Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Экспериментальное обоснование применение чрескостного остеосинтеза в хирургии плоских костей свода черепа

РГб од

У

На правах рукописи

Дьячков Александр Николаевич

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ

ПРИМЕНЕНИЯ ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА В ХИРУРГИИ ПЛОСКИХ КОСТЕЙ СВОДА ЧЕРЕПА

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Пермь - 1997

Работа выполнена в Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А.Илизарова (г.Курган)

Научный консультант:

Заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор В.И.Шевцов

Официальные оппоненты:

1. Доктор медицинских наук, профессор А.С.Денисов

2. Доктор медицинских наук, профессор А.Н.Горячев

3. Доктор медицинских наук Д.И.Глазырин

Ведущее учреждение: Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р.Р.Вредена

диссертационного совета Д.084.09.02 при Пермской государственной медицинской академии (г.Пермь, ул.Куйбышева,

С диссератацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии.

Защита состоится

На заседании

39).

Автореферат разослан «.

»

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., доцент

Л.П.Котельникова

Актуальность работы. Чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез в последние десятилетия занял одно из ведущих мест в арсенале травматологов-ортопедов при лечении как травм, так и сложнейших ортопедических заболеваний /Г.А.Илизаров, 1954-1992; Р.П.Кернерман, 1979; А.Ф.Краснов с соавт., 1979; Л.А.Попова, 1990; С.П.Введенский, 1996;

А.Н.Горячев с соавт., 1996/, нашел применение в ангиологии /В.И.Лазаренко, 1993; А.А.Фокин с соавт., 1993; В.И.Шевцов,

A.Г.Пепеляев, 1993/, челюстно-лицевой хирургии /Э.М.Осипян, 1983; В.И.Мелкий, 1983/, онкологии /В.Л.Кочнев, 1996;

B.И.Шевцов с соавт., 1996/, вертебрологии /J.G.Birch, 1993; А.М.Лавруков с соавт., 1996/, нейрохирургии /М.М.Щудло, Н.А.Щудло, 1993; В.Е.Крылов с соавт., 1994/. Однако, до настоящего времени нет достаточного теоретического и клинического обоснования применения чрескостного остеосинтеза для устранения патологии плоских костей, за исключением небольшого числа работ по лечению повреждений костей таза /С.М.Кутепов с соавт., 1992; К.К.Стэльмах, 1993/. Не предпринимались даже попытки применения чрескостного остеосинтеза в краниохирургии, хотя в ряде работ имеются сообщения о положительном влиянии компрессии на приживление трансплантатов при пластике дефектов костей черепа /Л.И.Никотин, 1972; Ю.В.Зотов с соавт., 1980/, а также о возможности регенерации не регенерирующих в обычных условиях плоских костей черепа у животных при сдвигании их отломка в дефекте/Л.В.Полежаев, 1957, 1968/.

Между тем, проблема лечения повреждений и аномалий плоских костей свода черепа в последнее время приобретает особое значение, что обусловлено, прежде всего, повсеместным устойчивым ростом травматизма, в структуре которого значительное место занимает черепно-мозговая травма (ЧМТ), нарастающая и по частоте, и по тяжести /Л.Л.Ромоданов, Г.А.Педаченко, 1984; В.В.Лебедев, Л.Д.Быковников, 1987; К.А.Шаповалов, 1991/.

По данным А.Н.Коновалова с соавт. /1988, 1992/ только в странах бывшего СССР черепно-мозговую травму ежегодно получают 1-1,2 миллиона человек.

Черепно-мозговая травма с переломами костей свода черепа относится к группе наиболее тяжелых повреждений мирного и военного времени. Например, Z.Braun, G.W.Katthay

/1975/ указывают, что летальность среди пострадавших с ЧМТ, сопровождающимися оскольчатыми переломами костей свода черепа составляет 10,2 - 27%. Среди выживших многие (54,6%) становятся инвалидами в молодом трудоспособном возрасте /И.И.Сладков, В.П.Гондуренко, 1975; Л.О.Бадалян, 1984/, что приводит к значительному социально-экономическому ущербу. По данным Н.Н.Мизинова и Н.К.Цибусова /1967/ остаточные явления открытой черепно-мозговой травмы с переломом костей свода черепа в причине инвалидности составляют 26%, среди которых дефекты костей свода черепа составляют от 13,3% до 14,7% /Б.М.Рачков с соавт., 1984/, т.е. это - одна из основных групп нуждающихся в хирургическом лечении.

Дефекты костей свода черепа могут быть и следствием хирургических вмешательств, выполняемых с целью удаления доброкачественных и злокачественных опухолей мозга и мозговых оболочек, остеомиелита, эхинококкоза мозга, туберкулеза костей и др. /В.К.Орлова, В.В.Кованов, 1978; Е.И.Бабиченко с соавт,. 1986/.

Больные с дефектом черепа, замещенным пластмассой или каким-либо синтетическим материалом, применяемыми в последнее время наиболее широко, остаются на всю жизнь инвалидами. Применение же костных трансплантатов сдерживается рядом причин: трудностью получения, иммунологической несовместимостью, ограниченными сроками хранения, сложностью транспортировки. Перечисленное, правда, в значительной мере искупается существенными преимуществами биологических трансплантатов, стимулирующих репаративные процессы и обеспечивающих, в конечном итоге, ортотопическое восстановление целостности поврежденного органа. Наибольшую ценность эти качества представляют в детском возрасте, когда краниопластика биологическими материалами пока не имеет альтернативы/В.И.Савельев, В.Ю.Зотов, 1992/.

Не решена также проблема лечения переломов плоских костей свода черепа, которые у взрослых людей заживают очень медленно, а иногда совершенно не заживают. У детей же трещины и линейные переломы при отсутствии смещения, как правило, исчезают бесследно /С.М.Баширов, В.В.Ушаков, 1963; И.И.Камалов, 1976, 1985/.

В РНЦ "ВТО" начиная со второй половины 70-годов нами совместно с Г.А.Илизаровым, А.М.Чирковой, С.Я.Зевенко и

другими /1978, 1982, 1983, 1986, 1994/ проводились экспериментальные разработки, направленные на восполнение имеющегося пробела в этой области, получены интересные результаты по регенерации костей черепа как в условиях компрессии, так и в условиях дистракции. Однако до настоящего времени не было цельного, обобщающего исследования о возможностях чрескостного остеосинтеза в хирургии плоских костей в целом и плоских костей черепа - в частности, не было предложено концепции применения метода в краниохирургии.

Исходя из вышеизложенного и были определены цель и задачи настоящей работы.

Цель исследования.

Экспериментально-теоретическое обоснование применения чрескостного остеосинтеза для лечения повреждений и аномалий плоских костей на модели патологии костей черепа.

Задачи:

1. Моделирование в экспериментах на собаках способов лечения повреждений и аномалий плоских костей черепа, основанных на методе чрескостного остеосинтеза по Илизарову.

2. Изучение особенностей формирования костного регенерата при замещении дефектов плоских костей (костей свода черепа) методом дозированной дистракции в различных для регенерации условиях.

3. Изучение возможности формирования костного регенерата при дозированном перемещении в дефекте костей консервированных ауто-, алло- и ксенотрансплантатов.

4. Изучение особенностей регенерации костей свода черепа в условиях компрессии между их отломками, создаваемой аппаратом Илизарова.

5. Разработка и экспериментальное обоснование новых способов лечения повреждений плоских костей черепа и замещения их дефектов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Регенерация плоских костей свода черепа при компрессионном и дистракционном остеосинтезе протекает по тем же закономерностям, что и регенерация длинных трубчатых костей.

2. Наличие или отсутствие твердой мозговой оболочки влияет на регенерацию плоских костей свода черепа в условиях воздействия напряжения растяжения.

3. Возможность замещения дефектов костей путем дозированного перемещения консервированных ауто-, алло- и ксенотрансплантатов.

Научная новизна и практическая значимость результатов исследования. Впервые разработаны общие принципы чрескостного остеосинтеза плоских костей свода черепа в эксперименте в соответствии с анатомией черепа собаки, модифицированы отдельные узлы аппарата Илизарова, разработаны модели экспериментов по лечению патологии плоских костей свода черепа, а также способы замещения дефектов и лечения повреждений плоских костей черепа.

Впервые экспериментально комплексно обосновано применение чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза для лечения патологии плоских костей свода черепа. Изучена динамика репаративных процессов при замещении дефектов костей черепа методом дозированной дистракции с использованием костного фрагмента на питающих связях, свободных фрагментов костей черепа и аутотрансплантатов. Доказана возможность замещения дефектов костей путем дозированного перемещения консервированных ауто-, алло- и ксенотрансплантатов.

На разных моделях опытов изучены закономерности формирования костной ткани в плоских костях свода черепа под воздействием напряжения растяжения или напряжения давления. Установлена идентичность формирования дистракционного костного регенерата в плоских костях черепа с теми же процессами в длинных трубчатых костях. Определены факторы, влияющие на их регенерацию в условиях компрессионно-дистракционного остеосинтеза.

Полученные новые знания о закономерностях формирования костной ткани в плоских костях свода черепа в условиях дистракции и компрессии, а также о возможности формирования дистракционного костного регенерата при перемещении в дефекте костей алло- и ксенотрансплантатов могут быть использованы для лечения патологии как костей черепа, так и других костей скелета. Предложенные модели опытов служат основой для дальнейшего изучения возможностей чрескостного остеосинтеза как в краниохирургии, так и, в целом, в травматологии и ортопедии.

Внедрение результатов исследования:

Результаты проведенных исследований используются при выполнении плановых научно-исследовательских работ в РНЦ «ВТО» имени академика Г.А.Илизарова, включены в учебные программы для курсантов кафедры усовершенстования врачей по чрескостному остеосинтезу РНЦ «ВТО».

Способы и технические средства обеспечения чрескостного остеосинтеза плоских костей свода черепа защищены патентом и тремя авторскими свидетельствами на изобретения, положительным решением о выдаче патента, четырьмя заявками на выдачу патента на изобретения и тремя рационализаторскими предложениями.

Материалы исследования изложены в 36 печатных работах, 6 отчетах о НИР.

Апробация работы. Результаты исследования

доложены:

■ на заседании Курганского областного научного общества травматологов-ортопедов (1982);

■ Ш съезде травматологов-ортопедов республик Средней Азии и Казахстана (Ташкент, 1982);

■ Конференции, посвященной 20-летию Тюменского медицинского института (Тюмень, 1983);

■ Краевой научно-практической конференции молодых ученых (Красноярск, 1984);

■ 2-ой медико-биологической конференции молодых ученых Кургана, посвященной 40-летию Победы советского народа в Великой Отечественной войне 19411945 гг. (1985 г);

■ Международной конференции "Экспериментально-теоретические и практические аспекты чрескостного остеосинтеза, разрабатываемого в КНИИЭКОТ" (Курган, 1986);

■ Областной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов "Молодежь Зауралья - научно-техническому прогрессу" (Курган, 1986);

■ Итоговой научной сессии Казанского филиала ВКНЦ "ВТО" (Казань, 1989, 1991);

■ 1 международном симпозиуме ланимологов (Москва, 1992);

■ Международной конференции, посвященной памяти Г.А.Илизарова (Курган, 1993 г.);

■ Юбилейной научной конференции, посвященной 50-летию НИЦ "ВТО" Татарстана (Казань, 1994),

■ на VII Республиканской школе с участием специалистов СНГ "Биология опорно-двигательного аппарата" (Украина, Харьков, 1994 г.).

Структура и объем диссертации:

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований , заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

МАТЕРИАЛ, МЕТОДИКИ ЭКСПЕРИМЕНТОВ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Работа основана на экспериментах (восемь серий), выполненных на 282 беспородных собаках обоего пола, которым моделировали, а затем устраняли методом чрескостного дистракционного и компрессионного остеосинтеза патологию плоских костей свода черепа (замещение дефектов, лечение переломов костей свода черепа). Обоснование методик лечения патологии плоских костей свода черепа, изучение закономерностей и особенностей формирования костной ткани под воздействием напряжения растяжения и напряжения давления проводилось с помощью экспериментально-клинического, рентгенологического, лучевого и морфологического методов исследования.

Сроки наблюдения составили от 5 до 674 дней.

В первой серии экспериментов создавали, а затем замещали дефект плоских костей свода черепа путем дозированного перемещения в нем полнослойного фрагмента костей черепа на питающей ножке (дистракция - растяжение ткани между краем дефекта и фрагментом).

Во второй серии опытов замещали дефект костей свода черепа путем дозированного перемещения взятого у края дефекта расщепленного (наружная корковая пластинка с частью диплоэ) костного фрагмента на питающей ножке.

Роль твердой мозговой оболочки в регенерации костей черепа при замещении его дефектов методом дозированной дистракции, а также возможность защиты головного мозга при дозированном перемещении в дефекте костного фрагмента (трансплантата) определяли в третьей серии опытов.

Возможность замещения дефекта костей свода черепа при перемещении в нем свободного полнослойного фрагмента костей черепа изучали в четвертой серии экспериментов.

В пятой и шестой сериях обосновывали возможность замещения дефектов костей путем дозированного перемещения взятых из других частей скелета свежих или консервированных аутотрансплантатов, а также алло- и ксенотрансплантатов.

Регенерацию плоских костей черепа в условиях компрессии костных отломков, а также возможность применения компрессионного остеосинтеза в краниохирургии изучали в седьмой серии экспериментов.

Новые способы трепанации черепа апробировали в восьмой серии опытов.

Оперативные вмешательства проводили под наркозом. За 30 - 40 минут до операции собакам внутримышечно вводили 3-6 мл 1-2% раствора промедола или 1% раствора морфина, 2 - 4 мл 1% раствора димедрола и 0,5 - 1,0 мл 0,1% раствора атропина-сульфата. Наркоз осуществляли путем дробного введения 2,5% или 5% раствора тиопентала-натрия из расчета 0,25 мг на 1 кг массы собаки. Кожные покровы подготавливали выстригая шерсть в теменной, височной и затылочной части головы, а также в дорзальной части шеи, обрабатывали 5% настойкой йода и спиртом. Операционное поле отграничивали стерильными простынями и полотенцами.

Особенности строения головы собаки заставили изменить компоновку аппарата Илизарова, предназначенного, в основном, для лечения патологии трубчатых костей, разработать отдельные узлы и приспособления, необходимые для перемещения или фиксации фрагментов костей черепа, обосновать общие принципы чрескостного остеосинтеза в эксперименте, применительно к костям черепа. Нами были разработаны методики проведения спиц через кости свода черепа, определены места, уровни проведения и углы перекреста спиц при наложении аппарата на голову собаки. Проведенные нами дальнейшие исследования

подтвердили адекватность предложенных моделей экспериментов поставленным задачам.

Аппарат, использованный в большинстве экспериментов, состоял из кольца и тракционного узла. Накладывали его на голову собаки проводя спицы Киршнера через лобные бугры и затылочный гребень.

За всеми животными на протяжении эксперимента проводили клинические наблюдения. Отмечали общее состояние собак, их поведение, аппетит, подвижность, состояние раны на голове, других участках тела и кожи в местах проведения спиц.

Проводили контрольную рентгенографию аппаратом АРД-2 в одной или двух плоскостях при напряжении 57 кв, экспозиции - 0,4 сек, фокусном расстоянии - 90 см. Исследования осуществляли в день операции, в день начала дистракции, еженедельно в периоде перемещения костного фрагмента или трансплантата, через 30 дней фиксации и в день эвтаназии.

По рентгенограммам контролировали темп перемещения трансплантатов или костных фрагментов, а для изучения рентгенологической картины дистракционного регенерата костей свода черепа производили рентгенографию крыши его после эвтаназии собак.

Радиоизотопные исследования выполняли на аппарате планискенар СС16ЦЗ-02 фирмы "ЫасНах" (Италия) после внутримышечного введения радиофармацевтических препаратов (РФП), меченных 99тТс - остеотропного фосфона и гемотропного пентатеха.

В ходе исследования получали скенограмму черепа животного и радиометрию в следующих его участках: точках, расположенных на расстоянии 0,5 см краниальнее и каудальнее краев дефекта, в задней, средней и передней частях регенерата, на переднем и заднем крае перемещаемого фрагмента, фронтальной, средней и каудальной частях незаполненного дефекта, а также в точках, симметричных перечисленным, расположенных на неоперированной стороне черепа.

Подсчитывали отношение значений радиометрии в точках оперированной стороны к значениям в симметричным им точках.

Обследования проводили до операции, перед началом дистракции, на 7, 14, 21, 28, 42, 49 и 56 сутки дистракции, на 7 и 30 день периода фиксации, через 30 и 60 дней после снятия аппарата.

Кроме того, на костном денситометре фирмы "Норлэнд" (США) проводили определение количества минеральных веществ в формирующемся регенерате и прилежащих костях черепа на их препаратах.

Прибор создан на основе метода двуфотонной абсорбциометрии - способности минеральных веществ поглощать фотоны. Устройство аппарата следующее: на дугообразно изогнутой станине снизу крепится закрытый источник гадолиния-153, а сверху - детектор. Исследуемый участок костей черепа располагается между ними. Детектор улавливает прошедшие через кость фотоны и по степени поглощения компьютер рассчитывает содержание минеральных веществ.

Исследуемый участок определяется с помощью лазерного луча. Ширина пучка фотонов 0,3 см. По мере сканирования исследуемый участок изображается на экране дисплея. После сканирования определяли содержание МВ в участке замещаемого дефекта и в аналогичном симметричном участке неповрежденной кости. Затем в регенерате выделяли три части: каудальную, срединную и краниальную. Подсчитывалась площадь каждого участка и содержание МВ в г/см.

Эвтаназию животных осуществляли путем внутривенного введения гипердозы тиопентала-натрия или 10% раствора новокаина под наркозом в сравнительные сроки в разных сериях экспериментов.

После эвтаназии животных отделяли крышу черепа и макроскопически изучали состояние тканей в области дефекта, определяли наличие или отсутствие сращений, спаек между тканями.

Кости свода черепа фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина. После декальцинации и обезвоживания костный материал заливали в целлоидин. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по методу Ван-Гизона, выборочно импрегнировали серебром по Футу. В части случаев после эвтаназии инъецировали сосуды головы тушь-желатиновой смесью и в этих наблюдениях из блоков изготовляли просветленные препараты.

ЗАМЕЩЕНИЕ ДЕФЕКТОВ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА С ПОМОЩЬЮ КОСТНЫХ ФРАГМЕНТОВ НА ПИТАЮЩЕЙ

НОЖКЕ

Замещения дефектов костей свода черепа путем перемещения полнослойного фрагмента костей черепа на питающей ножке (а.с. N1049044. Г.А.Илизаров, Р.Г.Сакс, С.Я.Зевенко, А.Н.Дьячков)

В данной серии опытов на голову собаки накладывали кольцо аппарата, разрезали мягкие ткани головы по сагиттальной линии, слева отслаивали височную мышцу и резецировали участок костей свода черепа в среднем 2,6 х 1,5 см (от 1.7 х 1,2 см до 3,2 х 1,6 см ). От заднего края полученного дефекта костей формировали полнослойный костный фрагмент (костный лоскут) размерами, в среднем, 1,4 х 1,2 см ( от 1,5 х 1,4 до 1,0 х 1,0 см ). Усредненное соотношение площади дефекта и костного фрагмента в экспериментах, где изучалась динамика репаративных процессов, равнялось 1,99. Величина дефекта и перемещаемого фрагмента во многом определялась размерами черепа и кривизной его изгиба. Дефект и фрагмент имели прямоугольную форму. Последний сохранял связи с окружающими тканями посредством питающей (мышечной) ножки. Фрагмент фиксировали в материнском ложе двумя спицами, проведенными спереди назад через него и лобную кость. Спицы штыкообразно изгибали у заднего края фрагмента. Диаметр этих спиц составлял 0,6 - 1,0 мм, они являлись одновременно тракционными, направляющими и фиксирующими. С их помощью возможно управляемое (по темпу, по направлению) перемещение костного фрагмента. В первых опытах передние концы спиц крепили к тракционному узлу, устанавливаемому во время операции в передней части кольца аппарата, а задние фиксировали в каудальной части кольца. Но так как при выходе собаки из наркоза имелась реальная угроза смещения с места тракционного узла и, соответственно, фрагмента, то в последующих экспериментах узел устанавливали на кольце аппарата только перед началом дистракции (перемещения фрагмента).

Выполняя эту серию экспериментов мы учитывали опыт, накопленный клиницистами - травматологами-ортопедами и экспериментаторами, определившими оптимальные сроки начала и темп дистракции при замещении дефектов длинных трубчатых костей или удлинении конечностей /В.П.Штин, Е.Г.Никитенко, 1975; А.А.Шрейнер, 1979; И.А.Имерлишвили с соавт., 1980; С.А.Ерофеев, 1994 и др./ . В то же время, мы не встретили в доступной литературе данных о замещении дефектов плоских костей, в том числе - костей черепа, методом дозированной дистракции, за исключением опытов Л.В.Полежаева /1957/, показавшего, что лучшие результаты получаются при перемещении костного отломка через 7 дней после операции. Поэтому, исходя из вероятности отличий режимов дистракции и срока ее начала при замещении дефектов накладных костей черепа, а также литературных данных о низких регенерационных возможностях костей свода черепа, мы в наших первых опытах в разных группах животных начинали перемещение фрагмента через 5, 7 и 10 дней после операции и осуществляли его с темпом 0,5 и 1,0 мм в сутки (по тракционным стержням).

Дистракцию у части животных продолжали до перемещения костного лоскута к переднему краю дефекта, затем в течение 30 - 60 дней осуществляли фиксацию, после чего снимали аппарат и наблюдали за животными еще 60 дней, а в ряде наблюдений - и более. Остальных же животных выводили из опыта, как правило, в срок 5, 7 и 10 дней после операции, 7, 14, 21 и 42 дня дистракции и 30 суток фиксации.

У 4 собак замещали застарелые дефекты костей черепа. Этим животным на первом этапе создавали дефект без наложения аппарата. На втором этапе (спустя 237-443 дня) накладывали на голову аппарат, разрезали мягкие ткани головы над сагиттальным гребнем, отделяли мышцы в области дефекта, из него удаляли рубцовую ткань (к рубцу в области дефекта была припаяна плотными грубыми спайками также мышечная ткань и ее приходилось отделять острым путем), освежали края дефекта. Затем формировали костный фрагмент от каудального края дефекта и замещали последний по описанной выше методике.

В шести экспериментах дефект костей свода черепа был замещен путем перемещения в нём костного фрагмента по направляющим спицам (а.с. N 1202572. Г.А.Илизаров, А.И.Дьячков). При этом у 5 собак через лобную, теменную и

затылочную кости, а также через перемещаемый фрагмент и область дефекта проводили две параллельные спицы и крепили их на кольце в каудальной и краниальной части. Между ними через лобную кость и дефект проводили третью спицу и укрепляли ее в костном фрагменте изгибая штыкообразно или в виде крючка. Первые две спицы служили направляющими, задавая направление движения фрагмента костей черепа в дефекте, третья - была тракционной. В одном опыте использовали только одну направляющую спицу и одну - тракционную.

Изучение репаративных процессов в предцистракционном периоде показало, что первые признаки регенерации плоских костей свода черепа гистологически обнаруживаются уже на 5 день после операции. В костномозговых полостях по краю дефекта образуется скелетогенная ткань с мелкими костно-остеоидными трабекулами. Большего развития они достигают на 7 день опыта, когда скелетогенная ткань с небольшими очажками остеогенеза определяется уже в диастазе. Через 10 дней после операции промежуток между фрагментом и краем дефекта содержит уже и костно-остеоидные трабекулы.

Экспериментаторы, занимавшиеся проблемой удлинения конечности, выявили значительные отличия в характере и активности костеобразования в зависимости от срока начала удлинения на разных участках трубчатой кости. Например, при остеоклазии в эпиметафизарном отделе большеберцовой кости собаки оптимальным сроком начала дистракции А.П.Барабаш /1974/ считает шестые сутки, В.П.Штин и Е.Т.Никитенко /1974, 1975/ рекомендуют начинать дистракцшо в метадиафизарном и диафизарном отделах через 7-10 дней после операции. Более позднее или раннее начало удлинения задерживает сроки заполнения диастаза костной тканью и способствует развитию грубой соединительной ткани. Другие исследователи в экспериментальных исследованиях придерживались этих же сроков начала дистракции.

Несмотря на различия в макроструктуре плоских костей свода черепа и трубчатых костей биологическая основа их строения одна и та же. Поэтому мы не проводили специальных углубленных исследований по определению наиболее оптимального срока начала дистракции при замещении дефектов плоских костей черепа, а ограничились тремя сроками, наиболее часто встречающимися в экспериментальных исследованиях: через

5, 7 и 10 дней после операции. В целом, результаты наших исследований совпадают с мнением исследователей, занимавшихся изучением формирования дистракционного регенерата длинных трубчатых костей. В условиях перемещения полнослойного костного фрагмента на ножке нами не выявлено существенной разницы в формировании костного регенерата при начале дистракции через 5 или 7 дней после операции. Более позднее начало дистракции (10 дней после операции) приводило к преждевременному замещению костной тканью

соединительнотканной прослойки и, как следствие, неполному закрытию дефекта в итоге прорезывания спиц через перемещаемый фрагмент. В этом отношении наши данные аналогичны и данным Л.В.Полежаева /1956 - 1968/, который нашел, что лучшие результаты могут быть получены при смещении отломка костей черепа у животных именно в эти сроки.

При сохранении питающих связей перемещаемого полнослойного фрагмента в диастазе " формировался дистракционный регенерат, выраженный как со стороны фрагмента, так и от края дефекта, от которого происходило смещение фрагмента. Отмечено, что уже на 7 сутки дистракции, начатой через 5 или 7 дней после операции, образуются костные трабекулы, направленные по ходу движения фрагмента. В дальнейшем в периоде дистракции, по данным рентгенологических и морфологических исследований, в диастазе формировался дистракционный костный регенерат с зональным строением: два костных отдела, отходящие от края дефекта и фрагмента и соединительнотканная прослойка - "зона роста". На протяжении всего периода на границе ее с костными отделами выявлялись зоны активного остеогенеза, а у краев дефекта и перемещаемого фрагмента происходила структурная организация новообразованной костной ткани. В периоде фиксации и после снятия аппарата сформировавшийся костный регенерат перестраивался в пластинчатую кость. Такая же периодичность и аналогичная структура регенерата описаны и для дистракционного остеосинтеза длинных трубчатых костей /А.П.Барабаш, 1974; Г.И.Лаврищева, В.П.Штин, 1975; Г.В.Дьячкова, 1981; А.А.Шрейнер с соавт., 1985; А.А.Ларионов, 1995/.

Темп дистракции при удлинении или замещении дефектов трубчатых костей равный 0,5 - 1 мм в сутки, в зависимости от

уровня и вида остеотомии или остеоклазии, при разной дробности, большинство исследователей, занимающихся проблемами чрескостного остеосинтеза в клинике и эксперименте, считают близким к оптимальному /С.П.Введенский, А.А.Тевит, 1970; Р.Г.Федотова, 1971; В.Д.Дедова, Г.И.Черкасова, 1976; Г.А.Илизаров, В.Г.Берко, 1980; М.В.Углова, Г.П.Котельников, 1980; К.Л.Магеррамов с соавт,. 1982; А.А.Свешников с соавт, 1984 и др./.

Мы в своих исследованиях также отметили, что формирование дистракционного регенерата происходит как при темпе дистракции 0,5 мм в сутки, так и при темпе 1 мм. Более ранняя перестройка регенерата после перемещения фрагмента с темпом 0,5 мм не компенсирует длительности периода дистракции. В то же время, при таком темпе величина соединительнотканной прослойки регенерата и "растяжимость" ее меньше, чем при темпе дистракции в 1 мм, возможно несвоевременное (раннее) сращение костных отделов регенерата, в дефекте (впереди перемещаемого фрагмента) успевает сформироваться прочный рубец, который приходится преодолевать (разрывать) перемещаемому фрагменту, наступают остеопороз и резорбция последнего. В результате увеличивается вероятность прорезания фрагмента тракционно-направляющими спицами и неполного заполнения дефекта костным регенератом, а также разрыва или отрыва последнего от края дефекта или фрагмента. Поэтому мы склонны считать более приемлемым темп перемещения больший 0,5 мм в сутки, в пределах 1 мм, в зависимости от структуры кости.

При анализе результатов исследования мы обратили внимание на большую величину костного отдела регенерата, отходящего от перемещаемого фрагмента, по сравнению с регенератом от каудального края дефекта - в опытах с перемещением полнослойного костного фрагмента на ножке с темпом 1 мм в сутки и обратное соотношение величины костных отделов регенерата - при перемещении костных фрагментов с темпом 0,5 мм. Для объяснения данного факта допустимо предположить, что при большем темпе перемещения периост фрагмента подвергается более интенсивному раздражению "натягивающейся" при этом питающей ножкой, что вызывает активизацию пролиферативных процессов в костной ткани.

При удлинении конечностей или замещении дефектов трубчатых костей важным моментом, от которого существенно зависят непосредственные исходы лечения, является вопрос о продолжительности фиксации после прекращения дистракции. Раннее снятие аппарата может привести к перелому регенерата, уменьшению величины удлинения конечности, что ранее наблюдали в клинике. С другой стороны, длительное нахождение аппарата на конечности также не безразлично для организма. А.П.Барабаш /1974/, производя удлиняющий артродез коленного сустава в эксперименте, считал, что фиксацию необходимо продолжать до полного замещения диастаза губчатой костью, ждать формирования кортикальной пластинки при этом не обязательно. В.Г.Берко /1977/ при удлинении бедра также в эксперименте показал, что снимать аппарат необходимо после формировании трубчатой кости. При замещении же дефектов плоских костей свода черепа длительность периода фиксации пс имеет такого значения, как при замещении дефектов трубчатых костей, так как сформированный костный дистракционный регенерат не испытывает нагрузок, приходящихся на конечности. Поэтому мы не занимались вопросом длительности периода фиксации и снимали аппарат во всех сериях экспериментов, в основном, через 1 месяц после окончания дистракции.

Результаты радиоизотопных иследований дополнили результаты морфологических и рентгенологических исследований. У всех животных, обследованных с помощью радиофармпрепаратов до операции, отношение показателей кровообращения и минерализации в костях черепа справа и слева было близко к единице, в том числе - на всем протяжении будущего дефекта.

На 5-7 день после операции отмечено накопление обоих РФП в кости вокруг дефекта и в перемещаемом фрагменте. При этом, для фосфона регистрируемая в этих местах активность в 1,5 -2 раза превышала активность, накопленную на противоположной стороне черепа.

В ходе первой недели дистракции остеотропный фосфон в большей мере локализовался на каудальном крае дефекта и в перемещаемом костном фрагменте. Наблюдалось также небольшое повышение активности пентатеха в этих же точках по сравнению с интактными участками.

К 14 дню дистракции начиналось более активное накопление фосфона в районе каудального края дефекта, формирующегося регенерата и заднего края перемещаемого фрагмента, доходящее до 1,5-2 кратного в костном фрагменте при темпе дистракции 1 мм в сутки. При темпе дистракции 0,5 мм в сутки пикообразного увеличения активности фосфона не наблюдалось. Накопление пентатеха в оперированной половине черепа равномерно и незначительно превышало уровень его накопления в интактных участках.

На 21 день дистракции уровень накопления фосфона в области дефекта по-прежнему оставался высоким. При темпе дистракции 1 мм в сутки наблюдался такой же пик активности во фрагменте, как и в предыдущий срок наблюдения. У животных с темпом дистракции 0,5 мм в сутки также выявили резкое увеличение накопления фосфона по заднему краю фрагмента. Накопление пентатеха почти не отличалось от его уровня в интактной кости.

К 28 дню дистракции (темп 0,5 мм в сутки) характер распределения фосфона сохранялся. Отмечено повышение накопления пентатеха в области каудального края дефекта, регенерата и перемещаемого фрагмента.

На 42 день дистракции кровообращение в оперированной половине черепа еще более усиливалось. Соотношение кровообращения в регенерате и в интактной кости составило 1,5 и было несколько ниже в других участках. Включение фосфона стало более умеренным - отношение активности не превышало 1,3 в пиковой области фрагмента.

В первую неделю периода фиксации наблюдали нормализацию кровообращения и содержания минеральных веществ. Однако уровень включения РФП в область регенерата оставался повышенным (до 1,2 раза по сравнению с неоперированной половиной черепа).

Обследование животных на 30 день фиксации и через месяц после снятия аппарата показало новое усиление минерализации регенерата, особенно каудального края последнего и перемещаемого фрагмента. Кровоснабжение области бывшего дефекта не отличалось от кровоснабжения интактной кости.

Через 2 месяца после снятия аппарата отношение уровня накопления фосфона в оперированной и интактной половине

черепа составило 1,2 на всём протяжении дефекта, накопление пентатеха было одинаково для всех исследуемых точек.

Замещение дефектов костей свода черепа путем перемещения нескольких фрагментов

Для изучения возможности сокращения сроков замещения дефектов костей черепа нами проведены эксперименты, в которых в сформированном по выше описанной методике дефекте костей черепа последовательно перемещали 2 или 3 фрагмента длиной около 0,5 см. При этом с помощью предложенного нами устройства {рацпредложение РНЦ «ВТО» N 63 от 10.12.87 г., А.Н.Дьячков) перемещали фрагменты как относительно краев дефекта, так и относительно друг друга, дозированно увеличивая расстояние между каудальным краем дефекта и фрагментом, расположенным сзади, а также и между фрагментами.

В группе опытов из 4 собак замещали дефекты путем перемещения навстречу друг другу двух полнослойных костных фрагментов на мышечной ножке.

Эксперименты показали, что при одновременном перемещении в дефекте в одном направлении двух-трех полнослойных несвободных костных фрагментов, по аналогии с применяемым в клинических условиях способом замещения дефектов трубчатых костей, костные регенераты формируются как между материнским ложем и перемещаемыми фрагментами, так и между ними. Сохранение темпа 1 мм (или другого) при перемещении фрагментов относительно материнского ложа и относительно друг друга позволяет сократить период дистракции в два раза. Уменьшение же размеров костных фрагментов, по нашему мнению, позволяет ускорить восстановление частично нарушенного во время операции кровоснабжения их за счет более быстрой васкуляризации, тем самым ускорить перестройку фрагментов и увеличить их роль в формировании дистракционного костного регенерата.

Сокращение сроков замещения дефектов плоских костей черепа очевидно и при перемещении в них двух фрагментов навстречу друг другу за счет формирования двух костных регенератов.

Замещение дефектов костей свода черепа перемещением расщепленного костного фрагмента на питающей ножке (а.с.

N1120983, Г.А.Илизаров, А.Н.Дьячков, С.Я.Зевенко)

К наиболее ранним способам пластики дефектов костей черепа, получившим в свое время признание, относится предложенный в конце XIX века практически одновременно Мюллером, Бобровым и Кёнигом, способ закрытия дефекта черепа лоскутом, выкроенным вместе с надкостницей из наружной пластинки черепной кости. В различных вариантах этот способ применялся отдельными авторами с переменным успехом. Однако, несмотря на различные модификации, лоскутные способы пластики в силу отмечаемых рядом автором недостатков не нашли широкого применения.

Тем не менее, зная о недостатках этого способа, но учитывая вероятность повреждения сосудов, оболочек и вещества головного мозга при выкраивании полнослойного фрагмента костей черепа на отдельных его участках и возможности чрескостного остеосинтеза мы провели эксперименты по замещению дефектов свода черепа путем перемещения в дефект костного лоскута, выкроенного у края дефекта из наружной пластинки и части диплоэ (расщепленного костного фрагмента). Однако, для снижения травматичности методики, из-за чего, в основном, и был оставлен метод, площадь перемещаемого фрагмента была значительно меньше площади дефекта.

В этой серии опытов после наложения на голову собаки аппарата и создания дефекта костей свода черепа размерами в среднем 1,9 х 1,4 см ( от 2,5 х 1,5 см до 1,5 х 1,2 см) от заднего края дефекта формировали расщепленный костный фрагмент на питающей ножке. Длина его составляла 1/4-2/3 длины дефекта. Дальнейшее течение операции не отличалось от описанного выше.

Дистракцию у этих собак начинали через 5 и 7 дней после операции и осуществляли ее с темпом 1 мм в день. Но первые же эксперименты с началом дистракции через 7 дней после операции показали: что в этих наблюдениях происходит прорезывание спиц через перемещаемый фрагмент в ранние сроки. Поэтому в основной группе опытов дистракцию начинали через 5 дней после операции. Животных выводили из опыта в те же сроки, что и при перемещении полнослойного костного фрагмента на ножке.

Проведенные исследования показали возможность замещения дефектов плоских костей свода черепа путем дозированного перемещения в последнем костного лоскута, сформированного из наружной пластинки костей черепа и части их диплоэ с образованием типичного дистракционного костного регенерата. При формировании расщепленного костного фрагмента во время операции разрушению подвергался больший по площади участок диплоэ и костного мозга. Поверхность, от которой происходило формирование регенерата при дистракции, была большей, скелетогенная ткань в этих опытах обнаруживалась раньше - на пятые сутки, прочность расщепленного фрагмента была, естественно, меньше, чем полнослойного, поэтому дистракцию в этих экспериментах мы начинали через 5 дней после операции. Более позднее начало дистракции приводило к преждевременному срастанию костных составляющих регенерата и прорезанию спиц через перемещаемый фрагмент с последующим неполным замещением дефекта.

Исходя из условий формирования первичного костного сращения можно провести аналогию между результатами наших исследований во второй серии экспериментов и данными других исследователей /А.П.Барабаш, 1974/, показавших, что в случаях, когда после операции соприкасающиеся поверхности представлены губчатой костью, дистракцию лучше начинать через 5 дней после оперативного вмешательства.

Отмечено, что в опытах этой серии костные трабекулы имели несколько большую длину, чем в первой, и косую направленность, а вновь сформированная кость через 2 месяца после снятия аппарата оставалась тоньше материнской.

Роль твердой мозговой оболочки в регенерации костей свода черепа при замещении их дефектов методом дистракционного

остеосинтеза

Доказано, что исход ауто- или аллокраниопластики во многом зависит от состояния твердой мозговой оболочки. При повреждении последней или ее отсутствии ауто- и аллотрансплантаты в большей степени подвержены разрушению, репаративные процессы протекают менее активно, чем при наличии ТМО, а вновь сформированная кость может в дальнейшем рассосаться/Л.В.Полежаев, 1968; И.Н.Донюков, 1970;

А.А.Артарян с соавт., 1974/. Многие авторы считают твердую мозговую оболочку второй надкостницей.

Для изучения влияния твердой мозговой оболочки на регенерацию костей черепа в условиях дозированной дистракции нами проведено три группы экспериментов.

В каждой из них от заднего края дефекта отщепляли полнослойный костный фрагмент на мышечной ножке. После этого резецировали участок твердой мозговой оболочки только в области собственно дефекта (1 группа) или в области дефекта и под костным фрагментом (2 группа). Затем фиксировали в материнском ложе перемещаемый фрагмент тракционно-направляющими спицами и ушивали рану.

В третьей группе методика оперативных вмешательств отличалась тем, что твердую мозговую оболочку не удаляли, а в область дефекта помещали пленку из инертного материала -тефлона толщиной 12 микрон, изолирующую ТМО от мягких тканей головы {заявка на выдачу патента N94025296. А.Н.Дьячков, Н.М.Клюшин, А.И.Лапынин).

В дальнейшем методика экспериментов не отличалась от описанной для первой серии опытов. Животных вывели из опыта в те же сроки.

Нашими исследованиями установлено, что и в условиях напряжения растяжения определенную роль в регенерации плоских костей свода черепа играет твердая мозговая оболочка (третья серия опытов). Эксперименты подтвердили мнение ряда авторов о значимости твердой мозговой оболочки как одного из индукторов остеогенеза. Отмечено замедление формирования костного регенерата в опытах с резекцией твердой мозговой оболочки в области дефекта костей черепа по сравнению с экспериментами, где твердая мозговая оболочка была сохранена (при прочих равных условиях). В то же время, наши эксперименты показали, что в условиях дистракционного остеосинтеза по Илизарову возможно формирование костного регенерата и без участия твердой мозговой оболочки, поскольку основным источником роста регенерата в этом случае выступают остеогенные элементы материнской кости и перемещаемого фрагмента. Роль твердой мозговой оболочки возрастает в тех случаях, когда в костях черепа слабо развит или отсутствует диплоэтический слой и основным источником остеогенных элементов является поверхностный слой ТМО.

Три задачи решались при проведении экспериментов с изоляцией твердой мозговой оболочки тефлоновой пленкой: первая связана с устранением или уменьшением влияния ТМО на процессы регенерации костей свода черепа, вторая - с защитой ее и головного мозга от возможного повреждения перемещаемым фрагментом (или трансплантатом) и третья - с отработкой методики предупреждения прорезания перемещаемого фрагмента спицами и его разрушения.

Репаративные процессы в этих опытах замедлялись в сравнении с экспериментами, где перемещали несвободный фрагмент без помещения в дефект изолирующего материала. Однако, и в этих наблюдениях достигнуто замещение дефектов костей черепа костной тканью. Это объясняется теми же причинами, что и в опытах с удалением оболочки.

В проведенных экспериментах не отмечено повреждения оболочек или головного мозга перемещаемым фрагментом, как, впрочем, и в других экспериментах. Кроме того, при перемещении костного фрагмента в условиях, когда инертная пленка разделяет формирующийся в дефекте костей черепа рубец на две порции - дозральную и вентральную, фрагмент передвигается в своеобразном коридоре, что снижает сопротивление находящихся впереди него рубцовых тканей (происходит только раздвигание двух листков рубца) и уменьшает вероятность прорезания и расчленения фрагмента тракционными спицами.

Этот принцип может быть применен и при замещении дефектов других костей скелета в тех случаях, когда выражена порозность костей или когда для перемещения может быть использован только небольшой фрагмент кости.

ЗАМЕЩЕНИЕ ДЕФЕКТОВ ПЛОСКИХ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА С ПОМОЩЬЮ СВОБОДНЫХ ТРАНСПЛАНТАТОВ

Замещение дефектов костей свода черепа перемещением свободного фрагмента костей черепа

Возможность выживания пересаженного свободного аутотрансплантата предположил еще Ь.ОШег в 1867 году. В последующем методика пересадки свободного

аутотрансплантата использовалась многими авторами с

переменным успехом для замещения дефектов как трубчатых, так и плоских костей.

Работами, выполненными в РНЦ "ВТО" /А.П.Барабаш, 1981, 1984; А.А.Ларионов, 1986, 1995/ было показано, что формирование дистракционного регенерата в дефекте трубчатых костей возможно и при перемещении в нем свободного аутотрансплантата. При этом было отмечено, что перемещаемый трансплантат подвергается быстрой реваскуляризации и перестройке.

В связи с этим нами выполнена серия экспериментов по замещению дефектов плоских костей черепа путем перемещения в них свободного фрагмента костей, взятого у края дефекта. В данных опытах после резекции участка костей свода черепа по методике, описанной выше, от заднего края полученного дефекта формировали полнослойный костный фрагмент без ножки, т.е. с нарушенным кровоснабжением. Размеры дефекта и фрагмента в среднем соответствовали таковым в первой серии опытов. Свободный костный фрагмент фиксировали в материнском ложе двумя тракционно-направляющими спицами. Послойно ушивали рану.

С учетом того, что формирование дистракционного регенерата в указанных экспериментах происходило в условиях, отличных от первой серии опытов (нарушенное кровоснабжение перемещаемого фрагмента), с целью определения благоприятного для репаративной регенерации темпа перемещения свободного костного фрагмента поставлено две группы опытов, в которых темп дистракции был равен 0,5 и 1 мм в сутки. При этом, исходя из результатов первой серии экспериментов, дистракцию начинали через 7 дней после операции. Животных вывели из опыта в те же сроки, что и в первой серии.

В ходе выполнения исследования показано, что и в условиях перемещения в дефекте свободного фрагмента костей черепа возможно формирование костного регенерата, перестраивающегося после снятия аппарата в кость, по своей структуре повторяющую накладные кости черепа. Отмечено, что более рациональным темпом перемещения свободного костного фрагмента является темп 0,5 мм в сутки, в отличие от экспериментов с перемещением костного фрагмента на мышечной ножке. Вероятно, это связано с нарушением кровоснабжения перемещаемого фрагмента и ограниченным участием его в

формировании регенерата на начальных этапах дистракции. Не исключено, что по мере восстановления кровоснабжения фрагмента в нем активизируются репаративные процессы, влияющие и на формирование дистракционного регенерата. На это указывает тот факт, что к концу периода дистракции костные отделы регенерата, отходящие от материнского ложа и фрагмента становятся равными по длине, а в ряде случаев костный отдел регенерата от фрагмента даже превышает таковой от материнского ложа, в то время, как в ранние сроки костные отделы регенерата, отходящие от края дефекта, превышают таковые от перемещаемого фрагмента. Необходимость снижения темпа дистракции при перемещении свободного фрагмента отмечали и исследователи, занимающиеся проблемой замещения дефектов трубчатых костей.

Ряд авторов /К.М.Лисицин, 1964; И.Р.Воронович, 1969 и др./ при замещении дефектов трубчатых костей для оптимизации условий реваскуляризации и ускорения перестроечных процессов в трансплантате наносили отверстия в цельных трубчатых трансплантатах, делали продольные пазы и пропилы в корковом слое трансплантата /А.А.Абакаров, 1974; И.А.Стахеев, 1976; М.Г.Григорьев с соавт., 1982/, фрагментировали трансплантат /М.В.Волков, 1964/.

Мы изучили возможность использования таких трансплантатов с целью получения дистракционного костного регенерата в дефекте костей, для чего выполнили 11 экспериментов с перемещением в дефекте плоских костей черепа свободного фрагмента, разделенного на 3 участка шириной 0,4 -0,5 мм. Все три полученных таким образом небольших фрагмента перемещали единым блоком с помощью спиц, проведенных через них. При этом установили возможность формирования дистракционного костного регенерата и перестройки перемещаемого костного лоскута. Ввиду небольшого числа проведенных экспериментов нами не установлено достоверного ускорения перестройки костного лоскута, однако, мы считаем, что такой принцип может быть использован при замещении дефектов как плоских, так и трубчатых костей методом чрескостного остеосинтеза.

Замещение дефектов костей свода черепа путем перемещения свободных аутотрансплантатов

Замещение дефектов костей свода черепа свободными аутотрансплантатами применяется хирургами давно. Этому вопросу посвящено значительное количество как клинических, так и экспериментальных работ /И.Н.Донюков, 1970; М.А.Байрамова-Велиханова, 1971; К.С.Ормантаев, 1982; Ь.Е.БасЬпегз е1 а1. 1984 и др./. Разными авторами использовались и используются трансплантаты, полученные из наружной пластинки костей черепа вблизи дефекта или из ребер /1Ч.Тотаз ипс! 1Аттапс1, 1977; С.Ьаигкгеп й а1. 1986/, хрящей /Н.Д.Лейбзон с соавт., 1967/ лопатки, ключицы, подвздошной и болыпеберцовой костей /А.С.Имамалиев, 1974/. Однако, краниопластика

аутотрансплантатами больших дефектов черепа

сопровождается значительной дополнительной травмой, наносимой при взятии трансплантата, что далеко не безразлично для организма и может повлечь за собой осложнения. С целью изыскания возможности уменьшения травматичности операции при взятии аутотрансплантата для замещения больших дефектов костей черепа в тех случаях, когда не представляется возможным использовать для пластики кости черепа, нами проведены эксперименты по замещению дефектов черепа путем перемещения в них свободных свежих аутотрансплантатов, имеющих размеры, значительно меньшие, чем дефект.

При выполнении указанных экспериментов на голову собаки накладывали аппарат Илизарова, резецировали участок костей свода черепа слева или в центральной части свода, производили разрез кожи в соответствующем участке тела и резецировали фрагмент болыпеберцовой кости, подвздошной кости, лопатки или ребра и подсоединяли его к заднему краю дефекта черепа, после чего раны ушивали. Размеры дефекта костей черепа были такими же, как и в других экспериментах по замещению дефектов черепа, а трансплантат - в 2 - 4 раза меньше дефекта. Дистракцию начинали через 7-14 дней после операции с темпом 0,5 - 1 мм в сутки. Собак вывели из опыта в разные сроки.

После ликвидации отека головного мозга, регресса неврологической симптоматики и улучшения состояния больных обычно встает вопрос о восстановительных пластических операциях с целью закрытия дефектов свода черепа.

Для этого многие авторы рекомендуют сохранять удаленные костные лоскуты под кожей живота /J.Aboulker et al., 1959; Е.Х.Умеров, В.С.Попов, 1987/, в различных жидких средах (донорская кровь, ее составные части в различных комбинациях, растворы Рингера, глицерина, глюкозо-цитратно-пенициллиновые растворы и т.д.) или подвергать их термической или химической обработке /Ю.В.Зотов, В.В.Щедренок, 1976; Д.П.Ерш с соавт., 1987; Ю.В.Бирючков, 1987/. В частности, считается, что при консервации в слабых растворах формалина удается в течение длительного времени сохранить ферментативные системы и морфологическую структуру костной ткани, что оказывает положительное воздействие на процесс регенерации /И.А.Таран, Э.П.Бабаев, 1980/, а при сохранении костного лоскута под кожей - добиться сохранения структуры костной ткани, отсутствия воспалительных изменений в лоскуте. При пластике такими трансплантатами в ряде случаев получены хорошие результаты.

Однако, не всегда удается сохранить костный лоскут, достаточный для одномоментного закрытия всей площади дефекта. Поэтому мы изучили возможность замещения дефектов черепа путем перемещения в них консервированных аутотрансплантатов, имеющих гораздо меньшие размеры, чем площадь замещаемого дефекта.

В данных опытах на первом этапе резецировали участок костей черепа и резецированные фрагменты помещали в 1% раствор формалина или под кожу живота собаки. На втором этапе (через 21-53 дня) накладывали на голову животного аппарат, освежали края костного дефекта и подсоединяли к заднему краю трансплантат, сформированный из удаленного ранее участка костей черепа, фиксируя его двумя тракционно-направляющими спицами.

Дистракцию начинали в сроки 7-14 дней после повторной операции и осуществляли с темпом 0,5 мм в сутки до перемещения трансплантата к переднему краю дефекта. Затем фиксировали трансплантат в достигнутом положении на протяжении 30 суток и снимали аппарат. Собак вывели из опыта в разные сроки после снятия аппарата.

Формирование дистракционного костного регенерата в диастазе при перемещении в дефекте свежих или консервированных аутотрансплантатов подтверждает широту

действия выявленной Г.А.Илизаровым закономерности стимулирующего влияния напряжения растяжения на регенерацию костной ткани.

В результате исследования установлена принципиальная возможность замещения дефектов костей путем перемещения в них свежих аутотрансплантатов из трубчатых и плоских костей, а также консервированных аутотрансплантатов из плоских костей черепа.

Лучшие результаты получены при перемещении аутотрансплантатов, консервированных в 1% растворе формалина. В одном из таких экспериментов получено практически полное замещение дефекта костей свода черепа перемещенным трансплантатом и сформированным в процессе дистракции костным регенератом. При этом отмечена выраженная перестройка трансплантата с формированием в нем новообразованной костной ткани.

При сохранении удаленных фрагментов костей черепа под кожей живота с течением времени происходит структурная перестройка и уменьшение механической прочности кости, что в ходе второго этапа эксперимента (перемещение консервированного аутотрансплантата в дефекте костей черепа) приводит к прорезанию через нее спиц в процессе дистракции и неполному замещению дефекта. Вероятно, что такую методику консервирования можно рекомендовать только в тех случаях, когда этап замещения дефекта максимально приближен к этапу производства трепанации.

В экспериментах со свежими аутотрансплантатами из отдаленных участков скелета мы не могли взять достаточной величины участок кости для перемещения его в дефекте костей черепа без нанесения животному довольно тяжелой травмы, что, на наш взгляд, явилось причиной неполного замещения дефектов из-за прорезания тракционно-направляющих спиц через трансплантат, подвергающийся резорбции в результате термического и механического поражения при проведении спиц, под воздействием дистракции и т.д.

По нашему мнению, после отработки ряда технических приемов можно ожидать положительных результатов при замещении дефектов путем перемещения аутотрансплантатов, что подтверждено результатами ряда опытов.

Замещение дефектов костей черепа путем перемещения алло- и ксенотрансплантатов (заявка на выдачу авторского свидетельства на изобретение N4029771. Г.А.Илизаров, А.Н.Дьячков)

К мысли об использовании для замещения дефектов костей вываренных (или подготовленных каким-либо другим способом) трансплантатов нас привели положительные результаты проведенных в РНЦ "ВТО" опытов по изучению в эксперименте возможности замещения дефектов длинных трубчатых костей с использованием эксплантатов /Г.А.Илизаров с соавт., 1978, 1982/, еще раз убедительно доказавших всеобъемлющий характер концепции Г.А.Илизарова об активизирующем влиянии дистракции на генез тканей. В то же время, конструкции, примененные нами в тех опытах для формирования дистракционного регенерата, не могли удовлетворить в полной мере, т.к. недостаточно полно имитировали структуру кости, что не способствовало удержанию скелетогенной ткани, прорастающей в эксплантат, в структурах конструкций при дистракции. Поэтому поиск имплантатов, приближающихся по своему устройству к строению кости и, одновременно, заготовка которых была бы максимально упрощена, выглядел вполпс закономерным.

Нам известно было также, что В.И.Стецула и И.А.Стахеев, /1961, 1962/, а затем и другие исследователи провели в свое время специальное экспериментальное исследование для изучения процессов приживления, реваскуляризации и перестройки губчатых ауто-, аллотрансплантатов, губчатых и корковых ксенотрансплантатов высотой от 2 до 18 см при фиксации их аппаратом Илизарова и установили однотипность этих процессов для всех видов трансплантатов в условиях полной неподвижности и плотного контакта концов фрагментов костей. Была отмечена более быстрая реваскуляризация приросших аутотрансплантатов и более медленная - консервированных замораживанием алло- и ксенотрансплантатов. Однако, нам не встретилось работ, которые свидетельствовали бы об исследованиях возможности формирования дистракционных костных регенератов с помощью алло-, ксенотрансплантатов.

В связи с этим нами проведены эксперименты по изучению возможности формирования дистракционного костного регенерата при перемещении в дефекте черепа свежих,

консервированных и вываренных аллотрансплантатов, а также вываренных ксенотрансплантатов.

При выполнении указанных экспериментов на голову собаки накладывали аппарат Илизарова, резецировали участок костей свода черепа слева или в центральной части свода и к заднему краю полученного дефекта подсоединяли один из трансплантатов. Дефект костей свода черепа в этих опытах в среднем был равен 3,4 х 1,9 см, размеры трансплантатов - 1,3 х 1,6 см.

Дистракцию в опытах с аллотрансплантатами и ксенотрансплантатами начинали в срок 14 - 21 день после операции и осуществляли ее с темпом 0,5 - 1 мм в сутки.

Результаты экспериментов с применением свежих и формалинизированных аллотрансплантатов в наших наблюдениях с самого начала оказались отрицательными, не получили продолжения и не анализируются в настоящее работе. Однако, мы не склонны окончательно считать эти трансплантаты непригодными для формирования дистракционных костных регенератов, прежде всего, в свете работ С.А.Паевского /1993, 1994/, в которых доказано изменение иммунных свойств организма в условиях дозированной дистракции.

Изучение динамики репаративных процессов при перемещении в дефекте костей черепа трансплантата из вываренной аллокости показало, что в преддистракционном периоде (на протяжении 14 дней после операции) происходило формирование остеоидной ткани по краю дефекта, начинались изменения в трансплантате. В течение первых трех недель дистракции формирование костного регенерата значительно отставало от нарастания диастаза между каудальным концом трансплантата и задним краем дефекта. При этом костный регенерат формировался только от последнего. Через 4 недели дистракции процесс формирования регенерата усиливался, отмечено формирование его и от каудального конца трансплантата. В дальнейшем, в периоде дистракции, а также в периоде фиксации процесс остеогенеза ускорялся, происходила перестройка костного регенерата в пластинчатую кость начиная от края дефекта.

На протяжении всего периода дистракции и фиксации происходила резорбция трансплантата и замещение его ткани новообразованной костью.

Через 60 дней после снятия аппарата в дефекте костей черепа имелся регенерат, сформированный как от края дефекта, так и от каудального конца трансплантата. Процесс перестройки трансплантата усиливался, а регенерат постепенно приобретал строение накладной кости.

Даже небольшое количество наблюдений по замещению дефектов костей путем перемещения ксенотрансплантатов позволяет сделать вывод, что этот вид трансплантатов может быть успешно использован для замещения дефектов костей. Углубленное изучение вопроса о структуре трансплантата -губчатая или компактная кость, или их комбинация, уточнение способа консервации, сроков начала и темпа дистракции позволят рекомендовать методику для использования в клинической практике для замещения дефектов как плоских, так и трубчатых костей. Особенно в тех случаях, когда величина дефекта (например, субтотальный) и состояние костных отломков (остеопороз) не позволят сформировать достаточный по величине аутологичный костный фрагмент. Сказанное в равной мере относится и к методике замещения дефектов костей путем перемещения аллотрансплантатов.

Для выявления изменений, происходящих в костях черепа после оперативных вмешательств, в процессе формирования регенерата при замещении дефектов в дополнение к рентгенологическим и морфологическим исследованиям нами (совместно с А.А.Свешниковым и Н.Ф.Обаниной) был использован метод фотонной абсорбциометрии, позволяющий с высокой точностью определять количественное содержание минеральных веществ. Результаты исследований показали, что наиболее быстрыми темпами минерализация регенерата происходила в первой серии экспериментов - с охранением питающей фрагмент мышечной ножки. Удаление твердой мозговой оболочки или изоляция костного фрагмента и регенерата от ТМО, перемещение свободного фрагмента костей черепа замедляет скорость образования регенерата и его минерализацию. Наиболее медленными темпами в наших экспериментах регенерат формировался при изоляции ТМО тефлоновой пленкой, что является еще одним подтверждением неблагоприятного влияния инородных тел на регенерацшо костей.

В перемещаемых фрагментах в течение первых трех недель дистракции происходит интенсивная деминерализация. В меньшей

мере она выражена в экспериментах с перемещением в дефекте костного фрагмента на питающих связях и увеличивается по мере углубления нарушений кровоснабжения. Начиная с четвертой недели дистракции во фрагменте усиливаются репаративные процессы и, параллельно, в нем происходит нарастание количества МВ.

В участках черепа, прилежащих к дефекту, также происходит некоторая деминерализация. В каудальном крае она выражена в несколько меньшей степени. Предполагаем, что это происходит за счет более быстрой перестройки каудального края, от которого перемещается фрагмент, в процессе дистракции, так как он в наибольшей степени подвергается воздействию сил напряжения растяжения и, соответственно, быстрее васкуляризируется.

Отмеченная нами васкуляризация всех видов перемещаемых трансплантатов и перестройка их совпадают с данными других работ, выполненных в стенах РНЦ "ВТО"

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ НОВЫХ СПОСОБОВ ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЕРЕПА

Регенерация костей свода черепа в условиях компрессии

Эксперименты, где изучались репаративные процессы в плоских костях черепа в условиях компрессии на стыке краев костного фрагмента и материнского ложа, выполнены нами в развитие опытов Г.А.Илизарова /1968/ по изучению регенерации костной ткани трубчатых костей в тех же условиях.

Для изучения регенерации костей черепа в условиях компрессии и определения возможностей компрессионного остеосинтеза при лечении оскольчатых переломов костей свода черепа и приживления резецированных костных лоскутов нами проведена серия экспериментов на 20 собаках, разделенных на 2 группы.

В первой из них на голову собаки накладывали кольцо аппарата Илизарова, производили разрез мягких тканей головы по сагиттальной линии, слева отслаивали мягкие ткани и резецировали участок костей прямоугольной формы и размерами

в среднем 1,9x1,5 см. Затем сзади от полученного дефекта резецировали еще один участок кости такого же размера, который сохранял связи с окружающими мягкими тканями. Этот, а также ранее удаленный свободный костный фрагмент укладывали на прежнее место и с помощью тонких спиц с упорными площадками фиксировали с компрессией к медиальному краю дефекта. Компрессию создавали путем натяжения фиксирующих спиц с усилием 40 кг тарированным спиценатягивателем.

Животных вывели из опыта в срок 7, 14, 21, 28 и 60 дней эксперимента.

Во второй, контрольной, группе опытов, как и в первой группе, формировали два полнослойных костных фрагмента и укладывали их без фиксации в полученный дефект.

Собак вывели из опыта в те же сроки, что и в первой группе экспериментов.

В результате наших исследований установлено, что уже на 7 день после операции в группе опытов с компрессией между отломками костей черепа обнаруживаются признаки репаративной регенерации - пролиферация скелетогенной ткани по краю материнской кости и частичное заполнение этой тканью промежутка между медиальным краем дефекта и костными фрагментами в зоне компрессии. На 14 день эксперимента отметили активный рост костных трабекул из диплоэ как со стороны материнской кости, так и со стороны фрагментов. При этом от фрагмента, имеющего питающую мышечную ножку (каудального), рост трабекул был более выражен, чем от свободного фрагмента, где преобладали некробиотические изменения. К 21 дню эксперимента в этой группе на уровне внутренней и наружной замыкательных пластинок диастаз между медиальным краем материнского ложа и фрагментами был заполнен грубоволокнистой костью. В срок 28 дней эксперимента происходила перестройка грубоволокнистой кости в более зрелую. В срок 2 месяца эксперимента грубоволокнистая кость, образовавшаяся на стыке края дефекта и фрагментов в условиях компрессии, перестраивалась в пластинчатую. В краниальном (свободном) фрагменте сохранялся отек костного мозга, участки фиброза его. Каудальный фрагмент содержал ретикулярный и кроветворно-жировой костный мозг, синусоиды его были расширены.

На протяжении всего эксперимента диастаз между латеральным краем дефекта и фрагментами, увеличенный за счет некоторого смещения последних при компрессии к медиальному краю дефекта, был заполнен соединительной тканью.

В контрольной группе опытов репаративные процессы были значительно замедлены по сравнению с первой группой. Здесь только в срок 28 дней эксперимента в отдельных наблюдениях отмечено костное сращение на уровне диплоэ. Через 2 месяца после операции между краями дефекта и фрагментами сформировалось частичное костно-соединительнотканное сращение.

На основе выполненных экспериментов нами предложен способ лечения оскольчатых переломов костей свода черепа (решение о выдаче патента на изобретение по заявке N93027630/14 от 30.10.95г. А.Н.Дьячков).

Апробация новых способов декомпрессивной трепанации черепа (патент РФ 2069536. Г.А.Илизаров, А.Н.Дьячков).

С целью сохранения возможности закрытия дефекта аутокостью в тех случаях, когда это не представляется возможным сделать первично, ряд авторов консервируют удаляемый костный лоскут и через определенный срок производят им пластику дефекта /В.М.Угрюмов с соавт., 1975; А.Е.Дунаевский с соавт, 1987; Г.В.Тазетдинов, Е.Б.Котриков, 1988/. Некоторые хирурги для сохранения удаленного лоскута помещают его под кожу или фасцию бедра, под кожу живота /Р.У.Умаханов, 1975, А.А.Артарян с соавт., 1977/, а после стихания острых явлений в головном мозге замещают дефект костей свода черепа с помощью сохраненного костного лоскута. В ряде случаев получены хорошие результаты. Недостатком метода является необходимость проведения двух дополнительных операций при замещении дефекта черепа: одной - для изъятия сохраненного костного лоскута и второй - в области дефекта.

В связи с этим нами предложены и экспериментально апробированы два способа костнопластической декомпрессивной трепанации костей черепа.

В экспериментах, выполненных на 13 животных, накладывали на голову собаки кольцо аппарата Илизарова, производили разрез мягких тканей головы по сагиттальной линии,

резецировали участок костей свода черепа и помещали резецированный фрагмент у края полученного дефекта в канал, сформированный в мягких тканях головы. В 6 экспериментах резецированный фрагмент сохранял питающие связи с мягкими тканями головы посредством мышечной ножки, а в 5 опытах - был свободным. В большинстве случаев канал, в который был помещен костный фрагмент, имел три мягкотканные стенки и одну (вентральную) - костную. Спустя 7-10 дней после операции начинали дозированное перемещение резецированного фрагмента в дефект с темпом 1-1,5 мм в сутки до закрытия дефекта (рис. 8). Затем в течение 30 суток фиксировали фрагмент в достигнутом положении и снимали аппарат. Собак вывели из опыта в сроки 112 - 673 дня после операции.

Проведенные исследования показали принципиальную возможность использования разработанных методик трепанации и замещения дефектов черепа - аутотрансплантатом на мышечной ножке, сохраняемым под мягкими тканями головы, а затем перемещаемым в дефект с помощью аппарата Илизарова. При отсутствии воспаления мягких тканей вокруг спиц между фрагментом и краями дефекта через 6-7 месяцев формируется костное сращение, а перемещенный костный фрагмент полностью перестраивается, замещаясь новообразованной костной тканыо.

Худшие результаты получены при сохранении под мягкими тканями головы свободного костного фрагмента с последующим перемещением его в область дефекта. Однако, тот факт, что в одном наблюдении получена полная перестройка костного фрагмента, а в другом - частичная (в более ранний срок), позволяет говорить о возможности использования этой методики с изменением технических приемов операции и замещения дефекта.

Наиболее активно процесс остеогенеза протекал в том наблюдении, где костный фрагмент после перемещения его к заднему краю дефекта еще дополнительно перемещали в краниальном направлении. В этом случае в диастазе сформировался типичный дистракционный регенерат. Образование костной ткани в большей степени произошло от каудального конца фрагмента и от материнской поверхности опила. Под влиянием напряжения растяжения костный фрагмент перестроился быстрее и состоял из новообразованной костной ткани.

Таким образом, в результате проведенных экспериментов мы решили поставленные перед началом выполнения исследования задачи, получили новые знания, характеризующие регенерацию плоских костей свода черепа в условиях дозированного растяжения или компрессии, показали, что для замещения дефектов костей могут быть использованы не только свежие, но и консервированные аутотрансплантаты, а также алло-и ксенотрансплантаты. Формирование дистракционного костного регенерата при этом подчиняется тем же закономерностям, что и при удлинении или замещении дефекта длинной трубчатой кости. Напряжение растяжения или давления является важным моментом в формировании костной ткани плоских костей черепа.

Знание закономерностей регенерации плоских костей черепа, несомненно, будет способствовать разработке и применению клиницистами новых способов лечения патологии костей свода черепа и других плоских костей основанных на чрескостном остеосинтезе по Илизарову. К такому выводу приводит то обстоятельство, что в настоящее время имеется большое количество устройств, используемых для лечения травм свода черепа, фиксирующих как череп в целом, так и его отломки, а также устройств для лечения переломов лицевого черепа, которые могут быть использованы в качестве базовых конструкций для чрескостного остеосинтеза.

Кроме того, проведенными нами совместно с Г.А.Илизаровым, А.Б.Кузнецовой, Т.И.Ивановой, А.М.Чирковой исследованиями реакции коры и оболочек головного мозга на дозированное перемещение в дефекте костей свода черепа костных фрагментов или трансплантатов, показано, что изменения, происходящие в них при дистракции носят компенсаторный характер и исчезают в отдаленные сроки эксперимента.

Наше исследование подготовило основу для дальнейших экспериментальных и прикладных изысканий в направлении внедрения чрескостного остеосинтеза в хирургии плоских костей черепа.

ВЫВОДЫ

1. Разработанные модели разных способов лечения патологии плоских костей свода черепа, основанных на методе

чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза, позволили изучить процессы, происходящие при регенерации плоских костей свода черепа в условиях дозированного растяжения или компрессии.

2. Регенерация плоских костей свода черепа при компрессионном и дистракционном остеосинтезе подчиняется тем же закономерностям, что и регенерация трубчатых костей.

3. При замещении дефектов плоских костей свода черепа путем дозированного перемещения фрагмента черепной кости происходит формирование дистракционного регенерата, в структуре которого, как и в структуре дистракционного регенерата длинных трубчатых костей, формируется несколько морфо-функциональных зон, протяженность которых зависит от местных условий, а также темпа дистракции.

В образовании дистракционного регенерата принимают участие остеогенные элементы диплоэ, надкостницы, а также твердой мозговой оболочки.

4. Активность костеобразования в плоских костях свода черепа в условиях дистракционного остеосинтеза значительно выше при перемещении в дефекте костного фрагмента на питающей ножке, чем при перемещении свободного фрагмента или другого трансплантата.

5. Отсутствие твердой мозговой оболочки, а также изоляция ее от зоны репарации снижают скорость регенерации плоских костей свода черепа и в условиях воздействия напряжения растяжения.

6. Для замещения дефектов костей путем дозированной дистракции возможно использование консервированных ауто-, алло- и ксенотрансплантатов.

7. Образующийся при перемещении в дефекте костей черепа консервированных ауто-, алло- и ксенотрансплантатов дистракционный костный регенерат имеет принципиально ту же структуру, что и при перемещении фрагментов костей свода черепа.

8. Близким к оптимальному темпом перемещения полнослойного костного фрагмента на мышечной ножке при замещении дефекта плоских костей свода черепа является темп, превышающий 0,5 мм в сутки, до 1 мм. При перемещении расщепленного фрагмента темп дистракции не должен быть ниже 1 мм в сутки.

9. В условиях нарушенного кровоснабжения (свободный фрагмент костей черепа) или исключения влияния твердой мозговой оболочки на регенерацию, а также при перемещении в дефекте трансплантатов более рациональным является темп дистракции 0,5 мм в сутки.

10. Создание компрессирующих усилий на стыке отломков костей черепа способствует более быстрому формированию костного сращения между ними.

11. Разработанные методики декомпрессивной трепанации черепа позволяют заместить посттрепанационные дефекты черепа в ранние сроки после операции аутогенной костной тканью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При внедрении результатов проведенного исследования в клиническую практику следует учитывать ряд обстоятельств.

1. Наиболее доступными для применения в клинике являются разработанные нами методики лечения переломов костей черепа, что связано как с простотой способа создания компрессии между отломками, так и с тем, что существующие в настоящее время аппараты и устройства для лечения переломов и другой патологии костей черепа позволяют с их помощью создать и поддерживать компрессию. В связи с этим эти методики могут быть применены, прежде всего для лечения оскольчатых переломов свода черепа.

2. Выбор темпа дистракции при замещении дефектов костей черепа зависит от антропологических особенностей, структуры костей, а также расположения дефекта. При формировании перемещаемого фрагмента из кости, имеющей выраженный спонгиозный слой, темп дистракции может быть выше (около 1 мм в сутки), а при более плотном строении костей черепа темп дистракции должен быть снижен до 0,5 мм в день.

3. Использование консервированных ауто, алло-, ксенотрансплантатов может быть рекомендовано не только для замещения дефектов костей черепа, но и, скорее, для замещения субтотальных дефектов трубчатых костей методом дозированной дистракции по Илизарову, когда создание аутофрагмента необходимой для формирования дистракционного регенерата величины не представляется возможным. Методика может быть рекомендована также в случаях, когда сохранившиеся отломки

» •

костей остеопорозны и не могут быть использованы для формирования дистракционного регенерата.

4. Для облегчения замещения дефектов костей в условиях перемещения костного фрагмента небольших размеров или остеопорозно измененного рекомендуется использовать разработанный нами способ, при котором костный фрагмент перемещается в сформированном своеобразном «коридоре», снижающем сопротивление впередилежащих тканей и уменьшающем вероятность разрушения фрагмента.

5. В связи с возможными тромбоэмболическими осложнениями на протяжении всего периода лечения необходимо контролировать состояние свертывающей и противосвертывающей систем крови.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Новые аспекты тактики лечения открытых переломов и черепно-мозговых травм при сочетанных повреждениях/Г.А.Илизаров, Р.Г.Сакс, А.Н.Дьячков и др.// Матер. Ш съезда травматол.-ортопед. респ/ Средней Азии и Казахстана. - Ташкент, 1982. - С. 100-102.

2. Замещение дефектов костей свода черепа в эксперименте методом дозированной дистракции по Илизарову (Отчет о работе Курганского обл. науч. общества травматол,-ортопед.)/Г.А.Илизаров. Р.Г.Сакс, А.Н.Дьячков, С.Я.Зевенко, А.Б.Кузнецова/Юртопед., травматол. - 1982. -N9.

3. Дьячков А.Н., Зевенко СЛ., Кузнецова А.Б. Экспериментальная ращработка нового способа замещения дефектов костей черепа//Молодые ученые Красноярья практическому здравоохранению: Тез. докл. краевой науч. конф. молодых ученых. - Красноярск, 1984.

4. Зевенко С.Я., Дьячков А.Н., Ерофеев С.А. Возмещение дефектов костей свода черепа методом дозированной дистракции: Эксперим. Исследование/МЗ СССР; КНИИЭКОТ. - Курган, 1984. - 6 с. Деп. Во ВНИИМИ, N8307-84. - Реф. //МРЖ. - 1985. - Сер. IX, N1.-C. 64.-Реф. N1351.

5. Зевенко С.Я., Дьячков А.Н. Применение метода Илизарова в краниопластике//2-я медико-биол. конф. молодых

ученых Кургана, посвящ. 4—летню Победы сов. народа ы Великой Отеч. Войне 1941-1945 гг.: Тез. докл. - Курган, 1985. - С. 97-99.

6. Дьячков А.Н., Чиркова A.M., Зевенко С.Я. Замещение дефектов костей черепа путем дозированного перемещения вываренного аллотрансплантата: Эксперим. исследование// Чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез в травматологии и ортопедии: Сб. науч трудов. - Курган, 1986. -Вып. XI.-С. 188-196.

7. Замещение дефекта костей свода черепа методом дозированной тракции фрагмента, сохраняющего связи с мягкими тканями: Эксперим.-морфол. исследование/ Г.А.Илизаров, А.М.Чиркова, С.Я.Зевенко, А.Н.Дьячков// Эксперим.-теоретич. и клинич. аспекты чрескостного остеосинтеза, разрабатываемого в КНИИЭКОТ: Тез. докл. междунар. конф. - Курган, 1986. - С. 2224.

8. Зевенко С.Я., Дьячков А.Н., Сафонова Г.Д. Экспериментально-морфологическое обоснование новых способов краниопластики//Молодежь Зауралья - науч.-техн. прогрессу: Тез. докл. обл. науч.-практ. конф. молодых ученых и специалистов. - Курган, 1986. - С. 62-63.

). Дьячков А.Н., Чиркова A.M., Зевенко С.Я. Репаративные процессы при замещении дефектов свода черепа методом Илизарова в эксперименте // Ортопед.-травматол. служба на Дальнем Востоке: Тез. зональной науч.-практ. конференции. - Благовещенск, 1988. - С. 112-113.

10. Чиркова A.M., Дьячков А.Н., Зевенко С.Я. Репаративная регенерация костной ткани при замещении дефекта свода черепа по методу Г.А.Илизарова//Тез. докл. П Всерос. съезда АГЭ-Л., 1988.-С. 133-134.

11. Чиркова A.M., Дьячков А.Н. Репаративные процессы при замещении дефектов свода черепа методом Илизарова в эксперименте//Те. Зональной науч.-практ. конф. - Благовещенск, 1988.-С. 112-113.

12. Дьячков А.Н., Чиркова A.M., Мельников Н.М. Динамика репаративного остеогенеза при замещении дефекта черепа собак путем дозированного перемещения вываренной аллокости // Значение открытых Г.А. Илизаровым общебиолог. закономерностей в регенерации тканей: Сб. науч. трудов. -Курган, 1988. - Вып.13. - С. 183-187.

13. Чиркова A.M., Зевенко С.Я., Дьячков А.Н. Регенерация костной ткани при замещении дефекта черепа по методу Г.А. Илизарва с использованием кровоснабжаемого расщепленного фрагмента (эксперим.-морфол. исследование) // Значение открытых Г.А. Илизаровым общебиолог. закономерностей в регенерации тканей: Сб. науч. трудов. - Курган, 1988. - Вып. 13. -С. 177-183.

14. Чиркова A.M., Зевенко С.Я., Дьячков А.Н. Рентгено-морфологические изменения при замещении дефектов костей черепа методом компрессионно-дистракционного остеосинтеза по Илизарову // Дистракц. остеосинтез в клинике и эксперименте: Сб. науч. трудов. - Курган, 1988. - С. 94-99.

15. Дьячков А.Н., Чиркова A.M. О значении твердой мозговой оболочки в регенерации костей свода черепа при замещении дефектов путем перемещения полнослойного костного фрагмента на мышечной ножке // Мед.-биол. и мед.-инж. проблемы чрескост. остеосинтеза по Илизарову: Сб. науч. работ. Вып. 14. - Курган, 1989. - С. 49-53.

16. Дьячков А.Н., Чиркова A.M. Модификация способов трепанации и замещения посттрепанационных дефектов костей черепа, основанные на методе Илизарова: Эксперим. исследование // Соврем, аспекты чрескост. остеосинтеза по Илизарову: Материалы науч. конференции. - Казань, 1991. - С. 99-100.

17. О возможностях метода Илизарова в краниопластике / А.Н. Дьячков, A.M. Чиркова, С.Я. Зевенко // Метод Илизарова: Теория, эксперимент, клиника: Тез. докл. Всесоюз. конф., посвящ. 70-летию Г.А. Илизарова. - Курган, 1991. - С. 368-370.

18. Рентгеноморфологические результаты экспериментальной апробации новых способов первичной краниопластики/ А.Н. Дьячков, A.M Чиркова, Г.А. Степанова, C.B. Мухтяев // Материалы XXV юбил. науч.-практ. конф. врачей Курган, обл. - Курган, 1992. - С. 18-20.

19. Чиркова A.M., Дьячков А.Н. О регенерации костей черепа при перемещении в дефекте свободного костного фрагмента // Метод Илизарова - достижения и перспективы: Тез. докл. международ, конф., посвящ. памяти акад. Г.А. Илизарова. -Курган, 1993.-С. 367-368.

20. Экспериментальное обоснование применения чрескостного остеосинтеза в краниохирургии / А.Н. Дьячков, A.M. Чиркова, С.Я. Зевенко, Г.А. Степанова, C.B. Мухтяев, Ю.М.

Ирьянов // Метод Илизарова - достижения и перспективы: Тез. докл. международ, конф., посвящ. памяти акад. Г.А. Илизарова. -Курган, 1993. - С. 337-338.

21. Chirkova A.M., Diachkov A.N. On regeneration of skull bones during transportation of a free bone fragment in the defect area II Ilizarov method: achievements and prospectives: Abstracts of the International Scientific Conference Dedicated to the Memory of Academician G.A. Ilizarov. - Kurgan, 1993. - P. 221-222.

22. Experimental substantiation of transosseous osteosynthesis for craniosurgery / A.N. Diachkov, A.M. Chirkova, S.Y. Zevenko, G.A. Stepanova, S.V. Mukhtiayev, Y.M. Iryanov // Ilizarov method: achievements and prospectives: Abstracts of the International Scientific Conference Dedicated to the Memory of Academician G.A. Ilizarov. -Kurgan, 1993.-P. 193-194.

23. Моделирование и замещение дефектов костей по методу Илизарова/Илизаров Г.А., Ларионов А.А., Дьячков А.Н., Сбродова Л.И.//Ламинология. - 1993. - N1. - С.59.

24. Дьячков А.Н., Чиркова A.M. О возможностях замещения костей свода черепа методом дозированной дистракции // Пластич. хирургия при ожогах и ранах: Материалы конференции. - М., 1994. - Ч. 3. - С. 20-22.

25. Дьячков А.Н., Чиркова A.M. О возможности замещения дефектов костей свода черепа методом дистракции // Травматол. ортопед. России. - 1994. - N 2. - С. 129-135.

26. Кузнецова А.Б., Дьячков А.Н. Реакция сосудисто-нервного аппарата твердой мозговой оболочки при замещении дефектов свода черепа методом дозированной дистракции в эксперименте // Клиника и эксперимент в травматол. и ортопед.: Тез. докл. юбил. науч. конференции. - Казань, 1994. - С. 212-214.

27. Мухтяев С.В., Дьячков А.Н., Чиркова A.M. Экспериментальное обоснование лечения переломов и замещения травматических дефектов костей свода черепа методом компрессионно-дистракциионного остеосинтеза // Совр. аспекты травматол. и ортопедии: Тез. докл. - Казань, 1994. - С. 124-125.

28. Чиркова A.M., Дьячков А.Н., Мухтяев С.В. Регенерация костной ткани свода черепа в условиях компрессии // Клиника и эксперимент в травматол. и ортопедии: Тез. докл. юбил. науч. конференции. - Казань, 1994. - С. 199-200.

29. Чиркова A.M., Дьячков А.Н., Мухтяев С.В. Репаративный остеогенез при заживлении перелома костей свода

черепа в условиях компрессионного остеосинтеза: VII Респ. школа "Биология опорно-двиг. аппарата" // Ортопед., травматол. - 1994.-N4.-С. 79-79.

30. Экспериментальное обоснование применения чрескостного остеосинтеза в краниохирургии / А.Н.Дьячков, А.М.Чиркова, С.В.Мухтяев, Г.А.Степанова // Первый съезд нейрохирургов Российской Федерации: Тез. докл. - Екатеринбург,

1995.-С. 47-48.

31. Шевцов В.И., Дьячков А.Н. Разработка новых способов замещения дефектов черепа, лечение деформаций и повреждений головы методом Илизарова: Реф. докл. итог. науч. сессии РНЦ "ВТО" (15-16 марта 1996 г.) // Гений ортопедии. -

1996.-№ 1.-С. 95.

32. Свешников A.A., Обанина Н.Ф., Дьячков А.Н. Изменения содержания минеральных веществ в костях черепа при замещении их дефектов//Гений ортопедии. - 1996. - N2-3,- С. 143.

33 A.c. 1049044 СССР, МКИ3 Способ замещения дефекта костей черепа/Г.А.Илизаров, Р.Г.Сакс, С.Я.Зевенко и А.Н.Дьячков (СССР). - N3458052/2813; Заявл. 23.06.82; Опубл. 23.10.83. Бюл. N39.

34 A.c. 1120983 СССР, МКИ3 Способ замещения дефектов костей черепа/Г.А.Илизаров, А.Н.Дьячков, С.Я.Зевенко (СССР). -N3574358/28-13; Заявл. 09.02.83; Опубл. 30.10.84. Бюл. N40.

35 A.c. 1202572 СССР, МКИ< А 09В 23/28. Способ замещения дефектов костей черепа / Г.А. Илизаров, А.Н. Дьячков (СССР). - № 3768249/28-14; Заявл. 28.07.84; Опубл. 07.01.86. Бюл. № 1. - С.18.

36. П 2069536 РФ, МКИб А 61 В 17/00 Способ декомпрессивной трепанации черепа/Илизаров Г.А., Дьячков А.Н. (РФ). - N 56468/14; Заявлено 28.08.91; Опубл. 27.11.96. Бюл. N 33.