Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Комбинированное использование лазеров при восстановительной хирургии посттравматической патологии переднего сегмента глаза.

На правах рукописи

КИРИЧЕНКО ВЛАДИМИР ОЛЕГОВИЧ

Комбинированное использование лазеров при восстановительной хирургии посттравматической патологии переднего сегмента глаза.

14.01.07 - глазные болезни

2 О ОКТ 2011

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2011

4857795

Работа выполнена в ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (Директор института - Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Нероев Владимир Владимирович).

Ведущая организация: Российская медицинская академия последипломного образования (РМАПО).

Защита диссертации состоится «8» ноября 2011 г. в 14 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца »Минздравсоцразвития России. (105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке

ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития

России

(105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Степанов A.B.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Круглова Т.Б.

доктор медицинских наук, профессор Большунов A.B.

Автореферат разослан «. > октября 2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Филатова И.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время повреждения глаз остаются одной из основных причин потери зрения и инвалидности, составляя 19,0-22,8% первичных инвалидов [Батищева Е.А. с соавт., 2000; Иванов А.Н., 2003; Либман Е.С. и Шахова Е.В., 2000, 2003].. Данные литературы показывают, что самой распространенной посттравматической патологией переднего сегмента глаза являются рубцы, бельма роговицы и травматическая катаракта [Боброва Н.Ф., 1992, 2002; Гундорова P.A. с соавт., 1999, 2007; Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1985]. Лечение в таких случаях осуществляется исключительно хирургическим путем [Антонюк С.В., 2002; Гундорова P.A. с соавт., 2003, Иошин И.Э., 2005; Максимов И.Б., 2000; Lloyd I.C., 1992].

Наряду с этим, имеется целый ряд патологических состояний переднего сегмента глаза, связанных с перенесенной травмой или операцией, вызывающих снижение остроты зрения или угрожающих развитием ряда тяжелых осложнений: дистрофии роговицы, вторичной глаукомы, макулярного отека, отслойки сетчатки. Это, прежде всего, различные переднекамерные сращения и повреждения радужной оболочки, изменение положения зрачка, его размера или просто отсутствие из-за заращения в результате посттравматического иридоциклита или смещения в рубец роговицы [Гундорова P.A., 1985, 2009; Кишкина В.Я , 1990; Степанов A.B., 1987, 1997; Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1992; Steinert R.F. с соавт., 1991].

Для устранения этих осложнений также используют различные реконструктивные операции [Гундорова P.A. с соавт., 2007, 2009; Каллахан А., 1963; Каспаров A.A. с соавт., 2010; Линник Л.Ф., 1976]. Однако они связаны с риском осложнений, наиболее тяжелыми из которых являются внутриглазные кровоизлияния (гифема и гемофтальм), отслойка сосудистой и сетчатой оболочек глаза, вторичная глаукома, развитие внутриглазной

инфекции [Азнабаев М.Т. с соавт., 1997; Венгер Г.Е., 1989; Гундорова P.A. с соавт., 2009; Поздеева H.A., Н.П. Паштаев, 2006; Субботина И.Н., 2000; Lindstrom R.L., Herman W.K., 1983; Sheets J.H. с соавт., 1986; Shimizi Н., 1988]. Эффективную альтернативу инструментальной хирургии в таких случаях представляют лазерные вмешательства, обладающие такими неоспоримыми преимуществами, как неинвазивность, малая травматичность, практическое отсутствие серьезных осложнений и побочных эффектов [Бойко Э.В., 2003; Иванов А.Н., 1989, 2003; Семенов А.Д., 1994; Степанов A.B., 1992; Aron-RosaD., 1984; FankhauserF., 1981,2003].

Однако значение передних синехий в формировании эктопии зрачка не изучено. Не исследованы возможности лазерной корректировки зрачка путем пересечения этих сращений с помощью лазера. Не смотря на достаточное количество работ, посвященных лазерной хирургии радужки, включая комбинированное применение аргонового и неодимового ИАГ-лазера [Арестова H.H., 2009; Иванов А.Н., 2002, 2003; Степанов A.B., 1992, 2007], многие вопросы, связанные с одновременным использованием лазеркоагуляционной и лазердеструктивной методики не решены: последовательность использования лазеров, выбор оптимальных зон воздействия, подбор энергетических параметров с учетом степени повреждения структур глаза.

Отсутствуют показания и противопоказания для лазерного устранения эктопии зрачка. Работы, по использованию лазеров при осложнениях, связанных с нарушением положения ИОЛ в глазу, относятся исключительно к корректировке положения линзы при дефектах передней капсулотомии (капсулорексиса) в ходе проведенной операции, а также лазерной фиксации ИОЛ при угрозе её дислокации [Арестова H.H., 2009; Гундорова P.A. с соавт., 1990; Иванов А.Н., 2003; Степанов A.B., 1992, 2007].

Использование при выполнении реконструктивных лазерных операций

на переднем сегменте глаза наиболее распространенного в современной

4

офтальмологии в лечении различной сосудистой патологии диодного лазера с длиной волны 532 нм фактически не изучено. Работы, посвященные этому вопросу, единичны [Бойко Э.В., 2003; Степанов А.В. с соавт., 2009].

Выше изложенное определило цель и задачи данной работы.

Цель исследования: разработка оптимальных методов комбинированной лазерной восстановительной хирургии при посттравматических изменениях переднего сегмента глаза, вызывающих снижение зрительных функций при сохранности зрительно-нервного анализатора и прозрачности оптических сред.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи.

Задачи исследования:

1. Определить причины снижения зрительных функций при сохранности зрительно-нервного анализатора и прозрачности оптических сред глаза.

2. Изучить клинические особенности посттравматической эктопии зрачка'и возможности ИАГ-лазерной реконструкции передней камеры в её лечении.

3. Разработать технологию комбинированной лазерной кореопластики для лечения различных вариантов посттравматической эктопии зрачка, базирующуюся на использовании современной лазерной аппаратуры.

4. Определить показания для разработанной технологии лазерного лечения посттравматической эктопии зрачка и её эффективность.

5. Разработать технологию комбинированной лазерной корепраксии при посттравматическом заращении зрачка и провести оценку её эффективности.

6. Изучить клинические особенности зрачкового захвата ИОЛ и разработать эффективную технологию лазерного лечения, обеспечивающую восстановление зрительных функций.

Научная новизна работы.

Впервые разработан комплекс высокоэффективных комбинированных лазерных технологий для лечения посттравматической патологии переднего сегмента глаза, основанных на одновременном использовании современных лазеров: коагулятора (длина волны 532 нм) и деструктора (1064 нм).

Впервые изучены клинические особенности и разработана рабочая классификация посттравматической эктопии зрачка.

Разработана высокоэффективная технология комбинированного лазерного лечения эктопии зрачка при наличии переднекамерных сращений, включающая выполнение двух этапов: реконструкция передней камеры и отсроченная кореопластика (при неэффективности первого этапа).

Впервые разработана технология комбинированной лазерной кореопластики при эктопии зрачка, включающая лазеркоагуляцию смещенного края радужки с одномоментным рассечением сфинктера зрачка на участке эктопии.

Разработана технология комбинированной лазерной корепраксии при посттравматическом заращении зрачка, включающая два последовательных этапа: коагуляцию и деструкцию радужки.

Впервые изучены клинические особенности зрачкового захвата ИОЛ и предложена классификация этого осложнения.

Впервые разработана высокоэффективная технология комбинированного лазерного вмешательства при зрачковом захвате ИОЛ с последовательным использованием двух типов лазера, обеспечивающая неконтактную репозицию линзы и восстановление зрительных функций.

Практическая значимость работы.

Разработанный комплекс высокоэффективных лазерных технологий обеспечивает восстановление зрительных функций при посттравматической эктопии зрачка, заращении зрачка и зрачковом захвате ИОЛ и позволяет

отказаться от инструментального лечения указанной патологии переднего сегмента глаза.

Установлены показания и противопоказания для проведения изученных и разработанных лазерных операций: реконструкции передней камеры (швартотомии и синехиотомии), локального фотомидриаза и лазерной сфиктеротомии при посттравматической эктопии зрачка, лазерной кореопластики при заращении зрачка, лазерного устранения зрачкового захвата ИОЛ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Основными причинами снижения зрения после механической травмы переднего сегмента глаза при сохранности зрительно-нервного анализатора и оптических сред являются эктопия зрачка, заращение зрачка и зрачковый захват ИОЛ.

2. Разработанная технология комбинированного лазерного лечения посттравматической эктопии зрачка обеспечивает перемещение смещенного края зрачка от зрительной оси глаза и повышение остроты зрения.

3. Разработанная технология комбинированной лазерной корепраксии при посттравматическом заращении зрачка позволяет сформировать новый зрачок и повысить остроту зрения на слепых глазах.

4. Разработанная технология лечения зрачкового захвата ИОЛ с помощью комбинированного лазерного вмешательства обеспечивает неконтактную репозицию линзы и восстановление зрительных функций.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отдела травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России. Результаты исследования включены в программу преподавания на

7

тематических курсах усовершенствования врачей «Лазерная хирургия в офтальмологии», проводимых на базе ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздравсоц-развития России.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции с международным участием «Лазеры в офтальмологии: вчера, сегодня, завтра», Москва, 2009 г.; на научно-практической конференции «Экологическая медицина и офтальмология», 2009 г.; на 1,11,III «Российском общенациональном офтальмологическом форуме», 2009 г., 2010 г., 2011 г., на межотделенческой научно-практической конференции ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России 2011 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 3 - в рецензируемых журналах, входящих в список ВАК.

Структура и объём диссертации.

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 203 источника (136 отечественных и 67 зарубежных). Работа иллюстрирована 13 таблицами и 28 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материала и методы исследования.

Работа основана на результатах обследования и лечения 112 больных с последствиями повреждений переднего сегмента глаза, вызывающими снижение остроты зрения, и находившихся на лечении в отделе травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования

8

ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России. Подавляющее большинство пациентов составили мужчины (76,8%), средний возраст которых 43,5 года (от 21 до 74 лет).

Всем больным проводилось комплексное обследование, включающее общсклинические методики: визометрию, тонометрию, определение поля зрения, биомикроскопию, офтальмоскопию, элекгрофизиологическое исследование; и специальные методики: ультразвуковое сканирование и эхобиометрия, рентгенологическое исследование.

Для лечения этих больных использовали 2 типа лазеров: лазер-коагулятор, представленный диодным лазером ОУС-ЮОО (длина волны излучения 532 нм), и лазер-деструктор - Ш:УАО лазер типа «СН'Л'ксЬес!» УС-1800 (длина волны излучения 1064 нм), - включенных в лазерный комбайн фирмы «№с!ек» (Япония).

Результаты собственных исследований.

Причиной повреждений глаза в 68 случаях (60,7%) была открытая механическая травма глазного яблока: проникающее роговичное (16 глаз) или роговично-склеральное (51 глаз) ранение, а также разрыв роговицы по кератотомическим рубцам в результате тяжелой контузии (1 глаз). В 44 случаях (39,3%) причиной патологии переднего сегмента глаза была экстракапсулярная экстракция катаракты (в том числе, в 36 глазах с имплантацией ИОЛ). На момент обращения в 51 глазу имелась артифакия (45,5%), в 61 глазу - афакия (54,5%).

В 97 случаях (у 86,6% обследованных) острота зрения была резко снижена: до светоощущения в 14 глазах и в пределах слабовидения (0,01-0,2) в 83 глазах.

По результатам обследования у всех пациентов сохранялась прозрачность центральных отделов роговицы, камерной влаги, не было грубых изменений стекловидного тела, имелась афакия или артифакия, а по данным электрофизиологических исследований отсутствовали грубые

9

изменения зрительно-нервного анализатора. Причиной снижения зрительных функций были, в первую очередь, различные изменения зрачковой области.

По виду посттравматической патологии, вызывающей снижение зрительных функций, пациенты были разделены на три группы:

1) больные с эктопией зрачка - 79 человек (79 глаз);

2) больные с заращением зрачка - 14 человек (14 глаз);

3) больные с частичной дислокацией ИОЛ в переднюю камеру и зрачковым захватом её оптической части - 19 человек (19 глаз).

При изучении причин эктопии зрачка (1-я группа исследованных пациентов) установлено, что в 68,4% случаев (54 глаза из 79) она связана с механической травмой глаза, а в 31,6% - с перенесенной ЭЭК. В течение первого года после травмы или операции всем пациентам было проведено лазерное лечение эктопии зрачка.

С целью определения клинических особенностей и определения оптимальных вариантов лазерной хирургии в зависимости от выраженности смещения зрачка нами была разработана рабочая классификация эктопии зрачка. При разработке этой классификации мы исходили из общепринятого положения, сформулированного А.И. Богословским и A.B. Рославцевым (1962), что оптимальный диаметр зрачка, обеспечивающий хорошее качество зрительного восприятия, должен быть не менее 2 мм , что соответствует положению края зрачка в 1 мм от зрительной оси. В соответствии с этим нами предложено деление эктопии зрачка по степеням:

• 1 степень - край зрачка смещен в направлении точки пересечения плоскости зрачка и зрительной оси глаза настолько, что расстояние между ними менее 1 мм на участке наибольшего смещения;

• 2 степень - край зрачка смещен в направлении точки пересечения плоскости зрачка и зрительной оси глаза настолько, что на участке наибольшего смещения совмещается с ней;

• 3 степень - край зрачка смещен в направлении точки пересечения плоскости зрачка и зрительной оси глаза и перекрывает зрительную ось на участке наибольшего смещения в пределах до 2,0 мм;

• 4 степень — край дислоцированного зрачка перекрывает зрительную ось больше, чем на 2 мм.

Установлено, что наиболее часто встречались пациенты с эктопией 2-3 степени, т.е. случаи с наложением смещенного зрачкового края на линию зрительной оси в пределах до 2,0 мм.

Эктопия 1 степени характеризуется сохранением высокой остроты зрения. При эктопии 3-4 степени острота зрения резко снижена и определяется в пределах 0,01-0,09, причем, при наклоне головы в сторону эктопии.

Причинами эктопии зрачка в 48,1% случаев являются переднекамерные сращения (синехии и витреороговичные спайки). Кроме того, у 54,4% больных имелись задние плоскостные синехии, которые также вели к эктопии зрачка при отсутствии переднекамерных сращений. В патогенезе возникновения эктопии зрачка ведущая роль наряду с ранением роговицы, включая ятрогенное интраоперационное, принадлежит экстракции катаракты: во всех случаях имелась афакия (47 глаз) или артифакия (32 глаза).

Комбинированное лазерное лечение эктопии зрачка при наличии переднекамерных сращений включало выполнение двух этапов: реконструкция передней камеры (устранение сращений) и отсроченной лазерной кореопластики при неэффективности первого этапа.

Целью операции было изменение зрачка таким образом, чтобы его смещенный край переместился в положение на 1-1,5 мм от зрительной оси глаза (точнее, точки пересечения зрительной оси с плоскостью зрачка), что обеспечивает, по мнению А.И. Богословского и A.B. Рославцева (1962г.),

оптимальные условия зрительного восприятия.

11

Выполнение ИАГ-лазерной швартотомии (пересечение витреороговичных сращений) позволило совместить зрачок со зрительной осью глаза (центрировать зрачок) в 17 случаях из 21, что обеспечило сохранение высокой остроты зрения при 1-й степени эктопии зрачка (8 глаз), а при более выраженной эктопии зрачка повышение остроты зрения в 9 случаях из 13. Причем, в 6 случаях острота зрения после операции превысила 0,3. Это позволяет оценить лазерную швартотомию, как высокоэффективное вмешательство при эктопии зрачка, вызванной ВРС.

При исследовании эффективности пересечения ПС установлено:

• высокая энергоемкость лазерной передней синехиотомии, требующей проведения 2-4 сеансов в большинстве случаев;

• низкая анатомическая эффективность - пересечь синехию удалось в 12 случаях из 17, однако смещение зрачкового края и совмещение зрачка со зрительной осью отмечено только в 5 случаях;

• оптический эффект с повышением остроты зрения отмечен только в 2 случаях.

Это свидетельствует о низкой эффективности ИАГ-лазерной синехиотомии при лечении посггравматической эктопии зрачка, вызванной ПС, не обеспечивающей корректировки положения зрачка в большинстве случаев.

Для лечения эктопии зрачка, вызванной спаечным процессом в задней камере глаза (включая пациентов после неэффективных антитракционных операций), нами разработана технология комбинированного лазерного воздействия на ткань радужки - комбинированная лазерная кореопластика, включающая лазеркоагуляцию смещенного края радужки с помощью диодного лазера (длина волны 532 нм) с последующим одномоментным рассечением сфинктера зрачка на участке эктопии с помощью неодимового ИАГ-лазера (длина волны 1064 нм).

В качестве первого этапа нами разработана новая коагуляционная методика лазерного локального фотомидриаза, отличающаяся от методики L'Esperance использованием «зеленого» диодного лазера (вместо «голубого» аргонового) с более щадящими энергетическим режимами и выполнением операции в 2 этапа (с интервалом 7-10 дней). Меньшее ожоговое повреждение радужки обеспечивало возможность варьирования направления смещения зрачкового края путем изменения числа коагулятов и места их нанесения. Локальней фотомидриаз обеспечил совмещение зрачкового отверстия и зрительной оси глаза в 24 случаях из 56 оперированных (эффективность 42,8%), а повышение остроты зрения в 19 случаях (оптическая эффективность 33,9%). У пациентов с 4-й степенью эктопии (14 глаз) эта операция оказалась неэффективной.

В качестве второго этапа нами разработана новая техника лазерной сфинктеротомии, отличающая от использованных ранее, проведение дополнительных надрезов ткани радужки (ИАГ-лазером), перпендикулярных основному, выполненному в зоне наибольшего смещения зрачкового края. Методика дополнена дополнительной коагуляцией (диодным лазером 532 нм) краев разреза с выступающими фрагментами радужки, а также нанесением дополнительных коагулятов вблизи края для придания сформированному зрачку округлой формы. Пациенты, у которых оказалось необходимым проведение 2-го этапа разработанной технологии имели в большинстве случаев эктопию зрачка 3-4 степени (28 из 33 больных).

Выполнение ИАГ-лазерной сфинктеротомии обеспечило достижение необходимого изменения зрачка у всех пациентов с эктопией 2-3 степени (19 глаз). У пациентов с эктопией 4-й степени результаты неоднозначны: только в 6 случаях из 14 удалось рассечь смещенный зрачковый край и изменить положение нижнего края зрачка. Причиной неудачи в 8 случаях была высокая плотность ткани радужки в зоне, сохранившей нормальную

структуру. В этих случаях больным выполняли инструментальную кореопластику с использованием технологий хирургии «на закрытом глазу».

Оптические результаты лазерной сфиктеротомии по разработанной технологии: повышение остроты зрения у 21 из 25 больных с достигнутым запланированным анатомическим результатом, причем, в 7 случаях выше 0,2.

Таким образом, для лечения посттравматической эктопии зрачка, вызванной переднекамерными сращениями, нами предложена двухэтапная технология комбинированной лазерной хирургии, включающая рассечение этих сращений - ЛРПК, а при отсутствии результата из-за сопутствующих изменений радужки проведение комбинированной лазерной кореопластики. Результаты проведенных исследований, свидетельствуют, что лечение эктопии зрачка по разработанной технологии обеспечивает центрацию зрачка у подавляющего числа больных, в 71 случае из 79 (89,9%). При этом при оценке отдельных этапов зрачок удалось центрировать:

• после лазерной швартотомии в 17 случаях из 21;

• после передней синехиотомии в 5 случаях из 17;

• после локального фотомидриаза в 24 случаях из 56;

• после лазерной сфинктеротомии в 25 случаях из 33.

Этим доказано различие двух вариантов ЛРПК: высокая эффективность лазерной швартотомии при наличие витреороговичных сращений и низкая эффективность передней синехиотомии, не обеспечивающей нужного изменения положения зрачка даже при полном пересечении сращения у большинства пациентов.

Результаты проведенных исследований позволили сформулировать ограничения для ЛРПК:

• лазерная швартотомия показана при нитевидных витреороговичных

сращения и тонких плоскостных пленчатых тяжах шириной до 1,0 мм;

• показанием для прекращения попытки синехиотомии является отсутствие

каких-либо изменений в зоне сращения после 2 попыток.

14

Нами определены показания для комбинированной лазерной кореопластики:

• неэффективность антитракционной лазерной хирургии;

• наличие эктопии зрачка 1-3 степени;

• эктопия зрачка 4 степени с сопутствующей атрофией ткани радужки в зоне, перекрывающей зрительную ось глаза.

Лазерная сфинктеротомия, как второй этап комбинированной лазерной

кореопластики, показана при неэффективности локального фотомидриаза.

Противопоказанием для неё является сохранность радужки в зоне

перекрытия зрительной оси при эктопии зрачка 4 степени.

Во 2-й группе больных причиной заращения зрачка во всех случаях

было тяжелое ранение роговицы в результате взрывной (9 глаз) или резаной

(5 глаз) травмы: роговичное или роговично-склеральное ранение, - с

последующим травматическим иридоциклитом. Кроме того взрывная травма

сопровождалась внедрением множественных внутриглазных инородных тел.

У всех пациентов имелись различной выраженности помутнения и шварты

стекловидного тела. Острота зрения во всех случаях была снижена до

светоощущения, причем, в 2 случаях с неправильной светопроекцией.

Учитывая отсутствие грубых изменений зрительно-нервного

анализатора по данным электрофизиологических исследований и высокий

риск инструментальных вмешательств, для лечения этих пациентов нами

разработана собственная технология комбинированной лазерной

корепраксии, включающая 2 этапа: лазеркоагуляционный (диодным лазером

532 нм) и лазердеструктивный (неодимовым ИАГ-лазером). Лазеркоагуляция

заключается в нанесении серии коагулятов в зоне планируемого

формирования зрачка с созданием ожоговой площадки диаметром 1,5-2,0 мм.

После формирования участка атрофии радужки в зоне планируемого

зрачка осуществляли второй этап: с помощью короткоимпульсного ИАГ-

лазера с модуляцией добротности в сформированной зоне центральной

15

атрофии радужки производили деструкцию оставшихся тканей с разрушением подлежащего пигментного эпителия радужки до формирования сквозного дефекта и последующим расширением сформированного зрачка до диаметра 1-2 мм.

Оценку результатов корепраксии производили после купирования воспалительного процесса через 2-4 недели после лазерной операции. У всех пациентов отмечено повышение остроты зрения в пределах от 0,01 до 0,5, что определялось тяжестью сопутствующих посттравматических изменений оптических сред и сетчатки глаза.

Учитывая тяжелые посттравматические изменения оперированных . глаз, предложенную нами комбинированную лазерную корепраксию можно считать эффективной альтернативой ножевой оптикореконструктивной хирургии, особенно в случаях с тяжелой сочетанной посттравматической патологией различных структур глаз и наличием множественных внутриглазных инородных тел.

В 3-й группе исследованных больных (19 пациентов) нами впервые изучены клинические особенности редкого осложнения имплантации ИОЛ -её зрачкового захвата. Нами предложена клиническая классификация степеней захвата ИОЛ в зависимости от протяженности окружности зрачкового захвата в градусах:

• 1 степень: 60°- 90° -10 глаз;

• 2 степень: 91°-145°- 6 глаз;

• 3 степень: 146°-180° -2 глаза;

• 4 степень: более 180° - 1 глаз.

Установлено, что чаще всего встречается зрачковый захват ИОЛ 1-2 степени, не превышающий 145° : 16 глаз из 19. Острота зрения во всех случаях резко снижена: в 15 случаях ниже 0,1, и 4 случаях в пределах 0,1-0,3.

Для устранения зрачкового захвата ИОЛ нами разработана технология

комбинированного лазерного вмешательства с последовательным

16

использованием двух типов лазера: диодный лазер с длиной волны 532 нм и короткоимпульсный неодимовый ИАГ-лазер с длиной волны 1064 нм. Операция выполняется в течение одного сеанса и состоит из ряда последовательных этапов после предварительного медикаментозного мидриаза. Последовательно разрушаются задние синехии, фиксирующие ИОЛ и край зрачка, экссудативная мембрана на поверхности ИОЛ и производится неконтактная репозия ИОЛ в заднюю камеру глаза.

Для смещения ИОЛ нами впервые использовано направленное действие ударной волны расфокусированного ИАГ-лазерного залпа. При этом при выполнении залпа образуется сильная ударная волна, вызывающая сотрясение ИОЛ. Повторяя такие сотрясающие залпы с увеличением энергии и смещением фокуса вдоль края линзы, мы добиваемся эффекта «дрожания ИОЛ», который в свою очередь провоцирует её постепенное сползание с радужки, находящейся за ущемленной оптической частью линзы. В результате выполнения 40-100 подобных залпов ИОЛ смещается за зрачковый край в заднюю камеру глаза. При зависании ИОЛ в зрачке операция дополняется локальным фотомидриазом с помощью диодного лазера участков зрачка, препятствующих смещению ИОЛ.

В результате проведенной лазерной операции нам удалось устранить зрачковый захват в 17 случаях из 19. При захвате 4 степени (1 глаз) и в случае большой давности захвата - более 1 года (1 глаз) операция эффекта не дала из-за наличия плоскостных синехий, образовавшихся в результате хронического иридоциклита, вызванного этим захватом.

Зрение улучшилось во всех 17 глазах, где было восстановлено нормальное положение ИОЛ и зрачка. Причем в 10 случаях по этому показателю можно было констатировать выздоровление: острота зрения выше 0,2. Причинами низких результатов во всех случаях была макулодистрофия.

, Таким образом, лазерное устранение зрачкового захвата по разработанной нами технологии является высокоэффективной операцией, которую следует производить в возможно более ранние сроки от момента возникновения захвата до развития плоскостных синехий, препятствующих смещению ИОЛ при лазерном вмешательстве. Противопоказанием для использования лазерного комбинированного устранения зрачкового захвата ИОЛ является наличие плоскостных задних синехий при давности захвата более 1 года и зрачковом захвате 4-й степени (более 180° окружности ИОЛ).

Результаты проведенного исследования позволяют заключить, что нами впервые разработан комплекс высокоэффективных комбинированных лазерных технологий, основанных на использовании современных лазеров различного волнового диапазона, обеспечивающих устранение посттравматической патологии переднего сегмента глаза.

ВЫВОДЫ

1. Причиной снижения зрительных функций при посттравматических изменениях переднего сегмента глаза в случаях сохранности зрительно-нервного анализатора и прозрачности оптических сред является патология зрачковой области: эктопия зрачка (70,5%), заращение зрачка (12,5%) и зрачковый захват ИОЛ (17,0%).

2. Впервые разработана рабочая классификация эктопии зрачка по степени его смещения относительно зрительной оси глаза, включающая 4 степени эктопии. Установлено, что причинами эктопии зрачка в 48,1% случаев являются переднекамерные сращения: синехии и витреороговичные спайки.

3. Доказана высокая эффективность швартотомии и низкая

результативность передней синехиотомии в лечении такой эктопии зрачка.

Определены ограничения для лазерной реконструкции передней камеры:

витреороговичные сращения в виде нитей или тяжей не шире 1,0 мм и

18

нецелесообразность синехиотомии при отсутствии видимого отделения спайки после 2 попыток.

4. Разработана технология комбинированной лазерной кореопластики для лечения эктопии зрачка, включающая лазеркоагуляцию смещенного края радужки с помощью диодного лазера (длина волны 532 нм) и рассечение сфинктера зрачка на участке эктопии с помощью неодимового ИАГ-лазера (длина волны 1064 нм).

5. Предложена технология комбинированного лазерного лечения эктопии зрачка при наличии переднекамерных сращений, включающая лазерную реконструкцию передней камеры и отсроченную комбинированную лазерную кореопластику, обеспечивающая центрацию зрачка в 89,9% случаев.

6. Разработана новая технология комбинированной лазерной корепраксии при посттравматическом заращении зрачка, включающая коагуляцию радужки диодным лазером с длиной волны 532 нм на площади диаметром до 2 мм и последующую деструкцию этой зоны ИАГ-лазером с формированием нового зрачка.

7. Разработана технология лечения зрачкового захвата ИОЛ с помощью комбинированного лазерного вмешательства, обеспечивающего неконтактную репозицию линзы и восстановление зрительных функций.

8. Впервые разработан комплекс высокоэффективных комбинированных лазерных технологий, основанных на использовании современных лазеров различного волнового диапазона, обеспечивающих устранение посттравматической патологии переднего сегмента глаза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Разработана классификация посттравматической эктопии зрачка, позволяющая планировать лазерные вмешательства.

• 1 степень - край зрачка смещен в направлении зрительной оси глаза с сохранением минимального радиуса менее 1 мм;

• 2 степень - смещенный край зрачка совпадает с точкой прохождения зрительной оси через плоскость радужки;

• 3 степень - смещенный край зрачка перекрывает зрительную ось не больше, чем на 2,0 мм;

• 4 степень - смещенный край зрачка перекрывает зрительную ось больше, чем на 2,0 мм.

2. Комбинированное лазерное лечение эктопии зрачка при наличии переднекамерных сращений включает выполнение двух этапов: устранение сращений и лазерную кореопластику при неэффективности первого этапа.

3. Комбинированная лазерная кореопластика включает лазеркоагуляцию смещенного края радужки с помощью диодного лазера (длина волны 532 нм) с последующим одномоментным рассечением сфинктера зрачка на участке эктопии неодимовым ИАГ-лазера (длина волны 1064 нм). •

Режим лазеркоагуляции: мощность излучения 240-380 мВт, диаметр пятна 200 мкм, экспозиция 0,1-0,2 сек. Коагуляты наносят по краю зрачка в зоне эктопии. При недостаточном смещении зрачкового края радужки наносят дополнительные ряды

Рассечение сфинктера радужки производят в зоне наибольшего смещения зрачкового края, перекрывающего зрительную ось, перпендикулярно краю зрачка. Затем производят дополнительные насечки краев разреза в направлении, перпендикулярном первому разрезу и коагулируют выступающие фрагменты края.

4. Комбинированную лазерную корепраксию при посттравматическом заращении зрачка осуществляют нанесением коагулятов с целью формирования ожоговой площадки диаметром 1,5-2,0 мм. Через 2-4 недели производят деструкцию оставшихся тканей ИАГ-лазером с разрушением подлежащего пигментного эпителия радужки до формирования сквозного дефекта.

5.Разработана классификация зрачкового захвата, позволяющая планировать лазерные вмешательства

• 1 степень: 60°- 90° - 10 глаз;

• 2 степень: 91°-145° - 6 глаз;

• 3 степень: 146°-180° -2 глаза;

• 4 степень: более 180° - 1 глаз.

6. Лазерная репозиция ИОЛ показана при захвате 1-3 степени и давности зрачкового захвата не более 1 года. С помощью ИАГ-лазера разрушают все синехии по краю зрачка и ИОЛ в зоне захвата и экссудативную мембрану на поверхности линзы. Затем расфокусированным ИАГ-лазером воздействуют по захваченному краю ИОЛ, производя залпы с энергией 4,0-6,0 мДж, вызывая сотрясение ИОЛ и постепенное сползание с радужки, находящейся за ущемленной оптической частью линзы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Лазерная фиксация ИОЛ. - Иванов А.Н., Степанов A.B., Кириченко В.О. // Лазеры в офтальмологии: вчера, сегодня, завтра: Сб. научных статей. -М., 2009,- с.256-259.

2. Варианты лазерной кореопластики. - Степанов A.B., Синелыцикова И.В., Джиоева A.B., Кириченко В.О., Луговкина К.В. // Лазеры в офтальмологии: вчера, сегодня, завтра: Сб. научных статей. - М., 2009,-с.500-503.

3. Заболевания, вызванные воздействием лазерного излучения на организм человека. - Гундорова P.A., Вериго E.H., Степанов A.B., Иванов А.Н., Кириченко В.О. // Сб.трудов: Экологическая медицина и офтальмология, научно-практ. конф. - М., 2009. - С.25-31.

4. Лазерные методы реабилитации больных в условиях районной поликлиники. - Гундорова P.A., Степанов A.B., Иванов А.Н., Кириченко В.О. И Сб.трудов: Экологическая медицина и офтальмология, научно-практическая конференция - М., 2009,- С.53-62.

5. Репозиция радужки из раны роговицы под ИАГ-лазерным воздействием в раннем постоперационном периоде. - Гундорова P.A., ИвановА.Н., Кириченко В.О. // Сб.трудов: Экологическая медицина и офтальмология, научно-практическая конференция. -М., 2009,- С.512-513.

6. Лазерная хирургия зрачка при посттравматической патологии. - Степанов A.B., Иванов А.Н., Синелыцикова И.В., Кириченко В.О. // II Российский общенациональный офтальмологический форум. - Москва, 2009 г. - М.: 2009. - Т.2. - С.348-352.

7. Неинвазивная реконструкция передней камеры: Nd:YAG лазерное воздействие при экссудативно реакции после имплантации интраокулярной линзы. - Гундорова P.A., Степанов A.B., Иванов А.Н.,

Кириченко В.О. // Рефракционная хирургия и офтальмология, 2009.- т.9, № 2.- С.22-26.

8. Лазерная кореопластика при эктопии зрачка. - Степанов A.B., Кириченко

B.О. // III Российский общенациональный офтальмологический форум, Москва, 2010-Том 1,-С. 182-185.

9. Ультразвуковая биомикроскопия и оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза в диагностике травматических повреждений роговицы. - Степанов A.B., Луговкина К.В., Кириченко В.О. // Медицина катастроф, 2011.- № 2 (74).- С.25-29.

10.Лазерная хирургия при зрачковом захвате ИОЛ. - Кириченко В.О., Степанов A.B. // Российский офтальмологический журнал, 2011.- № 3.-

C. 53-54.

11. Особенности лазерной кореопластики при посттравматической эктопии зрачка. - Степанов A.B., Кириченко В.О. // Рефракционная хирургия и офтальмология, 2011.- № 4.- С. 32-35

12.Новая технология лазерной реконструкции передней камеры при посттравматической эктопии зрачка. - Степанов A.B., Кириченко В.О. // IV Российский общенациональный офтальмологический форум, Москва, 2011,-Том 1.- С.86-91

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

ВГД - внутриглазное давление

ВРС - витреороговичные сращения

ИАГ - иттрий-алюминиевый гранат

ИАГ-лазер - лазер на итгрий-алюминиевом гранате.

ИОЛ - интраокулярная линза

ЛРПК - лазерная реконструкция передней камеры

ПС - передние синехии

ЭРГ - электроретинография

ЭЭК - экстракапсулярная экстракция катаракты

Заказ № 386. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Петрорущ». г. Москва, ул. Палиха 2а. тел. (499)250-92-06 www.postator.ru

Актуальность проблемы.

В настоящее время повреждения глаз остаются одной из основных причин потери зрения и инвалидности, составляя 19,0-22,8% первичных инвалидов [18, 63, 85, 86]. Поражения органа зрения наблюдаются при бытовом травматизме в 6,7-8,6% случаев; катастрофах и чрезвычайных ситуациях - в 4,6-7,0%, боевых действиях - в 5-10% [41, 49, 50, 70, 83, 86; 91].

Данные литературы показывают, что* самой распространенной посттравматической патологией переднего сегмента глаза являются рубцы, бельма, роговицы-и травматическая катаракта [21, 43, 50, 128]. Лечение в таких случаях осуществляется исключительно хирургическим путем [9, 11, 41,46,51,64,91, 124, 173].

Наряду с этим, имеется целый ряд патологических состояний переднего сегмента глаза, связанных с перенесенной'травмой или операцией, вызывающих снижение остроты зрения или угрожающих развитием ряда тяжелых осложнений: дистрофии роговицы, вторичной глаукомы, макулярного отека, отслойки сетчатки. Это, прежде всего, различные переднекамерные сращения и повреждения радужной оболочки, в первую очередь, зрачка [41, 50, 72, 108, 117, 198]. Чаще всего наблюдется изменение положения зрачка, его размера или зрачок просто отсутствует из-за заращения в результате посттравматического иридоциклита или смещения в рубец роговицы [47, 50,103, 128].

Для устранения этих осложнений также используют различные реконструктивные операции [50, 51, 66, 68, 87]. Однако они связаны с риском осложнений, наиболее тяжелыми из которых являются внутриглазные кровоизлияния (гифема и гемофтальм), отслойка сосудистой и сетчатой оболочек глаза, вторичная глаукома, развитие внутриглазной инфекции [3, 31, 51, 75, 97, 111, 123, 136, 149, 169, 192, 193].

Эффективную альтернативу инструментальной, хирургии в таких случаях представляют лазерные вмешательства, обладающие неоспоримыми преимуществами: неинвазивность и малая травматичность операции, практическое отсутствие серьезных интраоперационных и послеоперационных осложнений; отсутствие побочных эффектов, возможность, выполнения в амбулаторных: условиях, отсутствие, соматических противопоказаний [26, 58; 63, 89, 103, 112, 143; 156; 160].

Однако значение передних синехий в формировании эктопии зрачка не изучено. Не исследованы возможности лазерной корректировки зрачка путем пересечения этих сращений с помощью лазера. Не смотря на достаточное количёство работ, посвященных лазерной хирургии радужки; включая комбинированное применение аргонового и неодимового ИАГ-лазера [13, 44, 61, 63, 111, 120], многие вопросы, связанные с одновременным использованием лазеркоагуляционной и лазердеструктивной методики не решены. Это последовательность использования различных лазеров, выбор оптимальных зон воздействия, подбор энергетическихпараметров с учетом степени повреждения структур глаза, обеспечивающий оптимальный; оптико-реконструктивный результат. Нет четких показаний и противопоказаний для лазерного устранения: эктопии; зрачка в зависимости от выраженности его смещения.

Работы, по использованию лазеров* при осложнениях, связанных с нарушением: положения? ИОЛ в глазу, относятся исключительно к корректировке положения линзы при дефектах передней капсул отомни (капсулорексиса) в ходе проведенной операции, а также лазерной фиксации ИОЛ при угрозе её дислокации [14, 42, 63, 111, 118].

Использование при выполнении реконструктивных лазерных операций на переднем сегменте глаза наиболее распространенного в современной 6 офтальмологии в лечении различной сосудистой патологии диодного лазера с длиной волны 532 нм фактически не изучено. Работы, посвященные этому вопросу, единичны [26, 122].

Выше изложенное определило цель и задачи данной работы.

Цель исследования: разработка оптимальных методов комбинированной лазерной восстановительной хирургии при посттравматических изменениях переднего сегмента глаза, вызывающих снижение зрительных функций при сохранности зрительно-нервного анализатора и прозрачности оптических сред.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи.

Задачи исследования:

1. Определить причины снижения зрительных функций' при сохранности зрительно-нервного анализатора и прозрачности оптических сред глаза.

2. Изучить клинические особенности посттравматической эктопии зрачка и возможности ИАГ-лазерной реконструкции передней камеры в её лечении.

3. Разработать технологию комбинированной лазерной кореопластики для лечения различных вариантов посттравматической эктопии зрачка, базирующуюся на использовании современной лазерной аппаратуры.

4. Определить показания для разработанной технологии лазерного лечения посттравматической эктопии зрачка и её эффективность.

5. Разработать технологию комбинированной лазерной корепраксии при посттравматическом заращении зрачка и провести оценку её эффективности.

6. Изучить клинические особенности зрачкового захвата ИОЛ и разработать эффективную технологию лазерного лечения, обеспечивающую восстановление зрительных функций.

Работа является клиническим исследованием и основывается на материалах отдела травматологии, реконструктивной, пластической хирургии и глазного протезирования ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им.Гельмгольца» Минздравсоцразвития.

Научная новизна работы.

Впервые разработан комплекс высокоэффективных комбинированных лазерных технологий, основанных на использовании современных лазеров различного волнового диапазона; обеспечивающих устранение посттравматической патологии переднего сегмента глаза.

Впервые изучены клинические особенности № разработана? рабочая, классификация посттравматической эктопии зрачка. Разработана высокоэффективная технология1 комбинированного лазерного лечения эктопии зрачка при наличии переднекамерных сращений, включающая выполнение двух этапов: устранение переднекамерных сращений (швартотомия и синехиотомия) и отсроченной'лазерной кореопластики при неэффективности первого этапа. Доказана высокая эффективность ИАГ-лазерной швартотомии в устранений» эктопии зрачка и низкая результативность передней синехиотомии.

Впервые разработана технология, комбинированного лазерного вмешательства при эктопии зрачка - комбинированная лазерная кореопластика, включающая лазеркоагуляцию смещенного края радужки с помощью диодного лазера (длина волны: 532 им) с; одномоментным рассечением сфинктера зрачка; на участке эктопии с помощью неодимового ИАГ-лазера (длина волны 1064 нм).

Разработана новая технология; формирования зрачкового отверстия при посттравматическом заращении зрачка — комбинированная лазерная корепраксия, включающая 2 этапа: коагуляцию радужки диодным лазером 8

532 нм с последующим ИАГ-лазерным формированием сквозного окна в зоне лазеркоагуляции.

Впервые изучены клинические особенности редкого осложнения имплантации ИОЛ - её зрачкового захвата и предложено классифицировать данную патологию по степеням захвата для выбора рациональной лечебной тактики.

Впервые разработана высокоэффективная технология комбинированного лазерного вмешательства при зрачковом захвате ИОЛ с последовательным использованием двух типов лазера, обеспечивающая неконтактную репозицию линзы и восстановление зрительных функций.

Практическая значимость работы.

Разработанный комплекс высокоэффективных лазерных технологий обеспечивает восстановление зрительных функций при посттравматической эктопии зрачка, заращении зрачка и зрачковом захвате ИОЛ и позволяет отказаться от инструментального лечения указанной патологии переднего сегмента глаза.

Установлены показания и противопоказания для проведения изученных и разработанных лазерных операций: швартотомии, сирнехиотомии, локального фотомидриаза и лазерной сфиктеротомии при посттравматической эктопии зрачка, лазерной кореопластики при заращении зрачка, лазерного устранения зрачкового захвата ИОЛ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Основными причинами снижения зрения после механической травмы переднего сегмента глаза при сохранности зрительно-нервного анализатора и оптических сред являются эктопия зрачка, заращение зрачка и зрачковый захват ИОЛ.

2. Разработанная технология комбинированного лазерного лечения посттравматической эктопии зрачка обеспечивает перемещение смещенного края зрачка от зрительной оси глаза и повышение остроты зрения.

3. Разработанная технология комбинированной лазерной корепраксии при посттравматическом заращении зрачка позволяет сформировать новый зрачок и повысить остроту зрения на слепых глазах.

4. Разработанная технология лечения зрачкового захвата ИОЛ с помощью^ комбинированного лазерного- вмешательства обеспечивает неконтактную репозицию линзы-и восстановление зрительных функций.

Апробация работы: Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практическая конференции с международным участием «Лазеры в офтальмологии: вчера, сегодня; завтра»; Москва 24-25 сентября 2009 г., ГУ НИИ глазных болезней РАМН; на научно-практической конференции «Экологическая медицина и офтальмология», 15-16 апреля 2009 г., ФГБУ МНИИ глазных болезней им.Гельмгольца Минздравсоцразвития России; на научно-практической конференции с международным участием «Российский общенациональный офтальмологический форум», 8-9 октября 2009 г., 7-8 октября 2010 г., 7-8 октября 2011 г., а также на межотделенческой научно-практической конференции ФГБУ МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Минздравсоцразвития России 22 июня 2011 г.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 11 работ, из них 3 - в рецензируемых журналах, входящих в список ВАК.

Внедрение результатов исследования: Результаты исследования внедрены в клиническую практику отдела.травматологии, реконструктивной,

10 пластической хирургии и глазного протезирования ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России. Результаты исследования включены в программу преподавания на тематических курсах усовершенствования врачей «Лазерная хирургия в офтальмологии», проводимых на базе ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России.

выводы.

1. Причиной снижения зрительных функций при посттравматических изменениях переднего сегмента глаза в случаях сохранности зрительно-нервного анализатора и прозрачности оптических сред является патология зрачковой области: эктопия зрачка (70,5%), заращение зрачка (12,5%) и зрачковый захват ИОЛ (17,0%).

2. Впервые разработана рабочая классификация эктопии зрачка по степени- его смещения относительно зрительной оси глаза, включающая 4 степени эктопии. Установлено; что причинами эктопии зрачка в 48,1% случаев являются переднекамерные сращения: синехии и витреороговичные спайки.

3. Доказана-высокая эффективность ИАГ-лазерной швартотомии и низкая результативность, передней синехиотомии в лечении' такой эктопии зрачка. Определены ограничения для ЛРПК:

• витреороговичные сращения в виде нитей или тяжей не шире 1,0 мм; нецелесообразность синехиотомии при отсутствии видимого отделения спайки после 2 попыток.

4. .Разработана технология комбинированной лазерной кореопластики для лечения эктопии зрачка, включающая лазеркоагуляцию смещенного края радужки с помощью диодного-лазера (длина волны 532 нм) и рассечение сфинктера зрачка на участке эктопии с помощью неодимового ИАГ-лазера (длина волны 1064 нм).

5. Предложена технология комбинированного лазерного лечения эктопии зрачка при наличии переднекамерных сращений, включающая лазерную реконструкцию передней камеры и отсроченную комбинированную лазерную кореопластику, обеспечивающая центрацию зрачка в 89,9% случаев.

6. Разработана новая технология комбинированной лазерной корепраксии при посттравматическом заращении зрачка, включающая коагуляцию радужки диодным лазером с длиной волны 532 нм на площади диаметром до 2 мм и последующую деструкцию этой зоны ИАГ-лазером с формированием нового зрачка.

7. Разработана технология лечения зрачкового захвата ИОЛ с помощью комбинированного лазерного вмешательства, обеспечивающего неконтактную репозицию линзы и восстановление зрительных функций.

8. Впервые разработан комплекс высокоэффективных комбинированных лазерных технологий, основанных на использовании современных лазеров различного волнового диапазона, обеспечивающих устранение посттравматической патологии переднего сегмента глаза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Для лечения посттравматической патологии зрачковой зоны при наличии прозрачности центральных отделов оптических сред глаза вдоль зрительной оси и сохранности-зрительно-нервного анализатора (по данным электрофизиологических исследований) разработан. комплекс высокоэффективных комбинированных-лазерных технологий, основанных на« использовании* современных лазеров различного волнового диапазона, обеспечивающих устранение посттравматической патологии переднего сегмента глаза.

При решении вопроса о лечении посттравматической эктопии зрачка рекомендуется использовать разработанную классификацию степеней смещения зрачка:

• 1 степень - край зрачка смещен в направлении зрительной оси глаза с сохранением минимального радиуса менее 1 мм;

• 2 степень — смещенный край зрачка совпадает с точкой прохождения зрительной оси через плоскость радужки;

• 3 степень - смещенный край зрачка перекрывает зрительную ось не больше, чем на 2,0 мм;

• 4 степень - смещенный край зрачка- перекрывает зрительную ось больше, чем на 2,0 мм.

Комбинированное лазерное лечение эктопии зрачка при наличии переднекамерных сращений включает выполнение двух этапов: устранение сращений (ЛРПК) и отсроченную лазерную кореопластику при неэффективности первого этапа.

Комбинированная лазерная кореопластика включает лазеркоагуляцию смещенного края радужки с помощью диодного лазера (длина волны 532 нм) с последующим одномоментным рассечением сфинктера зрачка на участке эктопии с помощью неодимового ИАГ-лазера (длина волны 1064 нм). Для лазеркоагуляции целесообразно использовать диодный лазер зеленого диапазона с длиной волны 532 нм и меньшей мощностью залпа в 200-300 мВт. В первый сеанс наносят 2 ряда коагулятов. При последующих сеансов при недостаточном смещении зрачкового края радужки наносят дополнительные ряды, отступя от края зрачка в пределах зрачкового пояса, а затем и в ресничной зоне радужки. Это обеспечивает смещение края зрачка-на 1-2 мм.

Рассечение сфинктер радужки производят в зоне наибольшего смещения зрачкового края, перекрывающего зрительную ось. При этом разрез производят перпендикулярно краю зрачка, продляя его на 1-1,5 мм ниже точки прохождения зрительной оси глаза через плоскость радужки. При ригидности краев произведенного разреза производят дополнительные насечки краев разреза в направлении, перпендикулярном первому разрезу, на 0,3-0,5 мм. По краям разреза коагулируют выступающие фрагменты края радужки, а также наносят дополнительные коагуляты для придания сформированному краю зрачка округлой формы.

Для осуществления комбинированной лазерной корепраксии при посттравматическом заращении зрачка в зоне соответствующей пересечению зрительной- оси глаза и* плоскости радужки наносится серия коагулятов с целью формирования ожоговой* площадки диаметром 1,5-2,0 мм. После купирования воспалительной реакции, проявления коагулятов и формирования зоны атрофии, обычно через 2-4 недели после лазеркоагуляции, переходят ко второму этапу лазерного лечения. С помощью короткоимпульсного ИАГ-лазера с модуляцией добротности в сформированной зоне центральной атрофии радужки производят деструкцию оставшихся тканей с разрушением подлежащего пигментного эпителия радужки ДО' формирования сквозного дефекта. Если диаметр зрачка

103 недостаточен, его можно увеличить с помощью дополнительной ИАГ-лазерной деструкции краев через 5-7 дней после купирования реактивного воспаления.

Для решения вопроса о выборе метода лечения зрачкового захвата рекомендуется использовать разработанную нами классификацию, предусматривающую 4 степени захвата:

• 1 степень: 60°- 90° - 10 глаз;

2 степень: 91°-145° - 6 глаз;

• 3 степень: 146?-180° -2 глаза;

• 4 степень: более 180° - 1 глаз.

Лазерная репозиция ИОЛ показана при захвате 1-3 степени и давности зрачкового захвата не более 1 года. Наличие протяженных плоскостных сращений и зрачковый захват 4-й степени являются противопоказанием для использования лазерной технологии лечения.

Для осуществления лазерной-репозиции ИОЛ в случае её зрачкового захвата рекомендуется следующая технология. G помощью ИАГ-лазера разрушают все синехии по краю зрачка и ИОЛ в-зоне захвата и разрушают экссудативную мембрану при её наличие на поверхности линзы. Затем фокусируют ИАГ-лазер на край линзы (её экватор) в зоне ущемления зрачком и производят расфокусировку лазера на 250мкм вперед или назад. Производят залпы с энергией 4,0-6,0 мДж. При этом образуется сильная ударная волна, вызывающая сотрясение ИОЛ, что провоцирует её постепенное сползание с радужки, находящейся за ущемленной оптической частью линзы. В результате выполнения 40-100 подобных залпов ИОЛ смещается за зрачковый край в заднюю камеру. При зависании ИОЛ в зрачке операция дополняется локальным фотомидриазом с помощью диодного лазера участков зрачка, препятствующих смещению ИОЛ. После репозиции зрачка необходимо его максимально сузить медикаментозно и обеспечить легкую гипотонию.