Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Функциональное лечение диафизарных переломов костей голени

НОВОСИБИРСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ II ОРТОПЕДИИ

( На правах рукописи

f ' ■ ... п г о

Анашев Талгат Сатыбалдинович

УДК 617. 584—001. 5-089: 615. 468. 72 + 645. 477. 3

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДПЛФПЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ

14.00.22 — Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации па соискание ученой стсиски кандидата медицинских наук

Новосибирск — 1991

1'абога вилмпелл л Ци..ицохрадск(>Л1 1чодд&1>с;_и..м(ш л;о;Лиц1ЫС1 институте.

Научный руководитель:

Патчпын консультант:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация

Защита состоите" «_

доктор медицинских наук, профессо Абдрахманов А. Ж.

кандидат технических наук, доцент Гуревпч В. М.

доктор медицинских наук Гюльпазарова С. Б.

кандидат недицииских паук Пак В. П.

Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова.

на заседании специализированного совета К 084. 43. 01 Новосибирского научно-исследовательского института травмато гип н ортопедии но адресу: г. Новосибирск, ул. Фрунзе 17. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирск научно-исследовательского института травматологии и ортопед

Автореферат разослан « ^ я

199_;

т

Ученый секретарь специализированного совета

Родюкова Е.

: . V..Í В С Г Д П H Н Е

I

" ' , i

Д£ф1.1ьнос1ь темы. Диафизарные переломы косгей голени, составлен -16,ß—65 % iiJ всех переломов длинных трубчатых костей (П. С. Г>сс McpTiiMii. 1973; В. В. Блинов, Д. Л. Яременко, В. Б. Погребшие, 10S2; \. 3. Теительоаум, ISS0; Р. Д. Банрамов, 1984; И. П. Черетепко, 1987). 1нва.'1чд11ссть при дпафизарных переломах костей голени составляет 27,0— 3,2 и;;:, причем из них 17 % случаев составляет инвалидность вследствие инграктур суставов нижних конечностей (D. С. Балакина, 1000: !П70, . 10. Васаитис. Ш7; Л. А. Беляков, 1979; Д\. 3. Тсительбаум, 1970, i ОНА; .. О. Омаров, Л. А*. Ксрмасон, 1981; О. П. Васи тьковская, 1085; Э. П. репбург, 1987).

Несмотря на мнсгхссгво работ, посвященных переломом костей голг-¡i, сроки лечения остаются длительными, среди лежпич сустлвсп трубча-.!х костей óo.ii.nieócpuonasi коси, занимает мерное место, что побуждает «вматологоп к поискам новых, более совершенных и надежных способов :чеиня (И. Г. Лнтскюк, 190«; Д. К. Бондарев, 1970).

В н.-н'тояшее г.рс.п по-г;ре;к,чему в лечении переломов костей голенн шовными методами остаются скелетное пытяженне и гипсовая повязка, дпако эти традиционные методы консервативного лечения, как правило, >едоолага10т иммобилизацию конечностей с захватом коленного п голе-:стог!псто суставов ог 3 до 5 месяцев, что приводит к мышечной атponí, стойким д,е55егерат!1Ш!tiм изменении v, в капсуле сустава, развиваются нграктурм сустав«.!!, ухудшается и без тою нарушенное кровообращение гнечностн. I! lojii.i.o длительный комплекс лечебной гимнастики и фнзио '.оцедур снятия итссосл повязки способствует восстановлению функции .нечнссш, па что гермтса время и немалые средства, удлиняется срок '¡енип. Сголь длительные срскн вынужденного бездействия конечности могут считаться нормальны««.

Опит онератнг-ного лечения свидетельствует о доминирующем пс.ю-м;ни бескровного метода лечения аппаратами пнешней фиксации. Захры л внеочагопая фиксация сницепыми аппаратами получила значительное спрсстранепне при лечении переломов костей голеин, сна позволяет в ¡«нем послеоперационном периоде активизировать больных. Однако при-неине пнеочагоного осте« синтеза аппаратами внешней фиксации имеет спои недостатки, к которым относятся воспаление мяпак тканей вокруг un, спндепон остеомиелит (Ф. Юсупов, |Яй9; Г. А. Нднзароп, 1971; В. В. ■ ревченко, 10-S0, 1984; В. Ф. Трубников, 1983; Г- Л. Зырянова, Р. Г.. игннцкнй, 1984; С. JI. Тумян, А. К. Заряцян, Al. Г. ;Макарян, 19S6).

С последние десятилетия все шире развивается функциональное на-авление в лечении переломов, при котором периоды анатомического и ■нкциогальнсго восстановления были бы, насколько 9то возможно сов-щек ы во времени. (А. А. Корж, 1984; А. Ж- Абдрахманов, 1984, 1985; А. Корж, Л. К. Попсупшапка, I9S5; В. П. Охотский, В. С. Гаврнлов, S5; А. К- Попсупшапка, Я. И. Бойко, 198S;/.fatm/iti-fa , 1970, 1974).

Упомянутые проблемы особенно злободневны и актуальны и в лече-II диафазарных переломов костей голени.

Цель и задачи исследования. Целыо работы является оптимизация усовершенствование функциональных методой лечения дпафизарных пе-гомов костей голенн. Для достижения этой цели были поставлены сле-ощие задачи:

1. Разработать биомеханически обоснованную технику внешней им; билнзацин, при переломах костей голени которая позволила бы обес чить адекватное обездвиживание отломков и ранее, функциональное ле п::г.

?. Усовершенствовать одномоментную рапозицию диафизарных релсмос костей гслени вертикальной свободной скелетной тягом.

■'!. Расширить возможности функционального лечения переломов дн.к] за ь.сстей голыш при использовании аппаратов спешней фиксации.

4. Провести сравнительную сценку анатомо-функцнональних исходог определять сравнительную экономическую эффективность предлагаем модификаций функциональных методов лечения диафизариых перелом костей голени.

Научная новизна работы- Впервые разработана компьютерная пр раыма, позволившая изучить изменения изгибающего момента в больп берцовой кости в процессе лечения перелома в иммобнлпзациенной i вязке.

Разработана спорная площадка под гипсовую повязку (положительн решение ВНИИГПЭ № 4718473|14), определенное расположение котор позволяет компенсировать изгибающий момент в большеберцовой кости создать оптимальные биомеханические условия для сращения.

Разработано н защищено авторским свидетельством устройство д лечения переломов нижних конечностей, применение которого позволя регулировав ссевую нагрузку на регенерат кости в аппаратах пнешн фиксации, (а. с. Л» 1598992).

Биомеханически обоснован и усовершенствован метод одномементн репозиции диафнзарных переломов костей гслени вертикальной свободп скелетной тягой.

Разработана методика лечебной иммобилизации гипсовыми лонгета? и эластическими бинтами диафизариых переломов голени.

Практическая значимость работы. Биомеханически обосновать методика одномоментной репозиции костей голени вертикальной ссобо ной скелетной тягой облегчает репозицию, повышает ее эффективное! Обоснованное применение функциональной иммобилизацноннои попязк использование опорной площадки под гипсовую повязку позволяет пр дулредить вторичные смещения, создать оптимальные бномеханичгск условия сращения, компенсируя изгибающий момент возникающий в бо. шеберцовон кости во время опоры па поврежденную нижнюю конечно:! Предложенный комплекс лечебных мероприятий позволяет сократить ср ки нетрудоспособности и существенно улучшить аиатсмо-фупкцноиалыи исходы лечения переломов дпафнза костей голени.

Применение в аппаратах внешней фиксации, для лечения перелом! нижних конечностей, устройства регулирующего осевую нагрузку на per нерат, расширяет эффективность применения аппаратов внешней фиксац! создавая адекватное обездвиживание отломков и не изолируя место nej лома от переменных функциональных нагрузок-

Разработанная методика лечебной иммобилизации с применение эластического бинта дополняет арсенал способов фиксации переломе костей голени.

Положения, выносимые на защиту. Использование усовершенство-шой кетодикн одномоментной репозиции кос гей голени, лечебная нммо-чпзацил функциональной повязкой, с биомеханически адекватной точкой зры, комбипирссаинсе применение лонгет и эластического бинта, обес-:ив:\ст оптимальные условии дли функционального лечения способствуй I самым сокращению сроков лечения и улучшении исходов.

Использование устройства для лечения переломов нижних конечпо-¡1 в аппаратах внешней фиксации позволяет регулировать осевую на-/зку ил регенерат, улучшает исходы лечения.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на едашп областного общества травматологов-ортопедов Целиноградском ласти (23. II. 90 г.), на областном семинаре травматологов-ортопедов линоградснсн области (г. Л.чексеевка, 15. ¡2. 90 г.).

Публикации- По теме диссертации опубликованы пять работ. По-чено авторское свидетельство Jv> 1598992, положительное решение ¡ИНГПЭ на изобретение № 471S473114.

Объем и структура .диссертации. Диссертации изложена на 213 :аницах машшогшеи, состоит из введения, трех глаз, заключении, г.ы-тов, |.|;акти-!еск1!х рекомендаций, блблишраЛического указателя лпте-гуры (230 отечественных, 87 зарубежных авторов), приложения с раздутым списком больных. Работа содержит 33 рисунка, 13 таблиц.

.'ЛАТИРИДЛЫ П МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика больных.

Работа основана на результатах обследования 29G больных с диафи-?!iur.m перг.-с.мами костей голени, находившихся с 19SG — но 1090 гг. лечении в травматологических отделениях 1-ой дорожной больницы Це той железной дороги МПС СССР, больницы сксрои медицинской нощи г. Целинограда.

Применялись клинико-рентгеиологнческие, биомеханические, матема-lecKiie, элсктрофпзиологическис и экономические методы исследования, »механическое и математическое моделировании кинематической систе-!олеин просолилось в лаборатории сопротивления материалов Целн-радскою сельскохозяйственного института (канд. техн. наук В. М. Гу-;нч)- При проведении математических расчетов и математического мо-шревания нагружекмя кинематической системы голени применялся манный метод обработки данных, на компьютере УВЛ1-РС-ЛТ. Экопоми-кие затраты за период стационарного и амбулаторного лечения опреде-Hici. по формулам, предложенным 3. А. Трешкиным (1981).

Среди обследованных больных было 215 муж чнн и 81 женщин а. Ос-iiioii контингент больных составили лица трудоспособного возраста 1,0%), п возрасте от 21 гола до 50 лет — 87,5%, причем в возрасте Ii года до 30 лет перелей»! диафнза костей голени наблюдались в 5 % случаев. По м-папигту повреждения диафиза костей юлени прева-)уст механизм непрямой травмы (34,1 %). 79,4 % случаев составили рытые, 21,9 % открытые переломы диафнза костей голени. В структуре (Сломов основную массу составили косые (37,8 %) и винтообразные lejicfbi (24,0%), а по локализации повреждений преобладали перело-ннжнеп трети (35,7 %) и средней трети (40,0%) диафнза большебер-!ои кости. Переломы обеих костей голени было 76,4 %, изолированный

перелом большеберцовой кости наблюдался d 22,6 %. Преобладали иов реждекня правей голени (56,4 %).

Сроки поступления больных после травмы являются важным факто рол:, так как определяют тактику, впбор метода и исход лечения. Боль шииство пострадавших (97 °/а) были доставлены в стационар кашино; скорой ноадсщи в течение 24 часов. Остальные пострадавшие (3,0 %) гос нитализировапы в более поздние сроки по направлению амбулаторно-пс ликлиниче ских учреждений.

В основу сценки разультатов лечения была положена схема оценю анатомс-функциональных исходов и последствии лечения бслышх с пере ломами длинных трубчатых костей, предложенная Э. Р. Маттисом (198С 1984). В соответствии с этой схемой, отдаленные результаты лечения изу чеиы у 201 (67,9 %) пациента с сроки ст 1 года до 5 лет.

Биомеханическое обоснование одномоментной репозиции переломов костей голени вертикальной свободной скелетной тягой.

При одномоментной репозиции костей голени вертикальной свободно) скелет;.ои тягой (Л. Ж. Абдрахыанов, 1970) имели место недостаточно« расслабление четырехглавой мышцы бедра, уменьшение угла физиологи ческси варусис-й кривизны большеберцовой кости, что привело нас к ие ооходимости тщательного изучения техники вертикального вытяжения i биомеханической точки зрения. Биомеханический анализ системы верти кального вытяжения скелетной тягой показал, что напряженное натяну тое состояние четырехглавой мышцы бедра обусловлено горизонтальные положением туловища в момент репозиции, при котором происходит от даление точек прикрепления четырехглавой мышцы бедра. При этом наб людается натяжение четырехглавой мышцы бедра на 16 %, что ссздас-силу, которая прикладывается к отломку большеберцовой кости как ме хапичЕскому рычагу и вызывает вращательный момент. Вращательпьн момент обусловливает смещение проксимального отломка большебгрцово! кости кпереди в месте перелома. Уменьшение физического натяжении дан ной мышцы происходит при сближении ее точек прикрепления которое достигаетсп сгибанием в тазобедренном суставе- Исследования показали что при угле сгибание 40° с тазобедренном суставе сила натяжения че тырехгдавей мышцы равна пулю и мышца находится в ненатянутом фи зическом состоянии. При увеличении угла сгибания в тазобедренном суставе м¿nunа переходит в расслабленное физическое состояние, так npf сгибании в тазобедренном суставе на 90, 100, 110° расслабление четырех главой мышцы бедра на 27, G %, 30 %, 40 проц. выше, чем при средпел физиологическом положении конечности.

Трехглавая мышца голени при полном разгибании в келейном суста ве удлиняется на 3 с/0 в сравнении со среднефизиологнческим положением При увеличении угла сгибания в коленном суставе больше среднефизио логического расслабление трехглавой мышцы голени увеличивается. Таг при угле сгибания 90 0 в коленном суставе расслабление трехглавой кыш. цы голени выше на 7—10 %, чем при среднем физиологическом положешп конечности.

Уменьшение угла физиологической варусной кривизны большеберцо вси кости при одномокентной репозиции костей голени вызвано действиеу силы натяжеиня мышечного футляра голени на дугу физиологической варусной кривизны кости. Для анатомического сопоставления отломков косте; голени путем вытяжения необходима сила противодействующая смещаю-

ем силя от натя.гения мышечного футляра на аугу физиологической

. ¿1 [1-Т1П1 3 6,1.7!.[нСиСрни Г Г. »1 > Т Я СПЛа .7'. Л и 1.11! ПС р ПГ;м 7Т1Ку .7 ЛрПО

• ■ . ¡.¡|| н (,1'и 1(1.1<-мн II направлении кмди и кнпружп н опп.тляет 1'(1 — 1 от значении силы нытяшвашщ^й по ос» I олени.

Таким образом при одномоментной репозиции костей голени с бпоме-шической точки зрения более целесообразно, чтобы больной занимал гтойчнвое пониженно сиди с наклоном корпуса тела кпереди на 10—20' г вертикали, при угле сгибания и коленном суставе 90 градусов.

Дли анатомического сопоставлении отломков костей голени с учетом и ¡поло! ическон парусной кривизны болыпеберцевой кости необходимо )ило:кем:;е равномерней силы на оба отломка в месте перелома перпен-1кулярпо продольной оси Iолени в направлении кнаружи и кзади, составившей 20—2о /о ст училмя вытяжения но оси юлени.

Техника репозиции. После проводниковой анестезии бедренного м !далшцмото нервов проводят спицу через пяточную кость и натягивают : в скоЗе для вытяжения. Поврежденную голень спешивают через край голо вертикально вниз. Больной сидит с наклоном туловища кпереди на 3—20°. На голень надевают банковую манжету, а за скобу подвешивают )уз, который постепенно увеличивают до 16—20 кг- Через 10—15 минут I мсижсту по месту перелома осуществляют боковую тягу в направлении >ади и кнаружи грузом 4—5 кг. Репенированное положение отломков иксируют передней У-образнсй гипсовом повязкой охватывающей 2|3 ок-ужностн голени, после рентгенконтроля. После затвердевания гипса отре нот манжету по краю гипсовой повязки и производят бинтование гипсо-;й повязка эластическим бантом.

При одномоментной репозиции ксстей голени мы производили ручное травление ксстсй голени (12 больных), осуществлял!! вертикальное сг.о-:днсе скелетное вытяжение (4!) больных). Сравнительный статический !ализ результатов репозиции показал, что одномоментная ручная репози |п позволяет в 83,3 проц. случаев добиться сопоставления отломков эстей голени, а при одномоментной репозиции костей голени вертикаль-:й свободной скелетной тягой сопоставление отломков достигнуто в 96,8 юн. случаев. Обоснованное применение одномоментной репозиции костей >л?пи позволило сократить сроки стационарного лечения на 13 дней (16,3 1я) в сравнении с контрольной группой больных (29,3 дня), лечившихся зсюлнным скелетным вытяжением.

Одномоментную репозицию костей голени мы применяли при 1 и II :е,;еки нестабильности перелома диафиза костей голени, согласно клас-(фнкацпн Л. Л. Коржа с соавт. (1088)- В наших наблюдениях после цкмог'-лгпом репозиции костей голени вторичные ск'ещения отломков дблюдались у 3 (1,6 %) больных. Анализ неудовлетворительных резуль. ;тг:: пг.чазал, что вторичные смешения пабд'одались при II степени пега Сильное ги, т. е. «... переломы с поперечной (пли приближающейся к ;й) плоскостью изюма, имеющие первичное смещение по ширине, не леиышающее размеры поперечника кости на этом уровне». Анализ вто-кчн!.:.\ смещении па кат? л, что вторичные смешения наблюдались при носкости излома болынсберновой кости менее 60 градусов при II степени гстабнльнсстн. Поэтому более целесообразным критерием диагностики II гепени нестабильноеги следует считать переломы диализа костей голени, меющие первичнее смещение го ширине не превышающее размеры попе-гчшша болылсберцовон кости с плоскостью излома не мессе 60

Лечебная иммобилизация. С целью увгличгнил плотности кснт ia сченок y-có|:a2iioi1 гипсовой повязки с тканями голени известно пр ложепие формировать клиновидную прорезь в проксимальной части г сопбй повязки и стягивать се подпрукннешшн винтовой стижкой, i этом чрезмернее стягивание не сопровождается повышением разгружаю то эффекта функциональной фиксирующей повязки (А- А. Корж, А. Полсуншапка, Е. М. Маковоз, В. I". Рииденхо и др., l'JS7). Однако с гиваиие гипсовой повязки на уровне клиновидной порези обеспечив; плотный контакт повязки с тканями только па уровне ее проксимллы части, а ниже под гипсовой повязкой с течении времени образуется с бедное пространство вследствие спадения стека и атрофии мышц. П тому для обеспечения плотного контакта необходимо формировать прод1 пый разъем по всей задней поверхности гипсовой повязки, но тогда в> пикает необходимость в средстве, обеспечивающем плотный контакт с нок повязки с тканями поврежденного сегмента по всей его длине. С эт целью нами применен эластический бинт как одно из средств для укр( ления гипсовой повязки. Однако известно количественные критерии, пр« лагаемые для определения оптимальной эластической статической кемпр сии, сложны и практическому врачу пользоваться ими крейне трудно.

Испытания релаксационных свойств эластического бинта показа; что напряженнее состояние бинта практически не меняется с течени времени. В ходе экспериментальных работ и математического решен задачи найдена зависимость силы натяжения эластического бинта от е относительного удлинения. Оптимальным критерием натяжения эласт ческого бинта в начале каждого тура является соблюдение натяжения пределах двухразового удлинения первоначальной его длины, при ксторс сила иатяжения соответствует I кгс. При необходимости увеличения сп.' статистической эластической компрессии лучшим вариантом является i увеличение силы натяжения эластического бинта, а наложение 2—3 тур! бинта с натяжением в пределах двухразового удлинения его перво.чача, ной длинн в начале каждого тура. Такая статическая эластическг компрессия создает оптимальное давление между стенками У-образш гипсовой повязкой и тканями голени, составляющие 85—91 мм. вод. ст

Были изучены иммобилизирующие свойства гипсовых повязок с точь зрения сопротивления системы голень-гипсовая повязка по основным reí метрически»! характеристикам, таким как центр тяжести и главные момс ты инерции. При гипсовой иммобилизации циркулярной гипсовой повя: кой и лонгетой го заднебоковым поверхностям голени, для того, чтоб центр тяжести гипсовой повязки и центр тяжести гипсовой повязки coi тавили одно составное сечение, между ними необходимо жесткая евпз (или непосредственный контакт, или связь третье тело, имеющее необхс димые физико-механические характеристики). Поскольку это условие пр гипсовой иммобилизации циркулярной гипсовой повязкой н гипсовой имм билизации по заднебоковым поверхностям голени не выполняется, фикса ния отломков костей голени оказывается недостаточной. С биокеханнческо и анатомической точек зрения более целесообразн. является прилегание ш мобнлизнрующ. повязки по переднебзкеаьш граням большеберцовойкости лишенным мышечной «подушки», т. е. на 2 13 окружности голени, так ка по задней поверхности большеберцовой кости прилегает большой масси мягкие эластических тканей, снижающих имкобилнзационные качеств, гипсовой повязки. При гипсовой иммобилизации по переднебокосым по верхносгям голени достигается постоянство составного сечения и непос редственное совмещение центра тяжести гипсовой повязки в предела: ядра сечения большеберцовой кости, а момент инерции отломков меныш

чем при иммобилизации через большой мышечный массив задней поверхности ГОЛРШ1.

Таким образом при гипсовой иммобилизации по переднебоковым поверхностям голени обеспечивается один из основных биомеханических принципов лечения иерелоу.он — совмещение центра тяжести системы голень — гипсовая повязка в пределах ядра сечения большеберцокой кости.

При лечении больных с диафизарными переломами костей голени функциональными гипсовыми повязками мы наблюдали нскревление костей голенн углом открытым кзади. Апгскурвация костей голени в песте перелома происходило в процессе дозированной осевой нагрузки в функцн опальной повязке.

В кинематической системе пагружения голени в функциональных повязках обратило на себя внимание то, что все повязки имеют общий признак — точку опоры, расположенную под продольной осью голени.

Применение известном опорной площадки позволяет обеспечить эласти ческий перекат при нагружении конечности в гипсовой повязке. Однако при этом возникает изгибающий момент в кости, за счет совпадения оси симметрии выступа с опорной осыо голени. Изгибающий момент в кости, возникающий за счет того, что ось тяги трехглавой мышцы голени распо ложена сзади под углом к оси болыпебериовой кости, приводит к искрив ленню костей голенн в период дозированной нагрузки в гипсовой повязке с оперной площадкой.

С целью биомеханического исследования условий нагружения в функциональней гипсовой повязке при лечении переломов диафиза костей голени, определения возможного' влияния расположения точки опоры нижней конечности на возникновение искревлепия костей голени в процессе лезнравашюй нагрузки в функциональней повязке нами проведен биомеханический анализ кинематической системы голени путем математического много-факторного моделирования. Многофакторный анализ производился машинным способом на компьютере.

Изучено изменение силы натяжения трехглавой мышцы голени от увеличения угла наклона голени и изменения расположения точки опоры нижней конечности по отношению к продольной оси болыиеберцовой кос-ги. Рассмотрен процесс изменения изгибающего момента в больщеберцо-вол кости, возникающего при напряжении трехглавой мышцы голени, от увеличения угла наклона голени, уровня перелома диафиза больщеберцо-зой кости. Исследовано изменение силы сжатия между отломками, воз-шкающее в костях го.текп при опорной нагрузке в зависимости от измс-¡е.чня силы натяжения трехглавой мышцы голени в опорный период шага.

Сравнительной анализ данных изгибающего момента болыиеберцовой с~ти от Hiv.eiieimí! распс-.^ожения точки опоры нижней конечности в опор 1ый период к>яга показал, что с увеличение4! смещения точки опоры кпереди ir продольно:"! оси голенн изгибающий момент уменьшается до нулевого начския при расст'^шп; 47 мм. (равном д."инс пяточной кости)- Даль-ешпсс смещение точки с ери к носку стопы приводит к изменению на-равлешш изгибающего >:«чента н увеличению его значешш в 1,13 раза, [зменения изгибающего ."-¡п-мента имеет переменное направление г. сагги-п.лы:ой плоскости, что связано с изменением расположения точки споры еиечнрстн в период переката сторы. При изменении расположения точки поры смещенной кпереди от продольной оси голени на расстояние от мм. до 05 мм. изгибающий .момент изменяется в днафизе большеберцо-

во," 1л!,:,и ы верхней трети: от 10,0." по — 11,35 II. ы, в средней треп;:

ст ' л:> — ' С;.: Н. м, и ¡¡и:..:]!,;'; трпти: от 4. *11,ТI до — £0,9» Н. .¡,

Сила сж^тил между отлог:ка:,:н и^лшсиорцовой кости увеличивается как суммарный эффект ог сил;.! мышечной тяги и осевого давления массы тела обследуемого. В оперный период шага с увеличением смещения точки опспы нижней конечности сила сжатия увеличивается от 700 II до 2000 Н'.

Выявленные закономерности процессов, развивающихся в кинематической системе голени позволило нам, воздействуя на факторы, определяющие 'лги закономерности выбрать оптимальные условия для лечения переломов диафиза костей голени в функциональной повязке. Одним из таких факторов является расположение точки опоры нижней конечности.

При пагружении поврежденной нижней конечности в функциональной гипсовой повязке с опорной площадкой, выступ которой расположен со смещение?: кпереди от продольной оси голени в саггигалыюй плоскости на расстояние (х) равное расстоянию (н) от продольной оси голени до бугра пяточной кости сумма моментов сил равна нулю- Экспериментально найдено, что условие динамического равновесия в кинематической системе юлепн п опорный период шага соблюдается при смещении точки опоры нижней конечности кпереди ст продольной ссн голени равном х = 0„94,н,

Памп предложена опорная площадка под гипсовую повязку (положи тельное решение ВШШГПЭ по заявке № 4718473(14 200291), позволяющая компенсировать изгибающий момент в кости, создать динамическое равновесие а кинематической системе голени в опорный период шага, чем исключается появление искривления костей голени при дозированной нагрузке. И,г.яь — компенсирование изгибающего момента в кости — достигается смещением выступа опорной площадки кпереди от продольной оси голени,

Онсрнай площадка под гипсовую повязку используется следующим образом: накладывают циркулярную или лонгетную гипсовую повязку на 1ш;кн"-.!о конечность. Опорную площадку устанавливают таким образом, чтобы выступ был смещен по ходу стопы кпереди относительно продольной ссн голени па расстояние равное расстоянию от продольной оси голени до бугра пяточной кости.

Смещение выступа опорной площадки выполняет роль уравновешивающего плеча рычага, в кстсро.м сила натяжения трехглавой мышцы голени компенсируется реакцией оперы от веса тела.

При лечении больных с переломами диафиза костей голени У-образ-н'.и гигссвой повязкой также наблюдается нарушение динамического равнсвсснБ в кинематической системе голени, что обуславливает искривление костей голени учлом открытым кзади. При дозированной нагрузке на поврежденную конечность и У-образиой гипсовой повязке точкой опоре й никн.сй конечности является передний край стремени, который сриен тирован пед продольную ось голени. Расположение точки споры нижней консчиссти г! У-сбразнсй гипсовой повязке под продольной осью голени приводит к тому, что с период ходьбы динамические силы превалируют по задг'/й поверхности голени и создают изгибающий момент в кости, приведящнй к нарушению напряжении в зоне регенерации. Нарушение на"'7яженпй в зоне регенерации проявляется в том, что некомпенсированный изгибающий момент в кости создает постоянное напряжение компрессии с одной стороны, а напряжение растяжения с другой стороны за-

ны регенерации, при этом суммарное напряжение в зоне регенерации превалирует в сторону компрессии отломков. Неравномерное распределение напряжений в зоне регенерации приводит ;< искрнмешил костей голенн углом открытым ьчад-.н в период функциональной нагрузки-

Компснснрекапке изгибающего момента в кости, создание динамичг-:ксго равновесия п кинематической системе rc.iemi, определяющие равномерное распределение напряжений в зоне регенерации в спорный период нага при дозн^он.лшей нагрузке в У-образнон гипсовой повязке достигает :я некоторым изменением расположения стремени гипсовой повязки. При ¡алож:.;л!н У-сбркзнсй гипсовой повязки необходимо завернуть передний •«рай стре::енп книзу и смоделировать его в виде выступа. Смоделирован-¡ый вист-.п располагают кпереди от продольной оси голенн по ходу стоил на <:ai'CTO!i:i;ic рапное расстоянию от пяточного бугра до продольной 'си голенн.

Кочсериативпому лечению Сил о подпершую 243 больных с диафи-■хриыл: ьсчслома'-ш костей голеш*. Первую (контрольную) группу соста-шли 165 иольпы.', л.чпмипхея традиционной циркулярной гипсовой по-кзксЗ до средней трети бедра. Вторую группу составили 14 больных, ;отор;ле /¡сшлао. функциональной циркулярной гипсовой повязкой в ви-ie ^сапожкал с спорной площадкой, смещенной кпереди от продольной ¡си голени. В верхней трети гипсовая повязка выполнена в виде опорного ¡ельца с течками оперы в области собственной связки надколенника и ¡»утреннего мчщелка бодыисберцопой кости. Третью группу составили 14 больпих, которые лечились передней У-сбразной гипсовой повязкой, готорая укреплялась эластическим бинтом путем бинтовання в 2 слоя по сей д.чиие гс.чечи. Передняя У-образнап гипсовг.« повязка накладывалась ю переднгбс::зиым поверхностям голени, о.ч'сагмвая 2|3 окружности го-¡спи, с спорным выступом стремени. Выступ стремени располагали со мещеикем кпереди от продольной осп голени. Функциональная У-образ-iaл гипсовая повязка не ограничивала движении г суставах шпкней ко-.ечнссчи. Сравнительный анализ показач, что наиболее благоприятные езультаты лечения наблюдались г, третьей группе больных. Анатсмо-)ункциональ!:ый исход лечения в данной группе составил 98,8 проц- при реднмх сроках нетрудоспособности ! 01,6r±r 10,3 дней. Экономические закаты на лечение 1 больного составили 7261,48 рублей. Менее благоприят ме исходы лечения отменялись во второй группе больных, лечившихся ;у1:кцмона.г.!>ной гипсовой повязкой в виде «сапожка». Анатомо-функцио-альный исход лечения, оцененный по схеме Э, Р. Матткса, составил 4,1 % три средни;; сроках нетрудоспособности ¡34,С ± 15,2 дней. Эконо-ическне затраты на лечение 1 больного составили 9559,44 рублен. В пер ой (контрольной) ipynne больных анатомо-фуикциснальный исход лече-пя составил 90,9 п'э при средних сроках нетрудоспособности 193,4+15,8 ней. Экономические затраты составили 13794,87 рублен на лечение 1 боль ого.

•Три применении результатов биомеханических исследований в лечении 3 больных (I и II группа) диафизариыми переломами костей голени функ поиалпь'ми гипсовыми повязками со смещенной точкой опоры не наблю-алссь искривлений костей голени углом открытым кзади. Отсутствие нтекурвации в период дозированной нагрузки и после консолидации пе-елсма свидетельствует о целесообразности применения опорной площади, стремени в иммобилизирующей повязке со смещенной точкой опопы.

При лечении переломов днафиза костей голени циркулярной гипсовой связкой до средней трети бедра ложные суставы наблюдались у 28 (17 роц.) больных, замедленная консолидация у 12 (7,3 проц-) больных.

При лечгшш переломов диафиза костей голени функциональными гипсовыми повязками ложные суставы наблюдались у 3 (3,!) проц.) больных, замедленная консолидация составила 1,3 проц. (1 больной). Контрактуры суставов после лечения в традиционном циркулярной пиковой пог.язке до средней трети бедра наблюдались в голеностопном суставе у 30 (18,2%) больных, в келейном суставе у Iii (0,7 %) больных. При лечении функциональной пьховсм пезязкой в виде «сапожка» контрактура голеностопного сустава имела v. ест о у 3 (21,4 проц.) больных. При применении У-сбразной гипсозсй повязки контрактура в голеностопном суставе наблюдалась у 2 (3,1 проц.) больных.

Оперативному лечению (виеочагопому чрескостному остеосиктезу) было подвергнуто 63 больных с диафпзарными переломами костей голени, которые были разделены па 2 однородные группы. Первую группу составили 40 больных, ксгорые лечились внеочаговыми ксмнресснонно-дистрак цненными аппаратами Илазарова иКалнбсрза. Вторую группу составили ¡3 больных, у которых применялся впеочаговый чрескостцый остеосинтез с применением устройства для лечения переломов нижних конечностей (а. с- № 1598992). При применении устройства в спицевых аппаратах внешней фиксации проводили через отломки большеберцевой кости перекрещивающиеся спицы и фиксировали их после натяжения к кольцам аппарата. Пару колец проксимального отломка соединяли с парой колец дистального отломка подвижно по продольной осн голени с помощью стяжных стержней. На стяжные стержни панизовалм попарно расположен ные регулировочные и упорные ферромагнитные шайбы устройства, одно-н>синими полюсами друг другу. Упорные шайбы располагали на кольце дистального отломка, а регулировочные шайбы крепили к стяжпым стерж иям isp'.i помощи пружинящего механизма. Вращением регулировочной шг.йбы по стяжному стержню регулировали диастаз между шайбами. Диастаз устанавливали исходя из ширины щели между отломками большеберцевой кости с пределом пропорциональности допустимых перемещений ¡0 проц., при ширине щели 1 мм. диастаз между шайбами устанавливали 0,1 мм. и т. д. Разрешали дозированную нагрузку на поврежденную нижнюю конечность с первых дней после операции.

Впеочаговый чрескостный остеосинтез применяли при III степени нестабильности перелома в ранние сроки после перелома, что позволила сс.'.ратнть сроки стационар пего лечении больного на 29,1 день (14,8+14,5 дпе:1) в сравнении с контрольной группой больных (43,9+ 10,1 дней-)

Средние сроки нетрудоспособности при среднем анатомо-функцио-на.тыю..: исходе лечения 91,7 проц- в контрольной группе больных состаг.и .г.и 178 + 21,4 дня. Экономическ. затраты па лече;:не J больного составили 13118,58 рублей. Среди осложнений наблюдались весполение мягких тканей вокруг егшц у 21 (38,2 проц.) больного, спицсвой остеомиелит у 11 (20 проц.) больных.

Средние сроки нетрудоспособности при применении устройства для лечения переломов нижних конечностей составили 118 + 17,1 дней, анато-ыс-фуцциснальпый исход лечения составил 07. проц. Экономические затраты на лечение 1 бодьнс.о составном 8209,59 рублей, чю на 4848,99 рублен меньше, чем в контрольной ipynne больных. Восполение мягких тканей вокруг спиц наблюдалось у ¡больною (33,3 прсц.), восполение вокруг стержней у 2 больных (20 прсц.). Остеомиелит в месте введения стержня наблюдался у 1 больного (10 проц-) Полученные данные обработаны машинным способом с достоверностью коэффициента Стъюдента

Р< 0,05.

Pi группе больных, лечившихся с применением предложенного устрой ¿тв.ч, мы исследовали степень сращении костей голени, основываясь на биомеханической оценке телпчииы л характера деформирования кости на уровне перелома при постепенном дозированном иагружении па изгиб (¡О. П. Пуритис; 1985). Исследовании показали, что параметр нелинейности деформирования регенерата в сроки 2,5—3 месяца с момента перелома в среднем составляет более 1,2 при угле максимального прогиба кости менее 2,МО'3 радиан, что соответствует биомеханическим параметрам конечного костного зга па ерлщенип.

При.'.епепие предложенного устройства при внеочаговом чрескостном остеосинтезе позволяет добиться сращения костей голени без изолировании места перелома от переменных функциональных нагрузок с соблюдением предела пропорциональности деформирования регенерата. При использовании стержневых аппаратов внеочаговый фиксации процент гнойных осложнен!:"! в два раза ниже п сравнении с гнойными осложнениями при применении спицевых внеочагопых компрессиоино-дистракцпом них аппаратов.

ВЫВОДЫ

1. Олпсмсгеитпая репозиция ксстеи голени свободной вертикальной си'.-легпон 1:(!он позволяет добнтся сопоставления отломков в 00,8 проц, и имеет ряд преимуществ перед ручной репозицией,

2. Дпффере.ччирссашшн подход к выбору рационального метода лечения при различных степенях нестабильности диафизарных переломкоч костей lo.(они обеспечивает благоприятные исходы в 95,5 проц. случаев-

3. В лечении диафнзарних переломов костей голени применение функ циональных гипсовых позязок с биомеханически обоснованным расположением точки опор li нижней конечности создает благоприятные условия нагруження .места перелома, компенсируя изгибающий момент в опорный период шага.

4. Внеочдговмм чрезке-епши остессинтез костей голени с применением дехфперирутшего устройстпа позволяет добиться сращения костей с :оплюде!И!«м предела пронорц.чгналыюсти деформирования регенерата. При демфнерированном внеочаговом чрескостном остеосинтезг костей го-lenii андтомо-фупкцпенальные исходы лечения составляют 97 проц.

5. Экономические расходы при обоснованном применении функциопаль !сЗ nmconr'i повязки с биомеханически обоснованной точкой опоры ник-

клчечи.-.сти ниже, чрч при лечении традиционной гипсовой повязкой, ^атс'о-функцис.ирльные исходы лсеияя диафизарных переломов костей ■^леии (Ьункпионал!ticй гипсовой гсря^коя с биомеханически обоснованной •очкой о"пм составляют 9R.8 нрец. Применение демпЛерирсванпого гнго г. rosero чресьсстнего сст^осиитеза псвычтет экономическую эффгктнг.-iccTi, внегчагопого комнрссснонмо-дчстракниспного сстессинтеза костей олени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Для достижения благоприятных результатов лечения диафизарных [ерелоков гилени следует придерживаться степени фиксированности пере-гома мягкот.'.анным футляром голени по клипнко-био,механической клас-ифнкации А. А. Коржа с соавт- Функциональные гипсовые повязки наибо

эффект к вш*. «¡>и ломгпии «гргломла днафиза костей голепп 1—11 с;; 1!енп нестабильное!!!. Перелом:,! 1!1 стспснн нестабильности необходим фиксировать оперативным методой.

2. С целью одномоментной репозиции костей голени рекомендуете сопсставпение огломкев свободной ьертикальной скелетной тягой при I-(I степени нестабильности.

При лечении диафизарных переделов ксетей голени гипсовыми носяз нами необходимо применять опорную площадку, стремя с бисмехашшеск. сЛсспованнои течкой опорой нижней конечности дтя компенсирован!!: нлнба;: щего момента в ксстях гсле]:и в опорный период шага.

Эласти чес кий бинт является эффективным средством укрепления фуш циопальпей пшеовой повязки с целью обеспечения плотного равномерной контакта стенок гипсовой повязки с тканями голени.

3. При сиеьиагсво.м чресксстном остеосиигезе переломов костей голе ни применение демпферирующего устройства позволяет добиться сраще пин костей без изолирования места перелома от функциональных пере менных нагрузок, причем с соблюдением предела пронорциональнссти де формирования регенерата.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕЛ1Е ДИССЕРТАЦИИ

1. Профилактика контрактур суставов при диафизарных перелома* ксстей юлени. Лечение повреждений и заболеваний суставов: Сб. пауч- тр -Алма-Ата. 1989.-С. 10—13.

2. Устройство дли лечения перелод:оп нижних конечностей. Информационный листок. — Целиноградский ЦНТИ, 1939. — Ла 89—9—2 с. (соавтор Лбдрахманои А. Ж.)

3. Биомеханическое сГюснование У-образнон гипсовой повязки с применением эластического бин га при диафизарных переломах костей голенн Ортопедия, травматология и протезирование. — 1990. — Л» 4. — С. 16— И) (соаглорм Лбдрахшпов Л. Ж., Гуревич В. Л\.).

4. Устройство для лечения переломов нижних конечностей. Официальный бюллетень государственною комитета по изобретениям и открытиям. — 1990. — 38- с. 22 (соавтор Лбдрахманои А. Ж.).

5. Применение стержневых аппаратов внеочаговоп фиксации в травматологии. Здравоохранение Казахстана. — 1991. — № 7. — С. 71—72 (соавторы Лбдрахманог. А. Ж., Орловский Н. Б., Гуев А. ГЛ ).

ИЗОБРЕТЕН!! Я

1. Уст1к.йство для лечения переломов нижних конечностей. А. С. Л". 1598092 СССР, Л1КI! А (31 В 17158. — Зс.: ил. (соавтор Л. Ж- Абдрах манов).

2. Опорная площадка под гипсовую повязку. (Положит, решение ИПИИГПЭ Л1- 47184731 14 от 20. 02. 91) (соавторы Л. Ж. Абдрахмапов, Гурезнч В. Л\ ).