Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Динамика неврологической симптоматики у больных с последствиями ишемического поражения головного мозга различного генеза при использовании в лечении метода дистракционного остеосинтеза костей свода че

На правах рукописи

МИХАЙЛОВА Елена Александровна

ДИНАМИКА НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ СИМПТОМАТИКИ У БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ИШЕМИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА, ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ В ЛЕЧЕНИИ МЕТОДА ДИСТРАКЦИОННОГО ОСТЕОСИНТЕЗА КОСТЕЙ СВОДА ЧЕРЕПА

14.00.13 Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург - 2004

Работа выполнена в Российском научном центре "Восстановительная травматология и ортопедия" имени академика Г.А. Илизарова.

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Бурдаков Владимир Владимирович

Научный консультант доктор медицинских наук, профессор

Худяев Александр Тимофеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Повереннова Ирина Евгеньевна доктор медицинских наук, профессор Новикова Лилия Бареевна

Ведущая организация Саратовский государственный

медицинский университет

Защита состоится ¡О_ 2004 г. в IV часов на заседании

диссертационного совета К 208.066.01 Оренбургской государственной медицинской академии (460000, г.Оренбург, ул. Советская 6). Зал заседаний диссертационного совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан

Ученый секретарь

диссертационного совета Семченко Ю.П.

«19 » 2004 г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Реабилитация больных с последствиями ишемических поражений головного мозга (ИПГМ), в последние десятилетия является одной из важнейших задач современной неврологии.

Более 400 тысяч жителей нашей страны ежегодно переносят инсульт, нередко характеризующийся ишемическим поражением головного мозга. Вместе с тем в последние годы наблюдается неуклонный рост ИПГМ и в результате черепно-мозговых травм. Частота черепно-мозговых травм (ЧМТ) варьирует от 1,8 до 5,4 случаев на 1000 населения (Бадалян Л.О., 1984; Лихтерман Л.Б., 1995). В структуре смертности инсульт занимает второе место после кардиова-скулярных заболеваний (Верещагин Н.В., 1986; Гусев Е.И., 1999; Варакин ЮЛ.; 2001), а смертельные исходы при ЧМТ составляют около 2% от всех травм (Коновалов А.Н., 1987; Никифоров Б.М., 1999).

Среди пациентов с последствиями ишемических инсультов (ИИ) и ЧМТ 40-60% больных имеют I и II группы инвалидности, большинство из них являются людьми трудоспособного возраста (Доброхотова Т.А., 1994; Старых B.C., 1999). Масштабы и тяжесть последствий ИИ и ЧМТ придают проблеме огромное социальное и экономическое значение. Поэтому разработка новых методов лечения и реабилитации больных с последствиями ИПГМ в результате ИИ и ЧМТ, является важнейшей задачей здравоохранения.

Существуют два способа лечения больных с последствиями ИПГМ консервативный и оперативный. Консервативный метод заключается в назначении препаратов гемангиокорректорного, нейропротекторного действия. Среди методов оперативного лечения больных с последствиями ИПГМ используются: трансплантация свободного реваскулязированного участка сальника на головной мозг, трансплантация эмбриональной нервной ткани (Цымбалюк В.И., 1997), каротидная эндартериэктомия (Mayberg MR., 1991; Верещагин Н.В., 1994), артериэктомия (Никифоров

Р04"библиот 6КА I ! _

интракраниальные варианты шунтирования (Thevent A., 1984; Diaz FG., 1984; Harward TRS., 1984; Hopkins LN., 1987), создание экстра-и интракраниальных микроанастомозов (Дзгоев М.Г., 1983; Добжанский Н.В., 1983; Куперберг Е.Б., 1997), а также чрезкожная транслюминальная баллонная ангиопластика (Brown ММ., 1992), каротидная ангиопластика и имплантация стентов (Анри М., 2000).

С 1978 года в РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова ведется научно-исследовательская работа, направленная на решение проблемы лечения повреждений и аномалий плоских костей свода черепа и патологии головного мозга. В результате проведенных исследований доказана возможность возмещения дефектов костей черепа путем перемещения в них аутотрансплантатов (Дьячков А.Н., 1986, 1997). При этом, формирование дистракционного костного регенерата подчиняется тем же закономерностям, что и при удлинении и возмещении дефекта длинной трубчатой кости (Илизаров Г.А., 1983, 1991). Дозированное перемещение трансплантата в дефекте сопровождается образованием в диастазе дистракционного регенерата. Его сосудистая сеть формируется из сосудов костного ложа и сосудов, реваскуляризующих регенерат, рост и развитие кровеносных сосудов происходит не только в зоне костеобразования, но и в мозговой ткани, не испытывающей непосредственного воздействия дистрак-ции, что сопровождается улучшением, а в ряде случаев восстановлением неврологических функций у больных с последствиями ИИ и ЧМТ. Разработанный метод дистракционного остеосинтеза костей свода черепа (ДОКСЧ) является альтернативой, а порой и единственным в лечении больных с последствиями ИПГМ имеющих стойкий неврологический дефект (Ирьянов Ю.М., 1996; Ларионов А.А., 1996; Шевцов В.И., 1998; Дьячков А.Н., 1998).

Однако на втором плане остаются вопросы, касающиеся оценки динамики неврологической симптоматики у больных с последствиями ИПГМ на фоне ИИ и ЧМТ в результате комплексного лечения, основанного на вазоактивном эффекте пролонгированной краниопластики. При этом отсутствуют сведения о специфике и степени улучшения неврологических функций при различных вариантах афазии, когнитивного дефицита, двигательно-координаторных, вегета-

тивных и других неврологических симптомов последствий ИПГМ, а также об особенностях улучшения социальной адаптации и жизнедеятельности этих больных. Ограничено используются возможности компьютерной обработки клинических и электрофизиологических параметров неврологических функций для оценки эффективности лечения больных с последствиями ИИ и ЧМТ. Этим проблемам и посвящено наше исследование.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью работы явилось изучение динамики неврологической симптоматики у больных с последствиями ишемического поражения головного мозга различного генеза в процессе лечения методом чрескостного дистракционного остео-синтеза костей свода черепа в сочетании с консервативной терапией.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности неврологической симптоматики, определить ее выраженность на основе стандартных шкал оценки двигательных и речевых функций, социальной адаптации в процессе оперативного и консервативного лечения больных с последствиями ИПГМ различного генеза.

2. Провести сравнительный анализ изменений неврологической симптоматики при лечении больных с последствиями ИПГМ различного генеза методами ДОКСЧ в сочетании с консервативным лечением и консервативного лечения.

3. Сопоставить изменения речевой, двигательной функций ЦНС с результатами рентгенографии, каротидной ангиографии, показателями компьютерной томографии головного мозга на этапах дистракции и фиксации костного фрагмента при оперативном лечении больных.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения неврологических расстройств у больных с последствиями ИПГМ различного генеза методами ДОКСЧ в сочетании с консервативным лечением и консервативного лечения.

<

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате сравнительного анализа эффективности лечения методами ДОКСЧ в сочетании с консервативной терапией и консервативного лечения впервые было отмечено, что регресс пирамидной, афатической, экстрапирамидной, вегетативной, пароксизмальной симптоматики у больных с последствиями ИПГМ в первом случае был выражен в большей мере и наступал раньше, чем только при консервативном лечении.

Разработана схема комплексного, восстановительного лечения. Согласно которой с первых дней операции необходимы медикаментозные и физические факторы реабилитационного воздействия, что потенцирует эффект метода чре-скостного дистракционного остеосинтеза костей свода черепа у больных с последствиями ИПГМ различного генеза.

Сконструированное устройство для остеосинтеза костей черепа (А.С №23123 РФ), позволило одномоментно возмещать дефект костей черепа с двух сторон, как в вертикальном, так и в горизонтальном направлениях, обеспечивает равномерное, целенаправленное передвижение костного фрагмента в проекции очага ишемии.

Разработанный способ количественной оценки тяжести афазии (Рац. пред-ложение№ 25/02) и способ ЭЭГ диагностики степени тяжести моторной афазии при ИПГМ различного генеза (приоритетная справка на патент РФ №2002120987 от 2003), позволяет адекватно оценить степень тяжести моторной афазии в динамике лечения.

Созданная программа - база данных (А.С. №2003610146 РФ), позволяет хранить и автоматически обрабатывать количественные параметры клинико-неврологических исследований в процессе лечения больных с последствиями ИПГМ различного генеза.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Методика восстановительного лечения, основанная на сочетании чреско-стного дистракционного остеосинтеза костей свода черепа и консервативного 6

лечения рекомендована для применения в специализированных учреждениях нейрохирургического профиля. Она позволяет существенно улучшить результаты лечения пациентов с последствиями ИПГМ различного генеза. Разработанные способы оценки степени тяжести моторной афазии помогают в выборе адекватного метода лечения и рекомендованы для применения неврологам и логопедам в процессе лечения больных с последствиями ИПГМ.

ПОЛОЖЕНИЕ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Применение чрескостного дистракционного остеосинтеза костей свода черепа при стабильном неврологическом дефекте у больных с последствиями ИПГМ различного генеза, позволяет в большинстве случаев уменьшить социальную дезадаптацию, улучшить речевые, двигательные и когнитивные функции ЦНС.

2. Регресс неврологических проявлений ИПГМ и улучшение социальной адаптации больных при лечении методом ДОКСЧ в сочетании с консервативной терапией выражен в большей мере и наступает намного раньше, чем только при консервативном лечении.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования внедрены в практическую и научную деятельность лаборатории клинической вертебрологии и нейрохирургии и отделении нейрохирургии РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова в г.Кургане.

Разработанная методика восстановительного лечения пациентов с последствиями ИПГМ различного генеза входит в программу обучения отечественных и зарубежных специалистов на кафедре усовершенствования врачей в РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова, а также используется в обучении врачей-неврологов на циклах тематического усовершенствования кафедры неврологии ФППС Оренбургской государственной медицинской академии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Международной научно-практической конференции "Новые технологии в медицине" (г. Курган, 2000); Международной конференции молодых ученых "Медицина в XXI веке: эстафета поколений" (г. Курган, 2001); заседании Курганского областного общества травматологов-ортопедов (г. Курган, 2001, 2003); Ежегодной научно-практической конференции "Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии" (г. Омск, 2002; 2003); XXXIV Областной научно-практической конференции, посвященной 60-летию образования Курганской области (г. Курган); Научно практической конференции Самарской и Оренбургской областей " Актуальные проблемы патологии кровообращения нервной системы" (г. Орск 2002).

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, включает: введение, обзор литературы, клиническую характеристику больных и методы исследования, три главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, иллюстрирована 46 рисунками и 35 таблицами. Список литературы включает 161 источник, из них 101 отечественных и 55 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на клинико-неврологическом анализе результатов лечения 60 больных с последствиями ИПГМ различного генеза в возрасте от 16 до 66 лет. Из них 41 пациент с последствиями ИИ, 19 - ЧМТ. Давность последствий ИПГМ варьировала от 6 месяцев до 4 лет. Все больные были разделены на две

клинические группы. Первую группу - «основную», составили 30 больных (13 -женщин, 17 - мужчин), поступившие на оперативное лечение в отделение нейрохирургии РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова. Во вторую - контрольную группу вошли больные, поступившие на консервативное лечение в городскую больницу №2 г. Кургана — 30 человек (18 мужчин и 12 женщин): Возраст больных в обеих группах был аналогичным соответственно.

При помощи стандартных неврологических методик обследования пациентов определяли изменения сухожильных, периостальных и кожных рефлексов, оценивали патологические сгибательные, разгибательные стопные и кистевые рефлексы, наличие альтернирующих и экстрапирамидных синдромов, исследовали сенсорный, атаксический, бульбарный синдромы (Скоромец А.А., 2000). У всех больных выявлены различные варианты пареза конечностей в сочетании с различными проводниковыми нарушениями поверхностной чувствительности, у 40 больных - афатические расстройства, в виде афферентой формы моторной афазии у 10 пациентов, эфферентной у 13 (Лурия А.Р., 1969) и комплексной у 17 человек (Бурлакова М.К., 1991). У 23 больных - нарушения координации, в виде динамической и статической атаксии, у 15 пациентов - краниальные ней-ропатии, у 7 больных отмечены приступы генерализованной эпилепсии с частотой от трех до семи раз в год, у 1 пациентки - акинетико-ригидный синдром. Практически у всех больных были выявлены клинические проявления вегетативной дистонии.

Двигательные функции оценивались с помощью модифицированной шкалы Medical Research Council Scale (MRC) (Ворлоу Ч.П., 1998) и индекса произвольных движений Morticity Index (MI) (Demeurisse G., 1980). Измерение мышечного тонуса производилось при помощи модифицированной шкалы Ash-worth (Ворлоу Ч.П., 1998).

По выраженности двигательного неврологического дефицита, все больные с последствиями ИПГМ были разделены на подгруппы 22 больных с дефицитом легкой степени, 19- умеренной и 19 грубой степени тяжести.

Оценка функции речи проводилась с использованием разработанного нами «способа количественной оценки тяжести афазии». По четырехбальной шкале мы оценивали тринадцать параметров речевых функций. Наиболее важные из них: спонтанная, повторная, диалогическая речь, объем слухоречевой памяти, состояние функции чтения, функции письма, орального и артикуляторного праксисов. Учитывали степень выраженности расстройств, при этом, возможность выполнения больными только простых проб квалифицировались как грубые нарушения в 1-2 балла, затруднения в выполнении усложненных заданий как нарушения средней степени тяжести в 2-3 балла, а затруднения в выполнении сложных заданий - как легкие в 3-4, полученные баллы суммировались. Вместе с этим разработан и способ нейрофизиологической диагностики степени тяжести моторной афазии при ИПГМ различного генеза. При электроэнцефалографии (ЭЭГ), проводился спектральный анализ и амплитудно-частотное картирование биоэлектрической активности головного мозга. Количественную обработку фоновой ЭЭГ проводили в диапазоне тета-активности на участках переднего ^7), среднего (ТЗ) и заднего (Т5) височных отведений слева с определением абсолютной и относительной мощности. Легкую степень моторной афазии диагностировали при значениях абсолютной мощности тета-активности по левым височным отведениям в пределах от 20 до 39 мкВ2 и её относительной мощности в пределах от 10 до 20%. При абсолютной мощности тета-активности по левым височным отведениям в пределах от 40 до 70 мкВ2 и относительной мощности в пределах от 21 до 30% - умеренную степень. Если же значения абсолютной мощности тета-активности по левым височным отведениям превышали 70 мкВ2, а относительной мощности 30% - грубую степень. Применение разработанных способов оценки речевых функций позволило количественно оценить тяжесть и динамику афатических расстройств на всех этапах лечения. У 16 пациентов были диагностированы легкие речевые нарушения, у 10 - умеренные и 14 - грубые.

Измерение зависимости в повседневной жизни - социальной адаптации производилось при помощи индекса Бартела (Mahoney F, Barthel D., 1965).

Всем 30 больным основной группы была проведена операция по разработанному в РНЦ «ВТО» способу (Патент РФ 2165241) - костно-пластическая трепанация черепа, в проекции очага ишемии, наложение на череп стандартного или созданного нами аппарата наружной фиксации. С первых дней после операции ДОКСЧ больным назначался стандартный курс консервативного лечения (КЛ), включающий сосудистые препараты, ноотропы, нейропротекторы, электростимуляцию мышц паретичных конечностей, лечебную физкультуру, логопедические занятия.

Клинико-неврологическое обследование и стандартное рентгенологическое исследование у пациентов основной группы, выполнялись непосредственно при поступлении, до и после операции, в день начала перемещения костного фрагмента, а в последующем на 14, 28, 42 дни дистракции, через 30 дней фиксации, после снятия аппарата, а также через 60 дней после его демонтажа. Срок лечения больных в отделении нейрохирургии «РНЦ» ВТО им. акад. Г.А. Или-зарова составил 89,1±4,3 дней.

Всем 30 больным с последствиями ИПГМ контрольной группы в течение года проводились аналогичные указанному выше 3 курса консервативного лечения. Изменения неврологического статуса у больных группы контроля оценивали при поступлении в стационар до консервативного лечения, на 14 день лечения и при выписке из стационара. При трех госпитализациях и в процессе лечения определялись средние значения показателей изучаемых неврологических функций и социальной адаптации. Общий срок консервативного лечения больных с последствиями ИПГМ в неврологическом стационаре составил 87,4±0,9 дней, промежутки между госпитализациями варьировали от 3 до 6 месяцев.

Общее количество исследований по шкалам Medical Research Council Scale составили 480, Morticity Index - 480, Ashworth - 480, индексу Бартела - 480, тяжести афазии - 279, стандартная электроэнцефалография - 47, способ ЭЭГ диагностики степени тяжести моторной афазии - 21, стандартная рентгенография костей черепа - 140, компьютерная томография - 85, ангиография интракрани-

альных сосудов - 47. Данные всех исследований были внесены в разработанную нами программу «База данных больных с ишемическими поражениями головного мозга». Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием параметрических и непараметрических методов математического анализа (Гланц С. 1999) с использованием критерия Стьюдента и Уил-консона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Больные с последствиями ИПГМ различного генеза как правило предъявляли жалобы на затруднение в общении в связи с нарушениями речи, снижение силы и ограничение движений в паретичных конечностях, снижение в них чувствительности, ощущение головокружения, снижение памяти и внимания, ухудшение зрения, расстройства сна, неустойчивость настроения, быструю утомляемость, сердцебиение, потливость и другие. До лечения достоверных различий в неврологическом статусе у пациентов с последствиями ИПГМ основной и контрольной групп выявлено не было.

После лечения ДОКСЧ+КЛ и КЛ больные разных подгрупп отметили, что у них, увеличился объем движений в паретичных конечностях, исчезли боли в суставах, улучшились речь нормализовался сон, настроение стало более устойчивым, однако их выраженность была выше при оперативном, нежели консервативном лечении.

У всех больных наблюдался регресс пирамидного синдрома, в виде, увеличения силы мышц и снижения мышечного тонуса, увеличения объема активных движений в пораженных конечностях. Уменьшились интенсивность синкине-зий и выраженность атрофии мышц предплечья и кисти на стороне гемипареза. Периостальные рефлексы на стороне гемипареза оставались повышенными при сохранении патологических знаков.

Как видно из таблицы 1, у пациентов с последствиями ИПГМ, лечившихся методом ДОКСЧ+КЛ значения шкал М1 и МЯС, при сопоставлении результатов до и после лечения, явились статистически значимыми (р < 0,05), в отличие 12

от таковых полученных при обследовании пациентов контрольной группы до лечения и после третьего курса КЛ.

Таблица 1

Сравнительный анализ значений показателей М1 и МЯС у пациентов с по-

следствиями ИПГМ после лечения методами ДОКСЧ+КЛ и КЛ

Двигательный дефицит по шкалам М1 и (МЯС)

Е- я х Правах рука Левая рука Правая нога Левая нога

§ с 3 ДОКСЧ +КЛ КЛ ДОКСЧ +КЛ КЛ ДОКСЧ +КЛ КЛ ДОКСЧ +КЛ КЛ

М±ш М±ш М±т М±т М±т М±т М±т М±т

1 М1 79,9±2,1* 68,6±2,0 78,3±2,0* 67,8 ±2,4 86,3±2,1* 77,6±2,2 • 84,0±2,5* 72,2±2,5

мис 3,8*0,1* 3,4 ±0,1 3,7±0,3* 3,2±0,2 4,6±0,2* 3,9±0,2* 4,3±0,2* 3,6±0,1

п М1 67,8*2,5* 58,6 ±2,7 65,7±2,4* 56,0 ±2,2 72,3±3,1* 67,3 ±2,4 68,3±2,9* 65,3±2,3

мяс 3,110,3' 2,7 ±0,2 3,0± 0,2* 2,5 ±0,3 3,6±0,3* 3,2±0,3 4,3±0,2* 3,6±0,2

■и М1 58,8±2,1* 42,8 ±2,1 56,5±2,5* 48,5 ±2,1 65,5±2,7* 52,5±2,3 63,3±3,2* 57,3x3,2

мм: 2,5 ±0,3* 1,9 ±0,2 2,3 ±0,2* 2,1 ±0,2 2,9±0,2* 2,7±0,2 2,7±0,4* 2,6±0,4

Примечание: * р < 0,05 достоверность различий показателей до и после лечения Показатели динамики мышечной силы у оперированных пациентов всех подгрупп, возрастали с 28 по 42 дни перемещения костного фрагмента, когда по данным рентгенографии он прошел 1/4 - 1/8 пути, при средней скорости дист-ракции 0,5 мм в сутки (рис. 1). В контроле значения индекса произвольных движений незначительно возросли после второй госпитализации, и существенно улучшились только после третьей госпитализации (рис. 2). Таким образом, мышечная сила у больных с последствиями ИПГМ после лечения ДОКСЧ+КЛ увеличивалась в большем объеме и была выше, чем в у пациентов получивших три курса КЛ, в 1-ой подгруппе в 1,95 раза, во 11-ой - в 1,67, в Ш-ей - в 2,53 раза (рис. 3). Вместе с этим снижение мышечного тонуса у больных обеих групп шло параллельно росту мышечной силы.

Рис 1 Динамика роста мышечной силы в процессе лечения ДОКСЧ+КЛ, на примере роста показателей индекса произвольных движений

Рис 2 Динамика роста мышечной силы в процессе КЛ, на примере роста показателей индекса произвольных движений

умеренный грубый

Двигательный дефицит одоксч+кл

Рис 3 Увеличение мышечной силы по шкале М1 у больных с ИПГМ после лечения методами ДОКСЧ+КЛ и КЛ

и

Таблица 2

Сравнительный анализ изменений значений мышечного тонуса по шкале у пациентов с последствиями ИПГМ после лечения ДОКСЧ+КЛ и КЛ

Подгруппы Мышечный тонус по шкале АзЬшопЬ в баллах

Правая рука Левая рука Правая нога Левая йога

ДОКСЧ +КЛ КЛ ДОКСЧ +КЛ КЛ ДОКСЧ +Ю1 КЛ ДОКСЧ +КЛ КЛ

М±ш М±га М±т М±т 'М±т М±т М±т М±т

I 1,0±0,1* 1,3±0,2 1,1±0,1* 1,4±0,2 1,0±0,1* 1,0±0,1 1,1±0,2* 1Д±0,2

II 1,5±0,2* 1,9±0,2 1,6*0,1* 2,1±0,1 1^0,2* 1,4±0,2 1,3±0Д* 1,5±0,2

III 2,4±0,1* 2,&±0,1 2,5±0,2* з,о±од 1,9±0,2* 2,4±0,2 2,1±0,1*.

Примечание: * р < 0,05 достоверность различий с данными до лечения.

Достоверное снижение значений показателей мышечного тонуса у больных с последствиями ИПГМ лечившихся методом ДОКСЧ+КЛ было выражено в большей мере, чем при КЛ (табл. 2), в частности в 1-ой подгруппе значения этого показателя уменьшались в 2,54 раза, во 11-ой - в 1,56, в Ш-ей - в 1,67 раза (рис. 4).

2 зо

легкий умеренный грубый

Двигательный дефицит

О ДОКСЧ+КЛ вкл

Рис. 4. Снижение мышечного тонуса по шкале АзЬ^гаЛ после лечения методами ДОКСЧ+КЛ и КЛ.

Рис. 5 Рост значений показателей функций речи в динамике лечения ДОКСЧ+КЛ.

Рис. 6. Рост значений показателей функций речи в динамике КЛ.

Рис. 7. Эффективность лечения методами ДОКСЧ+КЛ и КЛ речевых функций по шкале тяжести афазии

При сравнении значений показателей шкалы тяжести афазии у больных обеих групп, представленных в таблице 3 видно, что у оперированных пациентов все изменения параметров речи были статистически значимыми при сопоставлении с данными до лечения и намного выше, чем в группе контроля

Таблица 3

Сравнительный анализ значений показателей шкалы тяжести афазии у пациентов с последствиями ИПГМ после лечения методами ДОКСЧ+КЛ и КЛ

Метод лечения Степень тяжести афазии (в баллах)

Легкая Умеренная Грубая

М±ш <5 М±ш М±т <3

ДОКСЧ+КЛ 3,5±0,2* 0,5 2,9±0,2* 0,4 2,2±0,1* 0,3

КЛ 2,9±0,2 0,5 2,6±0,2 0,5 1,6±0,2* 0,5

Примечание: * р < 0,05 достоверность различий с данными до лечения.

Рост речевой активности в процессе лечения методом ДОКСЧ+КЛ наблюдался с 14 по 42 дни дистракции костного фрагмента, когда он прошел тракционного пути (рис.5). В среднем значения показателей речевых функций у больных с последствиями ИПГМ после лечения методом ДОКСЧ+КЛ увеличились при сравнении с таковыми только после второго курса КЛ (рис 6) в 1-ой подгруппе в 2,5 раза, во 11-ой - в 2,1 в Ш-ей - в 4,3 раза (рис. 7). Речь лучше восстанавливалась у больных с эфферентной формой моторной афазии, а хуже у больных с комплексной формой моторной афазии.

У всех пациентов с последствиями ИПГМ после лечения методом ДОКСЧ+КЛ отмечена положительная динамика сенсорной симптоматики в виде снижения порога болевой чувствительности, а в контрольной группе лишь у 9 больных с легким неврологическим дефицитом и у 4 с умеренным дефицитом. С 28 по 42 дни тракции костного фрагмента у всех оперированных пациентов была отмечена положительная динамика атаксического синдрома, в виде большей устойчивости в позе Ромберга и уверенности при выполнении пальце-носовой и пяточно-коленной проб. В группе контроля аналогичные изменения

отмечены у 4 больных и только во время третьего курса КЛ. Со стороны черепно-мозговой иннервации у больных обеих групп положительной динамики не выявлено, но в послеоперационном периоде у 3 пациентов из II-ой подгруппы, с левосторонней локализацией очага ишемии, уменьшилась выраженность центральной невропатии лицевого нерва. После лечения у пациентов из 1-ой подгруппы, лечившихся методом ДОКСЧ+КЛ число симптомов вегетативной дистонии при сравнении с результатами после КЛ уменьшилось в 2,6 раза, из II-ой и III-ей в 1,8 раза. У всех больных основной группы с пароксизмальным синдромом за время лечения не выявлено ни одного эпилептического приступа, а в контрольной группе в промежутках между госпитализациями, генерализованные эпиприпадки повторялись. После лечения методом ДОКСЧ+КЛ у пациентки с акинетико-ригидным синдромом отмечена положительная динамика, проявившаяся в виде снижения интенсивности тремора в конечностях. При этом 14-42 дни на церебральных ангиограммах, наблюдалось усиление сосудистого рисунка как в проекции костного фрагмента, так и в головном мозге в зоне ИПГМ за счет сети мелких извитых коллатералей между конечными ветвями a.frontalis и r.parietalis от a.temporalis superficialis.

При сравнении значений показателей социальной адаптации по индексу Бартела после лечения у пациентов основной и контрольной групп (табл. 4) по сравнению с таковыми до лечения, видно, что при- лечении методом ДОКСЧ+КЛ были получены более высокие значения показателей социальной адаптации, которые возрастали в период перемещения костного фрагмента с 14 по 42 дни, когда наблюдалось улучшение речевой активности и восстановление двигательных функций (рис.8). Кривая социальной адаптации у пациентов контрольной группы незначительно возрастала после второй госпитализации (рис. 9). Средние значения показателей социальной адаптации у пациентов основной группы после лечения ДОКСЧ+КЛ были намного выше, чем в контрольной группе после КЛ в 1-ой подгруппе в 2,9 раза, во II-ой - в 2,1 раза, а в III-ей - 3,1 раза (рис. 10).

Таблица 4

Сравнительный анализ значений показателей социальной адаптации по индексу Бартела у пациентов с последствиями ИПГМ после лечения методами ДОКСЧ+КЛ и КЛ

Рис. 8. Рост значений показателей социальной адаптации по индексу Baithel у больных вдинамикелеченияДОКСЧ+КЛ

Рис 9 Рост значений показателей шкалы индекса Barthd у больных в процессе КЛ.

01

30 25 | » 20 = 5

" 2 15

s 2

1 = ю " 3

Р 3 5

Ь О

25,8 24,1

13,7 щ

ЖГ"" PTZT Xpt] --

легкий умеренный грубый

Двигательный дефицит □ ДОКСЧ+КЛ В1СЛ

Рис 10 Улучшение социальной адаптации больных с последствиями ИПГМ после лечения методом ДОКСЧ+КЛ и К Л

Результаты лечения в отдаленный период (от 6 месяцев до 3 лет) после лечения методом ДОКСЧ+КЛ изучены у 18 больных с последствиями ИПГМ. У всех больных была отмечена положительная динамика афазии, пирамидно-сенсорного синдрома, но статистически значимых изменений неврологической симптоматики, при сравнении с данными на раннем послеоперационном этапе выявлено не было. У 3 больных уменьшилась тяжесть инвалидизации со 11-ой на Ш-ью группу, а 1 больная смогла продолжить обучение в высшем учебном заведении. В отдаленном периоде ни у одного пациента после оперативного лечения не зарегистрировано развитие транзиторных ишемических атак и повторных ишемических инсультов. У 15 больных контрольной группы с последствиями ИПГМ после четвертого и пятого курсов КЛ, так же была отмечена положительная динамика речевых и двигательно-сенсорных функций, но в значительно меньшей степени. У 7 больных диагностированы ишемические эпизоды, у 2 - отмечено острое нарушение мозгового кровообращения по ишеми-ческому типу в противоположной гемисфере, у 5 - переходящее нарушение мозгового кровообращения, при этом неврологическая симптоматика оставалась на прежнем уровне. При этом усиливались депрессивные, ипохондрические, фобические проявления и возрастало число симптомов составляющих синдром вегетативной дистонии.

ВЫВОДЫ

1. Динамика клинико-неврологических изменений у больных с последствиями ишемического поражения головного мозга различного генеза, в процессе лечения методом дистракционного остеосинтеза костей свода черепа в сочетании с консервативным лечением характеризовалась значительным улучшением двигательно-координаторных, речевых и когнитивных функций центральной нервной системы, сопровождавшихся значительным повышением уровня социальной адаптации больных. При этом речевые функции улучшались на 14 и 28 дни, а двигательные на 28-42 дни лечения.

2. Метод дистракционного остеосинтеза костей свода черепа в сочетании с консервативным лечением больных с последствиями ишемического поражения головного мозга различного генеза, выявил его более чем 2х кратное преимущество по сравнению с консервативным методом лечения.

3. Эффективность метода дистракционного остеосинтеза костей свода черепа в сочетании с консервативной терапии в лечении неврологических проявлений последствий ишемических поражений головного мозга различного генеза, во многом связана с активацией кровоснабжения пораженных участков головного мозга при дистракции костного фрагмента и формировании регенерата. При этом, темп регресса неврологической симптоматики у оперированных пациентов в послеоперационном периоде наблюдения был выше, чем у больных получавших курсы консервативного лечения.

4. При применении метода чрескостного дистракционного остеосинтеза плоских костей черепа у больных с последствиями ишемических поражений головного мозга различного генеза неврологических и соматических осложнений не выявлено.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты исследования показали, что наилучшая эффективность лечения ДОКСЧ+КЛ и регресс неврологической симптоматики ИПГМ отмечен у больных с последствиями ИПГМ отмечен при давности заболевания от 6 месяцев до 2 лет, что необходимо учитывать при назначении метода и прогнозировании эффекта лечения.

2. При лечении ДОКСЧ+КЛ у больных с последствиями ИИ и ЧМТ быстрее улучшались функции речи (14-28 дни тракции костного фрагмента) и медленнее функции движения (28-42 дни). Необходимо нацеливать больных на прогнозированные сроки улучшения неврологических функций, что придаст уверенность больным в благоприятном исходе лечения и в восстановлении утраченных функций. Для большей эффективности лечения желательно оп-

тимизировать медикаментозное и реабилитационное лечение в указанные периоды восстановления неврологических функций.

3. Речь лучше восстанавливалась у больных с эфферентной формой моторной афазии, а хуже у больных с комплексной формой. Двигательные функции лучше восстанавливались при правостороннем гемипарезе и в большей степени в руке, а хуже при левостороннем гемипарезе, что нужно учитывать в показаниях к использованию оперативного метода лечения.

4. С целью объективизации эффективности лечения и реабилитации больных с последствиями ИПГМ целесообразно использовать стандартные шкалы оценки двигательного и речевого дефицита МЯС, М1 АЬ^гаЛ, шкалы тяжести афазии, индекса Бартела.

5. Разработанный способ электроэнцефалографической диагностики степени тяжести моторной афазии нужно использовать для оценки расстройств речи, в выборе схемы лечения и оценки его эффективности.

6. Для более быстрой количественной оценки изменений неврологической симптоматики в динамике лечения больных с последствиями ИПГМ рекомендуется использовать разработанный нами программный продукт «База данных больных с ишемическими поражениями головного мозга».

7. Для расширения диапазона возможностей чрескостного остеосинтеза костей свода черепа рекомендовано устройство для остеосинтеза костей черепа, которое позволяет одномоментно замещать дефект костей свода черепа с двух сторон, как в вертикальном, так в горизонтальном направлениях и обеспечивать равномерное и целенаправленное передвижение костного фрагмента в проекции очага ИПГМ.

8. Рациональная схема восстановительного лечения, основанная на сочетании методов ДОКСЧ и консервативной терапии, позволяет существенно улучшить результаты лечения пациентов со стойким неврологическим дефектом у больных с последствиями ИПГМ различного генеза, и может быть рекомендована для применения в многопрофильных больницах со специализированными нейрохирургическим и неврологическим отделениями.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Функциональное состояние коры головного мозга пациентов с ишемическим поражением в бассейне левой средней мозговой артерии // Гений ортопедии.

- 2001. - № 2. - С. 133. (соавт. И.А Менщикова).

2. Нейрофизиологические и клинические характеристики последствий острой недостаточности мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии // Гений ортопедии. - 2002. - № 1. - С. 110-116. (соавт. А.П. Шеин, И.А. Меньшикова, А.Т. Худяев, З.М. Кривоногова)

3. Сравнительный анализ результатов лечения афатического синдрома у больных с последствиями ишемического поражения головного мозга методами дистракционного остеосинтеза и консервативной терапии // Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии: Материалы ежегод. науч.-практ. конф. - Омск, 2002. - С. 158-163. (соавт. А. Т. Худяев, А.Н. Дьячков)

4. Влияние метода дистракционного остеосинтеза на восстановление двигательных функций у больных с ишемическими поражениями мозга разных возрастов // Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии: Материалы итоговой практ. кон НИЦТ "ВТО" - Казань, 2001. - Т.ХЬУП.

- С. 32-34. (соавт. А.Т. Худяев, О.Г. Прудникова).

5. Динамика двигательных расстройств у больных с последствиями ишемиче-ского инсульта после операций по выращиванию дистракционного регенерата костей свода черепа // Актуальные проблемы патологии кровообращения нервной системы: Сб. трудов науч.-практ. конф. Самарской и Оренбургской обл. - Орск, 2002. - С. 21-23. (соавт. В.В. Бурдаков, А.Т. Худяев)

6. Сравнительный анализ результатов лечения афатического синдрома у больных с последствиями ишемического поражения головного мозга методами дистракционного остеосинтеза костей свода черепа и консервативной терапии // Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии: Материалы ежегодной науч.-практ. конф. - Омск, 2003. - С. 158-163. (соавт. А.Т. Худяев).

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Свидетельство на полезную модель № 23133, РФ. МКИ7 А 61 В 17/58. Устройство для остеосинтеза костей черепа (соавт. Шевцов В.И., Хуциев А.Т. , Дьячков А.Н.) ; РНЦ «ВТО» им. акад. ГАИлизарова (РФ).- заявка № 2001130267/20; Заявл. 09.11.2001; Опубл 27.05.2002, Бюл. 15

2. Заявка на патент РФ № 2002120987, РФ. МПК7 А 61 В 17/56. Способ диагностики степени тяжести моторной афазии при ишемических поражениях головного мозга (соавт. Шеин А.П., ХудяевА.Т., Меньшикова И.А., Скрип-ников А.А.); РНЦ «ВТО» им.акад.Г.А.Илизарова (РФ). - Заявка № 2002120987/14; Заявл. 01.08.2002

3. Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2003610146, РФ. «База данных больных с ишемическими поражениями головного мозга» (соавт. Алехин А.В., Худяев А.Т.) - № 2002612012; Заявл. 15.11.2002; Опубл 13.01.2003

4. Удостоверение на рационализаторское предложение № 25 / 02 «Способ количественной оценки тяжести афазии» (соавт. Худяев А.Т.); РНЦ «ВТО» им.акад. Г.А.Илизарова (РФ)

Отпечатано в РНЦ «ВТО» имени академика ГА. Илизарова Тираж 100 экземпляров

Реабилитация больных с последствиями ишемических поражений головного мозга является одной из важнейших проблем в современной неврологии [5, 10, 13, 16, 20].

Более 400 тысяч жителей нашей страны ежегодно переносят инсульт. В структуре смертности он занимает второе место после кардиоваскуляр-ных заболеваний [10]. Вместе с этим в последние годы наблюдается неуклонный рост ИПГМ и в результате черепно-мозговых травм. Их частота составляет 1,8 -5,4 случая на 1000 населения [4, 55] и около 2% смертельных исходов вследствие всех травм [49, 61, 66].

Среди пациентов с последствиями ИИ и ЧМТ 40-60% имеют I и II группу инвалидности, причем большинство из них являются людьми трудоспособного возраста [92, 95].

Масштабы и тяжесть последствий ИПГМ придают проблеме ИИ и ЧМТ огромное социальное и экономическое значение, что позволяет расценивать поиск оптимальных методов лечения и реабилитации последствий нарушений мозгового кровообращения в результате ИИ и ЧМТ, как решение одной из ведущих проблем здравоохранения.

Существуют два способа реабилитации больных с последствиями ИПГМ — это консервативный и оперативный. Консервативный метод заключается в назначении препаратов гемангиокорректорного и нейропро-текторного действия.

Среди методик хирургического лечения больных с последствиями ИПГМ используются - трансплантация свободного реваскуляризированно-го участка сальника на головной мозг, трансплантация эмбриональной нервной ткани [99]; каротидная эндартериэктомия [45, 132, 135, 138, 153]; артериэктомия [66]; различные экстра-интракраниальные варианты шунтирования [117, 139, 154, 158, 159]; создание экстра- и интракраниальных микроанастомозов [28, 29, 50, 70]; а также чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика [114], каротидная ангиопластика и имплантация стентов [2].

С 1978 года в РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова ведется научно-исследовательская работа, направленная на решение проблемы лечения повреждений и аномалий плоских костей свода черепа и патологии головного мозга. В результате проведенных исследований доказана возможность костно-пластического возмещения дефектов костей черепа путем дозированного перемещения в них аутотрансплантатов [31, 32, 33, 34]. Формирование дистракционного костного регенерата при этом подчиняется тем же закономерностям, что и при удлинении и возмещении дефекта длинной трубчатой кости [37, 38, 39].

Дозированное перемещение трансплантата в дефекте сопровождается образованием в диастазе дистракционного регенерата. Его сосудистая сеть формируется из сосудов костного ложа и сосудов, реваскуляризующих регенерат, рост и развитие кровеносных сосудов происходит не только в зоне костеобразования, но и в мозговой ткани, не испытывающей непосредственного воздействия дистракции [148], что сопровождается восстановлением неврологических функций у больных с последствиями ИПГМ. Таким образом, метод ДОКСЧ является альтернативой, а порой и единственным в лечении больных с последствиями ИПГМ различного генеза [30, 40, 51, 102].

Однако на втором плане остаются вопросы, касающиеся оценки динамики неврологической симптоматики у больных с последствиями инсультов и травм головного мозга в результате комплексного лечения, основанного на вазоактивном эффекте пролонгированной краниопластики. При этом отсутствуют сведения о степени улучшения неврологических функций при афазии, двигательно-координаторном и вегетативном синдромах, а так же о социальной адаптации пациентов. Ограничено используются возможности компьютерной обработки клинических и электрофизиологических параметров неврологических функций для оценки эффективности лечения. Этим проблемам и посвящено наше исследование.

Цель и задачи исследования Цель работы - изучение динамики неврологической симптоматики у больных с ишемическими поражениями головного мозга в процессе лечения методом чрескостного дистракционного остеосинтеза костей свода черепа в сочетании с консервативной терапией.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности неврологической симптоматики, определить ее выраженность на основе стандартных шкал оценки двигательных и речевых функций, социальной адаптации в процессе оперативного и консервативного лечения больных с последствиями ИПГМ различного ге-неза.

2. Провести сравнительный анализ изменений неврологической симптоматики при лечении больных с последствиями ИПГМ различного гене-за методами ДОКСЧ в сочетании с консервативным лечением и консервативного лечения.

3. Сопоставить изменения речевой, двигательной функций ЦНС с результатами рентгенографии, каротидной ангиографии, показателями компьютерной томографии головного мозга на этапах дистракции и фиксации костного фрагмента при оперативном лечении больных.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения неврологических расстройств у больных с последствиями ИПГМ различного генеза методами ДОКСЧ в сочетании с консервативным лечением и консервативного лечения.

Положения выносимые на защиту:

1. Применение чрескостного дистракционного остеосинтеза костей свода черепа при стабильном неврологическом дефекте у больных с последствиями ИПГМ различного генеза, позволяет в большинстве случаев уменьшить социальную дезадаптацию, улучшить речевые, двигательные и когнитивные функции ЦНС. 2. Регресс неврологических проявлений ИПГМ и улучшение социальной адаптации больных при лечении методом ДОКСЧ в сочетании с консервативной терапией выражен в большей мере и наступает намного раньше, чем только при консервативном лечении.

Научная новизна исследования В результате сравнительного анализа эффективности лечения методами ДОКСЧ в сочетании с консервативной терапией и консервативного лечения впервые было отмечено, что регресс пирамидной, афатической, экстрапирамидной, вегетативной, пароксизмальной симптоматики у больных с последствиями ИПГМ в первом случае был выражен в большей мере и наступал раньше, чем только при консервативном лечении.

Сконструированное устройство для остеосинтеза костей черепа1, позволило одномоментно возмещать дефект костей черепа с двух сторон, как в вертикальном, так и в горизонтальном направлениях, и обеспечивать равномерное, целенаправленное передвижение костного фрагмента в проекции очага ИПГМ.

Разработана схема комплексного, восстановительного лечения. Согласно которой с первых дней операции необходимы медикаментозные и физические факторы реабилитационного воздействия, что потенцирует эффект метода чрескостного дистракционного остеосинтеза костей свода черепа у больных с последствиями ИПГМ различного генеза.

Разработаны способ количественной оценки тяжести афазии и способ ЭЭГ диагностики степени тяжести моторной афазии при ишемических по

1 Свидетельство № 23133 РФ, МКИ 7 А 61 В 17/58

Устройство для остеосинтеза костей черепа / Шевцов В.И., Худяев А.Т., Дьячков А.Н., Лапышша (Михайлова) Е.А., РНЦ «ВТО» им.акад.Г.И. Илизарова (РФ). - № 2001130267/20; Заявл. 09.11.2001; Опубл. 27.05.2002, Бюл.15.

2 Удостоверение № 25 / 02 на рац. предложение. Способ количественной оценки тяжести афазии / Худяев A.T., Лапынина Е.А.; РНЦ «ВТО» ражениях головного мозга3, благодаря которым можно адекватно оценить степень тяжести моторной афазии.

Создана программа - база данных4, позволяющая хранить и автоматически обрабатывать количественные параметры клинико-неврологических исследований в процессе лечения больных с последствиями ИПГМ различного генеза.

Практическая значимость исследования

Методика восстановительного лечения, основанная на сочетании чре-скостного дистракционного остеосинтеза костей свода черепа и консервативного лечения рекомендована для применения в специализированных учреждениях нейрохирургического профиля. Она позволяет существенно улучшить результаты лечения пациентов с последствиями ИПГМ различного генеза. Разработанные способы оценки степени тяжести моторной афазии помогают в выборе адекватного метода лечения и рекомендованы для применения неврологам и логопедам.

Апробация работы и публикация результатов исследования

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Международной научно-практической конференции "Новые технологии в медицине" (г. Курган, 2001), международной конференции молодых ученых "Медицина в XXI веке: эстафета поколений" (г. Курган, 2001), заседании Курганского областного общества травматологов-ортопедов (г. Курган, 2001, 2003), ежегодной научно-практическая конференция "Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии" (г. Омск, 2002, 2003), Научно практической конференции Самарской и Оренбургской областей "Актуальные проблемы патологии кровообращения нервной системы" (г. Орск 2002).

3 Заявка № 2002120987 РФ, МПК 7 А61 В 17/56. Способ диагностики степени тяжести моторной афазии при ишемических поражениях головного мозга / Шеин А.П., Худяев А.Т., Лапынина (Михайлова) Е.А., Меньшикова И.А., Скрипников А.А., (РФ). - Заявл. 01.08.20023

4 Свидетельство № 2003610146 РФ. База данных больных с ишемическими поражениями головного мозга (Insult) / A.B. Алехин, A.T. Худяев, Е.А. Михайлова - №2002612012; Заявл. 15.11.2002; Опубл. 13.01.2003

По теме диссертации опубликовано девять печатных работ.

Структура и объем работы

1. Результаты исследования показали, что наилучшая эффективность лечения ДОКСЧ+КЛ и регресс неврологической симптоматики ИПГМ отмечен у больных с последствиями ИПГМ, при давности заболевания от 6 месяцев до 2 лет, что необходимо учитывать при назначении метода и прогнозировании эффекта лечения.

2. При лечении ДОКСЧ+КЛ у больных с последствиями ИИ и ЧМТ быстрее улучшались функции речи (14-28 дни тракции костного фрагмента) и медленнее функции движения (28-42 дни). Необходимо нацеливать больных на прогнозированные сроки улучшения неврологических функций, что придаст уверенность больным в благоприятном исходе лечения и в восстановлении утраченных функций. Для большей эффективности лечения желательно оптимизировать медикаментозное и реабилитационное лечение в указанные периоды восстановления неврологических функций.

3. Речь лучше восстанавливалась у больных с эфферентной формой моторной афазии, а хуже у больных с комплексной формой. Двигательные функции лучше восстанавливались при правостороннем гемипарезе и в большей степени в руке, а хуже при левостороннем гемипарезе, что нужно учитывать в показаниях к использованию оперативного метода лечения.

4. С целью объективизации эффективности лечения и реабилитации больных с последствиями ИПГМ целесообразно использовать стандартные шкалы оценки двигательного и речевого дефицита MRC, Ml Ashworth, шкалы тяжести афазии, индекса Бартела.

5. Разработанный способ электроэнцефалографической диагностики степени тяжести моторной афазии нужно использовать для оценки расстройств речи, в выборе схемы лечения и оценки его эффективности.

6. Для более быстрой количественной оценки изменений неврологической симптоматики в динамике лечения больных с последствиями ИПГМ рекомендуется использовать разработанный нами программный продукт «База данных больных с ишемическими поражениями головного мозга».

7. Для расширения диапазона возможностей чрескостного остеосинтеза костей свода черепа рекомендовано устройство для остеосинтеза костей черепа, которое позволяет одномоментно замещать дефект костей свода черепа с двух сторон, как в вертикальном, так в горизонтальном направлениях и обеспечивать равномерное и целенаправленное передвижение костного фрагмента в проекции очага ИПГМ.

8. Рациональная схема восстановительного лечения, основанная на сочетании методов ДОКСЧ и консервативной терапии, позволяет существенно улучшить результаты лечения пациентов со стойким неврологическим дефектом у больных с последствиями ИПГМ различного генеза, и может быть рекомендована для применения в многопрофильных больницах со специализированными нейрохирургическим и неврологическим отделениями. л

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ