Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Клинические результаты применения эндоскопической аденоидэктомии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

Соколов Александр Сергеевич

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ АДЕНОИДЭКТОМИИ

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2004

Работа выполнена в Новосибирской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук

Мельников Михаил Николаевич

Староха Александр Владимирович Исакова Ольга Павловна

Ведущая организация:

Кемеровская государственная медицинская академия МЗ РФ

Защита состоится «_»_2004 года в 10.00 на заседании

диссертационного Севета К 208 062 02 в Новосибирской росу дарственной медицинской академии МЗ РФ по адресу: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии МЗ и СР РФ

Автореферат разослан «_»_2004 года

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Самойлов К. О

z.ooe-4 2579

umu

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Операция по удалению аденоидов является одной из наиболее широко распространенных в оториноларингологии и активно применяется с XIX века. Автору этой операции Н. W. Meyer на его родине в городе Копенгагене в знак особой благодарности был воздвигнут памятник на средства врачей и родителей оперированных детей. В структуре оториноларингологииеской патологии гипертрофия глоточной миндалины занимает значительное место и составляет от 30% (Дядченко О. П., 1988) до 45,2% (Агаджанова С. Н, Цветков Э. А, 2002). В структуре оперативных вмешательств отделений детской оториноларингологии аденотомия составляет до 80%. В условиях обязательного медиципского страхования эта операция является вмешательством минимальной категории сложности. Программа подготовки врачей-интернов, клинических ординаторов предусматривает аденотомию как стартовую операцию в освоении навыков практической оториноларингологии. Среди отечественных лидеров оториноларингологии бытует мнение, что операция удаления аденоидов не представляет собой какой-либо проблемы.

Вместе с тем известно, что только в странах «третьего мира» эта операция проводится без надлежащего обезболивания, сама методика аденотомии порочна по своей сути, поскольку операция проводится «вслепую», отдаленные результаты удаления аденоидов оставляют желать лучшего из-за высокого риска рецидивов (Фотин А. В., 1973; Ковалева JI. М., Ланцов А. А., 1995; Лопатин А. С., 1998).

В отдаленном послеоперационном периоде наиболее частым осложнением являются рецидивы (Протасевич Г. С., Ковалик А. П., Глух Е. В., 2002). Выделяют истинные рецидивы, т. е. новый рост аденоидной ткани после ее полного удаления, и ложные, при которых наблюдается разрастание оставшихся участков лимфаденоидной ткани. В свете современных воззрений на хирургию лимфаденоидной ткани после оперативного вмешательства правильнее использовать термин «процедив», т. е неполное удаление имевших место аденоидов.

Частота возникновения рецидивов (процедивов), по данным разных авторов, колеблется в очень широких пределах Так В. X. Гербер (1986) отметил рецидивы (процедивы) аденоидов у 9,5% оперированных больных, Л. М. Ковалева (1994) в 30% случаев, а П. М Дорошенко (1996) выявил рецидивы

аденоидов у 75 % больных.

Г С Протасевич с соавт (2002), С Н Хечинашвили (1983) считают, что у детей, прооперированных до 5 лет. количество рецидивов значительно больше, чем у детей, прооперированных в более старшем возрасте Рецидивы (процедивы) аденоидных вегетаций могут возникать через разные сроки после аденотомии По данным А. Ю Ивойлова (1989), рецидивы аденоидов возникают в период от 3 до 6 месяцев, по П М Дорошенко (19% ) — через 10 месяцев после аденотомии Если аденотомия выполняется при хроническом аденоидйте, то рецидивы возникают через 0,5—1 год после операции (Драгомирецкий В Д, Заболотный Д И. 1999) Таким образом, наиболее значимым осложнением аденотомии являются рецидивы, что, по мнению различных авторов, имеет объективные причины

Наиболее частой причиной является недостаточно полное удаление аденоидных вегетаций во время хирургического вмешательства (Гербер В. X , 1967; Ивойлов А. Ю., 1992; Протасевич Г. С. с соавт., 1989; Устьянов Ю А., 1993). По данным Г. С Протасевича (1989), у 10 из 19 детей с рецидивами аденоидных вегетаций причиной было неполное удаление аденоидов, о чем свидетельствует отсутствие после операции улучшения носового дыхания.

В последнее десятилетие наблюдается повышенный интерес оториноларингологов к проблеме визуального, в том числе эндоскопического, контроля за операционным полем во время вмешательства на носоглотке (Богомильский М Р., Гаращенко Т. И, 1995, Лопатин А. С., 1998; Кеннеди Д., Беккер Д., 1998; Meuser W., 1979, 2000) В Internet пам удалось обнаружить свыше 1500 зарубежных сообщений, посвященных вопросам повышения эффективности и качества аденотомии.

Наиболее известны и подробно описаны в литературе следующие методы:

1. Метод эндоскопической трансназальной аденотомии (Лопатин А. С., 1998; Cannon R С etal., 1999) Заключается в удалении лимфаденоидной ткани при помощи микродебридера, введенного через одну половину носа под контролем торцевого эндоскопа, введенного через другую половину носа, затем положения микродебридера и эндоскопа меняются Этот метод предпочтителен для применения у взрослых пациентов.

2. Метод аденотомии под контролем гортанного зеркала Широко применяется в странах Европы и США (Карпов В А, Козлов В. С, 2000, Meuser W, 1979) Включает в себя проведение оперативного вмешательства под эндотрахеальным наркозом при помощи аденотома Бекмана и его модификаций». Для.: 'визуальйого контроля применяется гортанное зеркало,

-ц» « i 4

введенное трансорально. В США компания Xomed специально разработала изогнутую фрезу для шейвера в целях резекции лимфаденоидной ткани при такой методике хирургии глоточной миндалины.

3. Эндоскопическая адено идэктомия под трансоральным эядовидеоконтролем. В нашей клинике разработан и широко применяется этот метод эндоскопической аденоидэктомии (Мельников М. II, Соколов А С., 2000) Является принципиально важным контроль за состоянием носоглотки, который проводится с использованием эндовидеомониторинга с применением 70-градусяого эндоскопа системы Hopkins. При этом удаление аденоидов может быть проведено с использованием аденотома Вешана и (или) конхотома и щипцов Блейксли, а также шейвера (михродебридера).

Стремление к проведению операции под зрительным контролем не является случайным, поскольку визуализация хода операции является наилучшим способом профилактики процедива заболевания. Последний из предложенных способов разработан и широко применяется в нашей клинике с 1996 года, отличается возможностью целостного обзора носоглотки и задних отделов полости носа, применением различного инструментария исходя из финансовых возможностей клиники, прост в освоении практикующими врачами. Вместе с тем и у родителей, и у практикующих врачей, не применяющих этот метод в повседневной практике, появляются вопросы о безопасности и клинической эффективности метода по сравнению с традиционной операцией.

Цель исследования

Изучить клинические результаты применения эндоскопической аденоидэктомии.

Задачи исследования

1 Изучить исходы эндоскопической аденоидэктомии в сравнении со стандартной аденотомией.

2. Провести анализ осложнений в зависимости от техники примененного оперативного вмешательства.

3. Исследовать этиопатогенетический генез развившихся осложнений.

4 Разработать мероприятия по снижению послеоперационных осложнений.

Научная новизна

1 Предложен метод эндоскопической аденоидэктомии с применением трансорального введения контролирующего эндоскопа с боковым зрением

2 Проведен анализ осложнений стандартной и эндоскопической аденоидэктомии в сравнительном аспекте - достоверно доказано преимущество эндоскопической операции

3 Оценены методики шейверной аденоидэктомии и эндоскопической операции в плане травматичности и послеоперационной морбидности.

4. Разработаны мероприятия по интраоперационному гемостазу при эндоскопической методике проведения оперативного лечения.

Практическая значимость работы

1. Разработана методика современной эндоскопической аденоидэктомиии. включающая проведение эндотрахеального наркоза, применение трансорального эндовидеоконтроля за состоянием носоглотки, визуально контролируемой процедуры удаления аденоидов.

2. С учетом максимальной визуализации операционного поля предложены способы эффективной интраоперационной остановки кровотечения, позволяющие избежать мучительной процедуры задней тампонады

Основные положения, выносимые на защиту

1. Эндоскопическая аденоидэктомия - оптимальный метод хирургического лечения аденоидов, позволяющий минимизировать количество послеоперационных осложнений и достичь максимально возможного результата вмешательства.

2. Применение шейвера (микродебридера) в технологии эндоскопическорй аденоидэктомии уменьшает вероятность развития ранних послеоперационных осложнений в виде кровотечений.

3 Интраоперационный гемостаз успешно и стабильно достижим применением биполярной коагуляции раневой поверхности в носоглотке, в связи с чем отпадает необходимость в применении задней тампонады

Внедрение в практику

Результаты настоящего исследования внедрены в практику работы отделений оториноларингологии Государственной Новосибирской областной клинической больницы, хирургического отделения Некоммерческого фонда МСЧ №168.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждались на научных конференциях- сессии международной академии оториноларингологии -хирургии головы и шеи (г. Астана, 1997), Annual Salzburg Medical Semimars on ENT (г Зальцбург. 2000), XVI съезде оториноларингологов Российской

Федерации (г Сочи, 2001), XX конгрессе ISIAN (г. Ярославль, 2001), 2-nd International Conference of young Scientists in ENT (г Санкт-Петербург, 2002).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Объем и структура работы

Работа изложена на 107 страницах, состоит из введения, 3 глав, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций. В работе имеется 4 таблицы, 21 рисунок и интраоперационные фотографии. Библиографический указатель содержит 187 отечественных и 62 зарубежных источников литературы. Весь материал получен, обработан и проанализирован автором лично.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

За период 2000-2002 гг. в клинике оториноларингологии Государственной Новосибирской областной клинической больницы по поводу аденоидов 2-3 ст. были прооперированы 437 пациентов, возрастом от 1года Змесяцев до 22 лет, из них 212 больных было мужского и 225 - женского пола. Все они были разделены на 3 группы' 1 группа включала в себя 202 пациента, которым была выполнена стандартная аденотомия по общепринятой методике (аденотом Бекмана соответствующего размера, местная анестезия)

2 группа - 200 больных, прооперированных методом эндоскопической аденоидэктомии (эндотрахеальный наркоз, контроль носоглотки трансорально введенным 70" эндоскопом, инструментарий для удаления - аденотом Бекмана, щипцы Блейксли и/или конхотом).

3 группа включала в себя 35 пациентов, оперированных методикой шейверной эндоскопической аденоидэктомии (эндотрахеальный наркоз, контроль носоглотки трансорально введенным 70" эндоскопом, инструмент для удаления - шейвер (микродебридер).

Необходимо отметить, что в первой группе все оперативные вмешательства проводились детским оториноларингологом, имеющим высшую квалификационную категорию и стаж работы более 25 лет

Для диагностики заболевания в качестве методов исследования использовали:

1) опрос родителей по основным симптомам заболевания, помимо этого при этом пытались выяснить детали геморрагического анамнеза;

2) данные осмотра ЛОР-органов (передняя риноскопия, фарингоскопия, отоскопия, задняя риноскопия и (или) осмотр носоглотки при помощи 70° эндоскопа- при спокойном поведении ребенка, пальцевое исследование носоглотки- при крайне беспокойном поведении ребенка и/или невозможности осуществить вышеперечисленные методы исследования);

3) риноманометрия — метод количественного определения объемного потока носового дыхания (ОП), зависящего от диаметра и степени проходимости носовых ходов. Оценка назальной вентиляции проводилась риноманометром Homoth (Германия) Данные риноманометрия анализировались нами с учетом результатов международного консенсуса по риноманометрии, т е была выполнена калибровка прибора на здоровых детях, рассчитан суммарный объемный поток (СОП) на уровне 150 ml/dPa и всем детям проведен Pik-тест (риноманометрия до и после инграназального применения сосудосуживающих капель)

Вышеперечисленные исследования проводились до оперативного вмешательства и не менее чем через 3 недели после него, при этом пациенты находились под нашим наблюдением от 12 до 18 месяцев Данные риноманометрии заносились в базу данных, используя программу Exel, затем обрабатывались с использованием пакета прикладных программ Statgraphics 3 0 и Statistica 5 0 Вычисляли среднее значение анализируемого показателя, среднестатистическое отклонение, ошибку среднего и критерий значимости Стьюдента. Значимыми считали различия при Р < 0,05.

На этапе предоперационного общеклинического обследования больным выполняли исследования общего анализа крови, количества тромбоцитов, определяли свертываемость крови по Сухареву, длительность кровотечения, общий анализ мочи, сахар крови, у больных второй и третьей группы дополнительно- биохимическое исследование крови, протромбиновое время и индекс, электрокардиографию

Госпитализацию и оперативное вмешательство у больных первой группы осуществляли в один день, у больных второй и третьей группы госпитализация проводили за день до предстоящей операции

Методика операции у больных первой группы не описывается, поскольку она приведена во всех руководствах по оториноларингологии и осуществляется во всех клиниках Российской Федерации практически одинаково Методика операции у больных второй и третьей группы. Оперативное вмешательство проводится под эндотрахеальным наркозом, что исключало психологическую травму ребенка и значительно упрощало

работу хирурга После интубации трахеи врачем-аиестезиологом проводилась дополнительная герметизация гортаноглотки увлажненной салфеткой с целью профилактики затекания крови в преддверие гортани и верхние отделы пищевода Операционный доступ осуществлялся при помощи роторасширителя Оате-ВоуЦ и форсированной эггифар ингоскопии (мягкое небо оттягивали пластиковым катетером, проведенным через нос в глотку и выведенным через рот). Визуальный контроль осуществлялся 70° эндоскопом, введенным трансорально. Далее проводился инграоперационный эндовидеомониторинг — размеры, расположение лимфаденоидной ткани, наличие сопутствующей патологии визуализировали на экране монитора, под контролем которого проводили все последующие действия.

У больных второй группы сначала вводили аденотом Бекмана, как правило минимального размера и под контролем зрения срезали основную часть аденоидов. Однако применение аденотома всегда было недостаточным для полного освобождения купола носоглотки, поэтому остатки аденоидов удаляли конхотомом, верхние отделы носоглотки освобождали от остатков лимфаденоидной ткани щипцами Блейксли, изогнутыми вверх на 45". Убедившись в полном отсутствии остатков аденоидов операцию завершали гемостазом.

В третьей группе больных резекционная часть вмешательства выполнялась с помощью шейвера, фрезу которого проводили поочередно через каждую половину носа и, наблюдая в экране монитора за ходом удаление лимфаденоидной ткани, вращая фрезу добивались полной аденоидэкгомии

Гемостаз у больных второй и третьей групп проводили по следующему алгоритму:

1 Сначала выполняли временную тампонаду носоглотки марлевыми шариками на зажиме У подавляющей части больных смена 3-5 шариков оказывалась достаточной для остановки кровотечения.

2 При отсутствии полного гемостаза и продолжающемся необильном кровотечении выполняли биполярную коагуляцию специальным изогнутым пинцетом из набора Аеэси1ар под визуальным контролем.

3 Если кровотечение было обильным и применение биполярной коагуляции было невозможным, то через полость носа в носоглотку вводили ЯМЙК-катетер и раздували баллон в носоглотке на период 10-15 минут (Рис 9) По истечению этого времени баллон сдували и, если гемостаз наступал в полной степени, то его вновь раздували до экстубации пациента.

4 При профузном кровотечении выполняли стандартную заднюю тампонаду

Во всех случаях кровотечений проводили фармакологическую гемостатическую терапию, включающую препараты' этамзилат (дицинон), ПАМБА и 5% эпсилон-аминокапроновую кислоту В отдельных случаях интенсивных кровотечений, сопровождающихся кровопотерей свыше 500 мл проводили возмещение объема циркулирующей крови кровезаменителями, а также трансфузию препаратов крови по показаниям

Экстубацию трахеи и вывод из наркоза проводили только по достижении полного гемостаза и отсутствии стекания крови по задней стенке глотки. В послеоперационном периоде проводили наблюдение, общий уход (как правило, силами родителей), термометрию в период пребывания в стационаре и 5-6 дней после выписки. Выписку больных первой группы при обычном течении послеоперационного периода проводили в день операции, реже - на следующее утро. Больных второй и третьей группы при неосложненном течении периода после операции - на следующее утро, что было связано с проведением общей анестезии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оториноларингологическое обследование больных всех групп позволило установить диагноз аденоидов II и Ш степени, подтвержденные в последующем интрао перационным и находками Интраоперационная диагностика оказалась абсолютно совершенной во второй и третьей группах больных, поскольку трансоральное применение 70° эндоскопа позволяло получить целостное изображение носоглотки, уточнить степень увеличения глоточной миндалины, выявить рецидивы аденоидов и сопутствующие заболевания в виде кист и гипертрофии задних концов носовых раковин. Ранние осложнения.

Течение послеоперационного периода у большинства больных не сопровождалось осложнениями. Однако у 40 (9,15%) го 437 больных всех групп отмечали осложнения Наблюдали следующие осложнения •Кровотечение из послеоперационной раны •Шейный лимфаденит •Аспирация кровью

•Подвывих аттанто-затылочного сочлененияРаспределение осложнений по группам приведены в таблице 1.

Таблица 1

Осложнения оперативных вмешательств по поводу гипертрофии глоточной миндалины.

^Осложнения Кровотечение Аспирация Подвывих Шейный

кровью атланто- лимфаденит

Группы затылочного сочленения

1 группа 20(10%) 1 (0,5%) 1 (0,5%) 2(0,1%)

2 группа 15 (7,5%) - - -

3 группа 1 (2,9 %) - - -

Как видно из приведенной таблицы наиболее актуальной для всех групп явилось интра- и послеоперационное кровотечение Является примечательным, что во второй и третьей группах почти отсутствовала необходимость повторной доставки пациентов в операционную. Таковая потребовалась лишь у 3 больных второй группы При этом в первой группе во всех случаях шпраоперационного кровотечения приходилось проводить заднюю тампонаду без анестезии. Таким образом, практически все кровотечения во второй и третьей группах явились шгграоперационными и были остановлены под наркозом до завершения операции (за исключением 3 больных 2-й группы).

Применение интраоперационной биполярной коагуляции, естественно, оказалось возможным только у пациентов 2 и 3 групп Полная визуализация поля зрения при малоинтенсивных кровотечениях позволила достичь полного гемостаза у подавляющего большинства больных Эти больные не учитывались в статистике кровотечений из-за минимального объема кровопотсри, незначительного увеличения продолжительности операции и отклонений в течении послеоперационного периода.

Примечательно, что у всех больных показатели времени свертывания, длительности кровотечения и количества тромбоцитов при обследовании до операции находились в пределах нормы При наличии отягощенного геморрагического анамнеза в 42 случаях (9,61%) на предоперационном этапе проводилось расширенное исследование гемостаза (Таблица 2) и предоперационная фармакологическая гемостатическая терапия (ФГТ), включающая- этамзилат (дицинон), ПАМБА и 5% эпсилон-аминокапроновую

кислоту При возникновении интраоперационного кровотечения у больных с неотягощенным анамнезом в 9 случаях (2,06%) в послеоперационном периоде также проводилось расширенное исследование гемостаза (I группа - 4 пациента, П группа - 4 пациента, Ш группа - 1 пациент)

Таблица 2

Дооперациопное исследование гемостаза у наблюдаемых больных

--------№ группы I группа П группа Ш группа

Кол-во больных ~ -— 202 б-х 200 6-х 35б-х

Без нарушений гемостаза 190 186 19

С нарушениями гемостаза 12 14 16

Расширенное исследование 14 16 16

гемостаза

Предоперационная ФГТ 12 14 16

Из 56 расширенных исследований гемостаза, проведенных в послеоперационный период, в 51 случае выявлены различные приобретенные и наследственные нарушения тромбоцитарного звена

При использовании гаейвера кровотечение развилось в 1 случае (2,86%) интраоперационно и было быстро остановлено после проведения ФГТ, во всех остальных 34 случаях имел место спонтанный гемостаз. При проведении стандартной аденотомии и эндоскопической аденоидэктомии с применением аденотома, конхотома и щипцов Блейксли операции чаще осложнялись кровотечениям, которые носили более интенсивный характер и потребовали большего объема лечения' задней тамтонады (ЗТ) и трансфузии препаратов крови (ТПК) (Таблица 3).

Спонтанный интраоперационный гемостаз, в том числе с применением биполярной коагуляции и ЯМИК-катетера, как правило, приводил к выписке больных на следующее утро после операции В случаях применения интраоперационной ФГТ выписка больных также проводилась на следующий день с рекомендациями продолжения приема препаратов по месту жительства После остановки кровотечения с применением задней тампонады и переливания препаратов крови 2 больных (по одному в первой и второй группе) больных помещали в отделение реанимации на 2 суток, выписку проводили на 6-7 сутки после операции.

Таблица 3

Частота кровотечений и способы их остановки у наблюдаемых больных

" ---№ группы I группа П группа Ш группа

Кол-во кровотечений —---- 202 (100%) 200 (100%) 35 (100%)

Гемостаз 182 (90,1) 185 (92,5) 34 (97,14)

Интраоперационное кровотечение 18(8,91) 12(6,0) 1 (2,86)

Послеоперационное кровотечение 2 (0,99) 3(1,5) -

Инграоперационная ФГТ 14 (6,93) 10(5,0) 1 (2.86)

Интраоперационная ФГТ + ЗТ 4(1,98) 4 (2,0) -

Инграоперационная ФГТ + ЗТ + 2 (0,99) 1 (0,5) -

ТКП

Поздние осложнения.

Из осложнений в позднем послеоперационном периоде у 2 больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу запущенных аденоидных вегетаций (по 1 в первой и второй группе) развилась преходящая открытая гнусавость, которая самопроизвольно разрешилась спустя 3 недели после выписки.

Известно, что основным осложнением аденотомии является повторный рост аденоидов вследствие их неполного удаления, либо повторного разрастания Учитывая чрезвычайную важность изучения отдаленных исходов операции, нам удалось проследил, их у 33 больных, перенесших стандартную аденотомию и 31 пациента после эндоскопической аденоидэктомии

При послеоперационном осмотре восстановление носового дыхания (с точки зрения родителей) произошло в группе детей после эндоскопической аденоидэктомии у 30 (90,9%), после стандартной аденотомии — у 22 детей (66,6%) В процессе наблюдения мы выяснили, что в отдалешгом послеоперационном периоде рецидивы возникли в группе после стандартной аденотомии у 2 детей (6,06%), во второй и третьей группах не отмечено ни одного рецидива, подтвержденного повторным обращением — 0 (0%)

У этих же детей нам удалось проследить исходы оперативных вмешательств, основанные на данных пред- и послеоперационной риноманометрии Сравнительная оценка результатов риноманометрии показала, что в группе после эндоскопической аденоидэктомии суммарный объемный поток (СОП) увеличится на 43 %, а после обычной аденотомии лишь на 10 % (рисунок 1).

Статистическая обработка результатов риноманомеприи в группе после стандартной аденотомии констатировала отсутствие достоверного улучшения основных параметров носового дыхания (Таблица 4).

Рис. 1. Результаты риноманометрии (СОП) на уровне 150 ml/dPa после эндоскопической (группа 1) и стандартной аденотомии (группа 2) (р<0,05).

Таблица 4

Результаты риноманометрии (СОП) на уровне ISO ml/dPa в группах после эндоскопической и стандартной аденотомии.

Осмотр Группы

Эндоскопическая Стандартная

первичный 416 ± 52 Д * 495 ± 52,7

послеоперационный 5% + 44,4 * 543 + 54,7

* Р < 0,05

Таким образом, результаты риноманометрического исследования демонстрируют увеличение СОП в группе после эндоскопической аденоидэктомии в 4 раза больше, чем в группе после стандартной аденотомии.

Изучение результатов исследования показало несомненные преимущества эндоскопической аденоидэктомии по сравнению со стандартной методикой удаления аденоидов. Несмотря на необходимость применения эндотрахеального наркоза и более продолжительное пребывание больных в условиях стационара можно констатировать следующее

1 Осложнения после стандартной методики в целом встречаются чаще, чем после эндоскопической

2 Ассортимент осложнений после обычной методики шире, чем после эндоскопической.

3 Основное осложнение в виде интраоперационного и раннего послеоперационного кровотечения встречается чаще в первой группе

4 Борьба с кровотечением при эндоскопической методике безболезненна для больного.

5 Эндоскопическая методика предполагает более широкие возможности интраоперационного гемостаза в виде применения биполярной коагуляции и ЯМИК-катетера.

6 Применение шейвера для выполнения резекционного этапа операции сопровождается меньшим количеством осложнений

7. Поздние осложнения, проявляющиеся процедивом и рецидивом аденоидов, после эндоскопической операции отсутствуют

8 Функциональный эффект эндоскопической методики значительно превышает таковой посте «классической» аденотомии.

ВЫВОДЫ

1 Осложнения после эндоскопической аденоидэктомии наблюдаются реже, чем после стандартной методики, а набор осложнений после обычной методики шире, чем после эндоскопической

2 При выполнении эндоскопической аденоидэктомии шейверная методика выполнения резекционного этапа операции сопровождается меньшим количестве»! осложнений, чем при использовании стандартного набора инструментов.

3 При осложненном периоде послеоперационного периода чаще всего наблюдаются кровотечения, обусловленные нарушениями системы гемостаза, не выявленными на этапе догоспитального обследования, в связи с чем рекомендуется пересмотр стандартов дооперациошгого обследования системы гемостаза.

4 Применение методики эндоскопической аденоидэктомии, по нагпим данным, не приводит к развитию рецидивов заболевания

5 Эндоскопическая аденоидэктомия является методом выбора в лечении аденоидов и представляет собой альтернативу традиционным способам хирургического воздействия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении эндоскопической аденоидэктомии в целях инграоперационного гемостаза рекомендуется применение биполярной коагуляции.

2 Нецелесообразно применение монополярной коагуляции или биполярной с образованием обширных обуглившихся поверхностей

3. Алгоритм гемостаза при проведении эндоскопической аденоидэктомии:

а Временная тампонада носоглотки марлевыми шариками на зажиме

Ь. При отсутствии полного гемостаза и продолжающемся необильном кровотечении биполярная коагуляция кровоточащих сосудов.

с При обильном кровотечении и невозможности применения биполярной коагуляции проведение через полость носа в носоглотку ЯМИК-катетера, раздувание баллона в носоглотке на период 10-15 минут.

d При массивном кровотечении - задняя тампонада.

е Во всех случаях кровотечений - ФГТ.

4. Для дооперационного обследования системы гемостаза рекомендуется следующий комплекс обследования: АПТВ - активированное парциальное тромбопластиновое время; протромбиновый комплекс; агрегация тромбоцитов с АДФ; определение содержания фибриногена в плазме крови; определение фибринолиза; ОФТ - ортофенотромбиновый тест; определение фактора Виллебранда, антитромбина III, протеина С; исследование показателей свертываемости с применением агрегометра.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕТРАЦИИ

1 Мельников М.Н. Бранина В Н. Соколов А С Шейверная технология в эндоскопической хирургии носа и параназальных синусов И Актуальные вопросы оториноларингологии- материалы региональной научи — практ

конференции, посвященной 60-летию кафедры оториноларингологии ИМИ -Новосибирск, 1998. - С.88-89 .

2 Мельников М Н, Соколов А С Nasopharinx endoscopic surgery II Астана медициналык журналы - 1999 —№2 - С. 20 - 22

3 Мельников МII, Соколов А С Шейверная аденоид-жтомия - способ лечения «проблемных» ситуаций в хирургии носоглотки // Новые методы диагностики, течения заболеваний и управления в медицине - Новосибирск, 2000 - С.287-289.

4 Мельников М.Н., Сокочов АС. Эндоскопическая шейверная аденоидэктомия // Рос. Ринология - 2000. — №4 — С 4-8.

5 Мечьников М Н, Соколов A.C. Возможности эндоскопической хирургии носоглотки // Материалы XVI съезда оториноларингологов РФ «Оториноларингология на рубеже тысячелетий». - Сочи, 2001 - С 397-399

Соискатель Соколов Александр Сергеевич

Подписано в печать 19 11.04 г. Формат 60 ч 84 /16 Усл. печ л. 1.0. Тираж 100 экз. Заказ № 186-п

Отпечатано в типографии издательства «Сибмедиздат»

630091, г. Новосибирск, ул. Красный проспект, 52. Тел.. (383-2) 29-10-83'. Е-шаЛ. sibmedisdat@rambler.ru

РНБ Русский фонд

2006-4 ( 2579

»--985

V

i

Актуальность темы

Операция по удалению аденоидов является одной из наиболее широко распространенных в оториноларингологии и активно применяется с XIX века. Автору этой операции Н. W. Meyer на его родине в городе Копенгагене в знак особой благодарности был воздвигнут памятник на средства врачей и родителей оперированных детей. В структуре оториноларингологической патологии гипертрофия глоточной миндалины занимает значительное место и составляет от 30% (Дядченко О.П., 1988) до 45,2% (С.Н.Агаджанова, Э.А.Цветков, 2002). В структуре оперативных вмешательств отделений детской оториноларингологии аденотомия составляет до 80%. В условиях обязательного медицинского страхования эта операция является вмешательством минимальной категории сложности. Программа подготовки врачей-интернов, клинических ординаторов предусматривает аденотомию как стартовую операцию в освоении навыков практической оториноларингологии. Среди отечественных лидеров оториноларингологии бытует мнение, что операция удаления аденоидов не представляет собой какой-либо проблемы.

Вместе с тем известно, что только в странах «третьего мира» эта операция проводится без надлежащего обезболивания, сама методика аденотомии порочна по своей сути, поскольку операция проводится «вслепую», отдаленные результаты удаления аденоидов оставляют желать лучшего из-за высокого риска рецидивов (А.В.Фотин, 1973; Л.М.Ковалева, А.А.Ланцов, 1995; А.С.Лопатин, 1998).

В отдаленном послеоперационном периоде наиболее частым осложнением являются рецидивы (Г.С.Протасевич, А.П.Ковалик, Е.В.Глух, 2002). Выделяют истинные рецидивы, т. е. новый рост аденоидной ткани после ее полного удаления, и ложные, при которых наблюдается разрастание оставшихся участков лимфаденоидной ткани. В свете современных воззрений на хирургию лимфаденоидной ткани после оперативного вмешательства правильнее использовать термин «процедив», т.е. неполное удаление имевших место аденоидов.

Частота возникновения рецидивов (процедивов), по данным разных авторов, колеблется в очень широких пределах. Так В.Х.Гербер (1986) отметил рецидивы(процедивы) аденоидов у 9,5% оперированных больных, Л.М.Ковалева (1994) в 30% случаев, а П.М.Дорошенко (1996) выявил рецидивы аденоидов у 75 % больных.

Г.С.Протасевич с соавт. (2002), С.Н.Хечинашвили (1983) считают, что у детей, прооперированных до 5 лет, количество рецидивов значительно больше, чем у детей, прооперированных в более старшем возрасте. Рецидивы (процедивы) аденоидных вегетаций могут возникать через разные сроки после аденотомии. По данным А.Ю.Ивойлова (1989), рецидивы аденоидов возникают в период от 3 до 6 месяцев, по П.М.Дорошенко (1996) - через 10 месяцев после аденотомии. Если аденотомия выполняется при хроническом аденоидите, то рецидивы возникают через 0,5-1 год после операции (В.Д.Драгомирецкий, Д.И.Заболотный , 1999). Таким образом, наиболее значимым осложнением аденотомии являются рецидивы, что, по мнению различных авторов, имеет объективные причины.

Наиболее частой причиной является недостаточно полное удаление аденоидных вегетаций во время хирургического вмешательства (В.Х.Гербер, 1967; А.Ю.Ивойлов, 1992; Г.С.Протасевич с соавт., 1989; Ю.А.Устьянов, 1993). По данным Г.С.Протасевича (1989), у 10 из 19 детей с рецидивами аденоидных вегетаций причиной было неполное удаление аденоидов, о чем свидетельствует отсутствие после операции улучшения носового дыхания.

В последнее десятилетие наблюдается повышенный интерес оториноларингологов к проблеме визуального, в том числе эндоскопического, контроля за операционным полем во время вмешательства на носоглотке (М.Р.Богомильский, Т.И.Гаращенко, 1995; А.С.Лопатин, 1998; Д.Кеннеди, Д.Беккер, 1998; W.Meuser, 1979, 2000). В Internet нам удалось обнаружить свыше 1500 зарубежных сообщений, посвященных вопросам повышения эффективности и качества аденотомии.

Наиболее известны и подробно описаны в литературе следующие методы:

1. Метод эндоскопической трансназальной аденотомии (А.С.Лопатин, 1998; C.R.Cannon et al., 1999). Заключается в удалении лимфаденоидной ткани при помощи микродебридера, введенного через одну половину носа под контролем торцевого эндоскопа, введенного через другую половину носа, затем положения микродебридера и эндоскопа меняются. Этот метод предпочтителен для применения у взрослых пациентов.

2. Метод аденотомии под контролем гортанного зеркала. Широко применяется в странах Европы и США. (В.А.Карпов, В.С.Козлов, 2000; W.Meuser, 1979). Включает в себя проведение оперативного вмешательства под эндотрахеальным наркозом при помощи аденотома Бекмана и его модификаций. Для визуального контроля применяется гортанное зеркало, введенное трансорально. В США компания Xomed специально разработала изогнутую фрезу для шейвера в целях резекции лимфаденоидной ткани при такой методике хирургии глоточной миндалины.

3. Эндоскопическая аденоидэктомия под трансоральным эндовидеоконтролем. В нашей клинике разработан и широко применяется этот метод эндоскопической аденоидэктомии (М.Н.Мельников, А.С.Соколов, 2000). Является принципиально важным контроль за состоянием носоглотки, который проводится с использованием эндовидеомониторинга с применением 70-градусного эндоскопа системы Hopkins. При этом удаление аденоидов может быть проведено с использованием аденотома Бекмана и (или) конхотома и щипцов Блейксли, а также шейвера (микродебридера).

Стремление к проведению операции под зрительным контролем не является случайным, поскольку визуализация хода операции является наилучшим способом профилактики процедива заболевания. Последний из предложенных способов разработан и широко применяется в нашей клинике с 1996 года, отличается возможностью целостного обзора носоглотки и задних отделов полости носа, применением различного инструментария исходя из финансовых возможностей клиники, прост в освоении практикующими врачами. Вместе с тем и у родителей, и у практикующих врачей, не применяющих этот метод в повседневной практике, появляются вопросы о безопасности и клинической эффективности метода по сравнению с традиционной операцией.

Цель исследования:

Изучить клинические результаты применения эндоскопической аденои дэктомии.

Задачи исследования:

1. Изучить исходы эндоскопической аденоидэктомии в сравнении со стандартной аденотомией.

2. Провести анализ осложнений в зависимости от техники примененного оперативного вмешательства.

3. Исследовать этиопатогенетический генез развившихся осложнений.

4. Разработать мероприятия по снижению послеоперационных осложнений.

Научная новизна:

1. Предложен метод эндоскопической аденоидэктомии с применением трансорального введения контролирующего эндоскопа с боковым зрением.

2. Проведен анализ осложнений стандартной и эндоскопической аденоидэктомии в сравнительном аспекте - достоверно доказано преимущество эндоскопической операции.

3. Оценены методики шейверной аденоидэктомии и эндоскопической операции в плане травматичности и послеоперационной морбидности.

4. Разработаны мероприятия по интраоперационному гемостазу при эндоскопической методике проведения оперативного лечения. Практическая значимость работы:

1. Разработана методика современной эндоскопической аденоидэктомиии, включающая проведение эндотрахеального наркоза, применение трансорального эндовидеоконтроля за состоянием носоглотки, визуально контролируемой процедуры удаления аденоидов.

2. С учетом максимальной визуализации операционного поля предложены способы эффективной интраоперационной остановки кровотечения, позволяющие избежать мучительной процедуры задней тампонады.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Эндоскопическая аденоидэктомия - оптимальный метод хирургического лечения аденоидов, позволяющий минимизировать количество послеоперационных осложнений и достичь максимально возможного результата вмешательства.

2. Применение шейвера (микродебридера) в технологии эндоскопическорй аденоидэктомии уменьшает вероятность развития ранних послеоперационных осложнений в виде кровотечений.

3. Интраоперационный гемостаз успешно и стабильно достижим применением биполярной коагуляции раневой поверхности в носоглотке, в связи с чем отпадает необходимость в применении задней тампонады.

Внедрение в практику

Результаты настоящего исследования внедрены в практику работы отделений оториноларингологии Государственной Новосибирской областной клинической больницы, хирургического отделения Некоммерческого фонда МСЧ №168.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждались на научных конференциях: сессии международной академии оториноларингологии -хирургии головы и шеи (г. Астана, 1997), Annual Salzburg Medical Seminars on ENT (г. Зальцбург, 2000), XVI съезде оториноларингологов Российской Федерации (г. Сочи, 2001), XX конгрессе ISIAN (г. Ярославль, 2001), 2-nd International Conference of young Scientists in ENT (г. Санкт-Петербург, 2002).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Объем и структура работы

Работа изложена на 107 страницах, состоит из введения, 3 глав, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций. В работе имеется 4 таблицы, 21 рисунок и интраоперационные фотографии. Библиографический указатель содержит 187 отечественных и 62 зарубежных источников литературы.

ВЫВОДЫ

1. Осложнения после эндоскопической аденоидэктомии наблюдаются реже, чем после стандартной методики, а набор осложнений после обычной методики шире, чем после эндоскопической.

2. При выполнении эндоскопической аденоидэктомии шейверная методика выполнения резекционного этапа операции сопровождается меньшим количеством осложнений, чем при использовании стандартного набора инструментов.

3. При осложненном периоде послеоперационного периода чаще всего наблюдаются кровотечения, обусловленные нарушениями системы гемостаза, не выявленными на этапе догоспитального обследования, в связи с чем рекомендуется пересмотр стандартов дооперационного обследования системы гемостаза.

4. Применение методики эндоскопической аденоидэктомии, по нашим данным, не приводит к развитию рецидивов заболевания.

5. Эндоскопическая аденоидэктомия является методом выбора в лечении аденоидов и представляет собой альтернативу традиционным способам хирургического воздействия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении эндоскопической аденоидэктомии в целях интраоперационного гемостаза рекомендуется применение биполярной коагуляции.

2. Нецелесообразно применение монополярной коагуляции или биполярной с образованием обширных обуглившихся поверхностей.

3. Алгоритм гемостаза при проведении эндоскопической аденоидэктомии: a. Временная тампонада носоглотки марлевыми шариками на зажиме. b. При отсутствии полного гемостаза и продолжающемся необильном кровотечении биполярная коагуляция кровоточащих сосудов.

С. При обильном кровотечении и невозможности применения биполярной коагуляции проведение через полость носа в носоглотку ЯМИК-катетера, раздувание баллона в носоглотке на период 10-15 минут. с1. При массивном кровотечении - задняя тампонада. е. Во всех случаях кровотечений - ФГТ.

4. Для дооперационного обследования системы гемостаза рекомендуется следующий комплекс обследования: АПТВ - активированное парциальное тромбопластиновое время; протромбиновый комплекс; агрегация тромбоцитов с АДФ; определение содержания фибриногена в плазме крови; определение фибринолиза; ОФТ -ортофенотромбиновый тест; определение фактора Виллебранда, антитромбина III, протеина С; исследование показателей свертываемости с применением агрегометра.