Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Лечение больных с переломами бедренной кости в остром периоде травматической болезни (экспериментально-клиническое исследование)

На правах рукописи

Хатусв Усам Хасанович

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ

ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ (экспериментально-клиническое исследование)

14 00 22 -травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань-2007

003070560

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и в Научно-исследовательском центре «Восстановительная травматология и ортопедия» Академии наук Татарстана

Научный руководитель

доктор медицинских наук,Ибрагимов Якуб Хамзинович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Неттов Газиз Гиноятович доктор медицинских наук, Кирсанов Константин Петрович

Ведущая организация:

Государственное учреждение - Нижегородский Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии.

Защита диссертации состоится «_»_ 2007г

на заседании диссертационного совета Д208 033 01 в ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». , 420012, Республика Татарстан, г Казань, ул Муштари,11

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеки ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия»

Автореферат разослан « Ж

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доцент, кандидат медицинских наук

ЛМ Тухватуллина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Лечение переломов бедренной кости остается одной из актуальных и сложных проблем современной травматологии, поскольку увеличивается количество техногенных катастроф, террористических актов и дорожно-транспортных происшествий, в ходе которых отмечается рост тяжелых повреждений, в т.ч. и переломов бедренной кости

По данным различных авторов доля переломов бедренной кости составляет от 15 до 45% в структуре всех переломов [Абдуразаков У.А, 1988, Войтович А.В, 1997; Ершова ОБ, 1998; Котельников Г.П., Чеснокова И.Г., 1998, Szucs Т., Adami S, 1997]. Так, согласно данным В А. Охотского с соавторами, на повреждение бедренной кости в структуре травм опорно-двигательной системы приходится 17%, а доля переломов бедренной кости составляет 20% диафизарных переломов всех длинных трубчатых костей, а удельный вес в структуре причин инвалидности при последствиях травм достигает 15-20% [Рубленик ИМ, Васюк В JL, Шайко-Шайковский А Г., 1986, Беневоленская ЛИ, Марова E.H., Рожинская Л Я , Михайлов Е Е , 1997]

По данным ряда авторов [A Sanaia, J. А. Moore et all., 1995, E J Mac Kenzie, C.J.Fomler, 2002], в 28,9% случаев закрытый перелом бедра, сопровождающийся кровопотерей, равной 2 л [Брюсов П Г , Нечаев Э.А., 1996], приводит к летальным исходам на догоспитальном и раннем этапах травматической болезни от тромбоэмболии легочной артерии

По данным Копенкина С С. (2005) тромбогеморрагические осложнения встречаются у большинства травматологических больных в первые 3-е суток, причем при закрытом переломе бедренной кости в 77-80% случаев

Таким образом, не вызывает сомнений факт необходимости изучения сдвигов в системе гомеостаза и гемостаза при переломах трубчатых костей, в частности переломов бедренной кости, для своевременной профилактики и лечения в плане снижения летальности на первичных этапах травматической болезни.

В настоящее время возникла необходимость уточнения и частичного пересмотра лечебных мероприятий с позиций патогенетического обоснования различных вмешательств, т.к. до последнего времени лечебная тактика опиралась в основном на клинические данные без учета состояния, возникающего в

ближайшие часы после травмы Исходя из выше сказанного, сформулированы цели и задачи исследования

Цель исследования Усовершенствование тактики лечения больных с переломами бедренной кости на основании экспериментально-клинического исследования в остром периоде травматической болезни с применением новых технологий Задачи исследования

1. Провести ретроспективный анализ архивного материала НИЦТ «ВТО» с целью изучения исходов хирургического лечения у больных с переломами бедренной кости и развития у них осложнений на различных стадиях травматической болезни за период 1996 по 2005гг ;

2 Выявить влияние переломов бедренной кости на жизненно важные органы и системы путем экспериментального исследования на различных стадиях травматической болезни,

3. Патогенетически обосновать оптимальные сроки хирургического лечения диафизарных переломов бедренной кости, 4 Разработать новое эффективное устройство для лечения переломов длинных трубчатых костей

Научная новизна Впервые в эксперименте на животных углубленно изучено функциональное состояние жизненно важных органов и систем при переломах бедренной кости (показатели легочно-диафрагмально-сердечно-сосудистой системы, параметры плазменного звена системы гемостаза, морфологические изменения гистоструктуры и ангиоархитектоники в жизненно важных органах). На основе комплексного изучения травматической болезни патогенетически обоснованы характер и сроки лечебных мероприятий в клинике с положительными результатами лечения

Лечение переломов бедренной кости с использованием разработанного устройства (Патент РФ на изобретение №2200498) позволило значительно расширить диапазон репозиционных возможностей и обеспечить стабильный и малотравматичный остеосинтез отломков бедренной кости Практическая значимость'

1 Результаты экспериментально-клинических исследований позволяют определить лечебную тактику в остром периоде травматической болезни при диафизарных переломах бедренной кости, а предложенное устройство позволяет произвести стабильный малотравматичный остеосинтез,

уменьшить частоту осложнений и сократить средний срок стационарного лечения,

2. Технические особенности устройства позволяют создавать более широкий диапазон репозиционных возможностей, устранять смещения ротационные, угловые, по длине и создавать динамическую и статическую фиксацию костных отломков, дают возможность докоррекции во всех плоскостях и применение его в районных больницах, где нет ортопедического стола

Внедрение результатов исследования. Разработанный метод используется при лечении больных в отделении травматологии Научно-исследовательского Центра Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия», в Центральных районных больницах г Чистополь и р п Алексеевское Результаты диссертационного исследования использованы в учебном процессе на циклах, проводимых кафедрой травматологии, ортопедии и нейрохирургии Казанской Государственной медицинской Академии.

Апробация работы. Основные положения исследования доложены на итоговых научных сессиях НИЦТ «ВТО» (г Казань, 2004-2006 гг ), научно-практических конференциях травматологов -ортопедов (г Казань, 2006 г) и заседании научных сотрудников НИЦТ «ВТО» и кафедры травматологии и ортопедии КГМА 22 01.07г

Публикация результатов исследования. По материалам диссертационной работы опубликовано 12 работ, из них 1 публикация в центральной печати Получен патент РФ № 2200498

Объем и структура диссертации Работа содержит введение, обзор литературы, четыре главы, описание материалов и методов исследования, результаты исследования, выводы, практические рекомендации Список литературы включает 237 источника, из них 180 отечественных, 57 иностранных авторов Работа изложена на 162 страницах, содержит 4 рисунка, 10 таблиц и 58 фотографий Положения, выносимые на защиту:

1 Комплексно-клинико-экспериментальный метод изучения процесса кровообращения при переломе бедренной кости, сочетающий одновременное изучение функциональных показателей легочно-диафрагмально-сердечно-сосудистой системы, лабораторных данных крови, морфологических изменений (гистоструктуры и ангиоархитектоники) в жизненно важных органах при экспериментальном переломе бедренной

кости позволяет патогенетически обосновать лечебные мероприятия в клинике.

2 Разработанное новое устройство для репозиции и фиксации трубчатых костей значительно расширяет диапазон репозиционных возможностей, что позволяет оптимально выполнить остеосинтез в остром периоде травматической болезни и улучшает результаты лечения диафизарных переломов бедренной кости

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для выполнения поставленных задач клинико-экспериментальное исследование с оценкой изменений в системах жизнеобеспечения организма на разных этапах травматической болезни, развивающихся в ответ на перелом бедра у экспериментальных животных, нами были изучены гемодинамические параметры, состояние микроциркуляции и сдвиги в плазменном звене системы гемостаза, а также проведены морфо-биохимические параллели развития ДВС-синдрома на первичном (догоспитальном) этапе травматической болезни Материалом для исследования служили белые крысы породы Vistar Экспериментальными объектами могут быть птицы, кошки, обезьяны и т.д. Однако, в последние десятилетия выяснено, что наиболее близкими к человеку по характеру обмена веществ и ответу на стрессовые раздражители являются свиньи и крысы (П С Завальнюк,

1983), а с 1989 года Всемирная Организация' Здравоохранения признала идентичность генома этих животных геному человека Исходя из этого, .нами в качестве экспериментальной модели были выбраны белые крысы

Эвтаназию животных осуществляли в соответствии с требованиями Инструкции №12/313 от 06 01 1973г Министерства здравоохранения РФ «Санитарные правила по устройству, оборудованию и содержанию экспериментальных биологических клиник»

Комплекс исследований проводили в соответствии с предложенной С А Селезневым (С А Селезнев, Г.С. Худайберенов,

1984) классификацией периодов травматической болезни I - период первичных реакций организма на травму (30 мин - 4 час), II - острый период (1 -2 сутки), III - период ранних проявлений осложнений (3 -

14 сутки), IV - период поздних осложнений (14 - 30 дней), V -период реабилитации (2 - 4,5 мес )

Эксперименты проведены на 215 белых крысах обоего пола, одного возраста, массой тела 215+30 гр Закрытый перелом бедренной кости наносился гильотинным способом по методу Рожинского ММ (1970), под кетаминовым наркозом Забой животных и забор крови проводился под эфирным наркозом в стадии аналгезии в периоды, соответствующие догоспитальному (30 мин , 1, 2, 4 часа), раннему (5, 7, 14 сутки), позднему (21, 30 сутки) и реабилитационному (45 сутки) этапам травматической болезни. В эксперименте на 30 крысах при закрытом переломе бедра нами были изучены функциональные показатели кровообращения (АД, ЧД, ЧСС, величина НсО Величину АД измеряли в сонной артерии крыс с помощью ртутного манометра, число дыхательных движений измеряли визуально (ЧД), ЧСС записывали на электрокардиографе, величину Нсг определяли общепринятым методом Ангиоархитек-тонику микрососудистого русла изучали в гистологических препаратах жизненно важных органов и области травмы после инъецирования сосудистой системы тушью, после чего были приготовлены поперечные Кристеллеровские тотальные срезы на границе верхней и средней трети бедра, толщиной 100 мк Микроциркуляцию изучали методом прижизненной биомикроскопии в брыжейке тонкой кишки крысы на микроскопе МБИ-15 с последующей фоторегистрацией Для фоторегистрации использовали фотопленку МЗ-ЗЛ Методы оценки плазменного звена системы гемостаза проводили в соответствии с классификацией периода травматической болезни С А Селезнева Кровь у подопытных животных забиралась из сердца сухой иглой в пробирки со стабилизатором (3,7% лимоннокислым натрием) в соотношении 9 1 Для оценки изменений в системе гемостаза были использованы общепринятые и специфические методы выявления ДВС-синдрома Все методы являются унифицированными. В качестве традиционного метода оценки гемостати-ческих изменений нами была использована коагулограмма, представляющая совокупность тестов, характеризующих свертывающую, противосвертывающую и фибринолитическую активность крови

Произведено комплексное гистологическое исследование алгоритмизированного набора внутренних органов и тканей, включающее световую микроскопию и морфометрию нативных и окрашенных гистосрезов

Ангиоархитектонику микрососудистого русла органов (печени, почек, сердца, легких, брыжейки тонкой кишки, желудка, селезенки, надпочечников) и тканей изучали на гистосрезах, полученных после инъецирования сосудистой системы тушью, разведенной дистиллированной водой 1.2.

В клинике у пациентов с закрытым переломом бедра, госпитализированных в реанимационное и травматологическое отделения НИЦТ «ВТО» и Алексеевскую районную больницу в I, II, III, IV периодах травматической болезни исследовались функциональные параметры (АД, ЧСС, ЧД, уровень гематокрита) и показатели плазменного звена системы гемостаза

В работе использовались рентгенологические, биохимические, гистологические, фотографические и статистические методы исследования

Исследование гомеостаза

Нами разработан комплексный экспериментальный метод исследования, сочетающий в себе прижизненное исследование генерализованных реакций сосудистой системы с применением функциональных, физиологических тестов, используемых в клинике, прижизненное изучение микроциркуляции в брыжейке конечного отдела тонкого кишечника крысы, а также морфологические, включающие гистоструктру и ангиоархитектонику микрососудов жизненно важных органов (печени, селезенки, стенки желудка, тонкой кишки, надпочечников, лимфоузлов, сердца, легких, почек)

Объективным фактором гомеостаза является генетическая константа - артериальное давление (АД), четко коррелирующее с изменениями легочно-диафрагмально-сердечно-сосудистого комплекса Величину АД измеряли в сонной артерии крысы, через катетер с помощью ртутного манометра, число дыхательных движений в минуту (ЧД) определяли визуально, частоту сердечных сокращений (ЧСС) записывали на электрокардиографе «Медикор» Исследование микроциркуляции осуществляли в брыжейке тонкой кишки крысы на микроскопе МБИ-15 с последующей фоторегистрацией Использовали фотопленку ТИП-17 Для изучения ангио-архитектоники микрососудов тонкого кишечника сосудистую систему инъецировали тушью, разведенной дистиллированной водой в соотношении 1 2 Исследования показателей проводили через 30 мин , 1 час, 2 часа, 4 часа после перелома бедра

8

Методы оценки плазменного звена системы гемостаза

Через 30 минут, 1 и 4 часа после перелома бедра у подопытных животных забиралась кровь из сердца сухой иглой в пробирку со стабилизатором в соотношении 9-1 Для оценки системы гемостаза были использованы общепринятые и специфические методы исследования.

В качестве традиционного метода оценки гемостатических изменений нами была использована коагулограмма, представляющая совокупность тестов, характеризующих свертывающую, противосвертывающую и фибринолитическую системы крови

Свертывающий потенциал крови оценивали по уровню фибриногена, исследуемого по методу Рутберг, а также по степени тромботеста, отражающего общую свертывающую активность крови (метод Фуэнте-Итта)

Активность противосвертывающего звена изучалась методом Kormzen по толерантности плазмы к гепарину Активность фибринолитической системы определяли методом лизиса эуглобулинов в плазме по Ковалевскому, Ниверовскому, Копеку

Кроме традиционных методов оценки плазменного звена системы гемостаза, нами использовались специфические тесты выявления синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови К ним относятся тесты гелификации или паракоагуляционные пробы, способствующие выявлению в кровотоке повышенной активности тромбина и растворимых комплексов фибрин-мономеров, отражающих внутрисосудистую активацию системы гемокоагуляции (этаноловый тест по H Godai, V Abilgaard (1966), протаминсульфатный тест по Lipinski В, К Worowski (1968), продукты деградации фибриногена и фибрина по СЗ Габитовуидр (1982).

Результаты исследования подвергнуты статистической обработке с вычислением достоверной разницы величин по «р», вычисленной по «t», критерия Стьюдента [Ойвин И.А, 1960, Генес ВС 1964, Гублер Е.С , Генкин А. А 1973]

Общая характеристика больных

Нами осуществлен ретроспективный анализ хирургического лечения 160 больных с переломами бедренной кости за период с 1995 по 2005 гг включительно. Из 160 прооперированных больных с

переломами бедренной кости было 89 мужчин (55,6%), 71 женщина (44,4%), Соотношение 1,3.1. Характеристика больных по полу, локализации переломов бедренной кости в различных возрастных группах представлены в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика больных по полу, локализации переломов бедренной кости в различных возрастных группах

Возраст Пол Локализация Количество больных

муж жен в/3 с/3 н/3 Всего %

До 20 лет 18 14 10 16 6 32 20,0

От 21 до 30 лет 15 16 4 14 13 31 19,3

От 31 до 40 лет 11 13 8 11 5 24 15,0

От 41 до 50 лет 22 12 12 14 8 34 21,3

От 51 до 60 лет 14 9 6 13 4 23 14,4

От 61 до 70 лет 5 6 85 64 2 11 6,9

Старше 71 года 4 1 2 2 1 5 3,1

Всего 89 71 47 74 39 160 100

При анализе клинического материала .по локализации бедренной кости, подтверждается общая закономерность, что доминирующими являются переломы в области с/3 диафиза бедра (что составляет 46,3% общего числа переломов) Больные по возрасту распределены до 20 лет, с 21 доЗО лет, с 31 до 40 лет, с 41 до 50 лет, с 51 до 60 лет, с 61 до 70 лет, старше 71 года Анализ показывает, что переломы бедренной кости в большинстве случаев встречаются среди больных трудоспособного возраста (70%)

Устройство для репозиции и фиксации костей скелета

проиллюстрировано на рис 1

Рис 1 Устройство для репозиции и фиксации костей скелета

На расположенном выше рисунке представлены позицией 1 -дугообразные опоры Один из концов каждой дугообразной опоры 1 Г-образно отогнут от плоскости, содержит отверстие В пазах 2 дугообразных опор 1 размещены кронштейны 3 для костных стержней 4 Резьбовые штанги 5 оснащены лысками 6, контактирующими со стенками пазов 2 дугообразных опор 1. Лыски 6 оснащены в плоскости, перпендикулярной центральным пластинчатым концам 7 резьбовых штанг 5 В центральных пластинчатых концах 7 резьбовых штанг 5 выполнены круглые отверстия 8 и овальные отверстия 9 под соединительные резьбовые штанги 10, оснащенные специфическими шайбами 11 и гайками 12. У поверхностей дугообразных опор 1 на резьбовых штангах 5 размещены ушки 13 тягунков 14. Тягунки 14 установлены в отверстиях Г-образно отогнутых концов дугообразных опор 1 Технический результат изобретения заключается в обеспечении восстановления нормальной биомеханики и улучшения результатов лечения за счет расширения диапазона репозиционных возможностей устройства [Патент №2200498 от 20 03 20031

Технические особенности устройства позволяют создавать более широкий диапазон репозиционных возможностей, устранять смещения ротационные, угловые, по длине, создавать динамическую и статическую фиксацию костных отломков и дают возможность

и

докоррекции во всех плоскостях, и позволяет его применение в больницах, где нет ортопедического стола

Результаты собственных исследований и их обсуждение

В исследованиях, проведенных нами у экспериментальных животных на разных этапах травматической болезни, выявлены определенные закономерности Изучение функциональных показателей кровообращения (АД, ЧСС, ЧД, Hct) показало увеличение АД на 41,5%, ЧСС - на 6%, ЧД - на 45%, и снижение Hct на 8,3% в течение 30 мин. - 1 часа после перелома бедра подопытных животных

Параллельно этому в брыжейке наблюдались резкий спазм артериол, замедление скорости кровотока в артериолах, уменьшение по сравнению с нормой числа функционирующих истинных капилляров, запустевание их и увеличение сети артериовенозных анастомозов.

В плазменном звене гемостаза через 30 минут наблюдалось снижение уровня фибриногена в 1,6 раз по сравнению с нормой, происходило укорочение фибринолиза на 40%, при увеличении в 1,3 раза толерантности к гепарину Через 4 часа после перелома АД снизилось на 21 % при уменьшении ЧД на 28 % и Hct - на 17,6 %, ЧСС увеличилась на 10% В наших исследованиях изменения АД варифицируется с уменьшением гематокрита Кровообращение в брыжейке заметно ухудшалось, замедлялась скорость кровотока, число функционирующих капилляров продолжало уменьшаться Во многих микрососудах наблюдалась выраженная фрагментация кровотока В нескольких участках брыжейки появились стаз и кровоизлияния

Через 4 часа показатели коагуляционного и противосвертывающего звеньев гемостаза претерпевали двоякие изменения У 60% животных наблюдалась нарастающая гипофибриногенемия (р < 0,001) при достоверном уменьшении толерантности к гепарину в 1,4 раза (р < 0,001) и активации фибринолиза на 72% (р < 0,001) У 40% животных показатели фибриногена превышали исходную норму в 1,2 раза через 2 часа после травмы и в 1,5 раза - через 4 часа (р < 0,001), толерантность к гепарину была увеличена в 2 раза (р<0,001) при торможении фибринолиза на 28%

Наши исследования показали, что в организме подопытных животных уже в первые 30 минут после перелома бедренной кости развивается прогрессирующая гипофибриногенемия. Она является одним из ведущих признаков ДВС-синдрома и обусловлена потреблением фибриногена в ходе диффузного внутрисосудистого фибринообразования.

Таким образом, можно констатировать, что перелом бедра уже на догоспитальном этапе вызывает чрезмерную активацию системы свертывания крови, которая сохраняется достаточно долго, имеет персистирующее течение, носит субкомпенсированный характер и является фактором риска кровотечений и тромбозов не только на дог оспитальном этапе, но и в последующих стадиях травматической болезни

При изучении ангиоархитектоники наиболее показательными являются сердце, диафрагма и стенка тонкой кишки Анализ динамических изменений ангиоархитектоники и гистоструктуры жизненно важных органов свидетельствуют о том, что в сердце через 30 минут после травмы бедра выявляются совокупность изменений микроциркуляции повышение сосудистой проницаемости с формированием единичных геморрагических экстравазатов, нарушение микрогемореологии (сепарация крови в единичных венозных сосудах), мелкоочаговое (до одного поля зрения х 100) сократительное «повреждение» кардиомиоцитов по типу волнообразной деформации их (последнее является отражением релаксации кардиомеоцитов).

При оценке изменения микроциркуляции в этом же временном интервале обращает внимание артериоло-, артериоспазм, их малокровие, умеренное венозное полнокровие, паретическое расширение отдельных венозных сосудов, капилляры неравномерно расширены, полнокровны В диафрагме и стенки тонкой кишки через 30 минут резко выражены спазм капилляров, открытие артериовенозных анастомозов к 1-2 часам, их полнокровие, формирование и усиление стаза красной крови, когда в 4-м часовом интервале выявляются многочисленные сладжи эритроцитов, диссеминированные малые плазмостазы, периваскулярные кровоизлияния

Комплексное гистологическое исследование алгоритмизированного набора внутренних органов и тканей показывает, что в первом периоде травматической болезни после перелома бедра у крыс в легких морфологически выявляется совокупность изменений, соответствующих дистресс-синдрому, т е на ранних сроках 30 мин - 4 часа развивается дыхательная недостаточность с обструктивным компонентом процесса

Анализ гистосрезов сердца показывает совокупность изменений микроциркуляции с нарастанием белковой дистрофии кардиомиоцитов Таким образом, расстройство микроциркуляции в сердце (максимально 30 мин - 1 час) сменилось выраженными дистрофическими изменениями кардиомиоцитов, на что следует обратить внимание в послеоперационной болезни при лечении больного

При исследовании гистосрезов печени и почек также выявляются выраженные нарушения микроциркуляции с дистрофическими изменениями В гистосрезах брыжейки, кишечника и диафрагмы наблюдаются резко выраженный спазм капилляров и многочисленные сладжи эритроцитов Изучение гистоструктуры и ангиоархитектоники очага повреждения и жизненно важных органов впервые позволило объективно оценить количественную реакцию микроциркуляторного русла на начальном и отдаленных сроках после травматического повреждения

Патогенетически обоснованный комплекс этих мероприятий позволил клинико-морфофункционально обосновать применение современных технологий, разработанное нами. устройство для репозиции и фиксации костей скелета

Проанализированы результаты лечения 119-ти больных контрольной и 41-го больного основной групп Все больные лечились в отделениях взрослой, детской травматологии и ортопедии НИЦТ «ВТО», Чистопольской и Алексеевской ЦРБ Методы оперативных вмешательств по периодам травматической болезни при переломах бедренной кости представлены в таблице 2

Таблица 2

Методы оперативных вмешательств при переломах бедренной кости в разные периоды травматической болезни (по классификации С А Селезнева)

Методы операции Периоды травматической болезни Число больных

I II III IV

1 Накостный остеосинтез АО пластиной - 1 17 1 19

2 ЗЧКОС аппаратом внешней фиксации - 3 97 - 100

3 Остеосинтез устройством для репозиции и фиксации костей скелета - 41 - - 41

Всего - 45 114 1 160

В литературе описаны многочисленные методы оценки отдаленных результатов лечения при переломах бедренной кости Многие авторы считают наиболее удобной трехбалльную оценку по системе Любошиц - Маттиса - Шварцберга [Любощиц Н А , Маттис ЭР, Шварцбегр И П., 1980, Маттис ЭР, 1985] Эта система позволяет учитывать анатомические и функциональные особенности состояния поврежденной конечности по определенным критериям, каждый из которых оценивается от 0 до 3 баллов.

Для вычисления показателей оценки (К0) отдаленных результатов лечения необходимо суммировать цифровые выражения обследуемого по каждому признаки и разделить эту сумму на количество признаков, использованных при обследовании.

сумма баллов

К0= -

количество показателей

Самая высокая оценка определяется в пределах К0 = 3,0-2,6 и соответствует отличному исходу, К0 = 2,5-2,0 - хорошему, К0 = 1,91,5 - удовлетворительному и К0 = 1,4-0 - неудовлетворительному исходу лечения.

При оценке отдаленных результатов по этой системе у больных после оперативного лечения переломов бедренной кости мы применяли следующие критерии оценки состояния пациента

1 Степень выраженности болевого синдрома в оперированной конечности

2 Объем движений в смежных суставах поврежденного сегмента

3 Угловая деформация оперативного сегмента

4 Укорочение оперированного сегмента

5 Трудовой исход

Таблица 3

Критерии оценки состояния пациентов по системе Э Р Маттиса - И А Любошица - И Л Шварцбегрга (в модификации Чарчян А М , Сергеева С В , 2002)

Критерии Локализа дия Баллы

3 2 1 0

Болевой синдром Бедро Отсутствует при значительной нагрузке при нагрузке и переменах погоды постоянный

Функция смежных суставов тазобедре н-ный, коленный сустав Полная ограничение движения на 1015° Ограничение удлинений на 15-40% более 40%

Угловая деформация Бедро до 5-8° 9-15° 16-20° более 2 Г

Укорочение Бедро до 1 см 1-2 см 2-3,5 см более 3,5 см

Трудовой исход полное восстановление трудоспособности частичное ограничение трудоспособности Ограничение трудОспособ-ности-инвалид III гр Нетрудоспо собен-инва-лид II и I гр

Клинический исход оценен отличным (К0= 2,7+0,2, Р<0,01) у 29 больных (70,7%), у которых полностью восстановилась функция коленного и тазобедренного суставов в оперированной конечности и отсутствовали боли в оперированном сегменте даже после значительной физической нагрузки (рис 2) У них отмечались правильная походка при ходьбе, а рентгенологически - полноценная костная мозоль в области перелома, отсутствие или незначительная угловая деформация отломков (до 5%), что не влияло на функцию конечности Все больные вернулись к работе.

У 8 больных (19,5%) результаты оперативного лечения переломов бедренной кости оценены как хорошие (К0= 2,1+0,3; Р<0,05). Из них у 4 больных сгибание в коленном суставе до 70-75°. У 3 больных отмечалась угловая деформация под углом 7-8°, и в 1 случае имело место укорочение конечности до 1,5 ем.

0771, хор. >„овл неудоа.1.

I

Рис. 2. Результаты лечения больных с использованием устройства для репозиции и фиксации костей скелета

У 3 больных (7,3%) исход лечения был удовлетворительным (К0= 1,7+0,2; Р<0,05). Несмотря на восстановление опорной функции конечности, сгибание в коленном суставе было возможным в пределах 105-110°, что было связано с определенными трудностями выполнения врачебных рекомендаций из-за пожилого возраста пациентов. У одного больного отмечены периодические боли в области перелома оперированной конечности, после длительной ходьбы. Пациент передвигался при помощи трости,

У 1 больного (2,4%) с тяжелой сочетанной травмой после операции отмечалось замедление консолидации перелома, со значительной утратой функции конечности. В данном случае оценка неудовлетворительная (К0= 0,8+0,1; Р<0,05)

Ближайшие результаты лечения оценивали непосредственно перед выпиской на работу, т.е. в сроки от 7 до 10 месяцев.

Осложнения при лечении переломов бедренной кости в разные периоды травматической болезни представлены в таблице 4.

Таблица 4

Осложнения при лечении переломов бедренной кости в разные периоды травматической болезни (по классификации Селезнева С А )

Название операции Периоды травматической болезни Всего осложнений Всего оперативных вмешательств

I II III IV

1 Накостный остеосинтез - - 2 (1,68%) - 2 (1,68%) 19

2 Аппарат внешней фиксации - 1 (0,84%) 4 (3,36%) 1 (0,84%) 6 (5,04%) 100

3 Остеосинтез устройством для репозиции и фиксации костей скелета - - - - - 41

Накостный остеосинтез применен при лечении 19 больных с переломами бедренной кости Из них у 2-х больных наблюдался ДВС-синдром

Остеосинтез ЧКОС аппаратом внешней фиксации был осуществлен у 100 больных Из них у 6-ых пациентов развился ДВС-синдром, синдром жировой эмболии как осложнение травматической болезни. Анализ тяжелых осложнений с развитием ДВС - синдрома и жировой эмболии у больных травматической болезнью показал, что оперативное вмешательство у этих больных проводилось в поздние сроки Таким образом, встает вопрос временного подхода, определения лечебной тактики и необходимости разработки травматологического пособия

Обращает на себя внимание то, что у наших пациентов не отмечалось существенных осложнений Такой результат объясняется ранней хирургической стабилизацией отломков в течение первых суток после травмы, которая позволяет проводить полноценную интенсивную терапию, направленную на предупреждение развития ДВС-синдрома, жировой эмболии, осложнений воспалительного характера и способствует более быстрой реабилитации пострадавших Отдаленные результаты изучены у 36 больных из 41 (87,8%) При изучении отдаленных результатов в сроки от 1,5 до 9 лет отмечена положительная динамика с получением в 100% случаев положительных результатов лечения

Таким образом, полученные положительные результаты оперативного лечения переломов бедренной кости с применением устройства для репозиции и фиксации костей скелета говорят об эффективности данного вида остеосинтеза и целесообразности его применения в оперативном вмешательстве при переломах бедренной кости.

Тяжелые осложнения вплоть до смертельного исхода еще раз подтверждают необходимость углубленного изучения гомеостаза и микроциркуляции в раннем периоде травматической болезни в эксперименте.

Поэтому наша работа направлена на снижение летальности при переломах бедра от шока, органической гиповолемии, ДВС-синдрома, синдрома жировой эмболии как осложнения травматической болезни и улучшение результатов оперативного лечения переломов бедренной кости с применением разработанного нами устройства

Оперативное вмешательство проводилось в ранние сроки (в течение первых двух суток после травмы, в период первичной компенсации жизненно важных функций), параллельно проводилась инфузионная терапия как противошоковые мероприятия Это обстоятельство особенно важно в комплексе лечения больных с переломами длинных трубчатых костей с целью ранней активизации тяжело пострадавших, ведущее к улучшению гемостаза и кроволимфообращения предупреждением развития ДВС-синдрома, синдрома жировой эмболии как осложнения травматической болезни и гипостатических осложнений

В заключении считаем целесообразным отметить, что при первичном раннем остеосинтезе аппарат внешней фиксации является оптимальным методом .лечения длинных трубчатых костей, поддерживает гомеостаз в состоянии компенсации и создает благоприятное механобиологическое условие для репаративной регенерации

Выводы

1 Изучение архивного материала больных с переломами бедренной кости на отдаленных сроках после операционного лечения традиционными методами показало, что осложнения травматической болезни (ДВС-синдром и жировая эмболия) составляют во втором периоде 0,84%, в третьем - 5,04% и в четвертом периоде - 0,84%

2 Перелом бедренной кости по экспериментальным данным приводит к срыву компенсаторных возможностей организма Нарушения гомеостаза проявляются изменениями гемодинамических показателей, снижением ОЦК, гиповолемией, микроциркуляторно-дистрофическими нарушениями во всех жизненно важных органах, что может привести к развитию тромбогеморрагических осложнений - ДВС-синдрому и жировой эмболии.

3 Результаты экспериментально-клинических исследований микроциркуляции, гемостаза, функциональных и гемодинамических изменений в разных периодах травматической болезни выявили, что оптимальным сроком остеосинтеза бедренной кости с одновременной коррекцией гомеостаза являются первые-вторые сутки после травмы

4 Разработанное устройство для лечения диафизарных переломов бедренной кости позволило значительно расширить диапазон репозиционных возможностей, выполнить остеосинтез в ранние сроки травматической болезни и добиться в 70,7% случаев отличных результатов, в 19,5% - хороших и 7,4% - удовлетворительных результатов лечения

Практические рекомендации

1 В первые часы с момента перелома бедренной кости пострадавшему необходимо начинать консервативное лечение (анальгетики, новокаиновые блокады, восполнение ОЦК, дезагреганты, антикоагулянты) с последующим продолжением медикаментозного лечения во время и после остеосинтеза

2 Учитывая активацию системы коагуляции крови (I и II фазы ДВС-синдрома) при переломах бедренной ' кости, следует производить ранний остеосинтез в первые-вторые сутки после травмы под ежедневным -лабораторным контролем системы гемостаза

3 Для остеосинтеза диафизарных переломов бедренной кости рекомендуем использовать предложенное устройство, легко собираемое из элементов аппарата Илизарова, с целью стабильной и малотравматичной фиксации отломков кости Широкий диапазон репозиционных возможностей устройства позволяет его применять в районных больницах, где нет ортопедического стола

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1 Ибрагимов ЯХ Новый метод лечения переломов длинных

трубчатый костей и деформаций позвоночника / Ибрагимов

Я X, УХ. Хатуев // Избранные вопросы травматологии, ортопедии нейрохирургии Ошибки и осложнения Государственное учреждение «НИЦТ «Травматология и ортопедия» КГМА, Казань, - 2004. - с 41

2 Ибатуллин И А Анатомические особенности локализации гематом при переломе бедра в эксперименте / И А Ибатуллин, УХ Хатуев // Избранные вопросы травматологии, ортопедии нейрохирургии Ошибки и осложнения Государственное учреждение «НИЦТ «Травматология и ортопедия» КГМА, Казань, - 2004 - с 38

3 Ибатуллин И А. Изменения показателей кислотно-основного состояния и кровообращения при переломе бедра в раннем послеоперационном периоде / И.А Ибатуллин, JIB. Лазарева, УХ Хатуев // Избранные вопросы травматологии, ортопедии нейрохирургии Ошибки и осложнения Государственное учреждение «НИЦТ «Травматология и ортопедия» КГМА, Казань, - 2004 - с 36

4. Ибатуллин И А Изменения микроциркуляции и гемокоагуляции при закрытом переломе бедренной кости / И А Ибатуллин, У X. Хатуев, Н М Груббер, Я X Ибрагимов // Избранные вопросы травматологии, ортопедии нейрохирургии. Ошибки и осложнения. Государственное учреждение «НИЦТ «Травматология и ортопедия» КГМА, Казань, - 2004 - с. 35

5. Грубер Н М Изменения в основных системах жизнеобеспечения при тяжелой травме длинных трубчатых костей в эксперименте / Н М Груббер, У.Х Хатуев // Актуальные задачи травматологии, ортопедии и нейрохирургии. Государственное учреждение «НИЦТ «Травматология и ортопедия» КГМА, Казань,-2005 -с 48

6. Хромова AM. Алгоритмизированное изучение сосудов микроциркуляторного русла в мягких тканях в ранней стадии посттравматической болезни / А М Хромова, У X. Хатуев, Л В. Лазарева // Актуальные задачи травматологии, ортопедии и нейрохирургии. Государственное учреждение «НИЦТ «Травматология и ортопедия» КГМА, Казань, - 2005. - с 106

7. Хатуев У.Х Изменения в системе гемостаза на разных стадиях травматической болезни у пострадавших с закрытым переломом бедра / УХ Хатуев, НМ Груббер // Травматология и ортопедия XXI века Сб тезисов докладов VIII съезда

травматологов - ортопедов России, Т 1 г Самара, - 2006 г - с 389-390

8. Ибрагимов Я.Х. Результаты лечения больных с переломами бедренной кости / Я X Ибрагимов, И А. Ибатуллин, У.Х Хатуев, JIЯ Ибрагимова // Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и нейрохирургии Ошибки и осложнения Казань, -2006.-с 44

9. Хатуев УХ Осложнения при лечении больных с переломами бедренной кости в разные периоды травматической болезни / У.Х Хатуев, И А. Ибатуллин, Я X Ибрагимов, Л.Я Ибрагимова // Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и нейрохирургии Ошибки и осложнения Казань,-2006 -с. 105

10. Ибрагимов Я X Лечение больных с переломами бедренной кости / Я.Х Ибрагимов, У.Х Хатуев, Л.Я Ибрагимова // Методические рекомендации - Казань, - 2006. - с.6-10

11. Ибрагимов ЯХ Устройство для репозиции и фиксации костей скелета / Я.Х Ибрагимов, У X Хатуев, X X Альбарк // Бюллетень ОИ 2003 - №8.

12 Ибрагимов Я.Х Обоснование организации лечения больных с переломами бедренной кости в остром периоде травматической болезни / Я.Х Ибрагимов, И А Ибатуллин, У.Х. Хатуев // Научно-практический журнал «Общественное здоровье и здравоохранение» 2007. - №2 с 90-93

ИЗОБРЕТЕНИЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

«Устройство для репозиции и фиксации костей скелета» Патент на изобретение РФ №2200498 от 20 03.2003г

Подписано к печати 18 04 07 Размер бумаги 60x80 1/16 Печать на RISO Уел печ л 1,25 Заказ №150 Тираж 100

С готового оригинал - макета отпечатано в ГПП «Аэрон»

Лечение переломов бедренной кости остается одной из актуальных и сложных проблем современной травматологии, поскольку увеличивается количество техногенных катастроф, террористических актов и дорожно-транспортных происшествий, в ходе которых отмечается рост тяжелых повреждений, в т.ч. и переломов бедренной кости, растет удельный вес переломов бедра у молодого и работоспособного контингента общества. Так, согласно данным Охотского В.А., Сергеева С.В., Малыгиной М.А., Пирушкина В.П. (1995), на повреждение бедренной кости в структуре травм опорно-двигательной системы приходится 17%, доля переломов бедренной кости составляет 20% диафизарных переломов всех трубчатых костей, а их удельный вес в структуре причин инвалидности при последствиях травм достигает 15-20% [Рубленик И.М., Васюк B.JL, Шайко-Шайковский А.Г., 1986; Беневоленская Л.И., Марова Е.Н., Рожинская Л.Я., Михайлов Е.Е., 1997].

По данным ряда авторов [A. Sanaia, J. A. Moore et all., 1995; E.J. Mac Kenzie, C.J.Fomler, 2002], в 28,9% случаев закрытый перелом бедра, сопровождающийся кровопотерей, равной 2 л. [Брюсов П.Г., Нечаев Э.А., 1996], приводит к летальным исходам на догоспитальном и раннем этапах травматической болезни.

По данным Копенкина С.С. (2005) тромбогеморрагические осложнения встречаются в первые 3-е суток при закрытом переломе бедренной кости в 77-80% случаев.

Известно, что повреждение костной ткани сопровождается перераздражением рефлексогенных зон костного мозга, а также мобилизацией гормональной и ретикулоэндотелиальной систем [Курочкин В.И., 1972]. Ранее всего изменения рефлекторных и гуморальных реакций отражаются на деятельности систем кровообращения [Селезнев С.А., Худайберенов Г.С., 1984]. Снижение объема циркулирующей крови при травме ведет к развитию острой гиповолемии и нарушениям в системе гемостаза [Ложкин А.В., 2004].

Изучению расстройств гемокоагуляции при травме уделяется большое внимание как со стороны отечественных, так и зарубежных авторов [Мачабели М.С., 1970; Петровский Б.В. и др., 1979; Наумов А.Д. и др., 1982; Илизаров Г.А. и др., 1983; Горбунова Н.А., 1991; Глумчер Ф.С., 2002; Скороглядов А.В., Копенкин С.С., 2002; Копенкин С.С., 2005; J. Modig, 1984; A. Sanaia, J. A. Moore, 1995; E.J. Mac Kenzie, C.J.Fomler, 2002].

Столь широкий интерес исследователей к данной проблеме обусловлен большой частотой тромбозов, тромбоэмболий и геморрагий, осложняющих течение травматической болезни. Гиперкоагулемия различной степени, встречающаяся у 36,6 - 90% больных с переломами трубчатых костей, имеющая вначале компенсаторный характер [Худайберенов Г.С., 1979], позднее приводит в 40-60% случаев к тромбозам [H.Hohler, U.Yruber, 1981] и у 10% больных заканчивается летальным исходом [Черкес-Заде Д.И., Аренберг А.А., 1979]. Наряду с этим у части больных встречается гипокоагулемия [Петров Н.С., Коцюбинский Н.И., 1978], вплоть до развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови [S.Fruchtman, L. Aledort, 1986].

Тромбогеморрагические состояния, представляющие собой как гиперкоагулемии, возникающие в ответ на повреждение в качестве компенсаторной реакции, но опасные переходом в тромбозы, так и геморрагические диатезы, приводящие к профузным кровотечениям, являются грозными осложнениями травматической болезни на различных этапах и могут заканчиваться летальным исходом. Поэтому в центре внимания исследователей стоит вопрос изучения патогенетических механизмов развития тромбозов и кровотечений при травматической болезни, так как полученные данные могут дать направление в разработке средств коррекции и снижении летальности.

Не вызывает сомнений факт необходимости изучения нарушений в системе гомеостаза и гемостаза при переломах трубчатых костей, в частности переломах бедренной кости, для своевременной профилактики и лечения их в целях снижения летальности больных.

Современный анализ неотложной помощи по данным отделения множественной сочетанной травмы НИИ Склифосовского, 50% пострадавших с сочетанной множественной травмой погибают в течение секунд и минут на месте происшествия, 30% - на этапе транспортировки в течение 4 часов с момента получения травмы. 20% - в стационарах от осложнения, во многом связанных в неоказанием помощи на первом этапе. Таким образом, очевидна роль догоспитального этапа в спасении жизни тяжело пострадавшим.

Переломы бедренной кости сопровождаются массивной кровопотерей, которая может приводить к шоку различной степени тяжести и летальным исходам. Лечение переломов бедренной кости остается сложной задачей, ввиду ее анатомических и функциональных особенностей, большого массива мягких тканей, а также расположения крупных сосудов и нервов на протяжении сегмента конечности.

Современной травматологии приходиться решать важные задачи, связанные с оказанием помощи в сложных условиях, что обусловлено возрастанием удельного веса политравм, увеличением степени тяжести травматического шока, в основе которого лежит гиповолемия различного генеза. Всё это заставляет пересмотреть известные ранее и заняться разработкой новых подходов к вопросу лечения перелома на основе углубленного изучения патогенетических механизмов травм.

В литературе имеется обширный перечень работ, посвящённых изучению как первичных, так и вторичных факторов нарушения гомеостаза при переломах длинных трубчатых костей (АД, гематокрит, микроциркуляция, система гемостаза). Однако все эти параметры изучались только на ранних и поздних этапах госпитального периода и вне связи между собой.

Комплексных клннико-морфологических исследований, посвященных изучению гомеостаза, в основе которого объём циркулирующей крови в жизненно важных органах и системах, и изменения микроциркуляции не проводилось, хотя комплексное изучение выше указанных патогенетических механизмов, может служить не только обоснованием ранней и рациональной патогенетической терапии, но и способствовать улучшению результатов лечения и снижению летальности [Ибатуллин И.А., Лазарева Л.В., Грубер Н.М., 1993].

Известно, что переломы сопровождаются гиповолемиями различного генеза (шок, травма, кровопотери) с последующими нарушениями микроциркуляции в жизненно важных органах и расстройствами в системе гемокоагуляции. К сожалению, до настоящего времени комплексного изучения параметров выше указанных систем не проводилось, в то время как изменения, возникающие в них, еще на догоспитальном этапе предопределяют исход заболевания, осложняют ход регенерации и влияют на результаты лечения.

Наши исследования основываются на двух взаимозависимых константах: минутный объем циркулирующей крови в системах или органах и состояние микроциркуляции. Основным показателем этих взаимозависимых величин является генетическая сформировавшаяся константа - АД, что в клинике объективно позволяет оценивать состояние и прогноз при травмах. Изучение догоспитального периода при травматических повреждения в условиях клиники невозможно, а именно он предопределяет течение, лечение и исход заболевания.

В настоящее время возникла необходимость уточнения и частичного пересмотра лечебных мероприятий с позиций патогенетического обоснования различных вмешательств, т.к. до последнего времени лечебная тактика опиралась в основном на клинические данные без учета состояния, возникающего в ближайшие часы после травмы. Исходя из выше сказанного, сформулированы цели и задачи исследования.

Исходя из выше сказанного, сформулированы цели и задачи исследования.

Цель исследования. Усовершенствование тактики лечения больных с переломами бедренной кости на основании экспериментально-клинического исследования в остром периоде травматической болезни с применением новых технологий.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный анализ архивного материала НИЦТ «ВТО» с целью изучения исходов хирургического лечения у больных с переломами бедренной кости и развития у них осложнений на различных стадиях травматической болезни за период 1996 по 2005гг.;

2. Выявить влияние переломов бедренной кости на жизненно важные органы и системы путем экспериментального исследования на различных стадиях травматической болезни;

3. Патогенетически обосновать оптимальные сроки хирургического лечения диафизарных переломов бедренной кости;

4. Разработать новое эффективное устройство для лечения переломов длинных трубчатых костей.

Научная новизна. Впервые в эксперименте на животных углубленно изучено функциональное состояние жизненно важных органов и систем при переломах бедренной кости (показатели легочно-диафрагмально-сердечно-сосудистой системы, параметры плазменного звена системы гемостаза, морфологические изменения гистоструктуры и ангиоархитектоники в жизненно важных органах). На основе комплексного изучения травматической болезни патогенетически обоснованы характер и сроки лечебных мероприятий в клинике с положительными результатами лечения.

Лечение переломов бедренной кости с использованием разработанного нами устройства (патент РФ на изобретение №2200498) позволило значительно расширить диапазон репозиционных возможностей и обеспечить стабильный и малотравматичный остеосинтез отломков бедренной кости.

Практическая значимость:

1. Результаты экспериментально-клинических исследований позволяют определить лечебную тактику в остром периоде травматической болезни при диафизарных переломах бедренной кости, а предложенное устройство позволяет произвести стабильный малотравматичный остеосинтез, уменьшить частоту осложнений и сократить средний срок стационарного лечения;

2. Технические особенности устройства позволяют создавать более широкий диапазон репозиционных возможностей, устранять смещения ротационные, угловые по длине и создавать динамическую и статическую фиксацию костных отломков, дают возможность докоррекции во всех плоскостях и применение его в районных больницах, где нет ортопедического стола.

Внедрение результатов работы. Разработанный метод используется при лечении больных в отделении травматологии Научно-исследовательского Центра Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия», в Центральных районных больницах г. Чистополь и р.п. Алексеевское. Результаты диссертационного исследования использованы в учебном процессе на циклах, проводимых кафедрой травматологии, ортопедии и нейрохирургии Казанской Государственной медицинской Академии.

Апробация работы. Основные положения исследования доложены на итоговых научных сессиях НИЦТ «ВТО» (г. Казань, 2004-2006 гг.), научно-практических конференциях травматологов - ортопедов (г. Казань, 2006 г.), и заседании научных сотрудников НИЦТ «ВТО» и кафедры травматологии и ортопедии КГМА 22 января 2007г.

Публикация результатов исследования. По материалам диссертационной работы опубликовано 12 работ, из них 1 публикация в центральной печати. Получен патент РФ № 2200498.

выводы

1. Изучение архивного материала больных с переломами бедренной кости на отдаленных сроках после операционного лечения традиционными методами показало, что осложнения травматической болезни (ДВС-синдром и жировая эмболия) составляют во втором периоде 0,84%, в третьем - 5,04% и в четвертом периоде - 0,84%.

2. Перелом бедренной кости по экспериментальным данным приводит к срыву компенсаторных возможностей организма. Нарушения гомеостаза проявляются изменениями гемодинамических показателей, снижением ОЦК, гиповолемией, микроциркуляторно-дистрофическими нарушениями во всех жизненно важных органах, что может привести к развитию тромбогеморрагических осложнений - ДВС-синдрому и жировой эмболии.

3. Результаты экспериментально-клинических исследований микроциркуляции, гемостаза, функциональных и гемодинамических изменений в разных периодах травматической болезни выявили, что оптимальным сроком остеосинтеза бедренной кости с одновременной коррекцией гомеостаза являются первые-вторые сутки после травмы.

4. Разработанное устройство для лечения диафизарных переломов бедренной кости позволило значительно расширить диапазон репозиционных возможностей, выполнить остеосинтез в ранние сроки травматической болезни и добиться в 70,7% случаев отличных результатов, в 19,5% -хороших и 7,4% - удовлетворительных результатов лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В первые часы с момента перелома бедренной кости пострадавшему необходимо начинать консервативное лечение (анальгетики, новокаиновые блокады, восполнение ОЦК, дезагреганты, антикоагулянты) с последующим продолжением медикаментозного лечения во время и после остеосинтеза.

2. Учитывая активацию системы коагуляции крови (I и II фазы ДВС-синдрома) при переломах бедренной кости, следует производить ранний остеосинтез в первые-вторые сутки после травмы под ежедневным лабораторным контролем системы гемостаза.

3. Для остеосинтеза диафизарных переломов бедренной кости рекомендуем использовать предложенное устройство, легко собираемое из элементов аппарата Илизарова, с целью стабильной и малотравматичной фиксации отломков кости. Широкий диапазон репозиционных возможностей устройства позволяет его применять в районных больницах, где нет ортопедического стола.

Выражаем огромную благодарность за оказанную помощь, ценные советы и рекомендации при выполнении настоящей диссертации доктору медицинских наук, профессору И.А. Ибатуллину.