Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Лечебная эффективность гипоксической тренировки при ИБС и при сахарном диабете 2 типа



на правах рукописи Мушинская Кира Владимировна

• 1 и VII

Лечебная эффективность пшокснческой тренировки при ИБС и при сахарном диабете 2 типа

14.00.06 - Кардиология 14.00.03 - Эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1999

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическ институте

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, академик РАМН, профессор Соколов Е. Доктор медицинских наук, профессор Старкова Н.Т.

Официальные оппоненты:

Кандидат медицинских наук, доцент Грановская - Цветкова A.M. Доктор медицинских наук, профессор Арабидае Г.Г.

Ведущая организация:

Московский Областной Научно-Исследоватеяьский Институт им.М Владимирского.

Защита состоится "_"_ 1999г. в _часов на зас<

нии диссертационного Совета Д084.08.01 Московского медицинск стоматологического института по адресу : г. Москва, ул. Долгору! екая, д.4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московск медицинского стоматологического института (ул. Вучегича, д. 10а)

Автореферат разослан "_" _1999г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Кириченко J

\"\\0 ■ о ■<? - S/О ?4ig. \уо. Zb-Srt, 0

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. Актуальность проблемы.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является наиболее острой и важной проблемой клинической кардиологии, занимая одно из ведущих мест среди причин смертности и инвалидности населения индустриально развитых стран. Значительная роль в реализации метаболического ответа на ишемию и реперфузию принадлежит процессам перекисного окисления липндов (ПОЛ) (Коган А.Х. и соавт., 1992г.). Продукты перекисного окисления липидов являются крайне токсичными веществами. Они вызывают ва-зоконстрикцию, нарушают структуру и функцию клеточной мембраны, приводя к нарушению мембранной электрической стабильности, к дезорганизации метаболизма клетки, что в конечном итоге приводит к ее гибели.

Сахарный диабет также является важнейшей проблемой современной медицины. Рост во всем мире заболеваемости инсулиннезависимым сахарным диабетом (ИНСД) заставляет ученых консолидировать усилия по выявлению причин и факторов риска этого заболевания. О. Рао^о, О. Сп^Напо в 1996г. показали, что усиление процессов ПОЛ является важным патогенетическим механизмом сахарного диабета. Усиление пипопероксидации вносит значительный вклад в формирование периферической инсулинрезистенгаости, в нарушение механизма действия инсулина. Поэтому чрезвычайно актуальным является поиск путей воздействия на чрезмерную активацию ПОЛ. Адекватная антиоксидантная терапия позволит предотвратить ишемическое повреждение миокарда и существенно уменьшит его последствия при ИБС, ускорит достижение компенсации углеводного и жирового обмена при ИНСД.

В последние годы стало известно, что интервальная гипоксическая ренировка (ЙГТ), как метод повышения резистентности организма ко лногим факторам внешней и внутренней среды ( Меерсон Ф.З.), может жазывать влияние и на процессы перекисного окисления липидов. Анализ

влияния ИГТ на уровень процессов ПОЛ позволит оценить возможноста применения ИГТ как метода патогенетической антиоксидантной терапии при таких распространенных заболеваниях как ИБС и ИНСД. Цель работы. .Оценить влияние интервальной пшоксической тренировки на уровень процессов перекисного окисления липидов у пациентов с ИБС стабильной стенокардией напряжения и у пациентов с инсулиннезависи-мым сахарным диабетом. Задачи исследования:

1) Охарактеризовать уровень ПОЛ у практически здоровых лиц и определить, как влияет на него интервальная гипоксическая тренировка.

2) Изучить уровень ПОЛ у пациентов с ИБС, стабильной стенокардией и j пациентов с ИНСД и выявить те клинические факторы, которые сочетаются с интенсификацией процессов ПОЛ.

3), Определить, как влияет интервальная гипоксическая тренировка на уровень процессов липопероксидации у рассматриваемых групп пациентов.

4) Исследовать влияние интервальной гипоксической тренировки нг содержание сывороточных липидов и глюкозы у пациентов с ИБС и < ИНСД.

Научная новизна ; Впервые был проведен подробный анализ зависимости уровня продуктов ПОЛ от особенностей клинической картины рассматриваемых пациентов, были выявлены те клинические факторы, которые сочетаются с высоким уровнем липидной пероксидации. Впервые бьгг проведен анализ того, как влияет интервальная гипоксическая тренировкг на уровень продуктов ПОЛ у пациентов с ИБС и ИНСД . Впервьн проведена оценка эффективности влияния ИГТ на содержание сывороточ ных липидов и глюкозы.

Практическая значимость; Получена возможность выявлять из числа од нородных по основным клиническим проявлениям заболевания тех пациен тов, у которых имеется высокий уровень процессов ПОЛ, а следовательно

тех, кому в большей степени угрожают тяжелые ишемические и метаболические нарушения. Получены доказательства того, что метод ИГТ является эффективной немедикаментозной антиокевдантной терапией, что позволяет рекомендовать его для более широкого применения в клинической практике. Применение ИГТ у пациентов с ИБС и с ИНСД приводит к антиатерогенному и гиполипидемическому эффектам, у пациентов с ИНСД снижает уровень глюкозы крови, что облегчает достижение и поддержание компенсации сахарного диабета. Внедрение в практику.

Разработанные рекомендации внедрены в клиническую практику п-ки № 202 г. Москвы, медико-санитарной части АОЗТ Птицефабрика "Мирная"( Московская обл.).

Результаты исследования используются в лечебной, научной и педагогической работе на кафедре внутренних болезней № 3 с курсом эндокринологии ММСИ. Апробация работы.

Апробация диссертации проведена на совместной конференции кафед-эы внутренних болезней № 3 с курсом эндокринологии ММСИ и сотруд-таков терапевтического и эндокринологического отделений Спасо -1еровского госпиталя мира и милосердия г.Москвы. Тубликации.

По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы. Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав с описанием штериала и методов исследования, полученных результатов и их обсужде-[ия, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литерату-|Ы. Работа изложена на страницах машинописного текста, иллюстри-ована 2Л. таблицами и 13 рисунками. Библиография включает 125 течественных и 67 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Обследовано 50 чел( 16 мужчин и 34 женщины). Из них 20 человек < ИБС, стабильной стенокардией напряжения , 16 - с сахарным диабетом 2 ого типа и 14 - группа практически здоровых лиц. В группу с ИБС был* отобраны пациенты только с I или II функциональными классами (ФК стенокардии, в основном не нуждающиеся в применении постоянное медикаментозной терапии. 11 человек имели сопутствующую артериальнук гипертензшо. Большинству пациентов не требовался постоянный прием ги потензивных препаратов . У большей части пациентов группы отмечалоа ожирение 2-3 степени (15чел.), у части из них отмечалось преобладание аб доминального отложения жира (9чея.). В группе пациентов с ИНСД з двух человек был сахарный диабет легкого течения, у 13 человек бьи диагностирован сахарный диабет 2 типа средней степени тяжести, все ош принимали пероральные сахароснижающие препараты из группы сульфа-нилмочевины, и у 1 пациентки был инсулинопотребный сахарный диабет она находилась на инсулине. Все пациенты находились в состоянии компенсации на момент проведения ИГТ. Гликемия натощак не превышала 1( ммоль/л, суточная глюкозурия в среднем составила 24, 71 ± 4,72 гр. Явления кетоацидоза отсутствовали у всех и не были характерны для данньга пациентов. У 7 человек была диагностирована днстальная диабетическая полинейропатия нижних конечностей. У большей части больных отмечалось ожирение 2 - 3 степени (13 чел.), у многих отмечался абдоминальный тип отложения жира ( 6 чел.). У 9 чел. была сопутствующая артериальная гипертензия, также в большинстве случаев не требующая постоянной гипотензивной терапии.

Группу контроля составили практически здоровые люди того же возраста в количестве 14 человек.

Всем больным был проведен курс ИГТ из 15 сеансов. ИГТ проводилась в индивидульном режиме: режим ИГТ подбирался в соответствии с результатами проводимой у данных больных гипоксической пробы. Гипокси-ческую пробу проводили в положении сидя по методике Levy R. в модификации Меерсона Ф.З., Ткачук E.H. и Эренбурга И.В. В основу гипоксиче-ского теста положено дыхание газовой смесыо, содержащей 10 % кислорода через маску в положении сидя в непрерывном режиме на протяжении 10 мин. Степень насыщения артериализированной крови кислородом определяли транскутанно с помощью аппарата "Пульсоксиметр" фирмы "Hypoxia Medical" . Время дыхания гипоксической газовой смесью и время отдыха составляло 3-5 мин, количество циклов за сеанс постепенно возрастало от 3-ех до 10-ти, % кислорода постепенно снижался от 11,0% до 10-9,5%. Интервальную гипоксическую тренировку проводили на аппарате "Гипоксикатор" фирмы "Hypoxia Medical Ltd" (Россия). У всех пациентов измеряли частоту сердечных сокращений и артериальное давление перед каждым сеансом, во время сеанса и после него.

Перед первым сеансом ИГТ и после курса ИГТ в плазме крови определяли содержание гидроперекисей липидов (ГП) - первичных продуктов ПОЛ - методом В.Б. Гаврилова и соавт. (1987). Принцип метода основан на поглощении конъюгированными диеновыми структурами УФ -излучения в области 232 - 234 нм.

Содержание триеновых конъюгатов (ТК) - вторичных продуктов ПОЛ -в плазме крови определяли также методом В.Б.Гаврилова и соавт. (1987г.) в гептановом экстракте УФ - спектроскопически при длине волны 265 нм.

Одновременно с определением концентрации продуктов ПОЛ в сыворотке крови измеряли уровень холестерина (XС), триглицеридов (ТГ), липо-протеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), свободных жирных кислот (СЖК) и глюкозы. Уровни холестерина и триглицери-

дов определялись на автоанализаторе "Hitachi" (Япония) с помощью ферментативных наборов фирмы "Beringer Mannhaim" (Германия). Уровень СЖК определяли также на автоанализаторе "Hitachi" с помощью набора фирмы "Randox" (Англия). Липопротеидный спектр определяли методом электрофореза на ацетатцеятолозных пленках на автоанализаторе "Helena" (Франция). Уровень глюкозы определяли гексокиназным методом с помощью набора "Cobas inteagra" (Швейцария) на автоанализаторе "Hitachi".

Статистическую обработку исследуемых показателей проводили методом вариационной статистики и корреляционного анализа на ЭВМ IBM PC с использованием программ "Statistika", " MS - ЕхеР'. Числовые данные представлены в виде средних значений со стандартной ошибкой (М±ш). Для определения достоверности использовался t-критерий Стыодента. Различие показателей считали достоверным при р< 0,05.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ.

В исследуемых группах пациентов был проведен анализ фонового уровня концентрации продуктов ПОЛ во взимосвязи с клинической картиной заболевания. Мы предположили на основании проведенногс анализа, что на уровень липидной пероксидации могли бы оказать влияние следующие факторы: возраст пациента, длительность течения стенокардии наличие сопутствующей патологии, в первую очередь артериальной гипертензии, ожирения и, в особенности, абдоминального ожирения. Прк делении пациентов с ИБС на две подгруппы в зависимости от возраста: дс 60 лет и после 60 лет мы не нашли никаких статистически значимы? различий между ними. При делении пациентов с ИБС в зависимости от длительности заболевания : до 5 лет и от 5 до 10 лет мы обнаружила: некоторое снижение уровня продуктов ПОЛ с увеличением длительности

заболевашм, что объяснили активацией антиоксидантной системы при длительном стабильном течении заболевания.

Далее мы разделили пациентов на две подгруппы в зависимости от наличия артериальной гипертензии (АГ) (рис.1). Было обнаружено, что при сочетании ИБС с гипертонической болезнью уровень липидной пероксида-ции возрастает более, чем в полтора раза, по сравнению с пациентами без АГ, превышая контрольные значения на 77,7% по уровню гидроперекисей липидов (ГП) и на 105,6% по уровню триеновых конъюгатов (ТК). Средний уровень продуктов ПОЛ в подгруппе с ИБС без АГ превышал контрольные значения, но не намного (на 17,3% по ГП и на 21,3% по ТК):

Рисунок 1.

Гидроперекиси

Триеновые конъюгаты

Контроль ИБС без АГ »=14 п=9

Достоверность различий между подгруппой без АГ и контролем р<0,05, между подгруп пой с АГ и контролем р<0,01.

Возможно, определенную роль в усилении продукции свободных радикалов играет дислипидемия и гиперлипидемия, характерные для ИБС и гипертонической болезни, вследствие чего возникает несоответствие между уровнем субстратов для ПОЛ и активностью факторов, регулирующих этот процесс. Гиперкатехоламинемия, также характерная для артериальной гипертензии, является источником генерации супероксидного анион-радикала, который инициирует ПОЛ.

Таким образом, у пациентов с невысокими функциональными классами стабильной стенокардии напряжения, сочетающейся с артериальной гипертензией не тяжелого течения, имеется высокий уровень липидной пе-

роксидации. Такие пациенты являются группой высокого риска в плане развития тяжелого шпемического повреждения миокарда вследствие имеющегося у них выраженного окислительного дисбаланса - окислительного стресса.

Мы сочли необходимым, опираясь на данные литературы, проверить зависит ли степень интенсификации липидной пероксидации у больных с ИБС от величины индекса массы тела (ИМТ). При анализе зависимости уровня ПОЛ от ИМТ было выделено 2 подгруппы больных: с менее выраженным ожирением (ИМТ 25 - 29,9) и с более выраженным ожирением (ИМТ 30 - 39,9). Концентрация продуктов ПОЛ в обеих подгруппах (табл.1) была выше контроля, но в первой подгруппе отмечается лишь небольшое повышение уровня первичных и вторичных продуктов ПОЛ по сравнению с контролем ( на 17,2 % и на 33,7 % соответственно) , а во второй их уровень значительно превышает контрольные значения ( на 64% по ГП и на 97,7 % по ТК). Следовательно, наличие выраженного ожирения существенно влияет на общий уровень ПОЛ при ИБС.

Таблица 1.

Продукты ПОЛ ИМТ<30 п=7 ИМТ>30 п=8 КОНТРОЛЬ п=14

ГП 13,97±0,640.« 19,5510,9600 11,9210,48

ТК 0Д19М,0080м 0,17610,01800 0,08910,005

Достоверность различий между подгруппами больных ИБС: •• - р<0,01; достоверность различий между больными ИБС и контролем : 0 - р<0,05,00 - р<0,01. Известно, что очень важную роль играет тип распределения жира в организме. Обнаружена отрицательная взаимосвязь между абдоминальным жиром и чувствительностью к инсулину. Абдоминальный тип отложения жира положительно коррелирует с высоким натощаковым уровнем свободных жирных кислот и повышенной продукцией глюкозы печенью, с наличием гипертонической болезни, а также ишемической болезни сердца. Больные с ИБС были разделены на две подгруппы в зависимости от наличия у них абдоминального ожирения: у каждого было вычислено

отношение талия/бедра (Т/Б) ив подгруппу вошли лица с нормальным соотношением Т/Б, а во вторую с коэффициентом Т/Б, превышающим норму (рис.2). Установлено, что в первой подгруппе отмечается достоверное повышение уровня первичных и вторичных продуктов ПОЛ по сравнению с контролем ( на 21,2% по ГП и на 41,5 % по ТК). А в группе с абдоминальным ожирением отмечается, также как и у лиц с ИМТ от 30 до 39,9, повышение исходных значений ГП и ТК почти вдвое по сравнению с контролем (на 75,5% по ГП и на 120,2 % по ТК). Таким образом, очевидно, что очень важную роль в патологических механизмах активации ПОЛ при ИБС играет абдоминальный тип отложения жира в организме.

Рисунок 2.

Гидроперекиси

Триеновые конъюгаты едоп.пл./мп 0,2

ГЙ1

1 - Контроль п=14, г - Т/Б в N. п=11, 3 - Т/Б вышеК, п=9. Достоверность различий между подаруппой без абдоминального ожирения и контролем р<0,05,

между подгруппой с абдоминальным ожирением и контролем р<0,01. Характерная для андроидного ожирения гиперинсулинемия может служить источником генерации свободных радикалов. Высокая внутриклеточная концентрация перекиси водорода, возникающая при гиперинсулинемии, ведет к генерации активных форм кислорода и особенно такого высокоре-акцнонпого радикала как супероксидный анион-радикал. Это лишь один из многих возможных механизмов усиления ПОЛ при абдоминальном ожирении. Отсюда следует, что пациенты с невысокими функциональными классами стабильной стенокардии напряжения, но с наличием абдоминального ожирения - это та категория лиц, у которой ярко выражен

окислительный стресс. Таким образом, достаточно одинаково клинически протекающая стенокардия напряжения невысоких функциональных классо! у пациентов с различными типами и степенями ожирения биохимически существенно отличается. В данном случае обращает на себя вниманш потенциальная возможность более тяжелого повреждения миокарда в связ! с интенсификацией ПОЛ.

При анализе исходного уровня липопероксидации в группе пациентов < ИНСД (рис.3) мы обнаружили , что у них в среднем уровень интенсифика ции процессов ПОЛ выше, чем при ИБС, стабильной стенокардии напря жения и значительно выше, чем в контроле. Рисунок 3.

Гидроперекиси

Триеновыв коньюгаты

ИБС п*20

ИНСД п»1в

Достоверность различий между группами р< 0,05

Мы выявили, что повышение концентрации продуктов ПОЛ щн ИНСД сочетается с ожирением, с недостаточно стабильной компенсацие! углеводного обмена, когда в течении суток, даже при удовлетворительно! гликемии натощак, возникают периоды гипергликемии. По мнении Сепе11о А. е1 а1. (1996) гипергликемия является мощным источникоь свободных радикалов, которые соответственно инициируют перекисно! окисление липидов. Высокий уровень продуктов ПОЛ был обнаружен прк впервые выявленном ИНСД. Дополнительно хотелось бы отметить нали чие высокого уровня СЖК в крови у всех пациентов с высоким уровне! продуктов ПОЛ, что является важным прооксидантным фактором. Низкш уровень липидной пфоксидации в первую очередь сочетается при ИНСД <

хорошей длительной компенсацией углеводного обмена, с отсутствием клинических и биохимических признаков нарушения жирового обмена. Характеризуя уровень интенсивности процессов липопероксидации, мы обнаруживаем, что при ИНСД отмечаются более глубокие метаболические расстройства, чем при ИБС, суммарный баланс прооксиданты -антиоксидантная защита при ИНСД нарушен более грубо, чем при ИБС, стабильной стенокардии невысоких функциональных классов. Мы исследовали связь уровня продуктов ПОЛ при ИНСД с теми же факторами, которые рассматривали и при ИБС.

При анализе зависимости уровня липидной пероксидации от возраста пациента было обнаружено, что достоверных различий между подгруппами до 60 и после 60 лет не обнаружено.

При длительности болезни до 5 лет уровень гидроперекисей липидов несколько меньше, чем при длительности от 5 до 10 лет. Но уровень вторичных продуктов ПОЛ выше в группе лиц с длительностью заболевания до 5 лет. Полученные результаты, по нашему мненнию, указывают на то, что при большей длительности сахарного диабета, несмотря на увеличение совокупного количества прооксидантных воздействий, антиоксидантная защита работает эффективнее, так как уровень вторичных продуктов ПОЛ у них ниже. Но в целом при ИНСД длительность заболевания не оказывает особого влияния на уровень окислительного стресса.

При анализе уровня первичных и вторичных продуктов ПОЛ в подгруппах с ИНСД без АГ и с АГ более высокая концентрация продуктов ПОЛ определяется в подгруппе с артериальной гипертензией ( уровень ГП в подгруппах составлял соответственно 19,39+0,98 и 23,02±0,52 нмоль/мг, р<0,01 а уровень ТК - 0,172±0,012 и 0,197±0,002 ед.оп.пл./мл, р<0,05). Обращает на себя внимание тот факт, что соотношение уровней продуктов ПОЛ в подгруппах с артериальной гипертензией и без нее при ИНСД не такое значительное, как при ИБС (при ИБС в сочетании с АГ уровень ГП

выше на 51,1 %, а уровень ТК выше на 69,4 %, чем у негипертоников, а пр* ИНСД всего на 19,0 % и 9,4 % соответственно) . Мы считаем , что прх ИНСД АГ не вносит столь же существенный вклад в общий уровеш окислительного стресса как при ИБС.

При исследовании подгрупп с ИНСД с разными степенями ожирегои мы обнаружили, также как и при ИБС , что процессы липопероксидацш более интенсивны при выраженнном ожирении ( уровень ГТ1 составлял 1 подгруппах с ИМТ <30 и с ИМТ >30 соответственно 19,49±0,42 и 27,97±0,2' нмоль/мг,р<0,01, а уровень ТК - 0,17+0,011 и 0,217+0,013 ед.оп.пл./мл р<0,01). Различия между подгруппами как при ИБС, так и при ИНС^ примерно одинаковы. При ИБС с выраженным ожирением уровень ГГ выше на 39,8%, а уровень ТК на 69,7%, чем в подгруппе без выраженноп ожирения. При ИНСД - на 67,6% и на 78,3% соответственно.Таким обра зом, при ИНСД выраженное ожирение также сочетается со значительно; активацией процессов перекисного окисления липидов.

При абдоминальном ожирении при ИНСД выявляется усиление иш циации процессов ПОЛ, регистрируемое по более высокому уровш гидроперекисей (19,33+0,42 и 26,3±0,58 нмоль/мг, р<0,01), но уровн вторичных продуктов ПОЛ в обеих подгруппах различаются не столь ярк ( 0,19+0,011 и 0,216+0,006 ед.оп.пл./мл, р<0,05). У больных с ИБС с абдом* нальным ожирением уровень ГП и ТК превышает аналогичные значения подгруппе без абдоминального ожирения на 44,8% и 55,5% соответсгвенш а при ИНСД - на 36,0% и 13,6%.

Таким образом, нами было обнаружено, что при ИНСД имеется знач! тельная интенсификация процессов перекисного окисления липидо Уровень продуктов ПОЛ существенно выше, чем в контроле и выше, че в группе с ИБС. Как и при ИБС такие факторы как возраст и длительное) заболевания не вносят ощутимого вклада в развитие окислительно1 стресса. При ИНСД сопутствующая артериальная гипертензия и абдом]

нальный тип отложения жира являются дополнительными прооксидант-ными факторами, но влияют на усиление ПОЛ не так сильно, как при ИБС. Наличие выраженного ожирения вносит как и при ИБС значительный вклад в общий уровень окислительного стресса.

Всем обследованным пациентам был проведен курс ИГТ из 15 сеан-сов.После курса ИГТ все пациенты отмечали улучшение общего самочувствия к концу первой недели ИГТ. У всех повысилась толерантность к физическим нагрузкам, все отмечали повышение работоспособности. Интервальная гипоксическая тренировка как бы моделирует ишемию-реперфузию, так как во время сеанса многократно происходит смена гипоксии на реоксигенацшо и вновь следует гипоксия. По мнению многих авторов, занимающихся этой проблемой , именно в момент реоксигенации и происходит интенсификация ПОЛ засчет резкого усиления поступления кислорода в ткани, что ведет после предшествующей гипоксии к усиленной продукции свободных радикалов, которые являются инициаторами ПОЛ. Подобное чередование гипоксии-реоксигенации, по нашему мнению, оказывает тренирующее воздействие на антиоксидантную систему и повышает ее активность.

При анализе уровня концентрации в крови у больных и у здоровых лиц гидроперекисей и триеновых конъюгатов до и после курса ИГТ обнаружено достоверное их снижение во всех группах (рис.4). Причем в группах с ИБС и ИНСД снижение более значительное, чем в контрольной группе. Это объясняется тем, что у здоровых людей нет дисбаланса в системе прооксиданты - антиоксиданты и ИГТ лишь слегка смещает равновесие в системе в сторону преобладания антиоксидантных воздействий.

Уровень первичных продуктов ПОЛ (ГП) снизился в группе больных с ИНСД на 18,4 % от исходного уровня, в группе с ИБС - на 17,9%, а в группе контроля - на 14,9%. Уровень вторичных продуктов ПОЛ (ТК)

снизился у больных с ИНСД после ИГТ на 36,4% от исходного уровня, у больных с ИБС - на 21,4%, а у здоровых - на 17,9%. Рисунок 4.

Пдопфещси

Триеновые конъюгаты

СД.ОГЛЛ./МЛ

0,25

ИНСПшК №Сп«® Кмроъп'Н

инсд ибс п=го

до ИГТ

'!• после ИГТ

Достоверность различий между аналогичными показателями до и после лечения во все; группах р<0,05, достоверность различий между уровнем ГП и ТК после лечения в грушах I ИБС и ИНСД и контролем р<0,05

Но, тем не менее, конечные уровни как первичных, так и вторичны? продуктов ПОЛ не достигают в исследуемых группах больных после кура ИГТ контрольных значений.

Анализ влияния ИГТ на содержание сывороточных липидов и глюкозь показал (табл.2), что после курса отмечается достоверное снижение уровш Хс, ТГ, ЛПОНП, в обеих группах больных. ЛПВП после курса ИП возрастают во всех группах. Уровень СЖК снизился в контрольной групп на 30,15% от исходного, при ИНСД на 18 %. Снижение уровня СЖ1 крайне важно именно при ИНСД , так как это приводит к уменьшению ин сулинрезистентностн, к повышению захвата глюкозы мышечными тканя ми, к снижению продукции глюкозы печенью и повышению секреци] инсулина бета-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы Уровень глюкозы, будучи исходно нормальным, под влиянием ИГТ группе контроля и в группе с ИБС практически не изменился, а при ИНС,] снизился на 12%. Гипогликемизирующий эффект ИГТ реализуется н только через уже указанные механизмы, но и засчет специфическое

злияния ИГГ на гипоталамические структуры (паравентрикулярное ядро и ip. центры), активация которых приводит к повышению синтеза и секре-щи инсулина бета-клетками поджелудочной железы(Абрамов A.B. 1997г.).

Таблица 2.

Параметр ИНСД 11=16 ИБС а=20 Контроль п=14

До После До После До ИГТ После

ИГТ ИГТ ИГТ ИГТ ИГТ

Хс 6,76t 6,05± 6,68± 6,02± 6,01i 5,5±

(ммоль/л) 0,29 0* 0,11 0,27 0* 0,15 0,18 0,41

ТГ 1,72± 1,55± 1,72± 1,51± 1,33± 1,24±

(ммоль/л) 0,043 0* 0,04 0 0,058 0* 0,033 0 0,07 0,04

ЛНОНП 12,9t 11,05t 14,15± 10,9± 10,25t 8,54±

(%) 0,68 0* 0,56 0 1,09 0* 0,6 00 0,82 0,76

лпнп 57,52± 55,84t 58,52± 55,01± 56,25± 54,62t

(%) 1,96 1,87 2,5 2,97 1,53 1,15

ЛПВП 28,6t 32,7± 30,9± 36,18± 32,88± 36,76t

<%) 1,350* 1,380 1,35* 1,64 1,01* 1,42

сжк 1,01± 0,8± 0,63± 0,60± 0,63± 0,44t

(ммоль/л) 0,06 0* 0,07 0 0,17 0,2 0,07* 0,05

Глюкоза 8,58t 7,55t 5,3t 5,21± 5,18± 5,04t

(ммоль/л) 0,27 0* 0,330 0,45 0,5 0,17 0,26

Достоверность отличия от контроля: 0 - р<0,05, Достоверность различий между аналогичными показателями до и после ИГТ :* - р<0,05

Таким образом, ИГТ в целом оказала гилолипидемическое и антиатеро-генное действие на жировой обмен у пациентов исследуемых групп, а у пациентов с ИНСД и гипогликемизирующее действие.

Мы проанализировали, как соотносились между собой исходные уровни ЛПВП и первичных продуктов ПОЛ. У пациентов с ИБС (рис.5) исходные значения ЛПВП расположили на графике в порядке убывания, проставили рядом соответствующие им величины концентрации гидроперекисей липидов и получили достаточно четкую закономерность: чем ниже уровень ЛПВП, тем выше концентрация продуктов ПОЛ , следовательно, тем интенсивнее идут процессы свободнорадмкального окисления липидов. Нами была обнаружена отрицательная корреляция средней силы между уровнем ГП и ЛПВП. На основании этого мы предположили, что ЛПВП

обладают определенными антиоксидантными свойствами. У больных с ИНСД подобная зависимость выражена не столь четко. Рисунок 5.

-лпвп —В—гп -г' Г

1Г "" -—-¡г* ¡А

---- ^Ь!

г = - 0,693, р<0,001 .

Подобная зависимость была обнаружена ранее в эксперимент! А.Н.Климовым и соавт.(1992г.) При расположении СЖК и триглицеридо] исследуемых пациентов в порядке нарастания мы не обнаружили явно! корреляции с уровнем гидроперекисей и триеновых конъюгатов, ш тенденции, указывающие на положительную корреляцию между уровне« СЖК и ТГ и уровнем концентрации продуктов ПОЛ есть.

Мы проанализировали эффективность ИГТ в обеих группах больных : зависимости от тех же факторов, которые мы выделяли при характеристи ке фонового уровня интенсивности процессов липопероксидации.

Анализ влияния ИГТ на уровень продуктов ПОЛ в возрастных подгруг пах до 60 лет и после 60 групп с ИНСД и с ИБС не выявил статистическ значимых различий между подгруппами. Мы считаем , что ИГТ одинаков эффективна в разных возрастных группах.

При анализе влияния ИГТ на уровень продуктов ПОЛ в подгруппах различной длительностью заболевания особых различий в реакции на ИГ мы также не обнаружили.

В подгруппах пациентов с наличием дистальной диабетической пол) нейропатюг и без нее после курса ИГТ концентрация продуктов ПО установилась примерно на одном уровне.

При анализе эффективности ИГТ в подгруппах пациентов с ИБС с АГ и без АГ (рис.6 - 1) мы обнаружили, что в подгруппе без АГ при исходно достоверно более высоком, чем в контроле уровне гидроперекисей, отмечается снижение ГП до контрольного уровня. А в подгруппе с АГ конечный уровень ГП, несмотря на снижение, все же оставался выше контроля на 72%.

В подгруппе пациентов с ИБС без выраженного ожирения (рис.6 - 2)ИГТ привела к снижению ГП до уровня группы контроля. В подгруппе с выраженным ожирением также отмечается снижение ГП , но менее значительное, чем в предыдущей подгруппе, и конечный уровень гидроперекисей липидов оставался выше контроля на 63,8%.

После ИГТ уровень ГП в подгруппе с ИБС с нормальным соотношением Т/Б (рис.6 - 3) достиг контрольных значений, снизившись на 29,4 % от исходного уровня. В подгруппе с абдоминальным ожирением снижение ГП от исходного уровня составило 18,5%, оставаясь на все же на 68 % выше контроля.

В подгруппах пациентов с ИНСД без АГ и с наличием артериальной гипертонии (рис.6 - 4), несмотря на существенные различия в исходном уровне продуктов ПОЛ, после ИГТ концентрация в крови ГП стала примерно одинаковой.

В подгруппе больных с ИНСД без выраженного ожирения (рис.6 -5) ГП снижаются до уровня близкого к контрольным значениям, а в подгруппе с выраженным ожирением и после курса ИГТ уровень концентрации продуктов ПОЛ остается почти в два раза выше контрольных значений.

Таким образом, при ИНСД наличие выраженного ожирения не только вносит существенный вклад в патогенез развития заболевания, в том числе и засчет усиления окислительного стресса, который играет важную роль в патофизиологии нарушения механизма действия инсулина, но и препятствует нормализации метаболических процессов.

РиСуНОК б. (яа диаграммах предстаатсцы первичные продуты ПОЛ - гидроперекиси лшшдов, трис-новыеконъюгаш реагируют наИГТ анааогично).

М«Ц - ДО ИГТ | ] - после ИГТ

Достоверность различий между аналогичными показахсляни до и после лечения - р<0,05, Достоверность различий между уровпем ГП после ИГТ в подгруппах больных и контролем: X -р<0,05, XX -р<0,01.

ИБС ( Гидроперекиси) ИНСД (Гидроперекиси)

1.

есть АГ нет АГ Контроль

4.

есть АГ нетАГ Контроль

нмопь/мг

2.

ИМТ>30 ИМТ<30 Контроль

5.

ИМТ>30 ИМТ<30 Контроль

имоль/мг

3.

7/В>Ы Т/Б в N Контроль

6.

Т/Б > N Т/Б в N Контроль

Несмотря на различия в исходном уровне, после ИГТ (рис.6 - 6) концен-рация ГП в подгруппах больных с ИНСД с нормальным соотношение Т/Б и превышающем норму установилась приблизительно на одно уровне, значительно превышающем контрольные значения.

Таким образом, если при ИБС, стабильной стенокардии напряжения невысоких функциональных классов без сопутствующей ЛГ, выраженного ожирения и абдоминального типа ожирения ИГТ может практически нивелировать до нормального уровня концентрацию продуктов ПОЛ, то при ИНСД после ИГТ концентрация продуктов ПОЛ устанавливается примерно на одном уровне, превышающем контрольные значения, почти независимо от исходного уровня окислительного стресса. И только в подгруппе пациентов с ИНСД без выраженного ожирения ИГТ привела к снижению ГП иТК до уровня, близкого к контролю.

Мы считаем, что метод ИГТ в достаточной мере позволяет снизить уровень шшидпой пероксидации , доводя его до нормального уровня у одних групп пациентов и значительно снижая у других групп. ИГТ является полноценной антиоксидантной терапией, которая позволяет значительно снизить поражение миокарда на клеточном уровне при ИБС, повысить чувствительность к инсулину у пациентов с ИНСД. ИГТ оказываег гипо-липидемическое и антиатерогенное воздействие на уровень сывороточных липидов у исследуемых групп пациентов, а при ИНСД и гипогликемизи-рующее влияние. Особенностью метода является то , что он не требует приема фармакологических препаратов, что очень немаловажно, так как в настоящее время многие перспективные и эффективные методы медикаментозной терапии не достигают должного результата только потому, что неблагоприятно влияют на функцию печени и почек.

ВЫВОДЫ.

1. Перекисное окисление липидов существенно усилено при ИБС, стабильной стенокардии напряжения 1-Н ФК и при ИНСД с сопутствующими артериальной гипертензией, выраженным ожирением и с абдоминальным типом отложения жира.

2. Интервальная гипоксическая тренировка является эффективной немедикаментозной антиоксидантной терапией у больных с ИБС, стабильной

стенокардией напряжешш и с ИНСД, так как она приводит к снижению уровня педвичных и вторичных продуктов перекисного окисления липи-дов у пациентов данных групп.

3. У пациентов с ИБС, стабильной стенокардией напряжения невысоких функциональных классов без осложнений и сопутствующих заболеваний один курс ИГТ нивелирует окислительный дисбаланс практически до нормального уровня, что позволяет предотвратить неблагоприятные последствия ишемии миокарда на самом тонком клеточном и субклеточном уровне.

4. ИГТ снижает уровень общего холестерина, триглицеридов, ЛПОНП i повышает уровень ЛПВП, то есть оказывает гиполипидемическое i антиатерогенпое влияние на содержание липидов крови у пациентов i ИБС, стабильной стенокардией напряжения и с ИНСД.

5. Уровень ЛПВП отрицательно коррелирует с уровнем продуктов липо пероксидации у пациентов с ИБС, что свидетельствует о том, что ЛПВГ обладают определенными антиоксидантными свойствами. ИГТ повышае уровень ЛПВП, что способствует уменьшению интенсивности перекисноп окисления липидов у пациентов исследуемых групп.

6. ИГТ позволяет снизить уровень СЖК и глюкозы у больных с ИНСД что является фактором, способствующим снижению инсулинрезистеш носги, облегчает достижение и поддержание компенсации углеводног обмена, позволяет снизить риск прогрессирования сердечно - сосудисты нарушений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1.Оценка гемодинамики на фоне курса интервальной гипоксическс тренировки у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и атеросклерозом Сборник тезисов XX Итоговой межвузовской научной конференщ молодых ученых. - 1998. - с. 59. Соавторы: Королева A.B., Давыдов А.Л.

2.Влияние интервальной гипоксической тренировки на углеводно - жировой обмен у пациентов с ИБС и у пациентов с СД 2 т.//Сборник тезисов XXI Итоговой межвузовской научной конференции молодых ученых. -1999. - с. 47 - 48.

3. Влияние интервальной гипоксической тренировки на перекисное окисление липидов при ИБС и при сахарном диабете 2 типа.//Сборник тезисов XXI Итоговой межвузовской научной конференции молодых ученых. -1999. - с, 48 - 49. Соавторы: Осипова А.Ф.

Используемые сокращения:

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИНСД - инсулиннезависимый сахарный диабет

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ГП - гидроперекиси липидов

ТК - триеновые конъюгаты

АГ - артериальная гипертегоия

ФК - функциональный класс

ИМТ - индекс массы тела

Т/Б - соотношение талия/бедра

ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

Хс - холестерин

ТГ - триглицериды

СЖК - свободные жирные кислоты