Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Лечение больных с различными клиническими вариантами гнёздной алопеции с учётом патогенетических особенностей заболевания

На правах рукописи

ГАДЖИГОРОЕВА Аида Гусейхановна

Лечение больных с различными клиническими вариантами гнёздной алопеции с учётом патогенетических особенностей заболевания

14.01.10 - кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

1 АПР 2015

Москва — 2015г.

005561363

005561363

Работа выполнена в ГБУЗ «Московский научно-практический Центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения города Москвы». Научный консультант:

Доктор медицинских наук, Николай Николаевич Потекаев

профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Ирина Борисовна Трофимова

профессор кафедры кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И.Евдокимова» Минздрава России

Доктор медицинских наук, профессор Ирина Марковна Корсунская

заведующая лабораторией физико-химических и дерматологических проблем ФГБУН «Центр теоретических проблем физико-химической фармакологии» РАН

Доктор медицинских наук, профессор Антон Владимирович Молочков

профессор кафедры дерматовенерологии и дерматоонкологии ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского»

Ведущая организация: ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»

Защита состоится «_25_»_мая_2015г. в 14.00 часов на заседании диссертационного

совета Д 208.072.10 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке и на сайте http://www.rsrnu.ru ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «..........»............................20_года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Шарова Наталья Михайловна

Общая характеристика работы.

Актуальность темы исследования.

Гнёздная алопеция (ГА) - тканеспецифическое заболевание волосяных фолликулов (ВФ), которое проявляется очагами облысения на голове и/или других участках кожного покрова. Проблема ГА чрезвычайно важна для дерматологии, что обусловлено высокой распространённостью и неуклонным ростом заболевания. ГА страдают 1-2% всего населения (Safavi К.Н., Muller S.A., 1995); это наиболее часто встречающаяся болезнь аутоиммунной природы с нерубцующим типом потери волос (A.de Jong,A.Jabbari et al, 2013).

Мультифакторная патология обусловлена генетическими особенностями организма, способными привести к манифестации болезни при совокупном накоплении воздействий средовых триггеров: стресса, аллергенов, вирусов, микробов, других инфекционных, либо прочих экзогенных факторов (Шарова Н.М., 2004; Потекаев H.H., 2009; Tosti А., 2007; Blume-Peytavi U., 2008). За последние годы получено много новых данных о генетической основе ГА. Достичь такого прогресса удалось благодаря новым генетическим методам и созданию крупных реестров пациентов, которые позволяют проводить полногеномный анализ ассоциаций. При этом особое внимание уделяется возможному терапевтическому применению результатов, полученных в различных генетических исследований. (Biran R., Zlotogorskl A., et al, 2015). До сих пор неизвестны многие звенья патогенеза ГА. Мета-анализ двух больших полногеномных исследований ассоциаций у пациентов с ГА выявил значимость молекул HLA-DR в возникновении заболевания, что подчеркивает решающую роль иммунного ответа и по-новому раскрывает процессы аутофагии и апоптоза (Betz RC., et al, 2015). Гистопатологическое изучение образцов срезов, полученных у больных ГА, продолжает открывать новых участников патологического процесса, в частности, плазмоцитоидных дендритных клеток (Rahal A. et al, 2014). Отсутствие ясности в этиологии болезни, недостаточная изученность патогенетических механизмов развития болезни, отсутствие полной картины течения патологического процесса сохраняет актуальность изучения данного заболевания и поиска новых способов патогенетического лечения.

Степень разработанности темы исследования.

При ГА лимит воспалительного процесса в виде регионарной внутри- и

перифолликулярной патологии определяет тканеспецифический характер заболевания,

которое формируется вокруг анагеновых ВФ. В патогенез заболевания вовлечены

иммунные регуляторные клетки, ответственные за периферическую самотолерантность

3

(McElwee К., 2005). Кооперация цитотоксических Т-лимфоцитов CD8+ как с Т-хелперами CD4+, так и CD68+ макрофагами и клетками Лангерганса в пери- и интрафолликулярном инфильтрате (Терещенко Г.П., 2011; Gilhar А., 2001; Paus R., 2003; Freyschmidt-Paul Р..2003; Zhao Y., Zhang X.et al, 2013) и гиперпродукция воспалительных цитокинов IL-2, TFNa и IFy, индуцируют преждевременный телоген и запрещают возобновление роста волос при ГА (Шарова Н.М., 2004; Потекаев H.H., 2010; Sato-Kawamura М., 2003). При этом причина дисморфогенеза ВФ при ГА исследована не полностью. В частности, не исследована роль цитотоксического Fas/FasL взаимодействия в патогенезе заболевания. Изучение возможных нарушений естественных иммунорегуляторных механизмов защиты, в частности, изучение модуляция рецептора CD25/lL-2Ra в очагах с ГА, позволит уточнить условия длительной персистенции цитотоксических лимфоцитов в тканях с ГА.

Перифолликулярное воспаление при ГА ведёт к нарушению тканевого гомеостаза фолликула, результатом которого является прекращение роста волоса. При этом возобновление роста волос возможно как в ходе спонтанной ремиссии, так и в результате лечения. Исследование основных маркеров апоптоза, пролиферации и дифференцировки в образцах ткани пациентов в динамике заболевания позволит изучить особенности нарушения гомеостаза и механизмы репарации волосяного фолликула (ВФ), изучение распределения белка VEGF в тканях с ГА также будет способствовать уточнению патогенеза заболевания и оптимизирует лечение. Поскольку потеря волос при ГА в значительной мере находится под контролем иммунной системы, в частности, Т-клеток (Шарова Н.М., 2004; Потекаев H.H., 2009; Zhao Y., Zhang X. et al., 2014) применение глюкокортикоидов (ПСС) для лечения ГА имеет преимущественные позиции. Для лечения локальной алопеции применяют внутрикожные инъекции бетаметазона динатрия фосфата/бетаметазона дипропионата в дозе, необходимой для обработки очага, но не более 2 мл за процедуру из-за возможных побочных эффектов. Однако при наличии очагов большой площади эта доза недостаточна. В связи с этим изучение эффективности лечения локальной ГА альтернативными методами топической иммуносупрессивной терапии, в частности, мазью, содержащей клобетазола пропионат 0,05%, является актуальным.

При лечении тяжёлых форм ГА традиционная системная терапия ГКС часто ведёт к развитию побочных эффектов. Поэтому разработка таких методов лечения, которые сохранят высокую эффективность ГКС-терапии и, вместе с тем, снизят риск развития побочных эффектов, является актуальной. Изучение комбинированного применения

низких терапевтических доз преднизолона и циклоспорина А (ЦсА) позволяет рассчитывать на подобную эффективность.

Определённые трудности в амбулаторном наблюдении пациентов с ГА создаёт некоторая произвольность и абстрактность при сборе анамнеза, отсутствие общего стандарта для оценки облысения и тяжести заболевания. Между тем, международное руководство по исследовательской оценке ГА определило основные параметры, обязательные для выявления и последующего анализа у лиц с ГА; к ним относятся: ключевые данные анамнеза, способные влиять на прогноз и течение болезни, оценка потери волос на скальпе (S), туловище (N) и вовлечение в патологический процесс ногтевых пластинок (N) (Olsen EA.et al, 2004). Разработанная на основе этого руководства амбулаторная карта отсеет сбор неактуальной информации и позволит осуществлять наблюдение пациента с ГА в соответствии с мировыми стандартами. Цель исследования:

Разработать тактику лечения гнёздной алопеции с учётом патогенетических особенностей и клинического полиморфизма заболевания. Задачи исследования:

1. Применить оценку потери волос на скальпе (S), туловище (N) и вовлечённости в патологический процесс ногтевых пластинок (N) для уточнения варианта клинического полиморфизма ГА у пациента и определения степени тяжести заболевания.

2. Изучить иммуногистохимические особенности местных иммунных реакций в коже при ГА на основе распределения CD25/IL2Ra+-KneTOK в динамике лечения.

3. В сопоставлении с контролем (здоровые) изучить состояние тканевого гомеостаза при ГА с учётом особенностей клеточной пролиферации, дифференцировки и апоптоза на основе распределения ключевых молекул Ki67, СК15, bcl-2, CD95, FasL и детекции апоптозных клеток с использованием in situ labeling TUNEL System.

4. Изучить в динамике иммуногистохимические особенности ангиогенеза в очагах с ГА на основе распределения VEGF+-k;ieTOK.

5. На основе результатов клинических, патоморфологических и иммуногистохимических исследований кожи разработать методы лечения клобетазола пропионатом в форме мази 0,05% в виде монотерапии и в комбинации с миноксидилом и применить их при ограниченных формах ГА с потерей до 50% волос. Сравнить клиническую эффективность предложенных методов лечения с клиническим эффектом внутриочаговых инъекций бетаметазона дипропионата/бетаметазона натрия фосфата при аналогичных формах ГА.

6. Разработать и применить метод комбинированного лечения преднизолоном и циклоспорином А тяжёлых форм ГА в низких терапевтических дозах. Сравнить клиническую эффективность лечения ГА с традиционной монотерапией ГКС.

Научная новизна

Разработана новая научная идея, обогащающая научную концепцию патогенеза гнёздной алопеции, позволившая выявить качественно новые закономерности развития болезни, связанные с особенностями нарушения гомеостаза и данными о регенеративно-репаративных процессах в волосяном фолликуле, что предполагает дифференцированный подход при лечении гнёздной алопеции.

Установлено, что состояние тканевого гомеостаза в здоровом анагеновом ВФ поддерживается за счёт баланса между процессами пролиферации и дифференцировки, который формируется в условия контроля программируемой клеточной гибели с участием противоапоптозного белка Ьс1-2, выявляемого в клетках матричной зоны ВФ. В иммунной толерантности здорового ВФ участвуют С025/11-2Н.а+-клетки.

Изучены особенности нарушения клеточного гомеостаза ВФ в очагах с ГА, которые проявляются выраженным апоптозом, прекращением дифференцировки, значительным снижением пролиферативной активности клеток ВФ. При этом, ключевым механизмом дисморфогенеза ВФ при ГА является взаимодействие между РазЬ+ клетками перибульбарного инфильтрата и Раэ+ клетками ВФ, происходящее в условиях отсутствия тканевых регуляторных С025/1Ь2Яа+-клеток, отсутствие которых и после лечения объясняет один из возможных механизмов рецидива болезни.

Установлен двойственный характер изменений пролиферативной активности и дифференцировки кератиноцитов ВФ при ГА: минимальный в активную стадию заболевания и активирующийся в хроническую стадию.

Установлены внутриклеточные механизмы сохранения пула клеток, участвующих в регенерации волос при ГА, о чём свидетельствует появление антиапоптозных Ьс1-2+-клеток в зоне клеток матрикса ВФ в хроническую стадию болезни.

Выявлены закономерности между клиническими дерматоскопическими признаками гнёздной алопеции и изменениями морфологических проявлений в тканях, которые отражают особенности патофизиологического развития заболевания и связаны с активностью патологического процесса.

Разработан и применён протокол амбулаторной карты, в котором учтены международные рекомендации для исследования и наблюдения пациентов с ГА.

Разработана тактика лечения ГА на основе патогенетических особенностей и полиморфизма клинических вариантов заболевания: площади потери волос на голове и вовлечении в патологический процесс волос туловища и конечностей; дана оценка эффективности предложенных методов лечения. Целесообразность и этапность применения патогенетического лечения рекомендуется с учётом иммуноморфологических особенностей заболевания, которые меняются в соответствии с его активностью. Обоснована эффективность применения ГКС и нецелесообразность применения в активную стадию ГА вазоактивных препаратов.

Теоретическая и практическая значимость В результате проведённых современных комплексных исследований выделены клинико-диагностические критерии у пациентов с ГА, позволившие впервые разработать тактику лечения больных, в которой учтены патогенез, клинический полиморфизм и патоморфологические особенности заболевания.

Впервые изучены нарушения тканевого гомеостаза и местных иммунных реакций в коже при ГА, которые уточняют патогенез заболевания и способствуют дальнейшему пониманию его природы; выявлены целевые мишени терапевтического воздействия на патологический процесс, разработана система оценки тяжести болезни и оптимальный подход к лечению. Дерматоскопические критерии оценки ГА, коррелирующие с патоморфологической картиной заболевания, облегчают оценку активности патологического процесса и помогают в выборе тактики лечения. Впервые разработанный дифференцированный алгоритм лечебных мероприятий, включающий различные методики применения наружной и местной иммуносупрессивной терапии, показал свою высокую клиническую эффективность и нормализующее воздействие на состояние тканевого гомеостаза и местные иммунные реакции в очагах облысения у больных ГА, позволил снизить риск развития побочных эффектов и удлинить ремиссию при тяжёлых, распространённых формах заболевания.

Методология и методы исследования

Методология настоящего исследования спланирована с учетом современных

принципов научного познания и организована адекватно поставленной цели.

Планирование и проведение исследований, направленных на решение поставленных

задач, осуществлялось на основе общенаучных и специфических методов. В работе был

использован современный комплекс клинических (сбор и подробный анализ данных

анамнеза, определение степени тяжести ГА, оценка эффективности терапии),

лабораторных (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, определение

7

уровня кортизола), инструментальных (дерматоскопия), патоморфологических и иммуногистохимических (ИГХ) методов исследования. Нозологическая модель участников исследования соответствовала диагнозу «гнёздная алопеция» (шифр L63 в соответствии с МКБ-10) и различным клиническим формам ГА: локальной, офиазису, неуточнённой (incognita), тотальной и универсальной алопециям (коды диагнозов: L63.8, L63.2, L63.8, L63.9, L63.0 и L63.1).

Математическая обработка данных проводилась на персональном компьютере. Статистический анализ проводили с применением пакета прикладных программ STATISTICA 6.0. Проверка на нормальность распределения осуществлялась с помощью критерия Шапиро-Уилка. Описательная статистика количественных признаков представлена в виде среднего арифметического значения для ряда данных (М), ошибки средних величин (т). При сравнении показателей до и после лечения внутри групп (анализ признаков в динамике) использовали тест Вилкоксона. При сравнении групп по количественным признакам использовали U-тест Манна-Уитни. Оценка корреляционных связей осуществлялась с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Различия считали статистически значимыми при р<0,05. Для сравнения достоверности различий при оценке частот распределения побочных эффектов в подгруппах был использован точный критерий Фишера.

Положения, выносимые на защиту

1. Клинические особенности течения ГА включают полиморфизм клинических вариантов, которые характеризуются потерей волос разной степени выраженности на участках кожного покрова с ростом волос. Увеличение площади потери волос на голове часто сопровождается признаками потери волос на туловище и конечностях, а также дистрофическими изменениями ногтевых пластинок, что утяжеляет заболевание и требует адекватной терапии.

2. Тканевой гомеостаз в здоровом ВФ поддерживается за счёт сбалансированных процессов апоптоза, пролиферации и дифференцировки клеток, которые имеют иммунную регуляцию и осуществляются при участии небольшого количества CD25/IL2a+-iaieTOK.

3. В процессе развития ГА важную роль играют Fas/FasL-пути апоптоза клеток ВФ, формирующиеся в условиях нарушения клеточной иммунной регуляции в отсутствие антиапоптозного белка bcl-2 в клетках ВФ и регуляторных CD25/IL2Ra+-T-mieTOK дермы.

4. Существует взаимосвязь между патофизиологическими особенностями течения заболевания и динамикой репаративных процессов в тканях с ГА. При снижении воспалительных процессов проявляется тенденция к восстановлению гомеостаза, сопровождающаяся появлением противоапоптозных Ьс1-2+-клеток в матричной зоне ВФ, а также клеток в стадии дифференцировки и пролиферации в эпителиальной выстилке ВФ. Усиление процессов ангиогенеза в активную стадию заболевания требует осторожности при назначении вазоактивных препаратов, которые способны поддержать или усугубить в этих условиях патологический процесс.

5. При выборе способа лечения ГА необходимо учитывать ведущую патогенетическую роль активированных цитотоксических лимфоцитов, активность заболевания, площадь потери волос на голове, вовлечение волос на других участках кожного покрова. При локальной потере волос на голове эффективны способы местного лечения глюкокортикостероидами. Эффективность наружной терапии клобетазола пропионатом в форме мази 0,05% сопоставима с эффективностью внутрикожных инъекций ГКС, но не зависит от площади потери волос на голове.

6. При тяжёлых формах потери волос на голове свыше 50% эффективна комбинированная терапия низкими лечебными дозами преднизолона и ЦсА, которая позволяет снизить развитие побочных эффектов и удлинить ремиссию в ближайшие сроки наблюдения.

Внедрение результатов исследования в практику Протокол тематической карты исследования пациентов с ГА, диагностические дерматоскопические критерии оценки ГА, а также разработанные методы лечения внедрены в практическую деятельность консультационно-поликлинического отделения ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии ДЗМ» и могут быть рекомендованы для широкого применения в работе дерматологических отделений и других специализированных центров.

Основные положения работы используются в педагогической работе кафедры кожных болезней и косметологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России в процессе обучения студентов, клинических ординаторов и слушателей последипломного образования, а также включены в программу образовательной деятельности ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии ДЗМ».

Степень достоверности и апробация результатов

Результаты исследования достоверны, что определяется достаточным объёмом исследования и применением современных методов статистической обработки и анализа.

Основные положения и результаты диссертационной работы доложены на форуме Национального альянса дерматологов (Москва, 2008), на 2-м конгрессе ЕААБ в Москве (2012), Международном трихологическом симпозиуме в Лиссабоне (Португалия, 2012), на 16-м Международном конгрессе Европейского общества исследования волос (ЕНЯБ) в Барселоне (Испания, 2012), Международном форуме дерматовенерологов и косметологов (Москва, 2013); на 7-м Всемирном конгрессе по исследованию волос в Эдинбурге (Шотландия, 2013), на IX форуме «Медицина красоты» (Екатеринбрург, 2014); на форумах «Дерматовенерология и косметология: синтез науки и практики» (Москва, 2011, 2012, 2014). Диссертация апробирована 21 июня 2013г. на совместной научно-практической конференции сотрудников консультативно-поликлинического отделения ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии ДЗ г.Москвы», коллективов кафедры кожных болезней и косметологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России, кафедры кожных и венерических болезней Первого Московского Государственного медицинского университета имени И.М.Сеченова, кафедры патологической анатомии Первого Московского Государственного медицинского университета имени И.М.Сеченова, и протокол № 28/13.

Личный вклад автора

Автором самостоятельно сформулированы цель и задачи работы, разработана программа исследования с определением направления, объема клинического наблюдения и методов обследования. Гаджигороева А.Г. принимала непосредственное участие в организации и выполнении исследований по всем разделам диссертации: отбору пациентов, клиническому обследованию и назначению лечения больным, наблюдению их в динамике, оценке клинической эффективности и переносимости лечения, катамнестическому наблюдению, забору материала для исследования. Автором самостоятельно проведены анализ и статистическая обработка полученных данных, сформулированы основные научные положения работы, выводы и практические рекомендации.

Публикации

По теме диссертации автором опубликовано 29 печатных работ, в том числе 10 статей в журналах, рекомендуемых ВАК, а также монография «Клиническая трихология» (Москва, 2014).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 226 страницах компьютерного текста и включает 40 рисунков, в том числе фотографии больных, блоки микрофотографий, схемы и графики, 23 таблицы, приложение. Список библиографии насчитывает 275 источников, из них 22 -работы отечественных авторов.

Содержание работы Материал и методы исследования

В исследовании приняли участвие 145 пациентов: мужчин - 42, женщин - 103, в возрасте 18—60 лет; которые находились на амбулаторном лечении и наблюдении в консультационно-поликлиническом отделении ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии ДЗ г.Москвы» и ООО «Клиника Данищука» (Москва) в период с 2007 по 2012 г.

Все пациенты имели клинически подтверждённый диагноз ГА. В соответствии с единым планом обследования пациентам проводили следующие процедуры: клинический осмотр, сбор анамнестических данных, запись в амбулаторной карте и заполнение тематической истории болезни пациента с ГА. Комплекс клинических исследований включал определение степени тяжести ГА с использованием оценки SBN. Показатель S (scalp) имел 5-ступенчатую градацию: So - потеря волос отсутствует; Si -потеряно < 25% волос; S2 - потеряно 25-49% волос; S3 - потеряно 50-74% волос; S4 -потеряно 75-99% волос, при этом S4a - потеряно 75-95% волос, S4b - потеряно 96-99 % волос; S5 - потеряно 100% волос. Показатель В (body): Во - отсутствие потери волос на теле; Bi — частичная потеря волос на теле; В2 — потеря 100% волос на теле. Показатель N (nail): N0 — отсутствие поражения ногтей; N1 — некоторая степень поражения ногтей; Nia — дистрофия 20 ногтей (трахионихия).

Клинико-лабораторная диагностика включала рутинные лабораторные анализы (общий анализ крови, общий анализ мочи); развернутый биохимический анализ крови с определением уровня аспартат- и аланинаминотрансферазы, глюкозы, белка, общего холестерина, общего билирубина, креатинина, кальция; определение кортизола. При необходимости у больных исследовали содержание гормонов щитовидной железы, проводили флюорографическое исследование, консультации смежных специалистов (гинеколога, эндокринолога, офтальмолога). В ходе лечения проводился контроль общего анализа крови, биохимического анализа крови и уровня кортизола каждые 2 месяца.

Инструментальные методы исследования включали дерматосколию очагов поражения, которую проводили с помощью компьютерно-диагностической программы «Trichoscience» и периферийного видеодерматоскопического оборудования «Aramo SG» (Aram Huvis Co. LTD, Республика Корея), позволяющего увеличить масштаб изображения и снимков поверхности кожи в 60 и 200 раз.

Оценка клинической эффективности лечения проводилось визуально методом простого клинического осмотра, а также дерматоскопически - при помощи видеотрихоскопического оборудования во время повторных амбулаторных приёмов. На заключительном этапе определяли эффективность лечения с использованием следующих критериев:

• нет эффекта: наблюдается дальнейшее развитие заболевания в виде расширения границ очагов либо изменения отсутствуют; в эту группу включали также пациентов с ростом одиночных велюсных волос;

• частичный эффект: некоторая степень возобновления роста пигментированных волос в очагах, которые не маскируют облысение;

• полный эффект: косметически приемлемое (до 95%) или полное возобновление роста волос в очагах.

Ближайшие результаты изучали спустя 1 месяц после лечения, отдалённые - спустя 3 месяца после завершения лечения.

Для оценки состояния волосяных фолликулов и проведения патоморфологических исследований брали биопсию в очагах поражения, оценивали общие морфологические процессы при ГА при окраске препаратов гематоксилином и эозином. Иммуногистохимический (ИГХ) метод применили для изучения тканевого гомеостаза и местных иммунных реакций, используя соответствующие моноклональные антитела: к рецептору IL2 - CD25/IL2Ra+, к мембранному белку, опосредующему апоптоз CD95+ (или Fas), лиганд для молекулы Fas - CD95(L)+ или FasL (все - LabVision, разведение 1:100), к внутриклеточному белку, подавляющему апоптоз bcl-2+ (Dakocytomation, разведение 1:100), к универсальному маркёру пролиферации Ki67+, к белку внутриклеточных филаментов клеток базального слоя многослойного эпителия СК15+(все Dako, разведение 1:100), к фактору роста сосудистого эндотелия VEGF+ (Epitomiks, разведение 1:100). Результаты оценивали полуколичественным и количественным методами. Оценка выраженности воспалительного инфильтрата, склероза и повреждения эпителия ВФ проводилась на гистологических срезах, окрашенных гематоскилином и эозином. Каждый

из названных признаков оценивали по 6-балльной системе: слабая выраженность - 2 балла, умеренная - 4, выраженное изменение - 6 баллов. Содержание CD25/IL2Ra, CD95, FasL, VEGF, Ki67, CK15+, bcl-2 определяли по ИГХ-данным: процент окрашенных клеток на 100 клеток данного типа (эпителия).

Детекцию клеток, находящихся в состоянии апоптоза, определяли с использованием in situ labeling TUNEL System (Promega, USA). Данный метод основан на выявлении разрывов ДНК в ядрах клеток с помощью ферментативных реакций. Подсчет процента апоптозных телец проводили количественным методом из расчета на 300 клеток.

Результаты исследования и их обсуждение.

Под нашим наблюдением находилось 145 пациентов с различными клиническими формами ГА, мужчин - 42, женщин - 103, возрасте 18-60 лет; средний возраст 28,0±0,9 лет. Начало болезни приходилось на возраст от 2,5 до 53 лет. У 38 (26%) из 145 больных

I-й эпизод заболевания возник в возрасте до 10 лет, из них у 2 - до 3 лет; у 23 (16%) - в

II-14 лет; у 16 (11%) - в 15-17 лет; у 68 (47%) - в возрасте 18 лет и старше. Средний возраст начала болезни составил 22,4±1,1 года.

У 23,5% пациентов с тяжёлой формой ГА, включавшей потерю волос не только на голове, но и на других участках кожного покрова, а также дистрофию ногтевых пластинок, дебют болезни отмечен в возрасте до 7 лет (р<0,04), в то время как облысение площадью <25% поверхности скальпа встречалось только у 4,9% пациентов с ранним дебютом (р<0,002). Очаги облысения только на голове размером <25% площади скальпа наблюдались у 52,5% пациентов с дебютом болезни в 25 лет и старше (р<0,004). Таким образом, дебют ГА в раннем возрасте является прогностически неблагоприятным фактором, указывающим на возможность тяжёлого течения заболевания.

Продолжительность болезни до момента обращения к врачу составила от 1 мес до 5 лет и более. Число предшествовавших эпизодов заболевания у пациентов варьировало от 1 до 15, более чем у половины пациентов имелось 2 и более эпизодов: у 9,6% - 5 и более, из них у 1-го пациента в момент обращения наблюдался 6-й эпизод, у 1 был 8-й, у 1 - 13-й, у 1 - 15-й эпизод. Пациенты с тяжёлой формой заболевания достоверно чаще имели >3 эпизодов (61,8% больных; р<0,002). Данные о продолжительности последнего эпизода представлены в табл. 1.

Таблица 1

Продолжительность последнего эпизода заболевания у пациентов с ГА

Продолжительность Число пациентов, абс.

(%)

<3 мес 49 (33,8)

3-12 мес 51 (35,1)

12-24 мес 23 (15,9)

>2-5 лет 13(9)

>5 лет 9(6,2)

При этом продолжительность болезни не всегда коррелировала с её остротой: активное расширение границ облысения могло сохраняться как при коротком эпизоде продолжительностью в несколько недель, так и при многолетнем его течении, что затрудняло однозначность оценки - «острая» или «хроническая» ГА. В связи с этим мы применили более адекватную, по нашему мнению, оценку: «активная стадия ГА» - при наличии признаков расширения границ патологического очага и «хроническая» - при отсутствии этих признаков. Активная стадия наблюдалась у 77 (54%) пациентов, хроническая - у 68 (46%). В активную стадию в очаге облысения определялась лёгкая гиперемия, наблюдалось расширение границ очага облысения в виде зоны расшатанных волос по периферии очага, где волосы при небольшом усилии легко обламывались, пеньки волос в виде восклицательного знака. При дерматоскопии определялись специфические для ГА фолликулярные признаки: интенсивные жёлто-коричневые точки вокруг устья пустых фолликулов; вокруг сохранённых стержней волос, растущих вблизи очага облысения, выявлялись перипилярные жёлтые точки, что свидетельствовало о вовлечённости в патологический процесс фолликулов, которые при осмотре невооружённым глазом выглядели здоровыми, чёрные точки кадаверизованных волос в устье фолликулов недавно выпавших волос (рис.1, А, Б).

А Б

Рис.1 А,Б Классические признаки активной ГА: А-общий вид локальной формы, Б-дерматоскопические признаки активной ГА: белая стрелка - волос в виде головешки, желтая стрелка - жёлтые точки, черная стрелка - пенёк волоса в виде восклицательного знака.

У 68 пациентов болезнь находилась в неактивной (хронической) стадии; при клиническом осмотре кожные покровы в очагах облысения были обычной окраски, зона расшатанных волос по краю очагов у данных пациентов не определялась. При дерматоскопии в устье пустых фолликулов выявлялись желто-коричневые точки. Иногда в устье фолликулов встречались одиночные депигментированные, короткие, длиной <0,5 см, пушковые волосы. У пациентов с хронической стадией алопеции достоверно чаще, чем в активной стадии, болезнь продолжалась >2-5 лет (р<0,02).

46 (32%) пациентов причиной болезни назвали стресс; 9 (6,2%) - длительное облучение под солнцем; 10 (7%) больных связали развитие облысения с менопаузой; 9 (6,2%) - с вакцинацией, которая предшествовала 1-му или повторному эпизоду ГА (противогриппозная вакцина, проба Манту, повторная вакцинация от гепатита В); 6 (4,3%) причиной развития ГА назвали травму (носа, черепно-мозговую травму); 18 (12,5%) -другие причины (пищевое отравление, острое респираторное заболевание, пневмонию и пр.). Какую-либо причину развития заболевания затруднились назвать 46 (32%) пациентов.

У 80 (55,1%) пациентов анамнестические данные показали ассоциацию с аутоиммунными и различными атопическими состояниями: болезни атопической природы (атопическим дерматитом, аллергическим ринитом, в том числе поллинозом и крапивницей, экземой) выявлены у 41 (28,3%), заболевания щитовидной железы (тиреоидит Хашимото, узловой зоб) - у 15 (10,3%), бронхиальная астма, фотодерматоз, гломерулонефрит - у 6 (4,1%) при каждой нозологии, сахарный диабет тип 2 и ревматоидный артрит - по 3 (2,1%). В семьях пробандов, у родственников 1-й и 2-й линии родства, наиболее часто выявляли аутоиммунный тиреоидит Хашимото (55,3%), астму (23,4%), сахарный диабет типа 2 (21,2%), ревматоидный артрит (19,1%), ГА (14,9%), атопический дерматит, аллергический ринит, витилиго (по 12,7%), псориаз (8,5%). Отсутствие сопутствующей патологии у себя или в семьях отметили 15 (10,3%) пробандов. Таким образом, обнаружение у пациента или его ближайших кровных родственников аутоиммунных и атопических болезней можно рассматривать, как предрасположенность к развитию ГА. Встречаемость ГА у ближайших родственников составила 9%.

Детальный анализ проявлений основных клинических симптомов показал, что увеличение площади потери волос на голове >25% может сопровождаться появлением

очагов алопеции на туловище (В), а также коморбидным состоянием в виде дистрофии ногтевых пластинок (Ы) (см. табл.2).

Таблица 2

Клиническая характеристика пациентов в соответствии со степенью потери волос на голове и туловище, поражением ногтевых пластин

Клинический фенотип (по шкале вВЯ) Форма ГА Число больных

в 1 ВоЫо ЛА 62

52ВОЫО ЛА 28

БзВ^о ЛА 8

ЗгвоИ, ЛА 2

БгВгМ, ЛА 1

ЗзВоИо ЛА 13

ЗзВоИ, ЛА 2

взВ^о ЛА 4

83В,Ы, ЛА 3

54В,М0 ЛА 4

34аВ1Ко ЛА 2

55В0К0 ТА 3

S5B.N0 ТА/УА 2

55В,Н, ТА/УА 1

85В2Мо УА 2

85В2Ы, УА 5

85В2К,а УА 3

ИТОГО 145

Клинические варианты ГА с потерей >25% волос на голове статистически значимо осложнялись признаками частичной (у 28%; р<0,000007) или полной (у 13,4%; р<0,01) утраты волос на туловище и конечностях, а также дистрофией ногтевых пластинок (у 24,4%; р<0,000004), что утяжеляет патологический процесс. При потере >75% волос на голове потеря волос на туловище и конечностях встречалась у 82% пациентов (частичная - у 36,4%; р<0,01; полная - у 45,5%; р<0,00000004), дистрофия ногтей - у 46% (р<0,00006).

Таким образом, описание пациента с учетом признаков SBN точнее оценивает степень тяжести ГА, а наличие признаков В и N с индексом выше 0 - как признак утяжеления патологического процесса, в связи с чем модель Б. (потеря до 25% волос) можно рассматривать, как лёгкую форму заболевания, модель Бг-Бз - как среднетяжёлые и 84-85- как тяжёлые формы ГА.

На основании полученных данных можно сделать вывод, что выбирая тактику

лечения ГА, необходимо учитывать полиморфизм клинических вариантов облысения. Системные методы лечения могут быть применены при потере волос на голове >25%, сочетающейся с поражением волос на других участках кожного покрова и/или дистрофией ногтей.

Для разработки тактики лечения, все пациенты с ГА были распределены в 2 группы с учётом площади потери волос. В 1-ю группу вошли пациенты с частичной потерей волос на голове (локальная форма ДА), во 2-ю - пациенты как с частичной, но более выраженной (>50% площади волосистой части головы) утратой волос, так и с полным отсутствием волос на голове в сочетании с частичной или полной их утратой на туловище и конечностях. Пациенты 1-й группы с локальной ГА получали местную иммуносупрессивную терапию с применением ГКС; пациенты 2-й группы получали иммуносупрессивную терапию системно.

Клиническая характеристика пациентов 1-й группы

В 1-й группе было 96 пациентов с ГА, мужчин - 33, женщин - 63, в возрасте от 16 до 60 лет, разделённых на 3 подгруппы с учётом способа лечения.

89/96 пациентов имели потерю волос на голове до 50%, из них фенотип ГА <25% потери волос (ЭО имели 63 больных, у 26 обследованных потеря волос была в пределах 25—49% (Эг), У 7/96 пациентов потеря волос на голове составила свыше 50%: у 5 - от 50 до 74% (Бз) и у 2 - от 75 до 99% (54); эти пациенты были включены в группу с целью оценки эффективности наружной терапии при потере волос на голове свыше 50%. У 5 пациентов наблюдалась также частичная утрата пушковых волос конечностей, а у 4 -повреждение ногтей в виде точечных вдавливаний или продольной исчерченности.

На момент осмотра у 51 пациента эпизод ГА был 1-м, у 16 - 2-м, у 16 - 3-м, у 7 - 4-м, у 6 - 5-м и более (у одного пациента это был 8-й эпизод, у другого - 15-й) (табл. 3).

Таблица 3

Количество эпизодов возникновения ГА с учётом распределения пациентов в

подгруппы

Число эпизодов ГА Подгруппа Всего больных (п=96)

1-я (п=38) 2-я (п=23) 3-я (п=35)

1 22 12 17 51

2 4 3 9 16

3 4 6 6 16

4 5 - 2 7

5 и более 3 2 1 6

Продолжительность последнего эпизода ГА составила <3 мес - у 45 пациентов, от 3 до 12 мес - у 32, от 12 до 24 мес - у 9, от 2 до 5 лет - у 10 пациентов (табл. 4).

Таблица 4

Продолжительность последнего эпизода ГА с учётом распределения пациентов

в подгруппы

Продолжительность эпизода Подгруппа Всего больных (п=96)

1-я (п=38) 2-ф (п=23) 3-я (п=35)

<3 мес 24 7 14 45

3-12 мес 12 6 14 32

12-24 мес 1 5 3 9

2-5 лет 1 5 4 10

Клиническая характеристика пациентов 2-й группы

Монотерапия адекватными дозами ГКС часто даёт побочные эффекты при лечении распространённых, тяжёлых форм ГА. Для повышения безопасности и эффективности лечения мы разработали и применили комбинированное лечение преднизолоном и ЦсА, сравнив результаты лечения с традиционной терапией преднизолоном. Всего во 2-й группу исследования вошли 49 пациентов (мужчин - 8, женщин - 41) с распространёнными формами ГА. Пациенты были разделены на 2 подгруппы (сопоставимых по полу и возрасту) в соответствии с объёмом лечения: 1-ю подгруппу (контрольную) составили 27 человек, которые получали лечение преднизолоном в таблетках, 2-ю подгруппу составили 22 человека, которые получали комбинированное лечение преднизолоном и ЦсА.

У всех пациентов потеря волос на голове составила >50%, в том числе наблюдалась частичная или полная утрата волос на других участках кожного покрова: у 13 отмечена потеря волос в пределах 25-49% (Бг), у 17 - от 50 до 74% (5з), у 3 - от 75 до 99% (Б4), и у 16 - 100% (Б5), в том числе с ТА - 4 и с УА - 12 (табл. 5).

Таблица 5

Количество эпизодов возникновения ГА с учётом распределения пациентов в

подгруппы

Число эпизодов Подп )уппа Всего больных

ГА 1-я (п=27) 2-я (п=22) (п=49)

1 4 6 10

2 6 7 13

3 4 4 8

4 3 7 10

5 и более 5 3 8

У 10 пациентов эпизод ГА был 1-м, у 13 - 2-м, у 8 - 3-м, у 10 - 4-м, у 8 было 5 и более эпизодов (у одного - 6-й, у другого - 13-й). В возрасте до 3 лет болезнь развилась у 2 пациентов (более 5 эпизодов ГА), в возрасте от 4 до 10 лет - у 9, от 11 до 14 лет - у 9, от 15 до 17 лет - у 8, в 18 лет и старше - у 21. Продолжительность эпизода <3 месяцев наблюдалась у 4 больных (число эпизодов ГА >3), от 3 до 12 месяцев - у 19, от 12 до 24 месяцев - у 14, в течение 2-5 лет - у 4, >5 лет - у 8 (табл.6 ).

Таблица 6

Продолжительность последнего эпизода ГА с учётом распределения пациентов

в подгруппы

Число эпизодов ГА Подп эуппа Всего больных (п=49)

1-я (п=27) 2-я (п=22)

<3 мес 3 1 4

3-12 мес 8 11 19

12-24 мес 5 9 14

2-5 лет 2 2 4

>5 лет 4 4 8

Лечение пациентов с гнёздной алопецией (ближайшпе и отдаленные результаты)

ГА характеризуется наличием обильного неспецифического воспалительного инфильтрата, располагающегося как перифолликулярно, так и вокруг сосудов. При этом основную массу клеток инфильтрата, состоящего из лимфоцитов, макрофагов и других лимфогистиоцитарных элементов, составляют активированные Т-лимфоциты и макрофаги. Наиболее эффективными препаратами в отношении воздействия на активированные лимфоциты являются ГКС, которые могут быть использованы в различных лекарственных формах.

На основании патогенетических особенностей заболевания мы разработали тактику лечения и изучили эффективность предложенных методов лечения с учётом клинического полиморфизма, который предполагает разную степень потери волос: от одиночных очагов на голове до полной потери волос по всему кожному покрову.

Все пациенты были разделены на 2 группы с учётом площади потери волос. В 1-ю группу вошли пациенты с частичной потерей волос на голове (локальная форма ЛА), во 2-ю - пациенты как с частичной, но более выраженной утратой волос на голове (>50%), так и с полным отсутствием волос на голове в сочетании с частичной или полной их утратой на туловище и конечностях. Пациенты 1-й группы с локальной ГА получали местную иммуносупрессивную терапию с применением ГКС; пациенты 2-й группы с распространёнными, тяжёлыми формами ГА получали иммуносупрессивную терапию

системно.

Результаты лечения пациентов 1-й группы

Безопасный для разовой обработки объём бетаметазона дипропионата/бетаметазона натрия фосфата составляет 2 мл; этой дозы хватает для обработки очага площадью примерно 25% от общего объёма скальпа. При потере >25% волос скальпа безопасный объём ЛС не позволяет обработать очаг (или очаги) с необходимой тщательностью, что ухудшает качество лечения. Этот факт определил необходимость разработки более эффективного способа лечения локальной ГА.

Для решения этой задачи пациенты были распределены в 3 подгруппы с учётом метода лечения: 1-я - внутрикожные инъекции в очаги бетаметазона дипропионата/бетаметазона натрия фосфата 1 раз в месяц; 2-я - наружные аппликации клобетазола пропионата 0,05% в виде мази под окклюзионную повязку на ночь в течение б дней, на 7 день - перерыв; 3-я - наружные аппликации клобетазола пропионата 0,05% в виде мази в комбинации с раствором миноксидила 5%, который наносили на очаги спустя 30 мин; процедуру повторяли дважды в день.

Результаты лечения. 2 разнополых пациента с ГА из 2-й подгруппы, имеющие фенотипы БгВоМо и БзВ^. выбыли из исследования по независящим от исследователя причинам, поэтому в дальнейшем в исследовании участвовали 94 пациента.

Возобновление роста волос наблюдалось на 10-18-й день лечения и было более полным у пациентов с одиночными очагами площадью от 9 до 20см2. Обширные очаги облысения лучше восстанавливались у пациентов 3-й подгруппы: волосы в очагах росли плотнее, были более остистыми и пигментированными, чем в 2 других подгруппах. Полное зарастание очагов облысения наблюдалось в сроки от 5 до 16 недель.

Результаты клинической эффективности лечения в погруппах представлены в табл. 7. Ухудшение на фоне лечения наблюдалось у 3 женщин - по 1 в каждой подгруппе: в 1-й - у пациентки последний эпизод ГА был 4-м, длился <3 месяцев, в анамнезе - гепатит В; во 2-й - у пациентки эпизод был 3-м, в 3-й -эпизод был 2-м.

Таблица 7

Сравнительная эффективность лечения у больных с очаговой ГА, п (%)

Погруппа Отсутствие эффекта (%) Частичный эффект (% Полный эффект (%) Всего больных (%) п=94

1-я (контроль) 6(16) 11(29) 21(55) 38(100)

2-я 3(14) 5 (24) 13 (62) 21(100)

3-я КЗ) 12(34) 22 (63) 35(100)

При сопоставлении результатов лечения в фенотипически однородных группах достоверных различий в клинической эффективности в зависимости от способа лечения не выявлено. Мы провели сравнительный анализ эффективности лечения у 88 пациентов с фенотипом 81-82, исключив пациентов с фенотипом 83-84, из подгрупп 2 и 3 и определили полный клинический эффект у 55% (21/38) пациентов подгруппы 1, у 68% (13/19) подгруппы 2, у 67% (21/31) в подгруппе 3 (р>0,1 в сравнении с гр.1, рис.2). В целом, клинический эффект был наиболее выражен при наличии одиночного очага с небольшой площадью облысения, приблизительно до 20 см2. В этом случае ремиссии удавалось достичь после 1-2 месяцев лечения. При этом у пациентов 1-й подгруппы установлена зависимость эффективности лечения от площади поражения. Восстановление волос к 30-му дню после однократной инъекции наблюдалось у 3/4 пациентов 1-й подгруппы с потерей волос до 10см2, в то время, как у пациентов этой группы с площадью облысения свыше этого размера волосы к указанному сроку восстановились у 5/34 (р<0,02). В 2 других подгруппах площадь поражения не влияла на эффективность лечения.

Рис. 2. Эффективность лечения ГА у пациентов с фенотипом

Значимых побочных эффектов ни в одной из подгрупп не отмечалось. В отдельных случаях наблюдалось развитие точечной атрофии в местах инъекций у пациентов 1-й подгруппы, умеренно выраженный фолликулит на скальпе у пациентов 2-й и 3-й подгруппы. Атрофия была обратимой (регресс происходил, если в эти области долго не проводили повторные инъекции). Тщательный и своевременный гигиенический уход за

кожей скальпа минимизировал проявления фолликулита; после завершения лечения они регрессировали спонтанно.

В течение 1 -го месяца наблюдений полная ремиссия сохранялась у всех пациентов с положительным ответом на лечение. В отдалённом периоде, спустя 3 месяца после лечения, новые очаги облысения возникли у 12 пациентов: у 4-х в подгруппе 1, у 3 пациентов из подгруппы 2, у 5 пациентов из подгруппы 3.

Таким образом, косметически приемлемое отрастание волос в 1-й подгруппе наблюдалось у 55% пациентов, во 2-й - у 62%, и в 3-й - у 63% (без достоверных различий). При этом у пациентов 3-й подгруппы волосы в очагах росли плотнее, были толще и пигментировались быстрее, чем в 1-й и 2-й подгруппах. Комбинированная терапия с миноксидилом 5% способствует более быстрому восстановлению пигментированных волос при обширных участках облысения и оптимизирует лечение ГА. При сравнении эффективности методов лечения в фенотипически однородных группах З.-Эг продемонстрирован одинаково хороший ответ на лечение в обеих сравниваемых подгруппах и в контроле (без достоверных различий в клинической эффективности, рис.2): Это говорит о том, что неинвазивный метод лечения ГА с использованием клобетазола пропионата 0,05% в форме мази так же эффективен в лечении пациентов с ГА, как и внутрикожные инъекции бетаметазона дипропионата/бетаметазона натрия фосфата, но при этом не зависит от площади потери волос на голове и может расцениваться как эффективный метод лечения у пациентов с локальными очагами поражения волос на скальпе. Отсутствие необходимости инвазивного вмешательства делает этот метод более приемлемым для пациентов с низким порогом болевой чувствительности. Фолликулит является частым побочным эффектом при данных видах лечения и проходит спонтанно после его отмены.

Результаты лечения пациентов 2-й группы.

Пациенты были рандомизированы в 2 подгруппы с учётом объёма лечебных мероприятий. 1-ю (контрольную) подгруппу составили 27 пациентов с ГА, которые получали лечение ГКС согласно общепринятой методике: 35 мг/сут преднизолона в таблетках по 5 мг при массе тела до 60 кг и 40 мг/сут - при массе тела более 60 кг; максимальную дозу препарата принимали в течение 1 недель с постепенным её снижением. 2-ю группу составили 22 пациента, которым проводили системную комбинированную терапию преднизолоном в сочетании с ЦсА. Таблетки преднизолона в дозе 15 мг/сут назначали в течение 2 нед с постепенным снижением дозы до 5 мг/сут. и

22

последующей полной отмены препарата. Одновременно с приёмом преднизолона назначался ЦсА из расчёта 3,5 мг/кг в сутки; начиная с 3-го месяца лечения доза препарата плавно снижалась до 2,5 мг/кг/сут и последующей полной отмены. Продолжительность лечения составила 4-6 месяцев — в зависимости от времени наступления клинического эффекта. Наблюдение после лечения продолжалось в течение 3 месяцев.

Результаты лечения. Восстановление роста волос наблюдалось спустя 3—6 недели после начала терапии, при этом во 2-й подгруппе (комбинированное лечение) восстановление волос к концу 1-го месяца лечения наблюдалось достоверно чаще, чем в 1-й подгруппе (63,6% против 7,7% соответственно, р<0,008). Полный клинический эффект был получен у 10 (37,1%) пациентов в 1-й подгруппе и у 11 (50%) во 2-й (табл.8). Достоверных различий в клинической эффективности лечения в подгруппах не выявлено (р<0,4).

Таблица 8

Эффективность моно- и комбинированной терапии у пациентов с потерей волос

>50%

Подгруппа Нет ответа Частичный ответ Полный или косметически приемлемый эффект

Число больных, п (%)

1-я (преднизолон) п=27 2 (7,4) 15 (55,5) 10(37,1)

2-я (преднизолон + ЦсА) п=22 2(9) 9(41) 11 (50)

Одна из пациенток 2-й подгруппы, женщина 56 лет с УА и признаками выраженной трахионихии (БзВг^а) прекратила лечение через 3 недели после его начала, так как отметила стойкое повышение АД. Подобную гипертензию можно рассматривать как нежелательное явление комбинированной терапии преднизолоном и ЦсА.

Ежемесячный клинико-лабораторный мониторинг во время лечения выявил изменение уровня кортизола ниже референтных значений в середине лечения у 1 из 2 пациентов 1-й подгруппы, которые принимали преднизолон в начальной дозе 40 мг/сут. К концу лечения уровень кортизола восстановился до нижних границ нормы. Других значимых изменений в показателях крови и мочи в подгруппах не выявлено.

Эффект в подгруппах был хуже у пациентов с ранним началом заболевания (в детстве), продолжительностью последнего эпизода облысения 5 лет и больше, и количеством эпизодов (обострений) ГА >4 в течение жизни.

Побочные эффекты при лечении ГА представлены в табл. 9.

Таблица 9

Частота побочных эффектов при лечении ГА, п (%)

Эффекты 1-я подгруппа 2-я подгруппа

Прибавка массы тела 15/27 (55,6) -

Стероидиндуцированные акне 9/27 (33,3) -

Кушингоид 4/27 (14,8) -

Гипертрихоз 3/27(11,1) 8/22 (36,3)

Артериальная гипертензия - 1/22 (4,5)

Дизестезия - 12/22 (54,5)

Тошнота - -

Повышение аппетита 13/27 (48) -

Побочные эффекты во 2-й подгруппе во время лечения проявлялись в основном гипертрихозом и дизестезией (соответственно у 36,3 и 54,5%). Жалобы на парестезию конечностей, онемение пальцев рук и ног, ощущение ползания мурашек на разных участках кожного покрова сохранялись первые 10-14 дней лечения и проходили спонтанно. Гипертрихоз проявлялся к концу 2-го месяца лечения, сохранялся до его окончания и проходил спонтанно спустя 1,5-2 мес после завершения лечения.

Для сравнения частот распределения побочных эффектов в подгруппах мы использовали точный критерий Фишера: в целом, частота побочных эффектов была достоверно выше в 1-й подгруппе (соответственно 20,37% и 11,93%; р=0,026).

В течение 1-го месяца после завершения лечения ремиссия достоверно чаще сохранялась у пациентов подгруппы 2, в то время, как рецидивы наблюдались у 13 (52%) пациентов 1-й подгруппы, причём у 3/13 больных рецидивы возникли при снижении дозы преднизолона ещё в процессе терапии, частота рецидивов во 2-й подгруппе была меньше и наблюдалась у 4 (20%) больных (р=0,04). В отдалённом периоде (3 месяца после завершения терапии) частота рецидивов у пациентов I -й подгруппы составила 68%, во 2-й - 55% (р=0,2).

Таким образом, комплексное лечение низкими дозами преднизолона и ЦсА продемонстрировало одинаковую клиническую эффективность с монотерапией средними терапевтическими дозами преднизолона, однако при монотерапии в 1-й месяц после отмены лечения достоверно чаще возникали рецидивы (р=0,04) и развивались побочные

эффекты (р=0,026), в то же время, восстановление волос к концу 1-го месяца лечения во 2-й подгруппе наблюдалось достоверно чаще, чем в 1-й (63,6% против 7,7% соответственно, р<0,008). Применение ЦсА в дозе 3,5 мг/кг в комплексе с преднизолоном в начальной дозе 15 мг/сут обосновано и эффективно при тяжёлых формах ГА, поскольку позволяет снизить частоту побочных эффектов, а удлинение сроков ремиссии оптимизирует переход к поддерживающей терапии в случае её необходимости.

Морфологические изменения в очагах пораженной кожи у больных ГА

Патоморфологические и иммуногистохимические исследования выполняли на кафедре патологической анатомии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Были исследованы биоптаты 44 больных ГА: 32 женщин и 12 мужчин в возрасте от 18 до 56 лет (средний возраст 31,5 года) и 7 образцов ткани здоровых лиц. Клиническая характеристика пациентов с учётом активности заболевания и сведения о длительности последнего обострения до момента исследования представлены в табл. 10.

Таблица 10

Клиническая характеристика больных ГА и продолжительность последнего эпизода

Стадия ГА Число образцов ЛА ТА, ТА/УА, УА Продолжительность последнего эпизода ГА

<3 мес 3-12 мес 12-24 мес >2-5 лет

Активная 20 20 9 11

Хроническая 24 8 16 — 9 9 6

Гистологическая картина при неизменённой коже. При исследовании образцов ткани здоровых (доноры) выявлена сохранность эпидермиса, представленного стратифицированным плоским ороговевающим эпителием. Дерма построена из фиброзной ткани с сосудами капиллярного типа, больше выраженными в папиллярном слое. Дериваты кожи представлены ВФ, потовыми и сальными железами. На продольных срезах ВФ четко прослеживаются волосяные сосочки с питающими сосудами, воспалительная инфильтрация отсутствует.

Морфологическая характеристика образцов с активной ГА. При окрашивании

гематоксилином и эозином морфологическая картина характеризовалась наличием

обильного неспецифического воспалительного инфильтрата, который выявлялся во всех

20 образцах биоптатов. Инфильтрат состоял преимущественно из лимфоцитов,

25

макрофагов и других мононуклеартных элементов, располагался как перифолликулярно, так и вокруг сосудов. По отношению к самому волосяному фолликулу воспалительный клеточный инфильтрат локализовался в его нижней зоне. При этом часть воспалительных элементов могла проникать внутрь корневой зоны ВФ, между эпителиальными клетками наружной и внутренней оболочек эпителиального влагалища корня волоса. Патология эпителия ВФ в активной стадии ГА проявлялась в виде выраженного дис- и паракератоза, в единичных биоптатах наблюдались признаки апоптоза эпителиоцитов, а также инфильтрация стромы. Апоптозные тельца в виде немногочисленных округлых клеток с уплотненным гипербазофильным ядром и отсутствующим ядрышком визуализировались в оболочках эпителиального влагалища в зоне прикрепления мышцы, поднимающей волос, и в нижней части фолликула. В 9 биоптатах из 20 (45%) отмечались изменения в шиповатом слое в виде внутриклеточного отека, наблюдались разрыхление и фрагментация коллагеновых волокон дермы, выявлялись расширение просветов сосудов и утолщение их стенок. В большинстве шахт ВФ волосы отсутствовали, однако в 6 биоптатах из 20 (30%), взятых из зоны расшатанных волос, воспалительный инфильтрат окружал ВФ с дистрофичными анагеновыми волосами.

Морфологическая характеристика образцов с хронической ГА. При гистологическом исследовании очагов наблюдали небольшое утолщение эпидермиса, слабый ортокератотический гиперкератоз с формированием небольших рыхлых пробок в устьях фолликулов; отмечалась очаговая вакуольная дистрофия клеток шиповатого слоя. В дерме обнаруживались хорошо структурированные пило-себацейные комплексы, в которых отсутствовали волосяные стержни; перифолликулярные соединительнотканные капсулы были утолщены. Вокруг сосудов дермы и местами перифолликулярно наблюдалась слабая инфильтрация из гистиоцитов и лимфоцитов.

Во всех биоптатах отмечались уменьшение количества ВФ, их атрофия, умеренно выраженные перифолликулярный и периваскулярный склероз, а также утолщение коллагеновых волокон, уменьшение отека тканей с выраженным уплотнением стенок сосудов. В составе инфильтратов обнаруживались тканевые базофилы в фазе дегрануляции.

Таким образом, морфологические проявления в тканях с длительно

персистирующей ГА изменяются. В активную стадию наблюдаются обильный

воспалительный клеточный инфильтрат; дис- и паракератоз эпителия ВФ, признаки

апоптоза клеток матрикса ВФ, внутриклеточный отек, разрыхление коллагеновых

волокон, утолщение стенок сосудов, расширение устьев фолликулов, отсутствие волос

26

или дистрофичный анаген в ВФ. В хроническую стадию отмечаются атрофия ВФ, умеренно выраженный перифолликулярный и периваскулярный инфильтрат, накопление экстрацеллюлярного матрикса, включая коллагеновые волокна, фибробластические элементы и единичные склерозированные сосуды, склероз дермы (рис.3).

!

Рис. 3. Морфологические изменения при ГА с учётом активности патологического процесса (в баллах)

Оценка состояния процессов иммунной регуляции на основе распределения CD25/IL2Ra+-icneTOK в образцах кожи при ГА

В неизменённой коже единичные лимфогистиоцитарные элементы присутствовали вокруг сосудов дермы, а на отдельных клетках наблюдалась экспрессия CD25/IL2Ra. При ГА CD25/IL2Ra -KJierKH не выявлялись ни при активном, ни при хроническом течении болезни. ГА.

Особенности пролиферации, дифференцировки и апоптоза клеток, а также процесса ангиогенеза при ГА

ИГХ-характеристика тканевого гомеостаза ВФ и перифолликулярных областей у здоровых доноров. СК15+ клетки были выявлены в наружном эпителиальном влагалище фолликула, преимущественно в зоне, прилегающей к мышце, поднимающей волос (зона bulge) и в зоне волосяного сосочка в нижней части луковицы (рис. 4, A). Ki67+ и bcl-2+-клетки выявлялись в зоне базальной мембраны эпидермиса и в области наружного эпидермального влагалища корня (НЭВК) (рис. 4, Б, В). Fas+ и VEGF^-клетки выявлялись в единичных эпителиальных клетках дермального сосочка, FasL'-клетки в биоптатах здоровых доноров не выявлены (рис. 4. Г). При TUNEL-тесте обнаружено низкое

содержание апоптозных клеток (Аро4) в НЭВК. Количественное распределение клеток, ИГХ-маркёров гомеостаза в биоптатах здоровых людей представлено в табл. 11.

А Б В Г

Рис. 4. Результаты ИГХ-исследования - реакция с антителами: А-кСК15, х 100; Б - к Ki67, хЮО; В - кbcl-

2, *200; Г - к FasL, х400

Таблица 11

Распределение ИГХ-маркёров гомеостаза (М±ш, %) в ВФ в норме (контроль)

ИГХ-маркёр Количество клеток

Ki67+ 16±1,0

Bcl-2+ 28,7±1Д

СК15+ 26±1,5

VEGF+

- эпителий дермального сосочка 2,7±0,3

- дерма 0

CD95+ 5,1±0,4

FasL+ 0

Аро+ 0,1±0,02

Таким образом, проведенное исследование показало, что состояние тканевого гомеостаза в здоровом анагеновом ВФ поддерживается за счёт балланса между процессами пролиферации и дифференцировки. формируемого в контроле программируемой гибелью клеток с участием противоапоптозного белка Ьс1-2, выявляемого в клетках матричной зоны ВФ.

ИГХ- характеристика нарушений тканевого гомеостаза у пациентов с активной стадией ГА. Экспрессия СК15 наблюдалась в базальном слое покровного эпителия, но практически не выявлялась в фоллликулярном эпителии, что, вероятно, связано с отсутствием синтеза волосяного волокна (рис. 5, А, Б).

В активную стадию ГА наблюдалось уменьшение количества К1б7+-клеток до 4,6%, которые выявлялись в основании ВФ и в базальном слое эпидермиса. О том. что

пролиферация в острой фазе ГА значительно понижена, свидетельствовало также отсутствие Ьс1-2+-кпеток в эпителиоцитах ВФ (рис. 5, В).

Рис. 5. ИГХ-реакция с атителами: А - к СК.15, х 100; Б - к CK1S, *400: В - к bcl-2, х 100;

Исследование апоптоза с помощью TUNEL-теста позволило обнаружить апоптозные тельца среди клеток эпителия НЭВК как в зоне утолщения bulge (зоне стволовых клеток), так и в нижней части ВФ (34%о против 0,1 %о в контроле, р<0,0001). Апоптоз в активную стадию ГА носил выраженный характер (рис. 6, А). В тех же зонах, где обнаруживались апоптозные тельца (в зоне bulge и в нижней части ВФ), на кератиноцитах ВФ выявлялись до 90% клеток с Fas/Аро-рецепторами CD95+ (рис. 6, Б). В воспалительном инфильтрате выявлялось 54% клеток с FasL (рис. 6, В).

д Б В

Рис. 6. Исследование процессов апоптоза: А - методом TUNEL, *400; Б - ИГХ-реакцией с антителами к Fas (CD95), х400; В -ИГХ-реакцией с антителами к FasL (CD95L), х400

Умеренное количество VEGF обнаруживали в эпителии, эндотелии сосудов и в клетках инфильтрата (до 12% клеток каждого типа) (табл.12).

Таким образом, повреждение ВФ в активную фазу патологического процесса происходит вследствие апоптоза клеток отдельных его частей, который осуществляется по иммунному механизму при взаимодействии FasL-эффекторных клеток воспалительного инфильтрата и Fas/Аро-рецепторов фолликулярного эпителия НЭВК волоса.

Процесс апоптоза сопровождается отсутствием экспрессии bcl-2 и уменьшением числа пролиферирующих Ю67+-клеток. Прекращаются процессы дифференцировки кератиноцитов эпителиальной выстилки ВФ, наблюдается умеренный ангиогенез, который регулируется макрофагальными элементами воспалительного инфильтрата и отчасти эндотелием предсуществующих сосудов.

ИГХ-особенности нарушений тканевого гомеостаза у пациентов с хронической ГА В отличие от активной стадии, при которой наблюдаются снижение пролиферативной активности и отсутствие процессов дифференцировки, в хронической стадии отмечалось расширение зоны пролиферации клеток в инфундибулярной области, а также в области bulge. Ki67 выявлялся в 9,4% эпителиоцитов. В матричной зоне ВФ в области дермального сосочка обнаруживались Ьс1-2+-клетки (16,1±0,4%), отсутствовавшие в активной стадии заболевания (табл. 12), а также единичные воспалительные клетки с FasL (1,3±0,1%) в скудном воспалительном инфильтрате и умеренное количество CD95+ эпителиоцитов, в основном на поверхности клеток внутренней оболочки корня волоса (23,6±1,3%) (табл. 14). Экспрессия СК15 выявлялась в эпителии наружной оболочки зоны bulge и в зоне волосяного сосочка, а также в отдельных клетках между этими зонами, составляя около 10% (табл. 12).

Уровень апоптоза в хроническую стадию ГА был менее выраженным. Это связано с выраженной деструкцией волосяного волокна. TUNEL-тест выявлял единичные апоптозные тельца (1,3±0,1%), но их уровень почти десятикратно превышал показатели в здоровых контролях. Экспрессия VEGF в хроническую стадию ГА отсутствовала в дерме, но сохранялась в единичных эпителиальных клетках дермального сосочка (табл. 12).

Таблица 12

ИГХ-распределение ключевых маркёров гомеостаза и сосудистого фактора в образцах ткани при ГА и в контроле (М±ш, %)

Маркёр Активная Хроническая Контроль

стадия стадия

Ki67 4,6±0,3** *9,4±0,3 15,9±1,0

Bcl-2 0 16,1±0,4* 28,7±1,1

СК15 0 10,2±0,5* 26±1,5

VEGF

- дерма 12,5±0,6 **0,2±0,1 0

эпителий дермального 11,6±0,3** **4,4±0,4 2,7±0,3

сосочка

Примечание 'различия достоверны с вероятностью ошибки р<0,03 "различия достоверны с вероятностью ошибки р<0,00б Значок слева — различия между формами Значок справа - различия по сравнению с контролем

Таким образом, клинические признаки снижения активности патологического процесса сопровождаются уменьшением плотности воспалительного инфильтрата, среди клеток которого преобладают тканевые макрофаги (ведущие клетки процессов регенерации тканей) выраженным снижением детекции апоптозных телец, отсутствием VEGF+-mieTOK в дерме, но с сохранением их небольшого количества в эпителиоцитах дермального сосочка, появлением в матричной зоне ВФ небольшого количества Ki67+-, bcl-2+- и СК15+-клеток. Кроме того, синтезирующие СК15+ эпителиоциты появлялись в области, включающей зону bulge. Всё это вместе свидетельствует о процессах частичной репарации в ВФ.

Вместе с тем при продолжительности заболевания >2 лет процессы репарации ВФ сопровождаются его атрофией с развитием склеротических изменений и накоплением фибробластических элементов, компонентов экстрацеллюлярного матрикса, в том числе коллагеновых волокон, и склерозированием микрососудов.

Состояние тканевого гомеостаза в очагах гнёздной алопеции при медикаментозной

ремиссии

Клиническая оценка состояния кожи в очагах ГА после отрастания волос. В

результате лечения 143 пациентов с ГА положительный эффект в виде полного отрастания волос в очагах наблюдался в 54% случаях (у 77). Клиническая картина в очагах характеризовалась полным восстановлением волос на скальпе с полной или частичной их пигментацией. При дерматоскопии обнаруживали рост стержневых волос, кожа вокруг устьев фолликулов была обычной окраски; патологические фолликулярные или нефолликулярные признаки отсутствовали.

У 52 (36%) пациентов с частичным отрастанием волос наблюдался рост пигментированных, полиозных или велюсных волос. В сохраняющихся очагах облысения, а также в некоторых зонах повторного отрастания волос наблюдались жёлтые точки перипилярно или в пустых фолликулах. Наряду с этими дерматоскопическими признаками у части пациентов определялись пеньки обломанных волос в виде восклицательного знака или чёрные точки кадаверизованных волос, что

свидетельствовало о сохранении активности заболевания или о его рецидиве. Объективно при осмотре этих зон наблюдалась лёгкая гиперемия кожи.

У 14 (10%) пациентов клинический эффект отсутствовал. В устье пустых фолликулов сохранялись роговые пробки; иногда определялся рост одиночных депигментированных пушковых волос, которые не имели косметической ценности.

Особенности морфологической картины и распределения клеток воспалительного

инфильтрата

Морфологическое исследование образцов ткани проведено у 13 пациентов с положительным ответом на лечение (10 женщин и 3 мужчин). Все обследованные получали комбинированную терапию преднизолоном в сочетании с ЦсА.

Во всех образцах отмечена нормализация толщины эпидермиса, сохранялся слабый ортокератотический гиперкератоз, в отдельных случаях - с небольшими рыхлыми пробками в устьях фолликулов. В дерме обнаружены пилосебацейные комплексы, сальные железы обычного строения, внутри ВФ - фрагменты стержней волос. Вокруг сосудов дермы и отдельных фолликулов сохранялась скудная гистиолимфоцитарная инфильтрация. В целом в результате изменений кожа волосистой части головы по структуре приближалась к нормальной.

Общее состояние ткани после отрастания волос на фоне лечения характеризовалось уменьшением плотности воспалительного инфильтрата: от «выраженного» до «слабо выраженного» при активной стадии, и дальнейшим его снижением при хронической стадии.

Слабо выраженные инфильтраты сохранялись перифолликулярно и периваскулярно (рис. 7). Наблюдалась регенерация стержня волоса.

Рис. 7. Плотность воспалительного инфильтрата в динамике (в баллах)

В образцах ткани с положительным ответом на лечение ИГХ-метод продемонстрировал уменьшение плотности воспалительного периваскулярного и перифолликулярного инфильтратов. Возобновление роста волос на фоне лечения сопровождалось снижением количества макрофагов, которые располагались в основном периваскулярно и в поверхностных слоях дермы. Уменьшение количества лимфоцитов наблюдалось как у пациентов в активной, так и в хронической стадии ГА, но 1-м случае было более выраженным.

Однако, несмотря на проведённую терапию, которая способствовала возобновлению роста волос, в образцах ткани иммунорегуляторные С025/1Ь2Яа+-клетки практически не выявлялись, клеточный воспалительный инфильтрат и дисбаланс иммунорегуляторных клеток сохранялись.

Особенности распределения ключевых молекул дифференцировки, пролиферации,

апоптоза и ангиогенеза В процессе достижения медикаментозной ремиссии в коже больных ГА наблюдалось повышение экспрессии клеток СК15+, которые наблюдались и в покровном эпителии, и в эпителиальной выстилке фолликула; .наблюдалась нормализация количества пролиферирующих Кл67'-клеток, которые обнаруживались в эпителиоцитах по ходу НЭВК, в нижней зоне ВФ. Тенденция к нормализации экспрессии Ьс1-2 и СК15 была более выраженной при хронической стадии ГА (табл. 12). Вс1-2+-клетки, отсутствовавшие в активной стадии ГА, появлялись у больных в процессе медикаментозной ремиссии (рис. 8, А, Б), а у пациентов с хронической стадией ГА их количество продолжало увеличиваться, практически достигая нормального уровня.

А Б

Рис. 8. Экспрессия Ьс1-2*-клетки после лечения при активной (А) и хронической (Б) стадиях ГА, *400

УЕСР'-клетки продолжали выявляться в эндотелии и воспалительном инфильтрате у пациентов с активной до лечения стадией ГА, в то время как при хронической ГА УЕОР+-клетки в дерме отсутствовали. Но у всех пациентов с медикаментозной ремиссией

33

одиночные VEGF^-icneTKH определялись в эпителии дермального сосочка; их количество соответствовало показателю в контроле (табл. 13).

Таблица 13

Динамика распределения ключевых молекул дифференцировки, пролиферации и ангиогенеза при возобновлении роста волос на фоне лечения ГА с учётом активности патологического процесса (М±ш, %)

Маркёр Активная стадия Хроническая стадия Контроль (п=7)

А (п=20) Б(п=6) А (п=24) Б(п=7)

Ki67 *4,6±0,3* *14,5±0,9 9,4±0,3** 17,0±0,4*» 16±1,0

Bcl-2 0 10,7±0,5» 16,1±0,4* 20,4±0,9" 28,7±1,1

СК15 0 13,5±0,4* 10,2±0,5* 21,1±1,4 26±1,5

VEGF - дерма - в эпителии дермального сосочка *12,5±0,6 ♦11,6±0,3* *5,0±0,5 *2,2±0,3** 0,2±0,1 *4,4±0,4" 0 *2,1±0,5** 0 2,7±0,3

Примечание. А - до лечения; Б - после него, •различия достоверны с вероятностью ошибки р<0,02 "различия не достоверны (р>0.07) Значок слева - различия до и после начала лечения Значок справа - различия по сравнению с контролем

Исследование апоптоза ТЦКЕЬ-методом продемонстрировало снижение количества готовых к апоптозу клеток (до 16%о против 34,1%о до начала лечения) в активной стадии ГА и нормализацию уровня апоптоза при хронической стадии заболевания: 1,3%о до лечения, 0,4%о после него; в контроле - 0,1%о

Как показало ИГХ-исследование, после достижения медикаментозной ремиссии происходило достоверное снижение экспрессии С095+ -клеток При этом экспрессия СЭ95+ сохранялась на цитоплазматической мембране кератиноцитов ВФ, а также в некоторых лимфоцитах вокруг инфильтрата ВФ. Единичные РазЬ+-клетки сохранялись в скудных перибульбарных инфильтратах у больных с хронической стадией ГА, но продолжали выявляться в биоптатах при активной стадии ГА (табл. 14).

Таблица 14

Динамика распределения в тканях клеток и Рая!/ у пациентов с ГА при

Маркёр Активная стадия Хроническая стадия Контроль (п=7)

А (п=20) Б (п=6) А (п=24) Б (п=7)

FasL+ ♦54,8±0,9 *29,2±1,2 *],3±0,1 *0,5±0,1 0

CD95+ *87,8±1,0" *25,0±0,8" 23,6±1,7" 14,0±1,5** 5,1±0,4

•различия достоверны с вероятностью ошибки р<0,05 ••различия достоверны с вероятностью ошибки р<0,03 Значок слева - различия до и после начала лечения Значок справа - различия по сравнению с контролем

Таким образом, результаты морфологического и ИГХ-исследования ГА в динамике свидетельствуют об уменьшении плотности перифолликулярного и периваскулярного воспалительного инфильтрата от выраженного до умеренного или слабого. Наше исследование показало, что ВФ при ГА сохраняет возможность к регенерации волоса в том числе за счёт механизмов патогенетической репарации, заложенной в программе самого заболевания; об этом говорит тенденция к нормализации показателей основных маркёров гомеостаза у пациентов с хронической ГА. Несмотря на положительную динамику возобновления роста волос при медикаментозной ремиссии, у пациентов сохраняются нарушения тканевого гомеостаза, а морфологические и ИГХ-изменения разной степени выраженности зависят от степени активности ГА в начале лечения и длительности последнего эпизода ГА.

Полученные результаты позволяют предположить, что лечение ГА целесообразнее проводить на фоне процессов репарации, возникающих в ходе естественного течения болезни, после затухания активного воспаления. При выборе тактики лечения необходимо учитывать факт избыточной экспрессии УЕвР в активную стадию ГА и избегать назначения ангиопротекторов, поскольку чрезмерный ангиогенез наряду с повышенной экспрессией УЕСР может способствовать процессам патологической репарации с формированием фиброза ткани.

В хроническую стадию ГА целесообразно применять комбинированную терапию, сочетая приём ГКС с дерматотропными препаратами (например, миноксидилом). Механизмы репарации, наблюдаемые в тканях, будут способствовать более быстрому и полному ответу на лечение. Предложенные методы позволяют выбрать оптимальный способ лечения с учётом площади потери волос, а выявленные при ИГХ-исследовании особенности позволяют рекомендовать тактику патогенетической терапии с учётом активности патологического процесса.

Выводы

1. Впервые применённая шкала оценки ЭВЫ помогает полнее учитывать варианты

клинического полиморфизма ГА, определять степень тяжести заболевания пациента и

выбирать тактику лечения. Клинические варианты с потерей >25% волос на голове могут

осложняться признаками частичной или полной утраты волос на туловище и конечностях,

35

а также дистрофией ногтевых пластинок, что утяжеляет патологический процесс. При утрате >75% волос на голове потеря волос на туловище и конечностях встречается у 82% пациентов, дистрофия ногтей — у 46% пациентов. Системные методы лечения показаны при сочетании очагов облысения на голове >25% с поражением волос на других участках кожного покрова и дистрофией ногтей.

2. Впервые обнаружено, что ГА формируется в условиях нарушенной иммунной толерантности ВФ при отсутствии тканевых регуляторных С025/1Ь211а+-Т-клеток и цитотоксического воздействия лимфоцитарного инфильтрата, клетки которого активируют Раз-РавЬ-пути апоптоза клеток ВФ, в отличие от здорового анагенового ВФ, в поддержании тканевого гомеостаза которого важную роль играют процессы иммунной регуляции с участием С025/1Ь211а+-Т-клеток, а также антиапоптозные Ьс1-2+-клетки зоны базальной мембраны эпидермиса и области НЭВК.

3. Впервые на основе иммуногистохимического исследования показана связь особенностей нарушения гомеостаза с активностью патологического процесса. В активную стадию ГА характер нарушений в ВФ связан с прекращением процессов дифференцировки клеток, со снижением процессов клеточной пролиферации, выражающимся сокращением числа К167+-клеток до 4,6% по сравнению с 15,9% в неповрежденных ВФ (р<0,03), которое происходит в условиях отсутствия Ьс1-2+-клеток. Апоптоз носит выраженный характер, достигая уровня 34,1%о в отличие от 0,1%о в контроле (р<0,001).

4. Впервые выявлено, что патоморфологические особенности хронической ГА, которые характеризуются снижением плотности воспалительного инфильтрата, сопровождаются тенденцией к восстановлению гомеостаза в ВФ: в эпителиоцитах ВФ появляются СК15+-клетки и повышается число Кл67+-клеток соответственно до 13,5 и 10,2% клеток; в матричной зоне ВФ появляются Ьс1-2+-клетки, уровень апоптоза снижается до 1,3%о, сопровождаясь значительным сокращением количества СВ95+-клеток ВФ (до 23,6% против 87,8% в активную стадию) и сокращением РазЬ+-клеток воспалительного инфильтрата (до 1,3% против 54,8% в активную стадию).

5. В результате проведённого исследования впервые получены данные о распределении

УЕСЕ+ клеток при разных стадиях ГА. Впервые показано, что в активной стадии ГА в

эпителии, эндотелии сосудов и в клетках инфильтрата наблюдается до 12,5% УЕСР+-

клеток, в отличие от хронической стадии заболевания и контроля, где единичные УЕСР+-

клетки обнаруживаются только в эпителиальных клетках дермального сосочка до 4,4% и

2,7% соответственно (р<0,02). Факт избыточной экспрессии УЕОР необходимо учитывать

36

при выборе тактики лечения ГА и избегать неадекватного назначения ангиопротекторных препаратов в активную стадию заболевания.

6. Разработан алгорит лечения больных ГА, в которой учтены патогенез, клинический полиморфизм и патоморфологические особенности заболевания. При площади облысения до 10 см2 наиболее эффективно лечение очага внутрикожными инъекциями бетаметазона дипропионата/бетаметазона натрия фосфата: полное восстановление волос наблюдается у 75% пациентов через 30 дней после начала лечения. При потере волос на голове до 50%, способы лечения больных с применением клобетазола пропионат 0,05% в форме мази наружно, а также при его сочетании с миноксидилом наружно показали полный косметический эффект у 68% пациентов (у 13/19 и у 21/31, соответственно). Неинвазивный метод лечения с использованием клобетазола пропионата 0,05% в форме мази более приемлем у пациентов с низким порогом болевой чувствительности. При отсутствии активности патологического процесса можно проводить комбинированное лечение с миноксидилом, что ускорит пигментацию волос.

7. При тяжелых распространенных формах ГА с потерей волос на голове свыше 50%, комбинированное лечение преднизолоном в сочетании с ЦсА демонстрирует полный клинический эффект у 50% пациентов (11/22), снижает частоту побочных эффектов и удлиняет сроки ремиссии.

Практические рекомендации

С целью оптимизации мониторинга пациентов с ГА в амбулаторной практике рекомендуется использовать тематические амбулаторные карты, которые позволяют фиксировать анамнестические и эпидемиологические данные пациента, а также ключевые точки развития болезни. Помимо паспортных данных, карта включает информацию о возрасте начала заболевания, количестве предшествующих обострений и их продолжительности, сведения о продолжительности последнего эпизода ГА, целевые вопросы, касающиеся причин развития болезни, данные анамнестического характера о наличии семейных накоплений болезней, способных спровоцировать или поддерживать заболевание.

С целью стандартизации оценки потери волос при ГА рекомендуется использовать

международную оценку SBN, которая включает стандартное определение процента

потери волос на голове S (scalp), со следующим диапазоном:

37

• So — потеря волос отсутствует;

• Si- потеря <25% волос;

• S2 - потеря 25—49% волос;

• S3 — потеря 50-74% волос;

• S4 - потеря 75-99% волос:

- S4a - потеряно 75-95% волос;

- S4b — потеря 96-99 % волос;

• S5 - потеряно 100% волос.

Состояние потери волос S1-S4 соответствует локальной алопеции (JIA), S5 -тотальной (ТА) или универсальной (УА) алопеции.

Состояние волосяного покрова туловища рекомендуется определять в соответствии с критерием В (body) при условии полного осмотра волосяного покрова пациента в области лица, туловища, конечностей, подмышечных впадин, половых органов:

• Во - отсутствие потери волос на теле;

• Bi - частичная потеря волос на теле;

• В2 - потеря 100% волос на теле.

В случае 100% потери терминальных волос на скальпе и на теле для описания пациента рекомендуется использовать термин «универсальная алопеция» (УА). При полном отсутствии волос на голове и неоднородной их потере на теле рекомендуется использовать термин «тотально-универсальная алопеция» (ТА/УА).

Критерий N (nail) рекомендуется применять для обозначения возможных при ГА дистрофических изменений ногтевых пластинок, классифицируя их по следующим параметрам:

• No - отсутствие поражения ногтей;

• Ni - некоторая степень поражения ногтей;

• N ia - дистрофия 20 ногтей (трахионихия).

При потере волос на голове >25% рекомендовано осматривать состояние волосяного покрова на туловище и конечностях, так как повышается риск возможной частичной или полной утраты волос в этих зонах, что необходимо учитывать при выборе метода лечения.

В случае затруднений с постановкой диагноза следует провести биопсию с целью уточнения наличия перифоликулярного воспаления.

Принцип подхода к лечению пациентов с ГА должен включать:

-патогенетическую основу заболевания, а именно: наличие обильного неспецифического воспалительного перифолликулярного инфильтрата, основную массу клеток которого составляют активированные Т-лимфоциты и макрофаги;

- клинический полиморфизм: площадь потери волос, а также вовлечение в патологический процесс волос туловища, конечностей и ногтевых пластинок;

- активность патологического процесса.

При лечении пациентов в активной стадии заболевания применение вазоактивных препаратов нецелесообразно, так как это может способствовать сохранению активности болезни, вести к склерозированию сосудов с последующим ремоделированием перифолликулярной ткани, в частности, к её дезорганизации с формированием фиброза в результате дополнительной стимуляции ангиогенеза.

Наиболее эффективными препаратами в отношении воздействия на активированные лимфоциты являются ГКС, которые могут быть использованы в различных лекарственных формах.

При площади облысения до 10 см2 наиболее эффективно лечение бетаметазона дипропионата/бетаметазона натрия фосфата в виде внутрикожных инъекций в очаг. При потере до 50% волос на скальпе, или более 50% волос, но без признаков поражения волос туловища, рекомендуется местная иммуносупрессивная терапия с использованием клобетазола пропионата в виде мази 0,05%, которую наносят на очаг облысения под окклюзионную повязку на ночь в течение 6 сут, на 7-е сутки - перерыв. Продолжительность лечения зависит от клинического эффекта и составляет от 2 до 4 мес. Побочные эффекты лечения в виде фолликулитов не требуют специальной терапии и регрессируют самостоятельно вслед за отменой лечения. У пациентов без признаков активности процесса лечение может быть модифицировано: нанесение на очаги мази клобетазола пропионата с последующим нанесением через 30 мин аппликаций лосьона миноксидила 5%. Процедуру повторяют два раза в день, в течение 2-4 месяцев. Комбинированная терапия с миноксидилом способствует более быстрой пигментации волос и оптимизирует лечение ГА.

При тяжёлых формах ГА, при потери волос на голове свыше 50% рекомендуется

комбинированная терапия преднизолоном в начальной дозе 15 мг/сут и ЦсА — в дозе 3,5

мг/кг в сутки. Дозу преднизолона постепенно снижают, начиная с 3-й недели, дозу ЦсА -

начиная с 3-го месяца лечения. Комбинированное лечение преднизолоном в сочетании с

ЦсА демонстрирует сопоставимую клиническую эффективность с монотерапией

39

средними терапевтическими дозами преднизолона: полный клинический эффект наблюдается, соответственно, у 50% и 37,1% пациентов (р<0,4). У пациентов с комбинированной терапией наблюдается более низкая, по сравнению с традиционной монотерапией, частота развития побочных эффектов (11,93% и 20,37% соответственно, р=0,026). Продолжительность лечения - до 6 мес. Метод комбинированной терапии сопоставим с эффективностью традиционной монотерапией преднизолоном, но при этом снижает частоту развития побочных эффектов и удлиняет сроки ремиссии в ближайшие сроки наблюдения. Рентгенологическое исследование лёгких и рутинные анализы крови в сочетании с исследованием креатинина, кальция сыворотки и кортизола необходимо проводить перед началом лечения и, за исключением рентгенологического исследования, в процессе терапии — 1 раз в месяц.

В случае затруднения в постановке диагноза ГА у пациентов с патологическим процессом на скальпе, протекающем абортивно, с минимальной клинической симптоматикой, либо при наличии сочетанной патологии выявление дерматоскопических признаков болезней волос и применение морфологических и гистологических методов исследования позволит поставить правильный диагноз и назначить патогенетическое лечение.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Гаджигороева А.Г. Состояние гомеостаза у больных с различными формами

гнёздной алопеции. /А.Г.Гаджигороева, Н.И.Сюч //Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 70-летию РМАПО. Москва, 2000,- С.99-100.

2. Гаджигороева А.Г. Гнёздная алопеция / под редакцией доктора медицинских наук,

профессора В.П.Адаскевича /К.Н.Суворова, А.Г.Гаджигороева//Актуальная дерматология. - Москва-Нижний Новгород. - 2000.- С.283-303.

3. Гаджигороева А.Г. Лечение больных гнёздной алопецией с сочетанной

аутоиммунной патологией /К.Н.Суворова, А.Г.Гаджигороева, Л.В.Бельченко // Материалы VIII Всероссийского съезда дерматовенерологов. Часть 1. Дерматология. Москва, 2001. - С. 107.

4. Gadzhigoroeva A.G. Apoptosis in patchy alopecia pathogenesis. /A.G.Gadzhigoroeva,

M.L.Lukashina //Proceeding 10th Meeting European Hair Research society, Barselona,

2003,- p.38.

5. Гаджигороева А.Г. Апоптоз в патогенезе гнёздной алопеции. /А.Г.Гаджигороева

//Материалы III Международного форума по эстетической медицине. Москва,

2004,-С.152-154.

6. Гаджигороева А.Г. Лечение гнёздной алопеции с позиций доказательной медицины

/А.Г.Гаджигороева //Материалы IX Всероссийского съезда дерматовенерологов. Т1. Москва.-2005.-стр.99-100.

7. Гнёздная алопеция /А.А.Кубанова, В.И.Кисина //Рациональная фармакотерапия:

серия руководств для практикующих врачей; т.8 /А.Г.Гаджигороева// - Москва,-

2005,- С. 240-247.

8. Гнёздная алопеция /Под ред. A.A. Кубановой //Клинические рекомендации.

Дерматовенерология.-Москва. - 2006. С.320 с.

9. Гаджигороева А.Г. Миноксидил в лечении алопеции /А.Г.Гаджигороева// Вестник дерматологии и венерологии. — 2006.- №5 — С. 87-93.

10. Гаджигороева А.Г. Стимулирующее влияние миноксидила на рост волос /А.Г.Гаджигороева //Материалы X Всероссийской конференции дерматовенерологов. Москва. - 2006.- С.50.

11. Гаджигороева А.Г. Дифференциально-диагностическая значимость гистологического исследования при очаговом облысении. /А.Г.Гаджигороева, О.Р.Катунина, Ю.ЕЛаврова //Материалы научных работ II Всероссийского конгресса дерматовенерологов 25-28 сентября. С-Петербург. - 2007,- С.43.

12. Гаджигороева А.Г. Применение дермоскопии при гнёздной алопеции.

/А.Г.Гаджигороева //Экспериментальная и клиническая

дерматокосметология. - 2009. - №2 - С.58-60.

13. Гаджигороева А.Г. Современные представления об этиологии и патогенезе

очаговой алопеции /Н.Н.Потекаев, А.Г.Гаджигороева, Г.П.Терещенко // Клиническая дерматология и венерология.- 2009.- № 4 - С.4-8.

14. Гаджигороева А.Г. Соотношение процессов апоптоза, пролиферации,

неоангиогенеза и клеточной дифференцировки при иммунном воспалении в очагах гнёздной алопеции /А.Г.Гаджигороева, Е.А. Коган, H.H. Потекаев, Г.П.Терещенко, Т.А.Демура //Клиническая дерматология и венерология.-2010.- №2 - С. 25-34.

15. Дермоскопические признаки при заболеваниях волос /под ред. Н.Н.Потекаева //Дерматоскопия в клинической практике. Руководство для врачей. - Москва, 2010.-С.144.

16. Гаджигороева А.Г. Иммуногистохимический анализ в оценке местных иммунных патогенетических механизмов развития гнёздной алопеции. /А.Г.Гаджигороева, Е.А.Коган, Г.П.Терещенко //Врач.- 2010.- №4- С. 83-86.

17. Гаджигороева А.Г. Оптимизация лечения гнёздной алопеции при частичной потере

волос на голове /А.Г.Гаджигороева //Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. - 2010. - №2-С.10-16.

18. Гаджигороева А.Г. Исследование местных иммунных механизмов воспаления при

гнёздной алопеции с учётом активности заболевания /Н.Н. Потекаев, Е.А. Коган, А.Г.Гаджигороева, Г.П. Терещенко, Т.А. Демура //Клиническая дерматология и венерология. - 2010.- № 5 - С.103-108.

19. Гаджигороева А.Г. Гнёздная алопеция: как оценить сложность проблемы и

эффективность её решения /А.Г.Гаджигороева //Kosmetik international. - 2011,- №4 - С.140-144.

20. Гаджигороева А.Г. Преимущества комплексного лечения тяжёлых форм гнёздной

алопеции /Гаджигороева А.Г. //Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. - 2012,- № 2 -С.7-14.

21. Гаджигороева А.Г. Динамика репаративных процессов в тканях с гнёздной

алопецией /А.Г.Гаджигороева //Материалы 2 конгресса EAAD. Москва.- 2012.-С.92.

22. Гаджигороева А.Г. Нарушения тканевого гомеостаза в тканях при острой форме

гнёздной алопеции /А.Г.Гаджигороева, Е.А. Коган, Г.П. Терещенко //Материалы 2 конгресса EAAD. Москва,- 2012. - С. 92-93.

23. Gadzhigoroeva A.G. Hair follicle homeostasis impairment in alopecia areata /Gadzhigoroeva, E.Kogan //Inter J of Trichology. 2012- vol 4, Issue 2, p. 125.

24. Гаджигороева А.Г. Процессы репарации в волосяном фолликуле при гнёздной алопеции /А.Г.Гаджигороева, Е.А.Коган //Экспериментальная и клиническая дерматокосметология.- 2013. - № 4 - С.3-10.

25. Гаджигороева А.Г. Сложности в диагностике и лечении гнёздной алопеции

/А.Г.Гаджигороева, Т.В.Чистякова //Материалы VI Международного форума дерматовенерологов и косметологов 20-22 марта. Москва. - 2013,- С.73.

26. Gadzhigoroeva A. Optimization of severe forms treatment of alopecia areata using

corticosteroids /Gadzhigoroeva A.//J Inv Dermat,-2013. -V.133, N5,- p.392.

27. Gadzhigoroeva A. Treatment of local forms of alopecia areata /A.Gadzhigoroeva Hi Inv

Dermat.- 2013,- V.133, N5.- P.1393.

28. Гаджигороева А.Г. Клиническая трихология /А.Г.Гаджигороева //Монография. -Москва,- 2014,- С. 182.

29. Гаджигороева А.Г. Сложные случаи и ошибки при диагностике гнёздной алопеции. /А.Г.Гаджигороева //Врач. - 2014г.- № 2 - С.28-32.

Подписано в печать 23.03.15 Заказ №46 Тираж: ЮОэкз.

Типография ООО "КОПИМАСТЕР" ИНН 7718871342 КПП 771801001

119049, г. Москва, Калужская площадь, дом 1, корпус 1 Телефон:(495) 229-56-62