Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Оптимизация лечения закрытых переломов костей голени путем применения гипербарической оксигенации

На правах рукописи

Суярова Евгения Дмитриевна

Оптимизация лечения закрытых переломов костей голени путём применения гипербарической оксигенации

14.00.22 - травматология и ортопедия 14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2005 г.

Работа выполнена в ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор СИКИЛИНДА Владимир Данилович доктор медицинских наук, профессор БЕЛЯЕВСКИЙ Александр Дмитриевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

ГОЛУБЕВ Валерий Григорьевич доктор медицинских наук, профессор Женило Владимир Михайлович

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится « 005г. в $ часов на

заседании диссертационного совета Д 208.082.04 в ГОУ ВПО

Ростовском государственном медицинском университете (344022, г.

Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО

Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан

2005г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Маев И.Э.

ZooC-A

27649

Актуальность проблемы

Диафизарные переломы костей голени составляют 11-13% от всех переломов длинных трубчатых костей (Трофимов АН, Черновол СИ., Дунай О Г, 2004). У пациентов с множественными и сочетанными повреждениями частота переломов данной локализации увеличивается в 2 раза, достигая 25% В структуре повреждений костей нижней конечности закрытые переломы костей голени составляют от 35% до 50% (Крупко А В.,1974; Солод Н.В., 1990), причем по данным НИИСП им. Н.В. Склифосовского, закрытые переломы костей голени встречаются в 2 раза чаще открытых (Трофимов А.Н..Черновол С И , Дунай О.Г., 2004).

Актуальность проблемы улучшения результатов лечения переломов костей голени определяется не только высокой частотой встречаемости данной патологии, но и значительным числом неблагоприятных функциональных исходов, достигающих от 6,3 % до 9,5 % (Матвеенко Л.И.,1994; Ивашкин А.Н , Максименко В Н., 2003; Каллаев Н.О., Лыжина Е Л ,2003). По наблюдениям О.П. Филиппова и соавт. (2003) хорошие результаты при консервативном лечении констатируются лишь у 74,6 % Для пострадавших с переломами костей голени применяются различные методы оперативного лечения, но каждый из них при определенных достоинствах имеет и недостатки (Бец Г.В., 1999), что затрудняет определение оптимальной тактики ведения конкретного пострадавшего и делает актуальным вопрос обоснования выбора метода лечения данного вида переломов ( Корж H.A., 1999; Фищенко В.А.,1999).

При множестве дискуссий в рассмотрении показаний к раннему остеосинтезу нельзя также не упомянуть о большом количестве противоречивых суждений в определении конкретной лечебной тактики. Одним из источников таких противоречий является наличие в области перелома подвергшихся разной степени деструкции мягких тканей. Ссадины, отеки, фликтены и иные процессы создают реальные предпосылки к развитию серьезных осложнений воспалительного плана. В таких ситуациях требуется раннее воздействие на организм вообще и на регенерирующие ткани в частности методов, обладающих т.н. адагггогенным воздействием, среди которых нет равных гипербарической оксигенации Стимулируя метаболизм, гипербарический кислород одновременно обеспечивает организм в достаточном количестве окислителем, чем создает реальную почву для более эффективного течения метаболических процессов в условиях улучшенной сопротивляемости nprjiTi^i^ninilii нции (Лтрпщнпгп З.Б. и

' библиотеЛЬИАЯ

"олиотЕКА, I

1 I С!

0Э

- /

соавт , 1983; Абущев Н С , 1999; Мартель и соавт , 2003; Myers, 2000 и мн др ). Говоря иными словами, под воздействием ГБО в организме происходит перестройка в его функционировании, обусловленная специфическими адаптогенными свойствами метода, реализуемыми путем сочетания двух альтернативных по сути процессов - стимуляции метаболизма за счет агрессивных качеств и параллельного гипернасыщения тканей окислителем, т.е. привнесением субстрата, обеспечивающего возросшую потребность тканей в кислороде.

Однако комплексный подход к оценке специфики влияния ГБО на организм вообще и на подвергшийся тяжелой травме в особенности не может не учитывать такие специфические свойства метода как усугубление эндотоксикоза, дополнительная стимуляция ПОЛ с естественным истощением АОС, неопределенность в плане возможного влияния на уровень нитрита азота (Ковалев В.В. и соавт ,2004), которые применительно к лечению рассматриваемой патологии следует отнести к разделу отрицательных. Воздействие ГБО (в особенности на липидные структуры) непременно отражается на состоянии клеточных мембран, а это, как ничто иное, является фактором, оказывающим непосредственное влияние на состояние клеток и в зоне регенерации, и в жизненно важных органах организма.

Чтобы решить вопрос о целесообразности и допустимости курсовой ГБО-терапии при тяжелых повреждениях мягкотканных структур при переломах костей голени, нами проведено клинико-лабораторное исследование, охватывающее динамическую оценку упомянутых видов обмена и изменений в морфологии и функции мембран клеток у больных с закрытыми переломами костей голени в условиях консервативного и оперативного лечения.

Последние обстоятельства определили цель и задачи исследования.

Цель исследования. Улучшение результатов оперативного лечения больных с закрытыми переломами костей голени различной степени тяжести путем применения гипербарической оксигенации.

Задачи исследования.

1. Разработать в клинике тактику лечения больных с закрытыми переломами костей голени с различной степенью тяжести повреждения мягкотканных структур, основанную на дополнительном применении ГБО.

2. На основании аналитического обзора литературы теоретически обосновать показания к применению ГБО у пострадавших с закрытыми переломами костей голени

3. Изучить изменения в показателях эндотоксикоза, процессах ПОЛ и состоянии АОЗ, а также в структурно-функциональном состоянии клеточных мембран у пострадавших с рассматриваемой патологией.

4. Определить особенности динамики показателей эндотоксикоза, процессов ПОЛ и состояния АОЗ, структурно-функционального состояния клеточных мембран у аналогичной категории пострадавших, которым дополнительно проводился курс ГБО.

5 Определить эффективность предложенной тактики лечения с воздействием ГБО в зависимости от степени тяжести повреждения мягкотканных структур голени при закрытых переломах на этапах лечения и реабилитации

Материал и методы исследования. Для реализации поставленных задач в работе с применением рентгенологического, биохимического и клинического методов исследования были изучены особенности мягкотканного компонента при различной степени тяжести закрытых переломов костей голени после осуществления пострадавшим кортикального, накостного и чрескостного остеосинтеза и параллельного применения ГБО, в том числе и с фармакологической коррекцией В клиническом разделе обобщены результаты лечения 84 больных (28 больных в основной и 56 в контрольной группах) с закрытыми переломами костей голени

Как уже упоминалось ранее, предусматривалось изучение влияния ГБО на конкретные параметры гомеостаза Гипербарическая оксигенация осуществлялась в общепринятом режиме Курс ГБО начинался на 2-е сутки после остеосинтеза, состоял из 10 сеансов продолжительностью по 40 минут, проводимых при 1,5 абсолютных атмосферах (т.е. 0,5 избыточных) в период изопрессии.

В процессе реализации программы исследований предусматривали изучение в динамике в течение двух недель следующих изменений в гомеостазе-

1) Общеклинических проявлений;

2) Изменений в системе перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты по следующим показателям в эритроцитах и/или в плазме* диеновым коньюгатам, малоновому диальдегиду, шиффовым основаниям, каталазе,

супероксиддисмутазе, церулоплазмину, суммарной пероксидазной активности, суперксидгенерирующей активности, внеэритроцитарному гемоглобину.

О структурно-функциональном состоянии клеточных мембран, определяемом с помощью зонда пирена, судили по: а) текучести липидного бислоя, б) микровязкости зон белок-липидных контактов, в) степени ассоциации белков в мембране, г) полярности липидного бислоя и д) полярности зон кольцевых липидов.

Разработана тактика ведения восстановительного периода, проведена оценка ближайших и отдаленных результатов лечения больных на основании клинико-рентгенологических и биохимических данных у пострадавших, подвергшихся воздействию гипербарической оксигенации.

Научная новизна.

1 Впервые осуществлено комплексное динамическое исследование состояния системы ПОЛ/АОЗ и морфо-функционального состояния клеточных мембран у пострадавших с закрытыми переломами костей голени с различной степенью повреждения мягкотканного компонента во взаимосвязи с изучением состояния клеточных мембран.

2 Впервые изучено влияние ГБО на данные параметры гомеостаза

3 Впервые разработаны конкретные практические рекомендации, касающиеся применения ГБО на этапах лечения пострадавших с закрытыми переломами костей голени.

Реализация результатов исследований.

Разработанные в процессе диссертационной работы принципы применения ГБО для лечения закрытых переломов костей голени с повреждением мягкотканного компонента используются в практическом здравоохранении: в травматологических отделениях №1 и N82, отделении дневного стационара МЛПУЗ №1 г Ростова-на-Дону, травматологическом отделении и в отделении сочетанной травмы БСМП № 2 г Ростова-на-Дону, в отделениях травматологии 1602 ОВКГ СКВО, Батайской ЦГБ,а также в других ЛПУ Южного Федерального Округа Результаты диссертационного исследования используются в преподавании на кафедрах травматологии и ортопедии, травматологии и ортопедии ЛФК и спортивной медицины ФПК, военно-полевой хирургии, кафедре и курсе анестезиологии и реаниматологии Ростовского государственного медицинского университета.

Теоретическая значимость работы.

1. Показаны характер и степень выраженности изменений в состоянии эндотоксикоза и, в частности, в системе ПОЛ/АОЗ при скелетной травме в условиях дополнительной операционной агрессии в виде остеосинтеза

Детально изучено результирующее воздействие комплексной травматической агрессии (исходной и операционной травм) на состояние клеточных мембран, в частности - на их белково-липидные структуры.

2. Установлены изменения в показателях гомеостаза, привносимые гипербарическим воздействием. Путем сопоставления полученных данных с накопленным в мире научно-практическим потенциалом (сведения, отраженные в обзоре литературы) проанализированы механизмы формирования специфических для ГБО-воздействия последствий.

3. Теоретически обоснована необходимость индивидуального подхода к назначению ГБО в зависимости от тяжести травмы и метода остеосинтеза, осуществляемого на различных этапах реабилитации больных, с учетом изменений в системе ПОЛ/АОЗ и их влияния на структуру и функцию клеточных мембран.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Предложенная тактика лечения пострадавших с закрытыми переломами костей голени с различной степенью повреждения мягкотканных структур, основанная на применении ГБО на различных этапах лечения, значительно снижает частоту осложнений и ускоряет процессы консолидации костей голени.

2. В организме, подвергшемуся комплексной травматической агрессии (перелому костей голени, а также накостному и чрескостному остеосинтезу), отмечаются четкие изменения в степени выраженности эндотоксикоза и в функционировании системы ПОЛ/АОЗ, отражающиеся на состоянии липидных структур клеточных мембран и, как следствие этого, на течении предоперационного и послеоперационного периодов.

3. Для организма, испытавшего исходную травму и дополнительную операционную агрессию, характерна двухфазность реакции на гипербарическое воздействие с альтернативной направленностью изменений в изученных параметрах гомеостаза на различных этапах посттравматического периода: стимуляция систем, причастных к развитию эндотоксикоза (в том числе системы ПОЛ/АОЗ) в ответ на первые 2-3 сеанса и более выраженная тенденция к

нормализации (в сравнении с контролем) после 5-го - 6-го сеансов курса ГБО-терапии.

4 Гипербарическая оксигенация может и должна стать одним из компонентов комплексного лечения пострадавших с переломами костей голени, подвергшихся остеосинтезу, однако в процессе проведения курса ГБО-терапии больные должны подвергаться особенно тщательному наблюдению для своевременного выявления неблагоприятных последствий воздействия гипербарического кислорода.

5. В случае реальной возможности проведения специфических исследований по состоянию системы ПОЛ/АОЗ и, в особенности, по состоянию клеточных мембран в динамике результаты последних должны стать ведущими в принятии решения о продолжительности ГБО-терапии.

Апробация диссертационного материала.

Отдельные разделы работы доложены на следующих форумах:

1. 235-м заседании Научно-практического общества ортопедов-травматологов Ростовской области, 25 января 2004 г.

2 3-й Межвузовской международной конференции молодых ученых, специалистов и студентов в г Ростове-на-Дону, 26 марта 2004 г.

3 4-й научной сессии Ростовского государственного медицинского университета, 8 мая 2004 г.

4. 9-м Российском съезде анестезиологов-реаниматологов, Иркутск, 27 сентября 2004 г.

5. Научно-практической конференции по хирургии, травматологии, анестезиологии и реанимации в чрезвычайных ситуациях при Северо-Осетинекой Государственной Медицинской Академии. Владикавказ, 8 апреля 2005 г.

Публикации и внедрения

По материалам диссертации опубликованы в печати 11 научных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 160 страницах текста, содержит 25 таблиц, 30 рисунков; состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, представленного 182 отечественными и 70 иностранными источниками.

Результаты исследований и их обсуждение

Клинические исследования

Источником информации для написания диссертации явились материалы клинических наблюдений и результаты специальных методов исследования, полученные при лечении 84 пострадавших с закрытыми переломами костей голени Пациенты находились на стационарном лечении в травматологических отделениях МЛПУЗ ГБ № 1, больнице скорой медицинской помощи № 2 г. Ростова-на-Дону в период с января 2001 по июль 2005 года.

Для диагностики характера повреждений закрытых переломов костей голени использовались клинический и рентгенологический методы Для оценки степени тяжести повреждений кожных покровов использовалась классификация Мюллера и соавт. (1999 г): 101 = кожные повреждения отсутствуют, Ю2= кожа не разорвана, но ушиблена, IC3= ограниченная отслойка кожи, Ю4= распространенная, закрытая отслойка кожи, Ю5= некроз от ушиба.

При установке диагноза использована классификация нестабильности переломов костей голени (по A.A. Корж и соавт., 1988)

1 степень нестабильности - максимальная фиксированность отломков, целостность мягкотканного футляра,

2 степень нестабильности - удовлетворительная фиксированность отломков,

3 степень нестабильности - слабая фиксированность отломков со значительным повреждением мягкотканного футляра. Распределение больных в зависимости от характера оперативного

вмешательства представлено в таблице 1 на и рис.1.

Таблица 1.

Распределение больных в зависимости от характера оперативного вмешательства

№ Метод лечения Количество больных

Основная группа Контрольная группа Всего

абс % абс % абс %

1 Скелетное вытяжение, иммобилизационный метод 8 28,5 12 21,4 20 61,9

2 Кортикальный МОС спицами, винтами 3 10,7 8 14,2 11 13,09

3 Накостный МОС 11 39,2 34 60,7 45

4 ЧКДО 3 10,7 2 3,5 5 8,3

5 Сочетание накостного или кортикального МОС с ЧКДО 3 10,7 - - 3 16,6

Всего 28 100 56 100 84 100

Раопр Накостный МС 11 Кортикальн* МЭС спицам винтами 3 1 »деление больных ООН по методам /мчан —м| -у. и овнойгруппы ия Ч<ДО 3 11% Сочетание накостного или - кортикального мос с чадо з. 11% Скелетное вытяжение лм обилимм^юн »•и метод. 8 29% А

Б

РиС.1 Диаграмма распределения больных в зависимости от характера оперативного Лечения: А - в основной: Б - в контрольной.

Распределение вольных контрольной группы по методам лечения

■ 2 4%

Накостный МОС 34, 61% { Скелетное вытяжение г~ иммобилиаациюн ный метод 12, 21%

Щ|W<r Кортика/ъный МОС спицами, интем и. в. 14%

При стационарном лечении больных с закрытыми переломами костей голени была выработана следующая тактика.

1. Госпитализация в травматологическое отделение по экстренным показаниям и по плановым при наличии последствий травмы.

2. При 1С1, 1С2 и 1СЗ степенях повреждений кожных покровов и удовлетворительном стоянии костных отломков - консервативное лечение (иммобилизационный метод или скелетное вытяжение).

3. При 1С1 степени мягкотканных повреждений и неудовлетворительном стоянии костных отломков - оперативное лечение (накостный остеосинтез).

4. При Ю2 степени повреждения мягкотканных структур голени и неудовлетворительном стоянии костных отломков большеберцовой кости - чрескостный остеосинтез по экстренным или срочным показаниям и накостный остеосинтез через 7-12 дней.

5 При ЮЗ степени повреждения мягкотканных структур голени -

скелетное вытяжение до операции или ЧКДО по экстренным, срочным или плановым показаниям.

6. Применение фармакологической защиты мягких тканей голени с

использованием ГЬО в зависимости от степени тяжести повреждения.

7 Осуществление рентгенологического контроля места перелома до операции, после операции и после окончания репозиции.

8 Госпитализация больных старших возрастных групп по плановым показаниям для прохождения курса ГБО в послеоперационном периоде.

Амбулаторный этап послеоперационного лечения.

1. Рентген-контроль по истечении 8-10 недель.

2. Фармакологическая коррекция, включая введение коллапана.

3. Контроль за состоянием фиксатора (аппарата), качеством иммобилизации и нагрузкой в условиях травматологического пункта.

4. У пациентов старших возрастных групп и с тяжелой степенью повреждения мягкотканных структур - фармакологическая коррекция с параллельным использованием ГБО (в условиях стационара).

5. Для предотвращения развития контрактур смежных суставов реабилитация больных начиналась в условиях гипсовой или полимерной иммобилизации современными техническими средствами.

Таким образом, выбор тактики зависел от тяжести и характера перелома, от соматического состояния больного и многих других причин.. При простых переломах типа А использовались или консервативный метод лечения, или наложение скелетного вытяжения Скелетное вытяжение осуществлялось до образования первичной костной мозоли, после чего использовался иммобилизационный метод. Поскольку отрицательной чертой такого подхода является длительный срок пребывания больного в лежачем положении, для снижения степени отрицательного влияния сниженной мобильности пациента мы сочетали данный метод с гипсовой иммобилизацией. Все это допускалось и становилось возможным при согласии больного с учетом его соматического состояния и хорошей сохранности мягких тканей. При наличии ссадин и выраженной отечности мягкотканных структур вместе со стандартной терапией для улучшения процессов заживления использовались сеансы ГБО

Компрессионно-дистракционный метод остеосинтеза чаще всего мы применяли при тяжелых многооскольчатых переломах типа С и тяжелой степени повреждения мягкотканных структур голени ЧКДО применяли с целью репозиции и надежной фиксации отломков большеберцовой кости.

Поскольку в соответствии с целью и задачами исследования предусматривалось изучение влияния ГБО на конкретные параметры гомеостаза, пострадавшие были подразделены на две группы:

I группа - 56 человек, представлена больными с указанной патологией, которым в раннем послеоперационном периоде после раннего остеосинтеза осуществлялся комплекс лечебных мероприятий, предусмотренный т н «стандартом лечения».

Во II группу были включены 28 человек, сопоставимых с 1-й группой по всем основным параметрам (полу, возрасту, виду повреждения и оперативного вмешательства, сопутствующей патологии и пр )* Пострадавшим данной группы на фоне вышеупомянутой стандартной терапии в раннем послеоперационном периоде проводился курс гипербарической оксигенации (ежедневные сеансы по 45 мин., при 1,5 ATA, № 10).

По данным отчетов за время набора материала в указанных травматологических отделениях находилось на лечении 3448 пострадавших с переломами костей, что создавало благоприятные условия для отбора сопоставимых пациентов Критериями сопоставимости были не только локализация и вид переломов, но и степень вызываемой ими травматической агрессии (характер повреждения тканей, объем имбибиции кровью мягкотканных струюур.степень кровопотери и пр )

Распределение пострадавших по полу и возрасту представлено в таблице № 2 и на рис. 2.

Таблица 2

Распределение пострадавших по полу и возрасту в группах наблюдения

Пол Групп- пы наблю -дения Возраст в годах Всего

16-25 26-35 36-45 46-55 56 и старше

Муж. II 16,6% 38,9% 27,7% 11,1% 5,5% 18 100%

1 16,2% 5,4% 29,7% 13,5% 8,1% 37 100%

Жене. II 10% 40% 20% 30% - 10 100%

1 21,1% 15,8% 42,1% 10,5% 10,5% 19 100%

Распределение пострадавших мужского пола по возрасту в группах наблюдения

36 —45 Возраст, пвгт

56 и старше

Распределение пострадавших жвнекого пола по возрасту в группах наблюдения

50% п 40%

г Основная

Контрольная

20% нм-

10% - |-^Н

0%--1

Рис. 2 Диаграмма распределения пострадавших по полу и возрасту в группах наблюдения

Распределение больных в зависимости от характера травмы

представлено в таблице 3.

Таблица 3.

Распределение пострадавших по характеру травмы

Количество больных

№ Характер травмы Основная группа Контрольная группа Всего

абс. % абс. % Абс. %

1 Бытовая травма 15 53,6 28 50,0 43 51,2

2 В результате ДТП 8 28,6 17 30,3 25 29,7

3 Кататравма - - - - - -

4 Алкогольная 5 17,8 9 16,0 14 16,6

5 Умышленная - - 2 3,5 2 2,4

Всего 28 56 84

Распределение больных в зависимости от сроков поступления в стационар представлено в таблице 4 и на рис. 3.

Таблица 4.

Распределение больных в зависимости от сроков поступления

Количество больных

№ Сроки поступления Основная фуппа Контрольная группа Всего

абс. % абс. % абс. %

1 До 1-го часа 6 21,42 14 25,00 20 23,80

2 До 3-х часов 12 42,85 26 46,42 38 45,23

3 До 12-и часов 4 14,28 3 5,35 7 8,33

4 До 1 -х суток 2 7,14 9 16,07 11 13,09

5 До 3-х суток 4 14,28 3 5,35 7 8,33

6 Свыше 3-х суток - - 1 1,78 1 1,19

Всего 28 100 56 100 84 100

Распределение больных по группам наблюдения в зависимости от сроков поступления

До 1-го часа До 3-х часов До 12-и часов До 1-х суток До 3-х суток Свыше 3-х Сроки поступления суток

Рис. 3 Диаграмма распределения больных в зависимости от сроков поступления

Рассчитанный коэффициент корреляции, определяющий взаимозависимость между рядами значений количества больных по группам наблюдения, составил 0,88 ((3=0,88). Это свидетельствует о наличии связи между данными или зависимость данных обоих рядов от третьего фактора, причем весьма существенных.

Распределение прооперированных больных по виду обезболивания представлено в таблице 5.

Таблица 5.

Распределение оперированных больных по клиническим группам в зависимости от вида обезболивания

№ Вид обезболивания Количество больных

Основная группа Контрольная группа Всего

абс. % абс. % абс. %

1 Проводниковое 15 60,0 27 69,2 42 65,6

2 Общее обезболивание 5 20,0 4 10,3 9 14,0

3 Внутрикостное - - -

4 Спинальная или эпидуральная анестезия 5 20,0 8 20,5 13 20,4

Всего 25 100 39 100 64 100

В процессе обработки полученных данных было установлено, что сама травма и наслаивающаяся на нее операционная агрессия вызывают определенные нарушения систем жизнеобеспечения, «вписывающиеся» в общеизвестные характеристики реакции организма на умеренную травму

Сравнительно ранним, но довольно выраженным было увеличение в эритроцитах продукта раннего реагирования - диеновых коньюгат, составляющих в норме 5,79*0,54 нмоль/мг, концентрация которых уже в исходе почти в два раза превышала норму - 9,53*0,52 нмоль/мг, но в последующем прогрессивно снижалась и к концу 2 недели практически полностью нормализовывалась. Реакция малонового диальдегида была запоздалой и наиболее четко проявилась лишь к концу запланированного нами срока наблюдения. Шиффовы основания, как продукт позднего реагирования, существенных изменений не претерпели.

Снижением своих значений отреагировали на травму антиоксидантные ферменты, в особенности каталаза: при норме - 27,61*2,76 нмоль Н202 /мл/мин она изменила свои значения до 17,08*0,03 нмольНгОг/мл/мин (Р< 0,05), но в последующем значения каталазы и супероксиддисмутазы не только нормализовались, но и несколько превзошли норму, что обусловлено, с нашей точки зрения, компенсаторной гиперактивацией их синтеза в ответ на травматическую агрессию.

В плазме изменения обозначенных маркеров системы ПОЛ/АОЗ носили примерно те же закономерности и характеризовались наиболее существенным и ранним увеличением значений диеновых коньюгат и малонового диальдегида. При норме диеновых коньюгат 12,38*1,71 нмоль/мл и малонового диальдегида 21,92*1,65 нмоль/мл их значения возросли до 21,58*1,67 нмоль/мл и 41,98*4,64 нмоль/мл (результаты достоверны, Р< 0,05). Данные изменения сохранялись, хотя и в менее выраженной степени, до конца срока наблюдения Умеренным было снижение значения церулоплазмина с тенденцией к нормализации к концу срока наблюдения. Суммарная пероксидазная активность и супероксидгенерирующая активность закономерно возрастали в разгаре реакции на травму, но к концу срока наблюдения также практически полностью нормализовывались.

Ожидаемым и закономерным было существенное снижения уровня плазменной каталазы: при норме 14,45*0,72 нмоль Н2О2 /мл/мин ее значения снизились до 3,51*0,14 нмоль НгОг/мл/мин (Р<0,05), так и не нормализовавшись к концу второй недели. Известно, что изменения в плазменной каталазе при любом сильном экстремальном воздействии зависят не только от состояния синтеза

фермента, но и от степени обогащения им плазмы за счет миграции из эритроцитарного пространства вследствие повышения проницаемости мембран эритроцитов Сохранность содержания каталазы в плазме на уровне ниже нормы в течение почти двух недель послеоперационного периода в сочетании с незначительностью изменения уровня внеэритроцитарного гемоглобина косвенно свидетельствуют о стабильной прочности клеточных мембран, хотя при специальном исследовании структурно-функционального их состояния обнаружены довольно четкие отклонения от нормы как в текучести липидного бислоя, так и в степени ассоциации белков, сохраняющиеся до конца срока наблюдения Вероятно эти изменения не достигли той степени выраженности, чтобы создать предпосылки к свободной миграции каталазы и гемоглобина из внутриэритроцитарного пространства во внеклеточное.

При включении в комплексное лечение гипербарической оксигенации различные маркеры ПОЛ по-разному реагировали на гипербарическое воздействие.

Малоновый диальдегид, отреагировав более выраженным своим увеличением в сравнении с контролем в разгаре ответной реакции на травму и на воздействие ГБО, к исходу запланированного срока наблюдения проявил более выраженную тенденцию к нормализации, хотя полностью нормальных значений не достиг.

Шиффовы основания продолжали оставаться стабильно увеличенными.

В конце срока ГБО-терапии отмечено увеличение концентрации диеновых коньюгат.что является закономерной ответной реакцией на пролонгированное во времени стимулирующее влияние ГБО на процессы ПОЛ.

Адаптогенное воздействие ГБО четко проявилось в изменении динамики эритроцитарной каталазы Если в контроле признаки истощения данного фермента, наиболее выраженные сразу после травмы и операции, сохранялись вплоть до конца второй недели, то в группе с использованием ГБО уже на 2-3 сутки уровень фермента превзошел норму и оставался повышенным до конца второй недели.

Более высокой концентрация каталазы была в группе наблюдений с ГБО и в плазме, но здесь ее увеличение мы связываем не с усилением синтеза, а с возросшей под влиянием ГБО миграцией фермента из эритроцитов.

Данное мнение подтверждается стойкостью увеличения суммарной пероксидазной активности плазмы и, хотя и незначительным, но все же

стабильным увеличением концентрации внеэритроцитарного гемоглобина, что, вероятней всего, могло быть обусловлено повышением проницаемости клеточных мембран. Однако результаты целенаправленного изучения структурно-функционального их состояния не подтвердили это предположение. В конечный срок наблюдения показатели текучести липидного бислоя, микровязкости зон белок-липидных контактов и степени ассоциации белков в мембране в большей степени оказались приближенными к норме, чем в контроле, в результатах, полученных в контрольной группе.

Мы полагаем, что к формированию лучших результатов в показателях структурно-функционального состояния клеточных мембран в группе с использованием ГБО причастны не только изменения в свободнорадикальных процессах, но и другие факторы, связанные с белковым, углеводным и прочими видами обмена, небезразличными к степени насыщения тканей кислородом и выливающиеся в разработанную в конце прошлого столетия профессором А.Н. Леоновым (1996) концепцию об адаптогенных свойствах гипербарического кислорода.

Выявленные нами отклонения в течении свободнорадикального окисления липидов нивелируются активацией сохранных при изучаемой нами скелетной травме антиоксидантных резервах и не могут служить аргументом, препятствующим использованию ГБО, как методу, назначаемому с целью лучшего насыщения тканей кислородом и ускорения регенерации.

Для иллюстрации предложенной тактики приведем следующие клинические примеры. Больной К-н, 54 лет, поступил с закрытым переломом костей голени (рис.4), на фоне проводимого курса ГБО осуществлено оперативное вмешательство - накостный металлоостеосинтез (рис.5).

У всех больных контрольной и основной групп изучены ближайшие и отдаленные исходы и осложнения.

Среди осложнений, повлиявших на исход лечения, было нагноение с исходом в остеомиелит (1 случай) и 1 случай стойкой контрактуры голеностопного сустава. Оба осложнения зарегистрированы в контрольной группе

Рис. 4 . Фоторентгенограмма Рис. 5. Фоторентгенограмма

больного, иллюстрирующая больного, иллюстрирующая

закрытый перелом костей голени. накостный металлоостеосинтез.

Больная П-а, 45 лет, поступила с закрытым переломом костей голени. Оперирована с использованием ГБО в комплексной терапии. Выполнен накостный металлоостеосинтез (рис 6). Отдаленные результаты благоприятные, произошла полная консолидация перелома (рис. 7).

Рис. 6

Фоторентгенограмма

больной,

иллюстрирующая

накостный

металлоостеосинтез

костей голени.

г

Рис. 7

Фоторентгенограмма больной, иллюстрирующая консолидированный перлом костей голени

Среди осложнений, не повлиявших существенно на исход лечения, зарегистрировано 7 случаев: из них - ангио-трофо-невротический синдром - 3 случая (1 - в контрольной и 2 - в основной группах) , дерматиты - 2 случая (в контрольной группе), воспалительный процесс подкожно-жировой клетчатки - 2 случая (1 - в контрольной и 1 - в основной группах).

Сроки консолидации переломов костей голени в контрольной и основной группах варьировали от 9 до 17 недель. Консолидация в сроки до 17 недель наступила у 28 (100%) пациентов основной группы, в которой параллельно использовалась ГБО на этапах лечения. В контрольной же группе в эти сроки она наступила лишь у 44 пациентов (78,5 %) (табл. 6, рис.8).

Важным обстоятельством, свидетельствующим о положительном влиянии ГБО на процессы консолидации переломов, явился факт 100%-й итоговой консолидации в исследуемой группе. В контрольной же группе наблюдались 8,9% (5 случаев) неудовлетворительных исходов.

Распределение оперированных больных по срокам консолидации

в основной и контрольной группах Таблица 6.

№ Сроки консолидации Основная группа Контрольная группа Всего

Абс. % Абс. % Абс. %

1 Консолидация отломков в сроки от 9 до 13 недель 20 71,4 32 57,1 52 61,9

2 Консолидация отломков в сроки от 13 до 17 недель 8 28,6 12 21,4 20 23,8

3 Консолидация отломков в сроки свыше 17 недель - - 7 12,5 7 8,3

4 Отсутствие консолидации - - 5 8,9 5 5,9

5 Всего 28 100 56 100 84 100

к с о Ч

Распределение оперированных больных по срокам

80,00 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00

консолидации

1 Основная группа I Контрольная группа

у »12 5к1-ааб*+142 №»1_

от 9 до 13 недель от 13до 17 недель свыше 17 недель Отсутствует

Сроки консолидации, нед

Рис. 8 Диаграмма,иллюстрирующая распределение оперированных больных по срокам консолидации При анализе таблицы выявлен высокий коэффициент детерминации Я2=1 .определяющий статистическую достоверность.

В процессе анализа сроков консолидации при накостном и чрескостном остеосинтезе переломов мы не обнаружили существенной разницы. Консолидация переломов в сроки от 9 до 13 недель при лечении пациентов накостным остеосинтезом произошла у 100% и больных основной и у 61,7%

контрольной групп. Аналогичная картина отмечается и при лечении больных чрескостным остеосинтезом -100% и 50,0% соответственно (табл. 7,8 и рис. 9)

Таблица 7.

Распределение больных по срокам консолидации в зависимости от

метода лечения в основной группе

№ Сроки консолидации Накостный МОС Чрескостный МОС Всего

Абс. % Абс. % Абс. %

1 Консолидация отломков в сроки от 9 до 13 недель 11 100 3 100 14 100

2 Консолидация отломков в сроки от 13 до 17 недель - -

3 Консолидация отломков в сроки свыше 17 недель - -

4 Всего 11 100 3 100 14 100

Таблица 8.

Распределение оперированных больных по срокам консолидации

в зависимости от метода лечения в контрольной группе

№ Сроки консолидации Накостный МОС Чрескостный МОС всего

Абс. % Абс. % Абс. %

1 Консолидация отломков в сроки от 9 до 13 недель 21 61,7 1 50,0 22 61,1

2 Консолидация отломков в сроки от 13 до 17 недель 8 23,5 1 50,0 9 25

3 Консолидация отломков в сроки свыше 17 недель 3 8,8 3 8,3

4 Отсутствие консолидации 2 5,8 - - 2 5,5

5 Всего 34 100 2 100 36 100

Распределение больных контрольной группы по срокам консолидации в зависимости от метода лечения

от 9 до 13 недель от 13 до 17 свыше 17 недель Отсутствует недель Сроки консолидации

Рис. 9 Диаграмма распределения по срокам консолидации в зависимости от метода лечения в контрольной группе Диаграмма (рис. 8), на которой показано распределение больных по срокам консолидации в обеих группах, свидетельствует о том, что больные основной группы, независимо от метода лечения имеют более короткие и стабильные (в пределах от 9 до 13 нед.) сроки консолидации, их распределение компактно. Больные контрольные группы имеют более разбросанные сроки консолидации На последующей диаграмме (рис 9) определена зависимость распределения больных для накостного МОС. Она имеет вид

У=8,8х2 - 62,24х+ 114,55 Коэффициент детерминации, равный 0,99 , свидетельствует о высокой степени соответствия аналитической зависимости.

Таким образом, предложенная тактика лечения с использованием ГБО дает значительно меньше осложнений, улучшает процессы консолидации. Это является дополнительным, притом веским аргументом, обосновывающим целесообразность включения ГБО в комплексную терапию рассматриваемой патологии.

Выводы

1. В комплексном лечении больных с закрытыми переломами костей голени с различной степенью тяжести повреждения мягкотканных структур целесообразно дополнительное применении ГБО.

2. Скелетная травма, сопровождающаяся ранним остеосинтезом, характеризуется развитием умеренной и непродолжительной активации процессов ПОЛ и нерезким истощением антиоксидантных резервов, выраженность которых не достигает степени, препятствующей применению агрессивных по отношению к ПОЛ методов лечебного воздействия, в частности, ГБО.

3 Следствием умеренной выраженности активации ПОЛ является относительная сохранность структурно-функционального состояния клеточных мембран, липидные компоненты которых в состоянии воспринять агрессивное воздействие гипербарического кислорода В антиоксидантных внутриклеточных резервах гипербарическое воздействие приводит к усилению синтеза внутриклеточной каталазы, уровень которой уже через несколько суток начинает превышать и исходный показатель, и норму, сохраняя относительно высокие значения в последующем.

4. Изменения в структурно-функциональном состоянии клеточных мембран под влиянием курсового воздействия ГБО оказываются незначительными. Меняется в сторону снижения лишь степень ассоциации белков в липидные компоненты мембран, что не может являться серьезным аргументом, препятствующим применению ГБО при рассматриваемой патологии в условиях уже осуществленного остеосинтеза. Это является дополнительным, притом веским аргументом, свидетельствующим о сохранении достаточной прочности клеточных мембран даже в условиях тройной агрессии (исходная травма, остеосинтез, воздействие ГБО).

5. В результате обобщения аргументов «за» и «против» применения ГБО при рассматриваемой патологии констатировано четкое превосходство первых. С учетом прочно закрепившегося, воспринимаемого как аксиома постулата об усилении в организме под воздействием ГБО процессов регенерации тканей, использование ГБО в посттравматическом периоде при лечении переломов костей голени следует считать и целесообразным, и допустимым.

Практические рекомендации

1. При лечении больных с закрытыми переломами костей голени с степенью повреждения мягкотканных структур 1С 2, 1С 3 предлагаемая тактика с использованием ГБО является наиболее приемлемой, могущей использоваться как по экстренным показаниям, так и при плановых операциях у больных с различными комбинациями сопутствующих заболеваний.

2. При лечении больных с рассматриваемой патологией оптимальными является накостный и чрескостный остеосинтез, а при более тяжелых повреждениях мягкотканных структур , многооскольчатых нестабильных переломах - их сочетание.

3. При тяжелых переломах с повреждением мягких тканей 1С 3, 1С 4 целесообразна отсроченная хирургическая тактика с применением курса ГБО.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ

1. Курта сов A.A., Бехтерев А.В, Суярова Е.Д. и др. Опыт применения гипербарической оксигенации в комплексной терапии восстановительного периода при ортопедических оперативных вмешательствах. // В сб.: Материалы Конгресса хирургических обществ Ростовской области. Ростов-на-Дону, 1998, С. 82.

2. Суяров Д.А., Суярова Е.Д., Кочергин К.И. Лечение повреждений опорно-двигательного аппарата методами АО. // В сб.: Наука и практика на рубеже веков. Ростов-на-Дону, 2000, С. 69-70. 3. Суяров Д.А., Кочергин К И., Суярова Е.Д. и др. Анализ результатов лечения повреждений опорно-двигательного аппарата методами АО с применением современных имплантатов. . // В сб.: 2 Конгресс хирургических обществ. Ростов-на-Дону, 2000, С. 63-64.

4. Суярова Е Д., Беляевский С.А. Изменения в структурной организации кле точных мембран при скелетной травме и раннем остеосинтезе. IIB сб.: Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезии и реанимации. Иркутск, 2004, С.130-132.

5. Беляевский А.Д., Согикян A.C., Суярова Е.Д. и др Итоги изучения адаптогенных свойств гипербарической оксигенации при лечении больных и пострадавших с различной патологией. II В сб.: Труды 4-й научной сессии Ростовского государственного медицинского университета. Ростов-на-Дону, 2004, С. 344-345.

6. Суяров Д.А, Суярова Е Д., Силецкий И.О. и др Накостный стабильно-функцио нальный металлоостеосинтез при различных видах переломов длинных трубчатых костей в ургентной травматологии. //В сб • Новые технологии в медицине ( материалы 4-го конгресса), Ростов -на-Дону 2004, С. 74-75. 7 Суярова Е Д., Осипян А С. Особенности течения процессов ПОЛ и изменений в состоянии АОС при скелетной травме и раннем остеосинтезе. // В сб: Новые технологии в медицине (материалы 4-го конгресса), Ростов -на-Дону. 2004, С. 144.

8. Беляевский С.А, Суярова ЕД., Мареев Д.В., Исаян Л.А. Универсальность и специфичность ответной реакции со стороны компонентов ПОЛ/АОС на различные виды агрессии.// В сб.: Труды 3 межвузовской международной конференции молодых ученых, специалистов и студентов. Ростов-на Дону, 2004, С. 24-25.

9 Беляевский А.Д., Заварзин П Ж, Суярова Е.Д., Маркарян Э Г. и др. О принципиальных различиях реакций системы ПОЛ/ АОС на изолированную скелетную травму и сочетанную черепно-мозговую травму. // В сб.: Материалы научно-практической конференции «Хирургия, травматология, реаниматология в чрезвычайных ситуациях». Владикавказ, 2005, С. 105-106.

10. Суярова Е.Д., Беляевский В.А. Перекисное окисление липидов и структурно функциональное состояние клеточных мембран в условиях травматической агрессии. // Актуальные вопросы интенсивной терапии, 2005, вып. 1, N8 16, С.37-40.

11. Беляевский АД., Маркарян Э Г, Суярова Е.Д. и др. К механизмам реализации адаптогенных свойств гипербарической оксигенации. // Общая реаниматология, 2005, т.1, № 1, С. 51-53.

Печать цифровая Бумага офсетная Гарнитура «Ариал». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л.

Заказ № 757. Тираж 100 экз Отпечатано в КМЦ «КОПЯЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

24 735

РНБ Русский фонд

2006^4 27649

Актуальность проблемы Диафизарные переломы костей голени составляют 11-13% от всех переломов длинных трубчатых костей (Трофимов А.Н., Черновол С.И., Дунг.Л О.Г., 2004). У пациентов с множественными и сочетанными переломами частота переломов данной локализации увеличивается в 2 раза, достигая 25%. В структуре повреждений костей нижней конечности закрытые переломы костей голени составляют от 35% до 50% (Крупко А.В.,1974; Солод Н.В.,1990), причем по данным НИИСП им. Н.В. Склифосовского, закрытые переломы костей голени встречаются в 2 раза чаще открытых (Трофимов А.Н.,Черновол С.И., Дунай О.Г., 2004). .,

Актуальность проблемы улучшения результатов лечения переломов костей голени определяется не только высокой частотой встречаемо.сти данной патологии, но и значительным числом неблагоприятных функциональных исходов достигающие от 6,3 % - 9,5 % (Матвеенко Л.И.,1994; Ивашкин А.Н., Максименко В.Н., 2003; Каллаев Н.О., Лыжина Е.Л.,2003). По наблю-т дениям О.П. Филиппова и соавт. (2003) хорошие результаты при консерза-тивном лечении констатируются лишь у 74,6 %. Для пострадавших с переломами костей голени применяются различные методы оперативного лечения, но каждый из них при определенных достоинствах имеет и недостатки (Бец Г.В., 1999), что затрудняет определение оптимальной тактики ведения конкретного пострадавшего и делает актуальным вопрос обоснования выбора метода лечения данного вида переломов голени (Корж Н.А., 1999; Фищенко В.А.,1999).

При множестве дисскусий в рассмотрении показаний к раннему о> теосинтезу нельзя также не упомянуть о большом количестве противоречивых суждений в определении конкретной лечебной тактики. Одним из источников таких противоречий является наличие в области перелома подвергшихся разной степени деструкции мягких тканей. Ссадины, отеки, фликтены и иные процессы создают реальные предпосылки к развитию серьезных осложнений воспалительного плана. В таких ситуациях требуется раннее воздействие па организм вообще и на регенерирующие ткани в частности методов, обладающих т.н. адаптогенным воздействием, среди которых нет равных гкпер-барической оксигенации. Стимулируя метаболизм, гипербарическиц, кцс.тю-род одновременно обеспечивает организм в достаточном количестве окислителем,-чем-создает реальную почву для более эффективного течения, мет.абр-лическйх процессов в условиях улучшенной сопротивляемости организма инфекции (Атрощенко З.Б. и соавт., 1983; Абущев Н.С., 1999; Мартель^д со-авт., 2003; Myers, 2000 и мн. другие). Говоря иными словами, под воздействием ГБО в организме происходит перестройка в его функционировании, обусловленная специфическими адаптогенными свойствами метода, реализуемыми путем сочетания двух альтернативных по сути процессов - стимуляции метаболизма за счет агрессивных качеств и параллельного .гипериа-сыщения тканей окислителем, т.е. привнесением субстрата, обеспечисаюше--го возросшую потребность тканей в кислороде.

Однако комплексный подход к оценке специфики влияния ГБО на организм вообще и на подвергшийся тяжелой травме в особенности не может не учитывать такие специфические свойства метода как усугубление эндо-токсикоза, дополнительная стимуляция ПОЛ с естественным истощением АОС, неопределенность в плане возможного влияния на уровень нитрща азота (Ковалев В.В. и соавт.,2004), которые применительно к лечению рассматриваемой патологии следует отнести к разделу отрицательных. Воздействие ГБО (в особенности на липидные структуры) непременно отражается на состоянии клеточных мембран, а это, как ничто иное, является фактором, оказывающим непосредственное влияние на состояние клеток и в зоне регенерации,и в жизненно важных органах организма. --.,- т, , ,

Чтобы решить вопрос о целесообразности и допустимости курсовой ГБО-терапии при тяжелых повреждениях мягкотканных структур при переломах костей голени, нами проведено клинико-лабораторное исследование, охватывающее динамическую оценку упомянутых видов обмена и изменений в морфологии и функции мембран клеток у больных с закрытыми переломами костей голени в условиях консервативного и оперативного лечения.

Последние обстоятельства определили цель и задачи исследования.

Цель исследования. Улучшение результатов оперативного лечения больных с закрытыми переломами костей голени различной степени тяжести, путем применения гипербарической оксигенации.

Задачи исследования. . 1. Разработать в клинике тактику лечения больных с закрытыми переломами костей голени с различной степенью тяжестью повреждения мягкотка-ных структур, основанную на дополнительном применении ГБО.

2. На основании аналитического обзора литературы теоретически обасг новать показания к применению ГБО у пострадавших с закрытыми переломами костей голени.

3. Изучить изменения в показателях эндотоксикоза, процессах ПОЛ и состоянии АОЗ, а также в структурно-функциональном состоянии клеточных мембран у пострадавших, с рассматриваемой патологией.

4. Определить особенности динамики показателей эндотоксикоза, процессов ПОЛ и состояния АОЗ, структурно-функционального состояния клеточных мембран у аналогичной категории пострадавших, которым дополнительно проводился курс ГБО.

5. Определить эффективность предложенной тактики лечения воздействием ГБО в зависимости от степени тяжести повреждения мягкотканных структур голени при закрытых переломах на этапах лечения и реабилитации.

Научная новизна.

1. Впервые осуществлено комплексное динамическое исследование состояния системы ПОЛ/АОЗ и морфо-функционального состояния клеточных мембран у пострадавших с закрытыми переломами костей голени с различной степенью повреждения мягкотканного компонента во взаимосвязи с изучением состояния клеточных мембран.

2. Впервые изучено влияние ГБО на данные параметры гомеостаза.

3. Впервые разработаны конкретные практические рекомендации, касающиеся применения ГБО на этапах лечения пострадавших с закрытыми переломами костей голени.

Реализация результатов исследований.

Разработанные в процессе диссертационной работы принципы применения ГБО для лечения закрытых переломов костей голени с повреждением мягкотканного компонента используются в практическом здравоохранении: в травматологических отделениях №1 и №2, отделении дневного стационара МЛПУЗ №1 г.Ростова-на-Дону, травматологическом отделении и в отделении сочетанной травмы БСМП № 2 г.Ростова-на-Дону, в отделениях травматологии 1602 ОВКГ СКВО, Батайской ЦГБ,а также в других ЛПУ Южного Федерального Округа. Результаты диссертационного исследования используются в преподавании на кафедрах травматологии и ортопедии, травматологии и ортопедии ЛФК и спортивной медицины ФПК, военно-полевой хирургии, кафедре и курсе анестезиологии и реаниматологии Ростовского государственного медицинского университета.

Теоретическая значимость работы.

1. Показаны характер и степень выраженности изменений в состоянии эндотоксикоза и, в частности, в системе ПОЛ/АОЗ при травме в условиях дополнительной операционной агрессии в виде остеосинтеза.

Детально изучено результирующее воздействие комплексной травматической агрессии (исходной и операционной травм) на состояние клеточных мембран, в частности - на их белково-липидные структуры.

2.- Установлены изменения в показателях гомеостаза, привносимые гипербарическим воздействием. Путем сопоставления полученных данных с накопленным в мире научно-практическим потенциалом (сведения, отраженные в обзоре литературы) проанализированы механизмы формирования специфических для ГБО-воздействия последствий.

3. Теоретически обоснована необходимость индивидуального подхода к назначению ГБО в зависимости от тяжести травмы и метода остеосинтеза, осуществляемого на различных этапах реабилитации больных, с учетом изменений в системе ПОЛ/АОЗ и их влияния на структуру и функцию клеточных мембран.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Предложенная тактика лечения пострадавших с закрытыми переломами костей голени с различной степенью повреждения мягкотканных структур, основанная на применении ГБО на различных этапах лечения, значительно снижает частоту осложнений и ускоряет процессы консолидации костей голени.

2. В организме, подвергшемуся комплексной травматической агрессии (перелому костей голени, а таюке накостному и чрескостному остеосин-тезу) отмечаются четкие изменения в степени выраженности эндотоксикоза и в функционировании системы ПОЛ/АОЗ, отражающиеся на состоянии ли-пидных структур клеточных мембран и, как следствие этого, на течении предоперационного и послеоперационного периодов.

3. Для организма, испытавшего исходную травму и дополнительную операционную агрессию, характерна двухфазность реакции на гипербарическое воздействие с альтернативной направленностью изменений в изученных па4лолббсьсьмьтмитраметрах гомеостаза па различных этапах посттравматического периода: стимуляция систем, причастных к развитию эндотоксикоза в том числе системы ПОЛ/АОЗ) в ответ на первые 2-3 сеанса и более выраженная тенденция к нормализации (в сравнении с контролем) после 5-го -6-го сеансов курса ГБО- терапии.

4. Гипербарическая оксигенация может и должна стать одним из компонентов комплексного лечения пострадавших с переломами костей голени, подвергшихся остеосинтезу, однако в процессе проведения курса ГБО-терапии больные должны подвергаться особенно тщательному наблюдению для своевременного выявления неблагоприятных последствий воздействия гипербарического кислорода.

5. В случае реальной возможности проведения специфических исследований по состоянию системы ПОЛ/АОЗ и, в особенности, по состоянию клеточных мембран в динамике результаты последних должны стать ведущими в принятии решений о продолжительности ГБО-терапии.

Апробация диссертационного материала.

Отдельные разделы работы доложены на следующих форумах:

1. 235-м заседании Научно-практического общества ортопедов-травматологов Ростовской области, 25 января 2004 г.

2. 3-й Межвузовской международной конференции молодых ученых, специалистов и студентов в г. Ростове-на-Дону, 26 марта 2004 г.

3. 4-й научной сессии Ростовского государственного медицинского университета, 8 мая 2004 г.

4. 9-м Российском съезде анестезиологов-реаниматологов, Иркутск, 27 сентября 2004 г.

5. Научно-практической конференции по хирургии, травматологии, анестезиологии и реанимации в чрезвычайных ситуациях при СевероОсетинской Государственной Медицинской Академии. Владикавказ, 8 апреля 2005 г.

Публикации и внедрения

По материалам диссертации опубликованы в печати 10 научных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 160 страницах текста, содержит 25 таблиц, 30 рисунков; состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, представленного 182 отечественными и 70 иностранными источниками.

Выводы

1. В комплексном лечении больных с закрытыми переломами костей голени с различной степенью тяжести повреждения мягкотканных структур целесообразно дополнительное применении ГБО.

2. Скелетная травма, сопровождающаяся ранним остеосинтезом, характеризуется развитием умеренной и непродолжительной активации процессов ПОЛ и нерезким истощением антиоксидантных резервов, выраженность которых не достигает степени, препятствующей применению агрессивных по отношению к ПОЛ методов лечебного воздействия, в частности, ГБО.

3. Следствием умеренной выраженности активации ПОЛ является относительная сохранность структурно-функционального состояния клеточных мембран, липидные компоненты которых в состоянии воспринять агрессивное воздействие гипербарического кислорода. В антиоксидантных внутриклеточных резервах гипербарическое воздействие приводит к усилению синтеза внутриклеточной каталазы, уровень которой уже через несколько суток начинает превышать и исходный показатель, и норму, сохраняя относительно высокие значения в последующем.

4. Изменения в структурно-функциональном состоянии клеточных мембран под влиянием курсового воздействия ГБО оказываются незначительными. Меняется в сторону снижения лишь степень ассоциации белков в липидные компоненты мембран, что не может являться серьезным аргументом, препятствующим применению ГБО при рассматриваемой патологии в условиях уже осуществленного остеосинтеза. Это является дополнительным, притом веским аргументом, свидетельствующим о сохранении достаточной прочности клеточных мембран даже в условиях тройной агрессии (исходная травма, о стео синтез, воздействие ГБО).

5. В результате обобщения аргументов «за» и «против» применения ГБО при рассматриваемой патологии констатировано четкое превосходство первых. С учетом прочно закрепившегося, воспринимаемого как аксиома постулата об усилении в организме под воздействием ГБО процессов регенерации тканей, использование ГБО в посттравматическом периоде при лечении переломов костей следует считать и целесообразным, и допустимым.