Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Лазерная туннелизация поджелудочной железы в лечении больных хрониче-ским панкреатитом (экспериментально-клиническое исследование)

На правах рукописи

•Л,

Ревель-Муроз Жан Александрович

ЛАЗЕРНАЯ ТУННЕЛИЗАЦИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ

(экснериментально-клиническое исследование)

14.01.17-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Екатеринбург-2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении центре организации специализированной медицинской помощи «Челябинский государственный институт лазерной хирургии» Министерства здравоохранения Челябинской области

Научный консультант.

доктор медицинских наук, профессор Совцов Сергей Александрович Официальные оппоненты:

Лисиенко Валентина Михайловна доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, профессор кафедры хирургических болезней стоматологического факультета

Тимсрбулатов Воль Мамилович доктор медицинских цаук, профессор, член-корр. РАМН, ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой хирургии с курсом эндоскопии и подготовки интернов хирургического профиля

Григорьев Евгений Георгиевич доктор медицинских наук, профессор, член-корр. РАМН, ФГБУ «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии» СО РАМН, директор

Ведущее учреждение: ФГЪУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» г. Москва.

Защита состоится « » CJ A^Ji 2012 г. в 10-00 часов на

заседании Совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 208.102.01, созданном на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке им. КВ. Климова ГБОУ ВГЮ УГМА Минздравсоцразвития России, по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17, а с авторефератом на сайте ВАК Министерства образования и науки РФ: vak.ed.gov.ru

Автореферат разослан « Cj 2012 г.

Ученый секретарь Руднов

диссертационного совета Владимир

доктор медицинских наук, профессор Александрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность . проблемы. Хронический панкреатит по распространенности, росту заболеваемости, временной нетрудоспособности и инвалидизации является важной социально-экономической проблемой. В структуре заболеваний органов желудочно-кишечного тракта он составляет от 5,1 до 9 %, а в общей клинической практике - от 0,2 до 0,6 % [ЦиммерманЯ.С., 1992; Гребенев А.Л., 1996, Маев И.В. с соавт., 2005; YadavD., 2011]. Несмотря на многочисленные работы, посвященные диагностике и лечению хронического панкреатита, отмечается тенденция к росту данного заболевания [Хазанов А.И., 1997; Губер1риц Н.Б., 2000; МаевИ.В., с соавт. 2005; Joergensen М., 2010] и остается сложной проблемой хирургов и терапевтов [Шалимов A.A., 1998; Вишневский В.А., 2000; Данилов М.В., 2000; Багненко С.Ф., 2000; Прудков М.И., с соавт., 2005; Гальперин Э.И. 2009; Григорьев Е.Г., с соази>, 2009; Кубышюш В.А., с соавт., 2011]. В России отмечен интенсивный рост заболеваемости хроническим панкреатитом, как среди взрослого, так и детского населения [Коровина И. А., 2001; Баранов A.A., 2002]. Распространенность хронического панкреатита у детей составляет 9-25 случаев [Цуман Г.В., 2000], у взрослых - 27,4-50 случаев на 100 тыс. населения [Минуппсин О.Н., 2007]. Частота выявления хронического панкреатита на аутопсии варьирует от 0,01 до 5,4%, в среднем 0,3-0,4% [Данилов М.В., Федоров В. Д., 1995]. Это обусловлено ростом этиологических факторов вызывающих поражение поджелудочной железы, в частности алкоголизма, ожирения, нарушений питания, неблагоприятных экологических факторов, травматизма - бытового и транспортного [Маев И.В., 2010; Dominguez-Munoz J.E., 2007].

Немаловажным в клиническом и социальном плане являются и такие особенности хронического панкреатита, как прогрессирующее течение с постепенным нарастанием внешнесекреторной недостаточности, персистенция болей и диспептического синдрома, необходимость соблюдения диеты, постоянного, вплоть до пожизненного приема ферментных препаратов. Такое положение усу1убляется многообразием этиологических причин хронического панкреатита и недостаточностью разработки вопросов первичной и вторичной профилактики заболевания [Буторова Л.И., 2008; Самарин А.Г., 2010]. Хронический панкреатит характеризуется значительным нарушением качества жизни и социального статуса большого числа больных молодого и среднего, наиболее трудоспособного возраста. Смертность после первичного установления диагноза хронического панкреатита составляет до 20% в течение первых 10 лет и более 50% через 20 лет. 15-20 % больных хроническим панкреатитом погибают от осложнений, связанных с атаками панкреатита, другие -вследствие вторичных нарушений пищеварения и инфекционных осложнений. Двадцатилетний анамнез у больных хроническим панкреатитом повышает риск развития рака поджелудочной железы в 5 раз [Ивашкин В.Т., 1996; Калинин A.B., 1999; Кокуева О.В., 1999; Пальцев А.И., 2000;

Симаненков В.И., Кнорринг Г.Ю., 2001; Кубыппсин В.А., с соавт., 2007; Sohn Т.А., 2000; Raimondi S„ 2010].

На фоне консервативной терапии хронического панкреатита рецидивы болей у пациентов возникают значительно чаще и быстрее, чем после оперативных вмешательств, к тому же возможности консервативной терапии ограничены. Проводимая при хроническом панкреатите длительная консервативная терапия заболевания ухудшает в дальнейшем результаты его оперативного лечения и снижает качество жизни больных pi азанов А.И., 1997; Губергриц Н.Б., 2000; Маев И.В., Казюлин А.Н., с соавт., 2003; Сычева Н. Л., 2007; Bachmann К., 2010].

Существующие консервативные и оперативные методы лечения хронического панкреатита включающие в себя компенсацию внешне- и внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы, резекцию поджелудочной железы, панкреатодуоденальную резекцию, спланхэктомию, криодеструкцию нервов чревного сплетения, блокаду чревного сплетения, маргинальную невротомию, окклюзию главного панкреатического протока и др., не всегда способствуют устранению боли, снижению частоты рецидивов панкреатита и улучшению функции ПЖ, поэтому поиск методик, направленных на улучшение результатов лечения этого заболевания продолжается [Вишневский В.А., 2000; Касумьян C A.. 2000; Прудков М.И., с соавт., 2005; Тимербулатов В.М., с соавт., 2008; Маев И.В., с соавт., 2008; Козлов И.А., Кригер А.Г., с соавт., 2010; Сусоева Е.С., 2010; Кубышкин В.А., 2007; Riediger Н. et al., 2007; Strobel О. et al., 2009; Bachmann К. et aL, 2010; Anderson D.K. et al., 2010; Aimoto Т., 2011].

В этой связи представляет интерес применения высокоинтенсивного лазерного излучения в виде лазерной туннелизации поджелудочной железы у больных страдающих хроническим панкреатитом с целью реваскуляризации железы и улучшения ее функции. Изучение данной проблемы представляется важным для получения сведений об эффективности нового хирургического метода функциональной коррекции поджелудочной железы в ближайшем и отдаленном периодах после операции.

Цель работы. Улучшение результатов лечения больных хроническим панкреатитом путем разработки и внедрения в клиническую практику туннелизации поджелудочной железы с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения.

Задачи исследования.

1. В эксперименте на собаках опытным путем подобрать оптимальные режимы для лазерной туннелизации поджелудочной железы.

2. Изучить динамику морфологических изменений в поджелудочной железе у экспериментальных животных в выбранных режимах лазерной туннелизации.

3. Изучить внешнесекреторную и внутрисекреторную функцию поджелудочной железы, а также микроциркуляцию в паренхиме железы после лазерной туннелизации у экспериментальных животных.

4. На основании полученных результатов исследования разработать и применить малоинвазивную методику лазерной туннелизации поджелудочной железы у пациентов с хроническим фиброзным панкреатитом.

5. Для удобства и безопасности лазерной туннелизации поджелудочной железы разработать новый инструмент с последующим внедрением в клиническую практику.

6. Изучить активность основных функций поджелудочной железы после лазерной туннелизации у больных хроническим панкреатитом в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

7. Изучить показатели качества жизни пациентов хроническим панкреатитом перенесших лазерную туннелизацию поджелудочной железы и больных получавших консервативную терапию. Провести сравнительный анализ эффективности лазерной туннелизации и консервативного лечения.

Научная новизна. Впервые в эксперименте на животных изучена динамика морфологических изменений в поджелудочной железе после лазерной туннелизации и обоснованы оптимальные режимы лазерного воздействия, позволившие применить их в клинической практике. На основании проведенной экспериментальной работы впервые получены данные о процессах регенерации и неоангиогенеза происходящих в поджелудочной железе после лазерного воздействия, что является важным для обоснования применения лазера в хирургии хронического панкреатита, разработаны теоретические положения, совокупность которых можно квалифицировать как новое научное достижение.

Впервые разработано и обосновано новое направление в лечении хронического фиброзного панкреатита путем создания современного хирургического метода на основе применения высокоинтенсивнош лазерного излучения. Впервые использованы разработанные малоинвазивные органосохраняющие способы лазерной туннелизации поджелудочной железы у пациентов с хроническим панкреатитом.

Определены показания и противопоказания к применению данного метода лечения.

На достаточном клиническом материале (31 пациент) изучены ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения, позволяющие применить предложенные малоинвазивные методы лечения. Показана эффективность и безопасность предлагаемого способа лечения пациентов с хроническим фиброзным панкреатитом.

Разработан и внедрен в клиническую практику новый оригинальный хирургический инструмент для операций на поджелудочной железе.

По результатам проведенных исследований получены патенты РФ на изобретение и полезную модель:

1. «Способ хирургического лечения воспалительно-дегенеративных заболеваний поджелудочной железы», (Патент РФ на изобретение № 2279259 по заявке № 2004130197 от 13.10.2004 г. Опубл. 10.07.2006 г. Официальный бюллетень Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам М.: ФГУ ФИБС. - 2006. № 19. - С. 464-465).

2. «Устройство для подведения лазерного излучения к тканям» (Патент РФ на полезную модель №6618 по заявке № 2007109619 от 15.03.2007 г. Опубл. 10.09.2007 г. Официальный бюллетень Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам М.: ФГУ ФИБС. - 2007. № 25. - С. 540.

Получено официальное разрешение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития ФС №2011/223 от 04.08.2011г. на применение новой медицинской технологии «Способ хирургического лечения воспалительно-дегенеративных заболеваний поджелудочной железы».

Практическая значимость. Предлагаемый метод значительно расширяет хирургические возможности в лечении хронического панкреатита и может быть использован в отделениях плановой и экстренной абдоминальной хирургии. Разработанный способ лечения хронического панкреатита посредством доступной безопасной методики, выполняемой с помощью малоинвазивных технологий в сравнении с традиционной лапаротомией прост в исполнении, облегчает течение послеоперационного периода, сокращает сроки лечения и ведет к более ранней реабилитации больных.

Использование нового инструмента упрощает технику и ход операции, делает ее более безопасной и надежной.

Созданный хирургический способ лечения внедрен в работу хирургических стационаров города Челябинска и может быть рекомендован как операция выбора при лечении хронического фиброзного панкреатита.

В результате внедрения разработанной методики лечения удалось улучшить качество жизни больных хроническим фиброзным панкреатитом.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Проведенными экспериментальными морфологическими исследованиями показано, что в основе лечебного эффекта лазерной туннелизации поджелудочной железы при хроническом панкреатите лежат процессы неоангиогенеза, а также процессы регенерации паренхимы железы.

2. Предлагаемый хирургический способ лечения хронического панкреатита является малоинвазивным, доступным, органосохраняющим не вызывает осложнений и обострения воспалительного процесса в поджелудочной железе, ведет к стойкому купированию болевого и диспепсического синдромов, хорошо переносится больными и может использоваться в хирургических отделениях больниц.

3. Анализ результатов лечения в отдаленных сроках показал значительное улучшение качества жизни больных хроническим панкреатитом перенесших лазерную туннелизацию поджелудочной железы.

Внедрение результатов исследования. Разработанный и научно-обоснованный «Способ хирургического лечения воспалительно-дегенеративных заболеваний поджелудочной железы» внедрен в практическую деятельность клинического отделения «Центра оказания специализированной медицинской помощи» Челябинского государственного института лазерной хирургии, государственного бюджетного учреждения здравоохранения ОКБ № 3 г. Челябинска. Основные положения диссертации применяются в практической деятельности на клинических базах кафедры хирургии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования ЧелГМА МЗ РФ. Результаты исследования используются в учебном процессе при проведении лекций и семипаров со слушателями-хирургами на кафедре хирургии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования ЧелГМА МЗ РФ.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на первой научно-практической конференции Северо-Западного региона Российской Федерации с международным участием «Высокие хирургические, лазерные и информационные технолога и в медицине Санкт-Петербурга и Северо-Западного региона Российской Федерации: перспективы дальнейшего развития», 2003 г. (Санкт-Петербург), на Уральской межрегиональной научно-практической конференции «Хирургия минидоступа», 2005 (г. Екатеринбург); юбилейной научно-практической конференции ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава, 2005г. (Челябинск); научно-практической конференции и фестивале медицинской науки «Популяционное здоровье. Наш вклад в его укрепление», 2009 г, (Челябинск), всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя», 2010 г, (Санкт-Петербург), научно-практической конференции «Актуальные проблемы заболеваний органов пищеварения» (Челябинск), XIV съезде хирургов Беларуси, 2010 г, (Витебск), XI Съезде хирургов Российской Федерации, 2011 г, (Волгоград), на научно-практической конференции с международным участием «Инновационные технологии в лазерной медицине», посвященной 25 - легию ГНЦ лазерной медицины, 2011 г, (Москва), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и хирургии», посвященная 65-летию Иркутского института травматологии и ортопедии и 30-летию иркутского института хирургии НЦРВХ СО РАМН, 2011 г. (Иркутск), на пленуме правления Ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ, 2012 г, (Ижевск), на заседании Челябинского регионального отделения РОХ, 2012 г.

Публикации, изобретения. По теме диссертации опубликовано 24 научные работы, в том числе 14 в ведущих журналах, рекомендованных ВАК

РФ, получен патент на изобретение, патент на полезную модель Российского агентства по патентам и товарным знакам. Получено официальное разрешение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития ФС №2011/223 на применение новой медицинской технологии «Способ хирургического лечения воспалительно-Дегенеративных заболеваний поджелудочной железы».

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 242 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений. Библиография включает 478 источник, из них отечественных 224, иностранных 254. Работа иллюстрирована 58 рисунками и 30 таблицами. Материалы диссертации оформлены в программе Microsoft Word 2000.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования Экспериментальная часть

В связи с отсутствием в доступной литературе данных о возможности применения .высокоинтенсивного лазера в лечении пациентов с хроническим фиброзным панкреатитом, возникла необходимость разработки и обоснования методики его использования в клинической практике с изучением динамики структурно-функциональных изменений ткани поджелудочной железы. С этой целью нами был проведен эксперимент на 30-ти половозрелых беспородных собаках, массой тела 10-15 кг.

В задачи эксперимента входило:

1. Опытным путем подобрать оптимальные режимы для лазерного воздействия на поджелудочную железу.

2. В условиях эксперимента на животных воспроизвести модель хронического фиброзного панкреатита.

3. Отработать методику лазерной туннелизации поджелудочной железы.

4. Изучить динамику морфологических изменений в поджелудочной железе у экспериментальных животных с хроническим панкреатитом при выбранных режимах лазерной туннелизации.

5. Исследовать уровень биохимических изменений крови у животных перенесших лазерную туннелизацию.

6. Оценить микроциркуляцию в области лазерного воздействия в динамике.

Первую группу составили 3 контрольных животных, на которых изучали анатомические, гистологические, морфометрические параметры поджелудочной железы и осуществили подбор режимов лазерного воздействия.

На второй группе из 9 животных воспроизвели эксперимент по моделированию хронического панкреатита и изучению морфологических изменений на разных сроках исследования - 7, 14, 30-е сутки.

В третьей группе из 18 животных также воспроизвели модель хронического панкреатита и через 30 суток после создания модели, животных оперировали повторно - выполняли лазерную туннелизацию ПЖ в выбранных режимах. Животных из эксперимента выводили на 1, 7,14, 30, 60, 90-е сутки.

Для изучения лазерного воздействия на поджелудочную железу применяли следующие методы исследования:

- микроскопическое исследование;

- морфометрическое исследование;

- биохимическое исследование;

- метод прямой зимографии;

- лазерная допплеровская флуометрия.

Все манипуляции на животных выполнялись с соблюдением Международных принципов проведения биомедицинских исследований на животных принятых в Женеве в 1985 году.

В качестве источника лазерного воздействия использовался диодный лазер модели JIC-0,97 - «ИРЭ-Полюс», длиной волны 970 нм (производитель НТО ИРЭ-Полюс, г. Фрязино, сертификат соответствия № Росс. RU. ИМО 4. В03537). Выходная мощность лазерного излучения на торце световода контролировалась до и после воздействия прибором Laser Power Detectors 330 Series, (производитель Gentec Канада).

Доставка энергии к объекту производилась с помощью стандартного моноволоконного световода в полимерной оболочке, с диаметром кварцевого волокна 0,4 мм и общим диаметром световода 1 мм.

Все операции и болезненные манипуляции на животных проводили под внутривенным наркозом калипсолом в дозе 3-6 мг/кг веса, реланиумом в дозе 1 мг/кг веса с искусственной вентиляцией лепеих.

Методику эвтаназии животных применяли, руководствуясь приказом МЗ СССР № 755. В условиях наркоза внутрисердечно быстро вводили 10 мл 7,5% раствора хлорида калия.

Для микроскопического исследования материал фиксировали в нейтральном формалине. После стандартной гистологической проводки изготавливали гистологические срезы, которые окрашивали гематоксилином и эозином, по ван Гизон - для выявления коллагеповых волокон, по Шуенинову - на фибрин.

Морфометрические исследования осуществляли с помощью сетки с равноудаленными точками для микроскопических стереометрических исследований при случайном совмещении счетного признака на 100 точках сетки [Автандилов Г.Г., 1984] и с использованием компьютерной системы анализа цветового изображения «Диа Морф» (Россия). Для объективизации параметров морфологических изменений, кроме описательных, использовали следующие счетные признаки:

- объемная доля паренхимы и сгромы (%);

- число ациноцитов в ацинусе;

- число инсулоцитов в панкреатическом островке;

- диаметр ациноцитов и инсулоцитов в ацинусе (мкм);

- содержание на условной площади выводных протоков и кровеносных сосудов (%).

Для исследования внешнесекреторной функции, на основании активности ферментов поджелудочной железы у животных использовали метод прямой зимографии на соответствующие сроки по S. Ту agi (1996), в модификации Е.С. Головнёвой (2003).

Исследование уровня амилазы и глюкозы крови животных проводили на 1-е, 7-е, 14-е, 30-е, 60-е, 90-е сутки оптимизированными методами (Приказ МЗ РФ от 21.02.2000 № 64) на автоматическом анализаторе «Cobas Integra 400», (Швейцария).

Для оценки микроциркуляции в области лазерного воздействия использовали метод лазерной допплеровской флуометрии на аппарате JIAKK-01 (НПП «JIA3MA», Россия). Исследовались показатели микроциркуляции (М), структура колебаний показателя микроциркуляции, показатели амплитуды частот (А), перфузионные единицы, показатели расчетных индексов. Интерпретацию полученных результатов выполняли на основании стандартных методических рекомендаций.

Клиническая часть

Клинические исследования основаны на результатах лечения 71 больного хроническим фиброзным панкреатитом с рецидивирующим течением, которые были разделены на две группы, сопоставимые по полу и возрасту, но различные по тактике лечения. В основную группу вошёл 31 пациент, которым была выполнена лазерная туннелизация поджелудочной железы в клиническом отделении Челябинского государственного института лазерной хирургии. Контрольную группу составили 40 пациентов с хроническим панкреатитом получавших консервативную терапию в отделении гастроэнтерологии ГБУЗ ОКБ № 3 г. Челябинска на основании проспективного анализа историй болезни. Пациенты обеих групп характеризовались большой длительностью заболевания, рецидивирующим течением, неэффективностью проводимой консервативной терапии, неоднократными хирургическими вмешательствами и осложнениями.

Критерии включения пациентов в основную группу: в исследование были включены больные ХП, ранее оперированные по поводу острого панкреатита и панкреонекроза, больные ранее оперированные по поводу желчно-каменной болезни и её осложнений с атаками острого панкреатита, больные перенесшие несколько атак острого панкреатита, но не оперированные, а лечившиеся консервативно в отделениях хирургического профиля, но без заметного улучшения, с сохранением болевого синдрома

после консервативной терапии. Больные, имеющие достоверные клинические, лабораторные и инструментальные признаки хронического фиброзного панкреатита средней степени тяжести течения заболевания, с минимальной и средней внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, без внутрипротоковой гипертензии и дилягации вирсунгова протока, при отсутствии кист и объемных образований в ГГЖ. Все пациенты были информированы о новизне предлагаемой операции и давали письменное согласие на ее проведение.

Критерии исключения: Больные хроническим кальцифицирующим, обструкгивным, кистозным панкреатитом, псевдотуморозным панкреатитом осложненным механической желтухой, портальной гипертензией и сахарным диабетом. А также больные ХП имеющие критерии включения в основную группу, но не давшие согласие на проведение операции.

Критерии включения пациентов в контрольную группу: больные хроническим панкреатитом ранее перенесшие атаки острого панкреатита, но лечившиеся консервативно с улучшением, с купированием болевого синдрома после лечения, имеющие достоверные клинические, лабораторные и инструментальные признаки хронического фиброзного панкреатита с рецидивирующим течением без внутрипротоковой гипертензии, средней степени тяжести течения заболевания, с минимальной и средней внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы.

Критерии исключения: больные хроническим кальцифицирующим, обструктивным, кистозным панкреатитом, псевдотуморозным панкреатитом осложненным механической желтухой, портальной гипертензией и сахарным диабетом.

У пациентов обеих групп были исключены заболевания желудка, двенадцатиперстной кишки, большого дуоденального соска, желчнокаменная болезнь и заболевания толстого кишечника.

Программа исследования включала:

1. Клинические исследования: расспросы (жалобы, история заболевания); объективное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация).

2. Лабораторные исследования: общий и биохимический анализ крови; определение амилазы крови и мочи; электролитов крови; С пептида и глюкозы крови, копродогическое исследование.

3. Инструментальные исследования: ультразвуковое исследование органов брюшной полости; эзофагогастродуоденоскопия; фиброколоноскопия либо ирригоскопия; компьютерная томография органов брюшной полости.

4. Морфологическое исследование: интраоперационная биопсия ПЖ.

5. Исследование качества жизни: в основной группе исследование проводили до операции при поступлении в стационар и, после операции, через 6 месяцев на плановом осмотре; в группе контроля при поступлении в стационар перед лечением, и после лечения при выписке. Для оценки качества жизни, связанным с основным заболеванием был использован специализированный опросник GSRS, для оценки качества жизни связанный с общим здоровьем использовали адаптированную методику SF-36

Показаниями к операции лазерной туннелгоации поджелудочной железы являлся: стойкий, либо рецидивирующий болевой синдром при неэффективности консервативной терапии у больных хроническим фиброзным панкреатитом без внутрипротоковой гипертензии и дилатации вирсунгова протока.

1. Фиброзный хронический панкреатит без протоковой гипертензии и дилатации протока поджелудочной железы [Шалимов А.А. с соавт., 2000].

2. Хронический рецидивирующий индуративный панкреатит с диффузным склерозом [Багненко С.Ф. ссоавт., 2000].

3. Паренхиматозный рецидивирующий хронический панкреатит. Болевой вариант [Ивашкин В.Т. с соавт., 1990].

4. Фиброзно-склеротический (индуративный) рецидивирующий хронический панкреатит. Болевой вариант [Ивашкин В.Т. с соавт., 1990].

5. Болевой вариант хронического фиброзно-склеротического (индуративного) панкреатита с рецидивирующей или с постоянной (монотонной) умеренной болью, с нарушением внешней секреции ПЖ средней тяжести или тяжелого течения [Циммерман Я.С., 1995].

6. Рецидивирующий хронический панкреатит с диффузным фиброзом и разрушением экзокринной паренхимы [Sarles Н. 1991].

7. Согласно классификации M.W. Buchler, хронический панкреатит в стадии С, субтип С2 [Buckler М., 2009].

Подобное терминологическое многообразие при ХП обусловлено отсутствием единой, общепризнанной классификации заболевания. По МКБ 10 - фиброз поджелудочной железы, шифр - К 86.8. Течение заболевания характеризовалось обострениями 3-4 раза в год с длительным болевым абдоминальным синдромом, эпизодами панкреатической ферментемии, нарушением внешнесекреторной функции ПЖ (изменения характера кала, стеаторея, креаторея), подтвержденные лабораторным исследованием.

Противопоказаниями к операции являлись:

- фиброзный ХП с протоковой гипертензией и дилятацией протока ПЖ;

- фиброзно-дегенеративный панкреатит, осложненный;

а) кальцинозом ПЖ;

б) образованием псевдокист;

в) образованием панкреатического свища;

г) образованием абсцесса ПЖ;

- хронический кальцифицирующий панкреатит;

- хронический обструктивный панкреатит;

- иыфильтративно-фиброзный (воспалительный);

- хронический кистозный панкреатит;

- хронический панкреатит осложненный механической желтухой, портальной гипертензией, холангитом, абсцессом, сахарным диабетом.

В основной группе оперирован 31 больной хроническим фиброзным панкреатитом с диффузным поражением поджелудочной железы. Из них 16 (52%) мужчин и 15 (48%) женщин. Панкреатит алкогольной этиологии

диагностирован у 14 (45%) больных, билиарной этиологии у 8 (26%), идиопатический у 9 (29%) (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по этнологии заболеваниа

Ажмшьшй Еитарпй Идиогагачвский Всего

Пол эшошгш эгоалэгии

Мужчины 11 3 2 16

Женщины 3 5 7 15

Всего: 14 8 9 31

Возраст пациентов варьировал от 23 лет до 71 года, медиана 51(40;58) год (табл. 2)

Таблица 2

20-29л 30-39 л 4049л 50-59л 6069л 7079 л Воао

Пол

Мужчины 3 1 5 б 0 1 16

Женщины 0 4 2 8 1 0 15

Всего: 3 5 7 14 1 1 31

Длительность заболевания колебалась от 6 месяцев до 15 лет, медиана 4(1 ;6) года, частота тяжелых приступов потребовавших госпитализации от 2 до 6 в год (табл. 3).

Таблица 3

Длительность заболевания до 5 лег от 5 до 10 лет от 10 до 20 лет

Число больных 19 7 5

У всех пациентов имелся стойкий болевой и диспептический синдромы, с незначительным эффектом от консервативной терапии. Боли локализовались в верхних отделах живота, с иррадиацией в подреберья, спину. Диспепсия проявлялась в виде тошноты, срывов стула.

Все пациенты для оперативного лечения были госпитализированы в отсроченном порядке, вне обострения хронического панкреатита. На начальном этапе операцию выполнили лапароскопическим доступом. Однако, при наличии в анамнезе вмешательств на органах брюшной полости и поджелудочной железе возникли технические сложности с доступом в сальниковую сумку через желудочно-ободочную связку из-за рубцово-спаечного процесса, перигастрита, повышенной кровоточивости и сложной дифференцировки тканей при мобилизации поджелудочной железы В этой связи, для безопасности пациентов и удобства оперирования, было принято решение дальнейшие операции выполнял, из миниланаро то много доступа.

Контрольную группу составили 40 пациентов с хроническим фиброзным рецидивирующим панкреатитом получавшие консервативную терапию в объеме определенном приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 ноября 2004 г. № 240 «Об

утверждении стандарта медицинской помощи больным панкреатитом» в отделении гастроэнтерологии ГБУЗ ОКБ № 3 г. Челябинска.

Из них было 15 (37,5%) мужчин и 25 (62,5%) женщин. Панкреатит алкогольной этиологии диагностирован у 20 (50%) больных, билиарной этиологии у 12 (30%), идиопатический у 8 (20%) (табл. 4).

Таблица 4

Распределение больных по этиологии заболевания

^-^-^ГИОЛОГИЯ Алюхошкй Богарной Идюгипяыаш Всего

Пол ^^^ згишюгии зшшюгии й

Мужчины 12 2 1 15

Женщины 8 10 7 25

Всего: 20 12 8 40

Возраст пациентов варьировал от 26 лет до 65 лет года, медиана 54,5(42,5,59) лег (табл. 5)

Таблица 5

^"-^Возраст 20-29л 3<М9л 4049л 50-59л вШя 70-79 л Всоо

Пол

Мужчины 3 1 5 6 0 1 15

Женщины 0 2 4 13 б 0 25

Всего: 3 3 9 19 6 1 40

Длительность заболевания от 2 месяцев до 14 лет, медиана 3(1 ;6) года, частота тяжелых приступов потребовавших госпитализации от 2 до 6 в год.

(табл. 6).

Таблица б

_Длительность заболевания__

Длительность до 5 лет от 5 до от 10 до от 20 до

заболевания 10 лет 20 лет 30 лет

Число больных 24 11 5 0

Койко день больных, лечившихся консервативно в среднем составил 14(11;18) дней, прием таблетированных препаратов 13,5(10;16) дней, количество инфузий 7(4,5; 11) дней.

Статистический анализ данных: количественные морфометрические показатели подвергали статистической обработке с использованием I критерия Стьюдента. Различия считались достоверными при р<0,05.

Статистическую обработку данных для оценки микроциркуляции производили с использованием I критерия Стьюдента. Различия считали достоверными при р<0,05.

Данные клинических исследований амилазы крови, а-амилазы мочи, С-пептида, глюкозы крови представлены в виде медианы (Ме), верхнего и нижнего квартиля (Ь<3;ир). Для проверки нулевой гипотезы при сравнении связанных групп использовались критерии Вилкоксона для парных сравнений; при сравнении несвязанных групп использовали критерий Манна-

Уитни [176]. Анализ данных производился с помощью пакета программ Statistica 6.0 (StatSoft, USA).

При оценке качественных признаков (УЗИ) использовали критерий Пирсона х2 (Хи-квадрат).

Статистический анализ анкет оценки качества жизни произведен в соответствии с рекомендациями разработчика с использованием пакета программ Statistica 6.0 (StatSoft, USA). При предварительном анализе характера распределения данных клинических исследований с помощью критериев Шапиро-Уилкса и Лиллиефорса было выявлено, что для большинства признаков, характеризующих группы, характер распределения отличается от нормального. Данные представлены в виде медианы (Me), верхнего и нижнего квартиля (LQ;UQ). Для проверки нулевой гипотезы при сравнении групп использовался критерий Вилкоксона для парных сравнений.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Экспериментальная часть

На сегодняшний день лечение хронического панкреатита является сложной задачей для врачей разных специальностей: хирургов, гастроэнтерологов, эндокринологов, диетологов и др. Проводимые лечебные мероприятия включающие оперативное лечение, заместительную и симптоматическую терапию, диетические мероприятия, не всегда приводят к купированию болевого синдрома и улучшению процессов пищеварения. Даже при устранении воздействия этиологических факторов не удаётся остановить прогрессирование воспалительно-дегенеративных изменений в ПЖ.

Мы выдвинули предположение о возможности реваскуляризации ПЖ у больных хроническим фиброзным панкреатитом с использованием лазерной технологии. Для этого потребовалось создание модели ХП на животных, подбор режимов лазерного воздействия в виде туннелизации и изучение тканевых процессов происходящих в ПЖ после него.

Воспроизведенная модель ХП [Шалимов С.А. с соавт., 1989] характеризовалась на ранних сроках (7-14 суток) некрозом ацинусов и панкреатических островков с инфильтрацией гранулоцитами и гистиоцитами, формированием узких тяжей грануляционной ткани, отёком междольковых соединительнотканных перегородок, неравномерным расширением выводных протоков, полнокровием сосудов и диапедезными кровоизлияниями (рис. 1). На поздних сроках, разрастанием соединительной ткани и уменьшением площади паренхимы ПЖ. Морфологическое исследование проведенное на 30-е сутки свидетельствовало о развитии в органе атрофических и фиброзно-склеротических процессов характерных для ХП (рис. 2).

Рис. 1. Междольковые соединительнотканные перегородки расширены за счет отека, полнокровия сосудов, кровоизлияний и инфильтрации лимфоцитами, гранулоцитами на 7-е сутки после создания модели ХП. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х 200 Рис. 2. Утолщенные междольковые соединительнотканные перегородки, инфильтрированные лимфоцитами, гистиоцигами на 30-е сутки после создания модели ХП. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х 200

Результаты количественного морфометрического анализа показали достоверное снижение объемной доли паренхимы, повышение объемной доли стромы, уменьшение числа ациноцитов и инсулоцитов, содержания числа кровеносных сосудов и увеличение количества выводных протоков на условной площади по сравнению с аналогичными показателями у животных контрольной группы (табл. 7).

Таблица 7

Морфометрическая характеристика элементов поджелудочной железы при ее экспериментальном XII у собак на 30-е сутки после лазерной туннелизации (М±т).

Исследуемый показатель Модель Лазерная Контрольная

хронического туннелизация группа (п=3)

панкреатита (п=3) (п=3)

Объемная доля (%):

- паренхимы; 81,3±1,4* 85±2,3* 94,3±1,2

-стромы. 18,6±1,3* 15±2,2* 5,6+1,1

Число ациноцитов в

ацинусе. 4,3±0,8 12,6±0,6*'** 7,3±1,4

Число инсулоцитов в

панкреатическом островке.

Диаметр (мкм): 35,3±1,4* 52,3±1,4*'** 47,3±0,8

- ациноцитов;

- инсулоцитов. 6,6±0,8 9,6±0,б** 8,3±0,8

Содержание на условной 7,3±1,4 9,3±0,6 8,6±1,4

площади (%):

- выводных протоков; 8,3±0,8* 16,0±1,7*-** 6,0±0,5

- кровеносных сосудов. 5,3±0,8* 19±1,1*'** 9,3±1,4

Примечание: п - число животных; * р<0,05-0,01 по сравнению с контрольной группой; **р<0,05-0,01 по сравнению с моделью ХП.

Таким образом, результаты собственного экспериментально -морфологического исследования показали, что воспроизведенная модель XII

может служить основой для изучения процессов неоангиогенеза и регенерации ПЖ в' условиях воздействия на неё высокоинтенсивного лазерного излучения.

При подборе режимов для лазерной туннелизации ПЖ было доказано, что оптимальным режимом воздействия диодного лазера, длиной волны 970 нм, на ткань ПЖ собак является непрерывный режим, мощностью 1,7 Вт, экспозицией 4-5 сек. При данном режиме отмечалась минимальная травматизация ткани ПЖ, но в то же время удавалось добиться эффекта туннелизации.

Пусковым моментом образования новых сосудов при лазерном воздействии на различные ткани является активация сателлитных клеток -прежде всего тучных и тромбоцитов, которые являются триггерами в развитии местного воспалительного процесса, в результате которого выделяются факторы роста (ФРСЭ, ФРФ, ЭФР, ФРТП) и протеолитические ферменты необходимые для процессов неоангиогенеза.

В наших опытах мы ни в одном случае не наблюдали кровотечения и истечения панкреатического сока в зоне очага лазерной туннелизации поджелудочной железы. Это было связано с тем, что нанесение лазерных туннелей выполняли с учетом наиболее часто встречаемой проекции главного протока поджелудочной железы, чтобы избежать его повреждения. Кроме того, на границе с зоной некроза железы наблюдалась коагуляция кровеносных сосудов с образованием в них гиалиноподобных тромбов, коагуляцией выводных протоков 2-3 порядка с закупоркой их просветов коагулированным секретом и незначительной инфильтрацией тканей гранулоцитами. Данные изменения, выявленные нами к концу 1-х суток после лазерного воздействия, препятствовали развитию острого панкреатита и перитонита (рис. 3).

Рис. 3. Гиалиноподобные тромбы в кровеносных сосудах на 1-е сутки после лазерной туннелизации. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х 400 Рис. 4. Пролиферация выводных протоков на 7-е сутки после лазерной туннелизации. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х 400

Другой особенностью динамики репаративных процессов поджелудочной железы в очаге лазерного воздействия, в нашем эксперименте, являлась выраженность пролиферативных процессов с

незначительным содержанием в поврежденных тканях железы гранулоцитов. Эти явления связаны с коагуляционным характером некроза тканей и стерилизацией поверхности лазерных ран (рис. 4).

Большое практическое значение имеет решение вопроса об обратимости фиброзно-склеротических изменений в поджелудочной железе. Определенного изменения величины фиброза нам удалось добиться путем лазерной тупнелизации фиброзно измененного органа у собак. При этом данные количественного анализа достоверно (р<0,05) свидетельствовали о прогрессирующем уменьшении в поджелудочной железе объемной доли стромы и увеличение объемной доли паренхимы к концу 30-х суток после лазерного воздействия по сравнению с аналогичными показателями поджелудочной железы при ее экспериментальном панкреатите. Полученный результат объясняется коллагенолитическим действием коллагеназы и катепсинов, секретируемых пролиферирующими эпителиальными клетками, а также фибробластами и макрофагами при перестройке рубца (рис. 5).

Рис. 5. Изменения в объемных долях (%) паренхимы и стромы в поджелудочной железе после лазерной туннелизации в эксперименте.

В формировании фиброзно-склеротических процессов и причиной их необратимости в поврежденной железе, где наблюдается гибель клеток паренхимы, значительную роль играет недостаточность кровоснабжения. Проведенными нами исследованиями показано, что в поджелудочной железе при её экспериментальном панкреатите у собак количество кровеносных сосудов на условной единице площади было достоверно (р<0,05) меньше по отношению к аналогичному показателю контрольной группы и фиброзно измененной поджелудочной железе на 14, 30,60 и 90-е сутки после лазерного воздействия (рис. 6,7 табл. 8).

Рис. 6. Пролиферация мелких выводных протоков, эндотелиоцитов с формированием капилляров в фиброзной ткани, сформированной на 14-е сутки после лазерного воздействия. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х 200 Рис. 7. Васкуляризированный рубец в зоне лазерного воздействия на 30-е сутки. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х200

Таблица 8

Морфометрическая характеристика поджелудочной железы при ее экспериментачьном _____ХП у собак после лазерной туннелизации (М±ш)._

Лазерная Лазерная Лазерная Лазерная

Исследуемый показатель туннелизация туннелизация туннелизация тунн-ия 90

14 сутки(п-З) 30сутки(п=3) 60-сутки(п=3) сутки(п=3)

Объемная доля (%):

- паренхимы; 82,6±3,1* 85±2,3* 88^2.3** 89,3±2,1**

- стромы. 17,3±3,0* 15±2,2* 12±2,2** 10,6±2,0**

Число ациноцитов в

ацинусе. 15,3±1,4*-** 12,6±0,б*'** 11,3±0,8*'** 11,0±0,5*-**

Число инсулоцитов в

панкреатическом

островке. 57,6*1,7*'** 52,3±1,4*'** 50,6±1,7** 50,3±1,3**

Диаметр (мкм):

- ациноцитов; 14,3±0,3*'** 9,6±0.6** 8,б±0,6 8,0±1,7

- инсулоцитов. 15,3±1,4*'** 9,3±0,6 8,3±1,2 8,0±1,7

Содержание на условной

площади (%):

- выводных протоков; 13,3±1,4*'** 16,0±1,7*-** 13,6±0,б*'** 11,3±0,8*'**

-кровеносных сосудов. 15±1,7*'** 19±1Д*'** 1б±1,7*** 13,3±0,8*'**

Примечание: п - число животных; * р<0,05-0,01 по сравнению с контрольной группой; **р<0,05-0,01 по сравнению с моделью ХП.

Восстановление паренхимы ПЖ происходит по типу регенерационной гипертрофии и осуществляется на основе гиперплазии и гипертрофии ациноцитов, причем главную роль в этом процессе играет увеличение размеров клеток. Факт увеличения размеров паренхимы органа за счет клеток ацинусов и островкового аппарата мы морфометрически подтверждали увеличением размеров самих клеток, составляющих эти структуры уже с ранних сроков эксперимента. Наблюдаемая регенераторная гипертрофия свидетельствовала о способности железы к восстановлению в условиях очагового лазерного воздействия (табл. 8).

Подобные изменения были достаточно убедительно доказаны в нашей экспериментальной работе. Выявленное увеличение выводных протоков и кровеносных сосудов также является основой для регенерации структур паренхимы ПЖ.

В частности, нами выявлено увеличение числа и диаметра ациноцитов на 7 и 14-е сутки после лазерного воздействия на фиброзно измененную поджелудочную железу по отношению к аналогичным показателям контрольной группы животных и поджелудочной железы при её экспериментальном панкреатите. В те же сроки после воздействия мы выявили повышенное содержание инсулоцитов, но без достоверного увеличения их диаметра. Кроме того, с 14 до 90-х суток после лазерного воздействия отмечали увеличение количества выводных протоков на условной площади по отношению к контрольной группе и поджелудочной железы при её экспериментальном панкреатите (рис. 8).

| Рис. 8. Содержание выводных протоков и кровеносных сосудов на условной | площади в поджелудочной железе после лазерной туннелизации в эксперименте.

Как известно, определяющим фактором, «целевой установки» всего процесса восстановления является нормализация функции органа [Саркисов Д.С. 1970; Саркисов Д.С. 1987]. В этой связи, к концу 60-х суток после лазерного воздействия на фиброзно измененную ПЖ собак нами не зарегистрированы достоверные различия в содержании глюкозы и амилазы в сыворотке крови животных опытной и контрольной групп. Эти биохимические данные прямо указывают на нормальное состояние исследованных показателей гормон - и ферментпродуцирующей функции измененной ПЖ у собак после лазерного воздействия на орган (табл. 9).

Показатели амилазы и глюкозы крови у животных после

Таблица 9

Показатель ХП Лазерная туннелизация ПЖ

1-е сутки 7-е сутки 14-е сутки 30-е сутки 60-е сутки 90-е сутки

а-амилаза крови, ед/л, Ме(Ь<3; ио) 682 (648; 706) 1364 (945; 1578) 642 (622; 739) 667 (586; 748) 632 (578; 649) 598 (578; 620) 643 (600; 675)

р, Манн-Уитни 0,046 0,056 0,087 0,122 0,076 0,093

Глюкоза крови ммоль/л, Ме (Ь<5; ио) 6,8 (5,6; 6,9) 5,3 (3,9; 6,8) 4,7 (3,5; 6,8) 3,8 (3,0; 4,8) 5,7 (5,0; 6,1) 6,0 (3,9; 7,5) 6,2 (4,9; 6,4)

р, Манн-Уитни 0,053 0,057 0,051 0,115 0,068 0,052

Проведенное нами зимографическое исследование протеолитической, линолитической и гликолитической активности ферментов ткани поджелудочной железы собак по методу Туар Б. (1996) в модификации Головневой Е.С. (1999), после лазерного воздействия выявило следующую динамику: протеодитическая активность панкреатической ткани достоверно была увеличена уже с 7-х суток и до 90 суток. Гликолитическая активность возрастала к 30 суткам и оставалась повышенной вплоть до 90 су ток. Липолитическая активность нарастала достоверно к 60 суткам опыта и оставалась повышенной на 90 сутки. Раннее повышение протеолитической активности является свидетельством не только усиления внешнесекреторной функции поджелудочной железы, но и процессов перестройки структуры органа в зоне лазерного воздействия, активации процессов неоангиогенеза и пролиферации протоковых и островковых клеток (табл. 10).

Таблица 10

Динамика активности ферментов ткани поджелудочной железы в зонах лазерной _туннелизации в эксперименте._

Показатель ХП Лазерная туннелизация ПЖ

7 суток 14 суток 30 суток 60 суток 90 суток

Липолитическая активность (у.е), Ме (LQUQ) 0,15 (0,14;0,16) 0,155 (0,1 ЗД16) 0,175 (0,15;0,18) 0,155 (0,15;0,16) 0,185 (0,18;0,19) 0,285 (0,25;0,33)

р, Манн-Уитни 0,471 0,362 0,229 0,005 0,003

Протеолитическая активность (у.е.), Ме (LQ;UQ) 0,15 (0,13;0,16) 0,365 (0,36,0,38) 0,399 (0,32;0,44) 0,49 (0,19;0,49) 0,52 (0,45;0,56) 0,585 (0,56;0,59)

р, Манн-Уитни 0,004 0,013 0,004 0,006 0,003

Гликолитическая активность (у.е.), Ме (LQ;UQ) 0,355 (0,35;0,38) 0,39 (0,36;0,45) 0,41 (0,39;0,47) 0,79 (0,78;0,81) 0,82 (0,81;0,85) 0,89 (0,87;0,91)

р,*Маш1-Уитни 0,054 0,057 0,006 0,003 0,004

Отмеченное нами повышение гликолитической и липолитической активности в основном было связано с восстановлением внешнесекреторной функции поджелудочной железы и отражало процессы восстановления нормальной цитоархитектоники органа.

Необходимо отметить, что пусковым механизмом тканевых изменений в нашем исследовании явилось воздействие высокоинтенсивного лазерного излучения, что дало толчок процессу неоангиогенеза.

Подтверждением формирования функционально зрелой микроциркуляторной сосудистой сети и улучшения микроциркуляции в зоне лазерного воздействия подтверждено результатами лазерной допплеровской флуометрии. Результаты сравнения показателей расчетных индексов в опытных группах выявили относительное преобладание суммарной величины амплитуды быстрых колебаний AHFj и колебаний кардиоритма ACFi над величиной амплитуды медленных колебаний ALF в новообразованных сосудах после лазерного воздействия, что обусловило более низкие значения индекса эффективности микроциркуляции ALF/(AHFi+ACFi) по отношению к группе ХП. Это обстоятельство указывает на более высокую лабильность и функциональную активность сосудов, сформировавшихся в очаге лазерного воздействия.

Таким образом, результаты собственного экспериментально-морфологического исследования выявили возможность запуска процессов неоангиогенеза, регенераторных процессов в ПЖ и вследствии этого, определенной обратимости фиброзных изменений и нормализации функции органа с помощью лазерной туннелизации.

Клиническая часть

Основываясь на экспериментально-морфологических данных, нами впервые разработан хирургический, патогенетически обоснованный, эффективный и безопасный метод стимуляции ангиогенеза и регенераторных процессов в ПЖ путём её лазерной туннелизации у больных хроническим фиброзным панкреатитом.

В этой связи изучены два варианта доступа при выполнении операций у пациентов: видеолапароскопический и минилапаротомный. Оба доступа являются малотравматичными, обеспечивают меньший болевой синдром и сроки реабилитации в сравнении с традиционной лапаротомией, при заживлении послеоперационных ран отмечается лучший косметический эффект. Видеолапароскопический вариант возможен при отсутствии в анамнезе у пациентов операций на верхнем этаже брюшной полости и непосредственно на поджелудочной железе. Наличие рубцово-спаечного процесса в сальниковой сумке и парапанкреальной клетчатке вызывает сложности дифференцировки тканей и их повышенную кровоточивость при инструментальных манипуляциях, что создаёт угрозу развития кровотечения и повреждения соседних органов. Поэтому для безопасности пациентов минилапаротомный доступ, с использованием кольцевого ранорасширителя, более предпочтителен. Видеолапароскопический вариант операции может применяться у пациентов с первичным ХП.

При минилапаротомном 5 см доступе для удобства манипулирования в зойе операции мы использовали кольцевой ранорасширитель с набором сменных зеркал различной длины (рис. 10,11).

Рис. 10. Этап лазерной туннелизации поджелудочной железы.

Рис. 11. Выполнена лазерная туннелизация в области тела поджелудочной железы.

Ранорасширитель и различная длина крючков позволяли осуществить доступ к ПЖ у лиц различной комплекции. Удобнее всего к ПЖ оказался верхне-срединный доступ через малый сальник - желудочно-ободочную и диафрагмально-желудочную связки, при смещении и отграничении желудка книзу. Из этого доступа все отделы железы были доступны осмотру, пальпации и манипуляциям. У всех больных интраоперационно забиралась ткань ПЖ для морфологической верификации заболевания. Для подведения к

ПЖ и удержания лазерного световода мы использовали держатель своей оригинальной конструкции. Инструмент позволял контролировать, жёстко фиксировать световод и выполнять лазерные туннели на заданную глубину -1-1,5 см. В ходе операций мы встретили два осложнения в виде кровотечения из лазерных туннелей ПЖ, с которыми справились обычным прошиванием. После туннелиэации обязательно дренировали сальниковую сумку 5 мм поли хлорвиниловым дренажем, причем дренаж выводили в правом подреберье для избежания его перегиба. Желудочно-ободочную и диафрагмально-желудочную связки восстанавливали узловыми швами. Рану ушивали послойно.

На начальном этапе выполнения операций у больных, были опасения развития кровотечения, из-за топографии ПЖ по отношению к крупным сосудам и с собственной васкуляризацией, а так же развитием тяжелого острого панкреатита и панкреонекроза, несмотря на отсутствие реакции ПЖ в эксперименте. В связи с этим, лазерные туннели выполняли с учетом наиболее часто встречаемой проекции главного протока поджелудочной железы на переднюю ее поверхность, чтобы избежать его повреждения. Кроме того, безопасность повреждения протоков и сосудов обеспечивало и образованием в них гиалиноподобных тромбов, коагуляции выводных протоков 2-3 порядка с закупоркой их просветов коагулированным секретом, что было показано в экспериментальной части работы.

Течение послеоперационного периода у оперированных нами пациентов показало, что повышения амилазы крови и а-амилазы мочи не было, и что лазерная туннелизация не привела к обострению панкреатита, а следовательно операция являлась безопасной. Больные в послеоперационном периоде чувствовали себя удовлетворительно, в течение 2-х суток получали инфузионную терапию глюкозо-солевыми растворами со спазмолитиками, ненаркотические анальгетики _ в течении 2-х суток. Наркотические анальгетики назначали лишь двоим пациентам при симультанных операциях из лапаротомного доступа:-лазерной туннелиэации ПЖ с холецистэкгомией и во втором случае с герниопластихой грыжевого дефекта передней брюшной стенки сетчатым эндопротезом. Питье разрешали в первые сутки после операции, прием птпци на 2-е сутки. Дренаж из сальниковой сумки удаляли на 2-е сутки после операции. Количество сукровичного отделяемого по дренажу колебалось от 5 до 15 мл. Швы снимали на 7-е сутки при выписке. Каких либо осложнений в ближайший и отдаленный период после лазерной туннелиэации не наблюдалось. Первые два месяца после операции больные соблюдали щадящую диету № 56. Средний койко день пребывания больных в стационаре составил 7(7;8).

Данные биохимических исследований функции ПЖ на 7 сутки и через 6 месяцев после операции показали, что уровень амилазы крови у всех больных не превысил норму. Показатели а-амилазы мочи, свидетельствуют о том, что после операции лазерной туннелиэации ПЖ уровень а-амилазы мочи в ближайшие и отдаленные сроки не повышался. Это говорит о том, что после операции отсутствовало обострение ХП в ближайшие сроки

наблюдения. Вследствие этого, можно утверждать то, что экзокринная функция ГШ не страдала, а данное воздействие на ПЖ не приводило к воспалительным явлениям; это еще раз доказывает, что данное предлагаемое воздействие лазерного излучения для ПЖ являлось безопасным и может применяться в лечебной практике.

Полученные показатели динамики содержания С-пептида в крови свидетельствовали о том, Что после операции лазерной туннелизации ПЖ его уровень на 7-е сутки натощак не изменялся. Он незначительно физиологически возрастал при обследовании с нагрузкой и оставался в пределах нормы.

Уровень глюкозы крови после операции лазерной туннелизации ПЖ на 1-е и 7-е сутки не превышал норму. Через 6 месяцев после операции уровень глюкозы достоверно снижался, но оставался в пределах нормы.

Таким образом, показатели уровня глюкозы крови и уровня С-пептида крови убедительно свидетельствовали о том, что эндокринная функция ПЖ не страдала и не требовала коррекции углеводного обмена, а лазерное воздействие на ПЖ не приводило к изменению эндокринного статуса.

Следовательно, можно заключить, что после лазерной туннелизации поджелудочной железы мы не встретили достоверных изменений изучаемых лабораторных показателей крови и мочи, являющиеся индикаторами заболевания, что свидетельствует о том, что операция не вызывала обострения хронического воспалительного процесса в ПЖ.

Общеклинические анализы крови и мочи до и после операции были также в пределах допустимых норм.

При ультразвуковом исследовании ПЖ увеличения размеров её отмечено не было. Обращало на себя внимание изменение эхогенности и контуров железы.

Через три месяца после операции количество пациентов с повышенной эхогенностью ПЖ уменьшилось в два раза с 80,6% больных, после операции до 42% (р=0,000112). Увеличилось число пациентов со средней эхогенностью ПЖ - с 0 до 14(45%) (р=0,000112). Также увеличилось количество пациентов с однородной эхо структурой ПЖ с 9(29%) пациентов до 21 (67,7%Хр=0,002292). Это свидетельствует о том, что лазерная туннелизация ПЖ ведет к изменению соотношения между фиброзной тканью и паренхимой железы в сторону увеличения последней.

При компьютерной томографии у наших больных до операции отмечалась неровность контуров ПЖ, размеры её увеличены не были, структура железы была довольно однородная, но обращало на себя внимание отсутствие дольчатого строения. Показатели плотности паренхимы ПЖ с контрастным усилением в паренхиматозную фаэ(у до операции в среднем составляли 61,5(54,5;64,0)-66,0 (61,5;69,5) ед. Н, после операции 79,5(75,5;82,5)-80,5(78,0;86,0) ед. Н. непосредственно в месте лазерного воздействия. Это свидетельствует об усилении капиллярной денситометрической плотности железы в месте лазерного воздействия, что является подтверждением улучшения микроциркуляции ПЖ и снижением

объемной доли фиброзной ткани, что объясняет лечебный эффект выполненной туннелизации ПЖ.

В последнее время много внимания уделяется качеству жизни пациентов с различной патологией.

По нашим данным сравнение качества жизни, связанного с основным заболеванием, согласно опросника GSRS до операции, и через 6 месяцев после операции показало достоверное уменьшение желудочно-кишечных симптомов по всем шкалам (р<0,05). Считаем, что это свидетельствовало об улучшении функции поджелудочной железы. Исследование качества жизни с помощью адаптированной методики SF-36 показало улучшение качества жизни больных после операции (р< 0,05).

Высокое значение качества жизни по шкале ролевого физического функционирования и ролевого эмоционального функционирования у больных, мы связали с тем, что после операции улучшилось их физическое и эмоциональное состояние, исчезли боли, и они смогли вернуться к нормальной трудовой и повседневной деятельности.

Болевой синдром после выполненной нами лазерной туннелизации ПЖ согласно опросника GSRS уменьшился в 1,75 раза, согласно опросника SF-36 в 3,4 раза (р<0,05). По шкале физического здоровья отмечено его улучшение в 1,2 раза, по шкале ментального здоровья в 1,7 раза (р<0,05) (рис. 12,13).

оэ ж сф рэф га

Рис. 12. Профиль качества жизни (GSRS) больных ХП до операции и через 6 месяцев после операции лазерной туннелизации поджелудочной железы. АБ - абдоминальная боль; PC - рефлюкс-синдром; ДиарС - диарейный синдром; ДиспС -диспепсический синдром; СЗ - синдром запоров; СУММ - шкала суммарного измерения.

Рис. 13. Профиль качества жизни (SF-36) больных ХП до операции и через 6 месяцев после операции. ФФ - Физическое функционирование ; РФФ - Ролевое физическое функционирование; Б - Боль ; ОЗ - Общее здоровье ; Ж - Жизнеспособность, жизненная активность; Ф - Социальное функционирование; РЭФ - Ролевое эмоциональное функционирование ; ПЗ - Психологическое здоровье

В сравнении с консервативной терапией согласно опросника GSRS болевой синдром был ниже после операции в 1,25 раза, согласно опросника SF-36 в 1,2 раза (р<0,05). По шкале физического здоровья качество жизни было в основной группе выше в 1,1 раз, по шкале ментального здоровья в 1,2 раза (р< 0,05) (рис. 14,15).

Рис. 15. Сравнительный профиль качества жизни (8Р-36) больных хроническим панкреатитом через 6 месяцев после операции и консервативного лечения.

Мы считаем, что исчезновение болевого синдрома у оперированных больных связано с эффектом реваскуляризации ПЖ, способным компенсировать дефицит- кровоснабжения тканей, и со снижением ишемии органа, а также с активацией и стимуляцией регенераторных процессов и развитии обратимости фиброзных изменений. Эффект реваскуляризации связан с запуском процессов неоангиогенеза в ходе формирования соединительной ткани в области лазерного канала.

Анализ приведенных данных позволяет утверждать, что выполнение операции лазерной туннелизации ПЖ при болевой форме хронического фиброзного панкреатита у большинства больных позволяет добиться хороших результатов. При этом, в отличии от резекционных методик, сохраняется анатомическая целостность ПЖ, а в отличии от маргинальной невротомии сохраняется её иннервация, что в свою очередь, предупреждает функциональные расстройства органа и связанные с ним процессы пищеварения. Кроме этого, при зимографии ткани ПЖ вблизи лазерпого воздействия отмечалась ферментативная активность, подтвержденная экспериментально.

Минимальная хирургическая травма за счет использования малоинвазивных методик обусловливает быструю реабилитацию больных и позволяет внедрить в практику лазерную туннелизацию ПЖ у больных ХП с выраженным абдоминальным болевым синдромом.

При сравнении показателей качества жизни оперированных нами пациентов и пациентов группы сравнения, получавшим консервативное лечение, согласно опросникам GSRS и SF-36 убедительно доказано, что оперативное лечение по предлагаемой технологии оказалось более эффективным, чем консервативное.

Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов нами изучены в сроки от трёх месяцев до 5-и лет. Через 1 год после операции осмотрена вся группа больных 31 человек (100%), через 2 года - 24 (77,4%) человека, через 3 года 20 (64,5%) человек, и через 5 лет 11 (35,4%) человек. Хорошие результаты получены у большинства больных (87%). Клиническое

обследование больных через 6 месяцев показало, что в 87% случаев больные чувствуют себя вполне удовлетворительно, приступили к работе, больничным листом на протяжении этого периода времени не пользовались. Удовлетворительные результаты получены у 13% больных. Лишь 2 (6,4%) пациентов периодически поступали в стационар с приступом острого панкреатита и рецидивом болевого синдрома. У наших пациентов болевой синдром рецидивировал после употребления алкоголя и нарушения диеты. Однако купирование приступов удалось добиться консервативно, без прогрессирования острого панкреатита, который мог бы привести к панкреонекрозу.

У пациентов в группе сравнения после консервативного лечения в течении 3-х лет из 40 пациентов 16 (40%) лечились повторно с обострением ХП, из них 4 пациента лечились дважды и 2 триады.

Койко день оперированных нами больных в среднем составил 7(7;8), тогда как койко день больных, лечившихся консервативно составил 14(11; 18) дней, что в два раза больше. При этом пациенты лечившиеся консервативно принимали спазмолитики, ферментные препараты, блокаторы протонной помпы в среднем 13,5(10;16) дней. Инфузионная терапия проводилась в среднем 7(4,5; 11) дней, тогда как после операции 2 дня.

Таким образом, лазерная туннелизация поджелудочной железы у больных хроническим фиброзным панкреатитом является эффективным и безопасным методом лечения. Этот метод может быть применен почти у всех больных, у которых имеются соответствующие показания.

Предлагаемая нами операция лазерная туннелизация поджелудочной железы сокращает сроки пребывания больного в стационаре в 2 раза, по сравнению с консервативным лечением, дает хорошие клинические результаты, не приводит к осложнениям и обеспечивает вполне хороший прогноз качества жизни.

Разработанный способ является перспективным методом лечения хронического фиброзного панкреатита. Полученное официальное разрешение Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации на применение данной медицинской технологии -лазерной туннелизации поджелудочной железы, позволяет использовать её в хирургических клиниках на территории Российской Федерации.

Резюмируя итоги выполненного нами научного исследования можно заключить, что приведенные в работе экспериментальные данные свидетельствуют о том, что оптимальные условия для запуска процессов неоангиогенеза и регенерации в фиброзно измененной поджелудочной железе создавались в течении 3-х месяцев после лазерной туннелизации при воздействии диодного лазера длиной волны 970 нм, мощностью 1,7 Вт в непрерывном режиме, длительностью воздействия 3-4 сек. При этом после воздействия отсутствовала острая воспалительная реакция в поджелудочной железе, повышалась липолитическая, протеолитическая и гликолитическая активность, улучшалась микроциркуляция, эндокринная функция железы не страдала.

На основе полученных экспериментально-морфологических данных, нами впервые разработан хирургический, малоинвазивный, органосберегающий метод оперативного лечения пациентов с рецидивирующим хроническим фиброзным панкреатитом с целью запуска процессов неоангиогенеза в поджелудочной железе и её регенерации. Нами также впервые, разработан и создан специальный инструмент для удобства манипулирования лазерным световодом во время операции.

Выполнение операции лазерной туннеяизации поджелудочной железы у больных хроническим фиброзным панкреатитом из минилапаротомного доступа показало, что она является малоинвазивной и малотравматичной методикой, хорошо переносится больными и ведет к быстрой послеоперационной реабилитации. Осложнения в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах отсутствовали, летальность при этом, также отсутствовала.

Достаточные клинические результаты доказали, что операция способствует купированию болевого абдоминального синдрома, существенно снижает диспепсию, улучшает физическое и эмоциональное состояние, улучшает качество жизни больных.

Таким образом, мы считаем, что предлагаемая новая операция -лазерная туннелизация поджелудочной железы является достоверно обоснованной, безопасной, доступной и эффективной в лечении больных хроническим рецидивирующим фиброзным панкреатитом, и может служить дополнением, а в некоторых случаях альтернативой в комплексе лечении больных данной категории.

ВЫВОДЫ

1. Наилучшим режимом для лазерной туннелизации поджелудочной железы при экспериментальном хроническом панкреатите излучением диодного лазера ЛС-0,97 - «ИРЭ-Полюс», длиной волны 970 нм, является непрерывный режим мощностью 1,7 Вт и длительностью 4-5 секунд. При этом после лазерного воздействия из паренхимы поджелудочной железы отсутствует кровотечение и сокоистечение.

2. Изучение динамики морфологических изменений в поджелудочной железе у экспериментальных животных в выбранных режимах лазерной туннелизации показало возрастание количества ациноцитов в ацинусах и инсулоцитов в эндокринных островках, пролиферацию выводных протоков и эндотелиоцитов с формированием капилляров, изменение соотношения объемных долей паренхимы и стромы органа в пользу площади, занятой паренхимой органа.

3. Исследование внешнесекреторной функции поджелудочной железы у экспериментальных животных выявило повышение липолитической, протеолитической и гликолитической активности железы до 90-х суток. Исследование внутрисекреторной функции показало, что лазерная туннелизация не приводит к её изменению. Результаты лазерной

допплеровской флуометрии показали активацию процессов неоангиогенеза с формированием функционально зрелой микроциркуляторной сосудистой сети в зоне лазерной туннелизации поджелудочной железы.

4. Разработанная в ходе клинического исследования новая методика лазерной туннелизации цоджелудочной железы у пациентов с хроническим фиброзным панкреатитом является безопасным, научно обоснованным, малоинвазивным, органосохраняющим способом лечения хронического фиброзного панкреатита, легко переносится больными, позволяет добитьс^ стойкого купирования или заметного уменьшения болевого абдоминального и диспептического синдромов и ведет к быстрой реабилитации.

Лечение хронического фиброзного панкреатита по предлагаемой методике в 2 раза сократило сроки пребывания больных в стационаре за счет отсутствия осложнений и более высокой эффективности оперативного вмешательства в сравнении с консервативной терапией.

5. Клиническое использование предложенного инструмента при лазерной туннелизации поджелудочной железы позволяет более удобно манипулировать лазерным световодом в зоне операции и повышает безопасность оперативного вмешательства.

6. Активность ферментов поджелудочной железы и её эндокринная функция после лазерной туннелизации у больных хроническим панкреатитом в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде не изменяется.

7. Отдаленные результаты лечения пациентов, перенесших лазерную туннелизацию поджелудочной железы и пациентов получавших консервативную терапию, показали достоверное снижение болевого синдрома согласно опросника GSRS после операции в 1,25 раза, согласно опросника SF-36 в 1,2 раза (р<0,05). По шкале физического здоровья качество жизни оперированных больных было выше в 1,1 раз, по шкале ментального здоровья в 1,2 раза (р< 0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показаниями к операции лазерной туннелизации ГШ являются:

Наличие стойкого, либо рецидивирующего болевого синдрома при

неэффективности консервативной терапии у больных хроническим фиброзным панкреатитом без внутрипротоковой гипертензии и дилятации вирсунгова протока.

2. Видеолапароскопическая операция возможна при отсутствии в анамнезе у пациентов дренирования сальниковой сумки по поводу панкреонекроза, оперативных вмешательств на органах брюшной полости выполненных из срединных лапаротомных доступов, где имеется спаечный процесс и при отсутствии противопоказаний по соматическому состоянию пациентов для наложения пневмоперитонеума.

3. У пациентов, ранее оперированных на органах брюшной полости путем лапаротомии, с наличием послеоперационных рубцов, где высока

вероятность рубцово-спаечного процесса, операцию необходимо выполнять из минилапаротомного доступа.

4. При минилапаротомии доступ к поджелудочной железе более удобен через печеночно-желудочную и диафрагмально-желудочную связки.

5. В практической работе необходимо использовать диодный лазер длиной волны 970 нм, так как он совмещает преимущества СОг, Nd:YAG и аргонового лазеров.

6. Туннелизацию поджелудочной железы нужно выполнять на глубину не более 1,5 см в шахматном порядке для выполнения максимального количества лазерных туннелей с учетом проекций главного панкреатического протока. В сальниковую сумку необходимо устанавливать страховочный дренаж на 2-е суток.

7. В послеоперационном периоде обязателен контроль активности ферментов и эндокринной функций поджелудочной железы доступными методами исследования.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ревель-Муроз Ж.А. Морфологическое обоснование использования диодного лазера в абдоминальной хирургии / Ж. А. Ревель-Муроз, Ж.А. Голощапова, Р. У: Гиниатуллин II Хирургия минидоступа. Материалы Уральской межрегиональной научно-практической конференции. Екатеринбург. - 2005. -С. 133-134.

2. Ревель-Муроз Ж.А. Стимуляция неоангиогенеза в поджелудочной железе путем лазерной туннелизации при экспериментальном хроническом панкреатите (экспериментальное исследование) / Ж.А. Ревель-Муроз, Е.С. Головнева, С.А. Совцов // Медицинский вестник Башкортостана. Март-апрель 2009. - Том 4. - № 2. С. 162-164.

3. Ревель-Муроз Ж.А. Стимуляция сосудистого роста в поджелудочной железе после лазерной туннелизации / Ж.А. Ревель-Муроз, Е.С. Головнева // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2009. - № 2(25). -С. 296-297.

4. Ревель-Муроз Ж.А. Активация неоангиогенеза высокоинтенсивным лазерным воздействием на поджелудочную железу при хроническом панкреатите (экспериментальное исследование) / Ж.А. Ревель-Муроз, Е.С. Головнева, С. А. Совцов // Вестник новых медицинских технологий. - 2009. -Том XVI. -№ 1. - С. 12.

5. Ревель-Муроз Ж.А. Первый опыт лазерной туннелизации поджелудочной железы при хроническом панкреатите / Ж.А. Ревель-Муроз, С.А. Совцов, Р.У. Гиниатуллин // Эндоскопическая хирургия. - 2009. - № 6. -С. 3-7.

6. Ревель-Муроз Ж.А. Лазерная туннелизация поджелудочной железы при хроническом панкреатите / Ж.А. Ревель-Муроз, С.А! Совцов,

Р.У. Гиниатуллин // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. -

2009.-№7.-С. 48-52.

7. Гиниатуллин Р.У. Количественная морфология экспериментального фиброза поджелудочной железы у собак после лазерной туннелизации / Р.У. Гиниатуллин, Ж.А. Ревель-Муроз, С.А. Совцов, А.И. Козель // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2010. - Том 150. -№7. -С. 104-107.

8. Ревель-Муроз Ж.А. Морфологическая характеристика фиброзу поджелудочной железы после лазерной туннелизации (экспериментальное исследование) / Ж.А Ревель-Муроз, Р.У. Гиниатуллин // Вестник новых медицинских технологий. - 2010. - Том ХУЛ. - № 3. - С. 162-163.

9. Ревель-Муроз Ж.А. Лазерная туннелизация поджелудочной железы в лечении больных хроническим панкреатитом (клиническое исследование) / Ж.А. Ревель-Муроз // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. -

2010. - № 6. С. 57-60.

10. Ревель-Муроз Ж.А. Малоинвазивные лазерные технологии в лечении пациентов с хроническим панкреатитом / Ж.А. Ревель-Муроз, С.А. Совцов // Новости хирургии, г. Витебск. Республика Беларусь- 2011. -№3. - С. 44 -50.

11. Ревель-Муроз Ж.А. Динамика морфологических изменений в поджелудочной железе после лазерной туннелизации при экспериментальном хроническом панкреатите / Ж.А. Ревель-Муроз // Лазерная медицина. -2011. - Т. 15, вып. 3. - С. 38 - 43.

12. Ревель-Муроз Ж.А. Стимуляция регенераторных процессов в поджелудочной железе у больных хроническим панкреатитом путем лазерной туннелизации / Ж.А. Ревель-Муроз, С.А. Совцов // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра РАМН. - 2011. - № 4 (80). - С. 90.

13. Ревель-Муроз Ж.А. Качество жизни больных хроническим фиброзирующим панкреатитом перенесших лазерную туннелизацию поджелудочной железы / Ж.А. Ревель-Муроз // Вестник Южно-Уральского государственного университета. Серия «Образование, здравоохранение, физическая культура». - 2011. - № 39 (256). Выпуск 29. - С. 90-93.

14. Козель А.И. Применение лазерных технологий в лапароскопической абдоминальной хирургии / А.И. Козель, С.А. Совцов, А Н. Пряхин, Ж А Ревель-Муроз, Р.З. Газизуллин // Всероссийский форум «Пироговская хирургическая неделя». Приложение к научно-теоретическому журналу «Вестник Санкт-Петербургского университета». - 2010. Серия 11. М.. С. 491-492.

15. Ревель-Муроз Ж.А. Лазерная туннелизация поджелудочной железы у больных хроническим фиброзирующим панкреатитом / Ж.А. Ревель-Муроз, С.А. Совцов, А.И. Козель // Лазерная медицина. - 2011. - Т. 15. Выпуск 2. -С. 42.

16. Ревель-Муроз Ж.А. Лазерная туннелизация поджелудочной железы в лечении больных хроническим фиброзирующим панкреатитом /

Ж.А. Ревель-Муроз, С.А. Совцов, А.И Козель // XI Съезд хирургов Российской Федерации. Материалы съезда. Волгоград. - 2011. - С. 291-292.

17. Ревель-Муроз Ж. А. Новые лазерные технологии в лечении больных хроническим панкреатитом / Ж. А. Ревель-Муроз // Лазерная медицина. -2012. - Т. 16. Выпуск 1. - С. 9-12.

18. Ревель-Муроз Ж.А. Лазерная туннелизация поджелудочной железы у пациентов с хроническим фиброзирующим панкреатитом / Ж. А. Ревель-Муроз, С.А. Совцов, В В. Сазанов // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра РАМН. - 2012. - № 1 (83). - С. 60-65.

19. Ревель-Муроз Ж. А. Лечение хронического панкреатита с применением малоинвазивных лазерных технологий / Ж.А. Ревель-Муроз, С.А. Совцов // Материалы пленума правления Ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ. Ижевск. - 2012. - С. 92-93.

20. Ревель-Муроз Ж.А. Новый подход к лечению больных с хроническим фиброзирующим панкреатитом лазерной туннелизацией поджелудочной железы / Ж.А. Ревель-Муроз, С.А. Совцов // Вестник хирургии им. ИИ. Грекова - 2012 Т. 171, № 4. - с. 33-38.

21. Ревель-Муроз Ж.А. Качество жизни больных хроническим панкреатитом после лазерной туннелизации поджелудочной железы / Ж.А. Ревель-Муроз, Т.Г. Кравченко И Актуальные вопросы хирургии. Сборник научно-практических работ (выпуск девятый), Челябинск, 2012. С. 238-241.

22. Ревель-Муроз Ж.А. Новые малоинвазивные лазерные технологии в лечении больных хроническим панкреатитом / Ж.А. Ревель-Муроз, С.А. Совцов // Актуальные вопросы хирургии. Сборник научно-практических работ (выпуск девятый), Челябинск, 2012. С. 243-247.

23. Ревель-Муроз Ж.А. Особенности морфологических изменений в поджелудочной железе после лазерной туннелизации в эксперименте / Ж.А. Ревель-Муроз, С.А. Совцов // Актуальные вопросы хирургии. Сборник научно-практических работ (выпуск девятый), Челябинск, 2012. С. 241-243.

24. First experience of laser tunneling of pancreas for treatment of chronic pancreatitis. The Official Journal of the International Hepato Pancreato Biliary Association / S.A Sovtsov, A.I. Kozel, J.A. Revel-Muroz // Abstracts of the 7th World Congress of the International Hepato Pancreato Biliary Association and the 10th Annual Meeting of the Association of Upper Gastrointestinal Surgeons of Great Britain &: Ireland 3-7 September 2006. Edinburgh International Conference Centre, Edinburgh Scotland. - P. 42.

25. Способ хирургического лечения воспалительно-дегенеративных заболеваний поджелудочной железы / Ж.А. Ревель-Муроз, С.А. Совцов, А.И. Козель // Патент РФ на изобретение № 2279259. Заявитель Челябинский государственный институт лазерной хирургии. - № 2004130197; заявл. 13.10.2004; опубл. 10.07.2006. Официальный бюл. Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам М.: ФГУ ФИБС. - 2006. № 19. - С. 464-465.

26. Устройство для подведения лазерного излучения к тканям / Ж.А. Ревель-Муроз, С.А. Совцов, А.И. Козель // Патент РФ на полезную модель №66184. Заявитель Челябинский государственный институт лазерной хирургии. - № 2007109619; заявл. 15.03.2007; опубл. 10.09.2007. Официальный бюл. Федеральной службы по интеллектуальной ' собственности, патентам и товарным знакам М.: ФГУ ФИБС. - 2007. № 25. -С. 540.

27. Способ хирургического лечения воспалительно-дегенеративных заболеваний поджелудочной железы / Ж.А. Ревель-Муроз, С.А. Совцов, А.И. Козель // Разрешение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития на применение новой медицинской технологии ФС № 2011/223 от 04.08.2011.

ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ:

кт Компьютерная томография

мскт Мультиспиральная компьютерная томография

ПЖ Поджелудочная железа

УЗИ Ультразвуковое исследование

ФРСЭ Фактор роста сосудистого эндотелия

ФРФ Фактор роста фибробластов

ФРТГ1 Фактор роста тромбоцитарного происхождения

хп Хронический панкреатит

ЭФР Эпидермальный фактор роста

Ревель-Муроз Жан Александрович

ЛАЗЕРНАЯ ТУННЕЛИЗАЦИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ (экспериментально-клиническое исследование)

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Автореферат напечатан по решению профильной комиссии ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России 14.09.2012 г.

Подписано к печати 10.10. 2012 Формат 60x84 1/16 Объем 2,0 уч.-изд.л. Заказ № 779. Тираж 100 экз. Огпечатано в типографии ФГБОУ ВПО ЧГПУ 454080, г. Челябинск, пр. Ленина, 69

1 2 - 2 2 3 38

2012341206

2012341206

Актуальность проблемы. Хронический панкреатит по распространенности, росту заболеваемости, временной нетрудоспособности и инвалидизации является важной социально-экономической проблемой. В структуре заболеваний органов желудочно-кишечного тракта он составляет от 5,1 до 9 %, а в общей клинической практике - от 0,2 до 0,6 % [54, 133, 211, 473]. Несмотря на многочисленные работы, посвященные диагностике и лечению хронического панкреатита, отмечается тенденция к росту данного заболевания [55, 133, 208, 338, 339] и остается сложной проблемой хирургов и терапевтов [9, 41, 50, 63, 116, 117, 172, 214, 350]. В России отмечен интенсивный рост заболеваемости хроническим панкреатитом, как среди взрослого, так и детского населения. Распространенность хронического панкреатита у детей составляет 9-25 случаев [133, 136], у взрослых - 27,4-50 случаев на 100 тыс. населения [147]. Частота выявления хронического панкреатита на аутопсии варьирует от 0,01 до 5,4%, в среднем 0,3-0,4% [62]. Это обусловлено ростом этиологических факторов вызывающих поражение поджелудочной железы, в частности алкоголизма, ожирения, нарушений питания, неблагоприятных экологических факторов, травматизма - бытового и транспортного [136].

Немаловажным в клиническом и социальном плане являются и такие особенности хронического панкреатита, как прогрессирующее течение с постепенным нарастанием внешнесекреторной недостаточности, персистенция болей и диспептического синдрома, необходимость соблюдения диеты, постоянного, вплоть до пожизненного приема ферментных препаратов. Такое положение усугубляется многообразием этиологических причин хронического панкреатита и недостаточностью разработки вопросов первичной и вторичной профилактики заболевания [29, 181, 377]. Хронический панкреатит характеризуется значительным нарушением качества жизни и социального статуса большого числа больных молодого и среднего, наиболее трудоспособного возраста [393, 395, 396, 463, 464]. Смертность после первичного установления диагноза хронического панкреатита составляет до 20% в течение первых 10 лет и более 50% через 20 лет. 15-20 % больных хроническим панкреатитом погибают от осложнений, связанных с атаками панкреатита, другие - вследствие вторичных нарушений пищеварения и инфекционных осложнений. Двадцатилетний анамнез у больных хроническим панкреатитом повышает риск развития рака поджелудочной железы в 5 раз [82, 101, 188, 410].

На фоне консервативной терапии хронического панкреатита рецидивы болей у пациентов возникают значительно чаще и быстрее, чем после оперативных вмешательств, к тому же возможности консервативной терапии ограничены. Проводимая при хроническом панкреатите длительная консервативная терапия заболевания ухудшает в дальнейшем результаты его оперативного лечения и снижает качество жизни больных [55, 134, 204, 208, 209, 243].

Существующие консервативные и оперативные методы лечения хронического панкреатита включающие в себя компенсацию внешне- и внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы, резекцию поджелудочной железы, панкреатодуоденальную резекцию, спланхэктомию, криодеструкцию нервов чревного сплетения, блокаду чревного сплетения, маргинальную невротомию, окклюзию главного панкреатического протока и др., не всегда способствуют устранению боли, снижению частоты рецидивов панкреатита и улучшению функции ПЖ, поэтому поиск методик, направленных на улучшение результатов лечения этого заболевания продолжается [100, 118, 134, 172, 203, 205, 226, 233, 243,412, 445].

В этой связи представляет интерес применения высокоинтенсивного лазерного излучения в виде лазерной туннелизации поджелудочной железы у больных страдающих хроническим панкреатитом с целью реваскуляризации железы и улучшения ее функции. Изучение данной проблемы представляется важным для получения сведений об эффективности нового хирургического метода функциональной коррекции поджелудочной железы в ближайшем и отдаленном периодах после операции.

Цель работ ы. Улучшение результатов лечения больных хроническим панкреатитом путем разработки и внедрения в клиническую практику туннелизации поджелудочной железы с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения.

Задачи исследования.

1. В эксперименте на собаках опытным путем подобрать оптимальные режимы для лазерной туннелизации поджелудочной железы.

2. Изучить динамику морфологических изменений в поджелудочной железе у экспериментальных животных в выбранных режимах лазерной туннелизации.

3. Изучить внешнесекреторную и внутрисекреторную функцию поджелудочной железы, а также микроциркуляцию в паренхиме железы после лазерной туннелизации у экспериментальных животных.

4. На основании полученных результатов исследования разработать и применить малоинвазивную методику лазерной туннелизации поджелудочной железы у пациентов с хроническим фиброзным панкреатитом.

5. Для удобства и безопасности лазерной туннелизации поджелудочной железы разработать новый инструмент с последующим внедрением в клиническую практику.

6. Изучить активность основных функций поджелудочной железы после лазерной туннелизации у больных хроническим панкреатитом в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

7. Изучить показатели качества жизни пациентов хроническим панкреатитом перенесших лазерную туннелизацию поджелудочной железы и больных получавших консервативную терапию. Провести сравнительный анализ эффективности лазерной туннелизации и консервативного лечения.

Научная новизна. Впервые в эксперименте на животных изучена динамика морфологических изменений в поджелудочной железе после лазерной туннелизации и обоснованы оптимальные режимы лазерного воздействия, позволившие применить их в клинической практике. На основании проведенной экспериментальной работы впервые получены данные о процессах регенерации и неоангиогенеза происходящих в поджелудочной железе после лазерного воздействия, что является важным для обоснования применения лазера в хирургии хронического панкреатита, разработаны теоретические положения, совокупность которых можно квалифицировать как новое научное достижение.

Проведение экспериментального и научного исследования позволили расширить знания по морфологии и неоангиогенезу поджелудочной железы после лазерного воздействия при хроническом панкреатите с фиброзно-дегенеративным компонентом, когда другие методы лечения оказываются мало эффективными.

Впервые разработано и обосновано новое направление в лечении хронического фиброзного панкреатита путем создания современного хирургического метода на основе применения высокоинтенсивного лазерного излучения. Впервые использованы разработанные малоинвазивные органосохраняющие способы лазерной туннелизации поджелудочной железы у пациентов с хроническим панкреатитом.

Определены показания и противопоказания к применению данного метода лечения.

На достаточном клиническом материале (31 пациент) изучены ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения, позволяющие применить предложенные малоинвазивные методы лечения. Показана эффективность и безопасность предлагаемого способа лечения пациентов с хроническим фиброзным панкреатитом.

Разработан и внедрен в клиническую практику новый оригинальный хирургический инструмент для операций на поджелудочной железе.

По результатам проведенных исследований получены патенты РФ на изобретение и полезную модель:

1. «Способ хирургического лечения воспалительно-дегенеративных заболеваний поджелудочной железы», (Патент РФ на изобретение № 2279259 по заявке № 2004130197 от 13.10.2004 г. Опубл. 10.07.2006 г. Официальный бюллетень Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам М.: ФГУ ФИБС. - 2006. № 19. - С. 464-465).

2. «Устройство для подведения лазерного излучения к тканям» (Патент РФ на полезную модель №6618 по заявке № 2007109619 от 15.03.2007 г. Опубл. 10.09.2007 г. Официальный бюллетень Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам М.: ФГУ ФИБС.-2007. № 25.-С. 540.

Получено официальное разрешение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития ФС № 2011/223 от 04.08.2011г. на применение новой медицинской технологии «Способ хирургического лечения воспалительно-дегенеративных заболеваний поджелудочной железы».

Практическая значимость. Предлагаемый метод значительно расширяет хирургические возможности в лечении хронического панкреатита и может быть использован в отделениях плановой и экстренной абдоминальной хирургии. Разработанный способ лечения хронического панкреатита посредством доступной безопасной методики, выполняемой с помощью малоинвазивных технологий в сравнении с традиционной лапаротомией прост в исполнении, облегчает течение послеоперационного периода, сокращает сроки лечения и ведет к более ранней реабилитации больных.

Использование нового инструмента упрощает технику и ход операции, делает ее более безопасной и надежной.

Созданный хирургический способ лечения внедрен в работу хирургических стационаров города Челябинска и может быть рекомендован как операция выбора при лечении хронического фиброзного панкреатита.

В результате внедрения разработанной методики лечения удалось улучшить качество жизни больных хроническим фиброзным панкреатитом.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Проведенными экспериментальными морфологическими исследованиями показано, что в основе лечебного эффекта лазерной туннелизации поджелудочной железы при хроническом панкреатите лежат процессы неоангиогенеза, а также процессы регенерации паренхимы железы.

2. Предлагаемый хирургический способ лечения хронического панкреатита является малоинвазивным, доступным, органосохраняющим не вызывает осложнений и обострения воспалительного процесса в поджелудочной железе, ведет к стойкому купированию болевого и диспепсического синдромов, хорошо переносится больными и может использоваться в хирургических отделениях больниц.

3. Анализ результатов лечения в отдаленных сроках показал значительное улучшение качества жизни больных хроническим панкреатитом перенесших лазерную туннелизацию поджелудочной железы.

Внедрение результатов исследования. Разработанный и научно-обоснованный «Способ хирургического лечения воспалительно-дегенеративных заболеваний поджелудочной железы» внедрен в практическую деятельность клинического отделения Челябинского государственного института лазерной хирургии, государственного бюджетного учреждения здравоохранения ОКБ № 3 г. Челябинска. Основные положения диссертации применяются в практической деятельности на клинических базах кафедры хирургии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования ЧелГМА МЗ РФ. Результаты исследования используются в учебном процессе при проведении лекций и семинаров со слушателями-хирургами на кафедре хирургии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования ЧелГМА МЗ РФ.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на первой научно-практической конференции Северо-Западного региона Российской Федерации с международным участием «Высокие хирургические, лазерные и информационные технологии в медицине Санкт-Петербурга и Северо-Западного региона Российской Федерации: перспективы дальнейшего развития», 2003 г. (Санкт-Петербург), на Уральской межрегиональной научно-практической конференции «Хирургия минидоступа», 2005 (г. Екатеринбург); юбилейной научно-практической конференции ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава, 2005г. (Челябинск); научно-практической конференции и фестивале медицинской науки «Популяционное здоровье. Наш вклад в его укрепление», 2009 г, (Челябинск), всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя», 2010 г, (Санкт-Петербург), научно-практической конференции «Актуальные проблемы заболеваний органов пищеварения» (Челябинск), XIV съезде хирургов Беларуси, 2010 г, (Витебск), XI Съезде хирургов Российской Федерации, 2011 г, (Волгоград), на научно-практической конференции с международным участием «Инновационные технологии в лазерной медицине», посвященной 25 - летаю ГНЦ лазерной медицины, 2011 г, (Москва), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и хирургии», посвященная 65-летию Иркутского института травматологии и ортопедии и 30-летию иркутского института хирургии НЦРВХ СО РАМН, 2011 г. (Иркутск), на пленуме правления

Ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ, 2012 г, (Ижевск), на заседании Челябинского регионального отделения РОХ, 2012 г.

Публикации, изобретения. По теме диссертации опубликовано 24 научные работы, в том числе 14 в ведущих журналах, рекомендованных ВАК РФ, получен патент на изобретение, патент на полезную модель Российского агентства по патентам и товарным знакам. Получено официальное разрешение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития ФС № 2011/223 на применение новой медицинской технологии «Способ хирургического лечения воспалительно-дегенеративных заболеваний поджелудочной железы».

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 242 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений. Библиография включает 478 источник, из них отечественных 224, иностранных 254. Работа иллюстрирована 58 рисунками и 30 таблицами. Материалы диссертации оформлены в программе Microsoft Word 2000.

ВЫВОДЫ

1. Наилучшим режимом для лазерной туннелизации поджелудочной железы при экспериментальном хроническом панкреатите излучением диодного лазера ЛС-0,97 - «ИРЭ-Полюс», длиной волны 970 нм, является непрерывный режим мощностью 1,7 Вт и длительностью 4-5 секунд. При этом после лазерного воздействия из паренхимы поджелудочной железы отсутствует кровотечение и сокоистечение.

2. Изучение динамики морфологических изменений в поджелудочной железе у экспериментальных животных в выбранных режимах лазерной туннелизации показало возрастание количества ациноцитов в ацинусах и инсулоцитов в эндокринных островках, пролиферацию выводных протоков и эндотелиоцитов с формированием капилляров, изменение соотношения объемных долей паренхимы и стромы органа в пользу площади, занятой паренхимой органа.

3. Исследование внешнесекреторной функции поджелудочной железы у экспериментальных животных выявило повышение липолитической, протеолитической и гликолитической активности железы до 90-х суток. Исследование внутрисекреторной функции показало, что лазерная туннелизация не приводит к её изменению. Результаты лазерной допплеровской флуометрии показали активацию процессов неоангиогенеза с формированием функционально зрелой микроциркуляторной сосудистой сети в зоне лазерной туннелизации поджелудочной железы.

4. Разработанная в ходе клинического исследования новая методика лазерной туннелизации поджелудочной железы у пациентов с хроническим фиброзным панкреатитом является безопасным, научно обоснованным, малоинвазивным, органосохраняющим способом лечения хронического фиброзного панкреатита, легко переносится больными, позволяет добиться стойкого купирования или заметного уменьшения болевого абдоминального и диспептического синдромов и ведет к быстрой реабилитации.

Лечение хронического фиброзного панкреатита по предлагаемой методике в 2 раза сократило сроки пребывания больных в стационаре за счет отсутствия осложнений и более высокой эффективности оперативного вмешательства в сравнении с консервативной терапией.

5. Клиническое использование предложенного инструмента при лазерной туннелизации поджелудочной железы позволяет более удобно манипулировать лазерным световодом в зоне операции и повышает безопасность оперативного вмешательства.

6. Активность ферментов поджелудочной железы и её эндокринная функция после лазерной туннелизации у больных хроническим панкреатитом в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде не изменяется.

7. Отдаленные результаты лечения пациентов, перенесших лазерную туннелизацию поджелудочной железы и пациентов получавших консервативную терапию, показали достоверное снижение болевого синдрома согласно опросника GSRS после операции в 1,25 раза, согласно опросника SF-36 в 1,2 раза (р<0,05). По шкале физического здоровья качество жизни оперированных больных было выше в 1,1 раз, по шкале ментального здоровья в 1,2 раза (р< 0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показаниями к операции лазерной туннелизации ПЖ являются:

Наличие стойкого, либо рецидивирующего болевого синдрома при неэффективности консервативной терапии у больных хроническим фиброзным панкреатитом без внутрипротоковой гипертензии и дилятации вирсунгова протока.

2. Видеолапароскопическая операция возможна при отсутствии в анамнезе у пациентов дренирования сальниковой сумки по поводу панкреонекроза, оперативных вмешательств на органах брюшной полости выполненных из срединных лапаротомных доступов, где имеется спаечный процесс и при отсутствии противопоказаний по соматическому состоянию пациентов для наложения пневмоперитонеума.

3. У пациентов, ранее оперированных на органах брюшной полости путем лапаротомии, с наличием послеоперационных рубцов, где высока вероятность рубцово-спаечного процесса, операцию необходимо выполнять из минилапаротомного доступа.

4. При минилапаротомии доступ к поджелудочной железе более удобен через печеночно-желудочную и диафрагмально-желудочную связки.

5. В практической работе необходимо использовать диодный лазер длиной волны 970 нм, так как он совмещает преимущества СОг, Кё:УАО и аргонового лазеров.

6. Туннелизацию поджелудочной железы нужно выполнять на глубину не более 1,5 см в шахматном порядке для выполнения максимального количества лазерных туннелей. В сальниковую сумку необходимо устанавливать страховочный дренаж на 2-е суток.

7. В послеоперационном периоде обязателен контроль активности ферментов и эндокринной функций поджелудочной железы доступными методами исследования.