Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Длительная посттравматическая базальная ликворея (клиника, диагностика, лечение, катамнез)

т оа

И г^СЩ^Й^^! академия медицинских наук

Научно-исследовательский институт нейрохирургии имен» академика H.H. Бурденко

На правах рукописи

ОХЛОПКОВ Владимир Александрович

ДЛИТЕЛЬНАЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКАЯ

БАЗАЛЬНАЯ ЛИКВОРЕЯ (клиника, диагностика, лечение, катамнез)

14.Q0.2Q — нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в Научно-исследовательском инстшуте нейрохирургии имени академика Н.Н.Бурденко РАМН (директор — академик РАМН, профессор А.Н.Коновалов)

Научный руководитель:

лауреат Государственной премии,

доктор медицинских наук, профессор А~А.Потаоов

Научный консультант:

лауреат Государственной премии,

доктор медицинских наук, профессор ЛЖ-Анхтерман

Официальные оппоненты: заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских паук, профессор Н.С.Благовещенская доктор медицинских наук, профессор В.Б.Карахан .

Ведущее учреждение:

Научно—исследовательский институт скорой помощи имени Н.В.Склифосовского

Защита состоится " 29 " (ЖГЯ & РЛ 1996 года в часов на заседании Специализированного совета N Д.001.26.01 при НИН нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН (125047, г.Москва, ул. Фадеева, д.5. Телефоны: 251-35-42; 251-65-26).

С диссертацией молено ознакомиться в научной библиотеке НИИ нейрохирургии нм. акад. Н.Н.Бурденко РАМН

Автореферат разослан "__"_

Ученый секретарь Специализированного Совета, лауреат Государственной премии, академик РАМН, профессор

1996 года

ФА. Сербпиенко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Посттравматическая базальная лик — ворея встречается в 2 — 3% случаев при черепно-мозговой травме (Löwin W.,1954; Braakman R.,1971; Calcaterra T.C.,1980). В 15-50% наблюдений, но данным различных авторов, лнкворея осложняется гнойным менингитом (Raaf J., 1967; Путилин А.И.,1984; Hljamel M.S., Foy P.M..1S90; Потапов A.A. с соавт., 1995).

В диагностике ликвореи главной проблемой является уточнение топики. С этой целью используемые ранее методы диагностики ликворнон фистулы (пневмоэнцефалографня, рентгенотомография, введение специальных красителей в субарахноидальное пространство) в последнее время уступили место более современным методам — KT и KT — цистернографнн с рентгеноконтрастными препаратами, существенно расширившим возможности распознавания дефектов костей основания черепа и локализации ликворных фистул (Manelfe С., 1977; Oberascher G., 1988; Корниенко В.Н., 1985, 1993; Eljamel M.S.,1995) н радионуклидной цистернографин, объективизирующей ликвородинамические нарушения (Di Chiro G.,1969; Julliot J., 1978; Щербакова Е.Я., 1988,1994). Вместе с' тем все еще остается днскутабельной целесообразность применения того или иного метода диагностики в зависимости от локализации фистулы и формы ликвореи.

Со времени первой успешной операции по закрытию ликворнон фистулы через краниотомический доступ (W. Dandy, 1926 г) большой вклад в эту проблему внесли С. Dohlman (1948), O.Hirsch (1952), Е.А.Бова (1970), J.Chandler (1983), R.F. Spetzler (1978,1986), Ch. Probst (1990).

Вместе с тем, несмотря на развитие хирургии базальной ликвореи, у 27% пациентов после первой попытки закрытия ликворной фистулы и 10% после повторных операций остается периодическая форма ликвореи (Ray B.S., 1967; Park J.I.,et al.,1983).

В литературе недостаточно уделено шшмаиия сравнительной оценке различных хирургических операций при базальной ликворее, особенно при длительно функционирующей фистуле.

В Институте нейрохирургии имени акад. Н.Н.Бурденко. РАМН за зоследние годы накопились наблюдения пациентов с длительной базальной шкореей, которая определяла некоторые существенные особенности данной мтологии больных.

Подход к феномену хронической ликвореи как проявлению устойчивой патологии ликворной системы головного и спинного мозга, развившейся в результате перенесенной травмы черепа и головного мозга, определил поиск методов коррекции прежде всего длительной посттравма — тнческой базалъной ликвореи.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработать классификацию, систему диагностики к дифференцированного лечения длительной базалъной ликвореи в зависимости от ее формы и локализации фистулы.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Дополнить и уточнить классификацию постгравматической базалъной ликвореи.

2. Уточнить оптимальный комплекс методов диагностики базальных ликворных фистул.

3. Разработать критерии выбора хирургического вмешательства с учетом локализации фистулы, формы и типа течения ликвореи.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты различных хирургических вмешательств.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Пред\ожена развернутая классификация базалъной ликвореи, учитывающая современные возможности диагностического комплекса. Обоснована система дифференцированного выбора, последовательности и целесообразности применения различных методов диагностики ликвореи в зависимости от ее формы и анатомической локализации фистулы. Используя способ контрастирования ЦСЖ с целью визуализации ликворотока, описаны КТ— и РЦГ— признаки базальных ликворных фистул. 'Уточнены и дополнены показания к консервативному и оперативному лечению базалъной ликвореи. Разработан патогенетический подход к лечению длительной посттравматическон базалъной ликвореи, основанный на концепции восстановления замкнутого контура циркуляции ЦСЖ, предопределяющей адекватное-сочетание пластических и шунти-рующих методик, что способствует постепенной адаптации пациента к новым условиям ликвородинамики.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Разработана методика компьютерно — томографического обследования пациентов с ликвореей путем сканирований черепа и головного мозга во фронтальной плоскости после интратекальгюго введения водорастворимых рентгеноконтрастных веществ (меток КТ— цисгернографии), что позволило более точно визуализировать анатомическую локализацию4ликворной фистулы.

Определены критерии, позволяющие применять у конкретного пациента наиболее оптимальное хирургическое вмешательство с учетом локализации и размеров фистулы, формы и типа течения ликвореи. Дана сравнительная оценка результатов лечения в_ зависимости от типа операции.

Доказана - эффективность применения фибрин—тромбинового клея при пластике фистулы и необходимость использования системы наружного дренирования ЦСЖ как во время, так и после операции.

Модифицирована н внедрена техника "длинно—туннельной" установки катетера на люмбальном уровне с целью длительного дренирования ликвора и уменьшения риска воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.'

Разработана ' тактика ведения больных с системой длительного наружного дренирования ЦСЖ после операции.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАЗСШКХ По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ. Результаты исследования внедрены в практику работы отделений черепно-мозговой травмы и нейрорентгенологии Института нейрохирургии им. КН. Бурденко.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные результаты диссертации представлены в материалах" международных форумов (X Всемироном конгрессе нейрохирургов (Акапулько, Мексика, 1993); Международном симпозиуме по хирургии основания черепа (С—Петербург — Кижи, 1994). Сделаны доклады на научно—практической конференции Нижегородского межобластного нейрохирургического центра (Иваново, 1995), X Европейском конгрессе нейрохирургов (Берлин, 1994) и Международной конференции по новым достижениям виейротравматологии (Римини, Италия, 1996).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка литературы (287 источников, из них 94 отечественных и 193 иностранных) и приложения. Работа содержит "^таблиц, ??рисункаь.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ

В основу работы положен анализ 130 наблюдений с посттравматическими базальными ликвореями (в том числе у 15 ятрогенного характера), находившихся на лечении в отделении черепно-мозговой травмы Института нейрохирургии имени акад. Н.Н.Бурденко РАМН с 1988 по 19Э6 гг.

Средний возраст пострадавших составил 28,5 ± 1,4 лет. Детей до 14 лет было 26, взрослых - 104; 93 мужчины и 37 женщин. Наибольшее количество больных пришлось на молодой возраст — 46 (35,4%).

Большинство пациентов поступили в ИНХ в отдаленном периоде ЧМТ - 104 (80%); в промежуточном - 15 (11,5%); в остром - 11 (8,5%).

Преобладающими механизмами травмы были: удар головой — 42 наблюдения (32,3%) и удар по голове — 26 (20%). Из наиболее часто встречающихся областей приложения травмирующего агента доминировали: лобная — 59 наблюдений (45,4%) и сочетание "лобная ••+ лицевая" — 20 (15,4%).

Сроки появления ликвореи после перенесенной ЧМТ представлены в таблице 1. Из таблицы видно, что наиболее часто она возникала в течение первого месяца — 73 наблюдения (56,1%).

Таблица 1

ИНТЕРВАЛ ВРЕМЕНИ МЕЖДУ ЧМТ И ВОЗНИКНОВЕНИЕМ ЛИКВОРЕИ

Временной интервал Число наблюдений "'%

0 — 2 суток 30 23,1

3 — 7 суток 15' 11,5

8 сут — 1 мес 28 21,5

> 1 м —до 1 г 25 20,0

1 г — до 5 л 20 15,4

5 л — до 10 л 6 4,6

более 10 лет 5 3,9

ВСЕГО: 130 100,0

В 69 наблюдениях (53,1%) ликворел осложнилась менингитом; из них в 16 наблюдениях (23,2%) менингит был однократным и в 53 (76,8%) — многократным.

Отмечена прямо пропорциональная зависимость возникновения менингита от длительности ликвореи: до одного года в 10 из 46 наблюдении (21,7%), от одного года до двух лет — в 14 из 22 (63,3%), от двух до трех лет — в 14 из 17 (82,4%), свыше трех лет - в 31 из 45 (68,9%).

Из 130 обследованных больных 40 - не были оперированы, поскольку у них на фоне общего удовлетворительного состояния отмечались редкие эпизоды скудной ликвореи, которая не верифицировалась в момент обследования. Кроме того, в анамнезе у них. не отмечалось менингита.

Хирургическое вмешательство выполнено у 90 больных. Более 2/3 из них оперировано в отдаленном периоде ЧМТ. Длительность ликвореи до операции составила от 1 мес до 25 лет (в среднем 3,8 ± 0,5 лет).

Выбору оптимальною хирургического подхода способствовала точная диагностика локализации ликворной фистулы (таблица 2).

Таблица 2.

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ЛИКВОРНЫХ ФИСТУЛ У ОПЕРИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ

Локализация фистулы_Число наблюдений_%

Ситовидная пластинка ... ■ 41 . . 45,6

Лобная пазуха 6 6,7

Клиновидная пазуха 2 " 2,2 '

Пирамида височной кости 3 3,3

Ситовидная пластинка + 20 • 22,2

лобная пазуха

Ситовидная пластинка 4- 5 . 5,6

_.клиновидная пазуха

Ситовидная пластннка + 6 6,7

крыша орбиты

Сит.пластинка+лобн.пазуха 4 4,4

+крыша орбиты

Не выявлена 3 3,3

ВСЕГО: 90 100,0

Как видно аз табл. 2, преобладала локализация фистул , в области ситовидной пластинки и лобной пазухи.

. . Соответственно характеру оперативного вмешательства выделены следующие группы пациентов: (см. табл.3)

Таблица 3

ХАРАКТЕР ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ БАЗАЛЬНОЙ ЛИКВОРЕЕ

Характер вмешательства Число наблюдений

Интракраниальное вмешательство в сочетании с повторными люмбальныни пункциями после 29

операции Интракраниальное вмешательство в сочетании с наружным дренированием люмбального ч 48

ликвора после операции Интракраниальное вмешательство одномоментно с 3

шунтирующеи операцией Шунтирующие операции 10

ВСЕГО: 90

Все пациенты выписаны из стационара; послеоперационной летальности не было.

Катамнез прослежен у 75 пациентов на глубину до 9,5 лет. Осуществлялись контрольные осмотры в поликлинике Института, а также изучение присылаемых ответов на специально разработанных статистических картах катамнеза — по данным медицинской документации (пациенты из дальних регионов России или стран СНГ).

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследование пациентов с посггравматической базальной лихвореей производилось по принятым в Институте нейрохирургии клиническим принципам. Использовали неврологическое, психиатрическое, огоневроло — гическое, нейроофтальмологичесхое исследования.

Всем пациентам выполнялась краниография и рентгеновское обследование пазух носа с помощью рентгенаппаратов "ЕОЯ 750 В" (ГДР) и ТиинаВх" (ССК, Франция) но общепринятой методике. ,

Компьютерную томографию производили на томографе "Тотозсап ЬХ" ("Филипс", Голландия). Сканирование производилось в. аксиальной и фронтальной (от спинки турецкого седла до лобной пазухи) проекциях с толщиной среза 5 и 10 мм. Изображение обрабатывали в 320 и 512 матрицах.

, С' целью, .визуализации ликворяой фистулы была внедрена . в практику последних лет КТ—цистернохрафия с предварительным эндолюмбальным введением современных неиоиных рснтгеноконтрастных препаратов: иопамиро ("Бракко", Италия), омнисак ("Никомед", Норвегия),

б

ультравист и изовист ("Шерииг", Германия). Контрастное вещество вводили зндолюмбально из расчета 0Д5 мл на 1 кг массы тела. Под местной анестезией (3 — 5 мл 2% р—ра новокаина) производили пункцию тонкой иглой (N 22) суб а р c'iXH о идальн о го пространства в промежутках L3 — Ы или Ы — L5. Измеряли величины ликворного давления, ЦСЖ отправляли на исследования. В течение следующих 30—40 мин пациент находился в положении Тренделенбурга, лежа на животе, с согнутым (подбородок прижат к грудине) положением головы. Сканирование проводили на рентгеновском компьютерном томографе. Вначале выполняли боковую сканограмму, по которой планировали необходимое количество срезов во фронтальной проекции. Толщина среза была равна 5, мм. Полученные изображения подвергались дальнейшей обработке.

Магнитно—резонансная томография производилась на магнитно — резонансных томографах "Magna view" ("Instrumentarium", Финляндия) с напряженностью поля 0,04 Тесла и "Magnetom 42SP" ("Siemens", Германия) с напряженностью поля 1,0 Тесла в режимах Т1 и Т2.

При радионуклидной цистерномиелографии (РЦМГ) исследовали ликворные пространства головного и спинного мозга, уточняли признаки базальных ликворей. В качестве радиофармпреларата (РФП) использовали 9Эю Тс—ДТПК с активностью 200 МБк в 2 мл на 70 кг массы пациента, вводимый интратекально. Исследования проводили на гамма —камере "Pho — IV" {"Nuclear Chicago", USA.) со стационарным детектором, используя коллиматор высокой чувствительности. Применялось 5 стандартных позиций для. выявления распределения радиофармпрепарата в лнкворных пространствах головного мозга и 3 проекции — для спинного мозга. Сбор информации производили через 10 мин —1—3—6 ч после введения РФП; время экспозиции — 3 мин.

Электроэнцефалографию производили на 17 —канальном элекгроэнцефалографе японской фирмы "Nihon Kohden" с наложением электродов по международной схеме 10 — 20% (1957 г).

Для анализа наблюдений использовали модификацию разработанной в ИНХ формализованной истории, болезни, данные которой обрабатывались в программном обеспечении Microsoft Excel 5,0. Это позволило нам получить полную информацию по данной патологии, проводя. интересующие сопос — тавления и корреляции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ДИАГНОСТИКИ НАЗАЛЬНОЙ ЛИКВОРЕИ

Клиническая картина пациентов с базальной ликвореей складывается из симптомов ликвореи и проявлений ЧМТ, которые обычно превалируют в остром периоде.

Состояние сознания. Уточнить степень выраженности нарушения сознания у пострадавших, проходивших лечение в остром периоде ЧМТ в других медицинских учреждениях, не всегда было возможно. Поступая же в Институт для обследования и решения вопроса об оперативном вмешательстве по поводу базальной ликвореи, практически все пациенты были в ясном сознании.

' Головная боль, как один из наиболее постоянных и часто ведущих симптомов у пациентов с ПБЛ, чаще является проявлением гипотензионного синдрома. Характерно, что цефалгия наиболее отчетлива в вертикальном положения больного и существенно уменьшается в горизонтальном положении.

У 20 пациентов (15,4%) выявлен ночной кашель, вследствие раздражения ликвсром слизистой оболочки верхних дыхательных путей в горизонтальном положений.

Из стволовых симптомов отметим спонтанный нистагм у 43 пациентов (33,1%); горизонтальный в одну сторону у 10 пациентов (23,3%), в обе стороны — у 32 (74,4%), множественный — у одного (2,3%).

Очаговые симптомы. Наиболее часто в анамнезе страдавших базальной ликвореей направление травмирующего агента приходилось на лобную и краниофациальную области — 79 наблюдений (60,8%). В качестве ведущих симптомов следует выделить краниобазальные и психопатологические симптомы.

Краниобазальные симптомы. Центральное место в клинике постгравматических базальвых ликвореи занимали нарушения обоняния в виде гипосмии или аяосмии : — 75 наблюдений (57,7%); в том числе двусторонние .— 47 (62,7%), односторонние — 28 наблюдений (37,3%). Это объясняется биомеханикой травмы, когда при прямом, ударном механизме происходит повреждение обонятельных трактов за счет переломов решетчатой кости или повреждения базальных отделов лобных долей, а при

в

противоударном — разрыва обонятельных нитей. По этой причине эти нару — шения носили стойкий характер.

При повреждении зрительного нерва (22 пациента; 19,9%) отмечалось снижение остроты зрения вплоть до слепоты {12 наблюдений), наруше ние полей зрения' в виде концентрического сужения (б), секторообразных выпадений (4).

Повреждения других черепно-мозговых нервов обычно связаны с переломами костей основания черепа в средней и задней черепной ямках.

При переломах в области верхней глазничной щели выявлялись глазодвигательные нарушения (поражение III, IV, VI нервов).

Клинически переломы пирамиды, височной кости проявлялись кровотечением из уха, снижением или полным выпадением слуха и вестибулярной функции на пораженной стороне, нарушением функции лицевого нерва и вкуса на передних 2/3 языка на стороне поражения промежуточного нерва во внутреннем слуховом проходе.

Частота краниобаэальных симптомов представлена в таблице 4.

Таблица 4

ЧАСТОТА КРАНИОБАЗАЛЬНЫХ СИМПТОМОВ ПРИ БАЗАЛЬНОЙ ЛИКВОРЕЕ

Неврологические симптомы Число наблюдений %

Нарушения обоняняя (I) 75 ' 57,7

Нарушения зрения (II) 22 19,9

Глазодвигательные 55 42,3

нарушения (Ш, IV,VI)

Парез V нерва 29 22,3

Парез VII нерва 40 30,8

Парез VIII нерва 39 30,0

Парез XIII нерва 13 10,0

Нарушения психики. У 48 пациентов (36.9%) с постгравматической базальной ликвореей были выявлены нарушения психики (в основном синдромы пограничного уровня). Выраженность этих нарушений зависела от тяжести перенесенной ЧМТ, локализации поражения вещества головного мозга, возраста- пострадавшего, его анамнеза. Наиболее часто, в 23 наблюдениях "(17,7%), выявлялись эмоционально —личностные нарушения; несколько реже наблюдался астенический синдром — 17 пациентов (13,1%); еще реже, в трех наблюдениях (2,3%), встречался астено—депрессивный синдром; астенический с вегетативными нарушениями — три наблюдения (2,3%) и у двух больных (1,5%) выявлен неврозоподобный синдром. Для

О

больных с ПБЛ характерны постоянный дискомфорт, замкнутость, избегание общества, страх, боязнь заболеть менингитом и т. п.

Полутарные симптомы. У 15,4% пострадавших выявлялись умеренные моно— и гемипарезы конечностей, которые были следствием перенесенной ЧМТ. Нарушения чувствительности встречались редко (5,4% наблюдений) и не имели самостоятельного значения.

При ркиологнчесхам исследовании гипертрофия слизистой оболочки наблюдалась в 79 наблюдениях (60,8%), синехии — в трех (2,3%), внутриносовьхе мозговые грыжи — в 4 (3,1%). Основной клинический признак явной назальной ликвореи — истечение прозрачной жидкости из носового хода — выявлен в 109 (83,8%) наблюдениях (постоянное истечение в 49 (44,6%) наблюдениях, периодическое — в 60 (55,4%)). По интенсивности выделения ЦСЖ получены следующие результаты: редкими каплями — 49 наблюдений (44,9%), частыми каплями — 22 (20,3%), профузное — два (1,8%), "порционное" (симптом "чайника"] — 4 (3,6%), увлажнение носового хода — 32 (29,4%). В 21 наблюдении (16,2%) при риноскопии проявлений ликвореи не обнаружили (скрытая форма ликвореи).

При отоскопическом исследовании из б наблюдений с ушной ликвореей в трет выявлена рубцовая деформация барабанной перепонки и в двух — признаки ее повреждения в виде острой травматической перфорации с истечением кровянистой жидкости из уха, которая к концу 2-х суток становилась прозрачной.

При отоиеврологическом обследовании снижение обоняния установлено в 75 наблюдениях (57,7%), вкуса — в 13 (10%), слуха — в 40 (30,8%) (по вейросенсорному типу у 24 пациентов (60%), звукопроводящему — у 15 (37,5%),.смешанному - у одного (2,5%)).

При диагностической люмбальной пункции нормальное ликворное давление (100— 200 им. водн.сг.) выявлено у 66 пациентов (50,7%), повышенное (более 200 мм. водн.ст.) у 14 (10,8%), пониженное (менее 100 мм.водн.сг.) у 8 (6,2%). У 42 пациентов люмбальная пункция не производилась. Таким образом ликворная нормотензия достаточно характерна для больных с длительной посттравматической базальной ликвореей.

Метод радиоауклидной цистериогрзфни был использован у 66 пациентов.. Радиологический признак проникновения РФП в желудочковую систему был отмечен у 15 пациентов (22,7%).У 36 пациентов (54,5%) встретились морфологические изменения боковых и базалъных цистерн

ю

(деформированность, а для базальных еще и углубленность) с длительной визуализацией в них радиофармпрепарата. Асимметричная деформация цистерн выявлена в 43,3% наблюдений, из хоторых 19,4% приходится на кистозное расширение. Снижение дренажной функции подоболочечного пространства головного мозга установлено у 49 больных (полный блок под — паутинного пространства — три наблюдения, частичный — 46). Отмечено нарушение резорбции ликвора: ускоренная в 30 (45,5%) наблюдениях; сниженная — в 17 (25,8%) и резко замедленная —в 5 (7,6%).

Отток ликвора за пределы ликворных путей установлен в 38 наблюдениях (57,6%); радиологический признак "ликворной дорожки", выраженность и форма которого зависела от вида ликвореи, был отчетливо выявлен в 24. По данным РЦГ источником формирования "ликворной дорожки" являлись: цистерны (хиазмальная, межножховая) основания — 20 (83,4%) наблюдений; желудочковая система — два (8,3%) и субарахноидальные пространства лобно —базальных отделов — два (8,3%). В 15 наблюдениях (22,7%) РФП регистрировался в области желудка и кишечника.

При проведении краниографии в стандартных проекциях переломы черепа выявлены у 99 пострадавших (76,2%). Чаще выявлялись переломы костей свода и основания черепа (51наблюдение — 51,5%), реже — изолированные переломы костей основания (37 — 37,4%) и свода (И — 11,1%).

При использовании специальных укладок (по Шюллеру, Стенверсу, Майеру) переломы пирамиды височной кости выявлены рентгенологически у 20 пациентов (данные включены в приведенные показатели). Эти переломы были продолжением переломов свода черепа.

Среди переломов костей свода черепа чаще всех наблюдались переломы лобной кости (93,5%), причем 84,5% из них локализовались только в лобной кости. Из переломов костей основания черепа преобладала локализация в передней черепной ямке — 68 наблюдений (77,3%).

Первичное компьютерно-томографическое исследование проведено всем 130 пациентам. КТ в динамике выполнялась поступившим в остром периоде ЧМТ, а также, при необходимости, в послеоперационном периоде после закрытия фистулы.

В отдаленном периоде ЧМТ при КТ—исследовании участки изменений мозгового вещества атрофического или кистозно—атрофического характера выявлены у 65 пациентов; в двух третях случаев они были

односторонними. Отметим явное преобладание изменений в полюсно— базальных отделах лобной доли — 49 наблюдений (75,4%).

У 18 пациентов наблюдалось равномерное расширение конвек — ситалышх субарахнокдальных пространств и базальных цистерн; у 14 -отмечалась их деформация. Асимметричная деформация отдельных участков желудочков мозта выявлена у 12 больных и у 11 — признаки гидроцефалии разной степени выраженности; в том числе у одного из них окклюзионного характера, потребовавшая проведения вентрикулоперитонеального шунтирования

КТ-цистериография выполнена 48 пациентам.

Ликворная фистула выявлялась в проекции лобной пазухи, ситовидной пластинки, на площадке основной кости, сочетаясь с дефектами костей свода (лобная, височная) и основания черепа (решетчатая, клиновидная, стенки орбиты).

Ликворная фистула у пациентов с посттравкатической базальной ликвореей, обследованных этим методом, выявлена в 93,7% наблюдений.

Рентгенологическая картина характеризовалась проникновением контрастированного ликвора в лобную, верхнечелюстные, клиновидную пазухи и ячеи решетчатой кости. При этом четко визуализировалась "ликворная дорожка" из области формирования фистулы (субарахноидальное пространство лобно—базальных отделов мозга, цистерны основания или боковые желудочки мозга) в вышеперечисленные околоносовые воздухоносные полости с определением уровня жидкости в них.

В ряде наблюдений отмечались пролабирование мозгового вещества в месте костного дефекта с формированием менингоэнцефалоцеле, скопление воздуха субарахноидально и/или в боковых желудочках.

Топографо—анатомическая локализация ликворной фистулы по данным КТ—цистернографии представлена на табл.5.

Таблица 5

АНАТОМИЧЕСКАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ ЛИКВОРНЫХ ФИСТУЛ _ПО ДАННЫМ КТ-ЦИСТЕРНОГРАФИИ_

Локализация фистулы Число наблюдений %

Ситовидная пластинка 17 35,3

Лобная пазуха ■■ 3 6,3

Клиновидная пазуха 2 4.2

Сит.пластинка + лобная пазуха И 22,9

Сиглластинка + клиновидная пазуха 4 8,3

Сит.пластинка + крыша орбиты 5 10,4

Сит.пластинка+лобн.пазуха+крыша 3 6,3

орбиты

' Не выявлена 3 6,3

ВСЕГО: 48 100,0

Магнитно-резонансная томография была выполнена 4 пациентам с ПЕЛ в отдаленном периоде ЧМТ; у двух из них она позволила подтвердить факт наличия фистулы.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЛОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ БАЗАЛЬНОЙ ЛИКВОРЕИ

Мы рекомендуем классифицировать лякворею с учетом следующих параметров.

I. По времени возникновения: 1) немедленная: 2) отсроченная: а) ранняя (до 1 мес); б) поздняя (спустя 1 мес и больше).

И. Источник ликвореи: 1) субарахноядальный; 2) желудочковый; 3) цистернальный; 4) смешанный.

III. Локализация' ликворной фистулы: 1) ситовидная пластинка; 2) ячеи решетчатой кости; 3) лобная пазуха; 4) клиновидная пазуха; 5) крыша орбиты; ß) пирамидка височной кости.

IV. Латералмзация фистулы: 1) односторонняя: а) слева; б) справа; в) по средней линии и 2) двусторонняя.

V. Количество фистул: 1) одна; 2) две; 3) три и больше.

VI. По месту наружною истечения ликвора: 1) назальная; 2/ ушная; 3) глазничная; 4) носоглоточная; 5) парадоксальная.

VII. Характер истечения ликвора: 1) скудный; 2) умеренный; 3) профузный.

VIH. По типу ликвореи: 1) явная; 2) скрытая.

IX. По состоянию ликворного давления: 1) гипотензивная; 2) нормотензивная; 3) гипертензивная.

X. Звенья преимущественного нарушения системы ликвора — обращения: 1) ликворопродукция; 2) ликвороциркуляция; 3) ликворо — резорбция.

XI. Клинические варианты ликвореи: 1) постоянная; 2) рецидивирующая; 3) скрытая.

XII. Клиническая форма: 1) неосложненная; 2) осложненная. Осложнения могут быть: гнойно—воспалительные (мозга и его оболочек, бронхо—легочной системы, желудочно-кишечного тракта), а также в виде пневмоцефалин или гипотензионного синдрома.

XIII. Прогностический вариант течения ликвореи:. I) благоприятный (при спонтанном прекращении -ликвореи); 2) неблагоприятный (непре -кращающаяся, порой обильная, ликворея с большой вероятностью развития осложнений).

Мы полагаем, что по мере накопления новой информации по данной патологии эта классификация потребует дополнений и уточнений.

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НАЗАЛЬНОЙ ЛИКВОРЕИ

Прямым показанием к хирургическому лечению при ранней постгравматической базальной ликвореи являлось отсутствие эффекта от проведенной в полном объеме консервативной терапии в течение 4 недель. Основанием для операции при поздней ликворее было наличие постоянной или рецидивирующей ее формы, осложненной менингитом. При этом мы стремились выполнять хирургическое вмешательство только после купирования воспалительных изменений в ликворе.

Длительность функционирования ликворных фистул до операции составила от одного месяца до 25 лет {в среднем 3,8 ±0,5 лет).

Из 90 больных 8 (8,9%) было оперировано в остром периоде ЧМТ, 12 (13,3%) —в промежуточном и 70 (77,8%) —в отдаленном.

В последнее время мы отдаем предпочтение субфронтальному (одностороннему или двустороннему) доступу, чаще с интрадуральным подходом к ликворной фистуле.

Все оперативные вмешательства выполнялись под общим обезболиванием. Техника операций включала адекватно выбранный подход к ликворной фистуле, ее пластику, используя надкостничный лоскут на питающей ножке лобной области . В ходе операции применялся фибрин — тромбинового клей ( 26 наблюдений).

До 1990 г шггракраниальное вмешательство, восстанавливающее замкнутый контур циркуляции ЦСЖ. сочетали с серией повторных люмбальных пункций. Послеоперационный период протекал тяжело, с высоким процентом рецидива ликвореи (в 5 (17,3%) из 29 наблюдений). Это потребовало перехода к использованию систем наружного дренирования люмбального ляквора после операции (до 17 суток; в среднем 8,5 суток). Процент рецидива ликвореи снизился до 4,2% {в двух из 48 наблюдений). В первых 14 наблюдениях (с 1990 по 1992 гг) производили простую, перкутанную, установку дренажа. Однако высокая частота (28,6%) менингита после операции в этой серии обосновывала необходимость разработки "длинно—туннельной" методики для дренирования люмбального ликвора. Ее сущность состоит в проведении катетера из люмбальной области в

подкожно —жировой клетчатке на передне —боковую поверхность брюшной стенки и подсоединение его к стерильному ликворосборнику. Этот способ использован у 34 больных и только у троих (8,8%) из них отмечался менингит.

Показаниями для шунтирующих операций у 10 больных были: 1) неустановленная локализация ликворной фистулы, 2) признаки повышения давления ЦСЖ, 3) сочетание базальной ликвореи с гидроцефалией.

Для: получения полной объективной оценки результатов хирур—" гического лечения'пациентов с длительной базальной ликвореей при использовании различных вариантов доступов и подходов к фистуле необходимо было проанализировать как ближайшие, так и отдаленные результаты.

На таблице б представлена .частота рецидива ликвореи в зависимости от типа хирургического вмешательства.

Таблица 6

РЕЦИДИВ ЛИКВОРЕИ У ОПЕРИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ К МОМЕНТУ ВЫПИСКИ

Характер оперативного вмешательства отсутствие рецидив

ликвореи. ликвореи.

N (%) N (%)

Интракраниальное вмешательство + 24 (82,7) 5 (17,3)

повторные ЛП после операции

Интракраниальное вмешательство в - ' - -46 (95,8) 2 (4.2)

сочетании с наружным дренированием

люмбального ликвора после операции

Интракраниальное вмешательство 3 (100) 0(0)

одномоментно с шунтирующей операцией

Шунтирующие операции 9 (90) 1 (Ю)

ВСЕГО: 82 (91,1) 8 (8,9)

Как видно из таблицы, наилучшие результаты после операции были достигнуты при сочетании иктракраниального вмешательства с системой дренирования лзомбального ликвора (захрыгого наружного во II группе и имплантацией люмбсперитонеального шунта в III группе).

Ранние послеоперационные осложнения: оболочечная гематома — два (2,2%) наблюдения, рецидив ликвореи — 8 (8,9%), пневмоцефалия — два (2,2%), менингит. - 9 (10,0%), , гияотензивый синдром - 9 (10,0%), гипертензивный синдром — три (3,3%). Легальных исходов не было.

Менингит в раннем послеоперационном периоде наблюдался у двух пациентов из I группы и 7 — из И, из которых трое были оперированы в остром периоде ЧМТ, двое — в промежуточном периоде.

Из 48 пациентов, у которых в послеоперационном периоде проводилось дренирование люмбальиого ликвора, менингит развился у 7; из них у 4 (28,6%) из 14 пациентов с перкутанной установкой дренажа и у трех (8,8%) из 34 пациентов с "длинно—туннельной" методикой. Средняя продолжительность функционирования дренажа до появления клинически признаков менингита составила 6,2 и 8,3 суток, соответственно.

Таким образом, предложенный метод дренирования люмбального ликвора способствует снижению частоты рецедива ликвореи и уменьшению риска воспалительных осложнений.

У 75 пациентов (83,3%) в отдаленном послеоперационном периоде был изучен катемнез на глубину до 9,5 лет. Сроки возникновения рецидивов ликвореи представлены на таблице 7.

Таблица 7

РЕЦИДИВ ЛИКВОРЕИ ПО ДАННЫМ КАТАМНЕЗА

Группы Всего Сроки после операции Всего:

пациентов наблюдений <3м.<6м.<1г.<2г. >2л N (%)

I группа 29 1 1 4 — — 6 (20,7)

И группа 48 1 2 1 1 - 5 (10,4)

III группа 3 — — 1 - - 1 (33,3)

IV группа 10 — — — — — —

ИТОГО: 90 2 3 6 1- 12 (13,3)

Как видно из таблицы, в период до трех месяцев после операции рецидив ликвореи отмечался у двух больных, от трех до 6 мес. — у троих, от 6 мес. до 1 г. — у 6, от 1 г. до двух лет — у одного больного. После двух лет рецидива ликвореи не отмечено. Можно предположить, что при отсутствии рецидива в течение первых двух лет после операции он маловероятен в последующий период.

В 10 из 12 наблюдений ликворея была эпизодической (2—3 раза в год) при отсутствии менингита. Повторно оперировано 2 пациента второй группы; выполнено люмбоперитонеальное шунтирование. При контрольных осмотрах признаков ликвореи не выявлено.

Исходы по данным катамнеза. представлены в таблице 8.

Таблица 8

ИСХОДЫ ПО ДАННЫМ КАТАМНЕЗА

Шкала исходов Глазго Число наблюдений %

Хорошее восстановление 47 6x7

Умеренная инвалидизация 26 34.7

Глубокая инвалидизация 2 2.6

Смерть 0 0

Всего 75 100

Анализируя таблицу, отметим, что в группе "глубокой инвалиди — зации" изменений не было (двое больных имели I группу инвалидности как до, так и после операции). Произошло незначительное повышение процентного показателя в группе "хорошее восстановление" за счет 5 больных группы "умеренной инвалидизации" (после операции у них-была снята III группа инвалидности).

Таким образом, при использовании современных методов диагностики в 6,3% наблюдений ликворная фистула не была обнаружена. Пока еще сохраняются послеоперационные рецидивы ликвореи, несмотря на применение микрохирургической техники, фибрин—тромбинового клея. Поэтому мы полагаем, что при дальнейшем совершенствовании методов диагностики "и техники хирургических операций' появяться "новые возможности в решении проблемы длительной базальной ликвореи.

выводы

1. Посттравматическая базальная ликворея чаще образуется при ударном механизме травмы с приложением травмирующего агента в лобно — лицевой области (60,8%) и редко — при противоударном механизме с приложением в затылочной области (1,5%).

2. Достоверным КТ~ критерием , топики -ликворной фистулы является сочетание следующих признаков: 1) наличие перелома костей основания черепа или их дефекта в проекции, -по крайней мере, одной из околоносовых пазух, 2) определение в полости этой пазухи уровня "воздух-жидкость" с дифференцировкой между ЦСЖ, кровью, слизистым или гнойным отделяемым, 3) выявление симптома "ликворной дорожки". Последний признак характерен и для РЦГ.

3. Показаниями к хирургическому лечению пациентов с базальной ликвореей являются: 1) отсутствие эффекта от проведенной в полном объеме консервативной терапии при ранней ликворее; 2) наличие поздней ликвореи, осложненной менингитом.

4. Интракранвальное вмешательство показано при наличии четко идентифицированной локализации фистулы в области передней и/или средней черепной ямке.

• 5. У пациентов с длительно существующей базальной ликвореей интракраниальиое вмешательство целесообразно проводить с использованием надкостничного лоскута на питающей ножке, фибрин—тромбинового клея и установкой системы' длительного наружного дренирования ЦСЖ с целью снижения риска рецидива ликвореи и адаптации к новым условиям ликвороциркуляции в послеоперационном периоде.

6. "Длинно—туннельный" способ установки дренажа способствует удлинению срока его функционирования (в среднем до 7 —8 суток) с меньшим риском воспалительных осложнений.

7. Шунтирующие операции показаны: 1) пациентам с неустановленной локализацией ликворной фистулы, 2) при базальной ликворее с признаками повышения давления ЦСЖ, 3) сочетании базальной ликвореи с гидроцефалией. " "

8. Патогенетический подход к лечению длительной' базальной ликвореи должен основываться на концепции восстановления замкнутого контура циркуляции ЦСЖ, предопределяющей адекватное сочетание пластических и шунтирующих методик, • что способствует постепенной адаптации пациента к новым условиям ликвородинамики и во многол предотвращает послеоперационные осложнения и рецидивы ликвореи.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Surgical treatment of long—term posttraumatic basal iiquorrhea. // Book of Abstracts X International Congress of Neurological Surgery. — Acapulco, 1993.- P. 422. (coll. PotapovA., Kravtchuk A., Ukhterman L., Kutin V.)

2. Диагностика и хирургическое лечение посттравматической ликвореи. // Научно —практическая конференция, посвященная 30 — летию нейрохирургического отделения Дагестанской республиканской клинической больницы,— Махачкала, 1993.— С. 187— 188. (соав. Потапов А.А., Кравчук А.Д., Лихтерман Л.Б.,Кутин В.А.).

3. Компьютернотомографическая цистернография с современными неионнными рентгеноконтрастными препаратами в диагностике базальных ликворей различного генеза. // Вопр. нейррхир.— 1994,— N 4,— С. 27 — 29. (соавт. Арутюнов Н.В., Гриндель О.М., Демчук М.Л. и др).

4. ■ Ликворея • посттравматическая. // Нейротравматолошя. Справочник,— ИПЦ Вазар — Ферро. — Москва,— 1994,— С.101 —104. (соавт. Лошаков В.А.).

5. Патогенез, диагностика и лечение черепно-мозговой травмы и ее последствий. // ВсГпр. нейрохир. - 1994.— N 4,— С. 18-25. (соавт. Коновалов А.Н., Потапов А.А., Лихтерман Л.Б. и др).

6. Surgical tactics in long —term posttraumatic basal Iiquorrhea. // Book of Abstracts International skull base Symposium. — St.Peterburg — Kixhi.— 1994,— P. 25-26. (coll. Potapov A.A., Kravtchuk A.D., Amtynov N.V.).

7. Long —term posttraumatic basal Iiquorrhea: tactics and result. // Abstracts of 10 th European Congress of Neurosurgery. — Berlin, 1995. — P.234. (coll. Potapov A., Kravtchuk A., Ukhterman L., Arutynov N.)

8. Длительно существующая посттравматическая базальная ликворея: хирургическая тактика и результаты. // Научно —практическая конференция Нижегородского межобластного нейрохирургического центра.— Иваново,— 1995,— С. 62 — 64. (соавт. Кравчук А.Д., Арутюнов Н.В.).

9. Длительно существующая посттравматическая базальная ликворея: хирургическая тактика и результаты. П Первый Съезд нейрохирургов Российской Федерации.— Екатеринбург.— 1995,— С. 93 — 94. (соавт. Потапов А.А.).

10. Результаты хирургического лечения длительно существующей постгравматической базальной ликвореи. // Межобластная конференция нейрохирургов Нижегородского межобластного центра. — Сыктывкар, 1996. — С. (соавт. Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., Кравчук А.Д., Арутюнов Н.В.).

11. Prolonged external long—tunnel lumbar drainage in cases of long-term posttraumatic basal rhinjrrhea. (t Abstracts of International conference on recent advances in neurotraumaloiogy. — Riccione, Italy, 1996.-P. 464. (coll. Potapov A., Kravchouk A, Ukhterman L.).