Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лечебно-диагностическая тактика при различных формах эмбологенных тромбозов вен нижних конечностей

На правах рукописи

СУЧКОВ ИГОРЬ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ЛЕЧЕБНО - ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ ЭМБОЛОГЕННЫХ ТРОМБОЗОВ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Специальность 14 00 27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ооз17авоь

Рязань-2008

003170806

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный

медицинский университет имени академика И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Швальб Павел Григорьевич Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Аристархов Владимир Георгиевич Доктор медицинских наук, профессор Юдин Владимир Александрович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО N «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита диссертации состоится » _ 2008 года в£^£~часов

на заседании диссертационного совета Д 208 084 04 при ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (390026, РФ, г Рязань, ул Высоковольтная, д 9)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (390026, РФ, г Рязань, ул Шевченко, д 34)

Автореферат разослан «

Т^у, ¿>5 2008 г

доктор медицинских наук

Ученый секретарь диссертацио!

М А Бутов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ Актуальность проблемы

Увеличивающаяся распространенность тромбозов вен нижних конечностей, разногласия в оценке эмбологениости различных форм тромбозов, малое количество исследований по сравнительной эффективности хирургических и рентгеноэндоваскулярных методов профилактики ТЭЛА явилось поводом для настоящего исследования

По данным В С Савельева (2001) частота первых эпизодов тромбоза вен среди населения в целом составляет 2-4 случая на 1000 человек в год Острым венозным тромбозом в системе нижней полой вены обусловлено по данным разных авторов до 85% случаев ТЭЛА (А А Баешко, 1995) При неадекватности лечения тромбоза вен нижних конечностей риск легочной эмболии у больных илиофеморальным венозным тромбозом значительно возрастает. В США по поводу тромбоза глубоких вен ежегодно госпитализируется примерно 2,5 млн. человек (в Р С^ей, 1988) Практическая значимость проблемы тромбоза глубоких вен в настоящее время определяется тремя причинами (В С Савельев, 2001, А В Покровский, 2004, Ю М Стойко, 2002) Во-первых, значительным увеличением частоты венозных тромбозов различной локализации, возникающих не только при сложных хирургических вмешательствах, но в других специальностях медицины, являясь мультидисциплинарной проблемой Во-вторых, тем обстоятельством, что такое осложнение тромбоза глубоких вен как ТЭЛА становится третьей по частоте причиной смерти в высокоразвитых странах, уступая только сердечно-сосудистым заболеваниям и злокачественным новообразованиям В-третьих, после перенесенного тромбоза глубоких вен явления нарушения венозного оттока существенно снижают качество жизни больных Поэтому можно с уверенностью говорить о том, что лечение тромбозов вен нижних конечностей различной локализации является не только мультидисциплинарной, но и важнейшей медико-социальной проблемой современного общества. Вопросы лечения острых венозных тромбозов широко обсуждаются, дискутируются показания для консервативной терапии, хирургического лечения и профилактики ТЭЛА, показания для имплантации кава-фильтра

Цель исследования: улучшение результатов профилактики тромбоэмболии легочной артерии при различных формах тромбозов глубоких вен нижних конечностей

Задачи исследования:

1 Выяснить степень эмбологенности различных форм тромбозов глубоких вен нижних конечностей

2 Уточнить лечебно-диагностическую тактику при различных формах тромбозов глубоких вен нижних конечностей

3 Провести сравнение рентгеноэндоваскулярных и хирургических методов профилактики тромбоэмболии легочной артерии

4 Изучить состояние венозного оттока после этих вмешательств в ближайшем и отдаленном периоде

5 Выработать алгоритм профилактики повторной тромбоэмболии легочной артерии

Научная новизна Изучение эмбологенности различных форм тромбозов вен нижних конечностей, сравнительная характеристика рентгеноэндоваскулярных и хирургических методов профилактики тромбоэмболии легочной артерии в свете отдаленных результатов

Практическая значимость работы

Внедрение в практику лечебно-диагностической тактики при эмболо-генных тромбозах глубоких вен нижних конечностей позволит повысить эффективность лечения, а также значительно сократить количество тром-боэмболических осложнений не только в специализированных сосудистых центрах, но и в общехирургических отделениях

Внедрение результатов в практику

Результаты внедрены в практику работы отделения сосудистой хирургии и отделения ренггенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Рязанский областной клинический кардиологический диспансер» и в учебный процесс на кафедре ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены на хирургической секции научной конференции, посвященной Дню лечебного ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (Рязань, 2005), Десятой ежегодной сессии НЦССХ им А Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2006), VI конференции ассоциации флебологов России (Москва 2006), конференции, посвященной Дню кардиолога (Рязань, 2006), выездных конференциях по профилактики тромбозов глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии (Рыбное, 2006, Рязань, 2007, Касимов, 2007), об-

ластном хирургическом обществе (Рязань, 2007), межкафедралыюм совещании ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (Рязань, 2008)

Положения, выносимые на защиту

1 Все виды тромбозов магистральных вен нижних конечностей являются возможным источником эмболии легочной артерии

2 Имплантации кава-фильтра является наиболее надежным методов профилактики тромбоэмболии легочной артерии, но почти в трети случаев вызывает различные формы ухудшения венозного оттока

3 Резекция бедренной или подвздошной вены является наиболее доступным методом профилактики тромбоэмболии легочной артерии, не вызывает усиления венозного застоя, но является менее надежной в связи с рецидивом тромбоза выше места резекции (от 4 до 8%).

4 Существует особая форма тромбозов глубоких вен вызывающая непрерывно-рецидивирующую эмболию ветвей легочной артерии

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 18 научных работ (9 из них в центральной печати)

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 144 страницах и состоит из списка сокращений, введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 175 отечественных и 139 зарубежных источников Работа иллюстрирована 42 рисунками, 21 таблицами и 5 клиническими примерами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Работа выполнена на базе кафедры ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава. В работе приведен анализ обследования и результатов лечения 360 пациентов с различными формами тромбоза глубоких вен нижних конечностей, которые находились на лечении в сосудистом отделении Рязанского областного клинического диспансера в период с 2000 по 2006 год Мужчин было 232 (64,45%), женщин 128 (35,55%) Соотношение женщин и мужчин составило 1/1,81 Возраст больных колебался от 18 до 82 лет

Из общего числа больных левосторонняя локализация тромботическо-

го процесса наблюдалась у 171 (47,5%) пациента, правосторонняя - у 172 (47,78%) пациентов, еще у 12 (3,34%) пациентов наблюдалась двухстороннее пораженке, а у 5 (1,38%) пациентов при тщательном осмотре выявить тромбоз глубоких вен не удалось, но у них диагностирована тромбоэмболия легочной артерии

В план обследования больных с целью диагностики наличия тромбоза глубоких вен, уровня тромбоза, определения эмбологенности тромба входили тщательно собранный анамнез, осмотр, проведение диагностических проб, ультразвуковая допплерография с помощью ультразвукового аппарата «Ангиодин» с датчиком 8 МГц производства г Зеленоград (Россия) и дуплексное сканирование с помощью аппаратов «Acusón 128хр/10м» (США) и Vivid Five производства Vmdrned (США) При выявлении тромбоза глубоких вен выше уровня пупартовой связки 180 (50%) больным выполнялось флебографическое обследование Ангиографическое исследование выполнялось на рентгеновском аппарате «Integns 5000В» производства компании Philips Голландия

При поступлении в стационар больные все были обследованы по следующим лабораторным показателям, общий анализ крови, общий анализ мочи, электрокардиография, исследование биохимических показателей крови, коагулограмма

Оценку ближайших и отдаленных результатов мы проводили по двум параметрам

1 Наличие тромбоэмболии легочной артерии или ее рецидив,

2 Ухудшение венозного оттока (синдром нижней полой вены, венозный тромбоз контралатеральной конечности, развитие тромбоза выше уровня резекции магистральной вены)

Первую группу составили больные, пролеченные консервативно - 115 (32%) пациентов

Консервативная терапия заключалась в следующем Пациентам с окклюзионными формами венозного тромбоза рекомендовалось дозированная ходьба и применение специальных гимнастических упражнений (сгибание и разгибание стоп и др) для улучшения венозного оттока. Пациентам с высоким и средним риском развития эмболии легочной артерии назначался строгий постельный режим, пораженную конечность помещали на шину Беллера

Для улучшения венозного оттока, включения мышечных коллатера-лей, предотвращения варикозной трансформации подкожных вен всем больным проводилась эластическая компрессия

Антикоагулятная терапия проводилась всем больным с острыми венозными тромбозами Выполнялось последовательное применение прямых и непрямых антикоагулянтов

Среди прямых антикоагулянтов применялись как нефракционирован-ный гепарин, так и низкомолекулярные формы (фраксипарин, клексан) в течение 14 дней

Антикоагулянты непрямого действия назначались под контролем системы гемостаза (уровень протромбина, MHO) в течение 6 месяцев

Гемореологически активные средства при венозном тромбозе использовались в течение 7 дней, применяли реополиглкжин в дозе 400 мл/сут, пентоксифиллин в дозе 800-1200 мг/сутки, аспирин 75-125 мг/сутки

Вторую группу составили больные, которым помимо консервативной терапии проводилась профилактики ТЭЛА с помощью имплантации кава-фильтра в нижнюю полую вену - 135 (37,5%) пациентов Использовались кава-фильтры фирмы «Комед» - «песочные часы» и «зонт»

Третью группу составили больные, которым проводилась профилактика тромбоэмболии легочной артерии с помощью резекции магистральной вены - 110 (31,1%) пациентов Третью группу больных можно разделить на две подгруппы

• Ша группа, которой проводилась резекция собственной бедренной вены, ниже устья глубокой вены бедра - 98 (27%) пациентов

• Шб группа, которой проводилась резекция наружной подвздошной вены, ниже устья внутренней подвздошной вены - 12 (4,1%) пациентов.

Структура лечения больных I, II и III групп представлена в таблице 1

Таблица 1

Структура лечения больных

Вид лечения Консервативная терапия (I группа) Имплантация кава-фильтра (II группа) Резекция СБВ (Ша группа) Резекция НарПВ (Шб группа) Итого

Колич-во 115 135 98 12 360

% 32 37,5 27 4,1 100

Обработка и хранение материалов диссертации проводилось на персональном компьютере AMD Athlon 64 1800+, использован текстовый редактор Microsoft Word из пакета офисных программ Microsoft Office ХР. Производилось определение средних знамений (М) среднего квадратичного отклонения (а) и ошибки средней арифметической (т). При оценке существенности различий между средними величинами вычислялся коэффициент достоверности (Р) по критериям (t) Стьюдента. За уровень достоверности была принята вероятность различия 95% (Pt<0,05).

Для печати диссертации применялся лазерный принтер Hewlett Packard Laser Jet 1018.

Результаты собственного исследования Диагностика эмбологенных тромбозов глубоких вен нижних конечностей

Симптоматика тромбоза во многом зависит от степени сужения просвета сосуда тромбом и уровнем поражения.

При осмотре обнаруживалось увеличение объема голени и бедра, цианоз кожных покровов, интенсивность которого возрастает по направлению к периферии. Отмечается расширение подкожных вен в дистальной части бедра и на голени. В 3-х случаях первым симптомом острого венозного тромбоза подвздошно-бедренного венозного сегмента была эмболия ветвей легочной артерии.

Стадия выраженных клинических проявлений характеризуется классической триадой признаков: боль, отек и изменение окраски конечности. Симптоматика ярко выражена (рис. 1).

Рис. 1. Илиофеморальный венозный тромбоз слева.

Боль беспокоила больных и носила распространенный, распирающий характер, усиливалась при опускании нижней конечности, ходьбе Чаще локализация боли отмечалась в пахово-подвздошной области с иррадиацией в область поясницы и по переднемедиальной поверхности бедра

Интенсивность боли у наших больных варьировала в широких пределах - от умеренной у 144 больных (41,9%), весьма выраженной у 154 (44,4%), до резкой у 47 больных (13,7%)

Наибольшую по интенсивности боль отмечали больные, поступившие в первые 7 суток от начала заболевания При более позднем поступлении интенсивность боли уменьшалась, что объясняется включившимися компенсаторными возможностями коллатерального кровообращения.

Наиболее характерным симптомом при остром флеботромбозе являлся отек всей конечности Скорость нарастания отека зависела от локализации и распространения тромботической окклюзии

О степени выраженности отека, мы судили по разнице окружности на уровне бедра и голени здоровой и пораженной конечности (табл 2) Точки измерения - верхняя треть голени, средняя треть бедра

Таблица 2

Степень отека у больных илиофеморальным венозным тромбозом

Степень отека Количество больных %

1 Легкая 1 - 5 см 105 29,1

2 Средняя. 6 - 9 см 181 50,3

3 Тяжелая 10 см и более 59 16,4

Итого 345 95,8

Третьим основным признаком илиофеморального венозного тромбоза является изменение окраски кожи пораженной конечности Окраска кожи при этой патологии имела синюшный или бледный оттенок. Наиболее часто мы наблюдали цианоз конечности - у 298 больных (82,7%) Диффузный цианоз кожи объясняется расширением венул и капилляров, а также повышенной утилизацией кислорода, связанной с замедлением кровотока в конечности

В наших исследованиях известные симптомы острого венозного илиофеморального тромбоза наблюдались не у всех больных (табл. 3).

Таблица 3

Встречаемость различных клинических симптомов ТГВ

Клинические симптомы Количество больных

Абс %

Отек нижней конечности 345 95,8

Боль разной интенсивности 345 95,8

Цианоз кожи нижней конечности 298 82,7

Расширение поверхностных вен 136 37,7

Симптом Хоманса 323 89,7

Симптом Мозеса 330 91,6

Покраснение пораженной конечности 115 31,9

У 15 больных (4,1%) наблюдалось бессимптомное или малосимптом-ное течение тромбоза глубоких вен, как правило, это пациенты с неокклю-зионными формами ТГВ

Наиболее информативными из специальных симптомов считаем симптом Хоманса и симптом Мозеса Симптом Хоманса наблюдался у 323 (89,7%) больных Симптом Мозеса был положительным у 330 (91,6%) пациентов Все пробы мы проводили на здоровой и больной конечностях с целью нормирования приложенных физических усилий

Динамика ведущих симптомов острого венозного тромбоза - боль, отек, цианоз, усиление поверхностного венозного рисунка, симптом Хоманса и Мозеса характеризовалась усилением в первые 3-4 дня, затем постепенным уменьшением

Анализ данных ультразвуковых и флебографических методов диагностики показал следующую локализацию тромбов нижняя полая вена 14 (3,89%) больных, общая подвздошная вена 39 (10,83%) случая, наружная подвздошная вена 48 (13,33) пациентов, общая бедренная вена 114 (31,67%), собственная бедренная вена 57 (15,83%), подколенная вена 42 (11,67%), берцовые вены 21 (5,83%), суральные вены 20 (5,55%) пациентов. У 5 (1,38%) пациентов при наличии клиники ТЭЛА выявить источник не удалось

Одной из важнейших задач инструментальной диагностики является определение характера проксимальной части тромба и опасность легочной эмболии Общепринятой считается деление тромбов на флотирующий, пристеночный и окклюзирующий. Опасность легочной эмболии при раз-

личном характере тромба является не одинаковой Поэтому в нашем исследовании мы использовали следующую градацию степени опасности легочной эмболии (табл 4)

У 183 (51,12%) пациентов обнаружен флотирующий тромб в системе нижней полой вены, у 57 (16,12%) - пристеночный и у 115 (31,38%) - окк-люзирующий тромб

Таблица 4

Степень опасности легочной эмболии

Характер тромба Степень опасности легочной эмболии

Флотирующий Высокая

Пристеночный Средняя

Окклюзирующий Низкая

У 115 (32%) пациентов диагностированы окклюзирующие тромбы, поэтому данной группе пациентов проводилась только консервативная терапия без использования хирургических или рентгеноэндоваскулярных методов профилактики тромбоэмболии легочной артерии И проспективные наблюдения показали правильность ведения этих больных На фоне проводимой консервативной терапии в стационаре лишь у 3 (2,6%) больных наблюдались эпизоды тромбоэмболий легочной артерии, что потребовало имплантации кава-фильтра Только у 5 (4,3%) пациентов в отдаленном периоде наблюдались эпизоды тромбоэмболии легочной артерии, что потребовало проведение хирургической профилактики повторных ТЭЛА Эти данные позволяют говорить о нежелательности рутинного подхода к профилактике тромбоэмболических осложнений с помощью хирургических или рентгеноэндоваскулярных методов всем больным с тромбозом глубоких вен, без оценки и учета эмбологенности тромба Так как лишь у 8 (6,9%) пациентов данной группы хирургическая профилактика была бы оправданной

При проведении диагностики тромбозов глубоких вен большое внимание уделялось наличию или отсутствию у больных признаков тромбоэмболии легочной артерии Согласно этому критерию все ТГВ были разделены на три группы без тромбоэмболии легочной артерии, с состоявшейся легочной эмболией и тромбозы глубоких вен с непрерывно-рецидивирующей ТЭЛА

Первые две формы тромбоза глубоких вен являются классическими, но на наш взгляд существует особый вариант течения, которую мы назвали тромбоз глубоких вен с непрерывно-рецидивирующей тромбоэмболией легочной артерии Особенность ее заключается в том, что на фоне классической картины нарушения венозного оттока, возникают приступы ухудшении состояния с небольшими интервалами В свою очередь клиническое течение тромбоэмболии легочной артерии может состоять из нескольких эпизодов, «светлые» промежутки между которыми могут колебаться от нескольких часов до нескольких суток. Благодаря этим промежуткам стала возможной й доступной хирургическая профилактика повторных тромбо-эмболий После хирургической профилактики улучшение в состоянии наступает сразу же за счет прекращения эмболической «бомбардировки», хотя в перфузионно-вентиляционном синдроме ничего не меняется Форма тромбоза глубоких вен с непрерывно-рецидивирующей тромбоэмболией легочной артерии выставляется по результатам лечения, а не по морфологической структуре тромба Клинико-морфологические характеристики этой формы тромбоза глубоких вен должны быть определены в дальнейших исследованиях

В данном исследовании из 360 пациентов с тромбозом глубоких вен у 101 больного (28%) диагностирована тромбоэмболия легочной артерии, из них у 38 (28,8%) наблюдалось непрерывно-рецидивирующая форма ТЭЛА Клинические проявления непрерывно - рецидивирующей ТЭЛА, хотя и могут выражаться в виде различных «масок» обычно проявляются в виде классических симптомов эмболии легочной артерии Тромбоэмболия легочной артерии проявляется повторными немотивированными обмороками, коллапсами, нередко сочетающимися с ощущением нехватки воздуха и тахикардией, внезапно возникающим чувством сдавления в груди, протекающим с затруднением дыхания и описывается больными как «дискомфорт за грудиной», пароксизмальной одышкой с ощущением нехватки воздуха и тахикардией, появлением или прогрессированием сердечной недостаточности, резистентной к лечению Внезапно возникающая, нередко необъяснимая одышка, которая носит инспираторный характер Столь же постоянно, как и одышка, отмечается тахикардия с частотой сердечных сокращений более 100 в минуту, возникает внезапно и носит прогрессирующий характер Наблюдается бледность кожных покровов, которые могут приобретать пепельный оттенок, но чаще проявляются цианозом лишь губ

и крыльев носа Артериальная гипотензия носит транзиторный характер и обусловлена эмболической блокадой легочного кровотока, приводящей к резкому уменьшению притока крови к левой половине сердца и к снижению сердечной фракции выброса

Клиническая особенность проявления ТГВ с непрерывно - рецидивирующей ТЭЛА состоит в возникающих приступах ухудшении состояния с небольшими интервалами (в часы, а то и чаще) Ухудшение происходит на фоне уже развившейся клиники тромбоэмболии легочной артерии.

Тромбоэмболия легочной артерии была диагностирована на основании классических симптомов При необходимости для уточнения диагноза ТЭЛА проводилась ангиопульмонография

Наиболее частая локализация уровня тромботического процесса при ТГВ с непрерывно - рецидивирующей тромбоэмболией легочной артерии - это общая бедренная вена 10 случаев (26%) и подколенная вена 7 случаев (18,4%) В подавляющем большинстве случаев тромб имел высокую или среднюю степень опасности легочной эмболии в 23 случаях (60,5%) флотирующий и в 10 случаях (26,3%) пристеночный.

Хирургические и рентгеноэндоваскулярные методы профилактики тромбоэмболии легочной артерии Резекция собственной бедренной вены

Из 110 пациентов, которым проводилась хирургическая профилактика ТЭЛА, 98 пациентам проведена резекции собственной бедренной вены, тотчас ниже устья глубокой вены бедра В результате обследования в этой группе было выявлено 56 (57%) флотирующих, 30 (31%) пристеночных и 12 (12%) окклюзирующих тромбов

Показанием к резекции собственной бедренной вены у 12 больных с окклюзирующим тромбом явилась наличие ТГВ с непрерывно-рецидивирующей тромбоэмболией легочной артерии

В ближайшем послеоперационном периоде восхождения тромбоза выше уровня резекции не было ни в одном случае

Анализируя результаты, полученные в данной группе больных, можно отметить, что усиления венозного стаза не наблюдалось, но у 2 (2%) больных наблюдались эпизоды ТЭЛА что, потребовало имплантации кава-фильтра В обоих случаях источником тромбоэмболии легочной артерии явились глубокие вены контралатеральной нижней конечности.

Осложнений после операции не наблюдалось В данной группе пациентов отмечено 2 (2%) летальных случая, по причине, не связанной с тромбоэмболическими осложнениями У подавляющего большинства пациентов 93 (95%) на момент выписки из стационара симптомы венозного стаза регрессировали полностью или с небольшими остаточными явлениями, характеризующимися преходящим отеком в конце дня или после физической нагрузки, ноющими болями в икроножных мышцах, судорогами

У 5 (5%) пациентов в ближайшем послеоперационном периоде наблюдалось стойкое сохранение симптомов венозного стаза У этой части пациентов глубокая вена бедра была небольшого диаметра, что возможно и повлияло на сохранение симптомов заболевания

Усиления симптомов нарушения венозного оттока у пациентов данной группы не наблюдалось

Отдаленные результаты лечения в группе больных, которым производилась профилактика тромбоэмболии легочной артерии путем резекции собственной бедренной вены, прослежены у 43 (44%) пациентов

У 4 (4%) пациентов в отдаленном периоде наблюдалось прогрессиро-вание тромбоза выше уровня резекции собственной бедренной вены, что свидетельствует о необходимости выполнения лигирования магистральной вены лишь при полной уверенности в отсутствии тромботических масс в выше лежащих отделах вены Следует отметить, что у всех этих больных имелась сопутствующая онкологическая патология, по поводу которой проводилась химическая и лучевая терапия

У 3 (3%) пациентов в отдаленном периоде наблюдался рецидив тромбоэмболии легочной артерии В 2 случаях источником эмболии явились глубокие вены выше места перевязки Еще у одного пациента источником ТЭЛА явились глубокие вены контралатеральной конечности

У 7 (7%) пациентов в отдаленном периоде наблюдалось развитие тромботического процесса контралатеральной конечности

Как видно из результатов исследования, частота осложнений после резекции собственной бедренной вены невелика Однако наличие даже минимального количество осложнений побуждает нас предпринимать мероприятия по их профилактике

Резекция наружной подвздошной вены

Данный вид хирургической профилактики тромбоэмболии легочной

артерии проводился 12 пациентам с эмбологенным тромбозом глубоких вен нижних конечностей

Анализируя результаты, полученные в данной группе больных, можно отметить, что после операции у 7 (58%) больных отмечалось незначительное усиления отека нижней конечности в пределах 1 см , которые регрессировал у большинства больных на фоне консервативной терапии

Оценку ближайших результатов мы проводили по тем же признакам, что и у больных других групп. В ближайшем послеоперационном периоде восхождения тромбоза выше лигатуры не наблюдалось ни в одном случае

У подавляющего большинства пациентов 8 (66%) на момент выписки из стационара симптомы венозного стаза регрессировали с небольшими остаточными явлениями, характеризующимися небольшим отеком, усиливающимся в конце дня или после физической нагрузки, ноющими болями в икроножных мышцах, судорогами

У 4 (34%) пациентов в ближайшем послеоперационном периоде наблюдалось стойкое сохранение симптомов венозного стаза Это связано с тем, что данная локализация тромботического процесса характеризуется отсутствием анатомических предпосылок для адекватного коллатерального кровотока

Отдаленные результаты лечения в группе больных, которым производилась профилактика тромбоэмболии легочной артерии путем резекции наружной подвздошной вены, ниже устья внутренней подвздошной вены, прослежены у 8 (66%) пациентов

Оценку отдаленных результатов, как упоминалось выше, проводили по тем же трем параметрам, что и в предыдущих группах

У 1 (8,3%) пациента в отдаленном периоде наблюдалось прогрессирова-ние тромбоза выше уровня резекции наружной подвздошной вены (табл 5)

Таблица 5

Отдаленные результаты лечения больных с резекцией наружной подвздошной вены

Отдаленные ре- Рецидив Прогрессирование Венозный стаз кон-

зультаты ТЭЛА тромбоза выше тралатеральной ко-

уровня резекции нечности

Количество 1 1 1

% 8,3 8,3 8,3

У 1 (8,3%) пациента в отдаленном периоде наблюдался рецидив тромбоэмболии легочной артерии, источником ТЭЛА явились глубокие вены контралатеральной конечности У 1 (8,3%) пациента в отдаленном периоде наблюдалось развитие тромботического процесса контралатеральной конечности Как видно из таблицы 5, частота осложнений после резекции наружной подвздошной вены невелика

Применение рентгеноэндоваскулярных методов

Во вторую группу вошло 135 пациентов, которым помимо стандартной консервативной терапии, по показаниям произведена эндоваскулярная профилактика тромбоэмболии легочной артерии путем имплантации кава-фильтра Группа состояла из 87 (64,4) мужчин и 48 (35,6) женщин

Всем больным после проведения ультразвукового исследования и подтверждения диагноза тромбоза глубоких вен нижних конечностей с целью уточнения границы тромба, его эмбологенности и определения диаметра нижней полой вены для подбора кава-фильтра проводились ретроградная илиокаваграфия путем чрезкожной пункции подключичной вены Методика имплантации кава-фильтра была стандартной, фильтр устанавливался ниже устья почечных вен В результате обследования в этой группе было выявлено 118 (86,6%) флотирующих, 12 (8,1%) пристеночных и 5 (5,3%) окклюзирующих тромбов

Показанием к имплантации кава-фильтра у 5 больных с окклюзирую-щим тромбом явилось наличие ТГВ с непрерывно-рецидивирующей тромбоэмболией легочной артерии

Локализация тромбов была следующая нижняя полая вена 13 (9,6%) больных, общая подвздошная вена 22 (16,3%) случая, наружная подвздошная вена 38 (28,1) пациентов и общая бедренная вена 62 (46%) пациента

Анализируя результаты, полученные в данной группе больных, можно отметить, что после имплантации кава-фильтра в ближайшем периоде эпизодов эмболии не наблюдалось (успех 100%) Но, к сожалению, у 32 больных (23,7% случаев), вне зависимости от приема антикоагулянтов в отдаленном послеоперационном периоде наблюдалось развитие синдрома нижней полой вены, как правило, с резко выраженными проявлениями венозного стаза Срок развития данного осложнения варьировал от 2 недель до 2-3 месяцев после имплантации кава-фильтра Причин этому, на наш взгляд,

может быть две Во-первых, кава-фильтр выполнил свою функцию ловушки - уловил тромбоэмболы, мигрировавшие из системы нижней полой вены, что и привело к закупорке последней и развитию клиники тромбоза нижней полой вены Во-вторых, сам кава-фильтр, будучи инородным телом, в условиях наличия других компонентов триады Вирхова, явился причиной развития тромбоза нижней полой вены На сегодняшний день мы не можем с уверенностью сказать, какая из этих причин действует в каждом конкретном случае, действуют ли они вместе или же есть еще факторы, приводящие к развитию данного осложнения Однако частота данного осложнения остается достаточно высокой, вне зависимости от модели кава-фильтра.

В данной группе пациентов отмечено 2 (1,5%) летальных случая, причиной которых, как показали результаты секции, послужило острое нарушение коронарного кровообращения

Оценку ближайших результатов мы проводили по наличию признаков нарушенного венозного оттока по магистральным венам нижних конечностей, а также наличию эпизодов тромбоэмболии легочной артерии с момента имплантации кава-фильтра и до момента выписки из стационара

У подавляющего большинства пациентов 110 (81,5%) на момент выписки из стационара симптомы нарушенного венозного оттока регрессировали полностью или с небольшими остаточными явлениями, характеризующимися преходящим отеком в конце дня или после физической нагрузки.

У 22 (16,3%) пациентов в ближайшем послеоперационном периоде наблюдалось стойкое сохранение симптомов венозного стаза. У этой части пациентов уровень окклюзии магистральной вены локализовался выше уровня пупартовой связки Данная локализация тромботического процесса характеризуется отсутствием анатомических предпосылок для адекватного коллатерального кровотока

Лишь у 3 (2,2%) пациентов наблюдалось усиление симптомов нарушения венозного оттока, которое проявлялось увеличением отека, усилением венозного риска подкожных вен, местным повышением температуры Мы считаем, что данная картина обусловлена распространением тромботического процесса на более крупные магистральные сосуды Повторное флебографическое исследование этим пациентам с целью визуализации уровня тромбоза не проводилось в связи с отсутствием клинической кар-

тины и инструментальных данных за наличие тромбоэмболии легочной артерии.

Обобщение ближайших результатов лечения больных с имплантацией кава-фильтра можно представить на рисунке 2.

Отдаленные результаты лечения в группе больных, которым производилась профилактика тромбоэмболии легочной артерии путем имплантации кава-фильтра, прослежены у 80 (59%) пациентов.

Рис. 2. Диаграмма ближайших результатов лечения больных с имплантацией кава-фильтра.

Оценку отдаленных результатов проводили по трем стандартным параметрам.

1. Наличие тромбоэмболии легочной артерии или её рецидива;

2. Вовлечение в тромботический процесс контралатеральной, ранее интактной конечности;

3. Развитие острого венозного стаза в обеих нижних конечностях, с развитием синдрома нижней полой вены.

Мы намеренно не используем в анализе отдаленных результатов оценку степени хронической венозной недостаточности, так как считаем, что степень ХВН обусловлена особенностями течения посттромбофлеби-тического синдрома. А такие параметры, как рецидив ТЭЛА, вовлечение в тромботический процесс контралатеральной конечности, развитие синдрома нижней полой вены отражают влияние непосредственно имплантации кава-фильтра.

У 32 (23,7%) больных в отдаленном периоде в срок от 2 недель до 2-3 месяцев развилась клиника синдрома нижней полой вены Возможные причины этого осложнения упоминались выше

Анализируя сроки развития синдрома нижней полой вены, были получены следующие результаты (табл 6)

Таблица 6

Сроки развития синдрома нижней полой вены

Время До 2 мес 2-4 мес. Более 4 мес.

Количество 8 20 4

% 25 62,5 12,5

У 1 (0,7%) пациента на фоне прогрессирования симптомов хронической венозной недостаточности развилась клиника эмболии мелких ветвей легочной артерии Острый венозный тромбоз контралатеральной конечности в отдаленном периоде развился у 4 (3%) пациентов, на контрольной илиокаваграфии уровень тромбоза не выходил выше уровня фильтра и не потребовалось дополнительной профилактики ТЭЛА (табл 7)

Таблица 7

Отдаленные результаты лечения больных с имплантацией кава-фильтра

Отдаленные ре- Рецидив Синдром нижней Венозный стаз кон-

зультаты ТЭЛА полой вены тралатеральной ко-

нечности

Количество 1 32 4

% 0,7 23,7 3

Как видно из таблицы 7, частота синдрома нижней полой вены довольно высока и составила 23,7% Необходимо отметить, что у большинства больных (80%) с синдромом нижней полой вены, несмотря на проводимую адекватную консервативную терапию симптомы тяжелого венозного стаза купировались плохо.

С другой стороны, минимальное количество у данной категории больных (в нашем исследовании был 1 случай) тромбоэмболии легочной артерии в отдаленном периоде позволяет считать имплантацию кава-фильтра надежным методом профилактики тромбоэмболии легочной артерии

Как видно из результатов исследования имплантация кава-фильтра не

влияет на течение сопутствующих заболевания, и поэтому может применяться у больных с тяжелой сопутствующей патологией, когда применения других методик по профилактики тромбоэмболии легочной артерии ограничено

Сравнительная характ еристика хирургических и рентгеноэндоваскулярных методов профилактики ТЭЛА у больных с тромбозом глубоких вен системы нижней полой вены

В предыдущих разделах мы проанализировали ближайшие и отдаленные результаты каждого метода в отдельности, теперь сравним их по ключевым на наш взгляд позициям

Анализируя количество рецидивов тромбоэмболии легочной артерии в ближайшем послеоперационном периоде необходимо отметить, что имплантация кава-фильтра является более надежным методом профилактики, но как говорилось выше, источниками рецидивов ТЭЛА после хирургических методов являлись глубокие вен контралатеральной нижней конечности (табл 8)

Таблица 8

Сравнительная характеристика различных методов профилактики ТЭЛА

по количеству рецидива легочной эмболии в ближайшем периоде

Вид операции Резекция СБВ Резекция НарПВ Имплантация

кава-фильтра

1 2 3

Количество 2 0 0

больных

% 2±1,4 0 0

Как видно из таблицы 9, в ближайшем послеоперационном периоде на фоне консервативной терапии у подавляющего большинства больных наблюдался регресс симптомов венозного стаза вне зависимости 01 метода профилактики тромбоэмболии легочной артерии Исключение составляют больные после резекции наружной подвздошной вены, в связи с отсутствием выраженных анатомических предпосылок для коллатерального кровотока при данном уровне резекции магистральной вены

Таблица 9

Регрессия симптомов венозного стаза

Вид операции Резекция СБВ Резекция НарПВ Имплантация кава-фильтра

1 2 3

Количество больных 93 8 110

% 95±2,3* 66±14,3* 81,5±3,3*

* Р1,.2<0,05, Р^.з<0,05, Р13.2<0,05

Как видно из таблицы 10, после резекции НарПВ и имплантации кава-фильтра у части больных 34% и 16,5% соответственно, происходит стабилизация симптомов венозного стаза Лишь у 2,2 % после имплантации ка-ва-фильтра происходит усиление симптомов венозного стаза Данный факт обусловлен на наш взгляд тем, что уровень тромбогической окклюзии, когда применяются этих методы профилактики, достаточно высок и локализуется на уровне подвздошно-бедренного сегмента.

Таблица 10

Стабилизация симптомов венозного стаза

Вид операции Резекция СБВ Резекция НарПВ Имплантация

кава-фильтра

1 2 3

Количество 5 4 23

больных

% 5±2,3* 34±2,4* 16,5±3,2*

*Р1,.20,05, Ргьз<0,05, Р13.2<0,05

Отдаленные результаты лечения больных, которым производилась профилактика тромбоэмболии легочной артерии, прослежены более чем у 50% пациентов В срок от момента выписки из стационара до 7 лет В среднем срок после выписки из стационара составил 5 лет Анализ отдаленных результатов во всех группах проводили по одинаковым показателям

Как показал сравнительный анализ (табл 11), количество рецидивов тромбоэмболии легочной артерии в отдаленном периоде гораздо ниже после имплантации кава-фильтра (0,7%) Следует отметить, что около поло-

вины рецидивов ТЭЛА после резекции СБВ (в исследовании 3%) обусловлено развитием венозного тромбоза в контралатеральной конечности.

Таблица 11

Рецидив тромбоэмболии легочной артерии

Вид операции Резекция СЫЗ Резекция Нар1Ш Имплантация

кава-фильтра

1 2 3

Количество 3 1 1

больных

% 3±1,7* 8,3±0,7* 0,7±0,7*

* Р1Ь2<0,05, Р1!_з<0,05, Р1З_2<0,05

Следующие признаки, по которым мы проводили сравнительный анализ это развития тромбоза выше уровня резекции магистральной вены и развитие синдрома нижней полой вены после имплантации кава-фильтра. Как видно из таблицы 12, количество окклюзий нижней полой вены после имплантации кава-фильтра больше, чем количество прогрессирования тромбоза выше резекции магистральной вены в несколько раз

Таблица 12

Прогрессирование тромбоза выше уровня резекции или синдром нижней полой вены

Вид операции Резекция СБВ Резекция НарПВ Имплантация

кава-фильтра

1 2 3

Количество 4 1 32

больных

% 4±1,9* 8,3±0,7* 23,7±3,6*

*Рг1.2<0,05, Ргиз<0,05, Р13.2<0,05

Как показано в таблице 13, после хирургических методов профилактики в 2 раза чаще развивается тромботический процесс в глубоких венах контралатеральной конечности. И если больные после имплантации кава-фильтра защищены от легочной эмболии из глубоких вен другой нижней конечности, то больные после хирургических методов этой защиты не имеют

Таблица 13

Венозный стаз контралатеральной конечности

Вид операции Резекция СБВ Резекция НарПВ Имплантация кава-фильтра

1 2 3

Количество 7 1 4

больных

% 7±2,6* 8,3±0,7* 3±0,24*

* Р^О.Об, Р1|.3<0,05, Р13.2<0,05

В заключение хотелось бы отметить, что нет идеального метода профилактики тромбоэмболии легочной артерии. Считаем, что применение того или иного метода профилактики определяется локализацией венозного тромбоза, наличием предрасполагающих факторов По сравнению с имплантацией кава-фильтра резекционные методы профилактики ТЭЛА не требуют наличия специализированного оборудования и могут быть выполнены в условиях любого хирургического стационара

ВЫВОДЫ

1 Лечебно-диагностическая тактика при эмбологенных тромбозах глубоких вен нижних конечностей зависит от локализации эмбологенного субстрата

2 Все виды тромбозов магистральных вен нижних конечностей являются возможным источником эмболии легочной артерии

3. Наиболее эмбологенноопасными следует считать флотирующие и пристеночные тромбозы

4. Существует особая форма тромбозов глубоких вен вызывающая непрерывно-рецидивирующую эмболию ветвей легочной артерии

5. Имплантации кава-фильтра является наиболее надежным методов профилактики тромбоэмболии легочной артерии, но почти в трети случаев вызывает различные формы ухудшения венозного оттока

6 Резекция бедренной или подвздошной вены является наиболее доступным методом профилактики тромбоэмболии легочной артерии, не вызывает усиления венозного застоя, но является менее надежной в связи с рецидивом тромбоза выше места резекции (от 4 до 8%)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Наиболее достоверными методами оценки эмбологенности тромбоза глубоких вен являются дуплексное сканирование и флебография

2. При наличии эмбологеноопасного тромба системы нижней полой вены показана экстренная хирургическая или рентгеноэндоваскулярная профилактика ТЭЛА

3 При локализации тромбоза в илиокавальном сегменте методом выбора является имплантация кава-фильтра, т к она надежно предотвращает тромбоэмболию легочной артерии, но этим больным необходима профилактика развития синдрома нижней полой вены

4 При локализации тромбоза в бедренно-подколенном сегменте наиболее рациональным методом профилактики тромбоэмболии легочной артерии является резекция собственной бедренной вены

5 При локализации эмбологенного тромба на уровне пупартовой связки и невозможности имплантации кава-фильтра, показано проведение профилактики тромбоэмболии легочной аргерии путем резекции наружной подвздошной вены

6 Профилактика тромбоэмболии легочной артерии путем резекции собственной бедренной или наружной подвздошной вены может проводиться в условиях любого хирургического стационара

7 После хирургической профилактики тромбоэмболии легочной артерии пациентам необходима длительная консервативная терапия под контролем сосудистого хирурга

8 В условиях невозможности проведения диагностики в «светлый» промежуток времени больные должны быть переведены в специализированное сосудистое отделение

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1 К вопросу о лечении тромбозов глубоких вен нижних конечностей // Рос медико-биол вестн им акад И П Павлова - 2006 - №3 - С 19-23 - (Соавт П Г Швальб)

2 Лечебно - диагностическая тактика при различных видах эмболо-генных тромбозов вен нижних конечностей (обзор литературы) // Рос медико-биол вест им акад ИППавлова -2007 - №3 -С 147-156 (Соавт П Г Швальб)

Статьи и материалы конференций

3 Реальная эмбологенность тромбозов вен нижних конечностей // Материалы итоговой студенческой конференции - Рязань, 2004 — С 15 — (Соавт ДА Кисляков)

4 Редкая форма тромбоэмболии легочной артерии // Актуальные вопросы патологии сб науч. тр , посвящ Дню лечебного факультета - Рязань, 2005.-С 195-196.-(Совм с П Г. Швальб, А.Е Качинский, С.А Бирюков)

5 Анализ применения отечественных фильтров-стентов для профилактики повторных тромбоэмболий легочных артерий // Актуальные вопросы патологии сб науч тр, посвящ Дню лечебного факультета - Рязань, 2005.-С 19-20 -(Совм с С А Бирюков, В В Казаков, 10 В Алферов)

6 Эффективность профилактики повторных тромбоэмболий легочных артерий с помощью отечественных кава-фильтров // Вопросы ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии / под ред. проф П Г Швальба

- Рязань, 2005 - С 30-36 - (Совм с. С А Бирюков, П Г Швальб, Ю В Алферов, В В. Казаков, В В Коновалов)

7 Эффективность различных методов профилактики повторных тромбоэмболий легочной артерии // Сердечно-сосудистые заболевания бюл НЦССХ им А Н Бакулева РАМН - 2006 -Т 7, № з (Прил ) - С 267

- (Содерж журн Тез докл и сообщений Десятой ежегод сессии Науч центра сердечно-сосудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН с Всерос конф молодых ученых)

8 Выбор метода хирургической профилактики повторных ТЭЛА // Флеболимфология. - 2006 Спец. вып - С 28 - (Содерж журн Материалы 6-й конф Ассоциации флебологов России - М , 2006) - (Совм с С А Бирюков, Ю В Алферов)

9 К вопросу о хирургической профилактики рецидива тромбоэмболии легочной артерии // Материалы науч.-практ. конф молодых ученых. -Рязань, 2006 - С 144-146 - (Соавт • А А. Царегородцев)

10 Тактика лечения больных с тромбозами глубоких вен нижних конечностей /У Сердечно-сосудистые заболевания- бюл НЦССХ им А Н Бакулева РАМН. - 2006 - Т 7, № 5 (Прил) - С 142 - (Содерж журн Тез докл и сообщений Двенадцатого Всерос съезда сердечно-сосудистых хирургов).

11 К вопросу о прогностической значимости определении уровня Б-димера у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних ко-

нечностей // Сердечно-сосудистые заболевания бюл НЦССХ им А Н Бакулева РАМН - 2007 - Т 8, № 3 (Прил) - С 92 - (Содерж журн Тез докл и сообщений Одиннадцатой ежегод сессии Науч центра сердечно-сосудистой хирургии им. А Н. Бакулева РАМН с Всерос. конф молодых ученых) - (Совм с П Г Швальб, Р.Е Калинин, А А Никифоров)

12 Непрерывно - рецидивирующая форма тромбоэмболии легочной артерии // Материалы науч -практ конф молодых ученых - Рязань, 2007 -С 62-63 - (Соавт Е А Гришунина)

13 К вопросу об опасности тромбоэмболии легочной артерии у больных с пристеночным тромбозом глубоких вен нижних конечностей // Материалы науч -практ конф молодых ученых - Рязань РязГМУ, 2007 -С 63-65 - (Соавт Е А Гришунина)

14 Специфичность D-димера как маркера венозных тромботических осложнений у больных облитерирующим атеросклерозом артерии нижних конечностей//Пробл клинич медицины -2007 - (Прил) - С 125 -(Содерж журн Всерос. науч -практ конф «Актуальные проблемы флебологии Распространенный перитонит») - (Совм с П.Г Швальб, Р Е Калинин, А А Никифоров)

15 Эмбологенность так называемого пристеночного тромбоза глубоких вен нижних конечностей // Проблемы клинической медицины - 2007 -(Прил) - С 123 -(Содерж журн Всерос науч-практ конф «Актуальные проблемы флебологии Распространенный перитонит»), - (Совм с П Г. Швальб)

16 Регионарная тромболитическая терапия при тромбоэмболии легочной артерии // Сердечно-сосудистые заболевания бюл НЦССХ им А Н Бакулева РАМН - 2007 - Т 8, № 6 (Прил) - С 144 - (Содерж журн Тез докл и сообщений Тринадцатого съезда сердечно-сосудистых хирургов) - (Совм с ПГ Швальб)

17 Хирургические и эндоваскулярные методы профилактики тромбоэмболии легочной артерии (обзор литературы) // Вопросы ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии / под ред проф П Г Швальба - Рязань, 2007 - Т.2 - С 22-37

18 Случай эффективной регионарной тромболитической терапии у больной с массивной тромбоэмболией легочной артерии // Вопросы ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии / под ред проф П.Г Швальба - Рязань, 2007 - Т 2 - С 37-40

Научное издание

Сучков Игорь Александрович

ЛЕЧЕБНО - ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ

ФОРМАХ ЭМБОЛОГЕННЫХ ТРОМБОЗОВ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Бумага офсетная. Гарнитура Times. Печать ризографическая. Тираж 100 экз Заказ № 33J)

Отпечатано в ООО Рязаньстате 390013, г. Рязань, ул. Типанова, д. 4

Актуальность исследования. Увеличивающаяся распространенность тромбозов вен нижних конечностей, разногласия в оценке эмболо-генности различных форм тромбозов, малое количество исследований по сравнительной эффективности хирургических и рентгеноэндоваску-лярных методов профилактики ТЭЛА явилось поводом для настоящего исследования.

Тромбоз глубоких вен занимает особое место в венозной патологии. Согласно данным МЗ РФ в России в 1999 году зарегистрировано 240000 человек с острыми венозными тромбозами глубоких вен. Острым венозным тромбозом в системе нижней полой вены обусловлено по данным разных авторов до 85% случаев ТЭЛА. При неадекватности лечения тромбоза вен нижних конечностей риск легочной эмболии у больных илиофеморальным венозным тромбозом значительно возрастает. В США по поводу тромбоза глубоких вен ежегодно госпитализируется примерно 2,5 млн. человек. По данным Савельева B.C. частота первых эпизодов тромбоза вен среди населения в целом составляет 2-4 случая на 1000 человек в год. Практическая значимость проблемы тромбоза глубоких вен в настоящее время определяется тремя причинами. Во-первых, значительным увеличением частоты венозных тромбозов различной локализации, возникающих не только при сложных хирургических вмешательствах, но в других специальностях медицины, являясь мультидисциплинарной проблемой. Во-вторых, тем обстоятельством, что такое осложнение тромбоза глубоких вен как ТЭЛА становится третьей по частоте причиной смерти в высокоразвитых странах, уступая только сердечно - сосудистым заболеваниям и злокачественным новообразованиям. В-третьих, после перенесенного тромбоза глубоких вен явления нарушения венозного оттока существенно снижают качество жизни больных. Поэтому можно с уверенностью говорить о том, что лечение тромбозов вен нижних конечностей различной локализации является не только мультидисциплинарной, но и важнейшей медико-социальной проблемой современного общества. Вопросы лечения острых венозных тромбозов широко обсуждаются, дискутируются показания для консервативной терапии, хирургического лечения и профилактики ТЭЛА, показания для имплантации кава-фильтра.

Цель исследования: улучшение результатов профилактики тромбоэмболии легочной артерии при различных формах тромбозов глубоких вен нижних конечностей.

Задачи исследования:

1. Выяснить степень эмбологенности различных форм тромбозов глубоких вен нижних конечностей.

2. Уточнить лечебно-диагностическую тактику при различных формах тромбозов глубоких вен нижних конечностей.

3. Провести сравнение рентгеноэндоваскулярных и хирургических методов профилактики тромбоэмболии легочной артерии.

4. Изучить состояние венозного оттока после этих вмешательств в ближайшем и отдаленном периоде.

5. Выработать алгоритм профилактики повторной тромбоэмболии легочной артерии.

Научная новизна. Изучение эмбологенности различных форм тромбозов вен нижних конечностей, сравнительная характеристика рентгеноэндоваскулярных и хирургических методов профилактики тромбоэмболии легочной артерии в свете отдаленных результатов.

Практическая значимость работы

Внедрение в практику лечебно-диагностической тактики при эм-бологенных тромбозах глубоких вен нижних конечностей позволит повысить эффективность лечения, а также значительно сократить количество тромбоэмболических осложнений не только в специализированных сосудистых центрах, но и в общехирургических отделениях.

Внедрение результатов в практику

Результаты внедрены в практику работы отделения сосудистой хирургии Рязанского областного клинического кардиологического диспансера и в учебный процесс на кафедре ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова Росздрава».

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены на хирургической секции научной конференции, посвящённой Дню лечебного РязГМУ им. акад. И.П. Павлова (Рязань, 2005), Десятой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2006), VI конференции ассоциации флебологов России (Москва, 2006), конференции, посвященной Дню кардиолога (Рязань, 2006), выездные конференции по профилактики тромбозов глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии (Рыбное, 2006; Рязань, 2007; Касимов, 2007), областном хирургическом обществе (Рязань, 2007)

Объем и структура диссертации

выводы

1. Все виды тромбозов магистральных вен нижних конечностей являются возможным источником эмболии легочной артерии.

2. Наиболее эмбологенноопасными следует считать флотирующие (65%) и пристеночные (44,8%) тромбозы.

3. Существует особая форма тромбозов глубоких вен вызывающая непрерывно-рецидивирующую эмболию ветвей легочной артерии.

4. Имплантации кава-фильтра является наиболее надежным методов профилактики тромбоэмболии легочной артерии, но почти в трети случаев вызывает различные формы ухудшения венозного оттока.

5. Резекция бедренной или подвздошной вены является наиболее доступным методом профилактики тромбоэмболии легочной артерии, не вызывает усиления венозного застоя, но является менее надежной в связи с рецидивом тромбоза выше места резекции (от 4 до 8%).

6. Лечебно-диагностическая тактика при эмбологенных тромбозах глубоких вен нижних конечностей зависит от локализации эмбологенно-го субстрата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наиболее достоверными методами оценки эмбологенности тромбоза глубоких вен являются дуплексное сканирование и флебография.

2. При наличии эмбологеноопасного тромба системы нижней полой вены показана экстренная хирургическая или рентгеноэндоваскуляр-ная профилактика ТЭЛА.

3. При локализации тромбоза в илиокавальном сегменте методом выбора является имплантация кава-фильтра, т.к. она надёжно предотвращает тромбоэмболию легочной артерии, но этим больным необходима профилактика развития синдрома нижней полой вены.

4. При локализации тромбоза в бедренно-подколенном сегменте наиболее рациональным методом профилактики тромбоэмболии легочной артерии является резекция собственной бедренной вены.

5. При локализации эмбологенного тромба на уровне пупартовой связки и невозможности имплантации кава-фильтра, показано проведение профилактики тромбоэмболии легочной артерии путем резекции наружной подвздошной вены.

6. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии путем резекции собственной бедренной или наружной подвздошной вены может проводиться в условиях любого хирургического стационара.

7. После хирургической профилактики тромбоэмболии легочной артерии пациентам необходима длительная консервативная терапия под контролем сосудистого хирурга.

8. В условиях невозможности проведения диагностики в «светлый» промежуток времени больные должны быть переведены в специализированное сосудистое отделение.