Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лечебно-диагностическая фибродуоденоскопия при хирургических заболеваниях поджелудочной железы

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

ВТОРОЙ МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ им. Н. И. ПИРОГОВА

На правах рукописи

ШАПОВАЛЬЯНЦ Сергей Георгиевич

УДК 616.37: 616-072.1-07-08

лечебно-диагностическая

фибродуоденоскопия при хирургических заболеваниях поджелудочной железы

14.00.27 — хирургия

А ВТОРЕФ ЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1989 год

Работа выполнена во 2-ом Московском ордена Ленина Государственном медицинском институте1 им. Н.И. Пирогова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.И. ГАЛШНГЕР

доктор медицинских наук, профессор З.И. ГАЛЬПЕРИН

доктор медицинских наук, профессор М.В. ДАНИЛОВ

Ведущее учреждение - Научно-исследовательски! институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Защита состоится "_я_1990г. в_часов

на заседании Специализированного Ученого Совета й 2 (Д 084.14.01) при 2-ом Московском ордена Ленина Государственном медицинском институте им. Н.И. Пирогова (Москва, 117434, ул. Островитянова д. I)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

Автореферат разослан "_"_1990г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, доктор медицинских наук, профессор

лог.

Е.Г. ЯБЖШОВ

Актуальность темы. Проблема лечения заболеваний поджелудочной железы традиционно остается одной из самых сложных в хи -рургической гастроэнтерологии. Высокая летальность при панкрео -некрозе и большое число неудовлетворительных результатов консервативного и хирургического лечения хронического панкреатита заставляют искать новые подходы в етой области ( Савельев B.C. и соавт. 1983, 1984, Филин В.И. и соавт. 1982, 1986, Владимиров В.Г. и соавт. 1986, Кузин М.И. и соавт. 1985, Данилов М.В. и соавт. 1986,Ledger b.et ai.,1981»McCarthy H. С. et al. 1982, Beger H.I. 1982, Aldridge M.C. et al. 1985, Fronda G.R. et al. 1988 ).

Несмотря на разнообразие точек зрения, большинство авторов едины в том, что одним из основных "пусковых" механизмов развития острого панкреатита является возникновение протоковой гипер-тензии в результате нарушения оттока секрета поджелудочной железы. В силу особенностей анатомического строения наиболее часто препятствие для оттока возникает в области устья главного панкреатического протока и большого дуоденального соска ( НДС ). До настоящего времени не уделялось достаточного внимания оценке частоты и характера изменений ВДС и периампулярной облаоти при остром панкреатите, в связи с чем важнейший анатомический объект, от состояния которого зависит пассаж секрета поджелудочной железы, оставался не оцененным и, соответственно, не учтенным в комплексе лечения.

Широкие возможности в этой области открылись по мере использования при остром панкреатите фибродуоденоскошш, однако немногочисленные работж по этому вопросу ограничены применением метода лишь при панкреатитах желчнокаменного происхождения, сопровождающихся механической желтухой ( Балалыкин А.С. 1980,

Гальперин М.Л. и соавт. 1983, Панцырев Ю.М., Гвллингер Ю.И.1984, Синев Ю.В. И соавт. 1987,НаиЪа\ш B.et al.,1979»Safrany L.et al., 1981 {Gebhardt Ch.et al.,1985|Heoptolemae J.P.et al.,1988). Отсутствие систематических исследований етой важной анатомической зоны не позволяет определить частоту и характер её патологических изменений и разработать лечебные эндоскопические вмеша -тельства, направленные на восстановление оттока панкреатического секрета.

Весьма сложной остается проблема лечения хронического панкреатита. Если в диагностике заболевания достигнуты значительные успехи, то результаты лечения, какконсервативного, так и хирургического далеки от желаемых. В последние годы наряду с морфологической оценкой все большее внимание уделяется изучению функционального состояния поджелудочной железы, в частности , ее внешнесекреторной деятельности. НоЕые возможности в етой области открылись благодаря изучению чистого панкреатического сока через андоскоп. Особую важность это'представляет в связи с внедрением новых методов прямых вмешательств на поджелудочной железе, таких как пломбировка и перевязка протоков железы, криодеструкция органа и т.д. Более объективной становится оценка результатов вмешательств на поджелудочной железе. Большие надежды связываются с исследованием компонентов чистого панкреатического сока, в частности клеточного состава, что по мнению некоторых авторов является информативным методом дифференциальной диагностики хронического панкреатита и рака поджелудочной железы (Богер М.М. 1982, Цаца-ниди К.Н. И соавт. 1985,Hoffman b.et al. ,1976;Harada H.etal.,1980j Multigner L.et al., 1980).

Широкое распространение эндоскопической патшгосфинктерото-

мии при стенозирующнх заболеваниях ЦДС привело к постепенному вытеснению трансдуоденальных хирургических вмешательств на этой области. Повышение качества диагностики и разработка, техники эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) привели к появлению первых сообщений об успешных эндоскопических вмешательствах при изолированных стенозах устья главного панкреатического протока. Появление последних со всеми преимуществами, присущими эндоскопическим вмешательствам, представляется весьма перспективным, однако до настоящего времени сообщения об эндоскопической вир-сунготомии ограничиваются лишь отдельными наблюдениями без анализа ближайших и отдаленных результатов ( Пандырев Ю.М. и соавт. 1389, Голубев А.С. 1989, Fuji T.et al.,1985»Dite P.et al.,19B6j Stephens R.V. et al.,1966).

Рассматривая в целом состояние проблемы рецидивирующего панкреатита, обращает на себя внимание, что на фоне всесторонних и глубоких изысканий в этой области до нестоящего времени остаются не разработанными и не используются в достаточном объеме широкие диагностические и лечебные возможности, основанные на фибродуоденоскопии.

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы явилось улучшение результатов лечения острого и хронического панкреатита, а также рака поджелудочной железы путем разработки и внедрения лечебно-диагностичесгсих методов, основанных на фиброэндо-скопии.

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить характер и частоту патологии ЕЩС и периампуляр-ной области при остром панкреатите.

2. Разработать комплекс лечебных эндоскопических вмешательств ■2-ХЧ

в зависимости от изменений области ЩС и особенностей нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы при остром панкреатите.

3. Оценить значение интрадуктального введения лекарственных препаратов в лечении острого панкреатита.

4. Определить место эндоскопических методик в общем комп -лексе ведения больных острым панкреатитом.

5. На основе оценки чистого панкреатического сока изучить варианты нарушения внешней секреции поджелудочной железы при хроническом панкреатите, а также возможности дифференциальной диагностики хронического панкреатита и рака поджелудочной железы.

6. Оценить значение показателей внешней панкреатической секреции для выбора метода прямого вмешательства на поджелудочной железе при хроническом панкреатите.

7. Определить воз/ложности эндоскопической вирсунготомии в лечении стенозирувдих заболеваний устья главного панкреатического протока.

Научная новизна. На основании систематического применения фибродуоденоскопии у больных с различными формами острого панкреатита выявлена высокая частота патологии ЩС и пери-ампулярной области, приводящие к нарушению дренажной функции папиллы.

Разработан комплекс лечебных эндоскопических-вмешательств, дифференцированное применение которых основано на особенностях патологии области ЕДС, а также характере изменений секрета поджелудочной железы. Изучено лечебное значение дренирования глав-

ного панкреатического протока через эндоскоп, возможности ЭПСТ, интрадуктального введения цитостатиков, стимуляции поджелудочной железы интестиналышыи гормонами, санации околоцосочковых дивертикулов двенадцатперстной кишки при остром панкреатите. Определены показания и условия выполнения каждой из лечебных методик, их рациональное сочетание. Выявлены особенности изменений объема и ферментной активности секрета поджелудочной железы при различных формах острого панкреатита в сравнении с показателями активности ферментов сыворотки крови.

Изучение чистого панкреатического сока у больных хроническим панкреатитом выявило варианты нарушений внешней панкреатической секреции. Определено отсутствие корреляции между данными инструментальных методов исследования, характеризующими морфологические изменения органа, и функциональным состоянием поджелудочной железы.

Изучение ближайших и отдаленных результатов эндоскопической вирсунготомии выявило высокую лечебную эффективность и безопасность вмешательства, позеоляя расценивать его как альтернативу сложным трансдуоденальным операциям.

Оценка цитологического состава панкреатического оекрета показала весьма ограниченные возможности метода в дифференциальной диагностике хронического панкреатита и рака поджелудочной железы.

Практическая ценность. Показана необходимость применения фибродуоденоскопии у больных острым панкреатитом при наличии кли-нико-лабораторных признаков нарушения дренажной функции БДС: выраженный болевой синдром, ферментемия, желтуха. Разработаны методы декомпрессии и восстановления оттока из панкреатических

протоков в зависимости от обнаруженной патологии области ТЩС и особенностей изменений секрета поджелудочной железы. Определено место лечебных эндоскопических вмешательств в общем комплексе диагностики и лечения острого панкреатита.

Исследвание чистого панкреатического сока у больных хроническим панкреатитом дало возможность использовать показатели внешней панкреатической секреции, наряду с данными других инструментальных методов, при Еыборе метода прямого хирургического вмешательства на поджелудочной железе.

Применение эндоскопической вирсунготомии показало, что при стенозирупцих заболеваниях устья главного панкреатического протока методом выбора должна быть эндоскопическая коррекция, учитывая малую травматичность и хорошие результаты вмешательства.

Оценены возможности исследования цитологического состава панкреатического сока как дополнительного метода дифференциальной диагностики хронического панкреатита и рака поджелудочной железы.

Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в лечебную практику хирургических отделений 15 и 5 городских клинических больниц г. Москеы, Центрального госпиталя МВД СССР, Калужской областной больницы. Изданы методические рекомендации.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на У Всероссийском съезде хирургов 1978; Научной конференции НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского "Инструментальные методы исследования в хирургии" 1979; I Всероссийском съезде научного общества гастроэнтерологов, Свердловск, 1983; У1 Всероссийском

съезде хирургов, Воронеж, 1983; Ш Всесоюзном съезде гастроэнтерологов, Ленинград, 1984; XXXI Всесоюзном съезде хирургов, Ташкент, 1986; Эндоскопической секции Общества хирургов Москвы и Московское области 1985, 1989; Областной конференции хирургов, Тюмень, 1987; Всесоюзной научной конференции "Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы", Киев, 1988; Всесоюзной конференции "Оперативная эндоскопия пищеварительного тракта", Москва, 1989; Московском хирургическом обществе, 1989.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ. Защищены 2 авторских свидетельства.

' ■ Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 327 страницах машинописи. Состоит из введения, 8 глав, заключения,.' выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 46 таблицами, '38 схемами, рисунками, фотографиями. Список литературы содержит 429 источников, из которых 206 отечественных, 223 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика материала и методов исследования. В работе обощен опыт применения комплекса диагностических и лечебных эндоскопических процедур у 955 пациентов с различной хирургической патологией поджелудочной железы. Кроме того, проведены исследования в контрольных группах:

- 107 пациентам, не имевшим клинико-анаынестических и инструментальных признаков заболеваний органов папкреатобилиарной области, проведена диагностическая фибродуодепоскопил для сравнения частоты и характера патологии желудка, двенадцатиперстной кишки и области НДС. з-.зел,

- 103 больных с различными формами острого панкреатита, лечение которых составляла комплексная консервативная терапия без применения эндоскопических вмешательств.

- 20 пациентов, не имевших заболеваний желудочно-кишечного тракта, составили контрольную группу при изучении внешней панкреатической секреции на основе исследования чистого панкреатического сока.полученного при фибродуоденоскопш.

Таким образом, общее число обследованных составило 1185 пациентов.

Из 692 больных, поступивших с диагнозом острый панкреатит, у 56 (8,1$) при гастродуоденоскошш выявлены другие заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, где панкреатит был сопутствующим. Это позволило своевременно изменить план лечения больных , сделать его более направленным.

Среди 636 больных острым панкреатитом 451 имел отечную форму (70,9$), 185 - деструктивную форму заболевания (29,1$). Жировой панкреонекроз выявлен у 137 больных (74,1$), геморрагический - у 48 пациентов (25,9$). В 125 наблюдениях обнаружен очаговый некроз, в 49 - распространенный и в II случаях - тотальный панкреонекроз.

■ Наряду с клиническими данными, для диагностики формы панкреатита и распространенности деструктивных изменений использованы следующие лабораторные и инструментальные методы:

- исследование активности панкреатических ферментов в сыворотке крови (амилаза, трипсин и его ингибитор, липаза, трансамидиназа),

- ультразвуковое исследование ( аппараты "is-500" фирмы "Picker" /Австрия/ и " Sonolauer" фирмы " Toshiba" /Япония/,

- лапароскопия ( аппаратом типа " мш" /ЩР/,

- гастродуоденоскопия ( аппаратом "и - В4"фирмы "Olynpua " /Япония/).

- компьютерная томография ( на аппарате поперечного, послойного сканирования типа "СТ-9000-НТ" фирмы "General Electric"/CUIA/).

У 68 больных диагноз уточнен интраоперационно : 14 пациентов оперированы на высоте приступа с картиной общего перитонита, когда диагноз панкреонекроза до вмешательства поставлен не был; 10 больным произведены различные операции в фазе гнойных осложнений панкреонекроза; в 44 наблюдениях признаки перенесенного деструктивного процесса обнаружены при плановых операциях, выполненных с целью санации желчевыводящих путей. В 19 случаях, закончившихся летально, оценены данные аутопсии.

Как в группе отечных панкреатитов, так и при панкреонекрозе больные разделены на 3 группы по степени тяжести в зависимости от выраженности клинических симптомов, признаков эндогенной интоксикации, лабораторных показателей.

Эндоскопические мероприятия проводились при всех формах острого панкреатита, как по степени тяжести, так и независимо от клинико-этиологического вида заболевания. Показаниями к проведению фибродуоденоскопии у больных острым панкреатитом были следующими:

1. Выраженный болевой синдром и высокая активность панкреатических ферментов в сыворотке крови.

2. Сохраняющаяся ферментемия и болевой синдром, несмотря на проводимое комплексное консервативное лечение в течение 6-12 часов.

3. Наличие у больного острым панкреатитом желтухи.

Все эндоскопические мероприятия выполнялись на фоне прово-

димой о первых часов пребывания больного в стационаре комплексной консервативной терапии.

В зависимости от обнаруженных изменений области ЕДС, а также свойств секрета поджелудочной железы, полученного при аспирации, у 636 больных острым панкреатитом применены различные лечебные эндоскопические вмешательства, характер которых отражен в таблице И.

Таблица Щ. Лечебные эндоскопические вмешательства,

выполненные у больных острым панкреатитом.

Характер вмешательства

¡{оличество больных и форма панкреатита

отечный панкреатит

ВСЕГО

панкрео-некроз

Одномоментная аспирация панкреатического сока .

Пролонгированная аспирация панкреатического сока

Эндоскопическая папилло-сфинктеротомия

Интрадуктальное введение 5-фторурацила

Стимуляция поджелудочной железы

Санация околососочковых дивертикулов

ВСЕГО

175 27 154 49 15 31 451

43

7 82 33

8 12

185

218 34 236 82 23 43 636

Аспираци,? секрета поджелудочной железы. При наличии кли-ншсо-эндоскопических признаков нарушения эвакуации секрета поджелудочной железы разработана методика наружного дренирования главного панкреатического протока•с; помощью фибродуоденоскопии

( Ает.свид. й 1074502 от 22 октября 1983г. - "Способ лечения острого пашратита"). Предложено несколько конструкций зондов, облегчающих глубокую селективную катетеризацию главного панкреатического протока. Одно из устройств, позволяющее избежать выпадения катетера из протока поджелудочной железы, создано совместно с сотрудниками ВНИИ "Медполимер" (Авт. свид. й 1049066 от 22 июня 1983г. - * Катетер "). Бри одномоментоной декомпрессии проводилась активная аспирация секрета поджелудочной железы в течение 30-40 минут. Оценивалось количество и теш поступления панкреатического сока, его вязкость, цвет, наличие осадка. Активность пашреатических ферментов определялась в секрете поджелудочной железы и сыворотке крови. У 21 больного активность ферментов панкреатического сока определялась дважды: в первые минуты аспирации -и в последней порции секрета.

У 34 пациентов проведено пролонгированное назопанкреатичес-кое дренирование в течение 1-3 суток. Длительность дренирования зависела от общего состояния больного, ферментных показателей сыворотки крови и панкреатического сока, положения и проходимости дренажа.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия. ЭПСТ выполнялась »

при наиболее выраженных эндоскопических и клинико-лаборатор-ных признаках нарушения дренажной функции БДС. Выполнение ЭПСТ при остром панкреатите проводидоеь канюляционным и атипичными способами в зависимости от изменений папиллы. Особенностью процедуры являлось дополнение ЭПСТ наружным дренированием главного панкреатического протока при травматичном её выполнении (повторные коагуляции, атипичные способы вмешательства).

Ч-М1'

Стимуляция внешней секреции поджелудочной железы при остром панкреатите проведена в случаях значительного повышения вязкости секрета органа. После катетеризации панкреатического протока и получения первых порций секрета поджелудочной железы высокой вяз-коски ( 35-50 мПк) внутривенно вводился секретин из расчета I ед на I кг. веса больного. В дальнейшем аспирация секрета поджелудочной железы проводилась по описанной выше методике.

Интрадукталыюе введение 5-фторурацила проведено 82 больным, основываясь на результатах проведенных в клинике экспериментальных исследований. Введение препарата проводилось после предварительной аспирации панкреатического сока воизбежание развития ка-наликулярной гипертензии. Количество вводимого препарата составляло 3-5 мл. (170-250 мг.), что приблизительно соответствует среднему объему выводных протоков поджелудочной железы.

Санация околососочковых дивертикулов двенадцатиперстной кишки проведена 43 больным, где обнаружены явления дивертикули-та, наличие в полости дивертикулов остатноЕ пищи, слизи, желчных камней. Подобные изменения затрудняли эндоскопические мани-•луляции на БДС и являлись дополнительными'- факторами, нарушающими дренажную функцию папиллы. Проведены эндоскопические мероприятия, направленные на санацию полости дивертикулов: механическое удаление инородных тел корзинкой Дорыиа и петлями различных конструкций, промывание полости дивертикула, орошение дивертикула антисептическими растворами и антибиотиками.

Исследование чистого панкреатического сока через эндоскоп проведено у 136 больных хроническим панкреатитом. Диагноз устанавливался с помощью клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования, включавших в себя ретроградную эндоскопи-

ческую панкреатохолангиографию ( у 136 больных), ультразвуковое исследование (в III наблюдениях), компьютерную томографию ( в 46 наблюдениях), полипозиционную рентгеноскопию желудка и двенадцатиперстной кишки ( в 97 наблюдениях). Исследование чистого панкреатического сока проводилось натощак без предварительной премедикации. После глубокой катетеризации главного панкреатического протока в течение 10 мин. проводилась аспирация базаль-ной порции панкреатического секрета. Затем внутривенно вводился раствор секретина и панкреозимина из расчёта I мг. каждого препарата на I кг. веса больного. После этого в течение 30 минут оценивалась стимулированная секреция поджелудочной железы. В обеих порциях определялось количество сока, активность ферментов (амилаза, трипсин и его ингибитор, липаза), вязкость секрета, бикар-бонатная щелочность, клеточный состав. Показатели ЕнеШней панкреатической секреции сопоставлены с данными инструментальных методов обследоЕания и учитывались при выборе метода операции на поджелудочной железе. В 78 наблюдениях больные оперированы и результаты обследования дополнены интраоперационными данными.

Таблица И2. Характер операций, выполненных на поджелудочной железе при хроническом панкреатите.

Характер вмешательства Количество больных

Цистоэнтеростомия по Ру - 21

Панкреатоеюностомия по Риеа-Ьош I - 17

по РиевЪо* П - 16

Резекция хвоста поджелудочной железы 6

Левосторонняя гемирезекция железы 4

Субтотальная резекция железы - 10

Панкреатодуоденальная резекция 4

ВСЕГО - 78

Эндоскопическая вирсунготомия выполнена у 114 больных, где был установлен диароз стеноза устья главного панкреатического протока. 64 из этих больных ранее уже были оперированы на желче-выводящих путях, а 27 из них перенесли трансдуоденальные или эндоскопические вмешательства на ВДС. Для рассечения устья панкреатического протока использованы инструменты с более короткой диатермической струной, и следовательно, меньшей кривизной петли в рабочем (натянутом) состоянии. В большинстве случаев для обнажения устья Еирсунгова протока требуется проведение ЭПСТ по традиционной методике и только после этого становится возможным рассечение перемычки (септотомия) между желчным и панкреатическим протоками, что и является сутью вирсунготомии.

Цитологическое исследование осадка панкреатического сока проведено у 32 больных хроническим панкреатитом и раком поджелудочной железы. Чистый панкреатический секрет центрифугировали при 3000 об/мин в течение 5 минут. Затем исследовался клеточный состав осадка с окраской его по Рарап1со1аи.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЩНИЕ

Применение при остром панкреатите фибродуоденоскопии выявило высокую частоту косвенных эндоскопических симптомов заболевания в виде локальных воспалительных, эрозиЕНО-геморрагических и объемных изменений. Как показал опыт, подобные симптомы, в основном, служат для подтверждения уже установленного диагноза и должны рассматриваться как дополнительные в диагностическом комплексе.

Значительно больший интерес представляют изменения БДС и

периампулярной области, которые обнаружены у наши* больных в 94$ наблюдений.

Таблица ИЗ. Изменения ВДС и периампулярной области при остром панкреатите. (63ь наблюдений)

Характер изменений Форш панкреатита

Отечный панкреатит (451 больной Панкреонекроз ВСЕГО

(185 больных) (636 больных)

Острый папиллит 416 (92,255) 154 (83,250 570 со со ъ

Ущемленный конкремент ВДС 36 (8/5) 32 (175?) 68 (10,7$)

Расширение продольной складки двенадцатиперстной кишки 289 (64,15?) 96 (51,95?) 385 (60,5$)

Околососочковые дивертикулы двенадцатиперстной кишки 96 (21,3* 48' (26,95?) 144 (22,6$)

Полипы ДЦС II (2,458) 6 (3,25?) 17 (2,6$)

Рак ВДС и голоеки поджелудочной железы 9 (2,1%) 2 (1,15?) II (1.7$)

"Потерянные" дренажи желчных протоков 2 (0,4%) - 2 (0,3$)

Аскарида БДС I (0,22$ - I (0,16$)

ВнелукоЕичная язва двенадцатиперстной кишки 3 (0.67?! I (0,5$ 4 (0,6$)

Патологии не выявлен ) 26 *(5,8$) 12 (6,5% 38 (6$)

Количество обнаруженных изменений указывает на несомненную связь их с развитием острого панкреатита как этиологических факторов. Характер и выраженность патологии области папиллы определяет необходимость и метод эндоскопических вмешательств, направленных на восстановление дренажной функции ЩС, поскольку без учета этих факторов эффективность комплексной консервативной

терапии резко снижается.

При выявлении грубой органической патологии ( ущемленные камни, полипозные и опухолевые поражения сосочка, выраженный острый папиллит и т.д.) предпочтительным, по нашему мнению, является применение ЭПСТ. В то же Еремя, понимая важность сохранения в целостности сложного сфпнктерного аппарата важнейшей анатомической зоны, считаем, что при отсутствии органических изменений более оправданы методы декомпрессии, не связанные с нарушением структур ВДС - одномоментная или пролонгированная декомпрессия путем глубокой катетеризации главного панкреатического протока и активной аспирации секрета поджелудочной железы.

ЭПСТ шполнена 236 больным острым панкреатиом, из которых у 82 диагностирована'деструктиЕная форма заболевания. Уже при выполнении ЗПСТ в зависимости от технических деталей процедуры (размеры рассечения папшшы, истечение желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, результаты инструментальной ревизии протоков и т.д.) можно прогнозировать насколько эффективной она будет. Чем более выражены изменения, свидетельствующие о билиопанкреатической гипертензии, тем значительнее результат выполненной процедуры. В наибольшей степени положительная динамика клинических и лабораторных симптомов имела место- у больных с ущемленными конкрементами ДЦС и при наличии острого папиллита. В 78$ наблюдений болевой и диспептический синдромы купировались в течение суток после проведенной процедуры, а почти у половины больных боли стихли в течение 1-2 часов после вмешательства. Положительную динамику клинических симптомов подтверждает и быстрое снижение активности панкреатических ферментов в крови. Следует подчеркнуть, что ни в одном наблюдении из 154 больных с отечной формой заболевания не развилось панкреонекроза после ЭПСТ.

Это зависит от правильной оценки эндоскопических симптомов нарушения дренажной функции сосочка, требующих разрешения. Из группы с отечным панкреатитом после ЭПСТ умер I больцой с сопутствующей желтухой на 3 сутки после вмешательства от прогрессирующей печеночно-почечной недостаточности. Летальный исход не связан с проведенным вмешательством или прогрессирующим течением панкреатита, что подтверждено на аутопсии.

Из 82 больных с деструктивными формами панкреатита после ЭПСТ умерло 9 человек (10,8$). В 7 случаях"выявлен тотальный пан-креонекроз с распространением процесса на забрюшиниую клетчатку. Ещё в 2 наблюдениях протиной смерти послужила печеиочно-почечная Недостаточность в связи с выраженной сопутствующей желтухой.

Применение ЭПСТ позволило более, чем в 2 раза сократить сроки ликвидации клинических симптомов заболевания и ферментемии, сократить объем консервативной терапии, количество-лапароскопий в связи с устранением после папиллосфинктеротомип симптомов "острого" живота. Меньше по сравнению с контрольной группой и количество выполненных лапаротомий, направленных на санацию гнойно-некротических очагов. Результаты применения ЭПСТ при остром панкреатите позволяют расценивать метод как высокоэффективный, который при правильной оценке показаний надежно ликвидирует панкреатобилиарную гипертензию, придавая обратимый характер процессам в поджелудочной железе при отечной форме панкреатита, а при деструктивных формах создает благоприятные условия для отграничения некротических изменений.

218 больным острым панкреатитом с менее выраженными изменениями области ВДС произведено эндоскопическое дренирование главного панкреатического протока. 43 из этих больных имели де-

структигную форму заболевания.

Наибольшее количество секрета поджелудочной железы было получено у больных с отечной формой панкреатита, составившее 12 + 4,5 мл. на протяжении однократной аспирации. Нарушение дренажной функции папиллы подтверждал тот факт, что основное количество из общего объема полученного сока поступает в течение первых 3-5 минут аспирации. Количество секрета было наибольшим у больных, где наиболее выражены изменения папиллы и признаки нарушения её дренажной функции. Эту группу составили преимущественно пациенты с холе- и папиллопанкреатитами. Именно эта группа наиболее демонстративна, как по непосредственное эффекту инструментального разрешения механического блока (обильное поступление секрета), так р по динамике купирования клинико-лабораторных показателей (рис.1).

Значительно меньшим был объем секрета у больных с автономным (алкогольным) панкреатитом 3,5 + 1,2 мл. на протяжении исследования. Вместе с тем, отмечено резкое повышение вязкости секрета, вплоть до студнеобразного, что само по себе затрудняло опорожнение панкреатических протоков.

При оценке количества секрета поджелудочной железы при пан-креонекрозе выявлена зависимость этого показателя от степени распространенности деструктивных изменений. Так, у 12 больных с распространенным панкреонекрозом количество секрета было почти вдвое меньше по сравнению с наблюдениями очэгоеых изменений в железе. У З больных с тотальны?.] панкреонекрозом секрета получено не было. В целом, получение панкреатического секрета у больных с деструктивным панкреатитом, даже небольшого его количества, мы считали благоприятным прогностическим факто-

ром, свидетельствующим о сохранении значительной части паренхимы поджелудочной железы.

При оценке ферментной активности секрета поджелудочной железы отмечается пропорциональное повышение всего спектра панкреатических ферментов, как при отечной, так и при деструктивной формах заболевания, не позволяя дифференцировать их на основании этих показателей. Следует лишь отметить появление у II из 37 больных с деструктивными формами заболевания трансамидинвзы в секрете поджелудочной железы(табл.4).

Сравнительный анализ выявляет корреляцию между изменениями активности ферментов в сыворотке крови и секрете поджелудочной железы. Особенно четко эта зависимость прослеживается у больных с отечной формой заболевания, в то время как при деструктивном . панкреатите эти соотношения нарушаются пропорционально объему пораженного органа(рис.3).

Показатели ферментной активности более динамично изменяются в секрете поджелудочной железы по сравнению с сывороткой крови, более объективно отражая характер течения процесса в поджелудочной железе и эффективность проводимого лечения.

Из 175 больных с отечной формой заболевания 161 пациент (92$) отметили значительное* улучшение состояния после аспирации секрета в течение первых суток. Летальных исходов в этой группе больных не было.

Из 43 больных с деструктивными формами заболевания после эндоскопического дренирования панкреатических протоков умерло 5 человек (11,6$), где в 3 случаях выявлен тотальный, а у 2 больных распространенный панкреонекроз. Во всех случаях эндоскопическое вмешательство проведено спустя большие сроки после начала 6-301.

Таблица №4. Активность ферментов в сыворотке крови и секрете поджелудочной железы у больных острым панкреатитом и в контрольной группе.

Фермент Груша пациентов и исследуемый субстрат

Контрольная группа (п=20) Отечный панкреатит (п=17 5) Панкреонекроз (п=37)

кровь сок кровь сок кровь сок

Амилаза (г/л.ч) Трипсин (ед.) Ингибитор трипсина^ед.) Липаза (ед.) Трансам^диназа 21+3,4 60+4,6 2,8+0,8 1,2+0,4 370+11,7 360+27,5 0,440,1 2,5+0,7 0 0 95+17,4* 174+14, ё* 5,8*рУ 7,4+1,9* 620+14,2* 205+1'/ 2,1*0,4* 13,25+1,^ 0 0 142+16,2* 234+14,3' 6,2+1,1* 19,26*0, еГ 720±12,? 184+12,4* 3,88+0,^ 16,45*0,4* 0,05*0,01 0,15*0,01

* - отмеченные результаты достоверно отличаются от показателей контрольной группы ( Р < 0,05 )

заболевания (более 3 суток) при ухе развившихся обширных деструктивных изменениях, когда дренирующие протоки вмешательства теряют эффективность.

Как и в группе больных после ЭПСТ, дренирование главного панкреатического протока позволило более, чем в 2 раза сократить сроки ликвидации клинических симптомов и лабораторных признаков заболевания. Из 67 наблюдений, где первоначально была запланирована лапароскопия, у 26 больных после аспирации панкреатического секрета от вмешательства решено было отказаться в связи с изменением клинической картины заболевания, купированием местных симптомов.

При выраженных воспалительных изменениях БДС и при сочетании их с околососочковыми дивертикулами у 34 больных применено пролонгированное назопанкреатическое дренирование. 7 из этих пациентов имели деструктивную форму заболевания. Длительность дренирования составила 8-72 часа. В 32 наблюдениях пролонгированное дренирование обеспечило стойкую положительную динамику течения заболевания, подтвержденную ферментными показателями сыворотки крови и секрета поджелудочной железы. О ликвидации патологического процесса в железе свидетельствовало и постепенное восстановление дебита секрета поджелудочной железы, сот отавлявшего к исходу вторых суток 0,4-0,5 мл/мин (до 450мл/сут).

По мере восстановления объема секрета поджелудочной железы отмечено снижение активности вмилазы и трипсина панкреатического сока, в то время как активность липазы более, чем у половины больных не имела тенденции к снижению. Несмотря на это, клинико- инструментальные признаки и другие лабораторные показатели свидетельствовали о разрешении панкреатита(рис.4).

- .гг -

Рис. I Дебит секрета подаелудочной лелезы у болы-и

острым панкреатитом при одномоментной аспирации.

Рис. 2 Дебит секрета подаелудочной железы при пролонгированном назопанкреатическом дренировании у больных о различными формами острого панкреатита.

Рис. 3 .Активность трипсина в сыворотке крови и секрете поджелудочной железы при остром панкреатите.

КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА

отечный паикматит

панкрюнскроз

Рис. 4 Динамика активности трипсина в сыворотке крови и секрете поджелудочной железы при пролонгированном назопаикреатическом дренировании.

п = 34

Наиболее динамичными и соответствующими клиническому течению заболевания оказались показатели амилолитической активности секрета поджелудочной келезы и сыворотки крови.

Учитывая полученные данные, следует считать, что при обнаружении значительных изменений области ЕДС при остром панкреатите в каждом случае следует стремиться к проведению пролонгированного назопанкреатического дренирования, более надежно разгружающему протоки поджелудочной железы по сравнению с одномоментной аспирацией, а также позволяющей динамично и объективно оудить о течении процесса в поджелудочной железе по количеству и свойствам панкреатического секрета.

Основываясь на литературных данных о лечебном влиянии ин-тестинальных гормонов при остром и хроничеоком панкреатите (Журавский 1.0. и соавт. 1975, Крышень П.Ф. и соарт. 1981, Богданович Е.А. 1987, Renner X.G. et al. 1983), 23 больным, где получен вязкий, студнеобразный секрет поджелудочной железы

с.

применена стимуляция внешнесекреторной деятельности органа секретином. Важнейшим условием применения стимуляции поджелудочной железы является надежное наружное дренирование панкреатических протоков. После В/в введения препарате количество секрета увеличивалось с 0,1 до 0,3-0,5 мл/мин , составляя общий объем на протяжении 40-50 мин. исследования 15^3,5мл. Представляет интерес, что наряду с увеличением объема секрета значительно снижалась его вязкость, способствуя, таким образом,его дальнейшей свободной эвакуации. Динамика изменения активности ферментов была сходна с таковой при пролонгированном назопанкреатическом

дренировании, как в секрете поджелудочной железы, так и в

сыворотке кроЕи. Летальных исходов в этой группе больных не было. Оценивая полученные результаты, следует обратить внимание на целесообразность применения стимуляции поджелудочной железы именно в группе автономных (алкогольных) панкреатитов, когда нарушение эвакуации секрета зависит не столько от механического препатствия в области НДС, сколько от изменения вязкости панкреатического сока.

Специального внимания заслуживают наблюдения, где большой дуоденальный сосок находится в полости крупных дивертикулов и недоступен для эндоскопических вмешательств. Нередко в полости дивертикулов скапливается содержимое (остатки пищи, фибрин, слизь, желчные камни и т.д.), поддерживающее явления дивертикулита. Такие варианты выявлены у 43 больных из 144 наблюдений околососочковых дивертикулов. Дренажная функция папил-лы нарушается, как в результате ее значительных воспалительных изменений, так и механического препятствия, обусловленного заполнением полости дивертикула содержимым. Учитывая, что в дальнейшем не удавалось провести эндоскопические манипуляции непосредственно на ЕДС, мы расценивали санацию полости дивертикулов как самостоятельную лечебную процедуру, позволяющую хотя бы частично улучшить эвакуацию секрета поджелудочной железы и желчи при остром панкреатите. Из 43 наблюдений, среди которых было 12 пациентов с деструктивными формами заболевания, умерло 2 с распространенными формами панкреонекроза в фазе гнойных осложнений. В остальных случаях после удаления содержимого и промывания полости дивертикулоЕ течение заболевания было благоприятным.

Улучшение результатов и сокращение сроков лечения после дренирующих панкреатические протоки вмешательств подтверждает важную роль в развитии панкреатита нарушения оттока секрета поджелудочной железн. Основываясь на показателях динамики количества (дебита) отделяемого панкреатического сока, следует считать, что действительная каналикулярная гипертензия имеет место в начальных фазах развития заболевания, что подтверждается обильным поступ -лением секрета при отечных и мелкоочагоЕых деструктивных формах панкреатита. Именно на этих стадиях наиболее целесообразно и особенно аффективно применение дренирующих' протоки вмешательств. При неустраненном препятствии для оттока панкреатического секрета последний по мере достижения определенного "критического" интрадук-тального давления распространяется в межацинарные пространства, меняется характер'деятельнрсти панкреацита ( последний разрушается), что является сутью и предпосылкой для прогрессирующих некротических процессов в органе. По мере развивающихся деструктивных изменений, гибели ацинарных клеток и распространения панкреатического секрета в интерстициальных пространствах, уменьшается количество сока в протоках поджелудочной железы, и интрадуктальное давление пропорционально площади поражения органа. Соответственно этому изменяется эффективность и целесообразность выполнения дренирующих панкреатические протоки вмешательств.- При убедительных клинико-ин-струментальных данных тотального панкреонекроза эндоскопическое дренирование протоков не показано, поскольку не имеет смысла. В то же время, при сохраненной большей или меньшей части поджелудочной железы, а тем более в стадии отека и мелкоочаговых деструктивных поражений аспирация секрета является эффективной, а в ряде случаев главной лечебной процедурой в комплексном лечении острого панкреатита, обусловливая абортивное течение заболевания или отграничение некротического процесса.

Внутрип потоковое введение 5-фторурацила при остром .{панкреатите.

Проведенные в клинике экспериментальные исследования показали высокую степень накопления 5-фторурацила в ткани поджелудочной железы при иятрэдуктальном введении. Констатировано снижение секреторной активности ацинарных клеток, подтвержденное структурными изменениями органел , ответственных за синтез и созревание гранул зимогена. Весьма убедительны и экспериментальные денные, показывающие высокий терапевтический эффект внутри-протокового введения 5-фторурацила. Благоприятный клинический эффект подтвержден снижением активности ферментов крови животных в ранние сроки применения препарата.

Основываясь на экспериментальных данных, внутрипрото-ковое введение 5-фторурацила через эндоскоп применено у 82 больных острым панкреатитом, из которых 33 имели деструктивную форму заболевания.

Интрадуктальное введение 5-фторурацила показало высокую клиническую эффективность такого пути введения препарата. Быстрая ликвидация ( в течение 1-2 суток) клинических симптомов заболевания сопровождалась снижением активности панкреатических ферментов в сыворотке крови. Из 33 больных с деструктивными формами заболевания умерло 2 (6,1$), при распространенных формах панкреонекроза и запоздалом проведении лечебных мероприятий. В то же время, при раннем выполнении дренирования и интрадуктального введения 5-фторурацила сроки и объем лечения сокращались более, чем в 2 раза по сравнению с контролной группой. Как и при других эндоскопических вмешательствах интрадуктальное введение препаратов теряет сыысл при тотальных деструктивных изменениях в поджелудочной железе. В то же время, по

клинико-инструментальным данным не всегда удается точно установить объем и глубину некротических изменений поджелудочной железы. Это обосновывает применение эндоскопических методик даже при тяжелых деструктивных формах заболевания в надежде на отграничение очага некроза. Весьма существенным является и тот факт, что интрадукталыюе введение цитостатиков не вызывает иммунодепрессивного действия.

В целом, комплексное применение эндоскопических методов позволило снизить летальность при деструктивных формах панкреатита до 9,7% (умерло 18 из 185 больных), а общую летальность до 2,9$ (умерло 19 из 636 больных). Несмотря на значительные различия в лечебных эндоскопических методиках, каждая из них по соответствующим показаниям должна найти применение. Во всех случаях основу лечебной процедуры должна составлять ликвадация препятствия дая оттока панкреатического секрета и эндоскопическая декомпрессия протоков поджелудочной железы. В дальнейшем, после аспирации панкреатического сока в зависимости от характера нарушения секреции решается вопрос о дополняющих дренирование протока мероприятиях. При высокой вязкости и небольшом количестве секрета ( что чаще наблюдается при автономных формах панкреатита) целесообразна стимуляция поджелудочной железы секретином. При получении значительного количества секрета низкой вязкости, когда эвакуация нарушена засчет механического препятствия в области ВДС, предпочтительной ЛЕЩяется ЭПСТ или аспирация секрета поджелудочной железы с последующим интра-дуктальным введением 5-фторурацила.

Комбинация эндоскопических методик при остром панкреатите представляется вполне обоснованной и рациональной. Вмешательства на БДС и аспирация секрета с помощью катетеризации пан-

креатического протока ликвидируют причину нарушения оттока, являясь важным этиотропным компонентом лечения. В то же время, интрадуктальное введение цитостатиков, а также применение интестинальных гормонов являются эффективными патогенетическими методами лечения уже возникшего и развивающегося аутокаталити-ческого процесса в поджелудочной железе.

По нашему мнению, при отсутствии выраженных перитонеалъннх симптомов инструментальное обследование при остром панкреатите следует начинать с фибродуоденоскопии для выяснения состояния области ЕДС и при необходимости проведения лечебных эндоскопических вмешательств. Дальнейшие лечебно-диагностические инструментальные мероприятия (лапароскопия, катетеризация аорты и т.д.) выполняются в зависимости от динамики клинических симптомов заболевания после вмешателсьтв на НДС.

Исследование чистого панкреатического сока при хроническом панкреатите.

Возможность получения чистого панкреатического сока при фибродуоденоскопии позволяет провести объективную оценку состояния знешнесекреторной функции поджелудочной железы, поскольку результаты традиционных зондовых методов исследования мало достоверны.

В результате исследования чистого секрета поджелудочной железы у 136 больных хроническим панкреатитом выделены 3 типа внешней панкреатической секреции в зависимости от объема полученного сока;

I) нормосекреторный, когда объем панкреатического сока после стимуляции сотавил 20-35мл. в течение 30 минут. 2)гипосекреторный - при объеме секрета менее 20г.гл.

3) гиперсекреторный тип - при объеме секрета, превышающем 35-40мл.

В различной степени в этих группах нарушался дебит с пан-кратическим соком бикарбонатов и ферментов поджелудочной железы. (Таблица й5).

Лишь у 44 из 72 больных (61,1$) с нормосекреторным типом функции поджелудочной железы был сохранен дебит панкреатических ферментов и составлял уровень, не отличающийся от контрольной, группы. У остальных 28 пациентов отмечено достоверное снижение всего спектра органоспецифических ферментов, причем в наибольшей степени угнеталась протеолитическая активность секрета поджелудочной железы. Отклонений в выделении бикарбонатов в этой группе больных не выявлено.

Значительно снижен дебит ферментов и бикарбонатов в группе больных с гипосекреторныным типом нарушения внешней панкреатической секреции. Как видно из таблицы, в этой группе больных в ниаменьшей степени страдает амилолитическая активность секрета, в то время как дебит других панкреатических ферментов значительно снижен.

Представляет интерес, что в группе с гиперсекреторным типом панкреатической секреции, наряду с повышением объема секрета и дебита бикарбонатов, только у 2 из 23 больных этой группы уровень ферментообразования соответствовал норме. В остальных наблюдениях дебит ферментов был достоверно снижен, несмотря на сохраненный и даже повышенный объем панкреатической секреции.

Большое разнообразие вариантов нарушения функции поджелудочной железы при хроническом панкреатите определяет необходимость сопоставления этого показателя с результатами других

Таблица Й5. Дебит компонентов панкреатического секрета у больных с различными вариантами

нарушения секреторной деятельности поджелудочной железы.

^Наследуемый тзоказател* тер секреций-^. Объем (мл/мин) Бикарбонаты (мг экв/мин) Амилаза (г/л*ч/мин) Трипсин (ед.мл/мин) Ингиб. трипсина (ед.мл/мин) Липаза (ед.мл/мин)

0 за зальная секреция 3,26+0,07 0,58+0,13 20,7+2,84 1,02+0,04 - 1,45+0,18

с е к Р- 1= 72 ;тимулир. секреция секретин +панкрео-зимин) 3,85+0,22 2,94+0,63 77,4+8,6 3,73+0,28 - 2,68+0,26

г и п Базальная секреция _ _

с е к Р. 41 Стимулир. секреция ),31+0,04 0,84+0,17 68,4+5,3 1,12+0,04 - 1,56+0,24

г и п е р с е к ^23 Базальная секреция 4740,14 0,91+0,21 16,4+3,26 0,71+0,02 120,7+11,3 0,67+0,07

Стимулир. секреция 1,92+0,7 4,26+1,13 57,2+10,5 1,76+0,16 281,12+16,8 1,79+0,18

методов обследования с целью выявления корреляции между выраженностью морфологических изменений поджелудочной железы по данным дооперационного инструментального обследования и степенью нарушения внешнесекреторной функции органа. Подобное сопоставление представляет интерес, поскольку позволяет определить значимость оценки внешней панкреатической секреции в комплексе обследования (в частности, в сравнении с инструментальными данными) или, в случае полной корреляции этих показателей, подобное исследование дает возможность отказаться от этих достаточно трудоемких методик во избежание ненужного дублирования.

Во всех 136 наблюдениях данные исследования чистого панкреатического сока сопоставлены с результатами РХПГ. В результате не выявлено какой-либо зависимости между степенью нарушения протоко-вой системы поджелудочной железы и её функциональными изменениями.

Таблица № б Сочетание вариантов нарушения функции поджелудочной железы с изменениям её протоков по данным РХПГ.

! Вариант нарушения секреции!

Степень изменения!-1-1-!

ттг^флм^т, ' гипосек-;нормосек-|Гиперсек-! ВСЕГО

_протоков ; реция | реция ; реция |_

Минимальные 9 20 14 43

Средние 14 45 8 67

Выраженные 18 7 I 26

Как видно, в группе с минимальными изменениями панкреатического дерева преобладали больные с норш- и гиперсекреторным типом деятельности поджелудочной железы. Все варианты панкреати-

- 33 -

ческой секреции представлены в группе больных с изменениями протоков средней степени выраженности. И только среди больных с Еыраженными изменениями протоков по сравнению с другими группами преобладали наблюдения с гипосекреторным типом деятельности железы, что вполне закономерно. Однако и здесь имели место 7 наблюдений сохраненной, а в I случае повышенной внешнескреторной функции органа.

Такие же данные получены при сравнении функционального состояния поджелудочной железы с результатами ультразвукового исследования и компьютерной томографии. Это обусловливает необходимость уточненной диагностики функционального состояния железы.

Из 78 оперированных больных в большинстве случаев выбор метода операции основывался на характере морфологических изменений поджелудочной железы. Вместе с тем, используя наряду с другими хирургическими вмешательствами пломбироЕку протоков поджелудочной железы, в каждом случае считаем необходимым оценивать состояние её внешнесекреторной функции. Так у 26 из оперированных больных в плане вмешательства предполагалось проведение пломбировки протоков как самостоятельного вмешательства или как фрагмента операции. Именно в этой группе больных морфологические изменения поджелудочной железы были незначительными, что не позволяло однозначно определить характер предстоящей операции. Из 26 больных в 14 наблюдениях получен нормальный объем панкреатической секреции, а у I больного шел место гиперсекреторннЯ тип, что ограничивало применение пломбировки протоков. Лишь у II пациентов отмечено достоверное снижение объема панкреатического секрета, что послужило у 4 из них условием,позволяющим выполнить пломбировку протоков без осложнений. Таким образом, угнетение внешнесекреторной функции является важным условием, позволяэтзл

прибегать к окклюзии протоков. При сохраненной и повышенной секреции следует выполнять различные по объему резекции железы или панкреатокишечные анастомозы.

Изучение отдаленных результатов вмешательств показало, что сниженная внешнесекреторная функци поджелудочной железы является предпосылкой к рубцеванию панкреатокишечных соустий. Нами выявлены 7 больных, у которых при РПХГ обнаружено рубцевание панкреатокишечных анастомозов. В 6 из 7 случаев при ретроспективном анализе отмечено угнетение внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Вместе с тем, из 27 обследованных после операций с различными панкреатокишечныыи соустьями, наложенными на фоне нормо-и гиперсекреции, ни в одном наблюдении в сроки от 2 до 5 лет не выявлено облитерации анастомозов. Таким образом, сохраненная внешнесекреторная функция железы является показанием и условием для наложения панкреатокишечных анастомозов, делающим более вероятным благоприятный отдаленный результат операции.

Не оправдало надежд исследование цитологического состава секрета поджелудочной железы с целью дифференциальной диагностики хронического панкреатита и рака поджелудочной железы. Лишь у 3 из 13 больных раком поджелудочной железы при исследовании осадка чистого панкреатического секрета обнаружены атипичные клетки, несмотря на прорастание во всех случаях опухолью магистральных панкреатических протоков. Как видно, отрицательный результат на исключает диагноза опухолевого поражения органа, а исследование может быть использовано только как дополнительный метод диагностики в общем комплексе инструментального обследования.

Эндоскопическая вирсунготомия.

Из 2 тысяч проведенных в клинике ретроградных эндоскопических

исследований желчных и панкреатических протоков в 114 наблюдениях выявлен стеноз устья вирсунгова протока, послуживший основанием для эндоскопической вирсунготомии. 64 из них были больные, ранее оперированные на желчных путях, причем 21 больной уже перенес эндоскопические и трансдуоденальные вмеша тельствв на ВД). Очевидно, развитие стеноза устья вирсунгога протока после вмешательств на ЦЦС следует расценивать как одно из осложнений подобного рода операций, которое обусловлено особенностями взаимного расположения устьев общего желчного и главного панкреатического протоков.

Ни в одном наблюдении ЭВТ не повлекла за собой летального исхода.Традиционные для подобного рода вмешательств осложнения - кровотечение и острый панкреатит встретились соответственно в 17,4/5 и 24,4/5 случаев. Во Есех наблюдениях осложнения купированы консервативными мероприятиями. В 2 случаях при остром панкреатите произведена эндоскопическая аспирация секрета поджелудочной железы.

Из 57 больных, обследованных в сроки от I до 7 лет после вмешательства у 51 пациента (89%) результаты опера ции оценены как хорошие и удовлетворительные. Причинами неудовлетворительных результатов в 4 наблюдениях явился рестеноз устья главного панкреатического протока. Ещё у 2 больных при нормальной проходимости панкреатического протока обнаружена гипомоторная дискине-зия двенадцатиперстной кишки, скоррегироБанная консервативными мероприятиями. При ретроспективном анализе выявлено, что неудовлетворительные результаты получены у больных с незначительными изменениями ДЦС при отсутствии расширения вирсунгова протока. Это обстоятельство ограничивает размеры рассечения его устья и

именно в этих случаях наиболее вероятна возможность рестеноза.

Как видно, ЭВГ является малотравматичной операцией и позволяет в полном объеме произвести коррекцию тех же анатомических структур, что и при традиционной трансдуоденальной операции. Отсутствие летальности, большой процент хорошие и удовлетворительных результатов в отдаленном периоде (89$) позволяет расценивать ЭВГ как альтернативу сложным вмешательствам на ВДС путем лапаро-томии.

ВЫВОДЫ

1. При наличии клинико-лабораторных признаков панкреатобилиарной гипертензии необходимо применение фибродуоденоскопии в экстренном порядке для оценки состояния зоны ДЦС, так как у 34$ больных острым панкреатитом обнаруживаются различные изменения папиллы и периампулярной области, нарушающие дренажную функцию сосочка.

2. На основании обнаруженных изменений области ВДС показано применение различных эндоскопических вмешательств, направленных на восстановление оттока секрета поджелудочной железы (эндоскопическая папиллосфинктеротомия, вирсунготомия, одномоментное и пролонгированное дренирование главного панкреатического протока, санация околососочковых дивертикулов).

3. В зависимости от характера и степени нарушения внешней панкреатической секреции при остром панкреатите (объем, вязкость, ферментная активность сока поджелудочной железы) декомпрессивные эндоскопические вмешательства должны дополняться интрадуктальным введением цитостатических препаратов ( 5-фторурацил ) или стимуляцией секреторной деятельности поджелудочной железы интести -нальными гормонами.

4. Сравнительная оценка ферментной активности сыворотки крови и секрета поджелудочной железы при остром панкреатите выявляет параллелизм в изменениях этих показателей, отражающих течение заболевания. Однако, снижение активности ферментов в панкреатическом соке при декомпрессии протоков поджелудочной железы происходит значительно быстрее по сравнению с сывороткой крови, являясь более динамичным показателем тяжести течения про-' цесса и эффективности проводимого лечения.

5. Вмешательства , основанные на фибродуодекосяопии являются важным, а в ряде случаев главным компонентом комплексного лечения острого панкреатита. Включение в план ведения больных острым панкреатитом диагностических и лечебных эндоскопических вмешательств позволяет снизить общую летальность до 2,9$, а при деструктивных формах заболевания до 9,7$, а также сократить объем и сроки лечения острого панкреатита.

6. Исследование чистого панкреатического сока у больных хроническим панкреатитом дает объективное представление о характере нарушения внешней панкреатической секреции, показатели которой не коррелируют со степенью морфологических изменений органа, обнаруживаемых при инструментальных методах исследования поджелудочной железы (РХПГ, ультразвуковое исследование, компьютерная томография).

7. Показатели внешней панкреатической секреции, наряду с дан-ними инструментального обследования, должны учитываться при выборе метода прямого вмешательства на поджелудочной железе, а также при назначении заместительной ферментной терапии.

8. Угнетение внешней панкреатической секреции является одним из важных условий выполнения пломбировки протоков поджелудочной железы при хроническом панкреатите и, в то же время .предрасполагающим фактором рубцевания панкреатокишечных анастомозов. В связи с этим, наложение соустий предпочтительно производить при сохраненном и повышенном объеме продукции секрета поджелудочной железы.

9. Эндоскопическая вирсунготомия при стенозе устья главного панкреатического протока является высокоэффективным лечебным вмешательством, дающим, при отсутствии летальности, хороший у удовлетворительный отдаленный результат в 89% наблюдений. Эндоскопическая Еирсунготомия должна рассматриваться как альтернатива сложным трансдуоденальным хирургическим вмешательствам на ВДС.

10. Цитологическое исследование чистого секрета поджелудочной железы в 23$ наблюдений позволяет выявить атипичные клетки среди больных раком поджелудочной железы. Метод имеет вспомогательное значение и может быть использован как дополнительный в комплексе инструментального обследования при подозрении на опухолевое поражение поджелудочной железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ I. Клинические и лабораторные признаки панкреатобилиарной ги-пертензии при остром панкреатите ( выраженный болевой синдром, ферментемия, желтуха) являются показаниями для экстренной фи-бродуоденоскопии с целью оценки большого дуоденального соска и периампулярной области, а также проведения лечебных эндо-

скопических вмешательств.

2. Выраженные органические изменения папиллы (ущемленный камень, острый папиллит, полипозное поражение и т.д.)являются показаниями для эндоскопической папиллосфинктеротомии. При обнаружении устья главного панкреатического протока следует выполнять и вирсунготомию для более надежной декомпрессии панкреатических протоков.

3.При умеренных изменениях области ВДС (воспалительные изменения, небольшие околососочковые дивертикуле и др.) предпочтительны более щадящие методы декомпрессии панкреатических протоков - одномомннтная или пролонгированная аспирация секрета поджелудочной железы. При сравнительно выраженных клинико-лабора-торных и эндоскопических симптомах следует стремиться к пролонгированному назопенкреатическому дренированию, как более надежному методу декомпрессии, а также позволяющему судить о течении процесса по объему и активности секрета поджелудочной железы.

4. В случаях травматичного выполнения ЭПСТ при остром панкреатите целесообразно дополнять вмешательство наружным дренированием панкреатических протоков. С другой стороны, для облегчения глубокой катетеризации главного панкреатического протока при стенозировании НДС, в ряде случаев необход шло выполнение предварительной дозированной эндоскопической папиллотомии.

5. Лечебные вмешательства, основанные на фибродуоденоскопии, при остром панкреатите проводятся ' на фоне комплексной консервативной терапии и, по показаниям, в сочетании с другими

инструментальными методиками. При отсутствии симптомов перитонита начинать обследование следует с фибродуоденоскопии с выполнением этиотропных и патогенетических лечебных эндоскопических вмешательств, сокращая в большинстве случаев необходимость применения, объем и продолжительность других лечебных мероприятий. При развитии тотальных деструктивных изменений фибро-эндоскопические вмешательства не показаны.

6. При обсуждении показаний к пломбировке протоков поджелудочной железы, а также к наложению панкретокишечных анастомозов при хроническом панкреатите, наряду с морфологическими изменениями поджелудочной железы,-следует учитывать показатели внешней панкреатической секреции, основанные на эндоскопическом исследовании чистого панкреатического сока.

7. Эндоскопическую вирсунготомию следует считать операцией выбора при стенозирующих заболеваниях устья главного панкреатического протока, как менее травматичную и не уступающую по эффективности трансдуоденальным операциям. Последние могут применяться на ЩС только при ограничениях выполнения эндоскопических вмешательств.

8. Отсутствие атипичных клеток в чистом секрете поджелудочной железы не исключает опухолевого поражения органа. По полученным данным метод цитологического исследования осадка панкреатического сока мало информативен и может применяться лишь кшдополнительный в комплексном обследовании больных хроническим панкреатитом и раком поджелудочной железы.

- 41 -

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

I.Основные принципы диагностики хронического панкреатита. В кн.: Вопросы экспериментальной и клинической хирургии. Материалы научной сессии. Тбилиси,1977,с.238-240.

2.Показания и выбор метода операции при хроническом панкреатите. В кн.: Второй Всесоюзный съезд гастроэнтерологов (материалы съезда). Москва-Ленинград, 1978, с. 203-204. (в соавторстве с Ю.А. Нестеренко, А.П. Гольдбергом)

3. Диагностика деструктивных форм острого панкреатита.

В кн.:Тезисы У Всероссийского съезда хирургов. Свердловск, 1978, с. 69-72.( в соавт. с B.C. Маятом, Г.А. Буромской, В.В. Лаптевым). 4. Гастродуоденоскопия и лапароскопия в диагностике острого панкреатита. В кн.: Инструментальные методы исследования в экстренной хирургии. Москва, 1979, с. 59-60. б.Диагноетикэ хронического панкреатита. В кн.: Диагностика и лечение хронического панкреатита. Труды 2-го МОЛГМИ им. Н.И. Пирогоэа Москва, 1980, с. 3-7.(в соэет. с B.C. Маятом, А.П. Гольдбергом)

6. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография в диагностике хронического панкреатита. В кн.:Диагностика и лечение хронического панкреатита. Труды 2-го МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова, Москва, 1980, с. 51-55.

7. Диагностика и лечение больных с постхолецистэктомическим синдромом. Клиническая медицина, 1981, Л 10, с.46-53 ( в соавт. с Ю.А. Нестеренко, АЛ. Гольдбергом, И.Л. Винокуровым)

8. Парафатеральные дивертикулы двенадцатиперстной кишки.

В кн.: Клиника, диагностика и лечение заболеваний дистального отдела холедоха. Труды 2-го МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова, Москва, Г982, с. 27-31.

9. Применение аспирации панкреатического сока через эндоскоп при лечении острого панкреатита. В кн.:Первый Всероссийский съезд научного общества гастроэнтерологов (Тезисы съезда). Москва-Свердловск, 1983, с. 85-86.

10. Дренирование главного панкреатического протока через эндоскоп как метод лечения острого панкреатита. В кн.:Материалы У1 Всероссийского съезда хирургов. Воронеж, 1983, с.33-35 (в соавт. с B.C. Маятом)

11. Исследование чистого панкреатического сока у больных хроническим панкреатитом. В кн.: Третий Всесоюзный съезд гастроэнтерологов. Материалы съезда. 1984, Москва-Ленинград, с. 351-353.

(в соавт. с В.П.Глабаем, Ю.В.ДЖалаловым, Ю.Матруком). ^.Диагностическая и лечебная гвстродуоденоскопия при остром панкреатите. Хирургия, 1985, 1*4, с.64-58.

13.Парафатеральные дивертикулы двенадцатиперстной кишки. Хирургия, 1985, J»4, с. 44-48 ( в соавт. с B.C. Маятом, И.О. Тебер-диешм).

14.Состояние слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при остром панкреатите. В кн.: Заболевания двенадцатиперстной кишки.

Труда 2-го МОЛПШ им. Н.И. Пирогова, Москва, 1984, с. 94-98.

15. Исследование чистого панкреатического сока у больных хроническим панкреатитом. Советская медицина, J»8,'I985. с. 41-46. ( в соавт.

с Ю.А. Нестеренко, В.П. Тлабаем, Ю.В. Джалаловым).

16. Интрадуктальная терапия острого панкреатита 5-фторурацилом. В кн.: XXXI Всесоюзный съезд хирургоЕ. Тезисы докладов. Ташкент, 1986, с. 366-367.

17.Имыунорегуляция при лечении больных острым панкреатитом. Вестник хирургии, 1987, ЙЗ, с. 40-43. ( в соавт. с В.В. Лаптевым, Г.А. Пивазяном).

18. Состав секрета поджелудочной железы при остром панкреатите. В кн.: Панкреонекроз. Диагностика и лечение. Республиканский сборник научных трудов. Москва, 1986, с. 38-41. 19. Эндоскопическое дренирование глввного панкреатического протока при остром панкреатите". В кн.: Диагностика и лечение осложненных форм острого холецистита и панкреатита. Республиканский сборник научных трудов. Москва, 1985, с. 138-142.

20.Эндоскопическая папиллосфинктеротомия при остром панкреатите. Клиническая хирургия, 1987, ÄII, с. 17-20. ( в соавт. с Ю.А. Нестерэн-ко, В.А. Буровой, A.M. Мильштейном).

21.Значение эндоскопической папиллосфинктеротомии в комплексном лечении панкреонекроза. В кн.:Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы.Тезисы докладов Всесоюзной научной конференции. Киев, 1988, с. 47-48.(в соавт. с Ю.А. Нестеренко, В.В. Лаптевым). 22, Некоторые изменения в диагностике и лечении хронического панкреатита. В кн.: Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы. Киев, 1988, с. 96-98. (Тезисы докладов Всесоюзной научной конференции). ( в соавт. с Ю.А. Нестеренко, В.З. Курбановым).

23. Обо снование к интрадуктальному применению ци .тостатиков при деструктивном панкреатите". В кн.: Диагностика и лечение заболеваний печени,поджелудочной железы, селезенки и двенадцатиперстной

кишки. Тезисы докладов областной конференции хирургов. Тюмень, 1987, с. I91-193. ( в соавт. с Ю.А. Нестеренко, В.В. Лаптевым).

24. Современные аспекты лечения деструктивного панкреатита. Хирургия, 1988, 1*10, с. 16-21.( в соавт. с Ю.А. Нестеренко, В.В.

Лаптевым).

25.Эндоскопические вмешательства на большом дуоденальном соске при патологии панкреатобилиэрной области. В кн.: Оперативная эндоскопия пищеварительного тракта. Тезисы Всесоюзной конференции. Москва, 1989, с. 56-59.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Способ лечения острого панкреатита.

Авторское свидетельство Л 1074502 от 22 октября 1983 года.

2. Кйтетер.

Авторское свидетельство № 1049066 от 22 июня 1983 года.

/

Л ~!С5Лд Поди, к печати 2^-01 [9J0 г.' Ф.И.Л. 4 7А' Тираж /0«

Типография ХОЗУ Миннефгепрома . 30,±ЛО2.