Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Оперативное лечение больных с переломами дистальныхэпиметафизов костей предплечья

РГ8 ОД

; о МАЙ 1994

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ КЕМЕРОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

УДК 616.71-00.5-089.8

ГОТЬКИН ЮРИЙ МИХАЙЛОВИЧ

Оперативное лечение больных с переломами дистальных эпиметафизов костей предплечья

14.00-22 — травматология и ортопедия , \

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Кемерово, 1994 г.

Работа выполнена в Новокузнецком государственном ордена Трудового Красного Знамени институте ^ усовершенствования врачей.

Научный руководитель — доктор медицинских наук профессор

В. В. Котенко

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор А. Н. Горячев доктор медицинских наук. Н. М. Водянов

Ведущая организация —■ Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им Р. Р. ВРЕДЕНА

Защита состоится «............» .................................... 1994 г. в ............ час.

заседании специализированного Севета «К—084.65.01.» при Кемеровском государственном институте по адресу: г. Кемерово ул. Ворошилова, 22а-

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кемеровского медицинского института.

Автореферат разослан «............» ................................................ 1994 года.

У-юннй секретарь специализированного Совета, кандидат медицинских наук

В. И. ПОДОЛУЖНЫй

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность теш. Переломы дистальных эпиметафизов костей предплечья являются одним из наиболее распространенных видов повреждений, и особенно - у людей пожилого и старческого возраста (12,5 - 70,055 среди всех переломов костей).

Вместе с тем, неудовлетворительные анатомические и функциональные исходы консервативного лечения наблюдаются у 6,4-41,0% соответствующих больных (А.В.Каплан,1950, 1977, 1979; З.П.Калошина,1976; С.Д.Дзахов и Г.С.Канатов,1980; и другие), главным образом, при компрессионных и оскольчатых переломах дистального эпиметафиза лучевой кости. Лучшие результаты лечения этих повреждений обеспечивают оперативные методы (Г.И. Сауцкая и соавт.,1980; Ю.Ю.Колонтай,1984; В.В.Котенко, 1989; и другие). Однако чрескожный остеосинтез спицами не исключает вторичного смещения ("оседания") костных отломков (И.Ф.Бялик, 1970; и другие), а'чрескостный дистракционный остеосинтез с помощью аппаратов внешней фиксации при переломах дистальных эпиметафизов костей предплечья применяется крайне редко, менее чем у 1% больных (А.А.Исайкин,1986). Отчасти это обусловлено тем, что дистракционный остеосинтез дистальных эпиметафизов костей предплечья в современных аппаратах внешней фиксации осуществляется, как правило, через лучезапястаый сустав и, следовательно, длительное время (6-Ю недель, т.е. в -г. течении всего периода фиксации в аппарате) травмируются его связочно-сухожильные структуры. В связи с этим удлиняются сроки послеоперационной реабилитации больных и ухудшаются функциональные результаты лечения. В последние годы все более широкое применение в лечении переломов трубчатых костей находит остеосинтез фиксаторами с термоыеханической памятью

(В.В.Котенко,1982,1986,1993; М.Ю.Баранов,1990; Л.Н.Пагров, 1991; В.Н.Илюшенов,1992; и другое), однако отсутствуют даннь о применении соответствующих устройств в лечении больных с и реломами эпимзтафизов костей предплечья.

Цель исследования: совершенствование способов дистракци ного остеосинтеза у больных с переломами дастальных епиметаф зов костей предплечья, повышение эффективности их лечения.

Задачи исследования;

1. Изучить особенности вторичных смещений костаых отлоы ков при консервативной лечении переломов дастальных епиметаф: зов костей предплечья и уточнить показания к оперативным дат< дам лечения.

2. Разработать способ чрескостного дистракционного. осте< синтеза, который обеспечивал бы, наряду с прочной фиксацие! костных отломков, возможность раннего восстановления функцш лучезапястного сустава поврежденной руки.

3. Уточнить особенности регионарного кровотока на поврег денных верхних конечностях у больных, леченных консервативны) методом и методом чрескостного дистракционного остеосинтеза.

4. Разработать способ погружного дистракционного остеосинтеза лучевой кости при сложных переломах её дистального эпиметафиза с применением устройства с термомеханической памятью.

Материал и методы исследования. Для решения поставленных задач обобщены клинические наблюдения относительно 410 больных с переломами дастальных эпиметафизов костей предплечья, лечившихся в течении 1987-1993 г.г. в клинических отделениях кафедры травматологии и ортопедии Новокузнецкого ПЩУВа (больница № I г.Осинники и больница № I г.Новокузнец-

ка). Об эффективности лечения судили по наблюдениям больных . в динамике, которое включало в себя целенаправленное клиническое и рентгенологическое исследование. Кроме того, у 27 пострадавших производилась запись реовазограмм. Результаты клинических, клинико-функциональных и рентгенологических исследований были подвергнуты соответствующему математическому анализу (B.C.Бессмертный,1967; и другие) с использованием ЭВМ EC-I022.

Научная новизна полученных результатов. В результате проведенного исследования получены новые знания о характере и динамике вторичных смещений костных отломков при консервативном лечении переломов дистальных эпи-метафизов костей предплечья. Уточнены показания к остеосин-тезу и особенности регионарного кровотока на поврежденных верхних конечностях при консервативном и оперативном лечении соответствующих больных. Усовершенствован способ чрескостно-го дистракционного остеосинтеза дистальных эпиметафизов костей предплечья. Впервые разработан способ погружного дистракционного остеосинтеза дистального эпиметафиза лучевой кости при сложных компрессионных и оскольчатых переломах с помощью устройства с термомеханической памятью. Установлено, что применение созданных в процессе исследования новых способов дистракционного остеосинтеза значительно повышает эффективность "" комплексного лечения пострадавших с переломами дистального эпиметафиза костей предплечья.

На защиту выносятся следующие положения: I. Наиболее выраженные вторичные смещения костных отломков наблюдаются при иммобилизации гипсовой повязкой компрессионных и оскольчатых переломов дистального эпиметафиза луче-

вой кости (потеря коррекции, достигнутой при закрытой реп ции, составляет 47,8 - 95$), в связи с чем у соответствую больных показано широкое применение оперативных методов л ния.

2. Чрескожная фиксация спицами является операцией вы при повторных сложных переломах дистального эпиметафиза л вой кости, а при свежих компрессионных и оскольчатых пер мах она менее аффективна, поскольку не обеспечивает доста но прочной фиксации костных отломков.

3. Хорошие анатомические и функциональные результаты чения сложных компрессионных и оскольчатых переломов диет ных эпиметафизов костей предплечья обеспечивают модифицир ный нами способ чрескостного дистракционного остеосинтеза погружной дистракционный остеосинтез с применением фиксат с термомеханической памятью.

Реализация результатов исследования.

Разработанные по материалам диссертационного исследо ния новые методы чрескостного и погружного дистракционног теосинтеза дистальных эпиметафизов костей предплечья пр няются в больнице № I г.Осинники, больницах № № I и II г.! кузнецка, а также в больнице г.Мыски Кемеровской области больнице № 4 г.Санкт-Петербурга. Созданное нами устройств терыо механической памятью для дистракционного остеосинте дистального эпиметафиза лучевой кости вошло в комплект со ветствующих устройств для остеосинтеза трубчатых костей,о, ренный Комитетом по новой медицинской технике ЫЗ СССР (пр кол № 5 заседания комиссии по аппаратам и приборам, приме; мым в травматологии, ортопедии и механотерапии) и выпуска серийно Всероссийским центром имплантатов с памятью формы

териалы диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры травматологии и ортопедии Новокузнецкого ПЩУВа. Изданы методические рекомендации для врачей-курсантов.

Практическая ценность работы состоит, прежде всего в том, что травматологи-ортопеды получат более четкое представление о характере "вторичных" смещений костных отломков у больных с переломами дистальных эпиметафизов костей предплечья.Это должно способствовать улучшению диагностики и выбору оптимальной тактики лечения у сгщой большой группы пострадавших с переломами костей скелета.

Применение же усовершенствованных способов оперативного лечения у соответствующих больных позволяет значительно повысить эффективность как медицинской, так и социальной реабилитации.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 317-м и 324-м заседаниях общества травматологов-ортопедов Кузбасса, на итоговых научных конференциях Новокузнецкого ЩЦУВа (1991, 1992 г.г.), на П Международном конгрессе "Имплантаты с памятью формы в травматологии и ортопедии" (Новокузнецк, 1993 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 работы, перечень которых приводится в конце автореферата. '

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 177 страницах машинописи (в т.ч. 67 страниц составляет текст) и включает введение, обзор литературы, три главы собственных наблюдений, обсуждение полученных результатов, выводы и предложения для внедрения в практику, указатель литературы и приложение. Указатель литературы

содержит перечень трудов 118 отечественных и 43 иностраннь авторов. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 30 рисунками

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Непосредственной причиной переломов у 378 (92,1%) 410 больных с переломами дистальных эпиметафизов костей пр плечья явилось падение на кисть. Подавляющее большинство (90,5%) пострадавших обратились за медицинской помощью в т< ние первых суток с момента травмы.

Большинство больных (68,8$) были в возрасте старше лет. Мужчин было 46 (11,2%), женщин - 364 (88,8%) .У 68 (I* больных наблюдались краевые и изолированные переломы, без 1 незначительным смещением костных отломков и у 342 (87,6%)-реломы со смещением, требующим репозиции.

281 (68,4$) из 410 пострадавших лечились консервативны методом, а у 129 (31,6%) больных был выполнен остеосинтез. частности, консервативное лечение было предпринято у 21 (62,2%) из 342 больных с переломами дистальных эпиметафизо костей предплечья со смещением костных отломков. При передо мах обеих костей предплечья, а также при переломах лучево! кости, сопровождающихся разрывом дистального лучелоктевог« сочленения, и переломах оскольчатых накладывалась двухлонге; ная гипсовая повязка по В.А.Чернавскому от поперечной ладо* ной складки до средней трети плеча (в последующем, через Z-< недели локтевой сустав освобождался), а при прочих переломал применялась короткая тыльно-лучевая гипсовая шина (до верхне трети предплечья). Следуя соответствующим рекомендациям лите ратуры (И.П.Деген,1976), мы при разгибательных переломах фик сировали кисть в положении сгибания и максимальной локтевой девиации в лучезапястном суставе, а при сгибательных передо-

- У -

мах - соответственно в положении разгибания и максимального локтевого отведения. У больных с переломами лучевой кости иммобилизацию прекращали, в среднем, через 4-6 недель,и у пострадавших с переломами обеих костей предплечья - через 6-8 недель.

У большинства консервативно леченных больных с переломами дистальных эпиметафизов костей предплечья обращало на себя внимание то обстоятельство, что,несмотря на вполне удовлетворительное первоначальное сопоставление костных отломков, после прекращения иммобилизации у них вновь появлялась различной степени выраженности деформация нижней трети предплечья и лу-чезапястного сустава (в ряде случаев вплоть до косорукости). Это послужило для нас предлогом для тщательного анализа рент-гено-анатомических соотношений в поврежденных и здоровых лу-чезапястных суставах у обследованной наш группы -больных.

У 108 больных ^с разгибательными переломами дистального эпиметафиза лучевой кости нами были изучены рентгено-анато-мические соотношения в лучезапястных суставах и (на различных этапах консервативного лечения) поврежденных верхних конечностей. На здоровых конечностях лучелоктевой угол оказался равным, в среднем, 16,9 ¿ 1,5°, а лучевой угол - 8,IÍO,3°. Путем одномоментной закрытой репозиции удавалось практически полностью восстановить лучелоктевой угол (в среднем, до 14,3

- 0,9°: при сопоставлении с данными здоровых конечностей

i -

Р > 0,2) и лишь частично - лучевой (в среднем до 5,2 - 0,3°, при аналогичном сопоставлении Р<г 0,01) .Через 4-6 недель,т.е. к моменту прекращения иммобилизации, лучелоктевой угол оказывался равным уже 10,5 - 0,8°, а лучевой "оседал" еще в большей степени (по сравнению с достигнутым результатом репозиции

в общей сложности на 11,5°). К сроку 3-4 месяца "оседание'1 костных отломков нарастало (при сопоставлении с данными 4-недель Р соответственно > 0,05 и *с 0,01): потеря первоначально достигнутой коррекции лучевого угла составила уже 47,8$, а лучелоктевого - 95% (1). И только после 3-4 меся цев (т.е. после формирования прочной костной мозоли) дефор мация более не прогрессировала.

Аналогичная тенденция к "оседанию" поврежденных диета ных эпиметафизов наблюдалась и у консервативно леченных бо. ных со сгибательными переломами обеих костей предплечья. 1 соответствующем изучении рентгенограмм у 32 из них наш ус1 новлено, что после репозиции лучелоктевой угол восстанавли] ется, в среднем, до 15,5 ± 1,0°, а лучевой - до 7,8 ± 0,4°, Однако к сроку 3-4 месяца эти углы равнялись соответственнс уже 9,4 ± 0,7° и 3,5 ± 0,3° (в обоих случаях Р< 0,01). Си пень потери первоначально достигнутой коррекции положения костных отломков у этих больных была несколько меньше, чем пострадавших с разгибательными переломами одной только луче вой кости. Это, на первый взгляд, парадоксальное обстоятель ство мы объясняем тем, что при переломах обеих костей пред плечья деформация отчасти нивелируется за счет более-менее равномерного "оседания" костной ткани в зоне разрушения как лучевой кости, так и локтевой. Это подтверждается косвенным образом тем, что у всех 37 больных с изолированными переломами головки локтевой кости последняя в процессе сращения так же несколько укорачивалась (в пределах 1-3 мм), что впр чем, само по себе существенно не сказывалось на функции луч! запястного и дистального лучелоктевого суставов.

Различные методики оперативного лечения были применены

нами у 129 (31,6$) из 410 пострадавших с переломами дисталь-ных эпиметафизов костей предплечья, в т.ч. у 47 (11,6%) -чрескостный остеосинтез спицами, у 69 (16,8%) - чрескостный дистракционный остеосинтез с помощью аппаратов внешней фиксации и у 13 (3,2%) больных - погружной дистракционный остеосинтез с применением фиксатора с терыомеханической памятью.

Чрескостный остеосинтез спицами был применен наш у 47 пострадавших с переломами дистальных эпиметафизов костей предплечья. При этом у 34 больных с разгибательныыи переломами дистального эпиметафиза лучевой кости поперечная фиксация спицами осуществлялась после одномоментной закрытой репозиции согласно классической методике Ря я, т.е. двумя спицами, проведенными через локтевую кость соответственно в проксимальный и дистальный костные отломки лучевой кости. У. 13 пострадавших.разгибательные переломы дистальных эпиметафизов обеих костей предплечья возникли на фоне уже имевшихся деформаций (последствия ранее перенесенных травм), в связи с чем мы резецировали у них измененную головку локтевой кости, а репони-ровэнные (в пределах возможного) отломки лучевой кости фиксировали 2-3 косо проведенными спицами. После поперечной фиксации накладывали тыльно-лучевую или (у больных с переломами обеих костей) двухлонгетную гипсовую повязку. Несмотря на,казалось бы, столь надежную фиксацию (спицы и гипсовая повязка), у всех 34 больных с разгибательными переломами дистального эпиметафиза лучевой кости отмечена, в*той или иной степени, потеря первоначально достигнутой коррекции положения костных отломков: через 3-4 месяца после травмы лучелоктевой угол составил 10,1 ± 0,8°, а лучевой равнялся - 5,2 ± 0,7°. Кроме

того, у б (12,8$) из 47 больных с переломами дистальных метафизов костей предплечья после остеосинтеза спицами с мировались посттравыатические нейродистрофические синдром

У II из 69 пострадавших нами была применена методика чрескостного остеосинтеза по В.В.Котенко, заключающаяся том, что через проксимальный отломок лучевой кости в лок вую кость проводились перекрещивающиеся спицы, а также че] первую пястную кость, фиксируют спицы в компрессионно - ди< ракционном аппарате, сопоставляют костные отломки и прово; дополнительную пару фиксирующих спиц через локтевую кость дистальный отломок лучевой кости. Эти дополнительные спш натягиваются в среднем косо расположенном и укрепленном ь шарнирах полукольце дистракционного аппарата. Подобное соч тание приемов чрескостного дистракционного остеосинтеза поперечной фиксации позволяло: во-первых - исключить дли тельное перерастяжение связочно-капсульных образований луч запястного сустава, во-вторых - рано (уже через 7-10 дней удалять спицы из пястных костей и демонтировать дистальну часть аппарата.

У всех II больных, леченных с применением вышеописан» методики чрескостного дистракционного остеосинтеза, достип ты хорошие результаты лечения. Однако, сложность монтажа « паратов (особенно аппарата Калнберза), а также то oбcтoятeJ ство, что данная методика полностью не исключает перерастяя ния капсульно-связочных структур лучезапястног'о сустава,поС дили нас к её дальнейшему усовершенствованию.

Мы отказались вообще от проведения спиц через пястные кости и применили вместо аппаратов Илизарова и Калнберза, а парат Гудушаури, точнее - его репонирующее устройство (рис.

Рис.1. Репонирующее устройство от аппарата Гу-душаури (а) и схема, поясняющая способ применения его для чрескомного дист-ракционного остеосинтеза переломов дистального эпи-метафиза лучевой кости (б).

Фиксирующие стержни устройства заменены шарниром (I) и стержнем с резьбой и гайками (2) из набора к аппарату Илизарова.

В последней модификации чрескостный дистракционный ос-(геосинтез выполнен у 51 пострадавшего, в т.ч. у 44 - с раз-гибательныыи (в 26 случаях - оскольчатыми) переломами дистального эпиыетафиза лучевой кости и у 7 - со сгибательны-ми переломами обеих костей предплечья. Вначале, как и при обычной поперечной фиксации осуществлялась одномоментная закрытая репозиция костных отломков, а затем через кости предплечья проводились 3 спицы: одна - в поперечном направлении и две - косо со стороны локтевой кости в дистальный эпимета-,^физ лучевой, соответственно ближе к тыльному и ладонному краям её суставной поверхности. После фиксации спиц в аппарате, дуги устройства, с целью обеспечения постоянной дист-ракции костных отломков, дополнительно раздвигали на 10-15°. Через 7-10 дней с этой же целью дуги вновь развдигали (в зависимости от данных контрольной рентгенографии) еще на 5-10°.

Больные практически со второго дня после операции могли пс говаться поврежденной рукой для самообслуживания и эффекта заниматься лечебной гимнастикой. У пострадавших с перелои только лучевой кости аппарат снимали через 4-6 недель, а больных с переломами дистальных эпиметафизов обеих косте предплечья - через 6-7 недель. Надежная фиксация костных о ломков в аппарате в сочетании с ранней лечебной гимнастик обеспечивали, как правило, полное восстановление нормалью соотношений в лучезапястном суставе и, соответственно, е] функции.

У 27 больных с разгибательными переломами дистальногс эпиметафиза лучевой кости нами методом реовазографии былс изучено состояние регионарного кровотока на третьих пальцах обеих кистей в сроки 1,5-2, 3-4 и 6-8 недель после травын Установлено, что в сроки 1,5-2 недели после травмы у больных, леченных методом чрескостного дистракционного остеосин теза, пульсовой кровоток на поврежденных конечностях был значительно повышен (в 1,5-2 раза), в отличие от консервативно леченных пострадавших, у которых в эти же сроки кровоток на поврежденных конечностях, наоборот, был значительно снижен, т.е. чаще преобладали явления спазма сосудов (пр] соответствующем сопоставлении х*" « 12,00, Р < 0,01). Вместе с тем, у больных, леченных методом чрескостного дистракционного остеосинтеза, пульсовой кровоток на поврежденных конечностях уже к 3-4 неделям отчетливо снижался, а к 6-8 неделя!. - устанавливался на субнормальном уровне (степень сниженнос-ти кровотока равнялась, в среднем, 80,03 £ 7,253%). У больных же, леченных с помощью гипсовой повязки, пульсовой кровоток на поврежденных конечностях к 3-4 неделям, наоборот,

резко повышался и оставался значительно повышенным даже через 6-8 недель. Учитывая соответствующие данные литературы (Г.М.Шварц и другие), мы пришли к выводу, что выявленные особенности регионарного кровотока у больных, леченных методом чрескостного остеосинтеза, свидетельствует о более благоприятном протекании у них репаративных процессов, чем у пострадавших, леченных с помощью гипсовой повязки. Благодаря тому, что с помощью аппарата вначале достигалась умеренная (в пределах 3-7°) гиперкоррекция положения костных отломков, а репаративные процессы протекали в условиях стабильной фиксации костных отломков и благоприятной динамики регионарного кровообращения, у соответствующих больных к 3-4 месяцам после травмы, т.е. к моменту образования прочной костной мозоли, в поврежденном лучезапястном суставе восстанавливались практически полностью нормальные анатомические соотношения.

Для погружного дистракционного остеосинтеза дистального эпиметафиза лучевой кости при компрессионных и оскольча-тых переломах нами разработано устройство, представляющее собой металлическую двухбраншевую шпильку (рис.2), у которой бранша I выполнена в 1,5-2 раза длиннее бранши 2 и снабжена гранями 3.

Устройство изготавливают из никелида титана марки ТН-Ю, обладающего эффектом термомеханической памяти, за счет чего "^обеспечивается восстановление первоначальной формы устройства в рабочем состоянии после предварительной деформации бранш его при температуре ниже +Ю°С.

Рис.2. Фиксатор с тер-ыоыеханической памятью для дистракционного остеосинтеза дистального эпиметафиза лучевой кости и схема его установки.

'Риг. 2

Масса устройства составляет 3-4 г; степень восстановления исходной формы устройства в рабочем положении-98 + 100%. Развиваемое усилие при восстановлении формы равно 18-25 кГс; температурный интервал восстановления формы +10 + 25°С.

Техника операции следующая.

\

После обезболивания (местная или проводниковая анестезия) осуществляется закрытая одномоментная репозиция перелома. При этом плечо фиксируется матерчатой петлей к столу, на который больной уложен. Помощник осуществляет тракцию за кисть, удерживая отломки в сопоставленном положении. Затем ' с помощью электродрели через локтевую кость в проксимальный отломок лучевой кости проводится спица. Затем с внутренней стороны предплечья у основания головки локтевой кости осу-

ществляется продольный разрез длиной 10-15 ш, обнажается соответствующая поверхность локтевой кости. Далее с помощью шила или электродрели просверливается два отверстия на расстоянии 5 мм друг от друга до вскрытия костно-мозпового канала локтевой кости. В дистальное отверстие вставляется костное шило,с помощью которого по направлению к шиловидному отростку лучевой кости формируется костно-мозговой канал. Затем фиксатор из никелида титана орошают хлорэтилом в течении 5-10 секунд, вследствие чего он охлаждается до температуры ниже +Ю°С и становится пластичным. Бранши фиксатора выпрямляют, т.е. придают ему форму, удобную для введения в кость (см.рис.2). Затем длинную браншу устройства погружают в костный канал, просверленный через головку локтевой кости в дистальный эпиыетафиз лучевой кости, а короткую браншу погружают через проксимальное отверстие в костно-мозговой канал локтевой кости. Через Ю-15 секунд, по мере контактного нагревания фиксатора, проявляется эффект памяти формы никелида титана. При этом короткая бранша прочно заклинивается в костно-мозговом канале локтевой кости,а за счет эффекта фор-мовосстановления длинной ножки устройства обеспечивается дистракция и надежная фиксация дистального эпиметафиза лучевой кости. Рана ушивается.

После операции на 2-3 дня (с целью гемостаза)' накладывалась тыльно-лучевая гипсовая шина. Затем рекомендовались "активные движения в лучезапястном суставе, назначалось физиолечение. Спицы извлекались через 3-4 недели, а устройство из никелида титана - через 5-8 недель после операции.

Погружной дистракционный остеосинтез устройством с термомеханической памятью был успешно применен в лечении 13

больных со сложными компрессионными и оскольчатыми перело ми дистального эпиметафиза лучевой кости, в т.ч. у 8 - ста ше 60 лет. Во всех случаях практически полностью восстаноЕ лены нормальные анатомические взаимоотношения в повреждены лучезапястном суставе. Через 3-4 месяца после операции у с ответствующих больных лучелоктевой угол равнялся, в средне 16,8 £ 1,2°, а лучевой составил 7,7 ± 0,6°.

При анализе средних сроков временной нетрудоспособное больных, мы обратили внимание на то, что консервативный М( тод и чрескожная фиксация спицами применялись у пострадавпа в основном, с несложными, т.е. относительно благоприятными переломами. А потому и средние сроки временной нетрудоспосс ности больных обеих групп оказались примерно одинаковыми : 56,2 - 9,2 дня - при консервативном лечении и 53,6 - 3,2 да - при поперечной фиксации спицами.

Дистракционный остеосинтез применялся нами при наиболее сложных компрессионных и оскольчатых переломах дистальных эпиметафизов костей предплечья. Тяжесть же повреждений у больных, леченных различными способами дистракционного остес синтеза, была примерно одинакова. Вместе с тем, наиболее длительными сроки временной нетрудоспособности оказались у больных, леченных традиционными методами чрескостного дистракционного остеосинтеза в аппаратах Илизарова и Калнберза: 81,1 £ 8,0 дней. Это обстоятельство объясняется тем,что после снятия аппарата, эти больные еще нуждались в течении 3-6 недель в интенсивной физиотерапии и лечебной физкультуре для разработки движений в лучезапястном суставе и суставах кисти.

Почти в 2 раза меньшими (47,5 ± 3,9 дня) оказались сро-

ки временной нетрудоспособности больных, у которых чрескост-ный дистракционный остеосинтез осуществлялся в аппарате на-1 шей модификации, т.е. без растяжения и фиксации лучезапястно-го сустава.

Наименьшими были сроки временной нетрудоспособности у пострадавших, леченных с помощью погружного дистракционного остеосинтеза устройствами с термомеханической памятью (19, i 5,5 дня), 2 из этих больных были выписаны по их просьбе на работу через 3-4 дня после травмы.

Отдаленные (в сроки 1-5 лет) функциональные исходы лечения были изучены наш у 221 пострадавшего, в т.ч. у 122 - леченных консервативным методом и у 91 - леченных с применением различных оперативных методик.

Установлено (табл.1), что применение поперечной фиксации . спицами существенно не повышает эффективность лечения пострадавших с переломами дистальных эпиметафизов костей предплечья (неудовлетворительные результаты лечения составили -12,3%, а при остеосинтезе спицами - 10,3). Частота неудовлетворительных результатов лечения при использовании чрескостно-го остеосинтеза в аппаратах Илизарова и Калнберза оказалась почти в 2 раза меньше, чем при консервативном лечении.. Вместе с тем, наиболее благоприятные функциональные исходы наблюдались у больных, у которых дистракционный остеосинтез осу-"ществлялся без фиксации лучезапястного сустава, т.е. с помощью аппарата нашей модификации и о применением устройства с термомеханической памятью (см. табл.1). При соответствующем сопоставлении с функциональными исходами лечения пострадавших других групп, разница во всех трех случаях статистически достоверна (Р< 0,01).

Таблица I.

Отдаленные функциональные результаты лечения больных с; переломами дистальных эпиметафизов костей предплечья.

———-----— -г Результаты лечения

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ Хорошие Удовлетворительные Неудовлетворительные Всего

абс. % • абс. % абс. % абс. ' %

Консервативный бб 54,1 41 33,6 15 12,3 122 100,0

Чрескожна спицами я фиксация 18 62,1 ¿ 27,6 3 10,3 29 100,0

Чрес- костный остео- В аппаратах Илизарова и Калнберза 9 60,0 5 33,3 I 6,7 15 100,0

синтез В аппарате нашей модификации 39 90,7 . Ч 9,3 43 100,0

Погружной дистракци-онный остеосинтез устройством с термомеханической памятью II 91,7 I 12 100^0

Итог о 143 64,7 * 59 26,7 19 8,6 221 100,0

\

ВЫВОДЫ

1. У пострадавших с компрессионными и оскольчатыми переломами дистальных эпиметафизов костей предплечья потеря коррекции положения костных отломков при консервативном лечении достигает 47,8 - 95%, в связи с чем у них показано широкое применение оперативных методов лечения.

2. Поперечная фиксация спицами в должной степени не предупреждает оседания поврежденного дистального эпиметафиза лучевой кости и может рассматриваться, как операция выбора, в основном, лишь при повторных повреждениях, где имеются показания к резекции головки локтевой кости.

3. У соответствующих больных саше лучшие анатомические результаты лечения обеспечивает дистракционный остеосинтез, однако осуществление его традиционными способами,т.е. с фиксацией лучезалястного сустава, значительно удлияет их лечение.

4. Чрескостаый дистракционный остеосинтез в нашей модификации, наряду с восстановлением нормальных анатомических взаимоотношений в поврежденном лучезалястаом суставе, значительно расширяет возможности раннего функционального лечения пострадавших.

5. У больных с компрессионными и оскольчатыми переломами дистального эпиметафиза лучевой кости погружной дистракционный остеосинтез устройством с термомеханической памятью обеспечивает хорошее сопоставление костных отломков и наиболее благоприятные условия для эффективной реабилитации пострадавших.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ

1. У пострадавших с компрессионными и оскольчатыми переломами дистальных эпиметафизов костей предплечья рекомендуется широко ставить показания к дистракционноцу остеосин-тезу.

2. Чрескостный дистракционный остеосинтез рекомендуется применять в нашей модификации, т.е. не прибегая к прове-. дению спиц через кости кисти.

3. Лечение пострадавших со сложными переломами дистального эпиметафиза лучевой кости рекомендуется осуществлять методом погружного дистракционного остеосинтеза устройством с термомеханической памятью.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Копысова В.А., Котенко В.В., Готькин D.M. и др. Остеосинтез устройствами с терыомеханической памятью при околосуставных переломах длинных трубчатых костей верхней конечности // Методические рекомендации.- Новокузнецк, 1989.-Юс

2. Готькин D.M. и Котенко В.В. Дистракционный остеосинтез дистальных эпиметафизов костей предплечья // Методические рекомендации.- Новокузнецк,1992.- 5 с.

3. Готькин D.M., Петров Л.Н. Остеосинтез костей предплечья устройствами с термомеханической памятью // Имплантаты с памятью формы в травматологии и ортопедии: Рефераты докладов 2-го Международного конгресса.- Новокузнецк, 1993.-С.43-44.

4. Готькин D.M. Остеосинтез устройствами с термомеханической памятью в комплексном лечении переломов дистального эпиметафиза лучевой кости // Имплантаты с памятью формы в травматологии и ортопедии: Рефераты докладов 2-го Международ-

ного конгресса.- Новокузнецк,1993.- С.45-46.

РАВДОНАШЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ чрескожной фиксации спицами при сложных повторных переломах дистальных эпиметафизов костей предплечья.Удос-товерение № 203, выдано 21.04.1987 г. больницей № I г.Новокузнецка (в соавторстве с А.Л.Моисеевым).

2. Способ чрескостного дистракционного дистального эпимета-физ.а лучевой кости. Удостоверение № 24, выдано 31.04.1992г. Научно-лечебным центром имплантатов с памятью формы.

3. Аппарат для чрескостного дистракционного остеосинтеза костей предплечья. Удостоверение № 60, выдано Ю.II.1992 г. Кузбасским научно-лечебным центром имплантатов с памятью формы.

4. Устройство с термомеханической памятью для дистракционного остеосинтеза дистального эпиметафиза лучевой кости. Удостоверение № 23, ввдано 20.12.1992 г. Всероссийским научно-практическим центром имплантатов с памятью формы (в соавторстве с В.В.Котенко).