Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Лазерная реконструктивная офтальмохирургия

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ имени ГЕЛЬМГОЛЪЦА

На правах рукописи Для служебного пользования Экз. № 043

СТЕПАНОВ Анатолий Викторович

УДК 617.7.-085.849.19

ЛАЗЕРНАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ

отльмохирургш

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1991

Работа внполнега в Московском ордена Трудового Красного знамени научно-исследовательском институте глазных болезней им.Гельмгольца МЗ РСФСР.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

'А.Я.Бунин доктор медицинских наук, профессор

Е.С.Либман доктор медицинских наук, ст.научн.сотр. Ю.М.Коредкая

Ведущая организация: Межотраслевой научно-технический комплекс

"Микрохирургия глаза" МЗ.РСФСР.

Защита состоится "2^" 1991 г. в " " часов

на'заседании Специализированного совета Д 084.40.01 при Московском НИИ глазных болезней им.Гельмгольца МЗ РСФСР ( 103064, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского НИИ глазных болезней им.Гельмгольца.

' Автореферат разослан "2.?" 1991 г.

Ученый секретарь Специализированного совета, доктор медицинских наук

М.Б.Кодзов

В настоящее время к реконструктивной офтальмохирургии глаз- • ного яблока относят широкий круг операций, направленных на восстановление естественных анатомических соотношений и прозрачности оптических сред после различных заболеваний и травм глаза, осложнений офтальмологических операций (Краснов М.М., 1979; Гундорова P.A. с соавт., 1983). Анализ данных литературы позволил определить, что в нашей стране ежегодно около 10-12 тыс", человек приобретают патологию, нуждающуюся в реконструктивной офтальмохирургии (Авети-сов Э.С. с соавт., 1990; Вилынанский Э.Н., Батраченко И.Л., 1979; Либман E.G. с соавт., 1976).

Реконструктивные операции приходится производить на измененных структурах глаза. Нередко они затрагивают несколько внутриглазных структур, включая наиболее реактивные - радужную оболочку, цилиар-ное тело, различные синехии. Это обуславливает их травматичность, характеризующуюся повышенной реактивностью постоперационного периода и выраженностью различных осложнений (Корецкая Ю.М. с соавт., 1981; Гундорова P.A. с соавт., 1986).

В ряде случаев возможность альтернативного решения проблемы предоставляет лазерная офтальмохирургия (Федоров С.Н. с соавт., 1980; Краснов М.М., Федоров С.Н., 1982), возникшая в 70-е годы, благодаря трудам акад.М.М.Краснова и его сотрудников (Краснов М.М. с соавт., 1972-1976) и значительно расширившая свои возможности в 80-е годы с появлением нового поколения лазеров-деструкторов на неодимовом иттрий-алюминиевом гранате, сменивших первое поколение хирургических лазеров на рубине, обеспечивающих модуляцию добротности излучения (Aron-Rosa , 1980, 1983, 1985; FatlkhaU$er> I983» 1985). Однако, использование этих лазеров для реконструктивной, и тесно примыкающей к ней оптической хирургии, довольно ограничено. Широкое распространение получила по сути только одна подобная операция - задняя калсулотомия при вторичной катаракте (Afoii'üosа» I983;Trokel » I983;Klapper» 1985)» отсутствие в последнее деся-

с:: четие ппиничпиалы.' новых разработок, ограниченность показаний для существующих методик, неизученность возможностей лазерной хирургии при сочетании её с инструментальными, "ножевыми" методами оптикореконструктивных и анатомореконструктивных вмешательств определили выбор и направление изысканий нашей работы.

Поэтому цель наших исследований была сформулирована как разработка систематизированного комплекса атравматических лазерных вмешательств, позволяющих оптимизировать результаты лечения осложнений травматических повревдений глазного яблока и оптикореконструктивных операций.

Анализ данных литературы, проведенный в первой части работы, позволил установить, что основным фактором, сдерживающим прогресс лазерной реконструктивной хирургии является выраженность постоперационного реактивного синдрома и связанных с ним постоперационных осложнений: вторичной глаукомы, иридоциклита, внутриглазных кровотечений, макулярного отека, отслойки сетчатки.

В этой связи для достижения поставленной цели были выдвинуты следующие задачи:

1. Изучить особенности непрямого повреждения различных структур глаза в результате лазерной хирургии на функциональном, морфологическом, биохимическом и биофизическом уровне и закономерности их взаимосвязей. Определить значение выявленных закономерностей опосредованного действия лазерной хирургии в патогенезе реактивного синдрома.

2. Разработать объективные методы оценки реактивного синдрома, позволяющие провести математический анализ эффективности его профилактики.

3. Разработать и внедрить патогенетически ориентированные способы профилактики реактивного синдрома с использованием широкого спектра медикаментозных средств.

4. Разработать и внедрить методы индивидуальной оценки перс-

пективности лазерной хирургии с учетом возможных функциональных исходов и вероятного непрямого повреждающего действия операции.

5. Сформулировать и внедрить методологические принципы клинических исследований лазерных методов реконструктивной офтальмо-хирургии.

6. Разработать и внедрить атравматичные лазерные способы лечения эктопии и заращения зрачка, врожденных зрачковых мембран, ретрокорнеальных мембран, травматических кист радужки. Изучить эффективность различных методик оптической лазерной хирургии в сравнении с альтернативными вариантами инструментальных операций.

7. Изучить возможность разрушения различных внутриглазных сращений, шварт и остаточных хрусталиковых масс с помощью лазерных методов.

8. Разработать и внедрить принципиально новое направление реконструктивной лазерной хирургии - корректирующие лазерные вмешательства после оптикореконструктивных операций с имплантацией интраокулярных линз.

9. Изучить возможности неотложной лазерной хирургии острого зрачкового блока после оптикореконструктивных операций в сравнительном аспекте с традиционной инструментальной хирургией.

10. Разработать и внедрить принципиально новое направление реконструктивной офтальмохирургии - комбинированную лазерно-ияст-рументальную хирургию. Выработать показания и разработать технику операций, обосновать оптимальные сроки проведения.

11. Провести анализ эффективности разработанного комплекса лазерных реконструктивных операций методом математического скрининга.

Научная новизна работы.

I. Результаты проведенных экспериментально-клинических исследований показали, что лазерная хирургия вызывает комплекс изменений в различных структурах глаза, не подвергавшихся прямому

лаз ерному во з:: е ко тек в :

- изменения биоэлектрической активности сетчатки, характеризующиеся её резким угнетением после лазерной операции, сменяющимся через 1-2 дня гиперреакцией, с последующей постепенной стабилизацией биопотенциалов в пределах исходных значений через 2 недели после операции;

- фазовые изменения гемодинамики глаза, выражающиеся в резком снижении кровотока в первые 20 минут и затем через 2 часа после лазерной операции на фоне гиперемии радужной оболочки, наступающей в течении первого часа;

- специфические для лазерной хирургии морфологические изменения структуры стекловидного тела, выраженность которых зависит от локализации фокальной плоскости лазера внутри глаза и мощности излучения;

- усиление синтеза родопсина сразу после лазерной операции и нарастающее в течении первого часа увеличение содержания белка в фоторецепторах сетчатки;

- усиление процессов перекисного окисления липидов в тканях глаза, наиболее выраженное в первые часы после лазерной операции;

- гидратация белковых молекул хрусталика и стекловидного тела;

- коллапс коллагенового остова стекловидного тела.

2. На основании анализа результатов экспериментально-клинических исследований предложена современная концепция патогенеза реактивного синдрома после лазерной хирургии с использованием короткоимлульсного ИАГ-лазера: в результате повреждения ударной волной клеточных и субклеточных мембранных структур различных тканей глаза в ходе лазерной операции происходит включение пускового механизма - цепной реакции перекисного окисления липидов, ведущей, в свою очередь, к включению простагландинового и адрен-ергического тригерных механизмов,- вызывающих нарушение проницаемости гечатоофтальмического барьера, гидратацию тканей, и вклю-

чение других исполнительных механизмов, проявляющихся клшгачески в виде реактивного синдрома. Данная концепция позволяет объяс1шть особенности клиники послелазерного периода, механизмы осложнений, наблюдаемых после лазерной хирургии, определить основные направления профилактики реактивного синдрома.

3. Впервые разработаны методы объективной оценки реактивного синдрома после лазерной хирургии, позволяющие производить математический анализ его клинической симптоматики. Эти показатели характеризуют степень выраженности повышения офтальмотонуса, миоза и реактивного воспаления в относительных единицах.

4. Впервые разработаны методы патогенетически ориентированной профилактики реактивного синдрома после лазерной хирургии, эффективность которых подтверждает правильность выдвинутой концепции его патогенеза.

5. Разработаны критерии индивидуальной оценки целесообразности лазерной хирургии, основанные на предварительном прогнозе функциональных результатов и травматичности предстоящей операции.

6. Разработаны методологические принципы клинических исследований лазерной реконструктивной офтальмохирургии: индивидуальная перспективность реконструктивного вмешательства; идентичность исследуемых и контрольных групп по нозологии; идентичность методики операции (энергорежим и объем вмешательства) внутри каждой группы; рандомизированный отбор больных при формировании групп; однозначность критериев оценки; достоверность полученных результатов, определяемая статистическим математическим анализом; использование методов системного математического анализа с помощью ПЭВМ.

7. Выделены основные направления лазерной реконструктивной офтальмохирургии: оптическая, профилактическая, корректирующая, неотложная гипотензивная лазерная хирургия, а также лазерно-инстру-ментальная хирургия. Изучена эффективность различных методик, про-веденыпсравнительныв исследования с альтернативными инструменталь-

т;!т "и операц:'Л':^. Разработан ряд лазерных методик:

- комбинированный метод корепракски, включающий использование аргонового и ИАГ-лазера с модуляцией добротности;

- три варианта лазерной кореопластики при эктопии зрачка в зависимости от характера патологических изменений;

- метод послойной факодеструкции травматических пленчатых катаракт;

- комбинированный метод устранения врожденных остаточных зрачковых мембран с помощью ИАГ-лазера и аргонового лазера (положительное решение о выдаче а.с. на изобретение от 02.08.90 г. по заявке № 4795153/30-14);

- метод рассечения ретрокорнеальных мембран при их контакте с роговицей (положительное решение о выдаче а.с. на изобретение от 14.12.90 г. по заявке № 4840195/14);

- метод лазерной цистодеструкции с помощью ИАГ-лазера с модуляцией добротности.

Выявлена высокая эффективность профилактических операций, позволяющих разрушать различные сращения и шварты (кроме плоскостных), остаточные хрусталиковые массы после проникающих ранений и различных операций на глазном яблоке. Проведены исследования перспективности неотложной гипотензивной лазерной хирургии острого зрачкового и цилиовитреального блока, подтвердившие хорошие результаты периферической иридэктомии и транспупиллярной гиалоидотомии, и обнаружившие неэффективность периферической гиалоидотомии.

8. Разработано и внедрено принципиально новое направление лазерной реконструктивной хирургии - корректирующие лазерные вмешательства после оптикореконструктивных операций с имплантацией интраокулярных линз, позволяющие устранять специфические осложнения, связанные с этими линзами: центрация положения заднекамерной линзы с помощью корректирующей передней капсулотомии; устранение дислокации опорных элементов, спаянных о прилежащими структурами;

устранение контакта опорных элементов с роговицей; чистка оптической части линзы и рассечение экссудативннх мембран при инкапсуляции линзы без её повреждения.

9. Разработано и внедрено принципиально новое направление реконструктивной офтальмохирургии - комбинированная лазерно-инстру-ментальная хирургия при бельмах роговицы, осложненных катарактой, при травматических кистах радужной оболочки,- сочетающихся с катарактой, при последствиях пластического увеита, осложненного частичной секлюзией зрачка и витреоретинальной патологией, при внутриглазных инородных телах в зацнем отрезке глазного яблока на фоне прогрессирующего металлоза (авторское свидетельство на изобретение №1451912).

Практическая значимость работы. Апробация и внедрение в клиническую практику систематизированного комплекса лазерной хирургии осложнений травматических повреждений глазного яблока и оптикорекон-структивннх операций позволили добиться высоких функциональных результатов за счет снижения травматичности лечения, что является основным свидетельством практического решения проблемы, имеющей большое социальное значение.

Важное самостоятельное значение для практической офтальмологии имеют разработанные критерии выраженности реактивного синдрома после лазерной хирургии, позволяющие оценивать травматичность лазерной операции в каждом конкретном случае и ориентирующие практического врача в необходимости соответствующей терапии для предупреждения возможных осложнений.

Разработка и внедрение в практическое здравоохранение критериев индивидуальной оценки целесообразности лазерной хирургии на основе предварительного прогнозирования её травматичности и функциональных результатов позволяет выработать тактику лечения и обеспечить его адекватность в кавдом конкретном случае.

Применение разработанных патогенетически ориентированных мето-

лов профилактики реактивного синдрома после лазерной хирургии, позволило резко снизить количество осложнений и сократить сроки лечения.

Внедрение в практическую офтальмологию разработанных методов лазерной реконструктивной офтальмохирургии позволило обогатить офтальмологию новыми способами лечения больных, нуждающихся в оптической хирургии, больных с осложнениями проникающих ранений и оптикореконструктивных операций, с дефектами технического выполнения ряда инструментальных операций, а также с сочетанной патологией, требующей трудоемких и травматичных реконструктивных операций, и добиться максимальной медицинской и социальной реабилитации этого тяжелого контингента больных:

1. Внедрение оптических лазерных операций: корепраксия, корео-пластика, задняя капсулотомия, факодеструкция, мембранотомия, цисто-дзструкция, - при их одинаковой функциональной эффективности с инструментальными операциями позволяет уменьшить риск осложнений в 2,8-40,2 раза, проводить все лечение амбулаторно, обеспечивая экономию койко-дня на каждом больном, в среднем, на 9,6+ 3,8 дня и сократить общую продолжительность лечения в 1,7-8,0 раз, в зависимости от конкретной патологии.

2. Применение профилактических лазерных операций открывает возможность разрушать линейные передние синехии и витреорогович-ные сращения, остаточные хрусталиковые массы диаметром до 4,0 мм, задние синехии, кроме плоскостных, во всех случаях; шварты стекловидного тела толщиной до 3 мм и пленчатые помутнения шириной до

5 мм в 22,2-40,5$ случаев, предупреждая развитие таких тяжелых осложнений, как дистрофия роговицы, кистозный макулярный отек, вторичная глаукома, отслойка сетчатки, субатрофия глазного яблока, и обеспечивая за счет этого сохранение зрительных функций.

3. Внедрение в офтальмологию нового направления лазерной хирургии - корректирующих лазерных вмешательств после оптикореконст-

руктивных операций позволяет в 3-8 раз улучшить функциональные результаты имплантации ИОЛ без повторного инструментального вмешательства при специфических осложнениях, связанных с линзой, или дефектах техники имплантации: недостаточном рассечении передней капсулы, дислокации опорных элементов линзы или их контакте с задней поверхностью роговицы, пигментных отложениях на оптической части и инкапсуляции интраокуллрной линзы.

4. Применение неотложной лазерной хирургии в случаях острого зрачкового или витреоцилиарного блока после оптикореконструктивных операций обеспечивает при равной функциональной эффективности с инструментальной хирургией безопасность вмешательства и позволяет сократить койко-день в 1,1-1,7 раза.

5. Внедрение нового направления реконструктивной офтальмохи-рургии - комбинированной лазерно-инструменталыюй хирургии позволяет за счет снижения травматичности:

- при бельмах роговицы, осложненных катарактой, повысить прозрачность приживления роговичного трансплантата в сравнении с альтернативной инструментальной методикой в 1,9 раза и в сравнении с одномоментной кератопластикой и интракапсулярной экстракцией катаракты

в 3,7 раза, обеспечив экономию койко-дня в 1,4 раза;

- при травматических кистах радужной оболочки, осложненных катарактой, в сравнении с традиционной инструментальной хирургией, улучшить функциональные результаты в 1,5 раза с экономией койко-дня в 1,6 раза;

- при витреорегинальной патологии после перенесенного пластического увеита обеспечить, благодаря разрушению синехий, оптимальные условия для выполнения инструментальной хирургии во всех случаях и возможность отказа от инструментальной операции с заменой её комбинированной лазерной хирургией у 31,8$ больных;

- при инкапсулированных инородных телах, расположенных в заднем отрезке глаза, и прогрессирующем металлозе, снизив травматичность

"'•рургичесгсго лечения в 2,5 раза, укеиызить частоту тяжелых иост-олерационьых осложнений в 5,2 раза и улучшить функциональные результаты (стабилизация зрительных функций) в 1,8 раза при одновременном сокращении койко-дня в 1,4 раза.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на 5-й конференции офтальмологов БССР (Горки,. 1986); на школе-симпозиуме молодых ученых с международным участием (Тела-ви, 1986); на краевых конференциях офтальмологов в г.Красноярске (1987) и г.Краснодаре (1987); на международных симпозиумах по проблемам офтальмохирургии (Москва, 1988), по лазерам и лазерной технике (Москва, 1988); на международном симпозиуме "Механизмы сенсорной рецепции" (Москва, 1988); на 52-м съезде офтальмологического общества ЧССР (г. Усти-над-Лабем, ЧССР, 1989); на научно-практических конференциях Московского НШ глазных болезней ии.ГельМ' гольца (Москва, 1989, 1991); на конференциях по травмам органа зрения "Патология стекловидного тела" (Москва, 1990) и "Хирургия посттравматических осложнений переднего отрезка глаза с последующей диспансеризацией" (Смоленск, 1990); на научно-технической конференции "Разработка и применение лазеров в медицине" (Ростов Ярославский, 1990); на 3-й международной конференции по лазерной технике (Москва, 1990) и мездународной конференции "Новое в лазерной медицине и хирургии" (Москва, 1990); на международном симпозиуме "Офтальмотравматология катастроф" (Дагомыс, 1991).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ, из них в центральной печати - 5, за рубежом - I, в материалах международных конференций - 2. Получено I авторское свидетельство, имеются положительные решения о выдаче авторских свидетельст! по 2 заявкам на изобретения. Изданы методические рекомендации.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 398 страницах машинописного текста, состоит из введения и четырех разделов, включающих две главы обзора литературы, тринадцать глав собственнш

экспериментальных и клинических исследований и заключения в конце каждого раздела, а также выводов и указателя литературы, содержащего 212 отечественных и 217 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 93 таблицами и 88 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Настоящая работа основана на результатах:

- экспериментальных исследований по моделированию различных лазерных операций на 360 глазах 225 кроликов и клинического изучения опосредованных эффектов лазерной хирургии в 208 случаях при вторичной катаракте и витреоретинальной патологии, позволивших выявить основные изменения структур глаза на функциональном, морфологическом, биофизическом и биохимическом уровне при непрямом воздействии лазерных операций и сформулировать собственную концепцию патогенеза реактивного синдрома после лазерной хирургии;

- клинических исследований выраженности реактивного синдрома после ИАГ-лазерной задней капсулотомии на 540 глазах у 540 больных с использованием различных медикаментов до и после лазерной операции, позволивших разработать оптимальные способы патогенетически ориентированной профилактики реактивного синдрома;

- клинических исследований эффективности различных методов лазерной, лазерно-инструментальной и инструментальной хирургии при выполнении 6333 операций на 6320 глазах у 6223 больных.

Для выявления достоверных закономерностей все полученные результаты подвергнуты системному математическому анализу с помощью ЭВМ.

При выполнении лазерных операций использованы короткоимпульс-ный неодимиевый ИЛГ-лазер с модуляцией добротности "МгиЬя-УЛС? " фирмы "0pton " (ФРГ) и аргоновый лазер "МесШсс 1РК-78" (ФРГ). Наведение лазерного луча при необходимости осуществляли с помощью

различных -шед-ла^аых контактных линз: Абрахама, Пеймана, Гольд-мана и их модификаций.

Результаты исследований. С целью выяснения механизмов реактивного синдрома после лазерной хирургии наш во второй части работы проведены исследования с экспериментальным моделированием основных типов лазерных операций: на переднем сегменте глаза и на стекловидном теле. Это достигалось лазердеструкцией внутриглазных структур здоровых кроликов при фокусировке лазера в передней камере в 0,5 ш впереди от околозрачковой зоны радужки, в ядерной зоне прозрачного хрусталика, на задней капсуле хрусталика при экспериментальной афа-кии, в стекловидном теле в 2-3 мм перед сетчаткой. Использовали pas личные энергетические режимы, изменяя энергию в импульсе в предела» 2,0-7,0 мДж при постоянном числе залпов (импульсов) во всех экспериментах - 100. Моделирование лазерной хирургии проводили прижизненно, затем в сроки от нескольких минут до 2 месяцев после операции глаза энуклеировали и подвергали различным исследованиям.

Для корреляции полученных закономерностей с клиническими условиями проведено аналогичное фиункциональное обследование 208 больных после лазерной хирургии с использованием умеренных энергетических режимов (от 2 до 40 импульсов с энергией каждого в пределах 2,2-4,7 мДж) в группах с задней капсулотомией (194 глаза) и задним витреолизисом (14 глаз).

Применение в эксперименте высоких энергетических режимов, максимальных из используемых в клинике, позволило выявить адаптационные механизмы, обычно не проявляющиеся в клинических условиях: I. При электрофизиологических исследованиях обнаружено резкое снижение проводимости сетчатки сразу после лазерной хирургии, проявившееся в угнетении биоэлектрической активности. Оно сменялось реакцией в виде гипервозбудимости сетчатки, достигающей своего пикi на вторые сутки. Подобная реакция в клинике наблодалась у 15,3$ больных. Ещё у 24,2$ больных было обнаружено угнетение биоэлектри-

ческой активности без последующей фазы гипервозбудимости. Однако, в обоих группах болышх имелась гиперреакция макуллрной области при высоких функциональных показателях.

2. Эти изменения сочетались с фазовыми изменениями гемодинамики глаза. Через 20 минут после экспериментальной лазерной операции наблюдали резкое внезапное снижение реографического коэффициента в 2,2-2,6 раза с быстрым восстановлением'в течении 10 последующих минут. Повторное снижение зафиксировано на второй день и продолжалось в течении суток. При этом вслед за ранней гемодинаг,га-ческой реакцией наступало угнетение биоэлектрической активности сетчатки, а пик гипервозбудимости сетчатки на второй день после операции совпадал с поздней реакцией сосудистого тракта. Эту взаимосвязь подтверждают и клинические наблюдения: в группе из 65 болышх в 18,7$ случаев после лазерной хирургии выявлена двухфазная биоэлектрическая реакция сетчатки, сопровождавшаяся резким снижением кровотока в сосудистом тракте; в 23,1$ случаев наблюдали реакцию угнетения биоэлектрической активности на фоне усиления кровотока.

3. В течении первого часа после лазерной хирургии в эксперименте методом бесконтактной термографии выявлена гипертермия радужки и камерной влаги, отражающая гиперемию радужки и цилиарного тела. На вторые сутки отмечена гипотермическая реакция, совпадающая со снижением кровотока в сосудистом тракте.

4. Морфологические исследования непрямого повреждения стекловидного тела при моделировании лазерной хирургии на переднем сегменте глаза выявили возникновение очагов деструкции стекловидного тела после лазерной хирургии в виде кистозных полостей разрежения и участков склеивания и деструкции коллагеновых фибрилл ("метелочек" и "четкообразных наложений"), сохранявшихся и через 2 месяца. Подобные изменения при прямом повреждении стекловидного тела на модели лазерного витреолизиса выражены значительно сильнее и сопровождались повреждением сетчатки и преретинаяышми кровоизлияни-

я ми.

5. При исследовании влияния лазерной хирургии на механизм зрительной акцепции методом спектрофотометрии суспензии сетчатки по методике М.А.Островского обнаружено резкое увеличение концентрации родопсина сразу после лазерной хирургии и постепенно нарастг ющее увеличение содержания белка в сетчатке, зависящие от уровня энергии лазерного излучения.

6. Изучение показателей избирательного тушения флюоресценции триптофанилов - аминокислотных остатков структурных молекул белка стекловидного тела и хрусталика выявило уменьшение доступности флюорофоров стекловидного тела для тушителя, свидетельствующее об агрегации коллагенового остова. Одновременно обнаружено существенное увеличение константы тушения флюорофоров стекловидного тела, указывающее на гидратацию его белковых молекул. Причем, эти изменения более выражены при прямом лазерном повреждении стекловидного тела и соответствуют обнаруженным морфологическим изменениям.

7. При исследовании уровня спонтанной хемилкминисценции радужки, стекловидного тела и сетчатки выявлено резкое усиление её

в первые 2 часа после лазерной хирургии переднего сегмента, свидетельствующее об активации процессов перекисного окисления липидов в указанных тканях, и нормализация к 7-му дню после лазерной операции.

8. Все показатели нормализуются в сроки до 2 недель. При моде лировании лазерного витреолизиса этот срок удлиняется до 3-4 нeдeJ

Полученные данные в совокупности с анализом литературы позволили нам сформулировать собственную концепцию патогенеза реактивного синдрома, рассматривающую его как ответную саморегулирующуюся реакцию на лазерную операцию. Суть этой концепции в следующем.

Лазерная операция сопровождается действием ряда травмирующих факторов: образованием плазмы и плазменного поля,ионизацией и кав! тацией, тепловым расширением плазмы с образованием центробежной

эолны сжатия и расширения тканей и формированием газовой полости. Зсе это обуславливает эффект оптического разрушения ("оптического 1робоя") в зоне прямого воздействия и вторичные повреждающие эффекты за её пределами. Основные повреждающие факторы - это плазма и ударная волна. В очаге прямого повревдения вследствии деструкции клеток, разрушения молекул белков, жиров,'гидролиза воды появляют-зя различные свободные радикалы, активные формы кислорода, происходит выброс ферментов. Это активирует процессы ферментативного и перекисного окисления. За пределами очага прямого воздействия, благодаря действию ударной волны возникает контузионное повреждение мембранных структур клеток, являющихся белково-липидными комплексами. Наличие свободного атомарного кислорода в очаге прямого воздействия вызывает активацию процессов перекисного окисления липидов поврежденных клеточных мембран. Образующиеся гидроперекиси и гидроперекисные радикалы оказывают дополнительное повреждающее действие па лшщцы клеточки мембран. Накопление долгоживущих свободных радикалов на фоне разрушения внутриклеточных ангиоксидантов и освобождения биокатализаторов перекисного окисления ведет к запуску цепной реакции свободно-радикального окисления.с лавинообразным нарастанием интенсивности этого процесса.

Можно предположить, что это и является пусковым механизмом развития реактивного синдрома и характеризуется так называемым синдромом радикального поражения, проявляющимся, как известно, в повышении проницаемости клеточных мембран и вазодилятации. Продукты перекисного окисления являются источником синтеза простагландинов и лейкотриенов. Простагландиновый механизм, роль которого в развитии реактивного синдрома доказана работами А.Я.Бунина и ряда других офтальмологов, вызывает усиление вазодилятации с одновременным усилением кровотока. Вазодилятация на фоне усиленного кровотока и повышенной проницаемости клеточных мембран ведет к повышению проницаемости сосудистой стенки и нарастающей гидратации внутриглаз-

чх тканей. В!9С?е с тем, простаглаццшш, накапливаясь, вызывают деполяризацию чувствительных нервных окончаний симпатоадреналовой системы и освобождение в них особого нейропептида "5Р", включая адренергический механизм. Это ведет к сужению сосудов и активации внутриклеточного метаболизма.

Таким образом, лазерная операция, благодаря повреждению ли-пидного слоя цитоплазматических мембран, запускает тригерный (пусковой) механизм реактивного синдрома - "цепную реакцию пере-кисного окисления липидов", ведущую к последовательному включению простатландинового и адренергического тригерных механизмов, каждый из которых через каскад последовательных исполнительных механизмов (рис.1) вызывает комплекс изменений, составляющих суть реактивного синдрома: миоз, реактивное воспаление, реактивное повышение внутриглазного давления.

Вместе с тем, исполнительные механизмы через цепочки промежуточных звеньев ведут к запуску так называемых "гасящих" механизмов, направленных на торможение реализации действия тригерных по принципу обратной связи. Последнее связано, в первую очередь, с функционированием адренергического механизма и нарастающей гидратацией тканей.

Данные экспериментальных исследований позволяют сделать вывод, что нормализация обменных процессов в тканях глаза после лазерной хирургии происходит в течении 7-14 дней. При осложнениях лазерной хирургии, полученных на имитационной модели лазерного витреолизиса, эти сроки удлиняются из-за повреждения сетчатки и кровоизлияния в стекловидное тело. Поздние осложнения лазерной хирургии (макулярный отёк и отслойка сетчатки) в свете предлагаемой концепции связаны со срывом описанных механизмов саморегуляции.

Сформулированная нами современная концепция патогенеза реактивного синдрома позволила разработать патогенетически ориентированные способы его профилактики с целью предупреждения возможных

ПЕРЕКИСНОЕ

ОКИСЛЕНИЕ -

ЛШЩОВ

II

повревдение клеточных мембран, I— активация аутолиза

.ПРОСТАГЛАВДИНОВЫЙ МЕХАНИЗМ

. АДРЕЖРГШЕСКИИ МЕХАНИЗМ

расширение ______

ликрососудов

сужение сосудов

выход крупномолекулярных белков

повышение проницаемости сосудистой стенки

отек радужки

повышение ВГД

реактивное воспаление

стимуляция внутриклеточного обмена

мпоз

I

Рис.1. Схема основных звеньев патогенеза реактивного синдрома после лазерной хирургии. Пунктиром обозначены "гасящие" исполнительные механизмы.

осложнений лазерной хирургии. Для этого в третьей части работы проведено клиническое изучение фармаяодинамических свойств ряда препаратов, имеющих подобную патогенетическую направленность, при проведении лазерных операций (задней капсулотомии) у 540 больных. Изучена эффективность ряда антиоксидантов, адренергических и антиадренергических препаратов, ингибиторов синтеза простагланди-нов, а также различных вариантов комбинированной медикаментозной профилактики реактивного синдрома после лазерной хирургии.

С целью объективизации оценки выраженности реактивного синдрома путем компьютерного анализа клинического материала нами разработана дифференциальная шкала балльной оценки степени его основных проявлений - шкала критериев реактивности. Степень реактивной гипертепгпи оценивали по дифференциальной шкале, предложенной .Schrems с соавт., в собственной модификации цифровой индексации: npiqpocT давления до 5 мм рт.ст. - I степень ( I балл), от 5 до 10 мм рт.ст. - П степень ( 2 балла), более 10 мм рт.ст. - Ш степень ( 3 балла). Это соответствовало критерию "S" (оценка прироста ВГД) от 0 до 3.

Выраженность реактивного воспаления и болевую реакцию оценивали в соответствии с предложением Woodward , применив следующую цифровую индексацию: отсутствие признака - 0 баллов; умеренно выражен (перикорнеальная инъекция, ощущение царапающей боли в глазу) - I балл ( I степень); резко выражен (перикорнеальная инъекция в сочетании с отеком роговицы или радужки, боль в области виска) -2 балла ( П степень). Это соответствовало критериюWj (оценка реактивного воспаления) и критериюW, (оценка болевой реакции) от О до 2.

Степень миоза оценивали по шкале-пупиллометру. Уменьшение диаметра зрачка на каждый миллиметр соответствовало I баллу. Обычно критерий "М" (степень миоза) был в пределах от 0 до 3.

Оценка разработанных критериев реактивности в каждой исследу-

емой группе позволила получить средние математические показатели выраженности реактивного синдрома и сравнить эффективность его профилактики при использовании различных препаратов.

Проведенная нами апробация трех антиоксидантов (альфатокофе-рола, аскорбиновой кислоты и эмоксипина) в качестве средств профилактики реактивного синдрома выявила наибольшую эффективность эмоксипина в парабульбарных инъекциях за I час до операции и в точении трех последующих дней: уменьшение степени реактивной гипертен-зии ( 3= 1,20 + 0,76, в контрольной группе 5 = 2,30 + 0,70, р<0,05) и выраженности реактивного воспаления (через 2 часа 0,36 + 0,46, а в контрольной группе IV 0,90 + 0,18, р<0,1).

Сравнительная оценка наиболее распространенных в СССР ¿-адреномиметиков (мезатон, нафтизин, клофелин) и ^-адреноблока-горов (тимолол, обзидан) в форме глазных капель для профилактики реактивного синдрома выявила высокую эффективность тимолола: через 2 часа 5= 0,25 + 0,38; М= 1,55 + 0,74^= 0,40 + 0,4В;Щ= 0, а в контрольной группе 5= 2,30 + 0,70; М= 2,20 + 0,56; VI0,90 + £ 0,18;~ ± 0.56. Шесте с тем обнаружен выраженный гипотензивный эффект клофелина ( 0,80 + 0,56, в контроле 3= 2,30 + ь 0,70, р«0,05) и противовоспалительный эффект нафтизина = 0,30 + 0,42, в контроле 0,90 + 0,18, р<0,1), обеспечиваемый токальным вазоконстрикторным действием последнего.

При совместном использовании о£-адреномиметиков и уЗ-адренобло-саторов наилучшие результаты получены во всех комбинациях, вклкн [ающих тимолол. Кроме того, обнаружено, что комбинация нафтизина г обзидана в форме глазных капель обеспечивает высокий гипотензив-[ый и противовоспалительный эффект: £= 0,85 + 0,76;\#[-=: 0,20 + 0,32; /2= 0; в контроле 2,30 + 0,70;0,90 + 0,18^2= 0,40 + 0,56.

Хороший гипотензивный и антимиотический эффект получены при юпользовании мезатона в виде субконъюнктивалыгых инъекций перед газерной операцией в сочетании с инсталляциями обзидана в послела-

зерном иериодк';: 5= 1,10 + 0,74; Ы= + 0,78; в контроле 3= 2,30 + 0,70; М= 2,20 + 0,56.

Вместе с тем, использование ингибитора синтеза простагланди-нов - индометадина,- при приеме внутрь в четырех группах больных с разными вариантами медикаментозной профилактики реактивного синдрома не выявило достоверных отличий индексов критериев реактивности в группах больных принимавших и непринимавших индометацин. Это подтверждает данные литературы о неэффективности системного приема ингибиторов синтеза простагландинов для профилактики реактивного синдрома после лазерной хирургии.

На основании результатов проведенных исследований разработаны шесть схем патогенетически ориентированной профилактики реактивного си:щрома. Они включали комбинацию предоперационной подготовки и постоперационной терапии. Предложены следующие варианты предоперационной подготовки:

1) за I час до лазерной операции инъекции эмоксипина 0,5 мл ретробульбарно и мезатона и дексаметазона по 0,3 мл под конъюнктиву;

2) за I час инъекции эмоксипина 0,5 мл ретробульбарно, дици-нона 0,5 мл в ткани нижнего свода и под конъюнктиву по 0,3 мл дексазона и мезатона;

3) за I час инъекции дексазона и дицинона по 0,3 мл ретробульбарно и 0,3 мл мезатона под конъюнктиву.

Кроме того, все варианты включали назначение диакарба по 0,25 мг вечером накануне операции и в день операции за I час до неё и через 2 часа после операции.

В послеоперационном периоде использовано два варианта местной инсталляционной терапии (6 раз в течении первого дня, а затем 4 раза в день в течении недели):

1) закапывание дексаметазона, альфатокоферола и тимолола;

2) закапывание дексаметазона, альфатокоферола, обзидана и

нафтизина.

Результаты клинических испытаний предложенных схем выявили их равноценность и высокую эффективность. Через 2 часа после лазерной операции максимальные значения показателей реактивности составили: »5= 0,10 + 0,18; М= 0,25 + 0,15;^= 0,15 + 0,26;

0,05 + 0,095, что достоверно ниже, чем при использовании традиционной профилактики (для всех показателей основной контрольной группы р<0,05). Это позволяет рекомендовать разработанные схемы для использования при любых лазерных операциях, особенно, при энергоемких реконструктивных вмешательствах.

Многочисленность контингента больных с пленчатыми катарактами и сравнительная ареактивность лазерной операции при этой патологии позволили провести клиническую апробацию разработанных методов патогенетически ориентированной профилактики реактивного синдрома при проведении 1232 оптических лазерных операций в сравнении с методами традиционной ( 2805 больных) и современной комбинированной профилактики ( 816 больных), подтвердившую его высокую ¡Я/Ьзк-тивность, независящую от вида операции.

Разработке и изучению лазерных методов реконструктивной офталъмохирургнп посвящена четвертая часть работы, являющаяся основной. Для её осуществления сформулированы основные методологические принципы клинических исследований лазерных методов рекон-с труктивной офтальмохирургии:

- отбор перспективных больных на основании специально разработанных критериев;

- формирование идентичных групп по нозологии и сопутствующей патологии для проведения сравнительных исследований;

- рандомизация исследований на основе математического анализа с использованием таблиц случайных чисел;

- использование внутри группы одной методики с идентичными параметрами (для лазерной хирургии - это идентичность энергетичес-

'■ого ре:/' ■ - 'т объема вмешательства; для инструментальной хирургии - это равноценный инструментарий и аппаратура и идентичный объем операции);

- использование одних и тех же критериев оценки при проведении сравнительных исследований;

- использование математических методов системного анализа и определение статистической достоверности 'полученных результатов на осноез компьютерного анализа ( ЭВМ или ПЭВМ).

Для определения перспективности реконструктивной хирургии нами разработаны две группы критериев: оптические критерии и критерии атравматичности. Оптические критерии включают сохранность зрительно-нервного анализатора и прозрачность оптических сред и определяются при невозможности биомикроскопии и офтальмоскопии с помощью известных электрофизиологических и ультразвуковых методов. Критерии атравматичности определяют возможность проведения реконструктивной (лазерной) операции без сопутствующего повреждения окружающих внутриглазных структур. Это наличие безопасных Тдоографических дистанций мевду структурами, сохранность заднего эпителия (эндотелия) роговицы, отсутствие новообразованных сосудов в зоне операции, плотность разрушаемых структур.

Для объективизации результатов исследований, наряду с оценкой функциональной эффективности, выраженности осложнений и продолжительностью лечения, разработаны математические показатели анатомической эффективности и выраженности реактивного синдрома. Анатомическая эффективность в каждом конкретном случае оценивалась по бальной шкале от 0 до 3, в зависимости от достигнутого эффекта. Для каждой исследуемой группы определяли среднестатистический показатель, характеризующий изучаемую операцию. Оценку реактивного синдрома производили по описанным выше критериям: степени прироста ВГД, степени выраженности миоза и реактивного воспаления в баллах. Эти показатели были использованы также в третьей части диссертации.

При использовании аналогичных лазерных и инструментальных операций для лечения идентичной патологии производили их сравнительную сценку с применением методов системного математического анализа. Для обработки материала применяли персональную ЭВМ типа IBM PC.

Нами выделено пять основных направлений реконструктивной лазерной хирургии: оптическая, профилактическая, корректирующая, неотложная гипотензивная лазерная хирургия и комбинированная ла-зерно-инструментальная хирургия.

При изучении оптической лазерной хирургии ( 5051 операция) нами исследованы следующие типы операций: при заращении зрачка, его эктопии, наличии зрачковых и ретрокорнеалыгах мембран, внутриглазных кист (травматических кист радужной оболочки).

Проведено изучение поэтапной ЖРлазерной корепраксии по методике Fntikhauser (37 глаз), собственной комбинированной методики лазерной корепраксии с использованием аргонлазеркоагуляции радужки и отсроченной ИЛГ-лазерной деструкции в зоне коагуляции (56 глаз) и инструментальной оптической иридэктомии (21 глаз) при заращении зрачка. Установлено, что при одинаковой оптической эффективности лазерные операции, в отличии от инструментальных, характеризуются более спокойным постоперационным периодом, отсутствием серьезных осложнений и уменьшением общего числа осложнений в 3,2 раза. Лазерная хирургия заращения зрачка позволяет сократить срок лечения в 1,7 раза: средняя продолжительность лечения при лазерной корепраксии 12,0 + 3,3 дня, а при инструментальной - 20,7 + 2,6 дня. Из двух лазерных методик предпочтительнее комбинированная, дающая меньше геморрагических осложнений при идентичности остальных характеристик.

Изучение лазерной и инструментальной кореопластики при эктопии зрачка установило, что при одинаковых функциональных результатах лазерные методы характеризуются меньшей выраженностью реактивного воспаления и меньшей частотой осложнений: осложнения при

лазерной .хирургии наблюдались в 11,8$ случаев, а при инструментальной - в 33,3$ случаев. Кроме того, при лазерной хирургии продолжительность лечения гораздо короче: от 8,0 + 1,3 дня до 14,9 + +3,4 дня (в зависимости от метода),- чем при инструментальных операциях, где она составляет от 21,1 + 2,0 дш до 44,5 + 12,8 дня.

Проведенные исследования позволили сформулировать показания для различных методик лазерной кореопластики. Наличие витреорого-вичных шварт и передних синехий, вызывающих смещение зрачка, является показанием для их пересечения - антитракционной кореопластики. Эктопия зрачка при фиброзноизмененной ригидной радужной оболочке - показание для лазерной сфинктеротомии. Малый диаметр зрачка {до I мм), расположенного в 1-2 мм от верхнего лимба и прикрытого верхним веком - показание для лазерной кореопраксии. При сравнении трех методик лазерной антитракционной кореопластики: классической по ГамкЬаияег , собственной с использованием щадящих энергорежимов и комбинированной с использованием двух типов лазеров, - обнаружено отсутствие каких-либо осложнений и практическая ареактивность при использовании щадящей методики. Функциональная и анатомическая эффективность методик одинакова.

При изучении хирургии зрачковых мембран выделены две основные категории: вторичная катаракта, характеризующаяся фиброзом задней капсулы хрусталика после его экстракции, и травматическая пленчатая катаракта, характеризующаяся наличием фиброзноизменешшх остатк« хрусталиковой капсулы и масс. Соответственно этому проведено сравнение лазерной задней капсулотомии ( 4647 глаз) и инструментальной дисцизии вторичной катаракты ( 164 глаза), а также лазерной послойной факодеструкции ( 206 глаз) и инструментального иссечения травматических катаракт ( 93 глаза).

Оптические результаты и анатомическая эффективность лазерной и инструментальной дисцизии вторичной катаракты одинаковы. Однако, инструментальная операция характеризуется большей выраженностью

операционных и постоперационных осложнений: в 40,2 раза и в 17,4 раза, соответственно, и большей реактивностью постоперационного периода 0,83 + 0,28, в то время как для лазерной капсу-лотомии 0,02 + 0,03, р<0,001).

Функциональные результаты лазерной факодеструкции и инструментального иссечения травматических катаракт тоже одинаковые. Однако, выраженность осложнений инструментальной хирургии выше: операционных в 3,5 раза, а постоперационных в 2,8 раза, - также как и реактивность: значение показателя 'V/' для инструментального иссечения равно 1,10 + 0,18, а для лазерной послойной факодеструкции 0,05 + 0,11 (р<:0,001).

Кроме того, лазерная хирургия зрачковых мембран проводится амбулаторно, занимая до полного выздоровления от 9,2 + 2,8 дней (для вторичной катаракты) до 14,7 + 5,0 дней (для травматической катаракты). Инструментальное лечение занимает 57,4 + 5,2 дня, причем от 5 до 20 дней приходится на стационарное лечение. За счет этого лазерная хирургия обеспечивает экономию койко-дня и сокращение общей продолжительности лечения в 3,8 раза для вторичной катаракты и в 3,9 раза для травматической.

Таким образом, проведенные исследования убедительно свидетельствуют в пользу хирургии пленчатых катаракт, основанной на лазерных методах.

Для лечения врожденной эмбриональной остаточной зрачковой мембраны, снижающей зрение и являющейся довольно редкой патологией (мы наблвдали 2 подобных случая), нами разработала оригинальная методика комбинированной лазерной деструкции (положительное решение о выдаче а.с. на изобретение от 02.08.90 г. по заявке № 4795153/30-14), заключающаяся в предварительном пересечении всех трабекулярных ножек мембраны, кроме одной на 6 часах, с помощью ИАГ-лазера, с последующим поворотом мембраны вокруг оси фиксации на 180° с помощью направленного действия ударной волны,

возникающей при смещении фокальной плоскости ИАГ-лазера вперед в переднюю камеру, так чтобы мембрана легла на поверхность радужки в нижнем отделе, повернувшись пигментным листком к роговице. После этого производили глубокую коагуляцию мембраны аргоновым лазером, обеспечивающую её фиксацию. Апробация способа у двух больных показала его высокую функциональную и анатомическую эффективность и абсолютную атравматичность.

Нами предложено устранять ретрокорне&льные и ретропротезные мембраны путем их разрушения с помощью ИАГ-лазера с модуляцией добротности. Для разрушения мембран, прилегающих к задней поверхности роговицы или оптическому цилиндру кератопротеза, разработана методика их ИАГ-лазерной деструкции с предварительным введением между контактирующими поверхностями вязкого гелеобразного протектора, отдавливающего ретрокорнеальную мембрану (положительное решение о выдаче а.с. на изобретение от 14.12.90 г. по заявке

4840195/14). Способ апробирован на 13 глазах. Установлено, что он обеспечивает восстановление зрения и в отличии от инструментального иссечения ретрокорнеальных мембран малотравматичен (при инструментальной хирургии в 3 случаях из 17 операций были геморрагические осложнения), характеризуется более спокойным постоперационным течением (через 24 часа показатель *\д/* равен 0,69 + 0,43, а для инструментальной хирургии 1,18 + 0,29 ) и позволяет сократить сроки лечения в 4-8 раз.

Нами изучена возможность лазерной цистодеструкции при травматических кистах радужной оболочки. Использование ИАГ-лазера с модуляцией добротности позволило разрушить кисту у 13 больных, обеспечив хорошие оптические результаты в 7 случаях и возможность хирургии катаракты в 5 случаях, а также органосохранный эффект при кисте 1У ст. Характерной особенностью лазерной цистодеструкции является выраженность реактивного синдрома с явлениями иридо-циклита после фотоперфорации кисты. Это связано с токсическим

действием содержимого кисты, изливающегося в переднюю камеру, и требует, помимо патогенетически ориентированной профилактики, интенсивной противовоспалительной терапии после первого этапа лазерной операции. В сравнении с этим последующие этапы цистодест-рукции характеризуются малой выраженностью реактивного синдрома. При сравнении лазерной цистодеструкции с инструментальным иссечением кисты (16 глаз) выявлена высокая травматичноеть последнего. Различные операционные осложнения наблюдались у 75$ оперированных и у 31,2$ больных в послеоперационном периоде, в то время как при лазерной цистодеструкции только в 4 случаях (30,8$ оперированных) наблюдались локальные геморрагии. Инструментальная хирургия отличалась выраженностью постоперационного воспаления, продолжавшегося до 2-4 недель. Через 7 дней после первого этапа лазерной цистодеструкции воспаление характеризовалось показателем равным 0,12 + 0,22, а после второго этапа 0. После инструментальной операции в тот же срок УГ= 1,02 + 0,47 (р<0,001).

Благодаря меньшей травматичности, лазерная цистодеструкция позволяет сократить сроки лечения в 3,6 раза. К недостаткам её следует отнести возможность рецидива, наблюдавшегося нами в двух из 13 случаев (15,4$ оперированных).

Вторым, исследованным нами в 437 случаях, направлением лазерной реконструктивной хирургии являются профилактические операции. Они направлены на устранение различных внутриглазных сращений и шварт, образовавшихся после травм глаза или хирургического вмешательства, которые могут вызвать, в свою очередь, комплекс таких тяжелых осложнений, как дистрофия роговицы, макулярный отек, вторичная глаукома, отслойка сетчатки и др.

При изучении переднего синехиолизиса (91 глаз) выявлена его высокая эффективность при линейных передних синехиях, возможность рассечения этих синехий без повреждения хрусталика. Установлена зависимость энергетического режима (энергия импульса и число се-

ансов) от протяженности синехий: при протяженности синехий более 5 мм необходимо проведение лазерной операции в 2-4 сеанса, при меньшей протяженности возможно их разрушение за I сеанс. Вместе с тем, обнаружена неэффективность лазерного переднего синехиоли-зиса при плоскостных синехиях.

При изучении возможностей профилактического переднего витрео-лизиса (54 глаза) выявлена аналогичная закономерность: с увеличением протяженности витреороговичного сращения необходимо увеличение числа сеансов, обычно, при линейном сращении более 5 мм необходимо 2-3 сеанса. Вместе с тем, при наличии плоскостного контакта стекловидного тела с задней поверхностью роговицы лазерная хирургия неэффективна.

Доказана возможность лазерной фрагментации остаточных хруста-ликовых масс (79 глаз) при диаметре комочков до 4,0 мм. Причем, при размерах до 2,0 мм это осуществимо за I сеанс. Лазерная фако-фрагментация проходит без каких-либо осложнений и без повреждения эндотелия роговицы.

Нами разработана собственная методика заднего синехиолизиса с помощью ЖГ-лазера, позволяющая разрушить задние синехии, локализованные в области зрачка, при любой их протяженности и практически атравматично (33 глаза). Это достигается фокусировкой лазера непосредственно на спайках у края зрачка и использованием минимальной энергии импульса (0,6-1,2 мДж). Проведение профилактики реактивного синдрома по разработанным схемам и интенсивная противовоспалительная терапия в постоперационном периоде обеспечивают ареак-тивность после лазерной операции. Однако, в отдаленные сроки повторное образование синехий наблодалось у 41,6% больных при рецидиве пластического иридоциклита.

При наличии шварт в стекловидном теле (75 глаз) нами изучено действие заднего витреолизиса. Установлена возможность пересечения шварт толщиной до I мм во всех случаях (24 глаза). Шварты, имеющие

диаметр более 3 мм, а также пленчатые помутнения шириной более 5 мм пересечь не удается. Более тонкие шварты и менее протяженные пленчатые помутнения стекловидного тела удается пересечь с помощью ИАГ-лазера в 22,2-40,5$ случаев.

Общей особенностью операций этого направления является практическое отсутствие влияния их на зрительные функции, малая травма-тичность и слабая выраженность реактивного синдрома.

Принципиально новым направлением лазерной реконструктивной хирургии является разработка корректирующих оптикореконструктив-ных операций, направленных на устранение дефектов хирургической техники и специфических постоперационных осложнений, связанных с имплантацией интраокулярных линз. Сюда вошли следующие операции:

1. Корректирующая передняя капсулотомия, производимая через 2-5 дней после имплантации в случаях недостаточного разреза передней капсулы хрусталика, вызывающего децентрацию заднекамерной линзы (14 глаз), а также в случаях подвижного лоскута передней капсулы, частично закрывающего оптическую часть линзы (5 глаз). Операцию осуществляли 1-6 импульсами с энергией каждого 1,5-2,0 мДж. Она абсолютно атравматична, но требовала выполнения в ранние сроки до образования синехий, фиксирующих ИОЛ.

2. Лазерный синехиолизис (12 глаз) при дислокации опорного элемента ирис-клипс-линзы в заднюю камеру и вторичной фиксации позволил во всех случаях освободить опорную ножку от сращений и репонировать её без вскрытия глаза.

3. При контакте опорных элементов ИОЛ с эндотелием роговицы (6 глаз) использование ИАГ-лазера позволило во всех случаях отсечь контактирующую ножку, предупредив развитие эндотелиально-эпители-альной дистрофии роговицы.

4. При отложении на оптической части ИОЛ пигментных наложений и преципитатов, снижающих зрение (48 глаз) использование расфокусированного излучения ИАГ-лазера позволило во всех случаях

- 30 -

очистить поверхность линзы и улучшить функции глаза.

Общим для этих операций является предупреждение возможных более тяжелых осложнений, улучшение функциональных результатов интраокулярной коррекции в 3-8 раз, отсутствие каких-либо осложнений лазерной хирургии и ареактивность постлазерного периода.

5. Ещё одна операция предложена нами'при инкапсуляции оптической части ИОЛ вследствии постоперационного иридоциклита (16 глаз). Это методика поэтапной кадсулотомии со смещающейся фокусировкой, позволяющая в два этапа за 2-5 сеансов освободить линзу от капсулы с минимальным повреждением оптической части. Она отличается повышенной реактивностью постлазерного периода, что требует интенсивной противовоспалительной терапии. Предложенная операция позволила добиться функциональной реабилитации у 50% больных, считавшихся малоперспективными.

В качестве самостоятельного направления наш выделена лазерная хирургия острого повышения офтальмотонуса после оптикореконст-руктивных операций в раннем постоперационном периоде, связанного с острым зрачковым или цилиовитреальным блоком. Особенностью лазерной иридэктомии в этих случаях является эффективность только ИАГ-лазера о модуляцией добротности с использованием более высоких энергорежимов, чем при обычной иридэктомии (3,5-6,0 мДж) и необходимость выполнения операции в наиболее тонких, уязвимых участках радужки.

При сравнении лазерной (67 глаз) и инструментальной (54 глаза) иридэктомии установлена их одинаковая эффективность: 89,6% и 90,7% больных, соответственно. При проведении лазерной операции у 8,3% больных наблюдалась локальная геморрагия, отражающая относительную травматичность операции. Инструментальная ирлдэктомия какими-либо осложнениями не сопровождалась, хотя с учетом риска инфицирования и считается более рискованной, чем неинвазивная лазерная хирургия. Шесте с тем, лазерная операция позволяет не

увеличивать койко-день, составляющий после неосложненпой экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ 12,4 + 3,2 дня, при зрачковом блоке, леченном лазером 12,9 + 4,1 дня, а леченном инструментально уже 14,3 + 4,6 дня.

Для лечения острого цилиовитреального блока (7 глаз) нами апробированы две методики лазерной гиалоидотоглии: периферическая и транспупиллярная. При выполнении периферической гиалоидотомии через периферическую колобому радужки (3 глаза) гипотензивного эффекта и углубления передней камеры мы не наблюдали. В связи с этим методика расценена нами как неэффективная.

Проведение транспулиллярной гиалоидотомии (7 операций) дало немедленное углубление передней камеры, сопровождавшееся нормализацией офтальмотонуса у всех больных. Кроме того, в последующие дни отмечено улучшение функциональных результатов оптикореконст-руктивной операции.

При сравнении лазерной хирургии цилиовитреального блока и и инструментальной (витрэктомия на 12 глазах) эффективность их идентична: все 7 операций в первом случае и II из 12 операций во втором. Однако, инструментальная хирургия более рискована, о чем свидетельствует случай постоперационной отслойки сетчатки после витрэктомии по поводу цилиовитреального блока. Кроме того, лазерная хирургия цилиовитреального блока, в сравнении с инструментальной, позволила сократить срок пребывания больного в стационаре в 1,7 раза.

Принципиально новым направлением является разработка лазерно-инструментальной реконструктивной хирургии.

Нами предложена двухэтапная методика реконструктивной хирургии бельм роговицы, осложненных катарактой, включающая на первом этапе сквозную кератопластику с одномоментной экстракапсулярной экстракцией катаракты, а на втором этапе, спустя I год, лазерную заднюю капсулотомию. Операция апробирована в 46 случаях. При сравнении

её с методом инструментальной дисцизии на втором этапе (30 глаз) и методом одномоментной кератопластики и интракапсулярной экстракции (23 глаза) получены лучшие результаты приживления трансплантата: количество прозрачных приживлений в 1,9 раза выше, по сравнению с первой методикой, и в 3,7 раза, по сравнению со второй.

При сравнении инструментальной и лазерной дисцизии пленчатой катаракты после кератопластики выявлена большая частота выпадения стекловидного тела в переднюю камеру при инструментальной хирург™: у 86,2$ и 37,0$ оперированных, соответственно. При этом объем выпавшего стекловидного тела при инструментальной дисцизии вторичной катаракты был значительно больше, что отразилось на функциональных результатах операции: снижение остроты зрения в отдаленные сроки спустя 6 месяцев и более после инструментальной хирургии при стабильности функциональных результатов лазерной хирургии. При этом пребывание больного в стационаре при рассечении вторичной катаракты лазером удалось сократить в сравнении с методом инструментальной дисцизии в 1,4 раза.

Для лечения травматических кист радужки, осложненных катарактой, учитывая высокую эффективность лазерной цистодеструкции, нами разработан метод, суть которого заключается в проведении лазерной цистодеструкции первым этапом и инструментальном удалении катаракты через 3-4 месяца. Методика апробирована на 14 глазах, в сравнении с традиционной хирургией - одномоментном иссечении кисты и экстракции катаракты (9 глаз). Традиционная хирургия характеризуется большей травматичностью: гифема в 8 и выпадение стекловидного тела в 7 случаях из 9. При экстракции катаракты после лазерной цистодеструкции выпадение стекловидного тела мы наблюдали только в одном случае из 14. Послеоперационный период при традиционной хирургии характеризовался выраженным и длительным иридоциклитом, наличием различных осложнений в 5 глазах из 9. При лазерно-инстру-ментальном методе иридоциклит был только в течении 7-10 дней после

лазерной перфорации кисты. Последующие этапы протекали спокойно и без осложнений. Функциональные результаты, благодаря этому, в 1,5 раза лучше: после лазерно-инструментального лечения острота зрения выше 0,3 достигнута у 64,3% больных, а при традиционной инструментальной хирургии - только у 44,4% больных.

Для обеспечения оптимальных условий лечения витреоретинальной патологии, развившейся на фоне пластического увеита, нами предложено использовать предварительный задний синехиолизис с целью обеспечения максимального медикаментозного мидриаза. Методика апробирована в 22 случаях. Благодаря малой выраженности реактивного синдрома, через 1-2 дня больным можно было провести детальный осмотр заднего отдела глаза и лечение витреоретинальной патологии. Причем, в 7 случаях (31,8% больных) она позволила вторым этапом произвести лазерный витреолизис, обеспечивший прилегание тракци-онной отслойки сетчатки. Последующая аргонлазеркоагуляция сетчатки обеспечила стойкий эффект комбинированного лазерного лечения в 4 случаях. В остальных случаях произведена склеропластическая операция с витрэктомией.

Вопрос о врачебной тактике при инкапсулированных инородных телах, локализующихся в заднем отрезке глазного яблока, и осложненных прогрессирующим металлозом, является одним из сложнейших в офтальмотравматологии из-за трудности их удаления. Нами разработан оригинальный способ лазерно-инструментальной хирургии, заключающийся в предварительном лазерном рассечении капсулы над осколком с использованием комбинированной лазерной методики перед инструментальным удалением инородного тела трансвитреальным доступом (авторское свидетельство СССР №1451912). Для его осуществления вокруг инородного тела производят барьерную коагуляцию сетчатки аргоновым лазером, а через 10-12 дней рассекают капсулу ИАГ-лазе-ром. Осколок удаляют трансвитреально в течении ближайших суток.

Произведена апробация методики на 19 глазах и сравнительная

оценка с традиционным инструментальным удалением подобных инородных тел (18 глаз). Установлена более высокая травматичность традиционной хирургии в сравнении с лазерно-инструментальной: частота геморрагических осложнений 38,9$ и 15,8$ случаев, отслойки сетчатки - у 27,8$ и 5,3% оперированных, соответственно. В связи с этим, функциональные результаты - стабилизация зрительных функций, -выше при лазерно-инструментальной хирургии, чем при традиционной: 89,5$ и 50,0$ оперированных, соответственно. Кроме того, лазерно-инструментальный метод позволяет сократить койко-день в 1,4 раза.

Такш образом, результаты проведенных клинических исследований свидетельствуют о высоких возможностях разработанных лазерных методов реконструктивной офтальмохирургии, обеспечиваемых строгой дозированностыо объема хирургии, сравнительной атравматичностью и невыраженностью реактивного синдрома в послелазерном периоде при использовании разработанных способов его патогенетически ориентированной профилактики.

ВЫВОДЫ :

I. Изучение особенностей непрямого повреждения различных структур глаза показало, что лазерная хирургия вызывает комплекс изменений на различном уровне в тканях, не подвергшихся прямому лазерному воздействию:

- изменения биоэлектрической активности сетчатки, характеризующиеся её резким угнетением после лазерной операции, сменяющимся через 1-2 дня гиперреакцией, с последующей постепенной стабилизацией биопотенциалов в пределах исходных значения через 2 недели после операции;

- фазовые изменения гемодинамики глаза, выражающиеся в резком снижении кровотока в первые 20 минут и затем через 2 часа после лазерной операции на фоне гиперемии радужной оболочки, наступающей в течении первого часа;

- специфические для лазерной хирургии морфологические изменения структуры стекловидного тела в виде возникновения в нем полостей разрежения и деструкции фибрилл его коллагенового остова, выраженность которых зависит от локализации фокальной плоскости лазера и мощности излучения;

- усиление синтеза родопсина сразу после лазерной операции и нарастающее в течении первого часа увеличение содержания белка в фоторецепторах сетчатки;

- усиление процессов перекисного окисления липидов в тканях глаза, наиболее выраженное в первые часы после лазерной операции;

- гидратация белковых молекул хрусталика и стекловидного тела;

- коллапс коллагенового остова стекловидного тела.

2. Результаты экспериментально-клинических исследований позволили сформулировать современную концепцию патогенеза реактивного синдрома после лазерной хирургии, рассматривающую реактивный синдром в качестве саморегулирующейся защитно-компенсаторной реакции организма. Согласно разработанной концепции, под действием ударной волны и фоторазрушения во время лазерной операции происходит включение пускового механизма реактивного синдрома - цепной реакции перекисного окисления липидов, вызывающей в свою очередь, включение простагландинового и адренергического тригерных механизмов, ведущих к нарушению проницаемости гематоофтальмического барьера, гидратации тканей и включению других исполнительных механизмов, проявляющихся клинически в виде реактивного синдрома.

3. Разработаны критерии объективной оценки выраженности реактивного синдрома после лазерной хирургии, позволяющие количественно оценивать травматичность лазерной операции в каждом конкретном случае, производить математический анализ клинической симптоматики реактивного синдрома после различных операций и ориентирующие в необходимости профилактической терапии. Они характеризуют в относительных единицах степень выраженности реактивной гипертензии,

г.:поза и реактивного воспаления.

4. Разработанные способы патогенетически ориентированной профилактики реактивного синдрома позволили существенно снизить травматичность лазерной хирургии, обеспечив снижение показателей выраженности реактивного синдрома не менее, чем в 19,4 раза, в сравнении с методами традиционной профилактики, и в 11,4 раза, в сравнении с методами комбинированной профилактики, исключив при этом развитие таких постоперационных осложнений, как макулярный отек и отслойка сетчатки.

5. Разработанные критерии индивидуальной оценки перспективности лазерной хирургии на основе предварительного прогнозирования функциональных результатов и факторов риска позволили конкретизировать показания для лазерных операций и обеспечить адекватность лазерной хирургии в каждом конкретном случае. Это достигается путем объективной оценки сохранности зрительно-нервного анализатора и прозрачности глубоких оптических сред при невозможности их визуализации, учета особенностей топографии зоны предстоящего вмешательства, степени сохранности эндотелия роговицы и плотности разрушаемых структур.

6. Использование разработанных методологических принципов клинических исследований реконструктивной лазерной офтальмохи-рургии, включающих: индивидуальную перспективность реконструктивного вмешательства, идентичность исследуемых и контрольных групп по нозологии, идентичность методики операции (энергорежим и объём вмешательства) внутри каждой группы, рандомизированный отбор больных при формировании групп, однозначность критериев оценки, статистическую достоверность полученных результатов, использование методов системного математического анализа с помощью ЭВМ, - позволило систематизировать многообразие исследованных и разработанных методов и выделить основные направления лазерной реконструктивной офтальмохирургии. Это оптическая, профилактическая, корректирующая,

неотложная гипотензивная лазерная хирургия, а также комбинированная лазерно-инструментальная хирургия.

7. Разработка направления оптической лазерной хирургии включила в себя ряд оригинальных авторских методик: комбинированный лазерный метод корепраксии, три варианта лазерной кореопластики при эктопии зрачка, метод послойной лазерной факодеструкции травматических пленчатых катаракт, комбинированный лазерный метод устранения врожденных (эмбриональных) остаточных зрачковых мембран, метод лазердеструкции ретрокорнеальных мембран при их контакте с роговицей, метод ИАГ-лазерной цистодеструкции. Внедрение оптических лазерных операций при их одинаковой функциональной эффективности с альтернативной инструментальной хирургией позволило уменьшить риск различных осложнений в 2,8-40,2 раза, проводить все лечение амбулаторно, обеспечивая экономию койко-дня на 9,6 + 3,8 дня и сокращение общей продолжительности лечения в 1,7-8,0 раз, в зависимости от конкретной патологии.

8. Применение профилактических лазерных операций позволило разрушать линейные передние синехии и витреороговичные сращения, задние синехии, кроме плоскостных, остаточные хрусталиковые массы диаметром до 4,0 мм во всех случаях; шварты стекловидного тела толщиной до 3 мм и пленчатые помутнения шириной до 5 мм - в 22,2-40,5$ случаев, предупреждая развитие таких тяжелых осложнений, как дистрофия роговицы, кистозный макулярный отек, вторичная глаукома, отслойка сетчатки, субатрофия глазного яблока, и обес-течивая за счет этого сохранение зрительных функций.

9. Разработка и внедрение корректирующей лазерной хирургии юсле оптикореконструктивных операций обеспечило качественно новый юдход к лечению специфических осложнений, связанных с импланта-щей интраокулярных линз, позволило улучшить функциональные резуль-'аты оптикореконструктивной хирургии в 3-8 раз без повторного [нструментального вмешательства при дефектах рассечения передней

капсулы хрусталика, дислокации опорных элементов интраокулярной линзы или их контакте с задней поверхностью роговицы, пигментных отложениях на оптической части и инкапсуляции интраокулярной линзы.

10. Применение неотложной лазерной хирургии при остром зрачковом и витреоцилиарном блоке после оптикореконструктивных операций позволило при равной эффективности с инструментальной хирургией обеспечить безопасность вмешательства и сокращение койко-дня

в 1,7 раза.

11. Разработка и внедрение нового направления офтальмохирур-гии - комбинированной лазерно-инструментальной хирургии, - за счет снижения травматичности операции позволило:

- при бельмах роговицы, осложненных катарактой, повысить прозрачность приживления роговичного трансплантата в сравнении с альтернативной инструментальной методикой в 1,9 раза, а в сравнении

с одномоментной кератопластикой и интракапсулярной экстракцией катаракты в 3,7 раза, обеспечив экономию койко-дня в 1,4 раза;

- при травматических кистах радужной оболочки, осложненных катарактой, в сравнении с традиционной инструментальной хирургией, улучшить функциональные результаты в 1,5 раза с экономией койко-дня в 1,6 раза;

- при витреоретиналыюй патологии после перенесенного пластического увеита обеспечить, благодаря разрушению синехий, оптимальные условия для выполнения инструментальной хирургии во всех случаях и возможность отказа от инструментальной операции с заменой её комбинированной лазерной хирургией у 31,8% больных;

- при инкапсулированных инородных телах, расположенных в заднем отрезке глаза, и прогрессирующем металлозе, снижая травматич-ность хирургического лечения в 2,5 раза, уменьшить частоту тяжелых постоперационных осложнений в 5,2 раза и улучшить функциональные результаты (стабилизация зрительных функций) в 1,8 раза при одновременном сокращении койко-дня в 1,4 раза.

12. Достоверность полученных результатов апробации разработанного систематизированного комплекса лазерной реконструктивной хирургии подтверждена результатами системного математического анализа с использованием ЭВМ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. 200 оптико-реконструктивных операций ИАГ-лазером// Вестн. офтальмол. - 1986. - № 5. - С.31-35 (соавт. .Акопян B.C.).

2. Оптикореконструктивные ИАГ-лазерные вмешательства на переднем отрезке в офтальмотравматологии // Восстановительная хирургия при повреждениях органа зрения: Тезисы докл. - Москва-Телави, 1986. - С.67-71 (соавт. Иванов А.Н.).

3. ИАГ-лазерная хирургия при посттравматическом заращении зрачка // У конференция офтальмологов БССР: Тезисы докл. -Горки, 1986. - С.102-103 (соавт. Иванов А.Н.)

4. Посттравматическая глаукома: ИАГ-лазерная хирургия отдельных форм // У Всероссийский съезд офтальмологов: Тезисы докл. -

М., 1987. - С.531-532 (соавт. Иванов А.Н.).

5. Реабилитация больных с посттравматическими катарактами

с помощью ИАГ-лазера // Офтальмол. журн. - 1987. - № 7. - С.415-417 (соавт. Иванов А.Н., Киселева О.А.).

6. ИАГ-лазерная хирургия при посттравматической глаукоме // Травмы глаз: Сб. науч. трудов. - М., 1987. - C.II-I4.

7. Реабилитация больных с посттравматическими катарактами с помощью ИАГ-лазера // Мед. реф. журнал, разд УШ. - 1988. - С.17-17 (соавт. Иванов А.Н., Киселева О.А.).

8. ИАГ-лазерная реконструкция передней камеры при афакии и артифакии // Актуальные вопросы офтальмологии: Тезисы докл. -Ижевск, 1989. - С.87-87.(соавт. Иванов А.Н.).

9. YAG-lazernaja chirurgija v oftalmotraumatologii //

LII sjesd Ca. oftalmol. spol.j Souhmy praci. - tfsti nad Labem, 1989. - S.34-34 (co-authors: Gundorova R.A., Ivanov A.N.).

- 40 -

10. ИЛГ-лазсрпая факодеструкция при тотальной аниридии и пленчатой травматической катаракте // Патология оптических сред глаза: Сб. науч. трудов. - М., 1989. - С.47-49 (соавт. Иванов А.П.]

11. Чистка интраокулярных линз (ИОЛ) с помощью ИАГ-лазера // Патология оптических сред глаза: Сб.науч.трудов. - М., 1989. -

С.50-52 (соавт. Иванов А.Н.).

12. ИАГ-лазерные операции при ограниченной подвижности зрачкового края // Офтальмохирургия и применение лазеров в офтальмологии: Сб.науч.трудов. - М., 1990. - С.53-55 (соавт. Иванов А.Н.]

13. Фотоповревдение глаза при воздействии излучения Nd:IAG лазера с модулированной добротностью: физико-химические структурные изменения хрусталика и стекловидного тела // Вестн. офтапьмол.-1990. - № I. - С.31-35 (соавт. Бабижаев М.А., Иванов А.Н., Айтма-гамбетов М.Т., Деев А.И.).

14. Морфологические изменения стекловидного тела при воздействии ИАГ-лазерного излучения с модуляцией добротности // Травмы органа зрения: Сб.науч.трудов. - М., 1990. - С.5-8 (соавт. Хоро-шилова И.П., Андреева Л.Д., Иванов А.Н.).

15. Показания к ИАГ-лазерной хирургии стекловидного тела // Травмы органа зрения: Сб.науч.трудов. - М., 1990. - С.45-47.

16. Фотоповреждение компонентов структур стекловидного тела при действии неодимового ИАГ-лазера // Травмы органа зрения: Сб. науч.трудов. - М., 1990. - С.56-57 (соавт. Иванов А.Н., Бабижаев М.А.).

17. Изменение температуры глазного яблока после ИАГ-лазерного воздействия на стекловидное тело // Травмы органа зрения: Сб.науч. трудов. - М., 1990. - С.76-77 (соавт. Иванов А.Н., Зибаров И.Н.).

18. Патология стекловидного тела у больных с тапеторетиналь-ными абиотрофиями сетчатки // Травмы органа зрения: Сб.науч.трудов М., 1990. - С.77-79 (соавт. Иошин И.Э., Толчинская А.И., Иванов А.: Зобина Л.В.).

19. Эгапность применения ИАГ-лазерной хирургии при посттравматической патологии // Хирургия посттравм, осложнений переднего отрезка глаза с последующей диспансеризацией: Тезисы докладов. -М., 1990. - С.86-89 (соавт. Иванов А.Н.).

20. Профилактическое применение аргонового лазера и неодими-евого ИАГ-лазера при удалении инородных тел из заднего полюса глаза // Тезисы докладов науч. конференции, посвященной 100-летию кафедры офтальмологии ЛенГВДУВ'а. _ д.t 1990. _ с.177-178 (соавт. Нероев В.В., Иванов А.Н.).

21. Photodamage of the retina during Ud:YAG laser surgery // Laser applications in life sciences./ The 3-rd Intern. Conf. on Laser Scattering Spectroscopy and Diagnostics of Biological Objects. - M., 199О.- Vol.2.- P.99-99 (co-authors: Zueva M.V., Ivanov A.N.).

22. ИАГ-лазерная хирургия осложнений после реконструктивной кератопластики // Сфтальмол. журн. - 1990. - № 5. - С.273-276.

23. Использование ИАГ-лазеров при посттравматической патологии переднего отдела глаза // Метод, рекомендации: МЗ РСФСР. -

М., 1990. - 16 с. (соавт. Гундорова P.A., Иванов А.Н.).

24. Новые аспекты применения аргонового и неодимового ИАГ-лазера при удалении инородных тел из заднего полюса глазного яблока // Новое в лазерной медицине и хирургии: Тезисы Международной конференции. - М., 1990. - 4.2. - С.186-187.(соавт. Нероев В.В.).

25. Неотложная лазерная хирургия при остром повышении BiíyTpn-глазного давления в офтальмотравматологии // Сфтальмотравматология катастроф: Матер, симпозиума. - М., 1991. - С.92-94 (соавт. Иванов А.Н.).