Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Патогенетические основы усиления саногенеза гипокситерапией у больных ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью

На правах рукописи

КАГАРЛИЦКИЙ Александр Николаевич

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ УСИЛЕНИЯ САНОГЕНЕЗА ГИПОКСИТЕРАПИЕЙ У БОЛЬНЫХ ЙШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Горанчук Валерий Валентинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Гавришева Наталья Алексеевна доктор медицинских наук профессор Николаев Валентин Иванович

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.03 при Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова. Автореферат разослан " -/3 " $¿0. 2004 г.

Защита диссертации состоится

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

А.А. Благинин

ОБШДЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Профессиональная деятельность современного человека нередко осуществляется в условиях неблагоприятного или экстремального воздействия информационно -семантических и физико-химических факторов среды. Адаптация организма в этих условиях сопровождается изменениями регуляторных систем с повышением цены адаптации к той или иной нагрузке, мобилизацией энергетических и метаболических ресурсов (Медведев В.И., 1993; Новицкий А.А., 1994; Новиков B.C., Горанчук В.В., 1994; Новиков B.C. с соавт, 1998). Длительные и интенсивные нагрузки приводят к развитию хронического нервно-эмоционального напряжения и утомления, что сопряжено со снижением работоспособности человека и развитием преходящей тканевой гипоксии. Последняя может приводить к дистрофическим и некротическим изменениям в тканях, в том числе - к ишемии миокарда (Федулова Г.А., 1988; Величко А.Д., 1996). В полной мере это положение касается военнослужащих. Кумуляция действия неблагоприятных факторов профессиональной деятельности способствует более раннему формированию вначале функциональных, а затем и структурных изменений в органах системы кровообращения. В частности, заболеваемость летного состава по классу сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению со специалистами наземных профессий сопоставимого возраста выше в 2 раза (Пономаренко ВА, Разумов А.Н., 1997). Ведущей причиной увольняемости водолазов также являются заболевания сердечно-сосудистой системы (Бойко Ю.Г., 1999).

Ситуация с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России в целом неудовлетворительная. Наша страна занимает одно из первых мест в мире по кардиоваскулярной смертности: у российских мужчин в возрасте от 35 до 75 лет она составляет 1447 случаев на 100000 человек населения, в США - 458, во Франции - 250, Японии— 212 (Аронов Д.М., 1999). Среди российских мужчин в возрасте от 20 до 25 лет за 20 лет (с 1960 по 1980 г.) показатель смертности по этому классу заболеваний увеличился более чем вдвое (Гогин Е.Е., 1998). В структуре общей летальности сердечно-сосудистые заболевания составляют 46 %, из которых половина приходится на долю ишемической болезни сердца (Драпкина О.М. с соавт., 2000).

Не лучше обстоит дело с гипертонической, болезнью (ГБ). В репрезентативной выборке населения России среднего возраста около 20-30 % имеют артериальное давление (АД) более 160/95 мм рт. ст. (Рекомендации... , 1999). Артериальная гипертензия (АГ) вносит существенный вклад в неблагоприятный прогноз у больных. Гипертензии принадлежит ведущая роль в возникновении новых случаев ишемической болезни сердца (ИБС) у мужчин трудоспособного возраста (Солодкая Э.С. с соавт., 1994; Palu CD., 1996). Среди других факторов АГ занимает первое место в детерминации смертности от (после курения и гнперхолестеринемии

всех причин, в том числе сердечно-сосудистых заболеваний и новообразований (Калев О.Ф. с соавт., 1996; Reklaitiene R. et al., 1997).

В связи с тем, что в настоящее время лекарственная терапия не может решить всех проблем сердечно-сосудистой патологии и в ряде случаев сама приводит к нежелательным последствиям, внимание специалистов профилактической и клинической медицины всё больше привлекают немедикаментозные способы лечения. У многих больных использование этих методик способствует отмене лекарственных препаратов (преимущественно на ранних стадиях заболевания) или за счет потенцирования эффекта -уменьшению их дозы. В еще большей степени разработка немедикаментозных методик актуальна для военнослужащих, деятельность которых нередко не позволяет использовать фармакологические средства, изменяющие функциональное состояние ЦНС.

Работами отечественных ученых показана перспективность использования гипоксической гипоксии для расширения функциональных резервов организма (Сиротинин Н.Н.,1939; Меерсон Ф.З., 1973, 1993; Миррахимов М.М.,1977; Агаджанян НА, 1983). Исследования, проведённые в последнее время (Лустин СИ., 1994; Новиков B.C., Лустин СИ., 1996; Черняков И.Н. с соавт., 1997; Новиков B.C. с соавт., 1998, Синькевич И.В., 1998; Торчило В.В., 2001), выявили высокую эффективность применения адаптации к гипоксической гипоксии в практике военной медицины в целях коррекции функционального состояния, профилактики и лечения ряда заболеваний. Показана также возможность использования гипоксических тренировок у спортсменов (Закусило М.П., 1992; Колчинская А.З., 1993; Горанчук В.В. с соавт., 1996; Радзиевский ПА, 1997). Вместе с тем, анализ литературных данных позволяет отметить, что к настоящему времени ряд вопросов остаются не исследованными. Представленные данные литературы в значительной степени касаются здоровых лиц. При этом исследования, как правило, посвящены изучению функций только некоторых систем организма человека. Особенности реакции функциональных систем больных с заболеваниями системы кровообращения на дозированную гипоксию изучены недостаточно. Отсутствуют работы, в которых осуществлено сопоставление компенсаторных реакций здоровых людей и кардиологических больных. В доступной литературе не обнаружено работ, посвященных исследованию динамики умственной и физической работоспособности больных ИБС и ГБ в процессе нормобарической гипокситерапии.

Цель исследования. Исследование патогенетических основ усиления саногенеза нормобарической гипокситерапией в периодическом режиме у больных ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью.

Задача исследования.

1. Исследовать и одноразовое действие острой нормобарической гипоксической г'ипЬкеии (гипоксической пробы) на субъективный статус и

состояние системы кровообращения здоровых лиц и больных ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью.

2. Выяснить эффекты влияния нормобарической гипоксической тренировки в периодическом режиме на самочувствие, состояние сердечнососудистой системы, умственную и физическую работоспособность у здоровых лиц.

3. Оценить результаты влияния нормобарической гипокситерапии на самочувствие, состояние гемодинамики, физическую и умственную работоспособность у больных ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью.

Научная новизна. Впервые проанализирована эффективность курсового применения нормобарической гипоксической гипоксии в режиме периодического дыхания у здоровых лиц и больных ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью.

При сопоставлении реакций здоровых лиц и больных ИБС и ГБ выявлены особенности реакции системы кровообращения на гипоксию у последних. По сравнению с здоровыми обследуемыми у больных выявлены признаки дефицит? функциональных резервов системы микроциркуляции: в состоянии покоя периферический капиллярный кровоток был усилен, а его «реакция» на гипоксическую гипоксию ослаблена.

Установлено, что увеличение гипоксической резистентности системы кровообращения в процессе гипокситерапии в периодическом режиме у больных ИБС и ГБ проявляется: улучшением процессов реполяризации миокарда (уменьшением удлинения интервала QT) во время сеансов гипоксии; приближением параметров микроциркуляции к показателям здоровых лиц; улучшением у больных с начальными формами ИБС диастолической функции левого желудочка и тенденцией к нормализации геометрии левого желудочка у кардиологических больных с признаками рем одел ированного сердца; приближением у больных ГБ с гипер- и гипокинетическими типами гемодинамики к эукинетическому типу.

Доказано, что в процессе курсового применения гипоксической гипоксии в периодическом режиме у здоровых лиц и больных ИБС происходит возрастание умственной работоспособности за счет улучшения сенсомоторных качеств и когнитивных процессов.

Практическая значимость. Для оценки субъективного состояния пациентов во время сеансов гипокситерапии разработан специальный опросник. В ходе исследования доказана его высокая информативность.

Определены критерии действия умеренно выраженной нормобарической гипоксической гипоксии на организм больных ИБС и ГБ. Выявлены информативные гемодинамические показатели эффективности нормобарической гипокситерапии в периодическом режиме у больных ИБС и ГБ.

Показана перспективность использования методик оценки системы микроциркуляции и электрической возбудимости миокарда для эффективного контроля за состоянием больных во время проведения сеансов

и курса гипокситерапии. Выявлена высокая информативность эхокардиографических методик определения размеров (морфометрин) и диастолической функции левого желудочка для оценки эффективности гипокситерапии у больных ИБС и ГБ..

Положения, выносимые на защит)1.

1. Применение курса нормобарической гипокситерапии в комплексном лечении больных ишемической болезнью сердца со стенокардией 1-11 ФК, гипертонической болезнью с артериальной гипертензией I и II степеней приводит к улучшению клинического течения заболевания, состояния центральной гемодинамики, микроциркуляции, диастолической функции и геометрии миокарда левого желудочка.

2. Реакция системы микроциркуляции здорового человека на острую нормобарическую гипоксическую гипоксию характеризуется интенсификацией функций за счет усиления активных мышечных сокращений сосудистой стенки мелких артериол и прекапилляров, а также увеличения «вклада» дыхательного компонента регуляции. У больных ИБС и ГБ состояние системы микроциркуляции характеризуется: в условиях покоя -усиленным по сравнению с параметрами здоровых лиц периферическим капиллярным кровотоком, а в условиях действия гипоксического стимула -ослабленностью «реакции» капиллярного кровотока.

3. Курсовое применение нормобарической гипоксической гипоксии в периодическом режиме у здоровых лиц и больных ИБС с 1—11 ФК стенокардии напряжения обеспечивает возрастание работоспособности за счет улучшения сенсомоторных качеств и когнитивных процессов, увеличения толерантности к физическим динамическим нагрузкам.

Реализация результатов работы. - Основные результаты работы реализованы в:

- итоговых отчетах по темам НИР №2.96.245.п11 шифр "Гипоксия" (1998), № 4.99.254.п12 шифр Типокситерапия" (2000), № 3.9.215.п12 шифр "Диплом" (2001);

- главе Типокситерапия ишемической болезни сердца и гипертонической болезни" монографии В.В.Горанчука, Н.И.Саповой, А.О.Иванова Типокситерапия" (СПб.: Элби, 2003);

- учебном и лечебном процессах кафедр авиационной и космической медицины, военно-полевой терапии, нервных болезней.

Апробация; работы. Основные результаты исследования были доложены на Всероссийской научной конференции с международным участием, посвященной 150-летию со дня рождения академика И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 1999), конференциях "Вопросы психологии и физиологии труда военных специалистов" (Санкт-Петербург, 1999), "Медицинские последствия экстремальных воздействий на организм" (Санкт-Петербург, 2000), "Баротерапия в комплексном лечении и реабилитации больных и пораженных" (Санкт- Петербург, 2000). "Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний" (Санкт-

Петербург, 2000), "Баротерапия в комплексном лечении и реабилитации больных и пораженных" (Санкт- Петербург, 2003).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст включает 36 таблиц и 11 рисунков. Список литературы содержит 233 литературных источника, из которых 184 отечественных и 49 иностранных.

ОРГАНИЗАЦИЯ И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диссертационная работа выполнялась на базе научно-исследовательской лаборатории гипобаротерапии и кафедры авиационной и космической медицины Военно-медицинской академии (ВМедА). Некоторые разделы исследования осуществлялись на кафедрах военно-полевой терапии и общей терапии № 1 ВМедА. На различных этапах исследования обследовались практически здоровые мужчины в возрасте от 18 до 40 лет и больные (также мужчины) ИБС и ГБ в возрасте от 33 до 65 лет. На всех этапах исследования условия нормобарической .гипоксической гипоксии создавались с использованием гипоксикаторов ГИП-10-1000.

Гипоксическая проба в нормобарических условиях у здоровых испытателей и больных с кардиоваскулярной патологией проводилась следующим образом: после 10 минут отдыха в положении сидя в течении 15 минут пациенты дышали гипоксической газовой смесью с содержанием кислорода 14 % (ГГС-14). Регистрация показателей осуществлялась до и во время пробы, а также в течение 5 минут после ее завершения. Во время проведения пробы исследовались самооценка состояния, параметры центральной гемодинамики, микроциркуляции, электрической возбудимости миокарда и диастолической функции левого желудочка сердца. Всего проведено 399 обследований здоровых лиц и 1584 обследований больных.

Нормобарическая гипоксическая тренировка (НГТ) осуществлялась с использованием гипоксических газовых смесей, подаваемых для дыхания от гипоксикатора. Цикл НГТ состоял из десяти (в отдельных сериях -пятнадцати) сеансов 30-минутного ежедневного дыхания ГГС. Во время первого сеанса испытатели дышали ГТС-16-17. В последующем в течение первых 4-5 сеансов содержание кислорода в ГГС снижали до 14 % (в отдельных сериях до 10 %). В процессе НГТ нами оценивалась динамика самооценки состояния, параметров центрального и микроциркуляторного кровотока, сенсомоторных качеств, когнитивных процессов, переносимости динамических физических нагрузок. Всего в процессе гипоксической тренировки проведено 1923 обследования.

Нормобарическая гипокситерапия проведена больным с диагнозом: ИБС, стенокардия напряжения 1-Ш функционального классов (мужчины в возрасте 45-65 лет) и больным гипертонической болезньюст.) II стадии (мужчины в возрасте 33-65 лет), находящимся в период обследования в стационаре. Согласно рекомендациям экспертов Всероссийского научного

общества кардиологов и межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям (Профилактика ... , 2000) по критерию АД среди больных гипертонической болезнью выщеляли пациентов с I (АДС = 140 - 159, АДД = 90 - 99 мм рт. и II (АДС =160-179, АДД =100-109 мм рт. ст.) степенями артериальной гипертензии. Цикл гипокситерапии состоял из десяти (в отдельный сериях -. пятнадцати) сеансов 30-минутного ежедневного дыкания ГТС. Во время первого сеанса больные дышали ГТС-16-17. В последующем в течение первык 4-5 сеансов содержание кислорода в ГГС снижали до 14 %, после чего до конца курса содержание кислорода в ГГС не изменяли. В процессе гипокситерапии оценивалась динамика самооценки состояния, параметров центрального и микроциркуляторного кровотока, сенсомоторнык качеств, когнитивнык процессов, переносимости динамических физических нагрузок. Всего в процессе гипокситерапии проведено 9322 обследования.

Общая характеристика обследуемый больных приведена в таблицах 1 и 2. В некоторый сериях исследований результаты гипокситерапии (в сочетании с фармакотерапией) у больных основных групп сравнивались с таковыми у больныгх контрольный групп, получавших только фармакотерапию. Больные контрольный групп быши представлены мужчинами в возрасте 35-65 лет. В нашем исследовании больные ИБС и ГБ всех (основнык и контрольный) групп по показаниям получали традиционное медикаментозное лечение. Выбор лекарственный средств зависел от состояния больного. В частности, при наличии артериальной гипертензии и характерный жалоб назначались препараты, способствующие снижению АД (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, р-блокаторы, антагонисты кальция). Для снятия приступов болей в области сердца применяли нитроглицерин, для профилактики стенокардии -пролонгированные нитропрепараты (сустак, нитросорбит, эринит), для улучшения метаболических процессов в миокарде - рибоксин и аспаркам. Фармакотерапия быша минимальной в случаях, когда у пациентов при поступлении в клинику АД находилось в пределах нормы или не превышало 160/95 мм рт. ст., а также тогда, когда в первые дни пребытания в стационаре существенно не беспокоили боли в области сердца. У таких больныгх курс гипокситерапии являлся основным методом лечения. У всех пациентов перед началом гипокситерапии коррегировалась поддерживающая медикаментозная терапия - быш исключен утренний прием сосудистоактивныгх препаратов. К концу гипокситерапии у большинства больных постепенно быши уменьшены дозы антигипертензивнык и антиангинальныгх средств.

Оценка изменений субъективного статуса проводилась путем ежедневного наблюдения и опроса обследуемых по специально разработанной схеме. Опрос жалоб производился до и после каждого сеанса гипоксической тренировки (гипокситерапии). На протяжении курса гипоксической тренировки до и после окончания сеансов обследуемые заполняли «короткий» опросник САН. Уровень личностной и реактивной

тревоги определялся с использованием теста Спилбергера-Ханина до и после окончания курса гипоксических воздействий (Ханин Ю. Л., 1976).

Таблица 1

Характеристики обследованных больных

Характеристика Контрольные группы Основные группы

ИБС ГБ ИБС ГБ

Количество (человек) 28 21 62 44

Средний возраст (Х±т, лет) 56.1±3.9 51.2±3.8 53.6±2.8 47.2±2. 1

Длительность заболевания (Х±га, лет) 6.3±0.5 5.3+0.4 4.9±0.5 6.3+0.5

Таблица 2

Группа t ИБС, стенокардия напряжения ГБ

I ФК II ФК III ФК ATI ст. АГН ст.

Основные группы 27 31 4 19 25

Контрольные группы 9 14 5 6 15

Примечание. В табл. 1 и 2: у 7-ми больных основной группы ИБС с II ФК стенокардии напряжения протекала на фоне гипертонической болезни Ист.

Артериальное давление измерялось в положении сидя по методу Короткова. Центральную гемодинамику исследовали с помощью интегральной реографии тела по МИ. Тищенко (1973). Анализу подвергались показатели ударного (УИ) и сердечного индексов (СИ), а также величина общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС). К гиперкинетическому типу гемодинамики относили обследуемых с величиной СИ > 3,56 л/мин/м2, к гипокинетическому - при СИ < 2,80 л/мин/м2, к эукинетическому - с уровнем СИ от 2.8 до 3.56 л/мин/м2.

Исследование системы микроциркуляции осуществлялось с помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с применением анализатора капиллярного кровотока ЛАКК-01 (НПП «ЛАЗМА», Россия). Капиллярный кровоток оценивался на велярной поверхности IV пальца кисти. Определялись показатель микроциркуляции (ПМ), характеризующий интенсивность капиллярного кровотока, а также спектральные характеристики (максимальные амплитуды, Amaji) анализируемого сигнала — диапазона LF (low frequency), отражающего колебательную активность сократительных элементов системы микроциркуляции на уровне прекапилляров и артериол; диапазона HF (high frequency), отражающего пассивный компонент кровообращения за счет перепада венозного давления

при акте дыхания; диапазона CF (cardiac frequency), отражающего вклад центрального, сердечного механизма в микроииркуляторную гемодинамику.

Электрокардиографическое исследование осуществлялось в общепринятых 12 отведениях. Оценка процессов реполяризации миокарда при гипоксических воздействиях проводилась на основании измерения длительности интервала QT и его нормированного значения QT/R-R

Регистрация показателей морфометрии и диастолической функции левого желудочка (ЛЖ) сердца проведена до и после окончания курса нормобарической гипокситерапии у больных ИБС со стенокардией напряжения 1 ФК и II ФК в сочетании с АГ II ст. Обследование проводилось в утренние часы после 30-минутного пребывания пациента в горизонтальном положении на левом боку, в стандартной последовательности: эхокардиография с морфометрией ЛЖ, а затем допплерография кровотока через митральное отверствие с определением пиковых скоростей раннего и пзднего наполнения ЛЖ (ПСрн и ПСпн)

Исследование сенсомоторных качеств осуществлялось с использованием стандартизированных методик восприятия времени, простой зрительномоторной реакции (ПЗМР), сложной зрительномоторной реакции (СЗМР) с дифференцировкой, реакции на движущийся объект (РДО), критической частоты слияния (КЧСМ) и различения световых мельканий (КЧРМ). Обобщенный показатель состояния сенсорных систем рассчитывали по средним величинам и вариабельности (среднекадратическому отклонению) регистрируемых показателей (по 10 замерам у каждого человека). Все обследования проводили до сеансов в нормоксических условиях. Первое выполнение тестов было ориентировочным с целью обучения работе на аппаратуре и ознакомления с методиками; второе тестирование считалось фоновым и с его результатами сравнивались все последующие.

Для исследования когнитивных процессов использовались тестовые методики: "сложный устный арифметический счет" (АС), «установление закономерностей» (УЗ) в модификации Н.И. Саповой (2003) и "черно-красные таблицы". Тесты выполнялись в нормоксических условиях в начале и конце курса гипокситерапии. Для получения устойчивых результатов тест «устный сложный арифметический счет» до начала курса выполнялся три раза (1 раз в день или через день). За исходные принимались результаты третьего тестирования.

Оценка физической работоспособности проведена по результатам стандартной велоэргометрической пробы, которая выполнялась до и через день после окончания курса гипокситерапии (гипоксической тренировки). Начальная мощность нагрузки и величина ее прироста через каждые 3 мин составляли 50 Вт. Планируемая субмаксимальная ЧСС определялась по формуле Г.М. Яковлева (1973). Критерием прекращения пробы являлось возникновение приступа стенокардии и/или горизонтального смещения сегмента ST электрокардиограммы на 0,1 мВ и более от изолинии длительностью более 0,08 с, а также появление других общепринятых

клинических и ЭКГ-критериев ишемии миокарда или превышение максимально допустимых значений АД.

Статистическая обработка данных проводилась с помошью пакета прикладных программ Statistica 5.0 для Windows.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведенные исследования показали, что в условиях умеренной кратковременной гипоксической гипоксии (дыхание ГТС-14 в течение 15 минут) у большинства здоровых людей оценка субъективного статуса не изменялась. У больных ИБС и ГБ изначально (в условиях нормоксии) среднее число жалоб было в 5 раз больше, чем у здоровых лиц, а в их структуре доминировали жалобы на головную боль, неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение и головокружение. Во время гипоксической пробы у 68 % больных число жалоб возрастало за счет повышенного сопротивления выдоху при дыхании через маску, а у 42 % - за счет жалоб, обусловленных ишемией миокарда и (или) головного мозга. При этом следует отметить, что выраженность жалоб у больных была умеренной. Субъективно проба переносилась удовлетворительно. Поскольку заметных изменений системной: гемодинамики при этом не наблюдалось, необходимости прекращения ее не возникало.

В процессе гипоксической тренировки динамика субъективного статуса здоровых испытателей в условиях гипоксии характеризовалась отсутствием выраженных признаков ухудшения самочувствия даже при значительном (до 9,5 %) снижении содержания кислорода в дыхательной смеси. Во время сеансов число жалоб в начале курса несколько увеличивалось, затем постепенно сокращалось вплоть до их полного исчезновения. К середине курса ШТ обследуемые полностью адаптировались к «масочному» дыханию. Положительные результаты гипоксической тренировки проявлялись в улучшении самочувствия, оценок рабочих мотивов и ночного сна, уменьшении чувства усталости и реактивной тревоги. Следует добавить, что успокаивающий эффект, наблюдаемый в процессе гипоксической тренировки, многие авторы связывают с активацией синтеза и поступления в кровь специфических субстанций (Р-эндорфинов и др.), оказывающих тормозное влияние на активность нервных центров и головного мозга в целом (Фунин Т.Е., 1993; Меерсон Ф,3,1996; Mayfield K.P. et al., 1996; Cherniack N.S. et al., 1996).

В конце курса гипокситерапии у больных ИБС и ГБ во время сеансов также зарегистрировано существенное уменьшение общего числа жалоб по сравнению с предыдущими периодами лечения. При этом их прирост в условиях гипоксии по сравнению с нормоксическими условиями составлял в среднем 0.75+0.08, в то время как в начале и середине курса гипокситерапии достигал 2.30+0.21 (р<0,05). Важно подчеркнуть, что в заключительный период лечения в ответ на дыхание ГТС количество и выраженность жалоб на головную боль, головокружение, неприятные ощущения в области сердца,

ю

сердцебиение, потливость и чувство жара по сравнению с условиями нормоксии не увеличивалось, а более 30 % пациентов вообще не видели различий в субъективном состоянии при дыхании атмосферным воздухом и гипоксическими смесями. Небольшое повышение числа жалоб у остальных больных определялась сонливостью и затруднением дыхания.

Динамика показателей системного кровообращения в условиях гипоксической пробы (дыхание ГТС-14 в течение 15 мин) как у здоровых испытателей, так и у кардиологических больных была несущественной. Во время пробы ЧСС у всех обследуемых изменялась незначительно, а степень ее уменьшения в период восстановления (через 5 мин после гипоксии) составляла в среднем 2,9±0,2 уд./мин (р<0,05). Артериальное давление и ударный объём в условиях умеренной гипоксической гипоксии также практически не изменялись. Некоторое увеличение сердечного индекса к 10-й минуте пробы было обусловлено примерно одинаковым "вкладом" положительной динамики ЧСС и УО почти у всех обследуемых, кроме больных ИБС с III ФК стенокардии. У этой категории больных сохранение МОК на уровне исходных величин обеспечивалось только за счет учащения сердечного ритма на фоне снижения ударного объёма. В целом, у всех обследуемых тенденция к увеличению минутного объёма с 5,29+0,17 до 5,52+0,21 л/мин во время пробы сменялась снижением в постгипоксический период до 4,76+0,18 л/мин (р<0,05). Периферическое сопротивление в период действия гипоксии в среднем снижалось на 9,4+1,1 % (р<0,05). Через 5 мин после её окончания наблюдалось восстановление исходных значений показателя. В целом, у больных ИБС со стенокардией напряжения 1-И ФК и больных ГБ во время острой умеренно выраженной нормобарической гипоксической гипоксии характер изменений центральной гемодинамики был практически таким же, как и у здоровых испытателей. Только у больных ИБС со стенокардией напряжения III ФК компенсация тканевой гипоксии, развившейся во время гипоксической пробы, осуществлялась за счет не достигающего степени тахикардии увеличения ЧСС.

В процессе нормобарической гипоксической тренировки (НТТ) здоровых лиц параметры центральной гемодинамики не изменялись. У больных с кардиоваскулярной патологией курс гипокситерапии оказывал отчетливое влияние на центральную гемодинамику. У пациентов со стенокардией напряжения Ы! ФК с гиперкинетическим типом кровообращения происходило снижение сердечного индекса, а при гипокинетическом типе гемодинамики наблюдалась обратная динамика. При эукинетическом типе гемодинамики отмечалась незначительная тенденция к увеличению сердечного выброса. Приближение типов гемодинамики к . эукинетическому можно рассматривать как проявление «нормализующего» действия гипокситерапии на больных с умеренными степенями стенокардии напряжения. Необходимо отметить, что у пациентов с III ФК стенокардии показатели сердечного индекса оставались на уровне прежних значений.

У больных ГБ по сравнению с больными ИБС после курса

гипокситерапии происходили более выраженные сдвиги центральной гемодинамики. Наиболее важным из них было значительное снижение АД. При гипокинетическом типе кровообращения после курса лечения отмечалось увеличение исходно низкого сердечного индекса на 10.2 % (р< 0,05), достоверное уменьшение систолического на 9,5%, диастолического -на 7,6 % и среднего АД - на 12 %. Высокое при первичном исследовании ОПСС снизилось на 16 %. В свою очередь, у больных с гиперкинетическим типом кровообращения после гипокситерапии достоверное снижение систолического - 12 %, диастолического - 5,3 % и среднего АД - на 7 % выявлялось на фоне уменьшения СИ с 3.58Ю.19 л/мин/м2 до 3,39+0.21 л/мин/м2 при несущественном изменении общего периферического сопротивления. У больных с эукинетическим типом кровообращения АДС снижалось на 9 %, АДД - на 7,5 %, а СИ и ОПСС практически не изменялись. Полученные данные свидетельствуют об оптимизирующем влиянии гипокситерапии, проявляющемся в нормализации показателей артериального давления у больных ГБ с различным типом кровообращения. Не менее важен тот факт, что у больных ГБ основной группы после курса гипокситерапии повышаются резервные возможности депрессорной функции системы кровообращения во время физической нагрузки (ФН). В частности, при ФН мощностью 50 Вт у больных основной группы повышение АД было менее выражено, чем у лиц контрольной группы. В большей степени это проявилось у больных с гипо- и эукинетическим типами кровообращения.

Во время острой умеренной гипоксии (дыхание ГТС-14) направленность и характер изменений электрофизиологического показателя возбудимости миокарда (интервала рТ) как у здоровых лиц, так и кардиологических больных были схожими. Степень удлинения интервала у здоровых испытателей и больных ГБ была практически одинаковой (21 ±2 мс и 23±3 мс соответственно), а у больных ИБС - несколько больше (27±2 мс). Выявленный эффект, по-видимому, обусловлен изменением под действием гипоксии электролитного баланса кардиомиоцитов, а его выраженность отражает уровень дефицита кислорода в миокарде. После прекращения гипоксического воздействия происходило укорочение интервала рТ до исходных величин. :

В процессе гипокситерапии у больных ГБ, ИБС с 1-11 ФК стенокардии напряжения и ШТ здоровых лиц «реакция» интервала рТ и соотношения рТ/Я-Я постепенно уменьшалась и во время заключительного сеанса была меньше, чем во время 1-го сеанса (р<0,05). Эти данные отражают увеличение резистентности миокарда к действию гипоксии. У больных ИБС с выраженным коронаросклерозом (III ФК стенокардии) гипокситерапия не приводила к улучшению процессов возбудимости в условиях гипоксии, что свидетельствует о значительной выраженности изменений структурно-функционального состояния кардиомиоцитов.

Кратковременное действие нормобарической гипоксической гипоксии на организм здорового человека (гипоксическая проба с ГГС-14) приводило к увеличению периферического капиллярного кровотока. Прирост показателя

микроциркуляции (ПМ) составил 1,28+0,07 перф. ед. (+17 % от исходного уровня). При неизменности центральной гемодинамики происходило усиление вазомозий (прирост A^LF составил 0,17x0,03 перф. ед.) и увеличивалось значение дыхательного компонента регуляции системы микроциркуляции (AmaxHF - в среднем по группе на 0,09+0,02 перф. ед.)

У больных ИБС в условиях нормоксии капиллярный кровоток существенно отличался от такового у здоровых испытателей. В состоянии покоя ПМ достоверно превышал уровень здоровых лиц (8,14+0,28 перф. ед. у больных ИБС с 1 ФК; 8,33+0,19 с II ФК; 8,58+0,31 с III ФК). У здоровых лиц ПМ находился на уровне 6,41 +0,29 перф. ед. Динамика же прироста показателя микроциркуляции во время гипоксической пробы была противоположной. Так, если у здоровых лиц уЕ.еличение ПМ при гипоксии составляло около 17 %, то у больных ИБС с I и II ФК стенокардии напряжения - 14 и 10 % соответственно, а со стенокрдией напряжения III ФК прирост составил 7,2 %, что достоверно меньше, чем у больных с начальными признаками коронарного атеросклероза и у здоровых лиц. При этом активация периферического (вазомоторного) и центральных (сердечного и дыхательного) компонентов регуляции у больных ИБС была значительней, чем у здоровых обследуемых. Выявленные особенности наиболее отчетливо проявлялись у больных ИБС с III ФК стенокардии напряжения, у которых при действии гипоксии практически отсутствовал прирост капиллярного кровотока, а в постгапоксический период была наибольшей активность дыхательного и гемодинамического компонентов регуляции.

При изучении взаимосвязей показателей центральной гемодинамики (УИ, СИ, ЧСС, АД, ОПСС) и системы микроциркугации (ПМ, A^LF, у больных ИБС и здоровых лиц в условиях нормоксии (дыхание обычным воздухом) значимые корреляционные связи не выявлялись, что свидетельствует о преобладании местных регуляторных механизмов, влияющих на капиллярное кровообращение. К концу гипоксической пробы у здоровых лиц появлялась значимая умеренная корреляционная связь сердечного индекса с ПМ (г = 0,48) и AmaxLF (г = 0,43). Аналогичные по направленности и силе корреляционные связи наблюдались у больных ИБС с I ФК стенокардии напряжения. У больных ИБС с II и III ФК на 15-й минуте пробы формировалась положительная связь между СИ и ПМ (г = 0,61), АДср и AmaxHF (г = 0,40). Полученные данные отражают усиление влияния в условиях гипоксии системного кровообращения на капиллярный кровоток, более выраженное у больных ИБС с признаками значительного коронаросклероза (II и III ФК стенокардии). Подобное усиление связей свидетельствует об ослаблении функциональных резервов капиллярного кровообращения и их компенсации за счет центральных механизмов. Последнее отражает естественную биологическую закономерность, проявляющуюся в компенсации лимитирующей функции в условиях ее дефектности или избыточности действующего фактора за счет активации других функций организма.

В условиях нормоксии у больных ГБ выявлен несколько повышенный показатель капиллярного кровотока. Во время гипоксической пробы усиление капиллярного кровотока было относительно меньшим по сравнению со здоровыми обследуемыми. У больных с АГ I ст. прирост ПМ ЛДФ-граммы составил 0,54+0,06 перф. ед., а у пациентов с АГ II ст. 0,45+0,05 перф. ед. - меньше, чем в аналогичной пробе у здоровых лиц, что свидетельствует о снижении функциональныхрезервов капиллярного кровообращения у этой категории больных. Вместе с тем, у больных ГБ максимальный уровень ПМ при гипоксии был сопоставимым с параметром здоровых, а влияние центральной гемодинамики на систему микроциркуляции, оцениваемое по AmaxCF, - незначительным. В целом, несмотря на существенные исходные отличия, динамика капиллярного кровообращения у больных гипертонической болезнью во время гипоксической пробы была близка к изменениям показателей здоровых лиц при гипоксической пробе.

Уже в середине курса НГТ у здоровых испытателей намечалась тенденция к уменьшению скорости капиллярного кровотока, двигательной активности микрососудов и функциональной активности дыхательного компонента ЛДФ-граммы как в условиях нормоксии, так и во время действия гипоксии. К концу тренировки эта тенденция усиливалась. К началу 10-го сеанса в покое ПМ ЛДФ-граммы по сравнению с исходными данными уменьшился на 7,5 % (р<0,05), что может свидетельствовать, об экономизации деятельности системы микроциркуляции. Это подтверждается динамикой параметров ЛДФ-граммы непосредственно в период гипоксического действия. В частности, во время 10-го сеанса отмечалось уменьшение реактивности как активного вазомоторного компонента микроциркуляции (AmaxLF), так и пассивного дыхательного компонента (AmaxHF). Полученные результаты позволяют полагать, что основным эффектом гипоксической тренировки здоровых людей на уровне капиллярного кровообращения является экономизация работы системы микроциркуляции, суть которой заключается в уменьшении ее реакции в ответ на гипоксическое воздействие. Уменьшение реакции системы микроциркуляции на гипоксический стимул отражает увеличение толерантности этой системы к недостатку кислорода.

К -окончанию курса гипокситерапии у больных ИБС с —П ФК стенокардии в. условиях нормоксии уровень периферического капиллярного кровотока существенно снизился, о чем свидетельствует снижение ПМ ЛДФ-граммы на 14,4 и 12,3 % соответственно (р<0,05). У этих же больных в конце .курса лечения наблюдалось увеличение значений AALF (на 15,5 и 10,5 % соответственно, р<0,05), отражающее активацию вазомоций в системе микроциркуляции. В целом у больных ИБС с I-II ФК стенокардии значение этих параметров после курса гипокситерапии в условиях покоя приблизилось к значениям здоровых лиц. В свою очередь во время заключительного сеанса гипокситерапии динамика показателей микроциркуляции у больных ИБС с начальными формами коронарного атеросклероза характеризовалась

уменьшением реакции капиллярного русла на дозированную гипоксию. Так, на 15-й минуте 1-го сеанса прирост показателя микроциркуляции у больных с I ФК стенокардии составил в среднем 0,89+0,16 перф. ед. (на 10,9 %), а во время 10-го - 0,52+0,04 перф. ед. (на 7,2 %, р<0.05). У больных с III ФК стенокардии при действии гипоксического фактора во время 5-го и 10-го сеансов степень и направленность изменений анализируемых показателей была аналогичной таковой в период проведения 1-го сеанса. Таким образом, основным эффектом гипокситерапии у больных ИБС с начальными формами коронарной недостаточности в отношении системы микроциркуляции являлось снижение интенсивности периферического капиллярного кровотока, увеличение значения местных механизмов регуляции тонуса мелких сосудов и уменьшение чувствительности к действию гипоксии. У больных с выраженным атеросклерозом коронарных артерий отмечалась рефрактерность к проводимой традиционной лекарственной терапии, а также к её сочетанию с периодическим гипоксическим воздействием, что свидетельствует о стойкости имеющихся расстройств капиллярного кровообращения.

У больных ГБ после курса гипокситерапии происходило улучшение функционального состояния системы микроциркуляции, что проявлялось снижением исходно повышенного капиллярного кровотока (на 8,4 %, р<0,05) с приближением его значений к показателям здоровых лиц. Отмечались признаки адаптации системы капиллярного кровообращения к действию гипоксии, о чем свидетельствовало уменьшение ее реакции на воздействие гипоксии. Так, если на 15-й минуте 1-го сеанса прирост Апти составил39,6±3,2 %, то во время последнего - 27,6+2,2 %, что достоверно меньше. Адаптация к гипоксии была менее совершенна у больных с АГП ст., поскольку по сравнению с пациентами с АГ I съ активация вазомоций после проведенного лечения была меньше, а. вклад менее эффективного «дыхательного» компонента в регуляцию капиллярного кровотока - больше.

В целом по данным исследования системы микроциркуляции в покое в исходном состоянии у всех обследованных больных ИБС и ГБ отмечался более интенсивный по сравнению со здоровыми лицами капиллярный кровоток. Вероятно, что у этой категории больных в покое используются резервы увеличения капиллярного кровотока. В частности, у них снижен тонус микрососудов, что возможно связано с открытием дополнительных капилляров. Данное предположение подтверждается динамикой показателя микроциркуляции ЛДФ-граммы при умеренной гипоксии (дыхание ГТС-14), свидетельствующей о его более выраженном относительно фоновых показателей приросте у здоровых лиц по сравнению с больными ИБС и ГБ. В результате величина капиллярного кровотока у всех категорий обследуемых лиц (здоровых и кардиологических больных) в условиях гипоксии достигала приблизительно одинаковых величин. Таким образом, повышенный исходный уровень капиллярного кровотока и его относительно небольшой прирост при действии сосудорасширяющего фактора (гипоксии) у больных с

сердечно-сосудистой патологией может рассматриваться как признак снижения функциональных резервов системы микроциркуляции.

Во время гипоксической пробы у здоровых испытателей при снижении насыщения крови кислородом на 7,6 % увеличивались пиковые скорости раннего (ПСрн) и позднего (ПСпн) наполнения ЛЖ. Однако ПСпн возрастала в большей степени. Это явление обусловлено ухудшением эластичности миокарда в условиях гипоксемии, что приводит к уменьшению внутрисердечного кровотока в фазу активного расслабления (раннего наполнения) и компенсации трансмитрального кровотока во Н-ой фазе диастолического наполнения ЛЖ за счет систолы левого предсердия. Таким образом, даже у здоровых людей острая кратковременная умеренно выраженная гипоксемия приводит к нарушению диастолической функции левого желудочка (ДФЛЖ), которая, в свою очередь, развивается вследствие нарушения активного расслабленияя миофибрилл и свидетельствует о наличии гипоксии миокарда в этот период.

У больных ИБС со стенокардией I ФК в условиях нормоксии отмечалась тенденция к утолщению задней стенки ЛЖ в диастолу, что является признаком своеобразного ремоделирования миокарда. Структурная перестройка миокарда при этом была еще незначительной, однако у больных были выявлены нарушения диастолической функции ЛЖ: ухудшение его активного расслабления и растяжения, свидетельствующее о формировании диастолической дисфункции 1-го («гипертрофического») типа. После гипокситерапии у больных ИБС со стенокардией I ФК увеличился СИ с 2,51 +0,14 до 2,97+0,11 л/мин/м2 (р<0,01) и улучшился трансмитральный кровоток,что проявилось увеличением ПСрн и уменьшением ПСпн в обе фазы дыхательного цикла. Соответственно отношение ПСрн/ПСпн, характеризующее ДФЛЖ, возросло с 1,12+0,20 до 1,32+0,19 (р<0,05). Основные показатели геометрии (структуры) миокарда при этом не изменились. В целом, гипокситералия способствовала снижению гемодинамической нагрузки на миокард и улучшению систолической и диастолической функций ЛЖ. Улучшение диастолического наполнения ЛЖ, свидетельствующее об уменьшении жесткости, происходило за счет улучшения расслабления миокарда. В основе этих положительных изменений, по-видимому,'лежит улучшение метаболических процессов в миокарде, что подтверждается результатами клинического наблюдения и инструментальных методов исследования. В частности, у всех больных этой группы исчезли ангинальные боли, а по данным ЭКГ у 4 человек при повторной велоэргометрии не определялись признаки ишемии миокарда.

Динамика морфометрических показателей в процессе гипокситерапии у больных ИБС с более выраженной патологией (ИБС с II ФК стенокардии напряжения, протекавшей на фоне ГБ II ст.) свидетельствует о редукции гипертрофии ЛЖ. В частности, достоверно уменьшились относительная толщина миокарда (с 0,52+0,02 до 0,46+0,04 усл. ед.), толщина задней стенки ЛЖ (с 1,27+0,07 до 1,13+0,07 см) и межжелудочковой перегородки (с 1,17+0,12 до 1,03+0,И см) в диастолу. У четверых из пяти больных с

признаками концентрического ремоделирования восстановилась структура миокарда. У двух больных с исходно увеличенной массой миокарда после гипокситерапии она уменьшилась на 10 %.. Следует подчеркнуть, что у большинства больных ИБС со стенокардией напряжения II ФК, протекавшей на фоне ГБ II ст., основные показатели, характеризующие трансмитральный кровоток, имели тенденцию к нормализации под воздействием медикаментозной терапии еще до начала гипокситерапии, а после нее оценивался сочетанный эффект двух методик лечения (гипокси- + фармакотерапия).

Проведенные исследования показали, что гипоксическая тренировка оказывает позитивное влияние на состояние сенсомоторных качеств и когнитивных процессов здоровых испытателей. В переходный период адаптации к гипоксии возможны явления некоторого ухудшения этих функций, связанные с процессами перестройки регуляторных механизмов. Так, в этот период (5-8-й дни НГТ) ухудшались результаты теста РДО, уменьшались величины КЧСМ, что свидетельствует о преобладании в ЦНС процессов торможения. На этом этапе тренировки во время сеансов выявлялось также увеличение сонливости и уменьшение субъективной оценки активности. На заключительных этапах НГТ у здоровых лиц регистрировалось постепенное накопление позитивных изменений сенсомоторных качеств, заключающееся в повышении координированное™ сенсорных и моторных функций: сокращался латентный период ПЗМР; увеличивалось число точных реакций, уменьшалась средняя величина отклонений и число преждевременных реакций в РДО; индивидуальная вариабельность практически всех регистрируемых показателей прогрессивно уменьшалась. Основные позитивные изменения когнитивных процессов отразились в возрастании скорости переключения и устойчивости сенсорного и интеллектуального внимания, увеличении объема и устойчивости оперативной памяти, уменьшении числа ошибок при выполнении тестов. В целом, положительное влияние гипоксической тренировки проявлялось в увеличении как производительности, так и безошибочности умственной работы свидетельством чему явилось повышение обобщенного показателя умственной работоспособности у здоровых испытателей в 2,3 раза.

В результате фонового обследования больных ИБС были выявлены неблагоприятные изменения функционирования сенсомоторных систем, проявляющиеся в виде умеренного преобладания процессов торможения в ЦНС. Гипокситерапия способствовала улучшению функционирования анализаторов и координации их функций за счет положительных тенденций восстановления нормального баланса и уравновешенности процессов возбуждения и внутреннего торможения. На протяжении гипокситерапии производительность умственной работы больных ИБС увеличивалась. Число ошибок в расчетах сокращалось таким образом, что к концу курса доля ошибок уменьшилась более чем в 2 раза. В результате интегральный показатель успешности интеллектуальной деятельности возрастал в среднем на 63 %. Увеличение уровня умственной работоспособности отмечалось у

всех обследованных больных ИБС. Полученные результаты позволяют полагать, что возрастание умственной работоспособности происходит вследствие оптимизации координационной деятельности коры головного мозга, улучшения когнитивных процессов мышления, оперативной памяти и внимания. Подобная динамика умственной работоспособности, очевидно, обусловлена увеличением энергетических ресурсов нейронов коры головного мозга больных ИБС, что предполагает их более эффективную «работу».

Физическая работоспособность здоровых лиц после гипоксической тренировки также увеличивалась. В частности, при стандартной велоэргометрической нагрузке объем выполненной работы увеличивался в среднем на 10 %, значимо сокращалось время восстановления ЧСС и АД, на 6.5 % снижался индекс энергетических затрат и на 5.3 % - коэффициент расходования резервов миокарда. В целом, у здоровых лиц гипоксическая тренировка обеспечивала увеличение толерантности к физической нагрузке и улучшение процессов восстановления после нее.

После курса гипокситерапии у больных ИБС со стенокардией напряжения I—И ФК увеличивалась пороговая ЧСС (в среднем на 5-7 %), при которой во время физической нагрузки появлялись признаки ишемии миокарда. Объем выполненной физической работы возрастал в среднем на 10-13 %. При этом у больных ИБС контрольной группы, получавших только медикаментозное лечение, увеличение пороговой ЧСС было меньше, чем у больных основной группы. У больных ИБС с III ФК стенокардии после гипокситерапии прирост объёма выполненной работы был аналогичен таковому у пациентов, получавших только медикаментозную терапию. К окончанию курса гипокситерапии у больных заметно улучшались процессы восстановления после прекращения физической нагрузки. Если до гипокситерапии у больных ИБС со стенокардией напряжения II ФК основной и контрольной групп ЭКГ-признаки ишемии миокарда исчезали в среднем через 2.4 мин после дозированной физической нагрузки, то после гипокситерапии этот интервал сократился на 0.6+0.1 мин у пациентов основной группы, что лучше (р<0,05), чем у лиц контрольной группы (на 0.4+0.1 мин). Приведенные результаты позволяют сделать вывод о возрастании в процессе гипокситерапии физической работоспособности больных ИБС со стенокардией напряжения —I ФК.

Можно полагать, что типокситерапия является современной эффективной методикой немедикаментозного лечения заболеваний системы кровообращения В настоящей работе установлено, что показаниями к её применению могут быть ишемическая болезнь сердца со стенокардией напряжения ФК I-II и гипертоническая болезнь с АГ I и II ст. Применение нормобарической гипокситерапии при тяжелой недостаточности коронарного кровообращения (ИБС с III ФК стенокардии напряжения) следует считать нецелесообразным.

. Резюмируя изложенное, можно отметить, что адаптация сердечнососудистой системы к нормобарической гипоксической гипоксии в периодическом режиме как у здоровых лиц, так и у кардиологических

больных осуществляется на основе универсальных механизмов, одним из принципов реализации которых является экономизация функций в ответ на периодическое действие тренирующего фактора внешней среды. При этом, по мере нарастания структурных изменений в системе кровообращения эффективность указанных механизмов и, соответственно, эффект экономизации функций в процессе тренировки ослабляются.

ВЫВОДЫ

1. Динамика субъективного состояния здоровых лиц и больных ИБС, ГБ в процессе курсового применения нормобарической гипоксической гипоксии в периодическом режиме характеризуется улучшением самочувствия, уменьшением числа жалоб, чувства усталости и уровня реактивной тревоги.

2. Нормобарическая гипоксическая гипоксия в периодическом режиме оказывает оптимизирующее влияние на параметры центральной гемодинамики больных ГБ с АТ ¡-И ст. и ИБС с 1-Й ФК стенокардии напряжения: снижение артериального давления у больных ГБ с гипокинетическим типом кровообращения сопровождается увеличением исходно низкого сердечного индекса, а у больных с гиперкинетическим типом, напротив, - уменьшением сердечного индекса. Приближение типа гемодинамики к эукинетическому отражает «нормализующее» действие гипокситерапии.

3. Интенсификация периферического капиллярного кровотока у здорового человека при одноразовом воздействии нормобарической гипоксической гипоксии обеспечивается усилением активных мышечных сокращений сосудистой стенки мелких артериол и прекапилляров, а также увеличением «вклада» дыхательного компонента регуляции системы микроциркуляции, отражающего присасывающее действие грудной клетки на вдохе. В процессе гипоксической тренировки в периодическом режиме отмечается эффект экономизации функций системы микроциркуляции, проявляющийся в уменьшении ее реакции на повторяющиеся гипоксические воздействия.

4. У больных ИБС, ГБ выявлен дефицит местных регуляторных резервов системы кровообращения, что проявляется интенсификацией периферического капиллярного кровотока в состоянии покоя и ослабленностью «реакции» капиллярного кровотока (по сравнению с таковой у здоровых) на гипоксическое воздействие.

5. Положительная динамика показателей системы микроциркуляции в процессе гипокситерапии больных ГБ и ИБС с начальными формами коронарной недостаточности (Ш ФК) характеризуется снижением интенсивности периферического капиллярного кровотока в состоянии покоя и увеличением доли вклада местных механизмов регуляции тонуса мелких сосудов (по сравнению с вкладом центральных механизмов регуляции этой системы).

6. Увеличение гипоксической? резистентности миокарда в процессе гипоксической тренировки здоровых лиц и гипокситерапии больных ГБ и ИБС с I—И ФК стенокардии напряжения проявляется; уменьшением выраженности процессов реполяризации («реакции» интервала QT и соотношения QT/R-R электрокардиограммы) во время сеансов гипоксии.

7. Гипокситерапия в периодическом режиме способствует снижению гемодинамической нагрузки на миокард и улучшению диастолической функции левого желудочка у больных ИБС со стенокардией напряжения I ФК. У больных ИБС со II ФК стенокардии, протекающей-на. фоне артериальной гипертензии, в процессе гипокситерапии снижение нагрузки на миокард левого желудочка способствует редукции гипертрофии левого желудочка.

8. Курсовое применение нормобарической гипоксической гипоксии в периодическом режиме у здоровых лиц и больных ИБС с 1-П ФК стенокардии напряжения обеспечивает возрастание умственной* работоспособности за счет улучшения сенсомоторных качеств и когнитивных процессов, а также увеличение толерантности к физическим динамическим нагрузкам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение нормобарической гипокситерапии в периодическом режиме показано больным ИБС со стенокардией напряжения I и II ФК, ГБ с ATI и II ст.

2. Цикл гипокситерапии больных ИБС и ГБ целесообразен продолжительностью не менее 10 сеансов 30-минутного ежедневного дыхания ГГС. Во время первого сеанса содержание кислорода в ГТС следует удерживать на уровне 16-18 %. В последующем в течение первых 4-5 сеансов содержание кислорода в ГГС целесообразно снижать до 13.5-14 %, после, чего до конца курса гипокситерапии следует удерживать на этом уровне.

3. Наиболее рациональными и информативными методами оценки объективного состояния пациентов во время сеансов нормобарической гипоксической гипоксии в периодическом режиме (гипокситерапии) являются контроль ДД, ЧСС и длительности интервала QT эл ектрокардиограм м ы.

4. Дополнительными критериями, подтверждающими клиническую эффективность гипокситерапии у больных ИБС и ГБ, могут быть показатели системы микроциркуляции. Информативность этих параметров существенно возрастает при регистрации в динамике, во время сеансов гипоксической гипоксии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Оценка эффективности гипокситерапии у больных ИБС и гипертонической болезнью по динамическим характеристикам частоты сердечных сокращений // Материалы Всерос. науч. конференции с междунар.

участием, посвященной 150-летию со дня рождения академика И.П.Павлова. СПб.: Изд-во СПбГМУ, 1999. С. 277-278 (соавтор: Сапова Н.И.);

2. Динамика показателей микроциркуляции у больных ИБС и ГБ под влиянием нормобарической гипокситерапии // Баротерапия в комплексном лечении и реабилитации раненых, больных и пораженных. Тезисы докл. IV Всеарм. научно-практ. конференции. СПб., 2000. С. 79 (соавторы: Горанчук В.В., Акимов А.Г.);

3. Состояние миокарда левого желудочка у больных ИБС и ГБ в процессе нормобарической гипокситерапии // Баротерапия в комплексном лечении и реабилитации раненых, больных и пораженных. Тезисы докл. IV Всеарм. научно-практ. конференции. СПб., 2000. С. 68 (соавторы: Горанчук

B.В., Обрезан А.Г.);

4. Возможности применения оксигенобаротерапии и нормобарической гипокситерапии для больных нейроциркуляторной дистонией // Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний. Тезисы докл. юбилейн. научн.-практ. конференции. СПб., 2000.

C. 457 (соавторы: Акимов А.Г., Котельников С.А.);

5. Возможные ограничения применения метода гипокситерапии в кардиологии // Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца у военнослужащих. Тезисы докл. Всеросс. научн.-практ. конференции. СПб., 2000. С. 55 (соавторы: Акимов А.Г., Горанчук В.В.);

6. Эффективность гипокситерапии у больных ИБС и ГБ // Актуальные вопросы артериальной гипертензии и атеросклероза у подростков и молодых людей. Тезисы докл. научн.- практ. конференции. СПб., 2000. С. 8 (соавторы: Акимов А.Г., Сметанина Н.Н.);

7. Изменение содержания лактат- и сукцинатдегилрогеназы в лимфоцитах до и после курса нормобарической гипокситерапии у больных ИБС // Тезисы докл. Всеросс. научн. конф.., посвящ. 110-летию кафедры клинич. биохимии и лабораторной диагностики ВМеда. СПб., 2002. С. 60 (соавторы: Акимов А.Г., Михальцова Е.Н.);

8. Гипокситерапия ишемической болезни сердца и гипертонической болезни // Гипокситерапия. СПб.: Элби, 2003. С. 318-332 (соавторы: Горанчук В.В., Сапова Н.И., Иванов А.О., Обрезан А.Г., Куликов А.Н.);

9. Оценка метаболического эффекта нормобарической гипокситерапии у больных ишемической болезнью сердца // Баротерапия в комплексном лечении и реабилитации раненых, больных и пораженных. Тезисы докл. V Всеарм. научно-практ. конфер. СПб., 2003. С. 78;

10. Нормобарическая гипоксическая гипоксия как метод восстановления умственной работоспособности 7/ Баротерапия в комплексном лечении и реабилитации раненых, больных и пораженных. Тезисы докл. V Всеарм. научно-практ. конференции. СПб., 2003. С. 72 (соавтор: Сапова Н.И.).

Подписано в печать /АС2.0У Формат 60x84'/,

Объем у У» пл._Тираж Ш экз._Заказ №2*3

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

s - 37 44

Актуальность проблемы. Профессиональная деятельность современного человека нередко осуществляется в условиях неблагопрятного или экстремального воздействия информационно-семантических и физико-химических факторов среды. Адаптация организма в этих условиях сопровождается изменениями регуля-торных систем с повышением цены адаптации к той или иной нагрузке, мобилизацией энергетических и метаболических ресурсов (Медведев В.И., 1993; Новицкий A.A., 1994; Новиков B.C., Горанчук В.В., 1994; Новиков B.C. с соавт, 1998). Длительные и интенсивные нагрузки приводят к развитию хронического нервно-эмоционального напряжения и утомления, что сопряжено со снижением работоспособности человека и развитием преходящей тканевой гипоксии. Последняя может приводить к дистрофическим и некротическим изменениям в тканях, в том числе - к ишемии миокарда (Федулова Г.А., 1988; Величко А.Д., 1996). В полной мере это положение касается военнослужащих - летного состава, моряков надводных и подводных кораблей, десантников, водолазов и др. Кумуляция действия неблагоприятных факторов профессиональной деятельности способствует более раннему формированию вначале функциональных, а затем и структурных изменений в органах системы кровообращения. В частности, заболеваемость летного состава по классу сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению со специалистами наземных профессий сопоставимого возраста выше в 2 раза (Пономаренко В.А., Разумов А.Н., 1997). Ведущей причиной увольняемости водолазов также являются заболевания сердечно-сосудистой системы (Бойко Ю.Г., 1999).

Ситуация с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России в целом неудовлетворительная, Наша страна занимает одно из первых мест в мире по кардиова-скулярной смертности: у российских мужчин в возрасте от 35 до 75 лет она составляет 1447 случаев на 100000 человек населения, в США - 458, во Франции -250, Японии - 212 (Аронов Д.М., 1999). Среди российских мужчин в возрасте от 20 до 25 лет за 20 лет (с 1960 по 1980 г.) показатель смертности по этому классу заболеваний увеличился более чем вдвое (Гогин Е.Е., 1998). В структуре общей летальности сердечно-сосудистые заболевания составляют 46 %, из которых половина приходится на долю ишемической болезни сердца (Драпкина О.М. с со-авт., 2000).

Не лучше обстоит дело с гипертонической болезнью (ГБ). В репрезентативной выборке населения России среднего возраста около 20-30 % имеют артериальное давление (АД) более 160/95 мм рт. ст. (Рекомендации., 1999). Артериальная гипертензия (АГ) вносит существенный вклад в неблагоприятный прогноз у больных. Гипертензии принадлежит ведущая роль в возникновении новых случаев ишемической болезни сердца (ИБС) у мужчин трудоспособного возраста (Солодкая Э.С. с соавт., 1994; Ра1и С.О., 1996). Среди других факторов АГ занимает первое место в детерминации смертности от мозгового инсульта и третье место (после курения и гиперхолестеринемии) - в детерминации смертности от всех причин, в том числе сердечно-сосудистых заболеваний и новообразований (Калев О.Ф. с соавт., 1996; Яек1аМепе Я. е1 а1., 1997).

Несмотря на успехи превентивной и клинической медицины по данным ВОЗ в последние годы в развитых странах не отмечается заметного снижения смертности от заболеваний сердечно-сосудистой системы. Так, в США этими заболеваниями страдают более 60 млн. человек, на лечение которых в год затрачивается 8,5 млрд. долларов (Шевченко ЮЛ. с соавт., 1999). Результаты исследования эффективности терапии сердечно-сосудистых заболеваний не внушает оптимизма. Так, эффективность лечения АГ в России не превышает 4-7 % у мужчин и 8-20 % у женщин, что позволило официально признать существующую систему лечения гипертонической болезни "катастрофически неэффективной" (Профилактика., 2000). Аналогичные данные по эффективности лечения ГБ приводятся также в Великобритании (Со11юит Н.М., 1998). Критерии эффективности лечения ИБС менее четкие, поэтому таких данных по этому заболеванию нет. Однако приведенные выше сведения о масштабах распространенности и смертности от ИБС свидетельствуют о том, что и эта проблема далека от своего решения. Очевидно, что возможности медикаментозной терапии близки к исчерпанию и требуются новые подходы к профилактике, лечению и реабилитации больных с заболеваниями системы кровообращения.

В связи с тем, что в настоящее время лекарственная терапия не может решить всех проблем сердечно-сосудистой патологии и в ряде случаев сама приводит к нежелательным последствиям, внимание специалистов профилактической и клинической медицины всё больше привлекают немедикаментозные способы лечения. У многих больных использование этих методик способствует отмене лекарственных препаратов (преимущественно на ранних стадиях заболевания) или за счет потенцирования эффекта - уменьшению их дозы. В еще большей степени разработка немедикаментозных методик актуальна для военнослужащих, деятельность которых нередко не позволяет использовать фармакологические средства, изменяющие функциональное состояние ЦНС.

Одной из перспективных методик расширения функциональных резервов организма за счет увеличения неспецифической резистентности является адаптация к гипоксической гипоксии (Сиротинин H.H., 1939; Меерсон Ф.З., 1973, 1993; Миррахимов М.М.,1977; Агаджанян H.A., 1983). Исследования, проведённые в последнее время (Новиков B.C., Лустин С.И., 1996; Черняков H.H. с соавт., 1997; Новиков B.C. с соавт., 1998, Синькевич И В., 1998), показали высокую эффективность применения адаптации к гипоксической гипоксии в практике военной медицины в целях коррекции функционального состояния, профилактики и лечения ряда заболеваний. Показана также высокая эффективность гипоксических тренировок у спортсменов (Закусило М.П., 1992; Колчинская А.З., 1993; Горанчук В.В. с соавт., 1996; Радзиевский П.А., 1997). Вместе с тем, анализ литературных данных позволяет отметить, что к настоящему времени ряд вопросов остаются не исследованными. Представленные данные литературы в значительной степени касаются здоровых лиц. При этом исследования, как правило, посвящены изучению функций только некоторых систем организма человека. Особенности реакции функциональных систем больных с заболеваниями системы кровообращения на дозированную гипоксию изучены недостаточно. В особенности это касается больных ИБС и ГБ, коррекция состояния которых на начальных этапах заболевания может осуществляться с использованием такого эффективного немедикаментозного способа как гипоксическая тренировка (Эренбург И.В., 1995; Алешин И.А. с соавт., 1995; 1997; Тиньков А.Н., 1999). В доступной литературе не найдены работы, в которых осуществлено сопоставление компенсаторных реакции здоровых людей и больных ИБС и ГБ в процессе нормобарической гипоксической гипоксии.

Цель работы. Исследование патогенетических основ усиления саногенеза нормобарической гипокситерапией в периодическом режиме у больных ишемиче-ской болезнью сердца и гипертонической болезнью.

Задачи исследования.

1. Исследовать одноразовое действие острой нормобарической гипоксической гипоксии (гипоксической пробы) на субъективный статус и состояние системы кровообращения здоровых лиц и больных ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью.

2. Выяснить эффекты влияния нормобарической гипоксической тренировки в периодическом режиме на самочувствие, состояние сердечно-сосудистой системы, умственную и физическую работоспособность у здоровых лиц.

3. Оценить результаты влияния нормобарической гипокситерапии на самочувствие, состояние гемодинамики, физическую и умственную работоспособность у больных ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью.

Научная новизна. Впервые проанализирована эффективность курсового применения нормобарической гипоксической гипоксии в режиме периодического дыхания у здоровых лиц и больных ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью.

При сопоставлении реакции здоровых лиц и больных ИБС и ГБ выявлены особенности реакции системы кровообращения на гипоксию у последних. По сравнению с здоровыми обследуемыми у больных выявлены признаки дефицита функциональных резервов системы микроциркуляции: в состоянии покоя периферический капиллярный кровоток был усилен, а его «реакция» на гипоксиче-скую гипоксию ослаблена.

Установлено, что увеличение гипоксической резистентности системы кровообращения в процессе гипокситерапии в периодическом режиме у больных ИБС и ГБ проявляется: улучшением процессов реполяризации миокарда (уменьшением удлинения интервала ОТ) во время сеансов гипоксии; приближением параметров микроциркуляции к показателям здоровых лиц; улучшением у больных с начальными формами ИБС диастолическои функции левого желудочка и тенденцией к нормализации геометрии левого желудочка у кардиологических больных с признаками ремоделированного сердца; приближением у больных ГБ с гипер- и гипокинетическими типами гемодинамики к эукинетическому типу.

Доказано, что в процессе курсового применения гипоксической гипоксии в периодическом режиме у здоровых лиц и больных ИБС происходит возрастание умственной работоспособности за счет улучшения сенсомоторных качеств и когнитивных процессов.

Практическая значимость. Для оценки субъективного состояния пациентов во время сеансов гипокситерапии разработан специальный опросник. В ходе исследования доказана его высокая информативность.

Определены критерии действия умеренно выраженной нормобарической гипоксической гипоксии на организм больных ИБС и ГБ. Выявлены информативные гемодинамические показатели эффективности нормобарической гипокситерапии в периодическом режиме у больных ИБС и ГБ.

Показана перспективность использования методик оценки системы микроциркуляции и электрической возбудимости миокарда для эффективного контроля за состоянием больных во время проведения сеансов и курса гипокситерапии. Выявлена высокая информативность эхокардиографических методик определения размеров (морфометрии) и диастолическои функции левого желудочка для оценки эффективности гипокситерапии у больных ИБС и ГБ.

Реализация результатов работы. Основные результаты работы реализованы в:

- итоговых отчетах по темам НИР № 2.96.245.п11 шифр "Гипоксия" (1998), № 4.99.254.п12 шифр "Гипокситерапия" (2000), № 3.9.215.п12 шифр "Диплом" (2001);

- главе "Гипокситерапия ишемической болезни сердца и гипертонической болезни" монографии В.В.Горанчука, Н.И.Саповой, А.О.Иванова "Гипокситерапия" (СПб.: Элби, 2003);

- учебном и лечебном процессах кафедр авиационной и космической медицины, военно-полевой терапии, нервных болезней.

Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены на Всероссийской научной конференции с международным участием, посвященной 150-летшо со дня рождения академика И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 1999), конференциях "Вопросы психологии и физиологии труда военных специалистов" (Санкт-Петербург, 1999), "Медицинские последствия экстремальных воздействий на организм" (Санкт-Петербург, 2000), "Баротерапия в комплексном лечении и реабилитации больных и пораженных" (Санкт- Петербург, 2000), "Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний" (Санкт-Петербург, 2000), "Баротерапия в комплексном лечении и реабилитации больных и пораженных" (Санкт- Петербург, 2003).

Положения, выносимые на защиту.

1. Применение курса нормобарической гипокситерапии в комплексном лечении больных ишемической болезнью сердца со стенокардией напряжения 1-П ФК, гипертонической болезнью с артериальной гипертензией I и II степеней приводит к улучшению клинического течения заболевания, состояния центральной гемодинамики, микроциркуляции, диастолической функции и геометрии миокарда левого желудочка.

2. Реакция системы микроциркуляции здорового человека на острую нор-мобарическую гипоксическую гипоксию характеризуется интенсификацией функций за счет усиления активных мышечных сокращений сосудистой стенки мелких артериол и прекапилляров, а также увеличения «вклада» дыхательного компонента регуляции. У больных ИБС и ГБ состояние системы микроциркуляции характеризуется: в условиях покоя - усиленным по сравнению с параметрами здоровых лиц периферическим капиллярным кровотоком, а в условиях действия гипоксического стимула - ослабленностью «реакции» капиллярного кровотока.

3. Курсовое применение нормобарической гипоксической гипоксии в периодическом режиме у здоровых лиц и больных ИБС с I—11 ФК стенокардии напряжения обеспечивает возрастание работоспособности за счет улучшения сен-сомоторных качеств и когнитивных процессов, увеличения толерантности к физическим динамическим нагрузкам.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Текст включает 36 таблиц и 12 рисунков. Список литературы содержит 233 литературных источника, из которых 184 отечественных и 49 иностранных.

выводы

1. Динамика субъективного состояния здоровых лиц и больных ИБС, ГБ в процессе курсового применения нормобарической гипоксической гипоксии в периодическом режиме характеризуется улучшением самочувствия, уменьшением числа жалоб, чувства усталости и уровня реактивной тревоги.

2. Нормобарическая гипоксическая гипоксия в периодическом режиме оказывает оптимизирующее влияние на параметры центральной гемодинамики больных ГБ с АГ 1-Н ст. и ИБС с 1-Н ФК стенокардии напряжения: снижение артериального давления у больных ГБ с гипокинетическим типом кровообращения сопровождается увеличением исходно низкого сердечного индекса, а у больных с гиперкинетическим типом, напротив, - уменьшением сердечного индекса. Приближение типа гемодинамики к эукинетиче-скому отражает «нормализующее» действие гипокситерапии.

3. Интенсификация периферического капиллярного кровотока у здорового человека при одноразовом воздействии нормобарической гипоксической гипоксии обеспечивается усилением активных мышечных сокращений сосудистой стенки мелких артериол и прекапилляров, а также увеличением «вклада» дыхательного компонента регуляции системы микроциркуляции, отражающего присасывающее действие грудной клетки на вдохе. В процессе гипоксической тренировки в периодическом режиме отмечается эффект экономизации функций системы микроциркуляции, проявляющийся в уменьшении ее реакции на повторяющиеся гипоксические воздействия.

4. У больных ИБС, ГБ выявлен дефицит местных регуляторных резервов системы кровообращения, что проявляется интенсификацией периферического капиллярного кровотока в состоянии покоя и ослабленностью «реакции» капиллярного кровотока (по сравнению с таковой у здоровых) на гипокси-ческое воздействие.

5. Положительная динамика показателей системы микроциркуляции в процессе гипокситерапии больных ГБ и ИБС с начальными формами коронарной недостаточности (1-П ФК) характеризуется снижением интенсивности периферического капиллярного кровотока в состоянии покоя и увеличением доли вклада местных механизмов регуляции тонуса мелких сосудов (по сравнению с вкладом центральных механизмов регуляции этой системы).

6. Увеличение гипоксической резистентности миокарда в процессе гипокси-ческой тренировки здоровых лиц и гипокситерапии больных ГБ и ИБС с III ФК стенокардии напряжения проявляется уменьшением выраженности процессов реполяризации («реакции» интервала (^Т и соотношения РТ/Я-Я электрокардиограммы) во время сеансов гипоксии.

7. Гипокситерапия в периодическом режиме способствует снижению гемоди-намической нагрузки на миокард и улучшению диастолической функций левого желудочка у больных ИБС со стенокардией напряжения I ФК. У больных ИБС со II ФК стенокардии, протекающей на фоне артериальной гипертензии, в процессе гипокситерапии снижение нагрузки на миокард левого желудочка способствует редукции гипертрофии левого желудочка.

8. Курсовое применение нормобарической гипоксической гипоксии в периодическом режиме у здоровых лиц и больных ИБС с 1-П ФК стенокардии напряжения обеспечивает возрастание умственной работоспособности за счет улучшения сенсомоторных качеств и когнитивных процессов, а также увеличение толерантности к физическим динамическим нагрузкам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение нормобарической гипокситерапии в периодическом режиме показано больным ИБС со стенокардией напряжения I и II ФК, ГБ с АГ I и II ст.

2. Цикл гипокситерапии больных ИБС и ГБ целесообразен продолжительностью не менее 10 сеансов 30-минутного ежедневного дыхания ГГС. Во время первого сеанса содержание кислорода в ГГС следует удерживать на уровне 16-18 %. В последующем в течение первых 4-5 сеансов содержание кислорода в ГГС целесообразно снижать до 13.5-14 %, после чего до конца курса гипокситерапии следует удерживать на этом уровне.

3. Наиболее рациональными и информативными методами оценки объективного состояния пациентов во время сеансов нормобарической гипоксической гипоксии в периодическом режиме (гипокситерапии) являются контроль АД, ЧСС и длительности интервала (^Т электрокардиограммы.

4. Дополнительными критериями, подтверждающими клиническую эффективность гипокситерапии у больных ИБС и ГБ, могут быть показатели системы микроциркуляции. Информативность этих параметров существенно возрастает при их регистрации в динамике, во время сеансов гипоксической гипоксии.

139