Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Комплексное хирургическое лечение переломов дистального конца бедренной кости

РГ6 од

1УШНДИ5ТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

На правах рукописи

РУЗИБАЕВ Зарипбай Аминович

КОМПЛЕКСНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ДИСШЬНОГО КОВЦА БЕДРЕННОЙ КОСТИ

14.00.22 — Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученом степени кандидата медицинских наук

ТАШКЕНТ — 1994

/Я у/.^ /и

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии Минздрава Республики Узбекистан-

Научный руководитель — доктор медицинских наук

И. Ш. Акрамов

Официальные оппоненты — доктор медицинских наук,

профессор Б. Тилляков,

кандидат медицинских наук, доцент К. Р. Намазов

Ведущая организация — П-ой Ташкентский Государственный медицинский институт-

Защита состоится «2- $ » 1994 г н И С час,

на заседании Специализированного Совета Д. 087.07.21 при Научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии МЗ Республики Узбекистан (700047, г. Ташкент, ул. Хамзы, 78)-

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан 1994 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, кандидат медицинских наук

М. С. АСАМОВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТУ

Актуальность работа. Лечение переломов дисталтого конца бедренной кости остается чо настоящего времени нерешенной и актуальной проблемой. Это связано, с одной сторонн, с частотой данной патологии, составлявшей 4-16/? всех переломов бедренной кости (A.A.Гайдуков, 1967; А.В.Воронцов, С.А.Яндоров, 1972; В.М.Демьянов в соавт., 1987; Л.Н.Анкин, 1989 ; Н.В.Ступина,1988, 1990; Buijul I Kaliuert , i. iei'f ,

1982) и с друго!1. - наличием высокого процента (до 41, неудовлетворительных результатов лечения в наиболее молодом и работоспособном возрасте.

Недооценка разрывов сумочно-связочного аппарата коленного сустава, недостаточный или неправильный выбор хирургической тактики с последующей длительной иммобилизацией поврежденной конечности гипсовой повязкой приводит к дисконгруэнтности суставных поверхностей, к развитию деформирующего артроза и тугоподвижности и, естественно, к высокому проценту инвалидности (В.Н.Левенец с соавт., 1983; И.В.Шуыада с соавт., 1986; Д.А.Ковторадзе с соавт., 1990; Т.Э.Унгбаев с соавт., 1992; Healthy , Brooker i 1983).

Многочисленный! авторами для лечения переломов дисталыюго конца бедренной кости, на разных этапах развития травматологии,-предложены различные методики и фиксаторы (скелетное вытяжение,' редрессации, проволоки, штифты, пластины, КДА). Однако, ни один из них широкого применения в практике не нашел из-за наличия тех или иных недостатков. Кроме того, в существующей литературе мы не нашли работ, освещающих проблему стабильной фиксации отломков до полной консолидации отломков, а также начала раннего функционального лечения.

В доступной нам литературе недостаточно опубликованы методы стабильно-функционального остеосинтеза, позволяющего добиться точной репозиции отломков, удержания их в правильном положении при разных вариантах смещений и локализаций, предотвращающий развитие тугопоцвилности поврежденного сустава.

Высокая частота осложнений, инвалидность, отсутствие обще-

принятой методики лечения и целенаправленной поэтапной реабилитации больных с переломами дистального конца бедренной кости, а также наиболее молодой и трудоспособный возраст пациентов, придают данной проблеме большое социально-экономическое значение и диктуют необходимость дальнейшего более углубленного исследования данного вопроса.

Учитывая вышеизложенное, целью настоящей работы явилась проблема улучшения результатов лечения больных с переломами дистального конца бедренной кости путем усовершенствования существующих методов, создание собственных устройств для стабильно-функционального остеосинтеза, способствующего уменьшению дней нетрудоспособности и инвалидности.

В соответствии с поставленной" целью были определены и решены следующие задачи:

- путем сравнительного анализа ранее примененных методов лечения выявить ранее додущенные ошибки и всевозможные осложнения с последующей.разработкой профилактических мёр; . .

- определять показания к консервативному а оперативному вмешательству у болышх с внутри- и околосуставными переломами дистального конца бедренной кости;

- создать конструктивно простые устройства, позволяющие производить стабильно-функциональный остеосинтез всех поврежденных элементов дистального конца бедренной кости;

- разработать рациональнне способы хирургического лечения данной категории пациентов в зависимости от срока, локализации и вариантов перелома с приг/ененг ом созданных устройств;

- разработать систему поэтапной реабилитации больных с переломами дистального конна бедренной кости па различных этапах его лечения;

- определить социально-экономическую эффективность от предложенного метода лечения.

Научная новизна работы. На основании анализа применяемых способов лечения, ошибок и осложнений определены показания к хирургическому лечению сложных повреждений дистального конца бедренной кости в зависимости от срока, вида и локализации перелома и возраста пострадавшего.

Нами предложены оригинальные устройства (положительное решение ВНИИГПЭ к заявке на изобретение № 4939071 от 22.05. 1992 г. и к заявке на изобретение № 5040592 от 24.04.1992 г., приоритетно справки от 20.01.1992 г. к заявке !Ь 92004779 и к завяке № 92004782) для стабильно-функционального остеосинтеза при различных вариантах смешения костит отломков.

Разработаны рациональные способы хирургического лечения данной категории болышх с применением сконструированных нами устройств .

Разработана система целенаправленной поэтапной реабилитации болышх, приводящей к уменьшению дней нетрудоспособности и инвалидности.

Определена социально-экономическая эффективность от применения стабильно-функционального остеосинтеза.

Практическая значимость работы и внедрение в практику. Применение сконструированных нами устройств для стабильно-функционального остеосинтеза переломов остального конца бедренной кости, способствующей уменьшению травматичности операции, исключающей дополнительную иммобилизацию поврежденной ковечности гипсовой повязкой в послеоперационном периоде, позволит стабильную фиксацию отломков до начала функционального лечения. Все это способствует сокращению частоты неблагоприятных исходов и выхода на инвалидность.

Разработанный нами рациональный способ стабильно-функцио- ' яального остеосинтеза всех поврежденных компонентов цистального конца бедренной кости и система поэтапной реабилитации опубликованы и нашли практическое применение в клинике НШТО МЗ РУз, четырех областных 'больницах.

Основные положения, внносш.ше на защиту:

- показания к стабильно-функциональному ортеосинтелу переломов дястального конца бедренной кости при различных ее вариантах ;

- методика стабильно-функционального остеосинтеза Т-, 7-образных и низких переломов бедренной кости с применением созданных нами устройств;

- система поэтапной реабилитации пациентов ;

- социально-экономическая эффективность от предложенного метода лечения.

Материалы и методы исследования: Исследование основано на анализе результатов 202 большее с переломам дистального конца бедренной кости, лечившихся в КИИГО Ш РУз за последние 12 лет (I98I-I992 гг.). fe них 126 (64,3%) пострадавших лечились общепринятыми методами, а 76 (35,7^) больных - консервативным способом. Из числа 126 оперированных больных 30 чел. лечились общепринятыми методами, 96 чел. лечились с применением предложенных нами способов стабильно-функционального остеооинтеза с непосредственны» участием автора.

В работе использованы клинические, рентгенологические, биомеханические ,электромиографнческие,статистические метода исследований.

Апробация работы. Основные положения выполненного исследования доложены и обсуждены на заседаниях Ученого Совета НИИТО Ш РУз (1990 г.), на заседании общества травматологов-ортопедов Республики Узбекистан (г.Ташкент, 1990, 1993 гг.), конференции молодых ученых НИИТО (1991 г.), У съезде тревматологов-оотопедов с участием иностранных'специалистов (г.Ташкент, 1992).

Публикации. По материалам диссертация опубликовано 6 научных работ, изданы методические рекомендации, получено положительное решение ВНИИГПЭ на изобретение к заявке № 4939071 от 22.06.92 г. и к заявке W 5040692 от 24.1У.1991 г., две приоритетные справки ВНИЙГПЗ, к заязке № 92004779 и К 92004782 от 20.01.92 г., получены пять удостоверений на рационализаторские предложения.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 131 стр. машинописи, состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы, включающего работы Ю6 отечественных и 54 эарубеишх авторов. Работа гллюстри-.роваяа 14 таблицами и 46 Фоторентгеногрямкш.:;?.

основное содержащее работы

В основу диссертационной работы легли наблюдения над 202 больными с перелома,'/!! дистального конца бедренной кости лечившихся в клинике НИ7Г0 с 1981 по 1992 гг., из них с низкими перо ломаки бедренной кости было 105 больных, с надмьпцелковши переломами - 45, у 52 человек били Т- и У-образные переломы дистального конца бедренной кости. .По полу и возрасту пострадавшие распределялись следующим образом (табл. I).

Таблица I

Распределение больных с переломами дистального эшшета^иза бедренной кости по волу и возрасту

возраст пол 21-30 лет 31-40 : лет : 41-50 лет' 51-60 лет I старше ; :оо лет : Итого

Мужчины 21 42 46 18 24 151

Женщины 10 9 22 4 6 51

Всего: 31 51 68 22 30 202

Как свидетельствуют данные приведенной таблицы, травму дистального конца бедренной кости чаще получает мужчины (151 чел. -74,ЗД и лица молодого и работоспособного возраста (21-50 лет) -150-(74,2$) больных, в связи с чем разработка новых методов лечения приобретает особую социальную значимость.

При анализе клинических данных установлено, что пострадавшие поступали в клинику различными путями: папиной скорой помощи доставлены в 68,9;» случаях, попутным транспортом - в 25,3$, а остальные - самотеком. Иммобилизация поврежденной конечности имела место в 90,3$, без иммобилизации - в 9,7$ случаях, что свидетельствует о тяжести поступающих в стационар больных.

Анализируя причини возникновения переломов, ми выявили, что одной из наиболее частых является доронно-транспортные происшествия - 82 (40,6%) больных, бытовой травматизм ~ у 56 (27,7$) уличный - у 45 (22,3$), производственный - у II (5,Е$) и спортивный' - у 0 (3,9$) человек.

Переломы, полученные в результате дорожно-транспортных происшествий, отличались особой тяжестью и, как правило, сочетались с переломаки других сегментов - у 41 больного или повреждением внутренних органов и центральной нервной системы - у 27 больных. Иногда у одного н того же больного наблюдалось несколько повреждений .

По локализации и характеру повреждений разбираемой наг.:» группы больных распределялись в следующем порядке (табл. 2).

Анализ распределения .болышх по локализации и характеру переломов показал, что низкие лереломы бедренной кости отмечены у 106 (51,95?) больных, надмыщелковие переломы - у 45 (22,3$), Ти У-образные переломи дистального конца бедренной кости - у 52 (25,82) больных.

Таблица 2

Распределение больных но виду перелома

Виды переломов

Всего

абс.- : %%

105 51,9

45 22,3

' 52 ' 25,8

202 100,0

Низкие переломы бедренной кости Надаищелковис

Т- и У-образние переломы дисталыюго конца бедренной кости (

Всего: '

• Всесторонне изученние истории болезни и рентгенограммы по--зполили судить о характере распределения б&пъних по способам ранее проведенпого способа лечения (табл.

Таблица 3

Распределение больных по способам раино проведенного способа лечения

1'етоди лечения

Кол-во больных

абс.

~ 64,3 35,7

Неталлоостеосинтез Консервативное лечение

126

76

Всего:

202

100,0

Как покезнвают данные протеденноИ таблицы, у 126 (61,3/!) пострадавших после неудачи гокссрвзттного лечения (репозиции, скелстние вытялснкя) билз применены оперативцие. вмешательства о фиксацией отломков различии?,:и металлоконструкциями (винти, плас-тшш, зшфгп, ВДЛ), а у 76 (35,после скелетного вытяжения удалось сопоставить ксотнио отло.ики, яргорне после образования костной мозоли череп 3-4 недели были лерепедени на гипсовые повязки.

С целью выбора метода лечения и оптимального способа (фиксации отлота?ов, прогнозирования исходов по объективизации результатов лечения а зависимости. от вида перелома, нами изучено строение дисталыюго ппшетодл&Тжза бедренной кости на 100 рентгенограммах. Бедренная кость та:еет искривление в_ сагиттальной плоскости, которое .начинается от малого вертела, имеет правильную Форму, представляя собото часть окружности. Внсота гптч«ба у 5?,

костей била до 5 ш, у 45$ - от 6 до 15 мм, у 50$ - от 16 до 26 мм.

При изучении рентгеновских снимков.96 болышх ми также обнаружили, что существует три типа строения нижней трети бедренной кости: в I? наблюдениях она имеет узкий и короткий метафи-зы), в 26 наблюдениях иега^из был широкий и длинный, у 53 больных строение бедренной копти отнесено нами к промежуточному типу.

.Эти особенности анатомии нижнего конца бедренной кости учитывались нами при разработке унифицированных приемов остеосинте-за у всех оперированных болышх.

фи широкой воронкообразной костномозговой полости в пределах нижней трети бедренной кости, устойчивая фиксация одним стержнем невозможна. Поэтому фиксация костных отломков достигается разработанной нами пластинкой для метадиафизарннх переломов бедренной кости (рац. предложение № 439, 1992 г.). Оперировано 28 болышх.

При длинном ыетафизе и широкой костномозговой полости в нижней трети бедренной кости, нами разработаны компрессирующие пластинки для диа$изарных переломов бедренной кости (положительное решение ВНИИГПЭ к заявке'от 22.05.91 г., рац. предложение № 448, 1992 г.). '

Многолетние наблюдения за больными с переломами дисталгно-го конца бедренной кости позволили нам выработать следующие показания к методу стабильно-функционального остёосинтеза:

- переломы дистального конца бедренной кости со смещением костных 'отломков;

- многооскольчатые переломы дистального конца бедренной кости; •

- переломы, не по,вдающиеся консервативному лечению;

- Т- и У-образные переломы бедренной кости;

- неправильно сросшиеся, несросгаиеся переломи дистального конца бедренной кости; ■ ' '

При открытых переломах в ургентном порядке проводили первичную хирургическую обработку раны и накладывали систему скелетного вытяжения за бугристость больгаеберцовой кости. Остео-синтез проводили после заживления раны.

Противопоказания к оперативному лечению: сердечно-сосудистая недостаточность в стадии декомпенсации, декомпенсированный сахарный диабет, гнойная инфекция в зоне перелома и вдали от

него, нарушение психики. Преклонный возраст на являлся противопоказанием к проведению оперативного вмешательства.

Отдельно рассмотрим способы оперативного лечения переломов дистального конца бедренной кости.

Учитывая поставленные цели и задачи исследования для стабильно-функционального остеосинтеза низких диафиэаршах переломов бедренной кости нами сконструировано и применено в клинике НЮГГО специальное устройство (положительное решение ВШШГПЭ 6 выдаче авторского свидетельства 35 4939071 от 22.05.91 г. и рац. предложение № 442 от 16.12.92 г.).

Устройство применяют следующим образом: продольным задне-наружным доступом выделяют место перелома, тщательно сопоставляет отломки и по наружной поверхности бедренной кости укладывают пластины я устройства (в собранном виде) с так™ расчетом, чтобы компрессирующие узлы находились на уровне перелома. Порядок фиксации устройства к кости следующий: - вводим по одному крайнему шурупу в отверстия пластин, т.е. в проксимальный л дисталыши отломок, полностью фиксируем созданное положение, проводя шурупы сквозь оба кортикальных слоя кости, затем с помощью компрессирующего узла производим компрессию отломков, после этого фиксируем остальные шурупы, при этом шипы внедряются через надкостницу в кость, создавая общую жесткость всей системн и способствуя стабильному сстеосинтезу в процессе всего срока лечения. Гипсование не применяется, сохраняются функция суставов, подвижности в области компрессирующего узла не наблюдается, т.е. достигается стабильный остеосинтеэ.

Для стабильной фиксации иадмыгаелковнх переломов бедренной кости нами сконструировано специальное устройство (приоритетная справка ВНЖГГО к заявке # 92004779 от 20.11.92 г., удостоверение к рац. предложению № 437 от 15.04.92 г.). Зсе устройство выполнено на нержавеющей стали марки 12x18 НГОТ.

Техника наложения'сконструированного устройства состоит в следующем: по задно-наружной поверхности бедра производят продольный разрез с поворотом к бугристости большеберцовой кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, широкую фасцию бедра и между наружной порцией четырехглавой и двуглавой мышцами бедра по латеральной межшшечной перегородке выделяют зону перелома. Сустав, при необходимости, вскрывают спереди коллатеральной связки.

Кверху разрез можно расширить так далеко, как это погребуетая для обеспечения хорошего' доступа к зоне перелома. После сопсь-ставлення отломков, с помощью косгодержателя пластинку фиксируют :к мыщелкам, затем с помощью электродрели фиксируют каналы. Проксимальные и дисталыше пластинки фиксируются шурупами. Важно, чтобы погружаемая часть фиксатора и шурупы не выходили с медиальной поверхности мыщелков, так как они будут беспокоить больного в послеоперационном периоде, являясь причиной болей в коленном суставе, на что указывают данные литературы. В рану устанавливают дремать Послойно накладывают швы на мягкие ткаяи. Гипсовая повязка не накладывается.

Ддя лечения больных с Т- и У-образными переломами нами разработано и апробировано новое устройство {положительное решение к заявке на изобретение № 5040698 от 24.04.92 г. к удостоверение на рац. предложение № 458, 1992 г.).

Сущность разработанной конструкции заключается в том, что в известной конструкции, содержащей две разъемные пластинки с зубцами, на одной из них, соединенные винтовой стядаой, причем оДна из пластин снабжена стягивающей шпилькой, а пластины имеют дополнительные фиксирующие элементы, отличающиеся тем, что с целью дальнейшего повышения устойчивости остеосиитеза при Т~ и У-образных переломах, дистальная пластинка дополнительно снабжена двумя острыми стальники штырями треугольного сечения, проходящими через оба кортикальных слоя кости и жестко прикрепленных к этой пластине, причем оси этих штырей могут быть смещены относительно продольной оси пластины, а боковые стороны пластин имеют две съемные накладки с возможностью прикрепления к костным фрагментам в процессе наложения устройства, при этом накладки выполнены ^по форме кости и имеют возможность дополнительного соединения между собой планкой, параллельной винтовой стяжке.

Устройство применяют следующим образом: под наркозом, после соответствующей обработки коли оперируемой конечности по общепринятой методике производят боковой разрез длиной 16-16 см по наружни"! поверхности бедренной кости на уровне перелома с обнажением коленного сустава и области перелома. Надкостница не отслаивается. После соответствующей обработки концов костных отломков и их репозиции в правильное положение, накладываю устройство на наружные поверхности бедренной кости, одновременно забивая два острых стальных гладких штифта, через шшелки бед-

ренной костя производят сверление'отверстия и пропускают-шпильки с гайкой и шайбой, закрепляя'пластинку к мыщелкам бедра. В проксимальном отломке через отверстия в пластине сверлят отверстия и пропускают шурупн. Затем производят компрессию до сближения костных отломков. Затем ставят шуруш, накладки, а также я планку. Рана ущлзасхсл пословно. Гипсочал повязка не накладывается.

Необходимо отметить, что из 96 оперированных у 33 при низких переломах были применены устройства, предложенные наш, а й 20 случаях коглгоесоирувдАе плчетгаш били прииенеяк при иодмыгцел-ковых и у 35 больных - с Т- и Г-образнипи переломами бедренной кости.

С цельа профилактики нагноения 1,'ягких тканей в первые 3-4 дня больным назначались покой опериоовзнной конечности на шине Велора, антибиотикотерапшг, УВЧ и симптоматические средства.

С 8-10 дня после операции больным разрешалось ходить с помощью костилеЯ, не нагружая оперированную конечность. Движение в коленной суставе рпзреиали на вторые сутки, шва снимались на 10-Т2 сутки и пострадавшие выписывались на амбулаторное лечение.

Физические упражнения подбирались в зависимости от общего состояния и возраста больного.

В реабилитационном периоде больных после стабильно-функционального остеосинтсза разделяли на два периода: первый - период послеоперационного покоя; второй - период восстановительного лечения. Период послеоперационного покоя длится 3-4 дня, когда больного беспокоят боли в области послеоперационной раны. В этот период вольной соблюдает пссгслмшз риги;» Колочпость находится т пето Селере.

В течение дня больной 3—1 рапз. катет положение конечности снятия со с пиши.

В течение 3-5 секунд больной напрягает четырехглавую мотцу бедра оперирование- конечности, после чего,, следует 8-ГО секунд ео расслабление, Продолг-итолиюсть занятий должна учитываться в соответствии с улуч'пепгем общего состояния больного, уровне;,' его трснгоовпнностя. Пердел т.т'обилкзацки начинается с 4-го дня, когда проводится луюбнчя гимнастика лежа и сидя в кровати, 2-3 ррзг в день по 15-20 гкнуг. Дополнительно вводятся пассивные движенгя п коленном суставе оперированной конечности. Методист ГО.Т'^НЛ ИВО^Т КСПО'ПЮОТЬ г» области подколенной ямки к стопи, мед-

ленно сгиоает и разгибает конечность в коленном суставе.

К 8-10 дням больным разрешают ходить на костылях, не нагружая конечность. Проводимая гимнастика позволяет к 13-14 дно достичь амплитуды движений в коленной суставе оперированной конечности 180-90°.

С 10-14 дня вводятся активные упражнения оперированной конечности в облегченном положении. Они заключается в том, что саы яе больной- при помощи шнура производит активные упражнения в коленном суставе.

С 15-20 дня вводятся активно-свободные движения в коленном суставе до полного восстановления функции конечности. После снятия швов, через 12-14 днец больной выписывается на амбулаторное лечение.

• Пребывание больных в стационаре составляло в среднем 24' дня. После выписки на амбулаторное лечение, больные находились под наблюдением травматолога в поликлинике по месту жительства, где они продолжат заниматься лечебной физкультурой.

Через 4 недели после операции назначали массаж мышц оперированной конечности. " С целью решения вопроса о нагрузке конечности через каждые 4 недели проводили рентгенологический контроль. При появлении признаков консолидации разрешали частичную нагрузку оперированной конечности. Полную нагрузку разрешали только при наличии клинических и рентгенологических признаков консолидации перелома.

Фиксаторы удаляли через 11-13 месяцев после оперативного ■ вмешательства. Ошг проведения занятий в соответствии с разработанными принципами показывает их высокую эффективность в восстановлении Функции суставов и тонуса шщ оперированной конечности, восстановления бытовых и профессиональных навыков.

Последний, так называемый поздний постишобилюационный период характеризуется продолжением лечебной гимнастики конечности, зависящей от степени консолидации отломков. Когда имеются хорошие костные'срашения отломков, для быстрейшего восстановления утраченной функции нервно-мышечного аппарата, консчлости, больным назначалась лечебная гимнастика, которая в зависимости от методики их проведения была ам'ялитудой, силовой, скоростной и скоростно-силовой. Для этого использовались различные приспособления, грузы, снаряды, мешочек с'песком. Применялись санаторно-курортное лечение. Основной целью данного этапа явилось про-

должениа физиотерапевтических, бальнеологических процедур и арсенал механотерапии до полного восстановления утраченной функции конечности и выздоровления больных.

При оценке результатов лечения переломов бедренной кости, нами принимались во снимание следующие клинические критерии:

а) отсутствие боли; боль при нагрузке; постоянные боли;

б) сращения, замедленное сращение, ложный сустав,;

в) опорная конечность, неопорная конечность;

г) сгибание до угла 70°, сгибание до угла 90°,'сгибание до угла 120-130°;

д) полное разгибание, отсутствие разгибания;

е) отсутствие бокового отклонения голени, наличие паруса или вальгуса;

ж) отсутствие укороченной коначяости, укорочение конечности;

з) конгруэнтность суставных поверхностей колейного сустава при ивдониелковнх переломах, янкоконгруэнтность;

и) первичное заживание раны, нагноение.

. При этом учитывались также рентгенологические признаки (восстановление единого кортикального слоя, восстановление костномозговой. полости, обширность периостэлыюй мозоли, замедленное сращение, наличие признаков формирования ложного сустава).

Для полной оценки результатов лечения переломов дпстального эпямвтадиэфиэа бедренной кости методами стабильно-функционального остеосгатеэа нами изучены степень и характер восстановления статкко-динзмических функций оперированных конечностей у 19 бсль-гшх с отличными и хорошими результатами.

Анализ динамограил показал, что у больных леченных методами стабильно-функционального осгеосинтеза происходит восстановление опорных реакций. Вертикальная составляющей опорной р^ркции, приобретает типичны!! двугорбый характер я свидетельствует о восстановлении динамики переката стопы в опорную фазу тага. В среднем высота толчковых реакций в фазу переднего толчка составляет 100-102$ (но отношению к весу, тела, принятому за 1С0&), в меж- -толчковый период 95-28% и фазу заднего толчка.1С8-П2&, что типично для здоровой конечности. Отмечается восстановление динамики продольной составляющей, которая становится аналогичной по характеру здоровой конечности.

Нтулъа силы поперечной составляют® й приближается к*таково-

му здоровой конечности и свидетельствует о восстановлении функции коленного сустава. Коэффициент ритмичности (K-iO, К -fcOI, К -t0,2) после операции составляет 0,95 ± 0,08, что типично для здоровой конечности. Проекция общего центра массы приближается к серединной оси (у) опорной площадки.

Анализ опорных реакций показал, что методы стэбк.'р.но-функ-ционзльного остеосиитезз позволяют восстановить функцию оперированной конечности и получить хорошие результаты.

При оценке результатов лечения ш такке учитывал;? имеющиеся отклонения со сторон» нервно-мышечного аппарата не только поврежденной, но и симметричной неповрежденной конечности и именно биомеханических и электро^изиолопвеских показателей.

Как показали результаты исследования, порог возбудимости обследованных больных г.яшц в сравнении со здоровой стороны в 3-4 раза, бил втае. Частота биоэлектрической активности обследованных мышц страдает незначительно и биопотенциалов мнпц на поврежденной сторона на 1,5 раза хуке, чем на здоровой. В результате изучения уровня динамического усилия шшц бедра установлено, что при данной патологии страдают все основные мшпцн бедра и наиболее всего страдает1 шлица разгибателей.

Такт.! образом, на основании проведенного исследования можно констатировать тот факт, что пространственная ходьба у боль-нах от степени патологического процесса страдает в нескольких направлениях, а тленно длина шага п угол разворота стопы.

Подобное явление отрицательно влияет на ихнограФический хсоэЗЕхЬпционт ходьбн, что негативно влияет на ритмичность и снижает темп ходьбы, увеличивает функциональную нагрузку на здоровой с- уменьшением ее на поврежденной стороне.

В конечном итоге^ организм с большши энергозатратами совершает акт ходьбн, прилагая ксмпенсоторно-приспособителыше механизм».

Останавливаясь вышеуказанными критериями, биомеханических ¡г ЭМТ-исследовэш?й, конечные результаты лечения нами оценивались по четырехбзляьной системе; отличный, хороииЯ, удовлетворительный и неудовлетворительный.

С целью изучения отдаленных результатов у изучаемой категории брлышх нами были вызваны зсе лечившиеся 202 больных с вышеуказанной патологией.

На контрольный осмотр .явились 5в пациентов, что составляет

12% к общему числу. Сроки, прошедшие с момента получения травмы и лечения в стационаре до повторного осмотра, били следующими (табл. 4).

Таблица 4

Сроки обследования больных

Сроки со дня лечения :до 6-ти ;месяцев :от 6 до :-от I до Г года И-2 лет :от 2 до '.3-х лет ; свыше ;3 лет :Всего

Абсолютное количество . 4 16 22 29 ¿5 56

В результате исследования были получены следующие результаты (табл. 5).

Таблица 5

Результаты лечения больннх стабильно-функциональными методами дистального эпиметадиафиза бедренной кости в зависимости от вида, характера переломов

Виды переломов : р е з у л ь г а т н Всего

\отличные хорошие удовлет-ворител. ".неудовле ."творит.

1. Низкие переломы 18 13 . I . I 33

2. Надмыщелковые 16 10 2 - 28

3. Т-У-образные ' 18 13 2 2 35

Всего: 52 36 5 3 96

в % % 54,2 37,5 5,2 3,1 100,0

Анализ лечения при низких переломах, бедренной кости с применением предложенных пластинок показал, что отличный результат получен у 18 (54,5|) больных, хороший - у 13 (39,3е?), удовлетворительный - у I (3,1$) и неудовлетворительный - у I (3,1$) больных.

Анализ лечения при надаыщелковых переломах бедренной кости с применением предложенных пластинок показал, что отличный результат получен у 16 (57,1%) больных, хороший - у 10 (35,7?), удовлетворительный - у 2 (7,2$) больных.

Оперативное лечение Г- и У-образннх переломов дистального конца бедренной кости по предложенной пластинке показало, что отличный результат получен у 18 (51,4?), хороший у 13 (37,2$), удовлетворительный - у 2 (5,7$) и неудовлетворительный - у 2 (5,75?) больных.

Наши клинические исследования показали, что после стабильно-функционального остеосинтеза бедренной кости средняя длительность поебивания патентов в стационаре равнялась 20,4 дням и колебалась от 15 до 42 дней. Наименьшим этот показатель оказался у больннх о переломами дисгэльного метафяза бедренной кости -20,1 (сродна'!), л наибольшим у пациентов с лзрелоькют дпаТчтза -26,4 дня (средний). Используя для .течения переломов бедренной коегк принцип стабильно-функционального остеосинтеза и применяя, металлическую пластинку; мы стремились в оптимальные сроки получить первичное сращение.

При переломах дисгального эпимстздиафпза бедренной кости средний срок сращения равен 3,4 месяцам и колебался от 3-х до 6-ти месяцез.

Несколько большими сроками оказались сращения при переломах диафкза бедренной кости. Так, при переломах в нижней трети бедренной кости средний срок сращения составил 4 месяца (от 3-х до 6-ти месяцев). Более длительно протекало сращение после остеосинтеза дяаТгазаряого перелома в средней трети.

Средний срок сращения при этих переломах равнялся 4,4 месяца и колебался от 3-х до ГО месяцев. Трудоспособность восстанавливалась у больных, леченных методами стабильно-Функционального остеосинтеза в среднем через 167,5 дней. Сроки нетрудоспособности затягивались у больных с мяогооскольчатыми переломами дисталь-ного эпиметздпафлза бедренной костя.

Ограничение объема движений в коленном суставе имело место у 19 больинх. Укорочение конечности от I до 2 см отмечено у 3-х больних. Они возникают у больных с многооскольчатнш переломами дкетального эпинетадиафиза бедренной кости за счет компрессии.

Из 98 больных результат отличный получен у 52 больных, хоро-пил - у 36, удовлетворительный - у 5 п неудовлетворительный — у '-> больных.

Неудовлетворительный результат в одно?,! случае возник из-за неправильного выбора тактики лечения, вследствие чего развился остеомиелит и в одпем случае - из-за нарушения техники оперативного вмешательства.

Таким образом, результаты проведенного исследования показали целесообразность н высокую эффективность предложенных памп методов оперативного лечения нпзклх переломов бедренной кости, приводящие в 93,7$ случаях к отличным и дорожи.! исходам, ст-пеняю

дней нетрудоспособности к инвалидности, что дает основание . внедрения данной методики в практике широкого круга травматологов-ортопедов.

ВЫВОДЫ

1. Перелог/л дисгального конца бедренной кости являются одной из актуальных проблем современной травматологии по своей частоте и тяжести, которые по нашим данным составляют 12,4^ от всех переломов бедра.

2. Изучение целесообразности предложенного оперативного, лечения показало, что:

• - при низких переломах средне:! - шалей трети бедренной кости с узкими костномозговым каналом показан остеосинтез диа-физарными пластинками ;

при широкой воронкообразной костно-мозговой полости в пределах нижней трети бедра остеосинтез одним стержнем невозможен. Показан остеосинтез со специальныхш пластинками, предложенными нами;

• ' - при Т- и У-образных переломах целесообразно остеосинтез с угловыми пластинками под углом 95°, предложенными нами;

3. Выполнение оперативных вмешательств при переломах дисгального конца бедренной кости с использованием предложенных нами выбора пластинок и инструментов позволяют стабильную фиксацию отломков, начать раннее функциональное лечение, реабилитационное лечение, в 93,7$ случаях дает положительные результаты, сокращает сроки лечения и инвалидности.

4. Проведенные биомеханические и электро^изиологические исследования позволили обнаружить отклонения от нормы в нерано-мышечном аппарате нижних конечностей, которые компенсировались

с применением разработанного нами способа поэтапной реабилитации.

. 5. Внедрение в практику травиатологов-ортопедов разработанной нами системы оперативных вмешательств у больных с переломами дистельного конца бедренной кости позволило получить экономический з|фект на 100 пациентов в год 43.420.000 руб.

ПРЛЮТИЕСШ РЕКОМЕНДАЦИИ

фи лечении дпсталыюго эпиыетадиа]?иза бедренной кости необходимо учитывать ее анатомические особенности, физиологическое искривление в сагиттальной плоскости, два типа и промежуточный вариант строения нижней трети: длинный метвфпз и широкая костно-мозговая полость, коротки!! 'мстафпз и узкая костяо-мозго-вая полость.

ГГри низком переломе в пределах средней-нижней - трети я узкой костно-мозговой полости возможен остеосйнтез диафизаршши пласткнкат.ш.

При широкой воронкообразной костно-мозговой полости в пределах нижней трети бедренной кости устойчивая фиксация одним стержнем невозможна. Прочный осгеосинтез может быть обеспечен предложенными пластинками для метадаафизаряых переломов бедренной кости.

При Т- и У-образннх переломах бедренной кости остеосинтез целесообразно выполнять угловой пластинкой 95°, предложенной нами - .пластинка для Т- и У-образных переломов бедренной кости.

Выполнение оперативных вмешательств при переломах дисталь-ного эпиметадиа^иза бедренной кости с использованием предложенного нами набора пластинок и инструментов позволяет добиться точного сопоставления и стабильной фиксация отломков, что создает предпосылки для своевременного сращения я восстановления функции коленного сустава.

Во всех случаях в послеоперационном периоде, должна быть применена разработанная наш система поэтапной целенаправленной реабилитации больных, что способствует быстрейшему восстановлению утраченной функции поврежденной конечности.

По теме диссертации опубликованы следутаие работы:

I. Тактика лечения около- и внутрисуставных переломов дпсталыюго конца бедренной кости / Тезисы докладов У съезда травматологов-ортопедов Республики Узбекистан с участием иностранных специалистов. - Тягакеят, 1992. - С. 155-150 (соавт. Акраков И.Ш.).

Я. йшбкп п осложнения при надкостном остеоспнтезз переломов дистальиого конца бедренной кости и их профилактика /Тезисы докл. ппут.-прпкт.' конТ>. - Т.?гп<ент, 1993. - С. 48-49 (соавт. Акрзмоз И.Ш.).

3, Вээультагы лечения больншс с переломами дистального конца бедпенноИ кости /Современные способы стимуляции репара-г няней регенерации лечения не сросшихся переломов и ложных суставов костей конечностей и рецидивирующих форм врожденного вылита бело«// Сб.няучн.трупов.-Ташкент,1993,- С.54-55.

4. К лечению переломов дистального конца бедренной кости /Современные способы стимуляции сепаративной регенерации, лечение насроспихся переломов и ложных суставов костей конечностей и рецидивирующих форм, врожденного вывиха бедра// Сб.научн.трудов. -Ташкент, 1993. - С.55-56 (соавт.Рахимов М.Р.).

• 5. Накостный компрессионный остеосинтез в лечении передо-мof дистального конца бепренной кости /УI сьезц ^равмягологов-ортопепов СНГ// Ярославль, 1993. - С.51-52.(соавт.Акрамов И.ill.).

6. Оперативное лечение дистального конца бедренной кости с применением накостного компрессирующего фиксатора /Методические рекомендации. - Ташкент, 1993. - 9с. (соавт. Акрамов И.Ш., Кадыров P.C.).

ИЗОБРЕТЕНИЯ;

1. Устройство для лечения диафияарных переломов бедренной кости. Положит.решение о выдаче явт.свид. к заявке № 4939071 от 22.У.1991г. (соавт.Акрамов И.Ш., Искандеров Т.И., Ханапияев У .В.).

2. Устройство для лечения Т- и У-образных переломов бедренной кости. Положит.решение о выдаче авт.свид.к заявке

Р 5040632 от 24.1У.1992г. 'соавт. Хоиаев P.P.,- Копиров Р..С.),

3. Устройство пля лечения низких переломов бедренной кости. Приоритетная справка ВНИИГПЭ к заявке F 92004779 от 20.II.92г. (соявт. Акрпмов И.ГО., Копиров P.C.).

4. Устройство для лечения диафиэарных переломов бедренной копти. Приоритетная справка к заявке № 92004782 от 20.11.1992г. 'сопвт. Акрамов И.Ш., Копиров P.C.).

' РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ЛВДОЖЕШ '

• I. Устройство для лечения переломов трубчатых костей № 437 от 16.04.92г. (соавг.Акрамов И.В., Копиров P.C.).

2. Устройство для лечения низких переломов трубчатых костей jf 438 от 16.04.92 г. (еоввт. Акрзмов И.Ш., Копиров P.C.). '

3. Устройство для лечения трубчатых костей № 439 от 16.04. 1992 г. (соавт. Акрамов И.И., Кодщзов P.C.).

4. Устройство для остеосгтнтезэ бедренной кости № 440, от 16.04.1992 г. (соявт. Акромоп И.И,).' :

5. Устройство пля лечения диефггазрнмх переломов бедренной кости. Jf 448 от 10.К. 1992 г. (соапт, Акрамов Ol., Кядироп P.C.).

РУЗЖАЕВ З.А.

СОН СУЯГИ ДИСТАЛ КДОМШИ СШ;ШАРШ1 КОШЛЕКС ХПРУРГШ ДАВОЛАШ

Сои с у яг и дистал цисмиии ошишн sur огир ва Hiiiuui у(аракат ■Галич аъзоларида булвдиган каровдт ^исобланиб, сон суяги сшиш-ларпинг 4-16 фоизмш ташки л цилади. Ушбу илмий ишга сои суяги дистал нисмши сикишлари билан даволщган 202-та беморни кузатиш-га. асосланган. Щулардш ЮЬ та беморда - сои суяги настки си-нишлари, 45 та беморда - caí суяги дунглар устид&н сини им, 52 та бе морда аса Т-У- симон синиим ташкил цилади. ВДйклган масала-ларни ечиш учун илмий, рлшшк-рентгенологик ва электрофизиологик твкпшришшр олиб борилди.

Сон суяги дистал кисиини сшшширшш махкамлаш усулларши ишлаб чиниш мвцсадида 100 та беморни. сони суяги дистал кисмини рентгенологии тузилишн урганилиб чицилди. Щулар асосида уткир жарохатлар клиникасвда сон суяги дистал нисмини: настки, дунглар усткдан ва Т-У- симон сшишлари учун алохида сицувчи нлас-тинкалаб ишлаб чицидци.

Щу усул^р ёрдааида 9G беморда муолажа Утказилди. Муола-жадан кейинги I0--I2 купи беморларнинг тизза бугимига актив ва пассив херакатлар беридци.

Шундай килиб, сои суяги дистал нисмини сшишлари ту рига ва характерига караб ало^ида пластинкалар кУллаб, хамда тизза бугимига эрта ^аракат бериш туфайли 93,7 фоиз яхши натижалар олинди.

nUZIMBV Z.A.

тик СОШ.ЕХ 3UR3ICA.Ù тпеат1.шт op

рилэтгою of питлг, mm хит.

-Lr.icturo oj distal fiTJUf ootio in related v/Ltli con-p lic'i toil uni] onrlouri damnée of locomotl v» луп toi', and componed 4-6Г» of al.l froclnro ol' fo. ur bonn.

In thiî" c.li:iio of r»3oar':h in.Ttitutc оГ traumotolo<jy and orthopaeJlc3 о Г lîsïbglelstun fer fcha psriod of 1901 to 3 991 Г0Я intiont,"! bctiig trsated, in whioh distaV feuur fraclur? -.voro 105, 45 p-utlonlr; of '-лtaphyac-iil tuid 5? patient^ of v.halo "facture of f cnillr.

"'o ;:).ve 'jxua t finriing3 for inronti^a tion are the atudy of cl Lui cul rosn tgenogruphi' ur: 1 'l.co trophyniology.

Thn aira of aoloction of rvitliod of the treatmer.t and nbiliLy for fixation of the f ruiner t, is dépends upon the typa nrul characLer of. tlv> fracture, and obnerved 100 rosnt-^опо^гарЦ:; of fracture oC the dintai fotiur nhow the mode of Q.ilcocynthcols corKînli'''a t.lon in ail operuted patienta.In Aoute ïr_iu":olo] o,;;y départ meut for diftal, epiphyscal und metuphy-••:cul fr.ioluro of for.ur boue tliree typen of bone oomproaslo-ïinl plates ban b?on urjsd, vvhicli dépend upon the type'and charRotor of fracture.

;ЧтгНу r.lx ^aiienta were ppcrated and almilarly uae<J cmnurv.lu« for th-; y.-orlc of itncc joint.

J'n t;!othocl uf Sh>) aurgical opération vvith the fracture of thp t'Xotnl fat&ur, £ivo the cu^îcation for noo of plates '-ii'l .? tr!i."crj;.i, p"rr.;i:;..:ion to .-.et stable' fixation of the fj-ijr.cn Ья, nta-.Ч «irli'sr funslicml and rehabilitatlounl tr»ul.p"'r.t, -Miù in 1)3,7:5 cases vive positive rosult, -reduc» tho Лумб-ч.-гг t La» ttncî jive «aller invalidi ty.

По/лич-.'пю к печати f?. ог . gir г. Формат бумаги 60X8Vin

fU'T.iть офсетная. Ofn.PM ¿, п л. Тираж iÛ(J экз. Заказ N4 №ï

С)пч'мгр[{'1 о типографии ТЛСИ Ташкент, ул. Я. Коласа, 16.