Лечебно-диагностическая эндоскопическая тактика при эпителиальных новообразованиях толстой кишки небольших размеров

Владимирова, Александра Алексеевна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лечебно-диагностическая эндоскопическая тактика при эпителиальных новообразованиях толстой кишки небольших размеров

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Владимирова, Александра Алексеевна Иркутск 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Лечебно-диагностическая эндоскопическая тактика при эпителиальных новообразованиях толстой кишки небольших размеров

ВЛАДИМИРОВА Александра Алексеевна

На правах рукописи

ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ ТОЛСТОЙ КИШКИ НЕБОЛЬШИХ РАЗМЕРОВ

14.00.27 - хирургия 14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 т 2008

Иркутск-2008

003456774

Работа выполнена в научном отделе клинической хирургии ГУ НЦ реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН (директор - чл.-корр. РАМН, д.м.н., профессор Е.Г. Григорьев) и на базе ГУЗ «Иркутский областной клинический консультативно-диагностический центр» (главный врач - к.м.н. М.Л. Меньшиков).

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук Чашкоеа Елена Юрьевна

Научный консультант:

доктор медицинских наук Ильичева Елена Алексеевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Расулов Родион Исмагилович

(ГОУ ДПО ГИУВ)

кандидат медицинских наук, доцент Пак Владислав Евгеньевич (ГОУ ВПО ИГМУ)

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «___»__ 2008 г. в «__» часов на

заседании диссертационного совета Д.208.032.01 при ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 663003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «_»

2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ

Желтовский Ю.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Актуальность исследования обусловлена широким распространением эпителиальных новообразований толстой кишки, их ролыо в процессе развития колоректального рака и отсутствием патогномоничных клинических проявлений. Распространенность аденом увеличивается с возрастом и, по данным разных авторов, составляет от 25 до 35 % среди населения старше 50 лет (Bochud М, 1999, Bond J.H., 2000, 2001), причем абсолютное большинство образований, выявляемых при колоноскопии (95 %), имеет размеры < 1,0 см (Thiis-Evensen Е., 1999).

На сегодняшний день самым точным методом обнаружения новообразований является колоноскопия, которая сочетает в себе и диагностические, и терапевтические возможности (de Bosset V., 2002, Bond J.H., 2003). По чувствительности к ней приближается виртуальная колоноскопия, но этот метод дает большое количество ложноположительных результатов, а стоимость виртуальной колоноскопии не позволяет использовать ее в программах скрининга колоректального рака (Bond J.H., 2003, Gluecker Т.М., 2004).

Основываясь на результатах Национального Исследования Полипов (National Polyp Study, USA, 1990), выделяют маленькие (< 5 мм), средние (6-10 мм) и большие (> 1,0 см) новообразования (KullingD., 2001). К развитым аденомам относят аденомы с размерами более 1 см, тубулярно-ворсинчатые и ворсинчатые аденомы, а также тубулярные аденомы с дисплазией эпителия тяжелой степени и ранний рак (Kulling D., 2001, Bond J.H., 2003).

От 60 до 90 % случаев спорадического колоректального рака возникает в последовательности «аденома- рак» (Thiis-Evensen Е., 1999, George S.M., 2000, Kulling D., 2001). В настоящее время не подлежит сомнению необходимость удаления больших новообразований. Это обусловлено высоким риском выявления развитых патологических характеристик (дисплазии тяжелой степени и наличия ворсинчатых структур) (Аруин Л.И., 1998, Никифоров П.А., 2002, Kulling D., 2001, Chak А., 1996, Bond J.H., 2003). Среди новообразований размерами более 2 см рак обнаруживают в 30^40 % случаев (Seitz U., 2003).

моментного эндоскопического удаления всех новообразований. Кроме того, частота осложнений во многом зависит от вида исследования (диагностическое или лечебное), опыта эндоскописта и в среднем составляет 0,4 % (после диагностической колоноскопии - 0,1-0,2 %, после лечебной - 0,06-0,3-1,2 %) (Bochud М„ 1999, Nelson D.B., 2002, Bond J.H., 2003, Alder A.C., 2006). Это заставляет эндоскопистов отказываться от радикальных вмешательств при небольших размерах новообразований. Другие авторы предпочитают удалять все выявленные новообразования (Агапов М.Ю., 2000, Bond J.H., 2003), поскольку вовремя выполненная эндоскопическая полипэктомия снижает риск последующего развития колоректального рака на 76-90 % (Thiis-Evensen Е., 1999, Hamilton S.R., 2001).

Канцерогенез в толстой кишке является результатом серии последовательных генетических повреждений клеток эпителия, приводящих к возникновению аденомы, ее прогрессивному развитию и трансформации в рак (Fearon E.R., Vogelstein V.A., 1990, Lambert R„ 2001, Bond J.H, 2001,2003,2005). На основании непрямых данных подсчитано, что на трансформацию тубулярной аденомы в рак требуется около 10 лет (Bochud М., 1999, Lambert R., 2001, Bond J.H., 2003), что определяет сроки контрольной колоноскопии при отсутствии развитых аденом через 5-10 лет. Различаются мнения о скорости роста плоских и полиповидных образований. Считается, что плоские поражения обладают значительно более высоким индексом злокачественности и более высокой скоростью роста (Kudo S., 1996). Однако N. Umetani с соавт. (2000) представили данные, полученные при ретроспективной оценке ирригограмм, о том, что период удвоения у плоского новообразования больше, чем у полиповидного.

Таким образом, актуальность работы определяется:

1) широким распространением новообразований небольших размеров;

2) отсутствием точных сведений о скорости трансформации небольших аденом;

3) отсутствием единой эндоскопической тактики в отношении небольших новообразований.

Цель исследовании

Оптимизировать лечебно-диагностическую тактику при новообразованиях толстой кишки небольших размеров (< 1,0 см) га основании выявленных закономерностей развития их эндоскопических признаков и оценки риска малигнизации.

Задачи исследования:

1. Изучить встречаемость эндоскопических признаков при новообразованиях толстой кишки размерами < 1,0 см в зависимости от их гистологического строения и на этом основании разработать критерии диагностики предраковых изменений или рака без предварительного гистологического заключения. 4

2. Уточнить сроки развития предраковых изменений и рака в зависимости от последовательности и скорости опухолевой прогрессии на основании морфологических изменений в новообразованиях размерами < 1,0 см в различные сроки динамического наблюдения.

3. Оценить эффективность и риск осложнений лечебной и диагностической колоноскопии в зависимости от размеров и гистологического строения выявленного новообразования.

4. Разработать лечебно-диагностический алгоритм при новообразованиях толстой кишки небольших размеров.

Научная новизна

Изучены закономерности встречаемости эндоскопических признаков при новообразованиях толстой кишки в зависимости от их гистологического строения. На этом основании разработан суммарный балльный критерий для диагностики облигатного предрака и рака, определены его операционные характеристики, и доказана эффективность в сравнении с щипцовой биопсией.

Дополнены представления о закономерностях опухолевой прогрессии эпителиальных новообразований толстой кишки. Установлено, что в 5-10 % случаев новообразований, имеющих структуру гиперпластических полипов и тубулярных аденом, уже через 12 месяцев выявляется облигатный пред-рак. Завершение канцерогенеза с исходом в колоректальный рак в течение года наблюдается в 3,5 % случаев тубулярных и в 17 % случаев тубулярно-ворсинчатых аденом размерами < 1,0 см. Новыми являются данные о более высокой скорости опухолевой прогрессии полиповидного рака в сравнении с плоскими новообразованиями.

На основании анализа частоты встречаемости колорекгального рака в новообразованиях с размерами < 1,0 см (0,26 %; шанс 0,0026) и частоты осложнений после удаления новообразований (0,05 %; шанс 0,0005) дана оценка эффективности и безопасности одномоментной полипэктомии при новообразованиях < 1,0 см. Отношение шанса выявления раннего колоректального рака к шансу развития осложнений эндоскопического исследования составляет при одномоментной полипэктомии 5:1 (ОШ = 5).

Дано научное обоснование сроков динамического наблюдения полипоносителей в зависимости от выполненного эндоскопического объема вмешательства, гистологического строения новообразования и прогноза дальнейшего развития процесса.

Практическая значимость работы

Разработана комплексная лечебно-диагностическая программа при новообразованиях толстой кишки размерами <1,0 см, которая включает использование акваскопии, одномоментной полипэктомии и основанной на особенностях канцерогенеза кратности контрольных исследований, что

позволило повысить выявляемость облигатного предрака и раннего рака у полипоносителей.

Предложен способ диагностики облигатного предрака и рака без использования морфологических методов исследования с точностью 89 %, определены критерии использования способа.

Усовершенствована методика колоноскопии, что позволило увеличить эффективность диагностики полипоносительства до 46,4 % за счет выявления новообразований небольшого размера.

Определены показания для срочного и отсроченного повторного эндоскопического исследования при наличии противопоказаний к одномоментной полипэктомии, что позволяет выполнить оперативное вмешательство больным с повышенным риском осложнений в условиях специализированного стационара.

Положении, выносимые на защиту

1. Целесообразность одномоментной полипэктомии с последующим гистологическим исследованием при небольших эпителиальных новообразованиях толстой кишки определяется повышением выявляемое™ раннего колоректального рака и сокращением кратности последующих диагностических исследований.

2. Высокая скорость опухолевой прогрессии определяет необходимость эндоскопического исследования через 1 год после полипэктомии, выполненной по поводу облигатного предрака. Интервал между контрольными эндоскопическими исследованиями в группе пациентов-полипоносителей не должен превышать 2 лет.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании эндоскопической секции АХИО (Иркутск, 2001), региональном семинаре по актуальным вопросам эндоскопии (Иркутск, 2003), Российско-Японском симпозиуме, посвященном 5-летию ИОДЦ (Иркутск, 2004), VII Российско-Японском симпозиуме «Эндоскопические и морфологические параллели при заболеваниях пищеварительного тракта» (Москва, 2005), XII симпозиуме Российско-Японского обмена (Красноярск, 2005), I Дальневосточной окружной научно-практической конференции «Новые технологии в эндоскопической диагностике и лечении» (Владивосток, 2005), региональной научно-практической конференции, посвященной 5-летию Братского диагностического центра (Братск, 2005), Российско-Японской конференции «Новые технологии в эндоскопии» (Иркутск, 2006), II Всероссийском съезде колопроктологов с международным участием (Уфа, 2007), международной научно-практической конференции «Новые технологии в эдоскопии» (Иркутск, 2007), III Европейском съезде колопроктологов (Nantes, Франция, 2008).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК, получен 1 патент.

Внедрение результатов исследования в практику

В полном объеме результаты исследования внедрены в работу отдела эндоскопии Иркутского областного клинического консультативно-диагностического центра, эндоскопического отделения № 1 Дорожной клинической больницы на ст. Иркутск-Пассажирский, эндоскопического отделения № 2 Иркутского областного онкологического диспансера, Зиминской городской больницы, эндоскопического отделения Ленинградской областной клинической больницы, эндоскопического отделения Нижегородского областного клинического диагностического центра. Предложенный способ оценки радикальности удаления полипов толстой кишки применяется в эндоскопических отделениях Иркутского областного онкологического диспансера, Краевой больницы г. Владивостока и Дорожной клинической больницы на ст. Иркутск-Пассажирский.

Результаты исследования используются в учебном процессе на цикле эндоскопии ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 129 страницах, состоит из трех глав, введения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 117 источников (21 - на русском и 96 - на иностранных языках). Работа иллюстрирована 22 таблицами и 58 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа основана на результатах колоноскопии и гистологического исследования пациентов в возрасте от 19 до 87 лет с эпителиальными новообразованиями толстой кишки, которым выполняли колоноскопшо в отделе эндоскопии Иркутского областного клинического консультативно-диагностического центра.

На первом этапе в исследование включены результаты колоноскопий 504 пациентов (сплошная выборка за 7 месяцев 2004 года). Критерий включения в исследование - обнаружение эпителиальных новообразований во время исследования, критерий исключения - заболевания толстой кишки, относящиеся к облигатному раку (диффузный семейный полипоз, язвенный колит, болезнь Крона). Всего выявлено 1189 новообразований (из них 1148 (96,6 %) - размерами <1,0 см), 61,5 % всех новообразований были обнаружены в дистальных отделах толстой кишки. Средний возраст пациентов — 59,7 лет (19-87 лет), со-

отношение между мужчинами и женщинами 1:1,7 (194 мужчин, 327 женщин). Единичные новообразования были выявлены у 247 (47 %), 2-3 новообразования -у 181 (35 %), более 3 новообразований —у 93 (18 %) пациентов. Размеры выявленных новообразований колебались от 0,1 до 11 см, 5 0 % были представлены новообразованиями размерами от 0,3 до 0,5 см. Истинно неопластические образования (аденомы) составили 51,9 % (617 из 1189) случаев.

Поскольку наличие дисплазии эпителия умеренной и тяжелой степени и (или) ворсинчатых структур в полипе значительно повышает риск его малиг-низации, при анализе результатов всех гистологических заключений на это обращали особое внимание.

При морфологическом исследовании предраковые изменения встретились в 125 (12,5 %) из 999 новообразований размерами до 0,5 см (в 2 из которых были найдены фокусы cancer in situ) и в 71 (47,65 %) из 149 новообразований размерами 0,6-1,0 см (в 1 из которых - с фокусом cancer in situ). Частота ма-лигнизации новообразований размерами < 1 см составила 0,26 %.

Все новообразования размерами более 1,0 см (41 случай) рассматривались как новообразования с высоким риском малигнизации. Фокусы рака были обнаружены в 6 новообразованиях этой группы, частота малигнизации новообразований размерами более 1,0 см составила 14,6 %.

На втором этапе в исследование включили результаты колоноскопий 154 пациентов, выбранных случайным образом по заданным критериям по электронной базе данных отдела. Критерии включения на втором этапе исследования: 1) наличие эпителиальных новообразований толстой кишки; 2) наличие прогностически неблагоприятных морфологических факторов (дисплазии эпителия умеренной или тяжелой степени) при гистологическом исследовании. Критерии исключения: 1) диффузный семейный полипоз; 2) наличие фокусов рака в обнаруженных новообразованиях.

На третьем этапе в исследование включили результаты колоноскопий 54 пациентов (сплошная выборка по заданным критериям за 4 года). Критерий включения в третий этап исследования: наличие фокуса рака в эпителиальном новообразовании; критерии исключения - диффузный семейный полипоз и по-липовидные формы злокачественных поражений толстой кишки, не являющиеся эпителиальными поражениями (узловая форма лимфомы, карциноид).

Затем у всех пациентов, вошедших в исследование, рассмотрены результаты динамических колоноскопий, проводившихся на базе отдела эндоскопии Иркутского областного клинического консультативно-диагностического центра, отслежены непосредственные и отдаленные результаты и исходы.

Из 712 пациентов динамические осмотры толстой кишки были выполнены у 349 (49,02 %): 1 группа (сплошная выборка) - 229 пациентов (45,44 %), 2 группа (дисплазия) - 80 пациентов (51,94 %), 3 группа (ранний полиповидный рак) - 40 пациентов (74,07 %).

Сроки между исследованиями составили от 4 до 1300 дней, в эти сроки у 26 (7,5 %) из 349 пациентов был выявлен колоректальный рак.

Методы исследования

Колоноскопию выполняли аппаратами CF-Q140L, PCF-140L, CF-40L, CF-1T20L фирмы «OLIMPUS» с осветителями EVIS CLV-U40, CLE-10 по методике В.П. Стрекаловского.

Тип новообразования определяли в соответствии с классификацией по Т. Yamada, с 2004 года - в соответствии с Парижской классификацией. При комплексной оценке новообразований пользовались классификацией по Т. Yamada с возможным использованием Парижской классификации в следующем соответствии: I тип по Т. Yamada - 0-Н тип по Парижской классификации, II тип по Т. Yamada - O-Is тип по Парижской классификации, III тип по Т. Yamada - O-Isp тип по Парижской классификации, IV тип по Т. Yamada - O-Ip тип по Парижской классификации.

Полипэктомии проводили с помощью электрохирургического блока UES-20. Использовались методы «горячей биопсии», петлевой электроэксцизии, а также эндоскопической резекции слизистой. После удаления больших и гигантских новообразований на широком основании рекомендовали следующие сроки динамических осмотров: 1, 3, 6, 12 месяцев после вмешательства (Веселов В.В., 1997).

Хромоскопию выполняли по следующей методике: после дополнительной подготовки с помощью распыляющего катетера фирмы «OLYMPUS» орошали поверхность слизистой оболочки 0,5% Sol. Methyleni coerulici с экспозицией 2-5 минут. Другим активно используемым витальным красителем был 0,2% Sol. Indigocarmini. Оценку результатов проводили по изменению рельефа слизистой оболочки, интенсивности окрашивания и морфологической верификации биоптатов.

Хромоколоноскопию и колоноскопию дополняли акваскопией (осмотр слизистой желудочно-кишечного тракта через толщу воды, где вода играет роль оптической среды). Способ предложен нами на основе патента № 2253350 «Способ эндоскопического исследования желудка» (зарегистрирован 10 июня 2005). Техническим результатом предлагаемого способа является повышение информативности и точности исследования за счет улучшения визуализации мелких деталей рельефа и идентификации границ разных типов слизистой оболочки, что дает возможность прицельнее и точнее взять биопсию, а также оценить радикальность удаления новообразований.

Биоптаты слизистой оболочки толстой кишки погружались в пронумерованные флаконы, наполненные нейтральным 10% раствором формалина. Проводка материала проводилась в автомате для вакуумной проводки VIP-E150F фирмы «Sacura» (Япония). Заливка в системе для автоматической

заливки материала «TEC-IV» фирмы «Sacura» (Япония). Резка стандартных серийных срезов толщиной 5 мкм проводилась на полуавтоматических роторных микротомах СМ-502 фирмы «Microm» (Германия) с использованием одноразовых ножей. Окраска гистологических срезов гематоксилин-эозином осуществлялась в автомате для покраски срезов DRS-601A фирмы «Sacura» (Япония).

Оценка гистологических препаратов осуществлялась на микроскопах «Olympus» (Япония) с увеличением до *400.

Для создания единой базы данных использовали компьютеры класса Pentium III-800, IV. Программы, используемые отделом эндоскопии, работают в рамках единой электронной карты пациента и представляют собой текстовое описание, сопровождающееся схемой-скицой и видеорядом. Видеоряд может быть представлен эндофотокадрами, выполненными во время исследования и сохраненными в формате JPEG, и (или) видеороликами в формате MPEG 2. Для оцифровки используются компьютеры класса Pentium III-800, полноформатный PAL-сигнал с разрешением 756 х 568 записывается в формате MPEG 2 в реальном времени с потоком 7 Мб/с без потери качества и пропуска кадров. Все архивные данные находятся в режиме on-line. Морфологическое и цитологическое заключение автоматически «привязывается» к протоколу исследования, сопровождавшемуся взятием биопсийного материала. Все заключения шифруются по МКБ 10. «Журнал регистрации исследований...», утвержденный Приложением № 13 приказа МЗ РФ № 220 от 31.05.96, ведется в электронном виде и дополнен гистологическим и цитологическим заключением.

Период удвоения опухоли рассчитывали по формуле Collins-Kusama:

D -ТУ. l0g2

г 3x(logD, -log£)0)

где DT - период удвоения опухоли;

Т- период между двумя измерениями опухоли (месяцы);

D0 - размер опухоли при первичном осмотре (мм);

D] - размер опухоли при контрольном осмотре (мм).

Все данные обрабатывались программой «Statistica for Windows 6.0» с использованием методов описательной статистики, анализа проявляемости изучаемых признаков и регрессионного анализа (модель пропорциональных интснсивностей Кокса), а также непараметрической статистики (критерии Уилкоксона, Данна). Диагностическую значимость применяемых методов оценивали в соответствии с требованиями CONSORT с оценкой точности, чувствительности и специфичности метода, определением прогностической значимости положительного и отрицательного результатов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Комплексная эндоскопическая оценка эпителиальных

новообразований толстой кишки

Распространенность аденом в нашем исследовании увеличивается с возрастом (средний возраст пациентов-полипоносителей - 59,7 лет), частота их встречаемости и распределения по толстой кишке соответствуют литературным данным, что позволяет экстраполировать результаты нашего исследования на генеральную совокупность. Некоторые расхождения с литературными данными возникли при анализе распределения полипоносителей по полу: соотношение мужчин и женщин в нашем исследовании составило 1:1,7, по литературным данным -2:1. Однако при оценке пациентов, которым выполняли колоноскопию в нашем отделе, выяснили, что соотношение мужчин и женщин составило 1:4, что и объясняет расхождение с литературными данными.

Частота выявления облигатного предрака составила для новообразований размерами < 0,5 см и 0,6-1,0 см 12,5 и 47,7 % соответственно. Это побудило нас к последовательному тестировашпо различных эндоскопических признаков в отношении визуального определения риска наличия облигатного предрака или рака в новообразованиях небольших размеров.

При наиболее клинически значимых морфологических изменениях частота встречаемости эндоскопических признаков (размер, эндоскопический тип, цвет, форма, поверхность и ранимость) изменяется с одинаковой закономерностью. Однако ни один из эндоскопических признаков по отдельности не позволяет достоверно предположить морфологическое строение новообразования размерами < 1,0 см. В соответствии с точностью каждого признака в оценке наиболее неблагоприятного варианта гистологического строения (наличия рака) каждому признаку дана балльная оценка, представленная в таблице 1.

При суммарной балльной оценке эндоскопических признаков новообразования до 178 баллов вероятность обнаружения предраковых изменений и рака составляет менее 10 % (точность прогноза - 89,6 ± 1,3 %), в то время как при сумме 179 баллов и более эта вероятность значительно возрастает - до 33-73 %.

Точность прогноза наличия облигатного предрака и рака при суммарной балльной оценке 279 баллов и более составляет 89,6 ± 1,3 %, что диктует необходимость удаления их при первичном исследовании с последующим гистологическим исследованием всего новообразования.

Эффективность лечебных манипуляций

В течение 46,6 месяцев после полипэктомии в 15 из 756 (1,98 %) случаев в зоне ранее расположенного новообразования найдены изменения в слизистой,

Таблица 1

Свойства и балльная оценка эндоскопических признаков в

Признак Свойства признака Балл

Группа по размеру До 0,5 см 21

0,6-1,0 см 81

1,1-2,5 см 93

Более 2,5 см 95

Эндоскопический тип (по Т. Уатас1а) 1 82

2 44

3 72

4 92

Цвет Розовый 17

Гипремированный 83

Синюшный 95

Форма Округлый 12

Зернистый 50

Мелкобугристый 94

Бугристый 92

Неправильный 93

Buddha-like 95

Поверхность Гладкий 12

Рыхлый 92

Бархатистый 93

Ворсинчатый 94

Ранимость Не реагирует 7

Контактно ранимый 93

С налетами фибрина 94

потребовавшие проведения повторного вмешательства (3 ворсинчатые аденомы (2 из них - с фокусами cancer in situ), 2 тубулярно-ворсинчатые аденомы, 10 тубулярных аденом (2 их них - с тяжелой дисплазией эпителия). В двух случаях в месте ранее выполненной полипэктомии через 410 и 1063 дня после манипуляции на фоне рецидива ворсинчатой аденомы были обнаружены фокусы cancer in situ, в обоих случаях - после удаления новообразований с

размерами основания более 1 см (2,5 и 2 см соответственно, суммарная оценка

- более 279 баллов) и при нарушении рекомендованных сроков динамического наблюдения. В случаях рецидива ворсинчатой и тубулярно-ворсинчатых аденом также выполнялось удаление новообразований на широком основании размерами > 1,0 см (2,5 см, 4 см и 5 см, суммарная оценка во всех случаях

- более 279 баллов). Соблюдение рекомендованных сроков динамического наблюдения привело к своевременной диагностике рецидива и радикальному эндоскопическому излечению.

Тубулярная аденома с тяжелой дисплазией эпителия в зоне ранее выполненного вмешательства была выявлена в 2 случаях после удаления новообразований размерами < 0,5 см (через 172 и 1049 дней, суммарный балльный критерий - 113). В обоих случаях была вероятность оставления фрагмента аденоматозной ткани полипа, из которой развился рецидив аденомы с прогрессивным увеличением степени тяжести дисплазии эпителия.

После удаления новообразований небольших размеров 5% относительный накопительный риск рецидива достигается к концу четвертого года наблюдения, что позволяет считать эндоскопическое удаление новообразований небольших размеров радикальным вмешательством.

Скорость трансформации эпителиальных новообразований

В нашем исследовании показано, что появление предраковых изменений происходит примерно в 10 % новообразований небольших размеров, что соответствует литературным данным. Однако данные о скорости их трансформации в нашем исследовании отличались от данных других авторов. Па первом этапе оценки вариантов дальнейшего развития рассматривали изменение размеров и гистологического строения только в эпителиальных новообразованиях размерами < 0,5 см с суммарной оценкой 113 баллов. Взятие биопсии оказалось радикальным вмешательством для 513 (76,1 %) из 674 новообразований размерами < 0,5см: 258 (85,2 %) гиперпластических полипов, 241 (70,5 %) тубу-лярных аденомы и 14 (58 %) тубулярно-ворсинчатых аденом.

В тубулярно-ворсинчатых аденомах размерами < 0,5 см прогрессия степени дисплазии эпителия произошла во всех случаях в сроки наблюдения до 14 месяцев (8 из 10 были удалены в течение 6 месяцев с момента установления диагноза). Изменения, зафиксированные в гиперпластических полипах (пгп= 45) и тубулярных аденомах (пта =101) размерами < 0,5см, представлены на рис. 1. В 41,1 % случаев изменение морфологических признаков не сопровождалось увеличением размеров новообразований, что диктует необходимость гистологического исследования вне зависимости от изменения эндоскопических признаков эпителиального новообразования. На втором этапе исследования оценивали появление рака (псг= 10) в новообразованиях размерами < 1,0 см (п< 1 см = 364) в зависимости от его исходного гистологического строения

(рис. 2). У 5 пациентов диагноз доброкачественного новообразования размерами < 1 см, выставленный после диагностической колоноскопии с биопсией, изменился на злокачественное поражение после выполнения полипэктомии в сроки от 5 до 69 дней. Эти случаи рассматривали как ложно-отрицательный результат в отношении выявления рака при щипцовой биопсии.

Рис. 1. Варианты развития гипсрпластических полипов и тубулярных аденом размерами < 0,5 см с суммарной оценкой 113 баллов (относительный накопительный риск по Кар!ап-Моюг).

Рис. 2. Схема завершения магшгнизации тубулярных и тубулярно-ворсинчатых аденом размерами < 1,0 см (относительный накопительный риск по Kaplan-Meier).

У 5 пациенток произошло озлокачествление описанных ранее эпителиальных новообразований небольших размеров в сроки от 8 месяцев до 2,5 лет. В 4 из 5 случаев образования были представлены полипами на широких основаниях или сформировавшихся ножках (0-1 типа по Парижской классификации), в 1 случае произошла малигнизация плоского новообразования (типа 0-IIb по Парижской классификации). Средний возраст пациенток в этой подгруппе составил 58,6 ± 10,2 лет (Me = 64 года), во всех случаях увеличение размеров сопровождалось сохранением формы новообразований, в 2 случаях - расширение основания новообразования при сохранении формы головки. 14

Для полипов период удвоения опухоли, рассчитанный по формуле СоШп.ч-Кшата, составил от 2 до 7,3 месяцев (5,2 ± 2,4 месяца; Ме = 5,7 месяца), в то время как для плоского новообразования - 21 месяц, что говорит о более быстром росте полиповидных форм колоректального рака, чем плоских (тест Уилкоксона = 0,0018, критерий Данна = 2,88, что соответствует р < 0,01). На наш взгляд, это связано с большим объемом опухолевой массы в полипе, чем в плоском новообразовании. Завершение малипшзации тубулярных и тубулярно-ворсинчатых аденом небольших размеров представлено на рис. 2.

Данные о времени, необходимом для развития ракав эпителиальных новообразованиях, подтверждаются косвенно - при оценке динамики среднего возраста пациентов и при построении регрессионной модели Кокса, в которой учитывали эндоскопические и гистологические характеристики полипов, а также характер вмешательства (диагностическое или лечебное). При наличии хотя бы одной тубулярно-ворсинчатой аденомы 5% относительный накопительный риск развития колоректального рака достигается к концу первого года наблюдения, при наличии только гиперпластических полипов - к четвертому году наблюдения; в то время как после удаления тубулярно-ворсинчатой аденомы во время исследования 5% относительный накопительный риск достигается к четвертому году наблюдения, после удаления гиперпластического полипа в нашем исследовании такой порог не был достигнут. Таким образом, эндоскопическая полипэктомия значительно снижает риск развития колоректального рака.

Сравнительная оценка традиционной колоноскопии,

хромоколоносконии и колоноскопии, дополненной акваскописй

При высокой специфичности и прогностической ценности положительного результата стандартной колоноскопии ее точность и чувствительность снижаются за счет низкой прогностической ценности отрицательного результата. В предварительном исследовании (осмотр 30 участков слизистой в стандартных условиях, затем - акваскония) прогностическая ценность отрицательного результата при акваскопии достигла 100 %. Это связано с отсутствием ложно-отрицательных результатов при исследовании биоптатов (при акваскопии четко дифференцируется ткань новообразования и выбухание, обусловленное наличием лимфоидного фолликула в подслизистом слое), что не исключает наличия небольших новообразований в «слепых зонах». Кроме того, акваскопию затруднительно использовать в областях физиологических изгибов и на части слизистой оболочки толстой кишки, располагающейся выше уровня жидкости.

Для дальнейшей оценки операционных характеристик метода врачи отдела разделились на 3 группы по выполняемой методике исследования: 1) выполнявшие стандартную колоноскопию; 2) выполнявшие колоноскопию, дополненную хромоскопией; 3) выполнявшие колоноскопию, дополненную

хромоскопией и акваскопией. Первой группой врачей, выполнявших стандартную колоноскопию, было выполнено 526 колоноскопий, полипы найдены у 106 пациентов (20,2 %; у разных врачей - от 15,9 до 22,8 %). Второй группой врачей было выполнено 847 исследований, полипы найдены у 275 пациентов (32,5 %; у разных врачей - от 30,3 до 35,2 %). Третья группа врачей выполнила 302 исследования, полипы были найдены у 140 пациентов (46,4 %; у разных врачей - от 44 до 58,1 %). Таким образом, количество выявленных полипоносителей значимо возрастает при использовании хромоскопии (р = 0,0002) и при использовании акваскопии (р = 0,0000) по сравнению со стандартным осмотром.

Прогностическое значение диагностического исследования

За период динамического наблюдения вновь описано 914 новообразований (абсолютное большинство вновь выявленных новообразований небольших размеров): 454 (430 - до 0,5 см; 22 - от 0,6 до 1,0 см) гиперпластических полипов, 393 тубулярных аденом (355 - до 0,5 см; 33 - от 0,6 до 1,0 см), 59 тубулярно-ворсинчатых (35 - до 0,5 см; 27 - от 0,6 до 1,0 см) и 5 (2 - до 0,5 см;

1 - от 0,6 до 1,0 см) ворсинчатых аденом. Фокусы рака были обнаружены в 5 из вновь выявленных аденом: в 1 тубулярной аденоме (0,6 см, через 215 дней после предыдущего исследования), в 2 тубулярно-ворсинчатых аденомах (через 14 и 1212 дней после предыдущего исследования, в обоих случаях - на ранее неосмотренных участках толстой кишки), в 2 ворсинчатых аденомах (через 180 дней (0,4 см) на ранее неосмотренном участке и через 284 дня (2 см, 0-Иа типа) в области физиологического изгиба). Кроме того, в одном случае диагноз вновь выявленной тубулярной аденомы с умеренной дисплазией (через 315 дней (10,5 месяцев) после предыдущего осмотра) изменился на рак в течение

2 недель после полипэктомии. Еще в одном случае у пациента с комбинированной патологией рецидив высокодифференцированной аденокарциномы в области анастомоза найден на доклиническом этапе.

При оценке прогностической ценности диагностического исследования выявлены значимые различия у пациентов с различным гистологическим строением новообразований (р = 0,00000): относительный накопительный риск выявления новых тубулярно-ворсинчатых и ворсинчатых аденом у пациентов первой группы (сплошная выборка) достигает 10 % через 12 месяцев, у пациентов второй (облигатный предрак) и третьей (ранний колоректальный рак) групп - через 6 месяцев.

При оценке прогностической ценности диагностического исследования различными методиками в отношении выявления новых гиперпластических полипов и тубулярных аденом значимых статистических различий не выявлено, в то время как в отношении тубулярно-ворсинчатых и ворсинчатых аденом хромоскопия и акваскопия значимо более эффективны (р < 0,05). На

наш взгляд, это связано с более высокой чувствительностью хромоколоноско-пии и колоноскопии, дополненной акваскопией, в отношении обнаружения новообразований небольших размеров (в том числе гиперпластических), которые в процессе своего естественного развития могут трансформироваться в тубулярно-ворсинчатые и ворсинчатые аденомы. Появление же новых гиперпластических полипов и тубулярных аденом у пациентов-полипоносителей, по нашему мнению, происходит с примерно одинаковой скоростью и детерминируется генетически.

Осложнения диагностических и лечебных колоноскопии

За 5 лет в отделе эндоскопии Иркутского областного клинического консультативно-диагностического центра было выполнено 19663 различных исследований толстой кишки (1116 ректороманоскопий, 16651 диагностических колоноскопий, 1896 полипэктомий). За этот же период получено 7 (0,035 %) осложнений, потребовавших госпитализации: 4 перфорации толстой кишки (3 (0,02 %) во время диагностических исследований, 1 (0,05 %) отсроченная перфорация после полипэктомии), 3 (0,16 %) отсроченных кровотечения после удаления полипов размерами > 1,0 см на толстых ножках (все кровотечения остановлены консервативно). Таким образом, не выявлено статистически значимых различий в частоте перфорации толстой кишки при выполнении диагностических колоноскопий и полипэктомий (р - 0,33), что позволяет рекомендовать удаление небольших новообразований во время первичной колоноскопии.

Лечебно-диагностический алгоритм при новообразованиях толстой кишки небольших размеров представлен на рис. 3. Оптимальной эндоскопической тактикой при выявлении эпителиальных новообразований толстой кишки небольших размеров является их радикальное удаление при обнаружении с последующим гистологическим исследованием. Это определяется отношением шанса выявления раннего колоректального рака к шансу перфорации толстой кишки (ОШ = 5), а также точностью диагностики рака (47 ± 12,2 % при щипцовой биопсии, 100 % - при исследовании всего новообразования).

Сроки первой контрольной колоноскопии после удаления новообразований размерами < 1,0 см вне зависимости от суммарного балльного критерия определяются гистологическим строением удаленного новообразования, интенсивностью выявления новых эпителиальных новообразований, относительным накопительным риском формирования облигатного предрака и рака и эффективностью полипэктомии и составляют: 1) при наличии рака - через 6 месяцев (с обязательной консультацией онколога); 2) при наличии предраковых изменений - через 1 год; 3) при удалении гиперпластических полипов и тубулярных аденом (с дисплазией 0-1 степени) - через 2 года.

Рис. 3. Лечебно-диагностический алгоритм при выявлении небольших новообразований толстой кишки.

По результатам двух исследований сроки дальнейшего динамического наблюдения планируются с учетом гистологического строения вновь выявленных новообразований, выявленных закономерностей морфогенеза и после полипэктомии составляют: при наличии рака - через 6 месяцев (с обязательной консультацией онколога), при наличии предраковых изменений - через 1 год, при удалении гиперпластических полипов и тубулярных аденом (с дисплазией 0-1 степени) - через 2 года. При отсутствии вновь выявленных новообразований динамическая колоноскопия планируется через 2 года, что определяется интенсивностью выявления новых новообразований и скоростью формирования облигатного предрака и рака у пациентов-полипоносителей.

При наличии противопоказаний или невозможности удаления выявленных новообразований с суммарной балльной оценкой > 279 баллов показана отсроченная полипэктомия (точность прогноза наличия облигатного предрака или рака - 89,6 ± 1,3 %). При оставлении новообразований с суммарной балльной оценкой < 279 баллов обязательно гистологическое исследование биоптата, которое определяет дальнейшую тактику:

1) при обнаружении рака обязательна консультация онколога и решение вопроса о возможности радикального эндоскопического удаления новообразования;

2) обнаружение предраковых изменений диктует необходимость полипэктомии в течение 6 месяцев с момента установления диагноза, что определяется скоростью опухолевой прогрессии;

3) при обнаружении тубулярной аденомы (с дисплазией эпителия 0-1 ст.) или гиперпластического полипа планируется контрольная колоноскопия с возможной одномоментной полипэктомией через 1 год, что определяется относительным накопительным риском формирования облигатного предрака (> 5 %) и рака (3,5 % для тубулярных аденом) (рис. 4).

Сроки дальнейшего наблюдения планируются по результатам двух исследований с учетом прогрессии оставленных новообразований, гистологического строения вновь выявленных образований и объема выполненного вмешательства.

Такой подход позволяет уменьшить кратность исследований пациентам при отсутствии противопоказаний к полипэктомии, при их наличии - выполнить вмешательство в плановом порядке в условиях стационара, а также гибко реагировать на изменения, возникающие в процессе наблюдения.

Необходимость удаления новообразований размерами > 1,0 см в настоящее время не является предметом дискуссии.

К)

Рис. 4. Лечебно-диагностический алгоритм при оставлении небольших новообразований толстой кишки.

выводы

1. Суммарный балльный критерий оценки эндоскопических признаков новообразований толстой кишки позволяет с точностью 89,6 ± 1,3 % прогнозировать наличие предраковых изменений и рака в новообразованиях размерами < 1,0 см без предварительного гистологического исследования. Точность щипцовой биопсии для диагностики рака в эпителиальном новообразовании составляет 47 ± 12,2 %, полипэктомии с последующим гистологическим исследованием -100 %.

2. Относительный накопительный риск развития ворсинчатых структур в новообразованиях размерами < 0,5см к концу первого года наблюдения в гиперпластических полипах и тубулярных аденомах составляет 5 и 10 % соответственно и увеличивается при более длительном наблюдении до 12 и 24 % соответственно.

3. Относительный накопительный риск развития тяжелой степени диспла-зии эпителия в тубулярных аденомах размерами < 0,5см достигает 7 % через 12 месяцев и составляет 20 % к концу второго года наблюдения.

4. Относительный накопительный риск выявления рака в тубулярно-ворсинчатых и ворсинчатых аденомах (< 1,0 см) достигает 17 % к концу первого года (и увеличивается до 50 % к концу второго года наблюдения); в тубулярных аденомах (< 1,0 см) - 3,5 % к концу первого года. Период удвоения опухоли при малигнизации полиповидных новообразований размерами < 1,0 см составляет 5,2 ± 2,4 месяца, что достоверно превышает скорость удвоения плоских опухолей (р < 0,01).

5. Интенсивность выявления новых эпителиальных новообразований размерами < 0,5см носит равномерный характер и составляет 10 % в год для гиперпластических полипов и тубулярных аденом и 45 % в год для тубулярно-ворсинчатых аденом.

6. Эндоскопическое удаление новообразований размерами < 1,0 см не увеличивает частоту перфорации толстой кишки (0,05 %) в сравнении с диагностической колоносконией (0,02 %,р = 0,33).

7. Сроки повторного эндоскопического исследования необходимо планировать с учетом объема выполненного вмешательства, гистологического строения новообразования и прогноза дальнейшего развития процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В повседневной практике целесообразно дополнять колоноскопию хромоскопией и акваскоиией (выявляемость полипоносительства повышается до 46,4 % (при стандартной колоноскопии - 20,2 %,р = 0,0002; при хромоко-лоноскопии - 32,5 %,р = 0,004).

2. Показанием к эндоскопическому удалению эпителиального новообразования небольших размеров является его обнаружение. Обнаружение

новообразования размерами < 1,0 см с суммарной оценкой 279 баллов и более является абсолютным показанием к полипэктомии без предварительного гистологического исследования (точность прогноза наличия предраковых изменений или рака - 89,6 ± 1,3 %).

3. Оставление новообразования требует обязательного гистологического исследования биоптата вне зависимости от размеров и суммарной оценки новообразования. Наличие в биоптате предраковых изменений определяет необходимость выполнения полипэктомии в течение 6 месяцев с момента установления диагноза. Отсутствие гистологических признаков предраковых изменений позволяет назначить первую контрольную колоноскопию через 1 год.

4. Контрольная колоноскопия у пациентов после удаления новообразований размерами < 1,0 см вне зависимости от суммарной балльной оценки эндоскопических признаков рекомендована по результатам гистологического исследования: при наличии гиперпластического полипа или тубулярной аденомы без признаков дисплазии - через 2 года; при наличии предраковых изменений - через 1 год; при обнаружении рака - через 6 месяцев (с обязательной консультацией онколога).

5. После удаления новообразований и по результатам двух исследований определяют сроки дальнейшего наблюдения: при выявлении рака и при наличии предраковых изменений сроки наблюдения сохраняются прежними; при отсутствии вновь выявленных новообразований или обнаружении гиперпластических полипов или тубулярных аденом с дисплазией эпителия 0-1 ст. контрольная колоноскопия планируется через 2 года.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт применения анестезиологического пособия при колоноскопии / A.A. Владимирова [и др.] // Актуальные проблемы колопроктологии: Мат. V Всероссийской конференции колопрокгологов с межд. уч. - Ростов-на-Дону, 2001.-С. 16.

2. Опыт применения компьютерных технологий в организации работы отдела эндоскопии ИОДЦ / A.A. Владимирова [и др.] // Росс, журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2002. - № 5, Т. XII. - С. 169.

3. Опыт применения хромоколоноскопии / A.A. Владимирова [и др.] // Актуальные проблемы колопроктологии: Мат. V Всероссийской конференции колопрок-тологов с международным участием. - Ростов-на-Дону, 2001. - С. 114.

4. Характеристики полипов у пациентов со злокачественными новообразованиями толстой кишки / A.A. Владимирова [и др.] // Актуальные вопросы колопроктологии: Мат. 1 съезда колопрокгологов России с межд. уч. - Самара,

2003.-С. 201-202.

5. Диагностика раннего рака толстой кишки в условиях ИОДЦ / A.A. Владимирова [и др. | // Современные управленческие и диагностические технологии в практическом здравоохранении: Сб., поев. 5-летию ГУЗ ИОККДЦ. - Иркутск,

2004. - С. 90-92.

6. Ранний рак толстой кишки: пути улучшения диагностики / A.A. Владимирова [и др.] // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - 2004. -№18 -С. 145-147.

7. Диагностика предраковых изменений и раннего рака в полипах толстой кишки. Так ли безобидны небольшие полипы? / A.A. Владимирова [и др.] // Клин, эндоскопия. - 2005. - № 1. - С. 40.

8. Колоректальный рак в небольших полипах: все начинается с малого / A.A. Владимирова [и др.] // Program & Abstracts: XII симпозиум Российско-Японского медицинского обмена. - Красноярск. - 2005. - С. 61.

9. О необходимости гистологического исследования небольших полипов и полипэктомии при первичной колоноскопии / A.A. Владимирова [и др.] // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2005. - № 7. - С. 16-19.

10. Применение акваскопии в диагностике колорекгальных полипов / A.A. Владимирова [и др.] // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2006. - № 6. - С. 32-36.

11. Владимирова A.A. Зубчатая аденома слепой кишки / A.A. Владимирова, В.Г. Неустроев, Л.Ю. Раевская // Клин, эндоскопия. - 2007. - № 2. - С. 39-44.

12. Небольшие полипы толстой кишки и колоректальный рак / A.A. Владимирова [и др.] // Актуальные вопросы колопрокгологии: Мат. 2 съезда колопрок-тологов России с межд. уч. - Уфа, 2007. - С. 236-237.

13. The transformation analysis of benign lesion into colorectal carcinoma / A. Vladimirova [et al.] // Colorectal Disease. - 2008. - Vol. 10, Suppl. 2. - P. 49.

1. Способ эндоскопического исследования желудка: пат. 2003119178/14 Рос. Федерация: МПК7 А 61 В 1/002, 1/005 / В.Г. Неустроев, A.C. Лукина, A.A. Владимирова, Л.А. Бобыленко, В.А. Хмельницкая, И.В. Ушаков; патентообладатель ГУЗ Иркутский Областной Диагностический Центр. - № 2253350; заявл. 30.06.2003; опубл. 10.06.2005, Бюл. № 16. - 1 с.

2. Способ определения морфологической структуры полипов толстой кишки: Рос. Федерация: МПК7 А 61 В 1/31 (2006.1) / A.A. Владимирова, Е.А. Ильичева, Е.Ю. Чашкова, В.Г. Неустроев, Л.А. Бобыленко, Л.Ю. Раевская. - Заявл. 2007139189/14 (042895); дата подачи 24.10.2007.

Подписано в печать 10.11.2008. Бумага офсетная. Формат 60х84'/16-Гарнитура Тайме. Усл. печ.л. 1,0 _Тираж 100 экз. Заказ Na 273-08._

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon@rol.ru)

Патенты

Оглавление диссертации Владимирова, Александра Алексеевна :: 2008 :: Иркутск

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В РАБОТЕ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ

О НОВООБРАЗОВАНИЯХ ТОЛСТОЙ КИШКИ

И ИХ РОЛИ В РАЗВИТИИ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО

РАКА.

1.1. Современные представления о развитии колоректального рака.

1.2. Современные классификации эпителиальных новообразований толстой кишки.

1.3. Современные представления о гистологическом строении эпителиальных новообразований толстой кишки.

1.4. Клинические проявления, методы диагностики новообразований толстой кишки.

1.5. Хромоколоноскопия, магнификационная колоноскопия.

1.6. Лечебная тактика в отношении новообразований толстой кишки.

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ

И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика исследования.

2.2. Методы исследования.

ГЛАВА 3. СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1. Комплексная эндоскопическая оценка эпителиальных новообразований толстой кишки.

3.2. Эффективность лечебных манипуляций в зависимости от суммарной балльной оценки новообразования.

3.3. Скорость трансформации эпителиальных новообразований

3.4. Сравнительная оценка традиционной колоноскопии, хромоколоноскопии и колоноскопии, дополненной акваскопией.

3.5. Прогностическое значение диагностического исследования

3.6. Осложнения диагностических и лечебных колоноскопий

3.7. Лечебно-диагностический алгоритм при новообразованиях толстой кишки, имеющих небольшие размеры.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Владимирова, Александра Алексеевна, автореферат

Актуальность проблемы

Актуальность исследования обусловлена широким распространением эпителиальных новообразований толстой кишки, их ролью в процессе развития колоректального рака и отсутствием патогномоничных клинических проявлений. Распространенность аденом увеличивается с возрастом и, по данным разных авторов, составляет от 25 до 35 % среди населения старше 50 лет (Во-chudM., 1999, Bond J.H., 2000, 2001), причем абсолютное большинство образований, выявляемых при колоноскопии (95 %), имеет размеры до 1 см (Thiis-Evensen Е., 1999).

Основываясь на результатах Национального Исследования Полипов (National Polyp Study, USA, 1990), выделяют маленькие (<5 мм), средние (6— 10 мм) и большие (> 1 см) новообразования (KullingD., 2001). К развитым аденомам относят аденомы с размерами более 1 см, тубулярно-ворсинчатые и ворсинчатые аденомы, а также тубулярные аденомы с дисплазией эпителия тяжелой степени или ранний рак (Kulling D., 2001, Bond J.H., 2003).

От 60 до 90 % случаев спорадического колоректального рака возникает в последовательности «аденома - рак» (Thiis-Evensen Е., 1999, George S.M., 2000, KullingD., 2001). В настоящее время не подлежит сомнению необходимость удаления больших новообразований. Это обусловлено высоким риском выявления развитых патологических характеристик (дисплазии тяжелой степени и наличия ворсинчатых структур) (Аруин Л.И., 1998, Никифоров П.А.,

2002, Kulling D., 2001, Chak А., 1996, Bond J.H., 2003). Среди новообразований размерами более 2 см рак обнаруживают в 30-40 % случаев (Seitz U., 2003).

При гистологическом исследовании новообразований небольших размеров также встречаются ворсинчатые структуры, дисплазия тяжелой степени и рак (Казарян Г.А., 1998, Агапов М.Ю., 2000, OrlowskaJ., 2002, Butterly L.F., 2006). Однако до настоящего времени нет единой тактики в отношении таких новообразований. Одни авторы предлагают выжидательную тактику, поскольку 90 % небольших полипов не претерпевают дальнейшего развития, растут медленно и не превращаются в рак (Веселов В.В., 2002, Ривкин В.Л., 2005). У 13 % пациентов встречаются множественные новообразования (Lieberman D.A., 2000), что ограничивает возможности одномоментного эндоскопического удаления всех новообразований. Кроме того, частота осложнений во многом зависит от вида исследования (диагностическое или лечебное) и опыта эндоскописта и в среднем составляет 0,4 % (после диагностической колоноскопии - 0,1-0,2 %, после лечебной - 0,06-0,3-1,2%) (BochudM., 1999, Nelson D.B., 2002, BondJ.H.,

2003, Alder А.С., 2006). Это заставляет эндоскопистов отказываться от радикальных вмешательств при небольших размерах новообразований. Другие авторы предпочитают удалять все выявленные новообразования (Агапов М.Ю., 2000, Bond J.H., 2003), поскольку вовремя выполненная эндоскопическая поли-пэктомия снижает риск последующего развития колоректального рака на 7690 % (Thiis-EvensenE., 1999, Hamilton S.R., 2001).

Канцерогенез в толстой кишке является результатом серии последовательных генетических повреждений клеток эпителия, приводящих к возникновению аденомы, ее прогрессивному развитию и трансформации в рак (FearonE.R., VogelsteinV.A., 1990, LambertR., 2001, BondJ.H., 2001, 2003, 2005). На основании непрямых данных подсчитано, что на трансформацию тубулярной аденомы в рак требуется около 10 лет (BochudM., 1999, Lambert R., 2001, Bond J.H., 2003), что определяет сроки контрольной колоноскопии при отсутствии развитых аденом через 5-10 лет. Различаются мнения о скорости роста плоских и полиповидных образований. Считается, что плоские поражения обладают значительно более высоким индексом злокачественности и более высокой скоростью роста (Kudo S., 1996). Однако N. Umetani с соавт. (2000) представили данные, полученные при ретроспективной оценке ирригограмм, о том, что период удвоения плоского новообразования больше, чем полиповидного.

Таким образом, актуальность работы определяется:

1) широким распространением новообразований небольших размеров;

2) отсутствием точных сведений о скорости трансформации небольших аденом;

3) отсутствием единой эндоскопической тактики в отношении небольших новообразований.

Цель исследования

Оптимизировать лечебно-диагностическую тактику при новообразованиях толстой кишки небольших размеров (< 1,0 см) на основании выявленных закономерностей развития их эндоскопических признаков и оценки риска ма-лигнизации.

Задачи исследования:

4. Разработать лечебно-диагностический алгоритм при новообразованиях толстой кишки небольших размеров.

Научная новизна

Изучены закономерности встречаемости эндоскопических признаков при новообразованиях толстой кишки в зависимости от их гистологического строения. На этом основании разработан суммарный балльный критерий для диагностики облигатного предрака и рака, определены его операционные характеристики и доказана эффективность в сравнении со щипцовой биопсией.

Дополнены представления о закономерностях опухолевой прогрессии эпителиальных новообразований толстой кишки. Установлено, что в 5— 10 % новообразований, имеющих структуру гиперпластических полипов и тубулярных аденом, уже через 12 месяцев выявляется облигатный предрак. Завершение канцерогенеза с исходом в колоректальный рак в течение года наблюдается в 3,5 % тубулярных и в 17 % тубулярно-ворсинчатых аденом размерами <1,0 см. Новыми являются данные о более высокой скорости опухолевой прогрессии полиповидного рака в сравнении с плоскими новообразованиями.

На основании анализа частоты встречаемости колоректального рака в новообразованиях размерами < 1,0 см (0,26 %; шанс - 0,0026) и частоты осложнений после удаления новообразований (0,05 %; шанс — 0,0005) дана оценка эффективности и безопасности одномоментной полипэктомии при новообразованиях <1,0 см. Отношение шанса выявления раннего колоректального рака к шансу развития осложнений эндоскопического исследования составляет при одномоментной полипэктомии 5:1 (ОШ = 5).

Практическая значимость работы

Разработана комплексная лечебно-диагностическая программа при новообразованиях толстой кишки размерами < 1 см, которая включает использование акваскопии, одномоментной полипэктомии и основанной на особенностях канцерогенеза кратности контрольных исследований, что позволило повысить выявляемость облигатного предрака и раннего рака у полипоносителей.

Внедрение в практику

В полном объеме результаты исследования внедрены в работу отдела эндоскопии Иркутского областного клинического консультативно-диагностического центра, эндоскопического отделения № 1 Дорожной клинической больницы на ст. Иркутск-Пассажирский, эндоскопического отделения № 2 Иркутского областного онкологического диспансера, Зиминской городской больницы, эндоскопического отделения Ленинградской областной клинической больницы и эндоскопического отделения Нижегородского областного клинического диагностического центра. Предложенный способ оценки радикальности удаления полипов толстой кишки применяется в эндоскопических отделениях Иркутского областного онкологического диспансера, краевой больницы г. Владивостока и Дорожной клинической больницы на ст. Иркутск-Пассажирский.

Результаты исследования используются в учебном процессе на цикле эндоскопии Иркутского ГИДУВа.

Положения, выносимые на защиту:

1. Целесообразность одномоментной полипэктомии с последующим гистологическим исследованием при небольших эпителиальных новообразованиях толстой кишки определяется повышением выявляемости раннего колорек-тального рака и сокращением кратности последующих диагностических исследований.

Апробация работы

Материалы работы представлены на V Всероссийской конференции ко-лопроктологов с международным участием «Актуальные проблемы колопрок-тологии» (Ростов-на-Дону, 2001), заседании эндоскопической секции АХИО (Иркутск, 2001), I Всероссийском съезде колопроктологов с международным участием (Самара, 2003), региональном семинаре по актуальным вопросам эндоскопии (Иркутск, 2003), Российско-Японском симпозиуме, посвященном 5-летию ИОДЦ (Иркутск, 2004), VII Российско-Японском симпозиуме «Эндоскопические и морфологические параллели при заболеваниях пищеварительного тракта» (Москва, 2005), XII симпозиуме Российско-Японского обмена (Красноярск, 2005), I Дальневосточной окружной научно-практической конференции «Новые технологии в эндоскопической диагностике и лечении» (Владивосток, 2005), региональной научно-практической конференции, посвященной 5-летию Братского диагностического центра (Братск, 2005), Российско-Японской конференции «Новые технологии в эндоскопии» (Иркутск, 2006), II Всероссийском съезде колопроктологов с международным участием (Уфа, 2007), международной научно-практической конференции «Новые технологии в эндоскопии» (Иркутск, 2007), III Европейском съезде колопроктологов (Nantes, Франция, 2008).

По результатам работы опубликовано 13 печатных работ в трудах конференций, симпозиумов, научных сборниках, центральной и зарубежной печати.

Под эгидой Российского Эндоскопического Общества сданы в печать методические рекомендации «Поверхностные эпителиальные новообразования толстой кишки: согласованная международная классификация (изучая Парижскую эндоскопическую и Венскую патоморфологическую классификацию эпителиальных новообразований пищеварительного тракта). Конспект для друзей» под редакцией Е.Д. Федорова (М.Ю. Агапов, А.А. Владимирова, З.В. Галкова, JI.M. Мяукина, В.Г. Неустроев, Е.Д. Федоров, А.В. Филин) (Москва).

В ФИПС получено положительное решение о выдаче патента на изобретение «Способ определения морфологической структуры полипов толстой кишки» (приоритетная справка № 2007139189/14 (042895)).

На основе патента № 2253350 «Способ эндоскопического исследования желудка» (зарегистрирован 10 июня 2005 г.) предложено рационализаторское предложение «Способ оценки радикальности удаления небольших полипов толстой кишки» (№211 от 06.06.2006). Предложение внедрено в практику в Дорожной клинической больнице на ст. Иркутск-Пассажирский, в Иркутском областном онкологическом диспансере, Зиминской городской больнице, Краевой больнице г. Владивостока и в Нижегородском областном клиническом диагностическом центре.

Структура и объем работы

Диссертация содержит введение, обзор литературы, главу о материалах, методах и общей характеристике исследования, собственные результаты и их

Заключение диссертационного исследования на тему "Лечебно-диагностическая эндоскопическая тактика при эпителиальных новообразованиях толстой кишки небольших размеров"

ВЫВОДЫ

3. Относительный накопительный риск развития тяжелой степени дисплазии эпителия в тубулярных аденомах размерами < 0,5см достигает 7 % через 12 месяцев и составляет 20 % к концу второго года наблюдения.

4. Относительный накопительный риск выявления рака в тубулярно-ворсинчатых и ворсинчатых аденомах (< 1,0 см) достигает 17 % к концу первого года (и увеличивается до 50 % к концу второго года наблюдения); в тубулярных аденомах (< 1,0 см) - 3,5 % к концу первого года. Период удвоения опухоли при малигнизации полиповидных новообразований размерами <1,0 см составляет 5,2 ± 2,4 месяца, что достоверно превышает скорость удвоения плоских опухолей (р < 0,01).

6. Эндоскопическое удаление новообразований размерами <1,0 см не увеличивает частоту перфорации толстой кишки (0,05 %) в сравнении с диагностической колоноскопией (0,02 %;р = 0,33).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В повседневной практике целесообразно дополнять колоноскопию хромоскопией и акваскопией (выявляемость полипоносительства повышается до 46,4 % (при стандартной колоноскопии - 20,2 %,р = 0,0002; при хромоко-лоноскопии — 32,5 %,р = 0,004).

2. Показанием к эндоскопическому удалению эпителиального новообразования небольших размеров является его обнаружение. Обнаружение новообразования размерами < 1,0 см с суммарной оценкой 279 баллов и более является абсолютным показанием к полипэктомии без предварительного гистологического исследования (точность прогноза наличия предраковых изменений или рака - 89,6 ± 1,3 %).

4. Контрольная колоноскопия у пациентов после удаления новообразований размерами < 1,0 см вне зависимости от суммарной балльной оценки эндоскопических признаков рекомендована по результатам гистологического исследования: при наличии гиперпластического полипа или тубулярной аденомы без признаков дисплазии — через 2 года; при наличии предраковых изменений — через 1 год; при обнаружении рака — через 6 месяцев (с обязательной консультацией онколога).

5. После удаления новообразований и по результатам двух исследований определяют сроки дальнейшего наблюдения: при выявлении рака и при нал ичии предраковых изменений сроки наблюдения сохраняются прежними; при отсутствии вновь выявленных новообразований или обнаружении гиперпластических полипов или тубулярных аденом с дисплазией эпителия 0-1 степени контрольная колоноскопия планируется через 2 года.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Владимирова, Александра Алексеевна

1. Агапов М. Ю. Эндоскопическая хирургическая тактика при полипах и раннем раке толстой кишки : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.27 / М. Ю. Агапов. — Владивосток, 2000. 23 с.

2. Аруин Л. И. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника / Л. И. Аруин, Л. Л. Капуллер, В. А. Исаков. М.: Триада-Х, 1998. - 496 с.

3. Булгаков А. Е. Диагностика и лечение полипов толстой кишки в условиях консультативно-диагностического центра : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.27 / А. Е. Булгаков. М., 2001. - 25 с.

4. Велиев Т. И. Эндоскопическое удаление ворсинчатых опухолей толстой кишки у лиц пожилого возраста с отдаленными результатами / Т. И. Велиев // Актуальные вопросы колопроктологии : тез. докл. научн. конф. с междунар. участ. -М., 2005. С. 180-181.

5. ВеселовВ. В. Одиночные полипы толстой кишки: патогенез, скрининг, лечение и тактика ведения больных / В. В. Веселов, А. И. Кузьмин // Альманах эндоскопии. 2002. - № 1. - С. 11-15.

6. Веселов В. В. Эндоскопическое лечение больных с большими и гигантскими аденомам толстой кишки : автореф. дис. . д-ра мед. наук : 14.00.27 / В. В. Веселов. М., 1997. - 43 с.

7. Затачаев А. В. Полипэктомия в амбулаторных условиях / А. В. Затачаев и др. // Актуальные проблемы колопроктологии : мат. конф. — Нижний Новгород, 3-4 окт. 1995 г. Н.Новгород, 1995. - С. 98-99.

8. Казарян Г. А. Тактика лечения маленьких полипов толстой кишки : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.27 / Г. А. Казарян. Ереван, 1988. - 23 с.

9. Калижанова Г. У. Эндоскопическое удаление полипов в профилактике и лечении рака левой половины ободочной кишки / Г. У. Калижанова, М. Ш. Абдуллаев // Актуальные вопросы колопроктологии : тез. докл. научн. конф. с междунар. участ. М., 2005. - С. 234-237.

10. Колоноскопия в диагностике заболеваний толстой кишки /

11. B. Н. Сотников и др.. -М. : Эспирант, 2006. 280 с.

12. Колоноскопия в диагностике и диспансерном наблюдении за больными с опухолями толстой кишки / П. А. Никифоров и др. // Альманах эндоскопии. -2002. 1. С. 90-93.

13. МяукинаЛ. М. Диагностические возможности и особенности применения колоноскопии с увеличением / Л. М. Мяукина, А. В. Филин, О. Б. Ткаченко // Клиническая эндоскопия. — 2007. — Т. 2, № 11. С. 26-32.

14. Никитина С. А. Реальные возможности диагностики колоректального рака в условиях диспансерного наблюдения : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.27 / С. А. Никитина. М., 2001. - 25 с.

15. Панцырев Ю. М. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта / Ю. М. Панцырев, Ю. И. Галлингер. М. : Медицина, 1984. - 192 с.

16. Полипы и полипоз толстой кишки / В. Л. Ривкин и др.. М. : Мед-практика-М, 2005. — 152 с.

17. Применение методов хромоскопии при эндоскопических исследованиях желудочно-кишечного тракта / Л. М. Мяукина и др. // Клиническая эндоскопия. 2006. - Т. 3, № 9. - С. 6-15.

18. Результаты эндоскопического лечения ранних форм рака толстой кишки / В. В. Веселов и др. // Клиническая эндоскопия. 2005. - № 2. - С. 6-10

19. Руководство по клинической эндоскопии / В.С.Савельев и др.. — М. : Медицина, 1985. 544 с.

20. Сачков И. Ю. Роль генетических исследований в ранней диагностике лечении семейного аденоматоза толстой кишки : автореф. дис. . канд. мед. наук / И. Ю. Сачков. М., 2006. - 24 с.

21. Ханкин С. Л. Клинико-эндоскопическая оценка возникновения и развития эпителиальных новообразований толстой кишки : автреф. дис. . д-ра мед. наук / С. Л. Ханкин. М., 1992. - 45 с.

22. Яицкий Н. А. Опухоли толстой кишки / Н. А. Яицкий, В.М.Седов,

23. C. В. Васильев. М. : МЕДпресс-информ, 2004. - 376 с.

24. A case of hyperplastic polyposis of the colon with adenocarcinomas in hy-perpastic polyps after long-term follow-up / N. Koide et al. // Endoscopy. — 2002. Vol. 34, № 6. - P. 499-502.

25. A comparison of colonoscopy and double-contrast barium enema for surveillance after polypectomy / S. J. Winawer et al. // N. Engl. J. Med. — 2000. — Vol. 342, № 24. P. 1766-1772.

26. A randomized, blinded, prospective trial to compare the safety and efficacy of three bowel-cleansing solutions for colonoscopy (HSG-01*) / C. Ell et al. // Endoscopy. 2003. - Vol. 35, № 4. - P. 300-304.

27. Acceptance of flexible sigmoidoscopy screening for colorectal cancer / D. E. Montano et al. // Cancer Detect Prev. 2004. - Vol. 28, № 1. - P. 43-51.

28. Appropriateness of colonoscopy: surveillance after curative resection of colorectal cancer / M. Bochud et al. // Endoscopy. 1999. - Vol. 31, № 8. -P. 664-672.

29. Appropriateness of colonoscopy: surveillance after polypectomy / M. Bochud et al. // Endoscopy. 1999. - Vol. 31, № 8. - P. 654-663.

30. Arnesen R. B. Missed lesions and false-positive findings on computed-tomographic colonography: a controlled prospective analysis / R. B. Arnesen, S. Adamsen, L. B. Svendsen // Endoscopy. 2005. - Vol. 37, № 10. - P. 937-944.

31. Bond J. H. Clinical evidence for the adenoma-carcinoma sequence, and the management of patients with colorectal adenomas / J. H. Bond // Semin. Gastro-intest. Dis. 2000. - Vol. 11. - P. 176-184.

32. Bond J. H. Clinical relevance of the small colorectal polyp / J. H. Bond // Endoscopy. 2001. - Vol. 33, № 5. - P. 454-457.

33. Bond J. H. Colon polyps and cancer / J. H. Bond // Endoscopy. 2001. -Vol. 33, № l.-P. 46-54.

34. Bond J. H. Colon polyps and cancer / J. H. Bond // Endoscopy. 2003. -Vol. 35, № l.-p. 27-35.

35. Bond J. H. Colon polyps and cancer / J. H. Bond // Endoscopy. 2005. -Vol. 37, №3.-P. 208-212.

36. Bond J. H. Indications for Colonoscopy Revisited / J. H. Bond // Endoscopy. 2002. - Vol. 34, № 8. - P. 651-652.

37. Bond J. H. Update on colorectal polyps: management and follow-up surveillance / J. H. Bond // Endoscopy. 2003. - Vol. 35, № 1. - p. 35^10.

38. BurgartL. Colorectal polyps and other precursor lesions: need for an expanded view / L. Burgart // Gastroenterol. Clin. North. Am. 2002. - Vol. 31. — P. 95-97.

39. Cancer and adenomatous polyp distribution in the colorectum / Y. Ikeda et al. // Am. J. Gastroenterol. 1999. - Vol. 94. - P. 191-193

40. Cancer risk in endoscopically unresectable colon polyps / A. C. Alder et al. // Am. J. Surg. 2006. - Vol. 192, № 5. - P. 644-648.

41. Chak A. Clinical variables associated with colorectal cancer on colonoscopy: A prediction model / A. Chak, A. B. Post, G. S. Cooper // Am. J. Gastroenterol. 1996. - Vol. 91. - P. 2483-2488.

42. Characterization of lesions missed on interpretation of CT colonography using a 2D search method / Т. M. Gluecker et al. // Am. J. Roentgenol. — 2004. — Vol. 182.-P. 881-889.

43. Chromoendoscopy with indigo carmine improves the detection of adenomatous and non-adenomatous lesions in the colon / R. Kiesslich et al. // Endoscopy.-2001.-Vol. 33, № 12.-P. 1001-1006.

44. Chromoscopy during colonoscopy / T. Fujii et al. // Endoscopy. — 2001. -Vol. 33, № 12. -P. 1036-1041.

45. Classen M. Burning issues in gastrointestinal endoscopy at the start of new millennium / M. Classen // Endoscopy. 2003. - Vol. 35, № 1. - P. 2-8.

46. Classification of advanced colorectal carcinomas by tumor edge morphology: evidence for different pathogenesis and significance of polypoid and non-polypoid tumors / S. M. George et al. // Cancer. 2000. - Vol. 89. - P. 1901-1909.

47. Classification of colorectal polyps: Guidelines for the endoscopist / C. A. Rubio et al. // Endoscopy. 2002. - Vol. 34, № 3. - P. 226-236.

48. Colonic flat neoplasia: frequency and concordance between endoscopic appearance and histological diagnosis in a French prospective series / M. D. Diebold et al. // Am. J. Gastroenterol. 2004. - Vol. 99. - P. 1795-1800.

49. Colonic neoplasia in patients with nonspecific GI symptoms. / D. A. Lieberman et al. // Gastrointest. Endosc. 2000. - Vol. 51. - P. 647-651.

50. Colonoscopic miss rates of adenomas determined by back-to-back colonoscopies / D. K. Rex et al. // Gastroenterology. 1997. - Vol. 112. - P. 24-28.

51. Colorectal cancer screening and surveillance: clinical guidelines and rational update based on new evidence / S.J. Winawer et al. // Gastroenterology. — 2003. -Vol. 124. - P. 544-560.

52. Computed tomographic virtual colonoscopy to screen for colorectal neoplasia in asymptomatic adults / P. J. Pickhardt et al. // N. Engl. J. Med. — 2003. -Vol. 349, № 23. P. 2191-2200.

53. CT colonography: potential pitfalls and problem-solving techniques / J. G. Fletcher et al. // Am. J. Roentgenol. 1999. - Vol. 172. - P. 1271-1278.

54. Detecting diminutive colorectal lesions at colonoscopy: a randomised controlled trial of pan-colonic versus targeted chromoscopy / D. P. Hurlstone et al. // Gut. 2004. - Vol. 53. - P. 376-380.

55. Diagnostic value of distal colonic polyps for prediction of advanced proximal neoplasia in an average-risk population undergoing screening colonoscopy / Maite Betes Ibanez et al. // Gastrointestinal Endoscopy. 2004. - Vol. 59, № 6. - P. 634-641.

56. Diagnostic yield of colorectal neoplasia with colonoscopy for abdominal pain, change in bowel habits, and rectal bleeding / A. I. Neugut et al. // Am. J. Gastroenterol. 1993. - Vol. 88. - P. 1179-1183.

57. Differences in the diagnostic criteria used by Japanese and Western pathologists to diagnose colorectal carcinoma / R. J. Schlemper et al. // Cancer. — 1998.-Vol. 82.-P. 60-69.

58. Do explicit appropriateness criteria enhance the diagnostic yield of colonoscopy? / V. de Bosset et al. // Endoscopy. 2002. - Vol. 34, № 5. -P. 360-368.

59. Does scant hematochezia necessitate the performance of total colonoscopy? / V. F. Eckardt et al. // Endoscopy. 2002. - Vol. 34. - P. 599-603.

60. Early detection of colorectal adenoma and early cancer. Benefit of chromo-, magnification- or conventional colonoscopy? A multicenter prospective study abstract. / R. Kiesslich [et al.] // Gastrointestinal. Endoscopy. — 2002. — Vol. 55.-P. AB90.

61. Early diagnosis and prevention of sporadic colorectal cancer / R. Lambert et al.//Endoscopy.-2001.-Vol. 33, № 12.-P. 1042-1064.

62. Evaluation of endoscopic and histopathological features of serrated adenoma of the colon / T. Morita et al. // Endoscopy. 2001. - Vol. 33, № 9. -P. 761-765.

63. Expression of cytokeratins 7 and 20 in serrated adenomas and related diseases / N. Tatsumi et al. // Digestive Diseases and Science. 2005. — Vol. 50, №9.-P. 1741-1746.

64. Flat adenomas in the National Polyp Study: is there increased risk for high-grade dysplasia initially or during surveillance? / M. J. O'Brien et al. // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2004. - Vol. 2. - P. 905-911.

65. Flat and depressed colonic neoplasms: a prospective study of 1000 colonoscopies in the UK / B. J. Rembacken et al. // Lancet. 2000. - Vol. 355. -P.1211-1214.

66. Flat and depressed colorectal tumors in a southern Swedish population: a prospective chromoendoscopic and histopathological study / S. Tsuda et al. // Gut. -2002.-Vol. 51, №4.-P. 550-555.

67. Flat neoplastic lesions of colon and rectum detected by hight-resolution video endoscopy and chromoscopy / E. Jaramillo et al. // Gastrointest. Endosc. — 1995.-Vol. 42.-P. 114-122.

68. Flexible sigmoidoscopy or colonoscopy as a screening modality for colorectal adenomas in older age groups? Findings in a cohort of the normal population aged 63-72 years / E. Thiis-Evensen et al. // Gut. 1999. - Vol. 45, № 6. -P. 834-839.

69. High-resolution chromoendoscopy for the diagnosis of diminutive colon polyps: implications for colon cancer screening / A. M. Axelrad et al. // Gastroenterology. 1996.-Vol. 110.-P. 1253-1258.

70. Histopathological and clinical evaluation of serrated adenomas of colon and rectum / C. Bariol et al. // Mod. Pathol. 2003. - Vol. 16. - P. 417-423.

71. Hoff G. Screening for sporadic colorectal cancer / G. Hoff, E. Thiis-Evensen, M. Vatn // Endoscopy. 2002. - Vol. 34, № 6. - P. 508.

72. HurlstoneD. P. Early detection of colorectal cancer using high-magnification chromoscopic colonoscopy / D. P. Hurlstone, T. Fujii, A. J. Lobo // Br. J. Surg. 2002. - Vol. 89. - P. 272-282.

73. Hyperplastic polyps, serrated adenomas, and the serrated polyp neoplasia pathway / C. S. Huang et al. // Am. J. Gastroenterol. 2004. - Vol. 99. -P. 2242-2255.

74. Invasive colorectal cancer detected up to 3 years after a colonoscopy negative for cancer / O. Hosokawa et al. // Endoscopy. — 2003. Vol. 35, № 6. -P. 506-510.

75. Is histological investigation of polyps always necessary? / D. Kulling et al. // Endoscopy. 2001. - Vol. 33, № 5. - P. 428-432.

76. JamarilloE. Endoscopic appearance of serrated adenomas in the colon / E. Jamarillo, S. Tamura, H. Mitomi // Endoscopy. 2005. - Vol. 37, № 3. - P. 254-260.

77. Japanese Classification of colorectal carcinoma. — Tokyo : KANEHARA&CO, LTD, 1997. 82 p.

78. Kiesslich R. Magnification endoscopy: does it improve mucosal surface for the diagnosis of gastrointestinal neoplasias / R. Kiesslich, M. Jund / Endoscopy. — 2002.-Vol. 34, № 10.-P. 819-822.

79. Konishi K. A comparison of magnifying and non-magnifying colonoscopy for diagnosis of colorecral polyps: a. prospective study / K. Konishi, K. Kaneko, T. Kurahashi // Gastrointestinal Endoscopy. 2003. - Vol. 57, № 1. - P. 48-53.

80. Kronborg O. Colon polyps and cancer / O. Kronborg // Endoscopy. -2002. Vol. 34, № 1. - P. 69-72.

81. Kudo S. Early colorectal cancer / S. Kudo. Tokyo ; New York : IGAKU-SHOIN, 1996.-196 p.

82. Lambert R. Colonoscopy: an increased detection yield? / R. Lambert, J. F. Rey // Endoscopy. 2001. - Vol. 33, № 12. - P. 1031-1035.

83. Lambert R. Endoscopy and early neoplasia: better but not the best / R. Lambert, J. F. Rey // Endoscopy. 2001. - Vol. 33, № 4. - P. 348-352.

84. Lambert R. Magnification and chromoscopy with acetic acid test / R. Lambert, J. F. Rey, S. Sankaranarayanan // Endoscopy. — 2003. — Vol. 35, № 5. — P. 437^45.

85. Lawrance I. C. Poor correlation between clinical impression, the small colonic polyp and their neoplastic risk / I. C. Lawrance, C. Sherrington, K. Murray // J. Gastroenterol. Hepatol. 2006. - Vol. 21, № 3. - P. 563-568.

86. Longacre T. A. Mixed hyperplastic adenomatous polyps / serrated adenomas. A distinct from of colorectal neoplasia / T. A. Longacre, С. M. Fenoglio-Preiser // Am. J. Surg. Pathol. 1990. - Vol. 14. - P. 524-537.

87. Nagasako K. Differential diagnosis of colorectal diseases / K. Nagasako. — Tokyo ; New York : IGAKU-SHOIN, 1983. 200 p.

88. One-time screening for colorectal cancer with combined fecal occult blood testing and examination of the distal colon / D. A. Lieberman et al. // N. Engl. J. Med. 2001. - Vol. 345. - P. 555-560.

89. OrlowskaJ. Adenoma without dysplasia: what does it mean? / J. Orlowska, W. Zych // Endoscopy. 2002. - Vol. 34, № 9. - P. 745-746.

90. Patient tolerance of colonoscopy without sedation during screening examination for colorectal polyps / E. Thiis-Evensen et al. // Gastrointest. Endosc. — 2000. Vol. 52, № 5. - P. 606-610.

91. Pit-pattern in colorectal neoplasia: endoscopic magnifying view / S. Kudo et al. // Endoscopy. 2001. - Vol. 33, № 4. - P. 367-373.

92. Population-based surveillance by colonoscopy: effect on the incidence of colorectal cancer. Telemark Polyp Study I. / E. Thiis-Evensen et al. // Scand. J. Gastroenterol. 1999. - Vol. 34, № 4. - P. 414-20.

93. Prevalence of clinically important histology in small adenomas / L. F. Butterly et al. // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2006. - Vol. 4, № 3. - P. 343-348.

94. Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. The National Polyp Study Workgroup / S. J. Winawer et al. // N. Engl. J. Med. 1993. -Vol. 329, № 27. - P. 1977-1981.

95. Procedural success and complications of large-scale screening colonoscopy / D. B. Nelson et al. // Gastrointest. Endosc. 2002. - Vol. 55. - P. 307-314 [abstract].

96. Prospective comparison of double contrast barium enema plus flexible sigmoidoscopy vs. colonoscopy in rectal bleeding / E. J. Irvine et al. // Gut. -1988.-Vol. 29.-P. 1188-1193.

97. Reducing mortality from colorectal cancer by screening for fecal occult blood. Minnesota Colon Cancer Control Study / J. S. Mandel et al. // N. Engl. J. Med. 1993.-Vol. 328, № 19. - P.1365-1371.

98. Relative sensitivity of colonoscopy and barium enema for detection of colorectal cancer in clinical practice / D. K. Rex et al. // Gastroenterology. 1997. — Vol. 112.-P. 17-23.

99. Rembacken B. J. Serrated adenomas / B. J. Rembacken, A. Trecca, T. Fujii // Digest liver dis. 2001. - Vol. 33. - P. 305-312.

100. Results of screening colonoscopy among persons 40^49 years of age / T. F. Imperiale et al. // N. Engl. J. Med. 2002. - Vol. 346. - P. 1781-1785.

101. Retrospective radiographic analysis of nonpedunculated colorectal carcinomas, with special reference to tumor doubling time and morphological change / N. Umetani et al. // Am. J. Gastroenterol. 2000. -Vol. 95. - P. 1794-1799.

102. Risk of advanced proximal neoplasms in asymptomatic adults according to the distal colorectal findings / T. F. Imperiale et al. // N. Engl. J. Med. 2000. -Vol. 343, №3.-P. 169-174.

103. Screening for colorectal cancer in adults at average risk: summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force / M. Pigone et al. // Ann. Intern. Med.-2002.-Vol. 137.-P. 132-141.

104. Serrated adenomas: a clinicopathological, DNA ploidy, and immunohis-tochemical study / M. Iwabuchi et al. // Anticancer. Res. 2000. - Vol. 20. — P. 1141-1147.

105. Small colorectal serrated adenomas: endoscopic findings / E. Jaramillo et al. // Endoscopy. 1996. - Vol. 28. - P. 1-3.

106. The colonoscopic miss rate and true one-year recurrence of colorectal neoplastic polyp. / S. Bensen et al. // Am. J. Gastroenterol. — 1999. Vol. 94. -P. 194-199.

107. The effect of attending a flexible sigmoidoscopic screening program on the prevalence of colorectal adenomas at 13-year follow-up / E. Thiis-Evensen et al. // Am. J. Gastroenterol. 2001. - Vol. 96. - P. 1901-1907.

108. The malignant potential of freshly developed colorectal polyps according to age / Y. Yamaji et al. // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2006. - Vol. 15, № 12.-P. 2418-2421.

109. The Paris endoscopic classification of superficial neoplastic lesions: esophagus, stomac and colon // Gastrointestinal Endoscopy. 2003. - Vol. 58, № Suppl 6.-P. S3-S43.

110. Tung S. Y. Magnifying colonoscopy in differentiating neoplastic from nonneoplastic colorectal lesions / S. Y. Tung, C. S. Wu, M. Y. Su // Am. J. Gastroenterol. 2001. - Vol. 96. - P. 2628-2632. abstract.

111. UK flexible sigmoidoscopy screening trial investigators. Single flexible sigmoidoscopy screening to prevent colorectal cancer: baseline findings of a UK multicentre randomized trial // Lancet. 2002. - Vol. 359. - P. 1291-1300.

112. Update on the Paris classification of superficial neoplastic lesions in the digestive tract / R. Lambert et al. // Endoscopy. 2005. — Vol. 37, № 6. -P. 570-578.

113. Use of colonoscopy to screen asymptomatic adults for colorectal cancer. Veterans Affairs Cooperative Study Group 380 / D. A. Lieberman et al. // N. Engl. J. Med. 2000. - Vol. 343, № 3. - P. 162-168.

114. Virtual endoscopy: comparison with colonoscopy in the detection of space-occupying lesions of the colon / C. L. Kay et al. // Endoscopy. — 2000. — Vol. 32.-P. 226-232.

115. WHO classification of tumors. Pathology and genetics of tumors of the digestive system / S. R. Hamilton et al.. Lyon : IARC Press, 2001. - 314 p.

116. Winawer S. J. Colonoscopic polypectomy and the incidence of colorectal cancer / S. J. Winawer, A. G. Zauber // Gut. 2001. - Vol. 48, № 6. - P. 753-754.

117. Winawer S. J. Colorectal cancer screening: Now is the time / S. J. Winawer, A. G. Zauber // CMAJ. 2000. - Vol. 163, № 5. - P. 543-544.

118. Winawer S. J. Screening sigmoidoscopy: can the road to colonoscopy be less traveled? / S. J. Winawer // Ann. Intern. Med. 2003. - Vol.139, № 12. -P. 1034-1035.

119. Yield of advanced adenoma and cancer based on polyp size detected at screening flexible sigmoidoscopy / R. E. Schoen et al. // Gastroenterology. — 2006. Vol. 131, № 6. - P. 1683-1689.

Оглавление диссертации Владимирова, Александра Алексеевна :: 2008 :: Иркутск

Введение диссертации по теме "Хирургия", Владимирова, Александра Алексеевна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Владимирова, Александра Алексеевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций