Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Лечебная физкультура в комплексном послеоперационном лечении рубцовых стенозов трахеи и гортани

Ильин Вячеслав Степанович

ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА В КОМПЛЕКСНОМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ЛЕЧЕНИИ РУБЦОВЫХ СТЕНОЗОВ ТРАХЕИ И ГОРТАНИ

14. 00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

1 6 ДПР 2008

Москва - 2008

Работа выполнена в Отделе разработки проблем экоспорта Федерального Государственного Учреждения «Всероссийский научно-исследовательский институт физической культуры и спорта»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Левандо Владимир Абрамович

Официальные оппоненты: доктор биологических наук,

старший научный сотрудник Абрамова Тамара Федоровна

доктор медицинских наук, профессор Хрущев Сергей Васильевич

Ведущая организация: ФГУ Российский научный центр

восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ

Защита состоится « 29 » апреля 2008 года в 15. 00 часов на заседании диссертационного совета Д 311.002.01 при Всероссийском научно-исследовательском институте физической культуры и спорта по адресу: 105005, Москва, Елизаветинский переулок, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Всероссийского научно-исследовательского института физической культуры и спорта

Автореферат разослан « 28 » марта_2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Пономарева А.Г.

Актуальность проблемы: В последнее десятилетие в нашей стране отмечено увеличение числа больных с рубцовым стенозом трахеи и гортани (РСГТ) Такое положение, по мнению ряда авторов, обусловлено двумя главными причинами прогрессирующий рост частоты тяжелой изолированной и сочетанной травмы, сопровождающейся острой дыхательной недостаточностью, что приводит к увеличению числа пострадавших, нуждающихся в длительной искусственной вентиляции легких (В Д Паршин и соавт, 1999, МИ Перельман, 1999, МА Русаков, 1999; ВН Фоломеев, 2001, ОЮ Карпова, 2004, В Г Зенгер и соавт., 2007, НС Grillo, 1995, S Yamada, 1999, JM. Vergnon и соавт, 2000) В качестве второй причины многие специалисты указывают на тактические и технические ошибки при определении показаний к трахеостомии (К К Козлов и соавт., 2002, Е А Кирасирова, 2005, F Becker, 2005) Частота возникновения рубцового стеноза трахеи после длительной интубации и трахеостомии по разным статистикам варьирует весьма широко - от десятых долей процента до 20-25% (В Г Зенгер, 2005; 2007, А Ф Черноусов и соавт, 2006, С Russell, В Matta, 2004)

В комплексном лечении рубцовых стенозов трахеи и гортани, где основным методом является хирургическое воздействие, а также медикаментозное и физиотерапевтическое, лечебная физкультура (ЛФК) до настоящего времени не применялась В доступной литературе встретились только единичные случаи рекомендаций занятиями ЛФК в послеоперационном периоде при отдельных заболеваниях и повреждениях других ЛОР- органов (АИ Юнина, 1972, ФВ Семенов, ИВ Горбоносов, 1998; Э В Серая с соавт, 2003) Методик специальной лечебной гимнастики для больных с Рубцовыми стенозами трахеи и гортани в литературе не описано

В немногочисленных комплексах упражнений, применяемых для восстановления речи у больных с патологией полых органов шеи, представленных отечественными фонопедами, не учитывается изменение биомеханики дыхания у больных после операций (3 И Аникеева, 1984, Р А

Бариляк, ЮР. Бариляк, 1984; С Л Таптапова, 1984-1985; ЛН Балацкая и соавт, 2000, В В Дворниченко, 2002). Известно, что носовое дыхание является важнейшим компонентом дыхательного цикла Изменение направления потока воздуха через трахеостому с применением различного вида стентов и лишением на определенный период носового дыхания, вызывает, по данным нейрофизиологов, множество нарушений функций различных органов

Нередки случаи, когда у больного после ларинготрахеопластики, в большей или меньшей степени, нарушается работа, так называемого, «запирательного механизма» В результате, при каждом приеме пищи или питье микрочастицы могут частично попадать в трахею, вызывая при этом сильный кашель (защитная реакция организма)

Локализация рубцовых стенозов достаточно разнообразна в верхних, средних или нижних отделах трахеи, а также на уровне голосовых складок и подскладкогового отдела

Причины возникновения рубцового стеноза трахеи и гортани изучены достаточно полно Среди общих факторов большое значение имеют гипоксия и инфекция, а среди местных — давление раздутой манжетки на стенку трахеи, методика и техника наложения трахеостомы, особенности интубационной трубки и трахеостомической канюли Очень важным является квалифицированный и добросовестный уход за больным

Рубцовый стеноз трахеи с резким сужением её просвета опасен для жизни Для его излечения необходимы сложные хирургические вмешательства (М А Русаков, 1999; В Н Фоломеев, 2000, В Т Пальчун, А И Крюков, 2001; К.К Козлов и соавт, 2002, В Г Зенгер, 2005-2007; А.Ф. Черноусое и соавт, 2006, А Brichet, 1999, С Russell, В Matta, 2004) Многие больные месяцы и годы вынуждены жить с трахеостомой, периодически обращаться в различные лечебные учреждения и оставаться инвалидами (М И Перельман, 1999, А.Ф Черноусов и соавт, 2006).

По мнению МИ. Перельмана, 1999, ВН. Фоломеева, 2001; АФ Черноусова и соавт, 2006, В Г. Зенгера и соавт., 2007; разработка методов комплексного лечения рубцовых стенозах гортани и трахеи остается актуальной задачей современной медицины и относится к числу важных социальных проблем, требующих серьезного разрешения

В связи с вышесказанным, назрела необходимость разработать методику ЛФК, направленную не только на улучшение адаптации организма к изменившимся условиям в связи с переходом дыхания через стому, различные виды стентов, а также для активизации работы нервно-мышечного аппарата и ускорения восстановления всех функций гортани

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: обоснование применения средств лечебной физкультуры для повышения эффективности восстановительного лечения больных с Рубцовыми стенозами гортани и трахеи

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1 Изучить контингент больных с Рубцовыми стенозами гортани и трахеи и особенности изменения биомеханики дыхания после различных хирургических вмешательств

2 Разработать методику лечебной физической культуры при Рубцовых стенозах гортани и трахеи и обосновать дифференцированный подход к применению различных комплексов упражнений в зависимости от этапов хирургического лечения

3 Проанализировать эффективность методики ЛФК в процессе этапных реконструктивно-пластических операций (ЭРПО)

4 Определить противопоказания к проведению лечебной физической культуры.

Объект исследования: система физических упражнений в комплексной реабилитации больных с Рубцовыми стенозами трахеи и гортани в условиях стационара и на амбулаторном лечении

Предмет исследования: процесс физической реабилитации больных с Рубцовыми стенозами трахеи и гортани, направленный на восстановление биомеханики дыхания и работы нервно-мышечного аппарата гортани и трахеи

Гипотеза: предполагается, что введение средств ЛФК (специальных комплексов физических упражнений) в послеоперационное лечение повысит эффективность восстановления функций гортани и трахеи и предотвратит вероятность повторного стеноза

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

в ходе данного исследования впервые

- научно обосновано применение средств ЛФК при заболеваниях полых органов шеи,

- получены сравнительные результаты изменения микроциркуляции крови и насыщения ее кислородом (в области раневой поверхности шеи) до и после занятий лечебной гимнастикой с помощью допплеровской флоуметрии и спектрофотометрии,

- произведена видеозапись через фиброларингоскоп движения голосовых складок и работы мышц гортани во время выполнения различных дыхательных упражнений, дающее возможность целенаправленно подбирать упражнения для активизации работы нервно-мышечного аппарата гортани, восстановления работы «запирательного механизма» гортани,

- доказано, что специальные дыхательные упражнения активизируют кровообращение в области трахеи и гортани, нервно-мышечную возбудимость и способствуют восстановлению сложнокоординационной деятельности мышц гортани и трахеи;

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ: разработанная методика лечебной физической культуры, применяемая в послеоперационном лечении пациентов с РСГТ расширила арсенал средств восстановительного лечения данного контингента пациентов

В исследовании проведена оценка эффективности применения комплекса специальных физических упражнений после операции на полых органах шеи,

Определены показания и противопоказания к назначению ЛФК при РСГТ и наличии трахеостомы (или трахеостомической трубки) на различных этапах реабилитации,

Применение специальных упражнений позволяет больному быстрее адаптироваться к изменившимся условиям с учетом наличия стомы, придает уверенность в своих силах, улучшает эмоциональный фон, сократив тем самым нахождение на больничной койке на 3,5 дня Выполнение программы физической реабилитации способствует предотвращению повторного стенозирования и сокращению сроков нахождения в состоянии инвалидности на 1-2 месяца;

Получен патент РФ № 2294730 «Способ лечения хронических Рубцовых стенозов гортани и трахеи»

Разработанная методика ЛФК может быть использована специалистами ЛФК и ЛОР- врачами в комплексном лечении больных с Рубцовыми стенозами гортани и трахеи, а также преподавателями высших учебных заведений при чтении медико- биологических дисциплин

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ:

Разработанная методика применяется в комплексном лечении Рубцовых стенозов трахеи и гортани больных ЛОР-отделения Московского областного научно-исследовательского клинического института им МФ Владимирского Материалы работы используются при чтении лекций на факультете усовершенствования ЛОР-врачей МОНИКИ им М Ф Владимирского

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1 Впервые доказано и обосновано, что применение средств лечебной физической культуры способствуют восстановлению

сложнокоординационной деятельности мышц гортани, трахеи и является средством оптимизации комплексного послеоперационного лечения рубцовых деформаций

2 Применение специальных упражнений активизируют работу нервно-мышечного аппарата гортани и трахеи и усиливают микроциркуляцию крови в области раны, что способствует улучшению репаративных процессов

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ: диссертация изложена на 163 страницах машинописи и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций Работа содержит 33 рисунка, 15 таблиц, библиографический указатель, в котором содержится 209 работ (122 отечественных и 87 иностранных), 4 приложения.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ:

Организация исследования: исследования проходили в 4 этапа

1-й этап- анализ научно- методической и специальной литературы (ноябрь 2004- май 2005) , изучение этиологии рубцовых стенозов гортани и трахеи,

2-й этап- изучение изменений биомеханики и аэродинамики дыхания в ходе хирургических вмешательств, измерение дыхательных объемов на этапах ЭРПО Анализ влияния различных физических упражнений на работу мышц гортани при помощи фиброларингоскопа и записывающей аппаратуры, а также регистрация микроциркуляии и оксигенации крови с помощью допплеровской флоуметрии (ЛДФ) и спектрофотометрии (СФМ),

3-й разработка методики ЛФК после операций и сравнительная оценка влияния занятий специальными упражнениями в основной группе и отсутствие таковых в контрольной,

4-й этап - оформление диссертационной работы

Контингент исследуемых: в основу работы был положен широкий комплекс методов исследования, и результаты применения методики

лечебной физической культуры у 109 пациентов (49 женщин и 60 мужчин) с Рубцовыми стенозами трахеи и гортани (РСГТ) различной этиологии в возрасте от 16 до 72 лет, которые находились на лечении в отделении оториноларингологии МОНИКИ им М Ф. Владимирского с 2004 по 2007 гг

Материалы и методы исследования: программа исследования, проводимая до и после применения методики ЛФК, включала ряд общепринятых методов обследования клинические анализы крови, биохимические исследования крови, прямую и непрямую ларингоскопию, а также комплекс специфических диагностических методик дыхательные пробы (Генчи, Штанге), спирометрия, пневмотахометрия, исследование функции внешнего дыхания (ФВД), лазерная доплеровская флоуметрия (ЛДФ) и спектрофотометрия (СФМ) Для установления уровня и степени стенозирования анализировались рентгеновские снимки Дня объективизации самооценки больным своего состояния применялся восьми цветовой тест М Люшера

Обследование проводилось в отделениях физиотерапии и реабилитации, оториноларингологии, функциональной диагностики МОНИКИ им М Ф Владимирского при поступлении пациентов в клинику, в ближайшие сроки после лечения, в отдаленном периоде наблюдения до 3 лет Состав больных по полу и возрасту представлен в таблице 1

Таблица 1

Распределение бочьных по полу и возрасту (п=]09)_

Пол ВОЗРАСТ (полных лет)

16-20 21-30 1 31-40 41-50 51-60 61-80 всего

абс % абс % аб< % абс % абс % абс % абс %

женщины 3 2,7 15 13,7 11 10,1 10 9,2 5 4,6 5 4,6 49 44,9

мужчины 6 5,5 24 22,1 12 11,0 8 7,4 7 6,4 3 2,7 60 55,1

ВСЕГО 9 8,2 39 35,8 23 21,1 18 16,6 12 11,0 8 7,3 109 100

Среди наблюдаемых больных преобладают лица молодого и зрелого трудоспособного возраста - 81,7% в возрасте до 50 лет, что значительно увеличивает социальную значимость проблемы

Несмотря на преобладание в изученном контингенте пациентов лиц молодого и зрелого возрастов, течение заболевания у многих больных - 51 человек (46,8%) было отягощено рядом сопутствующих болезней (см табл 2) Этот фактор учитывался при назначении и дозировании нагрузки по лечебной физкультуре В 62,7% случаев сопутствующие заболевания были клиническими проявлениями атеросклероза и его последствиями, что соответствует данным других исследователей Таблица 2

Сопутствующие заболевания у больных с РСГГ (п=51) *

———_|Соличество пациентов Нозологическая форма ~ -—___ абс %

Атеросклероз 13 25,5

Гипертоническая болезнь И 21,6

ИБС 8 15,7

Посттравматическая энцефалопатия 12 23,5

Бронхиальная астма 2 3,9

Сахарный диабет 6 11,8

Ожирение 3-4 ст 7 13,7

Хронический бронхит 4 7,8

Патология щитовидной железы 7 13,7

Всего 70

* общая сумма превышает 100%, тку многих пациентов было выявлено несколько сопутствующих заболеваний

В 11,8% встречался сахарный диабет, наличие которого заметно

затрудняло заживление и требовало повышенной осторожности при

назначении режимов двигательной активности ввиду возможных

кровотечений. У 53,2% больных (58 человек) не было выявлено каких либо

сопутствующих заболеваний.

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) и проведение дыхательных проб проводилось у больных с учетом особенностей патологии и этапа хирургического лечения После трахеостомии - на 1 этапе ЭРПО, т е через 2-3 дня после операции у больного можно проверить только пробы Штанге и Генчи Показатели спирометрии возможно снять только при наличии специальной насадки для присоединения к трахеостомической трубке Показатели пневмотахометрии регистрировались на 2-3 этапах ЭРПО не ранее чем через 10-12 дней после операции по расширению просвета

гортани и трахеи1 только после снятия резинового напальчника с Т-образной трубки и закрывания перпендикуляра пробкой. Исследование ФВД по 13 основным показателям в отделении функциональной диагностики проводилось начиная с 4 этапа ЭРПО, во время прохождения контрольного периода, после снятия стента и закрывания стомы пластырем После операции на 2 этапе (ларинготрахеопластике) и перед операциями на 5 этапе (подсадка ауто- или аллохряща) проводится допплеровская флоуметрия По окончании 6 этапа в комплексную программу оценки результатов лечения обязательно вводятся показатели ФВД

Программа ЛФК была разработана для всех 109 больных, однако в ходе исследования было выявлено, что 22% - 24 человека больных по разным причинам не выполняли рекомендаций специалиста ЛФК, но разрешили снимать необходимые дыхательные пробы - эти лица составили контрольную группу Остальные 78% больных - 85 человек выполняли комплекс специальной гимнастики и их результаты были отнесены к основной группе Обе группы были сопоставимы по виду и степени патологии, половозрастному составу и наличию сопутствующих заболеваний (см табл

3)

Таблица 3

Состав больных группам (п=109)

Возраст (полных лет) основная группа (п=85) контрольная группа (п-24) Всего

мужчины женщины мужчины женщины

16-20 4 3 2 - 9

21-30 17 12 7 3 39

31-40 7 9 5 2 23

41-50 5 9 3 1 18

51-60 5 4 2 1 12

61-80 3 5 - - 8

Статистическая обработка результатов исследования: работа выполнена на ПЭВМ IBM PC с помощью пакета «Office ХР» фирмы Microsoft включающего текстовый редактор «Word-2003», базы данных «Access-2003», электронные таблицы «Ехсе1-2003», а также программа «БИОСТАТ» версии 4 03

Методика ЛФК разрабатывалась с учетом последовательности операций и индивидуальных особенностей больного (возраст, пол, физическая подготовленность и пр)

Физические упражнения применялись в виде следующих форм-утренней гигиенической гимнастики, индивидуальных и самостоятельных занятий лечебной гимнастикой (ЛГ), а также дозированных прогулок

Задачи, которые решались после каждой операции:

- нормализация трофики околораневой поверхности;

- адаптация сердечно-сосудистой и дыхательной систем к изменившимся условиям;

- тренировка нервно-мышечного аппарата гортани;

- воспитание навыков занятиями ФУ самостоятельно,

- воспитание уверенности в благоприятном воздействии специальных дыхательных упражнений на восстановление функций гортани (дыхательную, защитную, фонаторную и речевую)

В ЛОР- отделении МОНИКИ им М Ф Владимирского, наибольшее распространение получил хирургический метод этапных реконструктивно-пластических операций (ЭРПО)

В период подготовки к той или иной операции, для больного организуется консультация со специалистом ЛФК, где во время осмотра проводится разъяснительная беседа о роли физических упражнений в послеоперационном периоде, приводятся упрощенные сведения по анатомии дыхательных путей, о важной роли носового дыхания для организма и изменении биомеханики дыхания после операции

Методика ЛФК объединила 8 комплексов физических упражнений (ФУ), которые применялись после каждой операции на определенном этапе (см. табл 4)

Таблица 4

Общая схема программы физической реабилитации больных с РСГТ

№ этапа ЭРПО Вид операции и название этапа Продолжительность реабилитации Комплексы упражнений Дыхание (через) Организационно-методические указания

1-этап Трахеостомия от 1 месяца до нескольких месяцев Комплекс УГГ и комплексы упражнений № 1, Трахео-стому Обучение приемам самомассажа, диафрагмальному и ритмичному дыханию, Метод- инд и малогрупповой

2-этап Ларинготрахеопла-стика (расширение просвета гортани и трахеи) До 25-30 дней Комплекс УГГ и комплексы упражнений Л°№2а, 26 До 10-12 Дней через стент, после 1012 дней через нос-рот Обучение и тренировка диафрагмальному, ритмичному дыханию, системе коротких вдохов и выдохов через стент, нос и рот Метод обуч -индивидуальный

3-этап Этап самостоятельных занятий ФУ в домашних условиях 3-4 месяца и бопее Комплекс упражнений №3 Через нос-рот Выработка динамического стереотипа дыхания в различных режимах, контроль за временем, умением расслабляться во время выполнения упражнений Выработка умения самостоятельных занятий ФУ

4-этап Контрольный период 6-7 дней Комплекс упражнений №4 Через нос-рот, (Т-обр трубка снята -стома закрыта повязкой) Применив упоажнений для шейного отдела позвоночника в большем объеме, включая и силовые (в изотонич и изо-метрич режимах)

5-этал Имплантация алло- или ауто-хряща Около 1 месяца Комплекс упражнений № 5а, 56 Через трахео-стому, нос и рот Совершенствование техники дыхания в различных режимах

6-этап А)частичное ушивание 1-2 месяца Комплекс упражнений Ка 6а Через стому, рот и нос Первые 12-14 дней после операции -01раничение нагрузки

Б) полное ушивание 3-4 месяца и далее всю жизнь Комплексы Упражнений Ж№ 66 и бв Основная часть упр -через нос, некоторые -через-рот Воспитание навыков систематических занятий ФУ и профилактическими специальными для предотвращения повторного стеноза

Полностью комплексы упражнений представлены в Приложении к диссертации

На 1 этапе ЭРПО больные обучались методике самомассажа головы, шеи и воротниковой зоны Разучивали комплекс утренней гигиенической гимнастики с использованием дренажных положений (после операции, как правило, у большинства скапливается большое количество мокроты) Затем больные обучаются диафрагмальному дыханию, ритмичному дыханию (с паузами на вдохе и выдохе) и коротким вдохам и выдохам через трахеостомическую трубку Упражнения для мышц шеи и воротниковой зоны применяются осторожно и постепенно увеличивая амплитуду движений, кроме движений головы вверх и вниз с большой амплитудой (стентом можно нанести травму слизистой трахеи)

На 2-м этапе ЭРПО для больных разработаны 2 комплекса, отличающихся друг от друга Первый комплекс применяется для больных с Т-образной трубкой, верхняя часть которой закрыта напальчником, а дыхание происходит через перпендикулярный отросток Этим комплексом занимаются в раннем послеоперационном периоде до 10-12 дней после операции Второй комплекс упражнений применяется после снятия швов, напальчника и установки пробки на перпендикуляр, когда больной переходит на дыхание через рот-нос

Комплекс упражнений, до 10-12 дней, включает в себя обучение и тренировку диафрагмального дыхания (с равными фазами вдоха и выдоха, например- 4с -вдох, 4с -выдох, далее 6 6, 8 8 и 10 10)

Далее проводится обучение ритмичному дыханию в различном соотношении фаз вдохов, выдохов и пауз между ними Например 4с -вдох, 2с -пауза на вдохе, 4с - выдох, 2с - пауза на выдохе Затем усложняется 6 3.6.3, через несколько дней 8 4 8 4 и 10.5 10 5

Постепенно пробуется более сложный вариант вдох- задержка на вдохе- выдох (3'12 6 и 4 16.8) Количество повторений подбирается индивидуально от 3-5 до 8-10 раз Из упражнений исключаются на 4-5 дней движения головой, но впоследствии начинают с маленькой амплитуды и только повороты вокруг вертикальной оси Обязательное применение

круговых движений плечами и руками, но медленно, без сильных напряжений

После того, как больной переходит на дыхание через нос- рот, разучивается второй вариант Упражнения повторяются в такой же последовательности Дыхательные упражнения желательно выполнять только через нос (если нет для этого анатомических изъянов), что физиологически оправдано. Кроме вышеописанных дыхательных и ОРУ, разучиваются системы упражнений в виде повторяющихся друг за другом коротких и выдохов через нос и рот, причем раздельно Видеозапись через фиброларингоскоп подтвердила гипотезу и дала возможность увидеть разницу в биомеханике движений мышц гортани и трахеи при выполнении дыхательных упражнений раздельно через нос и рот Упражнения выполняются сериями по 7 вдохов или 7 выдохов подряд с паузами расслабления между ними Затем тренируется упражнение «Маятник»-выполнение вдохов и выдохов попеременно (7x7) Через 15-16 дней п/о в комплекс упражнений включают дыхательные упражнения в сочетании с движениями головой Например поворот в одну сторону- вдох, в другую-выдох (в разных вариантах только через нос, только через рот или нос-рот попеременно)

Занятия комплексом упражнений на 3-м этапе ЭРПО предполагают постепенное увеличение количества повторений (метод тренировки), выработкой динамического стереотипа и навыков рационального и ритмичного выполнения ранее разученных упражнений

При систематических занятиях ФУ в течение 3-5 месяцев у больного при удалении Т-образной трубки (во время прохождения контрольного периода- 4-й этап) просвет гортани и трахеи, как правило, почти не сужается; голосовые складки подвижны и голосовая щель смыкается полностью, что говорит о полноценной амплитуде движений в перстнечерпаловидных суставах Комплекс упражнений во время контрольного периода дополняется упражнениями для шейного отдела позвоночника с большей амплитудой и в

разные стороны, в то время как при наличии трахеостомической трубки движения ограничивались. Дополнительно вводятся изометрические упражнения для мышц шеи (опора ладонями рук на лоб, затылок или боковые поверхности головы с созданием сопротивления движению головой -напряжения по 5-7 сек.). Они активизируют капиллярный кровоток не только во всем шейном отделе, но и непосредственно в области вокруг трахеостомы,

что подтверждается при проведении спектрофотометрии (см. рис. 1).

анммяимк^ ш^тг^шт^шш

■ . ■. - " - - ' >>5_

I Гг'.ц»: .о ; \ '¡....-/1 ! Ни. ' ^ ;

§gggg|

ШшЩшИвн

" , и. ..........г... ■ . »леи.-- ' - . v

las; w—J.if---*■<■ ..»»•' -rr* ч.. . л.....,..Д)

Рисунок 1 Изменения капиллярного кровотока и оксигенации крови до и после выполнения упражнений

Это в свою очередь стимулирует пациента заниматься ФУ, так как приходит понимание своего участия в предстоящем лучшем заживлении раны. В этот же период проводится исследование ФВД, что дает возможность оценить различные параметры дыхания.. После тщательного осмотра JIOP-врачом принимается положительное решение по частичному( при наличии каких-либо сомнений) или полному ушиванию ларинготрахеального дефекта.

При наличии большого по размеру ларинготрахеального дефекта больному проводится операция по имплантации алло- или аутогенного хряща в боковую стенку шеи. Период заживления занимает не менее 30 суток. В комплексе упражнений на 5 этапе ЭРПО вновь отменяют движения головой (на 7-8 дней), упражнения для развития силы мышц шеи, а также любые резкие движения. Дополнительно включают дыхательные упражнения через одну ноздрю в разных вариантах. Например, вдох через одну, выдох через другую. Или вдох и выдох через одну, затем смена. Особенностью занятий

ФУ на этом периоде является желательное прижатие одной рукой повязки (можно накладывать полотенце), с целью исключения попадания воздуха через стому

С наступлением 6 этапа ЭРПО (частичного или полного ушивания) в комплексах упражнений происходят изменения. До 7-8 дней, как и в предыдущих, исключаются движения головой и любые резкие движения, а также соблюдается голосовой режим (режим молчания) Продолжаются занятия диафрагмальным дыханием (ритмичное дыхание на 7-8 дней исключается) Круговые движения плечами и руками первые 3-4 дня запрещены, а далее начиняют осторожно их выполнять Постепенно следует увеличивать продолжительность прогулок (по несколько раз в день ритм дыхания и длительность прогулок подбирается индивидуально) Параллельно с выполнением ФУ разучиваются комплексы упражнений из тибетской медицины Один из них, для лиц старшего возраста и физически слабых, состоит из 5 упражнений и не требует специальных навыков. Другой, более сложный, предусматривает постепенное увеличение нагрузки (по-недельно) и требует для освоения определенных усилий Выполнение упражнений вновь разученных комплексов начинается вначале без движений головой (первые 2 недели после операции), а далее с постепенным ее включением в движение

Оба комплекса предполагают систематические занятия ФУ в течение жизни с целью предотвращения в будущем повторного стеноза и полной реабилитации всех функций гортани

Проведение нагрузочных проб в раннем послеоперационном периоде исключается. Перед выпиской проводятся только пробы Штанге, Генчи и измеряется спирометрия При контрольном осмотре (приблизительно через 12 месяца) проводятся повторные исследования ФВД

Трехлетний период наблюдений дал возможность проанализировать динамику показателей ФВД у пациентов после включения специальной ЛГ в комплексное лечение больных РСГТ (см табл 5)

Таблица 5

Изменение средних показателей ФВД в % от должных величин до и после стационарного лечения

(п=83) Р<0,05

Показатели ФВД До После

Мужчины Женщины Мужчины Женщины

ЖЕЛ 61,0±0,3 58,5±0,2 75,0 + 0,3 70,0±0,2

ФЖЕЛ 50,0±1,9 64,5±0,9 54,0±0,8 71,5±0,9

ОФВ-, 41,0±1,4 68,0*0,7 42,0±0,9 70,0±0,9

ИТ 84,0±0,9 108,0±0,65 77,0±0,35 91,0±0,65

ПОС 25,0±0,3 29,5±1,1 36,0±0,5 40,0±0,3

МОС-25 21,5±0,5 30,5±0,7 23,0±0Д 32,5±0,2

МОС-50 28,0±1,3 31,5±1,1 30,5±0,9 33,0±0,5

МОС-75 39,5±0,9 51,5±0,7 40,5±0,5 53,0±0,1

СОС 25 ,5 33,0±0,7 39,0±0,9 37,0±0,4 41,0±0,3

сос1и5 73,0±1,1 93,5±1,0 75,0±0,7 94,0±0,5

Как видно из представленных в таблице 5 данных, при повторных контрольных измерениях ФВД такой показатель как жизненная емкость легких (ЖЕЛ) увеличился в среднем на 400 мл (12,5%), что является положительным не только в функциональном, но и в психологическом аспекте Положительная динамика отмечается и в других показателях, например, - ФЖЕЛ - в среднем на 5,5%, ПОС -11%, пробы Штанге и Генчи у мужчин - на 12 и 8 сек, а у женщин - на 11 и 10 сек соответственно Тем не менее, большинство показателей перед операцией по полному ушиванию ларинготрахеального дефекта находятся в пределах 67- 70% от должных Можно предположить, что самостоятельным занятиям ФУ уделялось недостаточно внимания И лишь у несколько больных (у женщин 3 из 10, у мужчин 6 из 15), кто занимался добросовестно и в полном объеме, эти показатели были выше (78-80% от должного) Вместе с тем, надо учитывать и то обстоятельство, что многие больные получали травмы в результате ДТП-это черепно-мозговые и политравмы, после которых восстановительный период значительно удлиняется и требует повышенной осторожности.

Если сравнить функциональные показатели и дыхательные пробы у основной и контрольной групп, то они выше примерно на 10-12% в основной В таблице №6 представлены сравнительные результаты дыхательных проб 37 человек, которые прошли полную программу комплексной реабилитации (ларинготрахеальный дефект полностью ушит)

Таблица 6

Средние результаты дыхательных проб (п=37)

Контингент пациентов После трахеостомии 1 этап После полного ушивания 6 этап

Пробы и измерения Пробы и измерения

Штанге Генчи ЖЕЛ Штанге Генчи ЖЕЛ

Мужчины п=23 Основная-15 27 с 18с 2300 мл 49 с 26 с 3800 мл

Контрольная-8 26 с 16с 2100 мл 32 с 20 с 2900 мл

Женщины п=14 Основная-12 20 с 14с 1500 мл 31с 24 с 2100 мл

Контролъная-2 20 с 13с 1500 мл 26 с 20 с 1900 мл

Как видно из таблицы 6, после 1 этапа у больных основной и контрольной групп были отмечены приблизительно одинаковые показатели функциональных проб Но в течение года занятий больные из основной группы, добились значительной динамики по сравнению с контрольной группой

Одним из основных показателей, характеризующих степень прохождения воздуха при дыхании- ИБП. Улучшение этого показателя является, в первую очередь заслугой хирургов, а во-вторую, результатом систематической тренировки нервно-мышечного аппарата гортани и легких Сравнение показателей ИБП у пациентов основной и контрольной групп представлено в таблице 7

Таблица 7

Средние значения ИБП у больных основной и контрольной групп (п-37)

показател ь Основная группа (п=27) Контрольная группа (п=10)

до после до после

ИБП М Ж М Ж М Ж М Ж

7Д±1, 6 6,9±1, 2 2,15±0, 3 2,3±1,1 2 7,0±1, 1 6,9±0, 9 3 3±0,2 2 3,9±0, 6

Резкое снижение цифрового показателя ИБП свидетельствует о хорошей проходимости дыхательных путей внегрудного отдела. Динамика положительных сдвигов, представленная в таблице 7, заметно выше у мужчин, чем у женщин, что, возможно, объясняется, их изначально более высокой физической подготовленностью

Кроме положительных функциональных показателей, важным субъективным фактором является признание больными лучшей переносимости физических нагрузок (ходьба по лестнице и пр), в то время как при первичном анамнезе все больные (100%) жалуются на одышку при физической нагрузке Следует отметить тот факт, что занятия ФУ и дыхательной гимнастикой предусматривают не только тренировку дыхательных мышц и увеличение показателей дыхательных объемов Важнейшим компонентом является активизация капиллярного кровообращения и лимфотока, оптимизация газового состава крови в области раны при помощи различных упражнений, что положительно сказывается на улучшении заживления раны и формировании эластичного, а не грубого, рубца Положительные результаты подтверждались при проведении лазерной доплеровской флоуметрии (ДДФ) и спектрофотометрии Данные исследования позволяют оценить скорость потока эритроцитов на зондируемой ткани площадью около 1 мм3, что дает возможность проведения оценки величины тканевой перфузии, те объема протекающей крови в единицу времени через единицу массы тканей. При развитых стенозах гортани выявлено снижение объемного кровотока, что подтверждает ухудшение микроциркуляции за счет развития Рубцовых изменений в тканях Под влиянием ФУ установлено развитие двухфазной реакции сосудистого русла, проявляющееся вначале ухудшением объемного кровотока в первые 10-20 минут после проведения занятий и последующей активизацией микроциркуляции через 2-3 часа (в отдельных случаях намного раньше через 30-60 мин после физической нагрузки)

Закономерным выглядит и тот факт, что при сочетанном применении специальных физических упражнений, физиотерапевтических методов (многоканальная электростимуляция и лекарственный ультрафонофорез) повышается эффективность комплексной терапии, что проявляется лучшей переносимостью больными операций, лучшей адаптацией к изменившимся условиям дыхания, более качественным заживлением послеоперационной раны, а также сокращением сроков пребывания больных в стационаре - см. рис.2.

22,4

□ КОНТр.гр. 3 ОСНОВ.Гр.

Рисунок 2 Средняя продолжительность кото-дня в основной и контрольной группах

(п-109)

Диаграмма, представленная на рисунке 2, демонстрирует время нахождения больных в стационаре. Сокращение сроков нахождения в стационаре после введения ФУ в комплексное лечение составляет в среднем 3,5 дня.

В течение анализируемого временного отрезка полное ушивание ларинготрахеального дефекта было произведено у 12 женщин и 15 мужчин из основной группы (сроки пребывания на инвалидности составили от 8 до 19 месяцев) и 2 женщин и 8 мужчин из контрольной группы (сроки пребывания на инвалидности составили от 12 до 26 месяцев) - см. табл. 8.

Таблица 8

Распределение больных основной и контрольной групп по срокам инвалидизации до проведения полного ушивания ларинготрахеального дефекта (п™ 37)

Полное ушивание занимались не занимались

абс % Инвалидность (месяцев) абс % Инвалидность (месяцев)

Женщины (п=14) 12 86% 17,6±0,9 2 14% 19,0±1,0

Мужчины (п=23) 15 65% 18,2±0,5 8 35% 19,5±0,7

При анализе данных компьютерного теста Люшера в основной группе пациентов в ближайшем периоде отмечена тенденция к преобладанию более светлой цветовой гаммы (зеленого, синего, красного, желтого), что выражалось в следующей цифровой характеристике* 2,1,3,4 Такая динамика наблюдалась с середины курса лечения и сохранялась в течение длительного периода В конце 5 или 6 этапа хирургического лечения практически у всех пациентов, занимавшихся ЛФК по разработанной методике, преобладала теплая гамма цветов по тестам Люшера При рассмотрении отдаленных результатов выяснилось, что положительного результаты этого теста сохраняются в 78,8% случаев наблюдений в период до 2 лет после вмешательства

Данные теста Люшера у пациентов, не занимавшихся дыхательной гимнастикой (контрольная группа), показал преобладание в выборе темной цветовой гаммы (дополнительные цвета), что свидетельствует о высокой степени тревожности у наблюдаемых пациентов В отдаленном периоде наблюдения эта тенденция сохранилась

Нарушения функций различных органов у больных с Рубцовыми стенозами гортани и трахеи диктует необходимость дифференцированного подхода к назначению дыхательных упражнений Разработанный комплекс специальной лечебной гимнастики для послеоперационного лечения больных с рубцовыми стенозами трахеи и гортани позволяет расширить арсенал средств восстановительной терапии и дает возможность самому пациенту участвовать в ускорении процесса реабилитации Целенаправленное комплексное лечение с применением средств ЛФК служит, в первую очередь мощным средством психотерапевтического воздействия, особенно на 1 этапе ЭРПО при данной патологии. Приобретение навыков в правильном выполнении специальных упражнений самостоятельно позволяет больному быстрее адаптироваться к изменившимся условиям с учетом наличия стомы и придает уверенности в своих силах После проведенного анализа результатов

включения специальной дыхательной гимнастики в комплексное послеоперационное лечение больных с Рубцовыми стенозами трахеи и гортани было отмечено сокращение среднего койко-дня на 3,5 суток.

Как показывает практика, систематические занятиям по специальной программе в течение длительного реабилитационного периода позволяют постепенно восстанавливать нарушенные функции гортани и подготовить организм для лучшего заживления раны при ушивании Дальнейшие самостоятельные регулярные занятия дыхательной гимнастикой способствуют предотвращению возможности рестенозирования. Сокращение же сроков нахождения в состоянии инвалидности на 1-2 месяца имеет важное социально-экономическое значение.

Таким образом, специальные дыхательные упражнения, по данным функциональных проб, помогают адаптации больных к изменившейся биомеханике дыхания как после ларинготрахеопластики, так и после ушивания ларинготрахеального дефекта, целенаправленно воздействуют на нервно-мышечный аппарат гортани и трахеи Данные ЛДФ и СФМ подтверждают активизацию кровотока и венозно-лимфатического оттока в области шеи и воротниковой зоны, что способствует более быстрому восстановлению функций гортани и позволяет сократить сроки реабилитации

Занятия поэтапной индивидуализированной лечебной гимнастикой не только повышает функциональные возможности организма, но и формируют у больного уверенность в самом себе, что немаловажно в успешном преодолении болезни, а также воспитывают понимание необходимости регулярными занятиями физической культурой для укрепления своего здоровья

Выводы:

1. При изучении больных с Рубцовыми стенозами гортани и трахеи выявлено, что после различных хирургических вмешательств происходят изменения биомеханики и аэродинамики дыхания, проявляющиеся отсутствием носового и ротового дыхания на отдельных этапах ЭРПО, а следовательно, и отсутствием фильтрации поступающего воздуха, его утепления и увлажнения Происходит временное нарушение работы нервно-мышечного аппарата гортани, уменьшается объем «мертвого пространства», ухудшается активность мерцательного эпителия слизистой гортани и трахеи, выделяется повышенное количество мокроты, снижается тонус дыхательной мускулатуры, нарушается голосовая функция и функция внешнего дыхания

2. Разработанная методика лечебной физкультуры включает в себя самомассаж, комплекс утренней гигиенической гимнастики (УГГ), дозированную ходьбу (прогулки), 8 последовательных комплексов физических упражнений Занятия комплексом УГГ способствует удалению повышенного содержания мокроты из легких. Диафрагмальное и ритмичное дыхание в раннем послеоперационном периоде объективно уменьшает риск возникновения местных гипостатических осложнений Многократное повторение упражнения «Маятник» (серия коротких вдохов- выдохов через рот, нос и стому) позволяет активизировать движения в перстнечерпаловидных суставах в условиях их длительной (3-5 месяцев) ограниченной подвижности после ларинготрахеопластики и установки Т-образного стента Применение лечебной физкультуры рекомендуется с первых дней после операции и требует индивидуального подхода с учетом половозрастных особенностей, видов стентов и наличия сопутствующих заболеваний Больные с сопутствующими заболеваниями, такими как сахарный диабет и гипертоническая болезнь при выполнении упражнений исключают резкие дыхательные движения, больным бронхиальной астмой не рекомендуется выполнение глубоких вдохов и выдохов, при наличии последствий черепно-мозговых повреждений продолжительность занятий не

должна превышать 10-15 минут, в пожилом и старческом возрасте исключаются движения со сложной координацией Наличие небольшой стомы и трахеальной канюли, обширного ларинготрахеального дефекта со вставленной Т-образной трубкой, отсутствие возможности дыхания через нос-рот и дыхание через нос-рот, но при наличии ларинготрахеального дефекта, которая закрыта повязкой, требует избирательного подхода к выбору упражнений

3 Основным этапом физической реабилитации является 3 этап -самостоятельные занятия на внестационарном этапе Активные систематические занятия в тренировочном режиме по индивидуально разработанной программе помогают формированию нормального дыхательного просвета, противодействуют сужению трахеи после удаления стента и создают условия для лучшего заживления тканей при ушивании На заключительном этапе ЭРПО, в первые 5-7 дней после ушивания ларинготрахеального дефекта, физические упражнения ограничиваются только диафрагмальном дыханием, направленным на восстановление физиологически нормальной функции дыхания (через нос)

4 Увеличение параметров функции внешнего дыхания, снижение индекса бронхиальной проходимости, увеличение подвижности голосовых складок, их полное смыкание свидетельствует о положительной реакции организма на аэробную нагрузку и о восстановлении функций гортани и трахеи Включение лечебной гимнастики в комплексное послеоперационное лечение больных Рубцовыми стенозами трахеи и гортани усиливает кровообращение, оксигенацию тканей околораневой зоны, увеличивает подвижность перстнечерпаловидных суставов, укрепляет дыхательные мышцы, увеличивает вентиляцию легких, что способствует активизации репаративных процессов и уменьшению количества послеоперационных осложнений Следствием этого является сокращение продолжительности стационарного лечения в среднем на 3,5 ±0,5 суток и снижение сроков нахождения на инвалидности на 1-2 месяца,

5 Абсолютными противопоказаниями к проведению специальных

упражнений при Рубцовых стенозах гортани и трахеи являются признаки кровотечения и выделения крови при отхаркивании; высокая - выше 38° С температура тела Относительными противопоказаниями могут считаться сильная слабость и головокружение, сильная боль в области раны, декомпенсированное состояние сердечно-сосудистой системы

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1 Для сокращения сроков полного восстановления функции дыхания ЛФК следует применять с первых дней после хирургического вмешательства

2 Освоение всей программы физической реабилитации требует сознательного отношения больного к процессу, для чего необходимо проведение бесед, направленных на объяснение в доступной форме хода предстоящих лечебно-восстановительных мероприятий и роли физических упражнений в восстановлении нарушенных функций гортани и трахеи

3 В раннем послеоперационном периоде основное внимание следует уделять приспособлению организма к изменившимся условиям дыхания (через стому и различные стенты), обучению замедленному диафрагмальному и ритмичному дыханию в сочетании с идеомоторной тренировкой голосовых складок.

3 В занятия на амбулаторном этапе лечения (на период 3-5 месяцев) следует включать упражнения не только специальные дыхательные, но и ряд общеразвивающих (с учетом наличия стента) На этом этапе занятия должны проводиться в щадящее-тренировочном режиме, когда навыки, полученные в подготовительном периоде продолжают совершенствоваться в процессе многократного повторения с постепенным увеличением нагрузки на нервно-мышечный аппарат шеи

4 На заключительном этапе занятия ЛФК должны быть направлены на постепенное освоение нормального физиологического дыхания при помощи предлагаемых комплексов упражнений, но с учетом повышенной осторожности в течение первых 10-12 дней после полного ушивания Через 12 месяца после операции можно включать элементы различных видов спорта или спортивных игр (после осмотра ЛОР-врачом и консультации специалиста ЛФК)

5 Для профилактики повторного стеноза рекомендуется систематические занятия физическими упражнениями, в том числе и специальными дыхательными, в течение всей жизни

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Ильин В С , Зенгер В Г Возможности применения дыхательной

гимнастики в послеоперационном периоде у больных с Рубцовыми стенозами трахеи и гортани II Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии материалы юбилейн науч-практ конф с междунар участием, г.Москва, 29-30 сент 2005 г -М, 2005 -С 51-52 2. Ильин В С., Зенгер В Г, Массарыгин В В. Комплексное

послеоперационное лечение больных со стенозами трахеи и гортани // Проблемы качества жизни в здравоохранении сб науч работ III конф. с междунар. участием, г. Кемер, Турция, 18-23 окт 2005 г // Медицина и качество жизни -2005.-№ 4.-С.17-18.-Сообщ 44

3 Ильин В С., Зенгер В Г., Массарыгин В В Применение дыхательной гимнастики в комплексном послеоперационном лечении больных со стенозами трахеи и гортани // Новые диагностические и оздоровительно-реабилитационные технологии восстановительной медицины сб. тр симп , г Москва, 15-16 дек 2005 г -М, 2005 -С 22-23

4 Ильин В С , Зенгер В Г, Герасименко М Ю, Филатова Е.В , Массарыгин В В Применение дыхательной гимнастики в послеоперационном периоде у больных со стенозами трахеи и гортани // Здравоохранение и медицинская техника -2006 -№ 2 -С 30

5. Ильин В С , Зенгер В.Г, Массарыгин В В , Филатова Е.В

Дыхательная гимнастика в комплексном лечении трахеостомированных больных // Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении- сб. науч работ VIII конгр с междунар участием, Турция, 24-30 апр 2006 г // Паллиативная медицина и реабилитация -2006 -№ 2 -С 13 -Сообщ 33 6 Ильин В С , Зенгер В Г, Инкина А В , Герасименко Н.В

Дыхательная гимнастика в комплексном послеоперационном лечении больных с Рубцовыми стенозами гортани и трахеи // Наука и практика в оториноларингологии материалы V Всерос конф оториноларингологов // Вестн оториноларингол -2006 -№ 5 -Прил -С 325-326 7. Ильин В С , Зенгер В Г., Массарыгин В В , Филатова Е В

Дыхательная гимнастика в комплексном послеоперационном лечении больных с трахеостомой // Проблемы качества жизни в здравоохранении: сб науч работ IV конф с междунар участием, г. Пара, Турция, 15-20 окт 2006 г. // Медицина и качество жизни.-2006.-№ 4.-С 16-17 -Сообщ 43. 8 Ильин В С , Инкина А.В , Зенгер В Г, Массарыгин В В ЛФК

после операций на органах шеи // Материалы Первого Всерос съезда врачей восстановительной медицины «РеаСпоМед-2007», г Москва, 27 февр -1 марта 2007.-М, 2007.-С 118-119.

9. Зенгер В Г, Герасименко М Ю , Лазаренко Н Н, Ильин B.C.,

Инкина А В Опыт разработки диагностической и лечебной программы в реабилитации больных с Рубцовыми стенозами гортани и трахеи // Материалы Первого Всерос съезда врачей восстановительной медицины «РеаСпоМед-2007», г Москва, 27 февр -1 марта 2007 -М, 2007 -С 162

10 Зенгер В Г., Герасименко МЮ, Массарыгин ВВ., Ильин В.С

Филатова Е В Способ лечения хронических рубцовых стенозов гортани и трахеи патент РФ № 2294730 (приоритет изобретения 14 09 2005' заявка № 2005128607) - зарегистрирован 10 03 2007

11. Ильин ВС, Зенгер В Г, Инкина АВ, Массарыгин В.В ,

Лазаренко НН Оптимизация средств ЛФК в комплексной программе реабилитации больных с Рубцовыми стенозами гортани и трахеи // Российская оториноларингология -2007 -Прил -С 532-536

12 Лазаренко Н Н , Инкина А В , Герасименко М Ю , Ильин В С ,

Зенгер В Г Роль лазерной доплеровской флоуметрии и многоканальной электростимуляции в комплексной диагностической и лечебной программе по реабилитации больных с Рубцовыми стенозами гортани и трахеи // Российская оториноларингология -2007 -Прил -С 538-542.

13. Ильин В С., Зенгер В Г , Инкина А В., Массарыгин В В ,

Филатова Е В , Герасименко М Ю Лечебная гимнастика в комплексном лечении больных со стенозами гортани и трахеи // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры -2007 -№ 4 -С 22-26

Подписано в печать 24.03.2008 Формат бумаги 60ч90/16 Усл. печ.л. 0,8 Тираж ! 00

Сдано в производство 24.03.2008 Бум. офсетная Усл.-изд.л. 0,9 Заказ № 195

Отпечатано в ООО «Петроруш» г.Москва,ул.Палиха 2а.тел.250-92-06 www.postator.ru

Актуальность проблемы: В последнее десятилетие в нашей стране отмечено увеличение числа больных с рубцовым стенозом трахеи и гортани (РСГТ). Такое положение, по мнению ряда авторов, обусловлено двумя главными причинами: прогрессирующий рост частоты тяжелой изолированной и сочетанной травмы, сопровождающейся острой дыхательной недостаточностью, что приводит к увеличению числа пострадавших, нуждающихся в длительной искусственной вентиляции легких (В .Д. Паршин и соавт., 1999; М.И. Перельман, 1999; М.А. Русаков, 1999; В.Н. Фоломеев, 2001; О.Ю. Карпова, 2004; В.Г. Зенгер и соавт., 2007; Н.С. Grillo, 1995; S. Yamada, 1999, J.M. Vergnon и соавт., 2000). В качестве второй причины многие специалисты указывают на тактические и технические ошибки при определении показаний к трахеостомии (К.К. Козлов и соавт., 2002; Е.А. Кирасирова, 2005; F. Becker, 2005). Частота возникновения рубцового стеноза трахеи после длительной интубации и трахеостомии по разным статистикам варьирует весьма широко - от десятых долей процента до 20-25% (В.Г. Зенгер, 2005; 2007, А.Ф. Черноусов и соавт., 2006; C.Russell, В. Matta, 2004).

В комплексном лечении рубцовых стенозов трахеи и гортани, где основным методом является хирургическое воздействие, а также медикаментозное и физиотерапевтическое, лечебная физкультура (ЛФК) до настоящего времени не применялась. В доступной литературе встретились только единичные случаи рекомендаций занятиями ЛФК в послеоперационном периоде при отдельных заболеваниях и повреждениях других ЛОР- органов (А.И. Юнина, 1972; Ф.В. Семенов, И.В. Горбоносов, 1998; Э.В. Серая с соавт., 2003). Методик специальной лечебной гимнастики для больных с рубцовыми стенозами трахеи и гортани в литературе не описано.

В немногочисленных комплексах упражнений, применяемых для восстановления речи у больных с патологией полых органов шеи, представленных отечественными фонопедами, не учитывается изменение биомеханики дыхания у больных после операций (З.И. Аникеева, 1984; P.A. Бариляк, Ю.Р. Бариляк, 1984; C.JI. Таптапова, 1984-1985; JI.H. Балацкая и соавт., 2000; В.В. Дворниченко, 2002). Известно, что носовое дыхание является важнейшим компонентом дыхательного цикла. Изменение направления потока воздуха через трахеостому с применением различного вида стентов и лишением на определенный период носового дыхания, вызывает, по данным нейрофизиологов, множество нарушений функций различных органов.

Нередки случаи, когда у больного после ларинготрахеопластики, в большей или меньшей степени, нарушается работа, так называемого, «запирательного механизма». В результате, при каждом приеме пищи или питье микрочастицы могут частично попадать в трахею, вызывая при этом сильный кашель (защитная реакция организма).

Локализация рубцовых стенозов достаточно разнообразна: в верхних, средних или нижних отделах трахеи, а также на уровне голосовых складок и подскладкогового отдела.

Причины возникновения рубцового стеноза трахеи и гортани изучены достаточно полно. Среди общих факторов большое значение имеют гипоксия и инфекция, а среди местных — давление раздутой манжетки на стенку трахеи, методика и техника наложения трахеостомы, особенности интубационной трубки- и трахеостомической канюли. Очень важным является квалифицированный и добросовестный уход за больным.

Рубцовый стеноз трахеи с резким сужением её просвета опасен для жизни. Для его излечения необходимы сложные хирургические вмешательства (М.А. Русаков, 1999; В.Н. Фоломеев, 2000; В.Т. Пальчун, А.И. Крюков, 2001; К.К. Козлов и соавт., 2002; В.Г. Зенгер, 2005-2007; А.Ф. Черноусов и соавт., 2006, А. Brichet, 1999, C.Russell, В. Matta, 2004). Многие больные месяцы и годы вынуждены жить с трахеостомой, периодически обращаться в различные лечебные учреждения и оставаться инвалидами (М.И. Перельман, 1999; А.Ф. Черноусов и соавт., 2006).

По мнению М.И. Перельмана, 1999; В.Н. Фоломеева, 2001; А.Ф. Черноусова и соавт., 2006, В.Г. Зенгера и соавт., 2007; разработка методов комплексного лечения рубцовых стенозах гортани и трахеи остается актуальной задачей современной медицины и относится к числу важных социальных проблем, требующих серьезного разрешения.

В связи с вышесказанным, назрела необходимость разработать методику ЛФК, направленную не только на улучшение адаптации организма к изменившимся условиям в связи с переходом дыхания через стому, различные виды стентов, а также для активизации работы нервно-мышечного аппарата и ускорения восстановления всех функций гортани.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: обоснование применения средств лечебной физкультуры для повышения эффективности восстановительного лечения больных с Рубцовыми стенозами гортани и трахеи.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить контингент больных с Рубцовыми стенозами гортани и трахеи и особенности изменения биомеханики дыхания после различных хирургических вмешательств.

2. Разработать методику лечебной физической культуры при Рубцовых стенозах гортани и трахеи и обосновать дифференцированный подход к применению различных комплексов упражнений в зависимости от этапов хирургического лечения.

3. Проанализировать эффективность методики ЛФК в процессе этапных реконструктивно-пластических операций (ЭРПО).

4. Определить противопоказания к проведению лечебной физической культуры.

Объект исследования: система физических упражнений в комплексной реабилитации больных с Рубцовыми стенозами трахеи и гортани в условиях стационара и на амбулаторном лечении.

Предмет исследования: процесс физической реабилитации больных с Рубцовыми стенозами трахеи и гортани, направленный на восстановление биомеханики дыхания и работы нервно-мышечного аппарата гортани и трахеи.

Гипотеза: предполагается, что введение средств ЛФК (специальных комплексов физических упражнений) в послеоперационное лечение повысит эффективность восстановления функций гортани и трахеи и предотвратит вероятность повторного стеноза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА: в ходе данного исследования впервые:

- научно обосновано применение средств ЛФК при заболеваниях полых органов шеи;

- получены сравнительные результаты изменения микроциркуляции крови и насыщения ее кислородом (в области раневой поверхности шеи) до и после занятий лечебной гимнастикой с помощью допплеровской флоуметрии и спектрофотометрии;

- произведена видеозапись через фиброларингоскоп движения голосовых складок и работы мышц гортани во время выполнения различных дыхательных упражнений, дающее возможность целенаправленно подбирать упражнения для активизации работы нервно-мышечного аппарата гортани, восстановления работы «запирательного механизма» гортани;

- доказано, что специальные дыхательные упражнения активизируют кровообращение в области трахеи и гортани, нервно-мышечную возбудимость и способствуют восстановлению сложнокоординационной деятельности мышц гортани и трахеи;

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ: разработанная методика лечебной физической культуры, применяемая в послеоперационном лечении пациентов с РСГТ расширила арсенал средств восстановительного лечения данного контингента пациентов.

В исследовании проведена оценка эффективности применения комплекса специальных физических упражнений после операции на полых органах шеи;

Определены показания и противопоказания к назначению ЛФК при РСГТ и наличии трахеостомы (или трахеостомической трубки) на различных этапах реабилитации;

Применение специальных упражнений позволяет больному быстрее адаптироваться к изменившимся условиям с учетом наличия стомы, придает уверенность в своих силах, улучшает эмоциональный фон, сократив тем самым нахождение на больничной койке на 3,5 дня. Выполнение программы физической реабилитации способствует предотвращению повторного стенозирования и сокращению сроков нахождения в состоянии инвалидности на 1-2 месяца;

Разработанная методика ЛФК может быть использована специалистами ЛФК и ЛОР- врачами в комплексном лечении больных с Рубцовыми стенозами гортани и трахеи, а также преподавателями высших учебных заведений при чтении медико- биологических дисциплин.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Процесс восстановления функций гортани и трахеи после хирургических вмешательств наиболее эффективен при занятиях специальными комплексами физических упражнений, разработанных в соответствии с этапами реконструктивно-пластических операций.

2. Особенности анатомических нарушений полых органов шеи, изменения биомеханики и аэродинамики дыхания после различных операций требуют дифференцированного подхода к применению лечебной физической культуры.

3. Применение специальных упражнений является средством оптимизации комплексного послеоперационного лечения рубцовых деформаций: способствует восстановлению сложнокоординационной деятельности мышц гортани и трахеи, усиливает микроциркуляцию и оксигенацию крови в области раны.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Разработанная методика применяется в комплексном лечении рубцовых стенозов трахеи и гортани больных ЛОР-отделения Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского. Материалы работы используются при чтении лекций на факультете усовершенствования ЛОР-врачей МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Получен патент РФ № 2294730 «Способ лечения хронических Рубцовых стенозов гортани и трахеи».

Выводы:

1. При изучении больных с Рубцовыми стенозами гортани и трахеи выявлено, что после различных хирургических вмешательств происходят изменения биомеханики и аэродинамики дыхания, проявляющиеся отсутствием носового и ротового дыхания на отдельных этапах ЭРПО, а следовательно, и отсутствием фильтрации поступающего воздуха, его утепления и увлажнения. Происходит временное нарушение работы нервно-мышечного аппарата гортани, уменьшается объем «мертвого пространства», ухудшается активность мерцательного эпителия слизистой гортани и трахеи, выделяется повышенное количество мокроты, снижается тонус дыхательной мускулатуры, нарушается голосовая функция и функция внешнего дыхания.

2. Разработанная методика лечебной физкультуры включает в себя самомассаж, комплекс утренней гигиенической гимнастики (УГГ), дозированную ходьбу (прогулки), 8 последовательных комплексов физических упражнений. Занятия комплексом УГГ способствует удалению повышенного содержания мокроты из легких. Диафрагмальное и ритмичное дыхание в раннем послеоперационном периоде объективно уменьшает риск возникновения местных гипостатических осложнений. Многократное повторение упражнения «Маятник» (серия коротких вдохов- выдохов через рот, нос и стому) позволяет активизировать движения в перстнечерпаловйдных суставах в условиях их длительной (3-5 месяцев) ограниченной подвижности после ларинготрахеопластики и установки Т-образного стента. Применение лечебной физкультуры рекомендуется с первых дней после операции и требует индивидуального подхода с учетом половозрастных особенностей, видов стентов и наличия сопутствующих заболеваний. Больные с сопутствующими заболеваниями, такими как сахарный диабет и гипертоническая болезнь при выполнении упражнений исключают резкие дыхательные движения; больным бронхиальной астмой не рекомендуется выполнение глубоких вдохов и выдохов; при наличии последствий черепно-мозговых повреждений продолжительность занятий не должна превышать 10-15 минут; в пожилом и старческом возрасте исключаются движения со сложной координацией. Наличие небольшой стомы и трахеальной канюли, обширного ларинготрахеального дефекта со вставленной Т-образной трубкой, отсутствие возможности дыхания через нос-рот и дыхание через нос-рот, но при наличии ларинготрахеального дефекта, которая закрыта повязкой, требует избирательного подхода к выбору упражнений.

3. Основным этапом физической реабилитации является 3 этап -самостоятельные занятия на внестационарном этапе. Активные систематические занятия в тренировочном режиме по индивидуально разработанной программе помогают формированию нормального дыхательного просвета, противодействуют сужению трахеи после удаления стента и создают условия для лучшего заживления тканей при ушивании. На заключительном этапе ЭРПО, в первые 5-7 дней после ушивания ларинготрахеального дефекта, физические упражнения ограничиваются только диафрагмальном дыханием, направленным на восстановление физиологически нормальной функции дыхания (через нос).

4. Увеличение параметров функции внешнего дыхания, снижение индекса бронхиальной проходимости, увеличение подвижности голосовых складок, их полное смыкание свидетельствует о положительной; реакции организма на аэробную нагрузку и о восстановлении функций гортани и трахеи. Включение лечебной гимнастики в комплексное послеоперационное лечение больных Рубцовыми стенозами трахеи и гортани усиливает лимфо- и кровообращение, оксигенацию тканей околораневой зоны, увеличивает подвижность перстнечерпаловидных суставов, укрепляет дыхательные мышцы, увеличивает вентиляцию легких, что способствует активизации репаративных процессов и уменьшению количества послеоперационных осложнений. Следствием этого является сокращение продолжительности стационарного лечения в среднем на 3,5 ±0,5 суток и снижение сроков нахождения на инвалидности на 1-2 месяца;

5. Абсолютными противопоказаниями к проведению специальных упражнений при рубцовых стенозах гортани и трахеи являются: признаки кровотечения и выделения крови при отхаркивании; высокая - выше 38° С температура тела. Относительными противопоказаниями могут считаться: сильная слабость и головокружение; сильная боль в области раны; декомпенсированное состояние сердечно-сосудистой системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для сокращения сроков полного восстановления функции дыхания ЛФК следует применять с первых дней после хирургического вмешательства. 2.Освоение всей программы физической реабилитации требует сознательного отношения больного к процессу, для чего необходимо проведение бесед, направленных на объяснение в доступной форме хода предстоящих лечебно-восстановительных мероприятий и роли физических упражнений в восстановлении нарушенных функций гортани и трахеи.

З.В раннем послеоперационном периоде основное внимание следует уделять приспособлению организма к изменившимся условиям дыхания (через стому и различные стенты), обучению замедленному диафрагмальному и ритмичному дыханию в сочетании с идеомоторной тренировкой голосовых складок.

3.В занятия на амбулаторном этапе лечения (на период 3-5 месяцев) следует включать упражнения не только специальные дыхательные, но и ряд общеразвивающих (с учетом наличия стента). На этом этапе занятия должны проводиться в щадящее-тренировочном режиме, когда навыки, полученные в подготовительном периоде продолжают совершенствоваться в процессе многократного повторения с постепенным увеличением нагрузки на нервно-мышечный аппарат шеи.

4.На заключительном этапе занятия ЛФК должны быть направлены на постепенное освоение нормального физиологического дыхания при помощи предлагаемых комплексов упражнений, но с учетом повышенной осторожности в течение первых 10-12 дней после полного ушивания. Через 1-2 месяца после операции молено включать элементы различных видов спорта или спортивных игр (после осмотра ЛОР-врачом и консультации специалиста ЛФК).

5.Для профилактики повторного стеноза рекомендуется систематические занятия физическими упражнениями, в том числе и специальными дыхательными, в течение всей жизни.