Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Воздухопроводящий тампон в экстренной и плановой ринологии

На правах рукописи

ШЕВЦОВ Евгений Александрович

ВОЗДУХОПРОВОДЯЩИЙ ТАМПОН В ЭКСТРЕННОЙ И ПЛАНОВОЙ РИНОЛОГИИ

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□03170671

Москва-2008

003170671

Работа выполнена в Московском областном научно-клиническом институте имени М Ф Владимирского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, Главном клиническом военном госпитале ФСБ России

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

| Владимир Георгиевич Зенгер |

кандидат медицинских наук, доцент Михаил Владимирович Руденко

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Валерий Михайлович Свистушкин

доктор медицинских наук Виктор Иванович Егоров

Ведущее учреждение: Российский государственный

медицинский университет

Защита диссертации состоится « » Ui&eA 2008 г в /J часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208 059 01 при Федеральном государственном учреждении Научно-клинический центр оториноларингологии Росздрава По адресу 123098, г Москва, ул Гамалеи, 15, КБ № 86 ФМБА России, корпус поликлиники

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Федерального государственного учреждения Научно-клинический центр оториноларингологии Росздрава

Автореферат разослан >-x<J2J\ 2008 г

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, доктор медицинский наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Среди важных проблем экстренной и оперативной оториноларингологии (ринологии) одно из основных мест занимает проблема тампонады полости носа для остановки спонтанных, травматических и послеоперационных кровотечений (Шустер М А и др, 1989, Т Haseglur, 2004) По частоте возникновения спонтанные кровотечения занимают первое место среди всех носовых кровотечений и являются наиболее распространенным показанием дня экстренной госпитализации в JIOP-стадионары и составляют от 3 до 14,3% в общей структуре госпитализированных больных (А Г Волков, 2002) В связи с возросшей опасностью террористических актов и локальных военных конфликтов становится более актуальным значение военной травмы JIOP-органов Известно, что во время Великой Отечественной войны JlOP-раненые составляли 3,5-40% от всех пострадавших, из них с травмами носа и околоносовых пазух 43,8% (А Е Курашвили, 1976), в Афганистане этот показатель составил 14,3% (П Г Брюсов, 1996) Не менее важна проблема заживления послеоперационной раны Течение раневого процесса в некоторых случаях может сопровождаться осложнениями, например такими, как вялотекущий характер заживления, нагноение, расхождение швов, что объясняется особенностью строения ЛОР-органов, в структуру которых входит внутренняя эпителиальная оболочка, хрящевая или костная ткань, и, кроме того, имеет место их свободный контакт с постоянно изменяющимися условиями внешней среды (Юнусов А С, Дайхес Н А и соавт, 2002, Яблонский С В и соавт, 2004) Самым распространенным способом фиксации слизисто-надхрящечных листков перегородки носа после ее подслизистой резекции до сих пор остается передняя марлевая тампонада на срок 1-2 суток, которая тяжело переносится больными и может способствовать развитию ряда заболеваний - гнойного синусита, хондроперихондрита перегородки носа, евстахиита, катарального отита (Пискунов Г 3, Пискунов С 3 , 2002) Это вынуждает ринохирургов изыскивать более рациональные методы для удержания листков перегородки и формирования просвета полости носа (А Ш Зайчик и соавт, 2000, А П Кравчук, 2000, А Г Волков и соавт, 2002, Goodyear, 2003, S Gwylm, 2004)

Передняя тампонада носа - марлевая или баллонная - может быть самостоятельным способом остановки кровотечения, либо временной мерой на период подготовки к химической или электрокоагуляции кровоточащих сосудов (М А Шустер, В О Калина, Ф И Чумаков, 1989) Чаще всего передняя тампонада выполняется врачами скорой помощи и войскового звена, не обладающими хорошими инструментами, освещением и поэтому весьма травматично Недостатки марлевой тампонады общеизвестны развитие местных воспалительных осложнений, активация местного фибринолиза, травма слизистой оболочки полости носа с образованием в этих участках грануляционной ткани, которая может стать источником кровотечения после удаления тампонов. Тугая тампонада марлевыми турундами помимо общеизвестных клинических нарушений приводит к значительным изменениям транспортной, выделительной и всасывательной функции слизистых носа (В Т Папьчун, А И Крюков, 1997, Д И Тарасов и соавт, 1997), нарушает сердечную деятельность вплоть до остановки сердца вследствие ринокардиогенного рефлекса (Б М Сагалович, 1967

Совершенствованию лечения носовых кровотечений посвящено множество работ, описывающих различных подходы к их остановке (А Г Волков, В В Киселев, НВ Бойко, 2002, И А Кубылинская, 1998, НВ Бойко, 1999, А И Дайхес, 1989) Несмотря на все это эффективность предлагаемых методов остановки носовых кровотечений до сих пор остается недостаточной Известно, что при отсутствии носового дыхания уменьшается содержание кислорода в крови, что ведет к появлению у больных головных болей, повышается риск сердечных и других осложнений (Б М Сагалович, 1967) У ряда больных имеется необходимость тампонады более 3 дней, поэтому проблема является весьма актуальной При необходимости тампонады носа, особенно с двух сторон, следует снизить эти осложнения за счет использования устройств, позволяющих сохранить носовое дыхание даже и не в полном объеме

Цель исследования

Повышение эффективности остановки первичных и вторичных носовых кровотечений, сохранение восстановленного просвета полости носа после реконструктивных вмешательств в экстренной и оперативной ринологии.

Задачи исследования

Для реализации цели поставлены следующие задачи

1 Провести сравнительную клиническую, морфологическую и спирометрическую оценку изменений после традиционной марлевой тампонады и тампона с воздуховодом и введенными в него пластинами марки «ЦМ» при остановке спонтанных и послеоперационных носовых кровотечений

2 Оценить и сравнить сроки и качество заживления слизистой оболочки после применения тампонов с воздуховодами, снабженный пластинами «ЦМ» с традиционной марлевой тампонадой

3 Сравнить основные параметры внешнего дыхания при традиционной тампонаде и тампонаде с воздуховодом и пластинами марки «ЦМ»

4 Обосновать клиническое применение алгоритмов нарушений КОС в диагностике носовых кровотечений

5 Разработать методические рекомендации по созданию и применению предложенного перфорированного тампона с воздуховодом, снабженным пластинами марки «ЦМ»

Научная новизна

Впервые для практических целей разработано устройство для сохранения носового дыхания и возможности оказания давления на стенки носовой полости с целью сжатия кровеносных сосудов для остановки кровотечения, либо восстановления нормальных анатомических структур полости носа, что подтверждено свидетельством РФ (патент) на полезную модель № 15170 от 29 09 2000 г)

Проведение анализа результатов щадящего, менее травматичного и более физиологичного воздействия на биоткани полиэтиленовых тампонов с воздуховодом (ПК 21-02 Регистрационный номер 97/17-133-1) при передней тампонаде носа во время ринологических операций (соответствует ГОСТ РИСО 10993, ГОСТ 25047-87; Сертификат соответствия ГОСТ № 5938239, Регистрационное удостоверение Министерства Здравоохранения РФ №29/01060703/5518-03)

В результате проведенных исследований достигнуто улучшение качества заживления ран слизистой оболочки полости носа и сокращение сроков их заживления в среднем на 25-30% в сравнении с больными контрольной группы, а снижение частоты послеоперационных осложнений на 2-10% Это дает основание для внедрения данного метода в широкую практику ЛОР-отделений любого уровня

Научно-практическая значимость работы

В результате проведенных комплексных исследований' клинического, морфологического и спирометрического показано, что данный метод позволяет в значительной степени облегчить для больного послеоперационный период, существенно снизить частоту послеоперационных осложнений и уменьшить сроки заживления слизистой полости носа у перенесших те или иные риноло-гические операции

Использование в практике комплексного обследования способствует более раннему выявлению НК, точному определению источника НК, распространенности Позволяет более точно планировать оптимальный по объему и характеру универсальной тампонады - гемостатический, антиоксидантный, противовоспалительный эффекты

Наиболее простым и эффективным методом лечения при сосудистых НК является универсальный тампон

Достоинством универсального тампона является то, что в его внутреннюю выстилку возможно введение различных медикаментов, имеющих специфическую направленность в зависимости от характера повреждения

б

слизистой оболочки носа - противовоспалительными, антисептическими, противоаллергическими, антиоксидантными, стимулирующими заживление и другими свойствами

Преимуществом универсального тампона является простота и безопасность, а также дешевизна его применения, не требующее затрат на специализированную квалификацию персонала Другим достоинством является и то, что данный тампон прост, легок в стерилизации и хранении, что делает возможным запуск его в серийное производство

Данным устройством для остановки носового кровотечения могут быть оснащены медпункты (МП) военных частей - для оказания первой врачебной помощи, особенно при выполнении боевых задач, а также другие медицинские учреждения, автомобильные аптечки

Внедрение результатов работы

Полученные данные используются в учебном процессе и практической работе отоларингологического отделения ГКВГ ФСБ РФ, в ЛОР-отделениях окружных госпиталей ПС ФСБ РФ, в лечебной и педагогической работе в ЛОР-клинике и на кафедрах оториноларингологии, скорой и неотложной медицинской помощи факультета усовершенствования врачей МОНИКИ им М Ф Владимирского

Работа выполнена в соответствии с планом НИР ЛОР-клиники МОНИКИ на тему «Разработка новых медицинских технологий и методов реабилитации в реконструктивно-восстановительной хирургии при различной врожденной и приобретенной патологии органов головы и шеи, опорно-двигательного аппарата с использованием современных биокомпозиционных материалов и квантовых методов воздействия» (№ государственной регистрации 01 2007 042380) в отоларингологическом отделении и клинико-диагностической лаборатории ГКВГ ФСБ РФ Материал получен, обработан и проанализирован лично автором

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1 Имеющиеся результаты всех методов остановки носовых кровотечений при их увеличении вследствие боевых и неотложных травм в современной практике требует и острой необходимости поиска новых, более совершенных и безопасных методов их лечения.

2 Ведущей причиной малой эффективности и послеоперационных осложнений является искусственное прерывание нормального физиологического дыхания через нос, вследствие многодневного марлевого тампонирования носа, повреждения слизистой оболочки и развития воспалительных явлений как следствие травматичное™ марлевой тампонады

3 Сохранение носового дыхания в достаточном объеме является первостепенной задачей за счет специального устройства - тампона с воздуховодом, позволяет устранить все указанные проблемы, особенно частые после проведения широко распространенных в ЛОР-практике хирургических вмешательств и тем более при двусторонней тампонаде носа

Апробация работы

Материалы диссертации апробированы и доложены на совместной научной конференции сотрудников ЛОР-отделения Московского областного научно-исследовательского клинического института, посвященной 130-летию первого в России ЛОР-отделения (Новые технологии в оториноларингологии, г Москва, 2004)

Структура и объем работы

Работа состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя источников отечественной и зарубежной научной литературы Объем диссертации 118 страниц компьютерного текста Работа иллюстрирована 12 таблицами, 9 фотографиями, 6 рисунками, 2 схемами. Список литературы включает 190 источников, из них 100 иностранных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В основу настоящего исследования положен анализ данных обследования и лечения 140 ЛОР-больных с носовым кровотечением (НК) в возрасте от 18 до 60 лет за период между 2003 и 2006 гг на базе ЛОР-отделения Главного клинического военного госпиталя ФСБ России (начальник - полковник м/с Р.В Болыиедворов)

Пациенты разделены на 2 группы Первую (контрольную) группу составляли 30 больных, которым была выполнена классическая марлевая тампонада, вторая (основная из 110 больных, которым выполнена тампонада с помощью универсальных полиэтиленовых тампонов с воздуховодом (табл 1)

Таблица 1

Распределение обследованных больных по половому и возрастному признакам

Возраст Половая принадлежность Всего

(годы) мужчины женщины абс %

абс. % абс %

18-20 48 34,2 2 1,4 50 35,7

21-30 36 25,7 7 5,0 43 30,7

31-41 18 12,9 2 2,2 21 15,0

41-50 14 10,0 4 2,9 18 12,9

51-60 6 4,3 2 1,4 8 5,7

Итого 122 87,1 18 12,9 140 100,0

Из таблицы 1 следует преобладание мужчин в соотношении 6,5 (122.18), причем 2/3 больных составляли лица в возрасте 18-30 лет (66,4%)

Средний возраст наших больных в целом составляет 43,5±8,5 лет, что согласуется с данными других авторов (А Ье\уапс1оуу5к1 е1 а1, 1993) Следует заметить, что женщины фертильного возраста (18-30 лет) страдают Ж достоверно реже мужчин (6,4 против 59,9%), что, по-видимому можно отнести за счет нормоэстрогении и прямого воздействия эстрогенов на слизистую оболочку или сосуды полости носа (Н Агтм^о! ех а1, 1990).

Диагностика и классификация носовых кровотечений

В настоящее время наиболее распространена классификация И А Кури-лина, А Н. Власюка (1979), в основу которой положен патофизиологический принцип

Данная, наиболее распространенная в настоящее время классификация НК не совсем отвечает основному требованию клинической практики, она не всегда может служить основой для диагностики, которая подразумевает определенную тактику лечения данной категории пациентов

Мы попытались изложить в данной работе свое видение проблемы классификации НК при минно-взрывных и огнестрельных ранениях, которая, на наш взгляд, несомненно, во многом дополнит общую классификацию носовых кровотечения

Таблица 2

Причины носовых кровотечений

№ п/п Генез носовых кровотечений Соматические заболевания и травмы Всего

абс %

1 При минно-взрывных и Огнестрельных повреждениях средней зоны лица 11 7,9

2 На фоне гипертонической болезни 17 12,1

3 Кровоточащая гемангаома перегородки носа 3 2,1

4 При травматических повреждениях слизистой оболочки носа 4 2,9

5 При болезни Вегенера 2 1,4

6 1 Послеоперационные носовые кровотечения после экстренной ринохирургии:

6 1 1 репозиция и фиксация костей носа при переломах 5 3,6

6 1 2 вскрытие гематомы перегородки носа 4 2,9

после плановых вмешательств:

62 1 подслизистая резекция перегородки носа 36 25,7

6 2.2 риносептопластика 16 11,4

623 ультразвуковая вазодеструкция нижних носовых раковин 17 12,1

624 полипотомия носа 6 4,3

625 удаление задних концов нижних носовых раковин 13 9,3

626 рассечение синехий полости носа 6 4,3

Итого: 140 100

Из таблицы 2 явствует доминирующее место послеоперационных НК после различного рода плановых ринохирургических вмешательств (94 б-ных или 67,8%) Наиболее частой причиной при этом являются НК после подсли-зистой резекции перегородки носа (25,7%), после риносептопластики (11,4%) и УЗ-вазодеструкции нижних носовых раковин (12,1%) Остальные нозологии имеют меньшее клиническое значение Гипертоническая болезнь является также важным источником НК (12,1%), как и минно-взрывные и огнестрельные ранения средней зоны лица (7,9%)

По нашему мнению локализация источника кровотечения должна быть отражена и в диагнозе, и в классификации

Разделение НК на артериальные и венозные произведено с учетом вида поврежденного сосуда

Для диагностики таких НК требуется целый комплекс мероприятий - начиная от краниографии, позволяющей определить состояние решетчатой кости и ее воздухоносных ячеек, пластинки клиновидной кости, отграничивающей и фон внутренней сонной артерии от полости основной пазухи до ангиографиче-ских и МРТ-исследований

Мы считаем наиболее целесообразным и удобным следующий алгоритм диагностики

- краниография в передней полуаксиальной, прямой, боковой и аксиальной проекции,

- ТГ или МРТ (аксиальные и фронтальные срезы) с контрастным усилением,

- для ренттенолокализации инородных тел используют специальные методики рентгенографии с применением устройств Богатина

Таблица 3

Локализация источника носового кровотечения

Локализация источника кровотечения Всего

абс %

Передние отделы полости носа 103 73,0

Задние отделы полости носа 24 17,1

Источник кровотечения не выявлен 13 9,3

Итого 140 100,0

Касаясь локализации источников НК, превалируют передние отделы полости носа (73,0%), далее следуют задние отделы (17,1%), невыявленные источники отмечены в 9,3% наблюдений Эти данные в целом соответствуют наблюдениям других авторов (В.В Петров, 2006)

Таблица 4

Характер носовых кровотечений

Степень кровотечения Всего

абс %

Легкая 102 72,9

Средняя 32 22,9

Профузная 6 4,2

Итого 140 100,0

Из таблицы 4 следует, что легкая степень НК встречалась наиболее часто - у 102 (72,9%) больных, средняя гораздо реже - у 32 (22,9%) и профузная у 6 (4,2%)

Не менее важным при выборе способа лечения является клиническое течение заболевания Большинство НК бывают однократными и могут быть остановлены при консервативном лечении (М Kurien et al, 1993) По нашим данным, однократные НК наблюдались почти в половине случаев (45,9%), рецидивирующие - в 54,1% Наши данные расходятся с таковыми (В Petruson, 1974), согласно которым около 4% населения страдает НК, повторяющимися несколько раз в год на протяжении длительного времени Это патологическое состояние автор назвал «привычным НК» Мы считаем целесообразным выделение рецидивирующих НК в отдельную клиническую группу, понимая под этим термином кровотечения, повторяющиеся в ограниченном временном промежутке, нарушающие общее состояние больного и требующие лечения в условиях JIOP-стационара

Диагностика Методы исследования Наряду с полным клинико-лабораторным обследованием больных были использованы ряд специальных методов исследования морфологическая характеристика слизистой полости

носа после воздействия на нее разных видов тампонады в сопоставлении с параметрами кислотно-основного состояния КОС капиллярной и венозной крови, а также показателями функции внешнего дыхания, сроками и качеством заживления слизистой полости носа с целью выявления различий в эффективности используемых двух видов тампонады В работе использован ряд диагностических лечебных устройств согласно требованиям ГОСТ и методических рекомендаций, утвержденных МЗ РФ Для оценки транспортной функции мерцательного эпителия изучалась скорость перемещения угольной пыли из передних отделов носа в носоглотку (Г 3 Пискунов, 2002) Эта же функция дополнительно оценивалась в сахариновом тесте (Г В Лавренова и соавт., 1990) Для оценки гипоксии слизистых полости носа проводилось исследование кислотно-основного состояния (КОС), определяли концентрации водородных ионов отделяемого из носа и рН среды Тест проводился с помощью универсальной индикаторной бумаги «МиМрЬа» с градацией в .десятых долях единиц рН. При цитологическом исследовании клеточный состав слизистой оболочки носа оценивался в мазках-отпечатках Для оценки количественных показателей возду-хопроведения через УТ, был применен модифицированный нами портативный цифровой спирометр «Минитест» Модификация коснулась оценки показателей выдыхаемого воздуха. При петлевой тампонаде воздух через носоглотку наружу не проходит В случае применения воздухопроводящего УТ вдох и выдох через естественные пути также нарушены, однако при двусторонней тампонаде величина его прохождения меньше, чем при одностороннем процессе

Результаты исследования обработки методами вариационной статистики с использованием пакета программы МБ Ехе11

Результаты исследований

Известны теневые стороны марлевой тампонады, активация местного фибринолиза, развитие воспалительных осложнений, гнойного пансинусита, подкожного абсцесса, интоксикация, нарушения микроциркуляции слизистой оболочки ЛОР-органов и др (А А Ланцов и соавт, 1993, Г 3 Пискунов и соавт, 2002, 2003, В В Быкова, 2000) Главной причиной считают утрату гигроско-

13

личности марлевого тампона при пропитке его слизью, результатом чего происходит активное освобождение лейкоцитарных, эритроцитарных и тромбоци-тарных активаторов с падением местного иммунитета, которые действуют локально за счет длительного удержания тампонов в полости носа

Для улучшения лечения НК и предотвращения развития осложнений нами разработан универсальный тампон, который во многом устраняет обычные осложнения, вызываемые марлевым тампоном В этом свете нами предложено устройство для сохранения носового дыхания и возможность оказания давления на стенки носовой полости с целью сжатия кровеносных сосудов для остановки кровотечения, либо восстановления нормальных анатомических структур в полости носа после травмы или хирургического вмешательства (R Weber et al, 2001).

2

носоглоточный выход трубки спаянной с оболочкой

воздуховодная трубка

оболочка

Рис I Описание полезной модели к свидетельству Российской Федерации

1. Тампон содержит оболочку с трубкой и размещенный внутри оболочки впитывающий материал, отличающийся тем, что обо почка выполнена в форме усеченного конуса с отверстием в вершине, а трубка выполнена гибкой, размещена внутри конуса и закреплена в его вершине, при этом диаметр отверстия вершины конуса равен диаметру гибкой трубки 2. Тампон отличается тем, что выполнен из полиэтилена 3. Тампон отличается тем, что конус выполнен с отверстиями для прохода лекарственных препаратов

Устройство представляет из себя полость в виде конуса - воронки высотой от 8 до 12 см из пленчатого материала, например, полиэтилена высокого давления или силикона, в который впаяна полимерная трубка диаметром от 4 до 7 мм, через которую и осуществляется носовое дыхание В пленчатую полость возможно введение различных материалов со стороны преддверия носа, в частности, с целью прекращения кровотечения - марлевые турунды или ватные шарики или резиновые полоски или поролоновые губки Если имеется необходимость лекарственного воздействия на слизистую полости носа, в пленчатой оболочке можно создать отверстия, через которые лекарственные препараты будут проникать в полость носа и впитываться слизистой носа (антибиотиков, биостимуляторы, антигипоксанты, антиоксиданты, вещества повышающие свертываемость крови и другие)

При постановке данного устройства в полость носа с обеих сторон осуществляется достаточно физиологическое носовое дыхание Наличие полимерной оболочки способствует тому, что тампон не прилипает к слизистой полости носа и в дальнейшем при растампонировании не ведет к травматизации слизистой и возникновению кровотечения Наличие полимерной оболочки позволяет, заполняя устройство марлевой турундой или поролоновой губкой, моделировать в полости носа тампонаду в соответствии с данным оперативным вмешательством области кровотечения или согласно анатомическим особенностям данного пациента (рис 2)

г

Рис. 2. Универсальный полиэтиленовых воздухопроводящий тампон в полости носа

При выполнении тампонады данным устройством воздуховодная трубка располагается в верхнем носовом ходе, выполняя тем самым помимо своей основной дыхательной функции, также и функции каркаса, который более прочно фиксирует спинку носа и не дает смещаться отломкам костей, или удерживать

I

пластический трансплантат в заданном положении. Аэрация воздухом носоглотки через воздуховодные трубки препятствует возникновению отека слизистой как в области свода носоглотки, так и устьев евстахиевых труб, что, в свою очередь, препятствует возникновению осложнения со стороны среднего уха, происходящих при выполнении обычной петлевой тампонады.

Для лекарственного воздействия на слизистую полость носа в пленчатой оболочке создаются отверстия ультразвуковым дезинтегратором диаметром от 1 до 3 мм.

С 2002 года используем оригинальное и высокоэффективное средство для лечения, профилактики и сокращения сроков и выраженности отечно-инфильтративных и экссулативных изменений в полости носа после ринохирурги-

ческих вмешательств под названием пластина «ЦМ» (РУ №29/13040402/4196-02). Изделие представляет собой медленно рассасывающиеся пластины, состоящие только из экологически чистых компонентов природного происхождения. В их состав входат водорастворимые экстракты трав - зверобоя, шалфея и тысячелистника Наряду с этим в пластинах содержится необходимый комплекс витаминов (С, группы В) и минеральных веществ. Кроме того, в них входит в качестве условно гомеопатической добавки гентамицин. Последний хорошо известен как антибиотик гомеопатического воздействия весьма благоприятно влияет на ткани слизистой оболочки. Основу пластин составляет желатин, который сам обладает многими целебными свойствами. Пластина (одна-две) вводится в полость тампона и фиксируется турундой, либо поролоновой губкой на сторону перегородки носа, либо к оперированной носовой раковине (рис. 3).

Рис. 3. Пластины «ЦМ», введенные в универсальный воздухопроводящий тампон Уход за оториноларингологическими больными после проведенной щадящей тампонады по нашему методу заключается в следующем. При наличии передней или задней тампонады носа, уход состоит в контроле за состоянием тампонов, остановке возможного НК, особенно по задней стенке глотки. Пра-щевидную повязку после пропитывания ее сукровицей своевременно меняют. В первые дни после операции на придаточных пазухах носа возможно нарушение слезооттока, В этих случаях 1-2 раза в день промывают глаза 2% р-ром борной кислоты и закапывают раствор сульфацила-натрия (альбуцида).

Настоящая работа складывается из обобщения результатов комплексного клинического, морфологического и спирометрического исследовании В работе были использованы макроскопический, риноскопический и функциональные методы исследования

Клинические наблюдения

Клинические наблюдения проведены у 140 больных, из которых 110 составили основную группу с универсальным тампоном (УТ), 30 пациентов составили с классической марлевой и петлевой тампонадой

Обычно носовое кровотечение возникало, как правило, сразу после травмы носа или головы, после ринохирургических вмешательств, иногда без видимых для больного причины, даже во сне Клиническая картина НК не отличалась от классического описания В большинстве случаев наблюдалось кровотечение из одной половины носа, при этом нередко кровь через носоглотку затекала и в другую половину носа В момент кровотечения кровь была обычно ярко-красная, не вспененная,

У больных основной группы с НК УТ извлечены в сроки от 20 до 78 часов После извлечения тампонов реактивный отек в полости носа практически отсутствовал, носовое дыхание нормализовалось через 2-3 часа В контрольной группе больных с НК имел место упорный рецидивирующий характер клинического течения, требовались повторные тампонады носа на протяжении нескольких суток После извлечения тампонов носовос дыхание было затруднено ввиду выраженного отека слизистой оболочки и наличия фибринозного налета

Результаты исследования УТ являлись позитивными в сравнении с классической марлевой как по срокам, так и качеству заживления слизистой оболочки носовой полости

При тесте с сахарином оценивали степень выраженности повреждающего действия тампонов Сразу после удаления марлевых он показал его удлинение до 20-22 мин На 3 и 5 сутки отмечено наличие реактивного отека, затруднение носового дыхания, значительное подавление активности мукоцилиарного транспорта

Морфологическое исследование

С целью изучения морфологических особенностей слизистой оболочки носа нами проведен анализ цитологического исследования мазков - перепечат-ков слизистой в различных группах пациентов в сравнительном плане на разных этапах лечебного процесса (табл 5)

Таблица 5

Динамика морфологических изменений слизистой оболочки носа в контрольной и основной группах

Сроки цитологического исследования Классическая тампонада марлевой турундой Тампонада универсальным тампоном с воздуховодом и введенной в него «ЦМ» пластиной

До операции Цитограмма из клеток цилиндрического эпителия Цитограмма из клеток цилиндрического эпителия

После растампонирования Цитограмма нейтрофильного воспаления Цитограмма нейтрофильного воспаления

Через 3-е суток после растампонирования Цитограмма воспаления Цитограмма представлена клетками плоского эпителия и слизью

На 6-е сутки после растампонирования Цитограмма воспаления Цитограмма представлена клетками плоского эпителия

Анализ полученных данных показал, что изменение функционального состояния слизистых оболочек полости носа произошло в обеих группах больных. Однако после марлевых тампонов эти нарушения встречались в два раза чаще, чем после примененного нами УТ Наибольшее различие проявилось в транспортной функции мерцательного эпителия, которая после марлевых тампонов ухудшилась более, чем в два раза, секреция слизи увеличилась, при этом гомео-стаз среды сместился в кислую сторону.

Исследование мазков-перепечатков показало увеличение абсолютного количества клеток, что свидетельствует об увеличении миграции лейкоцитов, при этом в процентном выражении проявилось резкое увеличение нейтрофиль-ных лейкоцитов до 72,3±5,5% и уменьшилось количество лимфоцитов до

12,2±2,1% На этом фоне увеличилось количество десквамированных эпителиальных клеток с выраженными дегенеративными изменениями и метаплазией

Спирометрическое исследование

При спирометрических исследованиях выявлялся значительный разброс показателей функции внешнего дыхания вследствие разнородности больных по полу и возрасту. В нашу задачу входило определение в процентном соотношении величины происхождения воздуха при отсутствии носового просвета (при петлевой тампонаде), а так же при одно- и двухстороннем введении воздухо-проводящих тампонов При этом диаметр внутритампонных трубок не был постоянным (от 4 до 7 мм). Сравнивая показатели от первоначальных (до тампонады) с получаемыми после последней с воздухопроводящими трубками, достоверно выявили, что при односторонней тампонаде они достигают не более 60%, а при двусторонней не более 40% от исходных Однако это естественное снижение оказывает значительное благоприятное влияние на качество жизни больного и находит дополнительное подтверждение при более глубоких исследованиях механизмов внешнего дыхания

Нами проведено исследование основных параметров КОС исследовалась капиллярная и венозная кровь, как При марлевой тампонаде (контрольная группа п = 30) так и с УТ (основная группа п = 110 больных).

Нами установлены следующие сдвиги в показателях рН капиллярной и венозной крови у больных контрольной и основной группе Оказалось, что в контрольной группе преобладает дыхательный и метаболический ацидоз (в среднем менее 7,45), тогда как в ходе тампонады в основной группе больных преобладает дыхательный и метаболический алколоз (более 7,45) Различия достоверны (р < 0,01)

Данные таблицы 6 дают представление о характере и сдвигах статуса КОС при носовых кровотечениях

Таблица 6

Показатели КОС при состояниях компенсации и декомпенсации в клинике носовых кровотечений

Некомпенсированный метаболический алкалоз тт гг =

Частично компенсированный метаболический алкалоз г тт т

Компенсированный метаболический алкалоз = п тт

Некомпенсированный дыхательный алкалоз п = тт

Частично компенсированный дыхательный алкалоз 1 1 11

Компенсированный дыхательный алкалоз = и и

Примечание | - снижение, | - увеличение, 3 - нормальное значение, число стрелок означает выраженность и степень нарушения КОС

Алгоритмизация диагностики нарушений КОС. Патохимические нарушения в системе КОС при проведении тампонады носа по поводу НК весьма разнообразны и многогранны, уложить показатели КОС в упорядоченную систему представляется трудным но необходимым

Нами разработаны два варианта диагностических алгоритмов, результатами которых показано несомненное преимущество универсального тампона перед марлевым показано, что как до тампонады, так и после нее насыщенность артериальной и капиллярной крови остается на физиологическом уровне, тогда как при марлевой тампонаде сохраняется существенная насыщенность крови углекислым газом до и после тампонады как результат тканевой гипоксемии вследствие ротового дыхания и связанной с этим гипервентиляции легких

Выводы

1 Использование воздухопроводящего тампона для остановки носового кровотечения по сравнению с традиционной петлевой марлевой тампонадой оказывает выраженный клинический эффект из-за уменьшения появляющегося травматического воспаления, увеличения кислородного насыщения капиллярной крови на 19 ммН§ и улучшения общего состояния пострадавшего

2 Наличие пластин «ЦМ» в полости тампона обеспечивает быстрое гемо-статическое действие, уменьшение повреждающего воздействия на эпителий слизистой оболочки носа и более быстрое (на 2-3 дня) заживление травматического воспаления, связанного с самим хирургическим вмешательством и последующей тампонадой

3 Несмотря на значительное до 40% при односторонней и до 60% при двусторонней тампонаде воздухопровода щи ми тампонами нарушение проходимости воздуха через носовые ходы, насыщение крови кислородом выше, чем при традиционной петлевой марлевой тампонаде, особенно двусторонней

4 Нарушения КОС имеют большое значение в диагностике выраженности степени кровопотери при носовых кровотечениях и диктует необходимость их коррекции

5 Воздухопроводящий тампон с введенными в него пластинами ЦМ или другими лекарственными средствами является универсальным для остановки различного генеза кровотечений из носа как в плановой, так и экстренной ринологии и формирующим просвет полости носа при травматических повреждениях

Практические рекомендации

1 Универсальный тампон, предназначенный для остановки носового кровотечения, выполняется из полиэтиленовой или силиконовой перфорированной пленки в форме полого конуса с размещенной внутри трубкой из этого материала диаметром от 4 до 7 мм, которая спаяна с вершиной конуса, имеющего высоту от 8 до 12 см Внутрь этого конуса можно помещать марлевые турунды, пропитанные лекарственными средствами либо пластины ЦМ, а для их лечеб-

22

ного воздействия на слизистую оболочку полости носа стенки конуса следует перфорировать отверстиями диаметром от 1 до 3 мм Наиболее удобно можно осуществить с помощью ультразвукового дезинтегратора

2 Этот универсальный тампон можно после стерилизации использовать у данного больного повторно с продолжительностью тампонады даже более 6 дней

3 Установка такого тампона возможна не только врачом оториноларингологом, но и врачом общей практики, либо медработником без использования специального ЛОР-освещения и инструментария, так как практически отсутствует опасность попадания марлевой турунды в полость носоглотки, глотки и даже гортани при обычной петлевой тампонаде, что особенно важно в экстренной или военно-полевой хирургии

Мы полагаем, что предложенный нами новый способ улучшит практику лечения носовых кровотечений, коррегирование и формирование полости и костных структур носа, что поднимет на ступень выше уровень медицинской помощи данному многочисленному контингенту больных и пострадавших

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Шевцов Е.А. Новый способ лечения больных в реконструктивной рино-хирургии / В Г Зенгер, Е А Шевцов, Б М Мануйлов и др // Медицинская картотека -2001 -№3(45)-С 34-35

2 Шевцов Е.А. Применение силиконового тампона с воздуховодом в экстренной и плановой ринохирургии / Е А Шевцов. 20 лет Главному пограничному клиническому военному госпиталю ФСБ России Альманах научно-практических работ врачебного состава ГПКВГ ФСБ России - М, 2004 -Т 1 -С 131-135

3 Шевцов Е.А. О выборе тампонов для остановки носовых кровотечений / Е А Шевцов//Российская оториноларингология -2004 -№5(]2)-С 194-197

4 Шевцов Е.А. Методы диагностики заболеваний ЛОР-органов в работе врача общей практики / Шевцов Е А, Шевцова Н Н Альманах клинической

медицины Тематический выпуск Общая врачебная практика (семейная медицина) -М,2004-Т.VII -С 337-347

5 Пат 15170 Российская Федерация, МПК 7 А 61 Р 13/20 Тампон / Зен-гер В Г, Шевцов Е.А., заявитель и патентообладатель Моек обл науч -ислед клин ин-т - №2000105421/20(006154), заявл 10 03 2000, опубл 27 09 2000, Бюл №27-3 с

Список сокращений и обозначений

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

КОС - кислотно-основное состояние

НК - носовое кровотечение

ТНК - травматическое носовое кровотечение

УТ - универсальный тампон

рН - power Hydrogen (сила водорода)

РС02 - парциальное давление углекислого газа в крови

р02 - парциальное давление кислорода в крови

Hb 02sat(%) - потребление кислорода тканями Epistaxis - носовое кровотечение

ШЕВЦОВ Евгений Александрович

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тип ГПИ ФСБ РФ Зак № 9 6 Подписано в печать 21 05 2008 Тир ¡00 Формат 60X90 Ш6 Объем вуч изд л 1

Среди важных проблем экстренной и оперативной оториноларингологии (ринологии) одно из основных мест занимает проблема тампонады полости носа для остановки спонтанных, травматических и послеоперационных кровотечений (М.А. Шустер и соавт., 1989 и др., Т. Haseglur, 2004 и др.). По частоте возникновения спонтанные кровотечения занимают первое место среди всех носовых кровотечения и являются^ наиболее распространенным показанием для экстренной госпитализации в JIOP-стационары и составляют от 3 до 14,3% в общей структуре госпитализированных больных (А.Г. Волков, 2002). В связи с возросшей опасностью террористических актов и локальных военных конфликтов становится более актуальным значение военной травмы ЛОР-органов. Известно, что во время Великой Отечественной Войны ЛОР-раненые составляли 3,5-40 от всех пострадавших, из них с травмами носа и околоносовых пазух 43,8% (А.Е. Курашвили, 1976), в Афганистане этот показатель составил 14,3% (П.Г. Брюсов, 1996). Не менее важна проблема заживления послеоперационной раны. Течение раневого процесса в некоторых случаях может сопровождаться осложнениями, например"такими, как вялотекущий характер заживления, нагноение, расхождение швов, что объясняется особенностью строения ЛОР-органов, в структуру которых входит внутренняя эпителиальная оболочка, хрящевая или костная ткань, и, кроме того, имеет место их свободный контакт с постоянно изменяющимися, условиями внешней среды. Самым распространенным способом' фиксации слизисто-надхрящечных листков перегородки носа после ее подслизистой резекции до сих пор остается передняя*марлевая тампонада на срок 1-2 суток, которая тяжело переносится больными и может способствовать развитию ряда заболеваний - гнойного синусита, хондроперихондрита перегородки носа, евстахиита,. катарального отита (Г.31 Пискунов, С.З. Пискунов,. 2002). Это вынуждает ринохирургов. изыскивать более рациональные методы для удержания листков перегородки и формирования просвета: полости носа (A.IIL Зайчик и соавт., 2000; А.П. Кравчук, 2000; А.Г. Волков- и соавт., 2002; Goodyear, 2003; S; Gwylin, 2004).

Передняя тампонада носа — марлеваяшли баллонная — может быть самостоятельным способом остановки кровотечения;, либо временной мерой на период подготовки к химической или электрокоагуляции кровоточащих сосудов (М.А. Шустер, В.О. Калина; Ф.И. Чумаков, 1989); Чаще всего передняя тампонада выполняется врачами скорой помощи и войскового звена, не обладающими; хорошими инструментами, освещением w поэтому весьма травматично. Недостатки^ марлевой? тампонады общеизвестны: развитие местных воспалительных осложнений; активация, местного/ фибринолиза, травма слизистой; оболочки полости носа с образованием; в -этих участках грануляционной ткани;, которая*может стать источником: кровотечение после удаления тампонов. Тугая тампонада марлевыми'туру ндами помимо общеизвестных клинических нарушений приводит к значительным изменениям- транспортной, выделительной1 и всасывательной функции слизистых носа (В.Т. Пальчун, А.И. Крюков; 1997; Д.И; Тарасов и соавт., 1977), нарушает сердечную деятельность вплоть до остановки сердца вследствие ринокардиогенного-рефлекса (Б.М; Ga-галович; 1967).

Совершенствованию лечения* носовых кровотечений посвящено множество работ, описывающих различные подходы:, к их остановке (А.Г. Волков, В.В. Киселев;, Н.В; Бойко» 2002; И.А. Кубылинская, 1998; Н.В. Бойко, 1999; А.И. Дайхес, 1989): Несмотря на все это эффективность предлагаемых методов остановки носовых кровотечений до сих порюстается недостаточной. Известно, что при отсутствии носового дыхания уменьшается содержание кислорода в крови, что ведет к появлению у больных головных болей, повышается риск сердечных и других осложнений (Б.М. Сагалович, 1967). У ряда больных имеется необходимость тампонады более 3 дней, поэтому проблема является весьма актуальной. При необходимости тампонады носа, особенно с двух сторон, следует снизить эти осложнения за счет использования устройств, позволяющих сохранить носовое дыхание даже и не в полном объеме.

Цель и задачи:

Целью работы является повышение эффективности остановки первичных и вторичных носовых кровотечений, сохранение восстановленного просвета полости носа после реконструктивных вмешательств в экстренной и оперативной ринологии.

Для реализации поставленной цели выделены следующие задачи:

1. Провести сравнительную клиническую, морфологическую и спирометрическую оценку изменений после традиционной марлевой тампонады и тампона с воздуховодом и введенными в него пластинами марки «ЦМ» при остановке носовых кровотечений.

2. Оценить и сравнить сроки и качество заживления слизистой оболочки после применения тампонов с воздуховодами, снабженный пластинами «ЦМ» с традиционной марлевой тампонадой.

3. Сравнить основные параметры внешнего дыхания при традиционной тампонаде и тампонаде с воздуховодом и пластинами марки «ЦМ».

4. Обосновать клиническое применение алгоритмов нарушений КОС в диагностике носовых кровотечений.

5. Разработать методические рекомендации по созданию и применению предложенного перфорированного тампона с воздуховодом, снабженным пластинами марки «ЦМ».

Научная новизна

Впервые для практических целей разработано устройство для сохранения носового дыхания и возможности оказания давления на стенки носовой полости с целью сжатия кровеносных сосудов для остановки, кровотечения, либо восстановления нормальных анатомических структур полости носа, что подтверждено свидетельством РФ (патент) на полезную модель № 15170 от 29.09.2000г.)

Проведение анализа результатов щадящего, менее травматичного и более физиологичного воздействия на биоткани, полиэтиленовых тампонов с воздуховодом (ПК 21-02 Регистрационный номер 97/17-133-1) при передней тампонаде носа во время ринологических операций (соответствует ГОСТ РИСО 10993, ГОСТ 25047-87; Сертификат соответствия ГОСТ № 5938239; Регистрационное удостоверение Министерства Здравоохранения РФ №29/01060703/5518-03).

В результате проведенных исследований достигнуто улучшение качества заживления ран слизистой оболочки полости носа и сокращение сроков их заживления в среднем на 25-30% в сравнении с больными контрольной группы, а снижение частоты послеоперационных осложнений на 2-10%. Это дает основание для внедрения данного метода в широкую практику JIOP-отделений любого уровня.

Практическая значимость

В результате проведенных комплексных исследований, клинического, морфологического и спирометрического, показано, что данный метод позволяет в значительной степени облегчить для больного послеоперационный период, существенно снизить частоту послеоперационных осложнений и уменьшить сроки заживления слизистой полости носа у перенесших те или иные ринологические операции.

Использование в практике комплексного обследования способствует более раннему выявлению НЕС, точному определению источника НК, распространенности. Позволяет более точно планировать оптимальный по объему и характеру универсальной тампонады — гемостатической, ан-тиоксидантной, противовоспалительной и др.

Наиболее эффективным методом лечения при сосудистых НК является универсальный тампон.

Достоинством универсального тампона является то, что его поролоновую выстилку возможно пропитывать растворами различной медикаментозной направленности в зависимости от характера повреждения слизистой оболочки носа - противовоспалительными, антисептическими, противоаллергическими, антиоксидантными, стимулирующими заживление и др.

Преимуществом универсального тампона является простота и безопасность, а также дешевизна его применения, не требующее затрат на квалификацию персонала. Другим достоинством является и то, что данный тампон прост, легок в стерилизации и хранении, что делает возможным запуск его в серийное производство.

Данным устройством для остановки носового кровотечения могут быть оснащены медпункты (МП) военных частей - для оказания первой' врачебной помощи, особенно при выполнении боевых задач.

На защиту выносятся основные положения:

1. Имеющиеся результаты всех методов остановки носовых кровотечений при их увеличении в следствии боевых и неотложных травм в современной практике требует и острой необходимости поиска новых, более совершенных и безопасных методов их лечения.

2. Ведущей причиной малой эффективности и послеоперационных осложнений является искусственное прерывание нормального» физиологического дыхания-через нос, вследствие многодневного марлевого тампонирования носа, повреждения слизистой оболочки и развития воспалительных явлений как следствие травматичности1 марлевой тампонады.

3. Сохранение носового дыхания в. достаточном объеме является первостепенной задачей за счет специального устройства — тампона.с воздуховодом, позволяет устранить все указанные проблемы, особенно частые после проведения широко распространенных в ЛОР-практике хирургических вмешательств и тем- более при двусторонней тампонаде носа.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные данные используются в, учебном процессе и практической работе отоларингологического отделения ГКВР ФСБ РФ, bj JIOP-отделениях окружных госпиталей ПС ФСБ РФ, в педагогической работе на курсе оториноларингологии при кафедре хирургии и на5 кафедре скорой и неотложной медицинской помощшфакультета усовершенствования врачей МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Работа выполнена в соответствии с планом НИР JIOP-клиники МОНИКИ на тему: «Разработка новых медицинских технологий и методов реабилитации >в реконструктивно-восстановительной хирургии при различной врожденной и приобретенной патологии органов головы и шеи, опорно-двигательного аппарата с использованием современных биокомпозиционных материалов, и квантовых методов воздействия» (№ государственной регистрации 01.2.007 04280) в отоларингологическом отделении и клинико-диагностической лаборатории ГКВГ ФСБ РФ. Материал получен, обработан и проанализирован лично автором.

Апробация работы

Материалы диссертации апробированы на совместной научной конференции сотрудников JIOP-отделения Московского областного научно-исследовательского клинического института (Москва, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано пять научных работ.

Структура и объем диссертации

Работа состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя источников отечественной и зарубежной научной литературы. Объем диссертации 118 страниц компьютерного текста. Работа иллюстрирована 12 таблицами, 9 фотографиями, 6 рисунками, 2 схемами. Список литературы включает 190 источников, из них 100 иностранных авторов.

выводы

1. Использование воздухопроводящего тампона для остановки носового кровотечения по сравнению с традиционной петлевой марлевой тампонадой оказывает выраженный клинический эффект из-за уменьшения появляющегося травматического воспаления, увеличения кислородного насыщения крови и улучшения общего состояния пострадавшего.

2. Наличие пластин «ЦМ» в полости тампона обеспечивает быстрое гемостатическое действие, уменьшение повреждающего воздействия на эпителий слизистой оболочки носа и более быстрое заживление травматического воспаления, связанного с самим хирургическим вмешательством и последующей тампонадой.

3. Несмотря на значительное до 40% при односторонней и до 60% при двусторонней тампонаде воздухопроводящими тампонами нарушение проходимости воздуха через носовые ходы; насыщение крови кислородом выше, чем при традиционной петлевой марлевой тампонаде, особенно двусторонней.

4. Изучение показателей нарушения КОС имеет большое значение в диагностике выраженности степени кровопотери при носовых кровотечениях и диктует необходимость их коррекции.

5. Следует считать воздухопр вводящий тампон с введенными в него пластинами ЦМ универсальным для остановки различного генеза кровотечений из носа, как в плановой, так и экстренной ринологии.

Практические рекомендации

1. Универсальный тампон, предназначенный для остановки носового кровотечения, выполняется из полиэтиленовой или силиконовой перфорированной пленки в форме полого конуса с размещенной внутри трубкой из этого материала, диаметром от 4 до 7 мм, которая спаяна с вершиной конуса, имеющего высоту от 8 до 12см. Внутрь этого конуса можно помещать марлевые турунды, пропитанные лекарственными средствами либо пластины ЦМ, а для, их лечебного воздействия на слизистую оболочку полости носа стенки конуса следует перфорировать отверстиями диаметром от 1 до Змм. Наиболее удобно это можно осуществить с помощью ультразвукового дезинтегратора.

2. Этот универсальный тампон можно после стерилизации использовать у данного больного повторно с продолжительностью тампонады даже более 6 дней.

3. Установка такого тампона возможна не только врачом оториноларингологом, но и врачом общей практики либо медработником без использования специального JIOP - освещения и инструментария, так как практически отсутствует опасность попадания марлевой турунды в полость носоглотки, глотки и даже гортани при обычной петлевой тампонаде, что особенно важно в экстренной или военно - полевой хирургии.