Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Экспериментально-клиническое обоснование применения высоко-и низкоинтенсивного лазерного излучения в хирургии эхинококоза легких

Министерство здравоохранения Росспп научно-исследовательский институт Лазерной медицины

На правах рукописи УДК 616.24-089:615.849.19

ШИШКИН МОДЕСТ АНАТОЛЬЕВИЧ

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО- КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ВЫСОКО-И НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО

ИЗЛУЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ ЭХИНОКОКОЗА ЛЕГКИХ

(14.00.27 — хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1992

Работа выполнена в отделения хирургии легких и средостения Ташкентского научного центра хирургии МЗ Республики Узбекистан.

Научные руководители:

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник ИСМАИЛОВ Д. А.

доктор медицинских наук, профессор БАЙБЕКОВ И. М.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских паук ДОБКИН В. Г.

доктор медицинских наук БАШИЛОВ В. П.

Ведущее учреждение:

Институт хирургии имени А. В. Вишневского АМН России

Защита диссертации состоится « » 1992 г.

на заседании Ученого Совета НИИ лазерной медицины (121165, г. Москва, ул. Студенческая, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ ЛМ.

Автореферат разослан «

1992 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета

доктор медицинских паук, профессор КОЗЛОВ В. П.

rS ¿N "4 y. r> - • rr

I'.'.ï . omia xiFâsSEpmm тот •

. ' Актуальность проблемы, Лазерная хирургия - это сравнительно молодая область современной медицины, характерно а особенностью которой является бастров, динамичное развитие* На сегодвяяяий день лазер используит 2 абдайянальнэй и грудной' хирургии, нейрохирургии, онкологии, н хирургической урологии, для лечений 10Р-забоаеааннй и глубовйс оаогов, а амбулаторной хирургии я при коагулопатишс различного генеза (О.К.Скобвлкян с Соавт., 1984» 1988-, Г.Д.Литвиа о соавт,# 1984, 1990; В»3. ВахВДов о соавт., 1989} Б ад ¡ион В.П. # 1984).

Современные медицинские лазеры - это сложные техлпчеснив устройства, вюшчаодие в своей конструкция последние достижения квантовой электроники, точной неханикя, ont яки и электротехники. В медицине применяйся высоко-интенсивные лазерные установка û виходной иощностью в десятки ээтт и нйзкоинтенсивные с выходной шцносТью а деоягаи милливатт (В.Й.Шюшин с соавт., 196?; Б.МЛромово соэлТ., 1980} В.И.НЬрвйаноз, 1984; Mestrea ei ai. ,1981 # 1983). .

Лазерное излучение применяется и в хирургии органов дыхания при лечении, хронических йагноительних заболвзаййй легкие, туберкулезе, рака легкого, спонтанной пневмотораксе и др. (Я.Ю.Герусов; 1983; Ю.З.Биршюв с соавт., 1987; В.И.Зль-цов с соавт., 1989; J. Lo Ci с его , 1965). На современной этапе развития лазерной техники в легочной хирургии определены 3 направления применения оптических квантовых генераторов: 'применение лазера в качестве "оптического скальпеля" во время оперативны*: вмешательств (В.Г.Добюш о соавт*» 1585), йсяоль-злвание коагулирующего эффекта аысокоэнергетйчэских лазеров (М.А.Русаков с Соавт., 1989; R. GoolàâoL ai. « 1988), использование стиаулгфущего и противовоспалительного действия низяоинтенсивного излучения ультрафиолетового, гелий-аео-яового, ивдного, арсеяйд-галиевого лазеров (В.й. Козлов с соавт., 1989; И.и.Байбвкоз, 1990, 1991).

В торакальяой хирургии постоянно ведется поиск более аа-дяшяе и безопасных методов рассечения тканей. Уменьаенив яро-вопотври а анфипированности раны легкого, достижение эффея- ■'.'.. тиаввого аэростаза, по-арвкнеиу, актуальная проблема. Еольвйв-.

А

надведы возлагаются не лазерный луч, позволяющий избегать многих-ослогЕений. Применению лазерного скальпеля в хирургии органов дыхания преддествовали многочисленные экспериментальные исследования (Е.А.Виленчуки Г. АЛ еле с* v I97I; И.Ы.Байбе-ков с coerr., 1923; 1.H.Кабанов с соавт., 1983, 1987 г др.). При этой отмечается, что лазерный скальпель обеспечивает бескровность при рассечении ткани, стерильность поверхностираэ-рвза, надежный аэросгаз, образование на поверхности разреза ковгуляционной плёкки, препятствующей распространена!) инфекция вглубь организма. Однако,- несмотря на большое количество губдикацвй, эффективность различных ввдов лазерных установок изучена недостаточно и нет рвбот, посввденных вопросаитомби-вюовввного применения высоко- и низ ко инт енсивных лаз ерша: установок в хирургии легкое.

По частоте порвгенйя органов дыхания в республиках Средней Азии и Казахстана одно из первых мест занимает эхинокок-воз легких, который чаще поражает ладей молодого, наиболее трудоспособного возраста. Достижения медицинской науки ело- -собство^али улучшении диагностики» выявление особенностей клинического течения ахиноконзюаа.совертенствовавие техники операций в снижение послеоперациоаньк ослоанений при этом заболевания. Однако, из-за значительно й распространенности заболевания, гяхвегв и своеобразия клинического течения, трудностей ранней диагностики, многообразия хирургических приемов в лече-вии, «но остается одной из актуальных проблем современной мв-дицинской практики (В.Б.Вахвдов и З.С.Исдамбеков, 1972; Р.П. Аскерханов, 1Э76; R.Detîimo. , 1978; 3. âaëinJo et о£., ЛЭ81 В др.). '• v. •:;'

■ Перспективность использования лазерного -юлучения при зхинококкозе легки, учитывая все расширяющиеся показания к органосохранявщим опервдиш*, вадегный гемо- и аэростаз, высо-дая вутоствридьность й доказанное сколексоцидное действие ла-. верного луча - все это предопределило необходимость изучения действия лазерного-луча при зхиношккозв легких.

Цель в основные задачи исследования. Основная цель — - - -рвзрабогвхь в внедрить способ эхинококкэктомии с применением лазерного -взлучения и экспериментально обосновать сочетённоа .-црииваввке'высово- м нкзиоивтенсивных лазеров. у-- •-

Для доозиенид'этой цели потребовалось решение' слэдув--а иг задач:- . '".".'

1. Сравниь,эффективность применения современных резу-. щек средств (стального.скальпеля, злзкгрснсзз, плазменного

а лазерного скальпелей) в хирургии легшее в'эксперименте. "

2. Определять эффективность сочетанного прилезая зысоко- ' з £нвкоин:геасивщ)го лааераого излучения.

■ 3. Определить возможности СО^-лаз ера в хирургии зхино-коккоза. легких. \ ■

4-, Сравнить эффективность применение различных органо-сохраняэдих операций при эхинококковой болезни, ■

. 5. Изучить отдаленные результата хирургического лечения эхинококкоза легких с применением органосохраняэдих операций.

Научная новизна. Впервые в эксперименте щучено сочетан-аоэ пршененив. высокц интенсивного СО ^-лазера с низкоинтенсиз-нши лазерами (гелий-неоновым, ультрафиолетовым, арсеяид-га-лиевым и лазером на парное меди) в хирургии легких. Проведена сравнительная оценка эффективности реяущах инструментов, применяемых на современном этапе развития торакальной хирургия: стального скальпеля, плазаенного скальпеля, электроножа и (^-лазера. Показаны, возможности применения лазерного скальпеля на различных этапах оперативного лечения эхинококкоза легких» Йокззано преимущество лаз.ерной прецизионной зхино- -конкэхтомии перед другими способами органосохравяющих операций. ,

Практическая ценность работы. Экспериментально доказано преимущество рассечения лазерным скальпелем, заключающееся в . более, быстром по сравнению с другими режущими инструментами 'заживлении раны легкого, меньшем повреждающем действия на окружающую легочную ткань, а применение лазерного скальпеля в сочетании с инфракрасным арсенид-галиевыи лазером стимулирует процессы заживления лазерной раны. Применение СС^-дазера при лечении эхинококкоза легких предотвращает послеоперационные осложнения, а прециэгионная лазерная эхинояозгавтомия позволяет полно стьв избежать рецидива ..заболевания»

Внедрение. Результаты* исследования нами практические' ' применение., в отделении харургии легких'и средостения Тэагэат— с кого научного центра хирургии. Материалы работы использует-

; б : - : . ■

са в процессе теоретической и практической подготовки специалистов-хирургов районных, городских:, областных больниц Республика Узбекистан»

Апробапия работы. Сериалы диссертации доложены на IX конференция молодых ученых и специалистов Ташкентского филиала ВНЦХ АМН СССР (март 1990), У конференциямолодых ученых-медшюв и врачей Среднее Азии и Казахстана (октябрь. 1991), УХ конференции молодых ученых НИЙ фтизиатрии и пульмонологии им. I.Д.Алимова ИЗ Республики Узбекистан (ноябрь 1991), на межотделенчесиэй конференции Ташкентского научного центра хирургии ИЗ.Республики Узбекистан (февраль 1992)*

Публикадии. Основные положения диссертации отражены в 12 опубликованных работах и получено удостоверение на рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит ,® введения^ пяти глав, зашшчения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы.

Диссертация кзлогена на165 страницах машинописи, 'шиш-стрщювзна бб рисунками и 4 таблицами. Список литературы содержит 185 отечественных и 67 иностранных авторов.

Тема диссертации является фрагментом плановой работы Республиканского центра лазерной хирургии "Применение соче-тадного лазерного воздействия в торакальной и абдоминальной Х1фургии".

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ:

Характеристикд ваинико-эксдериментадьных наблюдений "и методов исследования

Экспериментальные.исследования выполнены на 226 белых щ>ысах породы. Вистар массой 200-г300 г. Проведено. 8 серий экспериментов s два этапа. На первом этапе под ингаляционный эфчжьш наркозом была выполнена торакотомиа справа по ГУ меж-' реберью. В рану выводилась вгоняя доля правого легкого, еа которую наносилась линейная рана 0,8x0,2 см различными реху-цша инструментами: стальным скальпелем, высокочастотным -

(болев 300-400'МГц) электроногиш отечественного производства БХВЧ-ВДМ- (ЗС-500Ы), плвзменно-дуговой установкой СУПР-М с температурой плазменной струи от 1000 до 20000° С и диаметром плазменной струи I мм в лазерной установкой "Скальпель-Р с длиной волны:излучения 10,6 икм и мощностью на выходе 25 Вт. Операционную'рану „ушивали наглухо, производили пункцш плевральной полости, откачивали воздух. Животных оставляли под наблюдение.

На второй этапе после выполнения торавэтомии наносили линейную рану размерами 0,8x0,2 см лазерной установкой пСкальпель-1'', рану легкого облучали различными типами низкоинтенсивных лазерных установок: лазером на парах меди ИЛГИ-Ю1 с длиной волны излучения 510,6 ни, частотой импульса 10 кГц*'средней мощностью на вшсоде световода 20 мВт» ге-лий-неоновш лазером ЛГ-75 с длиной волны излучения 632,6 ни, .мощностью на выходе световода 20 мВт; ерсенид-галиавым лзге-ром "Узор" с длиной волны излучения 890 нм и средней мощностью на выходе 2,5 мВт; ультрафиолетовым азотным лазером . ЛГИ-21 с длиной волны излучения 337 ни, средней мощностью на выходе световода 2,5 мВт, частотой импульсов 100 Гц. И на первом, и на втором этапах кивотных забивали непосредственно после оперативного вмешательства и через I, 3, 5, 7, 10, 14, 21 и 30 суток методом мгновенной декантации. При вскрытии зевотных особое внимание обращали на воздушность легочной - ткани, наличие участков ателектазов, кровоизлияний, состояние раны легкого, величие выпоте, крови и спаек в плевральной полости. ' ''. ' . -.'■.'.'■ ■'-':".■

Непосредственно с места вмешательства, а таяяе с отдаленных участков брали кусочки легочной ткани для световой микроскопии и скан1фувщеЗ электронной микроскопии, которые фикыфовали в 2,5 % раствора глатарового альдегида на 0,1 % фосфатном буфере в течении суток» После обезвоживания в растворах спирта я ацетона возрастающей концентрации кусочки заливали в парафиновые блоки. С ¡полученных блоков готовили сре-' зы толщиной Л икм, которые окрашивали гематоксилином и эозином. Исследование обр аз дав проводили всканирувщем микроскопе 5 405 А фирмы " Н«'Ь а с К ^ " (Япония) при ускоршдем нэ-прнгении 15 кВт под углом наклона образца 30°* Всего в про-

цессе работы быьо приготовлено более 250 препаратов, • •

' Клинический материал составил наблюдение; за 44 больными simc.'.vxEosou легких' в возрасте отЗ.до 65 лет.Мугчин было 25, Еенщиа - 19. Хителей -села было 29, города - 15. У 27 больных имелась одиночная киста, у 9 - многестзенвый эхинококков легких и у 8 - эхинококков легких сочетался с ахино-коекозом печени, селезенки, средостения и сердца. В качестве источнике лазерного излучения использована лазерная хирургическая установка "Роыашка-I" с длиной.волны ©лучения 10,6 -ко; к мощностью на выходе 80 Вт, В контрольную группу вошли 18? больных с веослокненными формами заболевания, которым были выполнены различные органосохранявдие оперативные вмешательстве. •

В доодерецнонный период больным проводили общеюшничес-кие, серологические (рег-<ции PIA, РИГА, РДДГ), радюгаотопные (на гамма камере й RKo - Gammo-LFV" фирмы " йасЕеа^ Chicago "), с обработкой полученных данных ка компьютере РДР П/34, ультразвуковые (на аппарате-" Ее.hovle«' &о LDJ " фирмы " Pi с кег ' я), рентгенологические (на рентгено-диаг-ностической установке " А" фирмы п S\e-

mens") исследования.

Морфологические исследования выполнены в паталогознато-иичвеком отделе Ташкентского научного, центра хирургии КЗ Республики Узбекистан под руководством проф. И.М.Байбекова.

. Результаты исследований и к обсуждение •

Непосредственно после воздействия.стальным скальпелем в ' плевральной полости имелась евдквя кообь в больвом количестве, вся.еиеняя доля биле в ателектазе. При применении других типов режуща инструментов просачивания воздухе й'£фови не наблюдалась. Однако, при воздействии плазменным скальпелем образовывался больной черный струп зозфуг разреза и в ателектазе находилось.все легкое. В легочной паренхиме располагались обширные вровоизлияния. ! •

Через . 1-3 суток после змеаательстве стальным скальпелем ;.х плевральной волости все еде сохранялась кровь, в полости

самой раны располагалось больасе количество эрятроцшоз a фибрина. После змеиэтельстза остзлзныаа вадамя регуаж инс?- . рукеатов определялась зона нзкрдзз, отгранячеянзя зт лзгочной ткана лейкоцитарным залом, причем эта зона была наиболее об-, аирна при воздействии плазменным скальпелем-и состзвлма ICCü мкм* ;олвироиозя|1 « 500. акм,. а лэзерннн скальп.глея 250-ЗСС мкм. При воздействии плазменкы» скальпелем нарастал, отек „ точной ткани и полнокровие всего легкого.

Таким образом« ..наиболее выраженные изменения альт.ерагаз-ного характера в ранние сроки, отмечаются заил з.ояолорубцозой зоне посла разреза..плазиенныл скальпелем. Особенностями этих изменений является наличие различного размера вакуолей от внутриклеточных до превыаающих. размеры нескольких зльвеол. Зы-рааеннзя Злътерадия легочной ткана.после воздействия алэзиея-аым скальпелем объясняется с одной сторона спец'лЗя'-шзстью строения легочной ткана, а с другой - характерными сзойстзаыз плазменной струй* -.-■..

К структурным, особенностям чегочной ткани относятся а первув очередь наличие тонких-"рабочих" отделов аэрогематя-чесхого барьера. йменйо в этих отделах происходит наиболее интенсивный, обмен между адьвеолярньм воздухом а кровью (З.В.2ро-

хин, IS87; n.J. Rcianovsliij, 1967 цдр*).

Второй структурной особенностью легочной ткани является,, строение ее капилляров, как кровеносных, так и ликфагяческяс. Ультраструнтурные исследования свидетельствуют, что диаметр кровеносной капиллярной стенки альвеол колеблется от 5-7 до , 1 3 мкм и менеéi Для обеспечения полноценйого газообмена толщина капиллярной стенки альвеол наименыаай из всех известных капилляров (Д.¿.Жданов« 1564; UW.TßöAe^ « 1967 à др.).

К следующей особенности легочной ткани относится такго наличие больпого количества лимфатических капйлляроз, в т.ч. альвеолярных. Развитая сеть тонкостенных кровеносных а лимфатических капилляров обеспечивает активную трзясаортзув, дренажную й резорбтиваую функцию (A.M.Чернух с соавт., 1967; 3.3. Куприянов с соазт.-, 1983), однако, с другой стороны могут служить структурной основой быстрого развитая отека легочной «а-яй* ■"' - . ....

К отличительнгз! чертам плазменного сзэлълзлА относятся з

первую очередь высокая температура струи, высокое давление газа, выходящего из сопла, и др. (В.С.Савельев с со авт., 1986; И.В.Ступия, 1986). Именно они при воздействии на легочную ткань с ее отмеченными структурными характеристиками и вызывают характерные патологические изменения: выраженный отек и -кровоизлияния. Высокая температура, видимо, вызывает-быстрое расширение газа в альвеолах и эндотйлкоцитах, что приводит к-деструкции как отдельных клеток, так и в делом легочной ткани на всем протяжении прилокения плазменной струи. Нельзя исключить и возможность проникновения газов из плазменной струи по микроскопическим воздухоноснш путям - бронхиолам и меаальвео-йярным отверстиям (порам Кона).

Аналогичные изменения, но выраженные в меньшей степени, отмечаются при воздействии эдевтронохоы. Эти изменения обусловлены как тепловым эффектом, так и влиянием электрического .тока.

На 5-е сутки после воздействия стальным скальпелем крови в плевральной полости уже практически: не было, появлялась грануляционная ткань,- а' в прилежащих участках легкого имелись выраженные явления воспаления и ателектазы. При воздействии электровозом на 3-5 сутки явления воспаления снижались, уменьшался объем ателектазированной легочной ткани. При применении лазерного скальпеля на 5-е сутки образовывалась грануляционная ткань, а к" 7-ым суткам явления воспаления полностью сни- " жались. Имелись лишь рубец темно-коричневого цвета с неизмененной легочной тканью вокруг него. После вмешательства де плазменным скальпелем рубец был довольно больлих размеров, черного цвета, образование грануляционной ткани наблюдалась лшь в глубоких слоях, явления воспаления и лекроза легочной ткани снижались. Вся оперированная доля находилась,в ателектазе. •

Спустя 10 суток после оперативного вмешательства стальным скальпелем рубец был представлен нежно волокнистой соединительной тканью^ содержащей пучки коллагеновых волокон. При воздействии злектронохом некнозолокнистый соединительнотканный, рубец образовывался на 7-IQ сутки¿ отдаленные от места воз- . действия участки легочаой ткани практически не были изменены, однако, з бдтлегацах j ¿астках сохранялись явления отека и

полнокровие кровеносных сосудов. При воздействии плвзменным скальпелей рубец был чёрного цвета с втелектазированной легочной тканью вокруг, в которой еще наблвдалпсь'явления отека и воспаления,' грануляционная ткзнъ развивалась в глубоких сдоях. В: отличие от этого'при воздействии лазерный скальпелем в сроки 7-10 суток рубец был темно-коричневого цвета, был представлвн"зрелой'-соединительной Тканью.

Изменения? в эти сроки связаны с альтерацией тканей, отмеченные вами в ранние сроки после воздействия плазменным скальпелем й электроножом. Значительная альтерация тканей с ' ее отёком, -наличием значительной зоны чисто ожогового повреа-дения сказывается на скорости резорбции клеточного детрита и формфованша'полноцевного рубца. Это приводит к более вкранен-ной макрофагальной реакции, появлению большого числа гигантских клеток инородных тел, в в последующем гиперпластического разрастания соединительной ткани за счет ^селенного функционирования'фибробластов (З.В.Серов и А.Б.Еехтер, 1981; А.Е-.' Майянский, 1991 и др.).

Спустя 14 суток после вмешательства стальным скальпелем зоне рубца все более уменьшалась,'легочная ткань-вокруг него практически не была изменена, сам рубец состоял из некново-локнкстой соединительной ткани, которая начинала побиваться мезотелием. После применения плазменного скальпеля толы» через 14 суток рубец состоял из коллагеновых волоков, вокруг •сосудов и бронхов все'еце оставались явления воспаления и отека. После воздействия электровозом в,этот срок рубец постепенно покрывался мезотелием, легочная ткань нормализовывал8Сь, явления воспаления полностью ликвидировались.'После применения лазерного скальпеля рубец к 14 суткам был уге выстлан кезоте-лием, толщина его составляла 100-200 мкм, легочная ткань ной* руг рубца изменена не была. В более поздние сроки происходило уменьшение инфильтрации вокруг-бронхов. Рубец на ыестр лазерной раны был представлен соединительной ткзньв.

Спустя 21-30 суток после -воздействия стальным скальпелем рубец был покрыт мезотелием, Достоял ез соединительной ткани. ' После вмеизтельства плазменный.скальпелем н 30 суткам оставался рубец черного цвета, был' выстлан мезотелием и толщина его была практически з два раза бо^кзе, чем после воздействия лэ-

верным скальпелем, составляя 400 мкм. Через 50 суток после воздействие' элекхровоком рубец был представлен зрелой соединительной тканьв, окруаввчая легочная аквнь изменена не была.

Отмеченные осо&екнэсти репарации легочной ткани и форми-' роввние рубца обусловлены наличием более выраженных изменений легочной ткзне в результате действия плазменного скальпеля. Морфологическая картина восстановления легочной ткани и фор-? жирование рубца в обрих чертах соответствует "вторичному, за-лЕвльний ран", хорошо описанному морфологами на примере нижних ран (В.Б.Серов и Д.Б.Еехтер,-1981), поскольку для форми- * розаниз тонкого, негного с пластичного рубца вакно синхронное восстановление соединительной ткани и эпителия. Наибольная синхронность отмечена наци после применения лагерного скальпеля. . . '..■ '

Как известно, достоинстве СС^-лазерз как pesyisero'инструмента оылг обоснованы многочисленными морфологическими .исследованиями (Е.А.Виленчук и Г.АЛЕелест, I97I; И.И.Байбеков с соавт., I9B3; А,Н.Кабанов с соавт., 1983, 198? и др.).. Основные достоинстве лазерного скальпеля: асептичность, гемо- и аэростез - особенно проявляются при его использовании в пульмонологии. Это и проведенные нами исследования позволяет ут-вергзеть о превосходстве лазерного скальпеля перед другими ТЕлами ревущих инструментов и, особенно, перед плазменным скальпелем, зашшчаодееся в более быстром закивлении операционной раны, меньшем позревдаодем действии на оадаащую ле- " точную ткань. -

Результаты наиих исследований не в полной мере совпадают с результатами А.Н.Кабанова с соавт., 1990, которые использовали плазменный скальпель для лечения спонтанного пневмоторакса для иссечения булл. Последние отличавтея по структуре от нормальной легочной ткени гчи, что нет,непосредственной связи с воздухоносными путями. В указанном исследовании не проводилось сравнительвой оценки реакций легочной ткани на различные веды реггузакх инструментов в сопоставимых условиях и £ одинаковые сроки, Использование плазменного скальпеля в хирургии других оргваов целесообразно (В.С.Савельев с совзт., Г;.В.Сту1ШН, 1966), в отлкчие от хирургии органов дыхэ-

EKU '

Известное свойство низ ко интенсивного лазерного излучения стиыуд1фовахь восстановительные процессы и отмеченные вше положительные свойства СС^-лазера позволили применить вксоко-и низкокнтенсивнце хаз еры в абдоминальной хирургии (В.Й.Каакш с соазт., 1951; Ф.А.Ильхзтоз, 1991), Нами впервые были изучены морфологические изменения в легочной ткани после сочетвв-ного применения высоко- и низ ко интенсивных лазерных установок.

Непосредственно после оперативного вмеаэтельствв и облучения всеми типами низкоинтенсивных лазеров имелся ожоговый струп темно-коричневого, цвета в виде гомогенной кассы, в прилежащих участках определялись кровоизлияния и фибрин.

В сроки 1-3 суток больших различий также не наблюдалось: имелся участок некроза вокруг раны, нарастали явления отека. Однако,, при воздействии арсенвд-галиевым лазером (АГЛ) отечной жидкости обнаружено не было.

Через 5 суток после действия ATI в полости раны появлялась неаная-соединительная ткань, близлежащие к зоне воздействия участки легочной ткани были ателектазированы, а отдаленные - уже нормализовались. После действия лазера на парах меди (2Ш) в области операционной раны появлялась грануляци- . онная ткань, в близлекащкх и отдаленных участках легочной ткани были ателектазы, явления отека "'и воспалительная реакция. При воздействии ультрафиолетового (7®Л) и гелий-неонового {ГШ1) лазеров сирина зоны некроза уменьшалась, однако, сохранялись явления отека а воспаления. Грануляционная ткань не образовывалась. °

Спустя 7 суток после вмешательства и действия АГЛ толщина рубца бала 500 ыкм, он был представлен соединительной тканью, которая становилась более грубой. После воздействия ГШ по краю раны образовывалась молодая грануляционная ткань, в просвете бронхов находилась слизь и десквакированный зпгйелйй* После воздействия ЛПМ появлялась молодая соединительная ткань,-зона некроза резко уменьшалась, срилезащие участки легочной ткани были ателектазЕрованы, а отдаленные - неизненены.

Через 10 суток после действия АГЛ рубец был толщиной 300 мкм, состоял из плотной соединительной ткани,; восле действия ЛПМ и ГНЛ соедпнкгбльнэя ткань1, уплотнялась, язления воспаления почти полностьв исчезли; Hps дёгсавйв УФЛ! авления во спал е-

вин были бурно развиты, довольно снижена была степень резорбции Ожогового пигменте. .

Через .14 суток после воздействия Д"Л рубец располагался субплеврзлько,- был лрсдставлев грубоволокнистой соединитель- ^ ной тканью, к 21 суткам шцшне рубца еще'более уменьшалась, в £ ЗО-ым суткам легочная теэеь практически не была изменена. Ери, действии. ГШ на 14-е сутки, толщина рубца была 5ÖÖ-600 аш,. основу его составляла зрелая соединительная ткань, имелись компактные пучки коллагеновых волокон, на 21-30 сутки происходило постепенное уменьшение рубца, „сохранялись глыбки ожогового пигмента. .При. действии ЛПМ на 14-е сутки толщина рубца составляла 300. кем, имелось большое число коллагеновых волокое. Вокруг-рубца на расстоянии IOC мкм определялась зона ателек-тазированной легочной ткани, к 21-ым суткам рубец располагался суСплезрально и был г.о-рыт мезстелием, а к 30, суткам толщи-ре его становилась 200 мкм, в прилегащих участках легочной ткани изменений не было. Бри действии УФ1 через 14 суток легочная ткань начинала нормализовыватьсн; рубец уплотнялся, явления воспаления стихали. На 21-е сутки происходило рассасывание ожогового пигмента, рубец был представлен зрелой соединительной тканью и лишь к 30-м суткам он располагался.субплев-рально и был покрыт мезотелием, толщина его была 400 мкм.

Проведенные нами морфологические доследования сткмуладю-цего влияния ГН2, 1ПМ, ДГД и УФЛ .на восстановительные процессы в рубце показали, что в наибольшей степени стимулирующее влияние на ати процессы оказывает ¿ГЛ. Нами впервые получено морфологическое подтверждение комбинированного применения С02-лазера в качестве скальпеля и низкоинтенсивного лазерного излучения с его свойством усиливать пролиферацию и дифферевци-ровку зпктелия и соединительной ткани (С.Д.Плетнев с соввт., I93I; И.К.Байбеков осоавт., ~982, 1991). Ьти свойства НШ115 обеспечивают ускорение формирования нежного рубца и его полноценную г-пгаелизацав. В последнее время широкое распространен ние получило использование полупроводникового АГЛ', который наряду со стимуляцией пролиферации и дифференцировки клеток в значительной степени активизирует.ыюгорциркуляцию. Нами отмё-г.чело, что при.'сочетвнвом воздействии С02-лазера и Ш в наи-кеньшЕй степени зырелен фиброз и склероз легочной ткани. Как

показали современные морфологические исследования, доминирующем" фактором в развитии септального скяйроза ' являются ааруае-:^ ние сосудистой проницаемости,- отек, плазматическое иоопатыза-ние и набухание интестициально'я соединительной ткани. •-Проза-, ферация фиброблзстов и усиление фибринэобразоваяйя при отста- -вэнии пролиферации альвеолярного эпителия-приводят к преобладанию волоконный компонентов и-з результате - к фиброзу и. склерозу (В.В.Серов с соавт., 1972; В.В.Ерохин, 1987 и др.).~ Подазлящее большинство исследователей придают зедущеегзнэче-ние ыихроцаркуляторному руслу в развитии пнеэмосклероза (й.к.Есшюва; 1969, 1§7б; Д.Й;СтрукоВ; 1970; З.В.Ерохин, 1978; CL.CLtipbiiac, ei al, 1979). Полозительное влияние кТ1 на репарации легочной ткани обусловлено его-способностью оказывать доминирующее влияние на микроциркудяцкю, усидкзая ее при одновременной стимуляции и пролиферации как соединительной ткани, так и эпителия. Именно'-зто обеспечивает формирование ■. полноценного рубца. " - "

Анализ литературы и наши эксперимвнтальяо-аорфологичес-кие исследования обусловили примеяенйе СО.,-лазерэ в хирургическом лечении эхинококков а легких, а также сочетанное применение СО2~лазера и АГЛ в клинике.

Нами были определены возмоаности применения углгнислотно-го лазера аэ различных этапах оперативного вмешательства. Пневмолиз'был произведен у 2 больных/пневмотомия над кистой паразита — у 4, иссечение фиброзной капсулы до здоровой легочной ткани - у 24, при этом мы не отметили просачивания крови и воздуха, операция проходила в эсептичных условиях дэзэ s случаях нагноения кист (А.А.Червинский с соавт., 1983).

Вопрос обработки лоеэ паразита при эхкнбкоккзктоиии остается актуальным. На наш взгляд, наиболее перспективным является обработка ложэ паразита расфокусированным лучом СОд-лазера. Способность СО^-лазёра оказывать бактерицидное, и сколексадано е действие подтверждено морфологическими исследованиями (Ф.АЛеоноз, 1950)1 Этот метод применен нами у-3 пациентов.. Он позволил заваривать мелкие (до 0,1 см) бронхиальные свети, 'более крупные обрабатывались традиционным способом. У 9 больных выполнена частичная лазерная резекция легкого после изложения прямого а углового лазерных зааишз, a j I - анзтомячес-

к

кая лазерная резекция о обработкой культи бронха лучом лазера. -Имевшийся надскобочный валик служил препятствием для проникновения инфекции и культя бронха заживала гораздо быстрее (А.Н.Кабанов с соавт., 1986). .

Наиболее перспективным, на наш взгляд, является применение прецизионного лазерного удаления кист вместе с фиброзной' капсулой; Аккуратное и деликатное лазерное коагулирование лёгочной ткани на границе с фиброзной капсулой дает возможность удалить эхинококковую кисту целиной, что позволяет избегать рецидива заболевания. Прецизионная лазерная эхинококкэктомия ваполнена у 2 пациентов.

Оставшиеся йслости после эхинококкэктомии ликвидировались по одной из классических методик; После оперативного вмешательства у 18 больных было произведено облучение опера-" ционно.й раны и проекции оперированного участка легкого на ' груднув стенку арсенвд-галиевым лазером '•Узор1*. Осложнений, овязашйк с применением лазерного излучекия, ртмёчень нами вё было; Отдаленные результаты лечения та юге хорошие.

Йз 187 больна*« вошедших в контрольную группу, у 37 (19,7 %) наблюдались различные послеоперационные ослоанения.

ЗЫВОДЫ

14 Сравнительная морфологическая оценка заживления руб- ' ца лёгочной ткани после использования различных типов режущих инструментов (стальной скальпель, электронож, плазменный и лазерный скальпель) показала, что наилучшее заживление наблюдается.после применения лазерного скальпеля.

2. На заживление раны легкого по сравнению с гвлий-нео-вовым лазером, лазером на парах меди и ультрафиолетовым азотным лазером наибольшим стимулирующим эффектом обладает арсе-явд-галиевый лазер.

3. Сочетайаое применение СОз-лазера в качестве скальпеля с последующим облучением рана легкого эрсенад-галиезым да-зеро« является наиболее эффективным и значительно ускоряет сроки заживления экспериментальных ран легкого. ; „

4. Углекислотный лазер югет быть применен на различных зтапах. оперативного вмешательства при зханококкозе Легких: пневмолизе, пневмотомии над кистой паразита, иссечении фиброзной капсулы, обработке юга паразита расфокусированным лучом, частичной лазерной резекции легиого, прецизионной лазерной эхиноконкзктомии, анатомической резекции легкого с последующей обработкой культи бронха лучом лазере.

- 5. Применение-углекислотного лазера предупреждает развитие послеоперационных осложнений, а прецизионная лазерная эхйнококкэктомия позволяет удалить-киоту целиком, т.е. с фиброзной капсулой, что предупреждает рецидив заболевания.

- б. Сочетанное применение СО ¿-лазера во время оперативного вмешательства и арсенид-галиевого лазера в послеоперационном периоде ускоряет процессы загивления операционной раны легкого, оказывает благоприятное действие на общее состояние больньк, позволяет избегать развитие послеоперационных.оегтог-нений. "

. ПРШЙЧЕСШ РЕКОЫЩАЦЙИ ,

I. В х!фургии зхинококкоза легких использование ^-лазера позволяет снизать число ранних послеоперационных осложнений и ускоряет заживление послеоперационной раны. В связи , с.этим при выполнении различных органосберегающюс операций . при эхивококнозе легких рекомендовано применение" лазерного скальпеля. "

'2. Для более быстрого загивления раны легкого целесообразно сочетанное применение углекислотного лазера во время операции и инфракрасного арсенид-галиевого лазера в Послеоперационном периоде.

3» При выполнении эхинококкэктомии применение СХ^-двзе-ра целесообразно на всех этапах оперативного вмешательства (иссечение, рассечение и др.); позволяет усовершенствовать ' технику оперативного вмешательства и соответственно улучюить результаты лечения.. | ■ ' '

- 4. Применение.прецизионво^ лазерной уехевки при вшодне-

НЕЕ ЗХИВОКОККЭКТОМИИ позволяет полностью исключить рецидив заболевания, иаксимально сохранить неповрежденные участки легочной ткани, а значит - большую дыхательную поверхность легкого, исключает осложнения (кровотечение, ателектаз, и др.), . присущие шовный способа» хирургического лечения.

Список опубликованных работ по теме диссертации

. I. Внутрисосудимое лазерное облучение крови в комплексном лечении гнойных заболеваний легких и плевры // Тез. докл. У конф. молодых ученых НИИ фтизиатрии, и пульмонологии им. Ш.А. Алимове - Тввкент, 1989, с. 38-39. (Срэвт. Д.А.Исмаилов, ¿.И.Агзамов).

2. Применение внутр-сосудистого лазерного облучения крови в комплексном лечении больных с брокхолегочной патологией // Тев.докд. Меадунар. конф.: Новое в лаз. мед. в хирургии (Переслевдь-Залесский) - 11., 1990, ч. I, о. 276-277. (Соавт. -Д.АЛЬмвилов, А.Й.Агаамоа, Э.С.Ийламбеков).

3. Морфологические изменения в легочной ткани при применении углекислотного лазера и плазменного скальпеля // Тез. дока. У съезда хирургов Респ. Средней Азии и Казахстана -Ташкент, 1991, ч. П, с.' 189-191. (Соввт. Д.А.Исмаилов, Э.С. Есламбеков, В.А.Хорош8вв).

Применение лазера в комплексном лечении больных с заболеваниями легких и плевры // Тем хе, с. 191-193. (Соввт. . Д.А;йсмайлов, З.С.Исламбеков, Х.Н.Игамбердыев, А.Й.Агзамов).

- 5. Применение лазеров в хирургии эхинококков8 легких // Тез. лет. Гсьездв молодых ученых-медиков и врачей Узбекистана - Андижан, 1991, с. 43.

6. Экспериментальное обоснование сочетанного применения р8Еличных ведов лазерного излучения в хирургии легких // Тез. доки. У1 конф. молодых ученых НИИ фтизиатрии и пульмонологии.

- Ташкент, 1991, с. 39-41. (Соавт. Д.А.Исмаилов, В.А.Хороша-

вВ). ■ ■■:.■.■'-..■■

7. Сравниельная характеристика различных типов режущих

инструментов, применяемых в торакальной хирургии // Таи ко, с. 41-43. (Соавт. Д.А.Исмаилов, В.А.Хорсшаев).

8. Эффективность со чет энного применения лазерного излучения в хирургии // Тез. докл. Мегдуаар. кокф.: Новое з лазерной медицине (Брест). - П., 1991, с. 129. (Соавт. Д.А.Яс-. машгав, И.Ы.Байбеков).

9. Применение зысокоэнергетичесяого лазерного излучения в торакальной хирургии (обзор литературы) // Мед. аур зал Узбекистана, 1992, Я» 3, с. 74-76. (Соа'вт. Д.А.Йсмаилов, Э.С. Исдамбеков).

Ш.Низкоинтенсивное лазерное излучение при лечении заболеваний легких и плевры // Там же, » 4, с. 62-64. (Соавт. Д.А.Йсмаилов, Э.С.Исламбеков, Х.Н.Йгамбердыев).

XI. Экспериментально-клиническое обоснование применения высоко- и низкоинтенсивного лазерного излучения в хирургии зхинококкоза легких-// Тез. Второй вонф. Московского региона: Лазеры в медицинской практике (Видное). - М., ¿92, с. 28. (Соавт. Э.С.Исламбеков, Д.А.Йсмаилов).

12. Полилэзерное излучение в хирургии зхинококкоза легких /АТез. докл". X конф. молодых ученых ТзЕкгнтского яаучно-го центра хирургии Ш Республики Узбекистан. - Ташкент, 1992, с. 46-47.'

• Рационализаторское предложение

Способ профилактики послеоперационных осложнений при зхинококкэкхомиа из легкое (Удостоверение & 15о , выданное Научным центром хирургии ИЗ Республики Узбекистан от 01- 0?, 1992 г.

Подписано в печать

, vi АО /00

Типография Л5 3 Т11ПО «Китоб» Госкошепюя УаССР -700194, г. Ташкрит, мяссзд Юиусабад, Мурядова, 1,

Т-* Заци ЬШ '