Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Лечение больных с эпифизеолизами и переломами дистального эпиметафиза берцовых костей голени методом чрескостного остеосинтеза



На правах рукописи Насыров Мусхут Зуфарович

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЭПИФИЗЕОЛИЗАМИ И ПЕРЕЛОМАМИ ДИСТАЛЬНОГО ЭПИМЕТАФИЗА БЕРЦОВЫХ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ МЕТОДОМ ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курган - 2005

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении науки «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (директор - заслуженный деятель науки РФ, чл.-корр. РАМН, профессор Шевцов Владимир Иванович

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Швед Сергей Иванович

Официальные оппоненты:

Докт. мед. наук Лавруков Александр Михайлович Докт. мед. наук Солдатов Юрий Петрович

Ведущее учреждение: Новосибирский НИИТО

Защита диссертации состоится « 44 _» « СА/МгЛ^И^) Я » 2005 года на заседании диссертационного совета Д 208.079.01/при Федеральном государственном учреждении науки Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Федерального государственного учреждения науки Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6).

Автореферат разослан « ^ »

» 2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

w&tf 3

Актуальность

Высокая вероятность повреждения эпифизарного росткового хряща (ЭРХ) при скелетной травме у детей является важнейшим специфическим фактором, определяющим особый статус детской травматологии. Непредсказуемость исходов этой категории травм мотивирует постоянный поиск новых способов их диагностики и лечения, сохраняя тем самым актуальность этой проблемы.

В стационарном лечении чаще всего нуждаются больные с переломами на уровне дистального эпифизарного росткового хряща берцовых костей, удельный вес которых в структуре эпифизарных травм у детей составляет от 11,7 до 46 % по данным Бухны А.Ф., (1973), Коси-цыной А.М., (1978); Меркулова В.Н., (1996), Buddekke D.E, (1999), Chadwick C.J. et al., (1987), Fiala O, (1988). Анатомо-биомеханические и функциональные особенности дистального отдела голени обуславливают вариабельность и тяжесть травм и их последствий на этом уровне.

Традиционные методы консервативного (гипсовая повязка, скелетное вытяжение) и оперативного (открытая репозиция с внутренней металлофиксацией) лечения больных с исследуемым видом повреждений, на наш взгляд, исчерпали свои возможности в уменьшении числа неблагоприятных исходов, удельный вес которых составляет по данным ряда авторов от 5,1 до 32,4 % (Бухны А.Ф., 1973; Мойзеш Домин-гуш, 1997; Chadwick C.J., et al., 1987; Fiala О. et al., 1988; Barmada O. et al., 2003), а при внутрисуставных переломах до 66 % (Gleizes V. et al., 1997; Hasler C.C. et al., 2000; Pontailler J.R. et al., 1996).

Разрабатываемый в РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илиза-рова метод чрескостного остеосинтеза оптимально сочетает в себе преимущества оперативного и консервативного способов лечения. Работы, основанные на клиническом опыте применения этого метода, показывают его высокую эффективность в отношении исследуемой группы больных (Знаменский Г.Б., 1986; Карагодин Г.Е., 1980; Попова Л.А., 1979, 1980; Сысенко Ю.М. с соавт., 2001, 2002, 2004; Швед С.И., 1995, 1997).

Однако в практическом здравоохранении применение чрескостного остеосинтеза при лечении травм на уровне эпифизарных зон дистального отдела голени носит спорадический несистемный характер. Это обусловлено отсутствием работ, основанных на анализе значительного клинического материала по этой теме. Остаются не решёнными вопросы теоретического и практического обоснования применения ЧКО, его методические особе^^сШцВ^цвпопмости от конкретной

I БИБЛИОТЕКА

клинической ситуации. Не освещены должным образом механизмы оптимизирующего влияния метода на исход. Эти и ряд других факторов послужили основанием проведения данного исследования.

Цель исследования:

Улучшение анатомо-функциональных результатов лечения детей с переломами дистального эпиметафиза берцовых костей голени на основе использования возможностей метода чрескостного компресси-онно-дистракционного остеосинтеза в создании условий, оптимизирующих репаративные процессы в повреждаемом при этом эпифизар-ном ростковом хряще.

Задачи:

1. Изучить механизмы и клинико-рентгенологические особенности эпифизеолизов и переломов дистального эпиметафиза берцовых костей голени у детей.

2. Обосновать целесообразность применения чрескостного остеосинтеза при лечении исследуемой категории больных.

3. Выявить рациональные компоновки аппарата и оптимальные варианты послеоперационного ведения больных в зависимости от особенностей клинических, рентгенологических и сонографических данных травматического повреждения дистального эпиметафиза берцовых костей голени.

4. Проанализировать ошибки и осложнения, определить способы их предупреждения.

5. Изучить результаты лечения и исходы.

Материал и методы исследования

Объектом исследования явились 82 пациента в возрасте от 7 до 17 лет с эпифизеолизами и переломами дистального эпиметафиза берцовых костей, лечившихся методом чрескостного остеосинтеза.

При выполнении работы использовались клинический, рентгенологический, сонографический и статистический методы исследования, а также метод непрямой денситометрии и морфометрии.

Положение, выносимое на защиту

Чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез является высокоэффективным методом лечения больных с переломами

на уровне эпифизарного росткового хряща дистального отдела берцовых костей.

Научная новизна исследования и практическая значимость работы

Впервые на большом клиническом материале показана обоснованность и эффективность метода чрескостного остеосинтеза при лечении больных с травмами дистального эпифизарного росткового хряща берцовых костей.

Предложены рациональные щадящие и адекватные методики остеосинтеза и компоновки аппарата с учетом возраста пациентов и специфики повреждения. Этиопатогенетически обоснован оптимальный динамический режим межфрагментарного взаимодействия на период консолидации, создаваемый во время остеосинтеза и регулируемый аппаратом внешней фиксации, дифференцированно учитывающий морфологические и физиологические особенности повреждаемых тканей.

Показаны возможности неинвазивных методов исследования: сонографии и непрямой денситометрии и морфометрии для динамического контроля и коррекции процесса восстановления повреждённых тканей на уровне дистального отдела голени и функции у детей.

Подано 2 заявки на изобретение, получены удостоверения на 5 рационализаторских предложений.

Апробация диссертации и публикации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Курганского областного общества травматологов-ортопедов в 2002, 2003, 2004 и 2005 годах.

По материалам диссертации опубликовано 2 статьи в журнале и 8 тезисов в сборниках научных работ конференций, в том числе международного уровня.

Материалы исследования используются в практической работе врачей травматологов-ортопедов РНЦ «ВТО» при оказании экстренной специализированной помощи пострадавшим детям с исследуемыми травмами, а также включены в педагогический процесс кафедры травматологии и ортопедии ФПК и ППС обучения при РНЦ «ВТО» имени акад. Г.А. Илизарова.

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 232 страницах и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы 151 отечественных и 66 зарубежных авторов и списка больных. Работа включает 25 таблиц и 134 рисунка.

Научно-практические предпосылки применения чрескостного остеосинтеза при лечении травм эпифи-зарного росткового хряща дистального отдела голени

Точность патогенетической и патологоанатомической идентификации эпифизарной травмы у детей обуславливает правильность выбора тактики и метода лечения, а также достоверность прогноза ожидаемого исхода, в связи, с чем вопросы диагностики и классификации этих повреждений для травматологов имеют первостепенную практическую значимость.

Обязательной и в большинстве случаев достаточной для установки диагноза, по мнению исследователей, до сегодняшнего дня остаётся рентгенография дистального отдела голени в стандартных проекциях (Баиров Г.А., 2000; Бухны А.Ф., 1973; Рейнберг С.А. 1964; Damsin J.P., 1999; Lochman M. et al.,2001; Panuel M., et al., 1999). Для дополнения информации целесообразны нестандартные проекции, сравнительное исследование контрлатерального сегмента, повторная рентгенография по истечении 7-10 дней (Баиров Г.А., 2000; Бухны А.Ф., 1973; Рейнберг С.А. 1964; Damsin J.P., 1999), а также компьютерная и магнитно-резонансная томографии (Damsin J.P., 1999; Jarvis J.G. et al., 2001; Petit P. et al., 1999; Smith B.G. et al. 1994).

В основу большинства классификаций эпифизарных травм положен анатомический принцип (Muller М.Е. et al., 1992; Salter R. В., Harris W. R., 1963). Однако на практике травматологами используются классификации, учитывающие механизм перелома и связанный с ним характер смещения отломков и тяжесть деструкции росткового хряща (Бухны А.Ф., 1973; Горбачёв с соавт., 1983; Костриков B.C., 1964; Сыса Н.Ф., 1983, 1987; Barmada о. et al, 2003; Chadwick C.J. et al., 1987; Hamdy R. 1999).

Современные методы диагностики не в состоянии объективизировать глубину повреждения ЭРХ на морфологическом уровне, что практически позволяло бы определять условия, оптимизирующие хон-дрогенез и ожидаемый исход травмы. Поэтому для понимания совокупной картины повреждения представляют значительный интерес

данные экспериментально- морфологических исследований.

Последние в частности показывают достаточно высокую устойчивость ЭРХ к повреждающим факторам и значительный репаративный потенциал его. Однако, согласно результатам экспериментов, эпифизео-дез практически неизбежен в таких ситуациях как: разрушение более 30 % площади эпифизарной пластинки, пролонгированная, более 3-6 недель, компрессия и разрывы хрящевой пластинки со смещением слоев и повреждение перихондрального кольца (Бруско А.Т. с соавт., 1996; Зайченко И.Л., 1940; Сакс Р.Г. с соавт., 1980; Стецула В.И. с соавт., 1976; Сыса Н.Ф., 1987; Шнейдеров З.И., 1959; Jouve J.-L., 1999).

Экспериментальными исследованиями дистракционного остео-эпифизеолиза и результатами его клинического применения доказано стимулирующее влияние напряжения растяжения на эпифизарный хрящ (Бруско А.Т. с соавт., 1986; Илизаров Г.А. с соавт., 1970, 1976). Целенаправленное исследование этого эффекта после травматического повреждения хряща также выявило положительные результаты (Леки-швили М.В. с соавт.,1996).

В настоящее время ни у кого нет сомнений в необходимости обеспечения 3 основных условий, оптимизирующих восстановление повреждённых опорных тканей: стабильная фиксация, адекватная трофика и ранняя функция (Илизаров Г.А. с соавт., 1983, 1986; Лаврищева Г.И. с соавт., 2002; Damsin J.-P., 1999). При этом в отношении детей особый акцент делается на необходимость щадящих приёмов репозиции и применения органо-сберегающих технологий лечения (Дамье Н.Г., 1960; Ормантаев К.С. с соавт., 1978; Попова Л.А. с соавт., 1979, 1980; СысаН.Ф., 1983; Тер-Егиазаров Г.М., 1977). Совершенствование средств диагностики и методов лечения наряду с неудовлетворённостью большинства травматологов исходами эпифизарных переломов у детей после консервативного лечения стали причиной расширения показаний к оперативным методам, особенно при внутрисуставных переломах (Волков М.В. с соавт., 1994; Стужина В.Т. с соавт., 2001; Тарасов Н.И. с соавт., 2001; Чижик-Полейко А.Н. с соавт., 2001; Colton С., 1995; Cottalorda J. et al., 1999; Dailiana Z.H. et al., 1999).

Однако применение традиционных оперативных методов лечения ограничено их травматичностью и отсутствием у них возможности обеспечить в полной мере условия, оптимизирующие репаративную регенерацию тканей (Гонгальский В.И. с соавт., 1976; Илизаров Г.А. с соавт., 1987; Кондрашин Н.И. с соавт., 1971; Швед С.И. с соавт., 1997). В некоторых случаях установка погружных фиксаторов даже под кон-

тролем глаза, не исключает травмирования ЭРХ. Кроме того, всегда существует угроза инфицирования послеоперационной раны (4,2 % по данным В. Melchior et al., 1990 г.). И, наконец, неизбежна повторная операция для удаления фиксатора, при которой также не исключается травмирование ЭРХ (Toupin J.M., Lechevallier J., 1997).

Метод чрескостного остеосинтеза обладает эффективными инструментами обеспечения большинства условий оптимизации репара-тивных процессов в повреждённых опорных тканях, в том числе и в ростковом хряще (Илизаров Г.А. 1972, 1982, 1983; Швед С.И., 2004; Шевцов В.И. с соавт., 1995), что по праву ставит его на высшую ступень технологического эволюционирования способов лечения детей с травмами ЭРХ дистального отдела берцовых костей.

Клинико-статистическая характеристика

Удельный вес эпифизарных переломов в общей структуре скелетной травмы у детей, лечившихся в центре, достаточно велик (414 — 14,4 %). Наиболее многочисленная группа среди них представлена 96 (23,1 %) пациентами с повреждениями на уровне дистальной эпифи-зарной зоны болыпеберцовой кости, для лечения 82 из которых применён метод чрескостного остеосинтеза.

В основном (73,2 %) это были мальчики. Средний возраст пациентов составил 13,2 года. Пятьдесят детей (60,9 %) травмировались в быту. По непрямому механизму травму получил 71 (86,6 %) пациент.

В таблице № 1 представлены статистические данные по основным классифицируемым клинико-рентгенологическим признакам. Характер распределения данных свидетельствуют о нозологической вариабельности и тяжести исследуемой нами группы больных.

В особом внимании нуждались 17 (20,7 %) пострадавших в ка-татравме, в числе которых были 10 (12,2 %) пациентов с множественной и сочетанной травмой и 11 (13,4 %) с повреждением кожных покровов. Значительную проблему, как в лечении, так и в отношении ожидаемого исхода травмы, представляли 36 (43,9 %) пациентов с переломами эпифиза с эпифизеолизом (III группа) и эпиметафиза (IV).

Ведущим фактором при выборе тактики лечения служила величина смещения отломков, которая у подавляющего большинства пациентов (79,3 %) была значительной (табл. 2). При этом параметрические критерии градации по степеням смещения для пациентов с внутрисуставными и околосуставными переломами различались.

Таблица 1

Распределение больных по классифицируемым признакам

Клинихо-ренггенологические группы ИТОГО (количество больных)

I П Ш IV V

\ Анатомо-\ биомеханичес-\ кие группы Клинически^ признаки \ отеле ЭПИ( >ение >иза частичное отслоение эпифиза с парафизарным переломом перелом эпиметафиза перелом эпифиза

тотальное субтотальное метафиза этап >иза эпиметафиза моно-фрагментар-ный компрессионный, пэтифрагментарный

спереди-снаружи сзади-снутри сзади-снаружи снутри снаружи

По сроку давности травмы

свежие (доЗ сут) 6 5 4 7 11 14 2 5 5 2 5 65

не свежие (4-7 с.) 1 - 1 - - 4 1 1 1 1 - 10

срастающиеся 1 - 1 3 1 - - - 1 - - 7

По целостности кожных покровов

открытые 4 3 1 - 1 1 - - - 1 - 11

закрытые 4 2 5 10 11 17 3 6 7 1 5 71

По характеру перелома малоберцовой кости

винтообразный - - - - - - - 3 - - - 3

косой 2 - - 6 4 - 2 1 - 15

поперечный 3 1 5 - 3 - - - - 1 3 16

оскольчатый 2 4 - - 4 1 - - - - 11

остеоэпифизеолиз - - 1 - - - 1 - 1 - 1 4

эпифизеолиз 1 - - 1 - 13 - 1 6 1 - 23

перелом лодыжки - - - - - 1* - - - - 1 2

без перелома - - - 3 1 4 - 1 - - - 9

По характеру повреждения синдесмоза

полный разрыв - - - - - 2 1 - - - 1 4

частичный 1 3 1 - 1 - - - - 1 2 9

без разрыва 7 2 5 10 11 16 2 6 7 1 2 69

По состоянию голеностопного сустава

вывих стопы 1 - - - - 1 - - 3 - - 5

подвывих - - - - - 8 - - 4 1 4 17

без вывиха 7 5 6 10 12 9 3 6 - 1 1 60

По степени смещения костных фрагментов

2-й степени 1 - - 7 1 3 3 1 - - 1 17

3-й степени 2 2 4 2 4 4 - 3 2 - - 23

4-й степени 5 3 2 1 7 И - 2 5 2 4 42

По рычаговым свойствам костных отломков

однорычаговый 8 5 13 8 7 - - - - - - 42

безрычаговый - - - - - 18 3 6 7 1 5 40

*) перелом наружной лодыжки сочетался с эпифизеолизом

Таблица 2

Распределение больных по степени смещения костных отломков

Степень смещения Критерии градации величины смещения для переломов N

I иПгрупп Ш, IV и V групп

линейное (0КОСТИ) угловое линейное (мм) угловое

1 ДО 1/5 <5° до 2 0° 0

2 до 1/3 5-10° 2-5 до 10° 17

3 до 1/2 10 -20° 5-10 10 -30° 23

4 > 1/2 >20° >10 >30° 42

Итого: 82

Обоснование чрескостного остеосинтеза

Уникальным и наиболее значимым достоинством метода чрескостного остеосинтеза является возможность создания разнонаправленных, регулируемых динамических напряжений в травмированном сегменте, дифференцированно оптимизирующих репаративные процессы в различных по свойствам повреждённых тканях, располагающихся в одной раневой зоне. В частности травмированный эпифизар-ный ростковый хрящ нуждается в ряде условий, противоположных тем, в которых нуждается костная ткань.

Характер межфрагментарных напряжений, а также технически правильная его реализация основывались на этиопатогенетическом понимании анатомо-биомеханических свойств перелома.

Оценивая значение уровня деструктивной энергии, выявили в частности, что чем он выше, тем короче плечо дистального фрагмента, проще конфигурация плоскости перелома, больше смещение отломков и тяжелее мягкотканные повреждения.

Оценивая особенности травмогенеза у каждого пациента и используя возможности чрескостного остеосинтеза, задавали оптимальный режим фиксации костных отломков, обеспечивая в частности плотный контакт в зоне вертикального разрыва эпифизарной пластинки, продольную декомпрессию хряща и межфрагментарную компрес-

сию на уровне костной раны. У больных с выраженным компрессионным моментом в механизме травмы возникала необходимость в создании пролонгированного дистракционного напряжения. В послеоперационном периоде в соответствии с изменяющимися биомеханическими условиями межфрагментарного взаимодействия, внешне управляемая конструкция позволяла регулировать напряжение, поддерживая потенциал репаративной регенерации и структурной перестройки формируемой мозоли.

Общие и частные аспекты чрескостного остео-синтеза

Вырабатывая алгоритм лечебно-реабилитационных мероприятий, помимо характера повреждения эпифизарного хряща, учитывали также давность травмы, целостность кожных покровов, рычаговые свойства отломков, величину смещения и характер сопутствующих костных и мягкотканных повреждений.

Основу конструктивных элементов, используемых нами при лечении пациентов с переломами на уровне дистальной эпифизарной зоны берцовых костей, составили детали аппарата Илизарова, унифицированность и разнообразие которых обеспечивали технологическую вариабельность чрескостного остеосинтеза, практически индивидуализируя лечебно-восстановительный процесс.

С учётом детского возраста и эпифизарной локализации перелома стремились к созданию компактного аппарата, обеспечивающего точную репозицию костных отломков и стабильную их фиксацию, хорошую рентгенобзорность эпифизарной зоны. Важнейшей задачей при этом было сохранение опорной и локомоторной функций конечности.

С целью щадящего проведения репозиционных манипуляций и остеосинтеза, операцию проводили при условии адекватной анестезии на фоне достаточных тракционных усилий на межфрагментарном уровне, создаваемых скелетным вытяжением или в аппарате. У детей в возрасте до 12 лет преимущественный вид анестезии был внутривенный, у пациентов старше 12 - перидуральная анестезия.

Рис. 1 Принципиальные схемы чрескостного ос-теосинтеза эпифизеолизов и остеоэпифизеолизов

Спицы вблизи эпифизарной зоны в обязательном порядке проводили после рентгенографии с рентген контрастными метками с целью максимального исключения повреждения росткового и суставного хрящей, предварительно устранив грубые смещения отломков.

Биомеханически эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы (I и II группы) относятся к однорычаговым переломам. Соответственно спицы через проксимальный, длинный костный фрагмент, проводили на 2 уровнях, а через дисталь-ный, короткий, на уровне эпифиза. При этом одна из спиц, проводимых через дистальный конец проксимального отломка и через эпифиз, имела упорную площадку. Направление проведения этих спиц в случаях тотального или субтотального эпифи-зеолиза зависело от смещения отломков, а при остеоэпифизеолизах от расположения плоскости перелома.

Аппарат монтировали из 3 или 2 кольцевых опор, дополняя в последнем варианте кронштейнами (рис. 1 и 2). Верхнюю опору располагали на уровне проксимального мета-физа или средней трети диа-

физа большеберцовой кости. Дистальное кольцо устанавливали на уровне эпифиза. С целью улучшения обзорности эпифиза и эпифизарной зоны применяли варианты установки дистальной опоры представленные на рисунке 2 или использовали кольца из рентген-прозрачного материала. Фиксируя спицы к опорам аппарата, не допускали создания компрессионного напряжения в эпифизарной зоне.

Рис. 2 Варианты биомеханически адекватных компоновок аппарата. Предлагаемая установка дистальной опоры не препятствует обзорности эпифизарной зоны на рентгенограммах

Ключом к репозиции остеоэпифизеолизов с длинной метафизарнбй частью дистального отломка, а также 3-плоскостных остеоэпифизеолизов (рис. 3, г) являлось устранение продольного и ротационного смещений отломков.

Выраженный компрессионный момент в травмогенезе приводил к субхондральному сминанию костной ткани и сдавливанию ЭРХ. В таких случаях аппаратом создавали пролонгированное дистракцион-ное напряжение в зоне травматического повреждения с целью декомпрессии хряща и ремоделирования костной ткани, сохраняя его в течение 5-7 дней.

Последовательность остеосинтеза и компоновка аппарата при эпифизеолизах с переломом внутреннего отдела эпифиза (III группа), монофрагментарных переломах эпиметафиза (IV группа), а также при переломах внутренней лодыжки (V группа) существенно не отличались (рис. 3). Базовую кольцевую опору, к которой крепили 2 взаимопере-крещивающиеся спицы, устанавливали на уровне нижней трети диафи-за. Репозиционно-фиксационные спицы крепили к кольцевой опоре, располагаемой на уровне дистального метафиза. При этом спицы через эпифизарный или эпиметафизарный костные фрагменты, стремились проводить в плоскости, располагающейся параллельно эпифизарной пластинке и перпендикулярно плоскости костной раны. Остеосинтез заканчивали созданием плотного межфрагментарного контакта, а при необходимости и компрессии.

Рис. 3 Схемы остеосинтеза эпифизеолиза с переломом эпифиза (а), перелома эпиметафиза (б, в), трёх-плоскостного остеоэпифизеолиза (г) и перелома внутренней лодыжки (д)

При остеосинтезе оскольчатых переломов

эпиметафиза (IV группа) большое значение придавали предварительному скелетному вытяжению за спицу, проводимую через пяточную кость, а в некоторых случаях через таран. Используя репонирующий эффект лигаментотаксиса, ещё до операции в значительной степени корректировали положение фрагментов. Остающиеся смещения отломков устраняли изолированными репонирующими узлами, в обязательном порядке добиваясь анатомического сопоставления.

Остеосинтез открытых эпифизеолизов или остеоэпифизеолизов предваряли первичной хирургической обработкой раны. В случаях проникновения раны в зону расслоившегося хряща, проводили тщательную щадящую ревизию, санацию раневых поверхностей хряща, визуально контролируемую репозицию и проведение спиц через эпифиз. Разорванный перихондр по возможности ушивали. Напряжение между фрагментами не создавали, исключая тем самым приток раневой жидкости в межхрящевое пространство из окружающих тканей.

Предложенные нами инновации расширили возможности применяемого метода в обеспечении большей управляемости остеосинте-за, в повышении защищённости травмированного хряща на всех этапах лечения и в улучшении качества контроля репаративных процессов.

Остеосинтез во всех случаях осуществлялся закрыто. Репозиция в 80 (97,6 %) случаях была завершена на операционном столе. У 2 (2,4 %) больных с неправильно срастающимся остеоэпифизеолизом сопоставление отломков произвели постепенно в течение 7 дней.

Способ и продолжительность фиксации голеностопного сустава решались индивидуально на основании клинических и рентгенологических данных. Безусловным показанием фиксации сустава в аппарате был полный вывих стопы. В целом фиксация сустава в аппарате была выполнена у 22 (26,8 %) пациентов преимущественно III и IV групп.

Послеоперационное ведение больных

Стабильная фиксация костных отломков позволяла пациентам с первых суток после операции осуществлять функциональную нагрузку конечности, важная роль которой отводилась в связи с особыми условиями трофики хряща, как росткового, так и суставного (Илизаров Г. А. с соавт., 1987; Стецула с соавт., 1976; Павлова В.Н. с соавт., 1988; Щуров В. А., 1994, 1998).

Длительность фиксации сустава и величина осевой нагрузки на конечность решались индивидуально. Проведённые нами исследования голеностопного сустава с помощью ультрасонографии у 8 пациентов разных групп выявили повреждения капсульно-связочного аппарата у всех обследованных. Учитывая это, а также известную реактивность суставов у детей и руководствуясь клиническими наблюдениями, считаем обоснованной фиксацию голеностопного сустава во всех случаях, минимальный режим которой должен составлять от 3 суток подстопником с устойчивой эластичной тягой, максимальный - до 3 недель в аппарате. Для уточнения сроков фиксации сустава считаем целесообразным ультразвуковое сканирование области голеностопного сустава в динамике. Средняя длительность фиксации сустава в аппарате у наших пациентов составила - 12 дней.

К окончанию фиксации перелома в аппарате 63,8 % пациентов ходили с полной нагрузкой, а 29,8 % с незначительным ограничением. Амплитуда движений в голеностопном суставе 78 (95,1 %) пациентов с обычным течением восстановительного периода через 3 недели фиксации в аппарате в среднем составляла 68 ± 16,2 % от нормы.

Малотравматичность метода, стабильная фиксация, мобильность пациентов позволили выписать 12 (14,6 %) пациентов на амбулаторное долечивание ещё до снятия аппарата, что рассматривалось нами как мощный фактор оптимизации реабилитационных мероприятий.

В соответствии с динамикой репаративных процессов регулировали межфрагментарное напряжение. По мере купирования реактивных проявлений тканей, устранения мышечной ретракции, производили нейтрализацию осевого дистракционного режима. За 7-10 дней до снятия аппарата, с целью поддержания репаративного потенциала в зоне консолидации и активизации структурной перестройки костной и хрящевой мозолей, обеспечивали перенос нагрузки с фиксирующих элементов аппарата на кость путём дальнейшей нейтрализации напряжения в системах аппарата и частичного демонтажа с удалением спиц.

Снятие аппарата осуществляли на основании известных клини-ко-рентгенологических признаков сращения костной ткани. При эпи-физеолизах убедительных рентгенологических признаков сращения не отмечалось, поэтому главным критерием сращения служило отсутствие патологической подвижности при выполнении клинической пробы.

Средние сроки фиксации в аппарате увеличивались от I группы к V, находясь в обратной корреляции с площадью хрящевой части по-

верхности перелома относительно костной и в прямой с возрастом пациента, составляя для больных I группы - 23,3 ± 4,9; II - 28,3 ± 6,6; III - 30 ± 7,2; IV - 31,6 ± 6,9; V - 35 ± 13,1 дня. Повреждение кожных покровов в среднем увеличивало длительность фиксации на 5 дней.

Заключительные реабилитационные мероприятия после снятия аппарата в большинстве случаев ограничивались лечебной гимнастикой. Полную нагрузку разрешали через 2-4 недели после снятия аппарата. Полного функционального восстановления обычно добивались через 2-3 месяца после травмы. Непредсказуемость эпифизарной травмы у детей обуславливала необходимость в динамическом наблюдении за пациентами вплоть до окончания роста. Объективизировать рентгенологические данные в значительной мере позволяли методы количественной оценки с помощью непрямой денситометрии и мор-фометрии. Продолжающийся после травмы рост сегмента не всегда сохранял достигнутый лечением результат.

Результаты лечения и факторы неблагоприятных исходов

Оценку исходов травмы осуществляли по адаптированной 100-балльной оценочной системе, учитывающей особенности растущей кости, в основу которой положены принципы, предложенные Любо-шицем Н.А. (1980), Маттисом Э.Р. (1988) и Шварцбергом И.Л. (1980). Оценивали 15 признаков, в том числе такие специфические, как состояние эпифизарной зоны, выраженность периостальной костной мозоли и динамику прогресса или регресса признака в процессе физиологического роста с соответствующей поправкой оценки в пределах диапазона.

Учитывая тяжесть травмы значительной доли наших пациентов, полученные результаты в целом расцениваем, как очень хорошие. Неудовлетворительный исход отмечен у 2 (2,4 %) пациентов непосредственно после лечения и в ближайшем периоде и лишь у 1 (1,96 %) в отдалённом (табл. 3).

Как характерное для эпифизарной травмы у детей расцениваем увеличение удельного веса удовлетворительных исходов, обусловленное повреждением регенерирующих слоев хряща, проявляющееся с годами по мере роста.

Таблица 3

Оценка исходов травмы

Непосредствен- В ближайшем В отдаленном пе-

Оценка исхода но после лече- периоде риоде

ния (до 1 года) (более 1 года)

N % N % N %

Отличный 59 71,9 50 78,2 46 90,2

Хороший 17 20,8 10 15,6 1 1,96

Удовлетворительный 4 4,9 2 3,1 3 5,9

Неудовлетворигелыый 2 2,4 2 3,1 1 1,96

ИТОГО: 82 100,0 64 100,0 51 100,0

Среднестатистическая оценка в отдалённом периоде в совокупностях пациентов с отягчающими факторами, в частности с критическим уровнем деструктивной энергии, с политравмой, с нарушением целостности кожных покровов и выраженным компрессионным компонентом в механизме травмы, составляла 92 - 93 балла, тогда как в группе пациентов с отсутствием отягчающих факторов эта оценка приближалась к максимальной (100 баллов).

Сравнительная оценка исходов травмы в различных клинико-рентгенологических группах показала, что наиболее неблагоприятные исходы характерны для переломов внутреннего отдела эпиметафиза (88,2 балла), а наиболее доброкачественным течением отличались ос-теоэпифизеолизы.

В целом, было отмечено 15 осложнений у 14 больных (17,1 %), которые в свою очередь привели к 8 более поздним осложнениям у 7 (8,5 %) пациентов. В 1 случае по поводу осложнения и в 3 в связи с последствиями были выполнены дополнительные оперативные вмешательства. Причинами осложнений в 10 случаях были ошибки, допущенные на различных этапах лечебно-восстановительного процесса

Самой распространённой ошибкой, отмеченной у 10 (12,2 %) пациентов и связанной с нарушением методики было косо-фронтальное проведение репозиционно-фиксационной спицы при переломах внутреннего отдела эпифиза или эпиметафиза, нёсшее угрозу преждевременного частичного эпифизеодеза на участке компрессионного воздействия. Возможно, этот фактор наряду с компрессионным моментом в механизме травмы послужил причиной формирования ва-русной деформации до 10 ° у 2 пациентов.

Незначительное вторичное смещение отломков в аппарате произошло у 3 (3,7 %) пациентов вследствие недостаточной жёсткости фиксации и у 1 (1,2 %) из-за нарушения силового режима в аппарате. У 3 больных смещение было устранено имеющимся аппаратом, а в четвёртом случае оставшееся смещение не повлияло на исход.

Нагноение травматической раны произошло у 2 (2,4 %) пациентов: вследствие высокой бактериальной контаминации раны в момент травмы в одном случае, и имевшего место уже при поступлении инфицирования раны в другом. Воспаление мягких тканей вокруг спиц наблюдалось также у двоих (2,4 %) больных, которое в 1 (1,2 %) случае осложнилось спицевым остеомиелитом, потребовавшим дополнительного оперативного вмешательства. Окончательный исход оказался благоприятным. Необходимо отметить, что причиной воспаления в осложнённом случае явилось снижение стабильности аппарата вследствие нарушения методики.

Из неинфекционных осложнений у 1 (1,2 %) пациента в результате травмы отмечалась острая ишемия стопы, следствием которой стала трофическая язва, потребовавшая длительного консервативного лечения.

Преждевременный тотальный синостоз наступил у 3 (3,7 %) пациентов. В 1 случае без особых последствий для пациента (укорочение 1 см), в другом прогноз остаётся неясным по причине продолжающегося роста ребёнка. В третьем случае исход признан неблагоприятным: помимо синостоза у больного сформировался фиброзный анкилоз голеностопного сустава. Причиной синостоза в 2 случаях было инфицирование посттравматической раны, а в последнем - катастрофический характер травмы, осложнённый ангио-трофическими расстройствами.

Следует отметить, что осложнения вследствие нарушения методики имели место в основном в период освоения методик и не стали причиной неблагоприятных исходов у наших пациентов.

Выводы

1. Травмы эпифизарного росткового хряща дистального отдела берцовых костей голени встречаются довольно часто, составляя по нашим данным 3,33 % от общего числа переломов длинных костей у детей и 23,1 % среди переломов на уровне эпифизарных зон, что наряду с непредсказуемостью формирования преждевременного эпифизеодеза сохраняет актуальность проблемы их лечения.

2. Многообразие клинико- рентгенологических проявлений переломов на уровне дистального эпиметафиза болыпеберцовой кости у детей, определяемое вариабельностью травмогенеза, а также неоднородность повреждаемых при этом тканей обуславливают приоритетное применение для их лечения универсальных высокотехнологичных методов, к которым относится чрескостный остеосинтез.

3. Метод чрескостного остеосинтеза позволяет обеспечить большинство условий оптимизации репаративной регенерации дифференцированно в отношении костной и хрящевой тканей, располагающихся в одной зоне повреждения.

4. Предложенные нами методики чрескостного остеосинтеза и компоновки аппаратов, основываясь на важнейший в отношении детей органо-сберегающий принцип лечения, обеспечивают анатомическое и функциональное восстановление повреждённых тканей в короткие сроки, не лишая при этом ребёнка мобильности на период консолидации перелома.

5. Переломы дистального эпиметафиза болыпеберцовой кости у детей всегда сопровождаются повреждением капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава, подтверждаемое сонографическими исследованиями, что обуславливает необходимость его временной иммобилизации в послеоперационном периоде.

6. Исход эпифизарной травмы у детей зависит от факторов, обусловленных как особенностями травмогенеза, так и своевременностью и возможностями применяемого метода лечения. Ошибки и осложнения связанные с чрескостным остеосинтезом снижаются до минимума при условии соблюдения методик, легко устранимы при своевременной диагностике и адекватном лечении и не влияют на исход.

7. Дети, перенёсшие травму ЭРХ, подлежат регулярному кли-нико-рентгенологическому контролю вплоть до окончания роста. Для объективизации рентгенологических изображений исследуемого сегмента считаем целесообразным применение непрямой денситометрии и морфометрии.

8. Благоприятный исход, отмеченный нами у 98,04% пострадавших, свидетельствует о высокой эффективности метода чрескостного остеосинтеза при лечении травм эпифизарного росткового хряща дистального отдела голени, что позволяет рекомендовать его для более

широкого применения в детской травматологии, а при открытых, компрессионных, оскольчатых переломах и при политравме рассматривать в качестве метода выбора.

Практические рекомендации

1. С учётом высокой репаративной активности травмированных тканей у детей, чрескостный остеосинтез травм дистального эпимета-физа берцовых костей голени необходимо осуществлять по принципу ургентности.

2. С целью исключения дополнительной травматизации росткового хряща и эффективного использования лигаментотаксиса, репози-ционные манипуляции необходимо осуществлять на фоне тракции, обеспечиваемой скелетным вытяжением за пяточную или таранную кости.

3. С целью исключения необоснованной травматизации росткового хряща спицы вблизи эпифизарной зоны в обязательном порядке следует проводить после тщательного анатомо-топографического ориентирования с применением накожных или накостных рентгено-контрастных меток.

4. Уровни, количество и направление проводимых спиц и компоновка аппарата должны быть адекватны анатомо-биомеханическим свойствам костных отломков, а также росту и массе ребёнка.

5. Во время остеосинтеза и в процессе фиксации в аппарате нельзя допускать компрессирующего воздействия фиксирующих элементов на эпифизарный ростковый хрящ, особенно в травмированной её части.

6. Нагрузка травмированной конечности с первых дней после травмы путём осуществления опорной и локомоторной функций ею является важнейшей составной частью реабилитационных мероприятий и фактором, обеспечивающим к тому же психо-эмоциональный комфорт ребёнка.

7. При эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах с небольшой ме-тафизарной частью фрагмента, решение о снятии аппарата необходимо принимать после клинической пробы на патологическую подвижность.

8. Все дети после травм эпифизарного росткового хряща независимо от непосредственного результата лечения должны наблюдаться у травматолога вплоть до окончания роста.

Список печатных работ

1. Сысенко, Ю.М. Компрессионно-дистракционный остеосинтез в лечении травм дистального эпифиза глени у детей / Ю.М. Сысенко, М.З. Насыров // XXXIV областная науч.-практ. конф., посвященная 60-летию образования Курганской области. - Курган, 2002. - С. 52-53.

2. Сысенко, Ю.М. Ошибки и осложнения при лечении детей с травмой дистального эпифизарного росткового хряща берцовых костей методом чрескостного остеосинтеза по Г. А. Илизарову / Ю.М. Сысенко, М.З. Насыров // XXXV областная науч.-практ. конф., посвящённая 60-летию образования Курганской области. - Курган, 2003. - С. 7 К

3. Сысенко, Ю.М. Травмы эпифизарного росткового хряща дистального отдела голени и их лечение методом чрескостного остеосинтеза / Ю.М. Сысенко, М.З. Насыров //Гений ортопедии. - 2004. - № 1. - С. 107 -114.

4. Сысенко, Ю.М. Лечение детей с эпи- и остеоэпифизеолизами длинных трубчатых костей методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову / Ю.М. Сысенко, М.З. Насыров // Гений ортопедйй. - 2001. - № 4. - С. 92 - 96.

5. Сысенко, Ю.М. Медико-технические аспекты метода Илиза-прова при лечении травм на уровне дистального росткового хряща берцовых костей / Ю.М. Сысенко, М.З. Насыров //Травматология и ортопедия: современность и будущее: Материалы Междунар. конгресса. - М., 2003. - С. 297 -298.

6. Сысенко, Ю.М. Лечение детей с эпи- и остеоэпифизеолизами длинных трубчатых костей методом чрескостного остеосинтеза по Илизапро-ву / Ю.М. Сысенко, М.З. Насыров // Новые технологии в медицине: науч.-практ. конф с междунар. участием. - Курган. - 2000. - С. 70.

7. Сысенко, Ю.М. Новые технологии при лечении трам эпифизарного росткового хряща дистального отдела голени у детей / Ю.М. Сысенко, М.З. Насыров // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: Мат-лы науч.-практ. конф. детских травматологов-ортопедов России. - С-Пб., 2004.-С. 179-180.

8. Сысенко, Ю.М. Лечение детей с эпи- и остеоэпифизеолизами дистального отдела берцовых костей голени методом чрескостного остеосинтеза по Илизапрову / Ю.М. Сысенко, М.З. Насыров // VII съезд травматолгов-ортопедов России, - Новосибирск, 2002. - С. 137 - 138.

9. Сысенко Ю.М. Особенности лечения травм дистального суставного конца голени у детей методом чрескостного остеосинтеза / ЮМ. Сысенко, М.З. Насыров // Новые технологии в лечении и реабилитации больных

с патологией суставов: Мат-лы науч.-практ. конф. - Курган, 2004. -С. 241-242.

10. Сысенко Ю.М. Возможности современных технологий в лечении травм эпифизарного росткового хряща дисталыюго отдела голени / Ю.М. Сысенко, М.З. Насыров // Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов: Мат-лы науч.-практ. конф. - Курган, 2004. -С. 242 - 244.

Изобретения и рационализаторские предложения

1. Заявка № 2004113868 РФ, МПК7 А 61 В 17/56

Способ лечения перелома внутреннего отдела дистального эпиметафиза болыпеберцовой кости у детей /Насыров М.З., Салдин В.В., Скульбин А.П., РИД «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова (РФ). - Заявл. 05.05.2004

2. Заявка № 2004120442 РФ, МПК7 А 61 в 17/56

Способ лечения эпи- и остеоэпифизеолизов дистального отдела голени / Сысенко Ю.М., Насыров М.З., Новичков С.И., РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова (РФ). - Заявл. 02.07.2004-12-15

3. Удостоверение № 04/2004 г

Способ стабильной хондропротекторной фиксации при переломах дистального эпиметафиза болыпеберцовой кости у детей / Насыров М.З., Салдин В В., Скульбин А.П.

4. Удостоверение № 05/2004 г.

Способ управляемой фиксации крупнооскольчатых переломов дистального эпиметафиза болыпеберцовой кости у детей / Насыров М.З., Шигарев В.М.

5. Удостоверение № 09/2004 г.

Способ управляемой контролируемой фиксации костных фрагментов при чрескостном остеосинтезе эпи- и остеоэпифизеолизов дистального отдела голени / Сысенко Ю.М., Насыров М.З.

6. Удостоверение № 18/2004 г.

Способ защиты эпифизарного росткового хряща при чрескостном остеосинтезе переломов эпифиза и эпиметафиза у детей / Сысенко Ю.М., Насыров М.З., Чертшцев А. А.

7. Удостоверение № 19/2004 г.

Способ установки кольцевой опоры аппарата внешней фиксации при лечении эпи- и остеоэпифизеолизов дистального отдела голени у детей методом чре-скостного остеосинтеза / Насыров М.З., Салдин В.В., Скульбин А.П.

В 1608 5

РНБ Русский фонд

2006-4 11011

Отпечатано в ФГУН «РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова Росздрава» Тираж 100 экз. Бесплатно

Проблема лечения больных с переломами длинных трубчатых костей на уровне эиифизарных зон занимает особое место в травматологии детского возраста и сохраняет свою актуальность, главным образом, в силу непредсказуемости исхода этих повреждений [183]. Удельный вес указанных травм достаточно велик и составляет по данным ряда авторов от 3 до 20 % [10, 32, 63, 140, 159, 172, 189, 209]. В стационарном лечении чаще всего нуждаются больные с переломами на уровне дистального эпифизарного росткового хряща берцовых костей, занимающие в структуре эпифизарных травм у детей второе место и составляющие в процентном отношении по разным данным от 11,7 до 46 % [10, 32, 64, 68, 77, 82, 99, 120, 202, 159, 174].

Дистальный отдел голени является оптимальной моделью для изучения повреждений, вызывающих разрушение эпифизарного росткового хряща (ЭРХ) и его последствий, на что в своё время указывал W.P. Blownt (1957). Анатомические, биомеханические и функциональные особенности этого сегмента обуславливают не только высокую частоту травм на этом уровне, но и их патогенетическую и патологоанатомическую вариабельность.

Традиционные методы консервативного и оперативного лечения больных с исследуемым видом повреждений - ручная репозиция с фиксацией гипсовой повязкой, скелетное вытяжение, открытая репозиция с внутренней металло-фиксацией - на наш взгляд, исчерпали свой потенциал для дальнейшего снижения числа неблагоприятных исходов, удельный вес которых составляет по данным различных публикаций от 5,1 до 32,4 % [10, 32, 66, 99, 146, 156, 159, 173, 174].

Не оспаривая приоритет консервативных методов лечения в детской травматологии, провозглашаемый большинством авторов [3, 5, 8, 10, 12, 26, 29, 31-33, 64, 66, 82, 89, 91, 92, 99, 73, 109, НО, 117, 118, 128, 159, 194, 165, 169, 174, 185, 187, 188, 199], следует признать, что доля оперативных методов при лечении больных с переломами длинных костей остаётся незначительной, главным образом, в силу их травматичности [25, 230, 43-45,

47, 62, 88, 100, 113, 114, 132, 137, 143, 144, 163], не обеспечивающих к тому же в полной мере комплекс необходимых условий оптимизации репаративных процессов [43, 44, 54, 88, 100, 101, 132, 163].

В настоящее время ни у кого не вызывает сомнения в необходимости обеспечения 3 основных условий, оптимизирующих восстановление повреждённых опорных тканей: стабильная фиксация, адекватная трофика и ранняя функция. В отношении эпифизарной травмы у детей особое значение приобретает, декларируемый большинством детских травматологов, принцип органо-сберегающего подхода при практической реализации этих условий [8, 10, 54, 55, 92, 93, 100, 101, 118, 122, 146, 163].

Разрабатываемый в РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова метод чрескостного остеосинтеза оптимально сочетает в себе преимущества оперативного и консервативного способов лечения, чем и обеспечивает прочную базу для широкого и успешного его применения для лечения больных с травмами ЭРХ на уровне дистального отдела голени. Работы, основанные на клиническом опыте применения этого метода, показывают высокую его эффективность в отношении исследуемой группы больных [37, 39, 54, 101, 120, 132, 138, 140, 141].

Однако в практическом здравоохранении применение чрескостного остеосинтеза при лечении травм на уровне эпифизарных зон носит спорадический несистемный характер [32, 67, 70, 73, 82, 92, 163]. Во многом, это обусловлено отсутствием работ, основанных на глубоком и всестороннем анализе значительного клинического материала по этой теме. Остаются до конца не решёнными вопросы теоретического и практического обоснования применения ЧКО, его методические особенности в зависимости от конкретной клинической ситуации. Не освещены должным образом потенциальные угрозы метода при неумелом его применении или вследствие нарушения принципов. Решению этих и других задач посвящено данное диссертационное исследование.

Цель исследования:

Улучшение анатомо-функциональных результатов лечения детей с переломами дистального эпиметафиза берцовых костей голени на основе использования возможностей метода чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза в создании условий, оптимизирующих репаративпые процессы в повреждаемом при этом эпифизарном ростковом хряще.

Задачи:

1. Изучить механизмы и клинико-рентгенологические особенности эпифизеолизов и переломов дистального эпиметафиза берцовых костей голени у детей.

2. Обосновать целесообразность применения чрескостного остеосинтеза при лечении исследуемой категории больных.

3. Выявить рациональные компоновки аппарата и оптимальные варианты послеоперационного ведения больных в зависимости от особенностей клинических, рентгенологических и сонографических данных травматического повреждения дистального эпиметафиза берцовых костей голени.

4. Проанализировать ошибки и осложнения, определить способы их предупреждения.

5. Изучить результаты лечения и исходы.

Материал и методы исследования

Объектом исследования явились 82 пациента в возрасте от 7 до 17 лет с эпифизеолизами и переломами дистального эпиметафиза берцовых костей, лечившихся методом чрескостного остеосинтеза.

При выполнении работы использовались клинический, рентгенологический, сонографический и статистический методы исследования, а также метод непрямой денситометрии и морфометрии.

Ультраснографические исследования проводились совместно с научным сотрудником лаборатории рентгенологических и ультразвуковых исследований Мальцевой JI.B. (руководитель лаборатории: д.м.н. профессор Г.В. Дьячкова).

Исследования методом непрямой денситометрии и морфометрии проводились совместно с научным сотрудником научного экспериментально-клинического отдела морфологических исследований Осиповой Е.В. (руководитель отдела: к.б.н. Г.Д. Сафонова).

Положение, выносимое на защиту

Чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез является высокоэффективным методом лечения больных с травматическими повреждения эпифизарного росткового хряща дистального отдела берцовых костей.

Научная новизна исследования и практическая значимость работы

Впервые на большом клиническом материале показана обоснованность и эффективность метода чрескостного остеосинтеза при лечении больных с травмами дистального эпифизарного росткового хряща берцовых костей.

Предложены рациональные, щадящие и адекватные методики остеосинтеза и компоновки аппарата с учетом возраста пациентов и специфики повреждения. Этиопатогенетически обоснован оптимальный динамический режим межфрагментарного взаимодействия на период консолидации, создаваемый во время остеосинтеза и регулируемый аппаратом внешней фиксации, дифференцированно учитывающий особенности различных по свойствам повреждаемых тканей.

Показаны возможности неинвазивных методов исследования: сонографии и непрямой денситометрии и морфометрии для динамического контроля и коррекции процесса восстановления повреждённых опорных и мягких тканей на уровне дистального отдела голени у детей.

Подано 2 заявки на изобретение, получены удостоверения на 5 рационализаторских предложений.

Апробация диссертации и публикации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Курганского областного общества травматологов-ортопедов в 2002, 2003, 2004 и 2005 годах.

По материалам диссертации опубликовано 2 статьи в журнале и 8 тезисов в сборниках научных работ конференций, в том числе международного уровня.

Материалы исследования используются в практической работе врачей травматологов-ортопедов РНЦ «ВТО» при оказании экстренной специализированной помощи пострадавшим детям с исследуемыми травмами, а также включены в педагогический процесс кафедры травматологии и ортопедии ФПК и ППС обучения при РНЦ «ВТО» имени акад. Г.А. Илизарова.

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 232 странице и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы включающего 151 отечественного и 66 зарубежных авторов и списка больных. Работа включает 25 таблиц и 134 рисунка.

Выводы

1. Травмы эпифизарного росткового хряща дистального отдела берцовых костей голени встречаются довольно часто, составляя по нашим данным 3,33 % от общего числа переломов длинных костей у детей и 23,1 % среди переломов на уровне эпифизарных зон, что наряду с непредсказуемостью формирования преждевременного эпифизеодеза сохраняет актуальность проблемы их лечения.

2. Многообразие клинико-рентгенологических проявлений переломов на уровне дистального эпиметафиза большеберцовой кости у детей, определяемое вариабельностью травмогенеза, а также неоднородность повреждаемых при этом тканей обуславливают приоритетное применение + для их лечения универсальных высокотехнологичных методов, к которым относится чрескостный остеосинтез.

3. Метод чрескостного остеосинтеза позволяет обеспечить большинство условий оптимизации репаративной регенерации дифференцированно в отношении костной и хрящевой тканей, располагающихся в одной зоне повреждения.

4. Предложенные нами методики чрескостного остеосинтеза и компоновки аппаратов, основываясь на важнейший в отношении детей органо-сберегающий принцип лечения, обеспечивают анатомическое и функциональное восстановление повреждённых тканей в короткие сроки, не лишая при этом ребёнка мобильности на период консолидации перелома.

5. Переломы дистального эпиметафиза большеберцовой кости у детей всегда сопровождаются повреждением капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава, подтверждаемое сонографическими исследованиями, что обуславливает необходимость его временной иммобилизации в послеоперационном периоде.

6. Исход эпифизарной травмы у детей зависит от факторов, обусловленных как особенностями травмогенеза, так и своевременностью и возможностями применяемого метода лечения. Ошибки и осложнения связанные с чрескостным остеосинтезом снижаются до минимума при условии соблюдения методик, легко устранимы при своевременной диагностике и адекватном лечении и не влияют на исход.

7. Дети, перенёсшие травму ЭРХ, подлежат регулярному клинико-рентгенологическому контролю вплоть до окончания роста. Для объективизации рентгенологических изображений исследуемого сегмента считаем целесообразным применение непрямой денситометрии и морфометрии.

8. Благоприятный исход, отмеченный нами у 98,04 % пострадавших, свидетельствует о высокой эффективности метода чрескостного остеосинтеза при лечении травм эпифизарного росткового хряща дистального отдела голени, что позволяет рекомендовать его для более широкого применения в детской травматологии, а при открытых, компрессионных, оскольчатых переломах и при политравме рассматривать в качестве метода выбора.

Практические рекомендации

1. С учётом высокой репаративной активности травмированных тканей у детей, чрескостный остеосинтез травм дистального эпиметафиза берцовых костей голени необходимо осуществлять по принципу ургентности.

2. С целью исключения дополнительной травматизации росткового хряща и эффективного использования лигаментотаксиса, репозиционные манипуляции необходимо осуществлять на фоне тракции, обеспечиваемой скелетным вытяжением за пяточную или таранную кости.

3. С целью исключения необоснованной травматизации росткового хряща спицы вблизи эпифизарной зоны в обязательном порядке следует проводить после тщательного анатомо-топографического ориентирования с применением накожных или накостных рентгено-контрастных меток.

4. Уровни, количество и направление проводимых спиц и компоновка аппарата должны быть адекватны анатомо-биомеханическим свойствам костных отломков, а также росту и массе ребёнка.

5. Во время остеосинтеза и в процессе фиксации в аппарате нельзя допускать компрессирующего воздействия фиксирующих элементов на эпифизарный ростковый хрящ, особенно в травмированной её части.

6. Нагрузка травмированной конечности с первых дней после травмы путём осуществления опорной и локомоторной функций ею является важнейшей составной частью реабилитационных мероприятий и фактором, обеспечивающим к тому же психо-эмоциональный комфорт ребёнка.

7. При эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах с небольшой метафизарной частью фрагмента, решение о снятии аппарата необходимо принимать после клинической пробы на патологическую подвижность.

8. Все дети после травм эпифизарного росткового хряща независимо от непосредственного результата лечения должны наблюдаться у травматолога вплоть до окончания роста.

205