Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Лечебная тактика при каре почки у лиц пожилого и старческого возраста

: МАСТЕРСТВО ЗЛРАВОО'ЖНЕЖ

НАУЧНО-РЮСШОВАТГЛЬСКЙ! ИНСТИТУТ УРОЛОГИИ

Рэ правах рукочг.си УЖ 61й .61—СОв. 6-ОБЗ.9

ИГШЙШС АРКАДИЙ МИХАЙЛОВИЧ

ЛШЕЕРМ ТАКТ'ЖА ПРИ РАКЯ ПОЧКИ У ЛИЦ псшиюго 'Л СТЛРЧЭТ..ОГО ЗОС'РЛСТА

14.00.40 - УРОЛОГИЯ

Автореферат диссертации на соасиаияе ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1932

ч

{ ^ / Ч.' с)

министерство йдрлвсшраhs 1кя го . !1аут1ю-;1сс.5ел03лтклющл шстйтут урологии

На правах: рукописи удк о[6.гт-с06,6-с53.9

шлкгск apxmiíü хиаллсв:?!

лшешая тактика пр'" раке почки у жц

псшчсго :; стлп?ского зозрас.та

14.00.40 - урсюг/'л

Авторе врат ^ксссртацш: m со::стз::;:с тчено'-. сгемеии

!Д".!".тз 7ед':п.;ггПК'« „vre

Работа зььоякена па кафедр» уролог-?« и оперативней неврологии п/ф РГГ.СУ ш. К.Я. Пирогова и ГКБ И ии. Н.'И. Пирогова.

Научный руковслагель: доктор мздиц;шскюе наук, профессор

В.А. Козлов

ДОицгалыша оппо::енть7: доктор медицинских наук, сра'-зссор А. Л, '"абад

доктор медицинских наук, профессор О.Б. Лоран

Зздукее учрс;/дейич - Центральна ордена Ленина Институт, уоогерсзисгвовани.'» ьрачг.!' ;дз Ра

Занята состоится "_" <3 1592 г. в _часов

- на заседании Специализированного Ученого Совета Д 084.40.01 при НИИ урологии МЗ Р2 по адресу: 105403, г. Москва, с-к Парковая-ул., д. 51. '

С диссертацией мотаю ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан "_"__1992 г.

Уче.'.'ий секретарь (Мецяализирсаюдаго Совета 1;., и.ат кеддадоюти илу:--.

Т.О. Персиачсва

Актуальность проблем. ■ •

С увеличен«!?):.; средне:', продол,'-¡лтеяыюстк -хизнп в структура населения неуклонно растет доля лиц-погилого и старческого возраста. Так,'по данным ОСИ sa бли"га:1:п:5е £0 лет огддается прирост числа уителей старте 6С лет на I .маллиард.

С другой стороны, гсак было подчеркнуто в ISG6 г. в Будапеште па 7-м конгрессе урологов, увеличивается я количество больных с опухолями почек / suvaria и соазт., ISGG /.

Э?и два обстоятельства з сочетай!:;! с улучшение?! диагностики обусловливает есегодпнЗ рост числа сольнух раксм почка пошлого а старческого воараста.

Несмотря га существующее мнешо о замедленном течения опухолевых* процессов у лиц старших возрастных групп / vi. Маргулос и соавт.» 1972; Д. Мерло, IS72 /, альтернатам: кперагдыкягу лечению, при почочнойдетсчном раке независимо от возраста не. сушес- -твует, что связано прегде всего с г,алей активность») при этом заболевания лучевой и лекарственной терапд.1.

В то же гремя результате (.перативного лечения ьрз рака почка у л:;ц легплого ¡i старческого возраста сстатсл неудовлетворительными. 5-летняя вклтаемость состав-лет 23,2?, а послеоперационная летальность - 14,1-16$ / Л.М. Горнловек:;", 190'''; bbtnj. и Kexitsky, T9S5 /'. Ото обусловлено, гак правило, не столько про-гресспрсванпем раковой болезни, сколько обострением сспутствуа-::ах заболеванпГ:. Неглалозагглюе чтение "леет и развитие почечной недостаточности чз-за функционально-'! неполноценности остающееся почки.

Пути улучшения результатов опегатганого лечеяпя болыт по-~;¡L'ioro ;i старческого возраста сгодятся разълпхш авгешмя-/ Б.Л. Гологорстш:', I97G; Л.М. ГоралсвскхЛ, ie??4; В.*. КОчель-ски;: и ВЛЗ. Суслов, 1934 / к пепнтиам G'V.es точного определения степени опср:.гло:п'ого рягка. Сднакс пси раке печки, учкткрач

кологический. характер заболевания, подобный подход имеез огра--вичснпоо значение. В лучшем случае, при высоком риске оперативного вмешательства, больному проводится предоперационная подготовка. От операции гее воздерживаются только у лиц с далеко за-:.':едхкми стадиями рака, при наличии множественных метастазов или при тяжелых декостенсировакных сопутствующих заболеваниях. Как следствие этого, в группу кооперированных попадают крайне тяяе-лке больнее и, на на и взгляд, именно поэтому, имелздаеся в литературе единичные сообщения / АЛ. Айтматов и А.Г. Романенко, 1972; Л./.1. Гсрмовски?., 1984 / свидетельствуют об их быстрой гибели з течелйе 1-2 лет.

Несмотря ка огромное множество работ, посвященных различным аспектам, лечения Сольных иочечкоклеточним раком, геоиатвдческим

ж *

проблемам при этом заболевании уделяется крайне кало внимания.

Большинство длительно живущих при консервативном лечении больше: раке:.: прчхи пожилого а старческого возраста выпадают из-под колтроля врачей стационаров и остаются неучтенными при оценке результатов лечения, что но позволяет получить объективные данные сб истинно;* продолжительности их жизни.

Совершенно не изучено значение эмболизации почечной артерии в лечепвд больных почечноклеточным раком старших возрастных групп.

Остается открытым вопрос о целесообразности назначения гормонов при раке почки. Кроме того, гормональное лечение используется в качестве дополнительного к оперативному, что же касается его применения у кооперированных больных, то эта пройлека в литературе н« освоаена рообце.

Несмотря на и.'егвдеся доказательства влияния на прогноз заболевание степени злокачественности опухоли, отсутствуют^попытка сгибать относительно доброкачественное течение опухолевого процесса у лиц по:чалого к старческого возраста с особенностями морфологической характеристики почечнеклеточного рака.

Иереяонкость целого ряда вопросов, касаэтгшхея лечепия больших раком почил похалого н старческого возраста, и иго неудовлет-ворлташше результата обусловливают ссцгальнуп значимость и актуальность нашего исследования.

Снязь с планом НУР.

Работа выполнена в соо?зз?сгвш с планом научно-нсследова-тасьскак работ РГМУ яа. Н.И. II .-porosa, й государственно". регистрации 0IS50GI6IS8, а та tere в соответствия с плакс;.! FIíP Проблемной когл-сеии 40.02 Научного Ос -¡ста по "Уроне-: ролопш" РА\Ж.

?елг. чеехэдовапия - ултчпгить результата лечения больнше рако.ч ло'чкг! пепглого н старческого возраста.

Для дсстилешгя цели со-m нзсЯходпдеп рехять слодуюяие задач::;

1. Уточнить блязэЯаае л отдаленные результаты, прогностически нейггагепргяише крегериа оперативного лечения.

2. Уточнить отдаленные результаты и прогностически неблагоприятные критерии при консервативном лечении.

3. Определить место анйолизации почечноГ. артерия и гормонотерапия с лечения большие раком почки пожилого и старческого ьез-раста,

4. Изучить мор оологическую характеристику почечтоклеточно-го рака, её особенности я клиническое значение з свете влияния: на прогноз заболевания пря оперативном лечении. Определить показания к предоперационной биопсии почки.

fj. Произвести сравн:-:телькн: анализ результатов оперативного я коясерватшюго методов лечения и ка его основе резать вопрос о правомочности консервативного лечения больных псчечискле-тсчн:-лл раксгл по-./ялого л старческого гозраота, которые no распространенности рака л'co:v.ai^чсоному статусу хоглг. бы перглести оперативнее г-.-.с.ательство.

С. Разработать и доездить в клиническую практику спссоС

определения лечебной тактики, позволяющих на основании комплексного первичного обследования больного прогнозировать его выживаемость при оперативной и консервативном лечении 'и тем самым объективно избирать одтималышЗ метод лечений для какдого конкретного больного таком почки пгл1лого л старческого возраста.

Научная новизна.

1. Изучены бллгаькяе и отдаленнее результаты, прогностически зкачжыз костерил оперативного я, что самое главное, консер-лат .вного методов лечения.

2. Показана насокая частота развития после экболазации по-чеч.-:о:. артерии гношнх и свяэа- чих с почечной недостаточность*) осло'-нонк!!, представляющих непосредственную угрозу для -.азни больного раком почки пожилого и старческого возраста, что ведет

г

к о аничеико показаний .для её использования у данной категории оольньх.

3. Вперьке изучена морфологическая характеристика почечно- ■ клеточного рака у лиц пожилого я старческого возраста, выявлены её особенности. На основе отдаленных результатов лечения показана прогностическая пначжостэ процентного соотнопеиия медду клетками разных степеней диИзоревд'лропки. Доказана нецелесообразность оперативного лечешш при полпморйноклеточнем раке. Определены пока гангл к предоперационной биопсии почка.

4. Установлено отсутствие эффекта оксипрогестерона капрона-та как при оперативном, так и при консервативном лечении.

5. Злзраке на оснсванин сравнительного анализа результатов опесат.шного и консервативного методов лечения показана их практическая идентичность, что создает предпосылку для возникновения принципиально нового подхода при ваборе лечебной тактики у лиц г.о\:;;лого а старческого возраста с почочпоклеточныи раком.

6. На основе гатемат/ческж методов разработан и внедрен в к;:.-;-/чео'.сул практику не жоэдп." аналогов способ определения лс-

чебной тактика, позволяющий обьектгвно выбрать оптимальный метод лечения для каждого конкретного больного раком печки понитого и старческого возраста.

Практическая зкачхиоетт,.

1. Изучены характер к частота гюетэ.мболЕзацпснпнх осложнений , их влияние на результаты лечения и ка ото:"1 основе сформулированы показания к змбелазациа почечкой артерии у лиц похчлого

и старческого возраста с почсчнсклеточны:.1 риком.

2. Обоснована нецелесообразность хсцользованля скслпрогес-терона капрона та в леченй.' больных раком потк;1 лс-:;;;ого а старческого зсграста.

с. При прегнезироваигз результатов оперативного лечения з заззсямоста от корЛолсгачеспо'' характергсткка опухоли показана необходимость ориентироваться на процентное сег.твотенав мегду клетками разных степеней ди-Церавдиповки. Доказана бесперспективность оперативного лечения при поли.\:орфноклеточнсм раке. Сформулированы показания к предоперационной бпопсии печкл.

4. Разработанный спсссб определения лечебно;1, тактика дает возиояность выбрать оптшадьнкй метод лечения дагя каждого конкретного больного раксм печнк по-тилего и старческого возраста. Зтс позволяет, псегде всего, пе.тлть вопрос с целесообразности оперативного вмешательства и лишь логом, в случае необходимости, занжаться определением степени операцконногэ риска. Подобный подход к данной проблеме позволяет избежит?-, госпитализации ряда больных с выявлении:.! эмбудаторко раком почки, так как необходимые для прогнозе. коптгрян г-.огут быть уточнены в поликлинических условиях, сск-ааает кс:':ко-уень у больных, попавших в стационар по скстрекнкм показаниям, экоьемкт значительное количество штсс'злыилс к трудс-п ос ресурсов и, что саысе гиавьсе, снижает послссперапиог.чухз летальность и улучшает резу.^гтлти лечения тяжелого контингента сольных печечнеклетечным 1лкс..( по-:!-

лого и старческого возраста.

5. Намечено основные пути дальнейшего улучшения'результатов лечсн::я больнь*х раксм почки полис го и старческого возраста, за-кллчащиеся в разработке! элективных мер профилактики осложнений, вогизкагагх после гь'.болизацкл почечной артерии, поиске методов /:голателы;о яешгеазивиых/ дооперационной диагностики гистологической опухоли, дальнейшем клиническом испытании та:локси.Г:ека я накоплении г.сатера-а, необходимого для уточнения диагностических коэ.-г.гаиег.тов я повыгаекия прогностических возможностей способа определения лечебно" тактики.

Основана по;:о"'е'-.ня. в"нсс:алке на заппту.

1. Ввиду отсутствия элективных мер профилактики кизнеоиас-нкх гнэНкых и связанных с почечко'"- недостаточностью постэкболи-зацпонпТгх ссло".нен'-и1 к змболизац:-ы почечпен артерии при почочпо-ги.йточнек рака у лиц по.т.илого я старчзского возраста следует прибегать только для купирования какрогематурии в случае безуспешности консервативной гекостатаческоХ терапия, когда: I/ оперативное лечение ке показано; 2/ необходима предоперационная подготовка из-за сопутствующих заболеваний.

2. 'Использование сксипрогестерсна капзоиата юк при оперативно?,!, так и при консервативном лечении больных раком почки Лолилого и старческого возраста не приводит к улучшения их ре-гультагов и является нецелесообразным.

3. При прогнозировании отдаленных результатов оперативного л-тезния на сс:-:ове морфологической характеристики опухоли первостепенное значение имеет не наличие клеток высокой, умеренной

л и::зхоЗ степенен да;$е?енцаровки, а их процентное ссотиосе-•:е. з связи с крайне плохими результатам оперативное лечение ■гМ ;1с..;::.мор;:коклсточном раке у лиц пед-илого и старческого воз-лега нэ показано. Наиболее благоприятен' прогноз при светлогсле-гечном ~аке с преобладанием высокодиф^вренцированных клеток.

Предоперационная пушсционная биопсия почки показана только больным, которые по распространенности рака и соматическое статусу могут перенести оперативнее ^гехэтатьствз в случае, если сведения о ысрфолсгкчсскол структуре опухоли ногуг изменить соотношение прегпо'зез оперативного п консервативного г.;етсдсв лечения, а значит и повлиять на лечебную тактику.

4. Отдаленные результату оперативного у. консервативного методов лечения при раке печки у лиц пожилого и старческого возраста вполне сравкпг.щ, а прогностически зпачймае критерии практически .идентичны. 3 связи е этим, пр^ сидоре оптимального метода лоче.':кя дгл каждого конкретного больного следует пользоваться разсабстэккш.? нами спсссс'зц определения лечебно:" тактики.

Апробация работы.

Основные положения диссертация долоуены на:

I/ Всесоюзной научно;", ь^-': ерепикн ые-тсдах ученчх. Москва,

1550.

2/ Научно-практической'конференции по проблеме "Опухоли почек". Москва, 1991.

3/ Объединенной научно-практпческо:: кскГ.еронцкл :»$едрн урологии и оперативной петрологии п/а: РЕ-'У ти, Н.'Л, Ппрсговп й урологии ЦБ ГО. Москва, 1991.

Публикации.

4

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы.

Внедрение в практику.

Разработанный способ определения лечебно:-': тактики црч раке ночки у лиц пс:-алого и стзсче.-.кого вобрала используется для вы-::& ::етсда л?.':е;:лп в прант;^. урологических о?л'-леййГ. ТХБ Л

11.!!. Пирзгсва, г. .-¿ссквк, 17-;'. городской клпнмческой боль-'V и ПН'! урелегля :.;3 К?, г. ,:оскзь\ Г z го/угп гаг >

Л'-сое-ггап я яагслЕгпа т .57 страницах тшд:^пш:сго ты:ста,

состоит из введении, 7 глав, заключения, выводов, практических -рекомендаций я указателя'литературы, включающего 225 лоточников.

Работа содер гит 42 рисунка и 26 таблиц.

С01,3?7АР:ИЕ РАБОТЫ

В работе в обще;'; сложности проанализированы результаты ле-ч?;::5я и динамического наблюдения за SS6 больными раком почки по-■ илого и старческого возраста, "роди них были 201 мужчина и IS5 ••тчшш. 291 больней бьш! в по'лнлом и 105 - в старческом возрасте. 41 больной у:.?ер в стационаре без оперативного лечения по поводу рака почки»

У всех кабл.омвшЕхся боль.^'х сткечояь' сопутствующие заболевания.

Диагностика почечноклогочного рака основывалась на данных кл/пико-лабораторного обследования, экскреторной урографии, ультразвукового исследования, статической ецкнтигратип, в ряде случаев ангиографии и компьютерной i ыографил.

Стадия ТГ откьчена у 94 больных, Т2 - у 157, ТЗ - у 95 и ?4 - у 29 больных» У 44 больных: имелись метастазк в регионарные лш.фоузлн, у 68 - в отдаленнее органы. У 44 болышх каблздаласъ .■■-пвазия опухоли в венозную систему, причем у 20 из них поражение ограничивалось почечной веной, а у 24 распространялось на нижнюю полуп.

результаты ихлвдзашкя

I. результату доченкд больных рачеяд почки потидого и старческого 'озраста.

Оперативнее лечение лрензьедлю 207 больны?.! в возрасте от Sí) до 20 лег. Пефрэкгоыяя выполнена 204 больнкм, резекция единственно:"! печки - 2 болькум п резекция почки при здоровой коктра-латприльпо?! - I больному.

3 бл:г'а::гсгл .послеопзг-аалошюм периоде умерли 24 / 11,6,1 / йо.тышх, С уздидченчек возраста отмечался и'рост.псслеопераци-

- 9 -

jiiKcfi летальности / табл. Г /.

Т а б л и ц а Г

Послеоперационная летальность в зазкскаости от возраста больных.

Возраст ■ Число оперированных i Число умеранх ! с? i /«

50-64 6S 4 5,8

55-69 70 7 10,0

7С-74 47 8 17,0

>75 21 5 23,8

Всего 207 24 II.6

Причина!« стерта послу или раковая знто?с.ж.и:'я и кахексия у 5 больных, ypervsi - у 5, острая сердечзс-сосудзогся недостаточность - у 4, инфаркт глпокрпа - у трс:.;бог:.:бел;:я легсчно;: ¥

артерии - у 2, сстрое нарушение .тазгсзсго крсвссбратенпя - у 2, интсксикад.ш вследствие прпсседзадашосос гпойнь-х осложнения -у 2 в послеоперационное кпсБСтечение - у I больного.

Послеоперационные ослотдения отмечены у 05 / 21,/ из 2С7 болы:;«.'

Лля сценка омэлеппдс результатов лечения гсг.олгкогалл данные наблюдения за IC8 бельньга, герензс:г::<:л не.рэлтсмкя, Срок:: Ч2бл':де;п:л бклз от 3 до 15 лет.

Г год -гили 71,3 гсда - 52,и 5 л-? -- больк>->:.

Для оценки прсгксст^ческо:-: значимости .ты р:-.ссматс::вГ'ли сле-душве ^актеры: I/ возраст, 2/ стздйл габслзэйлхя по системе IMMV » 2/ наиболее часто зстсеча.-хпеоя кд.-ттгеекке с;йштсми / гемггур-я, бель, г;'.г.ерг5р;.;;:я, иэхудан::е /, 4/ дасаноопласти-ческне лабегзтеркку да;:.-:ые / а.!е:.:;'л, о?::троц::тсз, ускорение С00, днспрстеп.чег.ля, г.оз-^енле ахтззкезтг гатечно* ¿осМтазы /, 5/ газ::ер сг.уолл, с/ с пек:«. ..т проявлен "". забели ^ния.

Ста: т. чг: :::s -део-'.г.": ; прегкегт.'лг :г г^пр/лт-:;-:.:.! оказались к-летер;:::: tcspaci / по с ;гг:.ъ:иМ со

старческим /, стадии заболевания Т2, Т4»и1 , М1» цохуд?*:ио, акэ-мия, ускорение СОЭ, повышение активности щелочной фо^-атазы, раьмерц опухоли более 10 см.

Консервативное лечение проведено 148 больным в возрасте от

60 до £0 лет.

Чрачкнага отказа от операции послугили: I/ распространенность опухолевого процесса у 52, 2/ выраженные сопутствуязив ааболева-ю:я у 54, Э/ рак единственно:":, единственно $ункционяруздей ежи обеих почек у 9, 4/ отказ больного от операции у БЗ больных.

Для оценки отдаленных результатов консервативного лечения использовали данные наблюдения та 114 больными. Сроки наблэде-нзя была от 0 до 15 лет.

I год хктл 68,435, 3 года - ЯЪ,1% и 5 лет - 24,ЕЯ большие.

Статистически достоверно прогностически неблагоприятными сказались следуэядее критерии: возраст колог/е 70 лет, стадии заболевания ТЗ, Т4,Н1 , ;Я> ¥1, бол-воП симптом, похудание, ане- • мял, ускорение СОЭ свыше 60 ш/час, чазкеры опухоли более 10 см. Наиболее неблагоприятен прогноз при стадии т4, снижении гемоглобина шгсе 80 г/л, размерах опухоли более 10 си. Из 23 больных с наличием хотя бы одного яз этих трех (факторов ни один не про-свызе 3 лет.

8. Рмболезация почечной артерии а гормонотерапия в лечении больных гакоа почки пожилого и старческого возраста.

^«Зализацяя почечной артерии произведена 24 больным раком гючки в возрасте от 60 до 81 года.

В качестве гмбдзизнрующях материалов использовала спирт, кол мерные сгустки, спирала Д'шаптурко, губку и их сочетание.

19 болышм после эмболизации почечной артерии выполнена нс^рэктомия. Псслеоперацпонкко осложнения отмечены у 8 / 42,/ дольних.

3 / 15,8;' ! больных умерли в блияайшем послеоперационном

. - 1Г ~

периода. Причинами смерти послудяли гепаторендльпгй синдром у I больного, сочетание септических осложнений с печеночнс-почеч-но;: недостаточностью - у I и г' оЛнал интоксикация- - у Г больного.

2 /12,5* / больных ут.гарлг покере после эмбелизацин почечной артерии, 2 аз шг/ с.ча производилась в качестве предоперационной и I - для кулкксзаяяя макрогемагурки. I больно:': умер от уремии, I - от острой сердечно-сосудистой недостаточности в день экболизацаи к I больная умерла от сочеташоЪ гнойно-" к уреглиес-ко:' интоксикации.

У I больпсл в предоперационном периоде после юдолгоацпи почечной артерии развилась острая сердечно-сосудистая педеста-тсчность и пневмония, что значительно удлинило подготовку к операции п не позволило выполнить венсграйпческое обследование.-

2 больны.! эмболизация почечной артерии выполнена в качестве паллиатив..ей меры для купирования тлахрогематурли. Оба они у;лерлп, не прожив I года после эмболизации, причем ^акрогематурия рецидивировала.

:'лак, ¡аз 24 больных, которым производилась эмболизация почечной артерии, 6 / 25$ / умерли в стационаре. Наиболее частями причинами смерти бьтли почечная недостаточность к / пли / гнон-Н'ле осложнения - у 5 больных, ¡-¡тленно эти осложнения преимущественно и наблюдаются у бсльпкх раком ночьи по хилого и старческого Еозраста после эмболизации почечной артерии. Так, по вашим данным, ОШГ или обострение ХПН' возникают у 3?,5£ больных, а пю-'гдае осло'л'неь-.ая - у 29,2%.

Из 183 больных, .:оторн:-л прсизъодилось оперативное вуега-тельство без предварительной омболиоацни почечной артерии, нос-леоперациокнкс ослсхиелал съ/очст* у 37 / Ю.Ор /. В си'д'лм послеоперационном периоде умер 21 / 11,2,2 ,/ с-сл/л;с\. С!Ы или обострение }'ПН т!б.ч-ш/гсь у Г6 / 19,1% / больш.-х и ггсгкгс до-

лотгнт - у 16 / 8,5% /.

5-летняя выхизаемость пса огеративнсы лечении с предварительной эмболизациеГ. почечной apipan составила 6Í ,7%, а без змболизации - только Э0,6^, что свидетельствует о большей аблас- ' точности операции после окхлэз»:и артериального русла почки.

Однако, несмотря на лучзге отдаленные результаты, предо-пе;&ц-;о;:нал эиболаезпзя почечно4 астерии представляет нспссред-стаспкув угрозу для глаз:; больного аозамого п старческого воз-песта. Ка:г;дЛ чгта?рто?. белнюл убирает от ослокнений, возникали:; л соло смболигсцяя, ерог.п которих нагбодьцу» опасность прод-стпячтаг поч^чньк недостаточно^ í> к гко&кге ослоглюння. Послео-лсрипсаиь'о ослогвэния встрзчаютоя у лиц с предварительно;: омбо-лазацлей почзчао- артврки в 1,4 юза, ОПЗ или обострение МИ -е 1,9 'раза к гнойные осложнения - в 2,5 раза чаше, чем у больных после обычной ие^рэнтомии. 3 1,4 раза ькве у них а послеопераци-о;п:ал летальность.

Зое ото убедительно свидетельствует, что к омболизации почечной артер;п1 г.ри раке почки у лиц покилого и старческого возраста следует прибегать лишь в редкзх случаях. По нашему мкенга, ока показана только при макрогекатурии в случае безуспешности ко:-.серват:-;вноГ; гочсстатичоской терапии, когда: I/ оперативное лечение не яокалано; ?/ необходима предоперационная подготовка ис-за сопутствующих заболеваний.

Гля оценки зТ.'Ректигности гормонотерапии наблюдали 222 бсль-них раком почка пожилого и старческого возраста. Из 108 больных, перенесших нефрэктоыгаз, 41 в послеоперационном периоде проведено лечение оксипрогестероном капронатом. 5-летняя вгапваемссть при оперь никем лечении составила 43,8*, а пра комбинированной -?G,53. Мз 114 кооперированных больных 38.лечились оксипрогесте-роно?.: i-алронатом и 4 - тачсксюрепом. '.¡ополъзовапие скснпрсгесте-го.:а калроната позволяю добиться 5-летнел вакизае,мости у 23,3$

больных, а симптоматическое лечение - у 22,Отмеченная разница п выживаемости как"иря оперативном, так и при консервативном лечении оказалась статистически недостоверной'. Таким образом, у нас нет оснований полагать, что применение окслпоогссте-рсна капроната позволяет продлить гизяь болшш раком почки по-гллого ц старческого возраста. Обнадеживает первый свит использования при консервативном лечении тамоксп.ека. Мз 1 каблкдов-«ся бельках Э «лбы св^о 3 лет.

£• Клиническое значение гюрГэдлогкческоД. ташктер^якп,^-ка почки у лиц потвлого .ч с зрческого венета.

Мор^ологпчс-ская характеристика рака почки изучена у 129 он ернровашшх бзлькрх.

У 68 больных был выявлен светлоклеточный рак, у 18 - зер-клстоклеточныл, у 13 - келезисткй, у 14 - полимсрфноллеточлЫЙ и у 16 - смешанный.

Лнал з светлск/еточиого, зернястоклеточнсго и железистого рака показал, что в 87 опухолях из 99 ¡мелис/, участки разной степени ди^ерепцировки. Суцествекнкм для прогноза оказалось по столько наличие клеток умеренно.! и низкой степеней ди.1йерен-цировки, сколько их процентное соотношение о шсокоднЫ'сренциро-наниили клетками / табл. 2 /.

Т а б л и ц а 2

5-летняя выживаемость / в % / больных в зависимости от морфологической характеристики опухоли.

Уатактеристика ■ ;.Светло.меточный Зерниотокле- ¿елезис-опухоли } рак точны';; рак тш! рак

Позсбладзнке вксоко-

дя^фереицировачнкх "3,5 47,1 45,4

участков

Поеобладапио умвоенно-

я низкоди!Лс;:епц1шо- :>6,5 27,3 0,0

ванных учаоткой

Прл пол:иор$ноклеточяом раке из 14 наблюдавшихся больных только I больная пробила 2 года, 1-1 год, остальные больные уперлл в течение I года после операции. 6 больных■скончались в блг-аГ.'лем послеоперационном периоде, причем у 5 из них на аутопсии обнаружены мночгсственнке метастазы, протеяавсиз субклини-чсскн и не распознанное до операции. Это свидетельствует о крайне злскачестгекпок течении яолк^.р^исклеточного рака почки, бкетпой гибели больных, несмотря на оперативное вмешательство, которое при ;пп::ом корт-оло^дческом варианте опухоли при отсутствии экстренных локазаппй к операция, на наш взгляд, не показано.

Поскольку монологическая характе^асткка опухоли почки склсквает существенное злплпие на прогноз заболевания» а при полглор.^ноклогочисп раке позволяет избегать бесполезной операнда» возникает естественный Еспрос, как определять ее до оперативного вмешательства? ОбъектпЕныг данные на сегодняшний день . могло получить лишь с поморья иункциенной биопсии. Зтот метод вполне допусг-ш.ч в клвютесасл практике, ко нередко череват такими осложнениями, как образованно гематом, инфицирование и, что немаловажно, в связи о тра?ш?кзац2е£ сосудов почки повивается опасность гематогенного кетастазирсвания. Поэтому вряд ли целесообразно рекскопдоьать пункцлопную биопсия всем больным с опу-7.олх.э почки. В каких .че случаях предоперационная биопсия действительно необходима, а когда без неё могло обойтись? В поисках ответа на этот вопрос мы обнаружили, как нам кажется, довольно 1:нг -ильное ьсгспзс. Так как сформулировать показания к пункцв-о..;-:оГ биопсии у больных раке« почки пожилого и старческого возраста оказалось возможным только применив математические методы дсслглсяанкя, с.н сочли у.лестным подробнее ос1ановит,ься на данном вопросе чуть нил.е.

4» СравпктельтаЯ анализ результатов оперативного g консервативного лечения и математическая разработка способа ряр8даяв~ нич лечебной тактики пои раке почки у ляп по'-длого и старческого возраста..

лтак, по получен»!;;:' :-:а.\га данным, 5-лет;ыя вьяявасмооть при оперативно?.! лечении больных раком почки пожилого и старческого возраста составляет 40$, а при консервативном - 24,5*. Казалось ' бы, отдаленнее результату оперативного лечения значительно луч-до, однако, если принять во внимание послеоперационную летальность, составлявшую II,Sfí, что соответствует 14 больным, то 5-летняя вы-ивае.мость при оперативном лечения окажется равной только 24,7$ и не будет статистически достоверно отличаться от аналогичного показателя при консервативном лечении.

В *го ríe время больные, леченпко яопсеркг^ззко, были значительно тяжелее как по стадиям raïca, так к со с апатическому статусу, У 40 из них от операции попалось отказаться из-за далеко зашедшего опухолевого процесса к у 42 - из-за выра-еншпе интер-куррентннх заболеваний. Среди консервативно леченных вольных чаг;е, чем среди оперированных, встречались такие традиционно прогностически неблагоприятные '(акторы, как стадия Т4 в 3 раза» метастазы в регионарные лж^оузли в 2.2 раза, отдаленные иета-стазк в 2,6 раза и инвазия опухоли в Еекознул систему в 1,9 раза / табл. 2 /.

Т а б л и ц а 3

Частота / % / поогнсстичсски неблагоприятных факторов в завис .«ости от метода лечения.

Т4 • N1 Mí VI

14,0 42,4 24,6 ?2,0

Из сопутствующих заболеваний у неоперароьаниых бсльных чаще, чем у оперированных, наблвдзлись итемическая болезнь сердца .'• в 2 раза, постин^арктцц'! кардиосклероз 2 4,5 раза, нарушения рнтуа сердца в 5,3 раза, артериальная гипертония в 1,3 раза, последствии инсульта в 3,4 раза, недостаточность кровообращения б 1,4 раза, сахарин:", диабет в 1,8 раза, другие онкологические

заболевания в 4,4 раза и хр сническая почечная : "¡достаточность

в 2,2 раза / табл. 4 /. Т а б л и ц а 4 \

Частота / % / сопутствующих лечения о заболеваний а зависимости'от метода

! Заболевание | Ко'! с :рват;;вное лечение 1 1 Оперативное { лечение

ш: 47,4 15,7

Пссткш&рктныЛ. кардиосклероз 16,7 ' 3,7

Нарушения ритма сердца 3,6 1,8

Артериальная гипертония 49,1 37,0

Последствия инсульта 9,6 2,8

Недостаточность кгл.всобрацения 13,2 9,3

Сахарнй диабет 14,9 8,3

Онкозаболевания 12,3 . 2,8

/ПН 21,6 13,9

Полученные данные убедительно свидетельствуют, что, несмотря на большую распространенность ракового процесса й выраженность сопутствувцих заболеваний, отдаленные результаты консервативного лзчекая больных вполне сравнимы с результатами оперативного лечения. В связи с этим мы полагаем, что подход к проделепиа лечебной тактики ли;; раке почка у лйц ио-мюго и старческого возраста тпобует перес»,огра. Пора отказаться от направления но. ;<он-оерватпшг ч леч^ме только льспер^бельпах больных, Песомн^.п-о, на сегодняшни!: день, в отсутствии э^екти^ных протппосиухолозих средств, подобная ретчкдация выводит за ра:.;ки наших обычиых

представлений о лечении больных раком почха, Тем не мззог, мы убе-денн, что далеко но ка-нцого больного преклонного Ьозрпста при отсутствии противопоказани?. к операции следует оперировать. Назрела острая необходимость в разработке четких показаний к качтдому методу лечения. ¡Í здесь нельзя ограничиваться только определением степени операционного риска, так как далее в случае благоприятного течения послеоперационного периода, отдаленные результаты оперативного лечения оставляют желать много лучпего. Совершенно очевидно, что кооперированных больных нельзя рассматривать, как обреченных ка гибель в течение 1-2 лет.

Доказав правомочность консервативного леченая ряда больных, которым по распространенности рака и соматическому статусу .могла бы быть выполнена операция, мы столкнулись с проблемой, когда :te следует прибегнуть к оперативному лечендп, а в каких случаях целесообразнее ограничиться консервативном? Так как прогностически значимые £актсрн при обоих методах практически идентичны, для конкретного ответа на этот вспрсо возникла необходимость в использовании объективных катема-тческих методов исследования.

Сушссть задачи по выбору оптимального мотода лечения каа-дого конкретного больного ракой почки полплого я старческого возраста фактически свелась к прогнозированию его Бьшшаемоста в течение I, 3 и 5 лет.при оперативном и консервативном лечении»

Материалом для построения математической модели послутили данные об отдаленких результатах лечения 108 порекеслят цефрзя-•ТО.-ЛЯЭ и 107 леченных консервативно больных.

Все больные обследовалис""ло стандартно:! схеке с учетом следуюящх Показателей, которне, по нашему мнению, моглд бы повлиять на проп;оз заболезония / проведены согласно йсаользусмки . в дальнего?, работе кодировками и ранжировка-¿и /. • -

I; не определаятся • I: но определялтс

2г обнаружены - .2: обнаружены

I/ Возраст 2/ Стадия 3/ Метастазы в регионарные 4/ Отдаленные

лимфоузлы метастазы

I: 60-64 I: ТГ 2: 65-69 2: Т2 3: 70-74 3: Т5 4: р/75 4: Т4

5/ Тромбоз вен 6/ Макрогемзтурия 7/ Боль 8/ Гппертерми

I: вена свсбодна I: нет I: нет I: нет

2: тромб в почечной 2: есть 2: есть 2: есть

вене

тоомб в ни чнен полон вене

9/ Похудание 10/ Гемоглобин / г/л / II/ СОЭ / мм/час / I: нет 1: норма или эритроцитоз I: норма

2: есть^ 2: спилен, но >80 2: ускорена, но <40

3: <80 3 : 40-59

4: ?60

12/ Диспротепнемия 13/ Щелочная йсс'цатаза 14/ Размер опухоли /см/ I; нет I: норма 1:<5

2: есть 2% повышена 2: 5-9

3: £10

15/ Соски заболевания 16/ Гистологическая форма 17/ ДиГ^еренцаисв» Г мес / рака

I: преобладание

I: <5 1г светлоклеточньй высокодид ерен-

цисовашшл

2: 6-П 2: зернистоклеточный клёюк

Е: $-12 3: железистый 2: поеобладатше

менее диМереи 4: полимотЛювдзточнкй цаооваглгох

клеток

5; сметанный

В качестве рабочего математического метода была выбраьа модификация неоднородной последовательной процедуры распознавания А. Ва зДД, согласно которо?. вычислены диагностические ({гцпекты всех дчапозонов анализируемых признаков. Полученные значена приведены в таблице 5.

— »а - •■-•...;-

Т а б л а.55 а 5

Диагностические коэффициента в завяейиоетм от метода а

Ерсгнозпруег.их сроков выживания / приведены согласно кодировкам п ранжировкам аз охеш обследования" болышх /,

\ - Оперативное ! Консегвативное Показатель Г 'тече:'па I_ лечение

11-- | 3 1. т-г } 0 л. |1Г. | 3 г. т-1 - } о л»

I/1 0,11 0,13 0,29 2,25 4,22 2,74

2 1,35 0,68 0,29 3,13 5,23 с ,00

3 -1,52 0,18 0,58 1,25 -2,77 -2,70

4 -1,62 -й,04 -3,56' -3,43 -0,76 -0,76

2/ I -8,51 -8,07 -6,11 -10,51" -7,94 -4,74

2 -3,86 -3,83 -2,С9 -4,80 -2,73 -2,95

3 , 3,60 4,41 3,61 4,47 11,83 8,27

4 10,74 8,22 6,00 8,20 9,61 6,05

3/ I -0,57 -0,41 -0,27 -6,00 -4,69 -2,12

2 2,96 2,47 2,18 4,31 5,34 :,93

4/1* -0,93 -0,70 -0,55 -0,51 -2,15 -1,89

2 7,73 9.68 7,11 1,25 8,62 8,44

о/ I 0,54 -0,45 -0,23 -5,47 --2,91 -1,49

2 -4,63 1,22 -0,09 4,33 5,01 0,94

3 -3,73 3,44 2,64 6,14 8,53 4,45

6/ I . Л, 33 2,32. 1.9Г 0,20 -0,32 -0,44

2 -0,72 -1,13 -0,88 -0,24 0,41 0,61

7/ I -1,52 -2,07 -2,72 -2,57 -2,30 -2,56

2 1,22 1,72 2,39 3,35 4,52 6,60

8/1 -0,51 -0,24 -0,05 -0,36 -0,25 -0,35

2 1,25 0,60 0,12 1,46 1,28 2,07

9/ I -Г ,20 -1,44 -1,06 -2,59 -1,52 -0,64

2 3,0Э 3,99 3,18 5,--53 5,26 1,70

10/ I -3,06 -2,09 -1,81 -3,С4 -2,01 -1,34

2 4,45 3,82 3,43 3,13 4,54 2,53

3 -0,05 4,23 3,00 11,58 6,00 6,00

II/ Г -5,28 -3,28 -1,60 -2,33 -1,95 -1,55

2 1,44 3,14 1,67 0,44 -1,69 2,42

3 2,29 0,77 0,Ь8 1,84 2,97 -0,59

4 й.63 2 #32 0,42 3,Е0 6,99 5,43

12/ I -|,49 -0,49 -0,09 -0,41 -0,09 -0,18

2 ■1.44 1,60 0,26 Г,57 0,29 0,58

15/ I -6,25 -0,78 -0,34 -0,97 -0,30 -0,27

2 6,84 2,27 0,68 5,С5 1,63 1,70

14 -7,23 -10,м -•11,75 -9 У -7,17'

2 0,74 -0,10 • 0,97 -2,43 -0,31 -0,68

3 1,71 5,70 3,13 7,78 12,17 9,00

15/ Г -I,35 -1,24 -1Д2 -0,89 -0,28 " 0,51

2 2,50 0,52 1,16 2,04 1,83 -0,07

3 -0,72 1,22 0,77 1,58 -0,39 -1,73

16/ I >.,1.0 -2,42 -2,77

2 0,32 -0,54 0,42

3 3 ^3 2,39 1,67

4 8,70 6,00 6,00

5 1,71" 1,80 5,19

17/ I -З.Ь'б -4,66 -5,14 \

2 -0,21 1.77 1,91

Примененный четод исследования подразумевал введение поня-тп'.'. опасная /прогнозирование выживания, в то время как больной у..;:;рает/ и неопасная /¿осгнознрсваизв летального исхода, в то грег.'л как больной остается -чш/ слибок, которые на начальном этапе работ» была принять- как 1% и 10$ соответственно.

При практнческо;; оценке прогноза для каздого больного рассчитывался сук.арл1г2 диагностический коз./^циект, представляв-Ш11 соОо" суп;у диагностических козо,-нциентов калдого признака, и если он оказывался кеные ;ц{ пор. / А2 /, то прогноз считался благепржним, а если больше пор. /' А1 / - то неблагоприятным. Все остальные значения составляли гену неопределенности.

В свои очередь, знлчеччя пороговых диагност :ческих ксэ£>}. -ц;'.ентов непосредственно зазчеели от выбранных величин опасной и неопасно;4. ошибок.

Распргла:-гс"л с::ссс2:!се?ь ;.:е?сгд оценена па обучаглцеГ: группе Сольных н оказалась достаточно зьгоко.; / табл. 6 /.

При кга.'Ке и :э-ом проценте с. парных спнбох обратило на :.мание Сольлое число кесг.ределе-.;-!;х.ле в связи с чс:

бу.'м. проведена дополнительная прс::=;,у?а определения доп:.ст:':.:с. с уровня псвь»2:ен;у ошибки, что пргаело бы.к'ученые:-;:г- го:ш :.е:л-редалеикостл. Оказалось, что доирстихсИ г исследования яздгется

- 21 - . ,

Таблица©

Оценка прогностической способности метода ка обучающей. группа больных / опасная ошибка = 1% /.

Прогнозируемая выживаемость

Оценгса I год 1 3 года т г 5 лет

Опер, леч. 1 Кокс. | леч. | Опер. | леч. { Коне. 1 леч. 1 1 Спей. ; Кокс, лзч, { леч.

% взоькх отнесений 25,2 55,9 32,0 61,1 28,2 49,4

% опасных . с !Г и бок 0,0 1,0 0,0 2,1 0,0 Г.,2

% неопасных ошибок а г: 6,9 6,0 1,1 3,5 0,0

% неопределенных рс.трня?:' 65,4 36,3 62,0 35,8 63,2 49,4

5% опасная ошибка. При 5/5 опасно;* ошибке количество неопределенных ре:й5ний значитольно уменьшилось, 2зарос др.сцент верных отнесений и, что вполне естественно, несколько увеличился и процент сшибок. В частности, при прогнозировании 5-лёткей выживаемости % верных отнесений составил 55,3 и 67, % опасных ошибок - 4,7 и 11,8, % неопасных ошибок - 7,1 и 1,2, неопределенных решении -22,9 и 20 при оперативном и консервативном лечении соответственно.

Пороговые диагностические коэффициенты в зависимости от допустимой ошибки проведены в таблице 7.

Та б л и ц а 7

Пороговые диагностические коэ'Яициентк в зависимости от допустимо}; ошибки.

Опасная осибка 1 ДК пор. / Л2 / | | ДХ пер. / А1 /

- 1% -19,54- 9,96

2% -16,02 6,СО

г:* и/в -13,68 5,10

4% Г Т —а Д. > / С э.ео

Г,!/" -10,СО 2,79

6% -8,24 1,95

Представляет интерес ретроспективный анализ правильности.^ примененного г.;етода лечения у больных из обучаядей совокупности / табло 8 Л

Т а б л и ц a t

Оценка таьлпьаости цр/.ненеинсго метода лечения у

больных из обучавшей совокупности.

— " ■ |--—-1- ■

' ■ i Спегатнвное | Консеовртивпое

ouohiv.t i лв1,0Ш1С. j лечение

Попмененнь-i: метод . _ , , . .

луч'ле 29 / 26,9% / 35 / 32,7;? /

Лльтернатпакк;4. , „ , \ . .

метод лучше 52 / 48,1% / 45 / '12,1% /

Метод лечения

безразличен 18 / 16,/ 25 / 23,4,5 /

Соавненле .

затруднительно 9 / С ,2'í / 2 / 1/

jíc-ro больных IC8 / 1002 / 107 / ICO^ /

Оказалось, что, если ориентироваться на предлагаемы.1; нами способ определения лечебной тактики, то далеко не у всех больных метод лечения был Еыбрян правильно. У 20$ больных прогноз пр; обеих методах .лечения был идентичен. полагаем, что в таких случаях следует отдавать предлочтекее консервативному лечению, так как при оперативном аеизбечко имеется определенная пос-леоперацло?!ная летальность.

Произведена оценка прогноза и у 24 больных, умерших в бля-гл; шем аослеопорацаоы:«.; периоде / табл. 9 /,

Т а б л и ц а 9

Оценка прогноза у 24 больных, умевших в блияаХшем послеоперационном, периода.

* f

Оценка прогноза ¡ Число больных / % /

Оперативнее лечение предпочтительнее 5 / 20,8$ /

Консервативнее лечение предпочтительнее Ц / 43,С;1 /

Метод лечения безразличен 7 / 29,2;í /

Сравнение затруднительно I / 4,2¡5 /

Ее ri o больных 24 -/ 100,'?

Оказалось, что оперативный метод лечения был предао^ззтехь-нее только у 20,8;? /Г/ больных, т.е. использование предвагаемс^ го способа определения лечебно?, тактики могло бы снизить ноеле-, операционную летальность.

Следующий отап работы состоял в проверке прогностических возможностей метода на контрольно;-: группе из 45 оперированных и 15 леченных консервативно больных. Сроки наблюдения составили от I до 4 лет. Результаты прогнозируемой выживаемости сравнивались с реальной. При этом получены следующие ;о:;ультатн / табл. Ю /.

I а б л з ц а 10

Сцепка прогностических бозно.-ноете.': метода ка контрольной группе больных,

пгтря-л I Оперативное ; Хсксеиватявное

Оцеяпа прогноза ! лсч'ен::з п=45 лечение и =15

Нет ошибки в прогнозе: 38 / 64,4$ / 10 / 66,?£ /

прогноз подтвердился 26 / 57,8$ / 8 / 53,3,? /

прогноз из противоречит ,

действительности 12 / 2Ъ,1% / 2 / 13,3;? /

Ошибка а прогнозе: • 7 /15,6^ / 5 / 33,3% /

опасная ошибка 3 / 6,7$ / 2/13,3% I

неопасная опибка 4 / 8,9£ / 3 / 20,0$ /

Ошибка в прогнозе отмечена у 15,6? оперированных и 33,32 неоперлрованннх больных, причем опасная ошибка составила 6,7 и 13,За соответственно. Что касается ошибки при оперативном лечении, то винить врача в её допуске вряд ли возмо.тшо, поскольку пр:-; существующей нз сегодняшний день лечебной тактике при раке почки больнее била бы предложена операция в лтбом лечебном учреждении. Значительно болыцуя ответственность врач несет ~~ опэснуэ ОЕпбку при рекомендации консервативного лечения, однако полагаем, что, во-первых, в условиях полного отсутствия какой-либо. возможности прогнозировать результаты леченая больных .таком печка ого. оказалась не столь уг. и велика, а во-вторых.

контрсльяая группа неоперароваиных больных была немногочисленна, что могло отразиться на полученных данных.

Рассчет диагностических коэффициентов, имеющих отношение к коо/ологичееко!; характеристике опухоли, и разработка базирующегося на соотношении прогнозов оперативного и консервативного лечения способа определения лечебно:: тактики позволили определить показан "л к пункцпоннси биопсии у Сольны." раксм почки но-тилого и старческого возраста. Очевидно, что биопсия необходима лишь тогда, когда сведения о мср;:олсгической характеристике опухоли могут изменить соотношение прогнозов оперативного и ксп-сс зптнзпого методов лечена, а следовательно и лечебную тактику. Для разработки псказаз:;" к пункциенкон баогеич мы исходили из предположения о наличии у больного наиболее прогностически благоприятного еветлскгатсчнсгс рака с преобладанием высскодя.Т:-гГ.ерснцнровакных клеток з той случае, если прогноз консервативного лечения оказывался лучке, и о наличии наиболее прогностически неблагоприятного железистого рак а с преобладанием умеренно- и нкзкодиф£еренйнрог-анкых клеток в том случае, если.лучшим был прогноз оперативного лечения. В нашей наблддекпи из 129 больных, подвергнутых оперативному вмешательству, данные биопсии ысгли бы повлиять на лечебную тактику у £8 / 52,7/1 /, т.е. в принципе она была им показана. Конечно, не 'у всех больных после получения данных гистологического ясследотзэшщ соотношение прогнозов оперативного и консервативного методов лечения изменилось бы, водь мы изначально допускали наличие у них наиболее прогностически благэпр.ьтшо" пли насоборот кеолагопри.'-чюй ,£ормы рака почки и по рассматривали вполне вероятные промежуточные формы, В частности, из 68 аших больных, у которых данные гистологического исследования могли бы изменить лечебную тактику, пра. гичес-ки соотношение прогнэзев действительно изменилось только у 24. Зто неизбежно приводит- к образовании группы больных раком печки,

направленных на консервативное лечение с известной масфожгя-чесной характеристикой сйухоля. Дальнейшее динамическоз ?зблзэ-дение эа такими больными позволят вычислить диагностическиэ коэффициенты для различных гистологических Форм рака почки при консервативном лечении, а значит и более точно прогнозировать в дальнейшем его результаты.

Как былс показано вкяе, оперативное вмешательство нецелесообразно при полкморлюклеточнсм раке. Проведении."; аяализ позволил установить, что прогноз оперативного лечения без учета . гистологических данных был лучле только у I из 14 больных с по-лпмсргТ-'Ноклэточпш раком, т.е. эта гистологическая ^-ориа опухоли, вероятно, сопровождается целым рядом прогностически неблагоприятных клинико-лабораторных данных, делающих оперативное вмешательство бесперспективным. "сходя из предлагаемой памп концепция, пункцконная биопсия была показана 9 больным с полиморфно-клеточным раком. В эту группу попал бы и больной, у которого прогноз оперативного лечения был изначально лучше, Это свидетельствует, что следование катим рекомендациям позволило бы избегать не показанного оперативного вмешательства у всех 14 больных с полиморфпоклегочяым раком почки.

Таким образом, мы считаем, что разработанный способ определения лечебной тактики при раке почки у лиц нежилого и старческого возраста мотет быть рекомендован для п!.рокого клинического использования. Его пр менение позволяет объективно выбрать опт :;.альнн11 метод лечения кзтдону конкретному больному, снижает послеоперационную летальность и улучяает результаты лечения. Следует иметь ввиду и то, что "О мере дальнейшего иакошс-;.-.я материала диагностические коэфТ'ициенгы будут неуклонно уточняться, а прогностические возможности метода пез'.чатгел,

заводы

I. При опер-ативном лечении больных рлксп печки гс;-,итого н

старческого возраста послеоперационная летальность составляет 11,6/5, а 5-летняя выживаемость - 84,75?. Прогностически неблагоприятными критериями являются: похалой возраст- / по сравнению со старческим /, стадии заболевания ТЗ, Т4, К1 , М1, из клинических симптомов - похудание, из паранеопластических лаборатор-.-.ь-а ¿дппьх - анемия, ускорение СОЗ, повышение активности щелочкой ."о с; а тазы, раздери опухоли 10 см и более.

2. При консе:ват.;п!ш;.1 лечешкт больных раком почкп пожилого

и старческого гозраста 5-летння пыгаваеиость составляет 24,3^.

»

Н,;ог,нг,ст:-;ческа неблагоприятны:«! коптео.чя:.:/ являются: возраст моложе 70 лет, стадял заболевший ТЗ, Т4, Ш, !П,У1 , но клинических с.'што.лов - боль и похудание, нз плране(пластических ла-. бораторпих данных - анемия, ускорение СОЗ сваие 60 кл/час, разке рь1 опухоли 10 с;.; и более.

3. Несмотря на лучше отдаленные результаты оперативного лечения больных раком почки по.-.илого и старческого возраста с предоперационной змболизацкей почечной артерии, к последней следует прибегать только для купирования ыакротитурии в 'случае безуспешности консервативной гекостатической терапии,'когда:

I/ оперативное лечение не показано; 2/ необходима предоперационная подготовка из-за сопутствующих заболеваний. Это обусловлено тс;.;, что 25$ больных укарают от ссло-нениЙ, связанных непосредственно с омболизацяей, среди которых наибо.тыпузз опасность представляют ОПН или обострение ХПН, встречавшиеся у 37,боль-н?х, я гнойные ссло'петш - у 29,2$ больных.

4. Применение оксипроггс^ерона капроната к к при оперативном, так и при консервативном лечении больных раком почки пожилого и старческого -.сзраста нецелесообразно,

5. пти прогнозировании результатов оперативного лече ич

на основе мор^ологическс* характеристики опухоли следует ориентироваться не столько на наличие клеток умеренной и низкой сте-•

пенс'? диТйерснцировки, сколько на пх процентное соотношение с высокоди1ференц:трсваннымя. При лолянорГлоклеточнсм раке оперативное лечение не показано. Предоперационная пуикцпонкая биопсия пеки показана только тем больным, у которых сведения о г.ор-;©логической характеристике опухоли могут измелить соотношение прогкозоз оперативного и коксерват.геясго лечения( а следовательно и повлиять на лече-бнуэ тактику.

6. Для выбора г/етода лечения при раке почки у лиц пожилого и старческого возраста следует пользоваться разработанным способом определения лечебно"; тактики. ?,го применение з влянхчес-ко" практике позволяет избегать госпитализации ряда Сольных с ' ркяллекнкм акбулаторно раком почки, сокращает коЗпо-день стационарных больных, экономит зчачхтельно-е количество материальных п трудовых ресурсов и, что самое глазное, енптает послеоперационную) летальность и улучшает результата лечепля.

ПЕШИЕХЖЕ РЕКОМШМДга

1, При лечении больных раком почки пожилого и старческого возраста змболизацию почечно:' артерии следует пр/иеилть только для купирования шкрогегатурии при безуопетнссти консервативно'.! гесостатяческой терапии, когда: I/ оперативное лечение не показано; 2/ необходима предоперационная подгоюляа из-за сопутствующих заболевания. Так гак отдаленные результаты оперативного лечения с предварительной эмболизацгей почечно?. артерии лучше, важнее значение приобретает попек элективных мер прс'|:,»тактики псст-зибод.чзационша селе иешг., что, всн;о' но, пчгаедег к рассарента показан:«« дгя это* мачппуляця". в будущем.

2. Использование оксипрогесторсна напроната в ллченчч больных раком печки пожилого и старческого возраста нецелесообразно. Следует накаплиздть далшейаий опыт по ар~леиеяяо тамокс^ена.

¡?. При сценке прогноза на основания мор1-о'*сгическсГ. характеристики олу.тола следует от,снс..ро!*агься ка процентное соотношение иегду кустка'«:; рагьах зтег.зхеа д.-;..; гсс-нцирсжи. Ира ссли~

морфноклеточном раке оперативное лечение бесперспективно,- Предоперационная пункциснная" биопсия почки показана только тем Сольном, у которых сБздеиая о морфологической характеристике опухоли могут изменить соотношение прогнозов оперативного и консервативного лечения. При этом следует исходить из предположения о наличии у больного наиболее прогностически благоприятного светлокле-тс^ного рака с преобладанием высокоди'.оерёнциоованных клетс.с в том елу<»ае, если прогноз консервативного лечения лучше, и о наличии наиболее пссг-сстнчрски неблагоприятного гелезистого рака с преобладание;-! умеренно- и ш1зкод;;;Черепцяррванных клеток в том случае, -если луч^з прогноз опесативного лечения. Необходима раз-1«бо?ка неинкцлвных методов досперацисияого предслеНЕя гисто-

. ;:\>::-ско.: ¿ор.л; ра:л печки,

-

4. Па основе комплексного сбслсдсьания с учетом всех прогностически значимых факторов дел выбора оптимального метода лечения хаядому конкретному больному раком почки пот.илого и стар-чсского возраста необходимо, как в стационарных, так и в амбулаторных условиях, пользоваться разработанным нами способом определена лечебно!: тактики. В случае, если у амбулаторного больного диагносцируют почечноклеточныЗ рак, а прегноз консервативного лечения лучше, его не следует госпитализировать.

Синеок научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Ягельник АЛ. Особенности лечебно!; тактики при раке мочевого пузыря и почки у лиц пошлого и старческого возраста // Урол. и не т рол.-198 5.-й1.-С,59-65.

2. '¿тельник АЛ., Куоягцев 1.3. .-чессе значение пор-•{.ологическоК характеристики рака почки у лиц пожилого и старческого г.оързста // ^ол. и нег;рол.-1990.-Х5.-С.10-13.

3. Игельиик А.М., Супряга н.ЗС, Гормонотерапия пр ■ раке почки у лиц пожилого и старческого возраста // Всес. науч. кенф. молодых ученых /тезисы/.-;,;., 1990.-С.II3-119.