Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Лечебная физкультура и массаж в комплексном лечении больных нефроптозом

На правах рукописи

ЧИХАРЕВ Алексей Валериевич

ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА И МАССАЖ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ НЕФРОПТОЗОМ

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия 14.00.40 -уроложя

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2005

Работа выполнена в Сибирском государственном медицинском университете г. Томска.

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор Гудков Александр Владимирович

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук,

профессор Левицкий Евгений Федорович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Неймарк Александр Израилевич кандидат медицинских наук Неплохое Евгений Анатольевич

Ведущая организация: Иркутский государственный институт

усовершенствования врачей МЗ СР РФ

Защита состоится _2005 г. в "_" часов

на заседании диссертационного совета Д 208.100.01 в Томском НИИ курортологии и физиотерапии МЗ РФ по адресу: 634009, г. Томск, ул. Розы Люксембург, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Томского НИИ курортологии и физиотерапии МЗ РФ (634009, г. Томск, ул. Розы Люксембург 1)

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук , Решетова Г.Г.

4>?<&>

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ

И Uli - исходное положение пациента

ЛФК - лечебная физкультура

СЧЖ - сосудисто-чашечно-лоханочные конфликты

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦИК - цветное допплеровское картирование

Asi - ускорение кровотока

AT - время ускорения кровотока

PI - пульсационный индекс

RI - резистивный индекс

S/D - систоло-диастолическое соотношение

Vmax - пиковая систолическая скорость кровотока

vm«n - средняя скорость кровотока

Vm,,, - минимальная диастолеческая скорость кровотока

РОС. НЛ»И.=!П.,--ЬНЛЯ вк< , , i

íitf^X*

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема нефроптоза и его лечения остается одной из самых актуальных в современной урологии (Пытель А. Я., 1969; Лопаткин II. А., 1970, 1986, 1999, 2002). С одной стороны, это связано с широкой распространенностью заболевания, составляющей 6,2% в популяции урологических больных и до 18,4% в популяции больных с патологией почек, с другой стороны, с высокой социальной значимостью нефроптоза.

До настоящего времени выбор тактики и методов лечения при нефроптозе определяется эмпирически и часто основан исключительно на личном опыте и квалификации врача (Пытель АЛ., 1969; Лопаткин H.A., 1970, 1986, 1999, 2002). В последние годы унифицирован вопрос об абсолютных показаниях к хирургическому лечению нефроптоза, в качестве которых рассматривают боль, лишающую трудоспособности, либо такие осложнения заболевания, как пиелонефрит, неподдающийся консервативной терапии, вазоренальную ортостатическую артериальную гипертензию, почечную венозную гипертензию с форникальным кровотечением, гидронефроз и нефролитиаз (Петровский Б.В., 1981; Тареева И.Е., 2000; Лопаткин H.A., 1986, 1999, 2002). Однако большое количество способов оперативного лечения и поиск новых модификаций операций свидетельствуют о неудовлетворенности отдаленными результатами оперативного лечения, достаточно высоким процентом рецидивов заболевания и осложнений (Учитель Б. И., 1968; Чухриен-ко Д.П., 1969; Галун Н.М., 1975; Красулин В.В. и соавг., Ласков O.A., 1987; 1979; Онопко В.Ф., 1992; Lindner Н., 1970; McWhinnie D. Г,, et al„ 1984; G. De Angelis et al., 1990). Кроме того, ряд авторов подвергает сомнению абсолютную необходимость хирургического лечения у больных нефроптозом с выраженным болевым симптомом, начальными проявлениями венозной гипертензии, и нефролитиазом с тенденцией к отхоядению конкрементов (Гудков А. В., 2001). Не решен вопрос о единой тактике лечения больных с нефроптозом II-III степени, не имеющих осложнений заболевания, и больных нефроптозом с общим спланхноптозом (Каган С.А., 1968; Петров И.О., Степичев П.К., 1968; Федорченко П.М., Гирич В. М., 1980; Быков И.М., 1983). Большинство исследователей рекомендует проводить консервативное лечение заболевания данным категориям больных (Петровский Б.В., 1981; Тареева И.Е., 2000; Лопаткин H.A., 1986, 1999, 2002). Консервативное лечение рассматривают как единственно возможное и у больных с противопоказаниями к оперативному лечению, к которым относят пожилой возраст больных и тяжелую сопутствующую патологию. В то же время, ранее предложенные традиционные консервативные методы лечения, такие как ношение бандажа, охранительный режим, диета, лечебная физкультура, продемонстрировали высокую эффективность только на ранних стадиях заболевания (Пытель А.Я., 1969; Галун Н.М., 1975; Петровский Б.В., 1981; Тареева И.Е., 2000; Лопаткин H.A., 1982, 1986, 1995, 1999, 2002). Хороший эффект консервативного лечения установлен при I и в меньшей мере, II степени нефроптоза, тогда как при III степени опущения почек большинство исследователей указывает на низкую эффективность консервативных методов лечения (Абдылаев O.A., 1971; Кульдагова С.Х., 1994). Однако, хорошо известно, что именно больные с нефроптозом II и III степени чаще имеют симптоматическое и осложненное течение заболевания и обращаются за медицинской помощью (Ми-

рошниченко В.И., 1987; Андрейчиков A.B., 1988; Гариле»ич Б.А., Авдейчук Ю.И., 1997; Протасов A.A. и соавт., 1999; Шираков А.Б., 2000; Лонаткин H.A., 2002). В последние годы получены обнадеживающие результаты при лечении нефроптоза с применением консервативных методик: массажа, мануальной висцеральной терапии, лечебной физкультуры, ношения бандажа и гидротерапии (Галун Н.М., 1975; Мерзенюк О.С.,1999; Чикуров Ю.В.,2000). Однако немногочисленные работы, посвященные данному вопросу, основаны на произвольном выборе схемы лечения, носят описательный характер, либо выполнены на нерепрезентативной выборке больных (Галун Н. М., 1975, 1994). В связи с этим до настоящего времени отсутствуют показания к применению, а также единые рекомендации по способам воздействия, длительности и последовательности использования методов консервативного лечения при нефроптозе.

Это послужило поводом для разработки нами методики комплексного консервативного лечения нефроптоза, которая сочетала бы в себе высокую эффективность, длительность сохранения достигнутого эффекта и хорошую переносимость.

Целью исследования являлась разработка нового способа комплексного консервативного лечения нефроптоза и оценка его эффегтивности при осложненном и неосложненном нефроптозе разной степени выраженности. Задачи исследования:

1. Разработать методику лечебного массажа с элементами мануальной терапии в сочетании с комплексом физических упражнений, соблюдением определенного режима и ношением бандажа при нефроптозе.

2. Изучить особенности кровотока в магистральной почечной артерии и вене и внутрипочечных артериях при нефроптозе с помощью ультразвукового доппле-ровского исследования сосудов почек и его изменения под влиянием лечения по разработанной методике.

3. Оценить зависимость эффекта комплексного лечения от степени нефроптоза и наличия осложнений заболевания.

4. Изучить клиническую эффективность разработанного способа комплексного лечения нефроптоза в длительном контролируемом исследовании.

Научная но виза а.

1. Впервые разработан и клинически апробирован новый способ комплексного лечения нефроптоза, включающий 10 сеансов массажа живота, спины, мануальной репозиции почек и длительное (в течение 1 года) выполнение комплекса лечебной физкультуры (ЛФК), соблюдение определенного режимам ношение бандажа.

2. Установлена высокая клиническая эффективность и хорошая переносимость комплексного консервативного лечения при нефроптозе.

3. Доказана зависимость эффекта комплексного лечения и его стабильность от исходной степени опущения почек.

4. Установлена возможность проведения комплексного лечения больным нефроп-тозом, осложненный пиелоэктазией, гематурией, обусловленной венозной ги-пертензией, и нефролитиазом с диаметром конкрементов не более 6 мм.

5. Выявлены особенности кровотока в магистральной почечной артерии и вене и внутрипочечных артериях в клиностатическом и ортостатическом положении при нефроптозе и доказана положительная динамика скоростных характеристик

кровотока в магистральной почечной вене под влиянием лечения по предложенной методике.

Практическая значимость

1. Разработана и внедрена в практику методика длительного комплексного консервативного лечения нефроптоза.

2. Определены показания и противопоказания для комплексного лечения нефроптоза в зависимости от степени опущения почек.

3. Разработаны показания для применения комплекса лечения при осложненном нефроптозе и нефроптозе, являющимся частный проявлением спланхноптоза.

4. Показана возможность проведения комплексной терапии в амбулаторных условиях в связи с хорошей переносимостью и безопасностью.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексное лечение, включающее 10 сеансов лечебного массажа спины, живота, мануальную репозицию почек и длительное выполнение ЛФК. соблюдение режима и ношение бандажа, является высокоэффективным при нефроптозе, обеспечивая достижение клинической ремиссии в 78% случаев, положительную динамику степени нефроптоза в 85% случаев с репозицией почек в ортотопное положение в 33% случаев.

2. Положительное влияние разработанного способа лечения на субъективные и объективные симптомы заболевания достигает максимума после сеансов массажа, сохраняется на стабильном уровне в течение 1 месяца и ослабевает к 12 месяцу лечения.

3. Эффект комплексного консервативного лечения на объективные признаки нефроптоза зависит от исходной степени опущения почек, достигая 80% при I степени заболевания, 95% при II степени и 60% при III степени с перемещением почек в ортотопное положение (объективным выздоровлением) в 80%, 31% и 7% при I, II и III степени, соответственно.

4. Проведение комплексного лечения показано при неосложненном нефроптозе любой степени. При нефроптозе III степени, особенно в случае сочетания с общим спланхноптозом, эффект должен оцениваться через месяц после начала лечения. В случае достижения клинической ремиссии или репозиции почек в менее выраженную степень лечение следует расценивать как эффективное и пролонгировать курс до I года.

5. Разработанный комплекс терапии показан при нефроптозе, осложненном почечной дилатацией верхних мочевых путей, венозной гипертензией и нефролитиа-зом, способствуя устранению пиелоэктазии в 64% случаев, гематурии в 88% случаев, нормализации систолической и диастолической скорости кровотока в магистральной почечной вене в 88% случаев и самопроизвольному отхождению конкрементов в 71% случаев.

Апробация работы состоялась на заседании экспертного совета по диссертационным работам Томского Научно-исследовательского института курортологии

и физиотерапии 3.02.2005 г. Диссертация рекомендована к защите.

Основные положения диссертации доложены на обществе урологов г. Томска (2002, 2004), на II межрегиональной научно-практической конференции урологов Западной Сибири (Белокуриха, 2003), на региональной конференции урологов (Омск, 2003), на региональной Дальневосточной конференции (Хабаровск, 2004), на 1П межрегиональной научно-практической конференции урологов Западной Сибири (Бийск, 2004), на IX Всероссийской научно-практичесгой конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ в центральной и местной печати.

Внедрение в практику. Данная работа является частью отраслевой научной программы МЗ РФ по секции урологии №20. Методика комплексного консервативного лечения нефроптоза, включающая 10 сеансов лечебного массажа в сочетании с выполнением ЛФК, соблюдения режима и ношение бандажа в течение 1 года внедрены в практику работы урологических отделений госпитальной хирургической клиник Сибирского государственного медицинского университета. Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре урологии на старших курсах лечебно-профилактического факультета университета и слушателей ФУС. Получен патент на изобретение №2247550 «Способ консервативного лечения нефроп-тоза» отЮ.03.2005. Методические рекомендации по способу консервативного лечения нефроптоза находятся на рассмотрении в НИИ урологии МЗ РФ.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 127 страницах машинописного текста, содержит 20 таблиц и 33 рисунка. Состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателж литературы, который включает 199 источников (151 отечественных и 48 иностранных авторов).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика обследованных больных.

Комплексное лечение с применением ЛФК, массажа, ношением бандажа и соблюдением режима проведено 106 больным (90 женщин (85%) и 16 мужчин (15%)) нефроптозом разной степени выраженности. Средний возраст больных, включенных в исследование, составил 34+12 лет, диапазон возраста 9-54 года. Большинство больных иефроптозом являлись лицами трудоспособного возраста (21-50 лет). Выявлены следующие осложнения и сопутствующие заболевания нефроптоза: у 20 (19%) больных - хронический пиелонефрит, у 10 (9%) - уролитиаз, у 18 (17%) - артериальная гипертензия, у 8 (8%) - гипотония, у 10 (9%) - сосудисто-чашечо-лоханочные конфликты (СЧЛК), у 11 (10%) - сплашногсгоз, у 1 (1%) больного - 1,-образная почка Правосторонний нефроптоз обнаружен у 68 (64%) пациентов, левосторонний - у 12 (11%) и двухсторонний - у 26 (25%).

Схема исследования.

На первом этапе проводили отбор пациентов для комплексного лечения нефроптоза. Основной задачей данного этапа являлась верификация диагноза нефроптоза, его осложнений и сопутствующей патологии, а также обнаружение признаков, которые служили бы возможными критериями исключения из исследования. Критериями исключения больных из исследования являлись: а) абсолютные показания к оперативному лечению нефроптоза; б) противопоказания * проведению лечебно-

го массажа; в) возраст старше 60 лет; г) необходимость медикаментозной терапии по поводу сопутствующих заболеваний.

В качестве первичного метода диагностики нефроптоза использовали пальпацию почек и ультразвуковое исследование (УЗИ] почек в B-режиме. Папьпатор-ная верификация нефроптоза была возможна у 87 (82%) больных. Диагноз нефроп-тоза при УЗИ считали обоснованным в случае подвижности почки более 4 см при переходе пациента в ортостатическое положение. Диагноз нефроптоза и стадию заболевания у всех больных верифицировали с помощью экскреторной урографии. Всем больным проводили общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, общий анализ крови, биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, сахар), бактериологический посев мочи. При необходимости обследование дополняли динамической нефросцинтиграфией.

На II этапе исследования проводили контролируемое комплексное лечение нефроптоза. До лечения всем больным повторяли УЗИ почек с определением расстояния между полюсами почки при переходе из клиностаза в ортостаз. Двадцати семи (25%) больным выполняли ультразвуковое допилерографическое исследование кровотока в стволе правой и левой почечной артерии и вены, а также кровотока в сегментарных артериях почек в клино- и ортосгазе. Затем каждому больному проводили 10 сеансов лечебного массажа (1 сеанс в день, ежедневно) по разработанной методике. Одновременно на дому пациенты выполняли ЛФК, соблюдали режим и носили бандаж. У всех больных после десятого сеанса массажа повторно оценивали субъективную симптоматику, проводили УЗИ почек с определением выраженности их опущения и исследование общего анализа мочи. Динамику параметров артериального и венозного магистрального почечного и артериального внутрипочечного кровотока после курса массажа оценивали у 27 (25%) больных.

Третий этап представлял собой контролируемое до 1 года наблюдение за больными нефроптозом, продолжающими выполнение ЛФК, ношение бандажа и соблюдение охранительного режима Контрольными точками исследования служили 1 и 12 месяцев после начала лечения, в которых всем больным проводили оценку субъективной симптоматики и УЗИ почек с определением расстояния между полюсами при изменении положения тела. Через !2 месяцев курса лечения всем больным выполняли контрольную экскреторную урографию.

Методики клинических исследований

Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек в B-режиме. УЗИ почек в B-режиме проводили всем больным до лечения, в день окончания массажа и через 1 и 12 месяцев после начала курса лечения на ультразвуковом аппарате «Panthera 2002 ADI» фирмы В&К Medical A/S (Дания) с помощью конвексного датчика частотой 2,7-3,5 МГц. Оценивали эхоморфоструктуру почек в B-режиме: форму, контур, смещаемосгь, эхоструктуру и эхогенность паренхимы, центрального эхо-комплекса, и состояние собирательной системы. Для оценки степени смещения почки в клиностазе по отношению положения почки в ортостазе отметкой на коже фиксировали положение датчика в проекции верхнего полюса, и в ортостазе измеряли на мониторе расстояние до верхнего полюса почки. Первую степень нефроптоза диагностировали при расстоянии между нижними полюсами почки 4-5 см, вторую степень 6 - 10 см между верхними полюсами, III степень - более 10 см между верхними полюсами и нижний полюс не достижим для эхосигналов.

Ультразвуковое лопгтлеровсгое исследование почечных сосудов. Характер васкуляризации почек в режиме цветного допплеровского картирования и доппле-рографические показатели кровотока в почечных артериях, венах и внутрипочеч-ных артериях в положении лежа и стоя изучены перед началом лечения и после окончания последнего сеанса массажа у 27 больных с нефроптозом II в III степени на ультразвуковой диагностической системе HDI 5000 SonoCT (Philips, Германия). Регистрировали спектры кровотока в устьях магистральных почечных вен и артерий, сегментарных артериях с каждой стороны. В артериях определяли максимальную систолическую скорость кровотока (V^), минимальную диастолическую скорость (Vnun), систолодиастолическсе соотношение (S/D), ускорение (Asi) и время ускорения кровотока (AT). Рассчитывали пульсационный индекс - по формуле: PI = [V™« - Vmm]/V„Kaj,; индекс резистивности - по формуле: RI = [VW - VJ/V^, Vmean - средняя скорость кровотока. В почечных венах определяли V^ и Vmn.

Экскреторная урография. Экскреторная урография по общепринятой методике проведена всем 106 больным нефроптозом до лечения и через 12 месяцев после окончания курса лечения. Анализировали степень смещения почек в ортостазе относительно уровня в клиностазе. Определяли степень нефроптоза в соответствии с рентгенологической классификацией В.И. Байдина (1970) и Ю.А Абрамова (1975): I степень нефроптоза диагностировали при смещении почки в ортостазе относительно положения в клиностазе на 1-1.5 позвонка, II степень - при опущение на 2-2,5 позвонка, III степень - при 3 позвонка и более.

Методика комплексного лечения нефроптоза

Патент РФ «Способ консервативного лечения нефроптоза» (№2247550 от 10.03.2005).

Комплексное лечение нефроптоза по разработанной нами методике проводилось амбулаторно и включало в себя 10 сеансов лечебного массажа спины, живота, мануальную репозицию почек, а также выполнение ЛФК, ношение бандажа и соблюдение режима в течение 1 года. Лечебный массаж проводили ежедневно, продолжительность каждого сеанса составляла 60 минут. С первого дня массажа и в последующем в течение 12 месяцев пациенты соблюдали рекомендованный им режим физической активности и ежедневно (первые 10 дней под наблюдением врача, затем с помощью родственников) выполняли комплекс специальных упражнений. Полученные результаты обрабатывали с помощью программы "STATTSTICA for Windows", версия 5.0 (StatSoft Inc., США) на персональном компьютере с использованием средних величин и их стандартных отклонений - M±SD; медианы±25-75% процентилей; парного и непарного t критериев Стьюдентгц критериев Манна-Уитни, Вилкоксона, Применяли дисперсионный анализ, анализ по методу Кру-скала-Уоллиса, Фридмана, корреляционный анализ и ранговую коррелщию Спир-мена. Различия величин оценивали как достоверные при уровне р<0,05 (Гланц С., 1999).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Комплексная терапия проведена 106 больным нефроптозом. На основании данных экскреторной урографии все больные нефроптозом были разделены на 3 группы в зависимости от доминирующей степени опущения почек. В I группу были включены больные с двусторонним нефроптозом I степени либо больные нефроптозом I степени с одной стороны и отсутствием нефроптоза с другой - 12 (12%) человек. II группу составили 67 (63%) больных с двусторонним нефроптозом И степени либо нефроптозом II степени с одной стороны и менее II степени с другой, III группу - 27 (25%) больных с двусторонним нефроптозом III степени либо нефроптозом II I степени с одной стороны и менее III степени с другой. По возрасту группы больных были сопоставимы (I - 35,3±14,9 пет, II - 31,9±11,6 лет, III - 37,9±8,8 лет, различия между группами недостоверны - p=NS).

Результаты клинического обследования больных нефроптозом до лечения представлены в таблице 1. Наиболее частым клиническим проявлением заболевания, встречающимся у 80% больных, была боль в поясничной области (табл. 1). Значительно реже, в 9% случаев боль локализовалась в животе. Второй по частоте встречаемости жалобой была головная боль, которая беспокоила 20% обследованных больных и, в большинстве случаев - у 66%, имела связь с ортостатической или стабильной артериальной гипертензией. Желудочно-кишечные расстройства, выявленные в 12% случаев, характеризовались тошнотой, изжогой и отсутствием аппетита. Установлена прямая корреляционная взаимосвязь (rs=0,34, р<0,01) между наличием диспептических расстройств у больных и выявлением у них общего спланхноптоза. Невротические расстройства носили неспецифический характер и проявлялись у 5 больных повышенной раздражительностью, общей слабостью и быстрой утомляемостью, у 4 больных - депрессивным синдромом.

Спектр и характер жалоб в группах были сопоставимы, за исключением более высокой частоты встречаемости головной боли в III группе по сравнению с I и II группами (табл. 1). Больные I группы достоверно чаще имели бессимптомное течение нефроптоза, чем больные II и III групп.

Нефроптоз, осложненный артериальной гипертензией, хроническим пиелонефритом, уролитиазом и микрогематурией форникального происхождения выявлен у 29 (27%) больных. Анализ совокупности клинико-инструментальных исследований показал, что частота развития осложнений заболевания зависела от выраженности нефроптоза, подтверждением чего служила взаимосвязь между фактом наличия осложнений и степенью опущения почек (rs=0,47, р<0,001). При этом в независимости от степени нефроптоза идентичные осложнения и сопутствующие заболевания встречались во всех группах. В первую очередь, степень нефроптоза влияла на частоту развития пиелонефрита (rs=0,29, р<0,01) и, несколько меньше, на частоту возникновения артериальной гипертензии (rs=0,27, р<0,01). При индивидуальном анализе осложнений в группах хронический пиелонефрит и артериальную гипертензию достоверно чаще регистрировали у больных III ipymibi, чем у больных I и II групп. Случаи артериальной гипертензии у больных I и II групп в 75% были ассоциированы с наличием C4JIK, тогда как у больных III группы доминировала (90% случаев) о pro статическая гипертензия, сопряженная с собственно нефроптозом, и стабильная симптоматическая артериальная гипертензия.

Результаты клинического обследования больных нефроптозом по группам

Показатель Группы больных Всего Уровень значимости (р)

I II III Р Р Р

п=12 п=67 п=27 п=106 1-Н 1-111 И-Ш

Возраст, годы (М±6) 35,3±14,9 31,9± 11 ,б 37,9±8,8 33,8±11,5 р>0,05 р>0,05 р>0,05

Боль в пояснице 9 (75%) 52 (78%) 24 (89%) 85 (80%) р>0,05 р>0,05 р>0,05

Дискомфорт в области поясницы 2(17%) 3 (4%) 2 (7%) 7 (7%) р>0,05 р>0,05 р>0,05

Боли в животе 2(17%) 5 (7%) 3(11%) 10(9%) рХ),05 р=>0,05 р=-0,05

Головные боли 1 (8%) 7 (10%) 13 (48%) 21 (20%) р>0,05 р<0,05 р<0,001

Желудочно-кишечные расстройства 2(17%) 6 (9%) 5 (19%) 13(12%) р>0,05 р>0,05 р>0,05

Дизурия 0 (0%) 3 (4%) 2 (7%) 5 (5%) р>0,05 р>0,05 р>0,05

Повышение температуры тела 1 (8%) 2 (3%) 2 (7%) 3 (3%) р>0,05 р>0,05 р>0,05

Невротические расстройства 0 (0%) 6 (9%) 3(11%) 9 (8%) р>0,05 р>0,05 р>0,05

Гипотензия 1 (8%) 4 (6%) 3(11%) 8 (7%) р>0,05 р>0,05 р>0,05

Жалоб нет 3 (25%) 1 (1%) 1 (4%) 5 (5%) р<0,001 р<0,05 р>0,05

обусловленная хроническим пиелонефритом. Различий по частоте встречаемости уролитиаза (размер конкрементов от 3 до 5 мм, в анамнезе - самопроизвольное от-хождение конкрементов) и гематурии в группах не выявлено.

При анализе сопутствующей патологии было установлено, что выраженное опущение почек (III степени), как правило, не являлось изолированным, и было более характерно для лиц с общим саланхноптозом.

Лечение нефроптоза по разработанной нами методике проводилось амбула-торно. Сеансы массажа 101 больной (95%) перенес удовлетворительно. У 1 больного с микрогематурией после проведения второго сеанса массажа был зафиксирован эпизод макрогематурии, продолжающийся в течение нескольких часов, который привыполнении последующих сеансов не повторялся. У 4 (4%) больных, начиная с 1 сеанса, регистрировали повышение артериального давления во время массажа и в течение 2-3 часов после его окончания. Данной группе больных последующие сеансы выполняли с уменьшением числа повторений каждого движения массажа на 1-2.

Непосредственно после окончания курса массажа с мануальной терапией было обследовано 106 (100%) больных, через 1 месяц после лечеиия- 97 (92%) больных, через 12 месяцев - 71 (67%). Динамика клинических симптомов у больных нефроптозом непосредственно после окончания массажа с мануальной терапией, через 1 и 12 месяцев после начала лечения представлена в таблице 2. Непосредственно после сеанса массажа с мануальной терапией и через месяц от начала исследования выявлено достоверное снижение доли больных с жалобами на боль в поясничной области, боль в животе, головную боль, желудочно-кишечные расстройства, гинотонию (р<0,01) и увеличение доли больных с отсутствием жалоб (р<0,001, табл. 2). Таким образом, положительный эффект комплексного лечения но клиническим проявлениям с достижением клинической ремиссии диагностирован у 73% и 65% больных после массажа и через месяц от начала лечения, соответственно. Положительное влияние лечения на клинические признаки заболевания сохранялось до 12 месяца, о чем свидетельствовало достоверное снижение частоты болевого симптома в поясничной области, животе и головной боли, а также увеличение доли больных с отсутствием жалоб к двенадцатому месяцу лечения по сравнению с частотой соответствующих признаков до лечения (табл. 2). Однако к 12 месяцу было установлено значимое ослабление эффекта по сравнению с эффектом, достигнутым непосредственно после курса массажа и через 1 месяц ог начала терапии. Оно проявлялось достоверным (р<0,01) увеличением доли больных с болью в поясничной области (30%) по сравнению с их долей непосредственно после массажа (10%) и уменьшением (р<0,001) доли больных с клинической ремиссией (45%) по сравнению с их долей после сеансов массажа (78%) и через месяц от начала лечения (71%). Проведение комплексного лечения с применением ЛФК и массажа приводило к полному исчезновению гематурии у 7 из 8 (88%) больных после массажа с сохранением эффекта через 12 месяцев от начала лечения. Динамика клинических симптомов в группах после лечения была однонаправленной и соответствовала динамике показателей в целом по выборке. Однако, если первоначально достигнутый после массажа эффект в группах был сопоставим, то проспективные данные показали достоверно более высокую эффективность лечения в I и II группах по сравнению с III. Это проявлялось разной степенью снижения частоты

Влияние комплексного лечения на динамику клинических симптомов нефроптоза в целом по выборке

Симптомы До лечения (п=106) Непосредственно после массажа (п=106) Через 1 месяц после начала лечения (п=97) Через 1 год после начала лечения (п=71)

Боли в пояснице 85 (80%) 11 (10%)*** 15(15%)*** 21 (30%)***##

Дискомфорт в области поясницы 7 (7%) 1 (1%) 1 (1%) 2 (3%)

Боли в животе 10(9%) 0 (0%)** 0 (0%)** 1 (1%)*

Головные боли 21 (20%) 2(2%)*** 4 (4%)*« 5 (7%)**

Желудочно-кишечные расстройства 13 (12%) 2 (2%)** 2 (2%)** 5 (7%)

Дизурия 5 (5%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)

Повышение температуры тела 3 (3%) 1 (1%) 1 (1%) 1 (1%)

Невротические расстройства 12(11%) 7 (7%) 4 (4%) 4 (6%)

Гипотония 8 (8%) 1 (1%)* 0 (0%)* 2 (3%)

Жалоб нет 5 (5%) 83 (78%)*** 69(71%)*** 32 (45%)***ШДДЛ

Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001 - различия по сравнению с соответствующим показателем до лечения, ### - р<0,001 - различия по сравнению с соответствующим показателем непосредственно после сеанса массажа, АЛЛ - р<0,001 -различия по сравнению с соответствующим показателем через 1 месяц от начала лечения.

болевого симптома в отдельных контрольных точках (после массажа на 67%, 74% и 63% в I, II и III группах, соответственно; через месяц после начала лечения - на 58%, 68% и 60%, соответственно; через 12 месяцев после начала применения лечебного комплекса - на 64%, 55% и только 29%, соответственно) и разной степенью увеличения доли больных с отсутствием жалоб (после массажа на 58%, 86% и 55% в I, II и III группах, соответственно; через месяц после начала лечения - 50%, 74% и 51%, соответственно; через 12 месяцев после начала лечения - 31%, 50% и только 19%, соответственно). Достижение клинической ремиссии в III группе было сопряжено с устранением болевого синдрома в поясничной области и животе (15 случаев), в том числе по типу почечной колики (2 случая) и ортостатической артериальной гипертензии (4 случая). Клиническая ремиссия получена у 5 из 7 больных ' III группы со спланхноптозом (71%).

Динамика результатов ультразвукового исследования почек в B-режиме после лечения

Так как основным объективным методом оценки положения почек в промежуточных контрольных точках выступало УЗИ в B-режиме, на этапе включения больных в исследование мы отбирали только лиц с сопоставимой степенью опущения почек по данным УЗИ и экскреторной урографии. До лечения не выявлено достоверных различий между методами при диагностике других проявлений и осложнений нефроптоза Вместе с тем, в 5 случаях имела место переоценка факта наличия дилатации чашечно-лоханочной системы при ультразвуковом исследовании, в 3 случаях - недооценка наличия конкрементов в чашечках, в 1 случае - конкремента в мочеточнике.

Так как у большинства больных степень опущения почек была различной справа и слева, последующий анализ объективной симптоматики проводился по частоте случаев заболевания одной почки. На основании классификации Н.А.Лопаткина и соавт. (1999) по степени заболевания все случаи были подразделены на 3 группы. Первую группу составили 20 (15%) случаев нефроптоза I степени, вторую группу - 82 (62%) случая нефроптоза II степени, третью группу - 30 (23%) случаев нефроптоза Ш степени. Данные контрольного сканирования почек после лечения представлены в таблице 3. Непосредственно после массажа с мануальной терапией зафиксировано перемещение почек в ортотопное положение в 33% случаев, достоверное увеличение доли случаев нефроптоза I степени до 46% и уменьшение доли случаев нефроптоза II и III степени до 12% (р<0,001) и 9% 4

(р<0,01), соответственно (табл. 3). Достоверное уменьшение степени нефроптоза по сравнению с исходными данными установлено на протяжении всех 12 месяцев наблюдения после начала лечебных мероприятий. Однако к L2 месяцу курса было зафиксировано постепенное снижение полученного эффекта по отношению к эффекту, достигнутому непосредственно после массажа Это нашло отражение в уменьшении доли случаев ортотопного положения почки с 33% после массажа до 24% через 12 месяцев от начала лечения (р<0,01) и доли случаев нефроптоза I степени с 46% до 44% (р<0,05), соответственно. Одновременно недостоверно возросла доля случаев нефроптоза II и III степени (р>0,05). После массажа выявлено исчезновение пиелоэктазии в 16 из 25 случаев (64%). Данный эффект сохранялся на протяжении всего курса терапии.

Влияние комплексного лечения на динамику результатов ультразвукового сканирования почек в В-режиме

Симптомы До лечения (п=132) Непосредственно после массажа (п=132) Через 1 месяц после начала лечения (п=118) Через 1 год после начала лечения (п=84)

Смещение почки на 4-5см 20(15%) 60 (46%)*** 53 (45%)*** 37 (44%)*#

Смещение почки на б-10см 82 (62%) 16(12%)*** 19(16%)*** 15(18%)***

Смещение почки более 10 см 30 (23%) 12 (9%)** 14 (12%)* 12(14%)*

Смещение менее 4 см 0 (0%) 44 (33%)** 32 (27%)** 20 (24%)**##

Пиелоэктазия 25 (19%) 9 (7%)** 8(7%)** 6 (7%)**

Наличие конкрементов в чашечках 7 (5%) 3 (2%) 2 (2%) 2 (2%)

Ротация почки вокруг продольной оси 11 (8%) 7 (5%) 7 (6%) 6 (7%)

Примечание: * - р<0.05, ** - р<0,01, *** - р<0,001 - различия по сравнению о соответствующим показателем до лечеиил, # • р<0,05, ## - р<0,01 - различия по сравнению с соответствующим показателем непосредственно после сеансов массажа.

Было установлено, что эффект комплексного лечения нефро птоза зависел от степени исходного опущения почек. Так, непосредственно после сеансов массажа с мануальной репозицией почки при I степени нефро птоза репозицхя в ортотопное положение выявлена в 80% случаях, в 20% случаев репозиции не произошло (рис. 1а). Таким образом, хороший непосредственный эффект лечения для I степени нефропто-за составил 80%. Эффект отсутствовал в 20% случаев. При II степени нефро птоза репозиция в ортотопное положение зафиксирована в 31% случаев, в I степень - в 64%, в 5% случаев изменения степени нефроптоза не выявлено (рис. 16). Следовательно, при П степени заболеаания положительный эффект составил 95%: хороший-31%, удовлетворительный - 64%. Эффект не зафиксирован у 5 % больных.

При нефроптозе III степени репозиция в ортотопное положение произошла только в 7% случаев, в I степень - в 13% случаев, во II степень - в 40% случаев. В 40% измененияетенени нефроптоза не выявлен (рис. 1в). Хороший эффект массажа для III степени нефроптоза составил 7%, удовлетворительный - 53%. Эффект не выявлен в 20% случаев.

При контрольном исследовании через месяц после начала терапии хороший эффект при нефроптозе I степени диагностирован в 72% случаев, при нефроптозе II степени - в 26% случаев (рис. 1а, 16). При нефроптозе III степени случаев хорошего эффекта через месяц после начала лечения не зафиксировано (рис. 1в). Удовлетворительный эффект выявлен в 66% случаев при II степени и 48% - при III. Эффекта не было - в 28%, 8% и 52% случаев при I, II и III степени, соответственно.

Через год после начала лечения хороший эффект при нефроптозе I степени сохранялся в 67% случаев, при нефроптозе II степени - в 22%, при III степени хорошего эффекта не выявлено (рис. 1а-1в). Удовлетворительный эффект обнаружен в 63% случаев при II степени и только в 33% - при III степени. Через 12 месяцев после лечения отсутствие эффекта было зафиксировано в 33%, 15% и 66% случаев при I, II и III степени, соответственно.

Таким образом, положительный эффект после массажа был достигнут при I степени нефроптоза в 80% случаев, при II степени - в 95%, при III степени - в 60%, через месяц после начала лечения - в 72%, 92% и 48% случаев, соответственно, через 12 месяцев после начала комплексного лечения - в 67%, 85% и 33% случаев, соответственно. Ослабление эффекта к 12 месяцу наблюдения по сравнению с эффектом, полученным непосредственно после окончания массах а, зафиксировано при II и III степени нефроптоза. Это проявлялось достоверным снижением доли случаев перемещения почки в ортотопное положение при нефроптозе II степени и увеличением доли случаев с отсутствием эффекта при нефроптчме III степени (рис. 16,1 в).

Лечение нефроптоза по разработанной методике приводило к самопроизвольному отхождению конкрементов у 5 больных (71% всех случаев конкрементов). При этом у 4 больных огхождение камней произошло при проведении сеансов массажа с мануальной репозицией почек, у 1 - через 2 дня после окончания массажа В 3 случаях отховдение конкремента сопровождалось симптоматикой почечной колики, легко купированной спазмолитиками, у 1 больного отхождению камня сопутствовали умеренные боли. В 1 случае отхождение конкремента не сопровождалось никакими проявлениями, за исключением проявления в моче солей в большом количестве.

до лечения

после массажа 1 месяц 12 месяцев

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

до лечения

II *** 5- -

31"*

ш

26

22

после массажа 1 месяц 12 месяцев

В

до лечения

после массажа 1 месяц

12 месяцев

□ ортотопное положение И нефроптоз II степени

ED нефроптоз I степени ■ нефроптоз III степени

Рис 1. Структура распределения случаев нефроптоза по степени в течение 12 месяцев комплексного лечения, а - случаи нефроптоза I степени, б - случаи нефроптоза II степени, в - случаи нефроптоза III степени.

Примечание: * - р<0,05. ♦♦ - р<0,01, *** - р<0,001 - различия по сравнению с показателем до лечения, # - р<0,05 - различия по сравнению с показателей после сеансов массажа.

Допплерографические особенности кровотока при нефроптозе и днаамнка параметров почечного и внутрипочечного кровотока после комппексного лечения.

Характер васкуляризации почек в режиме ЦДК и допплерографические показатели кровотока в почечных артериях:, венах и внутрипочечных артериях; в положении лежа и стоя изучены у 27 больных с односторонним нефроптозом II и III степени. Параметры кровотока в опущенной почке сравнивали с соответствующими параметрами здоровой контрлатеральной почки. Допплерографию сосудов проводили перед началом курса терапии, динамику показателей анализировали непосредственно после окончания последнего сеанса массажа с элементами мануальной терапии.

До лечения в положении лежа параметры кровотока в проксимальной трети магистральной почечной артерии были- сопоставимы на стороне опущенной и здоровой почек (табл. 4). Индивидуальный анализ показал, что в 100% случаям как на стороне нефроптоза, так и на здоровой стороне все параметры были в пределах нормы. При переходе в ортостатическое положение как на стороне здоровой, так и опущенной почки регистрировали сопоставимое снижение максимальной систолической скорости кровотока (v^) и, как следствие, снижение систолодиастоличе-ского соотношения (S/D), пульсациоюного индекса (PI) и индекса резисгивности (RI). Однако, если в артерии здоровей почки при переходе в ортостаз динамики минимальной диастолической скорости кровотока (vmm) не зафиксировано, в артерии на стороне нефроптоза выявлено достоверное повышение vmln, обусловленное, очевидно, вазопрессорной реакцией артериол в ответ на изменение внутриклубочкового перфузионного давления. При индивидуальном анализе подобна« реакция была выявлена в 44% случаев нефроптоза, в 56% случаев реакция кровотока в магистральной почечной артерии опущенной почки на перемену положения тела оставалась в пределах нормы.

Параметры кровотока в сегментарных почечных артериях при нефроптозе в целом имели особенности, аналогичные таковым для магистральных почечных артерий (табл. 5). Кроме того, зафиксирована разнонаправленная динамика v,^ при переходе в ортостаз: в здоровой почке определяли ее достоверное снижение, тогда кат значимых изменений показателя на стороне нефроптоза при перемене положения тела не было. Причиной указанных изменений, очевидно, служило удлинение и появление нефиксированных изгибов сосудистой ножки опущенной почки при переходе в вертикальное положение с систолическим ускорением кровотока дисталь-нее места изгиба. Мы полагаем, что ускорение кровотока в фазу систолы могло приводить к повышению объемного виутрипочечного кровотока с компенсаторной вазопрессорной реакцией артериол клубочков и повышением регионарного сосудистого сопротивления, отражением которых являлось увеличение vmn в сегментарных артериях в вертикальном положении. При индивидуальном анализе установлено, что подобная реакция была характерна для 63% случаев нефроптоза. В 37% случаев выявляли нормальную реакцию как v,^, так и vmm в сегментарннх почечных артериях опущенной почки на изменение положения тела. В почечной вене на стороне нефроптоза уже в положении лежа определяли достоверное увеличение v,,,,,, по сравнению с контрлатеральной стороной (табл. 6).

Допплерографические параметры кровотока в проксимальной трети магистральной почечной артерии при нефроптозе и их

динамика под влиянием комплексного лечения.

Показатель Контрлатеральная сторона без Нефроптоз

нефроптоза до лечения после массажа

клиностаз ортостаз Д% клиностаз ортостаз Д% клиностаз ортостаз Д%

см/сек 85±22 71±6# -13±15 82±6 70±Ш -13±9 87±12 63±7###мл -26±5ЛЛ**

Ут1П, см/сек 27±4 31±5 19±33 29±2 37±2###** 27±13 31±6 34±4 17±33

3,12±0,65 2,32±0,38 Ш -24±15 2,78±0,31 1,93±0,21###* -30±11 2,93±0,85 1,85±0,16# -30±26

Р1 1,39±0,25 0,91±0,15### -33±16 1,24±0,11 0,77±0,11###* -37±12 1,26±0,17 0,73±0,13###лл -42±8*

М 0,70±0,06 0,56±0,06 ### -18±12 0,66±0,04 0,51±0,04### -23±8 0,64±0,07 0,47±0,06###м -4218м4**

Примечание: Д% - отношение показателя в ортостазе по отношению к клиностазу, выраженное в процентах, # - р<0,05, ## -р<0,01, ### - р<0,001 - различие по сравнению с показателем в клиностатическом положении, * - р<0,05, ** - р<0,01, - различие по сравнению с соответствующим показателем контрлатеральной стороны без нефроптоза, л - р<0,05, - р<0,01, ллл -р<0,001 - различие по сравнению с показателем на соответствующей стороне до лечения.

Допплерографические параметры кровотока в сегментарных почечных артериях при нефроптозе и их динамика

под влиянием комплексного лечения.

Показатель Контрлатеральная сторона без Нефроптоз

нефроптоза до лечения после массажа

клиностаз ортостаз й% клиностаз ортостаз А% клиностаз ортостаз Д%

см/сек 44±8 40±5# -8±16 44±3 49±13** 15±37* 42±9 49±11** 26±52**

Утш, см/сек 18±3 20±3 9±21 19±4 27±9М*** 46±62** 18±4 26±8##** 63±85+**

8ЛЭ 2,37±0,26 1,99±0,16Ш -15±10 2,31±0,28 1,89±0,23 т -18±10 2,34±0,41 1,93±0,34## -16±19

Р1 0,97±0,09 0,78±0,11### -19±14 0,95±0,15 0,70±0,12###* -26±9 0,94±0,19 0,68±0,19### -27±17

Ш 0,60±0,03 0,51±0,05### -15±9 0,55±0,06** 0,47±0,06Ш* -16±6 0,53±0,08** л 0,45±0,09### -27±18*лл

Примечание: Д% - отношение показателя в ортостазе по отношению к клиностазу, выраженное в процентах, # - р<0,05, ## -р<0,01, ### - р<0,001 - различие по сравнению с показателем в клиностатическом положении, * - р<0,05, ** - р<0,01, *** -рг<0,001 - различие по сравнению с соответствующим показателем контрлатеральной стороны без нефроптоза, А - р<0,05,м -р<0,01 - различие по сравнению с показателем на соответствующей стороне до лечения.

Таблица 6

Допплерографические параметры кровотока в магистральной почечной вене при нефроптозе и их динамика

под влиянием комплексного лечения.

Показатель Контрлатеральная сторона без Нефроптоз

нефроптоза до лечения после массажа

клиностаз ортостаз Д% клиностаз ортостаз Д% клиностаз ортостаз Д%

Ущах см/сек 30±5 23±4### -23±9 34±7 30±12#* -14±18 30±9дд 30±19 -7±29**

^тш, см/сек 26±3 19±4### -25±12 32±10* 31±14** -5±23** 28±11м 27±9*л -1±9*

Примечание: Д% - отношение показателя в ортостазе по отношению к клиностазу, выраженное в процентах, # - р<0,05, ### -р<0,001 - различие по сравнению с показателем в клиностатическом положении, * - р<0,05, ** - р<0,01, - различие по сравнению с соответствующим показателем контрлатеральной стороны без нефроптоза, л - р<0,05, м - р<0,01 - различие по сравнению с показателем на соответствующей стороне до лечения.

В ортостатическом положении в почечной вене опущенной почки по сравнению с почечной веной здоровой почки регистрировали ускорение кровотока не только в фазу диастолы, но и в фазу систолы. При индивидуальном анализе было установлено, что подобная реакция характерна для 16 (59%) случаев нефроптоза, причем в 7 нз них клинически определяется гематурия. Это позволяет считать ускорение кровотока в фазу систолы и диастолы допплерографическим маркером почечной венозной гипертензж, обусловленной, очевидно, артерноло-венозным шунтированием крови и изменением топики почечной вены с ее натяжением. Возможно, что нарушения допплерографических параметров кровотока в почечной вене у 9 из 16 больных, неимеющик. признаков гематурии, указывают на наличие доклинической стадии почечной венозной гипертензии и требует проведения дальнейших исследований.

После курса массажа в комплексе с ЛФК и соблюдением режима в проксимальной трети магистральной почечной артерии опущенной почки в целом по группе выявлена нормализация динамики диастолической скорости кровотока при перемене положения тела с клиностатического на ортостатическое (табл. 4). Это приводило к снижению М в ортостатическом положении после лечения по отношению к уровню показателя до лечения. При индивидуальном анализе было установлено, что нормализация ответа скоростных параметров кровотока произошла у 9 из 12 (75%) больних с исходным его нарушением. Однако, в отличие от магистрального ствола почечной артерии, значимых изменений в сегментарных почечных артериях, за исключением достоверного снижения индекса резистивности в ортостатическом положении, после лечения не зарегистрировано (табл. 5). Нормализация ответа в сегментарных артериях на перемену положения тела установлена только у 4 из 17 (24%) больных. Данные больные до лечения имели нефроптоз II степени, после лечения не предъявляли жалоб и имели ультразвуковые признаки ортотопно-го положения почек. У остальных больных нормализации ответа не зафиксировано. По нашему мнению, это было связано у части больных (8 (47%)) с сохраняющимися условиями для нарушений внутрипочечной гемодинамики (изменение положения почек после лечения только на одну степень), у части больных (6 (29%)) - с наличием исходно не только функциональных, но и структурных изменений внут-рипочечных артерий. Косвенным подтверждением последнего обстоятельства служит нормализация ответа кровотока на перемену положения тела в магистральных почечных артериях (устранения рефлекторного вазоспасгического компонента) у 5 из этих больных с сохранением нарушений артериальной внутрипочечной гемодинамики.

Наиболее благоприятные изменения после курса терапии зафиксированы в венозном звене почег. Так, при допплерографии почечннх вен после лечения выявлено достоверное снижение у^ и утш в клиностатическом положении и ут,„ - в ортостатическом положении (табл. 6). Индивидуальный анализ показал, что нормализация параметров венозного кровотока после лечения наступила у 14 из 16 (88%) больных, имевших исходные нарушения, в том числе у б из 7 (86%) больных с гематурией. Клинически у всех больных с гематурией данный клинический симптом был ликвидирован.

выводы

1. Разработана технология комплексного лечения нефроптоза, включающая массаж спины, живота, мануальную репозицию почек, длительное (в течение 1 года) выполнение ЛФК, соблюдение режима и ношение бандажа.

2. Нефроптоз приводит к увеличению систолической и диастолической скорости кровотока в магистральных почечных венах в клииостатическом и ортостатичс-ском положении, что в 44% случаев ассоциировано с гематурией. Устранение синдрома гематурии под влиянием предложенного лечебного комплекса в 86% случаев связано с нормализацией скоростей кровотока в магистральной почечной вене на стороне опущенной почки.

3. Положительное влияние комплексного лечения на объективные симптомы нефроптоза зависит от исходной степени опущения почек, достигая после массажа 80% при I степени заболевания, 95% при II степени и 60% при III степени и снижаясь к 12 меслцу терапии до 67%, 85% и 33% при I, II и III степени, соответственно. При этой перемещение почек в ортотопное положение (объективное выздоровление) наступает после массажа в 80%, 31% и 7% при I, II и III степени нефроптоза, соответственно, сохраняясь через 12 месяцев после начала терапии в 67%, 22% и 0% при I, II и III степени, соответственно.

4. Эффект разработанной методики на симптомы заболевания достигает максимума после сеансов массажа, обеспечивая достижение клинической ремиссии в 78% случаев, положительную динамику степени нефроптоза в 85% случаев с репозицией почек в ортотопное положение в 33% случаев. Эффект сохраняется на стабильном уровне в течение 1 месяца и ослабевает к 12 месяцу лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Новый комплекс консервативного лечения нефроптоза включает 10 последовательных сеансов массажа живота, спины, мануальной репозиции почек, дополненных комплексом упражнений лечебной физкультуры, ношением бандажа и соблюдением охранительного режима, выполняемых ежедневно в течение 1 года.

2. Комплексное лечение с использованием ЛФК и массажа показан всем больным с неосложненным нефроптозом I, II и III степени.

3. Использование комплекса консервативных методик целесообразно в качестве первого этапа лечения при неосложненном нефроптозе III степени, особенно в случае сочетания с общим спланхноптозом, с оценкой эффекта через месяц после начала лечения. В случае достижения клинической ремиссии или репозиции почек в ортотопное положение или нефроптоз I степени лечение следует расценивать как эффективное и пролонгировать курс до 1 года.

4. Курс комплексного лечения показан больным нефроптозом разной степени выраженности, осложненным пиелоэктазией, венозной гипертензией с гематурией и нефролитиазом с диаметром конкрементов до 6 ми.

5. Противопоказаниями к проведению комплексного лечения нефроптоза служат общие противопоказания для проведения массажа и висцеральной мануальной терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гудков A.B., Чигхарев A.B., Бощенко B.C. Комплексное консервативное лечение нефроптоза. Вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний: Материалы науч.-практ. конф. урологов Западной Сибири. Бийск, 12-13 мая 2004 г. -Барнаул, 2004, - С.77-78.

2. Чихарев A.B., Гудков A.B., Бощенко B.C. Метод консервативного лечение нефроптоза. IX Всероссийская научно - практическая конференция «Молодые ученые в медицине», посвященная 190 - летаю Казанского государственного медицинского университета 20-21 апреля 2004 г. - Казань, 2004, - С.173.

3. Гудков A.B., Чихарев A.B., Бощенко B.C. Комплексное консервативное лечение нефроптоза//Казанский медицинский журнал. - 2005.-№1. - С. 19-23.

4. Чихарев A.B., Гудков A.B., Бощенко В.С Эффективность комплексного консервативного лечения нефроптоза II Аллергология t иммунология. - 2005.-Т.6.-С.298-299.

5. Патент на изобретение РФ №2247550 отЮ.03.2005 «Способ консервативного лечения нефроптоза» (соавт. Гудков A.B.).

N

;

<

РНБ Русский фонд

2005-4 45153

Тираж 100. Заказ 135. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники. 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40

(. 2078

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

До настоящего времени проблема лечения нефроптоза остается одной из самых актуальных в-современной урологии [65, 97, 114, 115, 129]. Занимая третье место в структуре урологических заболеваний, нефроптоз не только проявляется полиморфными клиническими симптомами, влияющими на качество жизни: больных, но и нередко вызывает развитие осложнений, приводящих в ряде случаев к потере трудоспособности [5; 88]. Общепризнанно, что наиболее значимыми осложнениями заболевания следует считать артериальную гипертензию, гематурию, пиелонефрит, уродинамические расстройства и нефролитиаз [6, 18, 44, 107, 120, 133, 136, 137, 139, 144, 162, 167, 184, 194].

До настоящего времени выбор тактики и методов лечения при нефроптозе определяется эмпирически и часто основан исключительно на личном: опыте: и квалификации врача [65, 97, 114, 115, 129]; Большинство исследователей полагает, что необходимость лечения нефроптоза и выбор способа лечения зависит от степени опущения почек, характера и выраженности клинических проявлений заболевания и его осложнений [15; 91, 96, 97, 115, 129]; В последние годы унифицирован, вопрос об абсолютных показаниях к хирургическому лечению нефроптоза, в качестве которых рассматривают наличие болей, лишающих больного трудоспособности, либо таких осложнений заболевания как пиелонефрит, неподдающийся консервативной терапии, вазоренальная ортостатическая артериальная гипертензия, почечная венозная гипертензия с форникальным кровотечением, гидронефроз и нефролитиаз [15, 91; 97, 115, 129]. Однако большое количество способов оперативного лечения и поиск новых модификаций операций свидетельствуют о неудовлетворенности отдаленными результатами оперативного лечения, достаточно высоким процентом рецидивов заболевания и осложнений [25, 58, 61, 96, 131, 141, 160, 175, 179]. Кроме того, ряд авторов подвергает сомнению абсолютную необходимость хирургического лечения у больных нефроптозом с выраженным боле-вьш симптомом, начальными проявлениями венозной гипертензии, и нефролитиа-зом с тенденцией к отхождению конкрементов, предлагая в качестве первого этапа проведение консервативной терапии [34]. Не решен вопрос о единой тактике лечения больных с нефроптозом II-III степени, не имеющих осложнений заболевания, и больных нефроптозом с общим спланхноптозом [17, 45, 100, 135]. Большинство исследователей рекомендует проводить консервативное лечение заболевания данным категориям больных [15, 91, 97, 115, 129]. Консервативное лечение рассматривают как единственно возможное и у больных с противопоказаниями к оперативному лечению, к которым относят пожилой возраст больных и тяжелую сопутствующую патологию. В то же время, ранее предложенные традиционные консервативные методы лечения, такие как ношение бандажа, охранительный режим, диета, лечебная физкультура, продемонстрировали высокую эффективность только на ранних стадиях заболевания [15, 24, 25, 63, 91, 97, 114, 115, 128, 129, 141]. Хороший эффект консервативного лечения установлен при I и, в меньшей степени, II степени нефроптоза, тогда как при III степени опущения почек большинство исследователей указывает на низкую эффективность консервативных методов лечения [1, 60]. Однако, хорошо известно, что именно больные с нефроптозом II и III степени чаще имеют симптоматическое и осложненное течение заболевания и обращаются за медицинской помощью [6, 26, 76, 103, 129, 147]. В последние годы получены обнадеживающие результаты при применении комплекса лечебных методик, включающего массаж, лечебную физкультуру, ношение бандажа и гидротерапию, в лечении нефроптоза [25]. Однако аргументированных научных исследований, подтверждающих эффективность этих методов и описывающих механизмы воздействия на почку, до настоящего времени не выполнено. Немногочисленные работы, посвященные данному вопросу, основаны на произвольном выборе схемы лечения, носят описательный характер, либо выполнены на нерепрезентативной выборке больных [23, 25]. В связи с этим до настоящего времени отсутствуют показания к применению, а также единые рекомендации по способам воздействия, длительности и последовательности использования методов неинвазивного лечения при нефроптозе.

Это послужило поводом для разработки нами методики комплексного консервативного лечения нефроптоза, "которая сочетала бы в себе высокую эффективность, длительность сохранения достигнутого эффекта и хорошую переносимость.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать новый способ комплексного консервативного лечения нефроп-тоза и оценить его эффективность и переносимость при осложненном и неослож-ненном нефроптозе разной степени выраженности.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Разработать методику лечебного массажа с элементами мануальной терапии в сочетании с комплексом физических упражнений, соблюдением определенного режима и ношением бандажа при нефроптозе.

2. Изучить особенности кровотока в магистральной почечной артерии и вене и внутри почечных артериях при нефроптозе с помощью ультразвукового допплеровского исследования сосудов почек и его изменения под влиянием лечения по разработанной методике.

3. Оценить зависимость эффекта комплексного лечения от степени нефропто-за и наличия осложнений заболевания.

4. Изучить клиническую эффективность разработанного способа комплексного лечения нефроптоза в длительном контролируемом исследовании.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Впервые разработан и клинически апробирован новый способ комплексного лечения нефроптоза, включающий 10 сеансов массажа живота, спины, мануальной репозиции почек и длительное (в течение 1 года) выполнение комплекса лечебной физкультуры (ЛФК), соблюдение определенного режима и ношение бандажа.

2. Установлена высокая клиническая эффективность и хорошая переносимость комплексного консервативного лечения при нефроптозе.

3. Доказана зависимость эффекта комплексного лечения и его стабильность от исходной степени опущения почек.

4. Установлена возможность проведения комплексного лечения больным неф-роптозом, осложненным пиелоэктазией, гематурией, обусловленной венозной гипертензией, и нефролитиазом с диаметром конкрементов не более 6 мм.

5. Выявлены особенности кровотока в магистральной почечной артерии и вене и внутрипочечных артериях в клиностатическом и ортостатическом положении при нефроптозе и доказана положительная динамика скоростных характеристик кровотока в магистральной почечной вене под влиянием лечения по предложенной методике,

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Разработана и внедрена в практику методика длительного комплексного консервативного лечения нефроптоза.

2. Определены показания и противопоказания для комплексного лечения нефроптоза в зависимости от степени опущения почек.

3. Разработаны показания для комплекса лечения осложненного нефроптоза и нефроптоза, являющегося частным проявлением спланхноптоза.

4. Показана возможность проведения комплексной терапии в амбулаторных условиях в связи с хорошей переносимостью и безопасностью.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Комплексное лечение, включающее 10 сеансов лечебного массажа спины, живота, мануальную репозицию почек и длительное выполнение ЛФК, соблюдение режима и ношение бандажа, является высокоэффективным методом лечения при нефроптозе, обеспечивая достижение клинической ремиссии в 78% случаев, положительную динамику степени нефроптоза в 85% случаев с репозицией почек в ортотопное положение в 33% случаев.

2. Положительное влияние разработанного способа лечения на субъективные и объективные симптомы заболевания достигает максимума непосредственно после сеансов массажа, сохраняется на стабильном уровне в течение 1 месяца и ослабевает к 12 месяцу лечения.

3. Эффект комплексного консервативного лечения на объективные признаки нефроптоза зависит от исходной степени опущения почек, достигая 80% при I степени заболевания, 95% при II степени и 60% при III степени с перемещение почек в ортотопное положение (объективным выздоровлением) в 80%, 31% и 7% при I, II и III степени, соответственно.

4. Проведение комплексного лечения показано при неосложненном нефропто-зе любой степени. При нефрогггозе III степени особенно в случае сочетания с общим спланхноптозом, эффект должен оцениваться через месяц после начала лечения. В случае достижения клинической ремиссии или репозиции почек в ортотопное положение или нефроптоз I степени лечение следует расценивать как эффективное и пролонгировать курс до 1 года.

5. Разработанный комплекс терапии показан при нефроптозе, осложненном почечной дилатацией верхних мочевых путей, венозной гипертензией и нефролитиазом, способствуя устранению пиелоэктазии в 64% случаев, гематурии в 88% случаев, нормализации систолической и диастолической скорости кровотока в магистральной почечной вене в 88% случаев и самопроизвольному отхождению конкрементов в 71% случаев.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения диссертации доложены на обществе урологов г.Томска (2002, 2004), на II межрегиональной научно-практической конференции урологов Западной Сибири (Белокуриха, 2003),на региональной конференции урологов (Омск, 2003), на Дальневосточной конференции (Хабаровск, 2004), на III межрегиональной научно-практической конференции урологов Западной Сибири (Бийск, 2004), на IX Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2004).

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Данная работа является частью отраслевой научной программы МЗ РФ по секции урологии №20. Методика комплексного консервативного лечения нефроп-тоза, включающая 10 сеансов лечебного массажа в сочетании с выполнением ЛФК, соблюдением режима и ношением бандажа в течение 1 года внедрены в практику работы урологического отделения госпитальной хирургической клиники Сибирского государственного медицинского университета (г. Томск). Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре урологии на старших курсах лечебно-профилактического и педиатрического факультетов университета. Получен патент на изобретение РФ №2247550 «Способ консервативного лечения неф-роптоза» от10.03.2005. ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ. СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 127 страницах машинописного текста (собственно текста 98 страниц), содержит 20 таблиц'и 33 рисунка. Состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы, который включает 199 источника (151 отечественных и 48 иностранных).

Автор выражает благодарность за помощь в выполнении работы научным руководителям зав. кафедрой урологии СибГМУ г. Томска, главному урологу Томской области, д.м.н: Гудкову A.B.; директору Томского НИИ курортологии и физиотерапии, д.м.н. Левицкому Е.Ф.; зав. отделением урологии госпитальных клиник СибГМУ, к.м.н. Бощенко B.C.; с.н.с. отдела атеросклероза и хронической ИБС ГУ НИИ кардиологии г. Томска, к.м.н. Врублевскому A.B.; массажисту Ашу-рок А.И.

ВЫВОДЫ

1. Разработана технология комплексного лечения нефроптоза, включающая массаж спины, живота, мануальную репозицию почек, длительное (в течение 1 года) выполнение ЛФК, соблюдение режима и ношение бандажа.

2. Нефроптоз приводит к увеличению систолической и диастолической скорости кровотока в магистральных почечных венах в клиностатическом и орто-статическом положении, что в 44% случаев ассоциировано с гематурией. Устранение синдрома гематурии под влиянием предложенного лечебного комплекса в 86% случаев связано с нормализацией скоростей кровотока в магистральной почечной вене на стороне опущенной почки.

3. Положительное влияние комплексного лечения на объективные симптомы нефроптоза зависит от исходной степени опущения почек, достигая после массажа 80% при I степени заболевания, 95% при II степени и 60% при Ш степени и снижаясь к 12 месяцу терапии до 67%, 85% и 33% при I, II и Ш степени, соответственно. При этом перемещение почек в ортотопное положение (объективное выздоровление) наступает после массажа в 80%, 31% и 7% при I, II и П1 степени нефроптоза, соответственно, сохраняясь через 12 месяцев после начала терапии в 67%, 22% и 0% при I, П и Ш степени, соответственно.

4. Эффект разработанной методики на симптомы заболевания достигает максимума после сеансов массажа, обеспечивая достижение клинической ремиссии в 78% случаев, положительную динамику степени нефроптоза в 85% случаев с репозицией почек в ортотопное положение в 33% случаев. Эффект сохраняется на стабильном уровне в течение 1 месяца и ослабевает к 12 месяцу лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Новый комплекс консервативного лечения нефроптоза включает 10 последовательных сеансов массажа живота, спины, мануальной репозиции почек, дополненных комплексом упражнений лечебной физкультуры, ношением бандажа и соблюдением охранительного режима, выполняемых ежедневно в течение 1 года.

2. Комплексное лечение с использованием ЛФК и массажа показан всем больным с неосложненным нефроптозом I, II и Ш степени.

3. Использование комплекса консервативных методик целесообразно в качестве первого этапа лечения при неосложненном нефроптозе 1П степени, особенно в случае сочетания с общим спланхноптозом, с оценкой эффекта через месяц после начала лечения. В случае достижения клинической ремиссии или репозиции почек в ортотопное положение или нефроптоз I степени лечение следует расценивать как эффективное и пролонгировать курс до 1 года.

4. Курс комплексного лечения показан больным нефроптозом разной степени выраженности, осложненным пиелоэктазией, венозной гипертензией с гематурией и нефролитиазом с диаметром конкрементов до 6 мм.

5. Противопоказаниями к проведению комплексного лечения нефроптоза служат общие противопоказания для проведения массажа и висцеральной мануальной терапии.