Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Артроскопическая диагностика и лечение гемартрозов коленного сустава в остром периоде травмы

На правах рукописи

ЦУКАНОВ ДЕНИС ВАЛЕРИЕВИЧ

АРТРОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГЕМАРТРОЗОВ КОЛЕННОГО СУСТАВА В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ

ТРАВМЫ

14.00.27 — хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в 574 Военном клиническом госпитале Московского военного округа Министерства обороны Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Кудрявцев Борис Павлович

Официальные оппоненты: заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Брехов Евгений Иванович доктор медицинских наук Шин Федор Евгеньевич

Ведущее учреждение:

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится 2005 г. в /^ часов

на заседании диссертационного совета К 208.022.01 при Государственном научном центре лазерной медицины Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 121165, г. Москва, ул. Студенческая, д. 40, стр. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного научного центра лазерной медицины Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Автореферат разослан « » _2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук В.А. Дербенев

я. ooe-tf

4459668

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Список принятых сокращений слов и терминов

ААД - амплитуда активных движений АПД - амплитуда пассивных движений ВМБ - внутренний мыщелок бедра ВМББ - внутренний мьпделок большеберцовой кости ЗКС - задняя крестообразная связка KT - компьютерная томография ЖС - латеральная коллатеральная связка JIM - латеральный мениск ММ - медиальный мениск МКС - медиальная коллатеральная связка Мэв - менискэктомия внутренняя Мэн - менискэктомия наружная НМБ - наружный мыщелок бедра НМББ - наружный мыщелок большеберцовой кости ОА - оперативная артроскопия ПКС - передняя крестообразная связка ПСС - передняя статическая стабилизация УЗИ - ультразвуковое исследование Я М Р - ядерно-магнитный резонанс п - количество пациентов

Актуальность исследования

Повреждения коленного сустава относятся к группе наиболее часто встречающейся патологии органов движения человека. В структуре всех травм опорно-двигательной системы у военнослужащих их доля составляет 17,4% или 3,37 °/оо личного состава военных округов. Среди пациентов госпиталей с хирургической патологией крупных суставов повреждения и заболевания данной локализации отмечены у 65,1% (Трачук А.П., 1999), а среди гражданского населения на каждые 10 тысяч взрослых жителей с повреждениями и заболеваниями коленного сустава приходится 255 человек, что составляет 9,8 % среди всей патологии опорно-двигательного аппарата (Шапиро К.И., 1993). Частота повреждений объясняется тем, что коленный сустав является одним из самых больших суставов у человека, испытывающий значительные, порой запредельные, физические нагрузки, и который имеет сложную конфигурацию, так как движения в нем происходят в трех взаимно перпендикулярных осях и плоскостях (Богданов JI.C., 1976; Донской Д.Д., 1976; Лисицин М.П., 1997, Strobel М., Stedtfeld Н., 1990.). Один из авторитетных ортопедических V"HT™?" ""р дт1ртий<рртй профргтр I. Smille (1964), считал, что прежде всего тпаШ&яНМШШААЪНЦжФава подвержены

Р..

солдаты и спортсмены, составляя почти 90% его хирургической патологии. При этом разрывы менисков составляют 43,8%, повреждения капсульно-связочного аппарата 5,0% и внутрисуставные переломы 2,9%. В то же время почти в половине случаев травм коленного сустава диагностика его внутрисуставных повреждений представляет значительные трудности даже для специалистов (Трачук А.П., 1999).

Одной из сложных проблем травматологии и ортопедии является диагностика и лечение внутрисуставных повреждений коленного сустава в остром периоде травмы, сопровождающейся гемартрозом коленного сустава (Кузнецов И. А., 1990). Гемартроз - не самостоятельная нозологическая единица, а лишь наиболее частый и отчетливо выраженный симптом повреждений коленного сустава (Миронова 3. С., Фалех Ю.С., 1982). Однако до настоящего времени тактика лечения больных с гемартрозом направлена на купирование общих явлений травмы коленного сустава без учета морфологических изменений. Основные положения такой тактики заключаются в удалении скопившейся крови в суставе путем пункции, иммобилизации конечности сроком от 2 до 3 недель, назначении физиотерапевтических процедур и проведении курса реабилитационных мероприятий для восстановления функции поврежденной конечности (Кухарчик В.В., 1947). В большом количестве случаев такое лечение является неадекватным и приводит к повторным обращениям за медицинской помощью по поводу последствий перенесенной травмы (Кузнецов И.А., 1990; Зар В.В., 1995).

Первично-консервативная выжидательная тактика при острых травмах коленного сустава считается общепризнанной и является наиболее адекватной при условиях, что топический диагноз предположительный и что операция может быть выполнена только путем широкой артротомии (Крестьяншин В. М., 1987; Трачук А.П., 1990).

Однако консервативное лечение не лишено недостатков. В большом количестве случаев (33%) оно является неадекватным и приводит к повторным обращениям за медицинской помощью по поводу последствий перенесенной травмы (Кузнецов И. А., 1990; Зар В.В., 1995). Развивающиеся после иммобилизации травмированного сустава спайки, дегенерация и повреждения хряща, при последующей разработке движений отдаляют восстановление функции до 3-4 и более месяцев с момента травмы. У значительной части пациентов развиваются симптомокомплексы застарелых повреждений, характерными особенностями которых являются вторичные дегенеративно-дистрофические изменения коленного сустава (Лисицин М. П., 1995). С другой стороны, многие постгравматические гемартрозы коленного сустава вполне можно было бы лечить без иммобилизации или с функциональной иммобилизацией в остром периоде при помощи физиотерапевтических средств (Трачук А. П., Рикун О. В., 1999).

Точная топическая диагностика внутрисуставных повреждений в остром периоде травмы является »рудной задачей, даже при использовании таких

• А • ГЯ /< •

: •• << 4

современных методов исследования, как магнитно-ядерный резонанс и компьютерная томография. Правильный диагноз об источнике кровотечения в случае гемартроза на основании только клинических и стандартных рентгенологических методов исследования возможен не более, чем в 43-55% случаев (Hagberg et. al., 1977; Ziv J., Carrol N.. 1984).

Улучшение результатов лечения повреждений коленного сустава при наличии гемартроза зависит от точной и быстрой диагностики внутрисуставных повреждений и последующего выбора адекватного метода лечения. За последние два десятилетия в связи с развитием эндоскопии произошли существенные изменения в наших представлениях о методах диагностики и коррекции патологии коленного сустава. Наряду с доминирующей ролью эндоскопического подхода в диагностическом алгоритме и лечении, эти методы отличаются сложностью реконструктивно-восстановительных вмешательств, широким применением тотального эндопротезирования и высококачественной реабилитацией. Практически это воплощается в создании специализированных центров, позволяющих концентрировать в них больных с наиболее сложной патологией, привлекать высококлассных специалистов узкого профиля и рационально использовать современную дорогостоящую, но при этом быстро окупаемую аппаратуру (Рикун О.В., Шаповалов В.М., 2000).

Анализ передовых зарубежных технологий показывает, что большинство их них имеют более простые альтернативные варианты, доступные отечественным специалистам с их ограниченными материально-техническими возможностями. При этом важнейшими условиями их применения являются решительный отказ от старых стереотипов и приобщение к основным современным положениям и принципам динамически развивающейся реконструктивно-восстановительной хирургии коленного сустава. В первую очередь следует осознать, что сегодняшние операции на коленном суставе с использованием эндоскопии представляют собой технически сложные вмешательства.

Поэтому разработка и совершенствование наиболее эффективных способов диагностики и патогенетически оправданных технологий лечения с использованием метода артроскопии при посттравматических гемартрозах коленного сустава в комплексе совершенствования оказания травматологической помощи определяет актуальность нашего исследования.

Цель исследования - совершенствование лечебно-диагностической тактики при острых посттравматических гемартрозах коленного сустава на основе использования метода артроскопии.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Изучить особенности клинического течения острых повреждений коленного сустава при наличии гемартроза и дать оценку информативности традиционных методов диагностики

2. Обосновать необходимость, целесообразность и сроки использования артроскопической технологии в диагностике и лечении острых повреждений коленного сустава при наличии гемартроза

3. На основании данных диагностической артроскопии разработать хирургическую тактику и методы артроскопической коррекции внутрисуставных повреждений коленного сустава в остром периоде травмы при наличии гемартроза

4. Провести сравнительный анализ результатов диагностики и лечения острых повреждений коленного сустава при наличии гемартроза традиционными методами и с использованием артроскопической техники.

Научная новизна исследования

1. Объективно доказана и научно обоснована приоритетная роль артроскопического метода диагностики повреждений при травме коленного сустава, сопровождающейся гемартрозом.

2. Определены показания и критерии радикальности артроскопических операций с использованием органосберегающего принципа лечения посттравматических гемартрозов коленного сустава.

3. Научно обоснованы индивидуальные схемы реабилитации после

эндоскопических операций по поводу травматических гемартрозов коленного

сустава на основании артроскопически верифицированного диагноза.

Практическая значимость работы

1. Диагностическая артроскопия в остром периоде травмы коленного сустава при наличии гемартроза позволяет сократить диагностический период в 7 раз, в ранние сроки определить характер повреждений капсульно-связочного аппарата и в 95-97% случаев избежать диагностических ошибок, выработать наиболее эффективную тактику лечения.

2. Оперативная артроскопия в остром периоде травмы коленного сустава при наличии гемартроза позволяет улучшить течение послеоперационного периода, практически полностью избежать послеоперационных осложнений.

3. Внедрение в клиническую практику травматологического отделения госпиталя артроскопических методов диагностики и лечения повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава, сопровождающихся гемартрозом позволило в 2,5-3 раза уменьшить длительность пребывания в стационаре.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение диагностической артроскопии в остром периоде травмы коленного сустава, сопровождающейся гемартрозом, позволяет наиболее точно определить характер внутрисуставной патологии и выбрать наиболее эффективную тактику лечения.

2. Оперативная артроскопия позволяет обеспечить органосохраняющий принцип лечения внутрисуставных повреждений коленного сустава при наличии гемартроза и отказаться от традиционных методов.

3. Применение хирургической артроскопии при острых повреждениях коленного сустава при наличии гемартроза снижает количество осложнений, способствует быстрому функциональному восстановлению коленного сустава, улучшает результаты лечения и позволяет быстрее вернуть пациента к выполнению профессиональных обязанностей.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции 574 Военного клинического госпиталя (1999 г.), юбилейной научной конференции «Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург 2000 г.), сборах хирургов и травматологов МВО (2000 г.), на заседания научно-методического бюро 574 военного клинического госпиталя Московского военного округа Министерства обороны России и кафедры экстренной медицинской помощи Института повышения квалификации медицины катастроф Всероссийского центра медицины катастроф «Защита» Министерства здравоохранения России (протокола № 6 от 25 декабря 2002 г.), заседании научно-методического бюро 574 военного клинического госпиталя Московского военного округа Минобороны России и кафедры неотложной медицины с курсом экстренной медицинской помощи РМАПО (протокола №2 от 4 апреля 2005 г.).

Внедрение результатов исследования

Основные результаты исследования успешно внедрены в клиническую практику 574 Военного Клинического Госпиталя, 1586 Окружного Военного Клинического Госпиталя МВО, 32 Центрального Военно - морского Клинического Госпиталя, 25 Центрального Военного Клинического Госпиталя РВСН.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Объем диссертации и структура диссертации

Диссертация изложена на 187 страницах машинописного текста, иллюстрирована 12 рисунками и 9 фотографиями, содержит 15 таблиц и состоит из введения, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 100 отечественных и 130 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Анализ результатов лечения посттравматических гемартрозов коленного сустава представлен по данным 223 историй болезни военнослужащих, лечившихся в 574 Военном Клиническом Госпитале Московского военного округа Министерства обороны Российской Федерации за период с апреля 1994 г. по март 2004 г. В основной группе (123 пациента) для диагностики и лечения применялись артроскопические технологии, в группе сравнения (100 пациентов) - традиционные методы. Больные обеих групп сопоставимы по возрасту, полу и характеру повреждений коленного сустава.

Распределение пациентов по возрасту и полу (табл. 1.) проводилось в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1973). Среди пациентов наблюдали 115 (93,5 %) мужчин и 8 (6,5 %) женщин.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Пол Возрастные группы Всего %

16-20 21-30 31-40 41-50

Жен. осн. контр. 2/0 4/2 1/0 1/0 8/2 6,5/2

Муж. осн. контр 9/7 64/61 22/19 20/11 115/98 93,5 / 98

ИТОГО 11/7 68/63 23/19 21/11 123/100 100/100

Примечание: числитель - основная группа, знаменатель - группа сравнения

Как видно из данных табл. 1, основное количество больных составили лица молодого возраста от 16 до 40 лет (102/89 человек).

Важно знать причинную связь травматического гемартроза с видом деятельности военнослужащего и родом войск, что позволяет более эффективно осуществлять профилактику травматизма в ВС. Причинная связь гемартроза коленного сустава с видом деятельности пациентов представлена в табл. 2.

Таблица 2

Причинная связь гемартроза коленного сустава с видом деятельности

Вид деятельности Количество %

Боевая подготовка 21/15 17,1/15

Физическая подготовка 82/70 66,7/70

Бытовая на службе 11/8 8,9/8

вне службы 9/7 7,3/7

ИТОГО: 123/100 100/100

Примечание: числитель - основная группа, знаменатель - группа сравнения

Как видно из данных табл. 2, подавляющее число гемартрозов коленного сустава у военнослужащих обеих групп связано с физической подготовкой (66,7% / 70%).

Таблица 3

Распределение пациентов по характеру повреждения и срокам обращений

Гемартроз коленного сустава

Срок обращения Всего

до 6 ч. до 1 сут. до 3 сут. 3 сут.-1 неделя доЗ недель

Количество больных 6/5 11/7 31/25 60/53 15/10 123/100

% 4,9/5 8,9/7 25,2/25 48,9/53 12,2/10 100 %

Наибольшее количество обращений за медицинской помощью приходилось на период от 3 сут. до 1 недели.

Распределение больных по механизму повреждения

Механизм повреждения Количество больных %

Гиперэкстензия 2/2 1,6 %/2%

Гиперфлексия 4/1 3,3 %/1%

Внутренняя ротация 22/18 17,7 %/18%

Наружная ротация 15/13 12,2 %/13%

Варусная травма 2/0 1,6 %/0%

Вальгусная травма 4/1 3,2 %/1%

Флексия + варус + 35/32 28,5 %/32%

внутренняя ротация

Флексия + вальгус + 32/28 26,0 %/28%

наружная ротация

Прямая травма 7/5 5,7 %/5%

ИТОГО 123/100 100 %/100%

Наиболее частым механизмом внутрисуставных повреждений коленного сустава был ротационный и комбинированный ротационный механизм, который составил 84,4 % от всех травм. На остальные причины травм пришлось 15,6 %.

Нами разработана и внедрена схема обследования пациентов с внутрисуставными повреждениями коленного сустава, сопровождающихся гемартрозами.

Схема обследования.

В которую вошли:

- изучение анамнеза,

- общеклиническое и лабораторное обследование,

- специальное тестирование коленного сустава,

- инструментальные методы обследования, включающие стандартную и

стресс - рентгенографию, КТ и МРТ коленного сустава.

Таким образом, выработан своеобразный алгоритм проведения обследования пострадавших.

Методы исследования коленного сустава при гемартрозах.

Гемартроз коленного сустава маскирует внутрисуставную патологию, усложняет диагностику, зачастую на первый план выступают общие проявления травмы коленного сустава, причем в большинстве случаев общеклиническое и рентгенологическое обследование не позволяет судить о внутрисуставной патологии без применения артроскопии. Для точной и полной диагностики посттравматических гемартрозов коленного сустава нами разработана и внедрена в клиническую практику схема обследования. Следует

отметить, что до проведения артроскопического этапа обследования диагноз носил предположительный характер без учета точной морфологической локализации повреждения внутрисуставных структур. По результатам артроскопического обследования диагноз практически всегда уточнялся, дополнялся или изменялся.

Общеклиническое обследование

После выявления жалоб и анамнеза оценивалось общее состояние больного, выполнялись лабораторные исследования, производились осмотр и пальпация коленного сустава. Особое внимание уделялось состоянию кожных покровов и скоплению жидкости внутри сустава. Наличие внутрикожных гематом и ссадин коленного сустава позволяло судить о выраженности прямого механизма травмы коленного сустава и, как правило, свидетельствовало о повреждении внутрисуставных структур переднего отдела коленного сустава, отсутствие повреждения кожных покровов и непрямой механизм травмы позволяли предположить повреждение связочного аппарата и задних отделов менисков.

В функциональных тестах определяли амплитуду активных и пассивных движений (ААД и АПД) как до, так и после пункции и промывания полости сустава, используя утвержденные International Rnee Documentation Commitee (I.D.K.S.), классификацию по которой нормальным объемом движений является диапазон от 5-10°, гиперэкстензии - 0°, нейтральная позиция — 120150°' сгибания коленного сустава.

При гемартрозах коленного сустава блокады, как правило, не наблюдается, а в случае появления последней она носит чаще всего онтологический (болевой) характер и легко ликвидируются после пункции и промывания полости сустава.

Специальное клиническое обследование

Из множества тестов и симптомов, применяемых при обследовании коленного сустава, мы определили стандартную схему клинического тестирования коленного сустава при гемартрозах, так как большинство симптомов внутрисуставной патологии при гемартрозах не определяются. В нее входят известные приемы и симптомы, позволяющие ставить предварительный топический диагноз и определять тактику лечения. Наиболее информативными тестами при гемартрозах являются тесты нестабильности.

Информативность диагностических тестов при гемартрозах коленного сустава.

ВИДЫ ТЕСТОВ %

тест "переднего выдвижного ящика" 68

тест Lachman 62

тест "заднего выдвижного ящика" 27

тест Pivot shft 88

Варус - тест 71

Вальгус - тест 69

Тест McMurrey 32

тест инфильтрации суставной щели 19

симптом Steinmann I 32

Мы убедились, что однозначно информативных симптомов нет, а при гемартрозах коленного сустава информативность тестов резко снижается, так что топический диагноз носит предварительный характер.

При специальном клиническом исследовании коленного сустава большое значение имеют морфологические особенности пунктата. Наличие жировых включений, опалесцирование эвакуированной гемосиновиальной жидкости свидетельствует о повреждении костной ткани, глубоких повреждениях хряща, а так же о массивном ушибе жирового тела Гоффа с дефектом синовиальной оболочки. По интенсивности окрашивания кровью содержимого сустава можно косвенно судить о калибре кровоточащего сосуда и давности травмы. Быстрое нарастание гемартроза после травмы говорит, как правило, о повреждении передней крестообразной связки или об обширном повреждении синовиальной оболочки.

Специальные инструментальные исследования

а) Рентгенография выполнялась на аппарате Philips duodiagnost. В процессе обследования выполнение стандартной рентгенографии коленного сустава было обязательным в прямой и боковой проекции. В ряде случаев для уточнения диагноза прибегали к стресс-рентгенографии, а при подозрении на вывих надколенника выполнялись его снимки в фасной проекции для верификации диагноза.

б) ультрасонография (УЗИ) выполняла на аппарате фирмы "Алока — 6000". Всего УЗИ было выполнено 18 пострадавшим. Данное исследование оказалось малоинформативным. Наиболее информативной ультрасонография была для диагностики состояний стабилизирующих параартикулярных структур и изменений связки надколенника.

в) ЯМР-исследование коленного сустава проведено 28 пострадавшим с целью уточнения диагноза и было информативным в 26 случаях. Следует отметить, что неожиданной диагностической находкой явилось кровоизлияние в костную

ткань при прямой травме сустава, которое выявлялось у 90% больных и в ряде случаев носило обширный характер

На основании анализа обследования у 223 пациентов в случаях острой травмы с наличием гемартроза на этапе клинико-рентгенологического и специальных методов обследования мог быть поставлен лишь предварительный диагноз.

АРТРОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ВНУТРИСУСТАВНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОЛЕННОГО СУСТАВА.

С 1995 года артроскопическая диагностика посттравматических гемартрозов коленного сустава стала в нашей практике основной стандартной методикой обследования и результаты ее являются решающими в постановке диагноза. Особенно важным это оказалось в остром периоде травмы (до 7 суток), количество таких больных составило 87,8 %. Точный диагноз с применением артроскопии был поставлен в первые 5 суток после травмы, даже при наличии выраженного гемартроза, который санировался в ходе артроскопии. При традиционных методах обследования диагностический период затягивался до 3 недель и более, так как протекал в следующей последовательности: пункция сустава, удаление крови, иммобилизация гипсовой повязкой до 3 недель, восстановительный период и лишь затем повторный осмотр травматолога для постановки окончательного диагноза. Точность диагностики в остром периоде травмы коленного сустава при традиционных методах составила 60 — 62%. Метод артроскопии позволяет после первой пункции сустава, а зачастую и без пункции, в течение 1 суток и ранее провести необходимое предоперационное обследование и выполнить диагностическую, а при необходимости оперативную артроскопию.

Только данный метод обследования позволил визуально ознакомиться со всеми внутрисуставными структурами не опосредованно, а фактически воочию. Артроскопия была выполнена 123 пациентам с травмами коленного сустава, сопровождающихся гемартрозом. Исследование выполнялось на оборудовании и инструментарии фирм "Олимпус", "Карл Шторц", "Доктор", "Страйкер", "Артрекс".

Показаниями для диагностической и при необходимости оперативной артроскопии при гемартрозах являлись любые острые травмы коленного сустава, сопровождающиеся кровоизлиянием в полость сустава. Причем не имело значения имеется четкая клиническая симптоматика повреждения внутрисуставных структур или клиническая картина была стертой.

Мы считаем, что абсолютным противопоказанием для артроскопии коленного сустава является фиброзный анкилоз с объемом пассивных движений в суставе менее 15 градусов, обширные открытые травмы и размозжения коленного сустава.

Относительными противопоказаниями являлись гнойничковые высыпания и инфицированные раны в области артроскопических входов в

коленный сустав. В таких случаях мы откладывали артросхопию до полного излечения их.

Наиболее информативной явилась жидкостная артроскопия. Жидкостная артроскопия выполняется путем принудительного нагнетания жидкости в сустав и создания давления не менее 100 см водного столба. Такое давление почти всегда позволяет выполнять успешно не только диагностическую, но и оперативную артроскопию. Практически такое или более высокое давление мы создаем, используя специальный перистальтический насос, либо поднимая емкость с жидкостью на высоту 1 м и более от уровня полости коленного сустава. При жидкостной артроскопии. основная масса тканей внутренних структур сустава имеет красный, насыщенно красный и розовые цвета, а при несанированном гемартрозе более 5 сут. суставные поверхности и мениски окрашиваются в желто-оранжевый цвет за счет отложения гемосидерина и других продуктов гемолиза. Кроме того, синовиальные ворсинки постоянно двигаются под действием тока жидкости и имеют самую разнообразную форму и размеры, начиная от полипообразных и нитевидных до древовидных. Форма, размеры, цвет, локализация и количество синовиальных ворсинок указывает на выраженность гемосиновита, что косвенно свидетельствует о повреждении тех или иных элементов капсульно-связочного аппарата.

Наибольшее количество и разнообразие форм и размеров синовиальных ворсинок располагается в верхнем завороте коленного сустава. В норме, при жидкостной артроскопии синовиальная оболочка в верхнем завороте сустава имеет гладкую поверхность с образованием синовиальных складок и незначительным количеством нитевидных синовиальных ворсинок. При гемартрозе количество синовиальных ворсинок становится значительным, а цвет их приобретает насыщенно красный оттенок.

Наличие гипертрофированных, измененных синовиальных ворсин в переднем, заднем и боковых отделах сустава, а также их значительное количество является вторичным признаком патологии суставного хряща, менисков, синовиальной оболочки.

При жидкостной артроскопии требуется постоянный контроль за адекватностью скорости поступления физиологического раствора в сустав и его оттока. Только таким образом обеспечивается хорошая визуализация в полости сустава. Жидкостная среда хорошо распространяет свет и поэтому при жидкостной артроскопии визуализация в верхнем завороте лучше, чем при газовой артроскопии, однако менее контрастна.

Во время артроскопической операции мелкие частицы синовии, менисков, хряща или кости постоянно удаляются током жидкости из области оперативного вмешательства.

Анализ проведения жидкостной артроскопии, выполненной 123 пациентам с острой травмой коленного сустава, сопровождающейся гемартрозом выявил ряд затруднений при ее выполнении:

• Неадекватное промывание полости сустава не позволяет сохранять достаточную визуализацию, что затрудняет диагностику и выполнение оперативного пособия, увеличивая тем самым время операции.

• Внутрисуставное давление водного столба не дает полного расправления синовиальных складок, особенно в верхнем завороте.

• Многочисленные ворсинки постоянно перемещаются в поле зрения артроскопа и мешают обзору.

• При осмотре наружного отдела коленного сустава последний сгибается и создается его варусная установка. В таком положении сустава протекание физиологического раствора в его наружном отделе сустава очень часто затруднено, а то и просто отсутствует. Поэтому создать достаточную визуализацию во время диагностики и тем более при выполнении оперативного пособия в задне-наружном отделе сустава затруднительно. Для решения этой проблемы мы использовали принудительное нагнетание воздуха в емкость с физиологическим раствором перистальтической помпой или шприцем Жане, регулирующую скорость притока физиологического раствора. Однако при повышении скорости подачи физиологического раствора в полость сустава происходит быстрое насыщение жидкостью жирового тела и подкожной клетчатки, что затрудняет выполнение операции.

• Жидкостная артроскопия вызывает насыщение синовиальной оболочки, ворсинок и жирового тела Нойа жидкостью. Выраженность этого насыщения увеличивается по мере длительности самой артроскопии. В свою очередь увеличение в размерах синовиальных ворсинок, синовиальной оболочки и жирового тела резко затрудняет выполнение самой артроскопии. Возникает порочный круг.

• Жидкостная среда создает эффект аквариума, т. е. объекты визуализации увеличиваются в зависимости расстояния от артроскопа в 3-40 раз от своих истинных размеров, что может явиться причиной диагностических ошибок у неопытного хирурга-артроскописта в результате неправильной интерпретации артроскопических данных.

• Технические погрешности в выполнении артроскопических методов приводят к постепенному насыщению подкожной клетчатки физиологическим раствором. Хотя это и не опасно, но подкожный отек параартикулярных тканей затрудняет выполнение артроскопии.

Выполнение газовой артроскопии часто используется при травмах и заболеваниях коленного сустава, однако использование газовой артроскопии при гемартрозах коленного сустава малоинформативна, а зачастую и неинформативно по следующими причинам:

1. При гемартрозе визуализация внутрисуставных структур невозможна без санации полости сустава от крови и сгустков путем промывания стерильным физиологическим раствором, так что артроскопия всегда начинается с жидкостной.

2. Быстрое нарушение видимости при контакте объектива эндоскопа с кровью.

3. Запотевание объектива эндоскопа особенно при использовании мощного источника света.

4. Видимость отдаленных от объектива отделов сустава недостаточная из-за эффекта бликов и тени.

Поскольку в литературе (Kohn D., 1987) описано несколько смертельных случаев воздушной эмболии, произошедших после газовой артроскопии у пациентов с костными повреждениями (перелом межмыщелкового возвышения мыщелков большеберцовой кости), то применение газа считается противопоказанным у больных гемартрозом с уже известными острыми внутрисуставными костными повреждениями. По этим причинам при лечении больных с гемартрозом коленного сустава газовую артроскопию мы не применяли.

Для выполнения артроскопии мы использовали чаще всего стандартные доступы. Прибегать к атипичным доступам приходилось чаще всего при необходимости удаления крупных объектов из полости коленного сустава (обширные фрагменты менисков, внутрисуставные тела, остеохондральные фрагменты).

Нами внедрена и использовалась методика, предусматривающая использование артроскопии при наличии одного хирурга без помощи ассистента.

Нами было выполнено 123 диагностических артроскопии при острой травме капсульно-связочного аппарата при наличии гемартроза.

Диагностическая артроскопия позволила выявить следующие данные по характеру внутрисуставных повреждений.

Таблица 6

Характер повреждений, выявленных при диагностической артроскопии

гемартрозов.

Характер повреждений Количество наблюдений абс. %

Изолированные повреждения 109 88,6

Сочетанные повреждения 14 11,4

ИТОГО: 123 100%

Данные диагностической артроскопии при обследовании 123 пациентов с внутрисуставными повреждениями коленного сустава, сопровождающихся гемартрозом.

Вид повреждений Количество %

наблюдений

Разрыв ММ 41 33,3 %

Разрыв JIM 28 22,8 %

Изолированное повреждение 17 13,8 %

ПКС

Вывихи надколенника 2 1,6%

Остеохондральные переломы 5 4,1%

Повреждение синовиальной 6 4,8 %

оболочки МКС

Повреждение синовиальной 2 1,6%

оболочки ЖС

Причина не найдена 1 0,8 %

Всего 102 82,9 %

Сочетанное повреждение

ММ+ЛМ И 8,9 %

Повреждение ММ+ПКС 6 4,9%

Повреждение ЛМ+ПКС 1 0,8%

Повреждение ММ + 3 2,4 %

синовиальной оболочки

Всего 21 17,1 %

ИТОГО: 123 100%

Как видно из таблицы наиболее частой причиной травмы капсульно-связочного аппарата явилось повреждение менисков - 65% Для определения характера и видов повреждений менисков мы пользовались классификацией ЦИТО.

Как представлено в таблице 7, повреждение медиального мениска было самой распространенной патологией среди изолированных и сочетанных повреждений коленного сустава (60,8%).

По нашим данным, повреждение мениска располагалось в 82% случаев в области заднего рога и зоне перехода заднего рога мениска в тело.

ОПЕРАТИВНАЯ АРТРОСКОПИЯ ВНУТРИСУСТАВНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОЛЕННОГО СУСТАВА

В зависимости от видов повреждений капсульно - связочного аппарата мы выбирали тактику и выполняли наиболее рациональное оперативное вмешательство.

Таблица 8

Виды операций при острой травме коленного сустава, сопровождающейся

гемартрозом.

Виды операций Количество %

Парциальная резекция поврежденной части ЛМ 32 26,4

Парциальная резекция поврежденной части ММ 46 38,0

Артроскопический шов мениска 8 6,6

Шов синовиальной оболочки 3 2,5

Резекция культи ПКС 8 6,6

Удаление свободных костно-хрящевых тел 3 2,5

Сглаживание переломов хряща 7 5,7

Латеральный релиз, укрепление медиального ретинакулюма, транспозиция бугристости большеберцовой кости при вывихах надколенника 2 1,6

Пластика ПКС 12 9,9

Всего 121 100

Как показано в таблице 8 хирургическое лечение потребовалось у 121 пациентов из 123, у двух пациентов мы ограничились диагностической артроскопией и промыванием полости сустава стерильным физиологическим раствором в количестве до 5 л. У одного из них причина гемартроза не была найдена, а у второго имелся перелом хряща, не требующий оперативного вмешательства. Таким образом, по нашим данным 98,4% пострадавших с острой травмой коленного сустава, сопровождающейся гемартрозом, потребовали то или иное оперативное вмешательство с использованием артроскопической техники.

Использование преимуществ артроскопического метода лечения гемартрозов коленного сустава позволило нам освоить, внедрить в практику работы и осуществить 8 операций артроскопического шва мениска.

Показаниями к такой операции явились паракапсулярные разрывы средней части внутреннего или наружного мениска в сосудистой зоне размерами до 3 см и сроком давности повреждения не более 2 недель.

Нами были выполнены операции передней статической стабилизации (ПСС) свободным трансплантатом по поводу повреждения ПКС, как при изолированном ее повреждении, так и при сочетании ПКС + ММ, ПКС + JIM. Реабилитация после артроскопических операций по поводу внутрисуставных повреждений коленного {устава Совместно с отделениями ЛФК и ФТО нами проводился курс реабилитации пациентов после артроскопических операций. Пациенты после операции парциальной менискэктомии могли ходить уже к вечеру дня проведения операции с опорой на один костыль или палочку.

При традиционной артротомии и менискэктомии, как известно, срок иммобилизации составлял 10 дней, швы снимали на 10 - 12 день, в последующем проводилась реабилитация в течении 2-3 недель. Таким образом, средний срок лечения составлял до 4 - 5 недель.

После артроскопической менискэктомии средний койко-день составил 6 - 8, против 28 при традиционной артротомии.

Нами разработана и внедрена схема реабилитации больных после ПСС

ПКС.

Схема реабилитации после ПКС

Схема реабилитации включала в себя стационарный и амулаторно-поликлинический этапы. На обеих этапах важнейшими условиями являлись:

1. Единое понимание концепции реабилитации для достижения благоприятных результатов.

2. Преемственность реабилитационных мероприятий.

3. Проведение реабилитации с участием и под контролем оперирующего хирурга.

Результаты артроскопического лечения гемартрозов

Оценивая результат лечения, мы исходили из стандартной схемы лечения, реабилитации и дальнейшего наблюдения за больными после артроскопических операций. В схему лечения мы включили:

1. Вид повреждения внутрисуставных структур: менисков, крестообразных связок, повреждение внутрисуставного хряща, синовиальной оболочки.

2. Вид выполненного оперативного вмешательства: частичная менискэктомия, пластика ПКС, сглаживание поврежденного хряща, артроскопический шов синовиальной оболочки, санационная или диагностическая артроскопия.

3. Послеоперационное течение: гладкое, гемосиновит, количество повторных пункций. Внутрисуставное введение медикаментов (Алфлутоп, Цель-Т)

4. Амбулаторное лечение: в части, под наблюдением хирурга поликлиники, под наблюдением специалиста врачебного диспансера ЦСКА.

5. Контрольный осмотр в отделении: 1, 3, 6, 12, 24 месяцев. Оценивалось самочувствие, жалобы, полное или частичное возвращение к привычному стереотипу деятельности (трудовая, физическая подготовка, занятия спортом).

При объективном осмотре проверялись симптомы Байкова, Чаклина, переднего выдвижного ящика, симптом Lachman, Pivot shift. Оценка результатов лечения проводилась при помощи International Кпее Documentation Commitee (I.D.K.S.) - шкалы. В 96% случаев получены отличные и в 4% хорошие отдаленны результаты (контрольный осмотр через 24 мес. после операции).

Повторно госпитализировано 3 пациента:

— 1 больной с ранее не диагностированным повреждением заднего рога внутреннего мениска. Выполнена повторная артроскопия, проведена резекция лоскутного разрыва. В настоящее время здоров.

— 2 больных после повторных травм коленного сустава с повреждениями ранее не оперированных менисков. У одного выполнена резекция поврежденного внутреннего мениска, у другого субтотальное удаление поврежденного наружного мениска.

Осложнения с которыми мы встречались были следующие:

— повреждение суставного хряща (на стадии освоения артроскопической техники - 3,

— послеоперационный гемосиновит встречался в 14 случаях и ликвидировался 1 - 2 пункциями в послеоперационном периоде.

— флебит поверхностных вен голени встретился у 2 пациентов. После проведения консервативного лечения явления флебита были полностью купированы.

Мы провели сравнительный анализ результатов лечения гемартрозов коленного сустава традиционным способом и при использовании артроскопии, результат которого представлен в таблице.

Результаты лечения больных с гемартрозами коленного сустава при традиционном и артроскопическом методах

Критерии Традиционное лечение гемартрозов Артроскопическое лечение гемартрозов

Точность диагностики повреждения внутрисуставных структур 15-45% 95-100%

Гипсовая иммобилизация 2-3 недели -

Функциональная иммобилизация - 3-5 сут

Начало движений в суставе с 2-3 нед. с 2 сут.

Полное восстановление движений в суставе 4-5 недель 8-10 день

Повторные обращения к травматологу 35-70% 2-3 %

Нагрузка на конечность с 7-14 дня с 2 дня

Средний койко-день 28 9-11

Использование индивидуальной программы реабилитации - +

Данные таблицы достоверно показывают преимущества артроскопического метода лечения гемартрозов перед традиционной методикой.

ВЫВОДЫ:

1. Гемартроз коленного сустава при остром повреждении маскирует и нивелирует клиническую картину внутрисуставных повреждений острыми проявлениями травмы, в результате чего точность традиционных методов диагностики данной патологии без применения артроскопической техники составляет не более 28-30%.

2.- Артроскопия является наиболее информативным методом диагностики повреждений внутрисуставных структур и позволяет дополнить, уточнить или изменить в 70-75% случаев предварительный клинический диагноз, установленный при традиционном обследовании у больных с острыми травмами коленного сустава при наличии гемартроза. Оптимальный срок проведения артроскопического обследования данной категории больных -3-4 сутки после получения травмы.

3. На основании данных диагностической артроскопии установлено, что до 80% больных с гемартрозом коленного сустава нуждаются в оперативном пособии, предпочтение следует отдавать артроскопическим органосберегающим и реконструктивным операциям - парциальной менискэктомии, шву мениска, ранней артроскопической реконструкции передней крестообразной связки, шву обширных повреждений синовиальной оболочки.

4. Применение артроскопии позволяет в 95-97% установить точный диагноз, в 7 раз уменьшить срок диагностического процесса, уменьшить в 2,5-3 раза средний койко-день и получить отличные и хорошие отдаленные результаты лечения в 100 % случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Во всех случаях острого повреждения капсульно-связочного аппарата коленного сустава, сопровождающихся гемартрозом, целесообразно применять артроскопическое обследование.

Применение артроскопии наиболее оптимально на 3-4 сутки после травм коленного сустава, сопровождающихся гемартрозом.

На основании данных диагностической артроскопии может быть выработана наиболее рациональная хирургическая тактика. Предпочтение следует отдавать органосберегающим артроскопическим операциям - шву мениска и обширных разрывов синовиальной оболочки, парциальной менискэктомии, реконструкции передней крестообразной связки.

Реабилитационную программу в каждом конкретном случае следует разрабатывать на основании данных, полученных при диагностической артроскопии, и в зависимости от объема выполненной оперативной артроскопии. Реабилитационные мероприятия необходимо начинать с 1 суток после операции для достижении наиболее благоприятных функциональных результатов.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Метод артроскопии в лечении травм и заболеваний коленного сустава у военнослужащих // В материалах юбилейной научной конференции, посвященной 100 - летию клиники Военной травматологии и ортопедии ВМедА "Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии". - Санкт-Петербург. - 2000. с. 42 (соавт. Бут - Гусаим А. Б.)

2. Опыт применения артроскопического шва мениска коленного сустава в остром периоде травмы // В материалах Международного конгресса "Коленный и плечевой суставы XXI век". - Москва. -2000. - с. 35 (соавт. Бут - Гусаим А. Б.)

3. Лечение острого гемартроза коленного сустава с использованием артроскопической техники // В материалах международного Российско - Германского симпозиума "Хирургия повреждений мирного и военного времени". - Москва. - 2001. - с. 47 (соавт. Бут

- Гусаим А. Б.)

4. Применение артроскопического шва мениска коленного сустава в остром периоде травмы // В материалах международного Российско - Германского симпозиума "Хирургия повреждений мирного и военного времени". - Москва. - 2001. - с. 47 (соавт. Бут

- Гусаим А. Б.)

5. Применение артроскопического шва мениска коленного сустава в остром периоде травмы // В материалах Научно - практической конференции врачей, посвященной 40 - летию Центрального Военного Клинического госпиталя РВСН. - Москва. - 2002. с. 184

6. К вопросу о послеоперационном ведении больных с повреждением хряща в остром периоде травмы коленного сустава // В материалах V Конгресса Российского артроскопического общества. - Санкт -Петербург. - 2003. - с. 84

7. Оценка состоятельности трансплантата передней крестообразной связки коленного сустава после операции передней статической стабилизации из собственной связки надколенника // В материалах Международного конгресса Травматология и ортопедия: Современность и будущее . - Москва 2003. - с. 348 (соавт. Ухлин А. В.)

>12735

РНБ Русский фонд

2006-4 9791

Заказ №163. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш» г. Москва, ул. Палихя-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность исследования. Повреждения коленного сустава относятся к группе наиболее часто встречающейся патологии органов движения человека. В структуре всех травм опорно-двигательной системы их доля составляет 17,4%, а у военнослужащих 3,37 промилле личного состава военных округов.

Среди пациентов госпиталей с хирургической патологией крупных суставов повреждения и заболевания данной локализации отмечены у 65,1% (Трачук А.П., 2000; Рикун О. В., 2000; Шаповалов В. М., 2004), а среди гражданского населения на каждые 10 тысяч взрослых жителей с повреждениями и заболеваниями коленного сустава приходится 255 человек, что составляет 9,8 % среди всей патологии опорно-двигательного аппарата (Шапиро К.И., 1993). Частота повреждений объясняется тем, что коленный сустав является одним из самых больших суставов у человека, испытывающий значительные, порой запредельные, физические нагрузки, и который имеет сложную конфигурацию, так как движения в нем происходят в трех взаимно перпендикулярных осях и плоскостях (Лисицин М.П., 1995; Рикун О. В., 2000; Шаповалов В. М., 2004; Dendy D. J., 1980). Один из авторитетных ортопедических хирургов мира английский профессор I. Smille, считал, что прежде всего травмам коленного сустава подвержены солдаты и спортсмены, составляя почти 90% его хирургической патологии. При этом разрывы менисков составляют 43,8%, повреждения капсульно-связочного аппарата 5,0% и внутрисуставные переломы 2,9%. В то же время почти в половине случаев травм коленного сустава диагностика его внутрисуставных повреждений представляет значительные трудности даже для специалистов (Доэрти Д., 1993; Лисицин М. П., 1995; Бут - Гусаим А. Б., 1999; Трачук А.П., 2000).

Одной из сложных проблем травматологии и ортопедии является диагностика и лечение внутрисуставных повреждений коленного сустава в остром периоде травмы, сопровождающейся гемартрозом коленного сустава (Кузнецов И.А., 1990). Гемартроз - не самостоятельная нозологическая единица, а лишь наиболее частый и отчетливо выраженный симптом повреждений коленного сустава (Миронова З.С., Фалех Ю.С., 1982). Однако до настоящего времени тактика лечения больных с гемартрозом направлена на купирование общих явлений травмы коленного сустава без учета морфологических изменений. Основные положения такой тактики заключаются в удалении скопившейся крови в суставе путем пункции, иммобилизации конечности сроком от 2 до 3 недель, назначении физиотерапевтических процедур и проведении курса реабилитационных мероприятий для восстановления функции поврежденной конечности (Кухарчик В.В., 1947).

Первично-консервативная выжидательная тактика при острых травмах коленного сустава считается общепризнанной и является наиболее адекватной при условиях, что топический диагноз предположительный и что операция может быть выполнена только путем широкой артротомии (Трачук А.П., 2000; Рикун О. В., 2000; Шаповалов В. М., 2004). Однако консервативное лечение не лишено недостатков. В большом количестве случаев такое лечение является неадекватным и приводит к повторным обращениям за медицинской помощью по поводу последствий перенесенной травмы (Кузнецов И.А., 1990; Зар В.В., 1995).

Развивающиеся после иммобилизации травмированного сустава спайки, дегенерация и повреждения хряща, при последующей разработке движений отдаляют восстановление функции до 3-4 и более месяцев с момента травмы. У значительной части пациентов развиваются симптомокомплексы застарелых повреждений, характерными особенностями- которых являются вторичные дегенеративно-дистрофические изменения коленного сустава (Лисицин М.П., 1995). С другой стороны, многие посттравматические гемартрозы коленного сустава вполне можно было бы лечить без иммобилизации или с функциональной иммобилизацией в остром периоде при помощи физиотерапевтических средств (Трачук А.П., 2000; Рикун О.В. 2000).

Точная топическая диагностика внутрисуставных повреждений в остром периоде травмы является трудной задачей, даже при использовании таких современных методов исследования, как магнитно-ядерный резонанс и компьютерная томография. Правильный диагноз об источнике кровотечения в случае гемартроза на основании только клинических и стандартных рентгенологических методов исследования возможен не более, чем в 43-55% — случаев (Hagberg et. al., 1977; " Ziv J., Carrol N., 1984).

Улучшение результатов лечения повреждений коленного сустава при наличии гемартроза зависит от точной и быстрой диагностики внутрисуставных повреждений и последующем выборе адекватного метода лечения. За последние два десятилетия в связи с развитием эндоскопии произошли существенные изменения в наших представлениях о методах диагностики и коррекции патологии коленного сустава. Наряду с доминирующей ролью эндоскопического подхода в диагностическом алгоритме и лечении, эти методы отличаются сложностью реконструктивно-восстановительных вмешательств, широким применением тотального эндопротезирования и высококачественной реабилитацией. Практически это воплощается в создании специализированных центров, позволяющих концентрировать в них больных с наиболее сложной патологией, привлекать высококлассных специалистов узкого профиля и рационально использовать современную дорогостоящую, но при этом быстро окупаемую аппаратуру (Рикун О.В., Шаповалов В.М., 2000).

В первую очередь следует осознать, что сегодняшние операции на коленном суставе с использованием эндоскопии представляют собой технически сложные вмешательства.

Поэтому разработка и совершенствование наиболее эффективных способов диагностики и патогенетически оправданных технологий лечения с использованием метода артроскопии при посттравматических гемартрозах коленного сустава в комплексе совершенствования оказания травматологической помощи определяет актуальность нашего исследования.

Цель исследования - совершенствование лечебно-диагностической тактики при острых посттравматических гемартрозах коленного сустава на основе использования метода артроскопии. Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Изучить особенности клинического течения острых повреждений коленного сустава при наличии гемартроза и дать оценку информативности традиционных методов диагностики.

2. Обосновать необходимость, целесообразность и сроки использования артроскопической технологии в диагностике и лечении острых повреждений коленного сустава при наличии гемартроза.

3. На основании данных диагностической артроскопии разработать хирургическую тактику и методы артроскопической коррекции внутрисуставных повреждений коленного сустава в остром периоде травмы при наличии гемартроза.

4. Провести сравнительный анализ результатов диагностики и лечения острых повреждений коленного сустава при наличии гемартроза традиционными методами и с использованием артроскопической техники.

Научная новизна исследования

1. Объективно доказана и научно обоснована приоритетная роль артроскопического метода диагностики повреждений в остром периоде травмы коленного сустава, сопровождающейся гемартрозом.

2. Определены показания и критерии радикальности артроскопических операций с использованием органосберегающего принципа лечения посттравматических гемартрозов коленного сустава.

3. Научно обоснованы индивидуальные схемы реабилитации военнослужащих после артроскопических операций по поводу травматических гемартрозов коленного сустава.

Практическая значимость работы

1. Диагностическая артроскопия в остром периоде травмы коленного сустава при наличии гемартроза позволяет сократить диагностический период в 7 раз, в ранние сроки определить характер повреждений капсульно-связочного аппарата и в 95-97 % случаев избежать диагностических ошибок, выработать наиболее эффективную тактику лечения.

2. Оперативная артроскопия в остром периоде травмы коленного сустава при наличии гемартроза позволяет улучшить течение послеоперационного периода, практически полностью избежать послеоперационных осложнений.

3. Внедрение в клиническую практику травматологического отделения госпиталя артроскопических методов диагностики и лечения повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава, сопровождающихся гемартрозом с использованием позволило в 2,5-3 раза уменьшить длительность пребывания в стационаре.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение диагностической артроскопии в остром периоде травмы коленного сустава, сопровождающейся гемартрозом, позволяет наиболее точно определить характер внутрисуставной патологии и выбрать наиболее эффективную тактику лечения.

2. Оперативная артроскопия позволяет обеспечить органосохраняющий принцип лечения внутрисуставных повреждений коленного сустава при наличии гемартроза и отказаться от традиционных методов. ,,

3. Применение хирургической артроскопии при острых повреждениях коленного сустава при наличии гемартроза снижает количество осложнений, способствует быстрому функциональному восстановлению коленного сустава, улучшает результаты лечения и позволяет быстрее вернуть пациента к выполнению профессиональных обязанностей.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции 574 Военного клинического госпиталя (1999 г.), юбилейной научной конференции «Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург 2000 г.), сборах хирургов и травматологов МВО (2000 г.), на заседания научно-методического бюро 574 военного клинического госпиталя Московского военного округа Министерства обороны России и кафедры экстренной медицинской помощи Института повышения квалификации медицины катастроф Всероссийского центра медицины катастроф «Защита» Министерства здравоохранения России (протокола № 6 от 25 декабря 2002 г.), заседании научно-методического бюро 574 военного клинического госпиталя Московского военного округа Минобороны России и кафедры неотложной медицины с курсом экстренной медицинской помощи РМАПО (протокола № 2 от 4 апреля 2005 г.).

Внедрение результатов исследования

Основные результаты исследования успешно внедрены в клиническую практику 574 Военного Клинического Госпиталя, 1586 Окружного Военного Клинического Госпиталя МВО, 32 Центрального Военно — морского Клинического Госпиталя, 25 Центрального Военного Клинического Госпиталя РВСН.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Объем диссертации и структура диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирована 12 рисунками и 9 фотографиями, содержит 15 таблиц и состоит из введения, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 148 отечественных и 185 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ:

1. Гемартроз коленного сустава при остром повреждении маскирует и нивелирует клиническую картину внутрисуставных повреждений острыми проявлениями травмы, в результате чего точность традиционных методов диагностики данной патологии без применения артроскопической техники составляет не более 28-30%.

2. Артроскопия является наиболее информативным методом диагностики повреждений внутрисуставных структур и позволяет дополнить, уточнить или изменить в 70-75% случаев предварительный клинический диагноз, установленный при традиционном обследовании у больных с острыми травмами коленного сустава при наличии гемартроза. Оптимальный срок проведения артроскопического обследования данной категории больных -3-4 сутки после получения травмы.

3. На основании данных диагностической артроскопии установлено, что до 80% больных с гемартрозом коленного сустава нуждаются в оперативном пособии, предпочтение следует отдавать артроскопическим органосберегающим и реконструктивным операциям - парциальной менискэктомии, шву мениска, ранней артроскопической реконструкции передней крестообразной связки, шву обширных повреждений синовиальной оболочки.

4. Применение артроскопии позволяет в 95-97% установить точный диагноз, в 7 раз уменьшить срок диагностического процесса, уменьшить в 2,5-3 раза средний койко-день и получить отличные и хорошие отдаленные результаты лечения в 100 % случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Во всех случаях острого повреждения капсульно-связочного аппарата коленного сустава, сопровождающихся гемартрозом, целесообразно применять артроскопическое обследование.

Применение артроскопии наиболее оптимально на 3-4 сутки после травм коленного сустава, сопровождающихся гемартрозом.

На основании данных диагностической артроскопии может быть выработана наиболее рациональная хирургическая тактика. Предпочтение следует отдавать органосберегающим артроскопическим операциям - шву мениска и обширных разрывов синовиальной оболочки, парциальной менискэктомии, реконструкции передней крестообразной связки.

Реабилитационную программу в каждом конкретном случае следует разрабатывать на основании данных, полученных при диагностической артроскопии, и в зависимости от объема выполненной оперативной артроскопии. Реабилитационные мероприятия необходимо начинать с 1 суток после операции для достижении наиболее благоприятных функциональных результатов.