Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лазеротерапия в комплексной предоперационной подготовке больных нефролитиазом, осложненным хроническим пиелонефритом

РТБ 0&

1 О КП? ^95

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТ

МАЛАЗОНИЯ Зураб Теймуразович

ЛАЗЕРОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОЙ

ПИЕЛОНЕФРк

14.00.27 — хирургия 14.00.40 — урология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ БОЛЬНЫХ НEФPOJ ОСЛОЖНЕННЫМ ХР<

ГОТОВКЕ ОМ, (ИМ

Барнаул — 1993

Работа выполнена и Алтайском государственном медицинском университете.

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор А. И. Неймарк

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. И. Оскрегков доктор медицинских наук, профессор Н. И. Тарасов

Ведущее учреждение:

Повокузнецкни государственный институт усовершенствования врачей.

Защита диссертации состоится «_»__1995 г.

п__часов на заседании специализированного совета Д-084.25.02

при Алтайском государственном медицинском университете гю адресу: 656099, г. Барнаул, пр-т Ленина, 40.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алтайского медицинского университета по адресу: 656031, г. Барнаул, ул. Паианинцев, 144.

Автореферат разослан «_»__ 1995 г.

Ученый секретарь специализированного совета Д-084.25.02 доктор медицинских наук, профессор Ю. А. ВЫСОЦКИЙ

U6Sna ХАРАКТЕРИСТИКА рявита

А к.т у а льность проблемы. Нефролитиаз относится к числу наиболее распространенных заболеваний в урологической практике , занимаа первое место по частоте среди хирургических вме-ватвльств , производимых на почке ( Н.И.Дзержинская , 1991: Б.А.Га-рилевич и соавт.,1992 ; Н.А.Лопаткин и соавт.,1992 ).Наиболее частым осложнением нефролитиаза является хронический пиелонефрит ( Г.В.Ка-, лугина , 1993 ;Bochle et all.,1984) , который на фоне уролитиаза выявляется g 78,1 - 89,3 X больных С О.Л.Тиктинский , 1984 ; А.Я.Шпигель, 1984 ). До настоящего времени ведучим методом лечения нефролитиаза является сгеративиый (Е.Б.Назо , 1986 ; А.Ф.Даренков ,1986). Проводимая в последние годы чреэкохная дистанционная литотрипсия по мнении болыинства авторов ( В.Р.Виноградов и соавт.,1994;А.Ф.Возиа-нов и соавт.,1994;В.И.Исаенко к соавт.,1994;А.И.Неймарк и соавт.,1994) является такие хирдргическим методом . Присоединение инфекции в процесса развития дролитиаза отражается как на течении заболевания, так и иа послеоперационном периоде у этой категории больных . По данным М.П.Кузнецова ( 1990) , Roberts С1991Г , Segasothy et all. (1991) сопутствующий пиелонефрит влияет на заяив-ление почечной раны . По их иненип , подтекание мочи з рану после удаления асептического канна' происходило в течение 3-9 дней . присоединение пиелонефрита к нефролитиазу увеличивало эту продолжительность до 7-15 дней . Кроме того, оперативное лечение приводило к обострении ранее инеззегоса пиелонефрита в 14.1 - 33,7 X случаях (З.К.Яненко ,1991 ; Б.А.Гарилевич и соавт.,1992 : Л.А.Лурье и соавт.,1992 ) , а при проведении литотрипсии - в 2,? - 16.1 ~

- з -

tB-Р.Бронер и соавт.,1994;Н.А.Лопаткин и соавт.,1994) . Лечение эт больных нередко затруднено из-за развивавшегося икаунодефицита проявлявшегося измененной реактивностью организма , пониженной con тивляемостьв к инфекции , а такие наличием у больных сенсибилизац и суперикфекции ( А.Я.Пнтель и соавт.,1987 ; Н.А.Лопаткин и соазт 1991 ; de Hardener , 1985 ) . Состояние этой категории больных н редко отягопается и присоединением нарувений в систеие свертивания фибринолиза.( Н.Й.Мигина и соавт.,1984 ; О.Мазырко , 1983 , 1S ¡З.С.Баркаган ,198В ; В.Й.Пытель и соавт.,1991,1992 > .

Применяемое традиционно антибактериальное лечение не устрани имевшийся иммунодефицит , а иногда оказывает инмунодепресив* действие ( К.В.Лозинский и соавт.,1991 ; Я.В.2ковец ,1994 ) . На; вения в системе гемостаза снияаит возмонность доставки, препарата i обходимой концентрации в зону воспалительного процесса ( В.А.Пнтс и соавт.,1994 ). Поэтому , оправдано внедрение новых методов лече! , в частности . лазеротерапии ( В.К.Гостицев и соавт., 1985 Б.К.Самохвалов и соавт.. 1S85 ;Б.С.Деш:дов и соавт.. 1986 ; O.i рочкин и соавт., 1988 ,* Coujon et all., 1SB5 ;.Basford . 1986 ) , последние годи появились реботи , освецагцие имиукостимуянрув; действие лазерного излучения ( Н.©.Гамалея и ссавт.,1989 ;Л.Г.Кур нок и соавт..1990 ; Д.В.Давидов , 1993 ) , а ряд авторов обрат; внимание на влияние лазера на систему геностаза tB.fi.Ларионов соавт.,1990 ; Д.Н.Кавкало и соавт.,1990 ) . Киеатся указанна о п ненении лазеротерапии в урологии ( Б.Г.Ябернан и соавт.r 1SS1 Л.Л.Резняпов-и соазт., 1992 ; Б.ЙДалапов 1992 ). Однако , сведения носят разрозненный характер и не касаится использования зеротерапии в предоперационной подготовке , влияние его на тече раннего послеоперационного периода и вероятность об'стрения путствувщего пиелонефрита . Не изучены возыогности лаз ротерапин

ррекцни иммунологических и геиостазиологических нарузений д боль-х нефролитиазои , ослоаненшш хроническиа пиелонефритом . Это зат-дняет набор наиболее рационального метода предоперационной подго-вки .

Изучение этих-вопросов - важная проблема хирургии и урологии . ¡туальнссть проблемы трудно переоценить , особенно при проведении 1едоперационной подготовки , когда адекватная коррекция позволяет [елать течение послеоперационного периода более благоприятным .

Цель и задачи исследования .

Цель работы - улучвить исходы хирургического лечения нефролитиа-5,осложненного хроническим пиелонефритом ' .использованием в комп-•ксной предоперационной подготовке больных адекватной лазеротерапии чрескоаногр или внутрпсосудистого лазерного облучения или их соче-

1ния.

Для достижения этой цели потребовалось разрешить следуззие задачи :'■'.'

1. Определить лечебнуп значимость чрескоаного или внутрисосу-нстого лазерного облучения или их сочетания в комплексной предопе-ационнай подготовка у больных нефролитиазои , ослояненним хрони-еским пиелонефритов ,

2.Разработать критерии оценки эффективности лазерного облучения учетом клинического течения-заболевания,степени бактериурии.покз-

ателей иммунного статуса и системы гемостаза .

3. Выработать показания для выбора индивидуализированного опти-

мального вуда лазерного облучения и методики его использования ] комплексной предоперационной подготовке .

4. Сопоставить результаты предоперационной подготовки больны; нефролитиазом, осложненным хронический пиелонефритов , леченных традиционными методами с исходами комплексной терапии с включением лазерного облучения . • ■

Научная новизна. Впервые обоснована целесообразность включения в комплекснув предоперационнуп подготовку больны: нефролитиазом , осложненным хроническим пиелонефритом , лазерноп облучения крови . Разработаны показания для выбора метода лазерно) терапии в зависимости от состояния имммунного статуса и степени выраженности лабораторных признаков синдрома ДВС Установлен положительный эффект у большинства больных от вклвчения в комплекснув предоперационную подготовку индивидуализированного оптимального варианта лазерного облучения.

* ' ' • - •

Практическая значимость. Разработана методика использования различных видов лазерной терапии : чресконно-го или внутрисосудистого или их сочетания в комплексной предоперационной подготовке больных нефролитиазом , осложненным хронически пиелонефритом , в зависимости от характера наруиений в яммуннсл статусе и степени выраженности синдрома ДВС . Адекватная комплексна! предоперационная подготовка этих пациентов способствует более благоприятному течении послеоперационного периода и удлинении сроко1 ремиссии хронического пиелонефрита' . Предлопенная методика найдет применение в.урологических отделениях и в преподавании с.удентаы не-

- б-

дикан .

На защиту выносятся следующие поло I е и и а .

1. 3 больных с нефролитиазом.осложненным хронический пиелонефритом, возникают изменения,выражающиеся в угнетении иммунного статуса и наруиениях в системе гемостаза .

2. Традиционная антибактериальная терапия позволила улучзить . клиническое течение нефролитиаза , на не ликвидировала имевшийся иммунодефицит и лабораторнче признаки синдрома ДВС .

3. Использование чрескожного и вкутрисосудистого лазерного облучения , и их сочетаний способствуй улучиенив или нормализации состояния иммунного статуса , устранении лабораторных признаков синдрома ДВС .

Апробация работа. Основные положения диссертации изложены на :

1.Конференции молодых ученых,Москва,1991 г.

2.1 Международном конгрессе по иммунореабилитаиии,Сочи,1994 г.

3.Заседании Краевого Научного общества урологов.1994 г;

4. На межкафедральноа заседании сотрудников кафедр общей хирургии , урологии и нефрологии .микробиологии,внутренних болезней педфака, январь, 1995 г.

Публикации . По теме диссертации опубликовано 4 статьи.

Объем работа. Диссертация состоит из введения . 5-и глав . заключения , выводов , практических рекомендаций и списка литературы . Текст иллюстрирован 28 таблицами и 1? рисунками .

- V -

сидшанм РйБОТЫ . Об^ая характеристика больных,материалы к методы исследования .

Б основу работы поло$енм результаты обследования 72 больных нефролитиазои , осложнившийся хронические пиелонефритам в фазе активного воспаления , поступивиих в урологическое отделение НСЧ Р.КПО .Возраст больных колебался от 20 до 74 лет (40,2),болызе еонцин (52). Причиной пиелонефрита у всех больных явился неоролитиаз .Больные подвергались различна» методам хирургического лечения : нефропгело-литотокия произведена 47 больнкь , дистанционная литотрипсия на аппарате "Сонолит - 3000" - 25 .

Б процессе обследования больных оценивались : общий анализ крови, мочевина и креатинин сыворотки крови , проводилось исследование иммунного статуса-1 уровень-( Т-лимфоциты определялись методом спонтанного розеткосбразования по Л.Зопс1а1 а!1.С1972); В-лимфоцитн исследовались методой комплементарного' розеткообразовании по Н.Иепйег а11.(19?4). Количественное определение иммуноглобулинов классов С.Й.М в сыворотке крови проводили изтодсы радиальной иямуно-диффузии в геле по С.Капс1пН1905). НСТ-тест(тест восстановление нитросинего тетразония)-опредэлялся по методу Б.С.Нагоева к ■ соавт.С 1981). Определение циркулируЕдих игнгуннык комплексов в кров:, по методу А.В.Гриневич.Л.Н.ЙлфероваС1981). Уровень токсинов средней молекулярной нассы( средни:: молекул-СМ) определяли экспресс-методо? по К.К.ГабризлянуС1981),Проводилось развернутое исследование сисгсы: гемостаза"':

а). Активированное парциальное трсабопластиновое . вренз плазш; СйПТВ) по Сава а11.£135В).

б). Протромбиновое врв«г по Ц«1скС 1935).

в;', йнцистрадонозое ьргая по З.С.Баркагаиу и соавт.С 19"/).

- ö -

г).трои0иновое врека из aiges.McFarlane iiyb¿);

д).содерваниэ в плазне фибриногена по Р.й.Рутберп1361);

еьсодеряание продуктов деградации оибриногена по Hauiger et all.(1970) в модификации З.С.5аркагака и соавт.(1988).

я). Определение антитромбкна III по методу Hensen.Loellger в кодификации К.Н.БиневскогоС1379).

з).0рто - (ренантролиновай тест(РФМК) по методика В.Й.Елыноиова и Я.П.Мо«ота(1936);

и).зтанодовий тест по Breen и Tillis (1968); Ю.протаминсулъфатний тест по С.Нивяровсксиу и В.Гуревичу (1971). л). ХП-а зависимчй фиСринолиз по Г.Ф.Еремину и Я.Г.Ррхип^ву

( 1932).

ы).подсчет количества тромбоцитов осуществлялся крови Фсэово -контрастный методом.

Кроки того,у больных изучался общ;;й анализ асчи,про0а Нечипорен-ко,посев ночи на флору и ее чувствительность к антибиотикам .

При изучения икаунногз статуса и c.iciSmh гемостаза в качества контрольной группа обследовано 11 практически здоровых ладей.

В зависимости от проведенного лечения все больные были распределены на 4 группы:

1 группа - 17 пациентов.подвергнута традиционной антибактериальной терапии:

II группа - 11 пациеноз.в комплексно»! лечении у н:пс испольэозз-лэсь чрезчязноэ лазеэко? обла»»»)''? сЧЛЯ >'

líí г»ипяа - 33 нацизм*».» кзипя^т •>'* .м*...... - 5 •

зоэзно знутр^сосддисгое лазепнос чб.тччениа крозч

( елок ) .

[У гэ'гппа - 11 пациента.* .я комплексной лечении читлрых исполь-кпа-дось сочетание двух методик :ЧЛО ч ВЛОК.

С цельв предоперационной подготовки больным проводилась следув-щаа комплексная терапия.Традиционная антибактериальная терапия включала антибиотики преимущественно вирокого спектра действия и с учэ-

а

том чувствительности микрофлоры . В ходе лечения проводилась смена препаратов в соответствии с результатами посевов мочи на микрофлору и ее чувствительность к антибиотикам и уросептикам.Э 55 ( 76,4% ) больных эта терапия дополнялась проведением ЧЛО или БЛОК , или их сочетанием .

Чрезкожное лазерное облучение осуществлялось аппаратом "Млада" в течение 12 минут за один сеанс .количество сеансов за курс лечения от 3 до 5 в зависимости от тяжести состояния больного,сеансы проводились ежедневно.

Методика внутрисосудистого лазерного облучения крови (БЛОК) осуществлялась аппаратом ЛТК - 01 . Сеансы по 60 минут каждый проводились ежедневно в среднем за курс от 2 до 4 раз в зависимости от тяжести состояния больного,а при сочетании с методикой ЧЛО - через день. *

Статистическая обработка полученных -данных выполнялась на ЗВК -ИСКРА" .

Результаты ясследовенип и их обсуждение ,

Клиническая картина у обследованых больных была' характерна для нефролитиаза,течение которого осложнилось хроническим пиелонефрит» , и зависежг не только от выраженности основного заболевания , но и от степени активности хронического пиелонефрита.!] каждого больного отмечались общие ( товнота и рвота без нарувения функции кивечника,сухость во рту.брадикардиа 4 и местные сикптоки ( боли в поясничной области - преимущественно тупого .ногщего,постоянного по ттенсив-

кости характера - .болезненность области почек,положительный симптом поколачивания и дизурия ..

При исследовании крови содержание лейкоцитов было в пределах нормальных показателей у 47 ( 65,ЗХ ) больных, а у остальных 25 (34,7% ) колебалось от 10,3+.0,6 др 12,4+_0,71 »10 9/л (в среднем 11,4 +.0.13 »10 9/л) и при этом определялся умеренный нейтрофи-лез(палочкоядерных нейтрофилов в среднем до 2,03+_0,04 X и сегменто-ядерных - 72,29+_0,83%). 9 этих 25 больных С О Э колебалась с 19,2 +.0.58 до 23,4 +_0,73 ым/чСв среднем Л.З +_0,67 мм/ч) Л У оставшихся 47 больных оно было в пределах нормы.

При проведении биохимических исследований уровень креатининз сыворотки крови составил 0,086 +_ 0,004 мкмпль/л , а мочеЗины 5,37+_0,49 ммоль/л.

9 всех больных отмечены изменения в моче,характеризующиеся про-теинурией в среднем 0,066+_0,001г/л,лейкоцитурией в среднем 25,0 1,2 в п/зр ; в пробе по. Яечипоренко активные лейкоциты составили 10000 +.109,1,неактивные - до 18300 +_ 162,3 в Г мл.Бактериур^я отмечалась у 100 X наблюдаемых больных.

При проведении посевов мочи микрофлора в критических концентрациях (свыве 100.000 микробных тел в 1 ыл) выявлена у 100 X боль-, ных.Грамотрицательная флора составляла 89,4% .Подавлягяая часть всех выделенных грамотрицательных бактерий была представлена семейством знтеробактерий : кимечная палочка встретилась д 32,52 , другие виды составили 36,9 X . Доля грамполомительных кокков составила 13,62 : прочие виды бактериальной флоры - 12 X .

Рентгенологические исследования внлэчали а себя обзорнуа и зкскреторнуп урографив.Последняя выполнялась на 7-12-13 иииутах от внутривенного введения контрастного вещества. При этом у 15 Зольных (29,82) были выявлены рентгенопозитивные камни чашечек, а у 31

- н -

143,12) - яохакки.у И больных (15,32) диагностировался коралловидный нефролитиаз. У остальных 15 ( 20,32 ) больных определялись рент-генонегативные камни (араты). У них после проведения экскреторной урографии находили косвенные признаки наличия иочекаыенной болезни,в связи с чек этик Сольнцы выполнялась ретроградная пневмолиелогра-фия,позволившая подтвердить данный диагноз.Оценивая результаты про-ведениг рентгенологического исследованиа.иаии было установлено нару-■ вение эвакуаторной функции почек в 47 случаях (Б5,3%),отсутствие нарушения - в 25 (34,72).С цельа получения дополнительной информации больным' проводилось ультразвуковое исследование почек.при которой определялось наличие гиперэхогеннык образований (единичных или нно-весгвенннх) в проекции чааечно - лоханочной системы.

Установлены изменения в ииаунноа статусе , характеризовавзиеся снижением абсолитного и относительного содераания Т- и В-лимфоцитов , Т-хелпнров , 1в Я и М , поЕнаекиеа уровней 1д £ ,Т-супрессороЕ , пептидов средне!!оа;екулдрн£1Й кассы , циркуляр упч;:х киаунвнг конп-" лексов и показателей НСТ-теста . Данные иэыенэкия характерна для угнетения как клеточного , так и гукоралъного звеньев извунитета , п совпадали во всех 4-х группах . При исследовании показателей системе геиостаза полученные результаты такие билп аналогичны -во всех 4 группах , Откечалось удлинение активированного парциального трокбо-пластинового вреиеки, тромбинового и прстроибинового вреыен , позн-вение уровня фибриногена и продуктов его деградации , •растзсрталгЕ фибркн-иономернкх комплексов по орю-фенантролиновсау тесту . Гта-нолсви^^-тест-бнл полокителен у ?В,5 X больных ,протаиинсуль$атнкй -53,8 X - .Уровень антитроибина III был снииен более , чек на 15 7. . удлинена'продолЕительность ХП-а зависимого рибринолиза , количество троибоцэтов крови било снивеио . Вназлгкныз кзквнения свидетельство-еллк о наличии лабораторных признаков синдрона ЛВС.

- и -

9 Золышх 1 группы . получавпих традиционную антибактериальную терапип в предоперационной подготовке , после проведений лечзния сохранялись . хотя и в яеньвей степени выраженные , клинические .проявления заболевания - тоинота , рвота , без нарупения функции кизеч-ника : сухость во рту , тупые , нопгие боли в поясничной области , дизурия . Бил пояснительным симптом покслачиванля .При проведении посевсв мочи (ск.тавл.1) рост микрофлоры нига критической концзнтра-ции регистрировался у 20,0 'А больных , полное очицение мочи от бактериальной флера у 13,3 7. . В токе ереня микрофлора выаа критической концентрации набладалась у 65,7 % больных .

При исследовании система иммунитета (см.рис.1 )отмечалась некоторая стимуляция Т-лиифоцитзрного звена . йбеолвтное содзраание Т-ликфоцитов зозрослз с 310,23 +_ 12,38 до 978,94 +_ 12,31 кл/мм (Р<0,05 ), но оставалось низе контрольной величины . Такме увеличилось абсолютное содержание В-линфоцитов , но контрольных величин не достигло .Сохранялся саизеянш уровень 1д й , 1д й . повнзеннаа,- 1й 5 .

Несмотря на достоверный рост показателей ранних и восстановленных Т-диЕфоцитов , последние не достигали контрольных величии а составили 38,53 +_1,42 и 39,12 -к. 1,13 2 (Р<0,05) соответственно . Откачено повыпениа уровней, спонтанной и индуцированной фагоцитарной активности нзйтрофклоз ( НСТ - тест ) с 21,47 +_1,19 до 24,59 1,28 у.ед. . СР<0»05) и с 51,09 +_1,1! до 57,53 +_1.27 д.ад. С?<0,05) соответственно . Происходило сиияенио уровня ЦИК с 40,24 +_1,31 до 33,05 +_1,12 у.ед.СР<0.05) . Однако ня один яз перечлелзяных псказз-телзй не достигал контрольных величин. Выявлвнниз изменения характерна для сохранявшегося угнетения как клеточного , у а к г. г;чйрзль-ного звеньев иммунитета .

изучении показателей системы гемостаза не. бчло ; валено

Таблица 1.

Динамика результатов посевов мочи до и после проведения предоперационной подготовки у больных нефролитиазом ( в % ) .

4 Показатель : ' I г р а : и п п а : III : Ш

I. До лечения

1. Бактериальная.флора вше : 100 100 100 100

критической концентрации

II. После лечения

1. Бактериальная флора выае : 86,7 54,5 15,8 0

критической концентрации

2. Бактериальная флора ни*е : 20,0 27,3 47,4 12,1

критической концентрации ч ,

3. Полное очицение мочи от : 13,3 18,2 36,8 67.9

бактерийной флоры

снижение продолжительности АЯТВ .тромбинового и протроабинового времен .Обнаружена тромбинемия по орто-фенантролиновоку тесту . который уменьвился с 7,9 +.0,2 до 5,7+_0,1 г/л (Р.0,05) . Зтаноловнй тест регистрировался положительным у 76,5 X больных, протоминсульфатный -у 58,8 X пациентов . Со стороны антикоагулянтного звена системы гемостаза отмечалось повыжение активности антитромбина III с 82,1+_ 1,9 до 88,3 +.1,5 Z (Р<0,^5) . Снизилась продолжительность ХП-а зависимого фибринолиза с 41,2 +.1,61 до 40,89 +_1,46 мин.(Р<0,05) . Полученные данные свидетельствовали об отсутствии существенной динамики лабораторных показателей . отражающих наличие и степень выраженности синдрома ДВС .

Следовательно , проведение традиционной антибактериальной терапии в предоперационном периоде позволило улучвить клиническое течение нефролитиаза и сопутствующего пиелонефрита , достичь полного очищения мочи у 13,3 Z больных . В то же время g больных сохранялось угнетение кок клеточного , так и гуморального звеньев иммунитета и лабораторные признаки синдрома ДВС .

Во II группе пациентов после проведения предоперационной подготовки , в клочащей антибактериальнув терапии и ЧЛО , исчезали тупне ноющие боли .дизурия .болезненность в области почек .во сохранялись в меньжей степени выраженности общие проявления : тожнота . бради-кардия , снижение аппетита . При проведении посевов мочи снижение бактериальной флоры до величины ниже критической наблвдалось у 27.3 X больных , полное очищение мочи от бактериальной флоры - у 18,2 X пациентов . Однако , у 54,5 X больных концентрация бактериальной Флоры оставалась выве критической величины .

При исследовании системы иммунитета нами выявлена нормализация показателей клеточного звена иммунитета (абсолвтное и относительное содержание Т-лимфоцитов я их активных форм ) - рис.1 - . во сохраня-

- IS — •

л;:сь синенными по сравнении с контрольной показателями абсолютное и относительное содереание ё-лимфоцктов на 39,45 кл/ём Ср<0,05) к -на 1,38 Z £Р<0.05J соответствеюю;Т-хелперы - на 6,82 I (P<0,Ö5); Iq М - на 0,33 г/л СР<0,03>, НСТ-тест • кнддцированннай - на 76,-73 у.ед.(Р<0.05) .В то se время , сохранялись повышенными содернание i'-супрессоров ,ЦИК .Зти изиенения 'указывали на сохранявшееся угнетение гуморального звена иммунитета .

При. исследовании показателей система гемостаза (рис.2) отмечалось укорочение продолжительности ЙПТВ .троибинового и протромбино-зогд времен .Снизился , но не нормализовался уровень фибриногена и. продуктов его деградации .Нормализовалось содереание РФМК ,зтаноло-зый тест стал отрицательным у 4 (36,4 Z ) больных , протонинсульфат-нал - у 5 (54,5 Z) . Повысился уровень антитромбнна III и стал более эффективным ХН-а зависиьый фибоинолиз .Нормализовалось содерааиие тромбоцитов крови .что свидетельствовало об умеренной коррекции лабораторных признаков синдрока ДЗС .

Следовательно , вклвчешю ЧЛО в комплекс прэдопврацконнах цз-ропрхяткй у больных нефролитиазся позволяло ликвидировать ряд клани-чсс::их ааштсяов заболевания , достичь полного о'к^анкя езчи от бактериальной кикрифлорк в 18,2 X случаев . снять угнетение клеточного зге на иммунитета . Однако , дгиетение гуморального его звена сохранялось . коррекция лабораторных признаков синдрома ДБС била незначительной .

В III группе пациентов послг проведения комплексной п?здоперацк-o-.üioß подготовки с использоганиек БЛОК отызчалось цстранеше обцк а.хптомов заболевания (товнота . рвота , брадикаряис ) , сохранг-"Л'сч явления дизурии .болезненности в поясничной области .Зрк провь-^-■■¿h посевоз мочи концентрация бгктериальиой ®ло[>а ни« криткческсг. г?:кстсироЕалзсь у 47.4 7. больных . полное очищение «очи рт бактер:<-

- lb -

' адьной флора - g 3b,8 X ■■. Однако , y 13.3 X больных концентрация бактериальной злоря оставалась sane критической величины .

При проведения исследований кнаунного статуса оставались снинен-кыки абсолзткое и относительное содержание Т-лккфоцитое соо--зетственно на 100,42 кл/ма (Р<0,05) а на 6,05 2 СР<0,05 j по сравнении с контролем . Это свидетельствовало о сохранявшейся угнетении клеточного звена яхкукитета (рис.1). Однако ловасилось абсолютное я относительное содергание З-ликфоциюв соответственно с 50,21 +_1.04 до 55,24 +Л.54 кл/кз (Р<0.05) и с 3.35+_ 0,23 до 4.2Ê +_ 0,38 кл/нн (Р<0,055 , Т-келлеров с 32,12 +_1,07 до 47,69 +_ 1,25 2 (Р>0,35) , îg й и Я соответственно с 1.42+JMI до 2.12-K.G.Í2 г/л (Р>0,С5) з с 0,31 +_ 0.CS до i,23 +_ 0,07 г/я !Р>0,05) . Снизилось содерсанкг Т-сррессоров с 42,39 +.1,19 до 31,67+_1,09 2 (Р<0,05) , Ig С с 13,02 ó.72 до 3,34 +_ 0,43 г/л (Р>0,05) ,ЦИК с 39.3б+_ Î.S2 до 20,69 1,23- д.ед (Р>0,05) . Ргд агречисленккх показателей достиг контрольных величин . Следовательно , угнетзнке гукораль-,чого зввпа жгадкзтэта лзквидзривааось .

Пря ярсэеденет! яссяэдоэаннз сястекз гегостазэ (сз.рпс.З) отиеча-ЯОСЬ 2К0Р0Ч2ЕЯЭ ПрОЗОЛЮТеЛЬНОСТИ ШГГЗ', . Протронбикового SPEHBHÜ . дастозер-юг сзпзгнкэ «ровной ПДО'а POMS..Зтгяолозпй тест стал отрп-цзтэльнгй! g 35,4 2 больвах , а лроташгасуяь?атлнй - у 43,5 7. . У Зольнез данной группы коркалмзозались показатели аититрокбина III в лП-з эавкскаого спбриноллзе , дост::г контрольных величии уровень трокбсцэтсз крова , что свидвльстповгло о Солвв значительной коррея-лзЗврзторггкх прлгкакоз сккдроиа ДВС .

Слгггссзтвлько , вклсчеивз ВЛ0К з soxasescnga продопарацнокадз подгстовкд Сояъпнх иефрояятиозси позволяло ■улдХгззть ах клиинческз; сссгсяиха , aoíirrses полного очазекпя йочн от бактериальной ?ло.эв Zñ,!i'X богънис ,сг!"ть дгкгтенно' гдкоралеогэ звона Еккднитета.Ояка-

ко, у больных сохранялось угнетение клеточного эвена иммунитета и лабораторные признаки синдрома ДВС .

В IU группе пациентов при проведении посевов мочи отмечалась следующая динамика ( см.табл. 1 ) : микрофлора нияе критической концентрации регистрировалась у 12,1 2 больных .полное очищение мочи от бактериальной флоры - у 87.9 2 больных . Бактериальная флора выве критической концентрации не определялась .

При исследовании иммунного статуса была выявлена нормализация всех исследуемых показателей иммунного статуса ,что свидетельствовало о ликвидации угнетения как клеточного , так и гуморального звеньев иммунитета (см.рис.1).

При исследовании показателей системы гемостаза такве отмечалась их нормализация . Лабораторные признаки синдрома ДВС не регистрировались .

Следовательно , сочетанное использование ЧЛО и ВЛОК позволило добиться полного очищения мочи от бактериальной флоры у 87,9 X пациентов .ликвидировать угнет-зние как клеточного , так и гуморального звеньев иммунитета . Лабораторные признаки синдрома ДВС такве не регистрировались .

Сравнительная оценка эффективности традиционной антибактериальной терапии и комплексной терапии с включением ЧЛО или их сочетания при проведении предоперационной подготовки позволило получить следу-ящие результаты .

Традиционная антибактериальная терапия давала полное очищение мочи ливь у 13,3 2 больных, вкльчение ЧЛО - у 18,2 X , ВЛОК - у 36,8 2 , а их сочетание - у 87.9 2 , составляя в среднем - 47,6 % . Такве различным Сила нх влияние на показатели иммунного статуса : Традиционная зятябак-ериальная терапия не устраняла угнетение им-M'^iHir. статуса , еклвчиииа ЧЛО позволяло добиться нормализации по-

- 1И -

кезателей клеточного звена иммунитета , а ВЛОК - гуморального , сочетание двух методик полностьи устраняло угнетение иммунного статуса.

При оценке . показателей системы гемостаза было выявлено .что традиционная антибактериальная терапия не приводила к их существенной коррекции , дополнение ЧЛО вызывало стимуляции системы свертывания и фибринолиза , ВЛОК позволяло добиться более вырааенной коррекции синдрома ДВС , сочетаннге их использование ликвидировало лабораторные признаки хронического синдрома ДВС .

Рассматривая характер течения раннего послеоперационного периода на фоне использования различных методов предоперационной подготовки, было выявлено , что в I группе пациентов обострение хронического пиелонефрита в послеоперационном периоде имело место у 88.2 X больных, истечение мочи из раны сохранялось в течение 5-7 дней .дренами ,з среднем.убирались на 6-е сутки . продолжительность послеоперационного периода составило в среднем 14 дней .

На фоне лазеротерапии обострение пиелонефрита в послеоперационном периоде встретилось в среднем д 55,4 X больных , что на 31,8 1 меньяе , чем у больных I группы , заживление почечной ранн проходило быстрее - дренажи убирались в среднем на 3-4 сутки , а продолжительность послеоперационного периода сокращалась в среднем на б дней .

Следовательно , течение послеоперационного периода у больных получавпих лазеротерапия , в комплексной предоперационной подготовке , в целом было более благоприятным .

ВЫВОДИ .

1. Лазеротерапия в комплексном лечения нефролнгк-^а , ослоикен-ноа хроническим пиелонефритом , обеспечивает адекватнув предопепзци-

- 1Ь -

оннуэ подготовку больных , приводит к регрессирования клинических проявлений заболевания , полностью устраняет бактериурив у 47,6 X больных . улучшает или нормализует показатели имхунного статуса и синдрома £32, ускоряет зазизленке раны и на 31,8 X снигает частоту :*:о:треккя пиелонефрита в раннем послеоперационной периоде .

Традиционнач терапия в дооперационном периоде способствует уяцчзениз состояния рада больных , у 13,3 X больных устраняет бакте-р;г;р;:з , но не оказывает сувественного влияния на показатели иммун-н~го статуса и системы гемостаза .

;<. Чрескозное лазерное облучение в комплексной предоперационной подгстоекг Зольных яефролитиазоы , ослогкиввкмся хроническим пиелонефритом .устраняет бактериуриа в 18,2 % случаев , позволяет до-ситься нормализации клеточного звена иммунитета . Однако , не снимает угнетение гуморального звена иммунитета и не приводит к регрессировании лабораторных показателей синдрома ДВС .

4. Внутрисосудистое лазерное облучение крори в комплексной предоперационной подготовке сопровондаетсс полным очицением иочн у 36,6 X больных , нормализацией показателей гуморального звана иммунитета , пептидов среднемолекулярной массы , значительны!! снижением лзборэторной выразенности синдрома ДБС . но не приводит к устранение угнетения клеточного звена иммунитета .

5. Сочетанное использование предложенных методик позволяет добиться понсго очиденкя мочи в 87.9 X , нормализовать клеточное к гу-

',-ькэе звенья иммунитета .устранить лэборзгорнгг призкгк:' синдро-

•'■-С

I

rpvr.no

ПСМ-Ш

Тмимф октубн-

•ЛйИф. о£«Л1СТ.

Т.

ШНф вЗсслют.

'■ ¿о

——- лечт*

II

гуиапа

псм-гз:

ПСМ «тиб«.

Т-дижр. оЬсомяи. Т-АУНф X

стгмтзнеуи

¿в АГЧвШЛ

——— Петле лсчоиа

Т-ликр. вктиёв.

^^ | Т-ложр- абсолют.

В-л^тер. а&гмст,

X

' \\\ / кет

ЧЗЗ I спомгакиии

нет

мк2уцирс5оккь£ Т-супгсгз»*

ЦИК

IV

Г?УППП

ПСМ-252 ,

пем-г^

-лымф. актив*

Т-лимф. сЗсслчл.

I СГСнтоиьмй

ИСТ.

—— Дэ А^СЧЧР

---ПЭ1Л? .-О'К».

рис* 1

— "» < 5 с лечение —- — ГЬсде

ДкигЕИка иыиунологкческнх показателей у больна* нефроянтиазок , аслознекнн» хронический пиелонефритом до V. после лечение

¿1

Г*"

II

Ц группа

"••"ШИШ!

- в контрольной группе • лччэниз

- п-.пэ лгчгниа •

рис

-^ ^

50ХГЫ

шш

* .. < 1 1 1 ' ' 1 1 '

8-

< с:

к

о аг

) I - показатели в.контрольной группе

- показатели до лечения Е35Я - показатели после лечения

рис. 3

- 23 -

ПРАКТИЧЕСКИЕ .РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с нефролитиазои , ослоанивиимся хронический пиелонефритом , включение в ком&Лекснуи предоперационную подготовку лазеротерапии оказывает положительный эффект на клиническое течение заболевания и степень бактериурии , корригирущее воздействие на иммунный статус и показатели системы гемостаза , что' способствует благоприятному течении послеоперационного периода.

2. Чрескожное лазерное облучение в комплексной предоперационной подготовке больных нефролитиазом , осложнившимся хроническим пиелонефритом целесообразно проводить ежедневно в течение 3-5 дней по 22 минут каждый сеанс для устранения иммунодефицита преимущественно по клеточному звену .

3. Внутрисосудистое лазерное облучение крови показано для предоперационной подготовки больных с нефролитиазон , осложнивжимся,хроническим пиелонефритом , с целы) коррекции нарушений гуморального звена иммунитета и умеренно выраженных признаков хронического синд-роиа ДВС.

Облучение крови следует проводить ежедневно в течение 2-4 дней по 60 минут каждый сеанс .

4. При грубых изменениях в иммунном статусе больных и выравеннои синдроме ДВС оправдано сочетание чрезкоеного и внутрисосудистого ла-. зернах облучений.

Полезно чередовать эти виды в течение 4-6 дней : 2 - 3.сеанса чрезко$ного лазерного облучения по 12 минут каждый и 2 - 3 сеанса внутрисосудистого облучения по 60 минут' каждый , .

- 24 -

Список работ , опубликованных по теме диссертации

1.Малазония З.Т. Этиология н некоторые биологические св ОЙС ТВа возбудителей хронических пиелонефритов . // HPS, 1991 , Н 4-6, публ. 1417. Рукопись депонирована во ВНИИМИ , N Д-21474 (соавт. Н.Бруклина).

2. Налазония З.Т. Плазааререз и внутр.чсосудистое лазерное облучение крови в лечении пиелонефрита . // В кн: " Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии " . Тез.итоговых работ . - Иркутск , 1993 , с.259-261 . (соавт.А.Й.Неймарк.Е.Б.Кара-басова).

3.Палазонил З.Т. Гранотрицательнае бактерии в этиологии пиелонефритов у взрослых . // Ебилейннй сборник Алтайского медицинского института , Барнаул , 1994 , т.1 , с.229-232 . (соавт.Е.Б.Карабасо-ва).

4J!alazcniya Z. Using Intravascular laser effect (ILE) for rehabilitation of lsanne disturbances in patients with acute pielonephri-tis (PS) . //In : International. 3.of Isaunorehabilitation . 1994 ,N1 , soppl., p. 252 (oith fl.Hejaark) .

г Баия«ул, AO «Полиграфист». 3«. nsi-io