Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Лечение больных с псевдокистами поджелудочной железы

На правах рукописи 005010347

Куприн Александр Александрович

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПС ЕВДО КИСТАМИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

о оез т

Москва

2012

005010347

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии медицинского факультета «Российского университета дружбы народов»

Научный руководитель

кандидат медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН

доктор медицинских наук, профессор Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Ведущая организация

Московский городской научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Защита состоится «____»________________2012 года в_____часов на заседании

диссертационного совета Д.212.203.09 при Российском университете дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8)

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6)

Автореферат разослан «______»________________2012г.

Учёный секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Малюга

Виктор Юрьевич Тимошин

Андрей Дмитриевич

Горский

Виктор Александрович

АКТУАЛЬНОСТЬ

Актуальность лечения кист поджелудочной железы (ПЖ) определяется ростом заболеваемости панкреатитом, значительным количеством осложнений и высокой летальностью. Больные с острым панкреатитом в структуре основных нозологических форм хирургических стационаров занимают вторую позицию [Савельев B.C., 2008]. Наиболее частым осложнением этого заболевания, развивающимся у 11-64% пациентов, являются псевдокисты ПЖ [Безродный Б.Г., 2010; Благитко Е.М., 2010; Кадощук Т.А., 2010; Libera E.D., 2000; Lerch М.М., 2009]. Хронический панкреатит осложняется кистозными образованиями ПЖ в 20-42% [Безродный Б.Г., 2010; Кадощук Т.А., 2010; Libera E.D., 2000; Lerch М.М., 2009]. В России распространенность хронического панкреатита среди взрослых составляет 27-50 случаев на 100 тысяч населения [Буриев И.М., 2003; Данилов М.В., 2004; Маев И.В., 2006].

Осложнённое течение псевдокист ПЖ встречается в 10-50% случаев. В среднем нагноения кист составляют 5-22%, а послеоперационная летальность варьирует от 28 до 67%. Частота такого осложнения, как аррозивное кровотечение в полость кисты составляет 2-20%. Этот вид осложнения может сопровождаться без экстренного оперативного вмешательства 100% летальностью. Перфорация кист достигает 1-9%. Прорыв в брюшную полость с развитием перитонита наблюдается в 5-15% случаев. Летальность при этом достигает 60% [Альперович Б.И., 2006; Гостищев В.К., 2006; Акуленко С.В., 2010; Бебуришвили А.Г., 2010; Благитко Е.М., 2010; Воробей А.В., 2010; Гришин И.Н., 2010].

По-прежнему остаются нерешёнными актуальные вопросы лечения кистозных образований ПЖ. Нет достаточно чётких показаний к применению минимально инвазивных технологий [Шабунин А.В., 2008].

При различных видах лапаротомных вмешательств послеоперационные осложнения отмечались у 17% пациентов. Летальность сохраняется на уровне 3—11% [Назаренко П.М., 2010; Рыбачков В.В., 2010; Самарцев В.А., 2010]. Анализируя данные отечественной литературы можно отметить, что на современных этапах развития хирургии эхоконтролируемые чрескожные дренирующие операции занимают лидирующую позицию среди методов мини-инвазивных вмешательств (МИВ) при лечении больных с кистами ПЖ. Общая эффективность метода составляет 69-83%. Пункционное дренирование кист ПЖ под контролем УЗИ, как самостоятельный метод, возможен у 73% больных без летальных исходов и уровнем осложнений до 2% [Ачкасов Е.Е., 2-007; Ярешко В.Г., 2009; Можаровский В.В., 2010]. Однако в отдаленные сроки при сформированных кистах ПЖ дренирование под УЗ-контролем позволяет лишь только купировать осложнения (инфицирование, сдавление соседних органов) и может являться первым этапом хирургического лечения. В таких случаях эффективность пункционной санации отмечена только в 32% [Рыбачков В.В., 2010; Фирсова В.Г., 2010; Харьков Д.П., 2010]. В доступных отечественных литературных источниках имеется небольшое количество сообщений о проведении эндоскопических дренирующих операциях [Саблин, И. В. 2000; Жандаров К.И., 2008; Данилов М.В., 2008; Шабунин А.В., 2008;

Зурабиани В.Г. 2009, Кубачев К.Г., 2010]. По данным иностранной литературы способы эндоскопического внутреннего дренирования в последние годы заняли лидирующее положение в лечении псевдокист ПЖ и технически выполнимы в 71-100% случаев. Их применение сопровождается низкими цифрами послеоперационных осложнений (0-35%), низким уровнем летальности (0-5%) и высокой эффективностью (70-100%) [Libera E.D., 2000; Baron Т.Н., 2002; Dohmoto М., 2002; Aguilera V., 2003; Apostolou С., 2006; Kahaleh М., 2006; Weckman L., 2006; Ovveis S., 2007].

Таким образом, актуальная задача выбора оптимального метода лечения больных с псевдокистами ПЖ на современном уровне окончательно не решена. Рост заболеваемости панкреатитом, значительное количество осложнений, высокая летальность при несвоевременном лечении больных с кистами ПЖ, разнообразие методов хирургического и миниинвазивного вмешательств, отсутствие четкого алгоритма их использования, разноречивые данные публикуемых работ послужили основанием для проведения данного исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Улучшить результаты лечения больных с псевдокистами поджелудочной железы.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Проанализировать непосредственные результаты традиционного хирургического лечения больных с псевдокистами поджелудочной железы.

2. Проанализировать непосредственные результаты лечения больных с псевдокистами поджелудочной железы с применением эндоскопических и эхоконтролируемых дренирующих вмешательств.

3. Провести сравнительный анализ непосредственных результатов мини-инвазивных (эндоскопических и эхоконтролируемых) вмешательств и традиционных хирургических методов лечения больных с псевдокистами поджелудочной железы.

4. Изучить отдаленные результаты миниинвазивных способов лечения больных с псевдокистами поджелудочной железы и оценить их эффективность.

5. Разработать лечебно-диагностический алгоритм для больных с кистами поджелудочной железы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Показана возможность выполнения и высокая эффективность эндоскопических транспапиллярных вмешательств при лечении больных с кистами ПЖ, сообщающихся с панкреатическим протоком (ПП) и эндоскопических трансмуральных способов внутреннего дренирования при лечении больных с кистами ПЖ, не сообщающихся с ПП. Проведен сравнительный анализ непосредственных результатов миниинвазивных и традиционных хирургических

методов лечения, а также анализ отдаленных результатов миниинвазивных вмешательств.

Предложен новый лечебно-диагностический алгоритм, который основан на применении современных эндоскопических и лучевых методов диагностики, эндоскопических транспапиллярных и трансмуральных методов дренирования.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Результаты исследования могут быть использованы в работе хирургических клиник, занимающихся лечением больных с кистами ПЖ. Предложенный лечебно-диагностический алгоритм, основанный на современных миниинвазивных методах, позволяет повысить эффективность лечения больных с псевдокистами ПЖ.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты выполненного исследования внедрены в практическую работу хирургичсекой клиники кафедры факультетской хирургии Российского университета дружбы народов, расположенной на базе городской клинической больницы № 64 г. Москвы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены: на XVII международном конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» Уфа, 2010; конференции молодых ученых «Виноградовские чтения», РУДИ, Москва 2011 г.; X Всероссийской научно-практической конференции на тему: «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном учебном учреждении», Санкт-Петербург, 2011 г.; IV конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», Москва 2011 г.; XI съезде хирургов Российской Федерации, Волгоград, 2011 г.

Апробация диссертации проведена на объединенном заседании кафедры факультетской хирургии Российского университета дружбы народов и сотрудников городской клинической больницы № 64 г. Москвы.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 4 в ведущих рецензируемых научных журналах.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Применение эндоскопических и эхоконтролируемых дренирующих вмешательств сокращает уровень послеоперационных осложнений, сроки пребывания пациентов в стационаре и повышает эффективность лечения больных с псевдокистами поджелудочной железы.

2. Миниинвазивные вмешательства являются альтернативой общепринятым традиционным хирургическим методам лечения больных с псевдокистами поджелудочной железы.

3. Алгоритм диагностики и лечения псевдокист поджелудочной железы предпологает дифференциальную диагностику между кистозными опухолями поджелудочной железы и хроническими аневризмами в бассейне чревного ствола. Диагностика основана на данных УЗИ, эндоскопической ретроградной холангкопанкреатикографии (ЭРХПГ), мультиспиралыюй компьютерной томографии (МСКТ), эндосонографии. По результатам обследования определяется дальнейшая лечебная тактика: эндоскопическое транспапиллярное, трансмуральное или чрескожное эхоконтролируемое вмешательство.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ И РАБОТЫ

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 108 отечественных и 64 зарубежных источников. Диссертация содержит 14 таблиц и 94 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клинический материал и методы исследования

Работа выполнена в клинике факультетской хирургии Российского Университета дружбы народов на базе ГКБ № 64. Проведён анализ результатов лечения 52 больных с псевдокистами ПЖ. Исследование было ретроспективным, проспективным и нерандомизированным. Распределение по полу: 40(76,9%) мужчин и 12(23,1%) женщин. Средний возраст составил 47,8±13,8 лет (от 21 до 85 лет). Острый панкреатит в анамнезе имел место у 37(71,2%) пациентов, причем в 20(38%) случаях это были деструктивные формы заболевания. У 9(17,3%) пациентов в анамнезе были выявлены различные формы хронического панкреатита. Сроки течения хронического панкреатита на момент поступления составляли от 1 года до 10 лет. У 6(11,5%) больных в прошлом патологии ПЖ выявлено не было.

Пациенты находились на лечении в широкий временной диапазон с 1970 по 2011 гг. УЗИ выполнено всем пациентам при поступлении и в динамике. Наиболее часто кисты локализовались в области головки ПЖ -24(46,2%), реже в теле - 5(9,6%) и хвосте - 5(9,6%) больных. В 18(34,6)% случаях размеры кисты были значительными и занимали более одного анатомического отдела ПЖ. Медиана объема кист рассчитана по формуле для неправильного шара и равна 293 мл (объемы имели разброс от 10 до 4000 мл). У 3(8,6%) пациентов на основании обследования диагностирован хронический головчатый панкреатит. В 9(17,3%) случаях имелось сочетание кистозных образований с калькулезным панкреатитом. ЭРХПГ в клинике применялась с 2000 г. и выполнена 35(67,3%) пациентам. МСКТ стала применяться с 2006 г. и была выполнена 19(36,5%) больным. С 2009 г. в комплексном обследовании использовалась эндосонография, которая является обязательным методом диагностики перед проведением эндоскопического транс-

мурального дренирования кист. В рамках данной работы это исследование было проведено 12(23,1%) пациентам. Кроме того, лабораторные методы включали определение уровня иммунологических маркеров опухолей (СА-19-9 и раковый эмбриональный антиген), цитологическое, биохимическое и бактериологическое исследование содержимого кист.

Пациенты были разделены на две группы в зависимости от метода оперативного лечения. Во вторую (ретроспективную группу), явившуюся контрольной, вошли 17(32,7%) пациентов с псевдокисгами ПЖ, которым с 1970 по 1999 гг. были выполнены открытые хирургические вмешательства. В первую (основную, проспективую) группу включены 35(67,3%) больных, которым выполнены миниинвазивные вмешательства в период с 2000 по 2011 гг.

Полученные данные обработаны с использованием пакета прикладных программ STATIST1CA, версия 6.1 (StatSoft Inc., USA). При анализе данных двух независимых групп по количественному признаку были использованы непараметрический (U-критерии Манна-Уитни) и параметрический критерий Стьюденга. Для сравнения независимых групп по качественному признаку выбирали критерий у2 или точный критерий Фишера (ТКФ). Различия между группами считали статистически значимыми при р<0,05 и высоко значимыми при р<0,01.

Миниинвазивные н традиционные хирургические методы лечения бальных с псевдокистами поджелудочной железы

На основании вида миниинвазивного метода лечения все пациенты первой группы были разделены натри подгруппы, таблица 1.

_______________Таблица I - Виды минипивазивяых вмешательств (п~35)__________

Виды миншшвазивных вмешательств Количество больных

Эндоскопическое транспапиллярное вмешательство 20 57,1%

Эндоскопнчекое трансмуральное вмешательство 7 20%

Чрескожное эхоконтроллруемое вмешательство X 22,9%

Итого 35 100%

Основной задачей являлось определение наличия сообщения между полостью кисты, и системой ПП, которое выявлено у 20(57,1%) больных. Им выполнены эндоскопические транспапиллярные вмешательства (ЭТПВ) (таблица 2).

Таблица 2 - Виды эндоскопических транснапиллярных вмешательств (п=20)

Виды транспапиллярных вмешательств Количество больных

Эндопротезирование панкреатического протока 13 37,1%

Эндопротезирование панкреатического протока +■ цистодуодено-или цистогастроанастамоз 2 5,7%

Транспапиллярный цистодуоденоанастамоз 5 14,3%

Итого 20 57,1%

При выявлении стриктуры ПІІ для улучшения пассажа панкреатического сока проводились дилятация суженного участка протока и установка стента. В 13(37,1%) случаях на первом этапе удавалось выполнить стентирование ПП и провести эндопротез проксимальнеє места сообщения протока с

кистой. У 2(5,7%) пациентов киста имела значительные размеры (340 и 450 мл) и пролабировала через стенки желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПГК). Этим больным после стентирования протока для полного опорожнения кисты были дополнительно сформированы эндоскопические цистогаст-ро- и цистодуоденоанастомозы. У 5(14,3%) пациентов было выявлено сообщение кисты с протоковой системой ПЖ, но выполнить эндопротезирование вирсунгова протока на первом этапе лечения не представлялось возможным. Эндопротез не удалось провести проксимальнее дефекта и стриктуры ПП. В этих случаях стент был установлен непосредственно в полость кисты через устье протока. Данный вид ЭТПВ назван транспапиллярной цистодуодено-стомией. При повторной госпитализации 2(5,7%) больным после транспапиллярной цистодуоденостомии и полного опорожнения полости кисты выполнено бужирование стриктуры и адекватное эндопротезирование ПП. На повторное запланированное обследование после транспапиллярной цистодуоденостомии не явилось 3(8,6%) больных.

У 15(42,9%) больных по данным ЭРХПГ кистозные полости не имели сообщения с панкреатическим протоком. В этой ситуации показаний к транспапиллярному эндоскопическому дренированию ПП не выявлено. Методом выбора являлись эндоскопические траисмурапьные вмешательства (ЭТМВ), которые были выполнены 7(20%) больным. Методика проведения ЭТМВ заключалась в следующем. В месте наибольшего выбухания стенки желудка или ДПК точечным «прожиганием» торцевым папиллотомом создавалось соустье между кистой и полым органом. Далее выполнялась баллонная дилятация вновь образованного соустья до расправления «талии» баллона под давлением 6-8 атмосфер. Использовались баллонные дилятаторы QBD-бхЗ и QBD- 8x3. В последующем в просвет кисты для предотвращения перекрытия цистодигистивного анастомоза устанавливали пластиковые стенты длиной 5-7 см и диаметром 10 Fr или пластиковые стенты по типу «pigtail». Параллельно эндопротезам в соустье проводился цистоназальный дренаж для санации полости кисты антисептическими растворами в послеоперационном периоде. Показаниями к выполнению ЭТМВ служили следующие диагностические критерии: расположение кисты в головке или теле ПЖ, наличие тесного контакта кисты с полым органом (расстояние от просвета органа до полости кисты не более 5-7 мм). С целью уменьшения риска травмы крупных сосудов перед проведением вмешательства выполнялись МСКТ с внутривенным контрастированием, эндосонография. Как самостоятельный метод дренирования эндоскопический цистодуоденоанастомоз нами выполнен у 6(17,1%) больных, а эндоскопический цистогастроанастомоз в 1 случае.

При отсутствии связи полости кисты с протоками ПЖ, а также при невозможности проведения ЭТМВ и при наличии безопасной пункционной трассы (отсутствие паренхиматозных органов, петель кишечника по ходу трассы) выполнялись чрескожные дренирующие операции под УЗ-контролем. В эту подгруппу вошли 8(22,9%) больных.

Вторую группу составили 17(32,7%) пациентов, находившихся в нашей клинике до 2000 г. Больным с псевдокистами ПЖ выполнялись только

лапаротомные вмешательства в связи с ограничением технических возможностей того времени. Основным видом оперативного вмешательства являлось наложение внутреннего цистодигистивного анастомоза. Цистогастроа-настомоз выполнен 13(76,5%) больным. Также были сформированы цисто-дуоденоанастомоз - 1(5,9%), цистоэнтероанастомоз - 1(5,9%) и выполнена резекция хвоста ПЖ с псевдокистой - 2(11,8%) больным (таблица 3).

Таблица 3- Виды хирургических вмешательств (п=17)

Виды оперативных вмешательств Количество больных

Цистогастроанастомоз 13 76,4%

Цистодуоденоанастомоз 1 5,9%

Цистоэнтероанастомоз 1 5,9%

Резекция хвоста ПЖ с кистой 2 11,8%

Итого 17 10(1%

Результаты лечения больных с псевдокистами поджелудочной железы Сравнение ближайших результатов миниинвазивного и традиционного хирургического лечения проводилось по ряду параметров: наличие осложнений, пребывание больного в отделении реанимации, продолжительность госпитализации, регресс жидкостного образования (таблица 4).

Таблица 4 - Непосредственные результаты лечения псевдокист ПЖ (п—52)

Параметр опенки I группа II группа Статистические данные

Количество больных 35 17

Послеоперационные осложнения 4(11,4%) 6(35,3%) ТКФ, р=0,0254*

Количество больных, проходивших лечение в реанимации 11(31,4%) 17(100%) ТКФ, р=0,0(Ю1**

Койко-день в стационаре 22,9±9,6 45,2±10,6 ^критерий Стьюдента, р=0,(>088**

Полный регресс кисты 20(57,1%) 2(11,8%) ТКФ, р~0,0018**

^различия являются статистически значимыми при р<0,05

**различия являются статистически высокозначимыми при р<0,01

После МИВ осложнения отмечены у 4(11,4%) пациентов. Во второй группе количество осложнений было выше - 6(35,3%) больных. Различия являются статистически значимыми (ТКФ, р<0,05).

После МИВ развились следующие специфические осложнения: миграция стента ПП, нагноение кисты, кровотечение из области цистогастроана-стомоза, острый панкреатит с левосторонней плевропневмонией.

После открытых хирургических операций специфические осложнения отмечены у 3(17,6%) больных: послеоперационный панкреатит выявлен у 2 пациентов (у одного из этих больных после наложения цистогастроанастомо-за возник ферментативный перитонит, вследствие чего предпринято повторное вмешательство в объеме релапаротомии, санации и дренирования брюшной полости); в раннем послеоперационном периоде у одного больного выявлено слипание стенок цистогастроанастомоза на 2/3 длины и подтекание из полости гнойного отделяемого (выполнена эндоскопическая дилятация соустья и санация полости кисты антисептическим раствором). Неспецифические осложнения сопровождали только традиционные методы лечения и выявле-

ны у 3(17,6%) больных второй группы (у 2 больных - внутрибольничная пневмония, у 1 больного - состоявшееся кровотечение из острой язвы антрального отдела желудка). Летальных исходов не выявлено.

Все 17(100%) пациентов после традиционных хирургических операций в ближайшем послеоперационном периоде наблюдались в отделении интенсивной терапии. Этот параметр при статистическом анализе оказался высокозначимым, так как только 11 (31,4%) больных в группе с МИВ находились в реанимационном отделении (ТКФ, р<0,01).

Анализ сроков пребывания в стационаре выявил статистически значимое сокращение после МИВ ^-критерий Стьюдента, р<0,01) при сопоставлении с результатами открытых операций (22,9±9,6 и 45,2±10,6, соответственно). Таким образом, время пребывания в стационаре сократилось в 2 раза.

В первой группе к концу госпитализации у 20(57,1%) больных выявлен полный регресс кистозного образования, а у 14(40%) больных объем кисты сократился более чем в два раза. Наилучшие результаты по этому признаку были достигнуты в подгруппе больных после ЭТПВ. Тогда как во второй группе полный регресс достигнут только у 2(11,8%) пациентов после радикальных операций - резекции хвоста Г!Ж вместе с кистой. Во всех случаях при выписке после наложения цистодигистивного анастомоза определялись остаточные полости от 2 до 6 см с сохранением жидкостного компонента. При статистическом анализе выявлены высокозначимые различия по данному признаку (ТКФ, р<0,01).

Таким образом, анализ непосредственных результатов лечения больных с псевдокистами ПЖ показал преимущество МИВ перед традиционными хирургическими методиками.

В отдаленном послеоперационном периоде под наблюдением находились 30(85,7%) больных после МИВ в сроки от 4 месяцев до 6 лет. Обследование проводилось во время очередной госпитализации (обычно через 3-4 месяца после предыдущей операции) или в амбулаторных условиях (до 6 лет). Оценивались следующие показатели: количество повторных МИВ, число повторных госпитализаций, эффективность метода (таблица 5).

Таблица 5 - Отдаленные результаты миниинвазивных вмешательств

Параметр оценки ЭТПВ ЭТМВ Чрескожные эхоконтролн-руемые вмешательства Итого

Количество больных обследованных повторно 18(60%) 6(20%) 6(20%) 30(100%)

Количество МИВ (медиана, ин-терквартильный размах) 2(1-3) 1 1,5(1-2) 1(1-2)

Количество госпитализаций (медиана, интерквартильный размах) 2(1-3) 2(1-2) 1 1,5(1-2)

Полный регресс кисты 15(83,3%) 6(100%) 4(66,7%) 25(83,3%)

Неполный регресс кисты 2(11,1%) 0 2(3,3%) 4(13,4%)

Рецидив кисты 1(5,6%) 0 0 1(3,3%)

Анализ отдаленных результатов лечения пациентов второй группы выполнить не представлялось возможным в связи с отсутствием у большинства больных контактных данных.

Всего выполнено 58 минимально инвазивных вмешательств. Повторные МИВ выполнены 16(45,7%) пациентам. В 12(34,3%) случаях потребовались повторные ЭТПВ, при этом у одного больного было достигнуто максимальное количество вмешательств (4 раза). У 4(11,4%) пациентов однократная эхоконтролируемая чрескожная пункция была недостаточно эффективной (сохранялись остаточные жидкостные образования), в связи с чем потребовались повторные дренирующие вмешательства под контролем УЗИ. Все пациенты после ЭТМВ повторно госпитализированы через 2-4 месяца с целью обследования и удаления стентов (при спадении полости кисты). Повторных оперативных вмешательств им не требовалось.

Максимальное число госпитализаций среди больных первой группы достигало 6 раз (медиана - 1,5). Все пациенты после эхоконтролируемых дренирований в отдаленном периоде обследовались амбулаторно - дополнительных госпитализаций не требовалось.

Оценка регресса определялась по данным лучевых методов диагностики (УЗИ, МСКТ, эндосонография, ЭРХПГ). У 25(83,3%) больных на основании указанных методов исследования жидкостные образования в проекции ПЖ не определялись, что оценивалось как полный регресс кисты. В 4(13,3%) случаях (больные наблюдались в короткий период, до полугода) размер кисты значительно уменьшился (сохраняются жидкостные коллекторы от 1 до 4 см в проекции ПЖ). Наблюдение за данной группой больных продолжается. У больных после ЭТПВ полость кисты не определялась в 15(83,3%) случаях. Выполнена смена стентов панкреатического протока. Один пациент через год после выполнения эндоскопического дренирования поступил в другой стационар с рецидивом кистозного образования. Выполнена лапаротомия с наложением внутреннего анастомоза. Наилучшие результаты были достигнуты в подгруппе больных после эндоскопического трансмурального вмешательства. У всех пациентов полость кисты не определялась. Во время очередной госпитализации удалены эндопротезы соустья. Из 6 больных после транску-танного эхоконтролируемого дренирования полость кисты не визуализировалась в отдаленном периоде у 4(66,4%) человек. У 2(34,6%) определялась спавшаяся полость с незначительными жидкостными включениями. После удаления наружного дренажа у больных в позднем послеоперационном периоде панкреатических свищей не обнаружено.

Миниинвазивные операции отличаются высокой эффективностью при анализе отдаленных результатов лечения больных с псевдокистами ПЖ. Регресс кистознозного образования произошел в 83,3% случаях. Однако большинству пациентов потребовалась повторная госпитализация с целью повторного вмешательства - коррекции положения стента или его удаления. Целью неоднократного эндоскопического вмешательства на ПП является опорожнение кисты, этапное лечение стриктуры панкреатического протока

(уменьшение панкреатической гипертензии), и, следовательно, лечение основного заболевания - хронического панкреатита.

Рациональная тактика лечения больных с кистозными поражениями поджелудочной железы

Наш опыт позволил определить следующую тактику при лечении больных с псевдокистами ПЖ (рисунок 1).

^ Эндоскопическое транспапиллярное вмешательство

1) Эндопротезирование панкреатического протока

2) Транспапиллярный Уцистодуоденоанастомоз

\

Эндосонографш

МСКТ

Эндоскопическое

трансмуральное

вмешательство

1) Эндоскопический

ц и сто дуод е н оан асто моз

2) Эндоскопический \ц и стогастр о ан асто моз

/

\

Чрескожное

эхоконтролируемое

дренирование

Рисунок 1 - Алгоритм лечения больных с псевдокистами поджелудочной железы

Ключевым звеном алгоритма является ЭРХПГ. Целью исследования служило установление связи между полостью исевдокисты и протоковой системой ПЖ.

Наличие сообщения псевдокисты с ПП являлось показанием для выполнения эндоскопического транспапиллярного вмешательства, которое заключалось в эндопротезировании панкреатического протока или выполнении транспапиллярной цистодуоденостомии. Данная операция проведена 20(57,1%) больным.

При отсутствии связи кисты с вирсунговым протоком требовалось дообследование пациентов с целью определения дальнейшей тактики лечения. Обязательными инструментальными методами диагностики являлись эндо-сонография и МСКТ. При гастродуоденоскопии выявлялись наличие деформации желудка и ДПК, степень и локализация оттеснения. Таким образом, намечалась точка трансмуральной пункции. При эндосонографии измерялась толщина стенки непосредственно в месте наибольшего выбухания кисты, отмечались маловаскуляризированные области стенки желудка или ДПК и близость расположения крупных сосудов верхнего этажа брюшной полости. Оценивались возможность и безопасность выполнения эндоскопического трансмурального дренирования кисты. Задачей МСКТ являлось определение (уточнение) особенности синтопии псевдокисты относительно стенки ДПК, желудка, взаимоотношение с чревными сосудами, воротной веной и аортой, измерение толщины стенки кисты и расстояние от нее до стенки желудка или ДПК, выявление наличия перегородок внутри полости кисты.

Показанием к эндоскопическому трансмуральному дренированию являлись: отсутствие связи полости псевдокисты с ПП, расположение кисты в головке или теле ПЖ, наличие тесного контакта кисты с полым органом (расстояние от просвета органа до полости кисты не более 5-7 мм), наличие ма-ловаскуляризированной зоны стенки полого органа. Эндоскопические цисто-дуоденоанастомоз и цистогастранастомоз наложен в 7(20%) случаях.

При отсутствии связи полости кисты с ПП, наличии противопоказаний к эндоскопическим трансмуральным вмешательствам по данным эндосонографии, МСКТ и выявлении эхографически безопасной пункционной трассы выполнялись дренирующие операции под контролем УЗИ. Данная операция выполнена 8(22,9%) пациентам.

В 4( 11,4%) случаях после проведения эндоскопического трансмурального вмешательства и чрескожного эхоконтролируемого дренирования было выявлено сообщение псевдокист с ПП и произведены дополнительно эндоскопические транспапиллярные вмешательства (комбинированные миниин-вазивные операции).

ВЫВОДЫ

1) Миниинвазивные вмешательства при лечении больных с псевдокистами поджелудочной железы являются альтернативой традиционным хирургическим вмешательствам. Применение эндоскопических и эхоконтролируемых дренирующих операций при лечении больных с псевдокистами подже-

лудочной железы достоверно снижает количество осложнений в послеоперационном периоде с 35,3% до 11,4% (р<0,05).

2) Преимуществами миниинвазивных методик при лечении больных с псевдокистами поджелудочной железы являются снижение показаний к пребыванию в реанимационном отделении после проведенных вмешательств (только 11(31,4%) больных в группе миниинвазивных вмешательств находились в реанимационном отделении) и сокращение вдвое сроков госпитализации по сравнению с контрольной группой (р<0,01).

3) К концу госпитализации у больных миниинвазивных вмешательств полное спадение полости кисты выявлено в 20(57,1%) случаях, тогда как в группе хирургических больных по данным визуализирующих методов диагностики регресс выявлен у 2(11,8%) пациентов (р<0,01).

4) При анализе отдаленных результатов миниинвазивного вмешательства полная облитерация полости кисты достигнута у 25(83,3%) больных. У 4(13,3%) больных намечена положительная динамика - полость кисты сократилась в размерах.

5) Разработанный лечебно-диагностический алгоритм позволил определить оптимальную тактику и метод дренирования кисты в зависимости от наличия или отсутствия связи с панкреатическим протоком и ее топографоанатомического расположения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексное обследование больных с кистозными поражениями ПЖ должны включаться лабораторные (определение онкомаркеров, цитологическое исследование содержимого кисты) и инструментальные (УЗИ с дуплексным сканированием, МСКТ, эндосонография) методы диагностики.

2. Для определения метода лечения и способа дренирования псевдокисты обязательным является выполнение ЭРХПГ. Цель вмешательства - выявление связи полости кисты с протоковой системой ПЖ.

3. В случае выявления сообщения полости псевдокисты с панкреатическим протоком выполняется эндоскопическое транспапиллярное вмешательство (эндопротезирование панкреатического протока) для декомпрессии протока и создания условий для нормализации пассажа панкреатического сока и, следовательно, опорожнения кисты.

4. В случае отсутствия связи псевдокисты с панкреатическим протоком и наличия «выгодного» топографо-анатомического расположения кисты (локализация в проксимальных отделах ПЖ, плотное сращение со стенкой желудка или ДПК) выполняется эндоскопическое трансмуральное вмешательство с формированием цистодигистивного соустья.

5. ' Отсутствие предпосылок к выполнению одного из способов эндоскопического дренирования является показанием к эхоконтролируемому чрез-кожному дренированию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Климов А.Е., Федоров А.Г., Давыдова С.В., Малюга В.Ю., Габоян А.С., Пулотов Т.К., Куприн А.А. Выбор метода лечения осложнений псевдокист поджелудочной железы // Сборник тезисов докладов XVI Международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ. - Уфа, 2010. - С. 218-219 .

2. Куприн А.А., Новоселова В.В., Яродков НИ. Возможности эндоскопического лечения больных с псевдокистозными образованиями поджелудочной железы // Материалы конференции молодых ученых «Виноградовские чтения», Москва, РУДН. - 2011. ■- С 23-24.

3. Малюга В.Ю., Климов А.Е., Федоров А.Г., Давыдова С.В., Габоян А.С., Куприн А.А. Возможности и роль эндоскопических методов дренирования при лечении больных с постиекротическими кистами поджелудочной железы //Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2011. - 1(33). — С. 367.

4. Климов А.Е., Федоров А.Г., Давыдова С.В., Малюга В.Ю., Габоян А.С., Куприн А.А. Эндоскопическое дренирование постнекротических кист поджелудочной железы // Сборник тезисов съезда хирургов Российской Федерации - Волгоград, 2011. - С. 220-221.

5. Малюга В.Ю., Климов А.Е., Федоров А.Г., Габоян А.С., Давыдова С.В., Куприн А.А. Результаты хирургического и эндоскопического лечения больных с хроническим калькулезным панкреатитом // Материалы IV конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» - Москва, 2011 - С. 249-250.

6. Малюга В.Ю., Климов А.Е., Федоров А.Г., Габоян А.С., Давыдова С.В., Куприн А.А. Выбор тактики лечения больных с кистозными поражениями поджелудочной железы // Альманах института хирургии имени А.В. Вишневского. - 2011. - Т 6. - №2. - С. 245.

7. Климов А.Е., Малюга В.Ю., Габоян А.С., Иванов В.А., Федоров А.Г., Давыдова С.В., Бархударов А.А., Новоселова В.В. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического и эндоскопического лечения больных с хроническим головчатым панкреатитом // Вестник РУДН. Серия «Медицина». - 2011. -№ 3. - С. 99-102.

8. Малюга В.Ю., Климов А.Е., Федоров А.Г., Габоян А.С., Давыдова С.В., Куприн А.А. Результаты лечения больных с псевдокистами поджелудочной железы // Московский хирургический журнал. - 2011 - № 4. - С. 10-14.

9. Малюга В.Ю., Давыдова С.В., Фёдоров А.Г., Климов А.Е., Габоян А.С., Куприн А.А., Новоселова В.В. Возможности эндоскопического лечения больных с псевдокистозными образованиями поджелудочной железы // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2011. - № 4. - С. 14-16.

Куприн Александр Александрович (Россия)

Лечение больных с псевдокистами поджелудочной делезы

Диссертация посвящена актуальной проблеме миниинвазивного лечения больных с псевдокистами поджелудочной железы.

Проведён анализ результатов лечения 52 больных с псевдокистами поджелудочной железы. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от метода оперативного лечения. В первой группе 35(67,3%) больным были выполнены миниинвазивные вмешательства (эндоскопические транс-паниллярные, эндоскопические трансмуральные и чрескожные эхоконтролируемые дренирующие операции). Вторую группу составили 17(32,7%) человек, которым были произведены открытые хирургические вмешательства. Сравнение ближайших результатов миниинвазивного и хирургического лечения проводилось по ряду факторов: наличие осложнений, пребывание больного в отделении реанимации, продолжительность госпитализации, регресс жидкостного образования. В отдаленном послеоперационном периоде под наблюдением находились 30 больных после миниинвазивных вмешательств в сроки от 4 месяцев до 6 лет.

Alexandr A. Kuprin (Russia)

Treatment of patients with pancreatic pseudocysts

The work is dedicated to an actual problem - the miniinvasive treatment of patients with pancreatic pseudocysts.

The work is based on the analysis of treatment of 52 patients with pancreatic pseudocysts. Patients were divided in two groups depending on the type of operative treatment. 53(67.3%) patients of the first group underwent minimally invasive interventions including endoscopic transpapillary, endoscopic transmural and tran-scutaneous US-guided draining procedures. In 17(32.7%) patients of the second group open surgery was performed. Early results of miniinvasive and surgical treatment were compared according to the presence of complications, length of hospital stay, and stay in the intensive care unit, regress of fluid collection. 30 patients after miniinvasive treatment were followed up in the period from 4 months to 6 years.

Подписано в печать 23 января 2012 г. Формат 60x90/16 Объём 1,0 п.л.

Тираж 100 экз.

Заказ №230112415

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт»

ИНН/КПП 7728572912X772801001

Адрес: г. Москва, улица Ивана Бабушкина, д. 19/1.

Тел. 740-76-47,989-15-83.

http://vAvw.univerprint.ru