Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Лечение базальной ликвореи при тяжелых краниофациальных повреждениях

На правах рукописи

Макаревич Денис Александрович

ЛЕЧЕНИЕ НАЗАЛЬНОЙ ЛИКВОРЕИ ПРИ ТЯЖЕЛЫХ КРАНИОФАЦИАЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ

Специальность: 14.01.18 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 ОКТ 2013

005533741

Москва - 2013

005533741

Работа выполнена на кафедре нейрохирургии ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования МЗ Российской федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор кафедры нейрохирургии ГБОУ ДПО РМАПО

Шагинян Гия Гарегинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор руководитель Федерального центра нейрохирургии боли, ультразвуковой и лазерной нейрохирургии

Григорян Юрий Алексеевич

доктор медицинских наук, заведующий отделением нейрохирургии для лечения больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга НИИ Скорой Помощи им. В.Н. Склифосовского Левченко Олег Валерьевич

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт неврологии РАМН

Защита состоится «17» октября 2013 г. в «14:00» часов на заседании Диссертационного Совета Д 850.010.01 при Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В.Склифосовского (129010, Москва, Б. Сухаревская пл., д. 3)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского

Автореферат разослан «_»_2013г.

Ученый секретарь диссертационного совета НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского,

доктор медицинских наук, профессор А.А. Гуляев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Краниофациальная травма с базальной ликвореей - это открытая сочетанная черепно-мозговая травма (ЧМТ) с повреждением костных структур основания передней черепной ямки (ПЧЯ) и верхней зоны лицевого скелета, с нарушением целостности твердой мозговой оболочки (ТМО) и герметичности подпаутиного пространства. В отличие от проникающих ранений в области собственно свода черепа (средних и верхних его отделов), краниофациальные повреждения являются сочетанными, при которых, кроме черепно-мозговой полости, охватываются в той или иной степени одна или обе глазницы, придаточные пазухи, верхние отделы полости носа и верхняя челюсть.

Краниофациальная травма составляет 6-9% от всех видов ЧМТ, что объясняется этиологией получения травмы, (у 59% пострадавших, травма в результате ДТП, чаше у пассажиров). Среди сочетанных травм на краниофациальную травму приходится 34-52,9% случаев. Базальной ликвореей сопровождается около 2-3% ЧМТ, с увеличением частоты ее встречаемости у коматозных больных до 6% (Лебедев В.В. 2000, Бельченко В.А. 2006, Rajeswaran A. R. 2006, Hardt N. 2010). У пострадавших с переломами основания черепа риноликворея выявляется в 12-30% случаев (Потапов A.A. 2003, Montovani J.C. 2006, Algin О. 2009, Hardt N. 2010). Краниофациальная травма, осложненная риноликвореей, встречается в 3-11% (Schmidek H.H. 2006), и до 16% случаев (Manson P.N. 2009). Риноликворея при переломах назоэтмоидального комплекса составляет 40% случаев, а при обширных фронтобазальных переломах достигает 90%, при которых риноликворея может быть как двусторонняя, так и множественная (Abuabara А. 2007).

Диагностика риноликвореи весьма сложна и представлена: клиническими данными риноликвореи - собственно самой риноликвореей с подтверждением биохимическим анализом отделяемой жидкости из полости носа, риноскопией, эндоскопией полости носа, KT, MPT (Арутюнов H.B. 1994, Лебедев B.B. 2000,

i

Охлопков В.А. 2002, Schmidek H.H. 2006, Hardt N. 2010). На сегодняшний день имеется диагностическая возможность установить локализацию посттравматической риноликворееи - это КТ-цистернография (КТ-Ц), но она достоверна не в 100% случаях. Нет четких описаний особенностей механизмов ЧМТ, приводящих к риноликвореи. Также нет единого мнения нейрохирургов в отношении лечебных мероприятий при риноликвореи, в частности типах и сроков оперативных вмешательств. Отсутствуют четкие показания к хирургическому лечению патологии основания ПЧЯ в остром периоде краниофациальной травмы сопровождающейся риноликвореей (Spangenberg Р.1997). В настоящее время отсутствует единое мнение в тактике ведения, показаниях, сроках хирургического лечения посттравматической риноликвореи, а так же в использовании различных биологических и искусственных материалов для герметизации ТМО. Вышеуказанные факты побудили нас к детальному изучению накопленного материала, а также определили необходимость изучения этой проблемы.

Цель работы: усовершенствование показаний, сроков и тактики хирургического лечения больных с риноликвореей при тяжелых краниофациальных травмах в остром периоде повреждения.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности механизмов возникновения краниофациальной травмы, сопровождающейся переломом основания ПЧЯ и риноликвореей;

2. Усовершенствовать оптимальный диагностический комплекс при риноликвореи в результате краниофациальной травмы с учетом характера повреждений и тяжести состояния больного;

3. Уточнить показания и противопоказания к хирургическому лечению, срокам и объему его проведения при риноликвореи на фоне краниофациальной травмы в остром периоде ранения;

4. Оценить результаты хирургического лечения риноликвореи в результате краниофациальной травмы;

5. Выявить факторы риска неблагоприятных исходов у больных с краниофациальной травмой, сопровождающейся риноликвореей.

Научная новизна. Изучен механизм краниофациальной травмы осложненной риноликвореей. Проанализированы клинические проявления краниофациальной травмы в остром периоде, осложненной риноликвореей, как со стороны структур черепа и лицевого скелета, так и головного мозга. На основании разработанного диагностического комплекса определены показания к хирургическому лечению, срокам и объему вмешательства при риноликворее на фоне краниофациальной травмы в остром периоде травмы с выявлением прогностических факторов неблагоприятного исхода краниофациальной травмы различной степени тяжести.

Практическая значимость. Проведенный анализ результатов хирургического лечения у пациентов с краниофациальной травмой, сочетающейся с риноликвореей, позволяет оптимизировать тактику лечения этой группы больных, улучшить результаты комплексного лечения с учетом степени тяжести ЧМТ, а также снизить процент инвалидизации и неблагоприятных исходов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Проведение спирального КТ головы и КТ во фронтальных проекциях является обязательным методом исследования для определения объёма повреждения, как лицевого скелета, так и костей свода и основания ПЧЯ.

2. В случаи доказанной риноликвореи и отсутствия абсолютных показаний к проведению экстренного оперативного лечения необходимо проводить консервативное лечение в течение не менее 2х недель. Около половины риноликворей, прекращаются на фоне консервативной терапии.

3. Фактором риска неэффективного консервативного лечения риноликвореи является расположение ликворной фистулы в области переломов основания ПЧЯ черепа (в проекции перехода лобной пазухи в решетчатую кость, а также в области вдавленных и многооскольчатых переломов).

4. Эндоскопический эндоназальный метод пластики ликворной фистулы является методом выбора, при локализации ликворной фистулы в проекции ситовидной пластины и клетках решетчатой кости, пазухи клиновидной кости.

5. При многооскольчатых переломах краниофациальной локализации с наличием риноликвореи используется интракраниальный доступ оперативного лечения с обязательной: краниализацией лобных пазух, ликвидацией лобно-носового хода, устранением интракраниальной патологии, герметизацией дефекта ТМО с максимальным сохранением костных фрагментов.

6. Фактором риска развития неблагоприятного исхода краниофациальной травмы, осложненной риноликвореей, является: исходное угнетение уровня сознания до глубокого оглушения и ниже, наличие интракраниальной патологии, развитие менингита.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на V съезде нейрохирургов России (Уфа, 2009); на международной конференции 1СЮШ (Санкт-Петербург, 2010), на VI съезде нейрохирургов России (Новосибирск, 2012). Апробация диссертации проведена на расширенном заседании кафедры нейрохирургии ГБОУ ДПО РМАПО 20.10.2011.

Публикации и внедрение. Результаты исследования опубликованы в 20 печатных работах, в том числе 1 - рекомендованных ВАК (журнал «Нейрохирургия» 2011, №2).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 133 странице машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов,

практических рекомендаций, приложения и указателя литературы, в котором приводится 175 источника, из них 87 отечественных и 88 иностранных авторов. Содержит 15 рисунков и 20 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Общая характеристика больных и методов исследования. В основу работы положен анализ данных 165 пациентов, 135 (82%) мужчин и 30 (18%) женщин с тяжелой краниофациальной травмой, осложненной риноликвореей, находившихся на стационарном лечении в ГКБ им. С.П. Боткина Департамента здравоохранения г. Москвы, ЦКБ Гражданской Авиации (ФГУ ЦКБ ГА) и НУЗ ЦКБ №2 им. Н.А.Семашко ОАО «РЖД» в период с 2007 по 2011 гг. Возраст пациентов варьировал от 15 до 77 лет, средний возраст 35,8 лет, медиана составляет 31 год. Критерием отбора пациентов для проведения исследования послужило наличие тяжелой краниофациальной травмы с переломом основания ПЧЯ и клинически выявленной риноликвореей. Диагноз «краниофациальная травма» был установлен по четким данным рентгенографии черепа, придаточных пазух носа, КТ-исследованием. Диагноз «риноликворея» выставлялся при наличии клинических признаков риноликвореи с лабораторным подтверждением. У 161 (97%) пациента был выявлен перелом основания ПЧЯ, причем у 124 (75%) отмечалась риноликворея. У 68 (55%) пациентов риноликворея прекратилась при консервативном лечении в течение первых двух недель после травмы, а у 56 (45%) - пострадавших риноликворея не поддавалась консервативному лечению в течение 2 недель, после чего было произведено хирургическое закрытие ликворной фистулы.

Исход тяжелой краниофациальной травмы, осложненной риноликвореей, оценивался через 6 месяцев после получения травмы, с длительностью катамнеза до 2 лет. Статистический анализ и обработку материала производили на персональном компьютере с использованием с использованием прикладных программ Statistica 6.0. Корреляционный анализ проводили с использованием

непараметрического рангового коэффициента корреляции Спирмена. Результаты считали достоверными при р<0,05.

Все пациенты при поступлении в клинику по уровню сознания были разделены на 4 группы (таблица 1).

Таблица №1. Распределение пациентов по уровню угнетения сознания при поступлении в клинику.

Группа Уровень сознания Кол-во Пол больных Средний

по ШКГ пациентов (м/ж) возраст (лет)

1 группа 3-4 балла 9(6%) 7(78%)/2(12%) 38,5

2 группа 5-6 баллов 15(9%) 15(100%)/ — 35,7

3 группа 7-8 баллов 31(19%) 22(71%)/9(29%) 32,9

4 группа 9-10 баллов 110(66%) 91(83%)/19(17%) 36,2

Всем пациентам в ясном сознании при подтвержденной риноликвореи лабораторно, отсутствии противопоказаний для проведения люмбальной пункции и введения контрастного вещества выполнялось КТ - цистернография.

В нашем исследовании из 165 пациентов с тяжелой краниофациальной травмой перелом ПЧЯ выявлен у 161, что составило 97%. При этом выявлена, что частота встречаемости риноликвореи увеличивается с утяжелением тяжести полученной краниофациальной травмы. У 124 пациентов с краниофациальной травмой отмечалась риноликворея, что соответствует 75% случаев от всех краниофациальных травм, с подтвержденным биохимическим анализом отделяемого из носа.

КТ-Ц выполнялась при наличии: ясного сознания пациента, перелома в области ПЧЯ, риноликвореи, отсутствия противопоказаний для люмбальной пункции и введения контрастного вещества, крови в проекции ячеек решетчатой кости, проведенного курса консервативной терапии в течение 2 недель.

По механизму получения краниофациальной травмы, осложненной риноликвореей, в 43% приходилась на ДТП, причем 78% из них приходится на пациентов, находящиеся в салоне автомобиля, а остальные 12% были сбиты автомашиной.

Алгоритм обследования пациентов с краниофациальной травмой с подозрением на рнноликворею.

Полученные нами результаты в проведенном исследовании выявили закономерность, что с усугублением тяжести ЧМТ у пациента достоверно увеличивается частота встречаемости среди краниофациальной травмы перелом в области ПЧЯ до 100%, частота риноликвореи также до 100% случаев, травматических субарахноидальных кровоизлияний с 38% до 100%, наличие внутричерепных гематом с 14% до 33%, увеличивается частота встречаемости многооскольчатого перелома с 13% до 78% случаев, и уменьшение количества линейных переломов с 76% до 16% соответственно.

Анализ результатов наших исследований позволил определить диагностический алгоритм, представленный на предыдущей странице.

Метод лечения и объём оперативного вмешательства. Хирургическое лечение пациентам с краниофациальной травмой осложненной риноликвореи выполнено в 30 случаях по экстренным показаниям. Декомпрессивная фронтоэктомия или удаление вдавленных отломков лобной кости, удаление интракраниальной патологии лобной локализации, кранилизация лобных пазух, пластика ТМО была выполнена в 13 случаях. Показанием для проведения экстренной декомпрессивной операции было, сочетание: угнетения уровня сознания меньше 8 баллов по ШКГ с наличием оболочечных гематом, очагов контузий, напряженной пневмоцефалии лобной области объёмом 40см3 и более с аксиальной дислокацией и компрессией базальных цистерн; наличие вдавленного перелома лобной кости, со смещением костных отломков больше чем на толщину кости; наличие многооскольчатого перелома лобной кости с повреждением кожно-апоневротического слоя в проекции перелома.

Экстренное реконструктивное оперативное лечение выполнялось в 17 случаях, в объёме: фронтотомия, обработка многооскольчатого или вдавленного перелома лобной кости, удаление интракраниальной патологии при необходимости, краниализация лобных пазух, ревизия, пластика ТМО, первичная пластика (фиксация костных отломков титановыми минипластинами или цельной титановой пластиной). Показанием для проведения экстренной реконструктивной операции было, сочетание: угнетение уровня сознание более

8

8 баллов по ШКГ с наличием оболочечных гематом, очагов контузий, напряженной пневмоцефалии лобной области без аксиальной дислокации и компрессии базальных цистерн; наличие вдавленного перелома лобной кости, со смещением костных отломков больше чем на толщину кости; наличие многооскольчатого перелома лобной кости без повреждения кожно-апоневротического слоя в проекции перелома.

Оперативное лечение в отсроченном порядке выполнялось пациентам с верифицированной локализацией ликворной фистулы по данным КТ-Ц после неэффективного консервативного лечения в течение двух недель. Отсроченная пластика ликворной фистулы транскраниальным экстра- или интрадуральным подходом выполнялась 10 пациентам. Показанием для проведения транскраниальной пластики ликворной фистулы в отсроченном порядке явилось: неэффективность консервативного лечения в течение двух недель; перелом задней стенки лобной пазухи, ликворная фистула размером больше 1 см, или наличие нескольких ликворных фистул, сочетание с другой интракраниальной патологией требующей транскраниального доступа

оперативного лечения.

Отсроченная пластика ликворной фистулы трансназальным эндоскопическим методом в нашем исследовании было выполнено 16 пациентам. Показанием для проведения трансназальной эндоскопической пластики ликворной фистулы было: неэффективность консервативного лечения в течение двух недель; локализация ликворной фистулы по средней линии ПЧЯ в проекции решетчатой кости, клиновидной пазухи, размером до 1 см.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

У 165 больных с краниофациальной травмой было выполнено 214 различных оперативных вмешательств (первичная хирургическая обработка, удаление внутричерепных гематом, очагов ушиба-размозжения мозга, удаление вдавленных переломов, установка датчика внутричерепного давления и вентрикулярных дренажей, декомпрессивые трепанации, пластика ликворных

фистул, оперативные вмешательства, выполненные оториноларингологом, челюстно-лицевым хирургом, офтальмохирургом).

Спонтанное закрытие риноликвореи в результате консервативного лечения у пациентов с краниофациальной травмой. При отсутствии экстренных показаний для проведения оперативного вмешательства проводился курс консервативной терапии. Консервативное лечение заключалось в обязательном строгом постельном режиме, дегидратационной терапии и проведении разгрузочных люмбальных пункций с целью снижения ликворного давления, антибиотикотерапия не более 2 недель. В нашем исследовании в ходе консервативного лечения из 124 пациентов с риноликвореей в 68 (55%) наблюдениях она прекратилась в течение 2 недель, а 56 (45%) случаях консервативное лечение эффекта не достигло, и ликворная фистула была ликвидирована хирургическим путем (таблице № 2).

Положительный эффект от консервативного лечения наступал у пациентов с риноликвореей, которые имели линейный переломом в области ПЧЯ в 29 (33%) случаях. Средняя длительность спонтанного закрытия риноликвореи в нашем исследовании составило 10,4 ±1,8 суток.

Таблица №2. Характеристика проведенных методов лечения риноликвореи с учетом тяжести ЧМТ.

Вид лечения риноликвореи 1 группа 3-4 балла 2 группа 56 баллов 3 группа 7-8 баллов 4 группа >9 баллов Всего

Консервативное лечение 4/45% 5/33% 5/17% 54/76% 68/55%

Устранение дефекта ТМО 5/55% 10/67% 24/83% 17/24% 56/45%

Всего 9/100% 15/100% 29/100% 71/100% 124/100%

Хирургическое лечение риноликвореи у пациентов с краниофациальной травмой представлено проведением экстренной операции, целью которой являлось удаление внутричерепных гематом, очагов контузий хирургически значимого объёма, обработка вдавленного перелома, устранение напряженной пневмоцефалии, борьба с выраженным отеком головного мозга, требующий декомпрессивную трепанацию. Объём выполненной хирургической помощи определялся уровнем угнетения сознания и наличием интракраниальной патологии. Декомпрессивная фронтоэктомия или удаление вдавленных отломков лобной кости, удаление интракраниальной патологии лобной локализации, краниализация лобных пазух, пластика ТМО была

выполнена в 13 случаях.

Экстренное реконструктивное оперативное лечение в нашем исследовании выполнялось в 17 случаях, в объёме: фронтотомия, обработка многооскольчатого или вдавленного перелома лобной кости, удаление интракраниальной патологии при необходимости, краниализация лобных пазух, ревизия, пластика ТМО, первичная пластика черепа (фиксация костных отломков титановыми минипластинами или цельной титановой пластиной). При вдавленных переломах планирование краниотомии выполнялось с учетом линий переломов, через которое проводились все манипуляции с использованием микрохирургической техники. В случаях, когда дефект ТМО был выявлен за пределами костного окна, проводилось экономное расширение костного окна в необходимую сторону с последующей максимальной реконструкцией костных фрагментов или с использованием трансплантатов, проводилась первичная пластика черепа.

Показаниями к проведению оперативного лечения в отсроченном порядке

по поводу риноликвореи явились неэффективное консервативное лечение в

течение 2 недель. Из 56 пластик ликворных фистул 26 (46%) случаев операции

произведены в отсроченном порядке. Трансназальная эндоскопическая

пластика ликворной фистулы применялась у 16 (28%) больных, что составляет

62% из пластик проведенных в отсроченном порядке. Транскраниальная

п

пластика ликворной фистулы выполнена у 10 (18%) больных, что составляет 38% из количества операций проведенных в отсроченном порядке (таблица №3).

Таблица 3. Распределение пациентов с учетом уровня сознания и вида проведенного лечения.

Вид лечения риноликвореи 1 группа 3-4 балла 2 группа 5-6 баллов 3 группа 7-8 баллов 4 группа >9 баллов Всего

Консервативное лечение 4/45% 5/33% 5/17% 54/76% 68/55%

Пластика дефекта ТМО при проведении экстренной декомпрессивной операции 5/55% 6/40% 2/7% - 13/10%

Пластика дефекта ТМО при экстренной реконструктивной операции - - 6/21% 11/15% 17/14%

Трансназальная эндоскопическая пластика ликворной фистулы - 11/38% 5/7% 16/13%

Транскраниальная пластика ликворной фистулы в отсроченном порядке - 4/27% 5/17% 1/2% 10/8%

Всего с ликвореей 9/100% 15/100% 29/100% 71/100% 124/100%

При анализе полученных результатов выявлена закономерность, что оперативная активность возрастала за счет проведенных экстренных оперативных вмешательств с 10% до 55% по мере утяжеления пациентов по уровню сознания. Оперативное лечение было направлено на удаление интракраниальной патологии, а дефект ТМО был выявлен только интраоперационно. В отсроченной хирургии ликворной фистулы отмечено превалирование трансназальной эндоскопической хирургии над транскраниальной хирургией 13% против 8% соответственно.

Исходя из полученных данных диагностики и интраоперационных находок у пациентов с краниофациальной травмой, осложненной риноликвореей, нам удалось установить анатомическую локализацию ликворных фистул (таблица № 4). У 124 пациентов с риноликвореей выявлено несколько ликворных фистул (129). Данные пациенты с тяжелой ЧМТ имели обширные костные разрушение.

Таблица 4. Анатомическое расположение ликворных фистул в зависимости от уровня угнетения сознания.

Локализация ликворной фистулы 1 группа 3-4 баллов 2 группа 5-6 баллов 3 группа 7-8 баллов 4 группа >9 баллов Всего

Лобная пазуха 4/33% 4/27% 2/7% 3/4% 13/10%

Лобная пазуха + передние отделы решетчатой пластины 3/25% 5/33% 11/38% 31/42% 50/39%

Решетчатая пазуха 2/17% 1/7% 9/31% 31/42% 43/33%

Задний отдел решетчатой пластины + основная пазуха 3/13% 5/33% 7/24% 8/12% 23/18%

Всего 12/100% 15/100% 29/100% 73/100% 129/100%

Более часто встречаемые ликворные фистулы, отмечаются в проекции лобных пазух и передних отделов решетчатой кости (до 49%), что объясняется механизмом травмы, приложением силы удара в данную область.

Исходы лечения краниофациальной травмы, осложненой риноликвореей и прогностические факторы. Для выявления факторов риска неблагоприятного исхода краниофациальной травмы осложненной риноликвореей проведен анализ результатов с учетом следующих параметров: обстоятельства получения травмы, наличие интракраниальной патологии, характера скелетной травмы, локализации ликворной фистулы, метода лечения пациентов и возникновение осложнений (таблица 5).

Таблица №5 Исходы лечения пациентов в зависимости от механизма получения травмы

Механизм получения травмы Выздоровление Умеренная нвалидизация Глубокая инвалидизация Смерть Всего

ДТП 51/72% 3/4% 3/4% 14/20% 71/100%

Падение 29/78% 1/3% — 7/19% 37/100%

Избит 50/88% 1/2% 1/2% 5/8% 57/100%

Всего 130/79% 5/3% 4/2% 26/16% 165/100%

Основная причина получения краниофациальной травмы осложненной риноликвореей является ДТП, и составляет 43% (71 пациент). Причем большая часть данной категории пациентов являются пассажирами автомашины. В ходе анализа полученных данных выявлено, что наличие изолированного очага контузии без другой интракраниальной патологии у пациентов с

краниофациальной травмой осложненной риноликвореей является прогностический благоприятный фактор, и составляет в нашем исследовании 77% от всех пациентов с исходом - выздоровление. При этом сочетание у больного такой интракраниальной патологии как, наличие очага контузии, внутричерепной гематомы, ТСАК является прогностически неблагоприятным фактором, что подтверждается 49% летальности (таблица 6).

Таблица №6. Исходы лечения пациентов в зависимости от характера интракраниальной патологии

Интракраниаль-ные повреждения Выздоровление Умеренная инвалидизация Глубокая инвалидизация Смерть Всего

Очаг контузии, 114/77% 6/4% 3/2% 24/16% 147/100%

размозжение

Внутричерепная 18/58% 1/3% 1/3% 11/36% 31/100%

гематома

ТСАК 60/64% 7/7% 2/2% 26/27% 95/100%

Очаг ушиба + ТСАК 10/43% 2/9% 11/49% 23/100%

+в/ч гематома

Для выявления факторов риска неблагоприятного исхода краниофациальной травмы осложненной риноликвореей проведен анализ результатов с учетом локализации ликворной фистулы, представлены в (таблица 7).

Таблица №7. Исходы лечения пациентов в зависимости от локализации ликворной фистулы

Локализация ликворной фистулы Выздоровление Умеренная инвалидизация Глубокая инвалидизация Летальность Всего

Лобные пазухи +решетчатая кость 39/78% 2/4% 2/4% 7/14% 50/100%

Лобные пазухи 8/61% 1/8% - 4/31% 13/100%

Решетчатая платина 37/86% - - 6/14% 43/100%

Задний отдел решетчатой пластины + основная пазуха 12/52% - 2/9% 9/39% 23/100%

Всего 96/74% 3/2% 4/4% 26/20% 129/100%

Основополагающие факторы, влияющие на эффективность метода лечения это, уровень угнетения сознания на момент поступления в клинику, наличие интракраниальной патологии нуждающаяся в экстренной хирургии (таблица 8). На основании полученных данных выявлено, что консервативный метод лечения пациентов с краниофациалыюй травмой осложненной риноликвореей, при отсутствии экстренных показаний к оперативному лечению, является эффективным методом лечения до 82%, и летальностью - 18%. В случаи необходимости Проведения экстренной операции, выздоровление наступает в 54% случаев, с летальностью до 44%. Наиболее эффективным является совокупность применения консервативного лечения с проведением оперативного лечения в отсроченном порядке. При трансназальной эндоскопической пластике ликворной фистулы выздоровление было отмечено в 100% случаях, а в сочетании с транскраниальной пластикой ликворной

(Ьистулы в отсооченном порядке - наблюдалось до 80% полное восстановление.

16

а в 20% случаев - умеренная инвалидизация. Данный факт объясняется высокой эффективностью консервативного лечения в первые 2 недели после получения травмы, при отсутствии экстренных показаний к оперативному лечению. На основании этого выявлен неблагоприятный фактор - не эффективность консервативного лечения более 2 недель, наличия показаний к проведению экстренного хирургического вмешательства.

Таблица 8. Исходы лечения пациентов при разных методах лечения.

Метод лечения Выздоровление Умеренная инвалидизация Глубокая инвалидизация Смерть Всего

Консервативное лечение 51/75% 2/3% 3/4% 12/18% 68/55%

Устранение дефекта ТМО при экстренной декомпрессивной операции 2/15% 1/8% 10/77% 13/10%

Устранение дефекта ТМО при экстренной реконструктивной операции 12/70% 1/6% 4/24% 17/14%

Трансназальная эндоскопическая пластика ликворной фистулы в отсроченном порядке 15/94% 1/6% 16/13%

Транскраниальная пластика ликворной фистулы в отсроченном порядке 9/90% 1/10% 10/8%

Всего 89/72% 5/4% 4/3% 26/21% 124/100%

Основной вид осложнения при лечении пациентов с краниофациальной

травмой осложненной риноликворее является развитие менингита. В нашем

17

исследовании менингит выявлен в 18% наблюдений (29 пациентов). Исходы лечения с учетом наличия менингита и метода проведенного лечения представлены в таблице 9.

Таблица 9. Исходы лечения пациентов в зависимости от наличия менингита и метода проведенного лечения.

Метод лечения Хорошее восстановление Инвалиди-зация Смерть Всего

Наличие менингита Нет Да Нет Да Нет Да

Консервативно е лечение 91/84% 1/1% 4/3% 1/1% 12/11% 109/100%

Оперативное лечение 38/68% - 3/5% 1/2% 14/25% 56/100%

Всего 129/78% 1/1% 7/4% 2/1% 26/16% 165/100%

На основании проведенного анализа нами выявлено, что наличие менингита является прогностическим неблагоприятным фактором и составил 18% от всех наблюдений в нашем исследовании, причем 54% всех менингитов пришлось на пациентов с проведенным хирургическим лечением и неблагоприятным исходом.

ВЫВОДЫ

1. Краниофациальная травма полученная в результате ДТП при столкновении автомобиля с препятствием, достоверно чаще (43%) приводит к перелому по ПЧЯ осложненной риноликвореей.

2. Оптимальным диагностическим методом исследования является КТ-цистернография, дающая информацию о точной локализации ликворной фистулы, характере костной деструкции, что позволяет оптимально планировать хирургический доступ.

3. При наличии интракраниальной патологии, вдавленных переломов в области ПЧЯ - показана экстренная транскраниальная операция, в объёме удаление интракраниальной патологии, устранение костной деструкции, ликвидация дефекта ТМО с выполнением первичной пластики черепа при отсутствии аксиального дислокационного синдрома.

4. При отсутствии экстренных показаний к оперативному лечению ведение пациентов консервативное в течение 2 недель. Большая часть (55%) ликворных фистул закрываются под воздействием консервативного лечения. Достоверно, спонтанное закрытие ликворной фистулы возникает значительно чаще при линейных переломах ПЧЯ (33%).

5. Трансназальная эндоскопическая пластика ликворной фистулы является методом первичного выбора лечения. Показанием для лечения является: неэффективность консервативного лечения в течение 2 недель, расположения дефекта до 1 см по средней линии в ПЧЯ в пределах решетчатой и основания клиновидной кости. Транскраниальная пластика ликворной фистулы в отсроченном порядке, показана: при неэффективном консервативном лечения в течение 2 недель, при наличии ликворной фистулы размером больше 1 см, неизвестной локализации фистулы, сочетании с другой интракраниальной патологией.

6. Факторами риска неблагоприятных исходов у больных с краниофациальной травмой осложненной риноликвореей являются: травма в результате ДТП, угнетение уровня сознания при поступлении в стационар меньше 8 баллов, наличие интракраниальной патологии, наличие многооскольчатого перелома в области ПЧЯ, локализации ликворной фистулы в проекции задних отделов решетчатой кости, клиновидной пазухи и наличие менингита.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Макаревич Д.А., Шагинян Г.Г., Древаль О.Н. Патофизиологические и патоморфологические особенности с обоснованием хирургических доступов при проникающих краниобазальных повреждениях. В мат. тезисов IV научно-практической конференции травматологов и ортопедов ФМБА. Железногорск, 2009, С.52-53.

2. Макаревич Д.А., Шагинян Г.Г., Древаль О.Н. Обоснование методов хирургического лечения у больных с краниобазальными повреждениями. В тезисах докладов V съезда нейрохирургов России. Уфа, 2009. С.47.

3. Шагинян Г.Г., Древаль О.Н., Макаревич Д.А. Лечение базальной ликвореи у больных с проникающими краниобазальными повреждениями. В тезисах докладов V съезда нейрохирургов России. Уфа, 2009. С.74.

4. Шагинян Г.Г., Древаль О.Н., Макаревич Д.А. Принципы оказания специализированной помощи больным с тяжелой черепно-мозговой травмой в стационаре. В мат. тезисов научно-практической конференции, посвященной 50-летию нейрохирургического отделения Тульской областной клинической больницы. Тула. 2009. С.81-87.

5. Shahinian G.G., Dreval O.N., Makarevich G.A., Kozirenko T.I. Reconstructive surgery for severe cranio-orbito-basal damages. 6th Black Sea Neurosurgical Congress. Abstracts. Istanbul. Turkey. 2009. P. 107.

6. Макаревич Д.А., Шагинян Г.Г., Древаль О.Н. Тактика лечения базальной ликвореи при краниофациальных травмах. В мат. тезисов конференции «Поленовские чтения». С.-П., 2010. С. 58-59.

7. Shahinian G.G., Makarevitch D.A., Dreval O.N., Nikitina O.O. Tactics of treatment of basal liquorrhea in craniofacial injuries. ICRAN - 2010. Abstracts. St. Petersburg. Russia. 2010. P.102.

8. Шагинян Г.Г., Макаревич Д.А., Никитина O.O. Проблема базальной ликвореи у больных с тяжелой краниофациальной травмой (исторические аспекты). В жур. «Нейрохирургия и неврология Казахстана». Астана 2010, №4. С.11-19.

9. Makarevitch D.A., Shahinian G.G., Nikitina O.O., Dreval O.N. Substantiation of surgical approaches in craniofacial injuries complicated by basal liquorrhea. ICRAN —2010. Abstracts. St. Petersburg. Russia. 2010. P.136.

10. Древаль O.H., Шагинян Г.Г., Макаревич Д.А. Базальная ликворея у больных с тяжелой краниофациальной травмой. В жур. «Нейрохирургия». М„ 2011, №2. С.55-61.

11. О. Dreval, G. Shahinian, D. Makarevitch, О. Nikitina. Treatment of patients with severe craniofacial injury complicated by basal liquorrhea. 14th European Congress of Neurosurgery. Rome, Italy. 2011. Abstracts. P.739.

12. O.O. Nikitina, O.N. Dreval, G.G. Shahinian, D.A. Makarevitch. Treatment of patients with severe craniofacial injury complicated by basal liquorrhea. 14lh European Congress of Neurosurgery. Rome, Italy. 2011. Abstracts. P.674.

13. Шагинян Г.Г., Макаревич Д.А. Алгоритм оказания специализированной нейрохирургической помощи пациентам с краниофациальной травмой. В жур. «Вопросы травматологии и ортопедии» 2011, № 1 (l).C.lll.

14. Шагинян Г.Г., Макаревич Д.А. Биомеханизм получения краниофациальной травмы у больных с риноликвореей. В жур. «Вопросы травматологии и ортопедии» 2011, № 1 (1). С. 112.

15. Shahinian G., Dreval О., Makarevitch D., Batishcheva E. Surgical treatment of patients with severe craniofacial injury complicated by basal liquorrhea. In abstracts from the International Brain Injury Association's Ninth World Congress on Brain Injury, Edinburgh, Scotland. 2012. P.90-91.

16. Макаревич Д.А., Шагинян Г.Г., Древаль O.H., Гюльзатян А.А. Биомеханизм получения краниофациальной травмы у больных с риноликвореей. В тезисах докладов VI съезда нейрохирургов России. Новосибирск, 2012. С. 175.

17. Шагинян Г.Г., Древаль О.Н., Макаревич Д.А., Батищева Е.В. Лечение больных с тяжелой краниофациальной травмой, осложненной базальной ликвореей. В тезисах докладов VI съезда нейрохирургов России. Новосибирск, 2012. С.175.

18. Шагинян Г.Г., Древаль О.Н., Макаревич Д.А. Тактика лечения базальной ликвореи при краниофациальных повреждениях. В тезисах докладов VI съезда нейрохирургов России. Новосибирск, 2012. С.198.

19. Шагинян Г.Г., Древаль О.Н., Макаревич Д.А. Лечение больных с тяжелой краниофациалыюй травмой, осложненной базальной ликвореей. В жур. «Вестник РАЕН». М., 2012. №4. С.116-122.

20. Макаревич Д.А., Шагинян Г.Г. Лечение больных с тяжелой краниофациальной травмой, осложненной базальной ликвореей. Труды ГВКГ имени Н.Н.Бурденко. М., 2012. Выпуск 9, часть 1. С.45-48.