Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Выбор комплексного метода лечения обожженных в условиях "Приаралья"

министерство здравоохранения российское! федерации государственный научный центр лазерной медицины

На правах рукописи

НАЗАРОВ Рузнбап

ВЫБОР КОМПЛЕКСНОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ОБОЖЖЕННЫХ В УСЛОВИЯХ

«ПРИАРАЛЬЯ»

Специальность Н.00.27 — ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1995 г.

Работа выполнена в Хорезмской областной клинической больнице Л1' 1 (глав, врач — кандидат медицинских наук Хусаинов Б. Р.) Минздрава Узбекистана

Научный руководитель — доктор мед. наук, проф.

Б. Р. Бабаджанов. Научный к о н с у л ь т а н т — доктор мед. наук, проф.

Г. Д. Литвин.

Официальные оппоненты — доктор мед. наук, нроф.

В. Ю. Мороз,

доктор мед. наук, проф. В. И. Корепанон Ведущая организация — Московский городской научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н. В.. Склифосовского.

14 часов на заседании специализированного совета К. 074.35.01 научного центра лазерной медицины Минздрава РФ по адресу: 121165, Москва, ул. Студенческая, 40.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГНЦ лазерной медицины МЗ РФ.

Автореферат разослан « ¡0 »_¿С-^О-^ _ 1995 г.

Защита диссертации состоятся

Ученый секретарь специализированного соБега, доктор иед. наук, проф.

Б. И. КОЗЛОВ.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В связи с ростом и дальнейшей интенсификацией научно-технического прогресса в различных отраслях жизнедеятельности человека за последние годы отмечается увеличение частоты различных аварий, катастроф.

На сегодняшний день народы Приаралья оказались в пекле экологической и социально-экономической катастрофы. Основными причинами экологической катастрофы являются:

— потеря огромного количества влаги в бассейне Арала;

— загрязнение Амударьи в результате сброса в нее всех отходоп на всем .протяжении от верховья до низовья;

— засоление почвы и подпочвенных вод, в том числе, одна из главных причин — заполнение Султансанжарского и Кашбулакского водохранилищ водой из Руслового водохранилища, а рассола в Таш-сакинскую оросительную систему через (канал осветленной водой из Султансанжара, где в каждом из них находится 75-100 млн. тонн солей.

—оседание на орошаемых территориях примерно 600-700 кг. на 1 га солей в виде пыли, выносимой из высохшего дна Арала;

—применение в течение длительного времени (десятилетий) чрезмерно большого количества ядохимикатов (Г. Юсупов, 1974; Ш. Н. Ход5каев, 1980: А. Хусаинов, 1985).

По данным анализа ликвидации последствий катастроф наиболее тяжелую группу пострадавших, составляют обожженные, которые требуют специализированного лечения и являются проблемой медицины катастроф (В. Д. Федоров и соавт., 1990; Л. И. Герасимова, 1990; В. А. Кичалов и соавт., 1990; Г. П. Козинец и соавт., 1990; А. А. Алексеев, 1993.).

Широко распространенная «щадящая» методика лечения обожженных, рассчитанная на самопроизвольное отторжение некроза и поэтапную бескровную некрэктомшо, недостаточно эффективна, поскольку не защищает ожоговую рану от ннфекции, отека и некроза анатомических структур и приводит к тяжелым осложнениям. Эти осложнения в значительной мере могут быть устранены содержанием больных в условиях абактериальной среды, ранним иссечением ожогового струпа немедленной аутодермопластикой пли ранней химической некрэктомией с последующей аутодермопластикой

В сочетании с местным интенсивным лечением препаратами, значи-тпльно снижающими степень обсемененности ожоговых ран; днокси-днном, диоксиколеи, 5 % сульфадиазином серебра, 1 % раствором подопирона (М. И. Кузин с соавт., 1981; Н. Е. Повстяной с соавт., 1992, В. К. Сологуб с соавт., 1990; Р. К. Рахманов с соавт,., 1992; Л. М. Машарипов, 1993).

Учитывая вышеизложенное, можно полагать, что неблагоприятные экологические, климатические и социально-бытовые условия жизни населения в зоне Приаралья отрицательно влияют на течение ■ойсоговой болезни. Оптимальными методами лечения обожженных следует считать абактериальные методы, позволяющие создать наиболее благоприятные условия для эпителизации ожогов II, IIIA степени и восстановления целостности кожных покровов в ранние сроки после травмы у больных с глубокими ожогами HIB —IV степени.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Изучить результаты применения традиционных ловязочных, абак-териальных и лазерных методов в комплексном лечении обожженных в условиях Приаралья и определить наиболее эффективные ме-:оды лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить результаты лечения обожженных с применением традиционных иовязочных методов лечения в зависимости от использования мази на ПЭГ—основе и мази на жировой основе и тяжести ожоговой травмы в зоне Приаралья.

2. Изучить результаты лечения обожженных с применением абак 'ериальных методов в зависимости от использования инфракрасного облучения, установок АТУ—1, АТУ—3, кровати «Клинитрон» и тяжести ожоговой травмы в зоне Приаралья.

3. Изучить эффективность лечения обожженных в зависимости ст использования лазеров (гелий-неоновые лазеры).

4. Изучить активность инфекционного процесса у обожженных в динамике в зависимости от тяжести ожоговой травмы и метода местного лечения.

5. Провести сравнительную оценку эффективности специализи рованного лечения обожженных в условиях Приаралья в зависимости от метода лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Впервые изучены результаты местного лечения обожженных с учетом климатических- и местных особенностей Хорезмской области.

Впервые проведен сравнительный анализ эффективности при-

менения абактериальных, лазерных и традиционных методов лечения обожженных в зависимости от тяжести травмы, а также местных и климатических особенностей в условиях Приаралья.

Доказана возможность и целесообразность применения абактериальных методов в лечении (инфракрасное облучение, аэротерапевтические установки АТУ—1, АТУ—3, «Клшштрон» обожженных с учетом неблагоприятных местных и климатических особенностей в зоне Приаралья, в частности, по Хорезмской области.

ПРАКЧИЧБСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:

Разработан научно-обоснованный метод лечения поверхностных II—ША степени и глубоких ШБ—IV степени ожогов с использованием установок АТУ—1, АТУ—3, кровати «Клшштрон», а также методами инфракрасного облучения, отличающиеся от известных методов высокой эффективностью. Применение абактериальных и лазерных методов лечения при ожоговой болезни с учетом неблагоприятных местных и климатических условий позволяет достигать наилучших результатов и являются методом выбора.

АПРОБАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ:

Результаты диссертации доложены на межотделенческой научно-практической конференции института хирургии им. А. В. Вишневского РАМН 22.06.93 г., 1-ой республиканской конференции комбу-стиологов Узбекистана, Ташкент, 1992 г,., клинической конференции кафедры хирургических болезней Ургенчского филиала 1 ТашГосМи 2.11.93 г., на научной конференции сотрудников ГНЦ лагерной медицины 30,.05.95 г.

Положения диссертации успешно применяются на практике при лечении обожженных в отделении термических поражении Хорезмской областной клиничской больницы № 1 Минздрава Узбекистана, травматологическим отделении Ташаузской областной больницы № 1 Республики Туркменистан, травматологическом отделении Турткульской ЦРБ Республики Каракалпакстан и включены в про-градшу обучения курсантов ЦИУВ Российской Федерации.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 10 работ в медицинских журналах и трудах конференций. Получено 3 удостоверения на рационализаторские предложения.

Объем работы:

Диссертация изложена на страницах машинописного текста

и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 24 таблицами, рисунками. Ука-

затель лит-эратур.ы содержит 213 работ, и том числе 141 отечественных и 72 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Тс блица 1

Распределение больных по тяжести ожоговой травмы

Общая ожогов " /и поверхности тела

ебс. число

1 — 15 % 16 — 25 % 26 —40 % более 40 %

102

99

64 23

21 47 10 3

26,0 58,0 12,3 3,7

ИТОГО:

288

81

100,0

Глубокие ожоги ШБ — IV степени отмечались у 81 (28,1 %) пациентов, причем у 68 из них площадь глубоких ожогов не превышала 25 % поверхности тела. В связи с плохими социально-бытовыми условиями и жизни в целом 71 % пострадавших от ожогов явля лись сельские жители, пэд этом большинство (40 %) кв них полу чили ожоги кипятком, паром и горячей пищей. Наиболее часто ожог« располагались на нижних конечностях и туловище, при этом в 105 случаях отмечались циркулярные ожоги конечностей и туловища Лечение больных в ожоговом центре Хорезмской областной больницы № 1 проводилось с применением традиционно повязочных методов лечения, как с пепоызованием маги т гелг.-тнленглнколе сси и па жноной основе, так лазерных и абаьтериальных с использованием инфракрасного облучения, установок АТУ—1, АТУ—3 и флюидизируюшей кровати «Клшготрок», т с снов» методик, грзк-1иче',' ;т1х рекомендаций, разработан коллективом ожогового центра института хирургии ил. А. В. Вишневского. При этом аб?ктериаль-пые методы были попользованы у 146 (51 %) гострадавших, ла-?ернь;-о у 84 (29 %), традиционно-повязочными у 58 (20 %).

Работа основана па аиагшае результатов обследования и лечения

288 обожженных, госпитализированных в ожоговое отделение Хд-4

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

резмской областной больницы Jsfi> 1 Республики Узбекистан с 1987 rio !992 годы.

Возраст больных варьировал от 7 месяцев ло 7;" лет, При атеелт основную группу составляют больные в поорасте от 21 до СП лет. i.e. в наиболее трудоспособном возрасте. Среди нестрадавших было J 48 (51,1 %) мужчин, 140 (48,6 %) женщин. Подавляющее большинство больных получили ожог кипятком, паром, горячен пищей 129 (44,3 %), у остальных этиологическим факторов Сьпо пламя 106 (36,8 %). кипящим маслом 24 (8,3 %) человек, горячими ели-= лами 7 (2,4 %), химические ожоги 13 (4,5 %), прочие (смешанны? ггенты или ожоги не выясненной этиологии) 9 человек (3,1 %),

Городское население составило 99 (34,4 % человек, сельское 189 (65,6 %). При этом ожоги в быту наблюдались у 107 (68,4 %), а г:а производстве у 91 (31,6 %) пострадавших.

Большую часть пострадавших составили больные с поверхностными ожогами II — IIIA степени 207 человек или 71,9 % всех наблюдений. Глубокие ожоги наблюдались у 81 (28,1 % больных, у которых ебщая площадь ожогов составляла от 20 до 60 % поверхности тела. При этом развитие ожоговой болезни наблюдались у 41 (50,6 %) из 81 больных с глубокими ожогами более 15 % поверхности тела и у 58 (28,0 %) из 207 больных с обширными поверхностными ожогами более 30 %' поверхности тела.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Для сравнительного изучения течения ранетового процесса, активности инфекционного процесса в ране в зависимости от метода местного лечения, учитывая местные и климатичеспие особенности nutMcirHbi следующие методы исследования:

1.. Качественный и количественный состав микрофлоры ожоговых ран по методике L. Brentano et al. (1967), Е. С. Loeble et а!. (1974).е некоторыми модификациями (М. И. Кузин с соibt., 1981).

2. Определение площади ожоговых ран осуществлялось по правилам девяток — Уоллеса-Беркау, а глубину ожогов определяли по у;тырехстепенной классификации, принятой на XXVII съезде хирургов и предложенной А. А. Вишневским, Г. Д. Вилявиным и М. И. Шрайбером в I960 г.

3. При оцеине имушгой системы в динамике при применении ти-малина исследовали: общее число Т—лимфоцитов (ТЛ) по М. Joebal et al. (1972). «. ктивные» Т—лимфоциты (аТЛ) по R. А. Kerman et al. (1976), посттимические предшественники Т— лимфоцитов (ПТП по В. II. Лескому, 1980), теофиллинрезкетентные (ТФр) и теофиллинчувствительные (ТФч) лимфоциты, обогащенные

субпопуляциями хелперов и супрессоров, по .рецептору к третьему i-омпоненту комплемента, по С. Blanco et al. (1978) н В—лимфоциты, имеющие рецепторы к эритроцитам мыши определяли методом розеткообразования по G. Ctathopoulos et al. (1974) Иммуноглобулины сыворотки крови основных классов (JgA, JgM, JgG) исследовали в реакции диффузии в агаре по G. Monchini et al. (1965); JgE определяли иммуносорбентньга методом на бумажных дисках по м. Ceska et al. (1972). Циркулирующие иммунные комплексы методом селективной приципитации по П. В. Барановскому (1982).

4. Кроме того у всех больных в динамике изучались данные клинического анализа крови, число сердечных сокращений в минуту, температура тела.

5. А также изучались жесткость воды, загрязненность пестицидами воздуха, почвы, питьевой воды по санитарно-гигиеническим и бактериальным параметрам.

Результаты исследования:

В связи с высыханием Аральского моря, в его бассейне ухудшается экологическая и санитарная обстановка, качество питьевой воды, увеличивается 'заболеваемость. На сегодня от общей площади Аральского моря осталась практически половина, объем морской воды уменьшился на 1/3, С ветром переносятся солевые пыли и оседают на землях Хорезмского оазиса в массе более 0,5 т. на гектар,

По сравнению с 1980 годом показателя воды ухудшились по сухому остатку в 1,5-2 раза, общей жесткости в 1,5 раза, по содержанию сульфидов н хлоридов в 1,5 раза. Не соответствуют требованию ГОСТа, «вода питьевая», при удовлетворении потребления водой на G0 — 70 %. Кроме этого обеспеченность населния централизованной .канализацией составляет всего 12 %.

В пробах внешней среды в 45,3 % случаев обнаружено остаточное количество пестицидов, из них в 16,6 % случаев превышает предельно-допустимые концентрации.

Кроме этого, 71,2 % проб почвы, 16,5 % проб колодезной воды, 40,1 % проб воды открытых водоемов, 90 % воздуха рабочей зоны, 34,1 % проб атмосферного воздуха, 29,% проб корма и фуража, 23,8 % проб продуктов питания, также обнаружено остаточное количество пестицидов.

Проведенный анализ свидетельствут, что за последние годы в связи с Плохим качеством питьевого водоснабжения и дальнейшего усиления загрязнения окружающей среды наблюдается стабильный рост соматических и инфекционных заболеваний.

Так, рост общей заболеваемости населения по сравнению с 1985 годом на 1 января 1989 года увеличился в 4,1 раза, из них гастриты — 3,6, желчнокаменная болезнь — 1,9, мочекаменная болезнь —в 3,8 раза.

Анализ доступной литературы по лечению термических перажений в условиях жаркого климата и неординарной экологической обстановки Приаралья и в прилегающих областях Туркмении и Каракалпакии показал, что не изучены особенности применения абактериаль-ных и лазерных методов в комплексном лечении обожженных в зависимости от тяжести травмы с учетом климатических и местных условий. Распределение обследованных больных в зависимости от методов местного лечения приведена в таблице 2,

Таблица 2

Распределение обследованных больных в зависимости от метода местного лечения

Методы местного лечения Число больных %

Традиционно-повязочные:

Мази на жировой основе 19 6,0

Мази на ПЭГ основе 39 13,5

ИФО 17 6,0

АТУ—1 35 12,3

АТУ—3 КЛ И Й ИТРОН Лазеры (С02 и АФЛ, Узор) ^utrrf co-co 27,1 30$

Всего больных 288 100,0

Для объективной оценки и сравнительной характеристики эффективности медикаментозных средств и методов лечения больных в исследуемых группах проводилось изучение клинико-лабораторных показателей в динамике лечения, а также бактериологическое исследование микрофлоры ожоговых ран.

Большинство больных с ограниченными ожогами до 15 % поверх-носит тела с применением регионарных абактериальных изоляторов АТУ—3. При ожотах от 16-40 % поверхности тела чаще применя-

лись мази на водорасгЕоримой основе и изоляторы АТУ—1. При ожогах более 40 % поверхности тела по возможности мы старались чаще использовать метод лечения обожженных на крэгати «Кли-читрон».

Сведения об общей площади ожогового поражения больных подвергавшихся лазеротерапии, представлены в следующей таблице.

Таблица 3

Распределение больных по тяжести ожоговой травмы и по количеству обожженных по группам

I Количество, обожженных по группам

Площадь ожоговых )•--

ран (% к поверхности тела больного) | 1

До 15 % 3

от 16 до 30 % 4 6

свыше 30 % 3 4

Для лечения ожоговых рай нами использовались лазерная установка. состоящая из 4-х гелий-неоновых лазероз типа ЛГ-75-А и оптико-механической системы Мощность ее лазерного излучения на ьыходе достигала 100 мВт.

Лазеротерапия у обоженных начиналась с подготовки ран. Длительность облучения и число сеансов выбиралось индивидуально, учитывая время, стадию раневого процесса. Противопоказании к проведению лазеротерапии ожоговых ран пострадавших от ожогов нами не выявлено. Обычно, лазеротерапию проводили во время перс-рязок через день, а иногда ежедневно. Общая реакция органис-ма го лазеротерапию ран оценивалась, кроме клышчсских, по иммунологическому статусу обожженных и состоянию гомсост за.

Снижение количества лимфоцитов у больных ожоговой болезнью приводит в свою очередь к резкому уменьшению абсолютного содержания Т-лимфоцитов в периферической крови, то у больных ож:г> кой бслезныо в целом на группу этот показатель был снижен в 1,7 раза и составил 783+31 в 1 мкл крови (Р 0,001).

Тяжесть клинических проявлений ожоговой болезни была тесня 'вязана с глубиной Т-иымунодефицига: при сравнении Т-лимфоиитов отмечалось дъукратпэз различие (Р \ 0,001). С увеличением ИТП ¡индекс тяжести поражения) уменьшается содержание Т-лимфоцитов

го

13 9 28 55

4 7 0 21

1 О 0 8

ч крови: если при относительно легкой степени поражения Т-иммуно-лсфицит не от тачается, то при средних показателях ИТП он реги-сгри уется у 42 % больных, что на группу составляет 703-1-39 в 1 мкл, а при наивысших значениях ИТП — у 70 % больных, что на группу составляет 536ч-22 в 1 мкл. крови.

Следовательно, между относительно низким и высоким показателями ИТП содежанне Т-лимфоцнтов отличается в 2,2 раза < 0,001). Таким образом, у половины больных ожоговой бо лезныо отмечалось Т-иашунодефицит, что объясняется наличием лимфспепии.

Т-иммунодефиднт наиболее часто встречается у больных с глубокими озкогами (66 %), с ИТП 91 сд. и выше (84 %), у больных летальным исходом (100 %). Степень Т-иммунодефицита была тесно связана с глубиной ожоговой травмы, с ИТП и исходом оо лесин: чем тяжелее протекало яабо геванне, тем меньше в крови ртгпстрпрсЕались Т-лимфоциты. Наименьшее содержание Т-лимфо цнтоз отмечалось у больных с летальным исходом в 3,7 раза меньше. чем у здоровых люден (Р " 0,001).

Изучение эффективности различных методов лечения ожогов про водилось в сравнении на основе оценки активности инфекционного процесса. С этей целью исследовали видовой состав и уровень бактериальной обсемененносгп ран в процессе лечения. При этом (су. табл. 4), при поверхностных ожогах было выявлено преимущество обеспеченности грамотрицателытыми микроорганизмами.

Таблица 4

Микрофлора ожоговых ран у обследованных больных

Глубина и площадь ожоговых ран

Недифференп. граи-полож. микрофлора

Недифференц. грам. -отрицат микрофлора

число больных

%

число

П-ША ст. до 15 % 11 И-ША ст. более 15 % 22 п. т.

ШБ-1У ст. до 25 % поверхности тела 45

ШБ-1У ст. более 25 % 17 п. т.

ВСЕГО 95

11,6 26 14,6

23,2 88 49,4

47,4 46 25,8

17,8 18 10,2

100 178 100,0

Так, грамотрнцательйая микрофлора была выявлена у 88 (80 %) из 110 больных с обширными ожогами II, ША степени и у 26 (77,3 %) из 37 с поверхностными ожогами до 15 % поверхности тела.

При исследовании бактериальной обсемененности глубоких ожоговых ран грамположительная микрофлора была выявлена у 62 (49,2 %) пострадавших, а грамотрицательная у 64 (50,8 %) из 126 пострадавших атой группы. У 24 больных микрофлора ран была представлена в виде микробных ассоциаций в большинстве случаев из 2-3 видов микроорганизмов.

•Таблица 5 Ассоциация микрофлоры в ожоговых ранах

Глубина и площадь ожоговых ран Всего больных Число больных с ассоц. г.шкпофлоры | %

Поверхностные ожоги до 15 % 32

Поверхностные ожоги более 15 % 89 10 11,2

Глубокие ожоги до 2,5 % 61 9 14,2

Глубокие ожоги более 25 % 22 5 22,7

Таблица 6

Распределение больных в зависимости от тяжести травмы н уровня микробной обсемененности

Глубина и площадь ожоговых ран Исходный уровень миркобной обсемененности (до начала лечения)

до 10 2-3 104-5 3 Об и белее

число больных % число больных % число больных %

ШИА ст. до 15 % п. т И-ША ст. более 15 % поверхности тела Преимущественно ШБ-IV ст. до 25 % п. т. Преимущественно ШБ-IV ст. более 25 %

— 20 62,5 12 32,5

89,0 55 61,8 35 39,3

3,2 34 55,7 26 42,6

4,5 И 50,0 7 31,8

Причем при поверхностных ожогах II, ÍIIÁ степени ассоциаЦня микрофлоры была "выявлена у 10 из 123 больных. При глубоких ожогах ассоциация микрофлоры наблюдалась чаще, особенно при ожогах более 25 % поверхности тела, что во многом определяло более активное развитие инфекционного процесса в этой группе пострадавших. Исследование уровня бактериальной обсемененностн ожоговых ран показало, что исходное значение у 124 пациентов составило 101 — 105 1 см2. а у 80 (39,2 %) больных количество микрофлоры на 1 см 2 составляло IOS н более. При этом критический уровень бактериальной обсемененностн был отмечен у 47 (39,5 %) из 119 больных с поверхностными ожогами.

:При глубоких ожогах ШБ—IV степени высокая микробная обсе-мененность ожоговых ран более 10 на 1 см2 наблюдалась у 33 (40,7 %) из 81 больного указанной группы.

Таким образом, оказалось, что критический уровень бактериальной обсемененностн чаще наблюдался у больных с ожогами II—ША степени, при обширных ожогах более 15 % поверхности тела. Вместе с тем исходный уровень бактериальной обсемененностн ран составлял 104 — Ю5 иа i СМ2. Применение активной хирургической тактики в комплексном лечении обожженных с нспольованием различных методов лечения позволил уменьшить уровень бактериальной обсемененностн. При этом применение методики лечения обожженных с использованием изоляторов АТУ—3, кровати «Кли-нитрон» позволило уменьшить уроьень бактериальной обсемененностн ожоговых ран в большей степени по сравнению с другими методами лечения.

Таблица 7

Уровень микробной обсемененностн ран при ожогах ЩБ-1У степени в зависимости от метода лечения

Методы лечения

Уровень микробной обсемененностн.

Исходный Через 10 Перед

дней пос- операцией

ле начала АДП

лечения

Мази на жишвой основе Мази на ПЭГ основе ИФО АТУ—1 АТУ—3 Клинитрон

Лазеры (С02 и АФЛ, Узор)

105 юз Ю4

104 юч 103

105 1 Oí 103 105 104 103 105 юз 103 105 103 03 105 10* 105

Так при глубоких ожогах ШБ, IV степени использовались АТУ—г кровати «Клипитрон» обеспечило снижение бактериальной обсс менснпосш через 10 дней на два порядка, что лозео шло сыпотшш » дальнейшем аутодермопластику в ранние сроки. В то псе врем; применение мази на жировсй основе увеличивало сроки подготовь! ран к операции, так как снижения уровня "бактериальной обсеме асцкости в указанные сроки практически не происходило.

Несмотря на использование современных методов лечения исход ной высокий уровень бактериальной обсемененности стал причина! развития инфекционных осложнений у 60 (20,8 %) из 288 обследо ванных нами больных.

Наиболее частым осложнением ожоговой болезни была пневмо пия, отмеченная у 29 (14,2 %) пациентов. Причем в 9 (37 %) наб шодениях пневмония развилась при поверхностных ожогах пезавн <лшо от метода местного лечения. При глубоких ожогах пневмошп разЕивлась в 63 % наблюдений при лечении .мазыо на жировой ос г.ове. Е то и;е вре.мя частота развития пневмонии при кспользованш метода абактериального лечения была в 2,5-3 раза ниже и состаз ляла в среднем 23 % при применении инфракрасного облучения АТУ--1 и кровати «Ктинитрон».

Частота развития пневмонии при использовании мази ма ПЭГ— основе и АТУ—3 составляла соответственно 13 % и 8 % наблюде ний. В данном случае необходимо отметить, что указанные метод!: были использованы у больных с площадью глубоких ожоговых ран которая не превышала 10-15 % поверхности тала.

Ожоговый сепсис был диагностирован у 10 (6,4 %) обследовак чых больных. При этом 5 больным проводилось лечение с применс чпе.м повязочного метода и мази на жировой основе. Причиной раз ьптпя сепсиса у этих пациентов стало длительное существовали' Ожеговых ран, вследствие их медленного очищения и необходимост: длительной подготовки к аутодермопластике, несмотря на то, чт площадь ожоговых ран у больных этой труплы не превышала 25 поверхности тела.

В других случаях развитие сепсиса бьпо отмечено у больных обширными поверхностными и глубокими ожогами, лечение .которы проводилось с использованием АТУ—1 (3 больных), мази на ПЭ основе (2 больных). При использовании ИФО, кровати «Клинитрон>; а также установки АТУ—3 и применением лазеров развитие сег сиса не было отмечено.

Лечение больных с глубокими ожогами на кровати «Клинитрон>: несмотря на обширность поражения позволило ограничить антибт тикотерапию с указанными вы иге сроками у 5 (71,4 %) из 7 пац! ентов. При применении мази на ПЭГ основе и мази на жировой о:

нове продолжительность антибиотнкотсрапнн но превышала 20 дней после травмы у 7 (38,9 %) из 18 больных и у 3 (37,5 %) из 8 соответственно.

Химическую некрзктомшо выполняли у больных с глубокими ожогами с помощью 40 % салициловой мг.зи. Некрэктомии пред-шестсогато высушивание струпа. Для этого применяли как правило I % раствор йодопирона независимо от метода местного лечения После пекрэктомии проводилась подготовка ран к аутодсрмоилас-тике с использованием традиционного повязочного и абактсриальпого метода лечения приведены в таблице 8.

Таблица 8

Сроки проведения некрэктомнн и к ер в ой аутодермспластнкн в зависимости от метода лечения (дни после травмы)

Мет о Новязоч- 1 1

ды лече шя но-трад. метод лечения ИФО АТУ—1 АТУ—3 1 Клшш- . лазер | Трзн

роки рове имнч. скрэк

омни 22,0 + 61.2 1-1.3+2,1 13,0-1-1.7 7,1+3.0 16,5+4.2 13.4 + 1.8 ^роки

\ДП 16,7+3,3 15,2+0,9 24,7+4.4 9,6 + 1,2 18.0+3,3 14,9+2,2

Применение активной хирургической такшкп в комплексе с абак-грнальным методом лечения позволило нам выполнить химическую (скрэктомиго в среднем на 7-8 сутки пссл-е травмы при использовании регион г льного иголятораАТУ—3, и на 13-14 сутки с использо-энном АТУ—1 и инфракрасного облучения.

Лечение больных в условиях кровати «Клнпитрсн» позволяло при бишрных глубоких ожогах выполнять иекр?;ктомшо в среднем на в сутки. Сроки проведении АДП или первого ее этапа прн обшир-'ых глубоких ожогах составили при применении АТУ — 3 в средне ! >-11 суток. ИФО, лазеротерапии и АТУ—1 в среднем 15 уток. При лечении больных на кровати «Клнни-

г: аи» аутодсрмапластнка проводилась в среднем на 18 утки пссле травмы. В то же время применение традч-нпннсго повязочного метода лечения позволяло произвести хнми-<-п;ую нек/октзмн.о тог.ько на 22, а аутодермспласткку в среднем а 24 еупш после травмы, Причем при использовании мази на ПЭГ

основе на 20 день после травмы АДП удалось выполнить в 57 % наблюдений. При подготовке гранулирующей раны к АДП с использованием лгази на жировой основе аутодермопластику во всех случаях удалось выполнить только на 30-35 день после травмы. Сроки пребывания больных в стационаре в зависимости от1 метода лечения приведены в таблице 9.

Таблица 9

Сроки пребывания больных в стационаре в зависимости от методов лечения

Методы лечения.

Тяжести травмы Повязоч-но-трад. метод лечения ИФО АТУ—1 АТУ—3 Клинитрон Лазер

Ожоги II-IIIA

ст. 37,4±2,3 19,0+0,3 21,0±3,4 18,4+0,9 45,0±7,7 22,1±3,2 Ожоги IIIB-IV

ст. 82,6±13,2 74,6±2,7 76,±9,4 73,3+9,1 67,2+11 55,1±4,5

Зпителизация ран при ограниченных в большинстве случаев ожогах II. III А степени с использованием ИФО, .АТУ, АТУ—3 была завершена в среднем в течение 20 дней после травмы. При лечении больных с обширными ожогами на кровати «Клинитрон» в среднем сроки пребывания в стационаре составили ггри ожогах II, IIIA степени 45 дней, а при применении традиционного повязочного метода лечения 37 дней.

При применении а бактериальных методов лечения сроки пребывания больных с ожогам» ШБ, IV ст.составили в среднем 75 суток. Минимальными при этом были сроки лечения больных на кровати ♦Клинитрон»,

При иовязочном традиционном методе лечения глубоких ожогов сроки пребывания в стационаре увеличивались в среднем до 80 и более дней после травмы, особенно при применении мази на жировой основе.

Таким образом, интенсивная терапия обожженных с применением традиционного повязочного и абактериального методов лечения, а также антибиотикогералия и иммунотерапия позволили в большинстве случаев аффективно излечить больных с обширными поверхностными и глубокими ожогами в условиях областного ожогового отделения Хорезмской области, Общая летальность составила 12,2 %,

Причем, наибольшая частота летального исхода наблюдалась у больных с глубокими ожогами при -применении традиционного метода с использованием мази на жировой основе (50 %).

Функциональные нарушения в системе иммунтста регистрируются по количественным показателям основных субпопуляций лимфоцитов, активности фактора резистентности и уровня иммуноглобулинов р сыворотке крови. Кроме того, были изучены взаимосвязи между ражнейшимн параметрами иммунной системы.

Все исследования выполнены параллельно у здоровых и больных ожоговой болезнью с учетом глубины ожога, индекса тяжести поражения и исхода заболевания.

Обследавание контрольной группы показало, что полученные результаты оценки иммунного стастуса совпадает с данными литературы, У больных ожоговой болезнью обнаруживаются отклонения от нормы практически по всем параметрам.

Изучение относительного и абсолютного содержания лимфоцитов в периферической крови показало, что у больных ожоговой болезнью снижается содержание лимфоцитов в 1,5 раза по сравнению с показателями здоровых лиц 18+1,7, против 28,3 1,4 (Р 0,001).

У больных с летальным исходом при поступлении в стационар отмечались низкие показатели: в 2,6 раза ниже нормы 10,+ 1,6 против 28,3±1,4 % (Р> 0,001).

У половины больных ожоговой болезнью отмечается Т-иммуно-дефицит, объясняющийся наличием лимфопении. Он наиболее часто встречается у больных с глубокими ожогами (66 %) с ИТП 91 ед. и. шше (84 %), у больных с летальным исходом (100 %),

Степень иммунодефицита была тесно связана с глубиной ожо^ говой травмы и ИТП и исходом болезни; чем тяжелее протекало за" болевайие, тем меньше количество Т-лимфоцитов регистрировались в крови. Наименьшее их содержание отмечалось у больных с ле^ тэльным исходом: в 3,7 раза м-гньше, чем у здоровых людей 346+42 при норме 1297+87 в 1 мкл. кровц (Р 0,001).

Содержание Т-лимфоцитов супрессора в крови ожоговых больных е целом на группу оказалось сниженным у половины пациентов и у подавляющего большинства больных с глубокими ожогами, с высокими ИТП и летальным, исходом.

Наиболее глубоким дефицит Т-клеток супрессоров отмечается у больных с глубокими ожогами (6,1 + 1,0 %), с высокими значениями ИТП (5,9+1,0%) и при летальном исходе у больных ожоговой болезнью (5,5+1,2 при норме 11,1 1,1 %). Почти во всех обследованных группах больных отмечено резкое (в 1,6—3,1 раза) сни-

женне абсолютного содержания В-лимфоциюв в крови: их наиболее выраженный дефицит отмечается у больных с глубокими ожогами п 2 раза (220-+-22 акг), с НТО 91 ед. И выи,г в 2,7 ра<а (160-+-18 мкл.) и с летальным исходом в 3,1 раза (1384-21 мкл). Содержание В-лимфоцитов в крови здоровых люден составило в среднем 430-¡-22 в 1 мкл. крови. Если из числа всех больных ожоговой болезнью В-иммунодефицит отмечается у 1/3, то из числа больных с глубокими ожогами у 1/2, с высоким ИТП — 2/3 больных, а с летальным исходом сния-гение зарегистрировано во всех случаях.

Содержание «нулевых» лимфоцитов среди больных ожоговой болезнью оказалось резко повышенным у половины обследованных, наиболее высокий прирост мы наблюдали у больных с глубокими ожогами 59 % (54 на 91), с высоким ИТЦ 70 % (30 из 43) и летальным исходом 94 % (17 из 19) из числа обследованных.

Число «нулевых» лимфоцитов выросло в целом по группе *> 2 раза, в группе больных с глубокими ожогами в 2,1 с ИТП 91 ед. Таким образом у пациентов ожоговой болезнью выявлен глубокий вюричный иммунодефицит', который характеризовался резким снижением Т-лимфоцитов.

ВЫВОДЫ

1. Неблагоприятные экологические, климатические и социально-бытовые условия жизни населения в зоне Приаралья определяют высокий исходный уровень инфицирования ожоговых ран, отмеченный у 200 из 288 больных независимо от тяжести травмы. При этом критический уровень бактериальной обсемсненности ран более 100 на 1 см.2 наблюдался у больных с поверхностными ожогами Н-ША степени в 39.5 %, а при глубоких ожогах ШНУ степени в 40,7 % наблюдений.

2. Наиболее эффективными методами местного лечения обожженных следует считать применени-е при ограниченных ожогах регио-п >рных абактериальных изоляторов АТУ —3. а при обширных ожогах кровати «Клинитрон», обеспечивающих адекватное снижение ("■актериальной обсемененности ожоговых ран и выполнения аутодер-■мопластики в среднем на 9-11 и 18-20 сутки соответственно после качала лечения в условиях жаркого .климата и неблагоприятных теологических условиях Приаралья.

Я. Предложенная нами методика лазеротер пии ожоговых ран, отличительными особенностями которой являются: мощность гелий-неонового лазерного излучения 100 мВт, плотность мощности в пределах 7.9-31.6 мВт/см. на облуча-емой поверхности раны, однократная экспозиция луча на ране не менее 30-40 сек. и курсовое лече-

ние, состоящее из 8-12 сеансов облучения через день, в зоне Прн-артлья!.

Л. У больных, пострадавших от ожогов в зоне Приаралья выявлен глубоки]'! вторичный иммунодефицит, 'который характеризовался резким снижением Т-лимфоцигов. его регуляторных субпопуляци 11 (Т-хелг.еров и Т-супрессоров), В-лимфоцитов, факторов резистентности организма, а также концентрацией иммуноглобулинов С и А сыворотки крови с одновеременцым развитием аутоиммунного процесса против антигенов из кожи.

При включении в комплекс лечения тималина отмечен его им-ыунокерригирующий эффект, выражающийся в восстанов ,'знии Т лимфоцитов с. одновременным снижением интенсивности аутоиммунных гроцсссов в улучшении общего состояния больных и состояния ожоговых ран.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Неблагоприятные экологические, климатические ц социально-бытовые условия жизни в зоне Приаралья определяют высокий исходный уровень бактериальной обсемепенностн ожоговых ран.

2. В качестве критерия готовности ожогогей раны 1; аутодермо-гластике следует использовать данные исследований качественного ь количественного определения состава микрофлоры ожоговых ран, а также данные тшуноманнторинга:

а) определить в кропи больных ожоговой болезнью содержание Т-лимфэцита, антигенсвязывающих лимфоцитов и фегоцитов, как наиболее информативных показателей, отражающих тяжесть патологического процесса и прогноз течения болезни (удост. на раЦ. пред. 7 от 01.02.93);

б) включать в общепринятое комплексное лечение ожоговых больных препарат1 тималин, под влиянием которого восстанавливается содержание Т-лимфоцитов, снижается интенсивность аутоиммунного процесса против антигенов из кожи и улучшается состояные ботьных ожоговой болезнью (удост. на рац. пред. 9 от 01.02.95). ,

3. Разработан нпу чпо'обоспованный метод лечения поверхности П-ША степснн и глубоких ШБ-1У степени ожогов с использованием

установок АТУ — 1, АТУ--3, кровати «Клиннтроп», а также методами инфракрасного облучения, отличающихся от известных методов высокой эффективностью.

4. К-комеидуются использовании облуч;и-.ш сжо;о:ш\- ран ге::нй-нсолсвыми лазерами с мощностью излучении в 100 .мВт, плотностью мощности на поврехности раны в диапазоне от 7,9 до 31,6

мВт/см., экспозицией однократного облучения определенного участка при условии сканирования поверхности раны лучами лазеров от 30-40 сек. до 3 минут, при количестве сеансов, проводимых через день или ежедневно, до 8-12 на курс лечения (удост. на рац. пред. 8 от 01.02.95).

5. Разработанная методика применения абактериальных и лазерных методов лечения с иммунокоррегирующей терапией при ожоговой болезни на фоне неблагоприятных .местных и климатических условий позволяют1 достигать наилучших результатов и являются методом выбора с учетом тяжести обожженных.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Значение энгерального зондового питания у тянеелообожженных в комплексном лечении в управляемой абактериалыюй среде (УАС) инфракрасным облучением (ИФО) //Всесоюзный симпозиум с международным участием «Искусственное питание в хирургии». -М., 1990.. -С. 171-173, (соавт. Машарипов А. М., Бабаджанов В., Ху-саинов Б, Р.).

2. Аутодермопластика в условиях управляемой абактериальной среды //Всесоюзный симпозиум «Кожная пластика». -М., 1990. -С. 49-50., (соавт. Бабаджанов Б., Машарипов А., Хусаинов Б. Р.).

3. Комплексное лечение гнойных рац в зоне экологического бедствия Приаралья //Всесоюзная конференция «Местное лечение ран». -М., 1991. -С. 48-49., (соавт. Юсупов А. Ш., Бабаджанов Б., Хусаинов Б. Р., Машарипов А.).

4. Комплексное лечение ожогов Ш-ГУ ст. в зоне Приаралья. (Хорезмское научное общество хирургов. Современные Еопросы частной хирургии (тезисы). — Ургенч., 1991. -С. 63-64., соавт. Юсупов А. Ш., Бабаджанов В., Хусаинов Б., Машарипов А.).

5. Внутрисосудистое лазерное облучение крови в комплексном лечении ожогового сепсиса //Международная конференция. Новое в лазерной медицине (тезисы итоговых работ). -М., 1991. -С. 54., (Назаров Р., Алексеев А. А., Бабаджанов Б. Р.,).

6. Влияние ультразвуковой обработки на течение инфицировая-кых ожоговых ран. //Первая республиканская конференция комбус-тиологов Узбекистана. Актуальные вопросы лечения ожогов (тезисы докладов). —Ташкент., 1992. -С,. 41-42., (соавт. Машарипов А., Бабаджанов А.).

7. Состояние ран при использовании инфракрасного излучения ,/Первая республиканская конференция комбустиологов Узбекистана. Актуальные вопросы лечения ожогов (тезисы докладов). — Ташкент., 3 992. -С, 43-44,, (соавт. Машарипов А„ Бабаджанов А.),

8. Лечение больных циркулярными ожогами на кровати «Кли-нитрон». //Первая республиканская конференция комбустиологов Узбекистана. Актуальные вопросы лечения ожогов (тезисы докладов),. — Ташкент., 1992. -С. 34-35. (соавт. Хусаинов Б., Машари-пов А., Султанов У., Бабаджанов А.).

9. Клинико функциональные особенности термоннгаляционного поражения, сочетающего с ожогами различной глубины и локализации. //Межрегиональная научно-практическая конференция, посвященная ХХ-летию образования Краснодарского ожогового центра. —Краснодар., 1993. -С. 19-20. (соавт. Лавров В. А., Мороз В. Ю., Курбанов Ш. и др.).

10. Роль и значение Данных лабораторных исследований в коррекции метаболизма при терминоцнгаляционного поражения у обожженных. //Межрегиональная научно-практическая конференция, посвященная ХХ-летию образования Краснодарского . ожогового центра. — Краснодар., 1993. -С. 17-18. (соавт, Курбанов Ш., Мороз В. Ю., Алексеев А. А.).

Рационализаторские предложения по теме диссертации

1. «Способ» прогнозирования течения и исход ожоговой болезни в условиях Приаралья. — Удостоверение 7 от 01.02.95 г. (соавт. Бабаджанов Б. Р.).

2. «Метод» магнию-лазеротерапии при лечении ожоговых ран, —Удостоверние 8 от 01.02.95 г. (соавт. Бабаджанов Б. Р.).

3. «Способ» сочетанной лазеротерапии с иммунокоррекцией. — Удостоверение 9 от 01.02.95 г, (соавт. Бабаджанов Б. Р.).