Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Лазерная терапия хронических дистрофических заболеваний вульвы

на правах рукописи

СТАМБОЛИЕВА АНТОНИНА ВАСИЛЬЕВНА

ЛАЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ДИСТРОФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВУЛЬВЫ

14.00.01 - «Акушерство и гинекология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

003458784

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава».

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ

Доктор медицинских наук, профессор Манухин Игорь Борисович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Зуев Владимир Михайлович (ГОУ ВПО «Московская медицинская академия И.М. Сеченова» Росздрава). Доктор медицинских наук, профессор Дамиров Михаил Михайлович (Российская Медицинская Академия Последипломного Образования).

Ведущее учреждение:

Российский университет дружбы народов

диссертационного совета Д208.041.06 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Защита состоится

на заседании

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор

Умаханова М.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. По прогнозам ВОЗ ожидается, что к 2015 году в мире 46 % женщин будут в возрасте старше 45 лет [Cattaneo А. et al., 1991; Farrell A.M. et al., 2000]. Следствием изменения демографической ситуации в современном обществе в последние годы явилось заметное возрастание числа больных с дистрофическими заболеваниями вульвы, в том числе детей и женщин репродуктивного возраста. Атрофические изменения тканей наружных половых органов нередко имеют тяжелые клинические проявления и сопровождаются нервно-психическими расстройствами, существенно снижая качество жизни женщины [Балан В.Е. и др., 1996; Neill S.M. et al., 2002; Smith Y.R. et al., 2004].

Согласно современным представлениям склеротический лишай и плоскоклеточная гиперплазия вульвы отнесены к доброкачественным заболеваниям, тем не менее ряд авторов указывают на связь их с развитием процессов малигнизации [Бохман Я.В. и др., 1986; Воробьева Л.И. и др., 1992; Сидоренко Ю.С. и др., 1990; Carlson J.A. et al., 1998], поэтому своевременное и эффективное лечение дистрофических заболеваний вульвы снижает вероятность возникновения злокачественных трансформаций [Feldman R., Harms М., 1991; Foldes-Papp Z. et al., 2005; Rolfe K.J. et al., 2003].

Терапия дистрофических заболеваний вульвы относится к числу сложных и до конца не решенных проблем практической гинекологии, так как вопросы этиологии и патогенеза нейродистрофических изменений вульвы до настоящего времени не решены [Fisher G.O., 1996; Ginarte М., Toribio J., 2005; Lieg! В., Regauer S., 2006; Regauer S. et al., 2005].

Многообразие взглядов на эту проблему способствовало появлению различных методов лечения склеротического лишая и плоскоклеточной гиперплазии вульвы. Такие методы лечения как: медикаментозные, физиотерапевтические, различные способы денервации вульвы, обладая недостаточной эффективностью, не способствуют длительной ремиссии заболевания и не восстанавливают структуру тканей вульвы. Не может быть

также рекомендовано хирургическое лечение больным склеротическим лишаем и плоскоклеточной гиперплазией вульвы вследствие их высокой травматичности и рецидивирующего характера заболеваний [Fisher G.O., 1996; Goldstein А.Т. et al., 2005].

В связи с нерешенностью проблемы лечения больных с хроническими дистрофическими заболеваниями вульвы актуальной представляется необходимость разработки новых, более эффективных методов терапии, которые могли бы применяться у широкого контингента больных в амбулаторных условиях. Благодаря современным достижениям практическая медицина получила возможность использовать в лечении больных склеротическим лишаем и плоскоклеточной гиперплазией вульвы лазерное излучение [Малевич К.И. и др., 1992]. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения является эффективным, патогенетически обоснованным методом лечения больных дистрофическими заболеваниями вульвы. Однако, как и многие методы лечения, требует проведения повторных курсов лазерной терапии (ЛТ) [Горчакова Л.А. и др., 1994; Зайнуллина P.M., 1995; Maegawa Y. et al., 2000]. В настоящее время отсутствуют рекомендации по проведению курсов лечения при ХДЗВ, нет данных о сроках и продолжительности их проведения.

Небольшой опыт применения лазерного излучения в лечении больных дистрофическими заболеваниями вульвы и противоречивость результатов проведенных исследований свидетельствуют о том, что вопрос о целесообразности применения этого метода требует дальнейшего изучения.

В связи с вышеизложенным целью настоящей работы явилось повышение эффективности лечения и социальной реабилитации больных с дистрофическими заболеваниями вульвы.

Для реализации поставленной цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. Изучить структуру хронических дистрофических заболеваний вульвы и динамику клинических проявлений у пациенток

перименопаузального возраста в процессе лечения с применением лазеротерапии.

2. Исследовать активность антиоксидантной системы и состояния свободнорадикального окисления у обследуемого контингента больных.

3. Оценить состояние иммунного гомеостаза у пациенток с различными формами ХДЗВ.

4. Изучить продукцию гормонов коры надпочечников на основе показателей концентраций 17 КС, 17 ОКС и кортизола.

5. Обосновать возможность использования лазера на парах меди в лечении ХДЗВ на основании изменений гормонального статуса, иммунного гомеостаза и уровня свободнорадикального окисления.

Научная новизна. Впервые патогенетически обоснованно применение лазера на парах меди в комплексном лечении хронических дистрофических заболеваний вульвы. Показано, что клиническая эффективность использования лазера на парах меди выше, чем у полупроводникового лазера.

Установлено, что важнейшими механизмами лечебного действия лазерной терапии являются устранение зуда, уменьшение отека, улучшение микроциркуляции в тканях наружных половых органов, дегенерация очагов плоскоклеточной гиперплазии, нормализация баланса про- и антиоксидантной систем у пациенток со склеротическим лишаем и плоскоклеточной гиперплазией вульвы.

Продемонстрировано, что положительная клиническая динамика при применении лазерной терапии у женщин с ХДЗВ обусловлена нейроэндокринной модуляцией, в основе которой лежит нормализация гормонального статуса пациенток и иммунного гомеостаза.

Показано преимущество применения лазера на парах меди по сравнению с традиционной гормональной терапией при плоскоклеточной гиперплазии.

Разработана и научно обоснована методика использования излучения лазера на парах меди в комплексном лечении пациенток со склеротическим лишаем и плоскоклеточной гиперплазией вульвы.

Практическая значимость. В процессе выполнения работы определены показания для назначения лазерной терапии при лечении ХДЗВ, разработаны критерии эффективности проводимых лечебных мероприятий и даны практические рекомендации по их применению.

Предложенные методики использования лазера на парах меди в комплексе мероприятий по лечению склеротического лишая и плоскоклеточной гиперплазии вульвы используются в отделении гинекологии клинической больницы № 68.

Результаты работы и основные рекомендации, вытекающие из них, включены в курс преподавания студентам, клиническим ординаторам и слушателям ФПДО в виде лекций и практических занятий на кафедре акушерства и гинекологии на базе 68 клинической больницы.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Применение лазера на парах меди в комплексе лечебных мероприятий при лечении хронических Применение дистрофических заболеваний вульвы позволяет повысить клиническую эффективность терапии, что проявляется уменьшением выраженности субъективных симптомов, улучшением объективных признаков заболеваний, удлинением меж рецидивного периода, уменьшением количества рецидивов и улучшением качества жизни.

2. В основе патогенетически обоснованного курса применения лазера на парах меди - нормализация гормонального статуса пациенток с хроническими дистрофическими заболеваниями вульвы, снижение интенсивности процессов свободнорадикального окисления и усиление антиоксидантной защиты организма.

3. Лазерная терапия оказывает влияние на важнейшие звенья патогенеза хронических дистрофических заболеваний вульвы, способствуя

иммуномодулирующему действию, проявляющемуся нормализацией баланса иммунокомпетентных клеток, оптимизацией динамики экспрессии рецепторов на лимфоцитах, нейтрофилах и моноцитах, и нормализации функции коры надпочечников, что приводит к усилению неспецифической резистентности организма.

Личный вклад соискателя. Автором лично проведено обследование и лечение 134 больных хроническими дистрофическими заболеваниями вульвы, включенных в исследование. В ходе сбора материала для диссертационной работы были освоены методики вульвоскопии и проведения сеансов лазеротерапии больным со склеротическим лишаем вульвы и плоскоклеточной гиперплазией.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», 8 Всероссийском научном форуме «Мать и дитя», конференции «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний», конференциях молодых ученых МГМСУ (2006, 2007, 2008 гг.).

Внедрение. Результаты настоящего исследования внедрены в лечебный процесс клинической больницы № 68 и учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 2 работы в журналах рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Объем н структура диссертации. Диссертация имеет традиционную структуру, состоит из оглавления, введения, 3 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Исследование проводили на базе отделения гинекологии городской клинической больницы № 68 г. Москвы и женской консультации № 1 г. Люберцы. За период 2005-2008 гг. было обследовано и проведен курс лечения 134 больным

перименопаузального периода, страдающим хроническими дистрофическими заболеваниями вульвы. В зависимости от нозологической формы заболевания они были разделены на 2 основные группы.

В первой группе наблюдали 93 пациенток со склеротическим лишаем вульвы, средний возраст 46,5+5,2 года. У 32 (34,4 %) из них длительность заболевания составила 4-6 лет, у 62 (64,5 %) пациенток заболевание возникло в позднем репродуктивном возрасте (старше 35 лет).

Во второй группе наблюдали 41 пациентку с плоскоклеточной гиперплазией вульвы. Средний возраст составил 48,9+4,2 года.

Для сравнительной оценки эффективности проводимого лечения все пациентки были разделены на подгруппы:

1 группа - пациентки со склеротическим лишаем вульвы:

- подгруппа 1А - в лечении которых использовали лазер на парах меди (п=50);

- подгруппа 1Б - в лечении которых использовали полупроводниковый лазер (п=43).

Группа 2 - пациентки с плоскоклеточной гиперплазией вульвы:

- подгруппа 2А - в лечении которых использовали лазер на парах меди (п=18);

- подгруппа 2Б - гормональное лечение (п=23).

В качестве контроля для оценки иммунного и гормонального статуса, интенсивности процессов СРО были использованы показатели 20 пациенток, которые на момент исследования были относительно здоровы.

Методы обследования пациенток включали в себя: сбор и анализ анамнестических и клинических данных, простую и расширенную вульво - и кольпоскопии; цитологическое, гистологическое, микробиологическое и иммунологическое исследования, метод ПЦР для выявлении инфекций, передаваемых половым путем.

Гормональные исследования проводились в лаборатории «Гемотест» Уровни гормонов 17 ОКС, 17 КС в моче оценивали до и после курса

лазерной терапии на электрохемилюминесцентном анализаторе Elecsys 2010 (Roche Diagnostics, Швейцария). Содержание кортизола в сыворотке крови определяли радиоиммунологическим методом с использованием стандартного набора «СтероидИФА-кортизол-01» («АлкорБио», Санкт-Петербург).

Проводили также оценку состояния процессов свободнорадикалыюго окисления и активности антиоксидантной системы пациенток, анализировали динамику показателей интоксикации и свободнорадикального окисления (уровень малонового диальдегида (МДА), диеновых конъюгат) и активность ферментов антиоксидантной системы - супероксиддисмутазы и каталазы до и после курса лазеротерапии.

Иммунологическое исследование проводили с использованием моноклональных антител ООО «Сорбент» (регистрационное удостоверение №ФС 012а1104/2778-06 от 14 февраля 2006 года). Исследование было проведено на кафедре микробиологии, вирусологии и иммунологии МГМСУ.

При изучении иммунного статуса исследованы следующие показатели: количество лимфоцитов, несущих детерминанты CD3, CD4, CD8, CD 21. Также определяли количество клеток (нейтрофилов, моноцитов, лимфоцитов), несущих детерминанты CD 16 (Fc-рецепторы), CDllb (интегрин Мас-1), CD 25 (рецепторы к интерлейкину-2), CD 50 (ICAM-3 лиганд для интегрина LFA-1), CD 71 (рецептор трансферрина), CD 95 (антиген апоптоза APO-1/Fas).

Фенотипическая характеристика клеток венозной крови проводилась с помощью проточной цитофлюорометрии.

Количественное определение Ig А, М, и G проводили на готовых наборах реагентов фирмы «Вектор-Бест» (Федеральная лицензия №42/055/2001) твердофазным методом иммуноферментного анализа.

Уровень неспецифической резистентности организма оценивали методом фагоцитоза, при этом определяли следующие показатели:

фагоцитарное число, фагоцитарный показатель, коэффициент активности фагоцитов.

Лечебные мероприятия пациенткам проводили комплексно с учетом нозологической формы.

В качестве источника лазерного излучения применяли аппарат «Яхрома-Мед» (регистрационное удостоверение Министерства Здравоохранения Российской Федерации № 29/01040400/0608-00), разработанный физическим институтом РАН им. П. Л. Лебедева. Работа этого аппарата основана на использовании саморазогревающегося режима создания активной среды паров меди. Генерация оптического излучения осуществляется на самоограниченных переходах атомов меди.

Сеансы лазерной терапии проводили амбулаторно в положении лежа на гинекологическом кресле после предварительного удаления выделений с облучаемой поверхности с интервалом в 3-4 дня (2 раза в неделю).

ЛТ хронических дистрофических заболеваний вульвы производилась по методике «пятно за пятном» в зависимости от наличия тех или иных патологических изменений: при склеротическом лишае вульвы - плотность мощности излучения была 0,7 - 0,8 Вт/см2, при плоскоклеточной гиперплазии вульвы наружных половых органов - 1 Вт/см2. Курс лечения составлял 10 процедур.

Параметры лазерной терапии при различных нозологических формах заболеваний приведены в табл. 1.

Таблица 1

Параметры лазерного излучения лазера на парах меди, использованного

при лечении ХДЗВ

Заболевание Диаметр пятна, см Экспозиция на точку Плотность мощности (Вт/см2)

Склеротический лишай вульвы 0,8-0,9 20 0,7-0,8

Плоскоклеточная гиперплазия вульвы 0,7-0,8 25 1

Части больных с плоскоклеточной гиперплазией вульвы наносили локально негалогенизированный стероид гидрокортизона бутират (коммерческое название «Локоид») в виде 0,1% мази на протяжении 3 месяцев 2 раза в сутки.

Учет результатов комплексного лечения проводили по следующим критериям:

1. Динамика клинической картины с учетом таких показателей, как анальгезирующий эффект, уменьшение или исчезновение зуда и жжения, порозовение и снижение сухости кожно-слизистых покровов, дегенерация очагов гиперкератоза.

2. Динамика вульвоскопической картины с учетом эпителизации трещин, эрозий и язв, уменьшения отека, исчезновения воспалительной инфильтрации, замещения поврежденного многослойного эпителия на нормальный.

3. Цитологический контроль, при котором изучался клеточный состав ранее измененных кожно-слизистых покровов области поражения при склеротическом лишае вульвы.

4. Динамика иммунного и гормонального статуса, активность свободнорадикального окисления до и после курсового лечения.

Полученные данные обрабатывали на ПК в программе «Статистика» с применением параметрических критериев. Вычисляли среднее значение показателя, среднеквадратическое отклонение, ошибку среднего. Достоверность оценивали по ^критерию Стьюдента. Различия считались достоверными, если величина р составляла 95 % и более (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенное исследование показало клиническую эффективность лазера на парах меди при лечении склеротического лишая вульвы, о чем свидетельствовало исчезновение зуда и уменьшение числа пациенток с

субъективными симптомами: в группе 1А значения этих показателей были достоверно (р<0,05) ниже, чем в группе 1 Б (табл.2).

Таблица 2

Субъективные симптомы у пациенток со склеротическим лишаем вульвы

после лечения

Жалобы 1А (п=50) 1Б (п=43)

Абс. % Абс %

Жжение 9 18,0 21 48,8

Зуд 11 22,0 19 44,2

Сухость 5 10,0 12 27,9

Эмоциональная лабильность, плохой сон, раздражительность 18 36,0 25 58,1

Следует отметить и значительно меньшую частоту встречаемости объективных признаков заболевания после проведенного лечения. Так, вульвоскопические признаки склеротического лишая вульвы сохранялись после лечения только у 18,0 % женщин подгруппы 1А, тогда как в подгруппе 1Б - обнаруживались у 51,2 % женщин. Рецидивы в течение года после проведенного курса терапии отмечены были у 44,2 % пациенток подгруппы 1Б, а в подгруппе 1А - значительно реже - лишь у 16,0 % обследуемых.

Было установлено, что использование лазера на парах меди нормализует оксидантный статус пациенток со склеротическим лишаем вульвы. Так, оценка уровня малонового диальдегида, показала, что в подгруппе 1Б после курса лечения значение данного показателя достоверно не изменилось, а в подгруппе 1А наблюдалось достоверное (р<0,05) уменьшение концентрации МДА в плазме крови - более чем в 1,5 раза как относительно уровня такового до начала лечения, так и по сравнению с показателем в контрольной группе после лечения (рис.1).

□ 1 А 01 Б

До лечения

После лечения

Рис.1 Динамика изменений концентрации МДА в плазме крови женщин со склеротическим лишаем вульвы до и после лечения

Уменьшение интенсивности процессов свободнорадикального окисления сопровождалось повышением активности антиоксидантной системы, о чем свидетельствовало повышение активности ферментов супероксиддисмутазы и каталазы эритроцитов у пациенток со склеротическим лишаем вульвы после сеансов лазерной терапии.

У больных с плоскоклеточной гиперплазией вульвы (ГТГВ) после проведенного лечения лазером на парах меди была отмечена тенденция к снижению уровня диеновых конъюгат в плазме крови и концентрации МДА, также было обнаружено значительное возрастание антиоксидантной системы. В группе сравнения у пациенток получавших только местную гормональную терапию локоидом, отмечено лишь незначительное снижение уровня диеновых конъюгат и МДА.

Изучение иммунного гомеостаза в процессе лечения пациенток с ХДЗВ показало, что изменения, выявленные у женщин до начала лечения, в определенной степени нивелируются после курса лазеротерапии. Так, у женщин со СЛ количество клеток с фенотипом СБ 3 (Т-лимфоцитов-общих)

до лечения составило 52,1+3,2 %, после лечения полупроводниковым лазером не изменилось, составив 50,6+3,4 %, а после лечения лазером на парах меди увеличилось до 59,0+4,8 % достоверно (р<0,05) превышая соответствующие значения до начала лечения и в группе 1Б (рис.2).

Лимф

«•♦"Ч А —»-1 Б

Рис.2 Субпопуляции иммунокомпетентных клеток (процентное содержание в плазме крови) женщин со склеротическим лишаем вульвы после лечения

Наблюдалось также повышение процентного содержания Т-лимфоцитов-хелперов (СБ 4): в группе пациенток, получавших лечение лазером на парах меди, доля этих клеток составила 44,1+3,0 %, достоверно превышало соответствующее значение до начала лечения. Оценка процентного содержания СБ8 (клеток-супрессоров) также показала значимое (р<0,05) возрастание их доли после лечения в группе 1А по сравнению с таковым показателем до начала лечения, было отмечено и значительное (более чем в 1,5 раза) возрастание процентной доли клеток с фенотипом СВ 16 (натуральных киллеров).

Наряду со сдвигами процентного содержания различных субпопуляций клеток у обследуемых выявлены изменения и абсолютных количеств

иммунокомпетентных клеток после проведения предложенного нами курса лечения лазером на парах меди. Сдвиги в составе субпопуляций клеток у женщин со СЛ сопровождались также изменением экспрессии различных рецепторов на мембранах. Проведенные исследования показали, что, например, процентное содержание нейтрофилов с фенотипом CD 16 после лечения лазером на парах меди несколько уменьшилось, снизилась и доля нейтрофилов, несущих рецепторы к интегрину Mac-q (CD11 b), отмечено также уменьшение количества клеток, несущих лиганд ICAM-3 к интегрину LFA-1.

Изучение динамики экспрессии рецепторов на моноцитах при проводимом курсе лечения показало разнонаправленные тенденции в отношении лигандов различных видов, например, количество клеток, несущих Fc-рецепторы в основной группе увеличилось более чем в 1,5 раза. Сходная тенденция была выявлена и в отношении лимфоцитов.

Особый интерес представляло исследование динамики экспрессии рецепторов к важнейшему медиатору иммунной системы - интерлейкину-2. При этом было установлено, что у женщин обеих групп до лечения наблюдалось значительное уменьшение их экспрессии: как процентное содержание CD 25-лимфоцитов, так и CD 25-моноцитов. После лечения была отмечена нормализация - повышение количеств клеток с фенотипом CD 25 у женщин с СЛ и ПГВ.

Исследование гуморального иммунитета не позволило выявить существенные сдвиги, обнаружены были лишь некоторые изменения концентрации Ig M у пациенток со склеротическим лишаем вульвы. В то же время лазеротерапия способствовала возрастанию уровня неспецифической резистентности организма, что отразилось изменениями показателей фагоцитарной активности нейтрофилов, свидетельствующими о повышении уровня неспецифической резистентности у пациенток обеих групп после лечения лазером на парах меди.

В целом наши исследования показали, что на фоне курса лечения лазером на парах меди у пациенток со склеротическим лишаем вульвы наблюдаются существенные изменения функции иммунной системы: нормализация баланса субпопуляций лимфоцитов, моноцитов, нейтрофилов, изменения процессов экспрессии рецепторов на мембранах этих клеток.

Оценка иммунного статуса у женщин с плоскоклеточной гиперплазией вульвы также показала определенное иммуномодулирующее влияние лазеротерапии по сравнению с лечением кортикостероидами. Отмечено, что эти сдвиги были аналогичны таковым в группе пациенток со склеротическим лишаем вульвы, однако менее выраженными. Так, в подгруппе 2Б (гормонотерапия) у пациенток с 111В было выявлено снижение ряда иммунологических показателей (количества CD 16, уровней иммуноглобулинов, клеток, несущих рецепторы CD95). Отмеченные сдвиги явились следствием иммуносупрессорного воздействия гормональной терапии на функцию иммунной системы этих женщин. Было отмечено, что применение гормонов не способствовало длительной ремиссии заболевания у пациенток с плоскоклеточной гиперплазией вульвы.

Оценка концентраций гормонов позволила выявить изменения эндокринной регуляции, наблюдающиеся у пациенток перименопаузального возраста со склеротическим лишаем вульвы после курса предложенного нами лечения. Как видно из рис.3, если до начала лечения уровень экскреции 17 КС у больных со склеротическим лишаем вульвы был повышен относительно соответствующего уровня в группе контроля, то после окончания лечения наблюдалось снижение этого показателя, более выраженное у больных подгруппы 1А, которые получали курс лазеротерапии (лазер на парах меди). У пациенток со склеротическим лишаем вульвы, получавших лечение с помощью полупроводникового лазера, уменьшение экскреции 17-КС было не столь выраженным.

Контроль До лечения А Б

мкмоль/сут

0Склеротический лишай □ Плоскоклеточная гиперплазия

Рис. 3 Динамика экскреции 17-КС у пациенток с ХДЗВ

Были выявлены и определенные изменения уровня 17-ОКС у пациенток с ХДЗВ, которые были более выраженными у женщин с плоскоклеточной гиперплазией вульвы. Тестирование концентрации кортизола в плазме крови больных показало, что до начала лечения его уровни были увеличены у пациенток обеих групп по сравнению с контрольной группой (рис.4). После проведенного лечения было установлено уменьшение концентрации кортизола, более выраженное у женщин с ПГВ.

Таким образом, использование лазерного излучения в комплексе лечебных мероприятий оказывает нормализующее действие на кору надпочечников. Безусловно, обнаруженные в процессе проведения курса терапии изменения эндокринного статуса организма и уровня активности процессов СРО у женщин с ХДЗВ способствовали нормализации иммунного статуса пациенток.

нмоль/л

Контроль До печения А Б

О Склеротический лишай О Плоскоклеточная гиперплазия

Рис.4 Динамика концентрации кортизола у пациенток с ХДЗВ

Полученные данные свидетельствуют об эффективности использования лазеротерапии в лечении ХДЗВ, при этом важнейшими механизмами лечебного действия являются:

- устранение зуда,

- уменьшение отека,

- нормализация баланса про- и антиоксидантной систем у пациенток со склеротическим лишаем и плоскоклеточной гиперплазией вульвы. Продемонстрировано, что положительная клиническая динамика у больных с ХДЗВ обусловлена нейроэндокринной модуляцией, в основе которой лежит нормализация гормонального статуса пациенток и иммунного гомеостаза, которое было более выраженным при использовании лазера на парах меди.

ВЫВОДЫ

1. В структуре хронических дистрофических заболеваний вульвы пациенток перименопаузального возраста преобладает склеротический лишай, причем у 64,5 % пациенток заболевание развилось в позднем репродуктивном периоде. У этих пациенток отмечается высокая частота сопутствующих воспалительных заболеваний нижнего этажа генитального тракта: кандидамикоз (38%), трихомониаз (6%), бактериальный вагиноз (9%) и экстрагенитальных заболеваний (хронических воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей (26,1%), желудочно-кишечного тракта (23,2%).

2. У больных с ХДЗВ выявлены нарушения баланса процессов свободнорадикального окисления: снижение активности антиоксидантной системы, проявляющееся уменьшением активности ферментов каталазы (на 32%) и супероксиддисмутазы (на 46%) и повышение концентрации продуктов СРО в плазме крови - малонового диальдегида (на 40%) и диеновых конъюгат (на 36%). Эти изменения наиболее выражены у пациенток, страдающих склеротическим лишаем и приводят к дисбалансу иммунного гомеостаза.

3. Изучение иммунного гомеостаза у пациенток с ХДЗВ на момент обострения показало выраженную иммуносупрессию при склеротическом лишае вульвы, которая проявлялась снижением содержания в крови абсолютных и относительных количеств клеток с фенотипом С03, СБ4, СО 16, СБ 21, нарушением экспрессии рецепторов на мембранах лимфоцитов, нейтрофилов и моноцитов (к трансферрину - СЭ71, к интерлейкину-2 - СБ25, к антигену апоптоза/АРО-1 /Раз - С095), уменьшением концентрации иммуноглобулина М, снижением уровня неспецифической резистентности пациенток, что может являться одним из факторов, объясняющих прогрессирование заболевания.

4. Изучение функции коры надпочечников у пациенток с ХДЗВ выявило следующие нарушения у пациенток со склеротическим лишаем повышены: суточная экскреция 17-кортикостериодов - в 1,3 раза, уровень

кортизола в плазме крови - в 1,5 раза; у пациенток с плоскоклеточной гиперплазией вульвы повышены суточная экскреция 17- ОКС - в 1,3 раза и концентрация кортизола в плазме крови - в 1,3 раза.

5. Применение кортикостероидов для лечения плоскоклеточной гиперплазии, являясь патогенетически обоснованным, в то же время приводит к кратковременному лечебному эффекту, а также усугубляет нарушения иммунного и гормонального статуса, чем, по-видимому, объясняется высокая частота рецидивов заболевания.

6. Излучение лазера на парах меди является эффективным методом лечения ХДЗВ, так как обладает выраженным противозудным действием, способствует уменьшению отека и дегенерации очагов плоскоклеточной гиперплазии, восстанавливает иммунный и гормональный гомеостаз, нормализует процессы свободнорадикального окисления, уменьшает количество рецидивов заболевания на 30 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предварительно перед проведением лазеротерапии пациенткам с ХДЗВ необходимо осуществлять обследование на ИППП. Лазеротерапию следует назначать только после подтверждения излеченности.

2. При выявлении очагов гиперкератоза при склеротическом лишае вульвы следует назначать обследование на ВПЧ и гистологическое исследование тканей.

3. При плоскоклеточной гиперплазии вульвы обязательно назначение гистологического исследования тканей и ПЦР-исследование для исключения вирусного поражения эпителия.

4. Сеансы лазерной терапии ХДЗВ целесообразно проводить по следующей схеме:

- для лечения склеротического лишая вульвы рекомендуются сеансы лазерной терапии с частотой 2 раза в неделю по методике «пятно за

пятном» плотностью мощности 0,7-0,8 Вт/см2 при экспозиции 20 с на пятно диаметром 0,8-0,9 см, курсовое лечение составляет 10 процедур:

- для лечения плоскоклеточной гиперплазии вульвы рекомендуются сеансы лазерной терапии с частотой 2 раза в неделю по методике «пятно за пятном» плотностью мощности 1 Вт/см2 при экспозиции 25 с на пятно диаметром 0,7-0,8 см, курсовое лечение составляет 10 процедур.

5. Использование кортикостероидов в лечении плоскоклеточной гиперплазии вульвы рекомендуется ограничить, поскольку оно приводит лишь к кратковременному терапевтическому эффекту, ведущему в последующем к усугублению атрофических процессов в тканях, и может вызвать нарушения иммунного и гормонального гомеостаза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Крапошина Т.П., Студеная Л.Б., Стамболиева A.B. Алгоритм обследования «белых» поражений многослойного плоского эпителия наружных половых органов у женщин // Материалы 8-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя» - 3-6 октября 2006. - М., 2006. - С.419.

2. Манухин И.Б., Крапошина Т.П., Стамболиева A.B. Комплексное лечение склеротического лишая наружных половых органов женщин // Материалы 8-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя» - 3-6 октября 2006. - М., 2006. - С.451.

3. Крапошина Т.П., Стамболиева A.B. Опыт использования локоида в лечении хронических дистрофических заболеваний вульвы // Сборник материалов XIV Российского национального конгресса: «Человек и лекарство» -16-20 апреля 2007. - М., 2007. - С. 126.

4. Крапошина Т.П., Стамболиева A.B. Клиническая эффективность топических кортикостероидов в терапии склеротического лишая наружных половых органов женщин // Сборник научных трудов «Современные

технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». - М., 2007. - С .39-40.

5. Манухин И.Б., Крапошина Т.П., Стамболиева A.B. Хронические дистрофические заболевания вульвы: вопросы этиологии, патогенеза и лечения // Журнал Российского общества акушеров - гинекологов. - 2007. -№ 3. -С.6-10.

6. Стамболиева A.B. Эффективность 0,1% мази гидрокортизона-17-бутирата как фармакологического препарата, влияющего на ряд основных звеньев патогенеза склеротического лишая вульвы //Материалы XXX Юбилейной итоговой конференции молодых ученых МГМСУ. ~ М.: МГМСУ, 2008. -С.318-319.

7. Манухин И.Б., Крапошина Т.П., Стамболиева A.B. Роль локальных кортикостероидов в терапии склеротического лишая вульвы в свете современных представлений о патогенезе этого заболевания // Медицинская помощь. - 2008. - № 5. - С.51-55.

8. Манухин И.Б., Крапошина Т.П., Стамболиева A.B. Клинико-лабораторпая оценка эффективности комплексного лечения склеротического лишая вульвы // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2008. - Т.7, № 5. - С.41-46.

Заказ №79. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

По прогнозам ВОЗ ожидается, что к 2015 году в мире 46 % женщин будут в возрасте старше 45 лет [Cattaneo A. et al., 1991; FarreJl A.M. et al., 2000]. Следствием изменения демографической ситуации в современном обществе в последние годы явилось заметное возрастание числа больных с дистрофическими заболеваниями вульвы, в том числе детей и женщин репродуктивного возраста. Атрофические изменения тканей наружных половых органов нередко имеют тяжелые клинические проявления и сопровождаются нервно-психическими расстройствами, существенно снижая качество жизни женщины [Балан В.Е. и др., 1996; Neill S.M. et al., 2002; Smith Y.R. et al., 2004].

Согласно современным представлениям склеротический лишай и плоскоклеточная гиперплазия вульвы отнесены к доброкачественным заболеваниям, тем не менее ряд авторов указывают на связь их с развитием процессов малигнизации [Бохман Я.В. и др., 1986; Воробьева Л.И. и др., 1992; Сидоренко Ю.С. и др., 1990; Carlson J.A. et al., 1998], поэтому своевременное и эффективное лечение дистрофических заболеваний вульвы снижает вероятность возникновения злокачественных трансформаций [Feldman R., Harms М., 1991; Foldes-Papp Z. et al., 2005; Rolfe K.J. et al., 2003].

Терапия дистрофических заболеваний вульвы относится к числу сложных и до конца не решенных проблем практической гинекологии, так как вопросы этиологии и патогенеза нейродистрофических изменений вульвы до настоящего времени не решены [Fisher G.O., 1996; Ginarte М., Toribio J., 2005; Liegl В., Regauer S., 2006; Regauer S. et al., 2005].

Многообразие взглядов на эту проблему способствовало появлению различных методов лечения склеротического лишая и плоскоклеточной гиперплазии вульвы. Такие методы лечения как: медикаментозные, физиотерапевтические, различные способы денервации вульвы, обладая недостаточной эффективностью, не способствуют длительной ремиссии заболевания и не восстанавливают структуру тканей вульвы. Не может быть также рекомендовано хирургическое лечение больным склеротическим лишаем и плоскоклеточной гиперплазией вульвы вследствие их высокой травматичности и рецидивирующего характера заболеваний [Fisher G.O., 1996; Goldstein А.Т. et al., 2005].

В связи с нерешенностью проблемы лечения больных с хроническими дистрофическими заболеваниями вульвы актуальной представляется необходимость разработки новых, более эффективных методов терапии, которые могли бы применяться у широкого контингента больных в амбулаторных условиях. Благодаря современным достижениям практическая медицина получила возможность использовать в лечении больных склеротическим лишаем и плоскоклеточной гиперплазией вульвы лазерное излучение [Малевич К.И. и др., 1992]. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения является эффективным, патогенетически обоснованным методом лечения больных дистрофическими заболеваниями вульвы. Однако, как и многие методы лечения, требует проведения повторных курсов лазерной терапии (JIT) [Горчакова J1.A. и др., 1994; Зайнуллина P.M., 1995; Maegawa Y. et al., 2000]. В настоящее время отсутствуют рекомендации по проведению курсов лечения при ХДЗВ, нет данных о сроках и продолжительности их проведения.

Небольшой опыт применения лазерного излучения в лечении больных дистрофическими заболеваниями вульвы и противоречивость результатов проведенных исследований свидетельствуют о том, что вопрос о целесообразности применения этого метода требует дальнейшего изучения.

В связи с вышеизложенным целью настоящей работы явилось повышение эффективности лечения и социальной реабилитации больных с дистрофическими заболеваниями вульвы.

Для реализации поставленной цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. Изучить структуру хронических дистрофических заболеваний вульвы и динамику клинических проявлений у пациенток перименопаузального возраста в процессе лечения с применением лазеротерапии.

2. Исследовать активность антиоксидантной системы и состояния свободнорадикального окисления у обследуемого контингента больных.

3. Оценить состояние иммунного гомеостаза у пациенток с различными формами ХДЗВ.

4. Изучить продукцию гормонов коры надпочечников на основе показателей концентраций 17 КС, 17 ОКС и кортизола.

5. Обосновать возможность использования лазера на парах меди в лечении ХДЗВ на основании изменений гормонального статуса, иммунного гомеостаза и уровня свободнорадикального окисления.

Научная новизна. Впервые патогенетически обоснованно применение лазера на парах меди в комплексном лечении хронических дистрофических заболеваний вульвы. Показано, что клиническая эффективность использования лазера на парах меди выше, чем у полупроводникового лазера.

Установлено, что важнейшими механизмами лечебного действия лазерной терапии являются устранение зуда, уменьшение отека, улучшение микроциркуляции в тканях наружных половых органов, дегенерация очагов плоскоклеточной гиперплазии, нормализация баланса про- и антиоксидантной систем у пациенток со склеротическим лишаем и плоскоклеточной гиперплазией вульвы.

Продемонстрировано, что положительная клиническая динамика при применении лазерной терапии у женщин с ХДЗВ обусловлена нейроэндокринной модуляцией, в основе которой лежит нормализация гормонального статуса пациенток и иммунного гомеостаза.

Показано преимущество применения лазера на парах меди по сравнению с традиционной гормональной терапией при плоскоклеточной гиперплазии.

Разработана и научно обоснована методика использования излучения лазера на парах меди в комплексном лечении пациенток со склеротическим лишаем и плоскоклеточной гиперплазией вульвы.

Практическая значимость. В процессе выполнения работы определены показания для назначения лазерной терапии при лечении ХДЗВ, разработаны критерии эффективности проводимых лечебных мероприятий и даны практические рекомендации по их применению.

Предложенные методики использования лазера на парах меди в комплексе мероприятий по лечению склеротического лишая и плоскоклеточной гиперплазии вульвы используются в отделении гинекологии клинической больницы № 68.

Результаты работы и основные рекомендации, вытекающие из них, включены в курс преподавания студентам, клиническим ординаторам и слушателям ФПДО в виде лекций и практических занятий на кафедре акушерства и гинекологии на базе 68 клинической больницы.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Применение лазера на парах меди в комплексе лечебных мероприятий при лечении хронических дистрофических заболеваний вульвы позволяет повысить клиническую эффективность терапии, что проявляется уменьшением выраженности субъективных симптомов, улучшением объективных признаков заболеваний, удлинением меж рецидивного периода, уменьшением количества рецидивов и улучшением качества жизни.

2. В основе патогенетически обоснованного курса применения лазера на парах меди - нормализация гормонального статуса пациенток с хроническими дистрофическими заболеваниями вульвы, снижение интенсивности процессов свободнорадикального окисления и усиление антиоксидантной защиты организма.

3. Лазерная терапия оказывает влияние на важнейшие звенья патогенеза хронических дистрофических заболеваний вульвы, способствуя иммуномодулирующему действию, проявляющемуся нормализацией баланса иммунокомпетентных клеток, оптимизацией динамики экспрессии рецепторов на лимфоцитах, нейтрофилах и моноцитах, и нормализации функции коры надпочечников, что приводит к усилению неспецифической резистентности организма.

Личное участие. Автором лично проведено обследование и лечение 134 больных хроническими дистрофическими заболеваниями вульвы, включенных в исследование. В ходе сбора материала для диссертационной работы Стамоблиевой А.В. были освоены методики вульвоскопии и проведения сеансов лазеротерапии больным со склеротическим лишаем вульвы и плоскоклеточной гиперплазией.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», 8 Всероссийском научном форуме «Мать и дитя», конференции «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний», конференциях молодых ученых МГМСУ (2006, 2007, 2008 гг.).

Внедрение. Результаты настоящего исследования внедрены в лечебный процесс клинической больницы № 68 и учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 2 работы в журналах рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Объем и структура диссертации. Диссертация имеет традиционную структуру, состоит из оглавления, введения, 3 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы.

ВЫВОДЫ

1. В структуре хронических дистрофических заболеваний вульвы пациенток перименопаузального возраста преобладает склеротический лишай, причем у 64,5 % пациенток заболевание развилось в позднем репродуктивном периоде. У этих пациенток отмечается высокая частота сопутствующих воспалительных заболеваний нижнего этажа генитального тракта: кандидамикоз (38%), трихомониаз (6%), бактериальный вагиноз (9%) и экстрагенитальных заболеваний (хронических воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей (26,1%), желудочно-кишечного тракта (23,2%).

2. У больных с ХДЗВ выявлены нарушения баланса процессов свободнорадикального окисления: снижение активности антиоксидантной системы, проявляющееся уменьшением активности ферментов каталазы (на 32%) и супероксиддисмутазы (на 46%) и повышение концентрации продуктов СРО в плазме крови — малонового диальдегида (на 40%) и диеновых конъюгат (на 36%). Эти изменения наиболее выражены у пациенток, страдающих склеротическим лишаем и приводят к дисбалансу иммунного гомеостаза.

3. Изучение иммунного гомеостаза у пациенток с ХДЗВ на момент обострения показало выраженную иммуносупрессию при склеротическом лишае вульвы, которая проявлялась снижением содержания в крови абсолютных и относительных количеств клеток с фенотипом CD3, CD4, CD16, CD 21, нарушением экспрессии рецепторов на мембранах лимфоцитов, нейтрофилов и моноцитов (к трансферрину — CD71, к интерлейкину-2 - CD25, к антигену апоптоза/АРО-1/Fas - CD95), уменьшением концентрации иммуноглобулина М, снижением уровня неспецифической резистентности пациенток, что может являться одним из факторов, объясняющих прогрессирование заболевания.

4. Изучение функции коры надпочечников у пациенток с ХДЗВ выявило следующие нарушения у пациенток со склеротическим лишаем повышены: суточная экскреция 17-кортикостериодов - в 1,3 раза, уровень кортизола в плазме крови - в 1,5 раза; у пациенток с плоскоклеточной гиперплазией вульвы повышены суточная экскреция 17- ОКС - в 1,3 раза и концентрация кортизола в плазме крови — в 1,3 раза.

5. Применение кортикостероидов для лечения плоскоклеточной гиперплазии, являясь патогенетически обоснованным, в то же время приводит к кратковременному лечебному эффекту, а также усугубляет нарушения иммунного и гормонального статуса, чем, по-видимому, объясняется высокая частота рецидивов заболевания.

6. Излучение лазера на парах меди является эффективным методом лечения ХДЗВ, так как обладает выраженным противозудным действием, способствует уменьшению отека и дегенерации очагов плоскоклеточной гиперплазии, восстанавливает иммунный и гормональный гомеостаз, нормализует процессы свободнорадикального окисления, уменьшает количество рецидивов заболевания на 30 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предварительно перед проведением лазеротерапии пациенткам с ХДЗВ необходимо осуществлять обследование на И111111. Лазеротерапию следует назначать только после подтверждения излеченности.

2. При выявлении очагов гиперкератоза при склеротическом лишае вульвы следует назначать обследование на ВПЧ и гистологическое исследование тканей.

3. При плоскоклеточной гиперплазии вульвы обязательно назначение гистологического исследования тканей и ПНР-исследование для исключения вирусного поражения эпителия.

4. Сеансы лазерной терапии ХДЗВ целесообразно проводить по следующей схеме:

- для лечения склеротического лишая вульвы рекомендуются сеансы лазерной терапии с частотой 2 раза в неделю по методике «пятно за

•у пятном» плотностью мощности 0,7-0,8 Вт/см при экспозиции 20 с на пятно диаметром 0,8-0,9 см, курсовое лечение составляет 10 процедур:

- для лечения плоскоклеточной гиперплазии вульвы рекомендуются сеансы лазерной терапии с частотой 2 раза в неделю по методике «пятно за пятном» плотностью мощности 1 Вт/см при экспозиции 25 с на пятно диаметром 0,7-0,8 см, курсовое лечение составляет 10 процедур.

5. Использование кортикостероидов в лечении плоскоклеточной гиперплазии вульвы рекомендуется ограничить, поскольку оно приводит лишь к кратковременному терапевтическому эффекту, ведущему в последующем к усугублению атрофических процессов в тканях, и может вызвать нарушения иммунного и гормонального гомеостаза.

140