Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Лазерное излучение в комплексном лечении гипоменструального синдрома различного генеза

На правах рукописи

ИСМАИЛОВА НАИЗАТ ТАШБЕКОВНА

ЛАЗЕРНОЕ ИЗЛУЧЕНИЕ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ГИПОМЕНСТРУАЛЬНОГО СИНДРОМА РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА

14.00.01-акушерство-гинекологая

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г. Ростов-на-Дону 2004 г.

Работа выполнена в Дагестанском Научном Центре РАМН

Научный руководитель: Член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки

РФ и РД, доктор медицинских наук, профессор Омаров Султан-Мурад Асланович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Юровская Валентина Петровна кандидат медицинских наук Богданова Татьяна Викторовна

Ведущая организация: Ростовский научно - исследовательский

институт акушерства и педиатрии.

Защита состоится Ли ллхил 2004 года в «/•¿-»> час. на заседании диссертационного совета Д 208.082.05 при Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. На-хичеванский, 29.)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан

«¿1У Муил/мш года.

Ученый секретарь диссертационного совета доцент

В.А. Шовкун

Список сокращений.

АТС - адреногенитальный синдром.

АКТГ - адренокортикотропный гормон

ГнРГ - гонадотропный рилизинг- гормон

аГнРГ - агонисты гонадотропных рилизинг- гормонов

ГГЯС - гипоталамо-гипофизарно-яичниковая система

ГНЛИ - гелий-неоновое лазерное излучение

ГМС - гипоменструальный синдром

ВДКН - врожденная дисфункция коры надпочечников

ДЭА - дегидроэпиандростерон

ДЭА-С - дегидроэпиандростерона сульфат

Е2 - эстрадиол

ИКЛ - инфракрасный лазер

ИМТ - индекс массы тела

ЛГ - лютеинизирующий гормон

НОЭС - нейрообменно-эндокринный синдром

НЛФ - недостаточность лютеиновой фазы

17-КС -17-кетостероиды

17-ОНП -17-гидроксипрогестерон

П - прогестерон

ПРЛ - пролактин

ПССГ - половой стероидсвязывающий глобулин

РГ - рилизинг- гормон

РС - репродуктивная система

СПКЯ - синдром поликистозных яичников

Т - тестостерон

ТТГ - тиреотропный гормон

Т3 -трийодтиронин

Т4 -тироксин

ТДФ - тесты функциональной диагностики

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

В структуре различных нарушений менструального цикла у гинекологических больных частота гипоменструального синдрома колеблется от 1% до 63% (Bochman G.A., 1992).

Клинически гипоменструальный синдром (ГМС) является тяжелой формой патологии менструальной функции и симптомом целого ряда патологических процессов в нейроэндокринной системе. ГМС включает в себя нарушения менструального цикла, характеризующиеся уменьшением количества менструальной крови, за счет снижения ежедневного объема до 50-80 мл - олигоменореей, уменьшением его продолжительности до 1-2 дней - гипоменореей, редкими менструациями до 4-7 раз в год - опсомено-реей (Вихляева. Е.М., 2002; Зеленина Н.В., Долгов Г.В., 2002).

Актуальность проблемы определяется тем, что данная патология у большинства больных сопровождается длительным бесплодием, вследствие хронической ановуляциии, а восстановление как генеративной, так и менструальной функции является чрезвычайно сложной задачей. При длительных нарушениях менструальной функции нередко возможны гиперпластические процессы. Данный синдром обусловлен различными патологическими состояниями - синдромом поликистозных яичников (СПКЯ), гиперпролактинемией, врожденной дисфункцией коры надпочечников, ди-энцефальным (гипоталамическим) синдромом, болезнью Иценко-Кушинга, гипотиреозом, сахарным диабетом, а также отдельными формами психо -эмоционального стресса и депрессии.

Благодаря прогрессу в развитии гинекологической эндокринологии, радиоиммунологии, фармакотерапии открылись новые возможности в обследовании и лечении больных. (Козель А.И., Соловьева Л.И., Попов Г.К. 1999, Клебанов Г.И., Крюкина М.В., 2001).

В отечественной и зарубежной клинической практике многочисленными исследователями разработаны разнонаправленные методы лечебного воздействия. К ним, главным образом, относятся гормональная терапия, лечебно-диагностическая лапароскопия (ОглобинЛЛ.,1997, Gropt-Wassink К., Pfu'ller В., Vesper B.,1996).

Однако использование этих средств сопровождается повышением риска возникновения непереносимости, аллергическими реакциями на фармакотерапевтические препараты и необходим поиск новых эффективных методов в сочетании с эфферентными видами воздействия.

Поэтому, наряду с медикаментозными и хирургическими способами, в последние годы стали активно разрабатывать и внедрять немедикаментозные методы стимуляции овуляции и коррекции гормонального статуса. В современных условиях все большую популярность приобретают методы 4

квантового излучения, одним из которых является воздействие низкоэнергетическим лазерным излучением.

Имеются многочисленные сообщения по лечению больных с нарушениями менструальной функции методами иглорефлексотерапии, лазерной терапии (Хадарцева К.А., Яшин А.А.,1996; Побединский Н. М, Омель-яненко А. И., Абу Салха Сахар, 1997). Вместе с тем в литературе мы не встретили работ по изучению воздействия лазеротерапии при симптомо-комплексе гипоменструального синдрома, что и побудило нас к проведению настоящего исследования, определило его цель и задачи.

Цель исследования:

улучшить результаты восстановления менструальной и репродуктивной функции у пациенток с гипоменструальным синдромом путем применения в комплексной терапии лазерного излучения.

Задачи исследования.

1. Обосновать применение методики воздействия низкоэнергетическим лазерным излучением у больных с ГМС.

2. Оценить состояние ГТЯС и изменения гормонального профиля под воздействием лазерной эмиссии у больных с гипоменструальным синдромом.

3. Изучить место и роль лазерной терапии в лечении женщин с ГМС.

4. Дать сравнительную оценку эффективности лазерной терапии при различных патологических состояниях, обусловивших ГМС.

Научная новизна исследования.

1.Впервые проведен сравнительный анализ эффективности сочетания лазерной терапии, гормональной терапии и лапароскопии у пациенток репродуктивного возраста с ГМС и бесплодием.

2.Обоснован принцип отбора больных с ГМС для лечения различными методами, определена последовательность их применения, направленная на оптимизацию восстановления репродуктивной функции.

3. Изучены изменения со стороны ГГЯС при ГМС под влиянием лазерной эмиссии опосредованное нормализацией рецептивности матки, установлено позитивное терапевтическое влияние низкоинтенсивного лазерного излучения.

4.Определены особенности гормонального профиля при комплексном воздействии гормональной терапии, эндоскопической операции, лапароскопии и лазеротерапии.

5.Научно обоснована целесообразность применения лазерной терапии для коррекции ГМС.

Практическая значимость.

В работе систематизированы показания к использованию различных методов терапии при ГМС - лазерной терапии, гормональной терапии, лапароскопии; определена последовательность их применения у больных с различными клиническими проявлениями заболевания, что позволило улучшить результаты восстановления менструальной и репродуктивной функции.

Внедрение результатов в практическое здравоохранение.

Результаты проведенного исследования используются в комплексном лечении больных с ГМС различного генеза в гинекологических отделениях РКБ (Перинатального Центра), в женских консультациях г. Махачкалы.

Апробация работы.

Материалы диссертации были представлены на международном научно- практическом форуме «Мать и дитя» в октябре, 2003 г. Обсуждение диссертации состоялось на межклинической конференции ДНЦ РАМН (15 июня 2002 г.), заседании ДНЦ РАМН (протокол №8 от 26 октября 2003 г.), апробационной комиссии Ученого Совета (20 ноября 2003 г.).

По материалам диссертации опубликовано 3 работы в виде научных статей и тезисов, получена приоритетная справка Государственного Комитета по делам изобретений и открытий.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 141 отечественных и 89 иностранных источника. Работа содержит 22 таблицы и 7 рисунков.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Комплексная терапия в сочетании с лазерным излучением оказывает положительное влияние на клинические показатели, способствует нормализации гормональных взаимоотношений у больных с гипоменстру-альным синдромом, оптимизирует функционирование сложной морфо-функциональной системы кора головного мозга - гипоталамус- гипофиз-яичники -половые органы- мишени.

2. Сочетание лазерной терапии и лапароскопии - высокоэффективный метод лечения и восстановления регуляции репродуктивной функции у пациенток с гипоменструальным синдромом.

3. Воздействие лазерным излучением способствует коррекции ней-ровегетативных проявлений у больных с гипоменструальным синдромом, снижению избыточного веса, дисфункции диэнцефальных структур.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа является результатом клинических наблюдений за 148 пациентками с ГМС в возрасте от 17 до 40 лет, проходивших комплексное клинико-лабораторное обследование и лечение в отделении гинекологии, консультативной поликлинике Республиканской клинической больницы с 2000 по 2003 гг.

Методом подбора пар, все обследованные женщины были разделены на 2 группы:

I группа (основная), состоящая из 88 женщин, получивших комплексное лечение (противовоспалительное, гормональное, лапароскопическое и лазерное).

II группа (контрольная), включившая 60 пациенток, которым проводилось комплексное лечение без применения лазерного излучения.

Клиническая характеристика больных.

Возраст обследованных колебался от 17 до 41 года, составил в среднем 25,8± 4,1 года. Средний возраст обследованных больных I группы составил 26,1±0,8, II группы - 25,6± 0,8 лет. Длительность заболевания от 1 до 20 лет. Время наступления менархе у больных с ГМС составило 13,4±0,15 года, что не отличалось от нормы. Средняя продолжительность бесплодия составила 5,1± 0,7 лет и 7,2 ± 0,6 лет соответственно по группам.

Основной мотивацией обращения пациенток были жалобы на нарушение менструального цикла и бесплодие, у наших пациенток выявлены следующие;: • прогрессирующее ожирение за короткий интервал времени -43 (29%);* выраженные нейровегетативные проявления («приливы», потливость, головная боль)- 69 (46,6%); • хронический болевой синдром — 45 (30,4%);« периодические ДМК-4(2,7%);*альгоменорея- 37 (20,9%).

При тщательном сборе анамнеза мы установили мультифакторный характер инициации патологического процесса, усугубляющий и отягощающий патологический процесс. Что, возможно, связано, как с врожденными (генетическими) дефектами у 29 (19,5%) пациенток, имеющих нарушения менструального цикла с менархе, так и с приобретенными факторами у 80,5%, среди которых ведущими были: тяжелые психические травмы у 44 (31,8%), перенесенные воспалительные заболевания - у 21 (14,1%), нарушения метаболического характера у 14 (9,4%), неблагоприятное завершение беременности у 11 (7,4%), , неизвестные причины - у 17 (11,4%)больных с ГМС.

Больше половины пациенток имели неблагоприятное течение детского и пубертатного периода. Так, 58 (39,2%) всех обследованных больных

имели высокий инфекционный индекс. Кроме традиционных детских инфекций (корь, ветрянка, паротит) можно отметить наличие хронического тонзиллита с частыми обострениями у 4,7% больных, по поводу чего у 1,4% произведена тонзиллэктомия. Следующим, встретившимся по частоте заболеванием, и, соответственно, перенесенной операцией была аппен-дэктомия у 8 (5,4%) больных, причем во всех случаях были осложненные, деструктивные формы аппендицита.

Повреждающие заболевания нервной системы - сотрясение головного мозга в анамнезе выявлены у 5(3,7%) пациенток.

Несмотря на относительно молодой возраст, к моменту обследования у 97 (65,5%) пациенток наблюдались экстрагенитальные заболевания, из них у каждой третьей больной (29,5%)-сочетанная патология.

Наиболее часто встречающимися заболеваниями были нейроэндок-ринные - у 98 (66,2%) женщин. Более чем, у трети больных наблюдалось ожирение различной степени - 64 (43,2%), с превалированием ожирения средней степени. Так из 64 пациенток ожирение I степени наблюдалось у 20 (13,5%), ожирение II степени — у 30 (20,3%) и III степени — у 14 (9,5%).

Сердечно-сосудистая патология выявлена у 10 пациенток (6,7%), при этом преобладали начальные стадии гипертонической болезни (4,7%).

Хронические инфекционные заболевания установлены только у 17 больных, что составило 11,4%.

При обследовании больных с гипоменструальным синдромом, с применением рентгенографии черепа, мы получили изменения, выразившиеся в следующих рентгенологических признаках: пневматизация основной пазухи вход в турецкое седло широко раскрыт — 6,8% и 6,7%, уменьшение размеров турецкого седла—4,5% и 5%, усиление сосудистого рисунка — 2,3% и 1,7%, усиление «пальцевых» вдавлений - 1,1% и 3,3%.

Таблица 1

Заболевания, сопровождающиеся ГМС

Патология Количество наблюдений

I группа п= 88 II группа п=60 Всего п= 148

НОЭС 17 13 30(20,3%)

СПКЯ 36 21 57(38,5%)

Функциональная гиперпролактинемия 12 15 27(18,2%)

ВДКН 6 4 10(6,8%)

Маточная форма 15 9 24(16,25%)

Нейрообменно-эндокринный синдром нами был выявлен на основании следующих клинических данных: нарушение менструальной функции, в анамнезе чаще после длительных и частых ангин, гноГшо-воспалительных заболеваний, стрессов; бесплодие, чаще вторичное; избыточное оволосение; прогрессирующая прибавка массы тела, жалоб на нарушение сна, головокружение, головные боли, гипертензия.

Объективно: ИМТ 29-31, полосы растяжения багрового цвета на бедрах, молочных железах, «нигроидный» акантоз паховый, подмышечный, стержневые волосы по белой линии живота, в области подбородка, на внутренней поверхности бедер, молочные железы гипертрофированы.

ТДФ - базальная температура монофазная, ановуляторные циклы у 14(13,3%), НЛФ -у 6(20%), чередование ановуляторнных цикловс НЛФ - у 12(6,6%).

На рентгенографии турецкого седла - пневматизация основной пазухи -1(3,3%), уменьшение размеров турецкого седла-1(3,3%), усиление сосудистого рисунка -2(6,6%), усиление «пальцевых» вдавлений-1(3,3%).

На трансвагинальном УЗИ - матка нормальных размеров, М-эхо-6мм, яичники увеличены до 4-6см3, фолликулы ё-5-8 мм, под капсулой, строма гиперэхогенная.

Лабораторные данные гормональных исследований в первой фазе цикла: ЛГ- 12± 1,4МЕ/мл, ФСГ- 8±2,4МЕ/мл, уровни ЛГ/ФСГ 1,5-1,8, ПРЛ- 554±42,5мМЕ/мл, повышение кортизола-782±47,7 нмоль/л, Т-4,8±1,2нмоль/л, ДЭА-72,0±13,6 нмоль/мл. Сахарная кривая- 6,3-9,8-7,4 ммоль/л, что свидетельствовало о нарушении толерантности глюкозы к инсулину у 12(40%). Нами было выявлено 30(20,3%) больных с диэнце-фальным синдромом.

СПКЯ - клинические данные: нарушение менструальной функции по гипоменструалъному типу с периодическими ДМК, бесплодие, избыточное оволосение, ожирение.

Объективно: ИМТ-26-30, ожирение с преимущественным отложением жира на плечевом поясе и животе, багровые полосы растяжения на животе, бедрах, гирсутизм. Молочные железы развиты правильно. Маммография - диффузная мастопатия у 8(14,8?6).

ТФД - низкая монофазная базальная температура, чередование ано-вуляторных циклов с НЛФ у 19 (33,3%), ановуляторные циклы у 4 (7%).

На трансвагинальном УЗИ: матка нормальных размеров, М-эхо 12 мм, объем яичников более 9см3, строма гиперэхогенная, фолликулы более 5-6 расположены под утолщенной капсулой (ё-до 5-6 мм).

Лабораторные данные: в первой фазе цикла ПРЛ- 524±42,5мМЕ/л, ЛГ 24,8±1,4 МЕ/мл, ФСГ-6,3±0,28МЕ/мл, ЛГ/ФСГ-3,1, ТТГ-2,4±0,4мкМЕ/мл, Т-4,6±0,62нмоль/л, ДЭА-7,5±1,2нг/мл. Проба с дексаметазоном - отрица-

тельная. Синдром вторичных ПКЯ нами был выявлен у 57(38,5%) больных.

Транзиторная пшерпролактинемия - клинические данные: - нарушения менструального цикла последние 3,5 года, галакторея II степени, бесплодие, головные боли, головокружение, периодические повышения АД, депрессия, раздражительность, повышенная утомляемость, чрезмерная потливость, ожирение. Объективно: ИМТ более 21, молочные железы гипертрофированы. При вагинальном осмотре: слизистая гиперэстрогенная, низкое цервикальное число (2-3 см), матка нормальных размеров, несколько гипопластична.

Маммография - структура молочных желез диффузно изменена у 6 (22,2.%)

Лабораторно - в первой фазе цикла Е2- 130,1±11,2пг/мл, Т-3,1±0,62нмоль/л, ЛГ-24,8±1,4МЕ/л, ФСГ-7,4±0,28МЕ/л, ПРЛ 69б±42,5мМЕ/л, положительная проба с парлоделом.

На рентгенографии турецкого седла - вход в турецкое седло широко раскрыт у 2(7,4%).

УЗИ - матка и яичники имели нормальный объем и размеры, множество фолликул^-5мм), диффузно расположенных в строме (более 15). Нами было выявлено 27(18,2%) больных с транзиторной гиперпролактинеми-ей.

Врожденная дисфункция коры надпочечников клинически - нарушение менструального цикла по гипоменструалыюму типу, бесплодие, позднее менархе, угревая сыпь на коже лица, между молочными железами, оволосение по белой линии живота, на околососковых полях, над верхней губой.

Объективно: ИМТ 22-24. Телосложение - женского типа. Базальная температура - двухфазная, укороченная во 2 фазу до 6 дней.

УЗИ - матка нормальных размеров, М-эхо—6мм, яичники несколько меньше нормы, фолликулы различной степени зрелости, доминантного фолликула нет.

УЗИ надпочечников - без изменений.

Лабораторные данные: гормональные исследования в первой фазе цикла: ЛГ- 8 ±1,4 МЕ/л, ФСГ -6,5±0,28 МЕ/л, ПРЛ -336±42,5 мМЕ/мл,

Т - 4,8±0,62 нмоль/л, ДЭА - 8,9 ±0,81 нг/мл. Проба с дексаметазоном - уменьшение содержания тестостерона, ДЭА и 17-КС - на 62%. Нами было выявлено 10(6,8%) больных со стертой формой ВДКН.

Маточная форма - клинически нарушение менструального цикла, альгодисменорея, бесплодие после тяжелого и длительного воспаления матки и придатков, выскабливания полости матки, родов, оперативных вмешательств.

Объективно: ИМТ 21-32. Телосложение - женского типа Базальная температура - двухфазная, с удлиненной 1 фазой.

УЗИ данные в первую фазу менструального цикла - матка нормальных размеров, М-эхо—3-4мм, яичники размеры и структура в норме, фолликулы различной степени зрелости, доминантный фолликул d -12мм,

Гистероскопия- признаки внутриматочных синехий. Гистология со-скоба железы эндометрия узкие, компактный и губчатый слой трудно различимы. Ядра крупные, часть расположена базально, часть находятся на различных уровнях.

Лабораторные данные: ЛГ-8,8±1,4МЕ/мл, ФСГ-4,0± 0,28МЕ/мл, ЛГ/ФСГ 2,5, прогестерон - 0,9 ±0,09нмолъ/л, эстрадиол 90Д±П,2пг/мл. Пробы с эстрогенами и гестагенами отрицательная. Нами было выявлено 24(16,2%) больных с гипоменструальным синдромом, обусловленного маточными и трубно-перитонеальными причинами.

Таблица 2

Программа клинических, инструментальных _и лабораторных исследований__

Группы наблюде-

Методы исследования ния Всего п =148

1группа п = 88 II группа п = 60

Клинические 88 60 148

Тесты функциональной диагностики. 88 60 148

УЗИ матки и придатков 174 120 294

Рентгенография черепа 45 38 83

Лапароскопия, гистероскопия 55 36 91

Кольпоскопия 34 30 64

Гистологическое исследование со-скобов, биоптатов 60 43 103

Гормональные пробы, исследования 228 154 382

Маммография 12 10 22

Общеклинические методы исследования

Для клинической характеристики больных обследование проводилось поэтапно. Подробный анализ анамнестических данных: жалоб пациенток; семейный анамнез, наследственный анамнез по типу генеалогического опроса; перенесенные заболевания: возраст менархе, период и характер установления регулярных менструаций, начало половой жизни и методы регу-

ляции рождаемости; в хронологическом порядке оценивали все беременности, их течение, исход, история настоящего заболевания.

Осмотр больной включал: измерение АД, определение массо-ростового индекса (индекс Вгеу, 1978), типа конституции, характера распределения подкожно-жировой клетчатки, степени ожирения по формуле Broke, структуры и состояния волос на голове, гирсутного числа по шкале Ferriman-Galway (1961), формы и степени развития молочных желез (по шкале Tanner); гинекологическое исследование.

По показаниям больным проводились консультации эндокринолога, невропатолога и других специалистов.

Ультразвуковое исследование матки и яичников проводили сканированием органов малого таза с помощью аппарата Medison 3200 снабженного трансвагинальным и трансабдоминальным преобразователем с частотой акустических колебаний 6,5 Мгц и 5Мгц. Исследование проводилось всем женщинам обеих групп до лечения, в ходе лечения и после.

Рентгенологическое исследование формы, размеров и контуров турецкого седла было проведено с помощью рентгенустановки TUR-D-800 фирмы «Simens»(Германия), в целях определения характера и степени патологических изменений и выявления интраселлярпых гиперпластических процессов.

Рентгеновская маммография.

Маммография рентгеновская была проведена на 5-12 день от начала менструации и наблюдение в динамике гинекологических больных с ГМС, обусловленном нейроэндокринным синдромом и гиперпролактинемией.

Кольпоскопия.

Кольпоскопическое исследование (простая, расширенная, хромоколь-поскопия) проводилась до бимануального исследования, чтобы рассмотреть нетравмированный участок ткани.

Тесты функциональной диагностики.

Определяли уровень ректальной (базальная) температуры (БТ). Наши пациентки использовали тест «Клиаплан», который с точностью до 99% указывает на максимальный рост концентрации ЛГ предшествующего овуляции, через 24-36 часов.

Кольпоцитологическое исследование проводилось в клинической лаборатории РКБ до и после лечения.

Гистероскопия проводилась на базе II гинекологического эндоскопического отделения РКБ. С целью выявления внутриматочной патологии и исключения внутреннего эндометриоза, на 6-7-й день менструального

цикла. Гистероскопия производилась с использованием жидких сред в операционной под внутривенным калипсоловым наркозом с использованием гистероскопа фирмы «Storz» (ФРГ).

Лапароскопия позволяла достаточно точно определить патологию и при необходимости, провести малотравматичную коррекцию без последующего образования послеоперационного спаечного процесса при достаточно коротком сроке обследования Лапароскопия производилась с использованием лапароскопа фирмы «Storz» (ФРГ).

Гистологические исследования соскобов, биоптатов, операционного материала исследования выполнялись на кафедре патологической анатомии ДГМА.

Гормональные исследования и пробы.

Для оценки функционального состояния гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, функции надпочечников и щитовидной железы исследовали содержание гормонов (ФСГ, ЛГ, пролактин, прогестерон, тестостерон, Е2, кортизол, ТЗ,Т4 ,17КС в суточной моче, ДЭА, ДЭА - сульфат) в сыворотке крови на анализаторе ACS 180 plus автоматизированной хемо-люминисцентной методикой.

При этом в случае повышенной концентрации гормона проводилось повторное исследование.

Для статистического анализа результатов обследования женщин с ГМС были использованы компьютерные программы СУБД Visual FoxPro3.0 и электронные таблицы MS Excel 97.Часть расчетов выполнена по программе Стентона - Гланца БИОСТАТ 4.03. Достоверность различий определялись для уровней значимостью 0,05; 0,01.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

В нашей работе использованы следующие методы лечения:

Гормональная терапия проводилась преимущественно в амбулаторных условиях, лечение было дифференцированным и включало применение следующих препаратов или их комбинаций.

При нейрообменно-эндокринном синдроме, вызванного дисфункцией гипоталамуса прежде всего рекомендовали малокалорийную диету с ограничением жиров, углеводов.

Циклическая терапия комбинированными эстроген-гестагенными препаратами (марвелон, мерсилон - по 1 таб с 5-го по 25 -день менструалыю-

го цикла) с целью достижения ребаунд - эффекта в течение 3 месяцев с последующей отменой, что оказывало нормализующее влияние на систему гипоталамус-гипофиз-яичники-матка, способствовало восстановлению в ней циклических процессов и активизировало функцию яичников. Для создания 28 -дневного цикла: на 4-6-8-10-12-Й дни менструального цикла назначали: эсторофем 10мг 1 раз в сутки; (премарин 1,25мг в сутки; диви-гель 500мкг в сутки; микрофоллин 50мг в сутки); дюфастон 10мг 2 раза, (утрожестан по 10 мг), с 16 по 25 день цикла, ежедневно. Обычно проводили 2-3 цикла лечения.

С той же целью применяли лечение синтетическими прогестинами (дюфастон 10мг 2 раза, утрожестан по 10 мг в сутки, перорально) в течение 10 дней во II фазу менструального цикла, 3 цикла подряд, при достаточной эстрогенной насыщенности организма. Если предполагалось, что ГМС обусловлен неврологическими расстройствами, то мы рекомендовали се-дативную терапию: белласпон, беллоид, бром-валериановую микстуру, а при выраженных эмоционально-психических расстройствах - назначали в течение 1-3 недель транквилизаторы: седуксен, элениум по 1таб. 2 раза в день.

После совместной консультации с эндокринологом назначали препараты щитовидной железы: тиреоидин (по 0,002-0,1 г. в сутки), L -тироксин 100. Гормональное лечение в сочетании с диетой и физкультурой направлено на ликвидацию ожирения и гипогенитализма.

При этом одновременно, мы проводили внутрисосудистое лазерное облучение крови (БЛОК) гелий-неоновым лазером (ГНЛ) в красной области спектра (0,63 мкм) мощностью 1-3мВт на конце световода, длительность воздействия составляла 20 мин. Лечение проводилось через день всего на курс 5-8 сеансов. Повторный курс ЛТ проводили через 20-30 дней по интраназальной методике.

Тонкий моноволоконный световод вводили на глубину 2-5 см в нижний носовой ход. Курс лечения состоял из 5 - 8 сеансов. Первый сеанс проводили в 1-й, 2-й день после окончания очередной менструации, затем ежедневно 1 раз в сутки, в одно и то же время. При использовании ГНЛ доза составляет 0,2 Дж в каждый носовой ход, при работе с ИК-лазером доза 0,02 Дж в каждый носовой ход, частота следования импульсов 1500Гц. Гормональная терапия в комплексе с лазеротерапией была проведена 17 женщинам I группы, а изолированно без лазера - 13 пациенткам II группы.

При синдроме ПКЯ одновременно с гормонотерапией назначали лазерную терапию на пояснично - крестцовую и подвздошную области для улучшения кровоснабжения, усиления гиперемии матки и повышения чувствительности к гормональным воздействиям органов малого таза по стан-

дартной методике. Мы проводили наружное воздействие инфракрасным лазером (ИКЛ) длиной волны 0,89 мкм: сканирующей методикой трансабдоминальным облучением области проекции матки (надлобковая область), придатков (яичников), паховых лимфатических узлов, пояснично- крестцовой области на уровне Ти10-Ь1 (ромб Михаэлиса) и контактной методикой с использованием интравагинального моноволокошюго световода с частотой 80Гц и временем экспозиции 128 сек. на каждую область. Проводилось 2-3 курса, по 9-14 сеансов с интервалом в 1-2 мес. В послеоперационном периоде, по поводу клиновидной резекции склерокистозных яичников мы применяли терапию инфракрасным лазерным излучением трансвагинально с частотой 80Гц и временем экспозиции 128 сек. на каждый яичник, проводилось 5 сеансов, с целью ускорения репаративных процессов, профилактики спаечных явлений. Лапароскопия проведена 36 пациенткам II группы, 55 женщинам I группы в комплексе с лазеротерапией. Курс лазеротерапии нами проведены 36 пациенткам I группы, а 21 женщинам с ПКЯ II группы проведено традиционное лечение без ЛТ.

Лечение маточной формы ГМС проводилось с учетом ее этиологии. При подозрении на инфекционный генез - выскабливание полости матки с последующим бактериологическим и микробиологическим исследованием При воспалительной этиологии назначалась противовоспалительная антибактериальная терапия и в течение 3 месяцев циклическая гормонотерапия: эстрогенами с 5-го по 15-й день, гестагенами с 16-го по 26-й день цикла и воздействие лазерным излучением по следующей методике: инфракрасный лазер (ИКЛ), длиной волны 0,89 мкм на пояснично- крестцовую область (ромб Михаэлиса) и передне-брюшную по контактной методике с частотой 80 Гц, экспозицией 128 сек в каждом поле (4 поля) с противовоспалительной целью всего 9 сеансов, 1-2 курса. При маточной форме ГМС и в послеоперационном периоде после лапароскопии с 3-их суток мы проводили внутриматочное трансвапшальное облучение в сочетании с транабдоминальным, с использованием светопроводящих насадок дозой 0,03-0,04Дж/см, экспозицией 128 сек, 9-14 сеансов на 1 курс. Повторный курс проводили через месяц после окончания первого курса, итого 2-3 курса. Гормональная терапия в комплексе с лазеротерапией была проведена 15 пациенткам I группы, изолированно без лазеротерапии 9 пациенткам II группы.

При функциональной гиперпролактинемии назначали дофамино-миметики (парлодел, бромокриптин, норпролак, достинекс) по индивидуальной схеме: с '/4 таб. (0,625мг) в день во время еды, затем увеличение дозы раз в 2 дня на Уг таб.(1,25 мг) и доводили до 3-4 таб. (75-100 мг) в день под контролем Прл крови и базальной температуры, до восстановления овуляторных менструальных циклов, после чего дозу можно уменьшить до

1 таб. (2,5мг) в день в течение 6-8 мес. Назначение тиреоидных препаратов проводилось совместно с эндокринологом: тиреоидин, L-тироксин или ти-рекомб. Одновременно при гиперпролактинемии функционального характера, мы ежедневно воздействовали гелий-неоновым лазерным излучением (ГНЛИ) длиной волны 0,63 мкм ППЭ 30-75Вт/см2- на биологически - активные точки F3, R6, RP6, экспозиция 120-180 сек, на курс 9-15 сеансов. Терапия в комплексе с лазеротерапией была проведена 12 женщинам I группы и изолированно 15 пациенткам II группы,

При неклассической форме врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН) (стертая форма) применяли глюкокортикоиды (декса-метазон) в дозе 0,5-0,25 мг в день; метипред (4мг); кортеф (0,25 мг) под контролем андрогенов крови и их метаболитов (17-ОНП, кортизола, ДЭА-С, и тестостерона в плазме крови, измерение артериального давления в течение 3-6 месяцев до нормализации менструального цикла при АГС, вторичных СПКЯ. При ГМС в сочетании гирсутизмом: «Диане-35» (этинилэ-страдиол 0,035мг и ципротерона ацетат 2 мг), более эффективно при выраженном гирсутизме «Андрокур-10(50)»(ципротерона ацетат 10мг, 50мг). Из негормональных препаратов - верошпирон 100 мг 1 раз в день в течение 6-9 мес. При постпубертатной форме ВДКН мы использовали ИКЛ на проекцией придатков на передней брюшной стенке, на паравертебральные точки в пояснично - крестцовой области по контактной и сканирующей методике с частотой 80-300-1500Гц, экспозиция составляла 256сек. на каждую область. Гормональная терапия была проведена в комплексе с лазеротерапией 6 женщинам I группы, изолированно без лазеротерапии 4 пациенткам II группы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализируя характер менструальной функции, мы пришли к выводу, что гипоменструальный синдром является одним из самых тяжелых расстройств репродуктивной системы, сопровождающийся, наряду с нарушением менструальной функции, первичными и реже, вторичным бесплоди-ем.Наши исследования подтверждают мнение многих авторов (Аль Хатиб Санаа, 2000; Бенедиктов И.И., Цуцор В.Б., 1981. Присутствие в клинической картине у пациенток с ГМС патологической прибавки веса почти в трети случаев — 29,6%, а также выраженных нейровегетативных проявлений («приливы», потливость, головная боль), приводят к потере трудоспособности в 69 (46,6%) случаев, на что указывали Побединский Н.М. и Омельяненко А.И. (1997), говоря о центральном генезе подобных нарушений менструального цикла, т.е. проявлении первичного поражения гипота-

ламо-гипофизарного отдела мозга или его патологической реакции на первичное поражение яичников.

Анализируя полученные результаты, можно отметить, что наиболее часто выявляемой патологией у больных с ГМС явилось наличие поликис-тозных яичников. Последние были диагностированы у 42,15% I группы обследованных больных. Из них «первичные» кистозные изменения наблюдались у 26,1% и «вторичные» кистозные изменения у 15,9% пациенток; (из них у 12,5% на фоне хронического воспалительного процесса, у 7,9% - в сочетании с миомой или эндометриозом, и у 2 пациенток - с аномалией развития).

Не вызывает сомнений существование прямой причинно-следственной связи между наличием спаечного процесса в малом тазу и бесплодием, в том числе и связанным с вторичными изменениями яичников, что подтверждено данными Н.В.Гуртовой с соавторами (1989), что косвенно подтверждает мнение В.Н.Серова и А.А.Кожина, (1997) о том, что при длительным существовании функциональных нарушений они в последующем реализуются в анатомические.

Наиболее часто встречаемой патологией в обследованных группах явились: поликистозные яичники -42,15% в I группе, и 36,7% во II группе; хронический сальпингооофорит- 35,2% и 35%; нейрообменно-эндокринный синдром -9,1 и 17,7%; адреногенитальный синдром -9,1% и 8,3%; функциональная гиперпролактинемия -7,9% и 10% наблюдений соответственно.

Ультразвуковое исследование, использованное в обследовании больных с гипоменструальным синдромом и бесплодием, фиксировало изменения матки или придатков практически у всех пациенток. Так, двухстороннее увеличение размеров яичников выявлено у 31,8% в I группе и 30,1% больных II группы.

В 6,8% и 13,3% случаев определялись нормальные размеры гонад при имеющихся ультразвуковых признаках изменения их структуры (уплотнение капсулы и ткани и (или) наличие множества мелких кистозных включений).

У 14,7% и 15% пациенток в обеих группах соответственно в яичниках выявлены ретенционные образования диаметром до 2-5 см.

У 15,9% больных I группы и 10%- II группы найдены изменения, свидетельствующие о перенесенном воспалительном процессе, при этом наряду с нарушением топографии матки и придатков зарегистрированы изменения плотности, структуры и размеров яичников.

Эхографические признаки эндометриоза (внутреннего и наружного) были выявлены у 3,4% пациенток I группы и 8,3% больных II группы. Нами был выявлен у больных с гипоменструальным синдромом наружный

геиитальный эндометриоз 1-Ш степени распространения у 9,1% больных I группы и 3,3% больных II группы.

В ходе исследования миома матки небольших размеров выявлена у 10,2% и 6,6% больных, в соответствующих группах. По нашим данным, хронический воспалительный процесс (трубно-перитонеальное бесплодие) имел место у 22,7% женщин I группы и 26,7% -II группы, из них грубые анатомические изменения, исключающие наступление беременности отмечены у 6,8% и 5% соответственно групп.

Аномалии развития половых органов — достаточно редкая в популяции патология. Тем не менее, нами у 3,4% больных с ГМС - I группы и 3,3% больных II группы выявлены различные пороки развития: двурогая матка и «септальный» порок в виде полной перегородки в полости матки, что совпадает с подобными сведениями у 8огешеп-88 с соавторами (1987), которые доказали частое сочетание аномалий развития половых органов и олигоменореи.

Стромальный текоматоз яичников наблюдался в двух случаях (2,3%) у пациенток I группы.

Учитывая недостаточную информативность общепринятых клинико-лабораторных методов исследования, некоторые го исследователей рекомендуют проведение лапароскопии уже в течение первого года обследования. (Гуртовая Н.Б, Зайдиева Я.З., Марченко Л.А., Афонина А.И., 1989.)

Мы согласны с данным положением, но только при условии предшествующего качественного обследования больных с олигоменореей. Лапароскопия как, безусловно, инвазивная методика, должна завершать обязательный список обследования больных с ГМС и бесплодием при отсутствии эффекта от неинвазивных методик.

Наши исследования показали следующие результаты: патологические изменения в полости матки имели место у 19,3% и 38,4% обследованных пациенток обеих групп соответственно.

При гистологическом исследовании чаще всего у больных с гипомен-струальным синдромом выявлены гиперпластические процессы эндометрия: железистая гиперплазия эндометрия — у 13,6% и 18,6%; железистая гиперплазия эндометрия в сочетании с эндометритом — у 9,1% и 16,2%; полипоз эндометрия - у 6,8% и 9,3% в обеих группах соответственно, а также встретилась следующая патология: атрофия эндометрия — у 25% и 9,3% больных; синехии в полости матки — у 2,3%; аномалии развития матки — у 5 (полная сагиттальная перегородка у 1 и двурогая матка также у одной; миома матки была выявлена также у 10,6% больных.

Только у 19,3% и 38,4% в I и II группах соответственно обследованных больных эндометрий при исследовании соответствовал полноценной секреторной фазе менструального цикла.

Суммируя сказанное, можно отметить, что при проведении адекватного исследования (гистероскопия с биопсией или диагностическим выскабливанием) изменения выявлены у 82,9% больных с ГМС и длительным бесплодием. Практический интерес лапароскопического лечения больных с гипоменструальным синдромом заключался, прежде всего, в возможности четкого и, несомненно, достоверного выяснения морфологических изменений у больных с ГМС и бесплодием. Так, ни у одной больной в протоколе не было зафиксировано нормального состояния матки или яичников.

При этом доминирующей патологией эндометрия явились гиперпластические процессы, имевшие место практически у каждой третьей больной (29,5%), что подтверждает сообщения многих авторов (Куликовская А.А, 1966; Могильная Г.М., Килимник A.M., Курзин B.C. 1984) о том, что гипофункция яичников приводит к хронической ановуляции, в свою очередь являющейся основой гиперпластических процессов эндометрия.

По данным исследования тестов функциональной диагностики большинство пациенток (64,1%) имели ановуляторные циклы, и лишь у 35,9% наблюдалась недостаточность лютеиновой фазы. Так, чередование двухфазного менструального цикла с НЛФ отмечено у 7,9% и 8,3% обследованных больных, НЛФ - у 27,3% и 28,3%, ановуляторные циклы - у 28,4% и 23,3% пациентов соответственно по группам.

Характерным для больных с ГМС вызванного и НОЭС, ВДКН, тран-зиторной гиперполактинемией, и особенно ПКЯ являлось абсолютное или относительное (к ФСГ) увеличение ЛГ практически у всех больных, умеренный дефицит эстрогенов и выраженный дефицит прогестерона.

Аналогичные данные приводят Fleming-R с соавторами 1995 (99) сообщающие о нормальном содержании эстрадиола и сниженном содержании прогестерона в раннюю лютеиновую фазу у больных с гипоменстру-альным синдромом.

Одной из причин нарушения менструальной функции по типу олиго-аменореи Кирющенков А.П., Омельяненко.А.И., (1997) считают функциональную гиперпролактинемию, составляющую от 13 до 30% от всей патологии.

Так, умеренная гиперпролактинемия наблюдалась у каждой шестой больной олигоменореей (18,2%), а умеренная гиперандрогения у каждой четвертой больной (19,5%).

Таким образом, для лечения различными методами были избраны сравнимые группы больных с тяжелой репродуктивной дисфункцией-олигоменореей и длительным бесплодием, ранее длительно и безуспешно наблюдавшиеся и лечившиеся в течение многих лет.

Результаты лечения больных с гипоменструальным синдромом, в сочетании с лазерной терапией.

Проведение лечебных курсов лазерного излучения оказало, прежде всего, влияние на нейровегетативные проявления заболевания..

Исчезновение головной боли отмечено — у 18 (20,5%), у остальных головная боль стала носить эпизодический характер.

Купирование чрезмерной потливости, выраженной утомляемости, слабости наступило у 23 (26,1%).

Проведение лечебных курсов привело к появлению спонтанных менструаций у 65,9% пациенток I группы, у 60% во П группе пациенток.

Так, снижение массы тела после проведения курсов лазерного излучения наступило у 35 больных (39,8%), и составило, в среднем, 7,25±1,06кг.

Изменился и характер менструальных циклов.

После лечения число ановуляторных циклов резко уменьшилось с 28,4% до 13,3% в I группе и с 23,3% до 7,4%- во II группе, и стали превалировать овуляторные менструальные циклы 48,3% и 35,1% больных соответственно. Для восстановления овуляции практически равноценными оказались следующие методы: воздействие лазерным излучением гормонотерапия с индукцией овуляции в 60,2% и 63,6% соответственно.

В процессе лечения отмечены однотипные изменения концентрации гонадотропных и половых гормонов во всех группах: снижение Л Г и повышение ФСГ с тенденцией к нормализации ЛГ/ФСГ-1,8 в I группе и 2,5-во II группе.

Отмечено умеренное повышение уровня эстрадиола после проведенного лечения, концентрация его достигла нижней границы нормы. Уровень прогестерона, хотя и оставался сниженным в абсолютных цифрах, однако возрос относительно прежних показателей и составил в среднем 8,6±1,5 нмоль/л в I группе и 7,6±1,05 нмоль/л - во II группе.

В процессе лечения отмечены значительные изменения концентрации пролактина — у 19 пациенток показатели достигли верхней границы нормы, еще у 8 оставались умеренно повышенными и составили в среднем 568,4± 27 мкМЕ/мл в I группе и 608,4 ± 14,7 мкМЕ/мл - во П группе

Практическое применение низкоинтенсивного лазерного излучения привело к наступлению беременности у 37,5% больных I группы, что является хорошим показателем, особенно учитывая тот момент, что данные пациентки ранее длительно получали гормонотерапию. Самопроизвольное прерывание беременности произошло у 4,5% пациенток I группы, роды у 18,1%, беремешюсть развивается в настоящее время у 6,8% пациенток.

Сопоставляя полученные результаты с данными литературы, следует отметить, что современные методы гормонотерапии позволяют стимулировать овуляцию в среднем у половины больных (36 до 80%).

По нашим данным, при применении адекватной гормонотерапии, беременность наступила у 30% больных II группы. Случаев тяжелой гиперстимуляции не отмечено, из 18 наступивших беременностей была одна многоплодная (двойня).

Однако в данной группе отмечено наибольшее число самопроизвольного прерывания беременности - у 10(16,6%), что является также не до конца решенной проблемой.

Таким образом, гормонотерапия остается базовым методом лечения больных с гипоменструальным синдромом и может быть применена при отсутствии противопоказаний на любом этапе лечения больных другими методами (до и после).

Воздействие лазерным излучением является доступным дополнительным методом лечения, особенно у больных с выраженными нейровегета-тивными проявлениями заболевания. Лапароскопия в сочетании с лазерной терпией - высокоэффективный метод диагностики и восстановления фер-тильности у пациенток с гипоменструальным синдромом.

Среди использованных методов нет конкурирующих, каждый из них имеет свою точку и время приложения у больных с ГМС, что повышает качество лечения.

Выводы

1. Гипоменструальный синдром является серьезной мультифакторной патологией, сопровождающийся репродуктивными нарушениями, патогенетически обусловленный НОЭС, ВДКН, транзиторной гиперпролакти-немией, вторичными ПКЯ и маточными причинами.

2. Необходимо дифференцированное применение различных методов лечения. Так, у больных имеющих метаболические нарушения и другие проявления диэнцефалыюй дисфункции, па первом этапе должна быть применена лазерная терапия, позволяющая снизить вес и облегчить другие патологические проявления («приливы», потливость, головную боль). Лазерная терапия является одним из адекватных этапов подготовки к лапароскопии.

3. Применение низкоэнергетического лазерного излучения привело к восстановлению менструального цикла у 55,4%, овуляторные циклы наблюдались у 47,7%, беременность наступила у 36,1%, снижение массы тела отмечено у 80% больных и ее нормализация у 33,3% пациенток по ораз-нению с больными, которые получали традиционное лечение

4. Наиболее часто выявляемой патологией у больных с ГМС при лапароскопии явились поликистозные яичники - 80%. Наружный гени-тальный эндометриоз ЫП степени распространения выявлен у 22,9% больных, аномалии развития половых органов у 8,6% больных.

5. Проведение курса лазерной терапии после оперативной лапароскопии у больных с гипоменструальным синдромом, обусловленном склеро-кистовными яичниками способствует стойкому восстановлению репроДУКТИВНОЙ функции и менструального цикла у 80% больных, появлению спонпькых овуляторных циклов у 60% и наступлению беременности у 51,7%.

6. Наилучшие клинические результаты получены при сочетанием применении лазерного воздействия и гормонотерапии у больных с гипо-менсгруальным синдромом, обусловленным нейрообменно-эндокринным синдромом. (53,8%), в то время как при других формах (адреногенитальный синдром) клиническая эффективность не превышает 30%.

Практические рекомендации.

1. У пациенток с вторичным бесплодием, а также в случае выявления клинических или эхоскопических признаков эндометриоза, или аномалий развития на первом этапе целесообразно применение лапароскопии. Применение гистероскопии обязательно в комплексе с лапароскопией, а также при наличии клинических и УЗИ признаков патологии эндометрия при лечении другими способами.

2. Гормонотерапия является базовым методом лечения больных и может быть применена при отсутствии противопоказаний на любом этапе лечения больных другими методами (до или после).

3.Пациенткам с миомой матки, особенно при быстром росте, с адре-ногенитальным синдромом применение низкоэнергетического лазерного излучения малоэффективно и нецелесообразно.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Йсмаилова Н.Т., Омаров С.-М.А Использование низкоинтенсивного лазерного воздействия в комплексной терапии гипоменструального синдрома. //Материалы V российского форума «Мать и дитя» - М.,2003.-С.342-343.

2.Исмаилова Н.Т., Омаров С.-М.А Лазерное излучение в комплексном лечении гипоменструального синдрома.- Махачкала, 2003.- 250с.

3.Исмаилова Н.Т., Омаров С.-М.А Коррекция гипоменструального синдрома применением в комплексном лечении низкоинтенсивного лазерного излучения //Медицина. Наука и практика. - Махачкала, 2004.-№1-С.40-43.

Формат 60x84.1/16. Печать ризографная. Бумага № 1. Гарнитура Таймс. Ус.п.л. - 1 изд.п.л. - 1 Заказ № 201-04 Тираж - 100 экз. Отпечатано в ООО «Деловой Мир» Махачкала, ул. Коркмасова, 35

В структуре различных нарушений менструального цикла у гинекологических больных частота гипоменструального синдрома колеблется от 1% до 63% (Bochman G.A., 1992).

Клинически гипоменструальный синдром (ГМС) является тяжелой формой патологии менструальной функции и симптомом целого ряда патологических процессов в нейроэндокринной системе. ГМС включает в себя нарушения менструального цикла, характеризующиеся уменьшением количества менструальной крови, за счет снижения ежедневного объема до 50-80 мл - гипоменореей, уменьшением его продолжительности до 1-2 дней -олигоменореей, редкими менструациями до 4-7 раз в год - опсоменореей (Вихляева Е.М., 2002; Зеленина Н.В., Долгов Г.В., 2002).

Актуальность проблемы определяется тем, что данная патология у большинства больных сопровождается длительным бесплодием, вследствие хронической ановуляции, а восстановление как генеративной, так и менструальной функции является чрезвычайно сложной задачей. При длительных нарушениях менструальной функции нередко возможны гиперпластические процессы. Данный синдром обусловлен различными патологическими состояниями — синдромом поликистозных яичников (СГТКЯ), гиперпролактинемией, врожденной дисфункцией коры надпочечников, диэнцефальным (гипоталамическим) синдромом, болезнью Иценко-Кушинга, гипотиреозом, сахарным диабетом, а также отдельными формами психо - эмоционального стресса и депрессии.

Благодаря прогрессу в развитии гинекологической эндокринологии, радиоиммунологии, фармакотерапии открылись новые возможности в обследовании и лечении больных. (Козель А.И., Соловьева Л.И., Попов Г.К. 1999; Клебанов Г.И., Крюкина М.В., 2001)

В отечественной и зарубежной клинической практике многочисленными исследователями разработаны разнонаправленные методы лечебного воздействия. К ним главным образом относятся гормональная терапия, лечебно-диагностическая лапароскопия (ОглобинЛ.JI1997, Gropt-Wassink К., Pfu'ller В., Vesper В., 1996).

Однако использование этих средств сопровождается повышением риска возникновения непереносимости, аллергическими реакциями на фармакотерапевтические препараты необходим поиск новых эффективных методов в сочетании с эфферентными видами воздействия.

Поэтому, наряду с медикаментозными и хирургическими способами, в последние годы стали активно разрабатывать и внедрять немедикаментозные методы стимуляции овуляции и коррекции гормонального статуса. В современных условиях все большую популярность приобретают методы квантового излучения, одним из которых является воздействие низкоэнергетическим лазерным излучением.

Имеются многочисленные сообщения по лечению больных с нарушениями менструальной функции методами иглорефлексотерапии, лазерной терапии (Хадарцева К.А., Яшин А.А.,1996; Побединский Н. М., Омельяненко А. И., Абу Салха Сахар, 1997). Вместе с тем в литературе мы не встретили работ по изучению воздействия лазеротерапии при симптомокомплексе гипоменструального синдрома, что и побудило нас к проведению настоящего исследования, определило его цель и задачи.

Цель исследования: улучшить результаты восстановления менструальной и репродуктивной функции у пациенток с гипоменструальным синдромом путем применения в комплексной терапии лазерного излучения.

Задачи исследования.'

1. Обосновать применение методики воздействия низкоэнергетическим лазерным излучением у больных с ГМС.

2. Оценить состояние ГГЯС и изменения гормонального профиля под воздействием лазерной эмиссии у больных с гипоменструальным синдромом.

3. Изучить место и роль лазерной терапии в лечении женщин с

ГМС.

4. Дать сравнительную оценку эффективности лазерной терапии при различных патологических состояниях, обусловивших ГМС.

Научная новизна исследования.

1.Впервые проведен сравнительный анализ эффективности сочетания лазерной терапии, гормональной терапии и лапароскопии у пациенток репродуктивного возраста с ГМС и бесплодием.

2.0боснован принцип отбора больных с ГМС для лечения различными методами, определена последовательность их применения, направленная на оптимизацию восстановления репродуктивной функции.

3. Изучены изменения со стороны ГГЯС при ГМС под влиянием лазерной эмиссии, опосредованное нормализацией рецептивности матки, установлено позитивное влияние низкоинтенсивного лазерного излучения.

4.0пределены особенности гормонального профиля при комплексном воздействии гормональной терапии, эндоскопической операции, лапароскопии и лазеротерапии.

5. Научно обоснована целесообразность применения лазерной терапии при коррекции ГМС.

Практическая значимость.

В работе систематизированы показания к использованию различных методов терапии при ГМС - лазерной терапии, гормональной терапии, лапароскопии; определена последовательность их применения у больных с различными клиническими проявлениями заболевания, что позволило улучшить результаты восстановления менструальной и репродуктивной функции.

Внедрение результатов в практическое здравоохранение.

Результаты проведенного исследования используются в комплексном лечении больных с ГМС различного генеза в гинекологических отделениях РКБ (Перинатального Центра), в женских консультациях г. Махачкалы.

Апробация работы.

Материалы диссертации были представлены на международном научно- практическом форуме «Мать и дитя» в октябре 2003. Обсуждение диссертации состоялось на межклинической конференции ДНЦ РАМН (15 июня 2002г.), заседании ДНЦ РАМН (протокол № 8 от 26 октября 2003г.), апробационной комиссии Ученого Совета (20 ноября 2003г.).

По материалам диссертации опубликовано 3 работы в виде научных статей и тезисов, получена приоритетная справка Государственного Комитета по делам изобретений и открытий.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 141 отечественных и 89 иностранных источника. Работа содержит 22 таблицы и 7 рисунков.

Выводы

1. Гипоменструальный синдром является серьезной мультифакторной патологией, сопровождающийся репродуктивными нарушениями, патогенетически обусловленный НОЭС, ВДКН, транзиторной гиперпролактинемией, вторичными ПКЯ и маточными причинами.

2. Необходимо дифференцированное применение различных методов лечения. Так, у больных имеющих метаболические нарушения и другие проявления диэнцефальной дисфункции, на первом этапе должна быть применена лазерная терапия, позволяющая снизить вес и облегчить другие патологические проявления («приливы», потливость, головную боль). Лазерная терапия является одним из адекватных этапов подготовки к лапароскопии.

3. Применение низкоэнергетического лазерного излучения привело к восстановлению менструального цикла у 55,4%, овуляторные циклы наблюдались у 47,7%, беременность наступила у 36,1%, снижение массы тела отмечено у 80% больных и ее нормализация у 33,3% пациенток по сравнению с больными, которые получали традиционное лечение

4. Наиболее часто выявляемой патологией у больных с ГМС при лапароскопии явились поликистозные яичники — 80%. Наружный генитальный эндометриоз I-III степени распространения выявлен у 22,9% больных, аномалии развития половых органов у 8,6% больных.

5. Проведение курса лазерной терапии после оперативной лапароскопии у больных с гипоменструальным синдромом, обусловленном склерокистозными яичниками способствует стойкому восстановлению репродуктивной функции и менструального цикла у 80% больных, появлению спонтанных овуляторных циклов у 60% и наступлению беременности у 51,7%.

6. Наилучшие клинические результаты получены при сочетанном применении лазерного воздействия и гормонотерапии у больных с гипоменструальным синдромом, обусловленным нейрообменно-эндокринным синдромом (§3,8%), в то время как при других формах (адреногенитальный синдром) клиническая эффективность не превышает 30%.

Практические рекомендации.

1. У пациенток с вторичным бесплодием, а также в случае выявления клинических или эхоскопических признаков эндометриоза, аномалий развития на первом этапе целесообразно применение лапароскопии. Применение гистероскопии обязательно в комплексе с лапароскопией, а также при наличии клинических и УЗИ признаков патологии эндометрия при лечении другими способами.

2. Гормонотерапия является базовым методом лечения больных и может быть применена при отсутствии противопоказаний на любом этапе лечения больных другими методами (до или после).

3.Пациенткам с миомой матки, особенно при быстром росте, с адреногенитальным синдромом применение низкоэнергетического лазерного излучения малоэффективно и нецелесообразно. iZ 1.