Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Лазеротерапия в комплексном лечении ограниченной и системной склеродермии у детей

?ТЬ Ой 1 о ЬУЗ

На правах рукописи

УДК 616-018.2:615.849. 19

ПОДЕЛИНСКАЯ Лариса Владимировна

ЛАЗЕРОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОГРАНИЧЕННОЙ И СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИИ У ДЕТЕЙ

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва

Работа выполнена в ММА им. И.М.Сеченова Научные руководители:

- доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаоора-тории иммунопатологии и коллагеновых заболеваний у детей ММА им.И.М.Сеченова Т.М.Ермакова

- доктор медицинских наук Г.С.Полунин

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор А.А.Яковлева

- доктор медицинских наук, профессор Н.А.Тюрин

Ведущее учреждение:

Московский ордена Трудового Красного знамени научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии МЗ и МП РФ

Защита состоится " ^^^ 1996 г. в " " часов на заседании , диссертационного совета Д 074.05.03 при ММА

им. И.М.Сеченова по адресу: Москва, Б.Пироговская ул., дом 2/6

*

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА по адресу: Москва, Зубовская пл., д.1

Автореферат разослан " " А/С~<"ЗА< 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

С. И. Эрдес

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АНФ - антинуклеарный фактор

БНС - биомикроскопия

ГБО - гипербарическая оксигенация

ИК ЛИ - инфракрасное лазерное излучение

КАСТИ - компьютерно-аналитическая система телевизионных изображений переднего отрезка глаза ЛС - лазерный свбТ ЛТ - лазеротерапия МДЛ - малоновый диальдегид ШЛИ - низкоинтенсивное лазерное излучение нм - нанометр

ОСД - ограниченная склеродермия ПОЛ - перекисное окисление липилов РФ - ревматоидный фактор СД - склеродермия ССЛ - системная склеродермия .ТБК . - тиобарбитуровая кислота

I "

\ - длина волны ЛУ - градиент агрегации X - величина флюоресценции

/2-

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. СД у детей продолжает оставаться одной из' наиболее неблагоприятных в прогностическом отношении нозологий в связи с прогредиентностью ее течения, торпидностыо к терапии и высоким процентом инвалидизации больных. В связи с этим, актуален поиек новых и совершенствование апробированных методов лечения СД с целью повышения их терапевтической эффективности, наряду с существенным уменьшением нежелательных побочных проявлений, небезразличных для организма ребенка. Особое внимание при этом уделяется немедикаментозным терапевтическим факторам, способным не только позитивно воздействовать на различные патогенетические звенья болезни, но и потенцировать эффекты медикаментозной терапии, оказывая тем самым существенное влияние на ее объем.

Согласно современным представлениям, к таким факторам относятся НИЛИ красного и ближнего инфракрасного (ИК) диапазонов (Ми-ненковА.А., 1989; Захаров П.И., БуйлинВ.А.. 1991).

Анализ доступной литературы свидетельствует об эффективности использования ЛС красного спектра в комплексном лечении преимущественно ограниченной формы СД у взрослых и детей (Мандель А Ш., 1982; Ковалев В.М. и соавт., 1988, 1989; Гончарук А.Н. и соавт., 1991; Хамидов Ш.А. и соавт., 1991). В то же время, практически не изучено возможное клинико-патогенетическое воздействие более физиологичного и более безопасного ПИЛИ ближнего ИК-диапазона на детей, страдающих не толькд ограниченной, но и системной СД,

ф

не оценена эффективность использования ИК ЛИ в комплексном лечении различных форм СД у детей.

В связи с этим нами была поставлена цель: изучит; клини-ко-пчтог^нетическое влияние ПИЛИ ближнего ИК-диапазона на детеЛ

с ограниченной и системной СД. а также оценить эффективность- ЛТ в комплексном лечении данной патологии. -

Задачи исследования:

1. Изучить характер воздействия НИЛИ ближнего ИК-диапазона на проявления кожного синдрома у больных ограниченной и системной СД.

2. Уточнить характер влияния ИК ЛИ на гемоциркуляторные и иммунологические показатели у больных ограниченной и системной СД.

3. Оценить эффективность ЛТ в комплексном лечении больных СД.

4. Установить возможность использования метода БМС бульварной конъюктивы при помощи КАСТИ в качестве высокоинформативного способа параклинической оценки эффективности ЛТ при СД.

5. Сформулировать показания и противопоказания к применению ЛТ при СД и разработать наиболее рациональные схемы ЛТ при различных формах СД у детей.

Научная новизна. Впервые показано, что НИЛИ ближнего ИК-диапазона проявляет местные противовоспалительный и антифиброзный эффекты в большей степени у больных ОСД; обладает ' иммуносупредсивным "и антиоксидантным воздействием преимущественно у больных ОСД; оказывает общий и местный трофический эффект- на больных обеими формами СД; обладает гипотензивным влиянием, что позволяет позитивно воздействовать на развитие синдрома Рейно при СД. независимо от ее формы.

Впервые в педиатрии исследование внутрисосудистых нарушений в Системе микроциркуляции проведено методом БМС бульбарной конъюктивы при помощи КАСТИ, а изучение степени активизации процессов липопероксидации в эритроцитарных мембранах - флюорометрическим истодом Кип1о (1976). Определены нормативные значения пока-

зателей градиента агрегации в артериолах и венулах. а также величины флюоресценции МДА в эритроцитарных мембранах у детей. Показаны объективность, высокая информативность и чувствительность,. метода БМС. Оульбарной коныжтивы при помощи КАСТИ, что позволило рекомендовать его использование для параклинической оценки эффективности ЛТ при сд.

Практическая'значимость: Разработанные и примененные нами методика и схемы ЛТ позволяют:

1. Патогенетически воздействовать на. больных ограниченной и системной СД, что позитивно отражается на динамике местных и общих проявлений болезни.

2. Потенцировать медикаментозные эффекты базисной терапии.

3. Существенно сократить объем лекарственной нагрузки у больных СД (особенно ограниченной формой).

Критериями эффективности лечения являются: динамика кожного синдрома (с учетом местной воспалительной активности, индуратив-ных проявлений и трофических нарушений); параметров гуморальной иммунологической активности; показателей гемоциркуляции (с учетом реовазографических показателей верхних и нижних конечностей; показателей градиента агрегации в артериолах и венулах; величины

флюоресценции МДА в эритроцитарных мембранах) у больных СД.

*

Показания и противопоказания к применению ЛТ при СД у детей.

ЛТ может использоваться как эффективный немедикаментозный метод в комплексном лечении больных ограниченной и системной СД. независимо от клинического варианта заболевания.

В случаях ОСД данный метод наиболее показан больным с подострим и хроническим течением болезни в стадиях начальных и развернутых клинических проявлений при наличии признаков '^стного . воспаления, индурации и сосудисто-трофических нарушений различной

степени выраженности, особенно на фоне минимальных гуморальных иммунологических сдвигов.

В случаях ССД ЛТ наиболее показана больным с подострим и хроническим течением болезни в стадии развернутых клинических проявлений при наличии признаков сосудистогтрофических нарушений различной степени выраженности.

При проведении ЛТ больным СД нами не отмечены осложнения и неблагоприятные побочные проявления данного метода. Поэтому противопоказания к применению ЛТ при СД сформулированы только на основании литературных данных, исключающих использование ЛИ у больных с очагами гнойной анаэробной инфекции. Положения.выносимые на защиту.

1. ЛТ, использующая НИЛИ ближнего ИК-диапазона и примененная по специальной схеме, является эффективным немедикаментозным методом в комплексном лечении СД, независимо от ее формы и клинического варианта, благодаря позитивному клинико-патогенетическому влиянию на больных этой патологией.

2. ЛТ проявляет общие антиагрегантный, гипотензивный, анти-

оксидантный и иммуносупрессивный эффекты, наряду с местными тро-/

фическим, противовоспалительным и антифиброзным эффектами у больных СД.

3. ЛТ позволяет существенно сократить объем медикаментозной нагрузки у больных СД (особенно ограниченной формой). Внедрение в практику. Разработанные методика и схемы ЛТ используются в комплексном лечении больных ограниченной и системной СД в 'специализированном отделении Клиники детских болезней ММА им. И.М.Сеченова.

Публикации. Материалы диссертации отражены в 3-х печатных работах. Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседании ка-

федры детских болезней ММА им.И.М.Сеченова (декабрь 1995 г.). Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 192 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, 8 выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, состоящего из 232 отечественных и 51 иностранного источников. Диссертация иллюстрирована 42 таблицами, 18 рисунками и 16 фотографиями. Приведено 8 клиничр|> ,''х примера.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнялась на базе кафедры и клиники детских болезней ММА (зав. каф. - акад. РАМН, проф. А.А.Баранов).

Под нашим наблюдением, 'в течение 24 месяцев находилось 52 больных СД в возрасте , от 5 до 15 лет, из них 11 детей (21%) с системной и 41 ребенок (79%) с ограниченной формами заболевания. Достоверный диагноз СД основывался на характерных клинико-пара-клинических критериях, разработанных Н.Г.Гусевой (1975, 1993), М.Н.Никитиной (1980), Н.Н.Уваровой (1989).

При оценке клинических проявлений заболевания учитывались наличие и степень выраженности периферического поражения (кожный, суставной, мышечный, сосудистый синдромы) и специфической висце-' ральной патологии (поражение сердца, легких, желудочно-кишечного тракта, почек).

Лабораторное исследование, помимо проведения традиционных клинических и биохимических анализов, включало также оценку степени иммунологической активности склеродермического процесса, исходя из определения уровней иммуноглобулинов (Iв) трех классов (А.М. й)РФ. АНФ, антител к нативной и денатурированной ДНК. общей комплементарной активности крови..

Традиционное лабораторное обследование больных проводилось на базе межклинической педиатрической лаборатории ММА (завед. -С.К.Лакина). Иммунологические исследования осуществлялись сотрудниками межклинической иммунологической, лаборатории ММА (завед. -Н.М. Кудряшова). . ,

Инструментальное обследование больных с целью выявления висцеральной патологии проводилось с использованием функциональных, рентгенологических, эндоскопических и ультразвуковых методов исследования на базе специализированных кабинетов Клиники.

В связи с тем, что нарушение гемоциркуляции при СД является одним из ведущих аспектов ее патогенеза, всем больным проводилась оценка состояния периферической гемодинамики (методом тетраполяр-ной реовазографии верхних и нижних конечностей), микроциркуляции (методом ВМС бульбарной коныоктивы при помощи КАСТИ) 'и степени активности процессов липопероксидации в эритроцитарных мембранах флюорометрическим методом Кип1о (1976).

Состояние периферической гемодинамики у больных СД исследовалось при помощи метода тетраполярной реовазографии верхних

и нижних конечностей (Осколкова М.К., 1980). ^ » <

При анализе реовазографических кривых проводилась количественная оценка: реограФического индекса (РИ). отражающего величину пульсового кровенаполнения сосудов, и дикротческого индекса1(ДКИ). отражающего периферическое сосудистое сопротивление, т. е. тонус мелких артериол. Исследования периферической гемодинамики у больных проводились в кабинете функциональной диагностики Клиники (з"ав. - к.м.н. Л. А.Толстикова).

Состояние микроциркуляции у больных СД исследовалось методом ВМС бульбарной коныоктивы при помощи КАСТИ, разработанной • в НИИ глазных болезней РАМН (дир.- акад. РАМН. проф. М.М.Краснов), сов-

местно с Институтом космических исследований РАН (ИКИ РАН).

При помощи данного метода оценивалась оптическая плотность сосудов конъюктивы через математическую величину ДУ, или так называемый градиент агрегации, измеряющийся в условных единицах и находящийся в прямой зависимости от степени агрегации эритроци • тов.

Исследования микроциркуляции у детей со СД проводились на базе НИИ глазных болезней РАМН (дир,- акад. РАМН, проф. М.М.Краснов).

Активность процессов липопероксидации у больных СД оценивалась путем определения концентрации МДА в эритроцитарных мембранах флюорометрическим методом Кип1о (1976) на базе кафедры общей патологии и патологической физиологии ЦОЛИУв (зав.каф. -член-корр. РАМН, проф. А..А.Кубатиев).

Концентрация МДА оценивалась по интенсивности флюоресценции в бутаноловом слое при X возбуждения 515 нм и волне флюоресценции 553 нм, выражалась через математическую величину X и измерялась в относительных единицах флюоресценции.

В связи с отсутствием в литературе данных о нормативных значениях показателей градиента агрегации в сосудах микроциркулятор-ного русла и величины флюоресценции МДА в эритроцитарных мембранах у детей нами проведено обследование 18 практически здоровых детей в возрасте от 6 до 14 лет на базе детской поликлиники И 38 Ленинского района.

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЛАЗЕРОТЕРАПИИ

Лазеротерапия осуществлялась посредством лазерного ~храпев-тиче»кого устройства "ЭЛАТ", генерирующего НИЛИ ближнего ИК-диа-

пазона (X. » 890 нм).

Режим проводимого облучения: мощность импульса 5 Вт; частота излучения 80 Гц; суммарное время сеанса 6-15 минут; максимальная доза облучения 0,009-0,042 Дж/смг на поверхность кожи. Метод воздействия сочетанный: стационарный и сканирующий. Курс лечения включал 10-14 ежедневных процедур.

Лазеротерапия проводилась 22 больным СД, из которых 17 человек (77%) страдали ограниченной, а 5 детей (23%) - системной формами заболевания. Было запланировано проведение трех курсов ЛТ с интервалами между ними в 3 месяца с последующим обследованием больных в катамнезе (спустя 3 месяца после последнего курса ЛТ). Из 22 больных 20 детей (91%) получили 3 курса ЛТ. 2 ребенка (9%)-2 курса ЛТ. Всего нами проведено 880 сеансов лазерного облучения.

Лечение осуществлялось в положении больного лежа, либо сидя. Всего за сеанс облучалось не более 7 зон. Время облучения одной зоны не превышало 3 минуты. К зонам облучения относились очаги СЛ, область проекции региональных сосудов (преимущественно лучевой, бедренной, коленной артерий), воротниковая рефлексогенная ■ зона. Область проекции сосудов облучалась не более 1 минуты; воротниковая зона - 2 минуты; область склеродермических очагов в зависимости от их размеров - от 1 до 3-х минут. Область сосудистого пучка облучалась в стационарном режиме, воротниковая зона и склеродермические очаги - в сканирующем. Облучение зон проводилось контактным методом. После проведения сеанса ЛТ больным в течение 30 минут рекомендовался постельный режим в условиях палаты.

Статистическая обработка параклинических данных проводилась при помощи ЭВМ параметрическим методом с рассчетом средних величин. средней ошибки средней величины и критерия достоверности разницы сррдних величин.

Статистическая обработка клинического материала, представленного в относительных величинах, проведена по формулам, рекомендованным Л.С.Каминским (1964).

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

По -способам лечения все больные были разделены на 3 группы.

Основную группу - (1-я группа больных) составили 22 (42,355) ребенка в возрасте от 5 до 15 лет (17 человек - 77,3% - с ОСД и 5 человек - 22.1% - с ССД), получавшие, наряду с традиционной базисной терапией, повторные курсы ЛТ.

В контроль (2-я группа больных) вошел 21 (40.4%) ребенок в возрасте от 5 до 15 лет (1'6 детей - 76,2% - с ОСД и 5 детей -23,8% - с ССД), получавший базисную терапию в сочетании с сеансами традиционного физиолечения (электро-, фонопроцедуры), либо ГБО.

3-ю группу больных - так называемую группу "плацебо" - составили 9 (17,3%) больных в возрасте от 8 до 14 лет (8 человек -89,9% - с ОСД и 1 ребенок - 11,1% - с ССД), которым, помимо базисной терапии, проводилась курсовая имитация лазерного воздействия (10-14 сеансов).

Подбор больных в группы наблюдения проводился нами с учетом репрезентативности основных клинико-параклинических показателей.

Среди больных всех 3-х групп преобладали девочки.

Средняя длительность заболевания ОСД в группах сравнения составила 3-4 года; ССД - 5-6 лат.

Межгрупповой сравнительный анализ периферических клинических проявлений заболевания выявил большую частоту в случаях ССД таких симптомов как телеангиэктазии (80-100% против 37,5-75% пг" ОСД). трпфщрские расстройства (40-60% против 12.5-17,6%), псевдоартрит

(60-10055 против 11,8-25%), локальная атрофия коотной ткани (40-6055 против 11,8-18.855 при ОСД). Клинически очерченный синдром Рейно, артралгии, миалгии, миозит и кальциноз мягких тканей нами выявлены лишь У больных системной формой болезни.

Анализ висцеральной патологии у больных в группах сравнения выявил отчетливую "заинтересованность" внутренних органов при обеих формах СД, однако доминирование специфической органной патологии отмечено.в случаях ССД.

Установлено преобладание хронического течения болезни у всех больных ОСД и у больных ССД 2-й и 3-й групп, наряду с доминированием стадии развернутых клинических проявлений заболевания у всех детей, независимо от формы СД.

Анализ степени гуморальной иммунологической активности скле-родермического процесса выявил превалирование минимальных признаков активности у больных ОСД 1-й и 2-й групп (64,7% и 81,2% соответственно) и у больных ССД. 1-й и 3-й групп (6055 и 100% соответственно). ,,- . .;

Доля очагового варианта заболевания у больных ОСД составила

. I

.17,6%; 25% и 50% в 1-й, 2-й и 3-й группах больных соответственно; диссеминированного - 23,6%; 31.3%; 0%; распространенного - 58,8%; 43,7%; 50% (из них с поражением лица -, 20%; .14,3%; 25% соответственно).

У больных ССД распространенный вариант заболевания выявлен в 40%; 40% и 100% случаев в 1-й, 2-й и 3-й группах соответственно; диффузный - в 20%; 0%; 0% и акросклеротическиП - в 40%; 00% и 0% случаев соответственно.

Воспалительная активность склеродермических очагов различной степени выраженности выявлена нами у 20 из 52 детей (38,5%), что составило 50%; 33% и 22,2% случаев в 1-й; 2-й и 3-й группах

больных соответственно.

Больным всех групп проводилась традиционная базисная терапия, включавшая в себя лекарственные препараты и повторные курсы лечебного массажа. Обращаем внимание на меньшую агрессивность им-муносупрессивной и антифиброзной терапии у больных основной группы в сравнении с больными группы контроля в начале исследования.

Так,, глюкокортикоиды преимущественно в поддерживающих дозах в 1-й группе получали 27.3% больных ОСД и 50% больных ССД; во 2-й группе - 46,2% и 60%; в 3-й группе - 22,2% и 100% больных соответственно.

Доля детей, получавших латирогены (преимущественно купре-нил в дозах до 250 мг/с), соответственно составила: в 1-й группе - 22,7% и 33,3%; во 2-й группе - 30,8% и 40%; в 3-й ■ группе -11,1% и 0%.

Аминохинолиновые препараты (делагил. либо плаквенил в дозах до 250 мг/с) в 1-й группе получали 31,8% больных ОСД и 16,7% больных ССД ; во 2-й группе - 23,1% и 0%; в 3-й группе - 22,2% и 0% больных соответственно.

Курсовой прием препаратов, улучшающих тканевую трофику (преимущественно вазодилятаторов и дезагрегантов), осуществлялся

больным всех групп. Однако в целях получения объективных резуль-

*

татов при уточнении механизмов возможного трофического влияния НИЛИ ближнего ИК-диапазона на больных СД. прием указанных медикаментов детьми 1-й и 3-й групп во время проведения им очередных курсов ЛТ. либо сеансов "плацебо"терапии полностью исключался. Больные 1-й группы получали вазодилятаторы и дезагреганты повторными чередующимися курсами только после ' проведения очередного курса ЛТ.

Прием витаминов группы В (В,; В6; В15) осуществлялся больным

1-й и 2-й групп последовательными курсами по 1 месяцу. Дети крнт-рольной группы дополнительно получали антиоксиданты (преимущественно витамины А и Е) повторными курсами по 2 недели.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ,И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-параклинический анализ местного и общего эффектов . комплексной терапии с использованием ИК ЛИ и без него основывался на характере динамики кожного синдрома, состояния гемоциркуляции и степени гуморальной иммунологической, активности у больных ограниченной и системной СД на фоне проводимого лечения и в катамнезе. Больные 1-й группы оценивались до и после проведения каждого курса ЛТ, больные 2-й группы - до и после проведения однократного курса традиционной терапии (ТТ). Сроки катамнеза больных основной и контрольной групп были идентичны и составляли 9-10 месяцев от начала наблюдения. Больные группы "плацебо" оценивались только параклинически без дополнительного катамнестического обследования с целью исключения возможного психотерапевтического эффекта ЛС.

При оценке динамики кожного синдрома нами учитывались нали-/ ^

чие и выраженность индурации, сосудисто-трофических нарушений, местной воспалительной активности. Степень проявлений указанных клинических признаков оценивалась по бальной системе от "О" до "3" баллов.

В связи с тем, что динамика кожного синдрома при СД является пролонгированным процессом, ее сравнительный анализ в 1-й и 2-й группах больных осуществлен нами путем сопоставления катамнести-ческих данных.

- и -

Динамика кожного синдрома

' Анализ данных, отражающих динамику степени воспалительной активности (ВА) склеродерьшческих (СД) очагов у больных 1-й и 2-й групп выявил купирование в катамнезе у больных ОСД основной груп-ха умеренных и выраженных проявлений местной ВА. наряду со ста-тистичес'ки значимым (р<0,01) увеличением числа детей без признаков таковой, в то время как у больных ОСД в группе контроля отмечено в катамнезе . статистически достоверное (р<0,05) усугубление степени местного воспаления.

У больных ССД в группах,сравнения выявлена положительная' динамика данного клинического признака в виде исчезновения в катамнезе детей с признаками местной ВА, однако эти результаты неубедительны из-за крайне малого числа наблюдений (в данном случае на примере одного больного в каждой группе).

Сравнительный анализ динамики степени индуративных изменений в очагах у больных СД в тех же группах выявил нивелирование в катамнезе у больных ОСД 1-й группы выраженных проявлений индурации, тенденцию к статистически достоверному уменьшению количества больных с умеренными индуративными изменениями в очагах, а также тенденцию к значимому увеличению числа детей без признаков инду-рации, в то время как у больных ОСД в группе контроля отчетливая динамика данного клинического признака не прослежена.

У больных ССД основной группы отмечено в катамнезе иочезно-вение умеренных индуративных проявлений при отсутствии какой-либо динамики указанного признака у больных ССД в группе контроля.

Анализ данных, отражающих динамику степени трофических нарушений в СД очагах у больных 1-й и 2-й групп выявил куш звание в катамнезе у больных ОСД основной группы умеренных и выраженных

нарушений трофики, наряду со статистически достоверным (р<0,05) увеличением числа детей без трофических расстройств, в то время как у больных ОСД в группе контроля отмечено усугубление данного клинического признака.

У больных ССД в группах сравнения выявлено в катамнезе неот-" четливое уменьшение числа детей с умеренными нарушениями трофики в 1-й группе при наличии явной отрицательной динамики указанного признака у больных в группе контроля.

Таким образом, анализ трансформации кожного синдрома у боль- . ных'СД в основной и контрольной группах выявил большую терапевтическую эффективность комплексного метода, сочетающего повторные курсы лазерного воздействия с традиционной базисной терапией, особенно у больных ОСД, благодаря наличию у НИЛИ ближнего ИК-диа-пазона местаа прошвовоспалтельного. атшфиброзтзо и трофического эффектов, наряду с возможным одновременным потенцированием аналогичных медикаментозных эффектов базисной терапии, что позволило нам в ходе лечения уменьшить дозу латирогенов у 33,3% больных ОСД и отменить данный препарат у 33,3% больных ОСД, в то время как в группе контроля у 55,5% больных ОСД проведено усиление антисклеротической терапии.

Динамика гемоциркуляторных показателей

Характер динамики состояния гемоциркуляции у больных СД в группах наблюдения оценивался нами путем сравнения реовазогра фических (РВГ) показателей верхних и низших конечностей, показа телей градиента агрегации в сосудах микроциркуляторного русла (МЦР) и величин флюоресценции МДА в эритроцитарных мембранах.

При сравнении фоновых РВГ показателей у больных основной .

и контрольной групп с нормативными значениями (Тагирова Р.Х., 1989) установлено, независимо от формы заболевания, статистически достоверное (р<0,05-р<0,001) нарушение периферической гемодинамики в виде преимущественного снижения пульсового кровенаполнения (ПК), дистонии мелких артериол нижних конечностей и гипертонуса мелких артериол верхних конечностей.

В свою очередь, выявление снижения величины ПК кистей, наряду с -повышением тонуса мелких артериол этой области у детей не только с системной, но и с ограниченной СД позволило нам. предположить наличие субклинического синдрома Рейно у больных СД, независимо от ее формы и клинического варианта.

Анализ динамики РВГ показателей у больных СД в группах наблюдения выявил позитивный терапевтический эффект в виде преимущественного гипотензивного воздействия (р<0,05-р<0,01) на мелкие артериолы конечностей у больных обеими формами СД в 1-й группе только при условии сочетания 3-х курсов ЛТ с последовательны!, курсовым приемом вазодилятаторов, что предполагает с учетом отсутствия значимой динамики РВГ показателей у больных в группе

ч

"плацебо", наличие у НИЛИ ближнего ИК-диапазона возможного отсроченного еипотензивного влияния, а также потенцирующего воздействия на гипотензивный эффект медикаментозной терапии. В то врем? как в группе контроля нами отмечен статистически достоверны? (р<0,05-р<0,01) гипертензивныа эффект на фоне проведения больны* однократного курса ТТ при отсутствии значимой динамики РВГ лока-зателей в катамнезе.

Межгрупповой сравнительный анализ РВГ показателей у больны) 1-й и 2-й групп как на фоне проводимой терапии, так и в катамнезЕ с учетом репрезентативности фоновых данных, выявил либо статистически достоверное их различие (р<0,05-р<0,01), либо тенденцш

и таковому, что свидетельствует о болывеа терапевтической эффективности комплексного метода, использующего ИК ЛИ.

Особый интерес в клиническом аспекте вызывает гипотензивный эффект данного метода в отношении мелких артериол кистей у боль-яых обеими формами СД, что позволяет позитивно воздействовать «а развитие синдрома Рейно при СД.

При обследовании больных СД основной и контрольной групп о целью определения степени выраженности агрегационного синдрома в сосудах МЦР нами установлено статистически достоверное (р<0,05-р<0,001) повышение величин градиента агрегации в артерио-лах и венулах у больных обеими формами СД.

Сравнительный анализ показателей ЙУ у больных ОСД в группах наблюдения выявил отчетливую положительную динамику в виде статистически достоверного (р<0,001) уменьшения степени агрегационного синдрома в артериолах и венулах у больных 1-й группы на фоне проведения им 1-го и 3-го курсов ЛТ при отсутствии значимой динамики показателей ДУ в катамнезе, в то время как у больных контрольной группы в катамнезе установлено статистически достоверное (р<0,05) усугубление в сравнении с фоном степени агрегации эритроцитов в артериолах при отсутствии значимой динамики показателей &У на фоне проведения им однократного курса ТТ.

Анализ динамики показателей градиента агрегации в сосудах МЦР у больных ССД в группах сравнения обнаружил статистически достоверное (р<0,05-р<0,001) уменьшение степени агрегационного синдрома у больщ..; 1-й группы на фоне проведения им 2-го и 3-го курсов ЛТ. наряду со статистически значимым (р<0,05-р<0,01) усугублением в сравнении с фоном степени агрегации эритроцитов в ка тамнезе, в то время как у больных в группе контроля отмечено ста тистически достоверное (р<0.05-р<0,001) усугубление степени вира-

женности агрегационного синдрома в сосудах МЦР как на фоне проведения однократного'курса ТТ, так и в катамнезе.

Межгрупповой сравнительный анализ показателей ДУ у больных СД 1-й и 2-й групп как на фоне проводимой терапии, так и в катамнезе. с учетом репрезентативности фоновых показателей, выявил либо статистически достоверное (р<0,05) их различие, либо тенденцию к таковому, что свидетельствует при отсутствии значимых различий показателей ДУ у больных в группе "плацебо" о большеа терапевтической эффективности ЛТ у больных обеими формами СД, благодаря наличию у ИК ЛИ атяшгрегштного эффекта.

Обращаем внимание на то., что впервые в педиатрической практике исследование внутрисосудистых нарушений в системе микроциркуляции у детей проводилось методом ВМС бульварной конъюктивы при помощи КАСТИ, продемонстрировавшим бго высокую информативность посредством выявления внутрисосудистых нарушений у детей с ОСД в 84.4%. а у больйых ССД в 100% случаев против'29,4% и 28,8-61,8% случаев соответственно при использовании рутинных методик буль-боскопии (Власова Т.М., 1984; Левшенкова Т.Г., 1985).

При обследовании больных СД основной и контрольной групп с целью оценки выраженности процессов липопероксидацик в эритроцитарных мембранах выявлена тенденция к статистически значимому различию показателей X сравнительно с нормой у больных обеими формами СД. .

Сравнительный анализ динамики степени активации процессов ПОЛ в мембранах эритроцитов у больных в группах наблюдения установил статистически достоверное (р<0,01) уменьшение в сравнении, с фоном величин флюоресценции МДА только у больных ОСД 1-й группы и только после проведения им 2-х курсов ЛТ при отсутствии значимой динамики показателей X у больных ССД той же группы и у боль-

ных ОСД и ССД в группе крнтроля. что с учетом отсутствия статистически достоверной динамики величин флюоресценции МДА в эритро-цитарных мембранах у больных в группе "плацебо" свидетельствует о ' большей терапевтической эффективности ЛТ в случаях ОСД, благодаря наличию у НИЛИ ближнего ИК-диапазона отсроченного антиокси-дажного эффекта в отношении больных ограниченной СД.

При обследовании больных СД 1-й и 2-й групп нами выявлены нарушения гуморального звена иммунитета у детей с ОСД в 81,8%, у больных ССД в 90% случаев. Оценка степени иммунологической активности у больных проводилась по бальной системе от "1" до "4" баллов. Доля минимальных нарушений у детей с ОСД составила 92,6%, умеренных - 7,4%. У больных ССД на долю минимальных иммунных нарушений пришлось 66,7%, умеренных 33,3%. При изучении динамики степени иммунных нарушений у больных СД в группах сравнения в результате действия'различных терапевтических факторов мы использовали средние величины бальной оценки.

Сравнительный анализ показателей иммунологической активности у больных СД в основной и контрольной группах выявил отчетливую положительную динамику в виде статистически достоверного (р<0,05) уменьшения степени иммунных нарушений у больных ОСД в 1-й группе на фоне проведения им 2-го курса ЛТ, а также статистически значи мое (р<0,001) уменьшение в сравнении с фоном степени иммунологи ческой активности после проведения этим больным 2-х, 3-х кратных курсов ЛТ и в катамнезе, в то время как у больных ССД той же труп пы и у больных ОС,, и ССД в группе контроля достоверная динамика иммунных показателей нами не прослежена.

Межгрупповой сравнительный анализ показателей иммунной ак тивности у больных СД 1-й и 2-й групп в катамнезе выявил отит: тически зг-чимое (р<0,001) их различие только у болышх '"'Л.

что с учетом репрезентативности фоновых данных свидетельствует о большей терапевтической эффективности в случаях ОСД комплексного метода, использующего ИК ЛИ, благодаря наличию у НИЛИ ближнего ИК диапазона, наряду с илтуносщрессивтш эффектом, также потенцирующего влияния на аналогичный медикаментозный эффект базисной терапии, позволившего нам в ходе лечения уменьшить дозу глюкокор-тикоидов у 27,3% больных ОСД.

Подытоживая вышеизложенный материал, можно утверждать, что ЛТ, использующая НИЛИ ближнего ИК-диапазона и примененная по разработанной нами схеме, может использоваться как эффективный патогенетический немедикаментозный метод в комплексном лечении СД. независимо от ее формы и клинического варианта, позволяющий существенно сократить объем медикаментозной нагрузки, особенно у больных ограниченной формой .заболевания.

На рисунке 1 схематически изображены прослеженные нами у больных СД биоэффекты НИЛИ ближнего ИК-диапазона, а также их возможные взаимосвязи, позволяющие частично объяснить механизмы клинико-патогенетического влияния ЛС' при СД.

Рис. 1. Биоэффекты НИЛИ ближнего ИК-диапазона у больных СД и их возможная взаимосвязь

Полученные результаты позволили сформулировать показания и противопоказания к применению ЛТ при СД у детей.

Таким образом, ЛТ может использоваться как эффективный немс дикаментозный метод в комплексном лечении больных ограниченна! и системной СД, независимо от клинического варианта заболевания В случаях ОСД данный метод наиболее показан больным с по дострым и хроническим течением болезни в стадиях начальных и ра:> вернутых клинических проявлений при наличии признаков мьотно! воспаления, индурации и сосудисто-трофических нарушений различной степени в "(аженности, особенно на фоне минимальных гуморал1-нн> иммунологических сдвигов,

В случаях ССД ЛТ наиболее показана больным с подиви*« и хроническим течением бслегни в стадии развернутых клинкч- иих

проявлений при наличии признаков сосудисто-трофических нарушений различной степени выраженности.

При проведении ЛТ больным СД нами не отмечены осложнения и неблагоприятные побочные проявления данного метода. Поэтому противопоказания к применению ЛТ при СД сформулированы только на основании литературных данных, исключающих использование ЛИ у больных с очагами гнойной анаэробной инфекции.

Критериями эффективности ЛТ при СД у детей являются:

1. Динамика кожного синдрома (с учетом местной воспалительной активности, индуративных проявлений и трофических нарушений).

2. Динамика гемоциркуляторных показателей (РВГ показателей верхних и нижних конечностей; величин градиента агрегации артери-ол и венул; величины флюоресценции МДА в эритроцитарных мембранах) .

3. Динамика параметров гуморальной иммунологической активности СД процесса.

ВЫВОДЫ

1. ЛТ, использующая НИЛИ ближнего ИК-диапазона й примененная по специальной схеме, является эффективным немедикаментозным методом в комплексном лечении СД, независимо от ее формы и клинического варианта, благодаря позитивному клинико-патогенетическому влиянию на больных этой патологией.

2. ЛТ проявляет местные трофический, ашифиброзныа и противовоспалительный эффекты, выраженные в большей степени у больных ОСД.

3. ЛТ оказывает позитивное воздействие на микроциркуляцию, благодаря антиагрегантному и гипотензивному эффектам, что спо-

собствует существенному уменьшению степени выраженности явного и субклинического синдрома Рейно у больных СД, независимо от ее формы.

4. ЛТ проявляет атгиоксидаптнъл эффект преимущественно у больных ОСД, что благотворно отражается на состоянии микроциркуляции у этих больных.

5. Сравнительный анализ динамики показателей гуморального звена иммунитета у детей с различными формами СД указывает на им-«уносупрессивное влияние НИЛИ ближнего ИК-диапазона преимущественно на больных ОСД.

6. Метод биомикроскопии бульбарной конъюктивы при помощи компьютерно-аналитической системы телевизионных изображений переднего отрезка глаза (КАСТИ) показал высокую информативность, чувствительность и прямую зависимость от действия'различных тера-. певтических факторов, что позволяет рекомендовать его в качестве предпочтительного критерия параклинической оценки эффективности ПТ при СД.

7. ЛТ наиболее показана больным ОСД с признаками местного воспаления, индурации и сосудисто-трофических нарушений различной зтепени выраженности, особенно при наличии минимальных гуморальных иммунологических сдвигов, и больным ССД с сосудисто-трофическими нарушениями различной степени выраженности.

8. Повторные курсы ЛТ позволяют существенно уменьшить медикаментозную загруженность больных СД посредством исключения дз схемы лечения дезагрегантов и антиоксидантов, а также сокращения объема иммуносупрессивной и антифиброзной терапии (особенно у больных ОСД). У 27,3% и 33,3% больных ОСД в ходе лечения уменьшены дозы преднизолона и купренила соответственно, а у 33,3% Эольных ОСД отменен прием купренила.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Полученные данные о терапевтической эффективности ЛТ с использованием НИЛИ ближнего ИК-диапазона в комплексном лечении больных различными формами СД . дают основание рекомендовать его для применения в клинической практике.

При разработке схем ЛТ при СД у детей нами учтены рекомендации Российского научно-исследовательского центра лазерной медицины.

В целях улучшения периферической гемодинамики и опосредованного влияния на иммунные, противовоспалительные и антисклеротические процессы у больных СД рекомендуется воздействовать на воротниковую зону, область проекции региональных сосудов и область склеродермических очагов (исключение составляют склеродермические очаги, локализующиеся на голове).

В случаях акросклеротического варианта ССД ЛТ ограничивается воздействием на воротниковую зону и область проекции региональных

сосудов верхних и нижних конечностей (преимущественно лучевой, %

бедренной и коленной артерий).

Длительность одного сеанса ЛТ не должна превышать 10-15 минут (в зависимости от возраста больного) при условии облучения не более 7 зон.

Время лазерного воздействия на воротниковую зону и область проекции сосудов должно ограничиваться 1-2 минутами (в зависимости от возраста больного), причем воротниковая зона облучается в сканирующем режиме, а сосудистый пучок , - в стационарном. Область склеродермического очага облучается в сканирующем режиме 1-3 минуты (в зависимости от его площади).

Бо время проведения курсов ЛТ рекомендуется постепенное-уве-

личение числа облучаемых, зон, а также длительности воздействия на них.

Суммарная доза лазерного облучения на поверхность кош во время 1 сеанса не должна превышать 0,05 Дж/см2 при оптимальных мощности и частоте ЛИ - 5 Вт и 80 Гц соответственно.

Целесообразно проведение повторных курсов ЛТ (не менее трех) пс 10-14 ежедневных сеансов в каждом с интервалами между курсами 3 месяца.

Во время проведения очередных курсов ЛТ и в межкурсовые периоды не рекомендуется назначать больным медикаментозные дезагре-ганты и антиоксиданты.

Сокращение объема иммуносупрессивной и антифиброзной терапии должно осуществляться с учетом клинико-параклинических показателей у больных (но не ранее проведения 2-х курсов ЛТ).

Использование контактной методики облучения полностью исключает применение медицинским персоналом и больными защитных средств.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона на показатели периферической гемодинамики у больных ограниченной формой склеродермии // в книге: "Ревматические заболевания у детей" - М.. - 1994. - С. 123-131 (соавт. Т. М.Ермакова).

2. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на некото-эые показатели микроциркуляции бульбарной коньюктивы у больных зклеродермией // Вестн. офтальмологии - 1995. - Т. 111. - »2. - С. 10-12 'соавт. Г.С.Полунин, Т.М.Ермакова).

3. Оценка состояния кровотока в микрососудах . Оульбарной конъюктивы здоровых детей при помощи компьютерно-аналитической системы телевизионных изображений переднего отрезка глаза // в книге: "Актуальные проблемы детской офтальмологии" - С. - Петербург. - 1995. - С. 51-52 (соавт. Г.С.Полунин).