Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лазерная аутофлюоресцентная спектроскопия в диагностике неспецифического язвенного колита и острой ишемии толстой кишки

*

На правах рукописи

МОЖАНОВ Евгений Викторович

ЛАЗЕРНАЯ АУТОФЛЮОРЕСЦЕНТНАЯ СПЕКТРОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ЯЗВЕННОГО КОЛИТА И ОСТРОЙ ИШЕМИИ ТОЛСТОЙ КИШКИ

14.00.27 - Хирур! ия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшею профессионального образования «Казанский государе (венный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук доцент Карпухин Олег Юрьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук профессор

Федоров Итрь Владимирович Доброквашин Сергей Васильевич

Ведущая организация: Государственный научный центр лазерной медицины Министерства здравоохранения и социального ра!вития РФ

Защита состой гея «_»___2005г в___часов на заседании

диссертационного Совета Д 208.033 01 Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального обраювания «Кснанская государственная медицинская академия Федерального атешетва по >,лрапоохранепию и социальному развитию» (420012, г Казань, >л Муштари, Д. II)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Кашюкой

государственной медицинской академии по адресу 420012, I Казань, ул Муштари, д 11

Автореферат разослан«_ _» _ 2005г

Ученый секрегарь диссертационного Сове I а кандидат медицинских наук, доцент

Л М Тухва1уллина

//463

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема диагностики и лечения больных неспецифическим язвенным колитом (НЯК) не решена до настоящего времени и остается одной из самых трудных в клинической колопроктологии (Boerr L Л et al, 1994; Белоусова Е А , 1998; Воробьев Г И и соавт , 1999, Ekbom А., 2000). Последнее десятилетие характеризуется неуклонным ростом числа больных НЯК Так, показатели распространенности язвенного колита колеблются от 28 до 117 на 100 000 населения (Адлер Г , 2001; Саркисян К А и соавт , 2002) Увеличение заболеваемости, заметное омоложение контингента больных, серьезные осложнения, приводящие к инвалидности, делают НЯК проблемой не юлько медицинской, но и социальной (Адлер Г, 2001, Саркисян К А. и соавт, 2002) В последние годы расширились возможности медикаментозной терапии этого тяжелого страдания (Златкина А Р , 1994, Григорьева Г А. 1996; Marion J F., 2000, Melange M et al. 2000, Wee-Chian Lim et al, 2004). Однако возможность длительно поддерживать удовлетворительное состояние больного консервативными мероприятиями оборачивается серьезным осложнением злокачественной трансформацией толстой кишки По данным ряда авторов риск возникновения рака у больных НЯК в 5-10 pai выше, чем в общей популяции (Binder V ct al , 1995, Gurbu/ А К , et al , 1995, Fa7io Y.W , Oakley J R , 1997). Заболеваемость раком толстой кишки среди больных НЯК составляет 4,7%, причем при длительности заболевания свыше 15 лет достигает 19% (Eaden J А , et al , 2001) Арсенал методов, применяемых для диагностики заболеваний толстой кишки, на протяжении последних десятилетий практически не тменился и, в основном, базируется на рентгенологических исследованиях и эндоскопии (Федоров В.Д, Дульцев ЮВ. 1984. Hildcll S , 1992, Boerr L A R et al 1994. Лопухин ЮМ, Савельев ВС, 1997) однако возможносш этих методов ограничены В клинике практически отсутствию! высокоииформагивные, малоинвазивные и недорогие диагностические методики, позволяющие быыро и достоверно оценить степень выраже 11 ности па i ологичес кого процесса в

РОС.

НАЦИОНАЛЬНА«

слоистой оболочке кишки, осуществлять раннюю диагностику возможных осложнений и проводить инструментальный контроль эффективности проводимою лечения В связи с этим разработка и внедрение в клиническую практику современных методов лиапкилики НЯК и ею осложнений является актуальной проблемой клинической колопроктологии (Воробьев Г И и соавт, 1999, Карпухин О Ю , 2002).

Несмотря на то, что брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением вышележащих отделов ободочной кишки в анальный канал была разработана и впервые выполнена более 100 лет на^ад (Hoshenwegg F., 1888, Maunsell D, 1892), до настоящего времени каждый хирург при ее выполнении сталкивается с рядом серьезных проблем Одна из них - определение жизнеспособности низводимого сегмента кишки Некроз низведенной кишки рассматривается как грозное осложнение, возникающее по лшературным данным в 3,8 % - 20% случаев (Амелина О П , 1982; Павловский М 11 и соавт, 1984, Мельников Ь.А , 2002). неминуемо приводящее к развитию тяжелых гнойных осложнений Развитие острой ишемии ободочной кишки с последующим некрозом по данным литературы встречается так же в ходе операции Дюамеля, хотя частота чанного осложнения не превышает 1% (Weber TR et al 1999) В насюящее время большинство хирургов для определения жизнеспособности низводимой кишки пользуются рядом субъективных клинических признаков При этом результат операции в значительной степени зависит от опыта оперирующего хирурга (Федоров В Д и соавт , 1994) Использование инструментальных методик позволяющих провести объективную оценку жи¡неспособное! и толстой кишки при ее низведении, в доступной нам литературе не отражено

В последнее десятилетие благодаря совмесшым исследованиям медиков, физиков, химиков и других специалистов разрабашвается широкий спек[р неинвазивных методов диагностики, основанных на оценке флюоресценции биологических тканей При этом распознавание очагов паюло!ическнх фансформацин строится на особенностях структуры тканей, функционального

состояния, метаболизма и биохимического состава (Карнаухов Н.В, 1978, Королевич А Н , и соавт , 1993; Konig К et al 1993, Hashimoto М ct al , 2000) Применение флюоресцентных методов диагностики в клинической колопрокюлогии, в основном, отражено в работах зарубежных нсследова!елеи Показана высокая эффективность флюоресцентной диа1ностики дисплаши слизистой оболочки толстой кишки, в том числе при НЯК (Cothien R М et al , 1990, Haringsma I, Tytgat GN, 1998, Brand S et al, 1999), злокачественных новообразований (Yakshe PN et al , 1989, Van Ierland-van Leeuwcn ML, 1996), дифференциальной диагностики аденоматозныч и i иперпластических полипов (Richards-Kortum R et al , 1991, Wang TD et al , 1999)

Исходя из этот, необходимо определить информативность метода лазерной аутофлюоресцентной спектроскопии (ЛАФС) в диагноежке неспецифического язвенного колита и острой ишемии тотстой кишки, установить четкие показания к применению, обосновать целесообразность использования в клинической практике

Целью исследования является улучшение результаюв комплексного течения пациентов с шботеваниями голстой кишки путем совершенывования методов диа1 ностики и контроля качества проводимою лечения с использованием лазерной ау юфлюоресцешнон спектроскопии

В соотвегстии с поставленной целью сформулированы с пе чующие задачи'

1 Изучить харакн-рные признаки ыатий активного воспаления и клинической ремиссии при неспецифическом язвенном колите гю чанным лазерной ау юфлюоресцентной спектроскопии слизистой оболочки прямой кишки

2 Определить во5можности мстда лазерной аутофлоорссцен i ной спектроскопии в экспресс дифференциальной диагноежке неспецифическою я генного kojih ia и атенокарциномы прямой кишки

3. Разработать лечебно-диагностический алгоритм у больных неспецифическим язвенным колитом с использованием комплекса лабораторных, лучевых, эндоскопических и гтатоморфолот ических методов исследования 4 Оценить информативность метода аутофлюоресцентной спектроскопии в установлении жизнеспособности юлеIой кишки в ходе брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением ободочной кишки в анальный канал и операции Дюамеля Научная новизна.

Определены количественные и качественные характеристики различных сIалий воспалительного процесса в стенке толстой кишки при неспенифическом язвенном копите, установлены днфференпиалыю-лиагностические критерии неспенифическото язвенного колита и аденокарциномы толстой кишки по танным лазерной аутофлюоресцентной спектроскопии Установлены чувствительность, специфичность и точность данного метода в диашосгике неспецифического язвенного колита и ею дифференциальной диагностике с аденокарцпномой толе 1 ой кишки. Уточнены показания для его проведения

Впервые разработан течебно-диагностический алгоритм у больных неспецифическим язвенным котиюм с использованием комплекса лабораторных, лучевых, эндоскопических и плтоморфолот ических методов исследования

Доказана высокая информативность метода лазерной аутофлюоресцентной спектроскопии в определении жизнеспособности толстой кишки в ходе оперативных вмешатепьств сопровождающихся высоким риском ратвиптя ишемии ее стенки

Практическая значимость. Лазерная аутофлюоресцентная спектроскопия слизистой оболочки толстой кишки значительно расширяет диагностические возможности при неспенифическом язвенном колите Так, она позволяет установить степень выраженности воспалительного процесса в слизистой оболочке толстой кишки проследить ею динамику в ходе лечения,

констатировать полноту ремиссии, своевременно планировать реконсгруктивно-восстановительные операции, а также проводить экспресс-дифференциальную диагностику с аденокарциномой.

При выполнении брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением вышележащих отделов ободочной кишки в анальный канал и операции Дюамеля лазерная аутофлюоресцент пая спектроскопия позволяет с высокой сопенью достоверности определять жизнеспособность низводимой кишки и тем самым минимизировав количество ранних послеоперационных осложнений.

Предложенная методика лазерной аутофлюоресцентной

спектроскопической диагностики может быть использована в работе отделений колопрокгологии, хирургии, онкологии и гасфоэнтерологии.

Внедрение результатов исследования. Основные результаш исследования по лазерной аутофлюоресцентной диагностике внедрены в практику работы отделения колопрокгологии РКБ Минздрава РГ и Республиканскою цен фа лазерной хирургии М'З РТ Рекомендации по лазерной аутофлюоресцентной спектроскопической диагностике неспецифическою язвенного колита, аденокарциномы толстой кишки и ее острой ишемии включены в курс семинарских занятий и лекций для студентов, интернов, ординаторов и врачей на кафедре хирургических болезней лечебного факультета с курсами онкологии, анестезиологии и реанимации КГМУ

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции «Новые медицинские технологии в хирургии», посвященной 125-летию со дня рождения выдающихся представителей Казанской хирургической школы А В Вишневскош, В Л Б01 олюбова, 100-летию со дня рождения И Ф Харитонова и В Н Шубина (Казань, КГМУ, 1999), IV Всероссийской научной конференции колопрокюлоюв России с международным участием «Актуальные проблемы колопрокгологии» (Иркутск, 1999), 1 Российском съезде колопроктологов с международным участием, посвященном 100-летию со дня рождения профессора А М Аминева (Самара, 2003), VI

Всероссийской конференции хирургов «Новые технологии в хирургии» (Уфа, 2004), IX Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 190-летию Казанского государственного медицинского университета «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2004), заседании научного общества хирургов Республики Татарстан (Казань, 2005)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ Объем и структура работы. Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 тлав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций списка использованной литературы, который включает 69 работ отечественных и 84 иностранных авторов Работа иллюстрирована 21 таблицей и 29 рисунками Положения, выносимые на защиту:

1 Лазерная аутофлюоресцентная спектроскопия слизистой оболочки толстой кишки является высоко информативным диагностическим методом при неспецифическом язвенном колите, с помощью которого можно установить степень выраженности воспалительного процесса в слизистой оболочке кишки, проследить чпнамик) патологических изменений в ходе лечения и оценить его эффективной ь

2 Лазерная аутофлюоресцентная спектроскопия позволяет проводить экспресс-дифференциальную диагностику неспецифического язвенного колита и аденокарциномы прямой кишки

3 Латрная аутофлюоресцентная спектроскопия позволяет с высокой степенью дос.!оверности определять жизнеспособность низводимой кишки ы ходе выполнения брюшно-анальной резекции прямой кишки и операции Дюамеля

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования В основу работы положены к жнические набтюдения за 61 1 пациентами с различными заболеваниями точеюй кишки, находившимися на лечении в

отделении колопроктологии РКБ МЗ РТ за период с 1983 по 2004 г.г Все пациенты разделены на три основные группы- первую группу составили 458 больных неспецифическим язвенным колитом, вторую - 50 пациентов с аденокарциномой толстой кишки Возможность использования метода аутофлюоресцентной спектроскопии в диагностике жизнеспособноеги толстой кишки изучена в третьей группе, состоящей из 89 пациентов, перенесших брюшно-анальную резекцию (БАР) прямой кишки с низведением ободочной кишки в анальный канал и 14 - операцию Дюамеля 1 руппу сравнения составили 30 практически здоровых лиц без патологии прямой кишки.

Аутофлюоресцентные спектроскопические исследования выполнены у 73 больных первой группы, находившихся на лечении в отделении колопроктологии с 2000 по 2004 г.г Исследования проводили при поступлении (в фазу активного воспаления) больного в стационар и каждые 7 дней до наступления клинической ремиссии Группу сравнения составили 70 пациентов с идентичными клиническими формами течения заболевания и протяженностью поражения, находившиеся на лечении в клинике за аналогичный временной период до внедрения в комплекс диагностики язвенного колита метода аутофлюоресцентной спектроскопии

Во второй группе у пациентов со злокачественной опухолью прямой кишки, нижний край которой расположен до 10 см о I ануса, аутофлюорссценшое исследование проводили однократно до операции при осмотре прямой кишки в ректальном зеркале Изучали спектр флюоресценции в центре опухоли, на ее крае и в 1,5-2 см от видимого края опухоли. Аутофлюоресценцию 50 препаратов с аденокарциномой ободочной и прямой кишок исследовали в области опухолевого кратера, края опухоли, в 2 и 5 см от ее видимою края

В третьей группе аутофлюоресцентная спектроскопическая диагностика вероятного возникновения острой ишемии толстой кишки проведена у 19 пациентов, гюдвер(нутых брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением ободочной кишки в анальный канал и у 2 перенесших операцию

Дюамеля. Проводили интраоперационное исследование аутофлюоресценции слизистой и серозно-мышечной оболочек низведенного сегмента ободочной кишки, контрольное исследование выполняли через 16-18 часов после операции

Для проведения ауюфлюоресцентной спектроскопии использован спектроанализатор, разработанный проф Д М.Красильниковым с соавт совместно с государственным институтом прикладной оптики (ГИПО, Казань), Казанским государственным университеюм и НПО «ЭЛИКОН» (АС № 1688839 СССР, 1991) для проведения лазерной спектроскопии органов брюшной полости В качестве источника возбуждающего УФЛ излучения использован гелий-кадмиевый лазер, длина волны X 325 нм, мощность на выходе световода 5 мВт, режим генерации - постоянный.

Спектры аутофлюоресиенции оценивати по положению и величине главного максимума Количественную оценку формы спектра проводили с использованием оригинальной модификации методики Wei Chen (1998)

Статистическую обработку результатов исследования производили методом вариационного анализа с вычислением средней арифметической (М), ошибки средней арифметической (m), дисперсии, среднеквадратичного отклонения Различия результатов измерения показателей оценивали с помощью критерия Стьюдента (Фишер Р А , 1958) За достоверные принимались различия на уровне значимости 95% при Р< 0,05 Для оценки эффективное! и диагностического метода использовали показатели чувствительности, специфичности, точности (Фишер РА, 1958, Altman D G Bland IM 1994) Расчеты проводились на персональном компьютере с использованием пакетов «Microsoft Excel ХР», «Microsoft Access ХР», «Primer of Biostatistics V 4 03» в среде Windows ХР

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Установлены основные параметры аутофпюоресценции неизмененной слизистой оболочки прямой кишки в группе сравнения (рисунок 1)

1. Максимум аутофлюоресценции колебался в пределах 470 - 480 нм (475,2± 1,2 нм)

2 Интенсивность максимума аутофлюоресценции составила 26,0±0,86

отн.ед.

3. Форма графика характеризовалась двугорбостью (максимумом первою пика в облас!и 380- 385 нм, второго - 470 - 480 нм) Я - 0,4±0,01

Установлены характерные признаки НЯК в стадии активного воспаления по данным ЛАФС слизистой оболочки прямой кишки (рисунок 1):

1 Смещение максимума пика аутофлюоресценции в длинноволновую область на 10 - 15 нм (группа сравнения - 489,3+0,89 нм)

2. Повышение в 2 раза по сравнению с нормой интенсивности аутофлюоресценции 53,8+1,36 отн ед (группа сравнения - 26,0±0,86 отн ед )

3 Изменение формы спектра - исчезновение двугорбости за счет снижения интенсивности коротковолнового пика, И. - 0,23+0,01

Установлены характерные признаки НЯК в стадии клинической ремиссии по данным ЛАФС слизистой оболочки прямой кишки (таблица I)

1. Возвращение максимума аутофлюоресценции в коротковолновую область (470-482 нм).

2 У пациентов с первой атакой заболевания - снижение интенсивности аутофлюоресценции. она достоверно не отличалась от нормы 1 - 34,2+1,33 от ед (р>0,05) В группе больных с хроническим непрерывным и хроническим рецидивирующим течениями заболевания - достоверное усиление

50

Рис 1 Спешр аутофтюоресценции неизмененной слизистой оболочки прямой

«о кишки (|р>ппа сравнения) -1, при НЯК и аадию активного воспаления - 2

флюоресценции слизистой I - 82.За 1,9 отн ед и I - 85,6Н:2,02 отн ед (р<"0,05), соответственно В тоже время у 7 пациентов с хронической формой заболевания продолжительностью менее 1,5 лет отмечали также как и в группе пациентов с первой атакой заболевания снижение интенсивности аутофлюоресценции до нормальных цифр

3 Восстановление формы спектра (появление коротковолнового пика в области 380-385 нм) И - 0,37*0 01

Таблица 1

Показатели аутофлюоресценции слизистой оболочки прямой кишки в стадии активною воспаления и стадии клинической ремиссии неспец и фического яз венного колита

Стадия клинической ремиссии

I 1оказатели

Положение максимума пика(им)

Интенсивное! (от ед )

Стадия активного воспаления

489.3±0,89

53.8+1.36

0.23-10,01

Первая атака заболевания

477.2±0 72 р' 0.05

34.21 1.33

р<0.05 "() 37±0 01 р<0 05

Хроническое непрерывное течение

475 7±0,94 р*- 0 05. р" >0.05

82 И 1 9 р*<0 05 р"<()01

0.34±0 01 _р*' 0 05 р"->0 05

Хроническое рецидивирующее течение

476.3±0,81 <0,05, р****->0.05

85.6-L2.02 --0.05, p"*v0.01

0.32±0.01 ;0.05 р'"'--0 05

р - вероятное i ь различия показа 1счеи \ ботьных с первой атакой МЯК в стадии ремиссии и стадии

dKT ИВНОТ О ROC11Л.1СНПЯ

р вероятность различия покамкчеи v Гюп.ных с хроническим непрерывным течением НЯК в стадии ремиссии и стадии активного воспаления

р - вероятность разтнчня тюкатагслен у больных НЯК в стадию ремиссии е хроническим пепрертжным течением и гтервоп атакой заболевания

р - вероятность различия показателей v больных с хроническим рецидивирующим течением НЯК и cía шп ремиссии и стадии активною воепа 1сния

р - вероятность рапичия показатели > больных НЯК в стадию ремиссии с хроническим рецнчивирчошим течением и первой лыкои заботевания

Определена жат ностическая ценность установленных по данным ЛАФС

критериев наступления ктинической ремиссии при НЯК

1 Положение максимума аутофлюоресценции в области 470-480 нм (чувствительность - 98 3%, специфичность - 89,2%, точность 75,5%)

2 Форма спектра соответствующую показателю R > 0,3 с положением первою пика в области 383-389 нм второю пика в области 470-480 нм (ч\вствшетыюстт> 93 1°о специфичность - 100% точность 95.8%)

3 Снижение интенсивности аутофлюоресценции I ^ 40 ошед у пациентов с первой атакой заболевания (чувывшсльность - 83,2%, специфичность 94,7%, точность 88,1%) Для пациенгов с хронической формой течения НЯК и продолжительностью заболевания более 1,5 лет, использование в качестве критерия наступления ремиссии изменение интенсивности аутофлюоресценции возможно только в комплексе с другими критериями ЛЛФС и аналогичными критериями, полученными при лабораторном, морфолот ическом, ультразвуковом и эндоскопическом методах исследования.

При одновременном использовании всех перечисленных критериев диагностическая ценность метода повышалась, чувствительность составила 93,5%, специфичность - 98,1%, точность - 95,3%

Установлено, что нормализацию показателей ЛАФС, отражающую эффективность консервативной терапии, у 61 (83,6%) пациента регистрировали с начала третьей недели стационарного лечения

Из 73 обследованных пациентов первичным оперативным вмешательствам подвергнуто 12 (16,4%) с первой атакой заболевания и тяжелым клиническим течением по отсроченным показаниям в связи с безуспешностью комплексной консервативной терапии и угрозой развития осложнений Необратимые изменения в стенке кишки по данным ЛАФС характеризовались отсутствием динамики основных показателей на протяжении 14-16 суток

Обследованы 9 пациентов поступивших на реконструктивно-восаанови тельное оперативное вмешагельс1во и 3 пациента с рецидивом воспаления в культе, поступивших на курс противовоспалительной терапии Во всех наблюдениях эндоскопическое исследование культи прямой кишки, эндоректальная эхография, аутофлюоресцсншая спек троскопия выявтяли активное воспаление в слизистой оболочке, что но требовало проведения комплексной терапии В результате проведенной терапии 10 пациентов удапость достичь ремиссии воспалитетьного процесса в к^тьте прямой кишки подтвержденной данными ЛАФС эндоректальной эхот рафии (Т:>) и

морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки

В 2 наблюдениях, несмотря на кажущееся благополучие по эндоскопической картине ЛАФС констатировала сохранение активного воспаления в кулые прямой кишки, чю было подтверждено данными ЭЭ и морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки В одном случае, несмотря на то, что максимум пика аутофлюоресценции вернулся в коротковолновую область (477 им), его интенсивность осталась на уровне 38,2 отн ед, a R - 0,27, в другом - отмечено сохранение положения максимума пика аутофлюоресценции в области 484 нм, умеренное снижение показателя I до 36,1 отн ед отсутствие динамики показателя R - 0,26 В связи с тем, что достичь ремиссии воспалительного процесса в культе не удалось, проктэктомия выполнена в обоих наблюдениях.

При исследовании in vivo аутофлюоресценции аденокарциномы прямой кишки установлены следующие характеризующие ее параметры (рисунок 2):

1 Смещение максимума аутофлюоресценции в длинноволновую область на 20 - 25 нм в отличие от нормы (группа сравнения - 497,9+1,1 нм, р<"0,05)

2 Повышение по сравнению с нормой интенсивности ау юфлюоресценции 3 1,4±0,69 отн ед (группа сравнения - 26,0±0,86 отн ед , р<0,05)

3 Изменение формы спектра - исчезновение двугорбости за счет снижения интенсивное г и коротковолнового пика R - 0,21+0,01 (группа сравнения - 0,4+0,01. р<0,01)

400 600

длина eorww (им)

Рис

Спектр

л> юфлюоресценции неизмененной слил1ыои оболочки прямой кишки (1) и а юпокарциночы прямой кишки (2)

При этом констатированы заметные отличия интенсивности аутофлюоресценции различных участков опухолевого кратера (таблица 2)

Таблица 2

Показатели аутофлюоресценции аденокарциномы прямой кишки in vivo

Показатели

11оложенис максимума (нм)

Интенсивное!!, (отн ел )

R

Г рупиа сравнения

475±1,2

26,0+0,86

0,4±0,01

Опухолевый кратер

497,4±1.1 р^0,05

17.6J0.65 р<0 05

0,27±0 01 р- 0,01

Опухолевый вал

497 9 Ц),9 р'<0.05

11 4аг0,69 р <0.05 р"--0.05

0.21 ±0.01 р'<0.01

Слизистая в 2 см от края опухоли

~ 479,6а-1 i _р " 0.05__

49.3±0,84 р "<0 05 р '"''О 05 0.39±0.01 р ' 0,05

р - вероятность различия покаигслей опухолевый кра!ср н нормальная с инистая Оруппа сравнения)

р' - вероятность различия показанной опухотевыи вал и нормальная спи<истая (группа сравнения)

р - вероятность раз шчия показателей опухолевый вал и опухолевый кратер р " - вероятность раз шчия показапе 1СЙ с [изисгая в 2 см от края опухоли и нормальная инииоая (группа сравнения)

р* - вероятность различия показателей слизистая в 2 см 01 края опухоли и оп\хо ювыи вал

Так, несмотря на то, что в центре опухолевою кратера положение максимума аутофлюоресценции и форма спек фа соотвек твовали таковым в области максимального разрастания опухолевой 1кани - опухолевою вала (497,4-1 1,1 нм и 0,2710,01, соответовенпо), однако шпснсивносгь аутофлюоресценции там была в 2 раза ниже (17,610,65 отел) Кроме того, отмечено, чю максимум интенсивности флюоресценции приходится на слизистую оболочку в 2 см от видимой границы опухоли (49 3-0.84 о гнел) В тоже время, положение максимума аутофлюоресценции и форма графика в зтои обзас! и достоверно не отличались от гр\ ппы сравнения (479,611 1 нм и 0,39 0,01 нм, соответственно)

Полученные в ходе исследования резулыаты гкъволяют рассматривать ЛАФС в качеыве эффективною метода жспресс-оптическои биопсии, позволяющего проводить дифференциальную диагноешку НЯК в стадии активною воспаления и а тснокарциномы юлеюн кишки При этом основными отличительными признаками являются

1 Смещение максимума аутофлюоресценции слизистой оболочки толстой кишки при НЯК в стадию активного воспаления на 8-12 нм меньше, чем смещение максимума аутофлюоресценции опухолевой ткани (489,3±0,89 и 497,9±0,9 соответственно, р-^О,!^) Чувствительность данного критерия в дифференциальной диагностике НЯК в стадию активного воспаления и аденокарциномы прямой кишки составила 96,4%, специфичность 79,3%, точность - 85,3%

2 Интенсивность аутофлюоресценции слизистой оболочки прямой кишки при НЯК в стадию активного воспаления превышает интенсивность аутофлюоресценции аденокарциномы на 15 20 отн ед (53,8+1,36 отн.ед и 31,4±0,69 отн ед соответственно, р<0,05) Чувствительность критерия 88,9%, специфичность - 96,2%, точность - 84,5%

3 Достоверных отличий формы спектра при НЯК в стадию активного воспаления и аденокарциноме нами не отмечено (Я- 0,2310,0! и 0,21+0,01, Р>0,05)

Таким образом, в качестве критериев дифференциальной диагностики НЯК в сыдии активного воспаления и аденокарциномы прямой кишки, необходимо рассматривать - положения максимума аутофлюоресценции и ее интенсивность. При совместном рассмотрении данных критериев чувствительность, специфичность и ючность ЛАФС составила 95,7%, 91,3% и 89,8%, соответственно

Нами разработан лечебно-диа! ноет ический алгоритм при НЯК (рисунок 3) с использованием обшеклинических, лабораторных, эндоскопических, лучевых (в том числе аутофлюоресцентной спектроскопии) и морфологических методов исслетования, уточнены показания к их использованию и последовательность выполнения. Данный алгоритм увязывает результаты диагностических методов исследования с экстренными, срочными, отсроченными и плановыми показаниями к оперативному лечению, а так же консервативному течению больных язвенным колитом

Лечебно-диагностический а.иоршм при неспсцифмчсском язвенном коли iе

Рисунок 3

\iuiMiiet и фишкалмюе Клинико-лабораюрные метлы:

ойсле юваиие: 1 Аначи ш кроки, мочи

1 Диспепсический спи (ром 2 Биохимические аиа 1и 1Ы (об белок

2 Сип (ром шпоксикаиин 3 bo-ieuoii симчром 4 Кчпничсские при ¡паки пери mimia, 1 оке и11С с ко (о mcj окочона 5 Ипскишсчныс проя» |С11ИЯ мочевина, > leKipoJHi шыи сооан сын Fe All

Ast (ipoicn(iorpaMMa) Ч Д mic и,нос п. кроноючашя 4 koai v ioi рачча 5 Имчупо! рамма 6 Кал на дисоакгорно!

▼ \ По кипение на \

перфорацию, токсический ме> ако.юн

1 Ооюрнля Ro 1рфпя opi лнон

ОрЮШНОИ ПОЧОС III

2 У Ш органов брюшной полое i и

3 Трансабчочина п.лос V^H опо ючкои кишки конпскспмм ,ш чпком

Перфорации Токсическим

I wi ако.юн ▼

| )kciрепная | ^

| операция j

■ Нет

Мсюды оценки cieneiiii выражештсш воспалении кишки:

1. Сектрочапос чоиня (1'РС )с биопсией / Чн юрекча наше У"Ш } \\ тф.пооресцещнан спектроскопия cjniimiiHi оболочки прямом кишки

Г~

Кровотечение

f

i

11роф\ SIKH'

С рочиая операции

HL'pilljltM j

Тяжелое ieчеиие

Ле1 кое или ере me i иже.iое

1 рапеабдоминалыюе V ill 000.10411011 кишки колвскспыч laruiKoM

Иррш (и р (фия

ка/ьлые 7-10 см ок

Конесркишвнля 1срании

О|сроченнлн

I I -

1 операция 1

I______I

Плановая операция

_ не осмянян шн.пощееся

> М |/с\1К11

Неэффект шяюе г ь комплексном ко11сер_ват ивпон т ера пин с применением гормонов > 14 смок

Непрерывное или часюрешпнвиру ннцее . гечецие с про» рессированием воспали I ельного процесса

t

II е 1

Via ни пития

Г

▼

Подозрение на ма пи нщацнк)

1 ЮПОсКОППЯ i ОиоШ IK I

В данном алгоритме применение метода лазерной аутофлюоресцентной спектроскопии в качестве «оптической биопсии» показано у всех пациентов с НЯК Проведение ЛАФС затруднено лишь у пациентов с выраженным гнойно-экссудативным процессом в слизистой оботочке и можег быть выполнено по мере его стихания Данный метод исследования представляет практический интерес не только в связи возможностью оценки и динамического контроля активности воспалительного процесса в слизистой оболочке, а также как метод, уточняющий клиническую форму заболевания, и метод экспресс «оптической биопсии» при подозрении на опухоль

Клиническое применение разработанного лечебно-диагностического алгоритма позволило снизить количество ранних рецидивов после проведенного лечения с 8,6% в группе сравнения до 5,5% в основной группе, количество послеоперационных осложнений 53,8% до 33,3% Летальных исходов за период с 2000 до 2004 г. г не было

Проведенный рефоспективный анализ историй болезни 89 пациентов, перенесших брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением показал, что послеоперационные осложнения развились в 31.5% случаев, при этом некроз низведенного сегмента кишки составил 42,9% от всех осложнений. Вероятно, развитие некроза кишки на уровне анального канала при отсутствие предрасполагающих факторов связано со сдавлением низведенной кишки анальным сфинктером (Мельников Е А 2002) В свою очередь, развитие протяженного некроза связано с неправильной оценкой во время операции надежности кровоснабжения подготовленного сегмента ободочной кишки (Федоров ВД и соавг , 1994) Таким образом совершенствование методов объективной интраоперационной оценки жи ¡неспособности низводимого сегмента ободочной кишки можно рассматривав в качестве перспективного научною исследования, призванного сократить количество послеоперационных осложнений и улучшить резулыаш лечения

Установлены характерные признаки нежизнеспособности низводимой

кишки по данным ау юфлюоресцентной спектроскопии (таблица 3)

1 Смещение максимума аутофлюоресценции слизистой оболочки в коротковолновую область на 5-10 нм (468+0,57 нм) (р^0,05) Для серозпо-мышечной оболочки положение максимума аутофлюоресценции не отличался от жизнеспособной кишки 474+0,54 нм (р 0,05)

2 Достоверное снижение интенсивности аутофлюоресценции слизистой и серозно-мышечной оболочек ниже 10 ошсд (8.0+0,57 нм и 7 7+0,44 нм. соответственно

3 Изменение формы I рафиков с уменьшением коэффициента к ниже 0 29 (0,26+0,01 HMn0.27i0.01 нм, соответственно) (р 0.05)

Данные показатели соотве!ствовали показателям аутофлюоресценции препаратов ободочной кишки спустя 40-50 минут после резекции, I е отражали необратимые изменения в гканях

Таблица 3

Показа1елн аугофлюоресцениии жизнеспособного и нежизнеспособного

низведенного сег мента ободочной кишки сразу после низведення

Показа 1ели Жизнеспособная Нежизнеспособная

слизистая оболочка серозно-мышечняя оболочка слизистая оболочка Серозно-мышечная оболочка

11о южение максимума (нм) 478=1.8 475-1 1 468-0 57 р<-() 05 474+0 54 р >0 05

Интенсивность (ОПТ CJ ) 24 3^0 94 23 7±1 Л 8 0±0 57 р 0 05 7.7-0 44 р ■-() 05

R 03?'001 0 38+0 01 0 26К) 01 р 0 05 0 27+001 р <0 05

р - рсрояшосп, различия показателей жизнеспособном и нсл и¡неспособной слшисшч обо ючек

р - верояшосгь разшчия показакмиТ жизнеспособной п нежизнеспособной серозно-мишечньг обо ючек

При развитии некроза низведенной ободочной кишки в послеоперационном периоде аутофлюореснснтная спектроскопия позволяет объективно определить его границы При этом уровень некроза низветснного сегмента соответствует переходу показателей аутофлюоресценции соответствующих жизнеспособной кишке в зону tac аутофлюоресиенция практически отсутствует

выводы

1 Но данным лазерной аутофлюоресцентной спектроскопии характерными признаками стадии активною воспаления при неспеиифическом язвенном колите являю 1 ся смещение максимума аутофлюоресценции в длинноволновую область на 10- 15 нм (р<0,05), повышение интенсивности аутофлюоресценции в 2 раза по сравнению с нормой (р<0,05), изменение формы спектра, И - 0,23+0,01 (р'0,01)

2 Для стадии ремиссии при неспецифическом язвенном колше характерно возвращение максимума аутофлюоресценции в коротковолновую область спектра (р<0 05), восстановление формы спектра Я - 0 37±0,01 (р-^О!); у пациентов с первой атакой заболевания - нормализация интенсивности аутофлюоресценции, а у пациентов с длительными хроническим непрерывным или хроническим рецидивирующим течением заболевания - ее усиление

3 Лазерная аутофлюоресцентная спектроскопия является эффективным метотом в экспресс-дифференциальной диатностике неспепифического язвенного колита и аденокарциномы голеIой кишки Наиболее чувствительным критерием является смешение максимума ау юфлюорссценции 96,4%, а наиболее специфичным - интенсивность аутофлюоресценции - 96.2%

4 Разработанный лечебно-диат ностический алгоритм при неспецифическом язвенном колите позволяет в кратчайшие сроки установить клинический диагноз, лостоверчо определить тяжесть патологического процесса в кишечной стенке, проследить его динамику в ходе лечения, уменьшить количество послеоперационных осложнений с 53,8% до 33,3%, снизить количество ранних рецидивов после проведенною лечения с 8,6% до 5,5%

5 Аутофлюоресцентная спектроскопия позволяет определить жизнеспособность низводимого сегмента ободочной кишки в ходе брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением вышележащих отделов в анальный канал и операции Дюамеля. а в случае развития некроза в послеоперационном периоде - достоверно определить его уровень

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

! У больных неспецифическим язвенным колитом показано применение лазерной аутофлюоресцентной спектроскопии слизистой оболочки прямой кишки при госпитализации пациента для установления степени выраженноии воспаления, неоднократно в ходе проводимой консервативной lepanmi для определении ее эффективное!и, при подготовке кульги прямой кишки к восстановигельной операции, в качестве «оптической биопсии» у пациентов с длительным течением неспецифического язвенного колим для исключения малигнизации

2 В ходе диагностики и лечения больных неспецифическим язвенным колитом показано испольювание разработанного лечебно-диа1 носгического алгоритма

3 При выполнении брюшно-анальпой решкции прямой кишки с низведением вышележащих отделов ободочной кишки в анальный канал и операции Дюамеля целесообразно использование метода лазерной аутофлюорссцен гной спемроскопии с целью профилактики ранних послеоперационных осложнений, связанных с неверной интраоперационной оценкой жизнеспособности низводимой кишки, либо неверной оценкой уровня некроза в пос[соперационном периоде

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Карп\\ип О К) Новый ИНС1 р\ мен ia п,ный метод диат ной ики заболеваний го ici он кишки ' О Ю Карн>хин H Ю О.тмикин \ Л В АГ>д> п.яион I В Можанов 1ездок1 на конф «Новые медицинские точно ioi ии н \ир\ pi ии» поспят 125-ici то со шя рож тения выдающихся преде ики ¡елей Казанской хирургической шко iw Л В Вишневского В JI Ьою побова 100- ютию со шя рождения И Ф Хариюнова и I? II Шубина 9 апр I999i

- Казань 1999 - С 19-21

2 Абдульянов А В Испопь;оиание упы рафио leronoi о лазерной) и мучения в местном лечении неспецифическою язвенною кошта/ АВАбп [ьянов I В Можанов Тез jok i IV наутн-нрам Конф мою iu\чченмх - Казань. 1999 -( 9

1 Карпччин О К ) Исно нпованне )iicpi ии кч m iouoi о i uiepaiopa в мил ном 1ечепип

песпецифического язвенною колита / О Ю Карпухин, Д М Красильников. С Н Коломенский [и др ] // Сб науч трудов ГНЦ колонроктоло! ии Ред Г,И Воробьева, И Л Халифа. Выпуск 17 - Москва. 2000 - С 43-45

4 Карпухии О К) Лазерная аутофлюоресценптая спектроскопия в диагностике неспецифичсско! о я темного колита / О 1С) Карпухин, Д М Красильников, С II Коломенский [и др ] // Актуальные проблемы колопроктологии Сб науч трудов V Всерос коиф кототфоктологок с меж I)народным участием - Ростов-па-Дону 2001 - С 212213

5 Красильников ДМ Лазерная аутофлюорссценгная спектроскопия в диагностике забо теваний го тстой кишки /ДМ Красильников С) Ю Карпухин С Н Коломсиский [и др | // Лазерные и информационные технолотии в медицине XXI века Сб науч трудов междунар Коиф Санк1-Пе1србург. 2001 - Часть II С 482-484

6 Карпухин О 10 Возможности лазернот о егтекг роанализа в диат ностики заболеваний толстой кишки / О КЗ Карпухин. С Н Коломенский А В Абдульянов [и др 1 // Сб науч трудов Всерос науч коиф «Организационные вопроси ранней лиапшаики, профилактики з гокачест ненных новообразовании и налиативной помощи онкологическим больным» I руды ктиничсскот о оиколо! ичсскою диспансера МЗ РГ - 1ом5 Казань. 2001 -С 114-I 16

7 Карпухин ОЮ Клиническая апробация метода «оптической биопсии» в колопромолот ни / О К) Карпу хин С 11 Ко юменский А В Абдульянов [и др ] // I ез док 1 IV Реем нд\чи-гтрокт коиф с международным участием но колопроктологии «Функциональные и воспалите папле заболевания толстой кишки хирургические и терапев!ические аспекты Новое в колопроктологии» Минск. 2001 - С 247-250

8 Краен тытиков ДМ Лазерная аутофлюоресцсн I пая спекгроскопия в диатностике новообразовании тлетой кишки / Д М Красильников. О К) Карпухии. А В Абдульянов. Г, В Можанов // I ездока коиф . посияш 70-летию профессора О С Кочнсва «Актуальные вопросы абдоминальной \иру рт ни» - 29 пояб 20021 -Казань 2002 - С 59-62

9 Карпу хин С) 10 Перспективы использования мстота «оптической биопсии» в диагностике заболеваний прямой кишки / О КЗ Карпухин Г В Можанов П Сб науч трудов посвященный 50-легию Республиканской клинической больницы МЗ РГ «Современные проб темы развития региональною здравоохранения» - Казань 2001 - С 355-156

10 Карпухин OK) Восстановителытые операции при неспецифическом язвенном колите / О Ю Карпухин С H Кочоменскии, А Л 1 ильмугдииов (и др ] // СП науч трэдов посвяшенный 50-летию Республиканском клинической бо нлшцы МЗ 1'1 «Современные проблемы развития peí ионального здравоохранения» - Казань 2003 - С 328-329

11 Карпухин О 10 Контро [ь проводимою лечения при неспецифическом язвенном колите методом аутофлюоресцентнои сиемроскопии / О К) Карпу хин. I В Можанов Ч СТ> трудов научи-иракт конф поспят 100-тегию со дня рождения ыавиот хирурга врачебно-санитарной службы Красноярской железной лоро! и доцента ГИТарамино «Современные технолот ии в многопрофильной бо п.нице» Красноярск. 2003 - С 74

12 Карпухин О К) Новые мегомы в лиатностике не^пенифичсского язвенною кошта / О Ю Карпухин. 11 Ю Саву шкина F В Можанов // Тез локл I съезта колопроктолотов России с международным учасшем Рсд I" И Вороб|.ева. Г П Котельникова, Жукова «Актуальные вопросы ко югтрокголот ии» Самара. 2003 -С 453-454

13 Карпухин ОЮ Хир\р| ическая реабилитация больных. радикально оперированных по поводу неспецифического язвенною колита / ОЮКарпухин. С H Коломенским, Ю В Аржанов |и ip ] /'Тез токт I сьезла ко юпрокто тогов России с между нарошыч учаешем Peí Г И Воробьева I 11 Ко1стьникова Жукова «Актуальные вопросы ко топроктоло! ии» -Самара 2003 - С 451-453

14 Можанов F В Аутофлюорееиентная спектроскопия в диатностике заболевании толстой кии[ки / С В Можанов // Tes Док i IX Всероссийской научн-прак1 конф «Молодые ученые в медицине» посвященной 190-ieinio Казанского тосударствснного медицинскою университета Казань 2004 - С 162

15 Карпухин ОЮ Новые темюлотии к диагностике неспецифическою язвенною колита / О К) Карпухин H К) С авушкина L В Можанов // Ирак i ическая мс жиина - 2001 -№4 - С 22-25

16 Карпухин ОЮ Диагностика острых иитечических поражений m 1сгои кишки методом а\ гоф тюоресцентной спектроскопии ' О Ю Карих хин I В Можанов

3 травоохранение Ьашкор гостана - 2004 - jNs3 - С 157

* 1 4 7 8 7

РНБ Русский фонд

2006-4 11463

Подписано в печать 1.07.2005 г. Бумага офсетная 60x84/16 Ризография Объем 1,0 уел печ л. Тираж 100 Заказ № 53

420012 г.Казань, Бутлерова 49, типография КГМУ

Актуальность проблемы. Проблема диагностики и лечения больных неспецифическим язвенным колитом (НЯК) не решена до настоящего времени и остается одной из самых трудных в клинической колопроктологии (Boerr L.A. et al., 1994; Белоусова Е.А., 1998; Воробьев Г.И. и соавт., 1999; Ekbom А., 2000). Последнее десятилетие характеризуется неуклонным ростом числа больных НЯК. Так, показатели распространенности язвенного колита колеблются от 28 до 117 на 100 000 населения (Адлер Г., 2001; Саркисян К.А. и соавт., 2002). Увеличение заболеваемости, заметное омоложение контингента больных, серьезные осложнения, приводящие к инвалидности, делают НЯК проблемой не только медицинской, но и социальной (Адлер Г., 2001; Саркисян К.А. и соавт., 2002). В последние годы расширились возможности медикаментозной терапии этого тяжелого страдания (Златкина А.Р., 1994; Григорьева Г.А. 1996; Marion J.F., 2000; Wee-Chian Lim et al., 2004). Однако возможность длительно поддерживать удовлетворительное состояние больного консервативными мероприятиями оборачивается серьезным осложнением - злокачественной трансформацией толстой кишки. По данным ряда авторов риск возникновения рака у больных НЯК в 5-10 раз выше, чем в общей популяции (Binder V. et al., 1995; Gurbuz A.K., et al., 1995; Fazio Y.W., Oakley J.R., 1997). Заболеваемость раком толстой кишки среди больных НЯК составляет 3,7%, причем при длительности заболевания свыше 15 лет достигает 19% (Eaden J.А., et al., 2001). Арсенал методов, применяемых для диагностики заболеваний толстой кишки, на протяжении последних десятилетий практически не изменился и, в основном, базируется на рентгенологических исследованиях и эндоскопии (Федоров В.Д., Дульцев Ю.В., 1984; Hildell S., 1992; Boerr L.A.R et al., 1994; Лопухин Ю.М., Савельев B.C., 1997), однако возможности этих методов ограничены. В клинике практически отсутствуют высокоинформативные, малоинвазивные и недорогие диагностические методики, позволяющие быстро и достоверно оценить степень выраженности патологического процесса в слизистой оболочке. кишки, осуществлять раннюю диагностику возможных осложнений и проводить инструментальный контроль эффективности проводимого лечения. В связи с этим разработка и внедрение в клиническую практику современных методов диагностики МЯК и его осложнений является актуальной проблемой клинической колопроктологии (Воробьев Г.И. и соавт., 1999; Карпухин О.Ю., 2002).

Несмотря на то, что брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением вышележащих отделов ободочной кишки в анальный канал была разработана и впервые выполнена более 100 лет назад (Hoshenwegg F., 1888; Maunsell D., 1892), до настоящего времени каждый хирург при ее выполнении сталкивается с рядом серьезных проблем. Одна из них — определение жизнеспособности низводимого сегмента кишки. Некроз низведенной кишки рассматривается как грозное осложнение, возникающее по литературным данным в 3,8 % - 20% случаев (Амелина О.П., 1982; Павловский М.П. и соавт., 1984; Мельников Е.А., 2002), неминуемо приводящее к развитию тяжелых гнойных осложнений. Развитие острой ишемии ободочной кишки с последующим некрозом по данным литературы встречается так же в ходе операции Дюамеля, хотя частота данного осложнения не превышает 1% (Weber T.R. et al., 1999). В настоящее время большинство хирургов для определения жизнеспособности низводимой кишки пользуются рядом субъективных клинических признаков. При этом результат операции в значительной степени зависит от опыта оперирующего хирурга (Федоров В.Д. и соавт., 1994). Использование инструментальных методик, позволяющих провести объективную оценку жизнеспособности толстой кишки при ее низведении, в доступной нам литературе не отражено.

В последнее десятилетие благодаря совместным исследованиям медиков, физиков, химиков и других специалистов разрабатывается широкий спектр неинвазивных методов диагностики, основанных на оценке флюоресценции биологических тканей. При этом распознавание очагов патологических трансформаций строится на особенностях структуры тканей, функционального состояния, метаболизма и биохимического состава (Карнаухов Н.В., 1978; Королевич А.Н., и соавт., 1993; Konig К. et al., 1993; Hashimoto M. et al., 2000). Применение флюоресцентных методов диагностики в клинической колопроктологии, в основном, отражено в работах зарубежных исследователей. Показана высокая эффективность флюоресцентной диагностики дисплазии слизистой оболочки толстой кишки, в том числе при НЯК (Cothren R.M. et al., 1990; Haringsma J., Tytgat G.N., 1998; Brand S. et al., 1999), злокачественных новообразований (Yakshe P.N. et al., 1989; Van Ierland-van Leeuvven M.L., 1996), дифференциальной диагностики аденоматозных и гиперпластических полипов (Richards-Kortum R. et al., 1991; Wang T.D. et al., 1999).

Исходя из этого, необходимо определить информативность метода лазерной аутофлюоресцентной спектроскопии (ЛАФС) в диагностике неспецифического язвенного колита и острой ишемии толстой кишки, установить четкие показания к применению, обосновать целесообразность использования в клинической практике.

Целью исследования является улучшение результатов комплексного лечения пациентов с заболеваниями толстой кишки путем совершенствования методов диагностики и контроля качества проводимого лечения с использованием лазерной аутофлюоресцентной спектроскопии.

В соответствии с поставленной целью сформулированы следующие задачи:

1. Изучить характерные признаки стадий активного воспаления и клинической ремиссии при неспецифическом язвенном колите по данным лазерной аутофлюоресцентной спектроскопии слизистой оболочки прямой кишки

2. Определить возможности метода лазерной аутофлюоресцентной спектроскопии в экспресс-дифференциальной диагностике неспецифического язвенного колита и аденокарциномы прямой кишки

3. Разработать лечебно-диагностический алгоритм у больных неспецифическим язвенным колитом с использованием комплекса лабораторных, лучевых, эндоскопических и патоморфологических методов исследования

4. Оценить информативность метода аутофлюоресцентной спектроскопии в установлении жизнеспособности толстой кишки в ходе брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением ободочной кишки в анальный канал и операции Дюамеля

Научная новизна. Определены количественные и качественные характеристики различных стадий воспалительного процесса в стенке толстой кишки при неспецифическом язвенном колите, установлены дифференциально-диагностические критерии неспецифического язвенного колита и аденокарциномы толстой кишки по данным лазерной аутофлюоресцентной спектроскопии. Установлены чувствительность, специфичность и точность данного метода в диагностике неспецифического язвенного колита и его дифференциальной диагностике с аденокарциномой толстой кишки. Уточнены показания для его проведения.

Впервые разработан лечебно-диагностический алгоритм у больных неспецифическим язвенным колитом с использованием комплекса лабораторных, лучевых, эндоскопических и патоморфологических методов исследования.

Доказана высокая информативность метода лазерной аутофлюоресцентной спектроскопии в определении жизнеспособности толстой кишки в ходе оперативных вмешательств, сопровождающихся высоким риском развития ишемии ее стенки.

Практическаязначимость. Лазерная аутофлюоресцентная спектроскопия слизистой оболочки толстой кишки значительно расширяет диагностические возможности при неспецифическом язвенном колите. Так, она позволяет установить степень выраженности воспалительного процесса в слизистой оболочке толстой кишки, проследить его динамику в ходе лечения, констатировать полноту ремиссии, своевременно планировать реконструктивно-восстановительные операции, а также проводить экспресс-дифференциальную диагностику с аденокарциномой.

При выполнении брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением вышележащих отделов ободочной кишки в анальный канал и операции Дюамеля лазерная аутофлюоресцентная спектроскопия позволяет с высокой степенью достоверности определять жизнеспособность низводимой кишки и тем самым минимизировать количество ранних послеоперационных осложнений.

Предложенная методика лазерной аутофлюоресцентной спектроскопической диагностики может быть использована в работе отделений колопроктологии, хирургии, онкологии и гастроэнтерологии.

Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования по лазерной аутофлюоресцентной диагностике внедрены в практику работы отделения колопроктологии РКБ Минздрава РТ и Республиканского центра лазерной хирургии МЗ РТ. Рекомендации по лазерной аутофлюоресцентной спектроскопической диагностике неспецифического язвенного колита, аденокарциномы толстой кишки и ее острой ишемии включены в курс семинарских занятий и лекций для студентов, интернов, ординаторов и врачей на кафедре хирургических болезней лечебного факультета с курсами онкологии, анестезиологии и реанимации КГМУ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ.

Положения, выносимые на защиту.

1. Лазерная аутофлюоресцентная спектроскопия слизистой оболочки толстой кишки является высоко информативным диагностическим методом при неспецифическом язвенном колите, с помощью которого можно установить степень выраженности воспалительного процесса в слизистой оболочке кишки, проследить динамику патологических изменений в ходе лечения и оценить его эффективность

2. Лазерная аутофлюоресцентная спектроскопия тканей толстой кишки позволяет проводить экспресс-дифференциальную диагностику неспецифического язвенного колита и аденокарциномы прямой кишки

3. Лазерная аутофлюоресцентная спектроскопия позволяет с высокой степенью достоверности определять жизнеспособность низводимой кишки в ходе выполнения брюшно-анальной резекции прямой кишки и операции Дюамеля

вызоды

1. По данным лазерной аутофлюоресцентной спектроскопии характерными признаками стадии активного воспаления при неспецифическом язвенном колите являются: смещение максимума аутофлюоресценции в длинноволновую область на 10 - 15 нм (р<0,05); повышение интенсивности аутофлюоресценции в 2 раза по сравнению с нормой (р<0,05); изменение формы спектра, R - 0,23±0,01 (М±т, р<0,01)

2. Для стадии ремиссии при неспецифическом язвенном колите характерно: возвращение максимума аутофлюоресценции в коротковолновую область спектра (р<0,05); восстановление формы спектра R - 0,37±0,01 (М±ш, р<0,01); у пациентов с первой атакой заболевания -нормализация интенсивности аутофлюоресценции, а у пациентов с длительными хроническим непрерывным или хроническим рецидивирующим течением заболевания - ее усиление

3. Лазерная аутофлюоресцентная спектроскопия является эффективным методом в экспресс-дифференциальной диагностике неспецифического язвенного колита и аденокарциномы толстой кишки. Наиболее чувствительным критерием является смещение максимума аутофлюоресценции' - 96,4%, а наиболее специфичным — интенсивность аутофлюоресценции - 96,2%

4. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм при неспецифическом язвенном колите позволяет в кратчайшие сроки установить клинический диагноз, достоверно определить тяжесть патологического процесса в кишечной стенке, проследить его динамику в ходе лечения, уменьшить количество послеоперационных осложнений с 53,8% до 33,3%, снизить количество ранних рецидивов после проведенного лечения с 8,6% до 5,5%

5. Аутофлюоресцентная спектроскопия позволяет определить жизнеспособность низводимого сегмента ободочной кишки в ходе брюшноанальной резекции прямой кишки с низведением вышележащих отделов в анальный канал и операции Дюамеля, а в случае развития некроза в послеоперационном периоде - достоверно определить его уровень

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных неспецифическим язвенным колитом показано применение лазерной аутофлюоресцентной спектроскопии слизистой оболочки прямой кишки при госпитализации пациента для установления степени выраженности воспаления, неоднократно в ходе проводимой консервативной терапии для определении ее эффективности, при подготовке культи прямой кишки к восстановительной операции, в качестве «оптической биопсии» у пациентов с длительным течением неспецифического язвенного колита для исключения малигнизации

2. В ходе диагностики и лечения больных неспецифическим язвенным колитом показано использование разработанного лечебно-диагностического алгоритма

3. При выполнении брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением вышележащих отделов ободочной кишки в анальный канал и операции Дюамеля целесообразно использование метода лазерной аутофлюоресцентной спектроскопии с целью профилактики ранних послеоперационных осложнений, связанных с неверной интраоперационной оценкой жизнеспособности низводимой кишки, либо неверной оценкой уровня некроза в послеоперационном периоде