Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Факторы риска формирования хронической аденотонзиллярной патологии у дошкольников, проживающих на урбанизированных территориях (эколого-гигиенический аспект)

На правах рукописи

Молодцова

Ирина Александровна

Факторы риска формирования хронической аденотонзнллярной патологии у дошкольников, проживающих на урбанизированных территориях (эколого-гигиеннческий аспект)

14.00.07 —Гигиена

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1

Волгоград - 2009

003479046

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Л.П.Сливина

Научный консультант:

кандидат медицинских наук, доцент Г.И.Мельникова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Н.И.Латышевская доктор медицинских наук, профессор А.Н.Полякова

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Кубанская государственная медицинская академия»

диссертационного совета Д 208.008.06 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г.Волгоград, пл.Павших борцов, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» (400131, г.Волгоград, пл.Павших борцов,

Защита состоится <*&> 200.9

года в часов на заседании

Д.1).

Автореферат разослан <з/

Ученый секретарь диссертационного доктор социологических наук, доцен

^М.Д. Ковалева

Актуальность темы исследования. В начале XXI века сохраняются негативные тенденции в состоянии здоровья детей и подростков (В.А.Ляпин, 2005; В.Р.Кучма, 2008). За последние 5 лет уровень общей заболеваемости детского населения увеличился на 19,2% (Г.Г.Оншценю, 2009). Ведущее место в её структуре традиционно занимают болезни органов дыхания (53,2%). Среди болезней этого класса в 1,5 раза увеличилась распространенность хронических заболеваний JIOP-органов, в первую очередь, хронического тонзиллита, который диагностирован у 38,4-46,1% дошкольников (С.С.Зарубин, 2007; Т.И. Шустова, 2008).

Как известно, хроническая аденотоизиллярная патология является фактором риска развития у детей заболеваний бронхолегочной, сердечно-сосудистой, иммунной, мочевыделительной, эндокринной, нервной систем (Е.В.Борзов, 2003; П.Ф.Кику, 2003; Е.П. Карпова, 2004; И.ВАндриянова, 2004; ЛС.Чутко, 2005; О.В.Сорокин, 2008; О.В.Первишко, 2008; S.Faruki, 1999). Учитывая распространенность хронических болезней миндалин среди детского населения, значимость этой патологии для развития нарушений со стороны различных органов и систем, снижения социальной дееспособности детей и подростков, актуальным является выявление приоритетных факторов риска формирования хронической аденотогаиллярной патологии (В.Г.Маймулов, 2007).

На состояние здоровья детской популяции влияет большой комплекс факторов, оказывающих как позитивное, так и негативное воздействие (С.А.Чеботарькова, 2006; А.А.Баранов, 2007). В противоположность ранее господствовавшему взгляду на эндогенные факторы, как основу формирования здоровья, все более актуальной становится точка зрения об определяющей роли экзогенных факторов в возникновении заболеваний (В.Р.Кучма, 2007). Сведения о ранжировании факторов риска для развития заболеваний JlOP-органов, в том числе вкладе антропогенного загрязнения окружающей среды, немногочисленны и, как правило, фрагментарны (Е.В.Павлущенко, 2002). Недостаточно изучены вопросы, связанные с комплексной оценкой воздействия условий развития ребенка с учетом их региональных особенностей на формирование хронической аденотонзллярной патологии у детей дошкольного возраста, который является критическим периодом развития этой патологии.

Цель исследования. Выявить у детей дошкольного возраста, проживающих на урбанизированных территориях с разным уровнем антропогенной нагрузки, приоритетные факторы риска формирования хронической аденотонзиллярной

патологии и разработать рекомендации по ее профилактике. Задачи исследования.

1. Проанализировать многолетнюю (1990-2008гг.) динамику общей заболеваемости и распространенности хронических болезней JIOP-органов у детей, проживающих на территориях Волгоградской городской агломерации (ВГА).

2. Оценить качество атмосферного воздуха модельных территорий ВГА за 19902008гг. как потенциального фактора влияния на уровень заболеваемости детей хроническими болезнями миндалин и аденоидов.

3. Выявить биологические и социальные факторы риска формирования хронической аденотонзиллярной патологии у дошкольников.

4. Охарактеризовать основные показатели здоровья у детей с хронической аденотонзиллярной патологией, проживающих на модельных территориях.

5. Проанализировать зависимости в системе «Хронические заболевания ЛОР- органов - условия развития ребенка».

Научная новизна. Впервые дана гигиеническая оценка влияния загрязнения атмосферного воздуха на формирование хронической аденотонзиллярной патологии у дошкольников в условиях крупного промышленного региона Нижнего Поволжья -Волгоградской городской агломерации.

Выявлены приоритетные биологические и социальные, в том числе экологические, факторы риска развития хронической аденотонзиллярной патологии (ХАТП) у детей дошкольного возраста.

Дана количественная оценка зависимостей в системе «Хронические заболевания ЛОР-органов - условия развития ребенка».

Предложен авторский способ диагностики состояния лимфоидной ткани носоглотки и небных миндалин, который можно использовать для оценки влияния неблагоприятных условий развития ребенка на формирование аденотонзиллярной патологии (патент №2315300, Федеральная служба по интеллектуальной собственности, Москва, 2008г.). Положения, выносимые на защиту:

1. Показатели заболеваемости детей хроническими болезнями ЛОР-органов дифференцированы в зависимости от территории проживания.

Существуют устойчивые взаимосвязи в системе «Хронические заболевания ЛОР-органов у детей - качество аггмосферного воздуха».

2. Наиболее значимыми для формирования хронической аденотонзиллярной патологии у дошкольников являются медико-биологические факторы риска, среди

которых ведущие - дисбаланс иммунного статуса ребенка и высокая частота болезней органов дыхания у ребенка и других членов семьи.

3. В группе медико-социальных факторов риск формирования хронической аденотонзиллярной патологии определяется, прежде всего, искусственным вскармливанием ребенка, неудовлетворительным материальным положением семьи, нарушением организации жизни ребенка в семье, неблагоприятными жилищными условиями.

4. Для детей с хронической аденотонзиллярной патологией, проживающих на промышленных территориях, в отличие от их сверстников из группы сравнения, более характерны нарушения физического развития, психо-эмоционального состояния, дисбаланс иммунитета.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы представлены на научно-практических конференциях «Медико-социальные аспекта улучшения демографической ситуации в Волгоградской области» (Волгоград, 2004), «Состояние здоровья населения Волгоградской области и современные медицинские технологии его коррекции» (Волгоград, 2005), XVII Краеведческих чтениях, посвященных 100-летию Д.С.Лихачева (Волгоград, 2006). Получен патент №2315300 на изобретение «Способ диагностики состояния лимфоидной ткани носоглотки и небных миндалин» (Федеральная служба по интеллектуальной собственности, Москва, 2008). Публикации. Основные положения диссертации опубликованы в 18 печатных работах, в том числе 2 работы в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, получен 1 патент на изобретение.

Прастичсская значимость работы. Выявлены основные факторы риска формирования хронической аденотонзиллярной патологии (ХАТП) у дошкольников, которые следует учитывать при составлении программы оздоровительных мероприятий для детей в дошкольных образовательных и лечебно-профилактических учреждениях.

Предложен новый способ диагностики аденотонзиллярной патологии, позволяющий уточнить степень выраженности и распространенность изменений лимфоидной ткани носоглотки и небных миндалин, дифференцировать хроническое воспаление миндалин от их гипертрофии, уточнить локализацию процесса. Способ может быть использован в качестве гигиенической донозологичестой диагностики.

Изданы методические рекомендации для врачей педиатров и отоларингологов по диагностике и профилактике патологии ЛОР-органов у детей.

Показана целесообразность использования в системе социально-

>

гигиенического мониторинга здоровья детского населения показателя распространенности ХАТП у дошкольников в качестве одного из критериев загрязнения окружающей среды с учетом феномена запаздывания биологического эффекта воздействия аэрополлютантов.

Результаты исследований используются в практической деятельности педиатров и отоларингологов МУЗ «Клиническая поликлиника №28» г. Волгограда, детских поликлиник №№ 5, 15, 18 и 7 дошкольных образовательных учреждений ВГА, включены в структуру занятий на циклах ТУ кафедры гигиены ФУВ ВолГМУ. Структура и объем диссертации. Текст диссертации изложен на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 гаав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций.Библиографический список включает 269 источников, в том числе 196 отечественных и 73 зарубежных. Диссертация содержит 21 таблицу, 6 рисунков, приложение.

Содержание работы

Методы, объем и организация исследования. В основу исследования положен комплексный подход к изучению формирования заболеваний ЛОР-органов у дошкольников в условиях крупного промышленного центра. Для решения поставленных задач в работе использовались эколого-гигиенические, клшшко-стагистические, социально-гигиенические, физиолого-гигиеничекие, клинико-лаборагорные, психологические, математике - статистические методы исследования. Работа проводились с соблюдением требований биоэтики. Общий объем и методы исследования представлены в таблице 1.

Группы наблюдения составили дети 4-6 лет; посещающие дошкольные образовательные учреждения (ДОУ) и проживающие на территориях Волгоградской городской апгомерации (ВГА), дифференцированных по уровню антропогенной нагрузки, прежде всего по качеству атмосферного воздуха. Группы дошкольников были сопоставимы по медико-биологическим и социально - экономическим характеристикам.

Исследования проводились по двум направлениям: 1 - в группах детей здоровых и с хронической аденотонзиллярной патологией (ХАТП), проживающих на территории с относительным экологическим благополучием; 2 - в группах детей с ХАТП, проживающих в условиях разной антропогенной нагрузки.

Для общей характеристики состояния здоровья детей ВГА, оценки

количественных зависимостей между показателями заболеваемости детского населения хроническими болезнями JlOP-органов и степенью загрязнения атмосферного воздуха изучались: многолетняя динамика (1990-2008гг.) общей заболеваемости по обращаемости, болезней органов дыхания как отдельного класса болезней, хронической аденотонзиллярной патологии у детей 0-14 лет, проживающих на территориях с разной степенью антропогенной нагрузки, а также распространенность болезней ЛОР-органов у детей, посещающих дошкольные учреждения на модельных территориях ВГА, по данным отчетной документации лечебно - профилактических и дошкольных образовательных учреждений. Анализировалась "накопленная заболеваемость" детей за возрастной период от 0 до 6 лет (по ф.ф. 026, 112), позволившая выявить особенности формирования XATTI у дошкольников. Осуществлялась оценка эпидемиологического риска суммарной хронической патологии ЛОР-органов у детей (Q) (Е.Н. Беляев с соавт., 1995). При определении степени влияния фактора «территория проживания» на изучаемые характеристики здоровья детей рассчитывали показатели относительного риска (RR) и его этиологической доли (EF) (В.В. Косарев, С.А. Бабанов, 2001).

Для выявления приоритетных факторов риска формирования у дошкольников хронической аденотонзиллярной патологии анализировали: показатели качества атмосферного воздуха модельных территорий по официальным отчетным данным Департамента по охране окружающей среды и природных ресурсов Администрации Волгоградской области за 1990-2008гг. (объем выбросов аэрополлютантов, среднегодовые концентрации загрязнителей) с расчетом коэффициентов (HQ) и индексов (HI) опасности, суммарных показателей загрязнения атмосферного воздуха - Ксум. (по К.А.Буипуевой,1996) и аналогичных показателей загрязнения атмосферного воздуха веществами раздражающего действия (Кр); характеристики климатических условий за 1990-2008гг. (температура воздуха, осадки, скорость и направление ветра).

Формирование базы данных о социальных и биологических факторах, способствующих формированию отклонений в состоянии здоровья дошкольников, осуществлялось по результатам анкетирования родителей с использованием анкеты «Изучение медико-социальных причин формирования отклонений в здоровье и заболеваний у детей», разработанной НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков НЦЗД РАМН (Москва, 2002), дополненной вопросами, детализирующими социально-экономическое положение семьи, организацию жизни ребенка в домашних условиях, а также по данным медицинской документации лечебно-профилактических

и дошкольных образовательных учреждений.

Таблица 1

Материалы, методы и объем исследований

Направления исследований Источники информации и методы исследования. Количество

ед. наблюдения показателей

1 2 3 4

Эколого-гигиеническое Авалю документации ФГУЗ "Цяпр гипеиы и эпцдемшнии Ваиарааюй области" и ею филиалов, ГУ «Волгараджий облапнсй дапр по гидрометеорологии и монгаорииу окружающей среаы», Департамента по скрав окружающей среды и природных ресурсов Волшграасюй обпасщ, МУ «Городзсе управляла ашлигачссюго и огерагаикго юшроля касства окруяисвдй природ юй за 19902008 гп Раэтгг суммарных гжжазаюкй загретсния агмосфсрнэго воздка (К(Д суммарных тквагикй загртакия атмосферного воздуха вагксшами раздмкзощао действия (Кр), квффииизппв (HQ) и индексов (Ш) опэяюст формировав шрушенийзалровья 43000

Клинико-сггатистическое Анализ отчетной и учетной медицинской документация (ф.ф.12, 112/у, 097/у, 026/у, 027/у, 039/у) лечебно-профилактических и дошкольных образовательных учреждений ВГА за 1990-2008гг. 4864 194656

Социально-гигиеническое Анкетирование 1697 125578

Физиолого-гигиеническое Антропометрия (измерение длины и массы тела) 846 1692

Клинико-лабораторное Эндоскопический (риноскопия, отоскопия, эпи- и орофарингоскопия) 831 3324

Морфометрический (цитологический анализ мазков со слизистых оболочек полости носа, левой щеки, левой небной миндалины, патент № 2315300) 683 2049

Иммунологический (Т-лимфоцигы, ТхЯц, Т-хелперы, Т-цитогоксические, НК-клетки, B-лимфоциты, ФП-фагоцит, ФЧ, КАФ, HCT споит, ИС HCT, ЦИК, IgA, IgM, IgG, IgE) 300 4800

Психологическое Тест Векслера, фафические проективные методики («Дом, дерево, человек», «Нарисуй мальчика») 422 422

Математико-стаггистическое Вариационная статистика; корреляционный, дисперсионный, регрессионный анализы

При этом в структуре факторов выделяли: течение беременности и родов у

матери; состояние здоровья ребенка при рождении; условия развития ребенка на первом году жизни (вид вскармливания, заболеваемость, выполнение режимных моментов); наследственный анамнез; характеристики 2-3-го лет жизни ребенка, в том числе показатели состояния его резистентности и реактивности; социальные характеристики семьи, организацию жизни ребенка-дошкольника в семье.

Состояние иммунного статуса дошкольников групп наблюдения изучали по результатам иммунологического обследования, выполнявшихся сотрудниками МУЗ «Клинико-диагностическая поликлиника аллергологии и клинической иммунологии». Для интегрированной оценки риска (X) влияния факторов на формирование хронической аденотонзиллярпой патологии у дошкольников использовали метод «нормированных интенсивных показателей» (E.H. Шиган, 1973) в модификации П.А. Подлужного (1977; 1999). Осмотр ЛОР-органов осуществляли по общепринятым методикам. Для дифференциальной диагностики различных состояний миндалин использовали разработанный нами способ (патент № 2315300, Москва, 2008г.). Для выявления особенностей состояния здоровья дошкольников с ХАТП, у детей групп наблюдения изучали также физическое развитие общепринятыми методами и психо -эмоциональное состояние с использованием адаптированного варианта теста Векслера - WISC (Wechsler intelligence scale for cshildren) и графических проективных методик («Дом, дерево, человек» и «Нарисуй мальчика»),

Магемагико-стагистическая обработка данных проводилась на IBM PK с использованием табличного процессора Excel и статистического пакета «Statistics 6.0». При статистическом анализе материала применялись одномерный статистический, корреляционный, дисперсионный, регрессионный анализы.

Результаты исследования

В пределах Волгоградской городской агломерации (ВГА) выделяют три территории, дифференцированные по степени загрязнения атмосферного воздуха, -две промышленные (северная и южная), характеризующиеся высокой степенью антропогенной нагрузки, и центральную, административную, которая при гигиенических исследованиях традиционно рассматривается как территория сравнения.

На северной и южной территориях размещен основной промышленный потенциал ВГА, в структуре которого предприятия химической и нефтехимической промышленности, машиностроения и металлообработки, черной и цветной

металлургии, энергетики. На центральной территории расположены, в основном, предприятия легкой и пищевой промышленности.

В начале 90-х годов по ВГА было зарегистрировано от 8703 до 9090 источников выбросов, загрязняющих окружающую среду, из них 88,4-85,0% организованных. Спад промышленного производства, наблюдавшийся в переходном периоде трансформации экономики, сопровождался некоторым сокращением выбросов вредных веществ в атмосферу, наиболее выраженным в 1994-1996гг. Но до 1995 года содержание отдельных аэрополлютантов, таких как диоксид азота, хлористый водород, фтористый водород, формальдегид, превышало 10 ПДК. С 1997г. в ВГА отмечался рост объемов продукции производств с экологически проблемными циклами, что сопровождалось увеличением объема выбросов вредных веществ в атмосферу.

Для южной территории наиболее характерным за период 1990-2008гг. было содержание в воздухе селитебных территорий в концентрациях выше ПДК аэрополлютантов, обладающих раздражающим действием, таких как диоксид азота, фенол, аммиак, хлористый водород. В 1992-1996гг. и 1997-2000гг. содержание в атмосферном воздухе фенола и аммиака существенно снизилось. Подъем производства в 1997-2000гг. сопровождался увеличением концентрации в атмосферном воздухе хлористого водорода, причем выросла как частота, так и кратность превышения ПДК. Суммарный показатель загрязнения атмосферного воздуха (Ксум) в среднем составил 8,7. Его самые низкие величины имели место в 2006г., самые высокие - в 2000г. (рис. 1а).

Рис. 1. Динамика суммарного показателя загрязнения атмосферного воздуха (а) и суммарного показателя загрязнения атмосферного воздуха аэрополлютангами раздражающего действия (б) по модельным территориям ВГА за 1990-2008тг.

а)

б)

о

1990 1993 1996 1999 2002 200$ 2008

годы

1»0 1УУ2 I»« 1996 1991 2000 21)02 2004 2006 200»

ГОДЫ

Основной вклад в Ксум вносили вещества раздражающего действия. Среди них наиболее высокие коэффициенты опасности имели хлористый водород (ПС) от 2 до 4,22), фенол (Н<3 от 1 до 1,7), диоксид азота (ПС) от 0,7 до 2,3), диоксид серы (НО от 0,1 до 1,5). При этом суммарный показатель загрязнения атмосферного воздуха токсикантами раздражающего действия (Кр) в среднем составил 6,6. Самые высокие значения этого показателя были в 1992г. и 2000г. (рис.1б).

На северной территории ВГА, как правило, отмечалось превышение ПДК для диоксида азота, фтористого водорода, пыли, формальдегида. Период 1992-1996гг. сопровождался снижением содержания в воздухе селитебной территории пыли, диоксида серы, оксида углерода, диоксида азота, сероводорода, формальдегида, фтористого водорода до уровня ПДК; подъем производства в 1997-2000гг. -достоверным превышением ПДК содержания в воздухе диоксида азота, фтористого водорода. Суммарный показатель загрязнения атмосферного воздуха в среднем составил 7,9. При этом наиболее высокие значения показателя отмечались в 1990г. и 2002-2006гг. (рис. 1а). Следует отметить, что для южной территории столь резкие колебания Ксум. не характерны. Суммарный показатель загрязнения атмосферного воздуха токсикантами раздражающего действия (Кр) колебался от 1,5 до 3,7 (в среднем 2,05) и был существенно ниже, чем на южной территории (рис.16). Самые высокие значения этого показателя имели место в 1990 и 1995-1999гг. Наиболее высокие коэффициенты опасности имели фтористый водород (I К} от 0,13 до 1,33), диоксид азота (НО от 0,33 до 1,83).

Наиболее благоприятная экологическая ситуация сложилась на центральной территории. Величина Ксум изменялась от 1,8 до 2,8 (в среднем - 2,1; рис.1а;), Кр - от 0,02 до 0,05 (в среднем - 0,04; рис. 16). Коэффициенты опасности веществ, обладающих раздражающим действием, не превышали 0,05.

В среднем за период 1990-2008гг. в атмосферном воздухе промышленных территорий по сравнению с территорией сравнения содержалось большее количество аэрополлютаптов с оценкой коэффициента опасности (Н()), соответствующей градации «средняя»: на южной — хлористый водород (4,5), пыль (3,5), диоксид азота (1,4), фенол (1,3), оксид углерода (1,1); на северной - формальдегид (4,9), пыль (2,7), фтористый водород (1,4), диоксид азота (1,3), метилмеркаптан (1,3); на центральной -пыль (3,2). Риск формирования нарушений здоровья, определяемый по индексу опасности (Н1) на промышленных территориях в среднем был значительно выше, чем на территории сравнения - на южной территории Н1 = 14,48, на северной - 13,23, на центральной - 5,12.

Среднегодовые значения метеорологических параметров, используемые для определения потенциала загрязнения атмосферы (ПЗА), позволяют отнести ВГА к территориям с повышенным потенциалом загрязнения атмосферы (СанПин 2.1.6.575 -96). Погодные условия, при которых уменьшается рассеивание вредных веществ, преобладают на промышленных территориях.

Общая заболеваемость по обращаемости детей 0-14 лет, проживающих на территории ВГА, с 1990 по 2008 годы увеличилась в 2,1 раза. Наибольшие уровни заболеваемости имели место в 2001-2008гг., наименьшие - с 1992 по 1996 гг., т.е. в период наименьшего загрязнения атмосферного воздуха. Основной прирост заболеваемости отмечался с 1997 года. При этом заболеваемость на промышленных территориях была достоверно выше, чем на центральной.

Первое место в структуре болезненности детского населения ВГА, как и по Российской Федерации, на протяжении всех лет наблюдения занимают болезни органов дыхания (БОД), составляя в среднем 61,7%. Наиболее низкий уровень заболеваемости по обращаемости болезнями этого класса, как и общей заболеваемости в целом, отмечался в 1992-1996 гг. С 1997 года начался стабильный рост распространенности БОД. Средний показатель суммарной хронической ЛОР-патологии (СХЛП) за период 1990-2008гг., у детей, проживающих на промышленных территориях, особенно южной, достоверно выше, чем на территории сравнения (р<0,001) - на южной территориии с среднем - 972,21±5,6, на северной - 919,12±5,45, на центральной - 880,1±5,54 на 100 000 детского населения. Различия становятся особенно выраженными, начиная с 2002 года (рис.2а).

в 1в00 Суммарная хроническая ЛОР-патологня е ____Хроническая аденотошллярная патология

а)

б)

С 1800

н и

С* 1600 О

3 1400

3 ИМ

Я 1000

Ё «00

2 боо

1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008

Годы

>8 га

0

1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008

Годы

Рис.2. Динамика показателей заболеваемости детей хронической ЛОР-патологией за 1990-2008гг.

В ВГА негативная динамика показателя эпидемиологического риска СХЛП (Q) начинается с середины 1990-х годов, когда он переходит из градации «минимального» в градацию «умеренного» риска. Наиболее высокие значения этого показателя отмечались с 2001 года, когда вероятностный риск переходит в градацию «высокий» (Q = 0,803), в основном за счет южной территории (Q = 0,835, на северной - 0,771). Степень влияния фактора «территория проживания» на формирование СХЛП у детей 0-14 лет в среднем за 1990-2008гг. соответствует градации «малая» (RR=1,07; EF=6,54%).

Прирост распространенности у детей СХЛП происходил, в основном, за счет хронических болезней миндалин и аденоидов. Начиная с 1999г., наиболее высокий уровень распространенности хронической адепотонзиллярной патологии (ХАТП) среди детского населения отмечался на южной террритории (рис.2б).

Показатель «накопленной» болезненности у детей в ВГА за витальный период 0-6 лет составил 4472,2 на 1000 и был достоверно больше на промышленных территориях (южная - 5666,7 на 1000 детей, северная - 4500, центральная - 3250). В ее структуре первое ранговое место занимают болезни органов дыхания.

Уровень распространенности хронической адепотонзиллярной патологии, накопленной за 6 лет жизни в когорте детей, проживающих на промышленных территориях, особенно южной, был достоверно выше, чем в когорте сравнения (р<0,05) - соответственно 4143,8%о на южной территории, 3825%о - на северной и 2762,5%о - на центральной.

Хронические заболевания ЛОР-органов, прежде всего хронический тонзиллит, у детей, проживающих на территории ВГА, начали регистрироваться в основном на третьем году жизни, максимум обращаемости приходился на 3-4 годы жизни.

По результатам проведенного нами у дошкольников углубленного осмотра ЛОР-органов с использованием цитологического анализа мазков, распространенность ЛОР-патологии, в том числе и ХАТП была достоверно выше, чем по данным официальной медицинской статистики и результатам традиционных медицинских осмотров - соответственно 91,1% против 68,2% и 69,0% (р<0,05). Более выраженными оказались различия этого показателя и в группах детей, проживающих на территориях с разной антропогенной нагрузкой. В частности, па южной территории по результатам традиционного медосмотра уровень патологической пораженное™ заболеваниями ЛОР-органов дошкольников составил 73,1%, по результатам медосмотра с использованием цитологического метода обследования -96,9% (р < 0,05), на северной - соответственно 85,3% и 92,4% (р < 0,05). При этом на

всех территориях доминировали хронические болезни миндалин, которые достоверно чаще регистрировались у детей, проживающих на южной территории - у 82,8%, на северной - у 68,5%, на центральной - у 55,7%; р < 0,01).

По результатам исследований, для детей с ХАТП по сравнению с их

{

сверстниками без этой патологии в большей степени характерны отклонения в физическом развитии (ФР) за счет избытка массы тела I - II степени и низкого роста (р < 0,001). Так, избыток массы тела 1-й степени у дошкольников с этой патологией отмечался в 8,2% случаев, 2-ой степени - в 15,5%, низкий рост - в 7,2%, у здоровых детей - соответственно 1,3%, 0,6%, 1,8%. Степень этиологической обусловленности нарушений физического развития наличием ХАТП соответствуют градации «средняя» (Ш1 = 1,62; ЕР = 38,3%).

На промышленных территориях у дошкольников сочетание нарушений ФР и ХАТП, встречалось чаще, чем у сверстников на территории сравнения (соответственно 52,1% и 38,1%; р < 0,01). Однако степень этиологической обусловленности нарушений физического развития у детей с ХАТП фактором «территория проживания» соответствуют градации «малая» (КК. = 1,37; ЕР = 27,0%).

В группе дошкольников с ХАТП значительно чаще, чем среди здоровых, отмечались отклонения в интеллектуальном и эмоциональном развитии. В частности, для них были более характерны нарушения внимания (у 8,7% при отсутствии у здоровых детей), восприятия (у 3,8% при отсутствии у здоровых детей), памяти (8,7% против 3,1% у здоровых; р < 0,001), признаки эмоциональной лабильности (10,6% при отсутствии у здоровых детей), невротические тенденции (13,1% против 4,1% у здоровых; р < 0,001).

Степень этиологической обусловленности наличием ХАТП отклонений в интеллектуальной развитии соответствует градации - «очень высокая» (1111=5,1; ЕР =80,4%), в эмоциональной сфере - «высокая» (КК=2,7; ЕР =63,0%).

Влияние фактора «территория проживания» у детей с ХАТП наиболее значимо для возникновения таких нарушений в интеллектуальной сфере, как снижение памяти (РР=4,61; ЕР=78,3%; степень этиологической обусловленности - «очень высокая»); в эмоциональной сфере - невротических проявлений (РР=3,52; ЕР=71,6%; степень этиологической обусловленности - «очень высокая»).

Учитывая высокую распространенность хронической аденотонзиллярной патологии у детей дошкольного возраста, проживающих в крупных промышленных центрах, значимость этой патологии для состояния различных органов и систем,

реализации социальных возможностей детей на всех этапах роста и развития, необходимо создание целенаправленной системы профилактики этой патологии, базирующейся на знании основных факторов риска ее формирования.

По нашим данные степень влияния фактора «территория проживания» на формирование ХАТП у детей 0-14 лет в среднем за 1990-2008гг. соответствует градации «малая» (RR=0,98-1,15; EF=0-13,04%), у дошкольников - приближается к градации «средняя» (RR=1,23-1,26; EF=18,7-31,5%).

Во временном интервале 1990-2008 гг. корреляционные связи между Ксум и распространенностью ХАТП на южной территории оцениваются как «средней силы» (г=0,406); на северной (г=0,282) и центральной (г=0,133) - как «слабые». Коэффициенты корреляции болезненности детей ХАТП с концентрациями аэрополлютантов - слабой силы. На основании корреляционно - регрессионного анализа была составлена математическая модель зависимости уровня распространенности ХАТП от показателей качества атмосферного воздуха (R2=0,339; р < 0,05). При учете возможности феномена запаздывания реакции детского организма в виде развития ХАТП в ответ на воздействие загрязнителей атмосферного воздуха корреляционные связи между уровнями заболеваемости ХАТП и содержанием в воздухе большинства аэрополлютантов, особенно раздражающего действия, попадают в градацию «средней силы». Так, для хлористого водорода такая сила связи имеет место при лаге=2 (г=0,437), для диоксида азота и аммиака при лаге=3 (соответственно г=0,450 и 0,490). Коэффициент корреляции распространенности ХАТП с Ксум. на южной территории попадает в оценочную градацию «средней силы» при лагах 1-3 (1=0,543-0,572), на северной и центральной при лаге 2 года (соответственно г=0,533 и 0,529).

Для оценки одного из возможных эффектов реализации потенциального риска воздействия аэрополлютантов на детское население изучались особенности иммунного статуса у дошкольников, проживающих на территориях с разной степенью антропогенной нагрузкой. Как известно, у детей снижение иммунитета может приводить к формированию ХАТП (Р.В. Кофанов, Д.К. Волосникова, 2001), в том числе способствуя росту этиологически значимой для ХАТП микрофлоры (Н.В. Лобачев, 2002; И.А. Гудима, 2002; М.В.Скачков с соавт, 2004; И.А.Аксенов, 2008; lino Y., Sasaki Y., Miyazawa Т., Rodera К., 2003).

Среди показателей иммунитета для детей дошкольного возраста с хронической аденотонзиллярной патологией, особенно проживающих на промышленных территориях, характерно повышение IgE, количественный и иммунорегуляторный

дисбаланс в показателях Т-клеточного звена иммунитета с развитием парциальной недостаточности супрессорных клеток, снижением всей популяции лимфоцитов и пула хелперных клеток, индекса иммукорегуляции (рис.3). Степень этиологической обусловленности нарушений иммунитета у детей с хронически тонзиллитом фактором «территория проживания »-малая (ЯК до 1,13, ЕР до 11,5%). Повышение активности фагоцитарной системы, Т-хелперный дефицит, снижение пула В-лимфоцитов многими авторами рассматривается как вариант адаптационной реакции на воздействие антропогенных (экологических) факторов (Б.А.Бахметьев с соавт., 2001).

иСТ(1|)«пл. ИСТ споит.

В-лнмфоцяты НК-клеткв

Т-телперы Т-дпмфоияты Лимфоциты

ЕЗСсч, С3к>|

— Кипр • Юг А Север

100 120 140 160 130 200 220 Отклонение от нормы, %

I I - диапазон кормы

Рис.3. Показатели иммунограмм у дошкольников с ХАТП в зависимости от территории проживания

По результатам сравнительного анализа показателей иммунограмм в группах здоровых и больных детей степень этиологической обусловленности ХАТП нарушениями клеточного иммунитета - «малая» (ЯЯ<1,5; ЕР< 33%), гуморального, главным образом ^Е - «высокая» (ЯЯ>2; ЕР >55%).

Распрос траненность основных факторов риска биологического и социального анамнезов среди детей дошкольного возраста в зависимости от наличия или отсутствия хронической аденотонзиллярной патологии представлена в таблице 2. Детей, имеющих неблагоприятные характеристики условий развития, среди дошкольников с ХАТП достоверно больше, чем среди здоровых (р < 0,01- 0,001).

Сопоставление интегрированных показателей риска влияния анализируемых факторов на формирование ХАТП с показателями этиологической обусловленности ими этой патологии позволило выделить 3 группы факторов с различной степенью значимости для развития ХАТП. Первую группу составили факторы с наибольшей (X >3; ЯК >2; ЕР >55%), вторую - со средней (Х=2,0-3,0; ЯЯ=1,5-2,0; ЕР=33-55%), третью - со слабой степенью значимости для формирования ХАТП (Х<2; ЯЯ<1,5; ЕР< 33%)(табл.3).

Таблица 2

Распространенность основных факторов риска биологического и социального анамнезов у дошкольников с разным уровнем здоровья (%)

№ Факторы риска Дети без Р Дети с

ЛОР- хронической

пагологии аденотонзиллярной

патологией

1 Неблагоприятные условия развития ребенка <0,001

на первом году жизни

- искусственное вскармливание 1,83 6,67

- частые ОРВИ 5,5 13,33

- отсутствие закаливания 48,6 61,3

2 Неблагоприятные социально-экономические <0,01

характеристики семьи

- проживание в общежитиях, в квартирах с

подселением 6,4 12Д6

- жилая площадь на одного члена семьи <9м2 22 42,6

- неполная семья 5,5 16,8

- доход на одного члена семьи ниже 7,34 29,68

прожиточного минимума

3 Отягощенная наследственность ребенка (10 <0,001

>0,7) 13,76 50,32

- хроническим тонзиллитом 29,36 46,45

- пищевой или медикаментозной аллергией 9,17 38,1

- частыми ОРВИ

4 Факторы, характеризующие сниженную <0,001

резистентность и реактивность ребенка на 2-3

годах жизни

- частые ОРВИ 1,83 24,52

- осложненное течение ОРВИ 8,26 18,71

- частые ангины 0,9 16,13

5 Нарушения организации жизни ребенка- <0,001

дошколышка в семье

- недостаточная продолжительность ночного 19,27 23,87

сна 37,61 59,35

- отсутствие дневного сна 32,11 37,42

- длительность прогулок менее 2 часов 34,86 43,87

- длительный просмотр телепрограмм 2,75 ЗДЗ

- длительные занятия компьютерными играми 39,45 50,97

- дополнительные занятия вне ДОУ

6 Осложненное течение беременности и родов <0,001

- токсикоз 1-ой половины беременности 15,6 65,16

- инфекционные заболеваний в 1-ой половине 10,1 20

беременности

- токсикоз 2-ой половины беременности 33 45,81

- осложнения в родах у матери 13,76 20

- наличие перинатальной патологии 9,17 18,71

Таблица 3

Распределение факторов риска по степени значимости для формирования ХАТП

у детей дошкольного возраста

№п/п Факторы риска X Ы1 ЕГ(%)

Факторы высокой степени значимости

•Медико-биологические

1 Дисбаланс гуморального иммунитета с гипериммуноглобулинемией класса Е 15,1 9,62 89,60

2 Частые ОРЗ (>3) у членов семьи 4,99 3,42 70,76

3 Осложненное течение ОРВИ у ребенка 4,75 ^3,0 66,67

4 Частые ангины у ребенка, начиная с раннего возраста 3,99 2,90 65,66

5 Частые ОРЗ (>6) у ребенка на 2-3-м годах жизни 3,76 2,32 56,90

6 Токсикоз первой половины беременности у матери 3,37 2,31 56,78

Медико-социальные

1 Искусственное вскармливание с рождения ребенка 9,42 6,22 83,93

2 Доход на 1 члена семьи ниже прожиточного минимума 5,68 3,91 74,43

3 Недостаточная продолжительность ночного сна . 3,89 2,58 61,29

4 Жилая площадь на одного члена семьи менее 9м1 3,57 2,32 56,90

Факторы средней степени значимости

Медико-биологические

1 Частые заболевания ребенка на первом году жизни (4 и более раз) 2,92 2,07 51,71

2 Наличие у ребенка хронических заболеваний, не связанных с ЛОР-органами 2,29 1,63 38,76

3 Хронический тонзиллит у членов семьи 2,14 1,54 35,23

Медико-социальные

1 Нарушения режима питания ребенка в выходные дни 2,80 2,07 51,69

2 Нерациональная организация летнего отдыха ребенка 2,74 2,06 51,46

3 Проживание семьи в общежитии 2,68 2,06 51,48

4 Курение мамы до беременности 2,50 1,89 47

5 Многодетная семья 2,41 1,75 42,69

6 Возраст мамы на момент рождения ребенка 30 пет и старше 2,25 1,56 35,9

7 Загрязнение атмосферного воздуха (при лаге = 0) 2,14 1,51 33,9

8 Отсутствие закаливания ребенка на 1-м году жизни 2,10 1,5 33,33

Среди показателей со слабой степенью значимости для формирования ХАТП -рождение ребенка переношенным, контакт матери с вредными профессионально -производственными факторами 4 и более лет, неполная семья, курение матери во время беременности и после родов, многодетная семья, вес ребенка при рождении более 4000г, преобладание в питании ребенка макаронных и хлебобулочных изделий, отсутствие у ребенка дневного сна в выходные дни, инфекционные заболевания матери в I половине беременности, прием медикаментов во время беременности.

Загрязнение атмосферного воздуха относится к факторам средней степени значимости для формирования ХАТП у детей дошкольного возраста. Однако

возможность потенцирующего действия аэрополлюгантов на выявленные медико-биологические факторы риска повышает значение качества атмосферного воздуха для развития хронического воспаления миндалин у детей.

В целом наиболее значимыми для формирования хронической аденотонзиллярной патологии у детей дошкольного возраста являются медико-биологические факторы (Хср.= 3,17±0,42 против 2,47±0,3 для медико-социальных факторов риска; р<0,05), в первую очередь: дисбаланс гуморального иммунитета с пшериммуноглобулинемией класса Е (Х=15,1), высокая кратность болезней верхних дыхательных путей у ребенка и членов его семьи (Х=3,8-5,0). Наиболее управляемые факторы - условия развития ребенка.

На основе результатов исследования разработаны рекомендации по диагностике и профилактике хронической аденотонзиллярной патологии у дошкольников.

Выводы

1. В настоящее время в Волгоградской городской агломерации сохраняется устойчивый статистически достоверный рост заболеваемости детского населения (0 -14 лет) хроническими болезнями ЛОР-органов, особенно хронической аденотонзиллярной патологией. С 2001г. вероятностный эпидемиологический риск суммарной хронической ЛОР-патолопш оценивается как высокий, в основном за счет южной территории.

2. Модельные территории Волгоградской городской агломерации дифференцированы по количественным и качественным характеристикам загрязнения атмосферного воздуха. Суммарные показатели загрязнения атмосферного воздуха на промышленных территориях в среднем были значительно выше, чем на территории сравнения, и в значительной степени, особенно на южной территории, определялись содержанием аэрополлюгантов, обладающих способностью раздражать слизистые оболочки верхних дыхательных путей.

3. На всех модельных территориях в структуре хронических заболеваний ЛОР-органов у дошкольников лидирующее место занимала хроническая аденотонзиллярная патология, которая достоверно чаще регистрировалась у детей, проживающих на промышленных территориях (южная - 83%, северная - 68%, центральная - 55,7%).

4. Выявлены особенности состояния здоровья дошкольников с хронической аденотонзиллярной патологией, проживающих на территориях с разной

антропогенной нагрузкой - у детей на промышленных территориях достоверно выше уровень «накопленной» болезненности за витальный период 0-6 лет; чаще имеют место нарушения физического развития, психоэмоционального статуса, количественный и иммунорегуляторный дисбаланс с нарастанием маркеров клеточной активности.

5. Приоритетными факторами риска формирования хронической аденотонзиллярной патологии у дошкольников являются медико-биологические факторы, в первую очередь - дисбаланс гуморального иммунитета с гипериммуноглобулинемией класса Е (Х=15,10), осложненное течение ОРВИ (Х=4,75), частые ангины у ребенка, начиная с раннего детства (Х=3,99), частые ОРЗ (>6) на 2-3-м годах жизни (Х=3,76), токсикоз первой половины беременности у матери (Х=3,37).

6. Наиболее значимые медико-социальные факторы риска формирования хронической аденотонзиллярной патологии у детей дошкольного возраста - искусственное вскармливание (Х=9,42), неблагоприятное материальное положение семьи (Х=5,68), нарушения организации жизни ребенка в семье (Х=2,74-3,89), неблагоприятные жилищные условия (2,68-3,57).

7. Выявлены зависимости между показателями заболеваемости детского населения (014 лет) хронической аденотонзиллярной патологией и загрязнением атмосферного воздуха. Загрязнение атмосферного воздуха относится к факторам средней степени значимости (Х=2,14), занимая среди них седьмое ранговое место. Отмечена возможность запаздывания отклика биосистемы детского организма на воздействие аэрополлютантов.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Влияние фактора "территория проживания" на развитие аденотонзиллярной патологии у детей, проживающих в крупном промышленном городе. /ЛЛ.Сливина //Сибирский медицинский журнал (г.Томск). - 2007.- № 4,- С.55-59.

2. Новый способ дифференциальной диагностики аденотонзиллярной патологии у детей. /Л.П. Сливина//Вестник новых медицинских технологий.-2009.-Т. 16,-№1.- С. 107-108.

3. Способ диагностики состояния лимфоидной ткани носоглотки и небных миндалин. //Патент на изобретение №2315300. - Федеральная служба по интеллектуальной собственности, Москва, 2008.

4. Анализ заболеваемости детского населения Волгоградской области болезнями органов дыхания как элемент формирования здоровьесберегающего образовательного пространства. /Л.П.Сливина, Г.И.Мельникова //Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Формирование здоровьесберегающего образовательного пространства в системе профессионально-педагогической подготовки учителя».-Волгоград, 2004.- С.228-234.

5. Заболевания ЛОР-органов у детей, проживающих в условиях разной антропогенной нагрузки. //Материалы VIII Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения»,-Рязань, 2004,- С.280-282.

6. Заболеваемость детского населения Волгоградской области болезнями органов дыхания и эндокринной системы в связи с качеством среды обитания. /Л.П.Сливина, Г.И.Мельникова //Медицинские аспекты охраны и укрепления здоровья. Материалы XXXIX научно-практической межрегиональной конференции врачей. - Ульяновск, 2004. - С. 252-253.

7. Возможности донозологической диагностики состояний ЛОР-органов у детей дошкольного возраста, проживающих в условиях разной антропогенной нагрузки. /Л.ПСливина, Г.И.Мельникова //Материалы научно-практической конференции «Состояние здоровья населения Волгоградской области и современные медицинские технологии его коррекции». - Волгоград 2005. - С. 123-124.

8. Ранняя диагностика формирования хронической патологии миндалин у детей старшего дошкольного возраста, проживающих в условиях разной антропогенной нагрузки. /Л.П.Сливина, Г.И.Мельникова //Материалы Пленума Научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН «Экологически обусловленные ущербы здоровью: методология, значение и перспективы оценки». - Москва, 2005. - С.480-482.

9. Особенности психического здоровья детей с аденотонзиллярной патологией как отражение влияния антропогенной нагрузки. /Л.П.Сливина //Материалы Пленума Научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН «Современные проблемы гигиены города, методология и пути решения». - Москва, 2006. - С.387-389.

10. Формирование у детей дошкольного возраста хронической патологии миндалин в связи с экологической характеристикой территории проживания. /Л.П.Сливина, Г.И.Мельникова //Вопросы краеведения. - Волгоград, 2007.- С.367-369.

11. Состояние воздушной среды обитания - критерий здоровья детей. /Л.П.Сливина, ГИ.Мельникова //Региональная научно-праюгическая конференция,- Волгоград, 2007.- С.233-235.

12. Факторы риска формирования аденотонзиллярной патологии у детей дошкольного возраста, проживающих на урбанизированных территориях. /Л.П.Сливина, Г.И.Мельникова //Материалы научно-практической конференции «Приоритетный национальный проект «Здоровье» на территории Волгоградской области. - Реализация, перспективы.». - Волгоград, 2007. - С.123-126.

13. Здоровье дошкольников в системе «человек - окружающая среда». /Л.П.Сливина, Г.И. Мельникова //Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Традиции патриотизма в культуре и истории России»,- Волгоград, 2007,- С. 180-182.

14. Профилактика и диагностика заболеваний ЛОР-органов у детей. /Н.И.Лагышевская, Л.П. Сливина, Л.А.Давыденко //Методические рекомендации.- Волгоград, 2007. - 60с.

15. Способ донозологической диагностики патологии лимфоидной ткани верхних дыхательных путей у детей. /Л.П.Сливина, Г.И.Мельникова //Материалы научно-практической конференции «Современные здоровьесберегающие технологии в обеспечении здоровья населения Волгоградской области»,- Волгоград, 2008.- С.268-271.

16. Факторы риска формирования здорового образа жизни дошкольников. /Л.П.Сливина //Материалы 1 Международного Конгресса Российского общества школьной и

университетской медицины и здоровья. - Москва, 2008 - С.124.

17. Новый способ диагностики аденотонзиллярной патологии у дошкольников. /Л.П.Сливина //Под. ред. Академика РАМН В.И.Петрова. Сборник научных трудов «Современная инновационная медицина - населению Волгоградской области».- Волгоград, 2008.- С.23-25.

18. Особенности иммунологического статуса у дошкольников с аденотонзиллярной патологией в зависимости от территории проживания. /ЛЛ.Сливина //Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Гигиена детей и подростков: история и современность (проблемы и пути решения)».- Москва, 2009.-С.419-420.

Молодцова Ирина Александровна

Факторы риска формировании хронической аденотонзиллярной патологии у дошкольников, проживающих на урбанизированных территориях (эколого-гигиенический аспект)

Формат 60x84 1/16. Печать офсетная. Бумага офсетная № 65. Гарнитура «Times New Roman CYR». Тираж 100 экз. Заказ № 2338

Отпечатано с готового оригинал-макета в ООО «Бланк» Лиц. №3550

Актуальность темы. В начале XXI века сохраняются негативные тенденции в состоянии здоровья детей и подростков [102; 124; 185]. Изучению здоровья детей в качестве биологического маркера загрязнения окружающей среды, в первую очередь атмосферного воздуха, посвящено значительное количество научных исследований [61; 101; 122]. Однако проблема многолетнего воздействия комплекса аэрополлютантов на здоровье дошкольников остается до сих пор нерешенной, имеет региональные особенности [115].

В противоположность ранее господствовавшему взгляду на эндогенные факторы, как основу формирования здоровья, все более актуальной становится точка зрения об определяющей роли экзогенных факторов в возникновении заболеваний [86].

В последнее десятилетие уровень общей заболеваемости детского населения увеличился в 1,5 раза [117; 120]. Ведущее место в её структуре занимают болезни органов дыхания (БОД), составляя 53,2%.

Среди болезней органов дыхания у детей увеличивается распространенность и удельный вес хронической ЛОР-патологии. При этом в ее структуре лидирующее место занимают хронические болезни миндалин и аденоидов (65%) [87].

Аналогичные тенденции наблюдаются и в Волгоградской области [70; 71]. Наибольший темп прироста среди хронических болезней органов дыхания характерен для заболеваний с выраженным аллергическим компонентом: хронических бронхообструктивных процессов, аллергического ринита, хронических болезней миндалин и аденоидов. Все указанные заболевания являются маркерами вторичных иммунодефицитных состояний, а хронический? тонзиллит, отражающий функциональные особенности- иммунной системы, в соответствии с классификацией! Ю.П.Вельтищева (1996 1999гг.), относится? к экозависимым нарушениям здоровья [31; 83].

Сведения о ранжировании факторов риска для развития хронической аденотонзиллярной патологии, в том числе вкладе фактора антропогенного загрязнения, окружающей, среды, немногочисленны [12; I'll;: 1-29]: Учитывая распространенность хронических болезней миндалин среди детского населения, значимость этой патологии для формирования нарушений со стороны различных органов и систем, снижения социальной дееспособности детей и подростков; актуальным является выявление причинно - следственных связей' нарушений состояния JIOP-органов с факторами влияния," приоритетными для отдельных регионов Российской Федерации, в том? числе для- территории? Волгоградской городской агломерации (BFA); являющейся крупным промышленным центром Нижнего Поволжья и характеризующейся выраженным экологическим неблагополучием [24; 110; 125; 161].

Исследование . имеет прикладной характер* и направлено на выявление факторов риска, определяющих формирование хронической? аденотонзиллярной патологии, прежде всего хронического: тонзиллита, у детей дошкольного возраста, проживающих на урбанизированных территориях с развитым промышленным потенциалом.

Выбор этой возрастной группы в качестве модельной обусловлен повышенной сенситивностью, в: том числе к; экзогенным факторам влияния, которые в настоящее время рассматриваются как; определяющие формирования здоровья.

Предполагается также изучить донозологические состояния ЛОРорганов у дошкольников, проживающих в условиях разного загрязнения атмосферного воздуха. Это позволит с одной стороны проанализировать их в качестве маркеров загрязнения среды обитания, с другой - предложить комплекс целенаправленных мероприятий по первичной профилактике.

Исследования проводились с соблюдением требований биоэтики, и имеет двухуровневую структуру: 1-й уровень (популяционный)» - анализ! заболеваемости детского населения ВГА болезнями' органов дыхания за 1991-2008гг.; 2-ой уровень (групповой) - в группах детей здоровых и с хронической аденотонзиллярной патологией (ХАТП), проживающих на территории с относительным экологическим благополучием; в группах детей с ХАТП, проживающих в условиях разной антропогенной нагрузки.

Цель исследования. Выявить у детей дошкольного возраста, проживающих на урбанизированных территориях с разным уровнем антропогенной нагрузки, приоритетные факторы риска формирования хронической аденотонзиллярной патологии и разработать рекомендации по ее профилактике.

Задачи исследования.

1. Проанализировать многолетнюю- (1990-2008гг.) динамику общей заболеваемости и распространенности хронических болезней ЛОР-органов у детей, проживающих на территориях Волгоградской городской агломерации (ВГА).

2. Оценить качество атмосферного воздуха модельных территориях ВГА за 1990-2008гг. как потенциального фактора влияния на уровень заболеваемости детей хроническими болезнями миндалин и аденоидов.

3. Выявить биологические и социальные факторы риска формирования хронической аденотонзиллярной патологии у дошкольников.

4. Охарактеризовать основные показатели здоровья у детей с хронической аденотонзиллярной патологией, проживающих на модельных территориях.

5. Проанализировать зависимости в системе «Хронические заболевания ЛОР-органов - условия развития ребенка».

6. Разработать практические рекомендиции по профиликтике хронической аденотонзиллярной патологии у дошкольников.

Научная новизна и теоретическая значимость. Впервые дана гигиеническая оценка влияния загрязнения атмосферного воздуха на формирование хронической аденотонзиллярной патологии у дошкольников в условиях крупного промышленного региона Нижнего Поволжья -Волгоградской городской агломерации.

Выявлены приоритетные биологические и социальные, в том числе экологические, факторы риска развития хронической аденотонзиллярной патологии (ХАТП) у детей дошкольного возраста.

Дана количественная оценка зависимостей в системе «Хронические заболевания ЛОР-органов - условия развития ребенка».

Предложен авторский способ диагностики, состояния лимфоидной ткани носоглотки и небных миндалин, который, можно использовать для оценки влияния неблагоприятных условий развития ребенка на формирование аденотонзиллярной патологии (патент №2315300, Федеральная служба по интеллектуальной собственности, Москва, 2008г.). Практическая значимость. Выявлены основные факторы риска формирования хронической аденотонзиллярной патологии (ХАТП) у дошкольников, которые следует учитывать при составлении программы оздоровительных мероприятий для детей в дошкольных образовательных и лечебно-профилактических учреждениях.

Предложен новый способ диагностики аденотонзиллярной патологии, позволяющий уточнить степень выраженности и распространенность изменений лимфоидной ткани носоглотки и небных миндалин, дифференцировать хроническое воспаление миндалин от их гипертрофии, уточнить локализацию процесса. Способ может быть использован в качестве гигиенической донозологической диагностики.

Изданы методические рекомендации, для врачей педиатров- и отоларингологов по диагностике и профилактике патологии ЛОР-органов у детей.

Показана целесообразность использования в системе социально-гигиенического мониторинга здоровья детского населения показателя распространенности* ХАТП у дошкольников в качестве одного* из критериев загрязнения окружающей среды с учетом феномена запаздывания биологического эффекта воздействия аэрополлютантов.

Результаты исследований используются в практической деятельности педиатров и отоларингологов МУЗ «Клиническая поликлиника №28» г. Волгограда^ детских поликлиник №№ 5, 15, 18, пяти дошкольных образовательных учреждений, включены в структуру занятий на циклах ТУ кафедры.гигиены ФУВ ВолГМУ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Показатели заболеваемости детей хроническими болезнями ЛОР-органов дифференцированы в зависимости от территории проживания. Существуют устойчивые взаимосвязи в системе «Хронические заболевания ЛОР-органов у детей - качество атмосферного воздуха».

2. Наиболее значимыми для формирования хронической, аденотонзиллярной патологии у дошкольников являются медико-биологические факторы риска, среди которых ведущие — дисбаланс иммунного статуса ребенка, высокая частота болезней органов дыхания у ребенка и других членов семьи.

3. В группе медико-социальных факторов риск формирования хронической аденотонзиллярной патологии определяется, прежде всего, искусственным вскармливанием ребенка, неудовлетворительным материальным положением семьи, неблагоприятными жилищными условиями. 4. Для детей с хронической аденотонзиллярной патологией, проживающих на промышленных территориях, в отличие от их сверстников из группы сравнения более характерны нарушения физического развития, психоэмоционального состояния, дисбаланс иммунитета.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы представлены на научно-практических конференциях «Медико-социальные аспекты улучшения демографической ситуации в Волгоградской области» (Волгоград, 2004), «Состояние здоровья населения Волгоградской области и современные медицинские технологии его коррекции» (Волгоград, 2005), XVII Краеведческих чтениях, посвященных 100-летию Д.С.Лихачева (Волгоград, 2006). Получен патент №2315300 на изобретение «Способ диагностики состояния лимфоидной ткани носоглотки и небных миндалин» (Федеральная служба по интеллектуальной собственности, Москва, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликована 18 работ, в том числе 2 работы в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, получен 1 патент на изобретение.

Объем и структура диссертации. Текст диссертации изложен на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический список включает 269 источников, в том числе 196 отечественных и 73 зарубежных. Диссертация содержит 21 таблицу, 6 рисунков, приложение.

Выводы

1. В настоящее время в Волгоградской городской агломерации сохраняется устойчивый статистически достоверный рост заболеваемости детского населения (0 -14 лет) хроническими болезнями JIOP-органов, особенно хронической аденотонзиллярной патологией. С 2001г. вероятностный эпидемиологический риск суммарной хронической ЛОР-патологии оценивается как высокий, в основном за счет южной территории.

2. Модельные территории Волгоградской городской агломерации дифференцированы по количественным и качественным характеристикам загрязнения атмосферного воздуха. Суммарные показатели загрязнения атмосферного воздуха на промышленных территориях в среднем были значительно выше, чем на территории сравнения, и в значительной степени, особенно на южной территории, определялись содержанием аэрополлютантов, обладающих способностью раздражать слизистые оболочки верхних дыхательных путей.

3. На всех модельных территориях в структуре хронических заболеваний ЛОР- органов у дошкольников лидирующее место занимала хроническая аденотонзиллярная патология, которая достоверно чаще регистрировалась у детей, проживающих на промышленных территориях (южная — 83%, северная - 68%, центральная - 55,7%).

4. Выявлены особенности состояния здоровья дошкольников с хронической аденотонзиллярной патологией, проживающих на территориях с разной антропогенной нагрузкой — у детей на промышленных территориях достоверно выше уровень «накопленной» болезненности за витальный период 0-6 лет, чаще имеют место нарушения физического развития, психоэмоционального статуса, дисбаланс иммунной системы.

5. Приоритетными факторами риска формирования хронической аденотонзиллярной патологии у дошкольников являются медико-биологические факторы, в первую очередь - дисбаланс гуморального иммунитета с гипериммуноглобулинемией класса Е (Х=15,10), осложненное течение ОРВИ (Х=4,75), частые ангины у ребенка, начиная с раннего детства (Х=3,99), частые ОРЗ (>6) на 2-3-м годах жизни (Х=3,76), токсикоз первой половины беременности у матери (Х=3,37).

6. Наиболее значимые медико-социальные факторы риска формирования хронической аденотонзиллярной патологии у детей дошкольного возраста -искусственное вскармливание (Х=9,42), неблагоприятное материальное положение семьи (Х=5,68), нарушения организации жизни ребенка в семье (Х=2,74-3,89), неблагоприятные жилищные условия (2,68-3,57).

7. Выявлены зависимости между показателями заболеваемости детского населения (0-14 лет) хронической аденотонзиллярной патологией и загрязнением атмосферного воздуха. Загрязнение атмосферного воздуха относится к факторам средней степени значимости (Х=2,14), занимая среди них седьмое ранговое место. Отмечена возможность запаздывания отклика биосистемы детского организма на воздействие аэрополлютантов.

Гигиенические рекомендации по профилактике хронической аденотонзиллярной патологии у дошкольников

Проблема сохранения и укрепления здоровья детей дошкольного возраста является частью общей проблемы по улучшению здоровья населения Российской Федерации. Ее решение требует комплексного подхода, заключающегося в осуществлении системы мероприятий, направленных на снижение заболеваемости детского населения, прежде всего заболеваниями, имеющими как непосредственные, так и отсроченные негативные последствия для состояния здоровья и социальных возможностей детей. В значительной степени это касается профилактики хронической аденотонзиллярной патологии (ХАТП).

Предлагаемые рекомендации предназначены, прежде всего, для педиатров и отоларингологов, но могут использоваться родителями дошкольников с учетом индивидуальных особенностей детей.

Блок 1. Рекомендации для административных структур

1.1. Территориальным управлениям Роспотребнадзора и филиалам ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» использовать показатели распространенности ХАТП, прежде всего хронического тонзиллита, у детей старшего дошкольного возраста в качестве критериального показателя при проведении мониторирования состояния здоровья детского населения, проживающего на территориях с разной антропогенной нагрузкой.

1.2. Комитетам по здравоохранению регламентировать включение в структуру доврачебного этапа углубленного медицинского осмотра дошкольников анкетного скрининг-теста на выявление факторов риска формирования ХАТП, в первую очередь на территориях с высокой степенью загрязнения атмосферного воздуха; в структуре специализированного этапа медосмотра - использование для ранней дифференциальной диагностикиХАТПметода цитограмм.

1.3. Комитетам по здравоохранению акцентировать реализацию программы ВОЗ/ ЮНИСЕФ «Охрана, поддержка и поощрение грудного вскармливания младенца».

1.4. Комитетам по здравоохранению при реализации приоритетного направления «Концепции развития здравоохранения РФ на 2010-2020гг.», посвященного пропаганде здорового образа жизни населения, особое внимание обратить на создание здоровье сберегающих^ условий развития' детей' в дошкольных образовательных учреждениях (ДОУ), что явится в. том числе и профилактикой формирования ХАТП.

1.5. Комитетам по образованию при аттестации ДОУ в структуре оценочных критериев повысить значимость раздела, характеризующих организацию и проведение оздоровительной работы в ДОУ, направленной на предупреждение заболеваний органов дыхания у детей, с учетом эффективности этой работы.

Блок 2. Рекомендации по профилактике ХАТП для медработников и педагогов ДОУ

2.1. Прогнозировать вероятность формирования ХАТП у детей, начиная с раннего возраста, на основе анализа данных биологического и социального анамнезов.

2.2. Выявлять группы детей повышенного риска развития ХАТП для повышения эффективности профилактических медицинских осмотров детей дошкольного возраста и разработки адекватных программ оздоровления.

2.3. Проводить динамическое наблюдение за детьми из групп риска по формированию ХАТП с выполнением и оценкой индивидуального плана оздоровительных мероприятий.

2.4. Обеспечить повышение уровня компетентности воспитателей и родителей по вопросам организации здорового образа жизни дошкольников, реализации санитарно-гигиенических и медико-профилактических мероприятий, направленных на снижение уровня заболеваемости детей БОД и формирования ХАТП.

2.5. Использовать вариативные формы оздоровления, детей старшего дошкольного возраста для профилактики ОРВИ, ангин, уменьшения численности контингента ЧБД.

Блок 3. Основные организационные и лечебно-профилактические мероприятия, направленные на оздоровление детей с ХАТП в условиях образовательных учреяедений

3.1. Организационные мероприятия

1. Дошкольников с ХАТП направлять в группы оздоровительной' направленности, в частности, организованные для часто болеющих детей, которым проводится комплекс специальных профилактических-мероприятий (Постановление Правительства РФ № 666 от 12.09.2008).

2. Обеспечить медико-педагогическому персоналу ДОУ возможность проходить усовершенствование по вопросам профилактики нарушений здоровья у дошкольников, в том числе ХАТП.

3. Организовать медико-психологическое сопровождение детей с ХАТП в период их пребывания в ДОУ для оптимизации эмоционального состояния, предупреждения нарушений когнитивных функций.

4. Обеспечить использование современных здоровьесберегающих технологий, реализацию схемы динамического диспансерного наблюдения детей с ХАТП.

5. Осуществлять информационно-методическую помощь медицинскому персоналу ДОУ для повышения эффективности санитарно-просветительной работы с родителями детей, страдающих ХАТП.

3.2. Профилактические мероприятия

1. Соблюдать санитарно-гигиенический и противоэпидемический режим для уменьшения воздействия инфекционного фактора.

2. При поступлении ребенка в образовательное учреждение проводить весь комплекс мероприятий по ослаблению адаптационного синдрома.

3. Осуществлять санацию хронических очагов инфекции.

4. Проводить профилактические мероприятия, предупреждающие персистенцию и кантаминацию возбудителей на слизистых оболочках ЛОР -органов.

5. Осуществлять сезонную неспецифическую профилактику ОРЗ по соответствующим схемам с использованием дибазола, адаптогенов растительного происхождения, витаминопрофилактических комплексов,.

6. Проводить мероприятия, направленные на повышение неспецифической резистентности организма дошкольников с ХАТП (систематическое закаливание естественными физическими факторами с учетом состояния здоровья ребенка, возраста, пола; включение в структуру занятий ЛФК; рациональная организация режима дня, сбалансированное питание, физиотерапевтические процедуры, нетрадиционные дыхательные комплексы, фитоаэронотерапия, фитотерапия, медикаментозное воздействие и т.д.).

7. Использовать вариативные режимы дня и пребывания ребенка в ДОУ (типовой, щадящий, скорректированный, оздоровительный, индивидуальный), удлинять продолжительность сна и пребывания на свежем воздухе.

8. Использовать различные формы двигательной активности, способствующие коррекции физического, нервно-психического развития, повышения адаптационных возможностей к неблагоприятному^ воздействию факторов внешней среды.

9. Использовать, клинико-эпидемиологический подход при» составлении индивидуальных планов оздоровления детей с ХАТП.

3.3. Лечебные мероприятия (в ДОУ)1,

1. Проводить противорецидивное лечение детей с ХАТП- с использованием-средств фитотерапии, физиотерапии, лечебной» физкультуры, до- начала: сезонного подъема заболеваемости, 2 раза в год.

2. В1 период эпидемического подъема- заболеваемости ОРВИ использовать прерывистый тип экстренной профилактики обострений'ХАТП:

3. Осуществлять преемственность, между детской поликлиникой и ДОУ в реабилитации детей с ХАТП после перенесенных острых заболеваний. .

Блок 4. Рекомендации родителям по профилактике формирования ХАТП' у детей

4.1. Соблюдать правила личной гигиены, санитарно-гигиенический и противоэпидемический режим в семье.

4.2. В выходные и праздничные дни, во время летних отпусков придерживаться для ребенка-режима дня и питания, принятого в ДОУ

4.3. Организовать дошкольникам, с ХАТП рациональный летний отдых, оздоровительный» щадящий режим с обязательным дневным сном и удлинением длительности прогулки в выходные и праздничные дни, уменьшением времени просмотра телепередач* и занятий компьютерными, играми, уменьшением количества дополнительных занятий у ребенка вне

ДОУ

4.4. Выполнять все рекомендации лечащего врача по профилактике и лечению обострений ХАТП у ребенка, по повышению устойчивости к инфекционным воздействиям и неблагоприятным условиям внешней среды.

4.5. Обеспечить в семье благоприятный психологический микроклимат для профилактики у дошкольников с ХАТП нарушений психоэмоционального статуса.

4.6. Проводить среди близких родственников, имеющих непосредственный контакт с детьми с ХАТП, мероприятия, направленные на повышение резистентности и уменьшение кратности ОРЗ, санацию хронических заболеваний ЛОР-органов.

4.7. Повышать уровень знаний об основных факторах риска формирования ХАТП, сохранении и укреплении здоровья детей, организации в семье ЗОЖ.

Заключение

Сохранение и укрепление здоровья детей, обеспечение их гармоничного интеллектуального и физического развития - одна из приоритетных задач общества и государства [83; 140; 290]. Эта проблема не может быть решена без выявления и оценки совокупности факторов, которые могут оказывать влияние на состояние здоровья [23; 30; 154]. Однако, несмотря на большое количество работ, посвященных взаимоотношениям в системе «здоровье населения - окружающая среда», до сих пор мало внимания уделялось гигиенической оценке факторов риска развития патологии ЛОР-органов у дошкольников. В то же время эта патология во многом определяет уровень заболеваемости детей болезнями органов дыхания, которые, в свою очередь, на протяжении многих лет лидируют в структуре заболеваемости детского населения страны [90; 212].

До настоящего времени исследования, посвященные изучению факторов риска формирования хронической аденотонзиллярной патологии (ХАТП), ограничивались лишь отдельными работами, причем полученные авторами результаты противоречивы. Не решены вопросы ранжирования факторов риска развития ХАТП для разных возрастно-половых групп населения, в первую очередь у детей дошкольного возраста, проживающих в условиях разной антропогенной нагрузки. Существует проблема обоснования и выбора показателей для ранней диагностики заболеваний миндалин у детей, особенно на донозологическом уровне.

Целью наших исследований было выявить приоритетные факторы риска формирования ХАТП у детей дошкольного возраста, проживающих на урбанизированных территориях и разработать практические рекомендации по её профилактике.

Модельные группы составили дети 4-6 лет, посещающие дошкольные образовательные учреждения (ДОУ) и проживающие на территориях Волгоградской городской агломерации (ВГА) с разной антропогенной нагрузкой. Как известно, дети дошкольного возраста обладают повышенной сенситивностью к экзогенным факторам влияния, которые в настоящее время рассматриваются как определяющие в формировании здоровья. Кроме того, по данным НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков Научного центра здоровья детей РАМН, именно в этом возрасте отмечается существенное увеличение распространенности ХАТП [79; 219; 317].

В пределах ВГА выделяют три территории, дифференцированные по степени загрязнения атмосферного воздуха [281; 285; 286]: две промышленные (северная и южная), характеризующиеся высокой степенью антропогенной нагрузки, и центральную, административную, которая при гигиенических исследованиях традиционно рассматривается как территория сравнения. К основным факторам, которые денатурируют качество окружающей среды на урбанизированных территориях и негативно влияют на здоровье населения, относится загрязнение атмосферного воздуха [301; 307; 320].

На северной и южной территориях размещен основной промышленный потенциал ВГА, в структуре которого предприятия химической и нефтехимической промышленности, машиностроения и металлообработки, черной и цветной металлургии, энергетики. На центральной территории расположены, в основном предприятия легкой и пищевой промышленности.

В начале 90-х годов по ВГА было зарегистрировано от 8703 до 9090 источников выбросов, загрязняющих окружающую среду (из них 88,4-85,0% организованных). Спад промышленного производства в переходном периоде

•'■ : ' "■:'•• ' V . : ' • ; -Л- 106 трансформации; экономики, сопровождался некоторым сокращением выбросов; вредных веществ в атмосферу. На этом фоне на модельных территориях BFA отмечалось уменьшение содержания аэрополлютантов наиболее выраженным в 1992-1996гг. Но до* 1995г. концентрации в атмосферном; воздухе отдельных; загрязнителей, таких как диоксид азота; хлористый водород, фтористый1 водород, формальдегид, превышали 10 ПДК.

С :1997г. в BFA отмечался, рост объемов продукции производств с экологически проблемными циклами;, что сопровождалось увеличением объема выбросов вредных веществ в атмосферу, особенно на южной территории. В целом за период наблюдения суммарный показатель загрязнения атмосферного воздуха (Ксум) в среднем составил на южной; территории 8^7, на северной -7^9; на центральной--2,11.

Основной вклад в Ксум вносили вещества, обладающие раздражающим действием на слизистые оболочки дыхательных путей; в том-числе миндалин.

При; этом суммарный показатель загрязнения: атмосферного воздуха токсикантами раздражающего действия (Кр) на южной территории; в среднем составил 6;6; насеверной?- 2Ф5; на центральной - 0,04.

За период 1990-2008гг. содержание в атмосферном воздухе веществ, раздражающего действия в концентрациях выше ПДК отмечалось только на промышленных территориях: на южной - для диоксида азота, фенола, аммиака, хлористого водорода; на северной — для диоксида азота, фтористого водорода; пыли, формальдегида. - , .

Поддержанию высокого уровня загрязнению атмосферного воздуха на промышленных территориях BFA способствуют метеоусловия; которые не обеспечивают самоочищения атмосферы. и позволяют отнести BFA к; территориям с повышенным потенциалом загрязнения атмосферы (ПЗА). ,

Кроме того, характерные для ВГА метеоусловия, могут явиться одним из факторов риска формирования ХАТП. Так, высокие температуры воздуха летом- вызывают «пересушивание» слизистых оболочек, ЛОР-органов: В переходное-время.года слабые ветры и-инверсии4 приводят к накоплению в атмосферном- воздухе примесей, обладающих раздражающим действием. Наиболее выражены данные явления на южной территории. Выявлена* зависимость средней- силы между температурой- воздуха и заболеваемостью» детей хронической: (г = 0,378) п острой аденотонзиллярной патологией (г = 0,372).

К основным- критериям популяционного здоровья, рекомендованным5 для оценки, экологического состояния территорий, относятся показатели! заболеваемости детского населения как наиболее чувствительного к действию-неблагоприятных, факторов окружающей среды [7; 239; 333]. Анализ динамики показателей, заболеваемости- населения; характеризующегося многолетней? общностью^ условий- проживания; позволяет отслеживать, с определенной* степенью- вероятности, изменения- параметров окружающей» среды как социально-экономических, так*и антропогенных [3; 4; 8; 16; 319].

По нашим данным, общая заболеваемость по обращаемости детей 0-14 лет, проживающих на территории'ВЕА с 1990 по 2008 годы увеличилась в 2,1 раза. Наибольшие уровни' заболеваемости имели место в. 2001-2008гг., наименьшие - с 1992 по* 1996 гг., т.е. в период наименьшего загрязнения* атмосферного воздуха. Основной прирост заболеваемости отмечался с 1997 года. При этом заболеваемость на промышленных территориях была достоверно выше, чем на центральной (р<0,001).

Первое место в структуре болезненности детского населениям BFA, как и по Российской Федерации, на протяжении всех лет наблюдения занимают болезни органов дыхания (БОД), составляя в среднем 61,7%. Анализ, заболеваемости по- временным интервалам позволил выявить существенные различия между отдельными периодами. Так, наиболее низкий уровень заболеваемости по обращаемости болезнями: этого класса,, как и общей заболеваемости в целом, отмечался в 1992-1996 гг. С 1997 года начался стабильный рост распространенности БОД, наибольший; подъем которой пришелся на 2001-2008 гг. Эта закономерность характерна для большинства регионов России, варьируя в незначительных пределах и отражая; общие направления формирования патологии детского возраста [61].

По данным Ю.Е.Вельтищева (1995), среди маркеров; экологического неблагополучия территорий; - показатели распространенности хронических заболеваний JIOP-органов (СХЛП) [55]. Средний показатель СХЛП за период 1990-2008гг., у детей; проживающих на промышленных территориях, особенно южной, достоверно выше, чем на территории сравнения: С 1990 года прирост распространенности у детей СХЛП происходил, в основном, за счет хронических болезней миндалин и аденоидов: Наибольшая численность контингента детей с хронической; аденотонзиллярной патологией (ХАТП) отмечалась в период; 2000-2008гг. (9117,29 на 100 000 детского населения); наименьшая - в 1992-1996гг. (1110,53 на 100 000 детского населения). За период наблюдения наиболее высокий темп прироста^ распространенности ХАТП среди детей имел место на южной территории.

Негативная; динамика вероятностного эпидемиологического риска, распространенности (Q) в детской; популяции BFA хронических заболеваний ЛОР-органов начинается с 1992 года, когда, он переходит из градации-«минимального» в градацию «умеренного» риска. С 2001 года: этот показатель переходит в градацию «высокий» (Q=0,803), в основном за счет южной территории (Q=0,824, на северной — 0,771).

Степень влияния фактора «территория проживания» на формирование СХЛП у детей 0 - 14 лет в среднем за 1990-2008гг. соответствует градации «малая» и более выражена на южной территории (RR= 1,14; EF=12,28 %), для дошкольников - несколько выше( 1111=1,23-1,26; ЕР=18,7-31,5 %).

Для оценки эффекта хронического воздействия антропогенных факторов, был проведен анализ «накопленной» болезненности* в когортах детей, дошкольного возраста, относительно стандартизованных по социальным характеристикам, но дифференцированным по территориям проживания. Это позволило также проследить особенности ее формирования в разные возрастные периоды.

Показатель «накопленной» болезненности у дошкольников за витальный период 0-6 лет составил 25142,5 на 1000 детей. В ее структуре во всех возрастных периодах первое ранговое место занимают болезни органов дыхания. Наибольший вклад в «накопленную»- болезненность по X, классу (болезни.органов дыхания) вносит 2-4-й годы жизни.

В целом уровень распространенности болезней ЛОР-органов,. накопленных за 6 лет жизни, в когорте детей, проживающих на промышленных территориях, особенно южной, был достоверно выше, чем у дошкольников, проживающих в условиях более низкой антропогенной нагрузки (р<0,001). Следует отметить, что хроническая аденотонзиллярная патология у детей, проживающих на южной территории формируется^ более раннем возрасте, чем в когорте сравнения.

Одним из факторов, значимых для формирования хронической аденотонзиллярной патологии являются- ангины (ОАТП). Показатель заболеваемости этой нозологией дошкольников за весь, анализируемый период в ДОУ на промышленных территориях достоверно выше, чем в районе сравнения (р<0,001). Риск формирования ОАТП, обусловленный фактором "территория проживания" относится к градации «очень высокий» (ЯЯ=3,56; ЕР=71,91%).

Анализ патологической пораженности дошкольников хроническими ЛОР-заболеваниями также свидетельствует о значимости фактора территория?проживания» - у детей на территориях с высокой-антропогенной нагрузкой- такая патологий регистрировалась достоверно чаще, чем. на территории сравнения (соответственно 79,4 и 53,8 %; р<0,01). На всех модельных территориях в структуре хронических заболеваний ЛОР-органов* по результатам проведенного нами медицинского осмотра лидирующее место занимала хроническая аденотонзиллярная патология. Использование предложенной нами методики диагностики состояния лимфоидной ткани; глотки у дошкольников, позволило уточнить уровень распространенности хронической аденотонзиллярной патологии;, которая во всех модельных группах детей была достоверно выше, чем по данным официальной? медицинской статистики и результатам традиционных медицинских осмотров (р<0,05).

На промышленных территориях среди дошкольников ДОУ выше была и распространенность хронического среднего отита, хронического гайморита; хронической; сенсоневральной тугоухости. Учитывая, что указанная патология, как правило, осложняет течение ХАТП [107; 244; 272]; полученные данные могут свидетельствовать о более тяжёлом течении аденотонзиллярной патологии и более частом;развитии;осложнений у детей, проживающих в условиях неблагоприятной экологической ситуации.

По нашим данным; для детей с ХАТП характерны отклонения в физическом развитии (ФР) за счет избытка массы тела I - II степени и низкого роста. Степень этиологической обусловленности нарушений физического развития у. здоровых детей фактором «территория; проживания» соответствуют градации «высокая» (1111= 4,33; ЕЕ = 76,9%; р<0,01), а у детей с ХАТП - «малая» (Ю1 = 1,37; ЕБ = 27,0%; р < 0,01). Полученные данные позволяют предположить, что развитие нарушений ФР у детей с хронической аденотонзиллярной патологией, в первую очередь, обусловлено наличием этой патологии.

По мнению ряда авторов, многие хронические заболевания могут способствовать развитию у детей нарушений психоэмоционального статуса [48; 210; 252], что подтверждается и результатами наших исследований.

В группе дошкольников с ХАТП число детей с отклонениями в интеллектуальном развитии, в первую очередь с задержкой психического развития, нарушением внимания, восприятия и памяти, достоверно больше, чем среди здоровых (р<0,05). В структуре нарушений эмоциональной сферы у детей с ХАТП чаще выявлялись признаки эмоциональной лабильности и невротические тенденции, в интеллектуальной сфере - снижение памяти. При этом имеет место • очень высокая степень этиологической обусловленности их фактором «территория проживания».

Учитывая высокую распространенность ХАТП у детей дошкольного возраста, проживающих на урбанизированных территориях, значимость этой патологии для формирования здоровья и реализации социальных возможностей детей на всех этапах роста и развития, необходимо формирование целенаправленной системы профилактических мероприятий. Это предопределяет необходимость достоверной информации об основных факторах риска формирования ХАТП у детей с разными характеристиками условий развития.

Коэффициенты корреляции показателей заболеваемости детей хронической аденотонзиллярной патологией со среднегодовыми концентрациями аэрополлютантов на всех модельных территориях соответствуют градации «слабая корреляционная связь».

При учете возможности феномена запаздывания реакции детского организма в виде развития ХАТП в ответ на воздействие загрязнителей атмосферного воздуха, связи между уровнями заболеваемости ХАТП и концентрациями в атмосферном воздухе диоксида серы (г=0,30) при лаге = 1, хлорида водорода (г = 0,437) при лаге = 2, диоксида* азота (г=0,450) и' пыли (г=0,374) при-; лаге=3 попадают в градацию» «средней'силы». Возможностью отсроченного эффекта биосистемы на действие аэрополлютантов в,известной5 степени, можно объяснить несоответствие динамики показателей заболеваемости и качества атмосферного воздуха, особенно наглядно-проявляющееся в период 1992-1996гг.

Следует отметить, что более высокие концентрации аэрополлютантов, для которых характерны средней; силы корреляционная связь с заболеваемостью ХАТП; имеют место на южной.территории.

Как известно, фактором риска развития многих заболеваний у детей, в том числе хронических, могут явиться^нарушения'иммунитета [83; 94].

Псрезультатам наших исследований среди показателей иммунитета^ для детей* дошкольного^ возраста с хронической аденотонзиллярной» патологией, по сравнению» со здоровыми детьми, наиболее характернькшр показателям распространенности дисбаланс гуморального «иммунитета-с повышением содержания и такие нарушения* клеточного иммунитета, как снижение всей популяции лимфоцитов, показателей Т-клеточного звена иммунитета (р<0,05-0,001); по средним? величинам - повышение уровня» фагоцитарного показателя, снижение процентного' содержания В-лимфоцитов (р<0,05-0,001). В целом степень, этиологической обусловленности изменений показателей иммунитета у детей, с ХАТП соответствует градации,«малая». Однако, в условиях экологического неблагополучия у дошкольников, достоверно чаще встречались снижение Т-хелперов, цитотоксических (супрессорных) Т-лимфоцитов, ^А (р<0,05-0,001). Снижение пула В-лимфоцитов, Т-хелперный дефицит многими авторами рассматриваются как проявления варианта адаптационной реакции на воздействие антропогенных факторов [101; 107]. В целом влияние загрязнения атмосферного воздуха на состояние иммунитета отмечают многие авторы [20; 29; 47].

По данным ряда авторов, под влиянием антропогенной нагрузки на фоне иммунодефицитного состояния развивается лимфопролиферативный синдром [26; 107; 119]. При этом наиболее экосенситивным контингентом являются дети в возрасте до 6 лет [180; 183; 260]. По нашим данным, в модельных группах дошкольников ведущим проявлением иммунной недостаточности явился лимфопролиферативный синдром, который представлен у детей, проживающих на промышленных территориях, хронической аденотонзиллярной патологией, а на территории сравнения -гиперплазией лимфоидной ткани без признаков воспаления.

Роль медико-биологических и социальных факторов как определяющих состояние здоровья ребенка общеизвестна [14; 34; 80; 82; 245]. При этом практически отсутствуют данные о распространенности и оценке силы влияния этих групп факторов и их структурных элементов на развитие хронической патологии ЛОР-органов, в первую очередь наиболее значимой по своим медицинским последствиям - хронических болезней миндалин и аденоидов. По результатам исследований, детей, имеющих неблагоприятные условия развития, среди дошкольников с ХАТП достоверно больше, чем среди их здоровых сверстников (р < 0,01-0,001) .

Сопоставление интегрированных показателей риска влияния анализируемых факторов на формирование ХАТП с показателями этиологической обусловленности ими этой патологии позволило выделить 3 группы факторов с различной степенью значимости для развития ХАТП. Первую группу составили факторы с наибольшей (X >3; ИЛ >2; ЕБ >55%), вторую - со средней (Х=2,0-3,0; 1,5-2,0; ЕР=33-55%), третью - со слабой степенью значимости для формирования ХАТП (Х<2; ЫЕ<1,5; ЕБ< 33%).

Группу факторов с наибольшей степенью значимости для формирования ХАТП составили: медико-биологические - дисбаланс гуморального иммунитета с гипериммуноглобулинемией класса* Е, частые ОРЗ (>3) у членов семьи, течение ОРЗ у ребенка, осложненное бронхитом, трахеитом, частые ангины у ребенка; медико-социальные - искусственное вскармливание с рождения, доход в семье ниже прожиточного минимума; недостаточная продолжительность ночного сна, жилая площадь менее 9м? на 1 члена семьи.

Загрязнение атмосферного воздуха относится к факторам средней степени влияния. Однако следует учесть возможность не только непосредственного воздействия токсических веществ, загрязняющих атмосферный воздух, на формирование ХАТП за счет раздражающего действия на верхние дыхательные пути, но и опосредованного - через нарушение микробиоценоза слизистых оболочек миндалин, состояния иммунной системы, потенцирование других факторов риска, что отмечено многими авторами [42; 72; 96].

В целом наиболее значимыми для формирования хронической аденотонзиллярной патологии у детей дошкольного возраста являются медико-биологические факторы (Хср= 3,17±0,42 против»2,47±0,3 для медико-социальных факторов риска; р<0,05), в первую очередь: дисбаланс гуморального иммунитета с гипериммуноглобулинемией класса Е (Х=15,1), высокая кратность болезней верхних дыхательных путей у ребенка и членов его семьи (Х=3,8-5,0). Наиболее управляемые факторы - условия развития ребенка. В целом, особое значение для профилактики у детей хронической аденотонзиллярной патологией имеет обеспечение условий для нормального развития' ребенка в период раннего детства, профилактика частой заболеваемости.