Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Лазерная передняя капсулотомия и нуклеоабляция при микрохирургическом лечении катаракты

Г Г 5 од 1 5

На правах рукописи

НУГАЕБА НАИЛЯ Р1ШАТОВНЛ

ЛАЗЕРНАЯ ПЕРЕДНЯЯ КАПСУЛОТОМИЯ И НУКЛЕОАБЛЯЦИЯ ПРИ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОМ ■ ЛЕЧЕНИИ КАТАРАКТЫ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медацинсхих наук ' 14.00.08-глазные болезни

Саратов-1996

Работа выполнена б Саратовской государственно*: медицинском университете.

Научный руководитель:

доктор медицинских нам:, профессор В.В.Бакуткин Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Е. С.Либман доктор медицинских наук А. В. Степанов

Ведущее учреждение:

Российский государственный медишнский университет

Защита состоится "_" _1996 года, на

заседании диссертационного Совета Д 034.40.01. при Московском НИК глазных болезней им. Гелькгольца (103064 Москва, ул. Садовая-Черногрязская, д. 14/19).

'С диссертацией можно ознакомиться в ' научной .библиотеке МШИ ГВ им. Гельмгольца.

Автореферат разослан "_"_1996 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук

Ксдзов М.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Катаракта различной этиологии остается одной из наиболее частых причин снижения зрения у людей пожилого и старческого возраста (Шмелева В.3.,1931; Федоров С.Н.. 1986-1955).

Проблема хирургического лечения катаракты, основного метода при „-гом распространенном заболевании глаз, привлекает внимание офтальмологов на протяжение многих десятилетий (Смеловскш; А.С.. 13S5; Краснов М. М., 1986; Гундорсва Р. А.. ГЭ69; Федоров С. К. с соавт.. 1994; 1995; Brlerley L.1995). Распространенным способом удаления катаракты является зкстракапсулярная экстракция. Рассечение передней -капсулы, хрусталика считается одним из наиболее сложных этапов этой операции (Горбань А.И., 1993).

В последние годы з хирургии возрос интерес, к использованию ИАГ-лазерной капсулотомии в микрохирургическом лечении катаракты. Впервые , лазерная капсулопунктура была произведена В.С.Акопяном в ■ 1975 году в эксперименте на глазах кроликов. Вскрытие передней капсулы хрусталика с помощью ИАГ-лазера при .экстракапсулярной экстракции катаракты применяли также, другие, офтальмохкрурги (Aron-Rosa D.-et al.. 1982; Panda А., 1991).

В литературе имеются сведения об успешном применении лазеров для перфорации передней капсулы хрусталика, что позволяет заменить этот этап в 'хирургической, методике экстракапсулярной -экстракции катаракты. Применение импульсного излучения для капсулотомии является эффективным.'. неинвазивннм, безоперацисьным способом вмешательства, а такяе средством подготовки 'к ■ экстракапсулярной 'экстракции катаракты -(Петрова O.A.. 1987; Хасан Абдуль Карим с соавт.-. - 1992; Silverstone D.E. e;t al.. 1992). ■ ' '

По данным Егорова Е. А., _ 1988,*" лазерная передняя капсулотомия создает благоприятные условия для лечения незрелых катаракт, так как в результате контакта прозрачных кортикальных слоев хрусталика с влагой передней камеры происходит их быстрое набухание и помутнение.

Однако до настояшего времени кет единого мнения, с сроках и технике проведения лазерной передней, капсулотомии и ее влияния на

ход экстракапсулярной экстракции катаракты 'и 'течение послеоперационного периода (Федоров С.Н. с соавт.. 1ЭЭ5; Кашапп I. et al. 1984; Gardner K.M.. 1986; Flober M.F.. 1986). Необходимо дифференцировать подход к использования АИГ-лазера в лечении больных с различными клинико-морфологическими формами катаракты.

В связи с вышеизложенным целью настоящей работы является разработка и исследование клинической эффективности лазерной передней капсулотомии - и нуклеоаблящш в комплексном микрохирургическом лечении катаракты. ■

Для выполнения поставленной цели были определены следующие задачи:

' 1. Создать математическую . модель и определить основные энергетические параметры осуществления лазерной нуклеоабляции.

2. Исследовать возможности клинического использования лазерной нуклеоабляции как одного из этапов комплексного микрохирургического лечения незрелых стадий возрастной и осложненной катаракт:

3. Разработать показания' и методики выполнения различных способов лазерной передней капсулотомии в зависимости от клинической формы катаракты.

4. Провести сравнительный анализ клинической эффективности комплексных лазерных методов лечения катаракты с традиционные микрохирургическими методами.

Научная_новизна работы.

Создана теоретическая модель и обоснована возможность осуществления лазерной нуклеоабляции.

Определены параметры и техника выполнения нуклеоабляции, как одного из этапов в комплексном лечешш катаракты (рационализаторское предложение К 2157)л

Разработана и внедрена в практику методика лазерной передней капсулотомии, которая осуществляется 2-х этапно и позволяет повысить эффективность экстракции катаракты (рационализаторское предложение 1! 2156).

Впервые разработан и обоснован дифференцированный подход к использованию АИГ-лазерной передней . капсулотомии с учетом клинической формы катаракты. ■

Практическая значимость и реализация результатов работы.

Разработан комплексный подход к лечению пациентов с незрелой стадией возрастной и осложненной катаракт, заключающийся зо вскрытии передней' капсулы л выделении ядра хрусталика с помощью корстксимпульсного АИГ-лазера.

Усовершенствована техника собственно экстракапсулярной экстракции катаракты, как одного из этапов комплексного лечения незрелых форм возрастной я осложненной катаракт, позволяющая значительно повысить эффективность лечения данной группы сольных.

Разработанные методики лазерных операций внедрены в практику работы центра лазерной микрохирургии клиники глазных болезней Наратовскогэ г-гударственного медицинского университета (СГМУ).

Основные результаты исследования включены в учебный процесс <афедры глазных болезней СГМУ.

К запите представляются слегуд-дге положения диссертации:

1. В результате проведенных исследований теоретически збоснс^на и клинически доказана возможность выполнения лазерной г/клеоаблящш как одного из этапов' ■ комплексного шкрохирургического лечения незрелых стадий возрастной -ядерной и )слсжненкых катаракт. .

2. Разработаны показания и методики выполнения различны:-: ¡пособов лазерной передней капсулотомии- в зависимости от эпической формы катаракты. При катаракте любой степени фелости. за исключением перезрелой или зрелей с ¡исмикроскопическими участками перезревания" рекомендована азерная .передняя однозтапная капсулотошя; у больных с незрелей )срмол возрастной или ослозненной катарактой - лазерная ■ зухэтапиая операция: при ядерной катаракте и незрелой стадии юзрастной и осложненной катаракты с вырагекнш склерозом ядра -•.азерная передняя капсулотсмия. в сочетании с лазерной уклеоабляцией.

3. Проведенный сравнительна анализ комплексных лазерных, етодов лечения катаракты с традиционными микрохирургическими . оказал их высокую клинической -эффективность. Разработанные етодики и л;!ФФерен11ироБакныа подход к применению предварительной азернс-й передней капсулотомии обеспечили значительное онизение астоты .возникновения осложнений в раннем и позднем

послеоперационных периодах (в том числе вторичной катаракты;, стабильные зрительные функции и сокращение сроков лечения:

Апробация работы. •

Основные материалы диссертации доложены к обсуждены на 56 научно-практической конференции студентов и молодых ученых СГКУ (Саратов, 1935), научно-практической конференции офтальмологов Поволжья (Пенза, 1995; Саратов, 1996). V Республиканской научно-практической конференции "Применение лазеров в медицине к биологии" (Ялта, 1995), международном конгрессе "Оптика лазеров" (Санкт-Петербург. 1995). заседаниях Саратовского областного и городского офтальмологического общества (1994, 1995, 1995), собрании Саратовской ассоциации "Биомедицинской оптики и лазерной медицины" (1996).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ (в том числе и за рубеком). Разработаны и внедрены 2 рационализаторских предложения.

• Объем и структура'работы.

Работа состоит - из введения, 5 глав, заключения, выводов. Список литературы включает 203 источника, из "них Iii отечественных и 89 зарубезснкх. Работа иллюстрирована 18 рисунками к 14 таблицами. Общий объем - 130 страниц кашнописногс текста.

. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы.

Клгашиескке исследования освовыз&лись на изучении результатов лечения 413 больных, 413 глаз.

• Из них кеншин было 234 (56,7 %). мужчин - -179 (43.3 %). в возрасте 67,8 ± 9.1.

Всем больньп»! было проведено следующее прод-ипослеоперационное обследование:

- биомикроскопия переднего отрезка глаза (при поступлении и в состоянии медикаментозного мидриаза);

- офтальмоскопия;

- -определение табличной остроты зрения:

- тонометрия. .

Груше пациентов с целью изучения влияния лазерного вмешательства проведены дополнительные исследования: тонография, электрофизислогические исследования сетчатки, включающие общую и локальную электроретинографив.

Тонографические исследования проводили на электронном тонс/рафе ТНГ-6М по методике А.П.Нестерова. 1982 г.

Электрофизиологаческие исследования проводились на медицинском комплексе "МБН-электроретинограф".

Биемикроскс~из проводили на щелевой лампе фирмы "Carl Zeiss Jena" и "Optan" (Германия) по стандартной методике (Шульпина Н.5.. 1966).

Характеристика используемых лазерных хирургических установок: "

1).'Лазерная установка ;"Visulas YAG II" фирмы "Zeiss-Opton" (Германия). Работает в ренине модуляции добротности и генерирует излучение инфракрасной часта спектра с. длиной волны 1064 нм. Энергия в импульсе 0,4-10.0 мДн. Регулировка дискретная. Длительность импульса менее 4*10"9 с. Диаметр пятна в фокусе 10 мкм. Угол конвергенции рабочего излучения 18°.

2). Лазерный перфоратор "Капсула", Работает в режиме модуляции -добротности. Длина волны лазерного излучения 1080 нм. длительность импульса 8*10"а.с. Максимальный угол схода на выходе аппарата не мёнее 25°.- Энергия импульса лазерного излучения на • выходе аппарата в диапазоне 1.0-10.0 мДз. Минимальный'диаметр пятна, сфокусированного лазерного излучения не более 50 мкм'. .

Полученные данные вносили в компьютерную базу' данных с использованием IBM PC 486. *

Для анализа материалов применен пакет программ статистической обработки результатов медицинских и биологических наблюдений "MED-STAT".

Лазерные микрохирургические операции, примененные б клинической практике.

Показаниями к оперативному лечению катаракта считали наличие помутнений в хрусталике, сникающих остроту зрения до 0.4 и кике.

Необходимыми условиями* для осуществления лазерной передней капсулотомии считали:

1. Наличие устойчивого,мидриаза при ширине зрачка не менее 5 мм для лазерной передней капсулотомии и не менее 7-8 мм при сочетании ее с лазерной нуклеоабляцией.

2. Наличие прозрачной роговицы, отсутствие в ней выраженных . явлений дистрофии и помутнений в зоне капсулотомии.

3. Средняя глубина передней камеры.

4. -Устойчивая фиксация взгляда пациента.

5. . Отсутствие подвывиха хрусталика любой степени.'

Обязательным для лазерной, операции былс достинение стойкого мидрказа. .После капельной анестезии 2 % раствором новокаина или алкаина пациентам суОконкокктивально вводили -или 1 % раствор мезатоиа или комбинацию мидриатиков. состоящую из 1 % раствора атропина сульфата и 0..1 % раствора адреналина гидрохлорида.

. Введение мидриатических препаратов сочетали с субконъннктивальной инъекцией 0,1 % раствора дексаметазона.

Инъекцию производили за 30 мин - 1 час до лазерного вмешательства. Минимальным диаметром зрачка, при котором начинал;', лазерную операцию, считали 5 им: оптимальная ширина зрачка - 7-8 мм.

Для предупреждения гипертвнзионного синдрома больным назначали диакарб по 0,25 мг утром и вечером до операции, непосредственно перед .калсулотомией закапывали 0,5-0,25 % раствор тимоптика (глшомола, тимолола).

■ Нами были разработаны и применялись в клинической практике несколько модификаций лазерной операции.

1. Лазерная передняя одноэтапная капсулотомия.

Данная операция является операцией выбора и использовалась для

вскрытия передней капсулы хрусталика, " заменяя ссбсй соответствую!::;«: микрохирургический этап зкстракапсулясной экстракции катаракты.

Показанием к дззернсЯ передней капсулотсмки считали катаракту табси степени зрелости, за исключение.", перезрелой катаракты или-зрелей с наличием спсмикроскопичесхих участков перезревания. '

Методика. Луч наводки YAG-лазера фокусировали на передней сапсуле хрусталика, з 1.0- 1.5 мм. от зрачкового края радукки. !мпульсы наносили по окружности диаметром 5-7 мм. Энергия ипульса з зависимости ст примененной лазерной установки оставляла 3,0-10.0 мДя (для перфоратора "Капсула") пли 1,5-3.5 Лх (для. Vizi 'as-YAG II). Количество импульсов 5-10 в какяск из -х квадрантов, з среднем . около 20-40 импульсов.' К икрохирургическсй операции приступали через 30 мин - 1 час пс-сле азерной.

2. Лазерная передняя капсулотомия в сочетании ...» с лазерной нуклеоабляцией.

Банная операция является операцией выбора и исключает собой sa этапа экстракапсулярной экстракции катаракты - переднюю шсулэктсмию' и выделение ядра.

Показанием к ней слу:шли ядерная катаракта и незрелая форма >зрастнсй и осложненной катаракт при наличии выраженного. :лероза ядра. •

.Методика. Операцию нуклеоабляции (выделение ядра.хрусталика), оизводили з два этапа. На первом этапе выполняли полнее ссечеяие передней" капсулы хрусталика YAG-лазером по, "1" тодике ("Лазерная . передня- одноэтапная капсулотомия"). клеоабляцкю выполняли вторым этапом сразу после капсулотомйи ■1 условии сохранения ширины зрачка не менее 7-8 мм. Лазерное излучение фокусировали на экваториальной части ядра гсталкка под углом 45° к оптической оси глаза. Использовали • фгию импульса 10.-0-14,0 мДк (для лазерной установки "Капсула") [ 3.5-4,5 мДж (для Vlsulas УАЗ II)'. Обычно наносили не ' менее i импульсоз в каждом из 4-х квадрантов. Микрохирургическую рацию начинали через 20-30 минут. Рационализаторское длозкеяие М 2157.

3. Лазерная передняя двухэтапная капсулотомия.

Показания. Применялась Kai: плановая операция в случаях незрелой формы возрастной и осложненной ' катаракт. Данная модификация операции производилась с целью ускорения' набухания и, следовательно, помутнения хрусталикового вещества за " счет контакта его с влагой передней камеры, а такне как собственно передняя капсулотомия. заменяющая соответствующий

микрохирургический этап экстракции катаракты.

Методика. Лазерную операцию проводили в 2 этапа. при обязательном сохранении достаточного и устойчивого мидриаза. • Первый, "перфорационный", этап выполняли за ¿-18 часов до второго, собственно капсулотомии. На "перфорационном" этапе луч назодкк YAG-лазера фокусировали на передней капсуле хрусталика в 1,5-2.О мм от зрачкового края радужки, а затем несколько глубке -в прозрачные интракапсулярные отделы хрусталика. Последовательно наносили по 1-2 импульса _в" каждом из 4-х квадрантов передней капсулы и 6-10 импульсов в кортикальные слои хрусталика. При этом энергия импульса составляла 6.0- 8.0 ыДж ("Капсула") или 1.5-3.5 мДж (Visulas YAG II). Рассечение передней капсулы хрусталика могло быть завершено различно. Либо за 1-2 часа до микрохирургической операции выполняли лазерную • переднюю капсулотомщо по зыцеописаннсй методике (второй этап - собственно капсулотомия)-, либо рассекали перемычки в передней капсуле хрусталика цистотомом уке б ходе экстракции катаракты. Рационализаторское предложение. Н 2156.

Техника выполнения экстракзпсулярной экстракщш катаракты.

и '

Микрохирургическую экстракапсулярную экстракцию катаракты начинали через 30 мин-1,5 часа после лазерной операции.

Местная анестезия': 3-х кратная инсталляция анестетика (2% раствор лидокаина) в коньюнктивальную полость, акинезия - 4 мл 1 % лидокаина.'

Разрез конъюнктивы концентрично лимбу, в 2-3 мм от него. Конъюнктиву отсепаровывали до лимба.

Корнеосклеральннй разрез - несквозний, длиной, соответствующей меридианам от 10 дб 2-х часов.

Варианты капсулотомии.

1). По меридиану 12 часов в переднюю камеру вводили пиететом и вскрывали переднюю капсулу хрусталика 4-5 радиальными линиями, начальные участки которых соответствовали краю расширенного' зрачка, а после продления рогоЕич~ого разреза, микрокрвчкем или пинцетом удаляли центральную часть уяе вскрытой передней капсулы.

2). Цистотом устанавливали на передней сумке 'хрусталика в месте соединения ее никней трети и верхних двух •третей по меридиану 6 часов. Затем, оказывая легкое давление на инструмент, переднюю капсулу разрезали.. фор!.ируя лоскут У-сбразной Форш. Верхушку лоскута передней капсулы крючком цистотома выводили в лимбальный разрез и отсекали.

3). Если ранее на переднюю капсулу хрусталика лазером были нанесены несливакщиеся меяду собой перфораты. то хирург цистстомом лишь рассекал оставшиеся перемычки.

4). Если предварительно была сделана полная лазерная передняя капсулотомия. то сразу после парацентеза делали сквозной корнессклеральный ' разрез и приступали к выведению .ядра хрусталика.

Отсеченная передняя капсула хрусталика либо удалялась при поноии капсульного пинцета, либо выводилась вместе с ядром или при вымывании катаракталъных масс.

Способы выведения ядра хрусталика." ■

.1). Как после традиционной капсулотомии, так и после лагерной ядро выводили компрессионным способом. Для этого надавливали шпателем через склеру на экваториальную часть хрусталика и выделяли ядро микрохирургическим гарпуном.

2). Если до микрохирургической операции импульсным УАС-лазером были произведены капсулотомии и нуклеопбляпия и ядро хрусталика с прилежащими к нему кортикальными слоями выстояло в переднюю камеру, то его выводили' из полости глаза микрохирургическим гарпуном, а затем вымывали оставшиеся катарактальные массы.

*3). В тех случаях, когда после лазерной нуклеоабляпии не наблюдали выход ядра хрусталика в переднюй камеру, применяли гидромониторный способ - в переднею .камеру вводили канюлю с боковым отверстием. Изогнутой частью канюли оказывали легкое

давление на коркеосклеральньй разрез и производили подачу жидкости через отверстие в канюле. При этой ядро хрусталика отслаивалось током жидкости от 'задней капсулы хрусталика и выводилось в переднюю камеру, а затем и из глаза. Обье», ирригационной гадкости при этом составлял 5-7, мл.

вымывания катарактальных масс имплантировали интраокулярные линзу моделей Т-19, Т-26, Р-70, ЛИ0Л-10, ЛИ0Л-20, ЛИ0Л-30.

На к.срнеосклеральнкй разрез накладывали 6-8 узловых швов, переднюю камеру восстанавливали-О,4 % раствором тауфона.

Конъюнктиву фиксировали по краям разреза двумя узловыми.швами.

5 послеоперационный период всем больным проводили противовоспалительную терапию.

Согласно проведенным теоретическим расчетам, после окончания лазерного импульса в хрусталике остается микропора с высоконагретым газом и большим давлением.

Находящийся в микропоре газ, ■ образовавшийся за очень короткое время лазерного импульса, начинает расширяться. ;

! Возникшая ударная волна разрушает вещество хрусталика в некоторой окрестности первоначальной ' микропоры. -Микропора увеличивается в размерах и.может быть порядка миллиметра.

"Обычно при операции производится порядка 20 импульсов разномерно по задней поверхности ядра с образованием соответствующего числа пор, благодаря чему происходит отслоение щ>г хг/усталика на площади порядка 20 мм2. Кроме-того, имеющийся в порах газ конденсируется и производит расслоение новых участков "слокок. Так как. поступление биологическим путем (при разрушении хрусталиковых ' волокон) воды не прекращается, то происходит дальнейшее расширение " пор, они могут сливаться друг с другом, вода все ближе подходит к передней поверхности и в каком то месте прорывается наружу. Ядро"' одной стороной как бы "всплывает" из тела' хрусталика-. ■ ■.'.

Физические процессы в хрусталике при операции с применением лазерного луча.

Виомикроскопическпе изменения переднего сегмента глаза при использование YAG-лазеркой передней капсулотомии.

Изменения конъюнктивы склеры и' век при использовании импульсного YAG-лазера для передней капсулотомии хрусталика не наблюдали. У 40 больных (18 %) отмечали расширение сосудов конъюнктивы и легкую периксрнеальную инъекцию. по врэмея:: совпадавшие с нарастанием внутриглазного давления. •

Биомикроскопических изменений в роговице при. к?.кесении импульсов YAG-лазера на переднюю капсулу хрусталика не обнаруживали. Однако, у 7-х пациентов (3 %) в результате быстрого изменения фиксации взгляда обнаружили единичные поверхностные повреждения эпителия, диаметр которых несколько превксзл диаметр пятна сфокусированного лазерного излучения и - имел неровные очертания.'

По на:гим наблюдениям в течение 1-1,5 часов после лазерной капсулотомии роговица сохраняет свою прозрачность Если по истечению этого срока не переходили к микрохирургическ';.;; операции, то участи больных отмечали возникновение умеренно выраженного отека роговицы. Появление и нарастание отека ргг.^нцк коррелировало с возрастанием внутриглазного давления.

Передняя камера глаза во всех случаях YAG-лазерксй передней капсулотомии оставалась средней глубины. У 140 пациентов (04. влага передней камеры сохраняла'-овою прозрачность как во врсм-лазерной операции, так -и после нее. У 80 человек (öö Г: наблюдалось образование взвеси, состоящей из частиц хрусталиковых масс и обрывков передней капсулы, которая постепенно оседала г-нижнюю часть передней камеры. В случаях, где имели место учг-гл-:: перезревания катарактальных масс (25 глаз - 11 %). наблюдалось их струйное выделение в переднюю камеру с последующим образог-г':.*.--.: уровня.

*-к' До операции радузкная оболочка была в цвете и имела четкий рисунок. После лазерных операций у 10 больных (4.5 %) наблюдалась легкая стушеванность рисунка радужки. ■ Диаметр зрачка после передней капсулотощш обычно уменьшался на .1-2 мм; после

нуклеоабляции ширина зрачка оставалась прежней.

Если отстояние луча наводки от края радужки при нанесении импульсов- на передаю капсулу 'было меньше 1.0-1,5 мм. то возникали контузионные очаги в виде участков кровоизлияний, мазки крови.

Имеется различие в энергетических параметрах. * необходимых для перфорирования капсулы хрусталика в зависимости от типа лазерной установки. При энергии импульса менее 8,0 мДж (для перфоратора "Капсула") и менее 1.3' мДж (для Visulas YAG II) перфорации на передней капсуле хрусталика не получа.ад. Биомикроскопически б месте нанесения импульса наблюдали лишь прогибание капсулы и исчезновение ее "шагрени". .

При энергии импульса более 8,0 мДж ("Капсула") более 1.3 мДж - (Visulas YAG II) в капсуле получали дырчатые неправильной округлой .формы разрывы с неровными краями. Импульсы, наносимые на расстоянии 0,5-2,0 мм друг от друга, сливались между собой и рассекали переднюю капсулу хрусталика. Отсеченная таким образом передняя капсула оставалась лежать на хрусталике, иногда она отслаивалась от него и в виде свитка повисала в передней камере

При использовании 2-х этапного способа капсулотомии биомикроскопически наряду с разрывами капсулы наблюдали образование более глубоких дефектов и кавитащюнных полостей в '-•¿г.тикальном слое хрусталика. ...

После лагерной нуклеоабляции Зиомикроскспическая органа хрусталика характеризовалась наличием в экваториальной, зоне хрусталика множественных участков измененного кортикального вещества .и кавитационных полостей, часто сливающихся друг с другом. Данные изменения приводили к отслоению ядра хрусталика от его глубжележащих слоев. . В ряде случаев (19 глаз - 47 % операций по лазерному выделению ядра) через 5-40 мин наблюдали полное или частичное выхожденче ядра в переднюю камеру глаза.. - ..

' Статистическая обработка результатов.

Больные." находящиеся под контролем, были распределены на две ' группы; в 1-ой микрохирургическую операцию проводил!' с предварительным вскрытием передней капсулы л (в 40 случаях) с Еыделекием ядра хрусталика с псмощьа импульсного YAGтлазера, вр

2-ой группе - экстракапсулярную экстракцию катаракты осуществляли традиционно.

Сравниваемые группы были однородны 'по возрастному (критерий Стьюдента Ь = 0. 53 (95% при /I/ 2,01) и половому составам (х2 = 0,219 (Х02 =3,84, р < 0,05), г = 0,167).

Не обнаружено статистически значимых различий в распределениях больных з обеих группах по фор.че Цч степени зрелости катаракты :-:г = 4.125 (х0г = 7,81, р < 0,05), а .таете по наличию сопутствует»: заболеваний общесоматического характера. Однородными группы были по показателям топографических и электроёизислогичесних исследований.

Экстракапсуляркая экстракция катаракты прошла без осложнений у 209 пациентов 1-ой группы и у 180 во 2-ой. Выпадение стекловидного тела случилось при выполнении 8 (4%) операции в 1-ой группе и 13 (7%) во 2-ой. Но статистически достоверного различия при этом обнаружить не удалось х2 = 0,92 (х0Е - 3,84, 95й).

Возникновение осложнений во время операций не зависело от возраста, наличия, сопутствующих заболеваний пациентов и не имело статистического, различия меэду группами. Критерий Фишера Г --■ 1,000-(возраст). ? = 0,994 (р < 0,05 при Г < 0.05) (сопутствующая. патология).

Течение раннего послеоперационного периода оценивалось по 4 степеням ответной реакции глаза на операционную травму (Фелсрсг С.Н. с соавт:. 1992). 1-П степени соответствуат несслозшслксг*:' послеоперационного периода, III степень характеризуется клиническими-проявлениями иркдоциклита, IV степень расцеш!ва?тел как послеоперационный эндофтальмит.

Ранний послеоперационный период -с 1-11 степенями, ответной реакции отмечался у 137 пациентов (62%) из 1-ой группы и у (44%) из 2-ой. При этом прослеживается статистическая зависим::':':-, течения раннего послеоперационного периода от методики лечения. (кеяду 1-ой' и 2-сй группами) и имеется достоверное разли1;:;-пользу группы с сочетаниям лазерно-микрохирургическим спссоСсч лечения (1 группа), х2=15,79 (р0 < 0.001,' х02 = 3.84)!

' Удаление катаракты - без имплантации ИОЛ произведено у 151 пациентов 1-ой- группы и у ' 161 во 2-ой. Без осложнений (1-1Г степени ответной реакции) ранний послеоперационный период

протекал у 97 пациентов (44%) в 1-ой группе и у 72 (37;?) во 2-ой. ИОЛ имплантировали 54 пациентам в 1-ой группе и в 31 - во 2-ой. без осложнений <1-11 степени) ранний послеоперационный _ период протекзл у 32 пациентов (14.5%) 1-ой группы и лишь у 10 (5.3%) во . 2-ой. В обоих случаях (без имплантации ИОЛ -и с имплантацией) наблюдается достоверное статистическое различие в течение раннего послеоперационного периода меэд группами в пользу 1-ой; х2 = , 11.12 (х02=3,84) 'И X2 = 5,74 (Х02 = 3.84), р < 0.05.

В ранний послеоперационный период наиболее часто встречались осложнения со стороны переднего отдела сосудистого тракта и роговицы. Ириты и иридоциклиты (II -III степени ответной реакции) были диагностированы у 18 пациентов (8 %) 1-ой гр'/ппы и у 35 во 2-ой (18 %). Имеется статистически достоверное различие по этому признаку между группами. xz = 6.31 (х0г =3.84), р < 0,05.

После микрохирургической операции роговица сохранила свои свойства (прозрачность, гладкость, блеск), соответствуюэде I • степени ответной реакции глаза на операцию у 156 пациентов 1-ой группы -(71 %) и у 91 во 2-ой (47 55). Патологические изменения роговицы в виде слабой отечности стромы. складок десцеметовой оболочки (II степень) и отека роговицы III степени преобладали во 2-ой группе. Получена достоверная статистическая зависимость состояния роговицы в раннем послеоперационном периоде от ¡меняемой методики. X2 - 27.95 (х02 = 7,81), р < 0.05. Но имеется статистически доказанное различие кезду группами в Фочоние раннего послеоперационного периода у больных с разными Формами и стадиями развития'катаракты. "

Так. больше всего осложнений было .у больных с незрелой старческой катарактой '2-ой -группы., хг - 12.577 (хаг = 3.84). доминировало такое осложнение, как оставшиеся катарактглъные массы! Намного чаще, чем в'1-ой группе, у больных 2-ой группы с незрелой катарактой наблюдался отек роговицы и десцеметит. - х2 = . -20.233 (Хаг. = 7,81), р < 0.005!

У больных 2-ой группы со зрелой возрастной катарактой чале диагностировали воспаление переднего отдела сосудистого тракта (у 5 пациентов из 14), чем у больных в 1-ой (у 1 из 22), хг = 5,984 (хйг - 3.84), р < 0,05. ;

. Обнаружена статистическая зависимо;:ь течения раннего послеоперационного периода меаду .группами от возраста пациентов.

У больных 1-ой группы старше 61 года количество осложнений после операции было значительно меньше.

Из осложнений позднего послеоперационного период наиболее часто ' встречалась вторичная катаракта, она была обнаружена у 13 (6 %) пациентов 1-ой группы и у 36 (19 %) во 2-ой х2 = 6,291 (х02 = 3.84). р < 0.05.

После экстракции катаракты острота зрения менее 0.3 была зарегистрирована у 164 человек (75.в 1-сй группе и у 89 во 2-ой), острота зрения 0.4-0.7 у 190 человек (99 в 1-ой группе и у 91 во 2-ой). острота зрения 0,7-1,0 зарегистрирована у 50 (39 в 1-ой группе и у 11 во 2-ой группе). При сравнении групп по величине остроты зрения получили статистическое различие, х2 = 16.096 (х0г = 5,99), р < 0.05.

Количество дней, проведенное в стационаре больны«! Г и 2 групп, также имеет статистически достоверное разливе. Средний койко-день в 1-ой группе составлял 10.23 ± 0.18 (максимальный -23. минимальный - 5); во 2-ой - 11,47 ± 0,31(максимальный - 28. минимальный -5), г = -3,544.

В течение часа после лазерной передней капсулотокии наблюдается резкий сдвиг всех топографических параметров. Повыпгается истинное внутриглазное, давление (р0), 22.07 ±1.18 мм рт ст. что достоверно отличается от среднего значения рс до лазерной операции 17.39 ± 0.82 рт ст. Парный критерий Т - 4.91 (95% при Т0 =2.06).

Резко снижалась легкость оттока внутриглазной жидкости (с). 0..09 ± 0.01 мм3/мин/мм рт ст,' что достоверно отличается от значения "с'1 до операции 0,33 ± 0.06 /мин/мм рт ст. Т = 4,49 (Т0 = 2.06). '

Контрольное топографическое обследование всем больным проводили через 1 месяц после микрохирургической операции. Исследуемые, измененные после 'лазерной операции. параметры возвращались к.нормальным и их отличие от исходных недостоверно.

Данные тонографии и электрофизиологического исследования через 1 • месяц после микрохирургической операции в обеих группах были в пределах нормы и статистически достоверного различия между ними не обнаружено.

ВЫВОДЫ.

1. В результате математического моделирования ' исследоЕан механизм и определены основные энергетические параметры лазерной нуклэоабляции. а -также их безопасность для структур глаза.

2. Разработан клинический метод лазерной нуклеоабляции, заключающийся в выделения ядра хрусталика при воздействии импульсов АИГ-лазерного излучения при следующих параметрах: энергия импульса 3,5-4,5 мДж, 20-30 импульсов при фокусировке на экваториальной части ядра хрусталика.под углом 45° к оптической оси глаза.

3. Оптимизированы энергетические параметры и время проведения лазерной однозтапной передней капсулотомии. при возрастной и осложненной катаракте любой степени зрелости.

4. -Впервые-разработана лазерная двухэтапная капсулотомия, при "которой на первом этапе осуществляют локальную перфорацию передней капсулы, а после помутнения хрусталйковых масс при незрелой стадии возрастной и осложненной катарактах осуществляют полную щютотомию. - .

5. Использование лазерных методик передней капсулотомии и нуклеоабпяции . является . одним из этапов . комплексного микрохирургического лечения незрелых возрастных и осложненных катаракт и обеспечивает повышение ■ клинической эффективность Экстракции катаракты. -

6. Кете дани медицинской статистики показано-, что использование комплексных лазерных методов в микрохирургии катаракты приводит к достоверному уменьшению количества случаев развития вторичной -катаракты в послеоперационном периоде и может являться одним из способов ее профилактики. '

Практические рекомендации.

Д;:л клинического применения рекомендуется комплексный подход к :::::'::'с::.:рургическому лечению незрелых стадий возрастной и осложненных катаракт.

Лазерная передняя капсулотомия, операция выбора, выполняется по;: катаракте любой степени зрелости, с 1 исключением перезрелой .-.атаракту или зрелой с наличием биомикроскопических участков

перезревания.

При ядерной 'катаракте и незрелой стадии, возрастной и осложненной катаракт при выраженном склероза ядра нами рекомендуется лазерная нуклеоабляшш, значительно облегчающая этапы капсулотомии и экспрессии ядра.

Лазерная передняя двухэтапная капсулотомия, плановая операция при незрелой возрастной и осложненной катарактах, рекомендуется для ускорения набухания и помутнения хрусталикового вешестза и как собственно передняя капсулотомия.

Список. работ,_опубликованных ,цо .теме диссертации.

1. Анализ эффективности микрохирургического лечения незрелой и осложненной катаракты // Сб.- III международный симпозиум. -Киев: -1994. -С.56-53. (в соавт. с Бакуткиным В.В.. Конобеевой С.В.)

2. Modifications of the Phaeopuncture Frontal Laser // международной офтальмологической "Лазеры в офтальмологии". Индия, 1994. -Р.156-157. (в соавт. с Бакуткиным В.В.. Конобеевой С.В.)

3. The analysis of using of Laser Phacopuncture in Cataract Surgery // International Congress "Оптика лазеров" -S.-Peterburg. -1995. -P. 107-108 (в соавт. с Бакуткиным В.В.)

4. The Laser Kucieoablation in combined Treatment -of Immature and Complicated Cataract // BIOS '96. - International Biomedical Optics Symposium. - San-Jose, USA. -1996. -P. 78. (в соазт. с Бакуткиным В. В.)

. 5. Анализ эффективности микрохирургического лечения незрелых к осложненных • .форм катаракт // 56 научно-практическая конференция студентов и молодых ученых СГМУ,- -Саратов. -1995. - С:107. (в соавт: с Бакуткиным З.В.)

6. Анализ лечения незрелых и осложненных форм катаракт // Сб."Избранные вопросы офтальмологии" -Научно-практическая конференция офтальмологов городов Поволжья. гПенза. -3 995. -С.23-25. (в соаЕТ. с Бакуткиным В.В.. Конобеевой С.В.)

7. Лазерная передняя факопунктура и нуклеоабляция ъ Микрохирургии катаракт // Сб. "Применение лазеров в медицине ?: 5иологки" - V республиканская научно-практическая конференция. -Ялта. -1995. -С. 197-198. (в соаЕТ. с Бакуткиным В. В.)

8. Передняя капсулотомия хрусталика // Рукопись деп. во ЕНШ51Й

N Д 24988 от 19 февраля 1996г. (в соавт. с Бакуткиным В.В.)

9. Лазерная .нуклеоабляшя в комплексном лечении незрелых старческих и осложненных катаракт // Офтальмол., журн. -1936. -НЗ.-С. 174-175. (в соавт. с Бакуткиным В. В. )

10. Особенности техники экстракапсулярной экстракции катаракты при использования сочетанных лазерно-микрохирургических методик операций //■ Сб. "Актуальные проблемы современной офтальмологии" -Поволжская научно-практическая конференция офтальмологоЕ. -Саратов. -1996. -С. 95-97. (в соавт. с Бакуткиным 8. В.')

Рационализаторские предложения.

1. Способ лазерной передней капсулотомии при экстракапсулярной экстракции катаракты. К 2156 от 24 января 1996. ¡оовм. с Бакуткиным В. В. )

2. Способ выведения ядра хрусталика при экстракапсулярной экстракции катаракты. N 2157 от 1 24 января 1996 г. (собм. с Бакуткиным В.В.)

Подисзно к печати ZJC. Тираж 100 ска. Закаа li Печать сфсстнвг. Сйъш " сеч. .г. {£\ '

Тапсгргфа издат&гьстБа Саратовского гссунмгэрсатета 41!0СГ,': Слратос, ул. Астраханская. S3,