Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Применение вазоактивной терапии в коррекции гипоменструального синдрома у женщин репродуктивного возраста

На правах рукописи

<->ио иь47 1

КАСИЕВА Мадина Бисултановна

ПРИМЕНЕНИЕ ВАЗОАКТИВНОЙ ТЕРАПИИ В КОРРЕКЦИИ ГИПОМЕНСТРУАЛЬНОГО СИНДРОМА У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГОВОЗРАСТА

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2007

003054710

Работа выполнена в ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор Орлов Владимир Иванович ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Цаллагова Лариса Владимировна кандидат медицинских наук, Дубровина Светлана Олеговна

Ведущая организация: Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии

Защита состоится « 16 » февраля 2007 г. в ' часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.05 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022 г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_» января 2007 года

Ученый секретарь

диссертационного совета, доцент В.А. Шовкун

доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Гипоменструальный синдром (ГМС) является одной из тяжелых форм нарушений менструальной функции, симптомом целого ряда заболеваний и клиническим проявлением сложных патофизиологических процессов, происходящих в различных звеньях нейроэндокринной системы, что позволяет получить более четкое представление о патомеханизмах, принципах диагностики и лечения тех заболеваний, которые наиболее часто приводят к развитию гипоменструального синдрома и вторичной аменореи (Микуртумов Б.Е., 1990; Першин Б.Б., 1994; Прилепская В.Н. и соавт., 1999; Геворкян М.А. и соавт., 2000; Zachow R.J., Magoffin D.A., 1997; Bom L„ Steiner M„ 2001).

Наиболее часто используемым методом лечения нарушений менструального цикла является гормонотерапия (Бороян Р.Г., 1997). В настоящее время применяют натуральные и синтетические эстрогены, прогестины, гонадотропные гормоны, аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона, с эффективностью, по данным разных авторов, от 10-57% до 59-92,2% (Серов В.Н., 1984,1995; Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 1995; Cignitti М. et al., 1990; Vesterdal L., 1993). Однако применение гормональных препаратов ограничено из-за разнообразных побочных эффектов: тошноты (2-7,5%), головной боли (3,3-13%), масталгии (4-8%), депрессивного состояния (4%), снижения либидо (4-5%), межменструальных кровотечений (19-5,4%) (Белоусов Ю.Б., Моисеев B.C., 1993; Манухин И.Б. и соавт., 2001; Masters W.H., Johnsons V.E., 1970; Hersberg B.N. et al., 1971).

В этой связи вполне объясним интерес к поиску и разработке альтернативных и эффективных методов лечения эндокринных нарушений, изучению возможностей их использования в комплексе лечебно-восстановительных мероприятий. Применение этих методов рассчитано на коррекцию нарушенных функций без введения извне гормональных веществ, и успех при этих видах терапии можно объяснить регулирующим влиянием негормональных способов воздействия на нейроэндокринную систему (Стругацкий В.М., 1981; Ярославский и соавт., 1988; Айрапетян A.C., 2000).

Несмотря на значительное количество работ по негормональным методам воздействия при НМЦ, эти методы были патогенетически недостаточно обоснованы - в частности, мало изучено влияние этих методов, лечения на репродуктивную функцию, систему центральной и периферической гемодинамики, церебральный кровоток и психоэмоциональный статус. При вторичной аменорее, обусловленной нейроэндокринными факторами, изменения психического и эмоционального состояния возникают в связи с общностью механизмов регуляции эндокринных и психовегетативных функций, находящихся в структурах лимбико-ретикулярного комплекса (Уварова Е.В., Гайнова И.Г., 2003). Не исследовалось влияние традиционной негормональной коррекции ГМС в сочетание с применением средств вазоактивной направленности, не проводилась сравнительная оценка эффективности различных методов комбинированной негормональной стимуляции менструального цикла. Различные вазомоторные реакции, как одно из клинических проявлений ГМС,

характеризуются периодически возникающей дистонией, интимный механизм возникновения которой еще не выявлен. По-видимому, эти реакции контролируются центральной, а не периферической нервной системой (Пауэрстейн К.Дж., 1985).

Учитывая существенную роль в патогенезе гипоменструального синдрома изменений функционального состояния гипотаяамических структур и нарушений эндокринно-вегетативного равновесия, выработка типа восстановительной терапии нарушений нейрогуморальной регуляции у женщин репродуктивного возраста с данным заболеванием является актуальной.

Таким образом, актуальность выбранной темы заключается в индивидуальной оценке характера изменений церебрального кровотока, состояния центральной и периферической гемодинамики, степени выраженности изменений психоэмоционального статуса и типа дизадаптивных реакций у женщин с гипоменструальным синдромом, а также применения коррекции гипоменструального синдрома дифференцированным подбором средств вазоактивной терапии.

Цель планируемого исследования.

Оптимизировать обследование и лечение женщин репродуктивного возраста с гипоменструальным синдромом вазоактивными средствами терапии.

Задачи исследования,

1. Выявить особенности центральной и периферической гемодинамики у женщин с физиологическим менструальным циклом и с гипоменструальным синдромом.

2. Изучить скоростные показатели мозговой гемодинамики в зависимости от длительности гипоменструального синдрома. Установить тип реактивности церебрального кровотока в ответ на нагрузочную пробу у пациенток с гипоменструальным синдромом.

3. Обосновать подбор вазоактивных препаратов в зависимости от типа нарушения реактивности мозгового кровотока и преобладания психоэмоциональной или нейровегетативной симптоматики.

4. Выработать критерии выбора типа восстановительной терапии, улучшающей мозговое кровообращение и дифференцированного применения ноотропов для коррекции гипоменструального синдрома.

Научная новизна исследования.

1. Впервые проведено комплексное исследование мозгового кровотока, с применением функциональных нагрузочных проб для выбора оптимальной тактики ведения пациенток с гипоменструальным синдромом.

2. Проведен сравнительный анализ между сосудисто-мозговыми нарушениями и клиникой гипоменструального синдрома.

3. Результаты проводимого исследования позволяют не только глубже понять роль гемодинамических факторов в регуляции репродуктивных функций, но и дают возможность предложить более эффективные лечебные меры в клинике

гипоменструалыюго синдрома. 4. На базе выполненных клинических исследований выработаны тесты для назначения индивидуальной терапии в группах женщин с гипоменструальным синдромом с использованием вазоактивных препаратов.

Теоретическое и практическое значение работы.

1. Установлено, что у больных с гипоменструальным синдромом необходима комплексная оценка гормонального, вегетативного, психоэмоционального фона, а также исследование состояния центрального, периферического и мозгового кровотока.

2. Изучена роль исследования параметров центральной и периферической гемодинамики в диагностике ранних, проявлений гипоменструального синдрома.

3. Определена и обоснована значимость применения транскраниальной допплерографии для выявления начальных признаков изменений мозгового кровотока.

4. Применение комплексного обследования женщин с гипоменструальным синдромом позволило выработать алгоритм для назначения лечения с применением негормонапьных средств терапии гипоменструального синдрома.

5. Доказана целесообразность применения негормональной комбинированной терапии гипоменструального синдрома с применением ноотропов, как наиболее эффективной.

Основные положения, выносимые, на защиту.

1. Длительность гипоменструального синдрома влияет на выраженность изменений параметров центрального и периферического кровотока, состояние тонуса вегетативной нервной системы, уровень гормонов периферической крови.

2. Гипоменструальный синдром сопровождается не только снижением адаптивных способностей мозговой гемодинамики, но и в зависимости от длительности течения влияет на степень их выраженности.

3. Применение сочетанной терапии гипоменструального синдрома, с применением ноотропов разнонаправленного действия приводит к достоверному уменьшению клинических проявлений гипоменструального синдрома и восстанавливает репродуктивную функцию.

Публикации по теме диссертации.

По теме диссертации опубликованы 7 печатных работ. Основные положения диссертации доложены на 58-ой и 59-ой Итоговой научной конференции молодых ученых в г. Ростове-на-Дону (2004, 2005). В завершенном виде диссертация апробирована на конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии №1 Рост ГМУ.

Внедрение результатов работы в практику.

Основные результаты работы внедрены в клиническую практику гинекологического отделения клиники РостГМУ, гинекологического отделения городской больницы №8 г. Ростова-на-Дону, женской консультации №1 г. Ростова-на-Дону.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава I), характеристики материала и методов исследования (глава II), изложения полученных результатов (глава III, IV), обсуждения результатов исследования (глава V), выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 164 страницах, иллюстрирована 9 рисунками, содержит 28 таблиц. Библиографический список включает 213 источников, из которых 123 на русском и 90 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Клинически обследовано 106 женщин, из них - 81 пациентки с ГМС (основная группа). Все женщины были разделены на три группы: контрольная группа-25 женщин, группа сравнения- 31 женщина и основная группа-50 женщин.

Всем обследованным проведено клиническое обследование, которое включало выяснение жалоб, изучение анамнеза, длительности ГМС, общий и специальный гинекологический осмотр. В схему обследования были также включены эхоскопия, кардиоинтервалография, радиоиммунологический гормональный анализ. По показаниям больным проводились консультации эндокринолога, невропатолога, окулиста и других специалистов.

Оценка психологического статуса проводилась с помощью Сокращенного многофакторного опросника для исследования личности (СМОЛ) - русский вариант Mini-Mult (Kincannon I., 1968; Зайцев В.П., 1981), представляющий собой сокращенную форму MMPI (Minnesota Multifasic Personality Inventory). На каждую пациентку заполнялся так называемый "профиль личности", интерпретируемый психотерапевтом, дополнительно определялся тип реагирования (Орлова М.М., 1992). Детализация обследования с установкой типа акцентуации личности проводилась с использованием характерологического опросника (Смишек Г., 1970) на основе концепции акцентуированных личностей (Леонгард К., 1989).

Оценка центральных, периферических реограмм и тонуса вегетативной нервной системы (ВНС), кардиоинтервалографии проводилась на аппарате «Кентавр- 1 А» (НПО «Полет». Россия). Анализ тонусаВНС и периферического кровообращения осуществлялась но шкалам А.А. Астахова (1988). Тип гемодинамики определялся на основании показателей ударного объема крови и сердечного индекса.

Изучение состояния церебральной гемодинамики проводилось с использованием транскраниальной допплерографии (ТКДГ) сосудов головного мозга на аппарате «Multidop Т-2, DWL- 2.55А» (Германия). Исследовался

кровоток в средней, передней, задней мозговых артериях, а также в интракраниальных отделах позвоночных и основной артерий. Для локализации этих сосудов использовались датчики с частотой 1 и 2 МГц через 3 основных подхода: транстемпоральный, трансорбитальный, задний (субокципитальный). Использовались следующие параметры кровотока: линейная скорость кровотока (ЛСК) (максимальная систолическая) см/с, ЛСК (средняя), см/с, JICK (диастолическая), см/с, индекс резистентности артерий (IR). Мозговой кровоток исследовали в покое и на фоне функциональной гиперкапнической нагрузочной пробы (производимой при задержке дыхания на 30с). Коэффициент реактивности оценивался по формуле Б.В.Гайдара и соавторами (1998).

Статистическая обработка данных

Статистическая обработка результатов исследования проводилась по параметрическим критериям на Pentium-Ill с помощью лицензионной программной системы Microsoft Excel 5.0/95 и NCSS 2004 (Number Cruncher Statistical System) and PASS 2002 (Power Analysis and Sample Size). Достоверность полученных результатов определяли по парному критерию Стьюдента. Достоверными считались различия при уровне значимости р=0,05 и менее. Описание линейной корреляции применялось при р=0,05 и менее.

СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оценивая группы, по возрасту, а также в зависимости от характера имеющегося НМЦ и длительности гипоменструаяьного синдрома, было установлено, что данные были сопоставимы между собой, что дало возможность проведения сравнительного анализа данных групп.

81 пациентка, учитывая длительность ГМС, были разделены на 3 группы: 1 - 2 месяца - 27 (33,3%); 3-4 месяца - 39 (48,1%); 5-6 месяцев --15 (18,5%).

Установлено, что, несмотря на относительно молодой возраст к моменту обследования у 77 (81,6%) пациенток имелись экстрагенитальные заболевания, из них у 38 (49,4%) сочетанные. 54 (50,9%) из 106 пациенток имели высокий инфекционный индекс, т.е. перенесли в детстве и пубертатном периоде частые инфекционные заболевания: ОРЗ, грипп, детские болезни - скарлатину, корь, ветряную оспу, эпидемический паротит. Хронический тонзиллит с частыми обострениями наблюдался у 7 больных (6,6%) по поводу чего у 2 (1,9%) была произведена тонзилэктомия. Следующими по частоте были эндокринные заболевания - 30 (28,3%) больных, сердечно- сосудистая патология - 42 (39,6%) обследованных женщин. Реже других выявлялись заболевания желудочно-кишечного тракта - 13 (12,3%) наблюдений. Прямое повреждение нервной системы имели 2 (1,9%) пациентки, из них сотрясение головного мозга - у 2 (1,9%) и травму ключицы - у 1 (0,9%).

При изучении гинекологического анамнеза отмечено, что у 4 больных (4,9%) отмечались дисфункциональные маточные кровотечения периодического характера, у 3 7 пациенток (45,7%) нарушения менструального цикла в виде олигоменореи начались с менархе. 44 (54,3%) отмечает связь заболевания с тяжелой психотравмирующей

ситуацией. Связь ГМС и перенесенного воспалительного процесса придатков матки установлены у 17 (21%) больных. 14 (17,3%) находят причину возникновения в хронических инфекционных заболеваниях.

По данным тестов функциональной диагностики большинство пациенток (64,1 %) имели ановуляторные циклы, и лишь у 3 5,9% наблюдались более легкие нарушения (недостаточность лютеиновой фазы). Так, чередование двухфазного менструального цикла с НЛФ отмечено у 7,9%, 8,1% и 8,3% обследованных больных, НЛФ - у 27,3%, 25,4% и 28,3%, ановуляторные циклы - у 28,4%, 26,7% и 23,3% пациентов соответственно группам.

Исследование гормонального фона выявило увеличение содержания JOT1 во всех группах пациенток с ГМС по сравнению с контрольной группой. В группе с длительностью ГМС 1-2 месяца установлено увеличение показателей по сравнению с контрольной группой на 22,9%. Достоверное увеличение показателей ЛГ выявлено у пациенток с длительностью ГМС 3-4 месяца - на 61,2% (р=0,037, г=-0,1893), 5-6 месяцев - на 47,2% (р=0,046, г=0,0769) соответственно. Средний уровень ФСГ составлял в группе с длительностью ГМС 1-2 месяца - 6,44±0,82 мМЕ/мл , 3-4 месяца - 7,78±1,24 мМЕ/мл, 5-6 месяцев -7,44±1,18 мМЕ/мл, при норме 1,5-9,1 мМЕ/мл. Отношение ЛГ/ФСГ в группе с длительностью 1 -2 месяца - 2,9; 3-4 месяца - 3,2; 5-6 месяцев - 3,0, т.е. имелось его значительное превышение.

На фоне повышенного содержания ЛГ и соотношения ЛГ/ФСГ, отмечалось снижение содержания эстрадиола и прогестерона по сравнению с показателями гормонов периферической крови в контрольной группе. Аналогичные данные приводят R. Fleming с соавторами (1995), сообщающие о нормальном содержании эстрадиола и сниженном содержании прогестерона в раннюю лютеиновую фазу у больных с гипоменструальным синдромом.

Отмечено значительное снижение уровня прогестерона по сравнению с контрольной группой у женщин с длительностью ГМС 1-2 месяца на 46,1%. Достоверное снижение у пациенток с длительностью ГМС 3-4 месяца- на 72,5% (р=0,025, г=0,1423), с длительностью ГМС 5-6 месяцев - на 76,9% (р=0,039, г=0Д 568), при этом определяется положительная корреляционная связь.

Содержание эстрадиола в крови по сравнению с группой контроля было снижено во всех группах с ГМС. В группе с длительностью ГМС 1-2 месяца - на 73,1%, с длительностью ГМС 3-4 месяца - на 80,8%, с длительностью ГМС 5-6 месяцев - на 76,9%. Достоверное снижение его показателей обнаружено при длительности ГМС 3-4 месяца (р=0,039, г=0,1958) и 5-6 месяцев (р=0,027, г=0,1845), при этом также отмечается положительная корреляционная связь.

Увеличение содержание тестостерона по сравнению с группой контроля отмечалось у пациенток с длительностью ГМС 3-4 месяца на 67,2% (р=0,042) и в группе с длительностью ГМС 5-6 месяцев - на 72,1% (р=0,033, г=0,0849).

Одной из причин нарушения менструальной функции по типу олиго-аменореи А.П. Кирющенков, А.И. Омельяненко (1997) считают функциональную гиперпролактинемию, составляющую от 13 до 30% от всей патологии. Так умеренная гиперпролактинемия была выявлена у 4 пациенток с длительностью ГМС 1-2 месяца-14,8%, у 2 женщин с длительностью ГМС 3-4 месяца- 5,1% и в

группе больных с длительностью ГМС 5-6 месяцев - у 3 пациенток (20%). Она, как правило, была умеренной - от 775 пмоль/л до 894 пмоль/л. При этом ни в одном случае уровень пролактина не превышал 1000 пмоль/л

Анализ показателей центральной и периферической гемодинамики, вегетативного статуса.

Нами проводилась сравнительная оценка показателей кровообращения в контрольной группе и у пациенток в зависимости от длительности ГМС. Типы гемодинамики определялись исходя из показателей ударного объема крови и сердечного индекса. Нормодинамический характер гемодинамики в контрольной группе выявлен у 72% пациенток, гиподинамический - у 20%, гипердинамический - у 4% женщин. Таким образом, у женщин с физиологическим менструальным циклом нормодинамический тип гемодинамики является преобладающим (таблица 1).

Таблица 1.

Распределения по типам гемодинамики у пациенток с ГМС и группой

контроля.

Тип гемодинамики 1 ~ Контрольная группа п -25: . ■1' - Длительность ГМС

1-2 месяца п—27 3-4 месяг^а п=39 5-6 месяцев п—15

Нормодинамический 18 (72%) 5(18,53%) 7(17,94%) —

Гиподинамический 5 (20%) 18 (66,66%) 24 (61,54%) 10 (66,66%)

Гипердинамический _ - 2 (8%) 4(14,81%) 8 (20,52%) б (33,33%)

Показатели центральной и периферической гемодинамики (таблица 2) в контрольной группе были стабильны, что подтверждают показатели жесткости (1,78±0,29) и класса (41,35±2,57), ударный объем крови (54,65±1,74 мл) и показатель сердечного индекса (2,97±0,28 л/мин.м ").

Анализ показателей гемодинамики женщин с длительностью ГМС 5-6 месяцев показал преобладание гиподинамического типа кровообращения (66,66%), гипердинамический тип встречался у 33,33%. При этом получены следующие величины: показатель жесткости (1 ,72±0,25) и показатель класса (42,68±1,98), ударный объем крови (50,18±2,64 мл) и показатель сердечного индекса (3.11 ±0,56 л/мин.м '')•

Таблица 2.

Показатели системной гемодинамики и периферического кровообращения у пациенток с ГМС по сравнению с группой контроля, (М±т).

Показатели гёмодинймикгь Группа . контроля п—25 " -1 ~ 'Длительность ГМС

1-2 месяца п=27 : 3-4месяца л =39 5-6 месяцев п=15

Класс 41,35±2,57 42,57±1,48 44,65±2,36 42,68±1,98

Жесткость 1,78±0,29 1,64±1,16* 1,61±0,14* 1,72±0,25

Амплитуда реоволны голени (Мом) 68,27±5,34 66,25±4,39* 58,12±5,18* 64,53±4,86

Амплитуда . реоволны пальца ноги (Мом) 38,75±3,96 34,17±2,54 29,86±3,12* 27,14±2,17

АД сист. (лш.рт.ст.) 122ДЗ±2,0 7 109,45±3,16 * 108,23±2,74 * 113,45±2Д2 *

ЧСС.мин:' 74,27±2,48 72,34±1,48 70,28±1,25 70,13±1,47

У О (мл) 54,65±1,74 62,81±2,04 58,54±2,43 50,18±2,64

МОС (л/мин) 4,79±0,23 5,02±0,45 4,87±0,66 4,52±0,73

СИ (л/мин.М2) 2,97±0,28 3,23±0,19 3,12±0,17 3,11±0,56

ЫгЕТ(мсек) 218,76±10, 7 215,64±8,6 209,5 6±6,17 * 205,72±4,37 *

РЕР (мсек) 132,11±2,7 5 134,55±4,18 135,26±3,83 130,58±4,65

РЕР/ЬУЕТ 0,60 0,62 0,64 0,63

* - достоверность отличия показателей в группах исследования по сравнению с показателями в группе контроля (р<0,05).

Таким образом, в зависимости от длительности ГМС определяется снижение показателей гемодинамики. На наш взгляд, это свидетельствует об истощении резервных возможностей рефляции центральной гемодинамики, а в ряде случаев указывает на начала процессов декомпенсации.

При исследовании периферических реограмм обращает на себя внимание достоверное изменение показателей амплитуды реоволны голени и пальца ноги. При этом показатели имеют направленность к снижению, что свидетельствует о снижении способности сосудов к вазодилятации. Анализ показателей реоволны голени и пальца нога при длительности ГМС 1-2 месяца показал следующие результаты: 66,25±4,39 (р=0,04б) Мом и 34,17±2,54 Мом соответственно; при длительности 3-4 месяца - 58,12±5,18 (р=0,033) Мом и 29,86±3,12 (р-0,041) Мом

соответственно; при длительности 5-6 месяцев - 64,53±4,86 Мом и 27,14±2,17 Мом соответственно и относительно показателей в контрольной группе. Состояние ВИС оценивалось по показателям сердечного ритма. Вместе с увеличением длительности Г.МС, отмечалась тенденция к усилению симпатического тонуса, что вместе с показателями кардиоинтервалографии представлено в таблице 3.

Таблица 3.

Показатели кардиоинтервалографии в % у пациенток с ГМС и женщин руппы контроля, (М±м).

Диапазон значений;-: кардиойнтёрёалд0,:1 сек. Группа контроля п=25 Длительность ГМС

1-2 месяг/а ! 3-4 месяца п~39 5-6 месяцев п—15

0,55-0,60 1,36±0,76 4,05±0,84* 16.24±1,54* 22,48±1,72*

0,61-0,64 12,68±1,82 15,69±2,47 37.45±1,32* 41,15±2,34*

0,65-0,74 49,5±4,13 51,7*2,18 24.81=1,96* 20,0б±1,94*

0,75-0,79 41,11±3,78 32,84±1,04 13,7*1,37* 12,71±1,62*

0,80-0,84 5,87^=1,56 4,62±1,23 - -

Индекс напряжения регуляторных систем 388,74± 23,44 323,17± 21,08 568,64± 28,51* 596,87± 32,14*

*•■ р<0,05 по сравнению с контрольной группой.

При длительности ГМС 1 -2 месяца в состоянии эйтонии пребывает 51,8%, женщин, отмечено превалирование симпатического тонуса у 29,6%, преобладание влияний парасимпатической нервной системы у ! 8,5%'. Оценка состояния тонуса (ВНС) при длительности ГМС 3-4 месяца, выявила преобладание симпатического тонуса у 71,8%, эйтонии - у 28,2%. При этом в группе, не было пациенток с ваготонией. Состояние ВНС в группе с длительностью ГМС 5-6 месяцев с преимущественным преобладанием симпатическог о тонуса (66,6%), в состоянии эйтонии было 33,4%.

В показателях сердечного ритма при длительности ГМС 3-4 месяца отмечалось усиление активности симпатоадреяаловой системы, что подтверждается достоверным увеличением числа кардиоциклов с модой продолжительностью 0,55-0,60 (16,24±1,54%, р<0,05) и 0,61-0,64 (37,45±1,32, р<0,05), что соответствует ЧСС 70,28±1,25 мин.'1 и увеличением индекса напряжения регуляторных систем на 46,3% (р<0,001). При длительности ГМС 5-6 месяцев отмечается достоверное увеличение числа кардиоциклов с модой продолжительностью 0,55-0,60 (22,48±1,72, р<0;05) и 0,61-0,64 (41,15±2,34,

р<0,05), что соответствует ЧСС 70,13±1,47 мин."' и увеличением индекса напряжения регуляторных систем на 53,6% (р<0,001).

Таблица 4.

Тонус вегетативной нервной системы у пациенток с различной длительностью ГМС и женщин из группы контроля

Тип гемодинамики Группа : контроля п-25 -- Длительность ГМС

Месяца п=27 3-4 месяца п=39 5-6 месяцев п=15

Ваготония 12(48%) 5 (18,5%) - -

Эйтония 8 (32%) 14(51,8%) 11 (28,2%) 6 (33,4%)

Симпатикотонпя 5 (20%) 8 (29,6%) 28 (71,8%%) 10 (66,6%)

Таким образом, можно отметить, что пациентки с длительностью ГМС 34 месяца и 5-6 месяцев находятся в состоянии напряжения регуляторных систем и выраженной активации адаптационных систем, с усилением тонуса симпатоадреналовой системы на фоне изменения гормонального профиля, приводящее к изменениям центрального и периферического кровотока.

Оценка состояния церебральной гемодинамики.

Учитывая расположение головного мозга внутри ригидного костного образования, в котором, помимо крови, находится еще и цереброспинальная жидкость, церебральные сосуды имеют ряд морфо-функциональных особенностей. Нормальная работа мозга должна поддерживаться не только его постоянным суммарным объемом, необходимо постоянное перераспределение кровотока в пользу активно работающих участков мозга (Бейг ЯЛ., 2001).

Нами предпринята попытка изложить собственный опыт использования ТКДГ врамкахотимапыюго котнествадаагносгических мероприятий, направленных: на изучение гемодинамических параметров церебрального кровотока, объективно приемлемых для профилактики и лечения клиники ГМС.

При оценке усредненной по времени ЛСК нами отмечалась положительная корреляционная связь в средней мозговой артерии (СМА) справа (г=0,1889)и слева (г=0,1927) при сравнении с контрольной группой. Сравнение показателей конечной диастолической скорости кровотока выявило достоверное понижение ЛСК у пациенток с ГМС в передней мозговой артерии (ПМА) за счет диастолической составляющей на 10,04% (р=0,002) справа и на 13,85 % (р=0,001) слева, по сравнению с контрольной группой, что свидетельствует о наличии ограничения механического и градиентного ограничения перфузии с повышением Ж. на 7,3%.

Данные по показателям мозгового кровотока представлены в таблице .5.

Таблица 5.

Показатели кровотока в артериях основания мозга у женщин контрольной группы и у пациенток с ГМС.

Контрольная группа п=25 Женщины с ГМС п=81

Параметр'.'. справа слева справа слева

"::■■юзгЬв&йргёрйя:"■

ЛСК макс, сист., см/с 88,54±1,72 89,72*1,14 98,14±3,67 (р<0,05) 98,84±3,88 (р<0,05)

ЛСК сред., см/с 61Д5±1,03 58,36*0,98 65,39*1,48 64,25*1,23

ЛСК конеч. дгшст., см/с 40,22±0,84 41,29±0,89 Зб,18±0,65 35,57*0,58

т. 0,82±0,008 0,84±0,005 0,84±0,007 0,84±0,006

~ ~—--——_^ ••■ ^ '- ^^^Средняямозгоат'сфгШр '■■ ■•"

ЛСК макс, сист., см/с 111ДЗ±3,4 8 108,45*2,29 122,14*4,05 (р<0,05) 121,39*4,51 (р<0,05~)

ЛСК сред., см/с 69,74*1,13 71,21*1,44 70,04±1,55 71,23±1,4б

ЛСК конеч. диаст., см/с 49,2б±0,5б 50,31*0,72 55,17±1,18 57,42+1,54

Ж 0,82±0,004 0,84±0,007 0,83*0,007 0,84*0,008

~~ ~----- Задняя мозговая артерия (ЗМА)

ЛСК макс, сист., см/с 80,52±1,64 83,71+2,11 91,32±4,37 (р<0,05) 86,58*3,16 (р<0,05)

ЛСК сред., см/с 52,37±0,67 52,43±0,72 57,26*1,24 5б,15±1Д1

ЛСК кокеч.диаст., см/с 36,1б±0,85 37,24±0,58 37,81*0,73 38,1б±0,98

Ж 0,82*0,005 0,83*0,007 0,83±0,008 0,82±0,00б

~ ------------ Позвоночная артер/Ш (Сз) (ПА)

ЛСК макс, сист., см/с 72,23*1 Д? 73,59*1,43 78,12*2,13 77,53±1,94

ЛСК сред., см/с 43,68*1,68 42,12±1,94 44,29+2,31 44,86*2,15

ЛСК кокеч.диаст., см/с 34,96*1,34 34,77*1,29 36,47+1,85 37,63±1,88

Ж 0,82*0,008 0,83±0,007 0,83*0,005 0,82±0,00б

~ —._. _ Основная арперия (ОА)

ЛСК макс, сист., см/с- 72,19*1,54 70,33±1,8б

ЛСК сред., см/с 51,23±1,бб 49,64*1,48

ЛСК коиеч.диаст., см/с 32,74*0,79 32,56=1=0,81

Г____ _ 0,82*0,01 .......... ............... ............... 0,83±0,008

р - достоверность отличия показателей в группах исследования по сравнению с показателями в группе контроля.

Анализ показателей систолической составляющей ЛСК в правой ПМА и правой задней мозговой артерии (ЗМА) в контрольной группе и у пациенток с ГМС выявил отрицательную корреляционную связь. Коэффициент корреляции

составил -0,1693 и -0,3201 соответственно. При этом положительная корреляционная связь обнаруживается в левой ПМА (г=0,1945). Отмечено замедление систолической составляющей ЛСК и усредненной по времени диастолической скорости кровотока в основной артерии (ОА) на 2,6% (р=0,189) и на 3,1% (р=0,231) соответственно при сравнении с контрольной группой.

Также мы выяснили, что у пациенток с ГМС средние показатели ЛСК макс.систол., см/с в СМА справа и слева превышали значения показателей в контрольной группе, что может свидетельствовать о наличии нарушений венозного и ликворного дренирования. Показатели конечной диастолической скорости имеют тенденцию к снижению. Отмечалось достоверное снижение ЛСК конеч. диастол., см/с в ПМА у пациенток с ГМС по сравнению с контрольной группой, что свидетельствует о наличии ограничения механического и градиентного ограничения перфузии церебрального кровотока. В ОА определяется замедление ЛСК сред., см/с и ЛСК конеч. диастол., см/с при сравнении с контрольной группой соответственно на 2,6% (р=0,189) и на 3,1% (р=0,231). Что также подтверждает данные о наличии признаков сосудистой дисциркуляции в тканях головного мозга.

Показатели Ж во всех группах исследования варьировали от 0,76 до 0,86, при его оценке достоверных отличий обнаружено не было. Таким образом, III не является показательным маркером в диагностике нарушений церебральной гемодинамики у пациенток с ГМС.

После проведения гиперкапнической пробы у пациенток с ГМС отмечалось понижение показателей справа и слева на 8,7% (р=0,038, г=0,064) и на 8,1% (р=0,48, г=0,089) соответственно, что характерно снижению цереброваскулярных ауторегуляционных возможностей у пациенток с ГМС.

Таким образом, у больных с ГМС не обеспечивается должного поддержания постоянства мозгового кровотока, что приводит к снижению мозгового перфузионного давления. Полученные данные свидетельствует об истощении резерва вазодилатации, что не позволяет таким пациентам поддерживать церебральный кровоток на постоянном уровне. Можно предполагать, насколько важным для нас представлялся поиск соответствующей альтернативной и эффективной коррекции, способствующей не только нормализации показателей мозговой гемодинамики, но и снижению клинической симптоматики нарушений внутричерепного кровообра:цения.

Проведенные исследования гормонального профиля, психологического реагирования, состояния центральной и периферической гемодинамики, мозгового кровотока послужили основанием выбора препаратов, направленных на коррекцию проявлений ГМС, с целью нормализации менструального цикла.

При подборе схем лечения, учитывались такие показатели, как результаты проведения тестов психологического реагирования, гемодинамические параметры мозгового кровотока, показатели реографического исследования. Дифференцированный подбор средств вазоактивной коррекции с применением ноотропов, проводился с учетом преобладающего типа кровотока по результатам проведения нагрузочных проб.

Средний возраст обследованных больных. I группы составил 24,1±0,4 лет, II группы - 23,6±0,8 лет, Ш группы- 25,3±0,5 лет, IV группы- 22,4± 0,6 лет.

I группа- 31 пациентка с ГМС, которым проведена циклическая витаминотерапия с учетом фаз менструального цикла- 3 курса. В первую фазу: ФТЛ (эндоназальный электрофорез 1 -2% витамина В1 -1 -ый курс; электрофорез Си — в 1 -ой фазе менструального цикла и Zn- во 2-ой фазе на низ живота 2-й курс; массаж воротниковой зоны- 3 курс). Аевит принимался по 1 таб. х 2 раза в день с 5-го дня менструального цикла в течение 2-х недель. Во вторую фазу -аскорбиновая кислота с фолиевой кислотой по 2 драже х 3 раза в день - на 15 дней. Магнитотерапия на низ живота с медью и цинком назначалась соответственно в первую и вторую фазы менструального цикла.

II группа- 25 больных с ГМС; помимо негормональной коррекции, применявшейся в I группе, назначался винпоцетин. Препарат назначался по 10 мг 3 раза в сутки в течение 4 недель, затем дозировка постепенно уменьшалась до приема по 5 мг 3 раза в сутки. Известно, что винпоцетин избирательно увеличивая мозговой кровоток, уменьшает сопротивление мозговых сосудов без воздействия на системное кровообращение; не вызывая феномен обкрадывания, улучшает кровоснабжение в пораженном участке, причем кровоток в интактной области сохраняется неизменным (Амелин A.B., 2000; Хорват Ш, 2000; Miyazaki М., 1995). Винпоцетин способствует не только снижению, повышенного тонуса мозговых артерий, но и нормализует сосудистый тонус при дистонии и гипотонии мозговых артериол и вен (Ищенко М.М. Шкробот С.И., 1985 Громова O.A. с соавт., 2000). Все. вышеперечисленное и послужило основанием использования данного препарата при ГМС у женщин с изменением показателей мозгового кровотока по сравнению с возрастной нормой, с наличием гипокинетического типа кровотока, преобладанием вегето-сосудистых проявлений (головокружение, головная боль, немотивированная усталость). Проведение в данной группе гиперкапнической нагрузочной пробы выявило гипокинетический тип кровотока.

III группа- 25 женщин; в сочетанной негормональной коррекции ГМС применялся фенибут. Фенибут принимался внутрь до еды. Во время приема учитывались индивидуальная переносимость препарата пациентками, в сочетании с их субъективными ощущениями. Курс лечения продолжался в среднем на продолжение 6-12 недель. Первые 4 недели препарат назначался по 250 мг 3 раза в день. С 5-й по 9-ую неделю включительно, в целях профилактики «синдрома отмены», дозировка понижалась до 250 мг 2 раза в сутки. Далее, с 10-й и до 12-й недели доза препарата была доведена до 250 мг (1 таб.) в сутки, принималась на ночь перед последним ужином. Основанием к применению фенибута явились элементы его ноотропной активности и транквилизирующее действие, он применяется при астенических, тревожно-невротических состояниях, при бессоннице. Основу нейрометаболического действия фенибута составляют улучшение энергетического статуса клеток мозга и активация пластических процессов в ЦНС за счет усиления внутриклеточного синтеза рибонуклеиновых кислот и белков, а также стимуляция различными путями метаболических эффектов эндогенной ГАМК (Мирзонян P.C., Ганыпина Т.С., 1985; Воронина

Т.А., 1989). Помимо преобладания психоэмоциональных симптомов, в данной группе отмечался гиперкинетический тип кровотока.

Назначение вазоактивных препаратов проводилось после предварительного осмотра невропатологом для исключения органической неврологической патологии и целесообразности назначения данног о препарата.

Эффективность применения витаминотерапии при коррекции психоэмоционального статуса и восстановлении репродуктивной функции

При сборе анамнеза в 1-ой группе (31 пациентки), наряду с жалобами на скудные и редкие менструации, у 23 (74,2%) пациенток наблюдалось снижение памяти, частую смену настроения с преобладанием депрессивного компонента, головную боль, головокружение, что косвенно свидетельствовало о наличие у больных данной группы нейровегетативных и психосоматических отклонений.

Психодиагностическое обследование при оценке по шкалам СМОЛ женщин 1-ой группы, выявило компенсированный тип профиля у 2 (8%) пациенток, су б компенсированный - у 7 женщин (28%), де компенсированный - у 16 (64%). Исходное состояние в 1-ой группе характеризуется значительно высокими средними величинами в 1 (Ш), 2 (В), 8 (Зе) шкапах СМОЛ, что свойственно асте но-невротическому типу с совдопэтическим вариантом развития личности. К верхней границе нормы приближены показатели в Р. К., 3 (Ну), 6 (Ра), что характеризует свойства личности, склонной к неврологическим защитным реакциям конверсионного типа, дисгармоничностью в сочетании сосклонносгью к пунктуальности, эгоцентричностью. Таким образом, в данной группе до проведения печения преобладали астен о -я езротнческн й. пшзоидпый н дезадаптадионный типы характера.

При сопоставлении усредненных профилей личности, полученных до и после лечения в 1-ой группе и в группе контроля, можно отметить, что произошло изменение конфигурации профиля, представленное на рисунке 1

Рисунок I.

Усредненные профили СМОЛ до и пост проведения витамине терапии.

□ Контрольная группа ■ До лечения в После лечения |

Т-Наллы

Ь е К Из С Ну Гй Ра Р1 5( Ма Шкалы СМОЛ

По:ле лечения ДО лечен чн Содтрслькая группа

Так, у выраженной двухфазной формы профиля с повышением по шкапам I (На), 2 (О), 8 (5е), после лечения наблюдалось снижение показателей по шкалам, СМОЛ, однако сохранялись относительно повышенные значения в 1 (Не), 2 (О), 8 (8е), 7 (Р1) шкалах в сравнении с психологическим профилем контрольной группы, Субкомпенсированный тип профиля личности определялся - у 16 (64%) пациенток, компенсированный - у 9 женщин (36%).

Таким образом, применение витаминотерапии приводит к достоверному снижению по основным шкалам СМОЛ и значительному улучшению психоэмоционального статуса.

Восстановление менструального цикла достигнуто у 19 (61,3%) больных группы. Частота овуяяторных циклов увеличилась в 5 раз (с 6,5% до 32,3%).

| Положительная динамика в отношении снижения интенсивности и периодичности головной боли отмечена у 16 (51,6%), у остальных боль стада носить эпизодический характер,

Эффективность применения винпоцетина при коррекции психоэмоционального статуса и нормализации репродуктивной функции..

Во 2-ой группе пациенток, преобладающими были жалобы на повышенную утомляемость от умственных и физических нагрузок, бессонницу, изменения ритма сна, снижение памяти, головную боль, частое изменение настроения.

Анализ психоэмоционального профиля выявил субкомпенсированный тип профиля личности у 16 (64%) пациенток, декомпенсированный - у 9 (64%), компенсированный тип профиля зарегистрирован не был. При тестировании с использованием СМОЛ, отмечалось некоторое сходство конфигурации профиля личности с 1-ой группой женщин до лечения, с повышением показателей более 70 Т-баллов по шкалам 1 (Из), 2 (В), 8 (Эе), а также по шкале 4 (Рд); по шкалам К, 3 (Ну), 6 (Ра), 7 (Р[), значения приближены к повышенным показателям,

Рисунок 2.

Усредненные профили по шкалам СМОЛ до и после лечения винпоцетшым.

I

I Р К Нз О Ну Р<1 Р» Р1 Ма

Шкалы СМОЛ

; [ИГрурпа контроля ЯДолечения ■ Поелелечения

Изучение показателей СМОЛ, полученных после проведенного лечения, обнаружило компенсированный тип личности у 17 (%) женщин, субкомпенсированный - у 8 (%)4; отмечалось снижение показателей по основным шкалам, однако сохраняется тенденция к трехфазности профиля (рисунок 2.). При этом пациентки отмечали значительное снижение интенсивности, и частоты головной боли; на активацию мыслительных процессов и скорости запоминания указывали 18 (72%) пациенток. Наблюдалось улучшение сна, общее улучшение самочувствия отмечалось у 21 (84%) женщин. Исчезновение головной боли отмечено у 9 (29%), у остальных боль приобрела эпизодический характер. В данном случае мы можем связывать подобную динамику общего самочувствия пациенток с благотворным влиянием терапии на психосоматический статус.

Анализ показателей после проведения нагрузочной пробы выявил адаптивную реакцию кровотока на гиперкапнию практически у всех пациенток данной группы. Отмечалась тенденция к нормализации симметричности гемодинамических параметров глазничных вен. Проведение пробы не вызывало ответной редукции кровотока.

На фоне проведения сочетанной терапии восстановление менструальной цикла достигнуто у 23 (92%) пациенток. Овуляторные циклы наступили у 21 (84% пациентки, т.е. их число увеличилось более чем в 5 раз.

Эффективность применения фенибута в нормализации психоэмоционального статуса и восстановлении менструального цикла.

Основные жалобы пациенток Ш-ей группы сводились к повышенной нервозности, беспокойному сну и (или) бессонницу, склонности к быстрой смене настроения, лабильности пульса и артериального давления. В б (24%) случаях начало заболевания больные связывали с менархе; 11 (44%) пациенток считали первопричиной нарушений эмоциональные перегрузки, частое возникновение стрессовых ситуаций на протяжении учебного процесса или на рабочем месте - у 16 (64%) пациенток. У 17 (68%) женщин отмечалось преобладание симптомов нейровегетативных и психосоматических отклонений.

Необходимо отметить, что выбор назначения фенибута в данной группе обследованных был не случаен: по данным ТКДГ, допплерометрическш показатели во Ш-ей группе обследованных отличались преобладанием дисциркуляторных изменений по гиперкинетическому типу, что явило« основанием для назначения сосудистой «вазоразгружающей» терапии.

Анализ показателей личности по шкалам СМОЛ выявил субкомпенсированный тип профиля у 2 (8%) пациенток, декомпенсированный - у 23 (92%). В данном случае отмечалась выраженная двухфазная конфигурация профиля, со значительным подъемом по 1 (Нб), 6 (Ра), 7 (Р1), 8 (Бе) шкалам.

После проведенной коррекции проявлений ГМС фенибутом отмечается снижение показателей профиля СМОЛ по основным шкалам. Все значения не превышают показателей допустимой нормы. К окончанию курса лечения мы определяли субкомпенсированный тип профиля личности у 14(%) больных, компенсированный - у 11 (%) пациенток. При этом пациентки стали отмечать

улучшение настроения, изменение отношения к себе и к окружающим - оно более уравновешенное, сдержанное; изменилась их тактика общения с людьми, их эмоции теперь хорошо управляемы. Субъективную стабилизацию нервной системы отмечали 17 (68%) женщин.

Рисунок 3.

Усредненные профили г,о шкант СМОЛ до и после лечения с применением фенибута.

Т-

баллы

После лечении До лечения Группа контроля I, К К Н$ О Ну Р<) Ра Яе Ма Шкалы ( МОЛ

ЕЭГруина контроля □ До лечения Я После лечения

При проведении гиперкап нической нагрузочной пробы, выявлен симметричный тип 23 (92%) пациенток. При этом, проведение пробы ее вызывало наблюдавшуюся раннее редукцию кровотока у всех женщин данной группы.

На фоне проведения сочетанной терапии восстановление менструального цикла достигнуто у 21 (84%) пациентки Окуляторные циклы наступили у 14 (56%) пациенток, т.е. их число увеличилось более чем в 3 раза.

Изменение уровня гормонов в сыворотке крови после проведенной коррекции с применением негормональной терапии у пациенток с ГМС.

После применения негормональной коррекции отмечалось достоверное снижение уровня ЛГ на 34,8% (р<0,05)- с 21 >90*1,82 мМЕ/мл до 14,28*!,04 мМЕ/мЛ, ФСГ' на 24.24%(р<0,05)- с 7,22*1,08 мМЕ/мл до 5,47*0,82 мМЕ/мл. Отношение ЛГ/ФСГ снизилось с 3,0 до 2,6,

Отмечено достоверное повышение уровня прогестерона на 54,4% (р=0,05)- с; 5,27±0,89 нмоль/л до 11,56*1,23 нмоль/л. Содержание к градиола повысилось на 57,15%(р<0,05)- с 0,06^0.004 нмоль/л ло 0,14*0,009 нмоль/л.

Снижение содержания тестостерона выявлено на 21,63% (р=0,06)- с 2,59*0,46 нмоль/л до 2, 03*0,64 нмоль/л

Таким образом, использование препаратов с различным фармакодинамическим эффектом приводит к улучшению общего состояния женщин, уменьшает клинические проявления ГМС, восстанавливает психоэмоциональный статус, нормализует гормональный фон.

Оценка состояния мозгового кровотока на фоне негормональной терапии.

При оценке максимальной систолической скорости кровотока в 1-ой группе обследуемых выявлено усиление кровотока по отношению к контрольной группе в СМА справа на 2,4% и слева на 1,7%, в ЗМА справа и слева на 2,1% и 5,6% (р=0,002, г= -0,1466) соответственно. После проведения витаминотерапии отмечалось незначительное усиление систолической скорости кровотока в ОА. Наблюдалось замедление максимальной систолической скорости кровотока в СМА справа и слева на 0,6% (р=0,344) и на 0,5% (р=0,327). Выраженных изменений в показателях максимальной систолической скорости кровотока в ПА справа и слева после проведенной терапии не отмечено, однако отмечалось некоторое уменьшение ассиметрии в показателях.

После терапий с применением винпоцетина у пациенток с гипокинетическим типом кровотока и преобладанием нейровегетативной симптоматики интересно отметить некоторое замедление максимальной систолической скорости кровотока в ЗМА справа и ускорение слева, а также некоторое уменьшение ассиметрии на фоне проведенного лечения. Имели место незначительная редукция максимальной систолической скорости кровотока в СМА справа на 1,4% (р=0,322). В СМА слева, в ОА, в ПА справа и слева изменения скорости кровотока в процессе лечения практически не отмечались. Обнаруживалось незначительное усиление систолической скорости кровотока после лечения в ПМА справа и слева.

Проведение после лечения нагрузочной пробы выявило адаптивную реакцию кровотока на гиперкапнию практически у всех пациенток данной группы. Отмечалась тенденция к нормализации симметричности гемодинамических параметров глазничных вен. Проба не вызывала ответной редукции кровотока.

Оценка систолической скорости кровотока с применением фенибута у женщин с гиперкинетическим типом кровотока и преобладанием психоэмоциональной симптоматики отмечено усиление систолической скорости кровотока в СМА справа на 0,4% и слева на 2,5% соответственно, в ЗМА справа и слева - на 6,4% (р=0,088) и 6,7% (р=0,092) соответственно. Слабо выраженное усиление было в ОА. Незначительное замедление систолической скорости кровотока отмечалось в ПМА справа и слева. Достоверное замедление систолической скорости кровотока, отмечалось в ПА справа (60,66±1,47см/с, р=0,064). Эти показатели были фиксированы до проведения терапии с применением фенибута. После проведения гиперкапнической пробы мы отмечаем, что у пациенток с ГМС происходит снижение скорости мозгового кровотока справа и слева на 8,7% (р=0,038, г=0,064) и на 8,1% (р=0,48, г=0,089).

Проведение гиперкапнической пробы после лечения с применением фенибута, выявило симметричный тип у 23 (92%) пациенток. При этом

проведение пробы не вызывало, наблюдавшуюся раннее, редукцию кровотока у всех женщин данной группы.

Оценка эффективности различных видов тер:тии у женщин с ГМС, позволяет нам сделать вывод о том, что у женщин с противопоказаниями к назначению применения гормональных препаратов и отказавшихся от их приема по какой-либо причине возможно применение негормональной терапии в зависимости от характера нарушений: при преобладании вегето-сосудистых проявлений в сочетании с гипокинетическим типом кровотока - винпоцетином, при преобладании психоэмоциональных расстройств в сочетании с гиперкинетическим типом мозгового кровотока - фекибутом.

Проведенное нами исследование обнаружило целый ряд характерных проявлений, свидетельствующих о фиксации устойчивых стрессовых: переживаний, отражающих специфику синдрома психологического стресса у пациенток с гипоменструальным синдромом. Представлены различные проявления дезадаптация организма, как на физиологическом, так и на психологическом уровне, проявляющиеся большой частотой развития пограничных психопатологических синдромов у данной категории больных, а также общим повышением уровня нервно-психического напряжения, астенизации и формирования негативных личностных проявлений (усиление депрессивных тенденций агрессивности)- Указанная симптоматика является важной и не только позволяет подобрать наиболее адекватную и рациональную этиопатогенетическую терапию таких пациенток, нэ и позволяет определить группы риска данной патологии.

Подводя итоги проведенного исследования, можно заключить, что применение винпоцетина и фенибута обосновано в терапии ГМС.

ВЫВОДЫ

1. У женщин с физиологическим менструальным циклом отмечается преобладание нормодинамического типа кровообращения.

2. В зависимости от длительности гипоменструального синдрома определяется корреляция с патологическими типами центральной гемодинамики. При длительности ГМС 1-2 месяца, 3-4 месяца преимущественно определялся гипердинамический тип кровотока, при длительности 5-6 месяцев -гиподинамический тип кровотока.

3. Состояние мозгового кровотока соответствует длительности и выраженности клинических проявлений ГМС. У пациенток с гипоменструальным синдромом отмечается достоверное снижение реактивности церебральных сосудов при проведении гиперкапнической пробы.

4. У пациенток с гипокинетическим типом реактивности мозговой гемодинамики и преобладанием вегето-сосудистых расстройств применение винпоцетина определяет достоверное снижение клинических проявлений ГМС за счет улучшения мозговой гемодинамики.

5. У женщин с гиперкинетическим типом мозгового кровотока и преобладанием психоэмоциональных проявлений, фенибут вызывает выраженное снижение симптоматики и нормализует психоэмоциональный профиль личности.

6. Назначение вазоактивных препаратов в сочетанной терапии ГМС является эффективным методом лечения нарушений менструальной функции. Комбинированная терапия в сочетании с винпоцетином нормализует менструальную функцию у 92% женщин, в сочетании с фенибутом приводит к восстановлению менструальной функции у 84% пациенток. Непосредственный терапевтический эффект (нормализация менструальной функции) наблюдался у 88% женщин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании женщин с проявлениями ГМС следует использовать ТКДГ для оценки состояния мозгового кровотока и реографиго для исследования показателей центральной и периферической гемодинамики.

2. С целью более детального анализа психоэмоционального состояния женщин целесообразно использовать опросник СМОЛ и характерологический опросник Г. Смишека на основе концепции акцентуированных личностей К Леонгарда.

3. При выявлении изменений скоростных показателей и нарушении реактивности при оценке мозгового кровотока у женщин с ГМС рекомендовано использование винпоцетина по 2 таблетке (5 мг) 3 раза в день в течение 1 месяца, а затем по 1 таблетке 3 раза в день в течение еше 2 месяцев.

4. При преобладании психоэмоциональной симптоматики ГМС рекомендовано применение фенибута по 1 таблетке (250 мг) 3 раза в день в течение 1 месяца, с уменьшением дозировки до 1 таблетки 1 раз в день к 3-му месяцу.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Касиева М.Б., Бабиянц А.Я. Значение проведения транскраниальной допплерографии в тактике ведения женщин с нарушением менструального цикла//Материалы 58-ой Итоговой конференции молодых ученых РостГМУ,- Ростов-на-Дону.- 2004.-С.21.

2. Касиева МЛ>. Роль изменения гемодинамических параметров мозгового кровотока у женщин раннего репродуктивного возраста с гипоменструальным синдромом // Сборник материалов докладов V научной конференции молодых ученых «Региональная медицинская наука: тенденция и перспективы развития».- Самара.-2.004.- С.200-202.

3. Касиева М.Б., Семисо гова Н.Е. Транскраниальная допплерография в диагностике и контроле эффективности лечения нарушений менструального цикла // Материалы научно-практической

конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и педиатрии»,- Ростов-на-Дону,- 2004,- С.33.

4. Касиева М.Б. Значимость изменений со стороны гемодинамических параметров мозгового кровотока у женщин репродуктивного возраста // Труды III-й межвузовской международной конференции молодых ученых и специалистов: «Обмен веществ при адаптации и повреждении».- Ростов-на-Дону,- 2004,- С. 39-40.

5. Касиева М.Б. Опыт применения энзимных скесей, антиоксидантов и антигипоксантов в комплексной терапии женщин репродуктивного возраста с нарушением менструального цикла // Материалы 59-ой Итоговой конференции молодых ученых РостГМУ.- Ростов-на-Дону.- 2005.- С,

6. Касиева М.Б., Орлов В.И., Михельсон А.Ф., Бабаева М.Л., Борщева A.A., Перцева Г.М. Опыт применения вазоактивных препаратов в коррекции психосоматического статуса у молодых женщин с гипоменструальным синдромом // Сборник научно-практических материалов съезда акушеров-гинекологов Южного федерального округа «Современные проблемы диагностик!: и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщин».- Ростов-на-Дону.- 2005.- С. 16-19. *

7. Касиева М.Б, Особенности церебрального кровотока и реактивности на гиперкапнию у молодых женщин с гипоменструальным синдромом // Известия высших учебных заведений. Северокавказский регион.- 2006 - С. 83-85.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВНС - вегетативной нервной системы ГМС - гипоменструальный синдром Е:, - эстрадиол

ЗМА - задняя мозговая артерия ЛГ - лютеинизирующий гормон JICK - линейная скорость кровотока ОА - основная артерия ПА позвоночная артерия ПМА - передняя мозговая артерия Прл - пролактин

СМА - средняя .мозговая артерия

СМОЛ - сокращенный многофакторный опросник для исследования личности 'Г - тестостерон

ТКДГ ■- транскраниальная допгшерография ФСГ - фолликулостимулирующий гормон IR - индекс резистентности сосудов

Актуальность проблемы

Гипоменструальный синдром занимает одно из первых мест в структуре многообразных нарушений менструального цикла и является одной из тяжелых форм патологии менструальной функции, симптомом целого ряда заболеваний и клиническим проявлением сложных патофизиологических процессов, происходящих в различных звеньях нейроэндокринной системы (Першин Б.Б., 1994; Прилепская В.Н. и соавт., 1999; Геворкян М.А. и соавт., 2000; Зрегой"Ь. ег а1., 1994).

В последнее время отмечается рост числа нарушений менструальной функции у подростков и взрослых женщин, соответственно в 3,5 и 2 раза. Это связывают с социально-экономическими факторами. Ростом числа инфекционных и соматических заболеваний, сохраняющейся высокой частотой абортов и связанных с ними осложнений, увеличением частоты воспалительных заболеваний женских половых органов на фоне роста числа инфекций, передаваемых половым путем (Кулаков В.И., 2001; Зеленина Н.В. и соавт., 2002). Нормогонадотропная недостаточность яичников также может являться причиной нарушений менструальной функции и бесплодия у женщин репродуктивного возраста (Айламазян Э.К., 2004).

Наиболее часто используемым методом лечения нарушений менструального цикла является гормонотерапия (Бороян Р.Г.,1997). В настоящее время применяют натуральные и синтетические эстрогены, прогестины, гонадотропные гормоны, аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона, с эффективностью, по данным различных авторов, от 10-57% до 59-92,2% (Серов В.Н.,1984, 1995; Сметник В.П., Тумилович Л.Г.,1995; Упикег В Л., 1996; ОуеБеп Р.в. е1 а1., 1998).

Использование гормональных препаратов ограничено из-за разнообразных побочных эффектов: тошноты (2-7,5%), головной боли (3,313%), масталгии (4-8%), депрессивного состояния (4%), снижения либидо

4-5%), межменструальных кровотечений (19-5,4%) (Белоусов Ю.Б., Моисеев B.C., 1993; Манухин И.Б. и соавт., 2001).

В этой связи вполне объясним интерес к поиску и разработке альтернативных и эффективных методов лечения эндокринных нарушений, изучению возможностей их использования в комплексе лечебно-восстановительных мероприятий. Применение этих методов рассчитано на коррекцию нарушенных функций без введения извне гормональных веществ, и успех при этих видах терапии можно объяснить регулирующим влиянием негормональных способов воздействия на нейроэндокринную систему (Стругацкий В.М., 1981; Ярославский и соавт., 1988; Айрапетян A.C., 2000).

Несмотря на значительное количество работ по негормональным методам воздействия при нарушениях менструальной функции, эти методы были патогенетически недостаточно обоснованы - в частности, мало изучено влияние этих методов лечения на репродуктивную функцию, систему центральной и периферической гемодинамики, церебральный кровоток и психоэмоциональный статус. При вторичной аменорее, обусловленной нейроэндокринными факторами, изменения психического и эмоционального состояния возникают в связи с общностью механизмов регуляции эндокринных и психовегетативных функций, находящихся в структурах лимбико-ретикулярного комплекса (Уварова Е.В., Гайнова И.Г., 2003). Не исследовалось также сочетанное влияние физических и медикаментозных (негормональных) методов лечения, не проводилась сравнительная оценка эффективности различных методов негормональной стимуляции менструального цикла.

Учитывая то, что в патогенезе гипоменструального синдрома существенную роль играют изменения функционального состояния гипоталамических структур и нарушение эндокринно-вегетативного равновесия, выработка типа восстановительной терапии нарушений нейрогуморальной регуляции у женщин репродуктивного возраста с данным заболеванием является актуальной. Вазомоторные реакции характеризуются периодически возникающей дистонией, интимный механизм возникновения которой еще не выявлен. По-видимому, эти реакции контролируются центральной, а не периферической нервной системой (Пауэрстейн К.Дж.,1985).

Таким образом, актуальность выбранной темы заключается в индивидуальной оценке степени выраженности психосоматических расстройств у женщин с гипоменструальным синдромом, типа дизадаптивных реакций, и применении коррекции гипоменструального синдрома вазоактивными средствами терапии.

Цель планируемого исследования

Оптимизировать обследование и лечение женщин репродуктивного возраста с гипоменструальным синдромом вазоактивными средствами терапии.

Задачи исследования

1. Выявить особенности центральной и периферической гемодинамики у женщин с физиологическим менструальным циклом и с гипоменструальным синдромом.

2. Изучить скоростные показатели мозговой гемодинамики в зависимости от длительности гипоменструального синдрома. Установить тип реактивности церебрального кровотока в ответ на нагрузочную пробу у пациенток с гипоменструальным синдромом.

3. Обосновать подбор вазоактивных препаратов в зависимости от типа нарушения реактивности мозгового кровотока и преобладания психоэмоциональной или нейровегетативной симптоматики.

4. Выработать критерии выбора типа восстановительной терапии, улучшающей мозговое кровообращение и дифференцированного применения ноотропов для коррекции гипоменструального синдрома.

Научная новизна исследования

1. Впервые проведено комплексное исследование мозгового кровотока, с применением функциональных нагрузочных проб для выбора оптимальной тактики ведения пациенток с гипоменструальным синдромом.

2. Проведен сравнительный анализ между сосудисто-мозговыми нарушениями и клиникой гипоменструального синдрома.

3. Результаты проводимого исследования позволяют не только глубже понять роль гемодинамических факторов в регуляции репродуктивных функций, но и дают возможность предложить более эффективные лечебные меры в клинике гипоменструального синдрома.

4. На базе выполненных клинических исследований выработаны тесты для назначения индивидуальной терапии в группах женщин с гипоменструальным синдромом с использованием вазоактивных препаратов.

Теоретическое и практическое значение работы

1. Установлено, что у больных с гипоменструальным синдромом необходима комплексная оценка гормонального, вегетативного, психоэмоционального фона, а также исследование состояния центрального, периферического и мозгового кровотока.

2. Изучена роль исследования параметров центральной и периферической гемодинамики в диагностике ранних проявлений гипоменструального синдрома.

3. Определена и обоснована значимость применения транскраниальной допплерографии для выявления начальных признаков изменений мозгового кровотока.

4. Применение комплексного обследования женщин с гипоменструальным синдромом позволило выработать алгоритм для назначения лечения с применением негормональных средств терапии гипоменструального синдрома.

5. Доказана целесообразность применения негормональной комбинированной терапии гипоменструального синдрома с применением ноотропов, как наиболее эффективной.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Длительность гипоменструального синдрома влияет на выраженность изменений параметров центрального и периферического кровотока, состояние тонуса вегетативной нервной системы, уровень гормонов периферической крови.

2. Гипоменструальный синдром сопровождается не только снижением адаптивных способностей мозговой гемодинамики, но и в зависимости от длительности течения влияет на степень их выраженности.

3. Применение сочетанной терапии гипоменструального синдрома с применением ноотропов разнонаправленного действия приводит к достоверному уменьшению клинических проявлений гипоменструального синдрома и восстанавливает репродуктивную функцию.

Публикации по теме диссертации

Основные положения диссертации опубликованы в 7 работах. Представлены тезисы статьей «Значение проведения транскраниальной допплерографии в тактике ведения женщин с нарушением менструального цикла» на 58-ой Итоговой научной конференции молодых ученых (Ростов-на-Дону, 2004), «Значимость изменений со стороны гемодинамических параметров мозгового кровотока у женщин репродуктивного возраста» Труды Ш-й межвузовской международной конференции молодых ученых и специалистов (Ростов-на-Дону, 2004), «Роль изменения гемодинамических параметров мозгового кровотока у женщин раннего репродуктивного возраста с гипоменструальным синдромом» в сборник (Аспирантские чтения-2004, Самара). Статьей «Транскраниальная допплерография в диагностике и контроле эффективности лечения нарушения менструального цикла» (Ростов-на-Дону, 2005), статьей «Опыт применения энзимных смесей, антиоксидантов и антигипоксантов в комплексной терапии женщин репродуктивного возраста с нарушением менструального цикла» на 59-ой Итоговой научной конференции молодых ученых (Ростов-на-Дону, 2005). В сборнике научно-практических материалов съезда акушеров-гинекологов Южного федерального округа «Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщин» (Ростов-на-Дону, 2005) статьей «Оценка психоэмоционального профиля личности на фоне проведенной терапии винпоцетин, фенибут». Статьей «Особенности церебрального кровотока и реактивности на гиперкапнию у молодых женщин с гипоменструальным синдромом» в научном журнале «Известия высших учебных заведений. Северокавказский регион».- 2006.-С. 83-85.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава I), характеристики материала и методов исследования (глава II), изложения полученных результатов (глава III, IV), обсуждения результатов исследования (V), выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 162 страницах, иллюстрирована 9 рисунками, содержит 28 таблиц. Библиографический список включает 213 источника, из которых 123 на русском и 90 на иностранных языках.

ВЫВОДЫ

1. У женщин с физиологическим менструальным циклом отмечается преобладание термодинамического типа кровообращения.

2. В зависимости от длительности гипоменструального синдрома определяется корреляция с патологическими типами центральной гемодинамики. При длительности ГМС 1-2 месяца, 3-4 месяца преимущественно определялся гипердинамический тип кровотока, при длительности 5-6 месяцев - гиподинамический тип кровотока.

3. Состояние мозгового кровотока соответствует длительности и выраженности клинических проявлений ГМС. У пациенток с гипоменструальным синдромом отмечается достоверное снижение реактивности церебральных сосудов при проведении гиперкапнической пробы.

4. У пациенток с гипокинетическим типом реактивности мозговой гемодинамики и преобладанием вегето-сосудистых расстройств применение винпоцетина определяет достоверное снижение клинических проявлений ГМС за счет улучшения мозговой гемодинамики.

5. У женщин с гиперкинетическим типом мозгового кровотока и преобладанием психоэмоциональных проявлений, фенибут вызывает выраженное снижение симптоматики и нормализует психоэмоциональный профиль личности.

6. Назначение вазоактивных препаратов в сочетанной терапии ГМС является эффективным методом лечения нарушений менструальной функции. Комбинированная терапия в сочетании с винпоцетином нормализует менструальную функцию у 92% женщин, в сочетании с фенибутом приводит к восстановлению менструальной функции у 84% пациенток. Непосредственный терапевтический эффект (нормализация менструальной функции) наблюдался у 88% женщин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании женщин с проявлениями ГМС следует использовать ТКДГ для оценки состояния мозгового кровотока и реографию для исследования показателей центральной и периферической гемодинамики.

2. Для проведения более тщательного анализа психоэмоционального состояния женщин целесообразно использовать опросник СМОЛ и характерологический опросник Г. Смишека на основе концепции акцентуированных личностей К. Леонгарда.

3. При обнаружении изменений скоростных показателей и нарушении реактивности при оценке мозгового кровотока у женщин с ГМС рекомендовано использование винпоцетина по 2 таблетке (5 мг) 3 раза в день в течение 1 месяца, а затем по 1 таблетке 3 раза в день в течение еще 2 месяцев.

4. При доминировании психоэмоциональной симптоматики ГМС рекомендовано применение фенибута по 1 таблетке (250 мг) 3 раза в день в течение 1 месяца, с уменьшением дозировки до 1 таблетки 1 раз в день к 3-му месяцу.