Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лазеры и плазменный скальпель в неотложной абдоминальной хирургии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО

ОБРАЗОВАНИЯ

На правах рукописи УДК 617.55-083.98-089.849.19

Ляндрес Илья Гнршопич

ЛАЗЕРЫ И ПЛАЗМЕННЫЙ СКАЛЬПЕЛЬ В НЕОТЛОЖНОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

14.0027 - хирург ия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1993

Работа выполнена в Государственном научном центре лазерной медициныРоссийской Федерации, Белорусском государственном институте усовершенствования врачей.

Научные консультанты - Заслуженный деятель науки РФ.

Лауреат государственной премии,

доктор медицинских наук, профессор

О.К.СКОБЕЛКИН

Доктор медицинских наук, профессор

Г.П.ШОРОХ

наук,профессор наук, профессор наук, профессор

Ведущее учреждение - Российский государственный медицинский университет.

Защита состоится ¡О^_199_£'г на заседании Специа-

лизированного Ученого Совета N0 074.04.01 при Российской медицинской академии последипломного образования (Москва, ул.Беломорская,

19)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования.

Автореферат разослан « &» О /_199^г.

Официальные оппоненты - Доктор медицинских

A.С.ЕРМОЛОВ Доктор медицинских

B.С.БРИСКИН

. Доктор медицинских В.И.КОРЕПАНОВ

Ученый секретарь Специализированного Совета,

доктор медицинских наук, профессор Р.Б.МУМЛ АДЗЕ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Проблема лечения больных с острой абдоминальной хирургической патологией сохраняет особую актуальность в связи с отсутствием заметного прогресса в снижении летальности и осложнений и имеет большую социальную значимость.

Уникальные свойства высоконнтенснвных (хирургических) и ннзкоинтенсивных (терапевтических) лазеров, взаимнодополняющих друг друга: бескровное рассечение тканей; стерильность раневой поверхности с образованием коагуляционного струпа как барьера для инфекции, эффект биологической сварки, улучшение мнкроцнркуляцни тканей в зоне воздействия лазерного излучения, повышение общего и местного иммунитета, стимуляция регенерации и улучшение качества заживления ран, а также другие многообразные положительные влияння лазерного излучения являются теоретической основой для его использования в неотложной хирургии. *

Многочисленные работы О.С.Скобелкнна и его школы (Е.И.Брехов, В.П.Башнлов, В.И.Корепанов, Г.Д.Литвин, И.А.Курбанов и др.), а также

A.А.Вишневского, А.А.Головни, В.Н.Кошелева, В.М.Лисиенко, М.Г.Масловой,

B.AronofT, P.Ascher, J.Dixon н других, выполненные в 70-80-х годах, способствовали использованию лазеров в различных разделах хирургии. Реализуется идея бескровной асептической хирургии будущего, заманчивая для каждого хирурга.

В настоящее время лазеры нашли свое место в различных областях хирургии.

В то же время парадоксально, что в неогложной хирургии - самом массовом виде хирургической помощи, где проблемы лечения и профилактики инфекции, кровотечений и заживления ран приобретают особую остроту, лазерные методы на уровне практических лечебных учреждений почти не нашли распространения.

Это связано отнюдь не с недостатком аппаратуры, а с отсутствием комплексного решения проблемы использования лазеров в неотложной хирургии как составной части традиционных методов лечения:

- не созданы организационное структуры лазерной хирургии и медицины в системе здравоохранения;

- четко Не определены общие показания, противопоказания и этапность включения различных видов лазеров при оперативных вмешательствах и в послеоперационном периоде, значимость комбинированных методов лечения,

•роль расфокусированного COj-лазерного излучения у больных с острой абдоминальной патологией;

- не разработана классификация лазерных методов лечения;

-отсутствуютконкретные практические рекомендации, определяющне^тактик , хирурга в выборе оптимальных вариантов лазерных методик в различных ситуациях;

- недостаточно разработаны методики оперативных вмешательств с использованием лазерной аппаратуры, позволяющие расширить объем хирургического пособия при кровоточащих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, ущемленных центральных грыжах, формировании и зак-рытнн кишечных свищей, травмах печени, селезенки, поджелудочной железы;

- неоднозначна клиническая оценка эффективности лазерных методик, а также серийной лазерной аппаратуры и инструментария, используемых в неотложной хирургии;

- почти нет работ По применению плазменного скальпеля в повседневной работе практического хирурга.

Многолетний опыт использования лазеров и плазменного скальпеля в круглосуточном режиме дал нам основание для обобщения полученных результатов.

цель работы

Целью исследования явилась разработка показании, методов использования н оценка эффектнвносиI высоконнтснсшшых хирургических С02-лазеров и нпзконнтененвных (терапевтических) лазеров, а также плазменного, скальпеля в комплексном лечении больных с острой абдоминальной патологией.

задачи исследования

1. Определить показаниям противопоказания к применению хирургических и терапевтических лазеров и плазменного скальпеля в неотложной хирургии, разработать классификацию лазерных методов лечения.

2. Предложить новые н усовершенствовать существующие методики оперативных вмешательств с применением хирургических лазеров и лазеротерапии у больных с острой абдомннилыюй хирургической патологией.

3. Изучить возможность использования общепринятых клинических II лабораторных нсследовинпйдля оценки эффективности лазерных методов лечения.

4. Показать целесообразность организации отделении лазерной хирургии и лазерных мегодов лечения с целью эффективного использования лазерной aппapaíypы. '

5. Дать оценку соответствия серийной лазерной медицинской аппаратуры и ннструментариятребованням неотложной абдоминальной хирургии и предложить собственные модификации инструментария.

6. Обосновать показания к применению плазменного скальпеля СУПР-М в неотложной абдоминальной хирургии.

научная новизна

1. Обоснована целесообразность и перспективность применения хирургических и терапевтических лазеров и плазменного скальпеля для оказание круглосуточной хирургической помощи.

2. Установлено, что с помощью лазеров достигается стойкий гемостаз и профилактика кровотечений при проведении экстренных операций.

3. Доказана эффективность лазерных методов в комплексе профилактики и лечения послеоперационных гнойных осложнений и последствий оперативных вмешательств у больных с острой абдоминальной патологией.

4. Обоснованы показания к включению в систему лечебных мероприятии различных видов лазеров на отдельных этапах оперативных вмешательств и в послеоперационном периоде.

5. Впервые разработана клиническая классификация лазерных методов лечения в неотложной абдоминальной хирургии.

6. Предложены собственные модификации оперативных вмешательств, инструментария и приспособлений с использованием С,02-лазера при рецидивных вентральных грыжах, кровоточащих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечных свищах.

7. Разработаны показания и методики комбинированной лазеротерапии при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости.

8. Показано, что доступные большинсгву лечебных учреждений методы, включающие: клиническое наблюдение; биохимические, бактериологические, иммунологические исследования; определение уровня моле-кул средней массы и лейкоцитарного индекса интоксикации позволяют и комплексе дать достоверную оценку эффективности применения лазеров в неотложной хирургии.

9. Установлены преимущества лазеров в случаях их применения в группах повышенного риска возникновения гнойных осложнений или кровотечений.

10. Предложена и оправдала себя на практике структура отделения лазерной хирургии и лазерных методов лечения в качестве штатного подразделения многопрофильной больницы.

11. На достаточном клиническом материале дана оценка перспективности использования плазменного скальпеля СУПР-М в хирургии травм печенн и селезенки.

научно-практическая ценность

1. Разработаны и внедрены варианты методик использования различных видов лазеров и плазменного скальпеля в хирургии острого аппендицита, острого холецистита, ущемленных вентральных грыж, кишеч-ных свищей, кровоточащих

язв желудка н двенадцатиперстной кишки,травм печени,селезенки, поджелудочной железы, в лечении панкреати-та, перитонита, послеоперационных ран, свищей, воспалительных инфильтратов.

2. Внедрены в клиническую практику общая классификация лазерных методов лечения, а также лазерных методов лечения перитонита и панкреатита, позволяющие практическому хирургу выбрать адекватную распространенности н стадии процесса лечебную тактику.

3. Дана оценка, выработаны практические рекомендации по наиболее эффективному применению серийно выпускаемой лазерной медицинской аппаратуры, изготовлены собственные модификации лазерного инструментария.

4. Предложены практические меры по профилактике возможных осложнений и побочных эффектов при использовании лазеров.

5. Организовано н функционирует первое в Республике Беларусь отделение лазерной хирургии и лазерных методов лечения па базе городской клинической больницы скорой медицинской помощи г.Минска, которое являете« Республиканским центром лазерной хирургии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ОБСУЖДЕНИЮ II

ЗАЩИТЕ

1. Основные направления применения лазеров и плазменного скальпеля в неотложной хирургии - профилактика и лечение гнойных осложнений и кровотечений, особенно в группах больных повышенного риска возникновения подобных осложнений.

2. Наиболее эффективной в неотложной абдоминальной хирургии является комбинированная лазеротерапия.

3. Общепринятые методы клинической и лабораторной диагностики позволяют объективно оценить результативность лазерных методов лечения.

4. Для широкого внедрения лазерных методов необходимо создание самостоятельных лечебных подразделении в крупных многопрофильных больницах.

5. Использование лазеров и плазменного скальпеля в неотложной абдоминальной хирургии теоретически, экспериментально и клинически обосновано и является перспективным направлением, позволяющим улучшить результаты лечениябольныхсостройабдомннальной хирургической патологией.

апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

1. Международной конференции «Л?зеры и медицина» (Ташкент, 1989).

2. Международной конференции «Новое в лазерной медицине и хирургии» (Переславль-Залесский, 1990).

3. Международной конференции «Новое в лазерной медицине» (Брест, 1991 ).

4. Международной конференции «Перспективные направления лазерной медицины» (Одесса, 1992).

5. Международно!*! конференции «Новые достижения лазерной медицины» (Санкт-Петербург, 1993).

6. Всесоюзной конференции «Низкоинтенспвное излучение в медицинской практике» ( Хабаровск, 1990).

7. Всесоюзной научно - технической конференции «Разработка и применение лазеров d медицине» ( Москва - Ростов Великий, 1991).

8. VIII республиканском съезде терапевтов (Минск, 1990).

9. X съезде хирургов Белоруссии ( Минск, 1991 ).

10. Второй конференции Московского региона «Лазеры в медицинской практике» (Видное, 1992).

11. Региональной научно - технической конференции «Разработка и применение лазеров в медицине» (Москва - Ростов Великий, 1992).

12. Республиканской научно - практической конференции, посвященной 70-летию службы скорой медицинской помощи г. Минска (Минск, 1992).

13. Юбилейной конференции, посвященной 125-летию Образования Белорусского научного общества терапевтов (Минск, 1992).

14. Научно-технической конференции «Прикладные проблемы лазерной медицины» (Москва - Ростов Великий, 1993).

15. Школе-семинаре «Лазеры в практической медицине» (Кыргнзстан, 1992

)•

16. XVIII Пленуме правления общества хирургов Республики Беларусь (Барановыми, 1992).

17. xik Пленуме правления общества хирургов Республики Беларусь ( Бобруйск, 1993).

18. Заседаниях хирургического общества города Минска (1985,1990,1992).

ВНЕДРЕНИЕ

Организовано первое в Республике Беларусь отделение лазерной хирургии и лазерных методов лечения, являющееся базой Республиканского центра лазерной хирургии. В работе отделения и в 62 лечебных учреждениях г.Минска ч Республики Беларусь используются лазерные методы лечения.

Внедрено 29 рацпредложений. Созданы курсы по лазерной хирургии и терапии для врачей, фельдшеров и медицинских сестер г.Минска н Республики Беларусь, на которых подготовлено более 120 медицинских работников.

На базе кафедры неотложной хирургии Белорусского института усовершенствования врачей проводятся циклы по теме: «Неотложная хирургия с применением лазерных методов лечения».

публикации

Материалы диссертации опубликованы в 33 научных статьях и монографин «Лазеры и плазменный скальпель в неотложной абдоминальной хирургии» (1993).

объем и структура диссертационной работы

Диссертация cocí онт из введения, 9 глав, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Объем диссертации 369 страниц машинописного текста (основной текст работы составляет 325 страниц), содержит 80 рисунков, 27 таблиц.

материалы, методы исследования и лечения

В работе анализированы клинические наблюдения но использованию лазеров и плазменного скальпеля в лечении 1102 больных с острой абдоминальной хирургической патологией в возрасте от 19 до 78 лет, средний возраст 46,2±2,78 года, из них 641 мужчинаи461 женщина, которые составили следующие группы: деструктивные формы острого аппендицита -196, средний возраст 48,4±3,8 года; острый холецистит -175, средний возраст 56,6+4,1 года; прободная язва желудка н две-надцатиперстной кишки - 23, средний возраст 57,2±5,1 года; кровоточащая язва желудка и двенадцатиперстной кишки - 42, средний возраст 57,2±5,1 года; острая тонко- и толстокишечная непроходимость различной этнологии - 52, средний возраст 58,6±3,2 года; ущемленные вентральные грыжы - 36, средний возраст 56,2±2,1 года; острый панкреатит - 46, средний возраст 46,2±1,5 года; перитониты различной этнологии - 210, средний возраст 49,2±2,1 года; травмы печени - 75, средний возраст 36,4+4,1 года; селезенки - 34, средний возраст 38,2+1,6 года; поджелудочной железы -10, средний возраст 41,5±1 ,Згода; кишечника

- 28, средний возраст 42,1 ± 1,4 года; тонко- и толстокншечные свищи - 65, средний возраст 36,2±1,1 года; послеоперационные гнойные раны - 74, средний возраст -49,4±4,1 года; воспалительные инфильтраты брюшной стенки и брюшной полосгп

- 20, средний возраст 38,2±3,1 года; свищи брюшной стенки и брюшной полости

- 32, средний возраст 38,6±3,1 года.

Контрольную группу сопоставимого возраста с соответствующей патологией составили 345 пациентов.

Все больные находились на лечении в отделениях неотложной хирургии городской клинической больницы скорой медицинской помощи г.Минска.

В работе следует выделить три периода. Первый - с 1981 по 1985 гг -характер ювался отработкой техники оперативных вмешательств с применением СОг-лазера у больных с острой абдоминальной патологией на отдельных этапах и методов лазеротерапии ГН-лазерами; изготовлением модифицированного инструментария и оснащением аппаратурой операционных, перевязочной и

кабинетов лазеротерапии, разработкой медицинской документации. Второй - с 1986 по 1990 гг - был посвящен внедрению собственных методик оперативных вмешательств и модификации существующих применительно к неотложной хирургии. Третий - с 1989 по 1992 гг-связан с организацией отделения лазерной хирургии и лазерных методов лечения, когда включение лазеров на этапах оперативных вмешательств и в послеоперационном периоде стало повседневной составной частью комплексного лечения больных с острой абдо-миналыюй патологией. На этот период приходится наибольшее число больных, материалы обследования и лечения которых вошли в данную работу.

В диссертации использованыклшшческие, биохимические, бактериологические, радиоизотопные, морфологические методы исследования, определения уровня молекул средней массы (СМ), лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), индивидуальной чувствительности сыворотки крови больных к ГН-лазерному излучению.

Биохимические исследования проводились по стандартным методикам и включали определение билирубина, мочевины, ACT, АЛТ, щелочной фосфатазы, а-амилазы крови.

Уровень СМ определяли по методу Н.Н.Габрнелян, ЛИИ - по методу Я-Я.Кальф-Калифа (1941).

При бактериологических исследованиях применялись стандартные методы посева содержимого раны или жидкости на среду Эндо, исследовалась общая микробная обсемененность (ОМО) операционных ран на различных этапах операций (перманентный бактериологический контроль) методом смывов и otíic'mtkob.c применением фильтров с мясопептонным агаром (МПА) и среды Эндо.

Иммунный статус п его изменения под влиянием лазеротерапии (ЛТ) оценивались по следующим показателям: количеству лейкоцитов, лимфоцитов (% и абсолютное количество); Т-лимфоцитов (Е-ЮК, % и абсолютное количество) и их регуляторных популяций Т-т.р. и Т-т.ч.; В-лимфоцнтов (М-РОК, % и абсолютное количество). Изучались нндекссупрессии, ленкотнмоцнтарнын индекс, хемотаксис гранулоцитов под агарозой (Kleiman et. al., 1980), спонтанная и стимулированная энмозаном активность супероксида в граиулоцнтах-НСТ-тест (по В.С.Смирнову с соавт., 1989); фагоцитарная активность в отношении Staphylococcus aureus с оценкой завершенности фагоцитоза (по М.А.Фроловой с соавт., 1972); продукцию иммуноглобулинов J, А, М(по Mancini et al., 1965); содержание ЦИК (по Б.В.Пннегину с со-авт., 1986).

Изучение мнкроциркуляцнп проводилось методом радионндикацнн путем внутримышечного введения Хе135 и последующего определения клиренса изотопа из тканей (Kety, 1949, В.М.Боголюбов, 1986). Кроме того, проводился количественный расчет скорости мышечного (капил-лярного) кровотока (СКК).

Индивидуальную чувствительность сыворотки крови больных к ГН-лазерному излучению изучали по первой части методики В.М.Лисиенко, Р.И.Минца (1990) в собственной модификации, которая заключалась в имитации БЛОК путем погружения конца световода в исследуемую сыворотку больного с последующим ее облучением.

Окраску гистологических препаратов проводили гематоксилин-эозином.

При обследовании больных применялись ренгенологические (рентгеноскопия, рентгенография), эндоскопические (фиброгастродуоденоскопия, лапароскопия), ультразвуковые методы обследования больных, в ряде случаев, компьютерная томография.

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью ^критерия Стьюдента и коэффициента достоверности Р. Использовались также непараметрнческиеметоды: по Внлькоксону-Манну-Уитнн(ранговаякорреляция) н разностный метод статистической обработки. Достоверность различий признавалась при р<0,05.

Лечение больных осуществлялось лазерной аппаратурой с длинами волн Х= 10,6 мКм (С02-лазеры), Х=0.63 мКм (ГН-лазеры), Х= 0,89 мКм (ИК-лазеры) со следующими параметрами мощности: С02-лазер «Скальпель-1» - 25 Вт; ГН-лазеры «АФЛ-1» - 25 мВт и «Алок-1» - 1,5 мВт; ИК-лазер «Узор» - частота импульсов 80-3000 Гц, максимальная мощ-ность па высоте импульса - до 4 Вт.

Параметры мощности лазерного излучения контролировались измерителями мощности, приданными или встроенными в аппаратуру.

При оперативных вмешательствах использовался лазерный инарумснтарий собственной модификации.

В зависимости от цели биологического воздействия нами для неотложной хирургии отработана и применялась следующая градация плотности мощности С02-лазерного излучения.

Плотность мощности сфокусированного излучения С02-лазера в режиме рассечения равнялась «1000-1200 Вт/см2.

Параметры плотности мощности расфокусированного С02-лазерного луча составили следующие значения: от 0,3 до 7 Вт/см2 - стимулирующее и бактерностатическое действие; от 7 до 40 Вт/см2 - бактерицид-ный эффект при минимальном термическом повреждении тканей; от 100 до 400 Вт/см1 - стойкий гемостатнческнн результат при травмах пече-ни и селезенки; до 800 Вт/см2 -вапоризация некротических тканей и деэпидермизацня кожи с разрушением потовых и сальных желез.

Замеры проводились аппаратом ИМО-2Н.

Наружная лазеротерапия (НЛТ) проводилась зональным или сканирующим методами.

НЛТ ГН-лазером осуществлялась «закрытым» лучом с плотностью мощности в пределах диапазона лечебного действия (100-200 мВт/см1) на зону (точку) или путем сканирования со скоростью 1 см/сек. Время воздействия на одну зону

(точку) 5-7 минут в зависимости от ее площади, общее время одной процедуры -неболее25мин, число зон не более 5 одновременно, Количество процедур не более 20.

II К-лазеротерапия назначалась по принципу: острый процесс - высокие (15003000 Гц), подострый (300-600 Гц) - средние и с целью стимуляции (80-150 Гц) -низкие частоты. Время экспозиции на одну'юну 128-256 сек, максимальное число зон не более 4 одновременно, максимальное время одной процедуры - не более 16 Чин, общее число процедур - не более 14-ти.

Методика внутривенной лазеротерапии (BJIOK) ке отличалась от изложенной в литературе. Кварц-полимерный световод вводился через просвет иглы в кубитальную или через катетер Сельдингера - в подключичную вены. Длительность процедуры 30 мин, среднее число процедур - 5-7.

Преобладающей являлась комбинированная лазеротерапия (КЛТ) в различных вариантах, чаще всего она включала БЛОК И НЛТ ИК-лазерами по разработанным нами методикам.

В качестве источника плазменного потока использован серийный аппарат СУПР-М, работающий на гелии в режиме резки и коагуляции.

Физические параметры плазменного потока гелия: температура плазменной струн 1000-20000 "С, длина плазменного факела до 15 мм, диаметр факела на выходе -1 мм.

Оперативные вмешательства с использованием С02-лазера и плазменного скальпеля и лазеротерапия проводились как общепринятыми способами, так и по собственным методикам, и являлись составной частью комплексного лечения больных с острой абдоминальной хирургической патологией.

г

результаты исследований и их обсуждение

Анализ результатов лечения больных в каждый из трех периодов показал, что организация самостоятельного отделения позволила сделать лазерные методики одним из постоянных компонентов комплексной терапии больных с острой абдоминальной хирургической патологией.

В структуру отделения, не имеющего собственного коечного фонда, вошли три операционные, оборудованные лазерной хирургической аппаратурой, и специализированныекабинетыВЛОК, НЛ'Г, ЛТдлябольныхсгнойнойинфекцией, эндоскопической ЛТ.

Расчеты, опиравшиеся на хронометраж, позволили рассчитать следующие нормы нагрузки в специализированных кабинетахзарабочнйдень:кабнпетНЛТ общего профиля -18-20 больных, кабинет ВЛОК -7-8 больных, перевязочная Л Т для больных с гнойной инфекцией - 8-9 больных из расчета I аппарат на кабинет.

Разработана форма отчетности для отделения, нормы расхода медикаментов и спирта, которые утверждены МЗ Республики Беларусь и Главным управлением здравоохранения г.Минска.

Опыт работы показал, что в отделении неотложной хирургии на 60 коек следует иметь один COj-лазер типа «Скальпель», 2 ГН-лазера (один из них для BJIOK) и один ИК-лазер типа «Узор».

Несмотря на существенные недостатки - отсутствие подсветки луча и ограниченную степень свободы рабочего терминала - наиболее приемлемым для неотложной хирургии остается С02-лазер типа «Скальпель» в сочетании с предлагаемым нами простым и недорогим набором инструментов, которые можно изготовить на месте. Он состоит из съемной трубы световода с двумя направнтелями для повышения точности наводки луча, модифицированного кишечного и сосудистого зажимов для рассечения стенок желудочно-кишечного тракта и холедохо-паппллос-фннктеротом;ш, аппарата УО-бО с лазерной насадкой для сочетания механического шва с рассечением тканей лучом С02-лазера и расфокусн-рующен луч СОг-лачера линзы-насадки собственной конструкции.

Из терапевтической лазерной аппаратуры для неотложной хирургии, перспективны ГН-лазеры типа «АЛОК» и ИК-лазеры типа «Узор».

Высокой надежностью и удобством в работе обладает плазменный скальпель СУПР-М. Его преимущества: мобильность, гибкий рабочий терминал, видимая струя плазмы. Отсутствует необходимость в дымоотсосе и защитных очках. Недостатком является дефицит гелия и неудобства транспортировки громоздких баллонов.

Одной изглавныхзадач исследования явилась оценка эффективности лазерных методов лечения в неотложной хирургии и обоснование показаний и противопоказаний к их применению.

В качестве тестов были избраны наиболее простые, унифицированные н доступные лечебным учреждениям исследования.

Клиническое наблюдение показало, что включение ЛТвтрадицнонное лечение улучшило течение послеоперационного периода: перистальтические шумы у больных с распространенным перитонитом появлялись на З-н сутки, отделяемое по дренажам из брюшной полости прекращалось на 4-е сутки, артериальное давление нормализовалось через двое суток, пульс • через 4 - 5 суток, болевой синдром исчезал на 4-е сутки без применения наркотиков и анальгетиков. Все клинические показатели достоверно улучшались в среднем на 1 сутки раньше, чем в контрольной группе.

Стандартные биохимические показатели у больных в токсической фазе пернтоннтанормалнэовалнсьвследующнесрокн: билирубин, ACT, АЛТ, щелочная фосфатаза - на 5-е сутки, мочевина - на 4-е сугки (на 0,5±0,25 суток раньше, чем в группах контроля).

Нашиданные, полученныепрл изучении динамики уровняСМ и ЛИИу больных с острой абдоминальной патологией, подтвердили эффект детоксикацни ннзконнтенсивного лазерного излучения.

Уровень СМ и ЛИИ изучен у 52 больных с распространенным перитонитом в токсической фазе с явлениями полиорганной недостаточности и у 66 больных с ограниченным перитонитом и повышенным риском нагноения раны.

В комплекс лечения первой группы больных была включена КЛТ (ВЛОК н НЛТ ИК-лазером), вторая группа получала только НЛТ ПК-лазером.

В первой группе наследующие сутки после КЛТотмечено вначале выраженное снижение уровня СМ, а затем более постепенное уменьшение показателей до 8-11 суток с нормализацией на 13-14 сутки.

Во второй группе, после заметного снижения уровня СМ на 8-е сутки, наблюдался его подъем с последующей нормализацией к 14-м суткам, чтл свидетельствовало о меньшей действенности НЛТнактшш-зании воспалительного процесса в ране сразу после прекращения НЛТ (на 7-е сутки).

Динамика изменения ЛИП у той же категории больных показала, что в первой группе отмечено заметное снижение Л НИ к 6-7 суткам. После прекращения КЛТ Л ПИ повышался на 8-е сутки и к 13-м суткам приближался к норме.

У второй группы больных подъем ЛИИ зарегистрирован на 6-7 сутки с последующим снижением н нормализацией в те же сроки.

Таким образом, установлена корреляция изменений уровня С.М и ЛИИ по времени у одних и тех же групп больных. Повышение уровня СМ и ЛИИ на 6-78 сутки сразу после прекращения ЛТ следует связать с ослаблением детокснкяцнонного и иммуностимулирующего действия ЛТ » временной активизацией инфекции. Поэтому после окончания ЛТ следует продолжить антибактериальную терапию в течение 2-3 суток.

Результаты исследований подтвердили генерализованное воздействие низконнтенсивного лазерного излучения на организм и эффект детоксикации, который наиболее присущ ВЛОК и КЛТ, позволили углубить представление о механизмереалнзацииэтою эффекта. Он представляется нам следующим образом. В результате улучшения мнкроцнркуляцин увеличивается выход СМ из депо мнкроцпркуляторного русла в центральный кровоток с последующим выведением их органами естественной детоксикации, функция которых под влиянием ЛТ нормализуется в более рашше сроки, что подтверждается проведенными нами биохимическими исследованиями при перитоните и панкреатите. Создаются условия для снятия «пептидного» блока синапсов и проведения нервных импульсов, что, в свою очередь стимулирует перистальтику кишечника. Становится понятной установленная нами неэффективность всех видов ЛТ в терминальной фазе перитонита, при прогрессирующем панкреонекрозе, когда механизмы реализации лазерного воздействия блокированы.

Антимикробное действие СО,-лазерного излучения на отдельных этапах оператнвчых вмешательств изучено у 321 больного с острой аб-доминалыюй патологией. Параллельно исследовалась СМО воздуха операционной.

Бакпосевы с культи деструктивно измененных червеобразных отростков, пересеченных традиционным способом, далн в 100% случаев рост патогенной микрофлоры. При аппендэктомнн с применением сфокусированного луча С0}-лазера рост микрофлоры отмечен в 13% случаев.

Бакпосевы после наложении ¿-образных швов при стандартной аппендэктомин зарегистрировали инфицирование в 19,5% случаев, после дополнительного включения расфокусированного СО;-лазерного излучения рост микрофлоры отсутствовал.

После общепринятой обработан ложа желчного пузыря рост микрофлоры отмечен в 86,1% случаев, роздецстрце расфокусированного С02-лазерного излучения во время операции привело к отсутствию микобного роста при бакпосевах.

Результаты бакпосевов с подкожной клетчатки у 145 больных с различной острой хирургической патологией сопровождавшейся перитонитом, подтвердили бактерицидное действие С02-лазерного излучения: до обработки операционной раны брюшной стенки микрофлора высеяна в 91,7% случаев, после обработки расфокусированным лучом С02-лазера -в 30%.

Апалогичныерезультаты получены при исследовании ОМОоперационных ран методом смыва и отпечатков. Высеваемостншкрофлоры (ст афилококка, кишечной палочки) после обработки ран раствором хлоргексиднна составила соответственно 40% и 28,7%, после лазерной обработки -14,2% и 11,6%.

Количество колонии на мембранном фильтре с МПА при традиционной обработкераны раствором хлоргексиднна колебалось от 2 до 66,послеобработки расфокусированным лучом С02-лазера - 0-1.

Таким образом, использование С02-лазерного излучения на этапах оперативных вмешательств значительно снижало микробную обссмененность ран и возможность гнойных осложнений, но не приводило к полной стерилизации раны. Поэтому применение С02-лазерного излучения не исключало антибактериальную терапию в послеоперационном периоде.

Изменения в иммунном статуса под влиянием ЛТ изучены у 99 пациентов. Первую группу (42 человека) составили больные с распространенными формами перитонита, в комплекс лечения которых была включена КЛ Т (БЛОК и НЛТ), во вторую (57 пациентов)вошли больныесограннченным перитонитом и повышенным риском нагноения раны. В их лечение была включена НЛТ ИК-лазером.

КЛТ проводилась по стандартной методике - 5-7 процедур БЛОК и 7 - НЛТ ИК-лазером «Узор» на 4 зоны брюшной полости; НЛТ - на 1-2 зоны - в зависимости от локализации процесса.

Контрольные группы составили 25 доноров и 24 больных, оперированных по поводу острых хирургических заболевании органов брюшной полости, не получавших ЛТ.

У всех больных в динамике исследования (1-2, 3-4, 6-8 и 9-12 сутки после хирургического вмешательства и с момента начала ЛТ) оценивали иммунный статус. У Зольных первой группы показатели иммунитета менялись следующим образом: содержание лимфоцитов достигало максимума на 6-8 сутки.Снижепный уровень Т-лнмфоцнтов сохранялся в среднем до конца наблюдения, хотя их абсолютное значение уже к 6-8 суткам увеличивалось вдвое. ИС к 6-8 суткам не

имел значительных изменений, а у 13,3% больных этот показатель был повышенным. Высо-кий ЛТИ снижался, на 6-8 сутки у 45% больных он соответствовал цифрам контроля.

В-клеточный иммунитет в средиегрупповых значениях претерпел незначительные изменения.

Сохранялись высокие значения ЦИК. Отмечался равномерный подъем хемотакснческой активности гранулоцитов, свидетельствовавший о сохранении фагоцитарного потенциала.

В группе НЛТ характер изменении иммунитета был аналогичным - к 9-12 суткам снижалось количество измененных показателен, сами они или нормализовались или приближались к норме.

Все исследованные группы больных имели на исходном этапе (1-2 сутки) выраженные изменения в Нммуиой системе по сравнению с нормальной нммунограммой доноров: 11-13 показателен достоверно ниже нормы. К 6-8 суткам эта разница с иммуным статусом доноров уменьшалась примерно в 2 раза.

В группе КЛТ частичная или полная нормализация показателен наблюдалась, как правило, на 8 сутки (43,3%), в отдельных случаях -на 6-7 (6,7%) Ц 9-10 (10%).

В группе НЛТ уменьшение числа измененных показателен и их приближение к норме отмечено к 9-12 суткам.

В контрольной группе, не получавшей ЛТ, к концу наблюдения (6-8 сутки) нормализовалось лишь б параметров.

При сравнительном анализе связей между иммунологическими показателями наибольшее число достоверных корреляций отмечено у здоровыхлиц. В 1-2сутки после операции в группе больных с распространенным перитонитом (КЛТ), число связей снижалось до 9, прямая корреляция B-лимфоцитов и JgJ, JgM заменялась обратной. После КЛТ к 6-8 суткам количество связей восстанавливалось до 12.

В группе больных с ограниченным перитонитом (НЛТ) нарушения корреляционной зависимости менее выражены, к 6-8 суткам не наблюдалось прямого восстановления взаимозависимости как при КЛТ.

Контрольная группа отличалась низким уровнем взаимосвязей параметров иммунитета. Все данные высоко достоверны Р<0,001.

Полученные результаты позволили установить, что ЛТ безусловно обладает нммуностнмулирущим действием, более выраженным в группе больных, получавших КЛТ. Механизм нммуногерапевтического действия лазерного излучения заключается в перегруппировке н образовании альтернативных связей с последующей нормализацией иммунологических параметров параллельно клиническому выздоровлению. Достаточность КЛТ определяется 5-6 процедурами ВЛОК и 7 - НЛТ ИК-лазером. Высокий бактерицидный эффект С02-лазерною излучения п стимуляция местного и общего иммунитета низконнтененвнымн лазерами являются основой эффективности комбинированных методов ЛТ.

Характер изменений СКК при проведении КЛТ изучен у 16 больных с распространенным перитонитом спомощыо Хеш. После 5 процедур КЛТ (БЛОК + НЛТ ИК-лазером) СКК в период постишемической гиперемии возрастала в 4,5 раза, после традиционного лечения - в 3,8 раза, что укладывается в концепцию пика эффективности КЛТ после 4-5-н сеансов.

Результаты изучения влияния ннзкоинтенсивного лазерного излучения на биохимические, детокенкационные, иммунологические процессы и СКК, подтверждают обоснованность предложенных методик НЛТ и КЛТ.

Результативность ЛТ определяется своевременным включением в комплексную терапию в такие сроки, когда механизмы ее реализации еще действенны: в течение первых суток после операции или от начала заболевания.

Исследованиями В.М.Лнсиенко, Р.И.Минца и др. (1989-1990) установлена различная чувствительность больных к ГН-лазерному излучению.

Обследовано 52 пациентасраспространенным перитонитом На индивидуальную чувствительность сыворотки крови к ГН-лазерному излучению до начала лечения. 52% обследованных имели высокую чувствительность, 31% - среднюю и 10% -малую. При длительности ГН-лазерного облучения 25-30 мин обеспечивалось в целом достижение максимума чувствительности к ГН-лазерному излучению в каждой группе больных, что дало основание считать это время для ВЛОК оптимальным. КЛТ, включавшая ГН- и ПК-излучение, согласно нашим данным нивелирует недостаточную чувствительность ряда больных к ГН-лазерному излучению, поэтому метод определения индивидуальной чувствительности к ГН-лазерному излучению целесообразно использовать при проведении монолазеротераппп Г11 -лазером.

Результаты изучения эффективности лазерных методов лечения в различных комбинациях послужили основой для разработки показании и противопоказаний к их применению у больных с острой абдоминальной хирургической патологией (таблица 1).

Как следует из таблицы 1 в неотложной хирургии важное местозаннмает расфокусированное С02-лазерное излучение, которое может быть применено при каждой операции, технически доступно любому хирургу, не требует специального инструментария, особых практических навыков, высокой квалификации. Противопоказаний к применению С02-лазериого излучения нами не выявлено.

Даже при наличии специализированного отделения минимальный штат хирургов (2), позволяет выполнять с применением лазерной хирургической техники ограниченное число операций.

Поэтому оправдано широкое внедрение низконнтененвного лазерного излучения (таблица 2).

Как видно из'таблицы 2, при ограниченных воспалительных, процессах преимущество за ИК-лазеротерапнен, при распространенных -необходима комбинация ВЛОК и НЛТ ИК-лазерамн.

ТАБЛИЦА 1.

Показания к использованию СО^-лазероа в неотложной абдоминальной хирургии

Основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания Показания к использованию С02-лазера

Сфокусированный луч Расфокусированный "луч

1 2 3

Острый аппендицит (деструктивные формы) Пересечение отростка без его лигирования Обработка ложа абсцесса, раны брюшной стенки

Острый холецистит, холедохолигиаз Рассечение стенки холедоха, двенадцатиперстной или тонкой кишок При формировании анастомозов; трансдуоденальная папиллосфтпстеротомия Фото коагуляция ложа желчного пузыря

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки Рассечение стенки желудка, кишки при резекции, дренирующих операциях, иссечение язвы Обработка раны брюшной стенки

Кровоточащие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки то же Фотокоагуляция кровоточащей язвы в сочетании с сё прошиванием

Острая кишечная непроходимость различной этиологии, другие мболгваиия и травмы тонкой и толстой кишки Рассечение стенок тонкой пли толстой кишок при формировании наружных кишечных свищей; рассечение зпаек Обработка раны брюшной стенки

Травмы печени, селезенки ... Фотокоагуляция ран, удаление части железы

Утепленные котралыше грыж ... Деэпадермизация кожного лоскута

Нагноение ран ... Лазерная хирургическая обработка с наложением вторичных швов

Эвектрацкя ... Обработка операционной раны

Кишечные свищи Закрытие свищей ...

Перитониты различной этиологии и другие осложнения, потребовавшие релапаротомии ... Обработка гнойных очагов брюшной полости, париетальной брюшины, раны брюшной стенки

Ожирение ... Обработка раны брюшной стенки

Сахарный диабет ... Тоже

Острые хирургическе заболевания у больных 1гееф илией Рассечение стенок полых органов <1>отокоагуляцкя источников кровотечения

Таблица 2.

Показание к ис}гальзогашпо низкошггенсивлых ГН- и ИК- лазеров в неотложной абдоминальнойл^уятии

г Основой заболемте. осложнена, сопутствуют.» *1болсшнин .г 1 Показания к использованию низхотгтенсивных лазеров Эндоскопическая ЛТ

НЛТ Ш10К

ГН-лазер ИК-лазер ГН-лазер ГН-лазер

ДегтрукАтиые формы острого «¡тещсщггга Нагноение раны с расхождением краев Профилактика нагноения раны, ограниченный и рзс-просгранешшА перитонит Распространенный перктачит --

Деструктивные формы истрого уолецистша. — ТО XX то же --

Пробелам ячл желудка и двенадцатиперстной кишки ' — то же + стимуляция заживления раны то же Ушитая прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки через 10 дней после операции

Отечна я Ыюрма острого панкреатита — Болевой синдром — —

1 Панкрм^пысроз — „ Геморрагичеавй гяросой паижрео-иекроз с тяжелой интоксикацией —

Парапа|^э>еатит — Воспазителышй инфильтрат, К11Т0КСКХЯ-ция легкой или средней степени

Перитошгш различной этиологии — Ограниченный и распространенный перитошгг Распространенный перитонит

Нагноение ран Стимуляция тажнпления — —

1 Поспал «Я мы инфилп)раты I Рассасывание инфильтрата и профилактика абсцедировакия \

ТАБЛИЦА 3. Осложнения при использовании С02-лазера

Вид осложнения Число операций Кол-во случаев Процент осложнений Меры предупреждения

Ожог краев кожи 550 2 0,36 ♦ Использование влажных салфеток

Возгорание операционного белья 550 1 0,18 То же

Увеличение зоны некроза,ожог тканей и нес;--г_осто-ятельность анастомоза, связанные с неточным наведением луча ' 9 Перфорация двух стенок полого органа Кровотечения 550 550 550 2 1 0,36 0,18 Использование рабочего терминала с направителем луча, точность фокусировки, "челночный" метод рассечения Не сближать до соприкосновения стенки желудка или кишки при нанесении лазерным лучом перфорационного отверстия для проведения браншн лазерного инструмента Дополнительное прошивание сосудов диаметром 1 мм и более или кровоточащих участков при неэффективной фотокоагуляции

Противопоказаниями к низкоинтененвному лазерному излучению являлись кровотечения или их возможность, активные формы туберкулеза, злокачественные новообразования в инкурабилыюн стадии, терминальная фаза перитонита, обширный панкреонекроз.

Возможные осложнения, опасности и побочные эффекты лазерного излучения связаны как с его биологическим действием, такпстехническими погрешностями.

Осложнения, возникающие при применении С02-лазерного излучения, представлены в таблице 3.

Определенные технические приемы: «чепночный» метод рассечениятканей со скоростью 1 см/сек, двухэтапная фотокоагуляция ткани печени и, особенно, селезенки при обильном кровотечении, начиная с заведомо меньшей (< 100 Вт/см2) плотностью мощности с промежутком в 15 мин, который необходим для фиксации струпа влажной салфеткой, позволили значительно уменьшить число осложнений.

Наблюдалось одно осложнение после холецистэктомин - кровотечение из сосуда ложа желчного пузыря, который не был прошит после фотокоагуляции.

Осложнения при лечении низконнтепсивнымн лазерами отмечены у 4-х больных (таблица 4) в виде кровотечений из зоны холедоходуо-деноанастомоза при наличие механической желтухи (1) и из осгрых язв желудочно-кишечного тракта у больных с распространенным перитонитом в терминальной фазе (3), и были связаны с неправильным определением показаний к Л Т .

Синдром «вторичного обострения», снижение артериального давления (максимального) на 10-15 мм рт. ст., умеренная браднкардия (ЧСС< 60 в мин) во время проведения JIT, особенно ВЛОК, отмечены у 15% больных с острой абдоминальной патологией.

На основании изучения эффективности лазерных методик, разработки показаний и противопоказаний к применению лазерного излучения в неотложной хирургии нами предложена классификация лазерных методов лечения (таблица 5).

Клиническая частьисследованияпосвящена результатам комплексного лечения больных с острой абдоминальной патологией, включавшего лазерные методики.

Из 196 больных деструктивными формами острого аппендицита у 43 (22%) луч С02-лазера использован на следующих этапах оперативного вмешательства: пересечение отростка сфокусированным лучом; обработка расфокусированным лучом гнойной полости при наличии перирппенднкулярного абсцесса; зоны Z-образного шва; операционного поля перед ушиванием брюшины; раны брюшной стенки с целью профилактики нагноения.

Преимущества лазерной методики: отказ от лигнрования Основания отростка, в связи с чем исключается образование замкнутой полости после наложения кисетного шва; выраженный бактерицидный эффект; снижение вероятности образования спаеквзоне слепой кишки и нагно-ения раны. Осложнения составили 2,7%, летальность - 0,1%, средний койко-день - 14,1 ±0,25, что ниже цифр, приводимых в литературных источниках.

ТАБЛИЦА4

Осложнения при использовании терапевтических лазеров

Вид осложнения Число операций Кол-во случаев Процент осложнений Меры предупреждения

Воздушная эмболия при БЛОК через катетер в подклю-чительной зоне 500 — Проведение БЛОК при положительном ЦВД

Перфорация стенки сосуда при БЛОК 500 — — Осторожное проведение световода с подсветкой, маркировка световода по длине на 0.5 см . больше длины катетера Сельдин-гера; использование качественных световодов

Поломка конца световода 500 — — То же

Кровотечение 500 4 0,8 Правильное определение показаний,учет состояния свертывающей системы крови

Холсцистзктомия с использованием С02-лазера выполнена у 132 больных острым холециститом. Расфокусированный луч применен для фотокоагуляцни ложа желчного пузыря с целыо гемо- и желчестаза, санации ложа абсцессов, а так же при производстве биопсий печени. Лазерная фотокоагуляция обеспечила полпыйгемосгазу90,9%,ажелчестаз-у 100% больных. Крометого, преимущества лазерной обработки заключеныввозмол'ностизавершенняоперациибез ушивания ложа, чго позволило избежать нарушения кровообращения в зоне швов, а также в раннем (через 1-2 суток) удалении улавливающего дренажа.

Установлена записимость способов обработки ложа желчного пузыря от его анатомической формы. Наиболее надежный гемо- и желчестаз достигался прч форме ложа в виде желоба или щелевидной. Неэффективность двух попыток фотокоагуляцни и наличие сосудов диаметром I мМ и более являлись показанием к их лнгпрованню и ушнваншо ложа. После холсцистэктомин с применением лазерных методик нормализация температурь! отмечена в среднем на 5-е сутки, болевой синдром купировался на 4-е сутки, больные свободно вставали с постели на 4-е сутки, истечение геморрагической жидкости по дренажу Спасокукоцкого прекращалось на 2-е сутки, швы снимали на 10-е сутки.

Холецистэктомияв сочетании схоледочодуодсноанастомозом с использованием лазерной техники выполнена у 27 больных. Преимущества лазерной методики: отсутствие кровотечения при рассечении стенки холедоха и, особенно, двенадцатиперстной кишки, создание лучших условий для формирования анастомоза, особенно при наличии воспаления в стенках анастомозируемых органов.

У 13 больных выполнена бездренажная холецнстэктомня. Показаниями к ней явились: межпрнступный период, возраст до 50 лет, надежный гемо- и желчестаз в области ложа в течение 15 мин наблюдения, благоприятная анатомическая форма ложа, отсутствие желчной гипертензии и признаков гипокоагуляцин по данным коагулограммы. Преимущество этой методики в более активном ведении послеоперационного периода и отсутствии осложнений, связанных с пребыванием дренажа в брюшной полости.

Осложнения после операций на желчном пузыре и желчных путях с применением лазерных методик составили 1,78%, летальность - 0,89%.

При наличии ограниченного или распространенного перитонита в послеоперационном периоде проводили наружную ЛТ ИК-лазером на две зоны или КЛТ (БЛОК и НЛТ ИК-лазером на 3-4 зоны брюшной полости).

У 23 больных прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки луч С02-лазера использован для фотокоагуляции краев язвы, а также рассечения стенок указанных органов сцелью последующей пнлоропласгикн. Преимущества лазерной методики: отсутствие кровотечения из тканей, что позволило применить однорядный, функционально более выгодный шов. В послеоперационном периоде при ограниченном и распространенном перитоните в комплекс лечения включалась ИК-лазеротерапня по изложенной выше методике.

ТАБЛИЦА 5.

Классификация лазерных методов лечения в неотложной абдоминальной

хирургии

Мо нолаз еротера 1 шя Комбинированная лазеротерапия

1. Применение С02-лазера во время операции (сфокусированный, расфокусированный луч) 1. Применение С02-лазера с БЛОК ГН-лазсром во время и после операшш

2. Хирургическая обработка послеоперационных гнойных ран расфокуированным лучом С02-лазера 2. Применение С02-лаэера с Ш1Т ГН-лазерорд( при лазерной хирургической обработке гнойных ран

3. НЛТ ГН- нлм ПК-лазером после операшш 3. Применение С02-лазера во время операции с БЛОК ГН- и НЛТ И К лазером после операшш

4. БЛОК ГН-лазером во время и после операшш 4. ВЛСЖ ГН- и НЛТ И К лазером после операшш

5. Эндоскопическая фото коагуляция кровоточащих язв желудка и двеналцатиперсшоК кишки 5. Эндоскопическая ЛТ ГН-лазером и НЛТ И К. лазером язв желудка и двенадцатиперстной кишки после ушивания

5. Эндоскопическая Л Г кровоточащих язв желудка и двенадцатиперстной кишки после ушивания

Применение СОа-ла арного излучения в хирургии кровоточащих язи желудка и двенадцатиперстной кишки имело целью увеличить надежность гемостаза во время и после оперативного вмешательства.

У 8 больных проведена эндоскопическая фогокоагуляцня кровоточащих язв желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью аргонового лазера. Во всех случаях удалось достичь гемостаза. У 3-х больных в связнсобразованнем рыхлого коагуляционного струна пришлось прибег путь к повторной коагуляции.

Фотокоагуляция расфокусированным лучом СО -лазера множественных острых кровоточащих язв и эрозий желудка во время операции с положительным результатом выполнена у 6 больных с множественными острыми язвами и эрозиями желудка.

При глубоких кровоточащих язвах надежность гемостаза увеличивалась при использовании предложенной нами методики фотокоагуляцни с прошиванием язвы. Рецидивов кровотечений у оперированных больных не отмечено.

18-тн больным на высоте кровотечения выполнена резекция желудка но Бильрот-1 (8) и Бнльрот-П в модификации Гофмсйстера-Финстерерь .10) без осложнении. Лучом С02-лазера рассекали стенку желудка двенадцатиперстной и тощей кишки с применением модифицированного инструментария (жома П йра, аппарата У0-60 с лазерной насадкой). Хорошие технические условия, связанные

с отсутствием кровотечения из рассеченных тканей, возможность формирования однорядного анастомоза, адекватной адаптации тканей, сочетание лазерного рассечепиясмеханнческимшвом-преимуществалазерной методики. Осложнений в послеоперационном периоде не было. Летальный исход отмечен у одного больного (острое нарушение мозгового кровообращения).

При низких, технически неудалимых кровоточащих язвах двенадцатиперстной кишки успешно применена методика их фотокоагуляции и прошивания с резекцией желудка по выключение язвы.

У 4-х тяжелых больных в связи сриском резекции желудка на высо те кровотечения выполнено иссечение язвы лучом С02-лазсра в лучших технических условиях. В послеоперационном периоде ни у одного из оперированных больных с гастродуодснальным язвенным кровотечением не отмечена примесь крови в желудочном содержимом.

Л уч С'02-лазера в хирургии кишечной непроходимости применен для рассечения спаек (6 больных), резекции тонкой (II), и толстой (7) кншки, операции Гартмана (12). Сфокусированным лучом рассекались спайкн, стенки тонкой и толсто1 кишки при формировании анастомоза. Преимущества лазерной методики: бескровность, уменьшение рядности анастомозов, возможность предотвращения дополнительного инфицирования брюшной полости путем сочетания механического шва с лазерным рассечением стенок кишки.

Предложенная нами модификация операции Гартмана на высоте кишечной непроходимости на основе использования аппарата УО-бО с лазерной насадкой позволила обеспечить большую «закрытость» брюшного этапа операции. Резецировали участок сигмовидной кишки с опухолью путем прошивания его с обеих сторон двумя рядами скрепок с последующим рассечением между ними стенки кишки лучом С02-лазера. Прошитый проксимальный конец кишки выводили на брюшную стенку в виде колостомы н вскрывали после завершения операции, что дало возможность избежать дополнительного инфицирования брюшной полости и раны брюшной стенки.

Морфологическое изучение биопенйного материала показало, что зона коагуляцнонного некроза при воздействии С02-лазерного излучения на стенки желудка, двенадцатиперстной, толстой кишки, холедоха, ткань печени, а также участки слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки при фотокоагуляцни кровоточащих язв и эрозии во время операции колебалась в пределах • 20-59 мКм.

Имела место несостоятельность межкишечного анастомоза после резекции поперечной ободочной кишки по поводу обтурационной кишечной непроходимости опухолевого генеза. На аутопсии установлен частичный некроз стенки кншки в ?эне анастомоза, связанный, вероятно, с ее перегревом при рассечении лучом С02-лазера на фоне воспалительных изменений.

Нами разработан и использован у 38 больных способ пластики ущемленных . вентральных грыж аутолоскутом кожи, деэпидермированным расфокусированным лучом С02-лазера. Показанием к операции явились грыжи больших размеров а также их рецидивы.

Методика операции: из кожного покрова на месте операции выкраивался необходимой величины кожный лоскут во всю его толщину, который' обрабатывался с двух сторон расфокусированным лучом С02-лазера с целью деэпндермизацни и стерилизации. Аналогичным образом обтучали края и дно раны перед фиксацией перфорированного и перевернутого лоскута к апоневрозу.

Гистологическое исследование участков кожного аутотрансплантата, обработанного таким методом, показало, что в зоне коагуляцнон-ного некроза глубиной 150-200 мКм разрушается эпидермис, сальные и потовые железы. Последнее важно для профилактики образования кист. Контрольные бакпосевы по ходу операции, выполненные у 20 больных, роста микрофлоры не дали.

Отмечены два осложнения - серома и инфильтрат, связанные, очевидно, с передозировкой мощности излучения. Рецидивов в сроки 1-6 лет не отмечено. Продолжительность пребывания больных в ст ационаре составила 13,0,15 суток.

Преимущество разработанного способа: сочетание деэпндермизацни и стерилизации лоскута и места его пересадки, что значительно уменьшило риск нагноения и отторжения и позволило использовать лоскут с рубцом в зоне операции.

Лазерные методы лечения применены у 46 больных острым панкреатитом. Диагноз верифицировался клиническими, биохимическими методами исследования, УЗИ, лапароскопией, компьютерной томографией. Основой лечения являлась общепринятая консервативная терапия панкреатита и панкреатогенного перитонита, предупреждение и лечение панкреатической токсемии, нарушение обмена веществ, постнекротическнх осложнений (таблица 6).

Патогенетически обосновано включение лазерных методов в лечение панкреатита в начальной стадии, когда микроциркуляторные расстройства и изменения реологических свойств крови могут быть коррегированы. У 10 больных с отечной формой панкреатита проведена НЛТ ПК-лазером с целью купирования болевого и воспачителыюго синдрома. Воздействие ИК-лазерамн осуществляли на 3 зоны эпигастральной области соответственно проекции железы' в течение 7 суток. Болевой синдром купирован во всех случаях на 3-4 сутки (на 2-е суток раньше, чем в контрольной группе).

При синдроме интоксикации с клиническими и биохимическими признаками полнорганной недостаточности проводилась коррекция нарушений микроцпркуляцни.стнмуляцияоргаиов естественной детоксикации и пммушмегя с включением КЛТ (ВЛОК и местной НЛТ ИК-лаэерами). У больных этой группы (22 пациента) дополнениетрадиционного лечення лазерными методиками позволило нормализовать биохимические показатели к 9:м суткам (в контроле - к П-м). При тяжелой токсемии (9 пациентов) существенного влияния ЛТ на результаты лечения не отмечено, что связано с выраженными расстройствами микроцнркуляцпн.

У 12 больных с деструктивной формой панкреатита сформировался постнекротнческнй инфильтрат. Включение HJ1T при отсутствии симптомов интоксикации и КЛТ при их появлении ускорило сроки рассасывания с 23 суток при традиционном лечении до 10 суток. Противопоказанием к ЛТ являлось абсцедирование инфильтрата (клинические данные, УЗИ).

Опыт применения лазерных методов у 210 больных с ограниченными (91 больной) и распространенными (119 больных) формами перитонита позволил предложить классификацию лазерных мегодов лечения перитонита (таблица 7).

При ограниченном перитоните достаточна НЛТ ИК-лазером на 1-2 зоны соответственно распространенности воспалительного процесса, включая послеоперационный рубец. При распространенном перитоните, в реактивной и токсической фазах, учитывая необходимость детоксикации, воздействия на нарушенную микроцнркуляцню и сниженный иммунитет, проводили КЛТ: ВЛОК и НЛТ ПК-лазерами на 3-4 зоны брюшной полости в соответствии с разработанными нами принципами лечения. Как правило, число процедур ВЛОК равнялось 4-7, НЛТ - 7 на 3-4 зоны брюшной полости.

Исходя из биофизических механизмов действия низкоинтенсивного лазерного излучения достигающего максимального эффекта к 6-7 суткам от начала лечения, ЛТ эффективна в начальный период, пока не наступили глубокие расстройства микроцпркуляцин и угнетение иммунитета.

В терминальной фазе перитонита положительных результатов не отмечено. В двух случаях имели место кровотечения из развившихся острых язв желудочно-кишечного тракта. Не исключено, что ЛТ могла стимулировать кровотечение.

Использование С02-лазсра в виде сфокусированного и расфокусированного излучения показано при любой форме и в любой фазе перитонита, так как предотвращает дополнительное инфицирование брюшной полости, брюшной стенки и уменьшает возможность послеоперационных кровотечений и нагноений ран.

Исходы лечения 210 больных с различными формами перитонита, как осложнениями острого аппендицита, острого холецистита, прободной язвы желудка и донадцатнперсгнойкншкн.осфойкишечной непроходимости,закрытой н открытой травмы живота, прцводившегосябезспециального отбора «сплошным методом» были следующими: осложнения при ограниченном перитоните составили 2,2%, при распространенном -8,4%, летальность соответственно -1,1% и 6,7%.

Лазерный гемо- и желчестаз выполнен у 16 больных с открытыми и закрытыми травмами печени. Раны глубиной до 2 см, независимо от их протяженности, локализовавшиеся вне области ворот печени, не ушивались.

Методика С02-лазерного гемостаза ран глубиной свыше 2 см,включала удаление сгустков крови, разведение краев раны, обработку кровоточащей поверхности расфокусированным лучом СЮ2-лазера с последующим ушиванием на глубину не более 3 см во избежание повреждения сосудистых и трубчатых структур. Остаточная полость дренировалась трубкой. Операция завершалась дренированием брюшной полости.

ТАБЛИЦА 6.

Классификация лазерных методов лечения панкреатита

Способ использования Методы использования Формы панкреатита Осложнения

отечная деструкгииия парапанкреатш1, постнекротический инфильтрат

Инвазнвный Монолазеротерапия НЛТ ИК-лазером БЛОК ГЦ -лазером НЛТ ИК-лазером

Неинвазивный КЛТ лазеротерапия БЛОК ГН-лазером + НЛТ ИК-лазером С02-лазер + НЛТ ИК-лазером БЛОК ГН-лазером + НЛТ ИК-лазером

Во всех случаях достигнут стойкий гемостаз. Имело место одноосложнение -желчный свищ в результате закрытой травмы печени с фрагментацией левой доли.

При частичном отрыве ткани печени, если мостик с основной частью достаточен, фрагменты печени не удалялись, а после фотоге-мостаза фиксировались простыми швами с последующей оментопексией. Случаев нагноения не отмечено. Лазерная фотокоагуляция колото-резаных ран печени при большой длинераневого канала на всем протяжении невозможна. В этих ситуациях раздвигали края раны, по возможности максимально обрабатывали раневой канал расфокусированным лучом С02-лазера, после чего дренировали трубкой и накладывали простые швы. При локализации повреждений на заднеднафрагмальной поверхности печени фотокоагуляцию проводили после г: мобилизации. Операцию завершали оментопексией и дренированием брюшной полости.

Преимущество лазерной методики по сравнению сразлнчнымн традиционными способами обработки ран печени в более совершенном гемо- и желчестазе, без риска повреждения глубьлежчщих структур, нарушения кровообращения в зоне, швов, а также в санации раневой поверхности, профилактике абсцессов печени, возможности проведения органосохраняющнх операций при фрагментарных разрывах печени.

Возможности органосохраняющнх фотокоагуляций ран селезенки связаны с локализацией повреждений. Показаниями к ним являлись повреждения в области полюсов, днафрагмальной поверхности, а также капсулы любой локализации, кроме ворот селезенки, которые, по нашим данным, имели место у 20% от всех повреждений селезенки. Применялась двухэтапнаяфотокоагуляция ран селезенки в отличие от описанной в литературе. В качестве первого этапа фотокоагуляцню начинали с плотности мощности «40 Вг/см3, с тем, чтобы не привести к резкому сокращению площади и «проседанию» коагулированной поверхности сотр! 'вом

се от здоровой ткани. Последующей фотокоагуляцией с плотностью мощности «100 Вт/см2 достигали полного гемостаза. Операцию завершали подведением контрольного дренажа. Осложнений послефотокоагуляциннеотмечено. Лазерная методика позволила сохранить селезенку пострадавших и, наряду с термокоагуляциеп плазменным скальпелем СУПР-М не имеет с настоящее время альтернативы в неотложной хирургии.

При травмах поджелудочной железы "без повреждения Вирсунгова протока фотокоагуляцпя С'02-лазером завершалась ушиванием ран с фиксацией к зоне швов участка сальника и дренированием сальниковой сумки. Во всех случаях достигнут гемостаз.

Стремление к закрытию в ранние сроки кишечных свищей, сформированных назавершающнхэтапахоператнвныхвмешательствнлпвозникшпхкак осложнения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, обосновано необходимостью ускорения медицинской и трудовой реабилитации больных.

Анализу подвергнуты результаты лечения 43 больных с энтеростомами, 15 больных с колостомамн, 8 больных с сочстаннымн тонко- и толстокншечнымн ' свищами, оперированных с использованием лазерной методики.

Эн геростомы были сформированы у больных с прогрессирующим перитонитом как осложнением острого аппендицита (6), травмой тонкой (22) и толстой (5) кишки, перфорацией кишечника (5), острой кишечной непроходимостью различной этиологии (4). У 18 из 42 больных энтеростома была вынужденно высокой.

Эффективность предоперационной подготовки больных с тонкокишечными свищами обеспечивалась максимальным использованием энтерального пути введения в отводящую петлю белково-молочных смесей, и растворов глюкозы путем их постоянной инфузнн, и возвратом кишечного химуса, который собирался в специальный целлофановый мешок, надетый на выведенную петлю кишки.

Преимущества этого метода: включение в процесс пищеварения дистальных отделов кишечника вплоть до самостоятельных актов дефекации, коррекция диаметров приводящей и отводящей петель до соотношения 1:0,9 -1:0,8 в отличие от 2:1, 3:1 у больных, готовившихся по традиционной методике.

Методика операции: двумя полуовальными разрезами рассекалнбрюшную стенку вокруг стомы с предварительной обтурацией просвета приводящей и отводящей петель катетерами Фолея. Резекцию участка кишки, несущей свищ, осуществляли путем прошивания ее аппаратом У0-60 с лазерной насадкой двумя рядами скрепок и рассечением между ними лучом С02-лазера «Скальпель-1>\ Это позволяло герметизировать просвет кишки и уменьшить возможность инфицирования брюшной полости. Межкишечный однорядный анастомоз бок-в-бок по Матешук-2 формировался после продольного рассечения стенок кишки лучом. Рапа брюшной стенки, мацернрованная и инфицированная поверхность кожи вокруг бывшего свища обрабатывались расфокусированным лу>Го°м С02- ' лазера.

Осложнения - частичные нагноения ран - наблюдали у 2% больных.

ТАБЛИЦА 7. классификация лазерных методов лечения перитонита

Методы лазеротерапии

Этапы лазеротерапии

Цели воздействия

I. МонолазеротераЛ)1я

а) НЛТ И К лазером при ограниченном пернтошпе

б) БЛОК ГН-лаэером прц распространенном перитоните

в) использование С02-лазера

при ограниченном и распро- в) С02-лазер строненном пернтошпе

II. В послеоперационном периоде

I. Во время операции

а) БЛОК при распространенном перитоните

б) БЛОК и С02-лазер при распространенном перитоните

I. Воздействие на инфекцию

II. Комбинированная лазеротерапия

а) хирургический С02-лазер и НЛТ И К-лазером при ограниченном перитоните

б) НЛТ ИК-лазером и БЛОК ГН-лазером при распространенном перитоните

в) хирургический С02-лазер и БЛОК при распространенном перитоните

г) комбинация С02-лазера и терапевтических ГН- и ИК-лазеров при отраничешюм и распространешюм перитоните_

а) НЛТ ИК-лазером при ограниченном перитоните

II. Воздействие на моторику желудочно-кишечного гракта

III. Воздействие на микроциркуляцию

б) ВЛОК ГН-лазером при распространенном пер)ггоните

в) ВЛОК ГН-лазером и НЛТ

И К лазером при распростра- ГУ. Детоксккоция ценном перитоните

V. Воздействие на иммунитет

Примечание: Все внды лазеротерапии показаны в реактивной II токсической стадиях.

Преимущества предлагаемой методики: формирование функционально выгодных анастомозов, профилактика нагноения ран.

Лазерная хирургическая обработка послеоперационных гнойных ран проведена у 36 больных по модифицированной нами методике Государственного научного центра лазерной медицины МЗ РФ, из которой исключены дорогостоящие ферметы, асцелыо стимуляции репаративных процессов прнмененоГН-лазерное облучение ран. Проведение Лигатур при наложении швов осуществлялось вне раны для предотвращения инфицирования. Вторичное нагноение после лазерной обработки имело место у 2 больных, остальные выписаны со сформированным

рубцом, в среднем на 9,82±0.18 сутки после лазерной хирургической обработки и на 14,78±0,18 сутки после первой операции. HJ1T ГН-лазером использовалась лишь при небольших гранулирующих ранах площадью «3-4 см2.

20 больным с послеоперационными инфильтратами проведена успешная JIT с противовоспалительной цельювсвязи сразвитием рефрактерностн к антибиотикам. Использовали НЛТ ИК-лазером «Узор» после исключения абсцедирования по клиническим данным и УЧИ.

32 больных подверглись оперативному лечению по поводу лигатурных свищей брюшной стенки и брюшной полости, когда общепринятое лечение оказалось неэффективным. Методика операции: после предварительного введения раствора метиленопого синего свищевой ход иссекался с удалением лигатур, дно и стенки его обрабатывались расфоку-снрованным лучом С02-лазера. Бакпосевы из раны после такой обработки в 55% не дали роста микрофлоры. Операцию заканчивали ушиванием раны с дренированием ее тонкой трубкой через контрапертуру. Нагноение имело место у 2 больных (0,63%).

Результаты использования лазеров с целью профилактики и лечения гнойноЛ инфекции у больных с острой абдоминальной патологией позволили установить следующее. Лазерные методы лечения следует использовать в комплексе с общепринятыми. При контактном инфицировании раны брюшной стенки из полых органов или выпотом из брюшной полости во времяоперацин, преимущество имеет С02-лазерное излучение; при невозможности его использования, а также с целью профилактики нагноения раны в послеоперационном периоде показана НЛТ ИК-лазером при местном воспалительном процессе и КЛТ (ВЛОК ГН-лазером и НЛТ ИК-лазером) при распространенном перитоните; включение в комплексное лечение лазерных методик не исключает антибактериальнуютерапию, но в меньшем объеме.

Одной из задач нашего исследования явилась оценка возможностей использования плазменного скальпеля СУПР-М в неотложной хирургии и его эффективности в сравнении с СО^-лазером. Хотя механизм действия лазерного излучения и плазменного потока гелия на биологическую ткань различен итоговый термический эффект сближает световой и плазменный скальпель.

Исходя из собственного опыта наиболее перспективно использование плазменного , скальпеля для1 термокоагуляции ложа желчного пузыря поел« холецистэктомни; ран печени, селезенки; эрозий, острых и хронически? кровоточащих язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

У 52 больных плазменный скальпель использован для термокоагуляцин лож£ желчного пузыря, при этом зона коагуляционного некроза имела глубину до 200 500 мкм в зависимости от площади плазменной струи, струп был более плотным обладал большей адгезией и менее травмировался, чем С02-лазерный.

При травмах печени плазменный скальпель применен у 29 больных. Теоретической основой его использования явились экспериментальные данные о повышенной прочности плазменной сварки сосудов печени, вы-держивающнх давление 120 мм рт. ст., что значительно ниже давления в сосудах печени и селезенки (0,5 мм рт.ст.) и позволяет коагулиро-вать сосуды до 1 -2 мм диаметром. ВО всех случаях достигнут гемостаз. Сосуды более 1 мм диаметром прошивались раздельно. Длина плазменной струи составила 2-3 мм, диаметр до 2 мм, угол наклона к поверхности раны -30° для профилактики газовой эмболии. Компрессия тканей исключалась, так как плазменный поток не экранируется кровью.

Среднее время, затраченное на коагуляцию ран печени составило 1-2 сек на 1 см2 поверхности. Раны глубиной до 2 см не ушивались. Рецидивов кровотечения не. отмечено.

Коагуляция ран селезенки проведена у 11 больных, показания к термокоагуляцни те же, что у светового скальпеля. Характеристика плазменной струн и струпа, образующегося при термокоагуляцни ран селезенки и печени, совпадали. Термокоагуляцню ран печени и селезенки завершали по принципам, аналогичным фотокоагуляцнн. Время, затраченноена коагуляцию ран селезенки, в среднем вдвое больше, чем при ранениях печени, при тех же размерах ран. Рецидивов кровотечений не отмечено.

Термокоагуляция кровоточащих язв и эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки плазменным скальпелем проведена у 13 больных. Применены следующие технические условия: длина струп плазмы гелия 3-4 мм от поверхности язвы, диаметр светового пятна до 3-4 мм, температура на поверхности ткани 80-Ю0°С, время воздействия 1 сек.

Глубина зоны коагуляцнонного некроза при морфологических исследованиях не превышала толщины подслизнстого слоя стенки желудка и была аналогична С02-лазерному воздействию.

Образование более плотного струпа при термокоагуляцни ран печени и селезенки в сочетании с гибким рабочим терминалом, возможностью регуляции температуры путем изменения диаметра светового пятна струи гелия, свойства самого плазменного потока с высоким градиентом падения температуры, отсутствие неблагоприятных факторов воздействия на хирурга позволяют отдать предпочтение плазменному скальпелю СУПР-М перед СОг-лазером при травмах печени и селезенки.

ВЫВОДЫ

1.0сновныенаправления использования лазеров в неотложной аб-доминальной хирургии - лечение и профилактика гнойных осложнений и кровотечений во время операции и в послеоперационном периоде.

2. Применение СОг-лазера показано на отдельных этапах оперативных вмешательств у больных с деструктивными формами острого аппендицита и холецистита, острым панкреатитом, прободной и кровото-чащей язвами желудка н двенадцатиперстной кишки, ущемленными реци-дивными вентральными грыжами, Травмами органов брюшной полости, а.также при тяжелых сопутствующих заболеваниях: ожирении, сахарном диабете, гемофилии, синдромах гнпокоагуляцпи. Противопоказаний к его применению нет.

3. Лазеротерапия ннзконнтенсивными лазерами обоснована при перитонитах различной этиологии, осгром панкреатите, воспалительных инфильтратах брюшной стенки и брюшной полости, вялогранулнрующнх ранах в послеоперационном периоде. Противопоказаниями являются - активный туберкулез, злокачественные новообразования в ннкурабелыюй форме, терминальная фазд перитонита, тотальный панкреонекроз.

4. Предложенная впервые классификация лазерных методов лечения обеспечивает дифференцированный подход к включению лазеров в комплекс интенсивной терапии в зависимости от распространенности и стадии патологического процесса. Наиболее перспективными являются различные виды комбинированной лазеротерапии.

5. Применение С02-лазера дало возможность усовершенствовать традиционные методики оперативных вмешательств при остром аппендиците, ущемленной вентральной грыже, кровоточащих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечных свищах, послеоперационных гнойных ранах, создало условия для о'рганосохраняющнх операций при травмах селезенки и печени.

6. Общепринятые методы клинической и лабораторной диагностики включающие динамическое наблюдение, биохимические, бактериологические, иммунологические, радионзотопные исследования, определение ЛИИ и СМ, как критериев интоксикации, позволяют положительно оценить эффективность применения лазеров в комплексном лечении.

7. Осложнения и побочные эффекты лазерных методов лечения могут быть сведены к минимуму при соблюдении необходимых технических приемов и медикаментозной коррекции.

8. Плазменный скальпель СУПР-М обеспечивает стойкий гемостаз - при травмах печени и селезенки и имеет при этой патологии преимущества перед СОг-лазером «Скальпель-1».

9. Создание самостоятельных отделений лазерной хирургии в крупных многопрофильных больницах является необходимым условием для успешного внедрения лазерных методов в клиническую практику.

С02-лазеры «Скальпель-1», ГН-лазеры типа «АЛОК»и «АФЛ»; ИК-лазеры «Узор» в сочетании с минимальным набором инструментария, могут успешно использоваться в неотложной хирургии.

10. Использование лазеров привело к существенному снижению осложнений и летальности при деструктивных формах острого аппендицита соответственно дс 2.7% и 0.1%; остром холецистите - 1.8% и 0.9%, кровоточащей язве желудка н

двенадцатиперстной кишки - 5.5% и 2.8%; ограниченном перитоните - 2.2% и 1.1 %, распространенном - 8.4% п 6.7%. Летальность при остром панкреатите составила 8.5%. Осложнения при травмах печени равняпись 6.2%, ущемленных вентральных грыжах -2.9% без летальных неходов. Осложнения н летальные неходы отсутствовали у больных с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки н травмами селезенки.

11. Лазерные методы, включаемые в комплексное лечение больных с острой абдоминальной патологией, являются новым перспективным направлением в решении проблемы улучшения результатов лечення в неотложной хирургии.

практические рекомендации

1. Применение лазерной аппаратуры требует хороших практических навыков, ее освоение следует начинать с плановой хирургии. Вовремяоперации необходимо точно выполнять все технические приемы.

2. Минимальный набор лазерного инструментария, рекомендуемый нами: модифицированный кишечный зажим, жом Пайра, зажим для рассечения Фатерова соска, лазерная насадка к аппарату УО-бО для рассечения стенки желудка и кишки лучом лазерас механическим швом, съемнаятрубасвеговодасдвумя направит елями, линза-насадка для по-лучення расфокусированного луча могут быть легко изготовлены на месте из стандартных инструментов и использованы с любым аппаратом серии «Скальпель».

3. При определении показании для применения лазерного излучения практическому врачу целесообразно руководствоваться предчожешюй нами классификацией, которая позволяет выбрать оптимальный вариант лечения.

4. Во время рассеченпятканей с использованием лазерной методики необходимо направлять луч строго в прорезышетрументан пользоваться «челночным» методом рассечения. В противном случае возникает перегрев браншей с ожогом тканей, увеличением зоны некроза, что может явиться причиной несостоятельности швов анастомоза.

5. Учитывая поверхностный характер зоны коагуляционного некроза, следует избегать травмы тканей по линии их рассечения в тсченнеближаГшшх 10-15 минут.. По мере уплотнения коагуляционного струпа последний становится более устойчивым к механической травме, что обеспечивает надежный гемостаз.

6. При формировании желудочно-кишечных и тонкокншечных анастомозов с использованием лазерного рассеченпя тканей рекомендуется однорядный шов по Матешуку с целью лучшей адаптации слизистых анастомознруемых тканей.

7. Выполнение аппендзктомии с использованием СО^лазера требует полного гемостаза п «сварки» противоположных стенок червеобразного отростка, что препятствует раскрытию просвета отростка в момент погружения культи в кисетный шов.

8. Лазерная обработка ложа желчного пузыря должна проводиться с учетом его анатомических вариантов. При плоском ложе, а также у больных с синдромом гнпокоагуляции, механической желтухой, циррозом печени фотогемостаз должен дополняться гемостатнческнми швами

9. Фотокоагуляцию кровоточащей язвы желудка или двенадцатиперстной кишки следует проводить путем предварительного прошивания язвы с последующим фотогемостазом и окончательным прошиванием.

!0.Раны печени глубиной до 2 см после фотогемостаза не требуют наложения швов. При более глубоких повреждениях швы следует накладывать до сближения краев р!1ны с дренированием остаточной полости.

I i. Дсшпдермнзацию COj-лазером кожного лоскута можно производить после ею иссечения или in situ. После деэпидермнзацни следует убрать остатки некротизнрованного эпидермиса, после чего повторно фотокоагулировать поверхность лоскута для полного разрушения потовых и сальных желез.

12. Использование лазерной техники для закрытия кишечных свищей с целью повышения асептичности операции следует сочетать с временной обтурацией приводящего и отводящего концов кишки. Для этой цели пригодны катетеры Фолея.

13. Лазерную хирургическую обработку гнойных ран необходимо завершать вторичными шпамн с проведением нитей вне раны.

14. При работе с расфокусированным лучом СО,-лазера следует избегать чрезмерной карбонизации тканей, что ведет к образованию сером и вторичному нагноению.

15. При работе с плазменным скальпелем СУПР-М струю плазмы нужно направлять под острым углом к поверхности печени во избежание газовой эмболии.

16. Выраженный нммуномодулнрующий эффект лазеротерапии позволяет отказаться от введения препаратов аналогичного действия.

список работ, опубликованных на тему диссертации

1. Опыт применения лазерной установки «Скальпель-1» в неотложной х нрургни // Здравоохранение Белоруссии.- 1983, N 10.- С.50-52. (соавт. Г.П.Шорох, С.И.Шнманскнй. В.А.Луневскнй).

2. Применение лазерного аппарат «Скальпель-1» для закрытия энтеростом // Здравоохранение Белоруссии.- 1987, N 8,- С.55-57. (со-авг. Г.П.Шорох, С.И.Шнманскнй).

3. Профилактика нагноений послеоперационных ран в неотложной абдоминальной хирургии с использованием углекнелотного и гелий-неонового лазеров // Лазеры и медицина.- Ташкент, 1989,- С.198. (со-авт. Г.П.Шорох, П.М.Назаренко).

4. Лазеротерапия язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в сочетании с гипербарической оксигснациен //Лазеры и медицина.-Ташкент, 1989,- С.35-36. (соавт Л.Д.Куница, В.А.Мостошшков. В.М.Ппапский).

5. Применение низкоэнергетичеекпх лазеров для лечення«язвенной болезни // VIII Республиканский съезд терапевтов БССР. Тез. Докл.-Мн., 1990.- С.66-67. (соавт. В.М.Белый, Л.Д.Куница, П.М.Назаренко).

6. Комбинированная лазеротерапия послеоперационных гнойных ран у больных Состропхирурп1ческог1г1атолоп1е|торгановбрю1111[ойг1олости//Н|1зкоинге1(с1т11ос лазерное излучение в медицинской практике,- Ха-баровс:;, 1990,- С. 101 -102. (соапт. П.М.Назгфешсо).

7. Опыт организации и принципы работы отделения лазерной хирургии и лазерных методов лечения И Новое в лазерной медицине и хирургии.- М., 1990,-С.12-13. (соавт. П.М.Назарснко, Н.С.Кудлач, Г.В.Карнук).

8. Комбинированна» лазеротерапия при пернтонптах //Разработка и применение лазеров в медицине,- Ростов Великий, 1991,- С.75. (со-авт. П.М.Назарснко).

9. Использование лазеров в хирургии рецидивных вентральных грыж // Разработка и применение лазеров в медицине,- Ростов Вели-кии, 1991.-С.69-70. (соавт. П.М.Назаренло).

10. Применение лазеров для профилактики нагноении послеоперационных ран при остром аппендиците // Разработка и применение лазеров в медицине,- Москва - Ростов Великий, 1991.-С.71-72. (соавт. П.М.Назаренко).

11. Сравнительная оценка применения углекислотного хирургического лазера и плазменного скальпеля в неотложной абдоминальной хирургии // Разработка и применение лазеров в медицине,- Москва - Ростов Великий, 1991.-С.43. (соавт. П.М.Назаренко).

12. Опыт подготовки кадров по использованию лазеров в медицине // Новое в лазерной медицине,- Брест, 1991.- С. 156. (соавт. П.М На-заренко).

13 Комбинированная лазеротерапия в комплексном лечении больных с хирургическим перитонитом // Материалы X Белорусского съезда хирургов -Мн„ 1991,- С.58-59. (соавт Г.П.Шорох, П.М.Назаренко).

14. Иммунный статус при лазеротерапии перитонитов // Новое в лазерной медицине.- Брест. 1991.- С.106. (соавт. Н.А.Кузовкова, П.М.Назаренко, С.В.Жаврнд, И.П.Бнруля).

15. Баю ернологическая картина операционной раны при использовании С02-лазера у больных с острой абдоминальной патологией // Новое в лазерной медицине.- Брест, 1991,- С.112. (соавт. С.А.Засму-жец, Н.А.Лукашевич, П.М.Назаренко).

16. Применение лазеров для профилактики нагноения послеоперационных ран у больных острым аппендицитом // Материалы X съезда хи-рургов Белоруссии.-Ми., 1991,-С.224-225. (соавт. П.М.Назаренко).

17.Комбинированная лазеротерапия в комплексном лечении больных с хирургическим перитонитом II Материалы X съезда хирургов Белоруссии Мн., 1991,- С.58-59. (соавт. Г.П.Шорох, П.М.Назаренко).

18. Применение хирургических и терапевтических лазеров в комплексном лечении больных с острой абдоминальной патологией // Материалы X съезда хирургов Белоруссии,- Мн. 1991 .-С.254-256. (соавт. Г.П.Шорох, П.М.Назаренко).

19. Профилактика нагноений послеоперационных ран в неотложной абдоминальной хирургии с использованием лазеров//Сов. медицина, 1991.-И 8.-С.56-58. (соавт. И.А.Курбанов, П.М.Назаренко).

20. «Сплошная» лазерная профилактика нагноений ран в неотложно'1 абдоминальной хирургии//Лазеры в медицинской практике. Сб. тезисов Иконф. Московского региона.- М., 1992.- С.41.

21. Сравнительная оценка применения СО:-лазера и плазменного скальпеля при травмах печени и селезенки // Тез. докл. ХУШ Пленума правления общества хирургов Республики Беларусь.- Барановичи, 1992,-С.36. (соавт. Г.П.Шорох, П.М.Назаренко).

22. Применение плазменной установки СУПР-Мв хирургии острого холецистита //Тез. докл. ХУШ Пленума правления общества хирургов Республики Беларусь.-Барановнчи, 1992.-С.45. (соавт. Г.П.Шорох, П.М.Назаренко).

23. Иммунный статус при лазеротерапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки//Тез. докл. Юбилейной конференции, посвященной 125-летию образования Белорусского научного общества терапевтов,- Мн., 1992.-С. 194-195. (соавт. И.П.Бируля, Н.А.Кузов-кова, Ю.С.Гончар, С.В.Жаврид, П.М.Назаренко, Э.В.Крупень).

24. Лазеры в лечении острого аппендицита // Перспективные направления лазерной медицины. Международная конференция,- Одесса, 1992,-С. 118-119. (соавт. Г.П.Шорох, П.М.Назаренко).

25. Лазеры в профилактике и лечении послеоперационных раневых осложнений //Перспективные направления лазерной медицины. Меадународнаяконференция.-Одесса, 1992.-С. 192-194. (соавт. Г.П.Шорох, П.М.Назаренко).

26. Проблемы развития и внедрения лазерных медицинских технологий и организационных структур лазерной медицины // Перспективные направления лазерной медицины. Международная конференция.- Одесса, 1992.- С.462-465. (соавт. Ф.Ф.Каперко, Г.И.Цнганова, В.И.Фнллипов и др.).

27. Организационные аспекты и методы лазерной профилактики послеоперационных раневых осложнений // Материалы научно-технической конференции «Разработка и применение лазеров в медицине».-Москва - Ростов Великий, 1992.- С.111-112. (соавт. П.М.Назаренко).

28. Лазерные методы в комплексном лечении перитонита // Лазеры в практической медицине. Материалы школы-семинара.- Кыргызстан, 1992.-С.28-29.

29. Сравнительная оценка применения С02-лазера и плазменного скальпеля при травмах печени н селезенки // Материалы республ. научно-практи.ч. конф., посвященной 70-летию службы скорой помощи г.Мннска.-Мн., 1992.-С.130-132. (соавт, Г.П.Шорох, П.М.Назарен-ко).