Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Лечебная физкультура при артроскопических стабилизирующих операциях на коленном суставе

На правах рукописи

Заремук Адам Муратчериееич

ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ АРТРОСКОИИЧЕСКИХ СТАБИЛИЗИРУЮЩИХ ОПЕРАЦИЯХ НА КОЛЕННОМ СУСТАВЕ

14 00 51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия, 14 00 22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003168166

Москва 2008

003168166

Работа выполнена в Федеральное государственное учреждение «Центральный институт травматологии и ортопедии им Н Н Приорова Росмедтехнологий»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Лобов Андрей Николаевич Доктор медицинских наук, профессор Цыкунов Михаил Борисович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Юнусов Фарид Анасович Российская академия медико-социальной реабилитации Доктор медицинских наук, профессор Орлецкий Анатолий Корнеевич ФГУЦИТОим НН Приорова Росмедтехнологий

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Защита состоится « 26 » мая 2008 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208 072 07 при Российском государственном медицинском университете по адресу 117997, г Москва, ул Островитянова, д 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу 117997, г Москва, ул Островитянова, 1

Автореферат разослан «__»_2008т

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Г Е Иванова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы обусловлена высокой частотой повреждений коленного сустава (Котельников ГП, 1998, Миронов СП с соавт, 2007) Однако, вопросы диагностики и лечения повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава до настоящего времени остаются не достаточно освещенными Ошибки диагностики, недооценка степени тяжести травмы, не совершенство специальных программ реабилитации, как правило, приводит к прогрессированию нестабильности пораженного сустава и необходимости проведения повторного оперативного лечения (Орлецкий А К, 1999)

В литературе на сегодняшний день насчитывается более 250 самых разнообразных методов оперативного лечения посттравматической нестабильности коленного сустава Однако весьма ограничено число публикации по реабилитации больных, как в предоперационном, так и в послеоперационном периоде после артроскопических стабилизирующих операций на коленном суставе Рецидивы посттравматической нестабильности коленного сустава по данным литературы отмечены в 10 % случаев

Все это свидетельствует об актуальности настоящей работы, в которой сделана попытка, проанализировать, систематизировать опыт лечения повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава и дать оценку его результативности

В ЦИТО на протяжении нескольких десятилетий проводится работа по изучению результатов лечения хронической нестабильности коленного сустава Отмечено, что у некоторых больных в отдаленные сроки после операции при выполнении контрольной артроскопии коленного сустава выявлено полное рассасывание аутотрансплантата из связки надколенника, однако клинически симптомы нестабильности у данной группы больных отсутствовали И наоборот, наличие аутотрансплантата в суставе и удовлетворительный его тонус, в ряде случаев приводили к декомпенсации стабильности коленного сустава (Миронов СП и соавт, 1999) Была также выявлена сле-

3

дующая закономерность успех оперативного лечения напрямую зависит от возраста, образа жизни, развития мышечной системы и уровня функциональных притязаний пациента

В связи с этим, разработка дифференцированных программ коррекции нарушений функций коленного сустава у пациентов с посттравматической его нестабильностью возможно только на основе детального анализа ближайших и отделенных результатов ранее проведенного лечения, что само по себе является актуальной проблемой травматологии и ортопедии, но и других смежных областей современной клинической медицины (лечебной физической культуры, физиотерапии) Тем не менее, на сегодняшний день не существует единого мнения специалистов по вопросу о единых критериях системы оценки функционального состояния коленного сустава при его нестабильности и адекватных программ реабилитации

Цель работы.

Целью настоящего исследования является разработка комплекса хирургических мероприятий с использованием артроскопии и программ реабилитации, направленных на компенсацию функции коленного сустава при по-стгравматической нестабильности коленного сустава в отдаленные сроки

Задачи исследования:

1 Разработка диагностического алгоритма при посттравматической нестабильности коленного сустава обеспечивающего адекватный контроль эффективности реабилитационных мероприятий

2 Разработка реабилитационного алгоритма, учитывающего индивидуальные особенности течения процесса восстановления и компенсации функции, при атроскопических стабилизирующих операциях на коленном суставе

3 Изучение эффективности разработанных программ реабилитации

Научная новизна.

Впервые изучены результаты лечения посттравматической нестабильности коленного сустава после атроскопических стабилизирующих операциях на коленном суставе с помощью системы оценки по Миронову С П (1999) Определена значимость дифференцированного комплекса реабилитационных мероприятий после внутрисуставных стабилизирующих операций для уменьшения числа послеоперационных рецидивов нестабильности

Практическая значимость

Использование четких критериев (система оценки функционального состояния нижней конечности) способствует объективному определению формы компенсации нестабильности коленного сустава, что является основой для оптимизации методов, как оперативной стабилизации коленного сустава, так и программ реабилитации Предложенные методики могут найти применение в работе реабилитационных и травматолого-ортопедических отделений больниц, госпиталей, врачебно-физкультурных диспансеров, кафедр реабилитации, травматологии и ортопедии медицинских ВУЗов

Положения, выносимые на защиту:

1 Система оценки функционального состояния коленного сустава по С П Миронову, обеспечивает адекватный контроль эффективности реабилитационных мероприятий при посттравматической нестабильности, как в ближайшие, так и в отдаленные сроки

2 Комплексное применение хирургических методов лечения с применением артроскопии и средств реабилитации (лечебная гимнастика, гидро-кинезотерапия, механотерапия, физиотерапия) обеспечивает устранение ста-тодинамических нарушений функций коленного сустава, возникающих при посттравматической нестабильности

Апробация работы.

Основные положения диссертации изложены на совместной научной конфе-

5

ренции по лечебной физкультуре, спортивной медицине и физическому воспитанию ГОУ ВПО «РГМУ МЗ Росздрава», отделения реабилитации ФГУ «ЦИТО им Н Н Приорова Росмедтехнологий», ПНИЛ «Совершенствованию физического и психического здоровья», врачей Российской детской клинической больницы от 30 января 2008 года

Публикация материалов исследования.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, сделано 4 доклада Результаты исследований обсуждены на 4 научных конференциях

Внедрение в практику.

Полученные в работе результаты нашли практическое применение в клинической практике 1, 2, 3 травматологических отделениях ГУЗ Краснодарской краевой клинической больницы №1 им проф С В Очаповского, ор-топедо-травматологическом отделении ГУЗ Детская краснодарская краевая клиническая больница, отделения спортивной и балетной травмы ФГУ «ЦИТО им Н Н Приорова Росмедтехнологий»

Основные положения диссертации, опубликованные в печати, используются при чтении лекций и проведении практических и семинарских занятиях со студентами курсантами ФПК Кубанского медицинского Университета

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 116 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и указателя литературы, включающего 75 работ отечественных и 108 зарубежных авторов Работа иллюстрирована 12 рисунками и 19 таблицами

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

6

Под нашим наблюдением находилось 146 больных с повреждениями капсульно-связочных и хрящевых структур коленного сустава, проходивших лечение в отделении реабилитации ФГУ «ЦИТО им Н Н Приорова Росмед-технологий»

Больные находились в возрасте от 18 до 59 лет, причем 114 из них (78%) было менее 31 года Средний возраст составил 26,9±9 лет, у мужчин 26,89±9 , у женщин 26,28±9,3

По характеру двигательной активности и профессии они распределялись следующим образом (табл 1)

Табл 1 Распределение больных по характеру двигательной активности и профессии

Профессия и характер двигательной активности Число больных %

артисты балета 6 4,38%

артисты цирка 4 2,92%

спортсмены 46 31,52%

тренеры 10 7,11%

Военнослужащие 6 3,97%

студенты и учащиеся 45 30,27%

Прочие 29 19,83%

Всего 146 100,00%

Для стандартизации методов обследования в данной работе была использована система оценки функции коленного сустава разработана под руководством академика С П Миронова с соавт (1999), в сочетании с современными инструментальными методам диагностики

Комплексы хирургических, мероприятий и программ реабилитации направленные на поддержание и достижение компенсации функции коленного

сустава при посттравматической нестабильности коленного сустава в ближайшие и отдаленные сроки

При повреждениях капсульно-лигаментарных структур коленного сустава, которые в дальнейшем ведут к развитию компенсированной формы его нестабильности, для восстановления целостности пассивных стабилизаторов необходим период иммобилизации с последующим восстановлением подвижности и функции активных стабилизаторов (околосуставные мышцы)

При субкомпенсированной и декомпенсированной формах нестабильности хирургическое вмешательство должно быть направлено на восстановление целостности поврежденных капсульно-лигаментарных структур, компенсацию их функций или усиление активных стабилизаторов Причем, при субкомпенсированной форме необходима оперативная коррекция одного из компонентов нестабильности (боковой или переднезадний) и проведение курса функционального восстановительного лечения При декомпенсированной форме нестабильности необходима оперативная коррекция двух и более компонентов нестабильности и длительное функциональное лечение

Общие принципы при выполнении стабилизирующих операций на коленном суставе Выбор трансплантата трансплантаты, используемые в целях замещения поврежденных связочных элементов, делятся на ауто-, алло- и синтетические Биомеханические свойства трансплантатов определяются а) прочностными характеристиками, б) структурными свойствами комплексного трансплантата, в) материальными свойствами трансплантата, г) скоростью нагрузки Трансплантат, обладающий наибольшей прочностью, является не самым лучшим, так как он принимает всю нагрузку на себя до включения вторичных стабилизаторов Трансплантат не должен быть крайне жестким, поскольку именно это определяет его устойчивость к разрушению, эластичность обеспечивает толерантность к переменным силовым воздействиям Аутотрансплантаты Чаще всего при оперативных стабилизациях коленного сустава используются различные аутотрансплантаты из порции связки надколенника и из сухожилий т semitendmosus и т gracilis При выборе

8

трансплантата учитываются требования, которые больной предъявляет к суставу, а также объем и характер полученной травмы При использовании связки надколенника для пластических целей в большинстве случаев отдается предпочтение центральной порции, так как она имеет 168% от прочности ПКС Аутотрансплантанты сухожилий m seuiitendmosus и m gracilis менее популярны, хотя имеются некоторые преимущества по сравнению с предыдущими типами трансплантатов

Аллотрансплантаты, учитывая сложности заготовки трасплантантов, возможность переноса заболеваний, а также и более медленное заживление в результате местного отторжения при использовании аллотканей для пластических целей, целесообразно их применение у пациентов немолодого возраста, где нет необходимости в проведении быстрой активной реабилитации

Синтетические протезные материалы Ранее синтетические протезные материалы находили широкое применение в качестве заместителей поврежденных лигаментарных структур В настоящее время наблюдается уменьшение интереса к данному типу пластического материала

Оперативные методы лечения хронической посттравматической нестабильности коленного сустава После артроскопической диагностики из двух стандартных доступов и выполнения оперативных артроскопических манипуляций производится забор аутотрансплантата из связки надколенника по классической методике Затем с помощью специального заборника отделяется мягкотканная часть трансплантата Ширина его 8-9 мм Далее из надколенника выделяется проксимальная костная часть аутотрансплантата длиной 20 мм, и из бугристости болыпеберцовой кости длиной 25 мм Далее аутотрансплантат подготавливается, то есть сглаживаются костные фрагменты, и прошивается специальной нитями, которые в дальнейшем используются как проводники Одновременно с подготовкой аутотрансплантата определяется оптимальное (изометрическое) положение тибиального туннеля с помощью специальной стереоскопической системы, ориентируясь на оставшуюся тибиальную часть ПКС, или на область сразу перед бугорками меж-

9

мыщелкового возвышения Диаметр его на 1 мм больше диаметра трансплантата Затем из небольшого разреза (4-5 см) по наружной поверхности наружного мыщелка бедренной кости также производится установка стереоскопической системы накостно, на 2-3 мм от заднего края внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости (над верхушкой) При выполнении этого этапа операции сустав также обильно, под давлением промывается С помощью шейвера производится шлифовка костной поверхности у входных отверстий внутрикостных туннелей в болынеберцовой и бедренной кости

Аутотрансплантат проводится через бедренный и болыпеберцовый туннель так, чтобы заклинилась во внутрикостном бедренном канале Арт-роскопический контроль необходим для того, чтобы убедиться, что костные части трансплантатов полностью погрузились в каналы При выходе из болыпеберцового канала визуально определяется костный конец трансплантата Затем одним интерферентным винтом, введенным по тонкой спице, проведенной рядом с костной частью трансплантата в бедренный канал, производится заклинивание трансплантата на всем его протяжении Важно, чтобы винт не смещал внутрикостную часть трансплантата внутрь канала

После чего производится мануальное натяжение аутотрансплантата за петлю в дистальной его части, артроскопическим крючком пальпаторно оценивается натяжение трансплантата и для определения контакта трансплантата с костными внутрисуставными структурами производится несколько циклов сгибания и разгибания

Вторым интерферентным винтом блокируют дистальную костную часть трансплантата в болыыеберцовом туннеле Если же при каком-либо угле сгибания в суставе имеется прилегание аутотрансплантата к кости, то производят выборку (резекция) ткани в данном месте, что в дальнейшем будет предохранять его от разрушения Раны ушиваются наглухо Сустав дренируется в течение 24 часов После операции на сустав накладывается холодовая система, что значительно уменьшает число таких осложнений, как пароарти-

кулярный отек и выпот в суставе Во время операции на этапах забора ауто-

10

трансплантата и выполнения внутрикостных туннелей используется компрессирующая манжета, накладываемая на среднюю треть бедра с контролем давления Фиксация нижней конечности осуществлялась в шине с объемом движения 155-180° Описанная операция - статическая стабилизация - удовлетворяет одному из условий нашей концепции - создание протеза, предохраняющего избыточное смещение голени относительно бедра

Оперативные методы лечения задней нестабильности Задняя статическая стабилизация Данная методика оперативной стабилизации во многом схожа с передней стабилизацией аналогично проводится артроскопическая диагностика и необходимые оперативные манипуляции, также забирается и подготавливается свободный аутотрансплантат из медиальной трети связки надколенника с костными фрагментами После чего начинается наиболее ответственный этап операции Из заднемедиального артроскопического доступа производится ревизия заднего отдела большеберцовой кости и определяется место выхода внутрикостного туннеля - на 1 см ниже заднего края большеберцовой кости в ее середине В рассчитанное место проводится спица с помощью стереоскопической системы, которая устанавливается с фиксацией в точке выхода внутрикостного канала Чрезвычайно осторожно, так как в данной области нервно-сосудистый пучок часто бывает интимно спаян с заднепроксимальным отделом большеберцовой кости Затем двумя сверлами с тупыми концами поочередно (6 и 9 мм) формируется внутрикостный туннель

Далее на уровне нижнего края внутренней головки четырехглавой мышцы бедра по медиальной поверхности внутреннего мыщелка бедренной кости производился разрез Стереоскопическая система устанавливается на мыщелке бедра выше, чем при передней стабилизации, с его ориентацией на естественное расположение ЗКС Формируется внутрикостный туннель двумя сверлами разного диаметра Под артроскопическим контролем аутотрансплантат сначала проводится через внутренний мыщелок бедренной кости, а

затем через внутрикостный туннель выводится в проксимальном отделе на

11

переднемедиальную поверхность большеберцовой кости Сначала осуществляется фиксация костной части трансплантата интерферентным или биоде-градирующим винтом в мыщелке бедра, затем производится натяжение трансплантата, выполняется несколько циклических движений под контролем артроскопа, после чего переходят к фиксации дистальной костной части трансплантата в большеберцовой кости, следя за максимальным выдвижением голени из положения заднего подвывиха при разгибании в суставе

Нужно очень строго соблюдать, при формировании костного туннеля, углы по отношению к оси бедренной и большеберцовой кости На всех этапах проводится промывание сустава, гемостаз Рана послойно ушивается, последующие действия аналогичны другим типам стабилизации

Оперативные методы лечения медиальной нестабильности ПКС является первичным стабилизатором вальгусного отклонения голени При изолированном повреждении МКС приоритетным считается консервативное лечение При 1 степени повреждения МКС иммобилизация осуществляется в шине в течение двух недель При 11-111 степени медиальной нестабильности В случае его повреждения показания к операции при 11-111 степени повреждения МКС становятся абсолютными, и они достаточно хорошо отработаны Пластика медиального капсульно-связочного аппарата местными тканями На рубцовоизмененную, функционально неполноценную связку накладываются П-образные (обычно лавсановые) швы выше и ниже суставной щели Эти стягивающие швы, наложенные в продольном и поперечном направлении, создают плотный продольный валик в проекции связок Таким образом, помимо укрепления медиального отдела капсулы сустава, укорачивается рубцово-измененная БКС Угол сгибания в суставе при завязывании узлов 145-150 градусов сгибания В отдельных случаях при хорошо выраженной фиброзной капсуле производится продольное ее рассечение и ушивание по типу дубликатуры, что способствует более жесткой фиксации мягкотканного медиального отдела сустава

Лавсанопластика МКС наиболее надежно устраняет патологический варус даже при III ст нестабильности, но надо быть чрезвычайно осторожным при проведении внутрикостного канала в головке малоберцовой кости, чтобы исключить повреждение малоберцового нерва Данная операция наиболее надежно устраняет патологический варус даже при наибольшей III степени

После проведения стабилизирующих операций на коленном суставе у пациентов в ближайшие и отдаленные сроки определялись функционально различные нарушения, которые влияли на сроки восстановления или исключали полноценное восстановление функции коленного сустава

Выделены следующие группы функциональных нарушений в ближайший и отдаленный период после оперативной стабилизации коленного сустава (КС) болевой синдром, послеоперационные контрактуры, нейротрофиче-ские нарушения, гемодинамические нарушения, снижение мышечной силы стабилизаторов КС, нарушение опорной и локомоторной функции

Наиболее часто встречающимся функциональным нарушением в ближайшие и отдаленные сроки являлся болевой синдром Он наблюдался у пациентов примерно в 80% случаев

Принципы восстановительного лечения нестабильности коленного сустава Для восстановления и компенсации функции коленного сустава при хронической постгравматической нестабильности, необходим, индивидуальный план хирургических мероприятий и программ восстановительного лечения в соответствии с типом нестабильности и способом стабилизирующей операции

Нами были использованы основные принципы для составления программ реабилитации, описанные Мироновым СП и Цыкуновым МБ (1998) К ним относятся раннее начало, адекватность воздействия, длительность и регулярность, постепенное увеличение интенсивности воздействия, контроль за правильностью выполнения упражнений

Лечебный алгоритм при посттравматической нестабильности коленного сустава в ближайшие и отдаленные сроки

Устранение болевого синдрома щадящий режим, холод на область КС, медикаментозная терапия, физиотерапия При длительном и не копирующемся болевом синдроме проводится лечебно-диагностическая артроскопия

Устранение явлений синовита и параартикулярного отека режим щадящий на область КС холод, пункция коленного сустава, криотерапия, физиотерапия

После выполнения выше перечисленных лечебных мероприятий, при отрицательном результате лечебно-диагностическая артроскопия

Восстановление амплитуды движений корригирующие укладки, паро-фино-озекиритотерапия, лечебная физкультура, гидрокинезотерапия, массаж, механотерапия, физиотерапия

При невозможности устранения контрактуры с помощью средств восстановительного лечения необходимо оперативное лечение

Укрепление мышц стабилизаторов коленного сустава пассивно-активные упражнения, изометрические упражнения, упражнения с сопротивлением и отягощением, гидрокинезотерапия, массаж, механотерапия, активное укрепление отдельных ослабленных групп мышц, устранение патологического смещения голени, физиотерапия, тренажеры

При невозможности методами восстановительного лечения укрепить активные стабилизаторы коленного сустава, повторяющиеся моменты нестабильности, невозможность устранения смещения голени, необходима оперативная коррекция

Восстановление локомоций и опороспособности регулярность и последовательность выполнения физических упражнений, гидрокинезотерапия, тренажеры, физиотерапия, массаж

При появлении и усилении боли и чувства неустойчивости, при физических нагрузках необходимо провести дообследование, если необходимо

лечебно-диагностическую артроскопию

14

Особенности программы реабилитации при параартикулярном отеке Для предотвращения дальнейших осложнений необходимо начинать лечение сразу при появлении симптомов Конечность в приподнятом положении для нормализации оттока лимфы и венозного застоя Медикаментозная терапия В течение дня используется лед (гелиевые пакеты) для охлаждения В течение дня проводится лечебная гимнастика, улучшающая лимфо и кровообращение, смена положения Ручной массаж по отсасывающей методике, с постепенным переходом к тонизирующему Особенности программы реабилитации при гипотрофии мышц стабилизаторов коленного сустава (антеромедиалъная нестабильность) Задачи данной программы направлены на увеличение силы, выносливости околосуставных мышц к продолжительной статической и динамической нагрузке, восстановление мышечного баланса Когда мышечный баланс восстановлен, опорность больной конечности в процентном отношении равна здоровой, начинается тренировка основных локомоций (ходьба, легкий бег, ходьба по лестнице)

Особенности программы реабилитации при нарушениях локомоций После проведения стабилизирующих операций на коленном суставе, когда нарушается нормальная проприоцептивная связь, биомеханика движений, локомоций, опороспособности, восстановление этих функций начинается с момента прекращения болевого синдрома

До операции, на сколько это, возможно, происходит обучение правильному стереотипу ходьбы и выполнению упражнений

На этапах иммобилизации, с помощью изометрических упражнений, у пациента развивается мышечное чувство, способность управлять сократительной способностью мышц Обучение ходьбе с помощь костылей, с постепенной нагрузкой на оперированную конечность (25%, 50%, 75%, 100%) После прекращения иммобилизации, начинаем формирование устойчивости и равновесия стоя у гимнастической стенки, держась обеими руками за поручни, с постепенной нагрузкой на обе конечности

15

Особенности программы реабилитации при импинджемент-синдроме Программа реабилитации строится следующим образом режим, щадящий ортопедический, медикаментозная терапия Внутрисуставное введение препаратов противовоспалительного действия Лечебная физкультура, направленная на профилактику контрактур, профилактику застойных явлений, расслабление и растяжение мышечно-связочного аппарата коленного сустава, заканчивается укладками Для уменьшения осевой нагрузки и большего эффекта проводится гидрокинезотерапия, массаж ручной по расслабляющей технологии и гидромассаж, криотерапия для уменьшения боли и реактивного воспаления синовиальной оболочки Широко используются методы физиотерапии фонофорез, магнитотерапия, стимуляция мышц бедра, лазеротерапия С целью уменьшения болевого синдрома проводится рефлексотерапия

Анализ эффективности программ реабилитации при повреждениях капсулъ-но-связочных структур коленного сустава и их последствиях Для определения эффективности разработанных нами комплексных программ функционального лечения при повреждениях капсульно-связочных структур коленного сустава и их последствий были изучены ближайшие (на этапах реабилитации до 1 года) и отдаленные результаты (в сроки 2 года и более) Отдаленные результаты изучены у 102 (69,86%) больных

Характеристика болевого синдрома В результате лечения значимость болевого синдрома в функциональном состоянии коленного сустава существенно уменьшилась Число больных, у которых после лечения он ограничивал выполнение бытовых нагрузок, составило лишь 1% против 13% до лечения В отдаленные сроки при интенсивных нагрузках боли возникали у 25% больных, что являлось одним из клинических проявлений посправматиче-ской нестабильности коленного сустава Прирост средневзвешенной бальной оценки составил 1,69

Характеристика синовита Выпот в суставе ограничивал выполнение бытовых нагрузок после лечения у 3% больных против 30% до лечения От-

16

сутствовал полностью у абсолютного большинства 89%, а у 8% возникал периодически и самостоятельно купировался Это мы объясняет тем, что была устранена механическая причина травматизации сустава и восстановлена роль "мышечного насоса" (функции четырехглавой мышцы бедра) Прирост средневзвешенной бальной оценки составил 1,31

Характеристика упругости мышц Прирост упругости, характеризующий сократительную способность мышц, у большинства пациентов (72%) соответствовал показателям здоровой ноги, примерно в четверти случаев (23%) оставался, немного снижен Лишь в 5% случаев прирост упругости мышц на поврежденной ноге значительно отставал от показателей здоровой, однако случаев, когда он был ниже 20% нормы, после лечения не было, в то время как до него таких пациентов было 24% Прирост средневзвешенной бальной оценки составил 2,26

Характеристика длины окружности бедра Длина окружности бедра, характеризующая гипотрофию мышц, после лечения восстановилась или стала больше на больной ноге, чем на здоровой, в средней трети у 61%, а в нижней у 52%, что говорит о наибольшей инертности данного показателя к проводимым реабилитационным мероприятиям Выраженная гипотрофия мышц наблюдалась после лечения в средней трети бедра у 5% против 30% до лечения, а в нижней трети у 9% против 59%, что на наш взгляд указывает на существенный прогресс Прирост средневзвешенной бальной оценки составил 1,95

Результаты мануального мышечного тестирования (ММТ) Снижение функциональных возможностей околосуставных мышц (по данным ММТ наиболее ослабленной из них) в отдаленные сроки отмечено у трети больных, но значительное было лишь в 1% Это указывает на то, что в результате целенаправленной тренировки в большинстве случаев удалось довести функцию мышц до уровня выше, чем удовлетворительный (3 балла) Причину относительной неудачи мы видим в том, что до лечения снижение функции на-

блюдалось у 98% больных Прирост средневзвешенной бальной оценки составил 2,85

Характеристика силы мышц Сила околосуставных мышц - характеристика, связанная с показателями ММТ В отдаленные сроки она приближалась или превышала уровень здоровой ноги у 96% больных и лишь у 4% была снижена Прирост средневзвешенной бальной оценки составил 2,34

Характеристика стабильности коленного сустава Стабильность коленного сустава одна из основных клинических характеристик при оценке результатов лечения при повреждениях капсульно-связочных структур коленного сустава У 79% больных нестабильности в отдаленные сроки не отмечено Прирост средневзвешенной бальной оценки составил 2,05

Характеристика способности активно устранять патологическое смещение голени Способность активно устранять пассивно заданное при выполнении тестов на стабильность патологическое смещение голени также на наш взгляд является одной из ключевых характеристик функционального состояния коленного сустава при повреждении его капсульно-связочных структур После лечения в отдаленные сроки могли устранять его полностью 86% больных, 14% делали это частично, а таких, кто не был бы способен его устранить, не было Прирост средневзвешенной бальной оценки составил 1,5

Характеристика хромоты Хромота в отдаленные сроки отсутствовала у 92% больных Легкая постоянная хромота отмечена лишь в 1% случаев, после физических нагрузок у 7% Прирост средневзвешенной бальной оценки составил 1,79

Характеристика опороспособпости Опороспособность поврежденной ноги в отдаленные сроки была полностью восстановлена у 94% больных, периодически снижалась у 5%, лишь 1% пациентов нуждался в постоянном ношении мягкого наколенника Снижение опороспособности отмечалось у больных с посттравматической нестабильностью коленного сустава во время обострения его клинических проявлений Прирост средневзвешенной бальной оценки составил 1,93

Характеристика локомоций (ходьба) Ограничение возможности ходить на большие расстояния в поздние сроки отмечены у 5% больных, до лечения их было 91% Прирост средневзвешенной бальной оценки составил 2,53

Характеристика локомоций (бег, прыжки) Бег и прыжки в отдаленные сроки были ограничены у 27% больных, до лечения у 98% Они остались сильно затруднены или невозможны лишь в 1% случаев у пациентов с выраженной нестабильность в сочетании с тяжелым гонатрозом Прирост средневзвешенной бальной оценки составил 2,2

Характеристика локомоций (подъем по лестнице) Такая характерная при повреждениях капсульно-связочного аппарата и хрящевых структур коленного сустава как жалоба на затруднение при подъеме по лестнице в отдаленные сроки отсутствовала у 93% больных, а у 7% подъем вызывал лишь небольшие затруднения Прирост средневзвешенной бальной оценки по этому показателю составил 1,92 Прирост средневзвешенной итоговой бальной оценки по различным локомоциям составил 2,06

Характеристика выносливости к нагрузкам Выносливость к статической нагрузке в отдаленные сроки была восстановлена у 51% больных, а к динамической у 53%, она была достаточна для выполнения тяжелых (в т ч спортивных) нагрузок у 29 и 27%, соответственно Ограничивало выполнение бытовых нагрузок в 5 и 8% Прирост средневзвешенной бальной оценки составил 1,925

Снижение уровня выносливости к физической нагрузке в отдаленные сроки примерно у половины больных мы связываем с тем, что наряду с ранее указанными факторами (боль, синовит, гипотрофия и т п), действуют еще и такие, как ограничение функциональных резервов и нарушение координации мышечной деятельности

В заключение данного раздела приводим диаграмму средневзвешенных значений исследуемых показателей до и после лечения (рис I)

до лечения

□ боль

□ гипотония мышц в ММТ

Ц стабильность

Ш хромота

□ ходьба

И подъем по лестнице

после лечения

И синовит [3 гипотрофия мышц Я сила мышц

® активное устранение смещения голени Я опороспособность □ бег и прыжки В выносливость

Дополнительно были изучены результаты лечения по шкале ЫбЬоЬп (1982). Анализ данных показал, что как до, так и после лечения есть существенные отличия в функциональном состоянии коленных суставов у лиц, занимающихся спортом и не спортсменов. Так, до лечения оценка ниже 68 баллов среди спортсменов была у 65%, а у неспортсменов - 67%, от 68 до 76 баллов - у 25% и 27% , от 77 до 90 баллов - у 10% и 6%. Через 1 год оценку более 90 баллов имело 49% спортсменов и 38% неспортсменов, через 2 года -54% и 56%, через 3 - 55% и 60%. Однако распределение больных с низким уровнем оценки (менее 68 баллов) выглядело иначе: через 1 год спортсменов было 5%, через 2 - 2% и через 3 - 2%, а неспортсменов - 2%, 0%, 0%. С оценкой от 68 до 76 баллов спортсменов было через 1 год 14%, через 2 - 10% и через 3 - 6%, а неспортсменов - 13%, 6% и 6%. С оценкой от 77 до 90 баллов через 1 года спортсменов было 32%, через 2 - 35% и через 3 - 35%, а неспортсменов - 48%, 38% и 31%.

Таким образом, выявлена тенденция к улучшению функционального результата у спортсменов, что мы связываем с их большой физической ак-

тивностью, которая способствует активизации механизмов активной стабилизации коленного сустава

В спортивной травматологии часто дается оценка результатов по шкале Raegan Выявлено, что число спортсменов с отличным результатом составило 61%, не спортсменов - 40%, с хорошими - 29% и 58%, с удовлетворительными - 10% и 2%, с неудовлетворительными 1% и 0%, т е у спортсменов превалировали отличные результаты, а у не спортсменов - хорошие При анализе сводных данных отмечено, что отличных результатов было 53%, хороших 39%, удовлетворительных 7% и неудовлетворительных 1%

Таким образом, на основании приведенных клинических данных можно заключить, что разработанные нами комплексные программы реабилитации при повреждениях капсульно-связочных структур коленного сустава обладают высокой эффективностью и позволяют добиться компенсации функции коленного сустава, приблизив ее клиническую оценку к норме

ВЫВОДЫ:

1 Реабилитация больных при посттравматической нестабильности коленного сустава должна проводиться дифференцированно и комплексно в соответствии с принципом этапности лечения Методика лечебной физкультуры и физиотерапии должна учитывать особенности нарушения функции коленного сустава связанные с характером повреждения и течением реабилитационного процесса

2 Лечебная гимнастика занимает ведущее место в комплексе реабилитационных мероприятий при посттравматической нестабильности коленного сустава Для укрепления околосуставных мышц следует использовать динамические и статические упражнения в положении лежа и сидя При ограничении амплитуды движений в коленном суставе в комплекс упражнений включаются активно-облегченные упражнения, упражнения с помощью и самопомощью, которые чередуются с упражнениями на расслабление и ды-

хательньгми упражнениями с удлиненным выдохом Процедура заканчивается постуральными упражнениями

3 Разработанная система оценки функционального статуса коленного сустава позволяет проследить динамику функционального состояния при по-стгравматической нестабильности коленного сустава и объективно оценить эффективность лечения

4 При восстановлении функции коленного сустава при его посттравматической нестабильности необходимо руководствоваться уровнем функциональных притязаний пациента

5 Показателем, характеризующим фазу процесса компенсации функции при посттравматической нестабильности коленного сустава в процессе проведения комплекса реабилитационных мероприятий является интегральная оценка в баллах Функция компенсирована, если она больше 4 баллов При оценке ниже 4 и выше 3 баллов можно говорить о субкомпенсации Для лиц имеющих низкий и средний уровень функциональных притязаний достаточно получить субкомпенсацию При высоком уровне функциональных притязаний необходима компенсация функции

6 Разработанная программа реабилитации при посттравматической нестабильности коленного сустава имеет высокую эффективность Интегральная оценка в ближайшие сроки составила 3,29 балла, в отдаленные 4,41 балла, что говорит о стабильной компенсации функции

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Разработанный комплекс хирургических и реабилитационных мероприятий для больных с нестабильностью капсульно-связочного аппарата коленного сустава ориентирован на применение в специализированных ортопедо-травматологических учреждениях, реабилитационных центрах, врачебно-физкультурных диспансерах

Предлагаемый комплекс лечебной физкультуры позволяет инструкторам ЛФК и реабилитологам использовать для укрепления околосуставных мышц динамические и статические упражнения в положении лежа и сидя При ограничении амплитуды движений в коленном суставе в комплекс упражнений включаются активно-облегченные упражнения без нагрузки по оси конечности Процедура заканчивается постуральными упражнениями

Методика рассчитана на проведение ежедневных занятий после арт-роскопических стабилизирующих операций на коленном суставе в зависимости от тяжести исходного диагноза, рассчитана от 6 месяцев до года В последствие рекомендуется к применению на протяжении всей жизни

Для занятий предпочтительнее выбирать одежду из эластичного материала Что касается обуви, то заниматься лучше в мягкой спортивной обуви или босиком При выполнении упражнений инструктору необходимо следить за методичностью выполнения комплекса

Курс физиотерапии рекомендуется проходить не менее 2 раз в год на протяжении 3 лет

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Заремук А М, Афаунов А И, Коржик А Ф « Артроскопическая диагностика и лечение повреждений коленного сустава у спортсменов игровых видов спорта» Сборник трудов «45 лет отделению спортивной травмы» М, 2223 сентября 1996, с 8-9

2 Заремук А М, Афаунов А И, Коржик А Ф « Артроскопия коленного сустава, диагностика и лечение» Сборник трудов 2-го пленума ассоциации ортопедов и травматологов Российской Федерации Сентябрь 1997, с 5-7

3 Заремук А М, Капранчук В А, Коржик А Ф «Ошибки диагностики при травмах коленного сустава» Сборник трудов 2-го пленума ассоциации ортопедов и травматологов Российской Федерации М, 1997, с 11-12

4 Заремук А М, Афаунов А И, Коржик А Ф « Артроскопическая диагностика повреждений коленного сустава у спортсменов и солистов балета»

23

Сборник трудов 3-го пленума ассоциации ортопедов и травматологов Российской Федерации Уфа, 1998, с 95-96

5 Заремук А М, Афаунов А И, Коржик А Ф, Базоян В К «Ошибки в диагностике травм и заболеваний коленного сустава» Медицинский вестник Кубани, 1998 ,№3, с 23-25

6 Заремук А М, Цыкунов М Б, Еремушкин М А, Андреев С В , Малахов О О »Комплексное лечение посттравматической патологии органов опорно -двигательного аппарата с использованием аппарата СЕЬЬи М-6 КеутосШ» Сборник науч трудов «Концепция системной косметологии в повседневной деятельности косметолога реальности и перспективы» С-Пб, 2006 г с 5

7 Смирнов М Л, Еремушкин М А, Цыкунов М Б , Заремук А М Программа восстановительного лечения нестабильности коленного сустава ЛФК и массаж, № 9,2007, с 36-39

Актуальность темы обусловлена высокой частотой повреждений коленного сустава (КС) [21,41,42,43,44,]. Однако, вопросы диагностики и лечения повреждений сумочно - связочного аппарата КС до настоящего времени остаются не достаточно освещенными. Ошибки диагностики, недооценка степени тяжести травмы, отсутствие специальных программ реабилитации, как правило, приводит к прогрессированию нестабильности пораженного сустава и необходимости проведения повторного оперативного лечения [29,32,45,47,53,62]. В литературе на сегодняшний день насчитывается более 250 самых разнообразных методов[1,3,4,8,10,16,18,20,30,33] оперативного лечения посттравматической нестабильности КС. Однако анализ их эффективности, функциональные результаты проводимых операций в ближайшие и отдаленные сроки практически отсутствуют. Весьма ограничены публикации и по функциональной реабилитации больных, как в предоперационном, так и в послеоперационном периоде.

Все это еще раз показывает актуальность настоящей работы, в которой сделана попытка, проанализировать, систематизировать опыт лечения повреждений капсульно - связочного аппарата КС и дать оценку его результативности. В ЦИТО на протяжении нескольких десятилетий проводится работа по изучению результатов лечения хронической нестабильности КС [32,40,41,42,47] Отмечено, что у некоторых больных в отдалённые сроки после операции при выполнении контрольной артроскопии КС выявлено полное рассасывание ау-тотрансплантата из собственной связки надколенника, однако клинически симптомы нестабильности у данной группы больных отсутствовали. И наоборот, наличие аутотрансплантата в суставе и удовлетворительный его тонус, в ряде случаев приводили к различным декомпенсирующим формам нестабильности КС [5,18,42]. Была также выявлена следующая закономерность: успех оперативного лечения напрямую зависит от возраста, образа жизни, развития мышечной системы, уровня функциональных притязаний пациента. Рецидивы посттравматической нестабильности КС по данным литературы отмечены в 10 % случаев. Причины столь высоких цифр усматриваются в следующих моментах:

1. диагностические ошибки (неправильное определение степени тяжести хронической нестабильности коленного сустава, неправильное определение формы компенсации, недооценка степени сочетанных повреждений капсуло-лигаментарных структур травмированного сустава, неверная оценка степени деформирующего артроза коленного сустава, несоответствие типа проведённой стабилизации типу биомеханического контура, в котором происходит основная профессиональная деятельность пациента в повседневной жизни);

2. ошибки при выполнении стабилизирующих операций (неправильное формирование внутри костных каналов в бедренной кости, недостаточно надёжная фиксация трансплантата, недостаточно прочностные характеристики выбранного пластического материала, недостаточная степень натяжения трансплантата при его окончательной фиксации, не устранение сочетанных повреждений бокового связочного компонента);

3. ошибки в комплексе функционального восстановительного лечения в раннем и отдалённом послеоперационном периоде.

Всё вышеперечисленное, а также ряд других факторов в дальнейшем должен определять окончательный комплекс мероприятий для восстановительного лечения.

В связи с этим, разработка дифференцированных программ реабилитации для пациентов с посттравматической нестабильностью КС возможно только на основе детального анализа ближайших и отделенных результатов ранее проведенного лечения. Что само по себе является актуальной проблемой не только ортопедии, но и других областей современной клинической медицины (лечебной физической культуры, физиотерапии). Тем не менее, на сегодняшний день не существует единого мнения специалистов этих областей медицины по вопросу о единых критериях системы оценки функционального состояния коленного сустава при его нестабильности.

Цель и задачи исследования:

Цель: Разработка комплексов хирургических мероприятий и программ реабилитации, направленных на поддержание и достижение компенсации функции КС при посттравматической нестабильности в отдалённые сроки.

Задачи: 1.Разработка диагностического алгоритма при посттравматической нестабильности коленного сустава обеспечивающего адекватный контроль эффективности реабилитационных мероприятий;

2.Разработка лечебного (реабилитационного) алгоритма, учитывающего индивидуальные особенности течения процесса восстановления и компенсации функции, при посттравматической нестабильности коленного сустава;

3.Изучение эффективности разработанных комплексов реабилитационных мероприятий;

Материалы и методы исследования. Объектом исследования стали 146 больных с хронической посттравматической нестабильностью коленного сустава в ближайшем и отдалённом периоде после комплексного (хирургического и консервативного) лечения.

В работе использовано анкетирование по шкалам: Lysholm, по Reagan, по С.П. Миронову с соавт., [42], а также клинические и инструментальные методы исследования (рентгенография, компьютерная томография, артроскопия, гониометрия, динамография, электромиография, KT-1000, Biodex и др.).

Научная новизна

Впервые изучены результаты лечения посттравматической нестабильности коленного сустава с помощью системы оценки по С.П. Миронову. Определена значимость дифференцированного комплекса реабилитационных мероприятий после внутрисуставных стабилизирующих операций для уменьшения числа послеоперационных рецидивов нестабильности.

Практическая значимость

Использование чётких критериев (система оценки функционального состояния нижней конечности) способствует объективному определению формы компенсации нестабильности коленного сустава, что является основой для оптимизации методов как оперативной стабилизации коленного сустава, так и программ реабилитации. Предложенные методики могут найти применение в работе реабилитационных и травматолога - ортопедических отделений больниц, госпиталей, во врачебно-физкультурных диспансерах, кафедрах реабилитации, травматологии и ортопедии медицинских институтов.

Положения выносимые на защиту:

Система оценки функционального состояния коленного сустава по С.П. Миронову обеспечивает адекватный, контроль эффективности реабилитационных мероприятий при посттравматической нестабильности, как в ближайшие, так и в отдаленные сроки;

Комплексное применение хирургических методов лечения и средств реабилитации (лечебная гимнастика, гидрокинезотерапия, механотерапия, физиотерапия) обеспечивает устранение статико-динамических нарушений, возникающих при посттравматической нестабильности- коленного сустава; Внедрение в практику

Полученные в работе результаты нашли практическое применение в клинической практике травматологических отделениях 1,2, 3 ГУЗ Краснодарская краевая клиническая больница №1 им. проф. C.B. Очаповского; ортопедо- травматологическом отделении ГУЗ Детская краснодарская краевая клиническая больница, отделения спортивной и балетной травмы ФГУ «Центральный Научно- Исследовательский институт травматологии и ортопедии им.Н.Н. Приорова» .

Основные положения диссертации, опубликованные в печати методических рекомендациях, используются при чтении лекций и проведении практических и семинарских занятиях со студентами курсантами ФПК Кубанского медицинского Университета.

Апробация работы

Основные положения диссертации изложены на совместной научной конференции по лечебной физкультуре, спортивной медицине и физическому воспитанию ГОУ ВПО «РГМУ МЗ Росздрава», отделения реабилитации Федерального государственного учреждения « центральный научно.- исследовательский институт травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова ФА по здравоохранению и социальному развитию», ПНИЛ «Совершенствованию физического и психического здоровья», врачей Российской детской клинической больницы от 30 января 2008 года.

Публикация материалов исследования

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, сделано 4 доклада. Результаты исследований обсуждены на 4 научных конференциях.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 136 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и списка литературы, включающего 75 работ отечественных и 108 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 20 таблицами.

выводы

1. Реабилитация больных при ПНКС должна проводиться дифференцированно и комплексно в соответствии с принципом этапности лечения. Методика лечебной физкультуры и физиотерапии должна учитывать особенности нарушения функции коленного сустава связанные с характером повреждения и течением реабилитационного процесса.

2. Лечебная гимнастика занимает ведущее место в комплексе реабилитационных мероприятий при ПНКС. Для укрепления околосуставных мышц следует использовать динамические и статические упражнения в положении лежа и сидя. При ограничении амплитуды движений в КС в комплекс упражнений включаются активно-облегченные упражнения, упражнения с помощью и самопомощью, которые чередуются с упражнениями на расслабление и дыхательными упражнениями с удлиненным выдохом. Процедура заканчивается постуральными упражнениями.

3. Гидрокинезотерапия является одним из важных элементов реабилитации при посттравматической нестабильности КС. Подводный массаж используется для расслабления мышц, улучшения трофики тканей и снижение болевого синдрома. Для дозированного укрепления мышц выполняются упражнения в быстром темпе, с контрастом усилия и с ластами. Обучение и тренировка ходьбе направлены на постепенное увеличение осевой нагрузки и тренировки опорной функции конечности. Занятия заканчиваются постуральными упражнениями в воде.

4. Биологическая обратная связь (БОС по силе, БОС по ЭМГ) позволяет восполнить дефицит проприоцептивной афферентации и тренировать околосуставные мышцы коленного сустава в заданном режиме.

Динамическая электростимуляция мышц при посттравматической нестабильности коленного сустава показана на завершающем этапе лечения. Она способствует стабилизации КС за счет увеличения выносливости околосуставных мышц к продолжительной нагрузке.

5. Разработанная система оценки функционального статуса КС позволяет проследить динамику функционального состояния при ПНКС и объективно оценить эффективность лечения.

6. При восстановлении функции КС при его посттравматической нестабильности необходимо руководствоваться уровнем функциональных притязаний пациента.

7. Показателем характеризующим фазу процесса компенсации функции при ПНКС в процессе проведения комплекса реабилитационных мероприятий является интегральная оценка в баллах. Функция компенсирована, если она больше 4 баллов. При оценке ниже 4 и выше 3 баллов можно говорить о субкомпенсации. Для лиц имеющих низкий и средний уровень функциональных притязаний достаточно получить субкомпенсацию. При высоком уровне функциональных притязаний необходима компенсация функции. *

8. Разработанная программа реабилитации при ПНКС имеет высокую эффективностью. Интегральная оценка в ближайшие сроки составила 3,29 балла, в отдаленные 4,41 балла, что говорит о стабильной компенсации функции.

ПРКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Разработанный комплекс хирургических и реабилитационных мероприятий для больных с нестабильностью капсульно-связочного аппарата коленного сустава ориентирован на применение в специализированных ортопедо-травматологических учреждениях, реабилитационных центрах, врачебно-физкультурных диспансерах.

Предлагаемый комплекс лечебной физкультуры позволяет инструкторам ЛФК и реабилитологам использовать для укрепления околосуставных мышц динамические и статические упражнения в положении лежа и сидя. При ограничении амплитуды движений в коленном суставе в комплекс упражнений включаются активно-облегченные упражнения без нагрузки по оси конечности. Процедура заканчивается постуральными упражнениями.

Методика рассчитана на проведение ежедневных занятий после артрос-копических стабилизирующих операций на коленном суставе в зависимости от тяжести исходного диагноза, рассчитана от 6 месяцев до года. В последствие рекомендуется к применению на протяжении всей жизни.

Для занятий предпочтительнее выбирать одежду из эластичного материала. Что касается обуви, то заниматься лучше в мягкой спортивной обуви или босиком. При выполнении упражнений инструктору необходимо следить за методичностью выполнения комплекса.

Курс физиотерапии рекомендуется проходить не менее 2 раз в год на протяжении 3 лет.