Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Лечение бесплодия при синдроме поликистозных яичников интраовариальной стимуляцией овуляции

0 ОЙсГГОТ ПЕЛ IА.ТР11. АКУШЕРСТВА' I ПНЕНОЛОГП АКАДЕШ МВДИЧШЙ НАУК УКРЛ1Ш1

п п " . .------

Иа правах рукопнсу

Тауф}к Абдуль-Раб Сагд Ар1кх

Л1КУВАШШ БЕЗ.ПЛ1ДДЯ ПРИ СЩДРОМ1 П0Л1К1СТ03ШК ЛбЧШШВ 1НТРАОВАР1АЛЫЮЮ СТИМУЛШЦбО ОВУЛЯЦ11

14.01.01 - акусерстпо I г{нсполог}я

АВТОРЕФЕРАТ рнсертаи!I на эдобуття науяосого ступеня . кандидата. меричних наук

Робота виконане в Донеиькоыу Державному иедичному унтверснтет! тц. Ц.Горького

Нсуковий кертвник: засд.д!яч науки т технтки УкраТни, доктор иеднчних наук, професор ' В.К.ЧАЙКА

Сф?ц?йнг опонентн:

доктор иеднчних наук, професор Я.П.Сольськнй

доктор иеднчних наук, професор ОЛ.ВПШИИЫШЙ

Провгдна установи - КиТвський хнститут удосксналення' лгкар!в ШЗ УкраТни

1у> \ I

Захист дщсертаих* вгдбудеться 11 1995 р. о

годин! на оасхданнт сг.епгал!зовано1 Вчено! Рад)! / Д.50. 14.01 / по. зихисту днсертаи!й на здобуття наукового ступопя доктора наук за спеи!альност}ши "Педгатр!яИ,"Акугаерство т г!-некологтя" при !нститут! педтатр^, акушерства ! г^некологтГ АксдеыЯ иеднчних наук УкссЛна / 252050, ы.Ки1в, 'зул.Ианутль-сьпого, 0 /.

3 дпсертап!ео иогна озиайомитись у бтбл!отеит !нституту пед!етр!1, окушгзрства ! НнекологЯ АМН УкраХни.

.Автореферат роз?слано _ 1995 р.

ВчешШ секретар Спзи!ая?зовано1 вчено! Ради кандидат иеднчних наук // Л.В.КВА!!ШНА

Г О Цшл

В С Т У п .

АКГУАйЫйСТЬ ПРОБЛЕМ!!. Серед найважлившгс 'завдань 'пракшчно* ке-дпцини одно 13 перших wicub ааймаа проблема безпл^юго браку, чч-еаиперед ендокринного беэшиддя, питома вага яного ко.^ппастьсп а межах 20-50$. При иьоцу наГияльы частою причиною uicl фор'ми баз-плгдш! яаляпться синдрэм полпистозних яечникгв - СПКЯ / Ю.С.Наращу к, 1994 /.

В даний час проблем! безплгдпя, витому чи«и 6e3iuri идо при по-

л!к1Стозннх яечниках на фощ ановуляи!*, присв'ячепо ц!лий ряд ро-

бтт, однак одержанг результата досить протилежн!, а пректичнг рв-

коыендацт! неоднозначн! / Т.Я.Пиеничниковз, I96G, 1969 /.

В якостг эагальноприйнятих катод?в л{кування ббзшцддя при

CIIKH з няявн!стю crifiKOi ановуляш* з^стосоауються як консерватие-

нт / И.Д.Мэнуйлоза, 1900; Т.Я.Пшени^ш1коэа, 1986, 19БЗ, 1ЭЙ9;

Л.К.Иважота, 1980, I9!36,' I9S0; Ю.С.Пар&-"ук; №Л;Зопвз G.3., ' Bianatt'l- Б,, Uuasheг S., 199°! Kell,y A.S., Jewelewice Н., 1950;

Lancaster А,2 1992 /,'так f х!рург!чн{ / С.Н.Давыдов, 1901,

1984, 1987; Е.К.Айламазян, В.И.Трубачей,-Г.Н.Горбунов, 1969; Т.Д. Травянко, Я.П.Сольский, 1989; Л.И.Иванюта, 1.990; О.С.Парами, 1994 / методи лткувашя.

В основ? конеервативних метод?в яеж'лчь гормональна тераптя / И.А.Мануйлова, I960; В.И.Грищенко,, 1908; Т.Я.ПЕеничкчкова, ISG9; Л.И.Иванюта, 1990; Ю.С.Паращук, 1994 та ?нш /, яка направлена на корокщи ояуляитГ э допомогою гонадотропгн?в, Бкксркстання шнопч-но! теряп{* з допомогою еотроген-гестагенних оралмшх ксптршегггн-iub, влаенв естрогсн?в ? гсстаген!в з метою добитися овуляш! i

НО

ноступно! вагНност?, в рял? випашив не приводить до бажаиих результатов. Сане ие т обумовила нообх!дн?сть попчпшого .неяуку в

напрямку удосконалення лгкування- иього виду безшиддя шляхом вив- • чення мокливоотт використання ы{сиевих !нтраовар1 альннх паракркн-них г аутокринних механ1амтв гндукп}I овуляитI в межах бгогонадо-тропно! теорг! 1нтрафолткулярного стероКдогенезу, тим бгльш", що це штаднк на порядок дня не ставилось г. не вивчалось. При пьоыу к; виходили та того, що основна проблема в Л1кувашп ановулятп! при СШШ" стш,1у;;яц{ею функш I яечникгв анвтиестрогенними препаратами з паступною тнду китаю овуляит* шляхом еккогенного введения го-надотроптнгв лежить в трудности кореки!* лютепгово* фази менструального циклуДи11 и. о1 ■ .1979, 1993 /. Щдвищена ктльк!-сть хорто.'ичного гон&дотроптну'-г прогестерона визивае штучну по-довкену лютехнову фазу, лка не синхронна роззитку яйиеилхтини { э!-готи; при нёдост'атнтй функцЯ жовтого ттла понижена -ктльк^сть прогестерону в орг'ан1зм1 'моке визвати не т'тльки спазм маточних труб, порушити 1х перистальтику провес транспорту яйцёклттини в норок-нину матки, но \ негативно в'плинути на ендометргй, що проявляться В'ряд: випадкгв його неготовнгстю до нгдаиг*. Саме по шй причин?. навхть у випадках, коли вдаеться визвати штучну овуляитю, ваг1т-н}сть не наступас або виникае, по даним 1.Л.Ману1лово* / 19Ь0 /, тхлькн ь 15-20%.

Наведен^ вице матергали свтдчать про те, що тема ям И присвя-чена дано робота, е досить актуальною.

ПЕТОЮ ДАНО! РОЕОТИ явилась розробка та наукове обгрунтування метода вгдновлення репродуктивно! функцН у ланок з синдромом по-л1'кгстозник яечникгв шляхом використання внутргшьоисчниково! /гн-'траоеар!ально! / стимулянт I овуляшI.

Для досягнення ше! мети необхтдно було виртшити слхдуючх зав-ддння: '

I. Вивчити особливостх гормонального статусу I стан ендометргя

при СПКЯ з ановулятйега.

2. Вивчити реагалю ендомотртя ? вияеити горменалыи змгш: при тндукпг! овуляит! у жгнок з СПКЯ шляхом поэаяечникового вплпву.

3. Розробити методику внутртииьояечниково! ?иду кит I овуляш! з виксристаниям низьких доз тндуятора у провести 11 гипнгчну ап-робаитю.

4. Вивчити реакигга ендометртл т вкявэти гсргоМяльнг змхшт -пгслл внутртясчникого! тпдушлХ оиуляш! у лцнок з СПКЯ.

5. Вне'гнти особливостг псрвбггу вг.ггтностг г гормональной стан у "(¡инок, вчггтнтст.ь у лких наступила пхсля вну'гргшьо- т

. позаяечннкопо! тчдукш! овуляит!.

НАУКОВА НОВИЗНА. Запропонсвана т опробовзнр. нова методика л!ху-гоння гмдоиринного'безллхдая при полпгтетозних'яечнилах'з засто-суясншгм п'Траовар! ально! хндукшГовул'яп!!. Вг.еряе показано, и;о . при оостосувапн! !нтраовар! альНо! / внутр?пп1ьопсп1Нково1 / тндук-пЯ овулянх! не виннкас десинхронгзпцтя маточного т яочншсового пнил'гп / на втдмтну втд позаяечниково! !ндукит! /, що сприяо гн-' ниглснп» бгдоис! гагттностт, так-як нгдаигя зтготи втдбуваеться г адскватгпй стадг! розвнтку ендокетргя. Вотанозлсно,.що зспропо-нована гетодкка лтггувпкня являешься бтлш ефег'тивнсп в псртвнянт з стандартною - псзаявчнийовоя. Якцо пИсля внутрт ельоясчнчкобо! тндукит! овуляитя наступав в 90$, п вагттнгсть - в 48^, то теля позаясчниково!.втдповтдно з 6в 27%. Бизначен!'тгкоя показания для'внутртшьоясчииково! тндукпЯ овуляит! / втдсутнтсть ефек-та втд позапзчниково! тмдушп! при втдповтдному ргвнт прогосторо-ну/.

ПРАКТИЧНА ЦГНШСГЬ 1'ОЕОГИ. Зппропоповшт лову бхлыз ефективну >>я- ' •годику лисучпнчя рндокринного бсзплгддл у жгнок 3 ПСЛГКТПТОЗОМ

"нз'гя'/'п! г при наявкост! аноБу-плии. При I! эастосуБгл»! знвчно и!дпипсгетьсл не тгяькк частота !ндук обоио! озуляц!I, ко !, цо дуде вггедяво, частота яосй! дуьчо! нагт тностт / з 27% но /.

ВПГСЗД.чйСННЯ РЕЗУЛЬТАТА РОБОТИ В ПРАКТИКУ. Запропэнооана методика кувсння заатосовуоться в робот! консультацИ "Штаб I сп.:'я Доиеиькогс ытського регтокг-рнсго иснтру охсрони материнства г ди-тикстса, а рекомсндг-и! I по контролю за перзбггом друго! фази нен-струеяьпого циклу / темп }нду;;ооано2 иозаяещглхово! овуллпх! / -в етиочнх коксу/ьтаи^ях :.!. Донеиькс, ГоргЛвка, Мар!упо^я.

Матер! лнсзртси'г! ЕШюркстовуаться таких в учйовому процс-с! на^лэдрн акузерстса ! г!нгкологт! факультету пт дзки;енг,л квалт -фтпсиН л*пар*в Дс!Шиы.ого Дэргазного местного ун!версигёту }м. Н.Горького.' ' ' ■

ДЕКЛАРАЦ1Я ПРО КОНКРЕТНЕЙ ССОБИОТЩ ВНЕСОК ДИСЕРШГА У РОЗгОНУ ШКОЗПХ РБЗУЛЬТЛПВ

1. У 50 ;.шюк з ендояриниим безшггдкли проведана позалачнкко-ьг. оп^лт:! 2 з посл!дугт.";." контроле.'« гормонального статусу

2. У 85 яЬюк в аналог!чн;ш Созплтдшш пропедезгп Енутр!сш>о-яечннг:ова !пду;:ц!я овуляи!! по сласк!Г; иотодкц! / п?д контроле?.« трачсясгЬюльно! сонографЯ /. .

3. 1 20 хгср::х про с о депо диагностике внспр?бання мат?:;:, а на друге.";.' етсп! - кл!ног.кдну резекцию явчиик!в.

4. Проведено поенэ кд!н!чне обстекьшш 155 хворих з ендэкрпн-нки бсзпл!ддям ка тл! СПШ з онэЕуляи!вл ! забозпечено додаткове

обсгсягнкя в ЩДД !нституту та в м!ському центр? охороии нэте-ринстЬп ? дитинства;

0СН0ВН1 ПОЛОШЕНШ, ЩО ВИНОСЯГЬСЯ НА ЭАХКСГ •

1. При стандартна /позаяечкнк-зхй/ Андами** о^уляш 1 Нередко виникво деоинхрон?заигя маточного т ясчникового ииклтв, в зв'лзку Э чим н?даптя зтгстн нтдбувасться при несприлтлг.ппх умовах / при непгдготовлено:-у ендом^тр?! тз-за норсстатностт або пролонгарован-нсст! ллте!новох фа?и /.

2. В патогенез? передчасного переривання ваггтностг пгсля по-заяечниково! тндуки?* овулппт! прсв?,ш;е значения мае несвоечпсне форчуванкя яовтого ттла.

3. Внутр;шньояечникова тндукитл овуляит ? з знкористения;.; доз Индуктора / 500-1с00 МО / синхрон?зуе яечниковий ? матечний цикли ? иин самим сприяе п?движению ефективнеетт л'куз^кпл.

. I. '

АПР0БАЦ1Я РОБСГГМ. Основ»! результа'Т'и 'робота обговоггно нл :;ауко-зо-г.рактичнх й конферени? 1 ДДМ1 / Донеиьк, 1993 /, о1часигй нэуко-зо-практ»;чн?й колферени! I "Актуальные проблемы кланичеокез :-;еди -пины Донбасса" / Дс'неик, 1393 /, на заседаниях обласноХ Ради ро -дснопомоги при Донепы;о-.;у а?дд!лг схорони эдероз'я" / 1993, 1991 / ,По тамг с ер? аи Н опубл? копано. & роб?т.

ОБСЯГ I СТРУКТУРА ДйСЕРТАЦИ. • Матер!а?.« рясертаи« зякгаден! на 135 сторхнках уааинопиского тексту, тнашчса 15 табл^пь та II цщ-лйшпв. Робота екладевтьея !о вступу, орля/.у лттерчтурм, опнзкинл уетодгв доелгдяення, Б гля-» влаекях даних, зеггяьтаз!*, плсногс!п. иректичии:: рекомендаи!й та списку л?тгра?у,.п, гг.ий вклечав 246 дкрр-гл.

3 И I С Т РОБОТ И МАТЕРШ I МЕТОД И Д0СЛ1ДНЕННЯ. Для в^ргкання поставлен»« зпвдень наст обстеявно 1 прозьдзио в?дпов?дле л?ку;5':ння 1.15 нЬ.еч з анову-лпторним безп.~!дздм'гри наяг<исст! скндрочу полгкгстсзних яеэдик? о.

У В5~?з них /основна групп/ була проведена внутр?шньояечникова (ндуинтл ОЕуляиН по розробленгй нами методиа?, о у 50 ж?нок,як? склали групу порт сня.ния ?ндуки?я проводилась стандартннм методом. Кртм иього було обстежено 20 к?нок /контрольна групп/ з трубник ' Сеоплтдиям, у яких гормональний стан був иормальний ? 10 ж!нок з нормальним перебггоы вагттностт.

Основна трупа f групп поргвняннг. по основшщ imUif ко-лабора-торним параметрам були однор? днями.

Визнечешш вм?ст.у гормон?в / ФСГ, ЛГ, сстрад?ола, прогестерона, пролакт?на ?■ корт?зола / проводили в плазм? кров? з внкорис -'ччшням fмунофлсоресиентного метода /Frlemol Ы., Imnunologishe аг-boita imWioco.-i, Jona, 1°2'Ч / на чнал?затор? "Fluororr.ctor 1232 "Do ll'ia" fi,Tr,u, "rfaJLlac Oy» /Фгнляндтя/ ? стандартних тсст-

•«¡абор?в ф?рми "iVallao Oy" . Кров длл доел?дяеннл брали ?з л?ктьо -nol вёнп в 8-9 годин ранку,- натщзсердио.

Патог?столог?чне досл?да8ннк ендометр?с - у Ю а?нэк основно! групп ? у 10 - групи nopf шгпшя, проводили по методип? Li1i / 1990 /.

СоиогрцфЬшо дсслгддення матки, ендоыетртя, лечннц?в ? фолтгу-лоиетр?я проводилась а внкорнетсншш д?агностичного ультрозсукоао-го рпарату йоло1а3.оуог xß £iAl< -33 ф?рми» Toshiba"

/Нпоння/ пляяом трансабдом'иального сканувашш датчиками на 5,0 '•'гу ? 3,5 Мгу за кетоднкоа Hnmori М,, Gtucker.aon «'., lir.ir.bf D.et al.

/ 1988 /. Стинулпи?я язчнш;?в як основио! групп, так ? в груп? пор?ш1яння проводилась по методнц? Hull м. а1. /1979/ дещо. г.н?нен?й логопата п. к. ot. ' /1989/ з застосувгшням хумсгона ф?рми !,or/-;incr." Д'олалд'я/, який наснач?нсл о 5-го по 9

дгнь vrneTpyn.if.H.TO цикла по 2 аупули / псього IM fiO /' «бо пгрго-и«аз <**:<vH гопч" / 'тчлтя /. Оеилга нптирпг» - сп су?.«fro

дв'ох гонадотропних гормон! в фшяя- ФСГ f ЛГ в сшвмдноиенш Iii. Одна ампула згаданнк прзпзратГв и!стила в соб: 75 !J0 ФСГ i 75 МО ЛГ в л? оф!з!роЕвнсму виглкдг. Стандартна методики тндук-итТ овуляиН заклшалгсь а тому, що за один день до передбачсноХ овуляш! з врахуванпям результат!и фол!куломзтртI / при дгаметр! фол!хула 18-20 ш / ш;у?р?м'лзл»о «водили 10.000 ЫО прегнтла. МЕТОДИКА ТРАНСВАГШМЬНО! IH2PAÜBAPI/UMOi / ВНУШШЮЯоЧНЙКО-'во! / ПУНКЦ11 ЯСЧНИКА I ВВЕДЕНИЯ В НЬОГО 1НДУКГ0РА 0ВУЛЯЦ11. . Трансвапнальна пункигя язчника прозодилзсь з допсыогов пупки!й-но! голки фгрки "Aloka" /Япон!я/ по методицт Jansen к. / 1987 / в модкф!кац!I Sharma et al. / 1987 /.

Трансвагтнальне ссмографгчно досл!дтеккя проводилось за методикою Inolor V. /1988/ з вихориетитям сканера реального ttxz-табу часу ф!рци _ " Brual ача Ki*r " Голандгя / ! трансваРгивль-ного датчика з частотой 7,5 КГи. ПуЛки!'я язчника проводилась гк >:ожна блккче до домтнуючого фол! кула. Его пилось 500-1000 МО rper-н!ла в сумш* з культуральнкм серндовк:г,ем ХечUr -10. Загалышй об'вы ptд'.!ни из перёвицураз 0,5 т. Введения тндуктора озуляи!! /прэгн!ла/ ! культурального середозищз / Хен $ - 10 / проводилось в асептичнях умовпх. На протяз! I часу хзора п!сля пупки!I гнагс-дилась стационар!, а пст!м на диспансерному.облгку в жгноч'Й кон-сультпи*! / для лосд* дугчого гормонального монттор!нг.у—контрелп за динам!коэ прогестерону /.

Вс! розрахунки * статистичну сбробку одерханих кл?н!ко-яабо-раторних даних проводила на персонально;^ гочп'атгр! IBM FC АТ-386 з використанням стандартного пакета програы " Statgrnf-V4r 3.0" / 1990 /.

о.

РЕЗУЖГШ ДОСЛЩЕПЬ I ÏX ОБГОВОРЕННЯ. Серед Ж1НОК ochobhoï гру-пи i групп nopi тыния по результатам лгкування.нами впдЬтено по imi nifirpyrm "Л" î "В". 1з 85 кшок основно! групп в перыу птдгрупу /"Л"./ ■включено 37 ятнок основно! групп, у яких кониентрщпя прогестерона д лятехиов!П фазг була стабильною. В другу шдгрупу /"В"/ пте! ж групп втянесено 28 ¡sinon, у яких коннентраптя прогестерону була "не стабтлыюю.

1з 50 мнок групп поргышннл в першу пгдгрупу /"А"/ втднесено 17 жтнок, у яких'розвлнулась недеетатнгсть лютегново! фази, а в другу пгдгрупу./"Б"/ - 23 жтшда, у яких розвинулась штучно пролон-говпна по час: лготегноаа фаза.

Деталы:яй анал{з показав, що у жтнок rpyfin портвинння / в пгд-rpyut "А"/ г-оннснтрацт я прогестерону в кровг була на ртвнт 4,7 + 0,2 нмоль/л. В параовуляторний портод його кониентпаигя достовгр-но пгдвпщувались до 16,2 +.,0,1 нмоль/л. В раннтй стадт! /На 5-9 день птсля птка ЛГ / лютетново! фази конпентрапгя прогестерона бу-л!• достовтрио ни^чою t дортЕНВвала 13,0 + 0,3 нмоль/л, а на S-I2 гепь понижувплась до 7,2 + 0,3 н?.'оль/л i досгоБтрнр вгдртзнялась втд 1:м1пентраиИ нк по' втдношенно жтнок з С11КЯ, так f по втдчошен-н;о до контрольно! групп.

В пгдгрупг "В" групп портвпяння коннептраигя прогестерона не пгдртзнялась в?д ртвня у жтнок з СШШ т доргвнюаала 3,1 + 0,1 чмоль/л. В па'раопуляторшШ .пертод вон а токй'я не в* др'знялась.В рячнтн'чостинт лютетново! фази ¡зтвень прогестерону був достоверно б* л мл рисошц' в гюртвняннт о ¡тисами з СПКЯ, у яких тндутгя ову- » 1япт1 не проводилась. На 9-IiC день птсля орулягп.ï рмтнь прогес-тг.гопу зниууванея як по втдшзде-ннп rrnoit winрольпо! груг'Н. так i "-их, у яких буп Г'ичвлснип СИНЯ.

Приведен! вще дон? мочш1 розглялати як кедостатн'сть т.тет-нопо! фяги'або як формування штучноГ продовиено! по част люте^но-во! фюп. Попва них порушень являеться результатом люте?нхз?рую -чого впливу взеденного хоргонтчного гонэдотроп?ну /прегн?ла/.

При аналтз? результат:в гормонального обстеженЕш основной -груш! ктнок теля тнтрасвартально! Ьтдукн?! опуляцН г-иявлёнт зш-ни в динямтцт 5СГ, ЛГ; естрад?ола г прогестерону.'Щказими т вежлив?« ги були гм'ни чош'счтрэи?? прогестерону в п!дгрупах "Л" т "В" основно! групп рс_ в?днсиен1:ю до птдгруп "Л" т "В" групп портвнян-ня. В лтдгрупт "А" концентрашя прогестерону в и^.роовуляторний . пэр"од була достоверно вищого пор!рняно з фолткулярною фазою, но набагото никчоя по в?дношенню групи портвняння / я?нок, якт одержу в ал и стандартно лткування'/. 3 ранитй стадт! лютетново! фази його концентрат л досягала 23,8 + 1,4 ммоль/л, була вицога,-нтгт в' групт портвняння, но оставалась все я нижчою по втдношенкя до контрольно'! групи /жгнок э трубним безплтддям, но ненаруяеним гсрт/о-налымм станов/. На 9-12 день птсля птка ЛГ концентрация прогестерона достоверно знияувалась втдр1знялась втд групи портсняпня, де эзстоповув.пась стандартна тераптя, була досить пом'г тно.-з стпбт-лтзашя р{пня прогестерону ? птдмтчена його нормалтзсптя. Само .та-ка динрмтка на думку Яепогда V, о1г а1. ,/1991/ являзться сприятгавам фактором для виннкненнл ваггтпостт. • ■

В гн'дгруп? "Б" в середянт менструального циклу.концентрация ' прогестерона по птдношеннп до групи портвняння достоверно не мгш> лась. В раннгн лотетновтЯ фаз? р'пень' прогестерону буэ достоверно ЛИИ*!Ч ПОртЕНЯНО П груПОГО ЛГНОК ГруПИ ПОр^ВНЯННЯ. .)

Па 9-12 день теля овуляи?! кониентраитя прогестерона дссто-трно снппуполась /до 2,51 + 0,25 нмоль/л/ втдносно контрольно! групи, чо остопплоел ыпе л портпнянчг з групою ж!»юг, у якнх

ю.

проводилась стандартна 1ндуки!я огуляигI.

Виявлена динам: ка змтн концентрат! прогестерону в груп? "В" характеризуе насанперед функигенальну лабгльнгсть функи?онуючого жовтого ттла як в?дповтдь на реалтзашю зьоротних зв'язк?в по контролю за вытстом ?нших гормонов. 3 врахувонням робтт мр1сог ь. аь о1, /1990/ и? эмтни слтд розглядати як вар?ант нормально! дина-утки I цтлком сприятлиаими в план! можливого заплтднення (ВсЬ/а11 К.н. еЪ а1., 1990).

Таким чином, при застосуванн? !нтраовар*ально! ?ндуки?! овуля-13? I не виникае н? недостатност? люте?ново! фази, н? штучно! про-ло/нговано! фази, а навпакн створюеться вар?ант нормально! природ-но! люте?ново! фвзи.'

' Иатог!столог!чн? досл?дяення соскоб?в ?з порс^ляни матки у 10 жтнок основно! групп, у якик була застосована внутр?язчнпкоиа 1ндуки!я овуляи? X, а пот?м були направлен? на операс'т клиновидно! резеки?! печник?в,-показал!. сл?дувче. М!този кл?тин не в?зуа-л?зуютьея. В кл?чинах еп?тел?я мають м?спе св?тл?.делянки, виявля-стьсл гл?коген, эб?льшений проз?р аолоз, !х покручен?сть, тобто • ендсаэтр?й в?дпов!даз ранн?й стад?! секреи?!, що являоться озна-

ко» ревптзрп?! пронесу синхрон*заи?! яачникового ? маточного пик>

Л?Э /'Н'1 п?дм?ну и?д гштологтчних зм?и, як? эиявились в групт 10 жгнок, як! л?кувались по стандартней мотодни! /.

/лал?з одерканих результат? в дозволяв зробити дея!(? вксновки, про як? в доступн?й нам л?тератур? не в?домо: виникнення овуляхз?! прн ?нтраовср?алъному введенн? гонадотроп?на проходить на тлт зни-«еного пгка ЛГ по в?дношенню до тих ж?нок, як? одержували стандарту терап?в. 0вуляп?я мохе бути результатом п?движения експрес?! реаоптор?в рил?з?нг-гормон?в, як? т?сно зв'кзан? з стеро!даими рецепторами. Парркр?нн? пронеси ?ндуки?! овуляит! /

н „ .

зьврьеп и. оь а 1. ]У92)а тлг нормально! кониентрацН прогестеро-а в «тоте?нов?й фаз? циклу приводить до нор?/ально! стадтйнсст? ¡оста т дозртваннл оидометртя, забэзпечупчи онм самим синхронность I гормональному маточному цикл?, цо е не мояливим при застосуван-¡? великих доз скзогенного гомадотроп?ну з вираженим лютеМзуячнм 1ПЛИВОМ. Це особливо ясно пгсля того, як л.наМму71сЬ ог а!, '1989/ показали, цо введения 10 ООО МО ХГ, як правило, приводить ю деси;!хрон?зац? I маточного г яечникового циклтп.

В св?тл? них даних становиться зрозумтлим, чему и основнтй ■ •рул? лгтеувалышй'ефокт бул злачно внп~:м. Запропонований метод юзэоляв сфективнтив регулкзаати происс виникяенчя о Буллит I т ус-1тено впливати на проиесн формування г розг.'ктку трофобяастд.смб-)!она ? фстоглаиеитс.рного комплекса в н'лому пляхом стаЗтл?заиг! пункн?! Литого т?ла ? окромих фаз розвитку ендсмотр!я при суттз-зо з!П!ден?й доз? екзогенного введения ?ндуктора оруляи?!. Зпсто -:усання запропонованного метода ?ндуки?1 овуляцН дозволило насам-юред значно п?двищити фертильитсть т понттно зменшити частоту ,трозн перерипання тндукоэано! загттксст: та ссмоэ?лыштс aбopт?n¿ I лев ие завдяки тому, що при 1нграозср1яльч?Я методгшх здпетьел :ормал!зувати горкональний статус у зннок э СТПШ г рносуляи!еа * зшхрон! зувати р?вснь виверженнл генадотропних- гормснгс з-рЬ'.нгм г ступеней розвчтку ендояетртя. Сл?я тядчттити, цо б!льз офок'гив-13 використЕННя гндукторп опулянтТ при {итраоБар'^пльнгЯ :.:отодиц? егмегжз ? б!льпо! та дос:гонол?еоХ тнформоц?! для оц?итш гормонального * -морфологтчного /ендометргй/ стану орган! з:лу хворо! яг, п?д час л?гуваннл, так ? п?сля внникнения ваг!тност?.

У вгдпов? дноетт з одержанный результатами при сбстежскн!->а!но1т з СШ-СЯ г йногу-я'^ся, врехузрнням можливоетей для проведения конт- . ро.пьотт-но! стимулянт! ясчник'В ? ефективн?сто ?нтраопор?алы>~1

■■ i -л , цо тптраорганна стимулннтя

овуллпг! е безумовно перспективной, особливо в тих вигшдках, коли

позаяачкикова стимуляитя не дае бажаного ефокта.

Для оцтнки стану трофобласта в ochoehtü rpyní т групт пор{в-

нкння ми визньчили ртвень ХГ в кровт, який по даним Ы.С. Edelstein

et ai. /1930/ втдибраказ функитональну повноипштсть хортона..

За нашими даними в основнтй групт на 4-му тижнт ваггтноетт

ртвень ХГ повиаався в 1,7 - 2,1 раза f становив 5,46 + 0,22 МО

/р<, '0,05/ з' ртзким птком його кониентрантÏ на 5-ому тижнт /птд-

ьи^енил до 76,44 + 4,8 МО /, яка перевицувала показник 4-го тншш

в 12-16 раз /р < 0,01/ i посл?дуючим зниженням на 12 тижнт ваггт

ноет! / в 6-6 раз в пер'гвпянш з «ого ыаксимальмим равней/ до

9,й ± 0,5 МО /р < 0,001/.

Така дмнамтха ргвня ХГ г. плазм? icpoBt дозволяе впключити пору-

аения фуякцт ï трофибгзста, i-oro вГдгапування, a ïaçost дистрофтчнт '

обо догенрративнг зытни, про що евтдчать f роботи M.D.Федоровой

/1389/. ' ' '

Проведений ¡:орсляптйнчЯ anadia :.;тж динамткою змгн в кониент-

раптях ХГ при нормальному перебггу ваг^тност! с вагттноетт, яка

нкступилл у хгнок ccuonuoï групл /птсля 1нтраовартально! тндукпт!

свуляит!/ бинвип высокий позитивний корелятивний зв'язок /Л 40,09

{ ¡Úдсутнгсть достовхрно! ртзниит в абсолютних ргвнях концентрат!

гормоктв /5,30 + 0,03 КО на 4-му тижнт, птк на 5-му тики г - 60,11 +

3,9 МО i зниження на I2-му тижя! - 9,5 ± 0,3 МО; яр" при тих же

строках BartTHOCTi 0,05/. Hi дант дозволяють гиключпти г сг.спи-

©!чний вопив мтспево введенного тндуктора овуляиН па /фодуктю

Його' природного аналога в орган! змт, цо насамперер св*пчить про

■аабез печения формунання ковтого ттла на початкових ста.н'ях його • i

розвитку з поел*дуючим його автономны розвптком.

У~вс?х випядках при настанн? вог?тност? а яечнику, що буэ п?ддёний ?нтраовар?альнтй ?ндуки?! овуляиг!, виявлялось жовте т?-ло влг?тност? /середнтй д?ам«тр склав 22,5 ± 2,6 мм/, В 80,5« йовте т?ло в?зузл*з?ровалось * на другое яечнику /середнтй д?а-?;етр дсртвнював 18,2 + 4,3 мм /.

При вивченп? результатов схограф'чнэго дослОдження у дтно" оонозно! групп установлено, ^о динам? ко роззитку шпдного мОпка ег!бр?сна не зпле~ить п?д того, яхя»« таюм наступила вагттнгсть /п?слд природчо унзвеноТ о пул;: и? I чм теля ?нтраосар?пльно Оцду-ковано!/. Показано, що при ОнтраозарОэлы'.Ой Ондутг! спуляйо I на-, ступав фсрыуванчл жовтих т?л и яочнтсах текоя, як ? при фтз?оло -г?чн?й вагттностг, що сзгрчить про" нормальней роззитск ваг?.тисат? п?сля гнтраорганно! тндукц?!, •

Кониентраит.ч острая?ола на 4-му тл;гп1 ваг?тностт а 1,2 - 1,6 рази була ниичоа /р<. 0,С5/ в пор?п!пнн? з огмовпся трупов ? до-р!я?авола 1,29 ± 0,4 нмоль/л, а о 12 - 9 1,7 - 1,8 раз г

становида 0,98 ± 0,03 нмоль/л.

Одержан? ран! в1дпоЬ!даать результатам М.В .Федоровой /1-52/ • т св?дчать про первинку недсстатн?'сть трфобласта, а ие руке неприемной фаятор, бо сприяа розснтку фэтоплацентарно^'норостатнос-т?, яп на раннтх етагхх II фэрмузання ? розЕнтку , тек ? п -б?лш; п?сн?х строка?: гсстап?! / И.П.Ларичева,- 1992 /.

Б?льт ш:зьк? конигнтрап?! естрогсн?в з орг.дн'?зм? сзг?т!п:х п?с-* ля стандартно! ?н,-уки?1 онуляп?! /з групт'- гор?2!.":н!!л/ мс-уть бути зв'язая? з нтлеи?сз з?готп в нс-слрклтлнзу фазу рсовн?;;у ендомзтр?я 3 резвитком первйниого гошкодкекил' пл?ДНОГО М?12!Тй, цо лвлязться результатом вплчву высоких концентраций екзогенно пведенного''гсна-дотроп? ну," що погодяуеться з результатами досл?джеиь З.П'.Ног.агмгак, еь п!./ 1990/. При цьсуу не моига и?лгсом виклвчити ? иожлйв'сть по-

руления с:фо1догенезу в лошоксах по приникну зворотнього зв'лз-ку,' враховупчи ран?ш приведен? дач' про динам?ку ЛГ i ФСГ та схе-ки впливу, як? приводяТь ¿ своЩ робот? V.M.Maoüln ot al. /1990/.

Конпентраи?я прогестерону в дан?П труп? ваг?тклх /груп? пор?Е-нлния/ була никчоя в 1,3 раза /р < 0,05/ на 4 тиннт вагттност? т в г.ортвнянн? о кошентрсцтсю'в т? е строки ваг?тност? d оснотттй груп?. Uci'i факт являетЬСЯ прогносткчно URCnpKfiTJiKBÍtK при carpos? нореривоння ваг?тноитг, на цс вкооуать С.А.Маркгн /1991/ ? И.В. Фодорсьа /1982/.

Знгження. р'ггня прогестерону гоке бути як результатом недос-тглност? функнП Eouíoro тгла /so в те ттло к еднену я ечнику при ехограф?! було сянвлено,в б?;' ризигром 18,8 ¿ 4,5 ш, а в-двух -в Il/j при иоред-чьоку роомгр? 17,1 ± 5.9 мм; в 22% яовте т?яс не в? оу ал?з'роъплссь/; та:: I ргзульттои люрутгеикл фуккцт! трофоблас-та.бо в?до'_:о, с,о пору~сннн fiero функп?2 но иаз налсг«но1 с?'».:-уляи?" прогестерона и ж о з тс ну тгя? ваг?тпо1 / i¡ioa - Potito et al., '1991; L.Mottler e¡; al., 1°£l9 /• •

Подз?&1С поясмашл фенй'п зииесшш ккшентраиЯ прогестерона п'лкон ).?с;;ли1:е 2 результат'- снал?зу одержаних результатов. По ом?не/: кониептроц? 1 прогестерону ншя! т проведено розподгл хворях, у л кик зостосгбкю стандартней метод ?ндукн?!, на 2 п?дгрупп --"А" г "В", про с;о сказано в'.ьт.э. В I ri' д груп г поручения зв'язен? з д?е;о писоких доз екзошмого гонадотрап'ну ? анеяальннм формувг.ннкы зов того ттла, цо nfдтвордг.уетьсп.доел?дленнлмн R.rrydwan ot al, /1268/. В друг? Г. п?дгрупт мало гт?сно первинке пепкодчення трофо-бласта в результат? н?дан?1 я?готн в неадокгати?!? стад?! розв!5т-, пу ендоыотртя. Про иоклиэ?сть такого мехглгэму св?дчать рсботи .-¡»¡'..Jacob? ot al. /1990/. Враховуп'ти !х дан' моэтт ввакпти, що в п.чпкх ркппдкау мяла ¡Лсие дэсинхро>1?зан'л r.-íiочного ? лечникового

ннклтв / 'при високих дозах гонадотроппт /'.

Дииампса st.itn концентратI ХГ залежала о!д начально? Кого концентрат!, терм!ну вагггностг, наявностт чи зтдсушолтг погрози tí перериаання, тобто була неоднозначною. Мало ктсно як ранне вняв лення птка ХГ - на 5-5 тичнг взгттлогггт, тек i заптзнтле - на

II-12 TV5Y.HT з вар? антом втдсуткост! п!яа взагалт. lh 4 ти;кнт ва-

I

гтTHOcTi його ксниентрашя була на ртвнг 4,72 +0,17 МО з пгком на 5-б,тижнг /С9,8 + 2,6 МО / я поелтдуючнн зниженкл.м до 7,4 + 0,5 МО. Зггиясення ХГ було достовтрним /р К 0,05/ у втдногенн! до-втдповтдних по!сазнИ)£тв ochoehoí групи. Очевидно т в них випздк&х порушення функит! трофобласта в синтез! ХГ эв'язано з шплантБ-п-ею зтготи в бтльм птзнтй стадт! eeitpeiy í ■ ендометртя, тобто в не-сприятливому його стан!, як для розяитку трофрбласта, так ! для поелтдуючого розвитку фетсплапентпрного комплекса.

Таким чином, а процест проведенного нами доелтдкення зверну-то увагу на недостатню чутливтеть яечниктв при СПКЯ до введения екзогенного гндуктора овуляцг!. В результат? atoro лютснтсуыщм ефевт тндуктора, ягецо виниказ озуляитя, мояе приводит до нодос-татност! лютетново! фази або до штучно! пролонгсэзпо! в част лютетново! фази з формуванням е-ндочетртя з б?лья пгзнгй стадт? сек-ршт!, а пе порушуе пронес нтдэпт! зтготи.

Використання тнтраовэр!ально! !идукцг! езулянт! роалтзус мге-uesi паракринн! механ!зми овуляцг!, сприяе синхрон!згщ?I маточного ! язчникового цикл!в, нормал!зуе функитю жовтего т!лз, пт днищу з ефентнвтсть лгкуэзння ановуляторного безплгддя при CilKfl.

За нашими данный в основнтй групг жтнок з СПКЯ ! анопуляцтео овулятя наступил?; в 90%, а ваг!тшсть п 48%, В групт i ;ртвнянп'1 цт показники сгеновили втдпоп!яно i 2Т% /р 0,05/. Слгд гг я-шткти ! те, ко а осноян*й грун!, на п'дч'ну п!.п груги г<;р?чшаип

значно р!длэ наступала загроза переривання вагттностт .Яюцо в гру-п! портЕНяння вока мала м!сие в 88$, то в основн!й т!льки в б$. Башеивим е ! чс, цо в основной груп! загроза переривання вагттнос-т! легко птддаБалась л!куванню, в той час як в груп! портвняния в 33% в!д ктлькост! випадк!в загрози, наступив самовтльний аборт на 6-8 ткжн! вагттноетт, при чему генетичнкй анализ материала аборту-е!в не виявив будь якого зв'язку з хромосомними аномалтями, цо п!д?вер,и«уе горкональну причину абортов.

На основ! результат! в проведених досл!д;*ень ни вважаемо, цо' еапропоновона нова методика трансвагтнально! !нтраовдр!ально1 !н-дука!1 овуляи!Х може бути рекомендована для вт*лекня в практику -для *!кування ановуяяторного Сезпл!ддя у *!нок з-СПКЯ.

В И С Н О В К И

■ I. 1нтра СВ&р!оЛЬИц 1ндукцгя овуляп!! з полШстозниии яечника-ш! п!сля 1х стимулянт! з 6-го по 9 день менструального.циклу по короткому протоколу ВОЗз використанням хумегона, яка проводиться~ еляхом введения п!д контролем трансваНнально! ехограф!Гв безпосе-' редн!й близькоет! в!д дом!нантного фол!кула 50(5-1000 МО прегн!ла з культуральним середовищем Хем^-10, являеться ефективним методом лтгування безпл!дш» при синдром! пол!к!стозних яечняк!в з суп-ров!дноо ановулян^вп.

2. При !нтраоввр!альному введенн! прегн!лу у ж!нок з синдромом пол!к!стозних яечник!в п!сля стимуляи!! хукегоном овуляи!я наступав в 90$, в ваг!тн!сть - в 48$, в той чае як при стандартному йо-. го застоеуванн! п!' показники значно нижч! - в!дпов!дно 67$ ! 27$.

• 3. 1нтраовар!альна !нлукц!я овуляи!I з використанням малкх доа ,гонадотроп!ну не приводить до десинхрон!зан!I яечникового ! маточного шкл!в ! сприяв створенно нормально! люте!ново! фази, що г! д-

тгерджудться нормал1заи!еп р!вня гонадотропнчх 1 стероТдних гормон! в в кровг хзорих, а також показниками сонограф1чного еивчсн-ня «гзчник!в ! ендометр!я.

4. 0сновн1 гормональн1 паряметри - наявмгсть в кров1 $СГ, ЛГ, естрадгола I прогестерона в данам!и! лвто!ново2 фззи циклу, а та-кон сонсграф!чн! дан: обстеження яечжшв прм хнтрэорархалыий !ндукш! овулянх! ! при нормальному двухфазному менструально/у никл! являвться типовими.

5. При !нтраовар!альн!й !ндук;п1 овуляш! ускладнення, характер^ для стимудяи!! стандартном методом, не спостер!гояться /аи-падкхв Г1 перстимуляш I яечнииз або багатоплтдно! ваг!тност! не було /. ' • ■' .

6. Ранн! строки ваг!тност1, яка виниказ п!сля !нтраовар!ально! хндуки!! овуляих!, хараг.теризуються нормальним функшонувпнням хо-р!она ! жовтого т!ла, цо ствсрюс сприятлив! умови для подалызого розвитку ёмбр!она ! плода. '

ПРАКГИЧН1 РЕКОМЕВДАЦП

В тих випадках, коли при пол!к!стозних яечниках мае мтсие'. безпл!ддл, що супроводжуеться ст!йкоп ановуляпгсв, рекокендуеться застосувати внутр!шньоясчникову /!нтраоБар!альну/ !ндуки!о овуля-и! I.

Спич.тгку проводиться етнкулятия я<1чнин!э з 5-го до 9-дня менструального нгчлу гонадотропними гормонами /хумегон/ стандартнкм !.'ОТОДСМ /в!дпой!дно до короткого протоколу ВОЗ/. П!сля иьсго в предовуляторнлй.пер!од п!д сонограф!чн'лм /ультрг.звуковим/ контролем/коли величина доьинантного фол!кула буде не менпе 18 им /. пророчиться трансвэгхнальна пункхнл х в безпосередни близьк^сть *п д лги,ценного фол1кула вводиться 500-1000 МО прегн!ла /лядьськсо хор1он!чного гонп,п;.'тропп:у /сп!яьно з культурпльним середознтеч

о

Xeit F-IO /загальний об'вм 0,5 c« /. Ваггтна до i пгсля проведено! пуг.кцт! дезинф?кувться 1% розчином йодоната. Хвора на про-Тяз! однте! годнни перебувае в стацт онар?, а в подальшому - nfд длспансернии наглядом /п? длягае гормональному мониторингу з виз-наченням р?вня прогестерону в кров? /.

ПЕРЕЛ1К Р0Б1Т, 0ПУБЛ1К0ВАНИХ 8Ä ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦ11

1.'Интраоргонная индукция овуляции при ановуляторном бесплодии.// В тезисах юбилейного сборника, посдпценного 60-летию ка федры акуш.и гин. ДГМЙ,- Донецк.- 1993.- C.22I-222./. соавт.: А.И.Доманова, А.А.Комков /.

2. Лечение анойуляторного бесплодия интраовариальным введением гонадотропинов.// В материалах научно-практ.конф.- Донецк-. 1993. - С. 173-174./ соавт.: А.А.Комков, А.В.Чайка /.

3. Застосування УЗД, як критергю ёфективностг немедикаментозно! стимудки!! овуляп?I.//.B тезах н.-п.конф.'- Донеиьк. -IS93.'- С. 93 /сп!вавт,: В.В;К!щёнко, Т.С.НтрошникоЕа, 1.Д.Гпль-.ыамедова /. г .

4. Використення функшональних методг в доел:дження з метою контроля за л1кувааням ановуляторно! безплгдностх.// В тезах кау-пово-практичяо! кокф.,- Донеиьк.- 1994,- С.197 / сп?вавт.: М.В. брмолазве /.

5..Деяк! аспектн л?кування ановуляторно! непл?дност! у к!нок з синдромом пол?к!стозних яечкик!в.// ГШ1., 1995,- № 2.- С.53-55 / сптвавт.1 Б.К.Чайка, В.П.Кваиенко, Л.Ф.Л?гтчачська /.

АННОТАЦИЯ

Тауфик Абдуль-Раб Сайд Арихи. Лечение бесплодия яри синдроме поликистозных яичников интраовариальной стимуляииг^овулянии.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акусэрство и гинекология. Институт педиатрии, акушерства и гинекологии Академии медицин- ; ских наук Украины, Киев, 1995.

Впервчз предложена и апробирована новая методика лечения еновуляторного бесплодия при синдроме прликистозных яичников, которая состоит в том, что после стимуляции функции яичников хумегоном индуктор овуляции - прегнил в дозах от 500 до ICC0. ЕД в сочетании с'культуральной средой кэмр'-Ю вводится в пред-овуляторный период непосредственно в яичник /вблизи доминирую -цего фолликула/. При использовании этой методики, в отличие от стандартной, не возникает десинхрокизапия маточного и яичникового циклов, а это создает благоприятный фон для наступления беременности, так как нидаиия зиготы происходит в адекватной стадии развития эндометрия. ' •

Методика рекомендуется в тех случаях, когда стандартный метод сказывается неэффективным.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Синдром поликиетозных яичникоа / СПКЯ /, глюпу-ляпия, эндокринное бесплодие, хумсгсн, прегнил, кнтраозяриальнал индукция, индуцированная бэремэнкссть, маточтЛ цикл, якчниковнЗ цикл.

f. u m a .1 r y.

•Dr. Tawfiq Abdul-Bab Kneed. .JflORReaant of infertility In poljc.TDtic ovary Hyadcoao usirii, intxaovular Induced ovulation. - .

Ttesls for a Candidate of uledical Sciences (PUD) on Speciality -">.01.01

Obstetrics and Gynaecology. Institute of pediatric, Obstetric tad Gynaecology acndcay of ¿ledical Sciences Ukraine, Kiev, 1995.

Pirst Sussestad and approved nuv; aetbod of manaseaent of anovulatory infertility in polycystic ovary Syndrome .which entails tb.it after the stimulation of the function of ovary with Humegon ovulation inductor-Pre^n.yl in the doses of 500 to 1000 IU in canbiniition with culture asodiuH X3U F-10 in-troduco in preovulatory period directly in the ovary (close to dominating follicle) with the. use of this method in alternative ;o Standard ilethod, there is no desyncbroniza-tioa of Uterine and Ovarian circlesj and this give's a good background for becoming pregnant since nidation of zygote tak.o'a place in adequate state of development of endometrials.

The unbhod ir, recoaaendad in the situation when standard method provoo unofiectivo.

¿Ry_vvordai "polycystic ovary syndroie, anovulation, endocrine infertility, huoeeoa, prenyl, intruovulsr induction, , iud'icod pregn»ccy, uterine circle, ovaraian circle.