Лечение больных с портальной гипертензией и грыжей передней брюшной стенки

Чуб, Руслана Викторовна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лечение больных с портальной гипертензией и грыжей передней брюшной стенки

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Чуб, Руслана Викторовна Москва 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Лечение больных с портальной гипертензией и грыжей передней брюшной стенки

На правах рукописи

Чуб Руслана Викторовна

Лечение больных с портальной гипертензпей п грыжей передней брюшной стенки

14.00.27-хирургня

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2008 г.

003454934

Работа выполнена в ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН в отделении экстренной хирургии и портальной гипертензии

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Лебезев Виктор Михайлович

Тимошин Андрей Дмитриевич Разумовский Алексаидр Юрьевич

Ведущее учреждение

ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий»

Защита диссертации состоится </&» 2008 г. в № часов

на заседании Диссертационного сотета (Д. 001.027.02) ГУ Российского научного центра хирургии им академика Б.В. Петровского РАМН. Адрес: 119991, г. Москва, Абрикосовский пер., д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ РНЦХ им. академика Б. В. Петровского РАМН.

Автореферат разослан « »_2008г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук

Э.А. Годжелло

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность проблемы

Лечение больных с портальной гилертензией (ПГ), осложненной асцитом, является одним из сложнейших разделов медицины (Пациора М.Д., 1974 г., Шерцингер А.Г., 1986 г., Цацаниди К.Н., 1990 г., Разумовский А.Ю., 1995 г., Ерамишанцев А.К., 2000 г., Лебезев В.М., 2006 г., Fischer H.S., 2005 г.).

Возникновение грыж передней брюшной стенки у таких больных наблюдается часто и приводит к еще большему усложнению проблемы их лечения. Многие клиницисты отказываются от планового лечения подобных больных, считая его неоправданным и слишком рискованным, летальность по их данным достигает 80-90% (Reynolds Т., 1973 г., Kirpatrick S., 1988 г., О Connor М„ 1994 г.).

Возникновение гастроэзофагеальных кровотечений (ГЭК), ущемление грыжи, прорыв грыжевого мешка с истечением асцитической жидкости и развитие асцит-перитонита у этих больных является грозным, часто смертельным осложнением, заставляющим хирургов выполнять экстренные операции по жизненным показаниям часто с неудовлетворительными результатами и высокой летальностью (90-100%) (Reynolds Т., 1973 г., Kirpatrick S., 1988 г., О Connor М., 1994 г.).

В настоящее время разработаны и успешно внедрены новые эндоскопические и хирургические методы профилактики ГЭК Определена тактика лечения больных с резистентным асцитом и асцит-перитонитом, а также внедрены современные ненатяжные методики пластики грыжевых ворот с использованием современных синтетических материалов (Тоскин К.Д., 1990 г., Черенько М.П., 1995 г., Тимошин А.Д., Юрасов A.B., 2003 г.,

Johnson JT., 1991 г., Corbit ГО., 2006 г.). л ,

/ ; л

В то же время работ, посвященных комплексному решению проблемы лечения больных с портальной гипертензией и грыжей передней брюшной стенки, в современной литературе нет. Данное обстоятельство делает это научное исследование безусловно актуальным.

Цель работы

Определение оптимальной тактики лечения больных с портальной гипертензией и грыжей передней брюшной стенки.

Задачи исследования

1.Изучить и сравнить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с портальной гипертешией и грыжей передней брюшной стенки, оперированных в экстренном и плановом порядке.

2. Определить пути улучшения результатов хирургического лечения этих больных.

3.Уточнгаъ показания к различным вариантам лечения больных данной группы.

4.Выработать тактику комплексного лечения больных с портальной гипертензией, асцитом и грыжей передней брюшной стенки.

Положения, выносимые на защиту

Результаты хирургического лечения больных с портальной гипертензией и грыжей передней брюшной стенки, оперированных в плановом порядке, значительно лучше, чем при экстренных вмешательствах.

Лечение таких больных должно быть комплексным с учетом всех возможных осложнений.

Оптимальным вариантом для этих больных является сочетанное хирургическое или комбинированное лечение, выполняемое в плановой

ситуации, после адекватной подготовки и улучшения общего статуса пациентов.

При выполнении операции по экстренным показаниям необходимо учитывать угрозу развития ГЭК и осуществить профилактические хирургические или эндоскопические вмешательства на варикозно расширенных венах пищевода и желудка (ВРВП и Ж) одновременно или в ближайшем послеоперационном периоде.

Научная новпзпа

Впервые в России определена оптимальная тактика лечения больных с портальной гипертензией и грыжей передней брюшной стенки, доказана необходимость комплексного подхода к лечению этой тяжелой категории пациентов.

Определены показания к выполнению сочетанного или комбинированного лечения в зависимости от данных клинического и эндоскопического обследования этих больных.

Доказана возможность успешного лечения данных больных в плановом порядке с удовлетворительными непосредственными и отдаленными результатами в специализированных отделениях.

Практическая значимость работы

Проведенный сравнительный анализ двух рассматриваемых групп в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде показал преимущество комплексного лечения больных с ПГ, асцитом и грыжей передней брюшной стенки, выполненного в плановом порядке.

Доказано, что эффективная плановая подготовка больных к хирургическому лечению и выполнение эндоскопических или хирургических методов профилактики ГЭК определяют успех проводимого лечения при сочетании вышеперечисленных осложнений портальной гипертензии.

Вытекающие из работы положения и выводы позволяют четко определить тактику лечения больных данной группы, уточнить алгоритм диагностических и лечебных действий для достижения оптимальных клинических результатов.

Реализация результатов работы

Основные положения и рекомендации диссертации используются в практической работе отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии (рук. проф. А.Г. Шерцингер) ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН (дир. акад. РАМН проф. Б.А. Константинов) на базе ГУ ПСБ № 20 г. Москвы (глав, врач JI.JI. Тутанцев).

Апробация работы

- основные положения диссертации доложены на юбилейной конференции по актуальным вопросам герниологии. Москва, март, 2006 г.

- апробация диссертации проведена на научной конференции отдела торакоабдоминальной хирургии ГУ РНЦХ акад. Б.В. Петровского РАМН (дир. акад. РАМН проф. Б.А. Константинов). Москва, сентябрь, 2008 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, из них 2 статьи в центральной печати.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, в которых изложены результаты собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 15 рисунками, содержит 9 таблиц. Библиографический список содержит 236 источников, из них 143 отечественных и 93 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Характеристика клинического материала и методов исследований

Работа основана на ретроспективном изучении результатов хирургического лечения 47 больных с портальной гипертензией и грыжей передней брюшной стенки. 37 страдали циррозом печени, 10 внепеченочной портальной гипертензией. У всех этих больных имелся асцит, у большинства из них (24) отмечались рецидивы гастороэзофагеальных кровотечений или были эндоскопические признаки угрозы их возникновения.

Поскольку операции выполнялись в экстренном и плановом порядке, а в литературе существует разногласие по поводу целесообразности грыжесечения у таких больных в плановой ситуации, были сформированы 2 группы (рис. 1):

Рис. 1. Соотношение больных экстренной н плановой групп.

1-ю группу составили 15 пациентов, оперированных в экстренном порядке, у 10-ти из которых были показания в связи с ущемлением грыжи или прорывом грыжевого мешка с истечением асцигической жидкости и

угрозой асцит-перитонита. Еще 5 пациентов были оперированы в связи с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Грыжесечение им производилось одновременно с гемостатической операцией в связи с возможностью развития послеоперационных осложнений в области грыжевого выпячивания.

Во 2-ю группу включены 32 больных, которым в плановом порядке, после подготовки проводилось сочетанное хирургическое (то есть одновременное выполнение операции с целью профилактики ГЭК и грыжесечение) или комбинированное лечение (когда грыжесечение дополнялось эндоскопическим лигированием или склерозированием ВРВ перед операцией).

Комбинированное лечение выполнено 6 больным, в 5-ти случаях до операции проводилось эндоскопическое лигирование, в 1-ом - сеанс эндоскопического склерозирования.

У 13 больных выполнялись сочетанные хирургические вмешательства, когда грыжесечение сочеталось с операцией, направленной на профилактику гастороэзофагеальных кровотечений.

У остальных 13 больных с портальной гипертензией и асцитом угрозы ГЭК не было, и выполнялась только герниопластика.

Все больные, оперированные в плановом порящке, получали предоперационную подготовку, включающую коррекцию гипо- и диспротеинемии переливанием 10% р-ра альбумина, «печеночных» аминокислот (аминостерил-Гепа, аминоплазмаль Гепа), введение электролитных калийсодержащих растворов, 10% р-ра глюкозы, а также мочегонных средств.

Две сравниваемые группы больных были репрезентативны по полу и возрасту, тяжести исходного состояния, оцененного по критериям Чайлда-Пью, и по эндоскопическим данным.

Помимо проявлений портальной гипертензии у всех больных имелись грыжевые выпячивания различной локализации: пупочная грыжа

наблюдалась у 20 больных, паховая у 10, послеоперационная у 10, грыжа белой линии живота у 3 и бедренная у 1; у 3-х пациентов имелись две грыжи.

В зависимости от локализации грыжевого выпячивания, состояния окружающих тканей, экстренности хирургического вмешательства выполнялись самые разнообразные пластики грыжевых ворот по известным методикам или атипично с использованием собственных тканей по типу аутопластики (табл. 1).

Таблица 1. Виды пластик грыжевых ворот и их соотношение у больных с портальной гипертензией

Метод пластики Кол-во больных

По Сапежко 12 (25,5%)

По Постемпскн 5 (10,6%)

По Жирару-Кимбаровскому 3 (6,3%)

По Мено 9(19,1%)

По Бассини 1 (2,1%)

*По Жирару-Кимбаровскому и Постемпски 1 (2,1%)

*По Постемпски и аутопластика 1 (2,1%)

*По Бассини и Сапежко 1 (2,1%)

Аутопластика 10 (21,2%)

Аллопластика 4 (8,5%)

Всего 47 (100%)

* При наличии 2 грыж выполнялись два варпанта пластики.

Для профилактики и остановки ГЭК, а так же ликвидации резистентного асцита одновременно с герниопластикой выполнялись следующие хирургические вмешательства (табл. 2).

Таблица 2. Виды оперативных вмешательств, выполненных одновременно

с герниопластикой

Виды оперативных Группа больных

вмешательств Группа 1 (п=15) Группа 2 (п=32)

Гястротомия с прошиванием ВРВП и Ж 4 8

Спленэстомия и гястротомия с прошиванием ВРВП и Ж 1 2

Мезеитерикокавальный анастомоз "" 3

Замена перитонеовенозного шунта 1

Общее кол-во 6 (40%) 13 (40,6%)

*В скобках указан % сочетапных хирургических вмешательств в двух группах.

Непосредственные результаты хирургического лечения больных с портальной гипертензией, асцитом и грыжей, прежде всего, оценивались по виду, количеству и тяжести послеоперационных осложнений, летальных исходов в обеих группах. Наиболее серьезными, основными осложнениями раннего послеоперационного периода, наблюдаемыми нами, были: рецидив ГЭК, асцит-перигонит, прогрессировать гепатоцеллюлярной недостаточности.

Диагноз гастроэзофагеального кровотечения устанавливался на основании клинических признаков и эндоскопического исследования.

Асциг-перитонит верифицировался по клинической картине, данным посева асцитической жидкости, подсчета в ней лейкоцитов (более 100 в миллилитре), а также на основании визуального осмотра брюшной полости во время лапаротомии.

Прогрессирование печеночной недостаточности устанавливалось на основании отрицательной динамики биохимических показателей (увеличение

билирубина, повышение трансаминаз, снижение общего белка и альбумино/глобулинового коэффициента), а также нарастания признаков острой гепатопортальной энцефалопатии.

Следует отметить, что вышеперечисленные и другие осложнения наблюдались в различных сочетаниях и в определенных причинно-следственных отношениях. Так рецидив ГЭК или асцит-перитонит во многом предопределяли развитие острой печеночной недостаточности и гепатопортальной энцефалопатии.

В отдаленном периоде в обеих сравниваемых группах также рассматривались наиболее тяжелые осложнения: рецидивы ГЭК, прогрессирование гепатоцеллюлярной недостаточности, рецидивы грыж, а также причины смерти.

Помимо сравнения результатов лечения в 2-х группах мы исследовали в отдаленном периоде: частоту выполнения сочетанного хирургического и комбинированного лечения, динамику асцитического синдрома и зависимость количества рецидивов грыжи от выраженности асцитического синдрома, динамику функционального класса по Чайлд-Пью.

Полученные данные обрабатывались непараметрическими методами статистического анализа с использованием программы ЭТАТ^ТЮА. - 6.

Результаты хирургического лечения больных с портальной гппертензией п грыжей передней брюшной стенки

Непосредственные результаты

Основной задачей изучения непосредственных результатов хирургического лечения больных с портальной гипертензией и грыжей явилось определение оптимальной тактики лечения этих больных. При этом были изучены основные послеоперационные осложнения, летальность и её причины (табл. 3), возможность подготовки этих пациентов к плановым хирургическим вмешательствам, а также целесообразность выполнения

сочетанных операций, направленных как на лечение грыж, так и других осложнений портальной гипертензии.

Таблица 3. Непосредственные результаты хирургического лечения больных с портальной гипертензией и грыжей передней брюшной стенки

Осложнения Группа больных Достоверность

1 группа (15) 2 группа (32)

Рецидив ГЭК 3 (20%) - -

Асцит-перитонит 7 (46,7%) 2 (6,2%) р < 0,05

Прогрессирование гепатоцеллюлярной недостаточности 8(57,1%)* 2 (8,7%)* р < 0,05

Эвентрация 1 (6,7%) - -

Нагноение послеоперационной раны 3 (20%) 1 (3,1%) р < 0,05

Летальность 2 (13,3%) 1 (3,1%) р < 0,05

Без осложнений 4 (27%) 27 (84,4 %) р < 0,05

В скобках указан процент по отношению к количеству больных данной группы. *Прогресснровапие гепатоцеллюлярноВ недостаточности рассматривалось только среди больных циррозом печени.

Как видно из представленных в таблице данных имелось существенное различие результатов хирургического лечения грыж различной локализации у больных с ПГ. Послеоперационные осложнения в 1-й группе больных, оперированных в экстренном порядке, отмечались в большинстве наблюдений. Так в 1-й группе послеоперационные осложнения в различных сочетаниях наблюдались у 11 больных (73%) то есть в 4,6 раза чаще, чем во 2-й группе (5 пациентов - 15,6%). Поскольку, как отмечалось, различные

осложнения наблюдались у некоторых больных одновременно, число осложнений в 1-ой груше значительно превышает количество больных.

Основной причиной смерти 2-х больных, оперированных в экстренном порядке, были рецидивы ГЭК на фоне которых прогрессировала печеночная недостаточность. Во 2-й группе умер 1 пациент также от прогрессирования печеночной недостаточности.

Как известно, основным осложнением ПГ является ГЭК, которое часто приводит к значительному ухудшению функции печени и другим осложнениям. Невозможность выполнения до- и интраоперационных методов профилактики ГЭК у больных экстренной группы определила развитие данного осложнения в раннем послеоперационном периоде у 20% пациентов. Во 2-й группе рецидивы кровотечений не наблюдались.

Асцит-перитонит в 1-й группе развился в послеоперационном периоде у 46,7% больных, т.е. в 7,5 раза чаще, чем при плановых операциях.

Выполнение гастротомии с прошиванием ВРВП и Ж на фоне асцита в экстренной ситуации по данным нашей клиники значительно чаще осложняется развитием такого грозного осложнения, как асцит-перитонит, возникновение которого, прежде всего, связывается с инфицированием асцитической жидкости из просвета желудка, в котором длительно находится зонд-обтуратор, разлагается кровь и снижается бактерицидное действие желудочного сока вследствие применения блокаторов его секреции.

Частое развитие этого осложнения в 1-й группе во многом определяло тяжесть течения, интенсивность и длительность лечения. Основным методом профилактики и лечения асцит-перитонита является длительное дренирование брюшной полости в послеоперационном периоде, позволяющее не только удалять «субстрат» развития инфекции, но и производить лечебный лаваж. Во всех наблюдениях с асцит-перитонитом удалось справиться консервативными методами лечения и ни в одном наблюдении это осложнение не послужило прямой причиной летального исхода.

Рецидивы ГЭК, асцит-перитонит, необходимость выполнения более травматичных сочетанных хирургических вмешательств без длительной предоперационной подготовки обусловили более частое, почти шестикратное развитие острой печеночной недостаточности в 1-й группе. Данное осложнение также значительно ухудшало послеоперационное течение, усложняло и удлиняло лечение и в 3-х наблюдениях в обеих группах привело к летальному исходу.

Помимо указанных осложнений в 1-й группе также отмечено более частое нагноение послеоперационной раны и развитие эвенграции.

Столь существенная разница в результатах хирургического лечения грыж у больных с портальной гипертензией и асцитом объясняется предоперационной подготовкой и выполнением профилактических мер, направленных на устранение угрозы ГЭК у больных, оперированных в плановом порядке.

У больных с рецидивами ГЭК или угрозой их возникновения при возможности проводились эндоскопические методы профилактики ГЭК (6 пациентов), при невозможности эндоскопического лечения ВРВП и Ж проводилась подготовка к сочетанному хирургическому лечению. Помимо этого, всем больным этой группы проводилось лечение воспалительно-эрозивных изменений слизистой оболочки пищевода и желудка, применяя для этого препараты, снижающие желудочную секрецию и препятствующие развитию рефлюкс-эзофагита, а также средства, снижающие портальное давление (нитраты, бета-блокаторы).

В результате проведенной подготовки рецидивов ГЭК в послеоперационном периоде во 2-й группе не наблюдалось.

В процессе подготовки больных к плановой операции отмечена положительная динамика всех биохимических показателей, отображающих функцию печени, причем увеличение общего белка, снижение общего билирубина и Ast были достоверными. Следует отметить, что при общей

положительной тенденции статистически достоверной связи между некоторыми из этих показателей не выявлено (табл. 4).

В результате проведенной подготовки, улучшения биохимических показателей, питательного и неврологического статуса, а также уменьшения выраженности асцитического синдрома у больных циррозом печени отмечена положительная динамика функционального класса по Чайдц-Пью.

5 больных в результате предоперационной подготовки перешли из функционального класса «С» в «В» и 2 из «В» в «А».

Таблица 4. Динамика основных биохимических показателей при поступлении и на момент операции у больных 2-й группы

Биохимический показатель При поступлении На момент операции Достоверность (Р)

Общий белок (г/л) 64,2+/-10,5 70,3+/-10,3 <0,05

Альбумин (%) 30,64+/-8,85 33,50+/-9,09 >0,05

Общий билирубин мкмоль/л 17,2+/-7,97 12,2+/-3,05 <0,05

Ast 48,9+/-19,2 34,6+/-13,3 <0,05

Alt 39Д+/-16Д 30,7+/-9,7 >0,05

Протромбиновое время 14,0+7-1,05 13,7+/-0,7 >0,05

Оценивая в целом послеоперационный период в 2-х группах можно отметить, что в результате предоперационной подготовки удается улучшить состояние больных и добиться вполне удовлетворительных результатов во 2-й группе Количество и тяжесть послеоперационных осложнений в этой

группе были намного меньше, чем при выполнении операции в экстренном порядке.

Таким образом, проведенный анализ, безусловно, показал явное преимущество хирургического лечения грыж различной локализации у больных с ПГ, проведенного в плановом порядке. Подготовка этих больных к операции позволяет успешно выполнить не только грыжесечение с пластикой передней брюшной стенки, но и провести сочетаниие хирургические вмешательства, направленные, прежде всего, на профилактику ГЭК и, в некоторых случаях, на уменьшение или ликвидацию асцигического синдрома при выполнении портокавального шунтирования.

Результаты такого лечения значительно лучше, чем в группе больных, которых приходилось оперировать в экстренном порядке. Все основные осложнения, возникающие у подобных больных и определяющие тяжесть течения послеоперационного периода, наблюдались в плановой ситуации гораздо реже и в более легкой форме, что, в конечном итоге, определило вполне удовлетворительные непосредственные результаты хирургического лечения больных с ПГ и грыжей передней брюшной стенки.

Мы не согласны с тезисом некоторых зарубежных авторов (Reynolds Т., 1973 г., Kirpatrick S., 1988 г., О Connor М., 1994 г.), о том, что плановое хирургическое лечение грыж у больных с ПГ и асцитом нецелесообразно и что оперировать таких больных следует только при наличии экстренных, жизненных показаний.

Отдаленные результаты

В отдаленном периоде изучены результаты хирургического лечения у 44 больных с портальной гипертензией, асцитом и грыжей, выписанных из стационара. Две основные рассматриваемые группы оценивались, прежде всего, по частоте рецидивов гастроэзофагеального кровотечения, прогрессированию гепатоцеллюлярной недостаточности, нарастанию асцита, рецидивам грыжи и летальным исходам (табл. 5).

Таблица 5. Общая характеристика осложнений в отдаленном послеоперационном периоде

Осложнения Отдаленные результаты

Группа №1 (13) Группа №2(31) Достоверность

Рецидивы ГЭК 5 (38,5%) 6 (19,4%) р<0,05

Гепатоцеллюлярная недостаточность 3 (23,1%) 9 (29%) р>0,05

Нарастание асцитнческого синдрома 2 (15,4%) 8 (25,8%) р<0,05

Рецвдив грыжи 2 (15,4%) 4 (12,9%) р>0,05

Умерли 10 (76,9%) 7(22,6%) р<0,05

Без осложнении 2 (15,4%) 14 (45,2%) р<0,05

В скобках указан % по отношению к кол-ву больных данной группы

Отдаленные результаты, также как и непосредственные в 1-й группе оказались значительно хуже. Значительно чаще (в 1,9 раза) наблюдались рецидивы ГЭК. На наш взгляд, столь значительная разница связана с двумя основными причинами. Во-первых, сочетанное хирургическое или комбинированное лечение, целью которого помимо ликвидации грыжи была профилактика кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, в плановой ситуации (2-я группа) выполнялось чаще.

Во-вторых, естественно, количество и результаты профилактических операций и эндоскопических вмешательств, в плановой ситуации, после адекватной подготовки больных всегда лучше, чем при их выполнении в экстренном порядке.

Помимо клинических данных эту концепцию подтверждает динамика степени ВРВП и Ж в дооперационяом и отдаленном послеоперационном

периоде у больных обеих групп, которым выполнялось сочетанное и комбинированное лечение.

В отдаленном периоде у больных второй группы отмечена значительная положительная динамика - более чем у половины наблюдаемых пациентов диагностирована 1-я степень ВРВП и Ж и полное отсутствие угрозы ГЭК.

Признаки гепатоцеллюлярной недостаточности в отдаленном периоде наблюдались приблизительно у одинакового процента больных обеих групп, статистически достоверной разницы не было При этом у половины этих пациентов печеночная недостаточность развивалась на фоне прогрессирования основного заболевания, без явной другой причины. У второй половины больных циррозом печени данное осложнение можно связал, с рецидивами гастроэзофагеальных кровотечений.

Несмотря на проводимую поддерживающую терапию у большинства больных циррозом печени в отдаленном периоде отмечено прогрессирование основного заболевания в обеих группах. Отмечено нарастание асцитического синдрома, отрицательная динамика функционального класса по Чайлд-Пью.

Количество рецидивов грыжи в отдаленном периоде было высоким в обеих группах (12,9% и 15,4%), статистической достоверности между этими показателями не было. В то же время отмечена явная связь рецидива грыжи с выраженностью асцитического синдрома, все 6 рецидивов грыжи наблюдались у больных с резистентным асцитом.

Все рецидивы возникли только при использовании собственных тканей. Как было отмечено, в наших наблюдениях было только 4 пластики полипропиленовой сеткой. Вероятно, будущее за аллопластикой, однако, высказываться определенно по этому поводу нам не позволяет малое количество наблюдений.

При анализе причин смерти в отдаленном периоде также выявлена значительная разница в сравниваемых группах (табл. 6).

Таблица 6. Причины смерти в отдаленном периоде

Причины смерти Группа 1 (13) Группа 2(31) Достоверность

Рецидивы ГЭК 5 (38,5%) 3 (9,7%) р<0,05

Гепатоцеллюлярная недостаточность 3 (23,1%) 3 (9,7%) р<0,05

Другие 2 (15,4%) 1 (3,2%) р<0,05

Всего 10 (76,9%) 7 (22,6%) р<0,05

Основной причиной смерти в отдаленном периоде были рецидивы гастроэзофагеального кровотечения, причем в 1-й группе от этой причины умерли 5 пациентов (38,5%), что было достоверно больше, чем во 2-й группе-3 (9,7%). Следует отметить, что количество больных, умерших от этой причины в течение 1-го года, составило 38,5 %.

Очевидно, что столь высокий показатель умерших от рецидива ГЭК в первой группе так же, как и большой процент рецидивов кровотечения, связан, как это отмечалось, с относительно меньшим количеством профилактических вмешательств в 1-й группе и качеством их выполнения.

Учитывая вышеприведенные данные и высокую вероятность развития рецидивов кровотечения в течение 1 года после операции, следует признать необходимость динамического наблюдения этих больных в специализированных стационарах. Очевидно, что при наличии эндоскопических признаков угрозы гастроэзофагеального кровотечения или отрицательной динамике этих данных таких больных следует повторно оперировать или проводить профилактические эндоскопические вмешательства, особенно это актуально в группе больных, оперированных по поводу грыжи в экстренном порядке.

Как было отмечено ранее, у половины больных с рецидивами гастроэзофагеального кровотечения отмечены явные признаки гепатоцеллюлярной недостаточности, часть этих больных умерли на фоне

печеночной комы, однако, поскольку основным провоцирующим моментом был рецидив ГЭК, причиной смерти у них признано кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

В 6 наблюдениях причиной смерти в отдаленном периоде явилось прогрессирование цирроза печени с развитием декомпенсации ее функций без провоцирующих моментов в виде рецидива гастроэзофагеального кровотечения и других причин.

Оценивая в целом отдаленные результаты лечения больных с портальной гипертензией и грыжей передней брюшной стенки, можно сделать заключение о необходимости комплексного подхода к лечению этих пациентов. Оптимальным вариантом является сочетанное хирургическое или комбинированное лечение в плановом порядке. С одной стороны, выполнение эндоскопического профилактического лечения ВРВП и Ж до грыжесечения или сочетанного хирургического вмешательства, направленного на ликвидацию угрозы гастроэзофагеального кровотечения и грыжи, позволяет решить две основные проблемы этих больных.

С другой стороны, выполнение этих вмешательств в плановом порядке, после адекватной подготовки значительно улучшает как непосредственные, так и отдаленные результаты лечения этой тяжелой категории больных.

Таким образом, лечение больных с портальной гипертензией по поводу грыж различной локализации является сложной проблемой. Наш опыт лечения таких больных показал, что при правильных подходах к решению этой проблемы можно добиться вполне удовлетворительных непосредственных результатов. Нельзя отказывать таким пациентам в хирургическом лечении в плановом порядке, так как в перспективе их приходится оперировать по экстренным жизненным показаниям с худшими результатами. Желательно этих пациентов оперировать в

специализированных стационарах, имеющих достаточный опыт оказания помощи больным с портальной гипертензией.

ВЫВОДЫ

Результаты хирургического лечения больных с портальной птертензией и грыжей передней брюшной стенки, проведенного в плановом порядке, значительно лучше, чем в группе пациентов, которых приходилось оперировать в экстренной ситуации. Послеоперационные осложнения и летальность у плановых больных наблюдались соответственно в 4,6 и 4,3 раза реже. Тщательное обследование больных, предоперационная подготовка, выполнение мер профилактики гастроэзофагеальных кровотечений и асцит-перитонита позволяют получить удовлетворительные непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения грыж у больных с портальной гипертензией.

При наличии угрозы гастроэзофагеального кровотечения у больных с портальной гипертензией герниопластику следует производить или после профилактического эндоскопического лечения, или выполнять одновременно с хирургическим вмешательством, направленным на ликвидацию угрозы кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. При отсутствии угрозы кровотечения возможно выполнение изолированной герниогшастики.

Комплексное лечение больных с портальной гипертензией и грыжей передней брюшной стенки должно включать предоперационную подготовку, улучшающую основные функции печени, обязательное выполнение сочетанного хирургического или комбинированного лечения при угрозе гастроэзофагеального кровотечения, а также меры профилактики развития послеоперационного асцит-перитонита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Все больные с портальной гипертензией и грыжей передней брюшной стенки должны наблюдаться, обследоваться и оперироваться в специализированных стационарах, имеющих опыт лечения этих больных.

2. Развитие грыжи передней брюшной стенки на фоне резистентного асцита у больных с портальной гипертензией является серьезным осложнением, требующего хирургического лечения в плановом порядке. Обязательным условием успеха операции у таких больных является длительное дренирование брюшной полости до заживления операционной раны.

3. В план подготовки к операции больных циррозом печени с портальной гипертензией, асцитом и грыжей следует включать: гепатопротекторы, специализированные аминокислотные составы для парентерального питания и энгеральных диет, заместительную терапию цельными белковыми препаратами, калийсодержащие растворы, диуретики и другие.

4. При выполнении экстренного грыжесечения и невозможности одновременного выполнения профилактического эндоскопического или хирургического вмешательства при угрозе гастроэзофагеального кровотечения, следует к нему прибегать в ближайшем послеоперационном периоде.

5. При небольшом и умеренном асците герниопластику можно осуществить при помощи собственных тканей, при резистентном асците целесообразно аутопластику дополнять аллопластикой в связи с большой угрозой рецидива грыжи.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сочетанные операции для профилактики гастроэзофагеальных кровотечений у больных с внепеченочной портальной гипертензией. // Анналы хирургической гепатологии. - 2006. - том XI. - №3. - с. 167. (Соавт.: Лебезев В.М., Григорян P.C.)

2. Герниопластика у больных с портальной гипертензией и асцитом. Материалы юбилейной конференции «Актуальные вопросы герниологии». // Герниология. - 2006. - №3 - (11). - с.28. (Соавт.: Лебезев В.М.)

3. Хирургическое лечение днуретикорезистентного асцита у больных с портальной гипертегоией. Тезисы VII съезда научного общества гастроэнтерологов России. - М. // Анархис. - 2007. - с. 342-343. (Соавт.: Лебезев В.М., Мусин P.A., Краснова Т.Г.)

4. Хирургическое лечение диуретикорезистенгного асцита у больных с портальной гипертензией. // Анналы хирургической гепатологии. -2007. - том XII. - №2. - с. 22-25. (Соавт.: Лебезев В.М., Мусин P.A., Краснова Т.Г.)

Тип ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН зак. № 294 тир -100 экз.

Оглавление диссертации Чуб, Руслана Викторовна :: 2008 :: Москва

Список сокращений.

Введение*.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Основные осложнения синдрома портальной гипертензии, патогенез и методы лечения.

1.2. Исторические сведения о грыжах и методах их лечения.

1.3. Факторы, способствующие образованию грыж у больных с портальной гипертензией.

Глава 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика клинического материала.

2.2. Методы исследования.

Глава 3 НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И ГРЫЖЕЙ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ.

Глава 4 АНАЛИЗ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И ГРЫЖЕЙ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Чуб, Руслана Викторовна, автореферат

Актуальность проблемы:

Лечение больных с портальной гипертензией (ПГ) является одним из сложнейших разделов медицины (71, 72, 75, 77, 78, 102, 171).

Возникновение гастроэзофагеальных кровотечений (ГЭК), ущемление грыжи, прорыв грыжевого мешка с истечением асцитической жидкости и развитие асцит-перитонита у этих больных, является грозным, часто смертельным осложнением, заставляющим хирургов выполнять экстренные операции по жизненным показаниям часто с неудовлетворительными результатами и высокой летальностью (90-100%)(192, 207,217).

В настоящее время разработаны и успешно внедрены новые эндоскопические и хирургические методы профилактики ГЭК, определена тактика лечения больных с резистентным асцитом и асцит-перитонитом, а также внедрены современные ненатяжные методики пластики грыжевых ворот с использованием современных синтетических материалов (115, 116, 127).

Цель работы:

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить и сравнить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с портальной гипертензией и грыжей передней брюшной стенки.

2. Определить пути улучшения результатов хирургического лечения этих больных.

3. Уточнить показания к сочетанному хирургическому и комбинированному лечению больных данной группы.

4. Выработать тактику комплексного лечения больных с портальной гипертензией, асцитом и грыжей передней брюшной стенки.

Положения, выносимые на защиту:

Лечение таких больных должно быть комплексным с учетом всех возможных осложнений.

Оптимальным вариантом для этих больных является сочетанное хирургическое или комбинированное лечение, выполняемое в плановой ситуации, после адекватной подготовки и улучшения общего статуса пациентов.

Научная новизна:

Практическая значимость работы:

Проведенный сравнительный анализ двух рассматриваемых групп в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде показал преимущество комплексного лечения больных с ПГ и грыжей передней брюшной стенки, выполненного в плановом порядке.

Реализация результатов работы:

Основные положения и рекомендации диссертации используются в практической работе отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии (рук. проф. А.Г. Шерцингер) ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН (дир. акад. РАМН проф. Б.А. Константинов) на базе ГУ ГКБ № 20 г. Москвы (глав, врач Л. Л. Тутанцев).

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены на юбилейной конференции по актуальным вопросам герниологии. Москва, март, 2006 г.

Апробация диссертации проведена на научной конференции отдела торакоабдоминальной хирургии ГУ РНЦХ акад. Б.В. Петровского РАМН (дир. акад. РАМН проф. Б.А. Константинов). Москва, сентябрь, 2008 г.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, из них 2 статьи в центральной печати.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, в которых изложены результаты собственных

Заключение диссертационного исследования на тему "Лечение больных с портальной гипертензией и грыжей передней брюшной стенки"

выводы

1. Результаты хирургического лечения больных с портальной гипертензией и грыжей передней брюшной стенки, проведенного в плановом порядке, значительно лучше, чем в группе пациентов, которых приходилось оперировать в экстренной ситуации. Послеоперационные осложнения и летальность у плановых больных наблюдались соответственно в 4,6 и 4,3 раза реже.

2. Тщательное обследование больных, предоперационная подготовка, выполнение мер профилактики гастроэзофагеальных кровотечений и асцит-перитонита позволяют получить удовлетворительные непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения грыж у больных с портальной гипертензией.

3. При наличии угрозы гастроэзофагеального кровотечения у больных с портальной гипертензией герниопластику следует производить или после профилактического эндоскопического лечения, или выполнять одновременно с хирургическим вмешательством, направленным на ликвидацию угрозы кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. При отсутствии угрозы кровотечения возможно выполнение изолированной герниопластики.

4. Комплексное лечение больных с портальной гипертензией и грыжей передней брюшной стенки должно включать предоперационную подготовку, улучшающую основные функции печени, обязательное выполнение сочетанного хирургического или комбинированного лечения при угрозе гастроэзофагеального кровотечения, а также меры профилактики развития послеоперационного асцит-перитонита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. В план подготовки к операции больных циррозом печени с портальной гипертензией, асцитом и грыжей следует включать: гепатопротекторы, специализированные аминокислотные составы для парентерального питания и энтеральных диет, заместительную терапию цельными белковыми препаратами, калийсодержащие растворы, диуретики и другие.

5. При небольшом и умеренном асците герниопластику можно осуществить при помощи собственных тканей, при резистентном асците целесообразно аутопластику дополнять аллопластикой, в связи с большой угрозой рецидива грыжи.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Чуб, Руслана Викторовна

1. Аврамов В.Ю. Предоперационная коррекция белкового состава сыворотки крови больных циррозом печени и синдромом портальной гипертензии: автореф. дисс. .канд.мед.наук. М., 1981.

2. Акилов Х.А., Хашимов Ш.Х., Девятов A.B. Роль отдельных факторов в патогенезе варикозного расширения вен пищевода и кровотечений из них у больных циррозом печени// Анналы хирургической гепатологии. 1998. T.3.№3.C.130

3. Акопян В.Г., Милонов О.Б., Кондаков В.Г. Эмболизация варикоза вен желудка и пищевода при лечении синдрома портальной гипертензии. // Хирургия портальной гипертензии. (Ошибки и опасности). М., 1984. С. 46-48.

4. Альперович Б.И. Хирургия печени / Избранные главы Томск: Изд-во Томского Ун-та, 1983. - 350с.

5. Андреев Г.Н., Апсаторов Э.А. и др. Диагностика и лечение осложнений портальной гипертензии. — Алматы; «Казахстан», 1994. — 318с.

6. Андрейцева О.И., Гуляев В.А., Журавель C.B. и др. Принципы отбора больных для трансплантации печени. // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии 2002. - №4 - С. 12-19.

7. Апросина З.Г. Хронический активный гепатит как системное заболевание. -М.: Медицина, 1981. 248с.

8. Аруин Л.И. Апоптоз и патология печени. //Рос.журн. Гастреэнтнрол., гепатол., колопроктол. 1998. Т.8.- №2. - С.6 - 11.

9. Балаян М.С. Вирусный гепатит Е // Рос.журн.гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1995.- №20.- С.32-37.

10. Березов Т.Т., КоровкинБ.Ф. Биолгическая химия. -М., 1990.С.9-14.

11. Березов Е.Л., Казимиров Л.И. О гастродуодентальных кровотечениях. // Вестн. хир., 1958. - №1. - С.20.

12. Береснев A.B., Назаренко П.М. Спленоренальные анастамозы в профилактике осложнений цирроза печени. // Хирургия. 1982. - №6. -С. 95-98.

13. Береснев С.А. Консервативно-хирургическая тактика при острых кровотечениях из варикозных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени. Харьков, 1983. С. 16.

14. Бибуришвили А.Г., Михин С.В., Эндоскопическое склерозирование варикозно расширенных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии. Хирургия 2006. №1:44-49.

15. Бижев A.A. Место герниопластики по методике JI. Лихенштейна в лечении паховых грыж.// дисс. канд.мед.наук.М.2002.с 9.

16. Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н. Практическая гепатология//Рига,1984.С.405.

17. Бондарь З.А. Клиническая гепатология. М.: Медицина, 1970. - 470с.

18. Борисов А.Е., Андреев Г.Н. и др. Современные методы хирургической коррекции асцитического синдрома при циррозе печени. С.-Петербург: «Политехника», 2000.- 222с.

19. Борисов А.Е., Затевахин И.И., Щеголев A.A. Кровотечения портального генеза. СПБ., 2002. 104-105с.

20. Борисов А.Е., Рыжков В.К., Караев A.B. и др. Эндоваскулярное внутри печёночное портоковальное шунтирование. //Хирургия, 2002. №6. - С. 34-37.

21. Бородин И. Ф., Скобей Е. В., Акулик В. П., Хирургия послеоперационныхгрыж живота. Минск: Беларусь, 1986. -159.

22. Брайцев В.Я. Хирургическое лечение портальной гипертензии. // Вестник хирургии, -1959. №10 - С.40.

23. Бохян Т.С. Оценка эффективности хирургических методов лечения резистентного асцита у больных портальной гипертензией. Дисс. .канд.мед.наук. -Москва. 1990.-е 46.

24. Буеверов А.О. Асцит и спонтанный бактериальный перитонит. Болезни печени и желчевыводящих путей: руководство для врачей/под ред.В.Т. Ивашкина.-М.: ООО Издат.Дом «М-Вести»,2002.-е. 151-161.

25. Буланов К.И., Калита Н.Я., Фурманенко Е.Д. и др. Изменения регионарной гемодинамики при декомпенсации цирроза печени//СПБ., 1995.С.166-167.

26. Бурневич Э.З., Никулкина E.H., Лопаткина Т.Н. Экономические аспектыпротивовирусной терапии хронического гапатита С. // Программа 9 Российской конференции «Гепотология сегодня». — 2004. — С.11.

27. Бюрроуз Э. Портальная гипертензия.// Рос.журн.гастроэнтерол., гепатол.,колопроктол. 2001.-Т. 11- №4. - С. 74-75.

28. Вала Д. Сосудистые поражения печени. // Рос.журн.гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2001.-Т. 11- №4. - С. 67-69.

29. Ванцян Э.Н., Пациора М.Д. Неотложные состояния у больных портальной гипертензией. // Терапевтический архив. 1979. №11. - С. 52-57.

30. Вахидов В.В., Назыров Ф.Г. Хирургическое лечение портальной гипертензии, заболевания и травм печени. — Харьков, 1986. С. 13-14.

31. Вахидов В.В., Назыров Ф.Г. Портосистемные анастомы в хирургическомлечении цирроза печени с портальной гипертензией // В кн.: Хирургическое лечение портальной гипертензии, заболеваний и травм печени. Харьков, 1986 г. С. 13-14.

32. Виноградов В.В., Мозаев П.М. и др. Значение ангиографии и зондирования в диагностике цирроза печени и портальной гипертензии. // Цирроз печени и портальной гипертензии. JL, 1968. - С. 126.

33. Власов В.В. Введение в доказательную медицину. М.: Медиа. Сфера, 2001. 392с.

34. Воскресенский Н.В. и Горелик C.JI. Хирургия грыж передней брюшной стенки. М.: Медицина 1965, С-326.

35. Гогичаишвили С.Ш. Влияние хирургических методов лечения на центральную и порто-печеночную гемодинамику у больных с портальной гипертензией//Дисс.канд.мед.наук.М.,1990.119с.

36. Гранов A.M., Волков A.A., Яковлева JI.A и др. Сцинтиграфическая оценкарезультатов лечения алкогольного цирроза печени// Медицинская радиология. 1988.№2.С. 12-15.

37. Гроздов В.М., Пациора М.Д. Хирургия заболеваний системы крови//М. Медицина, 1962.С.257.

38. Гранов A.M., Борисов А.Е. Эндоваскулярная хирургия печени. JL, 1986.-С. 124-181

39. Гранов A.M., Лимфовенозные анастомозы в лечении цирроза печени: Автореф.дисс.канн.мед.наук.Л.,1990:19с.

40. Гроздов В.М., Пациора М.Д., Хирургия заболеваний системы крови.//М. Медицина, 1962., с. 257.

41. Далимов К.С., Хамидов П.М. Особенности гемодинамики у больных с портальной гипертензией// Медицинский журнал Узбекистана. 1985.№5.С.36-38.

42. Дедерер Ю.М., Суховеева Е.Я. Диагностическое значение исследования свертывания крови при желудочно-кишечных кровотечениях//Хирургия.1963.№8.С.82-88.

43. Демьянов А.И. Операционная кровопотеря и сравнительная оценка методов ее возмещения в хирургии портальной гипертензии. Дисс. . канд.мед.наук. Москва.-1987.-с.36.

44. Диденко В.М., Бугаев С.А. Асцит-перитонит. Вестник хирургии И.И. Грекова. -1996. -том 155.-№2.с. 111-113.

45. Долидзе М.А. Результаты сосудистых порто-кавальных анастомозов у больных с портальной гипертензией// Дисс. .канд.мед.наук.М., 1992. с.113.

46. Ерамишанцев А.К. Современное состояние хирургического лечения синдрома портальной гипертензии в России: Материалы 11 Международной сессии «Новый век гепатологии». -М., 2000.

47. Ерамишанцев А.К., Готье C.B. и др. Клинический опыт трансплантациипечени НЦХ РАМН//Рос.журнал гастроэнтерол., гепатол., колопрокт., 1995. Т.5,№3:15-18с.

48. Ерамишанцев А.К., Лебезев В.М., Киценко Е.А. и др. Центральная и порто-печеночная гемодинамика при хирургическом лечении больных циррозом печени и портальной гипертензией.// Клиническая медицина 1991.№6.С.81-83.

49. Ерамишанцев А.К., Лебезев В.М., Плеханов А.Н. Портокавальное шунтирование у больных с портальной гипертензией // Труды Международного симпозиума. Минск, 1995. С.29.

50. Ерамишанцев А.К. Развитие проблемы хирургического лечения кровотечений из BPB пищевода и желудка. // Анналы хирургической гепатологии. 2007.томХ11. №2. С. 8-15.

51. Ерамишанцев А.К., Киценко Е.А. Кровотечения из BPB пищевода и желудка // Медицинский вестник. 2006. №25(368). С. 9-10.

52. Ерамишанцев А.К., Киценко Е.А., Шерцингер А.Г., Жигалова С.Б. Кровотечения из ВРВ пищевода и желудка: диагностика, лечебнаятактика (лекция). // Анналы хирургической гепатологии. 2006.том XI. №2. С. 105-111.

53. Ерамишанцев А.К., Любивый Е.Д. Результаты портокавального шунтирования и прошивания ВРВ пищевода и желудка у больных с циррозом печени и портальной гипертензией. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2004. №3. С. 18-29.

54. Ершов Ю.А., Кислухин В.В., Михайлов Ю.М. и др. Особенности коллатерального кровообращения и гемодинамики у больных циррозом печени//В кн.: Портальная гипертензия. М.1979. С.28-32.

55. Жигалова С.Б. Эндоскопическое склерозирование и эндоваскулярная эмболизация в комплексном лечении кровотечений или ВРВ пищевода и желудка у больных с портальной гипертензией.//Дисс. . канд.мед.наук.М. 1993.198с.

56. Зубарев П.Н., Котив Б.Н., Диденко и др. Дифференцированная тактика в лечении пшцев одно-желудочных кровотечений при портальной гипертензии// Анналы хирургической гпатологии. 1998.Т.3.№3.С. 145.

57. Калита Н.Я., Котенко О.Г. Разобщающие операции в лечении кровотечения вен пищевода и желудка при циррозе печени/УАнналы хирургической гепатологии. 1998.Т.З.ЖС. 147.

58. Караванов Г.Г., Павловский М.П. Циррозы печени и их хирургическое лечение. Киев. 1996.

59. Караванов Г.Г., Зиновьев И.В. К методике операции при послеоперационных грыжах у больных старческого возраста/ЛЗестн.хир. 1970.№9.С. 131 -132.

60. Келимбердиев С.М., Послеоперационные осложнения и меры их профилактики при операциях на венах пищевода и желудка у больных с циррозом печени и портальной гипертензией. Автореферат дисс.канд.мед.наук. Москва. 1987.

61. Кендыш И.Н. Регуляция углеводного обмена.- М.: Медицина.-1985.

62. Краснова Т.Г. Диагностика и лечение асцит-перитонита у больных с портальной гипертензией// дисс.канд.мед.наук. Москва 2007.с. 80.

63. Колесников И.С., Лыткин М.И., Плешаков В.Т. Аутотрансфузия крови и ее компонентов в хирургии. Л., 1979. - С. 113-118

64. Кроткий В.Н. Патогенетическое обоснование хирургического лечения синдрома портальной гипертензии // Автореф. дисс. докт. мед. наук. Киев, 1982. 48 с.

65. Кукуджанов Н.И. Паховые грыжи.М. Медицина, 1969,440с.

66. Лебезев В.М. Функциональное состояние грудного лимфатического протока и его дренирование у больных с портальной гипертензией. Дисс. .канд. мед. наук. -Москва, -1977.-c.52

67. Лебезев В.М., Краснова Т.Г., Большаков Л.В. Асцит-перитонит у больныхпортальной гипертензией. // Анналы хирургии. 2006. №6. С. 19-22.

68. Лебезев В.М., Мусин P.A., Чуб Р.В., Краснова Т.Г. Хирургическое лечение диуретикорезистентного асцита у больных с портальнойгипертензией. // Анналы хирургической гепатологии. 2007. том XII. №2. С. 22-25.

69. Лебезев В.М. Портокавальное шунтирование у больных с портальной гипертензией // Дисс. .докт. мед. наук. М., 1994. 213 с.

70. Лебезев В.М., Губский Л.В., Тачмурадова Г.Т., Долидзе М.А. Печеночнаяэнцефалопатия при хирургическом лечении больных с портальной гипертензией. Клин.мед. 1995.№2:37-3 9с.

71. Лебезев В.М., Мусин P.A., Краснова Т.Г., Чуб Р.В. // Тезисы VII съезда научного общества гастроэнтерологов России. М. Анархис. 2007. С. 343.

72. Лебезев В.М., Чуб Р.В. Герниопластика у больных с портальной гипертензией и асцитом. // Материалы юбилейной конференции «Актуальные вопросы герниологии.» Герниология. 2006. №3 (11). С.28.

73. Лебезев В.М., Краснова Т.Г., Большаков Л.В. Асцит-перитонит у больныхпортальной гипертензией в хирургической клинике. // Тезисы VI съезда Научного общества гастроэнтерологов России, 1-3 февраля 2006г. Москва. 2006. С. 216.

74. Леонтьев А.Ф., Сенякович В.М., Лекманов А.У. Причина прогрессирования поражения вен при внепеченочной блокаде портального кровообращения у детей//Хирургия. 1983.№7.С.6-79.

75. Лыткин М.И., Диденко В.М. Непосредственные и отдаленные результатыхирургического лечения больных портальной гипертензией, осложненных гастроэзофагальными кровотечениями. // В. кн.:

76. Хирургическое лечение портальной гипертензии, заболеваний и травм печени. Харьков, 1986.С.38-39.

77. Любивый Е.Д., Сравнительная оценка результатов порто-кавальных анастомов и прошивания варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с циррозом печени и портальной гипертензией.// Дисс. канд.мед.наук Москва 2004.с14

78. Манукьян Г.В. Энтеральное лечебное питание у больных циррозом печени с портальной пшертензией//дисс.канд.мед.наук. М., 1992. С 9798.

79. Майер К.-П. Гепатит и последствия гепатита. — М., 1999. С. 353-367

80. Назыров Ф.Г., Тактика лечения кровотечения из варикозных вен гастроэзофагального коллектора у больных с циррозом печени, осложненным портальной гипертензией.// Вестник хирургии им. И.И. Грекова, 2002,161,№3:81-83.

81. Назыров Ф.Г. Дренирование грудного лимфатического протока и его патогенетическое обоснование у больных циррозом печени. Дисс. . канд.мед.наук. Ташкент. -1981.

82. Назыров Ф.Г., Девятнов А.В., Акилов Х.А. и др. Тактические аспекты и результаты экстренной хирургии кровотечений из вен пищевода и желудка у больных циррозом печени// Анналы хирургической гепатологии. 1998.Т,3.№3 С. 155.

83. Напалков П.Н. Оперативное лечение грыж белой линии живота в светеанатомно-механических условий их патогенеза и некоторые клинические особенности. 1971. Л.: 1939,- 139с.

84. Нестеренко Ю. А., Салов Ю. В., 1982; Боровков С. А., Хирургическое лечение паховых грыж: обзор литературы. Хирургия. 1989.№8:119с.

85. Нужина B.C., Одинцова А.Х., Костерина A.B. Спонтанный бактериальный перитонит. Актуальные вопросы внутренних болезней (90 лет «Шамовской» больнице): Сб.науч.трудов. -Казань. 2000. -с. 152156

86. Ороховский В. И., Папазов Ф.К., Васильченко В. Г. Профилактика осложнений при хирургическом лечении паховых и бедренных грыж. Хирургия, 1989. № 10:99с.

87. Павленко П.П., Редысин А.Г., Редькин Г.А. Операция воротно-непарного кровообращения с использованием эндопротеза у больных с рецидивом варикоза вен пищевода//Анналы хирургической гепатологии. 1998.T.3.№3 С. 159.

88. Павлов Ч.С. Современные подходы к диагностике и лечению спонтанногобактериального перитонита. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2002. №5. -.10-19

89. ПациораМ.Д. Хирургия портальной гипертензии. -М., 1974.- С. 206-237

90. Пациора М.Д., Аруин Л.И., Карпман Л.М. и др. О патогенезе кровотечений из вен пищевода и желудка при портальной гипертензии// Вестник хирургии.1970.№1.С.39~44.

91. Пациора М.Д., Шерцингер А.Г., Киценко Е.А. Факторы риска возникновения кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных портальной гипертензией// Клиническая хирургия 1984.№9.С.23-26.

92. Плеханов А.Н. Критерии прогноза результатов парциальных портокавальных анастомозов у больных циррозом печени // Дисс. . канд. мед. наук. -М., 1996. С. 122.

93. Плечев В.В. и соавт., Хирургическое лечение больных послеоперационными вентральными грыжами. Уфа, 2000. 152с.

94. Подымова С.Д. Болезни печени. -М., 1998. С. 89-93.

95. Потапов A.B. Внутрипеченочное портокавальное П1унтирование при портальной гипертензии методом туннелирования. Автореф.дис.канд.мед.наук. Казань, 2003:22с.

96. Рехачев В.П. Диастазы прямых мышц живота Архангельск. Изд.ценгр АГМА, 1999:197с

97. Разумовский А.Ю. Хирургическое лечение портальной гипертензии у детей//дисс.докт.мед.наук. М., 1995, С. 180.

98. Саидмурадова А. Эндоскопическая характеристика состояния пищевода у больных с циррозом печени и портальной гипертензией// Дисс. . канд. мед. наук. Душанбе, 1983.25с.

99. Сенякович В.М. Пшцеводно-желудочные кровотечения у детей с внепеченочной портальной гипертензией // Автореф. дисс. канд. мед. наук. М, 1978. с 19.

100. Сенякович В.М. патогенетические основы повышения эффективности портосистемного шунтирования при внепеченочной портальной гипертензии у детей// дисс. .докт.мед.наук. М., 1992, С. 278.

101. Сидоренко Ю.С., Голотина Л.Ю. Пролонгированная внутрибрюшинная химиотерапия распространенного рака яичников // Проблемы современной онкологии: Тез. докл. 11 Всерос. съезда онкологов. -Ростов н/Д, 1995. Т.2. - С. 384-387.

102. Сипливый В.А., Береснев A.B., Ткачук Н.В. Прогнозирование исходов операции дистального спленоренального шунтирования у больных циррозом печени//Методические рекомендации. Харьков, 1993.С.ЗЗ.

103. Сипливый В.А., Береснев А.В.Детюшш А.Г. Хирургическое лечение портальной гипертензии у больных циррозом печени // Анналы хирургической гепатологии. 1998.Т.№.№3 с. 164

104. Сов. большая энцикл., 1982.- Т.1.-С. 100

105. Спиридонов Е.Г., 2006 общая хирургия, -397

106. Стайер JI. Биохимия.-М.:Мир,1985.

107. Строев Е.А. Биологическая химия. -М., 1986.

108. Тачмурадова Г.Т. Изучение нервной системы при портальной гипертензии в условиях хирургического лечения// дисс.канд.мед.наук. М., 1992,С.203.

109. Тимошин А. Д., Юрасов A.B., Шестаков А. Л., Федоров Д. А. Современные подходы к лечению паховых грыж./Анналы хирургии. 2000.-№5.-С. 13-16.

110. Тимошин А.Д., Юрасов A.B., Шестаков А.Л., Хирургическое лечение паховых и послеоерационных грыж брюшной стенки, 2003, 46с.

111. Тоскин К.Д. и Жебровский В.В., Грыжи брюшной стенки. М.: Медицина, 1990, 270с.

112. Тоскин К. Д., Жебровский В. В. Грыжи живота. М.: Медицина, 1983, 240с.

113. Туровец И. Г. Вопросы современной герниологии. / Клин.хир. 1965. №7. 39-41с.

114. Троицкий A.A. показания к операции и особенности ее методики при больших послеоперационных Рубцовых грыжах белой линии живота//Хирургия. 1959.№3 .С.94-98.

115. Федорко H.A. Энтеральное зондовое питание в комплексе лечения больных острым панкреатитом: Дисс. .канд.мед.наук. М., 1988. -251с.

116. Хохлов A.B. Методы эффективной терапии в лечении цирроза печени, осложненного резистентным асцитом. Дисс. . канд.мед.наук. Санкт-Петербург. -1996. -C.24

117. Цацаниди К.Н. Повторные операции при рецидивах кровотечений из варикозных вен пищевода// Дисс. .докт.мед.наук.М.,1971.С.418.

118. Цацаниди К.Н., Манукьян Г.В. Алиментарный статус и его оценка у больных циррозом печени, осложненным портальной гипертензией/ТХирургия. -1990.-№7.-с. 152-158.

119. Цацаниди К.Н., Манукьян Г.В. Метаболическая основа белково-энергетической недостаточности и роль питательной поддержки у больных циррозом печени//Хирургия.-1990.-№4.-с. 137-145.

120. Цацаниди К.Н., Пугаев A.B., Федорко H.A., Токаев Э.С. Смеси для энтерального питания при операциях на желудочно-кишечном тракте//Хирургия.- 1987. №3.-с. 119-130.

121. Цацаниди К.Н., Ерамишанцев А.К., Лебезев В.М. Перитонеовенозное шунтирование при резистентном асците у больных с портальной гипертензией. Хирургия. 1990.№9:107-112с.

122. Черенько М.П. и соавт. Брюшные грыжи. Под редакцией проф. М.П. Черенько. Киев «Здоровя». 1995:263с.

123. Шалимов A.A. Лечение прогрессирующего асцита перетоневенозным шунтированием. Клиническая хирургия. 1980.№4:36-38.

124. Шалимов A.A., Береснев A.B., Короткий В.Н. Хирургическое лечение и профилактика декомпенсированного цирроза печени,- Киев, 1988.- 97 с.

125. Шалимов A.A., Доманский Б.В., Клименко Г.А., Шалимов С.А. Хирургия печени и желчных протоков. Киев, 1975. - 366 с.

126. Шерлок М., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Пер. с англ.-М.:ГЭОТАР, 1999.- С. 144-150.

127. Шерцингер А.Г. Патогенез, диагностика, профилактика, лечение кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка у больных с портальнойгипертензией//Дисс. .докт.мед.наук.М., 1986.128 е.,310с.

128. Шерцингер А.Г., Жигалова С.Б., Умрузаков И.У. Анализ осложнений эндоскопической облитерации ВРВ пищевода у больных с портальной гипертензией //Сб. трудов: Хирургия гнойно-септических заболеваний и осложнений. Алма-Ата, 1992.С. 180-186.

129. Шерцингер А.Г., Жигалова С.Б., Мусин P.A., Маргиани З.Ш., Эндоскопическое лигирование варикозно-расширенных вен и желудка у больных с портальной гипертензией. 2005, 10 №1 62-67

130. Шерцингер А.Г., Жигалова С.Б., Маргиани З.Ш., Гамидов А.Б. Тактика лечения пшцеводно-желудочных кровотечений у больных с портальной гипертензией. // Анналы хирургической гепатологии. 2005.том X. №2. С. 94-95.

131. Шерцингер А.Г. Тактика при острых кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Рос.журн.гастроэнтерол.,гепатол,колопроктол. 2001 №3:40-42.

132. Шерцингер А.Г., Киценко Е.А., Возможности прогнозирования гастроэзофагальных кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с портальной гипертензией. // В кн.: Хирургия портальной гипертензии. Москва 1984:152-155.

133. Шерцингер А.Г., Жигалова С.Б., Маргиани З.Ш., Тимен Л.Я. Кровотечения после эндоскопических вмешательств на варикозных венах пищевода и желудка. // X Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии, 19-21 апреля. 2006. С. 256-257.

134. Шитов В.П. Осложнения портокавального шунтирования у больных циррозом печени в послеоперационном периоде. Дисс. канд. мед. наук Москва 2004.

135. Шульпекова Ю.О. Гепаторенальный синдром. Болезни печени и желчевыводящих путей. Руководство для врачей/ Под ред. В.Т, Ивашкина. -М.: ООО «Издат. Дом «М-Вести», 2002.-С.162-176.

136. Энциклопедический словарь медицинских терминов: В 3 т. / Гл.ред. Б.В. Петровский.-М. : 1978., с. 1202.

137. Adamson R., Butt К., Dennis Ch., Kinkhabwala M. Prognostic signifinance of portal pressure in patients with bleeding esophageal varices //Surg.,Gyntc.Obsnen. 1977. V.145.№9pp.353-356

138. Almeida J., Galhenage S., Yu J., Kurtovic J., Riordan SM. Gut flora and bacterial translocation in chronic liver diseas. World Journal of Gastroenterology 2006 Mar 14; 12 (10) 1493-1502.

139. Arroyo V., Colmenero J. Ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis: pahophysiological basis of therapy and current management. Journal of Hepatology 2003; 38: S69-S89.

140. Ates O, Hakguder G, Olguner M, Karaca I, Akgur FM. Mesenterico left portal bypass for variceal owing to extrahepatic portal hypertension caused by portal vein thrombosis. /|/ J Pediatr Surg. 2006 Jul; 41 (7): 1259-63.

141. Baker H., Frank O., Ziffer H. et al. effect of hepatic disease on liver B-complex vitamin titers // Sm. Y. Clin. Nutr. 1964. Vol. 14, N1. p. 1-6.

142. Barber JR, Teasley KM. Nutritional support of patients with severe hepatic failure//Clin. Pharmacy. 1984. Vol. 3, N3. p. 245-253.

143. Bismuth H., Franco D. Portal-sistemic shunt in hepatic cirrosis does the type of shunt desisevoly influense the clinical resultZ/Ann. Surg. 1974.-179. 273-277c.

144. Blakemore A.H. Portocaval anastomosis // Surg., Gyn. Obstetr. 1948. V. 87. № 3. P.277.

145. Blakemore A.H. Surgical approach to gastro-intestinal bleeding in varices and hiatal hernia//J. Med. Soc. New Jersey, 1966. V.63.pp256-259.

146. Bosh J, Reverter JC/ The coagulopathy of cirrhosis: myth or reality? // 2005; Hepatology 41:434-435.

147. Canadian Medical Assoiation or its lisensors, CMAJ mar. 18, 2003; 168 (6) 244

148. Cardenas A, Bataller R, Arroyo V. Mechanisms of ascites formation (abstract). Clin Liver Dis. 2000 May; 4 (2) 447-65.

149. Cerra F.B., McMillon M, Angelico R. et al. Chirrosis, encephalopathy and improved results with metabolic support// Surgery. 1983. Vol. 94, N4. p. 621619.

150. Chapman CB., Snell AM., Peritoneovenosus shunt therapy for leaking ascites in the cirrhotic patient Ann Surg 2002; 97(4):237

151. Collini F.J., Brener B. Portal hypertension // Surg.,Ginec/ Obstetr. 1990.V. 170.№2.ppl77-192.

152. Coon H.O. Why is prophylactic portal nondecompressive surgery effective in preventing hemorrhage from esophagal varices // J. Surg. 1990. V. 12.№ 1 .pp 166-169.

153. Corbit JD., Laparoscopic Herniorraphi/ Surg. Laparo. Endosco. 1993;7:550-555. Gastroenterologi, 2006:342-343

154. Crile G. Transesophageal liganion of bledding esophageal varices //Arch. Surg. 1950. V.61 №4. pp654-660.

155. Croufoord C., Frenchner T. New surgical treatment of varicous veins of the esophagus // Acta Otolaringol. 1939. V. 27.pp422-429.

156. Cummings MG, James JH, Soeters PB, Keane LM. Regional brain study of indoleamine metabolism in the rat in acute hepatic failure// J. Neurochem. 1976. Vol. 27, N3. p. 741-746.

157. Curry M, Cardenas A, Afdhal NH7 Effect of maintenance PEG-Intron Tlierapy on portal hyprtension and its complication: results from the copilot study.//J Hepatol. 2005; 42 (suppl. 2):40.

158. Curzon G, Kantamaneni BD, Fernando JC. Et al. Effects of chronic porto-caval anastomosis on brain tryptophan, tyrosine and 5-hydroxytruptamine// J. Neurochem. 1975. Vol.24, N 5. p. 1065-70.

159. Eramishantsev A.K., Konstantinov B.A.,Gautier S.V., Lebezev V.M. Orthotopic transplantation in the treatment of liver diseases: first step in Moscow// IX International Congress of liver desease. Basel, 1992. pi 86.

160. Fisher JE, Baldessarini RJ. False neurotransmitters and hepatic failure// Lancet. 1971. Vol. 2, N 7715. p75-80.

161. Fisher JE, Baldessarini RJ. Pathogenesis and therapy of hepatic coma// In: Popper H, Schaffner F, eds. Progress in Liver Deases, New York: Corune and Stration. 1976. Vol.5, p. 363-97.

162. Fisher JE, Jeppson, James J, Zipazo V. Unified Hypothesis of Hepatic Encephalopathy// In: MY. Orloff, S. Stipa and Zipazo V. Medical and Surgical Problems of Portal Hypertension. London Academic. 1980. Vol. 34.

163. Fischer H.S. Abdominal paracenteris for ascites/ Arch. Int. Med., Vol.139, №2:235-238c.

164. Garsia-Tsao G. Spontaneus bacterial peritonitis a historical perspective. Journal of Hepatology 2004; 41: pp 522-527.

165. Gilbert A.I. Day surgery for inguinal hernia/ Int Surg 1995; 80(l):4-8.

166. Giordani M. Et al. Treatment of bleeding esophageal varices by portoazigos disconnection and esophageal transaction, with the bunnon of Boerema and EEA stapler: ter years experience// Surg. 1985. V.97.№ 6.pp 649-652.

167. Guarner C, Soriano G. Bacterial translocation and consequences in pacients with cirrotis (abstract). European Journal of Gastroenterology and Hepatology 2005 Jan; 17 (1): 27-31.

168. Guldenschuh I. (Therapy of acute variceal hemorrhage and spontaneous bacterial peritonitis in liver cirrhosis) (article in German) (abstract). Ther Umsch. 1998. Sept; 55(9):551-554.

169. Hashizume M., Kitano S., Yamaga H., et al. Angioarchitectural classification of esophageal varices and paraesophageal veins in selective left gastric venography//Arch. Surg. 1989. V.124.pp961-966.

170. Heneghan MA, Harrison PM. Pathogenesis of ascitis in cirrhosis and portal hypertersion (abstract). Med. Sci. Monit. 2000 Jul-Aug; 6(4):807-816.

171. Hill HL. Do malnourished patients need nutritional therapy before major surgery?// Medical J. of Australia. 1979. Vol. 2,N9. p. 464-66.

172. Hill T.D., Bowie M.D. Endoscopic scltrotherapy for control of bleeding varices in children// Am.J.Gastroenterol. 1991. V.86. №4.pp 472-476.

173. Idezuki J., Sanjyo K/ Twenty-five-year experiences with esophageal transaction for esophageal varices// J. thorac. Cardiovasc. Surg. 1989. V.№ 5. pp 876-883.

174. Idezuki Y. Transection and devascularization procedures for bleeding from oesophagogastric varices// Baillieres Clin. Gastroenterol. 1992. Sept; 6(3):549-561.

175. Inokuchi K. Improved survival after prophylactic portal nondecompression surgery for esophageal varices. A randomized clinical trail// Hepatology. 1990.V. № l.pp 1-6.

176. Itha S, Yachha SK. Endoscopic outcome beyond eosophageal variceal eradication in children with extrahepatic portal venous obstruction. J Pediatr Gastroenterology Nutr. 2006 Feb; 42(2): 196-200.

177. Jason A.H. Fascial Lata transplantant for difficult hernia// Surgery.-1943.-13,-p.511.

178. Johnson JT. Ruptured umbilikal hernia. Trans South surg Assoc, 1991; 14:257-268

179. Karajeh MA, Hurlston DP, Stephenson TJ, Rey-Chaudhuri D, Glisson DC. Refractory bleeding from portal hypertensive gastrophaty: a further novel role for thalidomide therapy? Eur J Gastroenterology Hepatology. 2006 May; 18(5): 545-8.

180. Kazevi F, Pinto EN, Koutchou G, Ganne-Carrie N, Trinchet JS, Btaugrand M. In patients with chirrhosis, liver stiffhes measurement predict the presence of oesophageal varices more accurately then portal gradiet. // J Hepatol. 2005; 42 (suppl. 2): 82.

181. Kitano S., Terblanche J.,Kalin D., Bomman P.C. Venous anatomy of the lower esophagus in portal hypertension: practical implications// Br. J. Surg. 1986. V. 73. pp 525-531.

182. Keohane PP, Attril H, Grible G. et al. enteral nutrition in malnourished patients with yepatic cirrhosis and acute encephalopathy// Jorn. Of Parenteral and Enteral Nutrition. 1983. Vol. 7, N 4. p. 346-50.

183. Kirpatrick S., Schubert T. Umbilikal hernia rupture in the cirrotics whis ascites/Ann Surg 1988;33:762-5

184. Kollias J., Jeans P.L., Padbury R.T., Tooli J. Gastric devascularization and splenoctomy for bleeding gastric varices// Aust. Z. J. Surg. 1995. Nov.; 65 (11): 804-807.

185. Kulkarni SG, Parich SS, Dhawan PS, et al. High frequency of bacteremia with endoscopic treatment of esophageal varices in advanced cirrhosis(abstract). Indian J Gastroenterol. 1999 Oct-Nov.; 18(4): 143-145.

186. Lam KC, Tall AR, Goldstein GB, Mistilis SP. Role of false neurotransmitter, octopamine, in the pathogenesis of hepatic and renal encephalopathy//Scand. Gastroenterol. 1973. Vol. 8, N6. p. 465-72.

187. Leery CM, Cardi L, Frank O. et al. Incidence and significance of gipovitaminemia in a randomly selected Municipal hospital Population//Am. J. Nutr. 1965. Vol. 17, N 4. p. 259-71.

188. Li T, Yang Z. Research progress of vasculopaty in portal hypertension. // World J Gastroenterology. 2005 Oct 21; 11 (39):6079-84.

189. Lin OS, Wu SS, Chen YY, Soon MS. Bacterial peritonitis after elective endoscopic variceal ligation: a prospective stady (abstract). Am J Gastroenterol. 2000 Jan; 95(1): 214-217.

190. Linton R.R., Ellis D.S., Geort I.E. Critical comparative analisis of early and late results of splenorenal and direct portacaval shunt performed in 169 patients with portal cirrhosis //Ann. Surg. 1961. V. 154. P. 446.

191. Lo GH, Lai KH, Shen MT, Chang CF. A comparison of the incidence of transient bacteremia and infectious sequelae after sclerotherahy and rubber band ligation of dleeding esophageal varices (abstract). Gastrointest Endosc. 1994 Nov-Dec; 40(6): 675-679.

192. McCormick P.A. Esophageal stapled transsection as a salvage procedure after failure of acute injection scleroterapy//Hepatologi. 1992. V. 15.№ 3. pp. 403406.

193. McCormick P.A., Jenkins S.A., Mclntyre A.K. Why portal hypertensive varices bleed and bleed a hypotensis// Gut. 1995. Jan; 36 (1) 100-3.

194. Meguid MM, Campos AC, Hammond WG. Nutritional support in Surgical practical//Ani/J. Surg. 1990. Vol. 159? N4. p. 427-443.

195. Mitchell R.L., Ignatius J.A. Distal splenorenal shunt: standart procedure for elective and Emergency treatment of bleeding esophageal varices // Am. J. Surg. 1988. Sept. V. 156. P. 169-172.

196. Nachbauer C, Fisher JE. Nutritional support in Hepatic Failure// Surgical nutrition. 1983. p. 551-65.

197. OhtaM., Kishichara F., Hashizume M. et al. Increased prostacyclin content in gastric mucosa of cihrotic patient with portal hypertensive gastropathy/ Prostaglandins Leucot. Essent. Fatty. Acids. 1995. Jul.; 53(l):41-5.

198. O Keefe SJ, Odden J, Docker J. Enteral and parenteral frauched chain amino acid-supplemented nutritional support in patient with encephalopathy due to alcoholic liver deasese // JPEN. 1987. Vol. 11, N5. p. 447-53.

199. Orloff M.J., Bell R.H., Greenburg A.G. Prospective randomized trial of emergency portacaval shunt and medical therapy in unselected cirrhotic patients with bleeding varices II Gastroenterology. 1986. V. 90. P. 1754.

200. Orloff M.J., Daily P.O., Orloff M.S. et. al. Long-term results of radical esophagogastrectomy for bleeding varices due to unshuntable extrahepatic portal hypertention. // Am.J.Surg. 1994 N167/pp/96-103.

201. Parsi M.A., Atreja A., Zein N.N. Spontaneus bacterial peritonitis: recent data on incidence and treatment. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2004 jul; 71(7): 569-576.

202. Peck-Radosavljevic M., Trauner M., Schreiber F. Austrian consensus on the definition and treatment of portal hypertension and its complications. Endoscopy 2005; 37: 667-673.

203. Poddar U, Thara BR, Singh K. Band ligation plus sclerotherapy versus sclerotherapy alone in children with extrahepatic portal venous obstruction. // J Clin Gastroenterol. 2005. Aug. 39(7)-626

204. Poddar U, Thara BR, Singh K. Freqence of gastrotherapy and gastric varices in in children with extrahepatic portal venous obstruction threatedwith sclerotherapy. // J Gastroenterology Hepatology. 2004 Nov. 19(11)-1253-6.

205. Reilly J, Mehta R, Teperman L. et al. Nutritional support after liver transplantation a randomized prospective study// JPEN. 1990. Vol. 14, N4. p. 386-91.

206. Reynolds T. Portal Hypertonsion in Chronic Liver Disease. Baltimor: Williams and Wilkins, 1973:370-383.

207. Rikkers L.R., Tomas Sorrell W., Gongliang Jin. Which portosystemic shunt is best? // Gastroent. Clinic of north America. 1992. V. 21. №1.

208. Riordan S.M., Williams R. The intestinal flora and bacterial infection in cirrhosis. Journal of Hepatology 2006; 45:774-757.

209. Rossle M., Haag R., Blum H.E. The transjugular intrahepatic portosistemic stent-shunt: a review of the literature and own experiences // J.Gastroenterol. Hepatol. 1996. V. 11. №3. P. 293-298.

210. Sach J., Frances R., Munoz C, et al. Detection and indetification of bacterial DNA in patients with cirrhosis and culture-negative, nonneutrocytic ascites (abstract). Hepatology 2002 Jul; 36(1): 135-141.

211. Sarfen I.J., Carter J.A., Welch H.F. Analysis of operative mortaliny after portal decompressive procedures in cirrhotic patients. // Ann. J. Surg.- 1980.-Vol/140-p. -306-311.

212. Schembre D, Bjorcman DJ. Post-sclerotherapy bacterial peritonitis (abstract). Am J Gastroenterol. 1991 Apr; 86(4): 481-486.

213. Silk D.B.A, Keohane PP. Formulation of enteral diets// Clinical nutrition 81 (ed by RJC) 1982. p/ 125-32/

214. Sola R, Soriano G. Why do bacteria reach ascetic fluid? European Journal of . Gastroenterol. And Hepatology 2002 Apr; 14(4): 351-354.

215. Song JV, Jung SP, Park CW, et al. Prognosis significance of infection acquisition sites in spontaneous bacterial peritonitis: nosocomial versuscommunity acquired (abstract). Jornal of Korean Medical Science 2006 Aug; 21(4):666-671.

216. Stenley A. J., Rodhoad D.N., Hayes P.C. Rewiew article: apdate on the role of transjugular portosystemic stent-shunt (TIPSS) in the management of complications of portal hypertension // Aliment. Pharmacol. Ther. 1997. V. 11. №2. P. 261-272.

217. Strauss E., Caly WR. (Spontaneous bacterial peritonitis)(article in Portuguese) (abstract). Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2003 Nov-Dec; 36(6): 711-717.

218. Tam F., Chow H., Prindiville T. et al. Bacterial peritonitis following esophageal injection sclerotherapy for variceal hemorrage (abstract). Gastrointest Endosc. 1990 Mar-Apr; 36(2): 131-133.

219. Vilstrup H. Cirrhosis and bacterial infections (abstract). Romanian Journal of Gastroenterol. 2003 Dec; 12(4): 297-302.

220. Warren W.D., Millikan W.J., Henderson J.M. et al. Ten years portal hypertension surgery at emory // Ann. Surg. 1982. V. 195. №5. P. 530-543.

221. Warren WD., Zeppa R., Fomon II. Selectiv transplenic decompression of gastroesophageal varices by distal splenorenal shunt// Ann Surg. 1997. Vol. 166, №3:437-454c

222. Wolff M, Hirner A. Current state of portosystemic shunt surgery. // Langenbecks Arch surg. 2003 Jul 388 (3): 141-9. Epub 2003 Mar 29.

223. Woodley M., Whelan A. Manual of Medical Therapeutics/27 Edinion. Boston/Toronto/London: Little, Broun, and COMPANY, 1992:832c.

224. Ziaja K., Urbanek T., Zaniewski M., Biolik G., Ludyga T. Surgical transsection of the oesophageal in the hemorrhagic. Complication of the portalhypertension-ourn experiences//Med. Science. 1999. V. 58. uppl. l.pp. 149.