Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лазерное излучение в комплексном лечении диабетических ангиопатий нижних конечностей

РГб од

1 ШИСТЕРСТвТ' ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИЙ САМАРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИН.Д.Н.УЛЬЯНОВА САМАРСКИЙ ИЕШВЕДОМСТВЕННЫЯ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ "НЕИОНИЗИРУЕЩИЕ ИЗЛУЧЕНИЯ В МЕДИЦИНЕ"

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

БЫЧКОВ ПАВЕЛ КОНСТАНТИНОВИЧ

ЛАЗЕРНОЕ ИЗЛУЧЕНИЕ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИЙ ДИАБЕТИЧЕСКИХ АНГИОПЙТШ НИЗНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.27- - хирургна '14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

" >

«>. ; САМАРА 1993

1 С чс ■' / ^

Работа выполнена в Самарском медицинской институте им. Д.И.Ульянова и Самарском НИИ "Неионизирувщие излучения в медицине"

Научный консультант - заслувенный рационализатор Российсой Федерации, доктор медицинских наук, профессор Б.Оуков

- Официальные оппоненты: д&ктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН, профессор й.В.Покровский

доктор медицинских наук, профессор К.Ф.Муравьев доктор медицинских наук И.У.Варнавский

.Ведуцая организация: Институт сердечно-сосудистой хирур-пш РАИН na.fi.Н.Бакулева.

Завита состоится "И—"_________1993 года.

на заседании специализированного Совета Д.084.27.01 при Са-нарском медицинской институте им.Д.И.Ульянова (город Самара. Московское воссе. 2).

С диссертацией ыоено ознакомиться в библиотеке Самарского медицинского института (ул. Арцыбувевская. 171).

автореферат разослан "-5.2."___ 1933 года.

Ученый секретарь доктор медицинских наук профессор

Б.Д.Иванова

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМИ. Сосудистые проявления сахарного диабета по своей частоте занимает одно иэ первых кест в структуре заболеваний периферических артерий нижних конечностей. По данным мировой статистики, около 50 миллионов населения земного мара страдавт сахарным диабетом, что составляет 1.5 - 3 процента заболеваемости в популяции. За последние десятилетие отмечена явная тенденция к росту заболеваемости.которая увеличилась более чем на 100 процентов (Васвкова Е.Й.. 1977). До 80 процентов больных умирает от поражения сердечно-сосудистой системы. 20 процентов - теряет зрение из-за диабетического поражения глаз. Среди них слепота встречается в 10 раз чаще, заболевания сердца - в 2-6 раз. гангрена нижних конечностей - в 20-30 раз (Второй доклад Комитета экспертов ВОЗ по сахарному диабету. 1енева, 1981). Наиболее частым поражением сосудов при сахарном диабете являвтся нижние конечности (Литвиненко О.Ф.. Зубкова С.Т„, 1982). По данным исследовательской группы ВОЗ ( 1987 ). диабетическая стопа становится причиной половинн.наблпдений нетравматических ампутаций нижних конечностей, так как растет количество больных. страдавщих терминальной стадией заболевания (йничков H.H.. 1979). Предлойено большое количество методов консервативного и оперативного лечения ангиопатий нижних конечностей диабетического генеза. однако число неудовлетворительных результатов лечения составляет, по данным различных авторов, от 10.4 до 80.9процентов (Рязаеб H.H. и соавт. 1982; Haiiarsten Л. я соавт.. 1976; Quancard X. и соавт.. 1976; Davalle M.J. и соавт.. 1981). Приведенные данные, свидетельству о высокой Социальной значимости этой проблемы. Становится понятным возраставший интерес врачей к изучения этиологии, патогенеза, диагностики, леченив и профилактики диабетических ангиопатий нижних конечностей. В последнее время больяое внимание стало уделяться использования нетрадиционных методов лечения • диабетических ангиопатий нижних конечностей. В частности, нироко внедряптся в клиническув практику магнитные поля и низкоинтенсивное лазерное излучение (1уков Б.Н.. 1979-1992; Строев Е.й. и соавт.. 1990; Кри-вихин В.Т. и соавт.. 1992). Однако сведения о механизме воздействия и о его влиянии на основные звенья патогенеза диабетических ангиопатий нижних конечностей противоречивых Отсутствует данные о лечебном использовании одновременно^

внутрисосидистого и иестного воздействия лазерного излуче-тш. Кроне того, б изученной нави литературе содерватся сведения о трудностях технического плана, связанных с подведением лазерного изяучениа к патологическому участку и естк-ровкой лазерного излучения на ионоволокоиние световолокна.

Вивеизловенное подтвервдает актуальность дальнейвих разработок новнх иетодов леченка Сольных с диабетическими ангнопатшшн нивних конечностей с использованием лазерного излучения и нодернкзацней при этой технических средств, обеспечквавцих его применение, а таке эксперивентально-кли-нического обоснования использовании лазерного излучения при данной патология.

ЦЕЛЬ НССАЕДОШИЗ. Идучапть результата лечения больных с диабетически»! аншопаткаки нисних конечностей виавкв особенности иакро- и кйкрогеыодшакнческах юленений, геыоста-за, ВЁгщнодогического статуса в определить основные принципы в подходы лечебного еозлсйстваа низксиитеисивного лазерного кглучегаа.

ОСНОВНЫЕ ЗЙДЙЧИ ИССЛЕДОВШЯ.

1. Оценить вааааосвсзь (ссстозш:е) иакрогеиодннаикки. 135крочарр.5£ацая. трансвапндяарвого обеена. геаореояоги:1, состоавз® кдзточйого и гуиор&яьвсго юшунатета у больных с раздячнани ниши саперного диабета.

2. Определить в эксперименте осиошиг патогенетические звеньа развития диабетических енгиспатий.

3. Вааввть в оксперааонте вдвание (шэконнтенснвного жа-верного издвченад кроеного и 'инфракрасного диапазонов (с длиной водна 0,63 и 0.69 ккв) на сосуднстув стенку, генорео-яогвв к иакроцнркдяаваз.

4. Разработать технически новае устройства дла эндова-зальной лазеротерапия.

5. Внедрять в кланшшческув практику различнне вшш лазерного излучения в вменить уровень нзнененнй какро- и ник-рогеиодинавикн. гекореодогия, иааунного статуса с выработкой оптинальио эффективного комплекса лечения больных с диабетическими анпшпатиаки нивних конечностей.

шчш иовизм.

1. Предлоден патогенетический способ нефараакодогическо-го воздействие на вакро- в инкрогеиодинакику с использовакя-еи кйзкоинтенекзного лазерного излучения при лечении больных

- 3 -

с днабетическиии ангиопатизв» нивних конечностей ( приоритетная справка ИНГПЗ Н 5044191 от 26 иаа 1992 года).

2. Определен комплекс методов обследования больных диабетическими ангиопатияни низних конечностей, который позволил выявить имеззиеся наруяениа на четырех уровнях : ыакро-гемодинамическоз, никроциркуляторнои, тканевой и клеточной.

3. Получены данные о наличии взаимосвязанных наруаений з системах макрогемодинамики, микроциркуляции,транскапиллярном обмене, окислительно-восстановительных процессах, гемореоло-гии и ииыунном статусе у больных с различными оориаии диабетических ангиопатий нианнх конечностей.

4. Разработано устройство оригинальной конструкции для проведения зндовазальноЯ лазеротерапии на основе инфракрасного полупроводникового лазерного генератора (рационализаторское предлозение Н 45792/92 от 30 декабря 1992года).

5. Для гипокоагуляции плазам, гипоагрегации тронбоцитов и активации фибринолиза обоснована целесообразность внут-рисосудистого воздействия инфракрасная лазером.

6. Впервые получены данные о влиянии коатяексного лечения с использование» лазерного излучения у больных с диабетическими ангиопатияаи низких конечностей на какро- и инкро-гемодинамнку, транскапнлларкаА обкеп, гемореолопга, имиушпгй статус.

7. Выявлена тенденций- морфологической и функциональной стабилизации базальных мембран кикроцкркуляториого русла под воздействием нязкоянтенснвкого лазерного излечения с длиной волны 0,89 нки.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Определен лечебный комплекс с использованием различных видов и способов лазерного излучения с экспериментально- мкаичзским его обоснованием. Описаны разработанные нами оптические насадки для проведения зн-довазальной лазеротерапии с пндшщуальннм подходом к назначении 'и подбору оптимальных рзаимов яазеротерапевтического воздействия. Изучены бливайзие а отдалешшз результата лечения в реабилитации больных диабетическими ангиопатияни нивних конечностей, достигнуто уменьшение количества гнойно-некротических ослознений. '

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗЗЛЬТАТОВ. На основании проведенных исследований разработан "Способ лечения диабетических ангиопатий низких конечностей", оптическая насадка к полупрозод-

ккковоиу лазеру "Узор" для внутривенной лазеротерапии.

Результат« исследований внедрены в работу клиники госпитальной хирургии Самарского медицинского института им. Л.И.Ульянова и хирургического отделения 1 городской клинической больницу города Владикавказа.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Результаты исследований, воиедмих в диссертационную работу, доложены на Республиканской конференции "Медицинская магнитология" (Новосибирск. 1991): семинаре "Лазеры и современное приборостроение" (Санкт-Петербург, 1991); научно-технической конференции "Биомедицинское к экологическое приборостроение: промышленность, рынок" (Рязань, 1992); итоговой научной конференции ЦНИЛа Самарского медицинского института мм. Д.И.Ульянова (Самара. 1992); семинаре "Электромагнитные пола и человек" (Самара, 1992); Российской конференции с международным участием "Лазер* в медицинской практике" (Москва. 1992); научно-практической конференции "Эфферентные методы в медицине" (Икевск. 1992).

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ. По теме диссертации ¿.опубликование 15 работ; мз них 5 в центральной печати и 1 в материалах международно! конференции, 2 методические реко-иендации.

СТРУКТУРА 1 ОБЪЕМ РАБОТМ. Диссертационная работа состоит мз введения, обзора литературы. собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы.

Объем диссертации 191 страниц иаиинолисного текста, ил-листрированна 45 рисунками, 26 таблицами. Литературней указатель содержит 280 источников отечественных и зарубежник авторов.

С ОД Е Р I А Н И Е Р А Б 0 Т И Материалы иметоды исследования

& основу работа положены результаты углубленного клинического обследования и лечения 337 больных с диабетическими авгиопатияии нижних конечностей, в той числе с инсулинза-висииии (1) типом диабета 156 (46.92) человек и инсудиннеза-висимыи (II) типом диабета 179 (53,11) человек.

Со второй стадией заболевания било 198 (59.12) пациентов и с третьей стадией заболевания - 139 (40,92). У 239 (70,ЭХ) больных ( I тип - 112 человек. II тип - 127 человек) в коиплекснои лечении применялась даэеротерапия. а у 98

- 3 -

(29,12) пациентов ( I типоа - 46 человек. II тнпои - 52 человека) применялась традиционная йгдикайентозиая терапяа. Возраст больных был от 32 до 78 лет. иуачии 180 (53,Ш и яен*ин 157 (46,62). В контрольной группе било 30 практически здоровых лиц обоего пола в возрасте от 21 до 41 года. Кроне того у 66 белых лабораторных крас (15 здоровых н 51 с экспериментальны» аллоксановыя сахарный днабетоа) в эксперименте изучен гемостаз, биохимические показатели крови, мороология вены до и после лазерного воздействия, кикроциркуляторное русло, ларенхииа знзненно ваяных органов н тканей под эоз-действиеа лазерного излучения.

При обследовании больных изучалось состояние аакрогешз-динаыики с использованием метода ультразвукового дуплексного сканирования. Оно проводилось с помозьэ ультразвуковой диагностической систеки "УЛЬТРЙМАРК - 9". оириы "flDUASICED TECHNOLOey LABORATORIES". СЗЙ. представлявший собой наиболее современный ультразвуковой прибор с коштьзтерннз обеспеченн-ез. Применялись три основные вида ультразвукозой диагностики: 1. Иногопроекцнонное двухпространственное скаикропание в реальной вреаени. 2. Дуплексное сканирование, представляэдее собой сочетанное изобразение в реальном времени и допплерог-расня. 3. Цветное допплеровскоэ сканирование. сочетаззее изобразение з реальноц вреиени с цзетовой визуалггаацней сосудистого кровотока. Транскзпаляяряай обиен оценивался по . изучении переноса белка плазкн по вено-венознокц градиенту с определенней количества капиллярного фильтрата (КО) й потеря белка (ПБ), редоксиметриа с определенней окислительно-восстановительного потенциала кровн (ОВП к) и плазин (ОВП п).

Для изучения систена регуляции агрегатного состояния крови использовали троябозластогргоаз СТЗГ): аутоиоагулаци-оиный тест по В. Berkarda (1965). в кодификация Л.З.Раркага-на (1972) и Е.П.Ивановой (1980); геяолизат-агрегационный тест (Баркаган Л.З.. Пряипов Б .С., Кучерский В.Н.. 1981); определяли вязкость (ВК) и деоориабельность эритроцитов (ДЗ) по C.Tannert и Я.Lux (1981) в иодяснкации З.Д.Федоровой и И.А.Катоваиковой (1900, 1988). Фибринолитнческая активность (ФА) исследовалась по результатам определения вренени лизиса эуглобулиновой Фракции (Иванов Е.П., 1981). По аутокоагулог-раиме определяли свертнваваув активность на второй минуте

о&ьека поступасцсй в конечность крови. В дистальных отделах артериального русла анатонических изиенений сосудов не ре-гистрирдется, а отигчаетсз ускорение кровотока за счет увеличения обьена притекаваей по поверхностной бедренной артерии крови.

У больнах диабетическими ангиопатияии нианнх конечностей наблпдавтся нэвенения как в клеточной (троибоцитарнои), так и в плазменных компонентах гемостаза с вырагенной гиперкоагуляцией и угнетенней $ибринодиза. Крове того, нарувеиы вяэ-козластвческие свойства клеток крови иефориируеиость эритроцитов), что ведет к извененнв иикроцакрудацни за счет СладЕ-синдрова {рис.2>.

Рве. 2. Состояние геаоствза и реологических свойств крова

Ухудвекнае геиореологнческие свойства крови усугубляются наещейся повнвенной пронкцаевостьв капилляров, что в своа очередь приводит к ухудвенаа транскапмлларного обмена, развития гнпоксичеснкх явлений и регионарной наеенн в зонах иикроцнркуляции (рнс.З).

Иневвиася в настоящее вреыа комплекс консервативных мероприятий для коррекция вшеопнеаышх изаененяй геаореологиа и иикроцнркудяцйя не всегда приводят в хороакн результатам.

Наянии исследованиям установлено, что традиционное иедика-иентозное лечение сумественно влияет ли!Ь на вторичный коы-понент системы геиостаза. Эффективность ге фармакологического воздействия з плане комплексной коррекция имевщихся нару-вений трокбоцитарного компонента гемостаза, гемореологии. гистогекатической проницаености и окислительно-восстановительных процессов остается недостаточной.

Ш,

потеря сша

| | - птаа здорова

- шсйю! озстоэез вошга |||[|[[ - еодязггчзмеградаютая(егщвя

I, 11. - м СШРИЗГО ДИАБЕТА

Рис. 3 Состояние гмстогеватической проницаености я

окислительно-восстановительных процессов Исследуя инмуннуз систему больных сахарным диабетом, ва не выявили значительных различий мезду больными кнсулинза-висиныа и инсулиннезависнинм типааи н поэтому они были обь-единены в одну группу (101 человек).

Сниаение количества Т-лимфоцитов обьясняется их участием в реакции взаимодействия с антигеном и отсутствием пролиферации созревания нх предпественннков и отдельных их субклассов - результат нарунения взакиодействма меаду лиифоцита-ии. Такой незрелой субпопуляцией является Т-"активнне" лимфоциты. Их уровень не меняется, видимо, в результате наруае-ния поступления информации на них.

Изаенение розеткообразувцей способности Т-лиифоцитов в нагрузочном песта с теофилином обьясняется снихениеи

экспрессии рецепторов к теофилина на лиисюцитах. нлм снкае-ниек способности к разнноаенив как Т-лимфоцитов цктотокси-ческих (ЦТЙ). так к истинных 7-супрессоров. недостаток их стимулацни иануноглобулина & н другими факторами имиунопоз-за.

Увеличение числа теооиядинрезистентныя клеток - результат стимуляции их актигеноа иммуноглобулина й за счет Т-хел-перов. т.к. характерной чертой является наличие на неубранной поверхности рецепторов иммуноглобулина Я. потребление которого ни наблюдали (по сни»еннв уровня в крови). Адрена-линчувствнтельиых клеток становятся аеньее, видико. за счет снмениа рецепторов на них, или нарувениеи процесов созревания этих предвествекников ивиунорегулаторных клеток. Чувствительность клеток лиефсцйтов к гиставину свивалась, видико, за счет веньвей экспрессия на них рецепторов гиста-иина ил» за счет уаеньаення численности этой популяции, Сни-пение индекса сдвига процесса розеткообразования лии$ацнтави в присутствий адреналина и гистаиина свидетельствует о за-иедлевной вевбранной активности этих клеток и возаоаности ~-ав8лнчетш в кровм гистаккна и адреналина.

Повааение содерваная В-дйезоцзтов - это результат их стквудацил антигеноа Т-хелпероз. иди иедостаточностьв функции Т-супрессоров (их дефектности), иля за счет появления зутсагрессивного клана В-лпафоцитов. С низе кие имиуногяойули-на I! совет происходить как за счет снивения синтеза этих глобндйнов, так и в результате уаеньвенна числа антнтелооб-разуавЕХ кдвток и их предвественнихов. а такве и в результате так называемого "потребления" его как на образование цир-кулнруЕбнх йиыунних комплексов (ЦИК), так и на стикулацив Т-лны^оцитов келперов. Ьасокое содерванне иавуногяобулнна й в крови ковко объяснить повыэением его скктеза. усиленной пролиферацией как В-лнкфоцитов с рецепторами ннкуноглобулнна В, так н днфференцнровкой их в плазматические клетки, снижение его заметного потребления иди трансформации в секреторный иммуноглобулин б и на стимуляцию сенсибилизированных Т-дикфоцнтов. Стабильнай вровень иииуногдобудина £ связан с количеством В-дикфоцятов, Т-супрессоров. Т-хелперов. Т-цтл Сцитотоксическнх лимфоцитов), уроввев ЦИК. Количество лейкоцитов в дка$сцвтов не ыенаетса на уровне дейкоаозза.

Для снстева коапдеиента характерна» признаков при сахар-

ной диабете является повывенный уровень этого белка и низкий уровень активности отдельных его компонентов.

При сравнении показателей клеточного и плазиенного иммунитета больных диабетически«« ангиопатияии нижних конечностей с больными аналогичной патологией, но получавиих тра-диционнув недиканентознув терапии выявлено, что иммунная система последних практически не изменяется под воздействием лекарственной терапии, направленной на лечение сосудистой патологии.

Полученные на начальной этапе работы данные о наличии выразенных изменений в иакрогеиодинаиике, системы регуляции агрегатного состояния крови, транскапиллярного обмена, клеточного и плазменного компонентов иммунитета, а такяе недостаточной эффективности традиционной фармакологической коррекции этих изиенений, доказывает актуальность поиска новых нетрадиционных нетодов. активно влияпаих на основные этипатогенетические звенья развития диабетических ангиопа-тий.

В последнее время аироко внедряатся в клинику различные виды и спосбы воздействия лазерного излучения. На второй этапе работы разработаны новые технические устройства для проведения эндовазальной лазеротерапии, которые являптся универсальными для различных типов оптических квантовых генераторов и к полупроводниковаау лазеру "Нзор", серийно выпускаемому Калугскнм радиоламповна заводоа. Она способствуй сохранении первоночальной мощности при фокусировке лазерного излучения ( при потерях менее 12Х и 2<Ю на кварцевый моноволоконный световод диаметром до 200 мкн.

Следувциа этапом проведено экспериментальное обоснование влияния лазерного облучения на свертнвагщуа систену крови, сосудистцп стенку (при внутривенной лазерной воздействии через световод), иикроциркуляторное русло, паренхиму аязненно-вахных органов и тканей 66 белых лабораторных крыс (15 здоровых и 51 с аллоксановын диабетом).

3 эксперименте у крыс после развития аллоксанового диабета инело место активация I и П Фазы свертивавдей системы. Яскорялось образование протромбина и тромбина, о чей свидетельствовало уиеньаение времени реакции и троабозластографи-ческого индекса. Эти изменения соответствувт имешаимся у больных с сахарным диабетом гиперкоагулзционного синдрона.

- 12 -

Одновременна с активизацией первых двух оаз свертывания крови у аивотных П групп» умело шесто усиление образования фибрина н угнетение ©ибринолиза, что подтверхлалось увеличе-ниеи максимальной амплитуды и коэффициента эластичности образования сгустка (рис.4). Полученные данные о систене регу-

Ptc. 4 Вдгдоде дазерного кздученшз па баохизические показателя кров5! в гевостаз б гксперияенте £2шив егрегатного состояния кров® подтверждает ыногочнсяен-нае яатерзтщшае сведения об одиоа из осносннх патогенети-ческкх звеньев развития ццкроциркулятсрних расстройств у бодьнкх с ангйопатияш дкабгткческого гекеза.

После лазерного воздействия отпечено нориалпзуиее влияние прокоагуяактного звена свертвваегей системм. что подт-верадалось данники троибоэластограоии - удлиненнее времени реакции и увеяйченкек тронбоздастограоаческого индекса. Отмечено замедление образованна ©ибрнна и активизация ©ибрнно-дкза. что проявлялось в уиеньнении иаксинадьной аиплятуды и коэффициента эластичности образования сгустка. Такии образов, лазерное излучение способствовало возникновении у подо-пктного местного пшокоагуляцнн, активизации фибрннолити-

йорфояогйческкй раздел консультирован главннк научнни сотрудников ЦШа Самарского кеднцянскогс института ии. Д.Одьянова, доктором недицанских наук fi.H. Маховой.

ческой активности и снизенив содерпания глюкозы кров 5.

Нз сравнительного анализа результатов морфологических исследований очевидно, что внутрисосудистое воздействие ге~ лий-неоноваа лазеро» (длина волны 0.63 мкм) до 20 кВт в течение 10 минут не вызывает структурных изменений в .венозной сосуде н окрузаваих его тканях.

Изучение микроцнрхуляторного русла, строыы и паренхииы различных органов при экспериментальной сахарном диабете позволило выявить в них глубокие структурные и ультрострку-турные изаенения. Последние проявлялись во всех звеньях мик-роииркуляторного русла и носили генерализованный характер. Наибользаа изменениям подверглись капилляры, венулы, вени. В капиллярах ¡«ело аесто утолдение базальной меибранп, набухание а гибель митохондрий в цитоплазме, агрегация эритроцитов. Наиболее глубокие изаенения в капиллярах наблодались в почках, аиокарае, брмзейке, подзелудочной зелезе. Вместе с теи сосудистые изаенения имели свои оргашишз особенности. Так признака структурного позрездемпз мелких артерий наиболее знразена била в кмпце бедра и миокарде. Во всех органах аззененяз в сосудах сопрозоздаллсь нарушением ях проницае-иаста. ялазиаткческлз пропитыггняем стенки сосуда а окруааэ-еш тканей, кровоязлязняаая. Почти со зсея сосудах органов кзеля аесто явления стаза с агрегацией срлтроцзтоз в капиллярах. Базеназванние изиенения нарушали мезтканевае корреляция с охрувавзтги ткенанз. вызывая дистрофические изаенения паренхзшотозкзх клеток, нередко с последувцим заиеаением соединительной тканьв.

По проведении 3-х сеансов лазерного воздействия ( в качестве источника излучения использовался инфракрасный полупроводниковый лазер с длиной волны 0,89 мкя. аоггность излучения 5 мВт. частота импульсов 80 Гц. длительность одного сеанса - 5 минут) имели аесто структурные признаки улучшения Функционального состояния различных звеньев викроциркулятор-ного русла: капилляров, артерий, венул. недких артерий и вея. В капиллярах исчезали признаки стаза с агрегацией эрит-роцитор, уаеньзался иелклеточный отек. В различных органах снизались признаки венозного полнокровна. уненьпались кровоизлияния.

После ? сеансов лазерного воздействия в капиллярах наб-явдалось цивньсеннв тодчины базальной иеибранн - характерно-

го признака сахарного диабета, в эндотелии уменьиались признаки удьтраструктурного повреЕдениа органоидов, уменьвалось среднее количество разрувенных капилляров в брывейке, сника-лась и исчезала агрегация эритроцитов. В венах, венулах и венозных капиллярах уменыались явления застоя. В артериях исчезали структурные признаки троибообразования и изменения со стороны эндотелия и мыаечной оболочки. Эти изменения соп-рово!дались улучвением морфофункционального состояния органов и тканей.

Через иесяц после лазерного воздействия во многих органах признаки улучшения микроциркуляции сохранялись, в то ге вреиа в отдельных органах возобновлялись деструктивные изменения. В органах, в которых при аллоксановом диабете имели место глубокие изменения микроциркуляторного русла, прекращение лазерного воздействия нередко приводило к рецидивам (появление стаза, кровоизлияний, поврекдения капилляров почечных клубочков),

В результате проведенных экспериментов получены убедительные данные о пологительнон влиянии низкоинтенсивного лазерного излучения, как в инфракрасном (длина волны 0,89 ккм), так и в красном (длина волны 0,63 мки) диапазоне электромагнитных волн на морфофункциональное состояние еиз-нено вавных органов, тканей; микроциркуляторного русла и ге-мореологив. '

Полученные данные легли в основу клинического применения лазерного излучения в комплексном лечении больных диабетическими ангиопатиями нижних конечностей.

На заключительном этапе работы в лечении 239 больных (112 человек с инсулинзависимым типом и 12? человек с инсу-яиннезависийыи типом) с диабетическими ангиопатиями нивних конечностей нами было применено одновременное, наряду с традиционной медикаментозной терапией, сочетанное облучение крови через локтевую вену гелий-неоновыи лазером (длина волны 0,63 мкм; мощность 10 мВт: время 10-15 минут; доза 6-9 Дх) и инфракрасный полупроводниковый лазер на основе арсени-да галлия (длина волны 0,89 мки, модность 5 мВм, время 15 мин, доза 4,5 Дж) на икронокнне мыяцн и тыльную поверяность стоп. Курс лечения состоял из семи ежедневных процедур. Та-гесть состояния обследованных и деченных больных соответствовала П-З стадии -забоя шя.

Таблица 1

КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ КРОВОТОКА В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ

Поверхностная артерия бедра Глубокая бедренная артерия Подколенная артерия Задняя б/б артерия

Группы больных 0 вах.см/с 1) ср.,си/с и об..ил/уин и сад.сиЛ; 0 ср.,си/с 0 об..Ш1/ии)1 О вах. си/с 0 ьах см/с

11 а а а У а У а и а и а и а М 3

Больше сахарный диабетом (исходное состояние) : -1 типа (п-138) 97.37 5'. 47 16,48 2,03 184.00 21,89 69.55 0.50 11.10 1,84 102,33 18,69 73,72 6,70 23,21 3.63

-Нтипа (п=14Э) 77.93 5.32 13,95 2.23 178.66 26,73 66,65 6,46 12,31 2.35 93,83 19.63 69.21 7,83 13,16 1,53

Больные после 3 сеансов лазеротерапии : - I типа (п=92)

101,70 6.94 18,78 2.34 206.17 26.71 81.61 4.25 12.18 3,11 116,46 19.14 82.46 6.37 29.71 2,13

-II типа (п=Э?) 90.81 * 4.70 15,31 2,18 206,44 ** 29.18 72,72 * 7,74 12.34 3.71 131,68 ** 17.14 74.42 9.24 20.73 » 2,38

Болышв после 7 сеансов лазеротерапии : - I типа (п-92) -II типа (п^97) 114,27 93*29 * 6,39 5,41 23,60 10Л2 * 2.44 2.39 246,66 289*00 ** 28,61 16.87 90,13 81.91 * 5,13 6.77 14,85 14*16 * 1,36 2,88 129,33 163,83 ** 13.79 11,07 95,46 8б!зв # 6.34 8.26 35.46 37*05 ** 2.60 1.46

ДОСТОВЕРНОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРИ * Р < 0,05; ** Р < 0.01

- 16 -

Анализируя результат внутрисосудистой и поверхностной лазеротерапии в комплексном лечении нами выявлены следуовие закономерности. В целой лазеротерапия оказывает полохитель-ное воздействие на лечение больных с диабетическими ангиопа-тиями нижних конечностей, как инсулинзавксимого, так и ннсу-линнезависимого типов. Эффективность лазерного излучения заклвчается в расвирении внутренней проходимой части сосуда и ускорении осуществляемого им кровотока. Наиболее чувствительными к лазерному воздействии отделами артериальной системы иихних конечностей явились проксимальные части поверхностных бедренных артерий и глубокие артерии бедра (таб.П. Именно в них отмечалось наибольвее увеличение площади поперечного сечения сосуда - у 1 типа на 11,12. у П типа на 1?. 33£ больие, чем без применения в комплексе лечения лазерного излучения. Зти ве отделы характеризуются наиболь-ииы ускорением кровотока. После семи сеансов лазеротерапии увеличение объемного кровотока в поверхностной бедренной артерии (ПБА) по сравнении с группой больных, леченных традиционным методами, составила 24.8% у I типа и 41,62 у П типа. Аналогичные изменения ииелн иесто и в глубокой артерии бедра (ГАБ) (14,42 и 44,42 соответственно).

Днстальные отдели артериальной системы никннх конечностей осудествлявт транспортировку увеличенного объема притекающей крови так ве с повшзенной скоростьв. Соотновение медду группами больных, в комплекс лечения которых вклвча-лась лазеротерапия и больными, получаввиии традиционно медикаментозную терапии, составляла для подколенных артерий 25,32 (1 тип) и 21,72 (П тип), а для задних больвих берцовых артерий - 41,32 (I тип) и 135,32 (П тип).

Сравнительный анализ измерений макрогеиодинамики артерий нихних конечностей у больных I и П типов сахарного диабета показывает, что вклвчение в комплекс лечения лазерного излучения более аффективно у больных с инсулиннезависивын типов заболевания.

В группах больных, получаввих лазеротерапии на пять-сеиь дней уменьшались до нормальных значений показатели агрегации тромбоцитов, чей у больных контрольной группы не подвергшихся лазерноиу воздействии, а такие показатели, как дефор-иабельность эритроцитов к ?язкость крови у больных контрольной группы вообще не кс-'г ггировались традиционными методами

леченча. тогда как у больных подвергвихся лазерному излучении эти показатели нормализовались уяе после 3-го сеанса лечения (таб.2).

Таблица 2

Изменение коагуляиионной активности крови больных в процессе лечения

Группы больных й. г НА. г Т-1 мин Т-2.ыин иит

К И а И п й о н а

Больные сахарный диабетом (исходное состояние) : - 1 типа(п = 158) 29,8 3.2 119.0 2.6 2,6 0,2 8.0 0.1 1.6 0.2

-И тяпа(п=1?Э) 26.7 3.4 112.0 2.4 2.8 0,4 10,0 0.1 1.7 0.3

Больные после 3 сеансов лазеротерапии : - 1 типа(п=112) 19.3 3.1 111.0 2.3 3.5 о.з 10.0 0.1 1.9 0.1

-II типа(п=127) 18.3 • 2.6 105.0 2.1 3.5 0.2 10.0 0.1 2.0 * 0.2

Больные после ? сеансов лазеротерапии : - 1 тила(п=112) -П тнпаСл=12?) 16.7 »» 16.1 * 2.3 1.8 102,0 102.0 « 2.4 2.6 3.8 « 3.7 * 0,2 0.3 10.0 10.0 0.1 0.1 2.3 * 2.1 * 0.1 0.2

Зостоверность результатов по сравненно с исходным состоянием при: » - Р<0.05; *« - Р<0.01

Более значительное норнадазувдее влияние проводимой нами лазеротерапии было установлено- при излучении тракскапилляр-ного обмена и окяслительно-восстановительннх процессов по сравнения с традиционными средствами лечения (таб.3).

Гистогематическая проницаемость и коллондно-осматнческое давление при применении лазерного излучения востанавливалось после 3 сеанса, а у больных контрольной группы только в конце лечения (таб.4).

Половительнне сдвиги окислительно-восстановительных процессов после проведенной лазеротерапии установлены после 3 оеааоа лоавциа, а у больних контрольной группы достоверной

У'Ма С'.''" Г >Т УйбОЦКТОВ,

' ■ _ '.'.1ССЕ1 1?

Бо.'. Хъ : ! НЫК ; | С; N ! п>л! : I - 1 :-I -11 т... . -!?• : ,23 1.5 0,08; 1.6 I 0,05 1 0.С7 1

больные пооле 3 сзпнсов лазе-ротенапги : - I гипа(а-112) -И типа(п=12?) 0.99 * 0.9? * 0,02 о.с; 2.3 * 1.3 * 1 с.0?| 0.0?, 1 0,04 1 0.04 !

Больные после 7 сеансов лазеротерапии : - 1 типа(п=112) -II типаСп=127) 0.90 * 0.93 * 0.02 0,03 2 л * 2.2 *

Достоверность результатов по сравнения с ниен при * - Р<0,05

полсактельной дккаии';: '-«уса . .

Ваггназье-г л: л с' .''■тсгетг. тт^тскг.-. V зги.

■V'

*с -

•е обнаруьс.«^

" :ъкне СДВК1 к •'•-Я. ГйСТОГС.

1еительнкх . . .ЧНОГО оси-• проьвде^: 63+2,6

™-ЛИКф'

СН;"'

"екатичось

•.no ,;( ¡льтрат ;-1

:c j i Romps Селка, 1 г

. !<< лрг,

Q.j

i, 1 ' í " ■. 0,-

•I

!

i '• i

л-.; рецеп,

*гу?т О ПОГ.1' ''"IB ХОГОГ'"

' ГЛЛЛН . . :т; ;ЛЫШИИ яйтч». "ост?. :'~т;:н!гг.» •..•/.ом ei ¡-a ; л -

мй вровень r-v .-«ахкроэнстеа* vx лна-. ÎÎDTOPOS СНЙЬ ч.. ме. зидино, лодх-твива-1ВИ В-лййфО!.таг. Сиивение эка.,.'¡сски

" СврМОИЯК"! : ЛИфИОЦЯТд': ".'ЗОВИТ О

даняях к., . ■ и •: этин биг • .раткое - '.л1 ¡'""личост» . я •

-тллг яе тзяькл с гсеч-• гхить'уг . iHio'Mv » С'-с -:рессо-:зстз! "о^тн г; гксэ¡roen.

" ..;;лашм tr • - -

Таблица 5

Изиенение окислительно-восстановительного потенциала в процессе лечения

Группы Сояьних ОБП к. пу ОВП п. ЕУ

й г К б

Больные сахарный диабетов (исходное состояние) : - 1 тнпа(п=158) 235,6 2.74 118,4 1.81

-II типаС п=17Э) 195.4 2.17 101.5 1.72

Больные после 3 сеансов лазеротерапии : - I типа(п=112) 196,3 2.76 80,2 1.01

-II типаС 11=127) 159,8 * 2.47 76,8 ** 1,62

Больные после 7 сеансов лазеротерапии : - I типа( п= 112) -II типаСп=127) 138,7 ** 124,6 ** г 3,07 1,73 41,3 %% 33.5 ** 1,76 1,08 ......

Достоверность результатов при * - Р<0,05; ** - Р<0,01

кенив розеткообразувшей реакции ликфоцитов в присутствии адреналина и серотонина (по ИСа и йСс) иоено судить о сниженной Функциональной активности этой популяции лифаоцитов, в то вреня как лищроцити образующих розетки в присутствии гисташша (ИСг) отличазтся высокой Функциональной активность!). На суммарный индекс сдвига повлияли, в основной, ад-реналинчувствительнне и серотонинчувствительнае лишроцитн.

Неснотря на то. что вся популяция лимфоцитов крови не менялась в процессе лечения, отдельные их субкласси реагировали на лазеротерапии. Наиболее чувствительными уае после трех сеансов лазеротерапии оказались зрелые В-лиифоциты. представленные в основной клетками продуцирующими иниуногло-булин М.

Ниеньаоние сывороточ: .-¡го ииуноглобулина А под влиянием

лазерного воздействия является результатом, как снижение* синтеза этого белка, так и изменение» пролиферативной активности В-лимфоцитов с рецепторами к иммуноглобулину А. или результатом снижения численности плазматических клеток, про-дуцирущих именно этот глобулин. Повтение иммуноглобулина М связано, как с увеличением количества антителопродуцирувцих клеток, их предшественников, и нормального функционирования Г-супрессоров и Т-хелперов. Стабильное снижение иммуноглобулина У в процессе лечения может свидетельствовать об участии его не только в утилизации антигена.но и в процессе стимуляции Т-лимфоцитов супрессоров.

По* воздействием лазерного излучения содержание комплекта в крови уменьшается уже после 3 сеанса, что указывает

его участие в специфической фазе иммунного процесса. Из 1-х компонентов комплемента наиболее чувствительны к лазер-«му излучении оказались С1 и С4. Зже после 3-х сеансов ла->еротерапии они приближались к нормальному уровне, что созывало условия нормальному функционировании всей системы сомплежента.

Чменыение (хотя и не достоверное) количества циркулиру-иих иммунных комплексов может бкть обусловлено, как сниже-1ием содержанка антигена, так я антитез.

Исходя из выжесказанного, можно сделать заклвчение о ом, что лазерное излучение в лечении больных с диабети-[ескими ангиопатиями нижних конечностей имеет направленное воздействие на комплементарную систему иммунитета,- процессы интеза иммуноглобулина А. функциональнув активность предке твеняиков и зрелых иммуноглобулинсинтезирувжих и антиген-увствительных клеток, процессы созревания пролиферации, ембраннув активность иммунорегулирувжих субпопуляций, увствительность иммунокомпетентннх клеток к биологически ктнвннм вежествам. Все это не только вызывало созревание езрелых лимфоцитов, но и стимулировало их к размножение.

На основании выжекзложеиного следует, что медикаментоз-ое лечение с использованием внутрисосудистого лазерного оздействкя я поверхностной лазеротерапии у больных с диабе-вческвмк ангиопатиан» нижних конечностей позволяет корреги-овать нарушения макро- и микрогемодинамики, гемореологии и мжуннтета. Б результате быстрее достигались положительные инические зфректв я вдвое уменьшалось пребывание больного

в стацяокаре.

В Н В О Л К

1. Диабетические ангиопатии ютних конечностей являются распостраненнны заболеваннеи с выраженными наруэенияни вик-рогенодинамики со взаимосвязанным наруаениямн транскапиллярного обиена и тканевых окислительно-восстановительных процессов, регуляции агрегатного состояния кровн.

2. У больных с первый и вторые типоа сахарного диабета констатированы вторичные нарушения какрогеиодинаники нихних конечностей, которые характеризуются как морфологическими, так и функциональными дестабилизациями. Зльтрасонодоплерог-рафия с цветовой визуализацией является неинвазивныа. высо-коинфорыатквныи и достоверный методом количественной и качественной оценки какрогеиодкнааики.

3. При аллоксановои сахарной диабете преобладавшим является ыикроциркуляторные расстройства в паренхинатозных органах, мышечной и соединительной тканях. Характерно увеличение проницаемости клеточных ыембран, гиперкоагуляция и раз-рувение капилляров.

4. & эксперименте низкоинтенснвное лазерное излучение длиной волны 0.63 и 0,89 мкк, мовдостьв до 20 иВт не вызывает повревдаицего действия на эндотелий сосуда, оказывает ги-покоагуляционннй и дезагрегацнонный эффекты с вырааенной нормализув^ей мембранной проницаевостн, биоэнергетики тканей. регенерацией капилляров.

5. Низкоинтенсивное лазерное излучение красной и бдн-майвей инфракрасной области спектра при диабетических ангио-патиях оказывает резистентностиаулирувдее действие на иакро - и микроциркуляцив нивних конечностей. Наиболее чувствительными к лазерному воздействии явились проксимальные сегменты поверхностных и глубоких артерий бедра. Увеличивается их дианетр и плоиадь поперечного сечения, максимальная линейная и объемная ' скорости кровотока. Более вырааено это влияние ( на 605С) у больных с инсулинаезависимым типом диабета.

6. В комплексной лечении больных с диабетическими анги-опатиями ниних конечностей низкоинтенсивное лазерное излучение имеет направленное воздействие на кокплементарнув систему имиунитета, ¡¡¡ункц;с"дальнуп активность предлественни-

ков и зрелых каыуноглобулинсинтезируваия и антигенчувствн-тельных клеток, процессы синтеза иммуноглобулина й, мембран-нув активность имкунорегулирувЕшх субпопуляцнй. чувствительность иимунокомпетентных клеток к биологически активны* ве-вествак.

?. Традиционная медикаментозная терапия больных с диабетические ангиопатияни ни»них конечностей при сочетанием одновременном внутривенном воздействии гелий-неоновым лазером (длина волны 0,63 икм. модность 10 мВт. время 10-15 минут. доза 6-9 Лв) н чресковно инфракрасным полупроводниковым лазером (длина волнн 0,89 икм, новность 5 мВт. время 15 минут, доза 4,5 Да) способствует улучшение результатов и сокращенно сроков лечения в среднем на 12^8+1,29 койко-дна.

8. Лазеротерапиз следует считать, дето дом выбора ?в комплексном лечении больных с днабеткч^кимя^гнопа^ияин.нивних конечностей. . "'-'зншп'й Чч >а<4

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОИЕнМш^['', *«

1. Разработаные основные принципу. мсп^ьзоэания^ ииэко-яятенсивного лазерного излученйяр^^азлйчног-о, спектрального диапазона целесообразнц для ^¡рокого.. пр;";энсн!;я д«£Х,окп-декснов лечении больная с ангаопаткяия н;пни,тлгрндчностей обоих типов сахарного диабета. „Нг!|а г>йтш гшв

2. Эффективная нефариаколотческкн ^способри-прнг'ВДври больная с диабетическими ангиопатизйи нианнх конечностей является сочетанное воздействие гелий-неоновым-- лазером при внутривенной облучения крови (длина золны 0,63 мкм. .модность 10 мВт. вре^'з 10-15 минут, доза 6-9 Дз) н инфракрасным лазером на основе арсенида галлия (длина волнн 0.89 мкм, мов-ность 5 кВт, время 15 минут, доза 4.5 Да) чресковным способом.

3. При оценке эффективности проводимого лечения с попадья медицинских серийно выпускаемых лазеров целесообразно проводить ультрасонодоплерограсшп с цветовой визуализацией, учитывая показатели аикроциркуляции и траискапиллярного обмена.

4. Для внутрисосудистого лазерного воздействия промывавшими медицинскими низкоинтенсивным!! лазерами в инфракрасном спектре излучения рекомендуется разработанная нами универсальная оптическая насадка.

- 24 -

5. йллоксанпЕнй диабет на лабораторных белых крысах зарекомендовал себя, как стабильная и показательная экспериментальная модель для изучения медико-биологических эффектов| лазерного воздействия. |

СПИСОК РАБОТ. |

ОПШИКОВЙНШ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лазерная биофотокетрия при микроангиопатиях нимних конечностей //Лазеры и современное приборостроение. С-П. 1991. С/ 32.

2. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в ангиологии // Актуальные вопросы лазерной медицины. К. 1991. С.38-39. (Соавт. Б.Н.1уков, Н.А.Лыслв. А.И.Иевченко).

3. Влияние постоянного магнитного поля на гемодинамику нияних конечностей у больных с посттромбофлибетической болезнью. // Медицинская магнитология - практическому здравоохранении. Тез. докл. Республиканской конференции. Новосибирск. 1991. С. 12. (Соавт. Б.Н.1уков, б.В.Храпатый).

4. Зтиопатогенетические аспект» острого тромбообразова-ния в венах никних конечностей. // Практическая Флебология. Самара. 199!. С. 21-30.(Соавт. С.М.Мусиенко. Н.А.Лнсов).

5. Лазерное излучение в диагностике и лечении диабетических ангиопатий нижних конечностей, //биомедицинское и экологическое приборостроение: наука, промышленность, рынок. Рязань. 1992. С.20. (Соавт. Б.НЛуков, Й.ИЛевченко).

6. Комбинированное ультразвуковое исследование артериального кровоснабжения нижних конечностей у больных с пост-тромботической болезньв глубоких вен в стадии оклвзии. // Биомедицинское и экологическое приборостроение: наука, про-«нзленность. рынок. Рязань. 1992. С.21. (Соавт. Б.Н.Пуков, Б.В.Храпатый).

7. Магнитные поля и лазерное излучение в комбинированном лечении больных осложненными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей. // Электромагнитные поля и человек. Самара. 1992. С.1-3. (Соавт. Б.Н.1уков, Н.А.Лисов, Й.З.Махлин).

8. Изменение гемодинамики нижних конечностей у больных с диабетическими ангиопатиями никних конечнотей под воз-

| действием полущшвод; вой лазеротерапии. // Лазеры в медицинской практике. К. 1992. С. 114. (Соавт. Б.Н.1уков, В.И.