Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Анатомо-хирургическое обоснование лечения больных с переломами пяточной кости спицестержневыми аппаратами внешней фиксации

На правах рукописи

ЛЮБИЦКИИ Алексей Петрович

АНАТОМО-ХИРУРГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ СПИЦЕСТЕРЖНЕВЫМИ АППАРАТАМИ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ

14.00.22 - Травматология и ортопедия 14.00.27-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени 1

Курган - 2004

Работа выполнена на кафедрах травматологии и ортопедии и оперативной хирургии и топографической анатомии Саратовского государственного медицинского университета МЗ РФ

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук БЕЙДИК Олег Викторович Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор ОСТРОВСКИЙ Николай

Владимирович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор ШВЕД Сергей Иванович Доктор медицинских наук, профессор ЗУРНАДЖАН Сантро

Ардовазович

Ведущая организация:

Самарский государственный медицинский университет

Защита состоится « » _ 2004 г.

в 0 часов на заседании диссертационного совета Д.208.079.01 при

Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова.

Адрес: 640014, г.Курган, ул.М.Ульяновой, 6, РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова.

Автореферат разослан « Щ/^ » &Хй£ _ 2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета Д.208.079.01

доктор медицинских наук А.Н. ДЬЯЧКОВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Лечение пациентов с переломами пяточной кости, которые составляют по данным различных авторов от 1,2 до 4 % переломов костей скелета человека, в современных условиях остается одной из актуальных проблем травматологии (М.Ф. Ерецкая, 1960; Ф.Р. Богданов, 1963; Н.И. Реут, 1976; К.О. Уквуома, 1986; И.В. Фишкин, 1986; Р.А. Халиков, 1992; В.Г. Шилов, 1999; А.Е. Burns, 1985). Это объясняется следующими причинами. Стопа является точкой опоры организма, поэтому переломы пяточной кости приводят к нарушению опороспособности и передвижения, а также к длительной нетрудоспособности пострадавшего (Х.А. Янсон, 1975), которая в 15 - 78% случаев заканчивается первичным выходом на инвалидность (В.И. Фишкин, 1989; G. Melcher, 1991), при этом 70,5% больных данной категории составляют люди молодого и трудоспособного возраста - от 18 до 55 лет (М.Ф. Ерецкая, 1963; А.Е. Burns, 1985). Особенности анатомии (пространственная конфигурация, наличие множества близко расположенных друг к другу суставов, преобладание губчатой костной ткани) и функции, как самой стопы, так и пяточной кости (Д.И. Черкес-Заде, 1995), создают определенные трудности для репозиции и фиксации отломков пяточной кости при ее переломах (Н.И. Реут, 1976; В.И. Фишкин, 1990; G. Melcher, 1991). Наиболее частым механизмом травмы является падение с высоты, реже - прямое травмирующее воздействие (В.И. Фишкин, 1990; Р.А. Халиков, 1992; В.Г. Шилов, 1998; А.Е. Burns, 1985). По мнению ряда авторов, от 17 до 92% переломов пяточной кости оказываются внутрисуставными - с повреждением подтаранного сустава и часто приводят к развитию его посттравматического деформирующего артроза, сопровождающегося стойким болевым синдромом, отеками стопы и голеностопного сустава, нарушениями и ограничениями функций конечности в целом (В.А. Яралов-Яралянц, 1969; Н.И. Реут, 1976; В.И. Фишкин, 1990; В.Г. Шилов, 1999).

Для лечения переломов пяточной кости предложено немало оперативных и консервативных способов, в то же время неудовлетворительные результаты лечения составляют до 80% (В.И. Фишкин, 1989; G. Melcher, 1991).

Из консервативных способов лечения переломов пяточной кости самым известным является использование гипсовой повязки. Однако при простоте и достаточной безопасности осуществления гипсовой иммобилизации в амбулаторных условиях её применение, как правило, не позволяет достичь удовлетворительного восстановления анатомии пяточной кости и удержания отломков в правильном положении на весь период консолидации. При этом число неудовлетворительных результатов лечения доходит до 80% (Н.И. Реут, 1976; В.И. Фишкин, 1990; J. Buch, 1989; G. Melcher, 1991; S.A. Dolezal, 1995). Использование различных приспособлений для инструментальной репозиции и репонирующих устройств с последующей фиксацией в гипсовой повязке достаточно часто приводит к осложнениям: некрозам, пролежням мягких тканей из-за давления гипсовой повязки и вмонтированных в нее устройств. При этом неудовлетворительные результаты лечения достигают 30% (А.П. Биезинь, 1963; Л.А. Якимов, 1990; J. Buch, 1989).

Открытые методы репозиции и металлоостеосинтеза позволили значительно улучшить результаты лечения переломов пяточной кости. Однако они достаточно травматичны. Для их проведения необходима длительная подготовка кожных покровов к оперативному вмешательству, а также часто -выполнение костной аутопластики для замещения- дефектов. Среди металлоконструкций для погружного ' остеосинтеза наиболее широкое применение получили накостные пластины «без плеча» и «пластины с плечом», винтовые спонгиозные фиксаторы, спицы, проволока (С.П. Мокровская, 1959; М.Ф. Ерецкая, 1960; В.Г. Дрягин, 2001; Г.В. Коробушкин, 2001; Н.А. Корышков, 2001; А.В. Скороглядов, 2001; ВА Каплун, 2002; I. Palmer, 1948; C.W. Geel, 2001; E.J. Harvey, 2001). Высокий риск гнойных осложнений, недостаточный запас жесткости и прочности остеосинтеза, миграция металлофиксаторов, невозможность ранней осевой нагрузки и восстановления

опорности стопы приводят к неудовлетворительным результатам лечения в 15 -90% случаев. Удаление металлоконструкций после сращения перелома пяточной кости приводит к дополнительным психологическим и физическим страданиям больного, что в совокупности с выше перечисленными недостатками, по мнению некоторых авторов, не позволяет широко использовать данные методики лечения (СИ. Швед, 1992; В.Г. Шилов, 1999; А.В. Скороглядов, 2001; J.B. Сагг, 1994; С.Н. Siebert, 1998; К. Stromsoe, 1998; JA Randle, 2000; P. Cronier, 2001; P. Naovaratanophas, 2001; F.D. Shuler, 2001).

Оптимальным при переломах пяточной кости является применение методик чрескостного остеосинтеза, которые малотравматичным способом позволяют достичь одномоментной или дозированной репозиции отломков пяточной кости и при условиях стабильного остеосинтеза, а также обеспечивают возможность осуществления ранней дозированной нагрузки на больную стопу, что делает реабилитацию более полноценной (Л. А. Девятое, 1990; СИ. Швед, 1995; О.В. Бейдик, 1996; СИ. Швед, 1998; И.Н. Зиганшин, 1999; В.Г. Шилов, 1999; СВ. Кривошапко, 2001; О.В. Бейдик и соавт., 2002; М. Alperson, 2001; A.S.Atesalp,2001).

В ходе анализа доступной литературы и проведения патентного поиска стало известно о наличии 20 устройств внешней фиксации, используемых при переломах пяточной кости. Выявлен ряд недостатков, который в 12% случаев приводит к неудовлетворительным результатам лечения. В основном, оригинальные авторские устройства не имеют широкого применения по причине отсутствия их серийного выпуска (Е.П. Архипов, 1969; П.С Бессмертный, 1966; И.Р. Воронович с соавт., 1975; Э.С Жейдурс, 1969; Г.К. Логинов, 1978; А.В. Лыжин, 1976; А.Д. Пилюк, 1973; О.В. Оганесян, 1996; И.В. Фишкин, 1983; F.R. Baumgertel, 1993).

Наиболее широко для лечения переломов пяточной кости отечественные травматологи-ортопеды используют аппарат Г.А. Илизарова, но специфические осложнения, обусловленные снижением стабильности остеосинтеза,

приводящим к расшатыванию остеофиксаторов и прорезыванию ими мягких тканей стопы и голени, также ограничивают широкое применение аппаратов внешней фиксации спицевого типа (К.А. Борисевич, 1993; Я.О. Сэздер, 1985; К.О. Уквуома, 1989; И.В. Фишкин, 1986).

В литературе описаны способы и методики лечения больных ортопедо-травматологического профиля с использованием аппаратов внешней фиксации, в которые для увеличения жесткости и стабильности остеосинтеза включены стержневые фиксаторы (П.А. Баубинас, 1986; О.В. Бейдик, 2002). Известны стержневые аппараты внешней фиксации для лечения переломов пяточной кости Е.Р. Gillette, M.S., Henderson, E.D., McBride, К.П. Кузнецова. В качестве стержневых фиксаторов используют гвозди Штеймана. При этом неудовлетворительные результаты лечения при этом составляют до 12% (К.П. Кузнецов, 1978). Некоторые авторы (А.П. Ким, 2001; F.R. Baumgaertel, 1993) применяют стержневой чрескостный остеосинтез с целью временной репозиции и подготовки мягких тканей для последующей окончательной открытой репозиции и погружного металлоостеосинтеза. Однако использование стержневой чрескостной фиксации ограничено отсутствием достаточно убедительных данных о возможности и целесообразности применения стержней для чрескостного остеосинтеза при повреждениях костей стопы (О.В. Бейдик, 1996; К.А. Borowsky, 1996; М.В. Henley, 1998; J.J. Hutson, 1996; M.D. Santi, 1996; T.L. Zhang, 1990). Учитывая вышесказанное, нами было проведено настоящее исследование, целью которого явилось обоснование применения спицестержневой внешней фиксации при лечении больных с переломами пяточной кости.

Учитывая вышеизложенную цель, нами были определены следующие задачи:

1. Обосновать анатомо-хирургическим методом применение стержневых фиксаторов при остеосинтезе костей стопы.

2. Провести сравнительные биомеханические исследования жесткости фиксации пяточной кости спицевыми, спицестержневыми и стержневыми способами чрескостного остеосинтеза.

3. Разработать методику хирургического лечения больных с переломами пяточной кости с применением спицестержневого чрескостного остеосинтеза.

4. Оценить в динамике степень консолидации переломов пяточной кости цифровым методом определения оптической плотности костной ткани.

5. Проанализировать восстановление опорности и результаты лечения больных с переломами пяточной кости после спицестержневого остеосинтеза.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Анатомо-хирургическое обоснование применения способов внешней фиксации дистального отдела костей голени, среднего и заднего отделов костей стопы позволяет рекомендовать оптимальные направления введения и схемы установки стержневых остеофиксаторов при выполнении чрескостного остеосинтеза при переломах пяточной кости.

2. Компрессионно-дистракционный остеосинтез спицестержневыми аппаратами внешней фиксации позволяет добиться стабильной фиксации, адекватного восстановления анатомии стопы и опорной функции у больных с переломами пяточной кости.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Разработаны и анатомо-хирургически обоснованы безопасные зоны для установки стержневых фиксаторов в дистальный отдел голени и задний отдел стопы.

2. В эксперименте проведен сравнительный биомеханический анализ фиксирующих свойств спицевых, спицестержневых и стержневых способов внешней фиксации пяточной кости.

3. Разработаны общие принципы хирургического лечения больных с переломами пяточной кости спицестержневыми аппаратами внешней фиксации.

4. Произведена оценка степени консолидации в динамике при лечении переломов пяточной кости с применением спицестержневого чрескостного остеосинтеза цифровым методом определения оптической плотности костной ткани.

5. На аппаратно-программном комплексе «ДиаСлед» произведена оценка функциональных результатов лечения больных с переломами пяточной кости, прооперированных спицестержневыми компрессионно-дистракционными аппаратами.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Предложены оригинальные способы стержневой и спицестержневой внешней фиксации среднего (патент на изобретение РФ №2207818) и заднего отделов стопы (положительное решение по заявке № 2002102959 от 6.01.04), обеспечивающие жесткую, стабильную и управляемую внешнюю фиксацию костей стопы.

2. Разработана новая тактика компрессионно-дистракционного остеосинтеза спицестержневыми аппаратами внешней фиксации у больных с переломами пяточной кости.

2. Предложена оригинальная система оценки степени консолидации переломов пяточной кости при использовании спицестержневого чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза.

3. Использование спицестержневой внешней фиксации при лечении переломов пяточной кости позволило добиться большинства хороших и удовлетворительных результатов лечения, а также создать основу для дальнейшего развития спицестержневых методов лечения больных с травмами костей стопы.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработанная технология спицестержневого чрескостного остеосинтеза переломов пяточной кости внедрена в работу и учебный процесс кафедр травматологии и ортопедии и оперативной хирургии и топографической анатомии Саратовского государственного медицинского университета, в работу травматологических отделений ММУ «ГКБ №2» и ММУ «ГКБ №9», ортопедического отделения ММУ «ГКБ №9», отделения реконструктивно-восстановительной хирургии ММУ «Городская больница №7» г. Саратова.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложепы на 60-й научной конференции молодых ученых и студентов Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, апрель 1999); на 61-й научной конференции молодых ученых и студентов Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, апрель 2000), на конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, декабрь 2000), на научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии» (Москва, июнь 2001), на конгрессе «Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов» (Санкт-Петербург, ноябрь 2001), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы и перспективы развития многопрофильного лечебного учреждения» (Шиханы, декабрь 2001), на 63-й научно-практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, май 2002), на 64-й научно-практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета «Молодые ученые -здравоохранению региона» (Саратов, апрель 2003), на международном симпозиуме ортопедов-травматологов в Венгрии (Будапешт, июнь 2003).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и изложена на 129 страницах машинописного текста, без списка литературы, иллюстрирована 33 рисунками и 24 таблицами. Список литературы включает 208 источников, из них - 148 отечественных и 60 - иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В главе «Современное состояние вопроса хирургического лечения переломов пяточной кости (обзор литературы)» представлен обзор работ, посвященных методам и способам лечения переломов пяточной кости. Обоснована актуальность разработки способов внешней фиксации костей стопы при лечении повреждений пяточной кости с использованием стержневых фиксаторов.

Экспериментальная часть включает главы: «Анатомо-хирургическое обоснование стержневой внешней фиксации костей стопы при переломах пяточной кости» и «Биомеханическое исследование жесткости фиксации пяточной кости различными схемами чрескостного остеосинтеза».

Клиническая часть включает главы: «Принципы хирургического лечения пациентов с переломами пяточной кости спицестержневыми аппаратами внешней фиксации», «Комплексная оценка результатов хирургического лечения больных с переломами пяточной кости спицестержневыми аппаратами внешней фиксации», в которых последовательно изложены клинико-статистическая характеристика больных, методики монтажа спицестержневых аппаратов при переломах пяточной кости, особенности ведения больных в послеоперационном периоде, анализ допущенных в процессе лечения ошибок и осложнений, оценка процесса консолидации в динамике с использованием цифрового метода определения оптической плотности костной ткани при лечении переломов пяточной кости, анализ результатов восстановления опорности и локомоции больных с переломами пяточной кости,

прооперированных по предложенной методике, и анализ отдаленных результатов лечения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В ходе работы использованы анатомо-хирургический, математический, биомеханический, клинический, рентгенологический, плантоподографический методы, метод вариационной статистики, а также метод компьютерной томографии и цифровой оценки степени консолидации костных отломков.

С целью обоснования рациональности применения спицестержневого чрескостного остеосинтеза при переломах пяточной кости нами проведен ряд экспериментальных исследований.

Для определения целесообразности и возможности введения стержневых фиксаторов в кости стопы и дистального отдела голени мы исходили из принципа обеспечения максимально возможной площади контакта на границе остеофиксатор - кость, необходимой для обеспечения жесткой фиксации (О.В. Бейдик, 1996). При этом стержень должен быть расположен своей резьбовой частью во всей толще кости в зонах наибольшей плотности губчатой костной ткани. В связи с чем, первоначально была выполнена спиральная компьютерная томография 14 здоровых стоп 7 мужчин среднего возраста и телосложения на различных уровнях стопы на компьютерном томографе Somatotom AR. Star («Siemens», Германия) с последующей реконструкцией изображений в SSD и MPR режимах.

В результате исследования определили, что с соблюдением вышеперечисленных условий возможно вводить стержневые фиксаторы в горизонтальной плоскости - в таранную кость на уровне шейки, в пяточную кость на уровне бугра, в клиновидные кости, а также во фронтальной плоскости - в основания плюсневых костей. Однако отсутствие четкой визуализации всех анатомических структур на полученных томограммах стопы и голени потребовало более подробного и детального изучения расположения

. функционально активных и важных анатомических образований: мышечных групп, сухожилий, сосудисто-нервных пучков. Для этого мы произвели распилы сгоп на 12 конечностях шести трупов мужчин 35 - 55 лет мезоморфного телосложения во фронтальной плоскости на уровне бугра пяточной кости, заднего края, середины и переднего края голеностопного сустава; в горизонтальной плоскости - на уровне пяточно-таранного сустава; в сагиттальной плоскости - на уровне середины голеностопного сустава и стопы.

В качестве унифицирования обозначений направлений введения стержневых фиксаторов в кости стопы мы использовали принципы метода введения чрескостных элементов «Эсперанто», разработанного А.П. Барабашом и Л.Н. Соломиным (1997). Метод заключается в том, что каждый срез разделен на 12 равновеликих секторов (по аналогии с циферблатом часов), ограниченных позициями 1-12. Центром деления на позиции является ось кости. На полученных нами срезах за центр мы принимали ось таранной кости или её проекцию.

В ходе исследования установлено, что :

- во фронтальной плоскости на уровне заднего края стопы в пяточную кость стержень целесообразно вводить из точки, расположенной кнаружи или кнутри от края ахиллова сухожилия соответственно 2-ум или 10-ти часам схемы «Эсперанто», в направлении сверху-вниз, снаружи-кнутри; также стержень целесообразно устанавливать горизонтально, через точку, расположенную между 7 и 8 часами, в направлении изнутри-кнаружи или через точку между 4 и 5 часами, в направлении снаружи-кнутри;

-на уровне заднего края голеностопного сустава в таранную кость стержень следует вводить в направлении изнутри-кнаружи в точке, соответствующей 9 часам; в пяточную кость - в направлении снаружи-кнутри по линии, между 4 и 5 часами;

- на уровне середины голеностопного сустава в пяточную кость стержень следует устанавливать горизонтально, в направлении изнутри-кнаружи через точку, расположенную между 7 и 8 часами, через m. abductor

hallucis longus или в направлении снизу-вверх, снаружи-кнутри, через точку, соответствующую 4 часам;

- на уровне переднего края голеностопного сустава в таранную кость стерженевой фиксатор целесообразно вводить в горизонтальном направлении, в точке, соответствующей 3 или 9 часам. При этом необходимо учитывать расположение t. musculus peroneus longus et brevis, или в направлении снизу-вверх, изнутри-кнаружи, в точке между 8 и 9 часами, выше расположения т. abductor hallucis longus; в пяточную кость - в направлении снизу-вверх, снаружи-кнутри, в точке, соответствующей 4 часам.

- в горизонтальной плоскости на уровне пяточно-таранного сустава в пяточную кость стержень целесообразно вводить в направлении сзади-кпереди, снаружи-кнутри между 4 и 5 часами или изнутри-кнаружи между 7 и 8 часами через точки, расположенные латеральнее или медиальнее сумки ахиллова сухожилия, таким образом исключается повреждение сосудистого пучка - артерии и вены tibialis posterior.

- в сагиттальной плоскости на уровне срединной линии > между латеральной и медиальной лодыжками в пяточную кость стержень следует вводить в направлении снизу-вверх, сзади-кереди, изнутри-кнаружи, между 4 и 5 часами, параллельно 4 часу; также возможно устанавливать стержень в направлении сверху-вниз, сзади-кпереди, снаружи-изнутри между 3 и 4 часами, параллельно 2 часу.

В результате проведенного исследования пришли к заключению, что топографо-анатомические особенности задних отделов голеностопного сустава и стопы позволяют использовать чрескостные фиксаторы стержневой конструкции на разных уровнях и плоскостях, а унифицирование обозначений направлений введения стержневых фиксаторов - упрощает методику их установки, тем самым, снижается риск повреждения важных в функциональном отношении анатомических образований стопы.

С целью обоснования применения стержневых фиксаторов при чрескостном остеосинтезе пяточной кости в аппарате Илизарова с точки зрения

биомеханики мы изучили жесткость фиксации и её равномерность при фиксации пяточной кости с помощью спиц, стержней и их различных комбинаций в однокольцевой опоре аппарата.

Всего было исследовано 5 видов экспериментальных макетных схем: фиксация двумя сквозными параллельными спицами, спицевая фиксация одной сквозной и двумя консольными спицами с упорными площадками, фиксация двумя перекрещивающимися спицами с упорными площадками, комбинированная система фиксации из перпендикулярно расположенных чрескостной спицы и консольного стержня, фиксация двумя взаимно перпендикулярными сквозным и консольным стержнями.

Для каждой схемы проводили серию экспериментов. Испытания макетных схем проводили в специальном нагрузочно - измерительном устройстве, при этом исследование жесткости фиксации кости выполняли при нагрузке 5 кгс, которую прикладывали с поочередным угловым изменением ее радиального направления в устройстве через каждые 30°. Результаты эксперимента обрабатывали методами вариационной статистики. Уровень равномерности жесткости фиксации оценивали двумя методами: по виду полярных диаграмм смещения и путем вычисления разности между наибольшей и наименьшей величинами смещения при угловом изменении нагрузки для каждого образца макетных схем фиксации.

Анализ результатов исследований показал, что применение стержней либо комбинации спицы и стержня при действии нагрузки различных направлений повышает равномерность смещений кости за счет более однородного распределения внутренних напряжений, возникающих в металле фиксирующих элементов, опорного кольца и в костной ткани. Равномерности смещений кости способствуют также увеличение площади сечения и объема стержней в сравнении со спицами, что выравнивает степень деформации стержней при различных направлениях нагрузки. За счет увеличения площади сечения стержней в них под нагрузкой возникают пониженные напряжения изгиба, сжатия, растяжения (в зависимости от направления нагрузки). Одновременно

возрастает момент сопротивления стержневой системы фиксации и увеличивается ее жесткость, что проявляется в значительном уменьшении деформации стержневых фиксаторов.

Проведенное исследование позволяет констатировать, что применение спицесгержневой фиксации пяточной кости сравнительно со спицевой обеспечивает относительное возрастание жесткости в наименьшей степени на 65%, в наибольшей степени на 79% при относительном увеличении равномерности жесткости, соответственно, на 55% и 60%.

Таким образом, введение стержневых металлофиксаторов в схемы остеосинтеза пяточной кости аппаратом Илизарова позволяет достоверно увеличить показатели жесткости фиксации и равномерности ее распределения при ос геосинтезе пяточной кости. Это позволяет уменьшить расшатывание фиксаторов, а, следовательно, снизить количество специфических осложнений.

Полученные результаты экспериментальных исследований легли в основу разработки методики спицестержневого чрескостного остеосинтеза при переломах пяточной кости.

Работа основана на опыте лечения 178 больных с 210 переломами пяточной кости на клинических базах кафедры травматологии и ортопедии Саратовского государственного медицинского университета за период с 1999 по 2003 годы. Из них хирургическое лечение с применением разработанных нами методик комбинированного остеосинтеза выполнено 36 пациентам (20,2% от общего числа пациентов) с 42 поврежденными сегментами (20,0% от числа наблюдений). Остальным 142 пациентам (79,8% от общего числа пациентов) с 168 поврежденными сегментами (80,0% от числа наблюдений) проводили консервативное лечение. Среди больных преобладали мужчины трудоспособного возраста - 146 человек (82,0%), большинство которых получили травмы при падении с высоты в быту - 117 человек (65,7%). Большинство больных поступали в отделения для лечения в срок от 1 до 5 суток с момента травмы (95 больных - 53,4%).

У большей части больных встречались односторонние переломы пяточной кости - 146 больных (82,0%): переломы правой пяточной кости у 79 больных (44,4%), переломы левой пяточной кости у 67 больных (37,6%). Двусторонние переломы отмечены у 32 больных (18,0%). Следует отметить, что у 4 больных (2,2%) переломы пяточной кости были открытыми. Распределение больных по виду перелома пяточной кости по классификации СИ. Шведа с соавт. (1998) выглядело следующим образом: краевые и отрывные переломы отмечены у 2 пациентов (1,1%), переломы без смещения - у 73 (41%), переломы со смещением - у 79 (44,4%), компрессионные переломы - у 13 (7,3%), многооскольчатые переломы - у 11 (6,2%). Внутрисуставные переломы пяточной кости отмечены нами у 153 больных (86,0%).

У 74 больных (41,6%) при поступлении были выявлены сопутствующие повреждения: ушибы мягких тканей у 22 пострадавших (29,7%), переломы костей голени у 19 пациентов (25,7%), перелом тел позвонков - у 16 (21,6%), черепно-мозговая травма диагностирована у 13 пациентов (17,6%), перелом лодыжек - в 3 наблюдениях (4,1%) и перелом лучевой кости в одном случае (1,4%). У 26 больных (14,6%) были выявлены сопутствующие заболевания, среди которых преобладала патология сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца была выявлена в 9 наблюдениях - 34,6% и в 8 наблюдениях (30,9%) - гипертоническая болезнь) и хронический бронхит (7 наблюдений - 26,7%), по одному наблюдению были отмечены сахарный диабет и полинейропатия (по 3,8%).

Большинство повреждений пяточной кости являлись внутрисуставными переломами и были выявлены у 153 больных,-что составило 86,0%. Полученные нами данные не расходятся с данными литературы (Ф.Р. Богданов, 1963; В .А Яралов-Яралянц, 1969; Н.И. Реут, 1976; В.И. Фишкин, 1990; В.Г. Шилов, 1999).

Показанием для хирургического лечения мы считали случаи переломов с нарушением формы пяточной кости, а также переломы без смещения, когда невозможно было осуществить гипсовую иммобилизацию. К

противопоказаниям для чрескостного остсосинтеза относили заболевания с нарушением психики, общее тяжелое состояние больного.

В качестве анестезиологического пособия 30 пациентам (83,3% от числа прооперированных больных) использовали общее обезболивание с использованием внутривенного введения препаратов для наркоза, 4 (11,1%) -эпидуральную анестезию и 2 (5,6%) - на начальных этапах освоения методики - внутрикостное обезболивание.

Принципы компоновки спицестержневого аппарата внешней фиксации в зависимости от вида перелома пяточной кости.

При разработке методики комбинированного остеосинтеза при переломах пяточной кости мы исходили из принципов чрескостного остеосинтеза стопы. Следуя принципу простоты конструкций, их взаимозаменяемости, обеспечения стабильной фиксации в аппарате для чрескостного остеосинтеза в качестве остеофиксаторов использовали стандартные спицы Киршнера, стержневые консольные и сквозные фиксаторы типа Шанца и Штеймана диаметром 4-6 мм. В качестве внешних опор аппарата - детали из стандартного, серийно выпускаемого набора деталей аппарата Г.А. Илизарова. Стержневые чрескостные остеофиксаторы в дистальный метафиз большеберцовой кости и в кости стопы устанавливали через прокол мягких тканей путем вкручивания с помощью рукоятки, собранной из деталей аппарата Г.А. Илизарова, до внедрения острия стержня в противоположный кортикальный слой кости. С целью профилактики повреждения подкожных нервов при введении стержневых фиксаторов производили предварительную препаровку и отделение мягких тканей от кости в зоне введения стержневого фиксатора. К внешним опорам стержневые остеофиксаторы крепили посредством кронштейнов. Спицы Киршнера проводили общепринятым способом, после натягивания закрепляли во внешних опорах с помощью стандартных спицефиксаторов.

Компоновку аппарата внешней фиксации подбирали с учетом характера перелома пяточной кости, степени смещения и размеров отломков пяточной кости, выраженности явлений остеопороза.

При выраженных явлениях остеопороза костей голени и стопы стержневые резьбовые чрескостные фиксаторы использовать нецелесообразно.

Диаметр стержневого фиксатора должен составлять не менее 1/6 диаметра отломка пяточной кости.

При свежих переломах пяточной кости выполняли спицестержневую фиксацию костей стопы следующим образом. В дистальный метафиз большеберцовой кости в горизонтальной плоскости перпендикулярно оси кости устанавливали сквозной стержневой фиксатор, который крепили к кольцевой опоре посредством кронштейнов. В плоскости установленной опоры проводили спицу с упором через обе кости со стороны наружной лодыжки под углом 45 -60° к ранее установленному стержню. Спицу после натяжения крепили к кольцевой опоре с помощью спицефиксаторов. Вместо спицевого фиксатора возможно введение консольного стержня в большеберцовую кость по вышеуказанному направлению и его фиксация к внешней опоре посредством кронштейнов.

Затем из предварительного прокола кожи в проекции медиальной клиновидной кости, с внутренней или с передне-внутренней поверхности стопы, устанавливали консольный винт-стержень в направлении изнутри-кнаружи, сверху-вниз во фронтальной плоскости через точку, соответствующую середине внутренней клиновидной кости до внедрения дистального конца стержня в противоположную кортикальную пластину латеральной клиновидной кости. Стержень крепили к кронштейнам и резьбовому стержню, с помощью которых осуществляли соединение с кольцевой опорой нижней трети голени в положении легкого эквинуса стопы (патент РФ №22007818). В случае применения полукольцевой опоры для создания базы переднего отдела стопы к ней крепили консольный стержневой фиксатор, введенный в основание плюсневых костей со стороны I плюсневой

кости, и спицевой фиксатор, проведенный в плоскости опоры под углом 45-60° к консольному стержневому фиксатору. Натяжение и фиксацию спицевого фиксатора проводили по стандартной схеме. Полукольцевую опору посредством кронштейнов и дистракционных стержней соединяли с базой голени и базой заднего отдела стопы.

Следующим этапом устанавливали стержень в пяточную кость, кнаружи от сумки ахиллова сухожилия через пяточный бугор в направлении сзади-вперед сверху-вниз. Стержень крепили к полукольцевой опоре аппарата, которую устанавливали с учетом плоскости имеющегося смещения костных отломков. Дополнительно вблизи пяточного бугра проводили спицу в поперечном направлении в плоскости установленной опоры. Спицу натягивали и крепили по стандартной схеме. Опору с помощью шарниров и дистракционных стержней соединяли с базой аппарата на голени.

Репозицию отломков пяточной кости производили путем устранения смещения по длине с помощью дозированной дистракции по дистракционным стержням между базами аппарата переднего и заднего отделов стопы с последующим низведением пяточного бугра. Низведение пяточного бугра производили посредством шарниров с учетом степени смещения путем дозированной дистракции между базой аппарата нижней трети голени и заднего отдела стопы. После достижения репозиции отломков пяточной кости стопу выводили из эквинусного положения до среднефизиологического.

В случаях лечения многооскольчатых и компрессионных переломов пяточной кости репозицию отломков достигали постепенно и дозированно в послеоперационном периоде.

Выявлено, что использование консольных и сквозных стержневых чрескостных остеофиксаторов для остеосинтеза пяточного бугра было возможно лишь в случае достаточно крупных размеров отломков пяточного бугра - более 24-36 мм.

В случаях лечения больных с многооскольчатыми переломами пяточной кости, также как и в случаях остеосинтеза ком пресен опных переломов мы использовали спицевую фиксацию пяточной кости.

В случаях лечения переломов пяточной кости по тину «утиного клюва» базы на голени и переднем отделе стопы мы монтировали по выше описанной методике. Базу на заднем отделе выполняли комбинированной, при этом в бугор пяточной кости вводили консольный стержневой фиксатор в направлении снаружи-кнутри, который крепили к полукольцевой опоре. В плоскости опоры проводили спицу, которую фиксировали по стандартной схеме. Через отломок пяточной кости проводили спицу с упорной площадкой в направлении сверху-вниз, сзади-вперед. За счет натяжения спицы производили репозицию отломков пяточной кости.

С целью разгрузки голеностопного сустава во всех случаях, вне зависимости от вида перелома пяточной кости, для связи таранной кости с базой аппарата на голени мы использовали стержень, который вводили со стороны шейки таранной кости в направлении сверху-вниз, спереди-назад. Точку введения стержня располагали кнаружи от сухожилия передней большеберцовой мышцы и разгибателя пальцев стопы. Стержень с помощью кронштейнов связывали с опорой аппарата на голени.

Таким образом, методика выполнения спицестержневого чрескостного остеосинтеза при различных видах переломов пяточной кости имеет на наш взгляд следующие преимущества: монтаж базы аппарата на голени в виде комбинированной системы фиксации обеспечивает оптималыгую жесткость фиксации при использовании минимального числа остеофиксаторов и внешних конструкций, что, в свою очередь, облегчает и упрощает методику монтажа аппарата и позволяет рассчитывать на снижение числа специфических осложнений.

Послеоперационное ведение больных выполняли по общепринятым схемам при выполнении чрескостного остеосинтеза сегментов конечностей (С.И. Швед, 1995; О.В. Бейдик, 1996; В.Г. Шилов, 1999).

Анализ результатов оперативного лечения 36 больных с переломами пяточной кости, у которых использовали метод чрескостного остеосинтеза, показал, что нами были допущены ошибки лечебно-тактического и лечебно-технического характера. В 8 наблюдениях (16,7% случаев) ошибки были своевременно выявлены, устранены и не привели к развитию осложнений, повлиявших на исходы лечения. В других случаях ошибки не были вовремя устранены (два наблюдения - 5,6%), что привело к возникновению осложнений.

К инфекционным осложнениям, которые возникли во время лечения, мы отнесли воспаление мягких тканей в зоне открытого перелома пяточной кости в 2,8% случаев (одно наблюдение). К неинфекционным осложнениям мы отнесли развитие синдрома Г.И. Турнера и Н.С. Маркелова, которое наблюдали также в одном случае (2,8%). Синдром диагностировали на завершающей стадии периода фиксации в аппарате (на 5-6 неделе фиксации). Клинически отмечали потливость и гиперемию кожи стопы с циаиотичным оттенком; на рентгенограммах определяли признаки «пятнистого» остеопороза. Выше перечисленные явления были обусловлены развитием травматического неврита пяточной ветви большеберцового нерва, вызванного во время получения травмы пяточной кости. Синдром купировали после демонтажа аппарата в течение 4-5 педель на фоне физио-функционального лечения. На результат лечения данное осложнение не повлияло.

Таким образом, при выполнении спицестержневого чрескостного остеосинтеза при лечении переломов пяточной кости в 5,6% случаев возникли осложнения, не повлиявшие на исходы лечения пациентов.

Для определения качества остеосинтеза у 30 пациентов мы исследовали оценку степени консолидации костных отломков по определению оптической плотности костной ткани в динамике. Исследование выполняли до начала лечения, на 20-е и 45-е сутки после операции, а также перед демонтажом аппарата с использованием цифрового метода определения оптической плотности костной ткани по рентгенограммам стоп в боковой проекции (А. Б.

Слободской, 2003). Для этого мы определяли отношение оптических плотностей (ООП) - отношение оптической плотности зоны перелома (ОПЗП) к оптической плотности неповрежденной кости (ОПНК), принимая последнюю за единицу, и сравнивали их между собой. Полученная десятичная дробь отображала степень консолидации (СК) костных отломков на момент исследования. Принимая за нулевой уровень ООП до начала лечения (отсутствие консолидации), мы выражали в процентном соотношении течение всего процесса, вплоть до момента демонтажа аппарата и удаления фиксаторов. В результате исследований определили, что до начала лечения ООП в среднем составляла 0,56 + 0,056 ед, через 20 суток - 0,731 + 0,045 ед, через 45 суток -0,86 + 0,068 ед и на момент демонтажа аппарата - 0,98 + 0,019 ед, т.е. приближалась в единице. Таким образом, в процентном отношении степень консолидации на 20 сутки достигала 40 + 10,7 %; на 45 сутки - 71 + 16,1 %, на момент демонтажа аппарата, который производили на 52 - 69 сутки - 95,45 4,3 %.

Оценку ближайших и отдаленных анатомо-функциональных результатов лечения в сроки от 6 месяцев до 5 лет проводили методом плантоподографии у 30 больных, которым выполняли спицестержневой чрескостный остеосинтез по предложенной методике. Исследование производили на аппаратно-программном комплексе «ДиаСлед», который предназначен для регистрации, отображения и обработки информации о динамике распределения давления на границе стопа - опорная поверхность и позволяет оценить опорность и исследовать функцию ходьбы человека. Результаты обработки представляли в виде топологии (распределения) давления по подошвенной поверхности стоп, траектории изменения центра давления во времени под каждой из стоп и совместной для обеих стоп, графиков суммарной нагрузки на каждую стопу и подограммы (продолжительности опоры на различные участки стопы).

Анализ полученных результатов показал, что умеренное и незначительное ограничение опорной, рессорной и толчковой функций нижней конечности, которое можно расценить как хороший анатомо-функциональный результат,

отмечено у 24 обследуемых (80,0% от 30 наблюдений), из них с краевыми и отрывными переломами и компрессионными - по 2 наблюдения, 9 - с переломами без смещения. Выраженное ограничение перечисленных функций нижней конечности вследствие патологии переднего, либо заднего отделов стоп, которое мы расценили как удовлетворительный результат хирургического лечения с применением разработанной методики остеосинтеза, отмечено, соответственно, у 6 обследуемых (20,0%). Из них с переломами пяточной кости со смещением и компрессионными переломами - по одному наблюдению, а у 4 пациентов - многооскольчатые переломы пяточной кости. Причем удовлетворительный функциональный результат лечения пациентов в данном случае был обусловлен несоблюдением врачебных рекомендаций, недисциплинированностью больных, ранней полноценной функциональной нагрузкой на заинтересованный сегмент.

Анализ результатов лечения производили по видоизмененной системе Маттиса - Любошица - Шварцберга (Швед СИ., 1997). При этом использовали 10 показателей соответственно важности клинических проявлений в следующем порядке: боли, угловая деформация пяточной кости, отек, атрофия мышц голени, объём движений в голеностопном суставе, атрофия мягких тканей, угол Белера, снижение высоты пяточной кости, признаки деформирующего артроза, трудоспособность. Каждый из этих показателей оценивали в баллах 4, 3, 2, из суммы которых вычисляли среднее арифметическое значение.

Исходы лечения в сроки от одного года до 5 лет были изучены нами у 116 пациентов, что составило 65,2% от общего количества лечившихся больных. Основной контингент пациентов 72% был обследован в сроки от одного до 4 лет.

Произведено обследование 26 из 36 пациентов с переломами пяточных костей, прооперированных спицестержневыми аппаратами внешней фиксации, что составило 72,2% от общего числа прооперированных больных; 90 (63,4%) из 142 больных с переломами пяточных костей, получивших консервативное

лечение, которые были распределены на две контрольные группы. Первая контрольная группа включала в себя 61 (62,9%) из 97 пациентов, которые получили лечение путем гипсовой иммобилизации. Вторая контрольная группа больных - 29 пациентов (64,4%) из 45 получили лечение на системе скелетного вытяжения с последующей гипсовой иммобилизацией.

При анализе отдаленных результатов лечения больных с переломами пяточной кости консервативными и оперативными способами лечения хорошие результаты лечения преобладали в группе пациентов, лечившихся гипсовой иммобилизацией - 63,9%. Это было обусловлено преобладанием в данной группе пациентов с переломами пяточной кости без смещения.

При лечении более тяжелых повреждений пяточной кости (переломы со смещением, многооскольчатые переломы, компрессионные переломы) хорошие результаты лечения преобладали в группе пациентов, которым был выполнен чрескостный спицестержневой остеосинтез - 57,7%.

Преобладание удовлетворительных результатов лечения переломов пяточной кости отмечено у больных, получивших хирургическое лечение -34,6%.

Высокий процент неудовлетворительных исходов лечения (20,7%) отмечен в контрольной группе больных, которые получали лечение на системе скелетного вытяжения.

Средние сроки фиксации в аппарате при краевых переломах пяточной кости составили 53,3±1,1 дня, при переломах пяточной кости без смещения отломков составили 49,5±3,7 дня, при переломах пяточной кости со смещением составили 58,1±3,7 дня, при компрессионных переломах - 62,5±1,9 дня, а при лечении многооскольчатых переломов пяточной кости - 67,6±1,8 дня.

Средние сроки временной нетрудоспособности при чрескостном спицестержневом остеосинтезе были наименьшими при лечении переломов пяточной кости без смещения - 54,2±3,7 дней и максимальными при лечении многооскольчатых переломов пяточной кости- 122,7±4,8 дней.

В группе консервативного лечения минимальные средние сроки временной нетрудоспособности были при лечении переломов пяточной кости без смещения гипсовой иммобилизацией - 67,3±4,7 дней, а максимальные - при лечении многооскольчатых переломов пяточной кости -167,5+5,2 дней.

Таким образом, при лечении переломов пяточной кости несомненными преимуществами обладает хирургическое лечение — чрескостный остеосинтез спицестержневыми аппаратами внешней фиксации. При этом в группе тяжелых переломов пяточной кости со смещением отломков, многосокольчатых, компрессионных переломах удалось достичь большинства хороших (57,7%) и удовлетворительных (34,6%) результатов лечения. Неудовлетворительные результаты лечения отмечены в 7,7% случаев, что обусловлено тяжелыми многооскольчатыми переломами пяточной кости, погрешностями в послеоперационном периоде со стороны пациентов.

Проведенное исследование позволило нам сделать следующие выводы.

ВЫВОДЫ

1. Выявленные топографо-анатомические «безопасные зоны» проведения стержневых фиксаторов позволяют реализовать спицестержневой остеосинтез заднего отдела стопы без риска повреждения важных анатомических структур и нарушения функции сегмента конечности.

2. Разработанные и верифицированные в биомеханическом эксперименте стержневые и спицестержневые схемы фиксации пяточной кости позволяют добиться относительного увеличения жесткости в процессе управляемого остеосинтеза на 65-97%.

3. Включение в схему монтажа баз аппарата стержневых остеофиксаторов обеспечивает оптимальную жесткость фиксации при использовании минимального числа металлоконструкций и внешних опор, что, в свою очередь, упрощает методику и снижает трудоемкость остеосинтеза.

4. Разработанные методики чрескостного остеосинтеза не приводят к грубым нарушениям структуры и плотности костной ткани костей стопы, и позволяют добиться адекватных оптических показателей костного регенерата.

5. Разработанная методика спицестержневого чрескостного остеосинтеза при лечении переломов пяточной кости позволяет обеспечить адекватное восстановление локомоции и опорности конечности.

6. Создание оригинальных методик спицестержневой внешней фиксации различных отделов костей стопы позволяет обеспечить эффективное лечение больных с переломами пяточной кости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для связи опор аппарата внешней фиксации с костными структурами на голени и стопе предпочтительно использовать стержневые остеофиксаторы.

2. Установка стержневых остеофиксаторов в дистальный отдел голени, в передний, средний и задний отделы стопы обеспечивает максимальную жесткость остеосинтеза и снижение его трудоемкости.

3. При выборе типа фиксаторов необходимо учитывать размеры костных фрагментов по данным рентгенографического исследования - чем меньше фрагмент, тем меньшего диаметра должен быть имплантируемый остеофиксатор.

4. При установке стержневых чрескостных остеофиксаторов целесообразно использовагь предложенную унифицированную схему «Эсперанто» введения стержневых остеофиксаторов в кости стопы.

5. При монтаже кольцевой рамы аппарата внешней фиксации в нижней трети голени необходимо, чтобы расстояние между кожными покровами и кольцевой опорой по задней поверхности было больше, чем спереди - это упрощает монтаж базы аппарата в области заднего отдела стопы.

6. Большое значение имеет подробное разъяснение больному особенностей лечения в аппарате внешней фиксации, ухода за аппаратом, правильное

проведение туалета кожных покровов голени и стопы, режима дозированных нагрузок на стопу при ходьбе.

7. Необходимо проведение занятий лечебной физкультуры самим больным с целью профилактики развития контрактуры пальцев стопы и голеностопного сустава.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИСЕРТАЦИИ

1. Бейдик, О.В. Оптимизация внеочагового остеосинтеза пяточной кости аппаратами спице-стержневого типа / О.В. Бейдик, А.П. Любицкий // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования: Сборник научных работ. - Саратов, 2000. - С. 110-112.

2. Биомеханический анализ жесткости фиксации костных фрагментов различными способами наружного чрескостного остеосинтеза / О.В. Бейдик, А.П. Любицкий, К.К. Левченко и др. // 61-я научная конференция молодых ученых и студентов СГМУ: Материалы конф. - Саратов, 2000. - С. 136.

3. Оптимизация лечения больных с травмами и деформациями костей стопы методом компрессионно-дистракционного остеосинтеза / О.В. Бейдик, А.П. Любицкий, К.К. Левченко и др. //61-я научная конференция молодых ученых и студентов СГМУ: Материалы конф. - Саратов, 2000. - С. 137.

4. Математическое моделирование различных вариантов наружного чрескостного остеосинтеза при переломах и деформациях пяточной кости / О.В. Бейдик, А.П. Любицкий, К.К. Левченко и др. // Человек и его здоровье: Мат. конгресса с мсждунар. участием, СПб, декабрь 2000. - СПб., 2000. - С. 144.

5. Совершенствование управляемого наружного чрескостного остеосинтеза при лечении больных с переломами пяточной кости / О.В. Бейдик, И.А. Катаев, Н.В. Островский, А.П. Любицкий // Человек и его здоровье: Мат. конгресса с междунар. участием, СПб, декабрь 2000. - СПб., 2000. - С. 147-148.

6. Пути оптимизации метода наружного чрескостного остеосинтеза по Г.А. Илизарову в лечении ортопедо-травматологических больных / О.В. Бейдик, СИ. Киреев, А.П. Любицкий, К.К. Левченко // Новые технологии в медицине: Тез. докл. науч.-практ. конф. с междунар. участием.: В 2-х ч. - Курган, 2000. -4.2.-С. 139.

7. Совершенствование внешней фиксации деформаций и переломов костей стопы / О В. Бейдик, А.П. Любицкий, К.К. Левченко и др. // Гений ортопедии. -2001. -№ 2. - С. 123.

8. Внешняя фиксация переломов голеностопного сустава стержневыми аппаратами / О.В. Бейдик, А.П. Любицкий, К.К. Левченко и др. // Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия,' протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов: Мат. конгресса с междунар. участием, СПб., 2001. -С. 23-24.

9. Наружный чрескостный остеосинтез при повреждениях подтаранного сустава / 0.13. Бейдик, А.П. Любицкий, К.К. Левченко и др. // Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов: Мат. конгресса с междупар. участием, СПб., 2001. -С. 24-25.

10. Реконструктивные операции на суставах стопы при врожденных и приобретенных деформациях / О.В. Бейдик, А.П. Любицкий, К.К. Левченко, А.Ю. Цынлаков // Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов: Мат. конгресса с междунар. участием, СПб, 2001. - С. 25.

11. Бейдик, О.В. Совершенствование способов внешней фиксации переломов заднего отдела стопы / О.В. Бейдик, Н.В. Островский, А.П. Любицкий // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии: Мат. научн. конф. - Н. Новгород, 2001. - С. 13-14.

12. Хирургическая реабилитация детей и подростков с врожденными и приобретенными деформациями стоп / О.В. Бейдик, А.П. Любицкий, К.К. Левченко, А.Ю. Цыплаков // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: Сб. тезисов конф. детских ортопедов-травматологов России, Москва, июнь 2001. - Москва, 2001. - С. 38.

13. Бейдик, О.В. Наружный чрескостный остеосинтез при переломах пяточной кости / О.В. Бейдик, Н.В. Островский, А.П. Любицкий // Актуальные вопросы и перспективы развития многопрофильного лечебного учреждения: Тезисы докладов Всероссийской научной конференции с международным участием, посвященной 15-летию 16 Центрального военного специализированного госпиталя. - Шиханы, 2001. - С. 16.

14. Чрескостный комбинированный остеосинтез при травмах и деформациях костей стопы / О.В. Бейдик, К.К. Левченко, А.Ю. Цыплаков и др. // Гений ортопедии. -2002. - № 1. - С. 53-55.

15. Анатомо-хирургические аспекты совершенствования способов внешней фиксации костей стопы при травмах и деформациях и унифицирование метода обозначения направлений введения стержневых фиксаторов / О.В. Бейдик, А.Ю. Цыплаков, К.К. Левченко и др. // Гений ортопедии. - 2002. - № 2. - С. 1922.

16. Математический анализ различных вариантов наружного чрескостного остеосинтеза / О.В. Бейдик, А.Г. Ромакин, Левченко К.К. и др. // Гений ортопедии. - 2002. -№ 3. - С. 19.

17. Сравнительная оценка жесткости фиксации костных отломков спицевыми, стержневыми и спице-стержневыми способами наружного чрескостного остеосинтеза / О.В. Бейдик, А.П. Любицкий, К.К. Левченко и др. // Гений ортопедии. - 2003. - № 1. - С. 109-114.

18. Лечение переломов и деформаций стопы хирургическими и функциональными методами / О.В. Бейдик, К.К. Левченко, А.П. Любицкий и др. // Актуальные вопросы лучевой диагностики в травматологии, ортопедии и смежных дисциплинах: Мат. Всерос. научн.-практ. конф. - Курган, 2003. - С. 198-199.

19. Оперативное лечение переломов пяточной кости с использованием спице-стержневого остеосинтеза / А.П. Любицкий, К.К. Левченко, А.Ю. Цыплаков, А.И. Габаткин // Мат. научн.-практ. конф. - Саратов, 2003. - С. 3435.

20. Спице-стержневой чрескостный остеосинтез в лечении переломов пяточной кости / О.В. Бейдик, Л.П. Любицкий, К.К Левченко, АЛО. Цыплаков // Травматология и ортопедия: современность и будущее: Мат. междунар. конгресса - Москва, 2003. - С. 199-200.

21. Wire-pin transosseous osteosynthesis in heel-bone fractures treatment / O.V. Beidik, K.K. Levtschenko, A.P. Lubickij, A.I. Gabatcin // Abstract book XV International Interbor Congress on Prosthetics and Orthotics. - Budapest, Hungari, 2003.-P. 71.

ТЕХНИЧЕСКИЕ РЕШЕНИЯ

1. Пат. 2207818 МПК6 А 61 В 17/56 Способ фиксации среднего отдела стопы / О.В. Бейдик, А.И. Габаткин, К.К. Левченко, А.П. Любицкий, А.Ю. Цыплаков (РФ). - № 2001119875/14; Заявл. 17.07.2001; Опубл.

2. Заявка № 2002102959 РФ, МПК6 А61 В 17/56, 17/60 Способ фиксации при лечении травм и деформаций заднего отдела костей стопы / О.В. Бейдик, К.К. Левченко, А.П. Любицкий, А.Ю. Цыплаков, В.Н. Островский (РФ). - Заявл. 4.02.2002; Опубл. 6.01.2004.

»t220t

Актуальность проблемы

Переломы пяточной кости встречаются достаточно часто и составляют по данным различных авторов от 1,2 до 4% переломов костей скелета человека. Наиболее частым механизмом травмы является падение с высоты, реже - прямое травмирующее воздействие [15, 94, 116, 118, 119, 122, 130, 148].

Стопа является точкой опоры, поэтому переломы пяточной кости приводят к нарушению опороспособности, передвижения и нетрудоспособности [142].

Тяжелыми последствиями перелома пяточной кости являются длительная потеря нетрудоспособности, а в некоторых случаях - выход на инвалидность. По данным различных авторов первичный выход на инвалидность при переломах пяточной кости составляет от 15 до 78% [118, 119, 162]. До 90% больных данной категории - это люди молодого и трудоспособного возраста от 18 до 55 лет [27, 29, 162].

Сложность лечения обусловлена особенностями строения стопы, кубовидной формой пяточной кости, ее расположением и участием в формировании нескольких суставов, обеспечивающих ее рессорность при ходьбе [20, 142].

От 17 до 92% переломов пяточной кости оказываются внутрисуставными, что сопровождается повреждением подтаранного сустава и часто приводит к развитию его посттравматического деформирующего артроза, упорным болям, отекам стопы и голеностопного сустава, нарушениям и ограничениям функции конечности в целом [14, 16, 95, 99, 119, 121, 143, 139].

Использование гипсовой повязки является одним из самых известных консервативных способов лечения переломов пяточной кости.

При простоте ее наложения в амбулаторных условиях и достаточной безопасности, как правило, не удается добиться удовлетворительного восстановления анатомии пяточной кости и удержания ее отломков в правильном положении на весь период восстановительного лечения. Число неудовлетворительных результатов лечения доходит до 80% [79, 95,121,170].

Существующие консервативные способы лечения переломов пяточной кости с возможностью ранних движений в суставах стопы позволяют избежать некоторых недостатков лечения в гипсовой повязке, но число плохих исходов лечения составляет 40% [81, 121, 188].

Использование различных приспособлений для инструментальной репозиции и репонирующих устройств с последующей фиксацией в гипсовой повязке достаточно часто приводит к осложнениям, некрозам, пролежням мягких тканей из-за давления гипсовой повязки и вмонтированных в нее устройств. Неудовлетворительные результаты лечения достигают 30% [14, 141, 160].

Предложено значительное число различных способов скелетного вытяжения для лечения переломов пяточной кости. Однако длительная гипокинезия больного, вынужденное положение в постели нарушают гемодинамику, могут привести к возникновению осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Неудовлетворительные результаты лечения доходят до 67% [85, 121, 141].

Открытые методы репозиции и металлоостеосинтеза позволили значительно улучшить результаты лечения переломов пяточной кости. Однако они достаточно травматичны, требуют выполнения костной аутопластики для замещений дефектов при переломах пяточной кости. Наиболее часто для погружного остеосинтеза применяются накостные пластины «без плеча» и «пластины с плечом», винтовые спонгиозные фиксаторы, спицы, проволока [24, 26, 28, 40, 77, 102, 108, 153, 155, 156, 173, 175, 191].

Чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации, которые отличаются друг от друга конструкцией внешних опор, а также видами фиксаторов для чрескостного остеосинтеза (спицевые и стержневые фиксаторы) позволяет малотравматичным способом достичь закрытой репозиции отломков пяточной кости и дальнейшей фиксации до сращения перелома [10, 32, 33, 35, 107, 137, 139].

Известны аппараты внешней фиксации спицевого типа П.С Бессмертного, Э.С. Жейдуриса, Е.П. Архипова, А.Д. Пилюка, И.Р. Вороновича и Г.М. Никитина, A.B. Лыжина, В.В. Сердюка, Г.К. Логинова, В.М. Соловьева, аппараты Волкова-Оганесяна и Калнберза, И.И. Хижко, аппарат И.В. Фишкина, Д.И. Черкес-Заде, У.С. Исламбекова и P.A. Халикова. Неудовлетворительные результаты лечения данными аппаратами доходят до 22,2% [12, 19, 36, 67, 70, 74, 84, 86, 90, 98, 104, 118, 123, 127, 144, 145, 146, 147, 148].

В Российской Федерации для лечения переломов пяточной кости наиболее широко используется аппарат Г.А. Илизарова [15, 17, 31, 34, 37, 38,51,57, 62, 63,96, 97, 110, 116, 131, 133, 137, 138, 139, 143, 151].

Достижение оптимальных результатов лечения больных с переломами пяточной кости при минимальном числе осложнений возможно с использованием усовершенствованных методик Г.А. Илизарова. Специфические воспалительные изменения в зоне стояния спицевых фиксаторов возникают в 11,7% случаев. Число неудовлетворительных исходов лечения достигает 2,3% [135, 136, 139].

Известны стержневые аппараты внешней фиксации для лечения переломов пяточной кости Е.Р. Gillette, M.S. Henderson, E.D. McBride, К.П. Кузнецова. В качестве стержневых фиксаторов использовались гвозди Штеймана. Неудовлетворительные результаты лечения составляют до 12% [10, 56, 166, 179, 194].

Имеются данные использования внешней стержневой чрескостной аппаратной фиксации с целью временной репозиции и подготовки мягких тканей для последующей окончательной открытой репозиции и погружного металлоостеосинтеза [41, 154].

Специфические осложнения при остеосинтезе аппаратами внешней фиксации связаны с расшатыванием остеофиксаторов, снижением стабильности остеосинтеза [8, 10, 76, 107].

Возможность использования стержневых чрескостных фиксаторов в компоновках аппарата Г.А. Илизарова для лечения переломов пяточной кости может позволить увеличить жесткость фиксации, стабильность остеосинтеза. Однако широкое использование стержневой фиксации ограничено отсутствием достаточно убедительных данных о возможности и целесообразности их применения для чрескостного остеосинтеза костей голени и стопы [2, 9, 10,41, 107, 154, 156, 166, 176, 194, 197, 208].

Изучению возможностей чрескостного остеосинтеза с использованием стержневых фиксаторов в аппарате Илизарова при переломах пяточной кости посвящено настоящее исследование.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обосновать применение спицестержневой внешней фиксации для хирургического лечения больных с переломами пяточной кости.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Обосновать анатомо-хирургическим методом применение стержневых фиксаторов при остеосинтезе костей стопы.

2. Провести сравнительные биомеханические исследования хирургической тактики лечения больных с переломами пяточной кости спицевыми, спицестержневыми и стержневыми способами чрескостного остеосинтеза.

3. Разработать тактику хирургического лечения больных с переломами пяточной кости с применением спицестержневого чрескостного остеосинтеза.

4. Оценить в динамике степень консолидации переломов пяточной кости при хирургическом лечении спицестержневыми аппаратами внешней фиксации.

5. Проанализировать восстановление опорности и результаты лечения больных с переломами пяточной кости после спицестержневого остеосинтеза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Разработаны и обоснованы анатомо-хирургическим методом безопасные зоны; для установки стержневых фиксаторов в дистальный отдел голени и задний отдел стопы.

2. В эксперименте проведен сравнительный биомеханический анализ фиксирующих свойств спицевых, спицестержневых и стержневых способов внешней фиксации пяточной кости.

3. Разработаны общие принципы хирургического лечения больных с переломами пяточной кости спицестержневыми аппаратами внешней фиксации.

4. Произведена оценка степени консолидации в динамике при лечении переломов пяточной кости с применением спицестержневого чрескостного остеосинтеза цифровым методом определения оптической плотности костной ткани.

5. На аппаратно-программном комплексе «ДиаСлед» произведена оценка функциональных результатов лечения больных с переломами пяточной кости, прооперированных спицестержневыми компрессионно-дистракционными аппаратами.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Предложены оригинальные способы стержневой и спицестержневой внешней фиксации среднего (патент на изобретение РФ № 2207818) и заднего отделов стопы (приоритетная справка № 2002102959 от 4.02.02), обеспечивающих жесткую, стабильную и управляемую внешнюю фиксацию костей стопы.

2. Разработана новая тактика компрессионно-дистракционного остеосинтеза спицестержневыми аппаратами внешней фиксации у больных с переломами пяточной кости.

3. Предложена оригинальная система оценки степени консолидации переломов пяточной кости при использовании спицестержневого чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза.

4. Использование спицестержневой внешней фиксации при лечении переломов пяточной кости позволило добиться большинства хороших и удовлетворительных результатов лечения больных с переломами пяточной кости, а также создать основу для дальнейшего развития спицестержневых методов лечения больных с травмами костей стопы.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Анатомо-хирургическое обоснование применения способов внешней фиксации дистального отдела костей голени, среднего и заднего отделов костей стопы позволяет рекомендовать оптимальные направления введения и схемы установки стержневых остеофиксаторов при выполнении чрескостного остеосинтеза при переломах пяточной кости.

2. Компрессионно-дистракционный остеосиптез спицестержневыми аппаратами внешней фиксации позволяет добиться стабильной фиксации, адекватного восстановления анатомии стопы и опорной функции у больных с переломами пяточной кости.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработанная технология спицестержневого чрескостного остеосинтеза переломов пяточной кости внедрена в работу и учебный процесс кафедры травматологии и ортопедии Саратовского государственного медицинского университета, отделения реконструктивно-восстановительной хирургии ММУ «Городская больница №7», в работу травматологических отделений ММУ «ГКБ №2» и ММУ «ГКБ №9», в работу ортопедического отделения ММУ «ГКБ №9», в учебный процесс кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Саратовского государственного медицинского университета.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены: - на 60-й научной конференции молодых ученых и студентов Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, апрель 1999); на 61-й научной конференции молодых ученых и студентов Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, апрель 2000); на научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в медицине» (Курган, сентябрь 2000); на конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, декабрь 2000); на научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии» (Москва, июнь 2001); на конгрессе «Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов» (Санкт-Петербург, ноябрь 2001); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы и перспективы развития многопрофильного лечебного учреждения» (Шиханы, декабрь 2001); на 63-й научно-практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, май 2002); на 64-й научно-практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, апрель 2003); на международном симпозиуме ортопедов-травматологов в Венгрии (Будапешт, июнь 2003).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликованы 21 работа, из них 5 - в центральной печати, 1 - в зарубежном издании, приняты к изданию в центральной печати 2 работы. Получен 1 патент на изобретение и 1 приоритетная справка на изобретение.

ВЫВОДЫ

1. Выявленные анатомо-хирургическим методом безопасные доступы проведения стержневых фиксаторов позволяют реализовать спицестержневой чрескостный остеосинтез заднего отдела стопы без риска повреждения важных анатомических структур и обеспечить максимальную площадь контакта стержневого фиксатора с костной тканью.

2. Разработанная и верифицированная в биомеханическом эксперименте хирургическая тактика стержневого и спицестержневого чрескостного остеосинтеза пяточной кости позволяет добиться увеличения жесткости фиксации на 65-97%.

3. Включение в схему монтажа баз аппарата стержневых остеофиксаторов упрощает методику чрескостного остеосинтеза и создает условия для достижения положительных результатов лечения больных с переломами пяточной кости в 92,3% случаев.

4. Разработанная тактика хирургического лечения переломов пяточной кости спицестержневыми аппаратами внешней фиксации не приводит к грубым нарушениям структуры и плотности костной ткани и позволяет достичь адекватных показателей костного регенерата.

5. Предложенный чрескостный спицестержневой остеосинтез обеспечивает хорошее восстановление статико-динамических функций поврежденной конечности в 80% случаев лечения пациентов с переломами пяточной кости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для связи опор аппарата внешней фиксации с костными структурами на голени и стопе предпочтительно использовать стержневые остеофиксаторы.

2. Установка стержневых остеофиксаторов в дистальный отдел голени, в передний, средний и задний отделы стопы обеспечивает максимальную жесткость остеосинтеза и снижение его трудоемкости.

3. При лечении оскольчатых переломов пяточной кости для обеспечения оптимальной жесткости фиксации целесообразно выполнять стержневой чрескостный остеосинтез костей стопы.

4. Необходимо учитывать размеры костных фрагментов по данным рентгенографического исследования - чем меньше фрагмент, тем меньшего диаметра должен быть имплантируемый остеофиксатор.

5. При установке стержневых чрескостных остеофиксаторов целесообразно использовать предложенную унифицированную схему введения стержневых остеофиксаторов в кости стопы.

6. При монтаже кольцевой базы аппарата внешней фиксации в нижней трети голени необходимо, чтобы расстояние между кожными покровами и кольцевой опорой по задней поверхности было больше, чем спереди - это упрощает монтаж базы аппарата в области заднего отдела стопы.

7. С целью профилактики прорезывания и возникновения воспалительных изменений мягких тканей в зоне стояния стержневых и спицевых остеофиксаторов после репозиции отломков пяточной кости необходимо в некоторых случаях производить послабляющие разрезы мягких тканей в местах натяжения кожи.

8. Большое значение имеет подробное разъяснение больному особенностей лечения в аппарате внешней фиксации, ухода за аппаратом, правильное проведение туалета кожных покровов голени и стопы, режима дозированных нагрузок на стопу при ходьбе.

9. Необходимо проведение занятий лечебной физкультуры самим больным с целью профилактики развития контрактуры пальцев стопы и голеностопного сустава.

10. Ранняя дозированная осевая нагрузка на поврежденную стопу в аппарате внешней фиксации стимулирует сращение отломков пяточной кости, профилактирует развитие болевого синдрома в области подошвенной поверхности заднего отдела стопы.