Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Лечебная тактика при переломах костей голени с учетом параметров клеточного метаболизма

На правах рукописи

ООЗОБВ135

ГОРЕВ Сергей Глебович

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ С УЧЕТОМ ПАРАМЕТРОВ КЛЕТОЧНОГО МЕТАБОЛИЗМА.

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003068195

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Кировская Государственная Медицинская Академия МЗ РФ», ОГУЗ «Кировская областная клиническая больница №3» г. Кирова.

Научный руководитель:

Кандидат медицинских наук,

доцент Тукмачёв Александр Геннадьевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Ломтатидзе Евгений Шалович

Доктор медицинских наук,

профессор Голубев Валерий Григорьевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский Государственный медицинский университет»

Защита состоится О ¥ 2007 г. в 13 часов на заседании диссер-

тационного совета Д 212.203.09 при ГОУ ВПО «Российский университет Дружбы Народов» по адресу 117198 г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского университета Дружбы Народов (ГСП 117198 г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, Д.6).

Автореферат разослан .» ОЗ* 2007 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Смирнова Элеонора Дмитриевна

Актуальность исследования. Проблема лечения диафизарных переломов костей голени является одной из наиболее актуальных в травматологии и ортопедии. Диафизарные переломы составляют около 30%, среди переломов костей голени и 11-13 % всех переломов костей скелета. Основным методом лечения диафизарных повреждений костей голени у 52 - 78,8 %, больных, является оперативный, т.е. различные виды костного остеосинтеза, но даже, казалось бы, при проведении этих достаточно эффективных и современных методов, результаты проводимого лечения остаются от 2,7 до 31,8 % случаев неудовлетворительными.

Выбранная методика лечения должна учитывать возраст больного, локализацию, анатомию и обширность повреждения, тяжесть состояния пациента, а самое главное учитывать внутренние резервы организма. Известно, что у больных с переломами костей конечностей нарушения репаративного остеогенеза наблюдаются при консервативном методе лечения до 70% случаев, а при оперативном до 24%, в результате чего увеличиваются общие сроки сращения перелома и реабилитации пациента.

Таким образом, при лечении повреждений опорно-двигательного аппарата необходим не только правильный выбор метода лечения, но и оценка общего состояния пострадавшего, времени проведения операции, и последующая достоверная оценка репаративных процессов в организме.

Одним из способов оценки тяжести состояния больного, является изменение липидного обмена в организме пострадавшего, определяемого по параметрам сыворотки крови. (C.V., Soond S.S., Hood M.J., Rowlands B.J., Trimble E.R., Barros A.A., 1993; Цапок П.И., Тукмачёв А.Г., Еликова Е.П. и др., 2001, 2006).

Количественное содержание липидов плазмы - величина определенная, которая отражает благополучие состояния организма (Суплотов С.Н. 2003, Anderson K.M. 1987). При патологических состояниях происходит как увеличение, так и уменьшение липопротеидов, как в целом, так и их компонентов (Бавина М.В., Торховская Т.И. 1974).

Учитывая вышеперечисленное, необходим комплексный подход к лечению диафизарных повреждений костей голени учитывающий тяжесть состояния, осуществление выбора эффективного метода лечения с проведением контроля за репаративными процессами в организме на основании параметров клеточного метаболизма.

Цель работы. Повышение эффективности диагностики, прогноза и лечения, больных с переломами костей голени на основе клинико-биохимических исследований.

Задачи исследования.

1. Изучить зависимость биохимических показателей плазмы крови от тяжести общего состояния больных с диафизарными переломами костей голени.

2.Разработать коэффициент тяжести состояния больных с диафизарными переломами костей голени, основанный на показателях клеточного метаболизма плазмы крови.

3.Изучить зависимость биохимических показателей плазмы крови в зависимости от проводимого лечения больных с диафизарными переломами костей голени.

4.Разработать коэффициент эффективности лечения больных с диафизарными переломами костей голени, основанный на показателях клеточного метаболизма плазмы крови.

5.Разработать лечебно-диагностический алгоритм для определения оптимальных методов лечения переломов костей голени на основании биохимических показателей плазмы крови.

6. Провести комплексную оценку результатов лечения больных основной группы с использованием биохимических показателей определения тяжести состояния и оценки эффективности лечения больного в сравнении с контрольной группой с использованием традиционных методов.

Научная новизна исследования. Впервые разработан и внедрён новый способ определения тяжести состояния травматологического больного, внедрены клинико-биохимические критерии оценки степени выраженности репа-

ративных процессов в организме с повреждением костей голени с учётом состояния оксидантно-антиоксидантного баланса в зависимости адекватности проводимого лечения.

Практическая значимость. Предложен и внедрён в клиническую практику новый способ определения тяжести состояния больного с диафизарными переломами костей голени учитывающий количественные и качественные показатели липидного обмена. На основании показателей тяжести состояния разработаны лечебно-диагностические схемы сроков проведения оперативных методов лечения. Разработаны и внедрены клинико-биохимические критерии для оценки степени выраженности репаративных процессов в организме с повреждением костей голени с учётом состояния оксидантно-антиоксидантного баланса в зависимости адекватности проводимого лечения.

Данная работа поможет практическому врачу чётко ориентироваться в сложных хирургических ситуациях, а главное будет способствовать снижению неудовлетворительных результатов лечения травматологических больных.

Внедрение результатов работы. Методы определения тяжести состояния больных с диафизарными переломами костей голени по изменениям перекис-ного окисления липидов, с учётом определения оптимальных сроков проведения оперативных методов лечения и методы определения степени репаративных процессов костной ткани в процессе лечения внедрены в Кировской областной клинической больнице №3, республиканской больнице г. Сыктывкара Республики Коми.

Апробация диссертации. Получены Патенты РФ на следующие изобретения: «Способ оценки тяжести состояния травматологического больного» №2208787, «Способ оценки эффективности лечения ортопедотравматологиче-ских больных» № 2208788. Результаты диссертационной работы обсуждены на Научной сессии Академии Естествознания РФ (г. Киров 2001), VII съезде травматологов - ортопедов России (г. Новосибирск 2002), Международном научном конгрессе Академии Естествознания России «Практикующий врач» (г. Сочи 2002). Опубликована монография Шешунов И.В., Стрелков Н.С., Цапок

П.И., Тукмачёв А.Г., Горев С.Г. Клинико-биохимические исследования клеточного метаболизма у больных с диафизарными переломами костей голени.-Киров, 2006.- 144 с.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, 1 монография. Кроме того, получены патенты №2208787 от 20.07.2003, №2208788 от 20.07.2003.

Структура и объём работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 140 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 рисунками, 19 таблицами. Указатель литературы включает 167 отечественных и 43 зарубежных источников.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Диафизарные переломы костей голени сопровождаются изменением тканевого метаболизма, по степени изменения которого можно судить о тяжести состояния больного.

2. Степень выраженности репаративных процессов костной ткани при диа-физарных переломах костей голени, тесно взаимосвязаны с показаниями окси-дантно-антиоксидантного баланса, что позволяет своевременно оценить качество проводимого лечения и провести его коррекцию.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ.

Материал и методы исследования.

В представленной работе проведен анализ изменений биохимических показателей крови, которые включали определение количества общего белка плазмы крови, общих липидов, малонового диальдегида и хемолюминесцен-цию плазмы за 60 секунд. Разработан и внедрён новый способ определения тяжести, состояния травматологического больного, разработаны клинико-биохимические критерии для оценки степени выраженности репаративных процессов в организме с повреждением костей голени с учётом состояния

оксидантно-антиоксидантного баланса в зависимости адекватности проводимого лечения. Способ оценки тяжести состояния травматологического больного, основан иа нарушении ли-пидного обмена, возникающего при травме.

Для повышения специфичности и достоверности диагностики вводится коэффициент к: к = (МДА х ХЛ) ^ (ОЛ х 1 ООО), где:

МДА - малоновьгй диальдегид, ХЛ - хсмшноминссцснция плазмы, ОЛ - общие л и II иды.

При исследовании группы больных и контрольной группы получены показатели коэффициента, которые соответствуют параметрам от 1 до 1,5 у здоровых людей и свыше 1,5 у пациентов, состояние которых соответствует тяжёл ому.

Предлагается способ оценки эффективности лечения больных в травматологии и ортопедии по количественному анализу общих линидов, церуллоллаз-мина, хемолюминесценции ли по протеидов низкой и высокой плотности плазмы крови (Таблица I).

Для обобщения и анализа полученных результатов для определения большей достоверности, рассчитывается коэффициент к* по формуле: к* = (Хл ЛПНП х ОЛ)+ (Хл ЛПВП х ЦП), где:

ХлЛПНП - хемолюминесценция липопротеидов низкой плотности;

ОЛ - общие липиды плазмы крови;

ХлЛПВП - хемолюминесценция липопротеидов высокой плотности;

ЦП - иерулдйплазмина плазмы крови;

ОБ МДА ОЛ ХЛ

Таблица 1.

Изучаемые показатели До лечения Во время лечения После лечения (хороший исход) После лечения (неудовлетв. исход)

Хл.ЛПНП кФотон за 60 сек 1870 ± 129 1950 + 230 2130 ±276 1920 ±140

Хл. ЛПВП кФотон за 60 сек 640 ± 82 840 ± 64 1359±198 760+ 120

Общие липиды г/л 2,72 ± 0,33 3,53 ± 0.76 4,94 ±0,62 3,65 ± 0,46

Церуллоплаз-мин г/л 0,108 + 0,013 0,134+0,061 0,260 ±0,02 0,164± 0,032

Коэффициент к* - у здоровых людей равен или меньше 30. что подтверждают исследования, проводимые у контрольной группы людей При недостаточно эффективном проводимом лечении показатель увеличивается, а если лечение эффективно показатель

уменьшается от первоначальных цифр и со временем нормализуется.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Клинические наблюдения основаны на стационарном обследовании и лечении 230 больных с диафизарными переломами костей голени в возрасте от 17 до 75 лет. на базе Кировской областной клинической больницы №3 (травматологической) за период с 1998 но 2002 год (Таблица 2). Контрольную группу составили 30 человек. За пятилетний период исследований в основную группу вошли пациенты, различных возрастных групп, социального уровня, пола и т.д. Отмечена неуклонная тенденция увеличения количества повреждений диафи-

зарной части костей голени, особенно у молодой и трудоспособной группы населения, в среднем на 0,22% в год, рост тяжелых повреждений диафизарной части костей голени.

Таблица 2.

Периоды наблюдения 17-30 лет M Ж 31-40 лет M Ж 41-55 лет M Ж 56-70 лет M Ж более 70 лет М Ж

1998 6 1 2 3 7 4 1 3 -

1999 11 1 7 3 4 4 4 3 1 2

2000 18 8 19 2 15 9 3 5 1

2001 14 4 8 2 12 4 3 3 3 1

2002 8 3 6 1 5 3 3 -

Итого: 57 17 42 И 43 24 11 17 5 3

Всего: 74 53 67 28 8

к>1,5 31 5 21 4 27 13 9 11 4 3

к*>30 26 8 27 6 31 16 10 12 3 3

Количественный состав больных с диафизарными переломами костей голени распределённый по годам наблюдения с учётом половой принадлежности (Таблица 3). Количество мужчин в основной группе составляет - 159 человек, что соответствует - 63,13%, количество женщин несколько ниже - 71 человек, что соответствует - 30,87%. Таким образом, соотношение мужчин и женщин составило 2,2 * 1.

По нашим данным, коэффициент тяжести состояния - к, у исследуемых больных, увеличивался более 1,5, у 128 пациентов, из них 92 - мужчины, 36 -женщины. Таким образом, у 55,6% пострадавших с диафизарными переломами костей голени, отмечено тяжелое состояние, у мужчин в 71,8% случаев, у женщин в 28,2%. Из чего следует, что мужчины переносят диафизарные переломы костей голени гораздо тяжелее женщин.

При получении данных показателя тяжести состояния - к, в первые сутки после поступления больных с диафизарными переломами костей голени в стационар, нами производилась коррекция уже назначенного лечения.

Таблица 3.

Общее количество больных Мужчины Женщины

1998 27 16 1.1

1999 40 28 ¡2

2000 80 56 24

2001 54 40 14

2002 29 19 10

Всего 230 159 71

К>1,5 (%) 128 (55,6%) 92 (71,8%) 36 (28,2%)

К*>30(%) 142 (61,7%) 97 (42,6%) 45(19,5%)

Из 128 больных с повышенным коэффициентом тяжести состояния - к коррекция лечебных мероприятий у лиц проводилась у 87 человек, что составило 67,9 %. V 41 больного, что составило 32,1 % от лиц с повышенным значением коэффициента тяжести состояния - к > 1,5, коррекция лечебных мероприятий не проводилась, а продолжалось уже ранее назначенное лечение.

Коррекция ле-

230 г. пациентов

¡Ы*»»

92 больных Чгй.5

эздешк! || 1 1

~на Э-9 сути

чебных мероприятий, учитывающая увеличенный коэффициент - к была произведена в следующем объёме: 30 больным была назначена инфузион-ная терапия, 72 больным назначен

более эффективный аиалгетик 32 больным с учетом коэффициента тяжести состояния, назначена антибактериальная терапия.

Таким образом, при обследовании тяжести состояния у 230 больных с диафизарными переломами костей голени полученные данные проведённого исследования, позволили выбрать наиболее оптимальное время для проведения операции остеосинтеза костей голени, учитывая нормализацию коэффициента к. По нашим данным в срок до 14 дней после получения травмы прооперировано 77,8% больных, у которых коэффициент к^.5 .

Для оценки и прогнозирования, происходящих в повреждённой костной ткани репаративных процессов как дополнение к основным существующим объективным методам и критериям оценки проводимого лечения, нами предложен способ оценки эффективности лечения, на основании изменений пере-кисного окисления липидов в сыворотке крови отражённых в показателях коэффициента - к*.

Таблица 4.

Вид перелома/ Год Поперечные Косые Спиральные Осколь-чатые Много осколь чатые Всего:

Классификация АО А3.1 А2.2 А1.2 А 3.3 В2В1 С3.1 С3.2

Пол М Ж М Ж М Ж М Ж М Ж М Ж

1998 1 - - 7 8 8 3 3 30

1999 1 1 7 2 7 2 5 6 4 - 35

2000 4 2 16 6 14 8 17 6 8 2 83

2001 2 11 6 9 4 12 4 5 1 54

2002 - 4 1 6 4 8 3 1 4 31

Всего: 8 3 38 15 43 26 50 22 21 7 233

Итого: 11 53 69 72 28 233

К >1,5 7 2 14 9 16 8 39 13 17 5 130

К>1,5(%) 81,8 43.3 34,7 72,2 78,5 56,5

При значениях коэффициента - к* > 30, мы считаем, что проводимое лечение больным, по поводу диафизарных переломов костей голени не достаточно

эффективно и репаративные процессы, происходящие в повреждённом участке

костной ткани недостаточны.

При проведении дополнительных мероприятий по коррекции лечения коэффициент к* либо снижался и постепенно приходил к нормальному значению, либо оставался на неудовлетворительных значениях - более 30. Это позволило разделить пострадавших на три группы:

1. Пострадавшие с к* <30, не требующие дополнительной коррекции лечения.

2. Пострадавшие с к* >30, которым с помощью дополнительного медикаментозного лечения в течении одной недели удалось нормализовать к* до 30 и ниже.

3. Пострадавшие с к* >30, которым для нормализации к* произведена замена консервативного метода лечения на оперативное.

Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения больных с диафи-зарными переломами костей голени представлен следующими данными:

• в контрольной группе из 30 человек, лечившихся без учета коэффициентов к и к*, исход заболевания с удовлетворительным результатом лечения, отмечен у 28 человек, что составило 93 %, неудовлетворительные исходы наблюдались в 2 случаях, что составило 7 %;

исходы наблюдались в 4 случаях, что составило 1,8 %, то есть увеличилось количество удовлетворительных результатов лечения на 5,2 %,

□ Контрольная ■ Основная

удовлетвор.

неудовл.

Выводы.

1. При диафизарных переломах костей голени изменяются биохимические свойства плазмы крови, чем тяжелее травма, тем выраженное изменения показателей мало нового ди альдегида, хемолюминесценции плазмы крови, количества общих липидои.

2. Для оценки тяжести больных с диафизарными переломами костей голени, а также определения начала и окончания патологического состояния травмированных тканей целесообразно использовать коэффициент тяжести состояния к = (МДА х ХЛ) (ОЛ к 1000), где при показателях - к, больше 1,5 общее состояние больного считается тяжёлым. (Патент на изобретение РФ №2208787).

3. Показатели хемолюминес^внаии липопротеидов низкой и высокой плотности, церуллоплазмина, общих липидов изменяются при проводимом лечении больных с диафизарными переломами голени.

4. Для оценки эффективности проводимого лечения целесообразно использовать коэффициент - к* = (ХлЛПНП х ОЛ) -г (ХлЛПВП х ЦП), где при показателях - к* больше 30, репаративные процессы, происходящие в повреждённых тканях, считаются неудовлетворительными. (Патент на изобретение РФ № 2208788).

5. По показателям коэффициентов оценки тяжести состояния больного к и эффективности проводимого лечения к* разработан лечебно-диагностический алгоритм, направленный на скорейшую стабилизацию состояния больного и применение адекватной тактики лечения. Значения коэффициента к* позволяют разделить больных на 3 группы, лечение каждой из которой имеет свои особенности.

6. Предложенный метод исследования позволил улучшить качество проводимого лечения на 5,2% по сравнению с контрольной группой больных.

Практические рекомендации

1. При поступлении больных с диафизарными переломами костей голени в стационар, необходимо контролировать общее состояние пострадавшего по изменению показателей перекисного окисления липидов с помощью предложенного нами способа.

2. При получении данных указывающих на тяжесть состояния больного, необходимо назначать лечение, направленное на стабилизацию и улучшение общего состояния пациента.

3. При лечении больных с диафизарными переломами костей голени, необходимо контролировать степень и объём репаративных процессов происходящих в повреждённой костной ткани, с помощью предложенного нами способа и изменять лечебные мероприятия до нормализации биохимических показателей.

4. Для выбора тактики лечения предлагаем использовать алгоритм, когда при к > 1,5 лечебные мероприятия должны быть направлены на стабилизацию состояния пострадавшего, а при к* > 30 применять более активную тактику лечения, вплоть до замены консервативных методов лечения на оперативные.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАНЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Горев С.Г., Еликова Е.П., Тукмачёв А.Г., Тукмачёв O.A., Цапок П.И., Показатели липидного обмена в сыворотке крови в зависимости от репаратив-ных процессов при травме //Вестник новых медицинских технологий. - 2002 -T.IX, № 2- С. 31 -32.

2. Горев С.Г., Тукмачёв А.Г., Шешунов И.В., Стрелков Н.С., Цапок П.И. Оценка клеточного метаболизма при реабилитации больных с посттравматической нестабильностью коленного сустава //Паллиативная медицина и реабилитация - 2006 - №2 - С.36

3. Горев С.Г., Тукмачёв А.Г., Шешунов И.В., Стрелков Н.С., Цапок П.И. Клинико-биохимическая оценка состояния печени у больных с посттравматической нестабильностью коленного сустава //Вятский медицинский вестник-2006-№2-С.152-153.

4. Горев С.Г., Тукмачёв А.Г., Цапок П.И., Еликова Е.П., Тукмачёв O.A. Липопротеиды крови, как показатели репаративных процессов в организме при травме // Наука нового века - знания молодых: Тезисы докладов научной конференции аспирантов и соискателей. - Киров, ВГСХА,2001,- С. 97 - 98.

5. Горев С.Г., Тукмачёв А.Г., Цапок П.И., Еликова Е.П., Тукмачёв O.A. Биохимическая оценка тяжести состояния при травме // Наука нового века -знания молодых: Тезисы докладов научной конференции аспирантов и соискателей. - Киров, ВГСХА,2001,- С. 96 - 97.

6. Горев С.Г., Тукмачёв А.Г., Цапок П.И., Еликова Е.П., Тукмачёв O.A., Караваев С.А. Ферментативная активность и состояние оксидантно-

антиоксидантных систем сыворотки крови в зависимости от репаративных процессов при травме// Материалы научной сессии КФ АЕРФ и ВРО РАЕН (14 - 15 ноября 2001г.)-Киров 2001,-С. 131 -132.

7. Горев С.Г., Тукмачёв А.Г., Цапок П.И., Еликова Е.П., Тукмачёв O.A. Определение наличия и продолжительности стрессового состояния при травме. //Материалы международного научного конгресса Российской Академии Естествознания «Практикующий врач», Сочи «OK Дагомыс» 1-4 октября 2002г, С.123.

8. Горев С.Г., Тукмачёв А.Г., Цапок П.И., Еликова Е.П., Тукмачёв O.A. Диагностика, лечение и прогнозирование повреждений связочного аппарата коленного сустава и переломов костей голени.// Материалы международного научного конгресса Российской Академии Естествознания «Практикующий врач», Сочи «OK Дагомыс» 1-4 октября 2002г, С.123.

9. Горев С.Г., Тукмачёв А.Г., Цапок П.И., Еликова Е.П., Тукмачёв O.A. Способ оценки тяжести травматологического больного // Материалы VII съезда травматологов ортопедов России, 18-20 сентября 2002 - Т. I, С.488

10. Горев С.Г., Тукмачёв А.Г., Цапок П.И., Еликова Е.П., Тукмачёв O.A. Способ оценки эффективности лечения ортопедотравматологического больного // Материалы VII съезда травматологов ортопедов России, 18-20 сентября 2002 - Т. I, С.489

11. Горев С.Г., Тукмачёв А.Г., Цапок П.И., Еликова Е.П., Тукмачёв O.A. Оценка тяжести состояния травматологического больного по показателям клеточного метаболизма //Сборник научных работ. Актуальные вопросы судебно-медицинской теории и практики. - Киров - 2005 - С. 167 - 170.

12. Горев С.Г., Тукмачёв А.Г., Цапок П.И., Еликова Е.П., Тукмачёв O.A. Изменение состава и соотношения липопротеидов крови в зависимости от репаративных процессов в организме при травме // Сборник научных работ. Актуальные вопросы судебно-медицинской теории и практики. - Киров - 2005 -С. 167-170.

13. Горев С.Г., Шешунов И.В., Стрелков Н.С., Цапок П.И., Тукмачёв А.Г. Клинико-биохимические исследования клеточного метаболизма у больных с диафизарными переломами костей голени.- Киров, 2006,- 144 с.

ИЗОБРЕТЕНИЯ.

1. Патент РФ от 20.07.2003 №2208787 способ оценки тяжести состояния травматологического больного, автор: Горев С.Г., Федеральная служба по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам.

2. Патент РФ от 20.07.2003 №2208788 способ оценки эффективности лечения ортопедотравматологических больных, автор: Горев С.Г., Федеральная служба по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам.

ГОРЕВ С. Г. (Россия) ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ С УЧЕТОМ ПАРАМЕТРОВ КЛЕТОЧНОГО МЕТАБОЛИЗМА.

С учётом необходимости и потребности практического здравоохранения иметь возможность в дополнительных объективных методах исследования и оценки общего состояния пострадавшего и оценки проводимого на данном этапе эффективности лечения, нами разработан и внедрён метод диагностики, прогнозирования проводимого лечения, коррекции лечебной тактики и прогнозирования исходов при диафизарных переломах костей голени на основании параметров клеточного метаболизма. В основу указанного метода легли определение общего состояния больных на основании изменения показателей пере-кисного окисления липидов сыворотки крови (Патент на изобретение РФ №

2208787) и определение эффективности проводимого лечения больному на основании показателей клеточного метаболизма (Патент на изобретение РФ №

2208788).

Предполагаемый способ позволяет определить насколько тяжела полученная травма для конкретного больного и насколько высоки уровень и тяжесть повреждений в организме, а так же позволяет уловить начало и конец патологического состояния, связанных с травмой.

GOREV S. G. (Russia) MEDICAL TACTICS IN VIEW OF PARAMETERS OF THE CELLULAR METABOLISM AT CRISES OF SHIN BONES.

One of the major requirements of practical health care is development and use of additional methods of investigation of patients. A new method of evaluation of patients' general state of health and a new method of efficacy of treatment were developed. The above methods enable health providers to evaluate and estimate the patient's general health, to correct treatment modalities in time and to predict and prognosis clinical outcomes in case of diaphyseal fractures of shin bones. The methods were worked out on the basis of parameters of cellular metabolism, to be more exact on the basis of changes of lipid peroxidation in blood serum (patent for invention of the Russian Federation № 2208787) and determination of the efficacy of treatment modalities on the basis of cellular metabolism (patent of the Russian Federation № 2208788).

The method allows to evaluate the severity of the trauma of an individual. It can help catch the onset and end of a pathology caused by the trauma.

Отпечатано в типографии КОГУЗ «Медицинский информационно-аналитический центр» Подписано в печать 02.03.07 Объем 1,25 л. Формат 60x90/16. Тираж 100 экз. Заказ №411. 610046, Киров, Энгельса, 82

Лкггуилыпрси. прийлсми. Проблема лечения днафнирных переломен костей голени является одной из наиболее актуальна* к травматологии и ортопедии Диафтарные переломы составляют около среди переломов костей юлени u 11-13 % see* переломов костей скелета (Краснов А Ф. Аршин ИМ, Цейтлииг МД1984} По данным Д.В Ненашева (19S9>, A R Petton, D.R- ЙоесЫ (1992), основным методом лечения днвфийрнмх повреждений костей голсин у 52 ■ 7$>8 % %, больных, является оперативный, т.е. выполняются, различные виды костного остсосинтеза. но даже, казалось бы. прн проведении там достаточно эффективных и современных методов оперативного лечения, лип получивших указанный вид иоврежлеиий. результаты проводимого лечения, остаются от 2.7 до 31.8 % % случаев не-удонлсттюрнтелкньми .

Предложено и описано множество различных методов консервативного и оперативного лечения днафимрных переломов костей голени,

Из консервативны* мстодоя мчения достаточно широко применяются рзыичные нммобнлиэацнониые способы, описанные многими авторами Н И Пирогов (1865-1866); К.Ф. Вспгер (1926); Б К Бабич (1968), Р- Уотсои - Джойс (1972). ДА Новожилов (1975); А,В. Квдлан (1977). А В, Каплан (1979): А.А, Корж и сойят, (1980); А.Ф Краснов (1984). АФ Краснов (19951, В.Ф Трубников (19Й) и др.

До настоящего времени из консервативных методов лечения днафи тарных переломов костей голенн, достаточно распространенным является >кс-тен тонный метод, иеполыующий прннпип постоянного вытяжения, хорошо описанный н дополненный рядом существенных конструктивны* изменений следующими авторами ИГЕ, Новаченко (1965); И П Новачеико, Ф.Е,

Эльяшберг (1972). В В. Ключевский (1975); В В Кточсвский (1991); Л Heck (1932); Н, ЕкЬпрм«, О. I. Gaiilar. Е Henry et al. (1973).

Большое распространение, признательность н популярность получили оперативные методы лечения днафн»арных повреждений костей голени Из оперативных истодов лечения, широкое применение имеют: чречкоепшй инеочаговий диегракционио-компреесиопный остсосннтез (Илинров Г А,. Попова Л.А., Шевцов ВН., 1986), интрамелуллярный остсосннтез (Охотский В.П., СЧвяллн А.Г, J98£, Ключевский ВВ., Суханов ГЛ., Звере* ЕВ- н другие. 1993). нахостый остеоснитет {Muller ME,, Al^owcr М, Schneider R , Willehegger It 1990), пакостный остеосиитез стягивающими винтами (Тка-ченко С.С., Ерохов А.Н. Мельников БЕ, 1990. Habcmcfc Н,. Welch G. 1989) и т.д.

Среди этих, вышеперечисленных консервативных и операшнных методов .течении, подкупающих своей надежностью, простатой и общедоступностью, необходимо пыбрать и применить» именно тот метод, который будет самым соответствующим и эффегпшиым, для ланиого конкретного больного с диафннрным переломом костей голени.

Выбранил* методика лечения должна учитывать возраст больного, ло-калиацию, анатомию и обширность повреждения, тяжесть состояния пациента, а самое главное УЧКТЫМГСЪ внутренние рскрвы организма. Kjbcctho, что у больных с переломами костей конечностей нарушения реферативного остсогенем наблюдаются в 7.5-70% случаев ■ при консермтавиом методе деления н в при оперативном лечении, значительно удлиняя общие сроки сращения перелома к реабилитации пациента, а так же являясь ведущей причиной стойкой иимлшшост пострадавших (Городнлов В.3.2000).

Таким образом, для адекватного лечения повреждений онорно-двигатедьиого аппарата необходимо сделать правильный выбор ис только метода лечения, в также адскнатио оценить обшсс состояние пострадавшего перел проведением дсчебно-диатностнческих мероприятий, особенно если дело касается оперативною вмешательства, определить время проведения операции и It последующем достоверно оценивать рсПоратнвные процессы идущие я оргшпимс

Одним hi способов оценки тяжести состояния больного пе зависимо от других метод mi исследования, является изменение лмищшого обмела а организме иострпдавнкго, определяемые по параметрам сыворотки крови (Soond C.V., Soond S.S. Hood MJ„ Rolands В J,. Trimble Eft. Вагпв АЛ, 1993).

Ряд авторов большое внимание уделяют показателям лииндлого обмела в ррглми jmc, как влжному н достоверному источнику информации по наличию и эффективности рснаративиых процессов, происходящие в организме при скелетной травме (Цапок П П., ТукмачСв А-Г. Еликом ЕЛ1.К др.,2001, Тукыачев А.Г. Циюк ПИ- Горе® СП. 2001).

Учитывая set вышеперечисленное, необходим комплексный подход к диагностике днофизартгых повреждений костей годен л учитывающий тяжесть состояния организма, осуществление лыбора наиболее эффективного метода лечения е проведением контроля за репаративиыми процессами а организме

Цель исследования, Целью исследования является - повышение эф-фсктивноети диагностики, лечения и протока, больных с переломами костей голени на основе клнмико-биохимических исследований.

Задачи кеелсдовяиня-I Изучить зависимость биохимических показателей пдаимы крови от ти-жеста общего состояния больных с дтфнмрюши переломами костей голени.

2, разработать коэффициент тяжести состояния больных с днафи гарными переломами костей голени, основанный на показателях клеточного метаболизма шизмы крови

3. Изучить ишнснмость биохимических показателей пакам крови в ювн-енмости ot проводимого лечения больных с диафнэлриыми переломами костей голени,

4. Разработать коэффициент эффективное™ лечения больных с лиафивдр-ными переломами костей голени. основанный нл показателях клеточного метаболизма плазмы крови.

5. Разработал. лечебно-диагностический алгоритм для определения оптимальных методов лечения переломов костей гояени Jtn основании бно-химических показателей плазмы крови.

6 Провести комплексную оценку результатов лечения больных основной группы с использованием биохимических показателей определения тяжести состояния и оценки эффективности лечения больного в сравнении с контрольной группой е использованием традиционных методов. Научная иовнзн» исслслоплинк. Н первые разработан и внедрен ноли ы способ определения тяжсстн состояния с учетом параметров клеточного метаболизма травматологического больного. Разработаны и внедрены клкни-ко-бнохимические критерии для опенки степени выраженности релпрллепных процессов в организме с повреждением костей голени с учетом состояния оксиданлю-анлюкашанлюго баланса п зависимости адекватное™ проводимого лечения

Получены Патенты РФ на следующие изобретения: !), Способ оценки тяжести состояния травматологического больного №22087® 7.

2) Способ оценки эффективности лечения ортопедотравнатологических больных Л 220878». llpuiriii'iKk'M значимость, Предложен н внедрен в клиническую практику новый способ определения тяжсстн состояния большого с днафи-ирными переломит костей голени учитывающий количественные и качест-пенные показатели лилндного обмена Нл основании показателей тяжести состояния разработаны лечебно-диагностические схемы сроков проведения опералгвных Методов лечения. Разработаны и внедрены клинико-биохимичеекке критерии ллм оценки степени выраженности реларативных процессов в организме с повреждением костей голени с учгтом состоянии оксндантио-аитиоксидантиого баланса к зависимости адекватности пропили mo-io ле'кния.

Данная работа поможет практическому врачу ч£тко ориентироваться в сложных хирургических ситуациях, а главное будет способствовать снижению неудовлетворительных результатов лечения трашммопечеавкх боль-пых.

Разработанный дсчсбно-диагностнческий алгоритм внедрен в лечебно-профи.ттнчесиге учреждения Кировской области. Республики Кои и

Основные положении, выносимиг ни зяшпту, Диафнзарные переломы костей голени сопровождаются изменением тканевого метаболизма, по степени изменения которого можно судить о тяжести состояния больного.

Степень выраженности репаратнвных процессов костной ткани при днафнарных переломах костей голени, тесно взаимосвязаны с показаниями окендлнтио-шггиокемдаитного баланса» что позволяет своевременно оиеннть проводимое лечение и провести его коррекцию.

Внедрение в практику Методы определение тяжести состояния больных с днвфиирными переломами костей голени по изменениям пере-кненого окисления лнпндон. с учетом определения оптимальных сроков проведения оперативных методов лечения и методы определения степени репаротнвныч процессов костной ткани в процессе лечения внедрены в Кировской областной клинической травматологической больнице, республиканской больнице г. Сыктывкара Республики Комн.

Основные положения исследования включены в учебные курсы для студентов, интернов, клинических ордиииторов лечебного и педиатрического факультетов и курсантов факультета последипломной подготовки Кировской государственной медицинской академии

Результаты диссертационной работы обсуждены на Научной сессии Академии Естествознания РФ (г Киров 2001), VI] съезде травматологов -ортопедов России (г Новосибирск 2002), Международном научном конгрессе Академии Естествознания России « Практикующий врач» (г. Сочи 2002).

Опубликована монография Шалунов И В , Стрелков НС, Цапок ГШ., Тукмачйв А. Г. Горев СГ Клиннко-биохимичесмн: исследования клеточного метаболизма у больных < дмафиариыми переломами костей голени - Киров, 2006 - t« с,

Структура и обтлм работы. Диссертация состоит из введения, 4 пив собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа наложена на 13В страницах машинописного текста, иллюстрирована 29 рисунками, 19 таблицами Указатель лнтеретуры включает 166 отечественных и 43 зарубежных источников

Выводы,

1 При днафизариых переломах костей голени изменяются биохимические свойства плазмы крови, чем тяжелее травма, тем выражеинсе изменения показателей малонового диальдегида, хемолюыннссиеншш плазмы крови. количества общих лкпидов

2. Для опенки тяжести больных с днафнзарнымн переломами костей голени. а также определения иачшн и окончания иатолопокского состояния травмированных тканей целесообразно использовать коэффициент тяжести состояния к - {МДА х ХЛ) + (ОЛ * 1000). где при показателях ■ к. больше 1.5 общее состояние больного считается тяжёлым. (Патент на изобретение РФ Ж 2208787).

3. Показатели хемолюмииссцеиини лнпопротеидои низкой и высокой плотности, церуллоплаэмнна, общих липндов изменяются при проводимом лечении больных с диафизарными переломами галош.

4. Для опенки эффективности проводимого лечения целесообразно использовать коэффициент - к* = (ХлЛПНП * OJI) + (ХлЛПВП К ЦП), где при показателях - к* больше 30, репоративные процессы, происходящие в поврежденных тканях, считаются неудовлетворительными (Патент на изобретение РФ Nt 220S788).

5. По показателям коэффициентов оценки тяжести состояния больного к и эффективности проводимого лечения к* разработан лечебнодиагностический алгоритм, направленный на скорейшую стабилизацию состояния больного и применение адекватной тактики лечения. Значении коэффициента к" позволяют разделить больных на 3 группы, лечение каждой нз которой имеет свои особенности 6. Предложенный метод исследования позволил у лупи ни. качество проводимого лечения на 5,2% по сравнению с контрольной группой бояьиых

Практнчссн'нс рекомендации

1 При поступлении больных с диафизарными переломами костей голени в стационар, необходимо контролировать общее состояние пострадавшего но изменению показателей перекис но го окисления линидов с помощью предложенного нами способа.

2 При получении данных указывающих ил тяжесть состояния больного, необходимо назначать лечение, направленное на стабилизацию и улучшение общего состояния пациента

3. При лечении больных с диафизарными переломами костей голени, необходимо контролировать степень и объём рсяаративиых процессов происходящих в поврежденной кос той ткани, с помощью предложенного нами способа it изменять лечебные мероприятия до нормализации биохимических показателей.

4. Для выбора тактики лечения предлагаем использовать алгоритм, когда tipti к > 1.5 лечебные мероприятия должны быть направлены на стабилизацию состояния пострадавшего, а при к* > 30 применять более активную тактику лечения, вплоть до замены консервативных методов лечения на оперативные

Заключен нс

Днафнзариые переломы костей голенн относятся к наиболее часто встречающимся повреждениям скелете, ПрОШНТ неудовлетворительных исходов лечения тгого заболевания и в настоящее время остаётся высоким. Необходимо правильно и своевременно выбрать тактику проводимого лечения. Перелом костей голени в днафизарной части сложный патологический процесс, приводящий к утяжелению общего состояния организма пострадавшего, которое не всегда подтверждается данными объективного осмотра и методами инструментального обследования

Наши клинические наблюдения подтвердили, что необходимо как можно раньше и адекватно оценивать общее состояние больных с диафнзлр-нымн переломами костей голенн и своевременно коррегнровать проводимое лечение по нормализации общего состоянии организма больного так, как это необходимо лая проведения дальнейшего лечения по поводу основного заболевания - днафи тарного перелома костей голенн.

С учётом необходимости и потребности практического здравоохранения иметь возможность в дополнительных объективных методах исследования и оценхи общего состояния пострадавшего и оценки проводимого на данном этапе эффективности лечения, нлин разработан м внедрён метод коррекции лечебной тактики при диафнэариых переломах костей голени на основании параметров клеточного метаболизма, В основу указанного метода легли определение общего состояния больных с диафнзарными переломами костей голеии на основании изменения показателей перскнсиого окисления лнпилов сыворотки крен (Патент на изобретение РФ fa 22Q87S7) и определение эффективности проводимого лечении больному по поводу дилфиэарно-ю перелома костей голенн на основании показателей клеточного метаболизма (Патент на изобретение РФ № 2208788)

Для определения тяжести общего состояния больных с диафнзарными переломами костей голени но показателям перекясиого окисления лнпилов сыворотки крови необходимым условием являете* определение содержания малонового диальдетда н количества общих литров. Для наиболее точного определения изменения метаболизма на клеточном уровне, в исследование включен важный качественнып показатель общих перекиси ых окислений, кемилюменисиенпия плазмы крови Для подтвержден its специфичности н повышения достоверности диагностического исследования вводится коэффициент ■ к. ффШПаШ1> способ позволяет определить насколько тяжела полученная травма для конкретного больного к нисколько высоки уровень и тяжесть повреждений а организме., а так же позволяет уловить начало it конец патологического состояния, связанных с травмой.

Предложенный способ определенна тяжести состояния травматологического больного, нами осуществляется следующим образом. По общепринятым методикам определяют общее количество липндов плазмы крови в г/л (ОД), количественный показатель состояния перскненого окисления липндов по количеству малонового диальдегида плазмы крови в мкмоль'л (МДА) н хемнлюминиснеииию плазмы за 60 сек выраженную в килофотоиох (ХЛ). Для большей показательности проводимых исследования и изменений происходящих а организме определялись общие белки плазмы крови.

При проведении исследований вышеперечисленные показатели не всегда изменялись все сразу; могло бы гь так, что менялся один или два показателя. Для того, чтобы проследить закономерность и полуЧ1ггь определенный алгоритм исследования, авторами ввелбн коэффициент который ровен отношению произведения количества малонового диальдегида и цифровых значений хсмилюмнинсцеицни плазмы к количеству общих липндов увеличенных в тысячу рэп. к • (МДА к ХЛ) + (ОЛ х №00)

При показателях • к, больше 1,5 общее состояние больного считается тяжёлым.

Для определения качеств и эффективное™ проводимого лечения, а так же прогнозирования его исходов, нами использовались методы исследования клеточного метаболизма по количественному ШОднэу обшнх линидов, перуллоилазмина, хсмклюмзгнисиеицин линонротеидоя низкой и высокой плотности плазмы кровн больных с ливфиэарными переломами костей голени Использованный способ позволяет своевременно оценить качество лечения. спрогнозировать исходы лечения.

Для повышения специфичности н достоверности нами введён коэффициент - к*, рассчитанный по формуле: (Хд ЛПНП * ОЛ)+- (Хл ЛПВП «ЦП).

При недостаточно эффективном проводимом лечении, когда имеется недостаточно выраженный рспарагивный процесс в месте поврежденных тканей, о именно в месте перелома костей голени, показатель увеличивается, а если лечение эффективно н реплративные процессы выражены на достаточном уровне, показатель уменьшается от первоначальных цифр и со временем нормализуется

В клинической части работы проведен анализ 260 наблюдений я больными с лиафнзарпыми переломами костей голенн за период с 1995 но 2002 годы. Клинические наблюдения основаны на стационарном обследовании и лечении 230 больных с днвфизарнымн переломами костей голени в возрасте от 17 до 75 лет. иа базе Кировской областной клинической травматологической больницы за период с 1998 по 2002 год. Контрольную группу составили 30 человек, лечившихся в этой же больнице, за период с 1995 но I99S годы, но которым биохимическое исследование процессов тканевого метаболизма не производилось,

Из 230 больных, общее состояние организма, в момент поступления, по данным биохимических показателей плазмы крови, расценивалось ними, как тяжёлое у 128 человек, что составило 55,6% При этом мы не подразделяли «жесть состояния, по степеням У мужчин состояние тяжести отмечено в 92 случаях, что составило 71,8%. у женщин 36 случаях, что составило

28,2%, из чего следует, что мужчины получившие травму о виде диофнзар-ных переломив костей голени, переносят ci, гораздо тяжелее женщин

Из 128 человек, с полученными показателями коэффициента • к. а сторону тяжести общего состояния, объективные он иико-лабораторные показатели наличия тяжести состояния определялись у 52 человек, а у 4 человек у которых были определены клинические объективные изменения в сторону утяжеления состояния, коэффициент к был в пределах нормы.

При получении данных показателя тяжести состояния - к, в сторону ухудшения состояния. В первые сутки после поступления больных с диафи-зариымн переломам]! костей голенн в стационар, нами производилась коррекция уже назначенного лечения

Коррекция лечебны* мероприятий из I2S человек с повышенным коэффициентом тяжести состояния • к. проводилась у S7 человек, что составило 67,9% от лип с повышенным значением коэффициент гажесгн состояния - к-У 41 больного, что составило 32,1% от лнп с повышенным значением коэффициента тяжести состояния ■ к > 1,5. коррекция лечебных мероприятий не проводилась, в оставалось уже рапсе назначенное лечение тик как оно было адекватно состоянию бального.

Коррекция лечебных мероприятий учитывающая увеличенный коэффициент от лип с повышенным значением коэффициента тяжести состояния -к тяжести состояния больного с днафитарными переломами костей голени, включала в себя, инфутнониую терапию, смену назначенного анялгетнка на более эффективный, назначена антибактериальная терапия в полном объеме, ингаляции щелочные или с бронхолнпгкамн. гормоны.

У 78 больных составляющих 60,9%, от больи ых с изменённым показателем. производилась коррекция уже имеющегося и назначением дополнительного лечения, нормализация коэффициента к - показателя тяжести состояния происходила в сроки -3-5 сутки с момента поступления У 9 больных составляющих 7% от больных с изменённым показателем, производилась коррекция уже имеющегося и назначением дополнительного лечения. нормализация коэффициента fc - показателя тяжести состояния происходили на 8 -10 сутки после поступления.

У 19 пациентов, составляющих 14,8% от больных с изменённым показателем. которым не осуществлялась коррекция назначенного лечения, коэффициент тяжести состояния - к приходил к нормальному значен ню £1.5 к 3-4 дню после поступления.

У 22 больных составляющих 17.1% от больных с измененным показателем, которым не осуществлялась коррекция назначенного лечения с учетом коэффициента ■ к . коэффициент тяжести состояния - к соответствовал нор-маяыюму значению S 1,5. К в -10 дню после травмы

Параллельно с определением тяжести состояния больных с днафизар-HIJMH переломами костей голени, мы изучали степень репаратипиых процессов в повреждённом участке костной ткаин, по изменению клеточного мета-болтгзма плазмы крени. Вследствие чего нами у 230 пострадавших определялись показатели эффективности проводимого лечения ■ к*, в начале лечения на высоте лечения и в конце лечения, а также после проведения корригирующих мероприятий уже проводимого лечения или при смене существующего метода на новый. Зная значения коэффициента эффективности лечения - к*, мы могли протезировать исходы заболевания н имели возможность воздействовать иа них.

При показателях к* - более 30, тщательно изучалось общее состояние больного, подробно и объективно оценивался метод проводимого лечения, оценивались по клиническому течению и рентгенологическому исследованию, достигнутые на данный период времени, результаты лечения л при необходимости проводилась коррекция проводимого метода лечения либо менялся сам метод У 88 человек, что составило 38.2% всех больных, при первоначальном исследовании, показатель • к' был в пределах нормы, о чСи мы можем сделать вывод, что проводимое изначально, лечение указанной группе людей, было адекватным. Из них консервативный метод лечения прнмеий! у - 43 человек, а оперативный у - 45.

Исходы лечения л длиной группе составили удовлетворительный - 88 человек, неудовлетворительных результатов нет

По данным нашего исследования. на начало лечения, показатель - к* был более 30 у 142 больных, что соответствует 61.7% всех пострадавших Ike вышеуказанные больные этой группы первоначально в момент исследования находились на скелетном вытяжении. Всем больным было назначено соответствующее лечение учитывающее общее состояние больного, возраст. общий и локальный статуе, вид повреждения, состояние кожных покровов НОЛ переломом, анатомическую Характеристику перелома с видом смещения отломков, данные рентгенологического и лабораторного неследования а также коэффициент эффективности лечения - к* it них >' группы больных в количестве 86 человек (мужчин - 67 , женщин -19), показатель эффективности лечения - к* нормализовался на первой неделе после травмы, при проведении обычных лечебных мероприятий при данном виде патологии. Из них консервативным методом лечились - 39 человек (мужчин - 27, женщин - 12), оперативным методом лечились - 47 человек (мужчин ■ 31. женщин -16),

Исход заболевания: удовлетворительный - 86 человек, неудовлетворительный - нет.

Во время дальнейшего лечения, в группе больных состоящих из 56 человек с повышенным показателем к* были проведены дополнительные корригирующие лечебные мероприятия или смена метод* лечения.

При проведении дополнительных мероприятий по коррекции лечения коэффициент к* либо снижался и постепенно приходил к нормальному значению. либо оставался на неудовлетворительных значениях - более 30.

V 15 человек были проведены меронрияпш по коррекции проводимого консервативного лечения метолом скелетного вытяжения, которые включали : изменение веса груза, наложение дополнительных боковых тяг, наложение двух полуколец аппарата Г А.Илнзарова с цель» создания компреесин в месте перелома,

В 2 случаях было произведено снятие скелетного вытяжения н перс-вод больных на иммобилн зацноиный метод лечения в одном случае резуль-таг (исход) неудовлетворительный * образовался несросшнйся перелом,

V 12 больных при планируемом и проводимом консервативном лечении. динамики показателя к* не прослеживалось и этим больным была произведена смена метода лечения, консервативный метол, был заменён на оперативный.

27 больным которым, учитывая клинические проявления, рентгенологическую характеристику перелома и нредполатвемых реплративиых процессов я нём. а также отрицательные значения коэффициента эффективности лечения к* - был первоначально запланирован оперативный метод лечения, операции были произведены в полном объёме и показатель эффективности лечения к нормализовался в течении 10 ■ 14 дней после проведённого остеосинтез*.

В группе нз 4 человек, у которых коэффициент эффективности лечения был за весь период лечения в стационаре неудовлетворительным, первоначально всем планировалось консервативное лечение, но учитывая значения коэффициента в сторону снижения реп противных возможностей повреждён-пого участка костной ткани, смена метода лечения на оперативный произведена 3 больным. При этом удовлетворительные результаты (исходы) получены у трёх больных. V I больного диагностирован слабо консолидированный перелом,

Таким образом коррекция лечебных мероприятий а) по нормализации общего состояния произведена у 87 больных с изменённым коэффициентом тяжести состояния. б) у 60 папистов с иеудометаорнтельным показателем эффективности проводимого лечения произведена коррекция назначенного лечения либо замена самого метода лечения больных по поводу диафиэарных переломов костей голени.

И основной группе исследуемых из 230 больных с диафнмрнымн переломами костей голени» исход заболевания с удовлетворительным результатом лечения, отмечен у 226 человек, что составило 98,2%. неудовлетворительные исходы наблюдались в 4 случаях, что составило 1.8%.

В контрольной группе из 30 человек, исход заболевания с удовлетворительным результатом лечения, отмечен у 2Я человек, что составило 93%. неудовлетворительные неходы наблюдались в 2 случаях, что составило 7%.