Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Клинико-иммунологическое обоснование местного применения рекомбинантного интерферона-альфа2 в терапии рецидивирующего респираторного папилломатоза

4857064

КУЧЕРОВА Любовь Рустемовна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕСТНОГО ПРИМЕНЕНИЯ РЕКОМБИНАНТНОГО ИНТЕРФЕРОНА-АЛБФА2 В ТЕРАПИИ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО РЕСПИРАТОРНОГО ПАПИЛЛОМАТОЗА

14.01.03 - болезни уха, горла и носа 14.03.09 - аллергология и иммунология

1 3 ОКТ 2011

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2011

4857064

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии с клиникой Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Карпищенко Сергей Анатольевич доктор медицинских наук, профессор Тотолян Aper Артемович

Официальные оппоненты:

З.д.н. РФ, доктор медицинских наук, профессор Гофман Виктор Робертович доктор медицинских наук, профессор Калинина Наталья Михайловна

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова».

Защита диссертации состоится «_» 2011 г. в_часов на

заседании Диссертационного совета Д. 208.090.04 при ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И. П. Павлова» Минздравсоцразвития России (197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6/ 8, зал Ученого Совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П; Павлова» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

В.В. Дискаленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Рецидивирующий респираторный папил-ломатоз (РРП) - одно из часто встречающихся новообразований верхних дыхательных путей, с преимущественным поражением гортани (Preus S.F. et al., 2007). Гортанные папилломы развиваются из плоского или переходного эпителия и составляют от 16% до 58% от всех доброкачественных образований гортани (Иванченко Г.Ф., Каримова Ф.С., 2001). В связи с частым реци-дивированием, бурным ростом и анатомической узостью просвета гортани, опухоль нарушает голосообразовательную и дыхательную функции. Выделяемые ювенильная и взрослая формы заболевания гистологически идентичны, однако различаются по клиническому течению: при ювенильном папилломатозе отмечается высокая степень рецидивирования и чаще встречаются распространенные формы, а у взрослых есть риск малигнизации папиллом (Wiatrak B.J. et al., 2004).

В этиопатогенезе заболевания основное значение имеет инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ), преимущественно 6 и 11 типа (Анто-нив В.Ф. и др., 2004; Kimberlin D.W. et al., 2000). Рецидивирование папиллом связывают с наличием латентной инфекции в морфологически здоровой ткани рядом с папилломами, что подтверждено обнаружением ВПЧ в неизмененном эпителии (Плужников М.С. и др., 2005; Derkay C.S., 2001). Вирус длительно может существовать латентно, а развитие и прогрессирование процесса может быть спровоцировано угнетением иммунной системы вследствие различных причин: интеркуррентное заболевание, травма, инфекция и т.д.

Общепринятый алгоритм лечения РРП включает неоднократное удаление папиллом с гистологическим исследованием на предмет возможной их малигнизации, адьювантную медикаментозную терапию с целью увеличения сроков ремиссии. В качестве противорецидивной терапии наиболее широко используются цитостатики, индол-3-карбинол, препараты рекомбинантного интер-ферона-альфа. Известны противорецидивные способы лечения РРП различными препаратами интерферонов: реафероном, вифероном, интроном-А и др. По данным различных авторов, эффективность интерферонотерапии составляет от 20 до 72%. Системное применение препаратов интерферона (1FN) предполагает длительный непрерывный курс лечения - до 6-12 месяцев; использование парентеральных методов введения с возможным образованием нейтрализующих антител (Кольцов В.Д. и др., 1996). Известны также токсические и побочные реакции на введение IFN: лихорадка, гранулоцитопения, нарушение функции печени, сенсорная нейропатия (Tasca R.A. et al., 2006). Н.Д. Юшук (1990) показал, что иммуномодулирующий эффект препаратов

1РЫ может зависеть от способа их введения. Учитывая сложности системного применения при лечении ограниченной патологии, целесообразно использование локального введения препаратов IFN в виде аппликаций, ингаляций, инъекций в слизистую оболочку непосредственно после удаления папиллом. В ряде случаев местное введение цитокинов значительно эффективнее системного, так как позволяет добиться активации органоспецифиче-ских субпопуляций эффекторных клеток иммунной системы с минимальным расходом препарата и риском развития побочных эффектов (Галкина О.В., Катинас Е.Б., 2001).

Цель исследования - повысить эффективность лечения больных с распространенной формой респираторного папилломатоза путем местного применения рекомбинантного интерферона-а2 (рИНФ-а2). Задачи исследования

1. Выявить особенности состояния системного и местного иммунитета пациентов с рецидивирующим респираторным папилломатозом.

2. Разработать методику, оптимальные дозы и кратность ингаляционного применения рекомбинантного интерферона-а2

3. Оценить влияние ингаляционного применения рекомбинантного интер-ферона-а2 на клиническое течение папилломатоза.

4. Оценить влияние ингаляционного применения рекомбинантного интер-ферона-а2 на состояние местного иммунитета больных с РРП.

5. Разработать клинические и лабораторные иммунологические показания к проведению местной интерфероновой терапии при РРП.

6. Выявить возможные побочные эффекты и нежелательные реакции при местной терапии рекомбинантным интерфероном-а2.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Для пациентов с рецидивирующим респираторным папилломатозом, независимо от клинической картины, характерны изменения клеточного иммунитета, заключающиеся в сниженном количестве Т-киллеров и естественных киллеров, а также сниженном количестве активированных Т-лимфоцитов.

2. Характер клинического течения заболевания взаимосвязан с уровнями 1РЫу, вМ-СБР, \L-\2 и 1Ь-2 в ларингеальном секрете.

3. Ингаляционное применение препаратов рекомбинантного 1РЫа2 является эффективным методом лечения РРП, позволяющим сократить объем папиллом при монотерапии и увеличить межрецидивный период.

4. Местное применение интерфероновой терапии при РРП потенцирует противовирусный иммунный ответ на местном уровне и способствует сдвигу местных иммунных реакций в сторону клеточно-опосредо-ванных.

Научная новизна

1. Проведена оценка состояния местного иммунитета слизистой оболочки гортани у больных с часто рецидивирующим распространенным папил-ломатозом.

2. Разработана методика местной монотерапии рекомбинантным интерфе-роном-а2 в виде аэрозоля для лечения больных с первичными проявлениями и рецидивами респираторного папилломатоза.

3. Изучены механизмы действия рекомбинангного IFNa2 на местный иммунитет слизистой оболочки гортани при его ингаляционном применении.

4 Определены клинические и лабораторные показания к проведению местной интерфероновой терапии при РРП. Практическая значимость работы

1. Предложен новый эффективный способ консервативного лечения РРП, заключающийся в местном применении рекомбинантного интерферона-а2 в качестве монотерапии.

2. Предложена новая эффективная методика противорецидивного лечения РРП в послеоперационном периоде.

3. Определены показания к местному применению препаратов рекомбинантного интерферона-а2 у больных РРП.

Внедрение результатов исследования. Разработанный способ лечения РРП внедрен в практическую работу клиники оториноларингологии Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. акад. И.П. Павлова. Материалы диссертации используются в учебном процессе при подготовке студентов, интернов и клинических ординаторов на кафедре оториноларингологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Апробация работы и внедрение результатов исследования осуществлялось в течение 2008-2011 гг. участием в научных проектах; проведением обучающих и проектировочных семинаров для преподавателей и студентов СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова; участием в российских и международных научных и научно-практических конференциях и семинарах: 56-й научно-практической конференции молодых ученых оториноларингологов (СПб НИИ ЛОР 2009); 57-й научно-практической конференции молодых ученых оториноларингологов (СПб НИИ ЛОР 2010); XXIV International Conference of Young Otorhinolaryngologists (СПб, 2010); 58-й научно-практической конференции молодых ученых отоларингологов и логопатологов (СПб НИИ ЛОР, 2011).

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 4 публикации в периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Работа поддержана грантом Комитета по науке и высшей школе Правительства Санкт-Петербурга ПСП № 10403 от 09.11.2010 г. №69.

Объем и структура работы. Диссертационная работа состоит то введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов, результатов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, содержит 8 таблиц, 22 рисунка. Список литературы включает 187 библиографических источника, из них 84 отечественных и 103 зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Обследование больных РРП и группы здоровых лиц проводилось на базе клиники оториноларингологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. Обследовано 88 пациентов (46 мужчин и 42 женщины) в возрасте от 16 до 69 лет (средний возраст 33,34± 11,31) с РРП. Для определения референтных величин ПТ^-у, "ШИ-а, 1Ь-2, 1Ь-4, 1Ь-10, 1Ь-12, 1Ь-13 в ларингеальном секрете были обследованы 14 практически здоровых лиц молодого возраста (18-30 лет), 4 мужчин и 10 женщин, составляющих контрольную группу. Критериями отбора в контрольную группу служили: отсутствие хронических соматических заболеваний и аллергических реакций, отсутствие вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем). В день обследования дополнительно проводился осмотр с целью исключения острого воспалительного процесса верхних дыхательных путей.

Характеристика группы больных РРП

Ювенильная форма заболевания наблюдалась у 36 больных (40,9%). Наиболее часто начало заболевания приходилось на ранний детский возраст от 0 до 5 лет (24%). Взрослая форма отмечена у 52 больных (59,1%). Преобладали пациенты в возрасте от 18 до 40 лет (34%). В 9% случаев начало заболевания приходилось на 41-50-летний возраст. Такие сроки начала заболевания согласуются с данными других авторов и возможно связаны с периодами конституционального иммунодефицита и гормональных перестроек в организме.

Распространённость заболевания оценивалась по классификации И.А. Вознесенской (1974) в модификации Э.А. Цветкова (2002) на ограниченную и распространённую формы папилломатоза. Распространенная форма заболевания составила 77,3%.

Преобладали пациенты с длительным анамнезом, неоднократно перенесшие оперативные вмешательства. У 12 больных наблюдалось сочетание папилломатоза гортани и глотки (мягкое небо, небные миндалины), у 6 - сочетание папилломатоза гортани, глотки и трахеи, у 33 - сочетание папилломатоза гортани и трахеи. Наиболее часто папилломы локализова-

лись на истинных голосовых складках, преимущественно в передних отделах - 69,3% и области передней комиссуры - 27,3%.

Среди всех больных 10 являлись хроническими канюленосителями. У 6 больных заболевание диагностировано впервые, остальные 82 человека перенесли до поступления в клинику от 1 до 101 операций в анамнезе. Длительность межрецидивного периода до обращения составила от 2 до 24 месяцев (6,76±4,58). У больных с ювенильной формой папилломатоза наблюдалась клиническая ремиссия в возрасте от 6 до 25 лет (12,08±3,86). У 3 больных ювенильным папилломатозом отмечен самый продолжительный межрецидивный период, который составил 20 лет, 34 года и 45 лет.

Клиническое обследование больных РРП и здоровых лиц представляло собой сбор анамнеза и традиционное оториноларингологическое обследование. Больным РРП выполняли видеофиброларингоскопию, а также гистологическое и молекулярно-биологическое исследования операционного и биопсийного материала.

Видеофиброларингоскопию выполняли трансназально в условиях местной аппликационной анестезии. Для осмотра гортани использовали светово-локонный фиброскоп фирмы «Pentax» FNL-15RP3 и цифровой фиброскоп фирмы «ORL-vision» RSI.

Все пациенты проходили иммунологическое обследование с целью выявления нарушений в системе клеточного иммунного ответа. Материалом для иммунологического исследования служили: периферическая кровь, ла-рингеальный секрет. Взятие периферической крови осуществлялось 1 раз до начала лечения, ларингеального секрета - 5 раз: до лечения, через сутки и через пять суток после начала терапии, после окончания курса ингаляций и через 5 дней после курса лечения. Иммунологическое исследование крови (фенотипа циркулирующих в крови лимфоцитов CD3, CD4, CD8 CD25, HLA-DR и CD-25) производили на проточном цитометре Cytomics FC500 Beckman Coulter с использованием моноклональных антител фирм Beckman Coulter и Becton Dickinson на базе лаборатории клинической иммунологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Определение в ларингеальном секрете уровней TNF-a, IFN-y, GM-CSF IL-2, IL- 4, IL-5, IL- 10, IL-12, IL-13 производили на анализаторе Bio-Plex фирмы (БиоРад, США) на базе научно-методического центра по молекулярной медицине СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова при помощи ст.н.с., к.м.н. К.А. Сысоева, тест-системами Bio-Plex Pro™ Human Cytokine Assay 8-Plex для пациентов 1-й группы, Human Cytokine 8-plex Assay для пациентов 2-й группы.

В своем исследовании мы использовали препараты рИНФ-а2 - Интераль (НИИ ОЧБ, Россия) и Роферон-А (Ф.Хоффманн-Ля Рош Лтд, Швейцария). Ингаляции 1 млн. ЕД препарата, растворенного в 5 мл физиологического

раствора, проводились 1 раз в день с помощью компрессионного ингалятора «Бореал» («Флаем Нуова», Испания) и «Пари» («Пари», Германия). Курсовая доза составляла 10-15 млн. ЕД препарата.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа Microsoft Excel 97 для Windows, а также программы «STATISTICA», версия 6.0. Оценка достоверности различия полученных результатов проводилась вычислением параметрического критерия (Стьюдента) и непараметрических критериев: Манна-Уитни (для независимых рядов). Различие считалось достоверным при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Результаты клинического обследования

При анализе анамнестических данных, результатов объективного осмотра выявлены различия в клиническом течении заболевания, а именно в выраженности пролиферативного процесса и нарушении дыхательной и голосообразующей функций гортани. На основании критерия необходимости оперативного лечения все больные были разделены на две группы.

1 группу не требующих оперативного лечения составили 37 больных (21 женщина и 16 мужчин), в возрасте от 17 до 69 лет (средний возраст 33,6±14,5). Получали консервативное лечение в виде ингаляционной монотерапии IFN.

2 группа - 51 больной (22 женщины и 29 мужчин) в возрасте от 16 до 66 лет (средний возраст 31,5±10,9), с распространенным РРП (выраженное нарушение функции), перенесшие оперативное лечение (лазерная эндоларин-геальная хирургия). Получали ингаляционное лечение IFN с противореци-дивной целью в послеоперационном периоде.

В обеих группах оценивался объем и распространенность опухоли до лечения, длительность межрецидивного периода на фоне ингаляций IFN.

При определении фенотипа циркулирующих в крови лимфоцитов отклонения от нормы выявлены у 92,9 % больных. Необходимо отметить, что все эти больные характеризовались длительным, часто рецидивирующим течением заболевания. Содержание Т-лимфоцитов, положительных по CD25 -«раннему маркеру активации» (7,12±5,15%, норма 13-24%, р=0,021) и CD3+HLA-DR - «позднему маркеру активации» (3,48±2,81%, норма 8-20%, р=0,006), было достоверно снижено. Отмечено значительно сниженное количество Т-киллеров (CD3+( 16+56)+) (р=0,011) и естественных киллеров (CD3-( 16+56)+) (р=0,0175) по сравнению с нормой (рис. 1).

(............. 20 15 СОЗ-(16-<'56)+естественные киллеры 25 СО 25 (ранний маркер активации)

20 V ^ тт1Х.....ш 1 —1 —......... ♦

♦ ♦ 15

10 * 10

1 "тг

♦ - ♦ ♦ ♦♦♦ * ♦ • ♦ * . *

10 20 30 40 0 20 40 60 80

20 15 СОЗ+Н1А-ОИ+ (активированные Т-Лфц) 20 СРЗ+(16+56)+Т- киллеры

10 ♦ ♦ 10 .......♦ ...............................♦............................♦......................................

5 ♦ ♦ ................♦ * ♦ ж ... \

♦ ♦ * ♦ ♦ ♦ ♦ .♦♦V . ♦ V «V» + * % *

10 20 30 40 50 60 20 40 60 80

Рис. 1. Значения субпопуляций лимфоцитов (%) в периферической крови больных рецидивирующим папилломатозом гортани (сплошными линиями указан диапазон нормальных значений)

У 7,1% пациентов с ограниченной формой РРП с относительно низкой частотой рецидивов исследуемые показатели состояния иммунной системы находились в пределах нормы.

Концентрации цитокинов в ларингеальном секрете больных рецидивирующим папилломатозом гортани до лечения.

При изучении цитокинового состава ларингеального секрета у всех больных 1 группы исходно выявлены достоверно увеличенные уровни Т№-а (р=0,036) и ПТ^-у (р=0,031) по сравнению с группой контроля. Аналогичные изменения выявлены для (Ь-4 (р=0,044). Среднее значение концентраций 1Ь-2 имело тенденцию к снижению по сравнению с группой контроля, однако отличие было статистически недостоверно. Концентрации 1Ь-5, IЬ-10 были близки к нулю, количество патологических значений в группе больных РРП составило 27,3% для 1Ь-5 и 63,6% для 1Ь-10. Отличие уровней других цитокинов от контрольной группы статистически доказано не было (рис. 2).

|РИ-у йМ- 1-2 11-4 11.-5 11.-10 И-12 1ЫЗ Т^-и Больные РРП □ Здоровые

Рис. 2. Исходные уровни цитокинов в ларингеальном секрете больных РРП 1 группы и здоровых лиц

При вычислении индекса 1Ь-4/1РЫу, у 46,7% больных выявлено преобладание иммунного ответа по ТЬ2-типу и значение индекса 1Ь-4/1Жу составило 10,8±20,6, в контрольной группе - 0±0.

Исследование цитокинового состава ларингеального секрета 2 группы больных обнаружило достоверно сниженные уровни ТОТ-а (р=0,021) и 1Ь-2 (р=0,035) по сравнению с группой контроля. Аналогичные изменения были выявлены для цитокинов, характеризующих гуморальное звено: 1Ь-5 (р=0,015), 1Ь-4,11-10 и 1ЫЗ. Концентрация ОМ-СБР и 1Ы2 превышали значения нормы, однако различия были недостоверны (рис. 3).

ЭМ- 11.-2 11-4 11.-5 11.-10 11.-12 И-13 Богыъв Эдсроеые

и Больные РРП □Здоровые РРП

Рис. 3. Исходные уровни цитокинов в ларингеальном секрете больных РРП 2 группы и здоровых лиц

При вычислении индекса 1Ь-4/1РМу, у 64% больных выявлено преобладание иммунного ответа по ТЫ-типу. Значение индекса 1Ь-4/1Р^ составило 0,49±0,07 у больных РРП и 0,60±0,72 в контрольной группе.

Существует концепция, согласно которой развитию и рецидивированию ПВИ любой локализации способствует нарушение регуляции иммунного ответа, а именно дисбаланс ТЫ/ТЬ2 (8по\ус1еп Я.Т., 2001). В ларингеальном секрете больных первой группы обнаружены высокие уровни цитокинов, модулирующих ответ по ТЫ-типу (1Жу и ЮТа). Выявлен высокий уровень 1Ь-4, способствующий активации и дифференцировки В-лимфоцитов в плазматические клетки и синтезу иммуноглобулинов. Также 1Ь-4 ингибиру-ет макрофаги и естественные киллеры. В результате исследования в 47,6% случаев было выявлено преобладание иммунного ответа по ТЪ2-типу. Неоднозначность иммунных реакций на местном уровне подтверждается сниженным или нормальным уровнем 1Ь-2 и 1Ь-12 в ларингеальном секрете, повышение которых можно ожидать при развитии противовирусного иммунного ответа.

Высокие уровни ТОТа выявлены у больных с ювенильной формой, что сочетается с гистологической картиной быстроделящейся фиброэпите-лиальной опухоли с хорошей васкуляризацией. Для первой группы были характерны высокие уровни 1Ь-10, способного ингибировать продукцию ШЫу и угнетать противовирусный иммунный ответ. В нашем исследовании ассоциация высокого уровня 1Ь-10 в ларингеальном секрете с агрессивным течением папилломатоза согласуется с данными М. СЛетта е1 а1. (1998), которые также отметили прямую зависимость продукции 1Ь-10 лимфоцитами, выделенными из крови пациентов с РРП, от частоты рецидивирования заболевания.

В ларингеальном секрете больных РРП второй группы обнаружены высокие уровни 1ЕЫу и 1Ь-12, характерные для иммунного ответа по ТЫ-типу. Уровни 1Ь-4, 1Ь-5, 1Ь-10 и 1Ь-13 были исходно снижены, что указывает на дефицит гуморального звена. Противоречивым моментом является сниженный уровень 1Ь-2, способствующий активации натуральных киллеров. Выявлен низкий уровень ТОТа, который играет важную роль в подавлении опухолевого роста и участвует в противовирусном иммунном ответе.

Результаты гистологического исследования. У всех пациентов определена пролиферирующая плоскоклеточная папиллома с наличием специфического комплекса признаков, обусловленных цитопатическим действием ВПЧ (койлоцитарная атипия клеток) (Исаков Д.А. и др., 2007). У больных с ювенильным папилломатозом опухоль характеризовалась как высокопроли-ферирующая фиброэпителиальная ткань с хорошей васкуляризацией. При папилломатозе взрослых в 15 (20%) случаях обнаружена плоскоклеточная папиллома с участками гиперкератоза, дисплазии 1-2 степени и низкой про-лиферативной активностью. В 2 случаях произошла малигнизация папиллом.

Результаты молекулярно-биологического исследования: типирование вируса методом ПЦР при исследовании препаратов удаленных папиллом и браш-биоптатов проведено 57 (64,8 %) больным из 88. ВПЧ 6/11 типов обнаружен в 17 случаях, 16/18 типов - 5 случаях, 6/8 типов - в 5 случаях, ДНК ВПЧ обнаружено не было в 13 случаях. В 2 случаях выявлены 6/8/11 типы вируса, изолированное носительство ВПЧ неонкогенных 11 и 6 типов определили у 2 и 4 пациентов соответственно, онкогенных ВПЧ 16 типа доказано у 3 больных и ВПЧ 18 типа в 2 случаях.

По нашим данным, в папилломах и браш-биоптатах преобладали 6, 11 и 8 типы ВПЧ, что согласуется с исследованиями других авторов (Вгоекеша Р.1. е1 а1., 2008). В ходе исследования не удалось провести параллели между полученными результатами и клиническим течением РРП. Если в гинекологической практике принято различать онкогенный 16/18 тип ВПЧ и неонко-генный 6/11 тип, то по отношению РРП подобные закономерности не определены, поэтому роль типирования вируса в тактике ведения этих больных пока остаётся неясной (Плужников М.С. и др., 2006).

Результаты обследования пациентов после курса монотерапии интерфероном (1 группа больных).

После ингаляционного введения первой дозы препаратов рИНФ-а2 у 5 (13,5%) пациентов наблюдался «гриппоподобный» синдром (субфебрильная температура тела, головная и мышечная боль) длительностью от 2 до 5 часов, не требующий медикаментозной коррекции. У всех больных первые 2-3 суток ингаляций наблюдалась гиперемия и отечность слизистой оболочки гортани и глотки.

У 14 больных (37,8%) достигнут полный регресс папиллом и восстановление голосовой и дыхательной функции. У 19 (51,4%) больных наблюдалось значительное уменьшение объема папиллом с полным восстановлением дыхательной и улучшением голосовой функции. У 4 (10,8%) пациентов динамики не наблюдалось, им в дальнейшем были проведены оперативные вмешательства.

Анализируя результаты гистологического исследования, выраженный эффект от местного применения 1FN наблюдался у пациентов с активной пролиферацией папилломы. У 2 пациентов с отсутствием эффекта обнаружена плоскоклеточная папиллома с участками гиперкератоза и низкой про-лиферативной активностью. Это наблюдение, возможно, объясняется выраженным антипролиферативным действием интерферона, основанным на блокировании репликации вируса.

При наблюдении за больными с полным регрессом папиллом первые признаки рецидива (стелющиеся мелкозернистые папилломы в прежнем месте или продолженный рост) появились в течение 5-24 месяцев (в среднем

через 10,4 месяца). В группе с частичным регрессом опухоли первые признаки прогрессирования появились в течение 3-12 месяцев (в среднем через 7,1 месяца). При наблюдении за больными с полным и частичным регрессом опухоли до назначения терапии IFN средняя продолжительность межрецидивного периода составляла 6,2 и 4,6 месяца соответственно, однако различия были статистически недостоверны.

При оценке динамики уровней цитокинов в ларингеальном секрете больных с полным регрессом папиллом уже через сутки после начала лечения наблюдалось постепенное увеличение уровней IFNy, IL-12, IL-2 по сравнению с исходными значениями. Максимальные значения уровней этих цитокинов достигались к пятому дню лечения, при статистической обработке наблюдались достоверные отличия от исходных показателей (р=0,023 для IFNy, р=0,02 для IL-12 и р=0,015 для IL-2) (рис. 4).

Рис. 4. Динамика уровней цитокинов в ларингеальном секрете больных с частичным и полным регрессом папиллом в результате лечения: 1 - до лечения; 2 - через сутки; 3 - через 5 суток; 4 - после курса; 5 - через 5 суток после лечения

В группе больных с частичным регрессом папиллом уровни №N7, И-12, 11-2 через сутки снижались по сравнению с исходными значениями и на протяжении всего курса колебались в пределах нормы.

У пациентов с полным регрессом папиллом через сутки после начала лечения выявлено достоверное снижение исходно повышенных уровней ТОТа (р=0,045) до нормальных значений. В дальнейшем значения концентрации цитокина не отличались от нормы.

При анализе динамики 1Ь-4, 1Ы0 и 1Ь-13 в обеих группах через сутки после начала лечения выявлено постепенное снижение уровней этих цито-кинов до нормальных значений. В группе с частичным регрессом опухоли через 5 суток после отмены ингаляций наблюдалась тенденция к росту уровней 1Ь-4 и 11,-13. Достоверных отличий уровней 1Ь-5 и вМ-СБР от исходных показателей и от контрольной группы в процессе лечения отмечено не было.

В ходе местного применения 1ЕЫа отмечена тенденция к росту уровней цитокинов, модулирующих иммунный ответ по ТЫ-типу (И-ТСу, 1Ь-12,1Ь-2). Это связано с действием №N0 на «интраэпителиальные лимфоциты» и макрофаги слизистой оболочки, их активацией и секрецией этими клетками №N7,1Ь-2 и 1Ь-12. Рост уровней этих цитокинов наблюдался только у пациентов с полных регрессом папиллом, вероятно клинический эффект достигается не только вследствие прямого действия 1РЫа на репликацию ВПЧ, но и в результате иммуномодулирующего действия препарата, потенцирующего противовирусный иммунный ответ на местном уровне. У этой группы больных в ходе терапии также отмечено снижение исходно высокого уровня 1И0, характерного для гуморального иммунного ответа, что подтверждает сдвиг местных иммунных реакций в результате действия препаратов 1РЫа в сторону клеточно-опосредованных.

Результаты обследования пациентов после оперативного лечения с курсом интерферонотерапии (2 группа больных).

У 14 (27,5%) больных в течение 4-7 (в среднем через 4,4 месяцев) месяцев появились первые признаки рецидива роста папиллом. До назначения терапии ИТЧ средняя продолжительность межрецидивного периода составляла 3,8 месяца, однако достоверного увеличения межрецидивного периода не наблюдалось. Больным повторно назначали курс ингаляционной терапии 1ЕЫ, на фоне которого у 12 больных отмечен частичный регресс папиллом с улучшением или восстановлением голосовой функции, у 2 пациентов — полный регресс.

У 37 больных (72,5%) рецидива заболевания не отмечено в период от 8 до 36 месяцев (в среднем 16,7 месяца). До назначения ингаляционной терапии 1ЕИ средняя продолжительность межрецидивного периода составляла 5,02 месяца (р=0,00002).

Среди 24 больных с расположением папиллом в области передней комиссуры гортани у 2 больных на фоне ингаляционной терапии рИНФ-а2

в раннем послеоперационном периоде (5-6 сутки) отмечена тенденция к формированию фибриновой спайки в заинтересованной области, что требовало отмены ингаляций. После проведения курса противовоспалительной терапии и полной эпителизации поверхности голосовых складок курс ингаляции 1РЫ возобновляли. У остальных 22 больных с поражением передней комиссуры ингаляционную интерфероновую терапию начинали на 3-6 день после операции без последующего рубцевания.

При оценке динамики уровней цитокинов в ларингеальном секрете у пациентов с папилломатозом гортани через сутки после начала ингаляций выявлено постепенное снижение уровней 1РЫу, 1Ь-12 и вМ-СБЕ, тогда как уровень 1Ь-2 превысил исходные значения. Максимальное снижение уровней цитокинов, характеризующих иммунный ответ по типу ТЫ, наблюдалось к 5 дню курса ингаляций. На фоне продолжения ингаляционного лечения отмечено нарастание уровня этих цитокинов, и к 5 суткам после окончания курса лечения концентрации цитокинов приближались к норме, тогда как уровень 1РНу превысил показатели нормы и практически достиг исходного значения (рис. 5).

16.00

С 12.00 2

^ 8.00 ас

с 4.00 0.00

11-12

12,00 г

58.00

; 4,оо

о.оо

вМ-СЭР

1 2 3 4 5] Рис. 5. Динамика уровней цитокинов в ларингеальном секрете больных РРП второй группы в результате лечения: 1 - до лечения; 2 - через сутки; 3 - через 5 суток; 4 - после курса; 5 - через 5 суток после лечения (сплошной линией указана норма)

В ларингеальном секрете к 5 дню ингаляций выявлено максимальное снижение уровней 1Ь-4, 1Ь-10 и 1Ь-5. В дальнейшем значения этих цитоки-нов нарастали, приближаясь к норме. Уровень 1ЫЗ на протяжении всего курса ингаляции оставался ниже нормы и ниже исходного значения.

Минимальная концентрация ЮТ-а отмечена также на 5 день лечения, к окончанию курса ингаляций наметилась тенденция к его росту уровня цито-кина, однако на 5 сутки после завершения ингаляций вновь наблюдался регресс по отношению к исходным значениям.

У 16 (31,4%) из 51 больных РРП провели иммунофенотипирование в раннем послеоперационном периоде (10-14 сутки) с целью определить влияние оперативного вмешательства в условии наркоза на иммунную систему организма. При определении фенотипа циркулирующих в крови лимфоцитов в раннем послеоперационном периоде отклонения от исходных значений были выявлены в 100%. Достоверно ниже исходного отмечено содержание Т-лимфоцитов, положительных по СБ25 - «раннему маркеру активации» (р=0,0316) и СОЗ+НЬА-ОЯ+ - «позднему маркеру активации» (р=0,0121) и достоверное повышение естественных киллеров (р=0,0040) (табл.).

Таблица

Количество субпопуляций лимфоцитов в периферической крови больных РРП после оперативного лечения

Показатель Относительное количество лимфоцитов (%)

До лечения После лечения В норме

СЭЗ-( 16+56)+ общ 4,26+1,93* 11,31+5,54* 7-20

СОЗ+НЬА+ общ 3,48+2,81* 1.75+1.70* 7-20

С025+ общ 6,18+4,58* 2,80+1,73* 13-24

Отмеченный на фоне терапии интерфероном рост 1Ь-2, 1Ь-12, по нашему мнению, связан с развитием иммуномудулирующего противовирусного иммунного ответа в результате действия ИТЧа. Выявлено повышение уровня 1ГЫу и стабильно сниженный уровень II,-10, который способен подавлять продукцию №N7 и угнетать противовирусный иммунный ответ (С1епз1 М. й а1., 1998). В нашем исследовании подобные результаты свидетельствуют о преобладании клеточно-опосредованных иммунных реакций на местном уровне.

В послеоперационном периоде ингаляционное введение 1РЫа вызывало незначительное повышение исходно сниженных уровней 1Ь-4 и 1Ь-5 и снижение 1Ь-13, характеризующих гуморальный иммунный ответ, что еще раз

подтверждает тот факт, что оперативное вмешательство оказывает иммуно-супрессивное действие и затрагивает все звенья иммунитета.

Не только хирургическое вмешательство, но и характер обезболивания оказывает влияние на состояние организма и вызывает иммунодепрессию, преимущественно в показателях клеточного иммунитета (Старченко А.А. и др., 2002). По данным литературы, в раннем послеоперационном периоде снижается экспрессия HLA-DR на моноцитах и макрофагах, следствием чего является сниженная способность организма развивать специфический иммунный ответ (Хаитов P.M. и др., 1998). В нашем исследовании выявлено понижение уровней фенотипа циркулирующих в крови лимфоцитов в динамике, что еще раз свидетельствует о негативном влиянии хирургического лечения в условии наркоза и согласуется с результатами других исследователей.

Общеизвестно, что высокий риск рубцевания в гортани после удаления папиллом отмечается в случаях вовлечения в патологический процесс области передней комиссуры. Применение препаратов IFN, в свою очередь, способствует формированию рубцовой ткани путем привлечения в очаг воспаления фибробластов и стимуляции выработки коллагена. Для профилактики стенозирования в послеоперационном периоде необходимо проводить комплексную противовоспалительную терапию.

ВЫВОДЫ

1. Для рецидивирующего респираторного папилломатоза, независимо от клинического течения заболевания, характерны дефекты Т-клеточного звена иммунитета, проявляющиеся в сниженном количестве активированных Т-клеток (CD3+HLA-DR и CD25 субпопуляции), а также сниженном количестве Т-киллеров (CD3+( 16+56)+) и естественных киллеров (CD3-( 16+56)+) в периферической крови.

2. Для рецидивирующего папилломатоза гортани характерны повышенные исходные значения IFN-y, GM-CSF и IL-12 и низкий исходный уровень IL-2 в ларингеальном секрете, что подтверждает сдвиг иммунных реакций на местном уровне в сторону клеточно-опосредованных.

3. Разработанная методика местного ингаляционного применения препарата рекомбинантного IFNct2 является эффективным способом лечения РРП, позволяющим сократить объем папиллом при монотерапии, а при назначении в раннем послеоперационном периоде - увеличить период ремиссии и сократить количество оперативных вмешательств. Методика позволяет избежать развития побочных и токсических явлений, возникающих при системном их применении.

4. Клиническими показаниями к проведению местной интерфероновой терапии являются объективные признаки рецидива опухоли и её размеры,

приводящие к нарушению голосовой функции гортани. Особенно у больных с часто рецидивирующими ювенильными папилломами, агрессивным течением и гистологической картиной активно пролиферирующей папилломы с наличием расширенных и полнокровных капилляров в строме.

5. Лабораторными показаниями к назначению местной монотерапии ин-терферона-альфа2 являются исходно высокие значения TNFa и индекса IL-4/IFNy в ларингеальном секрете, а в раннем послеоперационном периоде исходно низкие значения TNFa и индекса lL-4/IFNy в ларингеальном секрете.

6. Показателем эффективности местной монотерапии интерферона-альфа2 является преобладание цитокинов, модулирующих иммунный ответ по Thl-типу, что проявляется повышением уровня IFNy, IL-2 и IL-12 и снижением (нормализацией) индекса IL-4/IFNy в ларингеальном секрете.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение ингаляционной терапии рекомбинантным интерфероном-альфа2 в качестве монотерапии рекомендуется для лечения РРП с небольшим объемом папиллом, локализующихся в верхнем и среднем этажах гортани, без нарушения дыхательной функции или начальных рецидивов заболевания после хирургического лечения.

2. Ингаляционную монотерапию интерфероном-альфа2 при респираторном папилломатозе целесообразно начинать при исходно высоких значениях TNF-a и индекса lL-4/IFN-y в ларингеальном секрете.

3. Применение рекомбинантного интерферона-альфа2 для лечения РРП в раннем послеоперационном периоде у больных с локализацией папиллом в области передней комиссуры следует начинать на 3-6 день для предотвращения рубцевания в этой зоне.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кучерова JI.P., Сысоев К.А. Местное применение препаратов рекомбинантного интерферона-альфа2 в терапии рецидивирующего респираторного па-пилломатоза //Рос. оториноларингология. - 2009. - № 1.-С. 77-81.

2. Катинас Е.Б., Кучерова Л.Р. Препараты интерферонов и их индукторов. Итоги и перспективы применения в ЛОР-практике // Folia Otorhinolaryngologica. - 2009. -Vol. 15, № 1. - Р. 40-52.

3. Карпищенко С.А., Верещагина O.E., Кучерова Л.Р. Клиническое значение и классификация фиброларингоскопических тестов // Перспективы научно-практической оториноларингологии: Материалы Междунар. науч.-практ. конф. оториноларингологов Сибири и Дальнего Востока. - Благовещенск, 2009. - С. 69-74.

4. Карпищенко СЛ., Рябова М.А., Катинас Е.Б., Кучерова J1.P. Контактная лазерная хирургия в комбинированном лечении папилломатоза гортани // Beam Technologies & Laser Application: Abstracts of papers and program of the VI international conference. - СПб., 2009. - С. 98-100.

5. Катинас Е.Б., Кучерова JI.P. Выявление вируса Эпштейна-Барр при про-лиферативных заболеваниях JIOP-органов // Учен. зап. С.-Петерб. гос. мед. ун-та нм. И.П. Павлова. - 2009. - Т. 16, № 3. - С. 35-37.

6. Карпищенко С.А., Рябова М.А., Катинас Е.Б., Кучерова JI.P., Улупов М.Ю. Фотодинамическая терапия при рецидивирующем папилломатозе гортани // Голос и речь. - 2010. - № 1. - С. 45-46.

7. Кучерова Л.Р., Катинас Е.Б. Выявление хронической вирусной инфекции методом полимеразно-цепной реакции при пролиферативных заболеваниях гортани // Рос. оториноларингология. - 2010. - № 1. - С. 62-66.

8. Катинас Е.Б., Кучерова Л.Р. Выявление хрониовирусной инфекции методом полимеразно-цепной реакции при рецидивирующем папилломатозе и раке гортани // Перспективы научно-практической оториноларингологии: Материалы Междунар. науч.-практ. конф. оториноларингологов Сибири и Дальнего Востока. - Благовещенск, 2010. - С. 30-34.

9. Карпищенко С.А., Катинас Е.Б., Кучерова Л.Р. Местная терапия рецидивирующего респираторного папилломатоза рекобинантным препаратом интерферона-альфа 2 // Журн. вушних, носових i горлових хвороб. - 2010. - №5 -С. 52-53.

10. Рябова М.А., Катинас Е.Б., Кучерова Л.Р., Улупов М.Ю. Местное применение рекомбинантного интерферона-альфа 2 в терапии респираторного рецидивирующего папилломатоза//Вестн. рос.воен.-мед. акад. - 2010.-№ 3 Шил 1 -

С.60.

11. Кучерова Л.Р. Выявление хронической вирусной инфекции методом поли-меразно-цепной реакции при пролиферативных заболеваниях гортани // XV СПб ассамблея молодых ученых и специалистов. Аннотации работ победителей конкурса фантов Санкт-Петербурга 2010 года для студентов, аспирантов, молодых ученых и молодых кандидатов наук - СПб., 2010. - С. 55.

12. Кучерова Л.Р. Роль фаринголарингеального рефлюкса в течении рецидивирующего респираторного папилломатоза // Рос. оториноларингология. -2011.-№ 1.-С.101-105.

13. Kucherova L.R., Katinas E.B. Local application of recombinant interferon-alpha2 in the treatment of recurrent respiratory papillomatosis // Folia Otorhinolaryngoloeica -2010.-Vol. 16, №2,-P. 29-30.

Лицензия ИД № 00597 от 15.12.99 Подписано в печать 09.09.11 Усл. печ. л. 1,25 Формат 60x84 1/16. Печать офсетная. Тираж 100 экз. Заказ 699/11 197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого 6-8 Издательство СПбГМУ

Актуальность проблемы Рецидивирующий респираторный папилломатоз (РРП) — наиболее часто встречающаяся опухоль верхних дыхательных путей. По данным разных авторов гортанные папилломы составляют от 16% до 58% от всех доброкачественных образований гортани (Иванченко Г.Ф., Каримова Ф.С. 2001). Папиллома является доброкачественной опухолью, развивающейся из плоского или переходного эпителия. В связи с частым рецидивированием, бурным ростом и анатомической узостью просвета гортани, растущая опухоль приводит к нарушению голосообразовательной, а в последующем, при сужении ее просвета, и дыхательной функции органа. Выделяемые клинически, ювенильная и взрослая формы заболевания гистологически идентичны (фиброэпителиальная опухоль), однако существенно различаются по клиническому течению: при ювенйльном папилломатозе отмечается высокая степень рецидивирования и чаще встречаются распространенные формы, а у взрослых есть риск малигнизации папиллом (\¥т1:гак В.1. с1 а1., 2004).

В этиопатогенезе заболевания основное значение имеет инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ). Рецидивирование папиллом связывают с наличием латентной инфекции в морфологически здоровой ткани рядом с папилломами, что подтверждено обнаружением ВПЧ в неизмененном эпителии (ВотЬок А., 1988; Бегкау С.8., 2001). Вирус длительно может существовать латентно, не вызывая роста папиллом, а активизация процесса, может быть спровоцирована угнетением иммунной системы вследствие любой другой причины: интеркуррентное заболевание, инфекция, травма и т д.

Подобный взгляд на патогенез РРП, а также отсутствие этиотропного лечения данного заболевания, диктует основные положения тактики ведения таких больных, включающие: тщательное, часто неоднократное, удаление папиллом; гистологическое исследование удалённых папиллом на предмет возможной их малигнизации; адьювантную медикаментозную терапию с целью увеличения сроков ремиссии.

В качестве противорецидивной терапии наиболее широко используются цитостатики, индол-3-карбинол, препараты рекомбинантного интерферона-альфа (Плужников М.С. и др., 2005; Kashima Н.К. et al., 1992). Известны противорецидивные способы лечения РРП следующими препаратами интерферонов (IFN): человеческим лейкоцитарным интерфероном, эгифероном, реафероном, реальдироном, вифероном, рофероном-А, интроном-А и др. В целом, по данным различных авторов, эффективность интерферонотерапии составляет от 20 до 72%.

Системное применение препаратов интерферона имеет определенные особенности. Необходим длительный непрерывный курс лечения — до 6-12 месяцев; используются преимущественно парентеральные методы введения. Длительно вводимый больному экзогенный IFN в ряде случаев вызывает образование нейтрализующих антител (Кольцов В.Д. и др., 1996).

Известны также токсические, и побочные реакции на введение интерферона. Практически всегда возникает лихорадка с ознобом или без него, которая ослабевает в течение 3-5 дней. В течение первых 4 недель лечения возникает гранулоцитопения, которая иногда бывает настолько выраженной, что приходится прерывать лечение. Наконец, при длительном введении IFN могут наблюдаться изменения со стороны печеночных проб, а у некоторых больных отмечены такие симптомы, как головная боль, сухость во рту, выпадение волос, сенсорная нейропатия (Tasca R.A. et al., 2006). Учитывая вышеперечисленные сложности системного применения интерферонов, при лечении ограниченной локализации ВПЧ в слизистой оболочке гортани представляется оправданным использовать локальное введение препаратов интерферонов в виде аппликаций на слизистую оболочку, ингаляций, инъекций в слизистую оболочку непосредственно после удаления папиллом. Интерес представляет тот факт, что, иммуномодулирующий эффект препаратов интерферона может зависеть от способа их введения (Ющук Н.Д. и др., 1990). Ранее было показано, что местное введение цитокинов, в ряде случаев, значительно эффективнее системного, так как позволяет добиться активации органоспецифических субпопуляций эффекторных клеток иммунной системы с минимальным расходом препарата и риском развития побочных эффектов (Галкина О.В., Катинас Е.Б, 2001).

Цель исследования

Повысить эффективность лечения больных с распространенной формой респираторного папилломатоза путем местного применения рекомбинантного интерферона - а2.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности состояния системного и местного иммунитета у пациентов рецидивирующим респираторным папилломатозом

2. Разработать методику, оптимальные дозы и кратность ингаляционного применения рекомбинантного интерферона-а2

3. Оценить влияние ингаляционного применения рекомбинантного интерферона-а2 на клиническое течение рецидивирующего респираторного папилломатоза

4. Оценить влияние ингаляционного применения рекомбинантного интерферона-а2 на состояние местного иммунитета больных с респираторным папилломатозом

5. Разработать клинические и лабораторные иммунологические показания к проведению местной интерфероновой терапии при рецидивирующем респираторном папилломатозе

6. Выявить возможные побочные эффекты и нежелательные реакции при местной терапии рекомбинантным интерфероном-а2

Научная новизна:

1. Проведена оценка состояния местного иммунитета слизистой оболочки гортани у больных с часто рецидивирующим респираторный папилломатозом

2. Впервые использован рекомбинантный интерферон-а2 в виде аэрозоля для лечениия больных рецидивирующим респираторным папилломатозом

3. Разработана методика местной монотерапии первичных проявлений и рецидивов респираторного папилломатоза рекомбинантным интерфероном-а2

4. Изучены механизмы действия рекомбинантного интерферона-а2 на местный иммунитет слизистой оболочки гортани при его ингаляционном применении

5. Определены клинические и лабораторные показания к проведению местной интерфероновой терапии при рецидивирующем респираторном папилломатозе

Положения, выносимые на защиту:

1. Для пациентов с рецидивирующим респираторным папилломатозом, независимо от клинической картины, характерны изменения клеточного иммунитета, заключающиеся в сниженном количестве Т-ИК и естественных киллеров, а также сниженном количестве активированных Т-лимфоцитов

2. Характер клинического течения заболевания взаимосвязан с уровнями П^Ыу, ОМ-СЗБ, 1Ь-12 и 1Ь-2 в ларингеальном секрете

3. Ингаляционное применение препаратов рекомбинантного интерферона — альфа2 является эффективным методом лечения рецидивирующего респираторного папилломатоза, позволяющим сократить объем папиллом при монотерапии и увеличить межрецидивный период

4. Местное применение интерфероновой терапии при рецидивирующем папилломатозе гортани потенцирует противовирусный иммунный ответ на местном уровне и способствует сдвигу местных иммунных реакций в сторону клеточно-опосредованных

Практическая значимость работы

1. Предложен новый эффективный способ консервативного лечения РРП, заключающийся в местном применении рекомбинантного интерферона-альфа2 в качестве монотерапии

2. Предложена новая эффективная методика противореци дивно го лечения РРП в послеоперационном периоде

3. Определены показания к местному применению препаратов рекомбинантного интерферона-альфа2 у больных РРП

Внедрение результатов работы в практику

Разработанный способ лечения рецидивирующего респираторного папилломатоза внедрен в практическую работу клиники оториноларингологии Санкт-Петербургского Государственного

Медицинского Университета им. акад. И.П.Павлова.

Апробация работы

Апробация и внедрение результатов исследования осуществлялось в течение 2008 — 2011 гг. посредством публикаций; участия в научных проектах; проведения обучающих и проектировочных семинаров для преподавателей и студентов СПбГМУ им.акад. И.П. Павлова; участия в российских и международных научных и научно-практических конференциях и семинарах:

S 56-ой научно-практической конференции молодых ученых оториноларингологов (СПб НИИ ЛОР 2009г.) •S -57-ой научно-практической конференции молодых ученых оториноларингологов (СПб НИИ ЛОР 2010г.) S XXIV International Conference of Young Otorhinolaryngologists (СПб, 2010г.)

Реализация работы

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 4 публикации в периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Работа поддержана грантом Комитета по науке и высшей школе Правительства Санкт-Петербурга ПСП № 10403 от 09.11.2010 г. №69.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов, результатов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, содержит 8 таблиц, 22 рисунка. Список литературы включает 187 библиографических источника, из них 84 отечественных и 103 зарубежных авторов.

выводы

1. Для рецидивирующего респираторного папилломатоза независимо от клинического течения заболевания характерны дефекты Т-клеточного звена иммунитета, проявляющиеся в сниженном количестве активированных Т-клеток (CD3+HLA-DR и CD25 субпопуляции), а также сниженном количестве T-NK — клеток (CD3+( 16+56)+) и естественных киллеров (CD3-( 16+56)+) в периферической крови.

2. Для рецидивирующего папилломатоза гортани характерны повышенные исходные значения IFN-y, GM-CSF и IL-12 и низкий исходный уровень IL-2 в ларингеальном секрете, что подтверждает сдвиг иммунных реакций на местном уровне в сторону клеточно-опосредованных.

3. Разработанная методика местного ингаляционного применения препарата рекомбинантного IFNa2 является эффективным способом лечения РРП, позволяющим сократить объем папиллом при монотерапии, а при назначении в раннем послеоперационном периоде - увеличить период ремиссии и сократить количество оперативных вмешательств. Методика позволяет избежать развития побочных и токсических явлений, возникающих при системном их применении.

4. Клиническими показаниями к проведению местной интерфероновой терапии являются объективные признаки рецидива опухоли и её размеры, приводящие к нарушению голосовой функции гортани. Особенно у больных с часто рецидивирующими ювенильными папилломами, агрессивным течением и гистологической картиной активно пролиферирующей папилломы с наличием расширенных и полнокровных капилляров в строме.

5. Лабораторными показаниями к назначению местной монотерапии интерферона-альфа2 являются исходно высокие значения TNFa и индекса

1Ь-4/1РЫу в ларингеальном секрете, а в раннем послеоперационном периоде исходно низкие значения ТЫ Ра и индекса П^/ШЧу в ларингеальном секрете.

6. Показателем эффективности местной монотерапии интерферона-альфа2 является преобладание цитокинов, модулирующих иммунный ответ по ТЫ-типу, что проявляется повышением уровня ШЧу, 1Ь-2 и 1Ь-12 и снижением (нормализацией) индекса П^/ИТ^у в ларингеальном секрете.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение ингаляционной терапии рекомбинантным интерфероном -альфа2 в качестве монотерапии рекомендуется для лечения рецидивирующего респираторного папилломатоза с небольшим объемом папиллом, локализующихся в верхнем и среднем этажах гортани, без нарушения дыхательной функции или начальных рецидивов заболевания после хирургического лечения.

2. Ингаляционную монотерапию интерфероном — альфа2 при рецидивирующем респираторном папилломатозе целесообразно начать при исходно высоких значениях ТЫЕ-а и индекса П^/ПТЧ-у в ларингеальном секрете.

3. Применение рекомбинантного интерферона - альфа 2 для лечения рецидивирующего респираторного папилломатоза в раннем послеоперационном периоде у больных с локализацией папиллом в области передней комиссуры следует начинать на 3-6 день для предотвращения рубцевания в этой зоне.