Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Лазерная терапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и свободнорадикальные процессы

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМШШЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им.И.М.СЕЧЕНОВА

на правах рукописи 1 г Б ОД' УДК:61б.33-002.44:615.849.19:628.9.031/032

17 ФЕЗ Г

ХУЦИПВИЛИ МАРИНА БОРИСОВНА

ЛАЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИ-• ПЕРСТНОЙ КИШКИ И СЮБОДНОРАДИКАЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ '

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1994 г

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Рапопорт С. И. доктор медицинских наук, академик Академии естественных наук РФ, профессор Коган А.Х. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Подыыова С.Д. доктор медицинских наук, профессор Калинин A.B.

Ведущее учреждение' - Московский областной ордена Трудового Красного Знамени клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

Защита диссертации состоится "_"__ 199 г

в "_" час на заседании специализированного совета (Д 074.05.01)

при Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 119435, Москва, ул.Б.Пироговская, д.2/6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии (Зубовский бульвар, 37).

Автореферат разослан "_"_199 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук,

доцент В.И. Подзолков

ОБЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Язвенная болезнь широко и повсеместно шостранена среди населения наиболее трудоспособного возраста, i имеет постоянную тенденцию к росту во всех экономически разви-: странах мира(Гребенев А.Л., 1991). Наличие частых обострений и (елых осложнений с временной или стойкой утратой трудоспособности «деляют большую социальную значимость этого заболевания, поэтому 1работка методов лечения, позволяющих существенно продлить сроки (иссии заболевания, является важной задачей. В этом плане большие ежды возлагаются на немедикаментозные методы лечения язвенной евни.

В литературе последних лет показана эффективность применения ерных приборов для лечения язвенной болезни желудка и двенадца-ерстной кишки (Загускин С.Л. с соавт., 1991). Сообщается, что ерная терапия превосходит по эффективности другие методы лечения енной болезни (Дмитриев А.Е. и соавт., 1991), Однако механизм гоприятного влияния лазерной терапии во многом остается неясным, бый интерес представляет воздействие лазерной терапии на свобод-адикальные процессы при язвенной болезни, которым, наряду с зсическим пептическим фактором отводится важная роль в патогене-¡гавенной болезни (Коган А.Х. с соавт., 1991). Одним из важных источников образования кислородных свободных икалов и активных интермедиатов кислорода являются лейкоциты эдулоциты и моноциты). Так доказано, что введение антинейтро-ьных антител или супрессоров генерации активных форм кислорода ябирует развитие эрозивно-язвенных повреждений слизистой желудка гсперименте (Granger D.N., 1986, Grlcham М.В., 1988). Ло настоящего времени "белым пятном" остается влияние лазера на эятный патогенетический фактор язвенной болезни - агрессивные.

свободнорадикальные процессы, что весьма важно для понимания меха низма действия лазерного излучения.

Все вышеперечисленное определяет актуальность теш диссертаци онной работы.

Дель и задачи исследования. Целью настоящего исследования яви лось выяснение особенностей воздействия лазеротерапии на изменен» свободнорадикальных кислородных и липидных реакций (СРР) в связи гипоксией у больных с различными вариантами клинического течени язвенной болезни.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить изменения показателей генерации активных форм кисло рода лейкоцитами (ЛИХЛб, ГШХЛс) и свободнорадикального перекисног окисления липидов (содержание МВД в плазме) у больных язвенной бс лезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, стадии ремиссии после эндоскопической лазеротерапии и терапии пре паратами группы блокаторов Н^-гистаминовых рецепторов.

2. Определить зависимость между клиническими -показателями тя жести течения язвенной болезни (длительность!) заболевания, частот обострения, размера язвенного дефекта) и ПИХЛб, ПИХЛс и содержание МДА в плазме.

3. Изучить соотношения показателей ГАФКЛ и концентрации МДА уровнем желудочной секреции у больных ЯВДК и ЯБЖ в стадии оОострс ния и ремиссии.

4. Изучить динамику изменений напряжения кислорода в тканях регионе язвы и вдали от нее (интактной слизистой оболочке желудка двенадцатиперстной кишки), а также оценить возможную связь меж; показателями свободнорадикальных реакций' и парциальным напряжение кислорода (рОд) в регионе язвы (в стадии обострения) и в облает рубца (в стадии ремиссии).

5. Провести сравнительное изучение лечебного эффекта лазерот«

алии и терапии йлокаторами Н^-гистаминовьи рецепторов в лечении ольных ЯБ по состоянии свободнорадикальных кислородных и липидкых еакций.

Личный вклад диссертанта. Участие автора в работе включало кли-ическое обследование группы больных язвенной болезнью желудка и венадцатиперстной кишки с детальным изучением жалоб больных, анам-естических данных, клинических симптомов и данных инструментальных етодов исследований.

Диссертант самостоятельно определяла показатели интенсивности емилшинесцекции (бааальный и стимулированный) генерации активных ори кислорода лейкоцитами, а также определяла концентрацию малоно-ого диальдегида в плазме крови у больных язвенной болезнью до и осле лечения. Автор принимала непосредственное участие в проведе-ии исследования секреторной функции желудка, ЭГДС, подготовке иологического материала для гистологического исследования, обра-отке результатов обследования больных.

Научная новизна.

1. В настоящей работе впервые изучено влияние лазерного излуче-ия на свободнорадикальные процессы, играющие важную роль в патоге-езе язвенной болезни.

2. Впервые у больных ЯБЖ и ЯБДК проведено комплексное сравни-ельное исследование ПИХЛб, ПИХЛс в лейкоцитарной массе крови и онцентрации МДА в плазме крови в стадии обострения и в стадии ре-иссии.

3. Проведен сравнительный анализ ПИХЛб, ПИХЛс и содержания МДЛ плазме в зависимости от клинического течения ЯБ (длительности

язвенного" анамнеза, частоты обострения, размеров язвенного дефек-а).

4. Впервые рассматривается соотношение показателей интенсивное-

ти ХЛ и МДА к значению стимулированных показателей желудочной секреции в зависимости от локализации язвенного дефекта (в желудке ] двенадцатиперстной кишке).

5. Проведено изучение парциального напряжения кислорода в разных отделах слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной киша при ЯБ, а также рассмотрена корреляционная связь между показателям! рОли ХЛ показателями ГАФКЛ и ПОЛ (концентрации МШ.

6. Впервые проведена сравнительная характеристика двух эффективных методов лечения ЯБ - эндоскопической лазеротерапии и терапия препаратами группы блокаторов Н^-гистаминовых рецепторов по состоянию ГШ и свободнорадикальных кислородных процессов.

Практическая ценность.

1. Предложен способ прогнозирования тяжести течения ЯБ методом комплексного тестирования ГАФКЛ (базадьного и стимулированного), определения уровня МДА в плазме крови.

Z. Определены критерии прогностически неблагоприятного течения ЯБ и пути по выбору оптимальной медикаментозной или немедикаментозной противоязвенной терапии.

3. Результаты настоящего исследования позволили дополнить сведения о свободнорадикадьных кислородных и липидных реакциях, протекающих у больных ЯБ как в стадии обострения, так и в стадии ремиссии. Уточнена роль изменений генерации активных форм кислорода лейкоцитами крови в связи с гипоксией в патогенезе ЯБ.

■ Внедрение в практику. Основные положения ■ работы нашли свое, практическое применение в клинике внутренних болезней N 2 I лечебного факультета ММА им.И.М. Сеченова. Внедрены: 1. Способ прогнозирования течения ЯБ2 и ЯБДК. 2. Метод эндоскопической лазеротерапии больных ЯБЙ и ЯБДК биоуправляемым лазерным терапевтическим аппаратом типа "Гармония-Л".

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены и обсуж-ны на научной конференции кафедры внутренних болезней N 2 I ле-Зного факультета ММА им. И.М. Сеченова совместно с академической уппой академика РАМН РЭ профессора Ф.И. Комарова и кафедры патетической физиологии ММА им. И.М. Сеченова (24 мая 1094 г), на какой конференции, посвященной 20-летию СНОГ (Смоленск, май 1992), конференции, посвященной 100 летио кафедры госпитальной терапии А им. И.М. Сеченова (октябрь 1992 г.). на 21 научной конференции, звященной спорным, противоречивым и нерешенным вопросам теорети-зкой и практической гастроэнтерологии (Смоленск, май 1993 г), на научной конференции, посвященной оценке настоящего и проблемам цущего медикаментозной терапии в гастроэнтерологии (Смоленск, 34 г).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 211 страни-х. Работа состоит из введения, 5 глав, выводов, указателя литера-ры, включающего 241 отечественных и 118 иностранных источников. 5ота иллюстрирована 41 таблицей и 75 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Обследовано 107 больных язвен-й болезнью желудка (ЯБЖ) и язвенной болезнью двенадцатиперстной шки (ЯБДК). Из них 67 больных ЯБДК (48 мужчин и 19 женщин в воз-сте от 18 до 65 лет, в среднем 39,6±1,2 года) и 40 больных ЯБЖ 8 мужчин и 12 женщин в возрасте от 21 года до 67 лет, в среднем .0+1,7 года). Контрольную группу составили 30 здоровых доброволь-, средний возраст которых был равен 35,0+1,5 года. Обследованные льные находились на стационарном лечении и последующем диспансер-

- б -

ном наблюдении в клинике внутренних болезней N2 I лечебного факультета ША им. И.М. Сеченова.

Для выполнения поставленной цели и вадач в процессе проведения работы обследуемые нами Сольные были подразделены на группы.

По длительности анамнеза у обследуемых лиц были выделены 5 групп больных с длительностью "язвенного" анамнеза до 1 года, от 1 до 3-х лет, от 3-х до 5 лет, от 5 до 10 лет, 10 лет и более.

По клинической форме течения ЯБК и ЯБДК были выделены 3 группы больных: в 1-ю группу были включены больные с обострениями заболевания 1 раз в год или реже, к И-й группе отнесены больные с частыми рецидивами заболевания (2-3 раза в год), в Ш-ю группу - больные с непрерывно-ревддивирущим течением заболевания (более 3-х раз в год). Период ремиссии у последней группы больных не превышал 2-3 месяцев в течение года.

По размерам язвенных дефектов были выделены: при ЯБДК 3 группы с размерами язв менее 0,6 см, от 0,6 до 1,0 см, от 1,0 до 1,5 см; при ЯБК 4 группы с размерами язв менее 0,5 см, от 0,5 до 1,0 см, от 1,0 до 1,5 см, свыше 1,5 см.

По вариантам секреторной функции лелудка в соответствии с нормами (Ю.И. Фишаон-Рысс, 1972) были выделены группы с пониженным, нормальным и повышенным уровнем желудочной секреции.

В зависимости от проводимой противоязвенной терапии были выделены следующие группы из числа больных, поступивших в клинику I стадии обострения заболевания: 1 группа из 67 больных (37 - ЯБДК, 30 - ЯБК), которым проводилась эндоскопическая лазеротерапия аппаратом "Гармония-Л", 2-я группа из 40 больных (30 - ЯЕДК.Ю - ЯБЖ), которые принимали препараты группы блокаторов Нг-гистаминовых рецепторов.

Диагноз заболевания и стадии болезни определяли зндоскопичесга в первые дни поступления больных в клинику (к.м.н. МЛ!. Расулов

i.u.H. JI.В. Хараян). Больнш, поступившим в клинику в стадии обострения заболевания, ЗГДС проводилась дважды: при поступлении и после экончания курса противоязвенной терапии. Больным также проводили эбщеклиническое обследование, состоящее из биохимического анализа фови, общего анализа мочи, копрограммы, рентгеноскопии органов грудной клетки, ЭКГ, исследования кислотообразующей функции желудка (базальной и гистаминстимулированной) (д.м.н. М. Сукирно), проводимого дважды - до и после лазеротерапии, УЗИ органов брюшной полости. После окончания лечения всем больным проводили контрольную ЗГДС ця верификации рубцевания язвенных дефектов.

В работе использованы следующие методики: забор гепаринизиро-занной крови, выделение лейкомассы из цельной крови, окраска и диф-Ьеренцированный подсчет лейкоцитов (рацпредложение I ММИ им.И.М. Сеченова N 7 (684) от 30.01.1987, авторы Коган А.Х.. Погромов А.П., Пашкевич А.В), приготовление "рабочей" взвеси S10t, исследование Завальной и стимулированной SlO^ люминолзависимой хемилшинесценции 1ейкоцитов (по Шшзу Е.Л., Куи П.Г., 1983), спектрофотометрическое зпредеЛение концентрации ЩЛ в плазме крови, определение парциаль-гого напряжения кислорода (рОг) в слизистой оболочке желудка и две-вдцатиперстной кишке методом эндоскопической полярографии.

Генерацию активных форм кислорода лейкоцитами (ГАФКЛ) опреде-1яли методом люминолзависимой хемилюминесценции (ХЛ), в основе которого лежит определение сверхслабого свечения, появляющегося в ре-¡ультате генерации АФК лейкоцитами. Между ГАФКЛ и ХЛ имеется пря-ю-пропорциональная.зависимость, которая подтверждается тем фактом, 1то под воздействием ферментов, инактивирующих свободные радикалы, 1роисходит уменьшение ХЛ (Итон, Смит и соавт., 1987). Для усиления ¡вечения был использован люминол.

Для исследования показателей интенсивности хемилюминесценции

как Оааадьной (ПИХЛб). так и стимулированной (ПИХЛс) посредство неспецифического активатора мембранопертурбанта БЮ^ использовал хемилюминометр ЬКВ-Уа11ас-1251 (Швеция).

В начале работы измеряли свечение чистых пробирок. Далее пр температуре 37 определяли ПИХЛб стандартного объема лейкомаса (0,2 мл) со стандартной концентрацией лейкоцитов (2600 лейкоцитов I 1 мкл) после добавления 0,02 мл насыщенного изотонического раствор; лшинола при рН-7,35. Измеряли ПИХЛс путем добавления к лейкомаса 0,1 мл 12 раствора Рассчитывали показатель интенсивности хе-милюминесценции по формуле:

показатель максимальной ХЛ х 10'

ПИХЛ - . ---

кол-во гранулоцитов и моноцитов

Вторичный продукт ПОЛ - содержание МВД в плазме крови, определяли по методике,- описанной йэизгеЬ, основанной на взаимодействии тиобарбитуратовой кислоты (ТЕК) с вторичной плазмой и последующем добавлении Н-бутанола для экстракции окрашенного ТБК-продукта.

Оптическую плотность измеряли на спектрофотометре при длине вол кы 532 ни. Концентрацию ША рассчитывали по формуле:

10 х Р где Д-оптическая плотность

Концентрация МДА - Д х- Р-степень разведения

1,56 1,56-поправочный козф-т

Определение парциального напряжения кислорода (рОг) в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки проводили полярографическим методом открытым платиновым электродом на полярографе РО-4 (Голландия). Расчет pOiпроводили по формуле:

> ВД- барометр.давление в день

ВД - Ь Утк х ХО^ V измерения

рО. - - Ь- упругость вод.пара при

100 х У физ. р-ра температуре измерения

У тк.-величина тока в исследуемой ткани V физ.-величина тока в р-ре

Эндоскопическую лазеротерапию проводили при помощи фиброгаст-юсюопа "ОНшриз" марки РО-20 (Япония) с использованием лазерного ■ерапевтического аппарата "Гармония-Л", основанного на учете био-«тмов бального (пульс, дыхание), что позволяет осуществлять биоритмологическое управление выходной мощностью лазерного излучения ю принципу обратной связи прибора по пульсу и дыханию с пациентом.

Облучение проводили с помощью гибкого кварц-полимерного свето-юда с диаметром сердечника 0,2 см, который проводили через инстру-1ентальный канал гастроскопа и фиксировали над язвенным дефектом на расстоянии 1-1,5 см так, чтобы лазерный луч освещал всю язву. Сеан-:ы эндоскопической лазеротерапии проводили 2 раза в неделю. Плот-:ость потока мощности воздействующего излучения составила в среднем 1-80 мВт/кв см, время воздействия -до 3-х мин, длина волны 960-1008 м.

Для определения нормальных величин ХЛ показателей ГАФКЛ иссле-овали ПИХЛб, ПИХЛс у 30, а концентрацию МДА у 25 здоровых доноров однократно). Среднее эначение ПИХЛб составило 53,4±7,2 мВ/с/1 мл :ейкоцитов, ПИХЛс - 453,9+54,2 мВ/с/1 млн л, ВДА - 3,73+0,29 мкМ/л.

У больных ЯБ показатели ГАФКЛ и содержание КЩА определяли дваж-;ы - в стадии обострения до начала лечения и после лечения (лазеро-ерапии и применения препаратов группы блокаторов Н^ -гистаминовых ецепторов) и рубцевания язвенного дефекта.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Полученные данные результатов собственного исследования свиде-■ельствувт, что у больных ЯБ в стадии обострения до начала лечения. , редкие ПКХЛб, ПИХЛс и содержание МДА в плазме крови достоверно

(р<0,01) повышены по сравнению со средними показателями у доноров У больных ЯБДК (ПИХЛб-189,6±11,8 мВ/с/1 млн л, ПИХЛс-1546,24106,1 мВ/с/1 млн л, МДА-7.09±0,21 мкМ/л) они повышены в большей степени чем у больных ЯБЖ (ПИХЛб-125,5±14,6 мВ/с/1 млн л, ПИХЛс-1059,6+63,: мВ/с/1 млн л, МДА-б,71±0.27 мйЛ/л).

В ходе исследований установлена выраженная взаимосвязь межд; степенью повышения ПИХЛб, ПИХЛс и МХА с одной стороны и клинически) •течением заболевания (длительностью "язвенного" анамнева, частота! обострения и размерами язвенного дефекта) с другой стороны. Так было обнаружено, что при увеличении длительности анамнеза от одной года до десяти дет у больных ЯБДК и ЯБХ наблюдается неуклонное повышение ШХЛб, ПИХЛс и концентрации ЩА в плазме. При увеличенш анамнеза от 1 до 10 лет у больных ЯБДК ШХЛб нарастает 01 106,6+10,9 до 240,Ц30,г ыВ/с/1 млн л (рост в 2,3 раза); у больше ЯБХ ШХЛб увеличивается от 66,3±34,9 до 185.3±31,3 мВ/с/1 млн л. ПИХЛс имеет аналогичную тенденцию к росту - у больных ЯБДК 01 905.1±65.1 до 1964,2±186,7 мВ/с/1 млн л (в 2,2 раза), у больных ЯБЯ от 5Б7,6±102,9 до. 1603,1138,1 мВ/с/1 млн л (в 2,9 раза). Менее выражено нарастание содержания МДА с увеличением длительности "язвенного" анамнеза - у больных ЯБДК от 5,87±0,б5 до 7,79±0,33 мкМ/л, у больных ЯБ2 с 5,14+0,45 до 7,99±0,47 МЙЛ/Л.

Однако у больных с длительностью анамнеза свыше 10 лет эти показатели снижаются, что, по-видимому, обусловлено истощением системы антиоксиданткой защиты организма при длительном течении ЯБ: у больных ЯБДК ПИХЛб-185,2±31,8 мВ/с/1 млн л, ПИХЛс -1440,9+283,6 мВ/с/1 млн л, ВДА-7,51+0,39мкМ/л; у больных ЯБК ПИХЛ - 114,4+7,9 МВ/с/1 млн л, ПИХЛс-943,194,8 мВ/с/1 млн л, МЦА-7,01±0,45 мкМ/л.

При анализе зависимости показателей ГАФКЛ от частоты обострений ЯБ определилось, что у больных с частотой 3 и более раз в год они

(остоверно (p<0.05) выше (ПИХЛб - 295,5+25,8 мВ/с/1 -шш д, ПИХЛс -!371,6+234,3 мВ/с/1 ШШ л. МДА - 7,54¿0,49 мкМ/л У больных ЯЕДК, МХЛб - 168,7+13,6 иВ/с/1 млн л. ПИХЛс - 1417,11151,8 м8/с/1 или л, (ДА - 7,68±0,35 мкМ/л у больных ЯБЯ), чем у больных с частотой 1 ' iaa в год и реже (ПИХЛб-103,5±8,0 мВ/с/1 млн л, ПИХЛс-879,8±48,1 <В/С/1 МЛН Л. КЩА-б,33±0,33 МНМ/Л у больных ЯБДК, ПИХЛб-73.5+9,О <В/С/1 млн л, ПИХЛс-742,2±61,5 мВ/с/1 млн л, МИА-5,64+0,40 мкМ/Л у Зольных ЯВХ).

При исследовании зависимости показателей ГАФКЛ и содержания USA y¡ размеров язвенного дефекта обнаружено, что у больных ЯБДК максимальному размеру язвы (до 1,5 см) соответствует наивысшие цифры ЗИХЛб, ПИХЛс и МДА, причем их увеличение в трех исследуемых группах статистически достоверно; У больных ЯБЖ с размерами язвенного дефекта менее 1,0 см, от 0,5 до 1,0 см и от 1,0 до 1,5 см отмечается зарастание определяемых показателей; у больных с размером язвы свы-ле 1.5 см имеет место снижение ПИХЛб, ПИХЛс и содержания MOA. что связано, вероятно, со снижением репарагквно-регенерациоюшх функций организма и с метаболическим "истощением" лейкоцитов.

В проведенном исследовании важным моментом представляется оценка зависимости ГАФКЛ и концентрации МДА от уровня желудочной секреции. Можно отметить, что у больных ЯЕДК высокий уровень желудочной секреции (1С), как правило (90,6Х).сочетается с высокими значениями ПИХЛб, ПИХЛс и МДА. Среди больных ЯБДК с нормальным уровнем ЖС у 71Z отмечены высокие показатели ГАФКЛ и МДА, и только у 29Z из них эти показатели приближались к нормальный.

Среди больных ЯБЖ у 30Z высокий уровень желудочной секреции ' совпадает с повышенными значениями показателей интенсивности хеми-люминесценции- ИХЛб, ПИХЛс и содержанием МДА. Из 402 больных с нормальным уровнем желудочной секреции у 25Z перечисленные показатели

повышены, и лишь у 15Z они приближаются к норме. В третьей групп« бальных - 30Z с низкими цифрами желудочной секреции. У 7,52 ПИХЛб ПИХЛс и КША незначительно повышены, а у 22,5Z значения этих показателей приближаются к нормальным.

Таким образом можно констатировать, что генерация активных фор» кислорода лейкоцитами и содержание МВД в плазме у больных язвенно! болезнью с высокой и у большинства больных с нормальной секрецией i стадии обострения закономерно повышены, причем при обострении ЯШ в большей степени, чем при ЯВХ. У больных с пониженной секрецией и, в незначительной части, с нормальной секрецией ПИХЛб, ПИХЛс и Щ/ сохраняются на уровне, близком к показателям 8доровых доноров.

Определенный интерес представляет анализ не только абсолютных значений показателей желудочной секреции и соответсвующих им уровни ПИХЛб, ПИХЛс и ВДА. но и изучение соотношения перечисленных показателей к стимулированному дебит-часу свободной соляной кислоты (этс соотношение условно обозначено Кб, Ко и Кмда). При анализе становится очевидна обратная зависимость между уровнем дебит-час свободной HCl и Кб, Кс, Кмда - чем выше уровень показателя секреции, тем меньше перечисленные коэффициенты, что дает возможность подтвердить, что одним из ведущих механизмов в патогенезе ЯБДК является пептический фактор агрессии, а в развитии ЯБЖ преимущественная роль принадлежит свободнорадикалъным кислородным и липидным реакциям.

В результате проведенной лазеротерапии после рубцевания язвенного дефекта у сольных ЯБДК и ЯВЖ показатели ГАФКЛ и концентрация МДА менялись однонаправленно. Все показатели (ПИХЛб, ПИХЛс и МДА) как у больных ЯБДК, так и ЯБЖ после лазеротерапии снижались. Так, например, у больных ЯБДК ПИХЛб снизился в 1,0 раз (р<0,05) по сравнению со стадией обострения, но остался в 1,9 раз (р<0,05) больше, чем у доноров; у больных ЯБЖ ПИХЛб после рубцевания язв снизился в

1.8 раза (р<0,05), оставаясь выше о 1.3 раза выше, чем у доноров.

Аналогично менялся ПИХЛс у больных ЯЕДК - после лазеротерапии он снизился в 1,8 раза, оставаясь в 2 раза выше (р<0,05), чем у доноров; у больных ЯВЖ ПИХЛс снизился в 1,7 раза (р<0,05), но был в 1,3 раза выше, чем у доноров.

Концентрация МДА в стадии ремиссии после лазеротерапии у больных ЯБДК снизилась в 1,5 раза (р<0,05) по сравнению со стадией обострения, оставаясь в 1,3 раза выше, чем у доноров (р>0,05); у больных ЯБЖ содержание КОД уменьшилось в 1,6 раза (р<0,02), но оставалось в 1,1 раза выше, чем у доноров (р>0,05).

Интерес представляет анализ изменений ГАФКЛ и ПОЛ от клинического течения ЯБ. При изучении изменений ПИХЛб, ПИХЛс и МДА в стадии ремиссии после эндоскопической лазеротерапии у больных ЯБДК в зависимости от длительности "яввенного" анамнеза следует отметить, что самый низкий их уровень отмечается у больных с продолжительностью анамнеза до 1 года (ПИХЛб-68,5+14.5 мВ/с/1 млн лейкоцитов, ПИХЛс-534,3+118,1 и МДА-3,34+0,38 мкМ/л), причем средний показатель ВДА ниже, чем у доноров. В остальных группах эти показатели выше, чем в группе больных с анамнезом до 1 года; они нарастают с увеличением длительности заболевания. Исключение составляет группа больных с длительностью анамнеза свыше 10 лет, где все показатели меньше, чем в группе с анамнезом 5-10 лет, но ПИХЛб и ПИХЛс выше, чем в группах с длительностью заболевания до 1 года, 1-3 года и 3-5 лет, а концентрация ВДА в группе с анамнезом более 10 лет выше только над аналогичным показателем в группах с анамнезом менее 1 года и 1-3 года, оставаясь ниже, чем у больных с длительностью заболевания 3-5 лет и 5-Ю лег.

Аналогично менялись ПИХЛб, ПИХЛс и МДА в зависимости • от длительности заболевания после лазеротерапии у больных ЯБЖ: во всех

пяти группах в стадии ремиссии отмечается их снижение по сравнении со стадией обострения. Минимальные показатели имеются в 1 группе с длительностью анамнеза до 1 года и максимальные - в группе с длительностью 5-10 дет. У больных с длительностью заболевания свыше 1С лет ПИХЛб и ПИХЛс больше, чем у больных с анамнезом менее 1 года i 1-3 года, но меньше, чем в группах 3-5 и 5-10 лет. Содержание МДА v больных с анамнезом свыше 10 лет больше, чем у больных о длительностью "язвенного" анамнеза менее 1 года. 1-3 и 3-5 лет и меньше, чем в группе больных о анамнезом 5-10 лет.

Обнаружена определенная закономерность рассматриваемых показателей в стадии рубцевания язвы от частоты обострения. Во всех тре> группах - 1 раз в год и реже (1), 2-3 раза в год (2) и 3 pasa в го; и чаще (3) как при ЯБДК. так и при ЯБЖ, показатели ГДВКД и ПОЛ i стадии ремиссии по сравнению со стадией обострения сшвавтса. 'Наименьше показатели зафиксированы в 1-й группе, во 2-3 группах он> постепенно нарастают (у больных ЯБДК они достоверно вше, чем в l-f группе р<0,05). У больных ЯБХ в 1-й группе ПИХЛО (45,7±7,Б). ПИХЛс (385,3+47,6) и ИДА (3,34tO.29) меньше, чем у доноров. Во 2-й группе - они достоверно (р<0,05) больше, чем в 1-й, а в 3-й ПШб и Ш хотя и выше, чем у больных с редкими обострениями, < но эта разнице статистически недостоверна. Степень повышения ХЛП ГАФКЛ и ПОЛ прямс пропорциональна частоте обострения ЯБ.

Рассматривая зависимость ПИХЛО, ПИХЛс и ЩА от следующего параметра - размеров язвенного дефекта можно отметить, что у больньи ЯБДК во всех группах о размерами дефетов от 0,5 см и менее до i,í см и более имеет место их рост, причем во второй группе (размер 0,5-1,0 см) И В 3-Й (1,0-1,5 СМ) ПИХЛб, ПИХЛС И ЬЩА достоверно (р<0,05) выше, чем в 1-й группе. Таким образом, чем больше размер язвенного дефекта у больных ЯБДК в стадии обострения, тем выше уро-

зень ХЛП после рубцевания, хотя во всех группах эти показатели нике. чем при обострении ЯБДК.

У больных ЯБЖ отмечен рост ПИХЛб. ПИХЛс и МДА в первых 3-х группах, причем в 1-й они ниже, чем у доноров. В 4-й группе боль-1ых (размер свыше 1.5 см) и в 3-й группе ПИХЛб почти равны (96,319,3 и 08,7+17,1 соответственно), а ПИХЛс и МДА меньше, чем в 3-й, оставаясь выше, чем у больных с размерами язвы менее 0,5 см и ),5-1,0 см.

Таким образом, чем больше размер язвенного дефекта в стадии эбострения при ЯБЖ, тем выше показатели ГАФКЛ и ПОЛ после рубцева-1ия язвы за исключением больных ЯБЖ с размерами язв свыше 1,5 см.

Желудочная секреция после проведенной лазеротерапии практически ¡е меняется. Коэффициенты Кб, Кс, Кмда, отражающие отношение ХЛП 'АвКЛ и концентрации МДА к стимулированному дебит-час свободной сошной кислоты после лазеротерапии и рубцевания язвенных дефектов у вольных ЯБДК и ЯБХ тем больше, чем ниже уровень ХС в рассматриваема группах с повышенной, нормальной и низкой секрецией. Наибольшие ¡начения этих коэффициентов наблюдаются у больных ЯБЯ с пониженными шфрами секреции, по аналогии со стадией обострения.

Сравнивая Кб, Кс, Кмда до и после лазеротерапии можно заметить, [то значение этих коэффициентов после терапии снижаются как у боль-[ых ЯБЖ так и у больных ЯБЖ. Снижение уровней этих показателей оп-юделяется уменьшением ХЛ показателей ГАФКЛ и МДА после лазероте-)апии, а уровень желудочной секреции до и после лечения остается [рактически неизменным.

Подитоживая полученные' данные об изменениях ПИХЛб, ПИХЛс и кон-[энтрации ВДА в плазме после лазеротерапии и рубцевания язвенных ;ефектов можно заключить:

- в стадии ремиссии показатели ГАФКЛ и МДА достоверно (р<0,05)

снижаются по сравнению с аналогичными показателями в стадии обострения;

- у больных ЯБДК и ЯБХ с тяжелым течением болезни (частые рецидивы, большие размеры язвенных дефектов и длительный анамнез заболевания) ПИХЛб, ШХЛс и содержание МЦА в стадии ремиссии значительно вше, чем у больных с более легким течением и в начальных стадиях заболевания (короткий анамнез ЯБ). Этот факт может служить критерием для определения лиц. у которых, исследуя их свсбодноради-кальные кислородные и лишщные показатели, а также данные о клиническом течении заболевания, можно прогнозировать рецидивы ЯБ;

- желудочная секретя после лазеротерапии, по нашим данным, у больных ЯБДК и ЯБХ практически ве изменяется. Отношение показателей ГАФКЛ и содержания ОДА к величине стимулированной секреции (стимулированный дебит-час свободной HCl) минимальное ори ЯБДК и ЯБЖ с гиперсекрецией и резко возрастает при ЯБХ с нормо- и гипосекрецией. Эти факты аргументируют ведущую роль в патогенезе ЯБХ свободно радикального агрессивного фактора, а в развитии ЯБДК - пеатического.

Параллельно с лазеротерапией в группе сравнения больных лечили препаратами, блокирующими Н^-гистаминовые рецепторы. В ходе исследований установлено, что после лечения больных ЯБДК и ЯБХ с высокими цифрами желудочной секреции препаратами, блокирующими Н2-гиста-миновые рецепторы, снижаются показатели ГАФКЛ и содержание МДА в плазме, т.е. изменение этих показателей такие же, что и после лазеротерапии. Снижение ГАФКЛ может происходить за счет, как показали исследования "In vitro", ингибирование АФК тамином за счет блокады Hz-рецепторов мембраны лейкоцитов (Лашкевич A.B., 1990).

Сравнивая два эффективных метода лечения ЯБ эндоскопическую лазеротерапии и медикаментозную терапию блокаторами Н^-гистаминовых. рецепторов, можно говорить о преимуществе немедикаментозного мето-

да. Процент больных с положительным эффектом лечения, по нашим данным, пооле лазеротерапии составил 97,4; после лечения Нг-(¡локаторами - 96,8.

Значительно сократились сроки рубцевания язвенных дефектов после лазеротерапии (ЯБДК - 13,2+1,0 день; ЯБЖ - 14,8+1.25 дня). После

лечения блокаторами Нь-гистаминовых рецепторов эти сроки, по нашим

_

данным, значительно больше (ЯБДК - 28,3+3,4 дня; ЯКЖ - 29,8+4,8 дня.

При лазеротерапии быстрее, чем при медикаментозном лечении купируется болевой синдром (после 1-го сеанса), быстрее регрессирует диспептический и астено-невротический синдромы. По литературным данным также известно, что терапия блокаторами Нь-гистаминовых рецепторов у части больных (4-5Z) неэффективна, описаны случаи реци-дивирования ЯВ (в 2S2 случаев) и развития тяжелых осложнений после их приема (Калинин A.B. и соавт., 1991), в том числе развития "немых" язв. Все это безусловно свидетельствует о преимуществе метода эндоскопической лазеротерапии.

Известно, что наряду с активными формами кислорода и другими-факторами одним из инициаторов свободнорадикальных реакций является гипоксия (Погромов А.П., 1991). Гипоксические нарушения, которые вызываются дисбалансом между системами доставки и потребления кислорода, в итоге приводят к снижении его парциального напряжения в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. Нам представлялось интересным изучить изменения рОг п слизистой гастродуоде-нзльной зоны. Полученные данные могли обосновать использование эндоскопической лазеротерапии как метода, улучшающего микроциркуляцию и тагам образом сникающего уровень гипоксии.

Парциальное напряжение кислорода в области язвенного дефекта и а интактной слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки эпределяли у 32 больных ЯБДК и ЯБЖ в возрасте от 21 года до 46 лет

(средний возраст составил 34,211,1 г).

В качестве условно нормальных величин рОгиспользовали реаульта ты (по данный Хараян Л.В., 1987 г), полученные у 18 пациентов 1 возрасте 20-35 лет, у которых при эндоскопии не выявлено патологических изменений слизистой гастродуодекальной зоны.

Полученные данные менялись в широких пределах в зависимости О' анатома-эндоскопической зоны исследования, что объясняется особенностями кровообращения этих зон и различным уровнем метаболической активности слизистой оболочки в исследуемых областях (Погромов А. П. 1991).

Наиболее высокие показатели рОх получены в тех зонах желудка, которые характеризуется высокой секреторной активностью (малая * большая кривизна и угол желудка). Значения р04 в интактной слизистой у здоровых лиц распределялись следующим образом: кардиальны^ отдел желудка-22-44 мм рт ст (в среднем 32,816,3), малая кривизна -27-Б4 мм рт ст (в среднем 42,0±6,3), большая кривизна-30-67 мм рт ст (в среднем 48,016,6), угол желудка-28-57 мм рт ст (в среднем 45,0+7,8), антральный отдел-10-35 мм рт ст (в среднем 20,Б±4,5), луковица двенадцатиперстной кишки-22-43 (в среднем 35,8±5,7).

Таким образом, каждый из выделенных отделов слигистой желудка у здоровых лиц характеризуется своим показателем рОг, что позволяет говорить об определенной сксигенотопографии слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.

При изучении кислородного баланса с учетом оксигенотопографи-ческих зон у больных ЯБ определяется снижение р01, которое распост-раняется лишь на периульцерозную зону язвенного дефекта (0,5 см от края язвы). В интактной слизистой (2,0 см от края язвы) в пределах той же анатомо-физиологической зоны значения рОг не отличались от соответствующих показателей доноров. Наибольшее снижение показате-

ей рОдотмечено по малой кривизне - в 2,2 раза, по большой кривизне в 2,2 раза, в луковице двенадцатиперстной кишки - в 2,1 раза, в стальных отделах напряжение кислорода в периульнеровной зоне сни-ились: кардиальный отдел - в 1,2 раза, угол желудка - в 1,3 раза, нтральный отдел - в 1,95 раза. Снижение рС^в периульцерозной зоне бъясняется многими причинами (Погромов А.П. исоавт., 1091), в ервую очередь нарушением микроциркуляции, явлениями воспаления и тека слизистой, а также, возможно, усилением свободнорадикальных ислородных реакций, протекающих с усиленным потреблением кислорода каней при развитии язвенного дефекта. Нарушение микроциркуляции в регионе язвы связано с обеднением сосудистого рисунка, развитием ¡икроаневривм и микротрсмбозов: резко снижается и регионарпый кро-юток.

С целью научения динамики изменения кислородного баланса у всех ¡ольных после лазеротерапии и рубцевания язвенного дефекта проведе-!а повторная эндоскопическая полярография в перирубцовоД зоне (0,5 ;м от края рубца). Полностью восстановился уровень рОАв области уг-1а желудка. Пршстически незначительно сниг.екы значения рОл по сравнимо с донорами в кардиальном отделе, по большой кривизне, в актуальном отделе. Более существенно спилен уровень рО^в луковэде двенадцатиперстной кишки и значимая задолженность остается по рОдв области малой кривизны.

разнонаправленная динанюса изменений парциального напряжения кислорода в различных анатомо-фиэиологических зонах объясняется в большей степени особенностями кровоснабжения этих регионов. Так, например, сосудистая сеть крайне ред!сая в области малой кривизны, где кислородный дисбаланс наиболее существенен. По-видимому, после рубцевания язвенного дефекта в области малой кривизны желудка нару-. шения микроциркуляции и очаги ишемии ликвидируются не полностью.

Такш образом, снижение уровня напряжения кислорода у больных ЯБ в периульцерозной зоне происходит повсеместно независимо от локализации язвенного дефекта. Снижение р01в периульцерозной зоне косит локальный характер и не распостраняется на соседние участки слизистой оболочки.

После рубцевания язвы восстановление уровня рО^в разных отделах желудка и двенадцатиперстной кишки происходит по-разному: увеличение уровня рО^с приближением к нормальным значениям происходит во всех отделах желудка и двенадцатиперстной юшке кроме антрального (незначительно) и по малой кривизне желудка, где кислородная задолженность максимальная.

Сравнивая показатели интенсивности ХЛ и концентрации ЩА с парциальным напряжением кислорода в периульцерозной зоне до лазеротерапии в стадии обострения и после рубцевания язвенных дефектов, становится очевидным, что в период обострения наблвдаатся обратная корреляция между изменениями рС^и ПИХЛб, ПИХЛс и МДА: р0£ снижается, остальные показатели повышаются.

После лазеротерапии в период рубцевания отмечается тенденция к повышению в перирубцовой зоне с приближением показателей к нормальным величинам, а также снижение ПИХЛб, ПИХЛс и концентрации МВД, хотя эти показатели, как правило, остаются несколько выше, чем у доноров.

Таким образом, имеет место равная направленность изменений ПИХЛб, ПИХЛС, МДА с одной стороны и р01с другой в перирубцовой зоне в период обострения. Результаты собственных наблюдений и литературные данные подтверждают гипотезу об усилении свободнорадикальных реакций под влиянием гипоксии. Можно полагать, что гипоксия и стресс, сопутствующий ей, вносят определенный вклад в триггерный механизм усиления генерации АФК лейкоцитами и ПОЛ при язвенной болезни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты настоящей работы позволяют рекомендовать включить I схему обследования больных ЯБДК и ЯБХ исследование хемилюминес-[ентных показателей ГАФКЛ (ПИХЛб и ПИХЛс), а также концентрации ЩА I плазме крови.

2. У больных с впервые выявленной ЯБЖ и ЯБДК целесообразно [роводить исследование показателей интенсивности хемилюминесценции [ содержания МДА, что позволяет уже на ранних стадиях заболевания :рогноаировать характер его течения, а также решить вопрос о такти-а лечения.

3. Высокий уровень показателей ГАФКЛ и ПОЛ является основанием : назначению эндоскопической лазеротерапии как метода выбора ввиду то выраженного нормализующего действия на эти показатели, сочетающегося с короткими сроками рубцевания.

ВЫВОДЫ

1. В стадии обострения язвенной болезни двенадцатиперстной киш-я (ЯБДК) и желудка (ЯБЖ) хемшпоминесцентные показатели генерации ктивных форм кислорода лейкоцитами (ПИХЛб, ПИХЛс), а такяе кон-[ентрация малонового диаяьдегида (МЯЛ) повышены по сравнению со ■доровыми донорами (р<0,05). У больных ЯБДК эти показатели позшены большей степени, чем при ЯБЯ (р<0,05). Достоверное изменение по-азателей ПИХЛб, ПИХЛс и содержания ЩА в период обострения ЯБДК и БЖ, их корреляция с тяжестью течения заболевания, а также снижение стадии ремиссии свидетельствует об активном участии свободноради-

калышх кислородных и липидных реакций в патогенезе ЯБ.

2. Установлена зависимость между клиническими особенностями течения ЯЕДК и ЯВИ (частотой обострения, размерами яввенного дефекта) и длительностью анамнеза заболевания с одной стороны и уровнем ПИХЛб, ПИХЛс и концентрацией МДА в плазме с другой стороны. Эти показатели у большинства исследованных групп больных возрастают при увелечении частоты обострений, длительности анамнеза и размеров язвенного дефекта.

3. Определена взаимосвязь между ПИХЛб, ПИХЛс, содержанием МДА и показателями желудочной секреции (КС). При высокой ХС эти показатели. как правило, повышены; при нормальной ХС у больных ЯВДК и у час ти больных ЯБХ отмечается также высокий уровень ПИХЛб, ПИХЛс и МДА. При нормальной и пониженной ХС у больных ЯБХ имеют место близкие к норме значения ХЛ показателей ГАФКЛ и концентрации МДА.

4. Отношение показателей ПИХЛб, ПИХЛс и концентрации МДА к величине стимулированной секреции -дебит-час свободной НС1 (Кб, Кс. Кмда) резко возрастает при ЯБХ с нормо- и гипосекрецией. Эти .данные аргументируют большую роль свободнорадикального агрессивного фактора по сравнению с пептическим в патогенезе этой формы язвенной болезни.

5. При обострении ЯВДК и ЯВЖ возникает местная гипоксия в регионе, находящемся на расстоянии 0,5 см от края язвенного дефекта, которая способна потенцировать свободнорадикальные процессы; на расстоянии 2-3 см от края язвы отмечаются нормальные показатели напряжения кислорода (рО ¡¡_). После рубцевания язвенных дефектов гастродуоденальной зоны уровень рОдв перирубцовой области (0,5 см от 1фая рубца) вновь повышается, но остается ниже, чем рО^соответствующего отдела слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки у донороз. Эти изменения могут способствовать снижении интен-

явности свободнорадикальных реакций.

б. Сравнительное исследование эффекта лазеротерапии и лечения репаратами группы блокаторов Н^-гистаминовых рецепторов покааало ольшуп эффективность метода эндоскопической лазеротерапии как по 'рокам рубцевания, так и по частоте заживления явв. ХЛ показатели 'АФКЛ и ПОЛ в результате лечения блокаторами Н^-гистаминовых рецеп-■оров снижаются также, как и после лазеротерапии.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТИС ДИССЕРТАЦИИ

1. Клинико-диагностическая значимость определения состояния «естного иммунитета, кислородного баланса и свободнорадикальных 1роцессов в слизистой оболочке у больных язвенной болезнью.//Сб. тр. •Заболевания органов пищеварения с точки зрения хирургов и терапевтов".- Харьков, 1992.- С.77. (соавт. М.В. Неверова, Л.В. Хароян).

2. К итогам лазеротерапии язвенной болезни желудка и 12-перс-гной кишки с помощью прибора 'Тармония-Л'У/Сб.тр. "Заболевания органов пищеварения с точки зрения терапевта и хирурга".- Донецк, 1992,- С.178 (соавт. С.И. Рапопорт, Н.К. Малиновская, М.И. Расулов).

3. Лазерная терапия яввенной болезни и свободнорадикальные ре-акции//Сб.тр. "Свободнорадикальные процессы и перекисное окисление липидов при заболеваниях внутренних органов".- Москва, 1993.- С.86-89 (соавг. Рапопорт С.И., Коган А.Х., Расулов М.И.).

4. К вопросу о механизме лечебного действия лазерного излучения и Ht -блокаторов гистаминовых рецепторов при язвенной болезни//!», тр. 21 научной конференции, посвященной спорным, противоречивым и нерешенным вопросам теоретической и практической гастроэнтерологии. - Смоленск, 1В93. С.239-243 (соавт. Рапопорт С.И., Коган. А.Х., Расулов М.И.).

5. ПОЛ в оценке результатов биоуправляемой лааеротерапии через месяц после рубцевания язв желудка и двенадцатиперстной кишки по данным ПИХЛб и МДА//Сб.тр. 22 научной конференции, посвященной оценке настоящего и проблемам будущего медикаментозной терапии в 'гастроэнтерологии.- Смоленск, 1994.- С.324-326 (соавт. Рапопорт С.И., Коган А.X., Расулов М.И.).

6. Роль изменений генерации активных форм кислорода лейкоцитами крови в связи с гипоксией в развитии и лечении язвенной болезни лазерным облучением//Российский журнал гастроэнтерологии и гепатоло-гии. -1994.- Т.З. N 1.- С. 68-72 (соавт. Рапопорт С.И.. Коган А.Х.. Расулов М.И., Хараян Л.В.).

7. Prodaction of active oxygen species by leucocytes and ulcer. dlsease//8-th International Symposium on Blolumlnescence and Chemiluminescence.- University of Cambridge, England, 1994. (соавт. А.Х. Коган, С.И. Рапопорт).

8. Laser-rals treatment of ulcer disease and freeradlcal reactions//International Conference on Clinical Chemllumlnescence.-Berlln, 1994.-P.C18 (соавт. А.Х. Коган, С.И. Рапопорт, М.И. Расулов) .