Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация методов диагностики и комплексного лечения больных неспецифическим язвенным колитом

На правах рукописи

Г Г 5 ОД

- е :::оп ш

КАРПУХИН Олег Юрьевич

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И

КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМ ЯЗВЕННЫМ КОЛИТОМ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Казань-2002

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней № 1 Казанского государственного медицинского университета.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Д.М.Красильников

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И.Г.Гатауллин доктор медицинских наук,

профессор С.В.Доброквашин

доктор медицинских наук, В.Ф.Наумов

\

\

Ведущая организация: Государственный научный центр колопроктологии МЗ Российской Федерации

на заседании диссертационного Совета Д.208.033.01 Казанской государственной медицинской академии - образовательного учреждения дополнительного профессионального образования (420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Казанской государственной медицинской академии - образовательного учреждения дополнительного профессионального образования по адресу: 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11.

Защита состоится

2002 г. в^

часов

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного Совета

04' ь

/

о

кандидат медицинских наук, доцент

Л.М.Тухватуллина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Проблема диагностики и лечения больных неспецифическим язвенным колитом (НЯК) не решена до настоящего времени и остается одной из самых актуальных и трудных в клинической колопроктологии (Kirsner J.B. et al., 19S8; Златкина А.Р., 1994; Белоусова Е.А., 1998). Несмотря на многолетнюю историю проводимых исследований, этиология неспецифического язвенного колита остается неизвестной, а патогенез изучен недостаточно (Балтайтис Д.В., Кушнир В.Е., 1986; Григорьева Г.А., 1996; Фиочи К., 1996). Из-за отсутствия четких представлений об этиологии и патогенезе лечение больных неспецифическим язвенным колитом несовершенно и часто малоэффективно. Кроме того, у 20,9% больных возникают осложнения, которые требуют хирургического вмешательства (Никулина И.В., 1997); При этом послеоперационная летальность остается высокой, не имея заметной тенденции к снижению (Воробьев Г.И. и соавт., 1999). Все это обуславливает повсеместный интерес колопроктологов, хирургов и гастроэнтерологов к проблеме диагностики и лечения больных неспецифическим язвенным колитом.

Арсенал диагностических методов при неспецифическом язвенном колите на протяжении последних десятилетий практически не изменился и, в основном, базируется на рентгенологических исследованиях и эндоскопии (Лопухин Ю.М., Савельев B.C., 1997; Григорьева Г.А., 1999). В связи с этим возникает необходимость в разработке и внедрении в клиническую практику комплексной, наиболее достоверной программы диагностики неспецифического язвенного колита с использованием современных малоинвазивных методик. На наш взгляд наибольший интерес в этом плане вызывают методы ультразвуковой диагностики, спектрального анализа и морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки толстой кишки.

Как известно, эндоректальная эхография (ЭЭ) первоначально была разработана для выявления злокачественных новообразований прямой кишки (Joseph-AE., 1994). В настоящее время за рубежом стали появляться единичные сообщения об её использовании в диагностике воспалительных заболеваний толстой кишки (Joseph-AE., 1994;Lim-JHetal., 1994;Maconi-G et al., 1996). В отечественной литературе опыт применения эндоректальной эхографии у больных неспецифическим язвенным колитом не отражен.

Методы диагностики, основанные на оценке флюоресцентно-спектроскопических свойств нормальной и патологической ткани, в последние годы широко внедряются в клиническую практику и используются в качестве так называемой "оптической биопсии" при оценке распространенности рака легкого, желудка, дифференциальной диагностике полипов желудочно-кишечного тракта, с целью определения жизнеспособности органов при неотложной абдоминальной патологии (Cothren et al., 1990; Красильников Д.М., 1993; Кузин М.И. и соавт., 1996; Успенский JI.B. и соавт., 1996; Lassaletta Atienza L., et al., 1997; Brand S., 1999). Вместе с тем, информации о применении метода в диагностике воспалительных заболеваний толстой кишки в доступной нам отечественной и зарубежной литературе не обнаружено.

Диагноз неспецифический язвенный колит не считается достаточно обоснованным без морфологического подтверждения (RosemeyerD., 1990; Козлова И.В., 1999). Однако в настоящее время не существует единых критериев для постановки патогистологического диагноза "неспецифический язвенный колит", различных его форм и стадий (Автандилов Г.Г. и соавт., 1984; Senkis D. et al., 1988; Щербаков И.Т., 1996). В свою очередь роль биопсии слизистой оболочки толстое кишки в дифференциальной диагностике заболевания также недостаточнс установлена (Levin T.S. et al., 1996).

В лечении больных неспецифическим язвенным колитом остаются нерешенными вопросы адекватной коррекции тяжелых расстройств гомеостаза, синдрома эндогенной интоксикации, профилактики послеоперационны> осложнений (Kirsner J.B. et al., 1988; Киркин Б.В., 1989; Григорьева Г.А., 1990; Златкина А.Р., 1994; Воробьев Г.И., и соавт., 1999), а также местной терапии ограничивающейся до настоящего времени применением лечебных микроклизм к ректальных свечей (Федоров В.Д., Дульцев Ю.В., 1984; Осадчук М.А., Козлове И.В., 1997).

В последние годы широкое применение в различных областях медицинь: получило низкоинтенсивное лазерное излучение (Скобелкин O.K. и соавт., 1991: 1997; Мартино А.А., 1997). Особый интерес исследователей вызывает ультрафиолетовое лазерное излучение, что связано с его высокой биологическо? активностью (Шур В.В. и соавт., 1985; Гукасян Э.А., Муромский Ю.А., 1989; Ступа! В.В. и соавт., 1989). Согласно имеющимся данным, -отмечаете?

ротивовоспалительное, дезинтоксикационное, иммуномоделирующее, 1учшающее реологические свойства крови и микроциркуляцию, нормализующее эофику кишечной стенки и ее иннервацию действие ультрафиолетового лазерного злучения (Сшбелкин O.K. и соавт., 1991; Красильников Д.М., 1993; Зарипов Н.З., 998). В этой связи оно нашло широкое применение в гнойной хирургии, )мбустиологии, а также в гастроэнтерологии (Пимен А.Е. и соавт., 1988; Калиш Ш.исоавт., 1991; Трушина С.Н. и соавт., 1991;ГаусманБ.Я. и соавт., 1991). Вместе тем, имеются лишь единичные сообщения об эффективности применения изкоинтенсивного лазерного излучения в местном лечении язвенных поражений злстой кишки (Веселое В.В. и соавт., 1988; Жуков Б.Н. и соавт., 1989; Солдатова С. и соавт., 1991; Петушинова В.М. 1993). Более того, комплексных клинических :следований влияния низкоинтенсивного лазерного излучения в ультрафиолетовой 1сти спектра на стенку пораженной кишки и кровь больных с неспецифическим ¡венным колитом в отечественной и зарубежной литературе нами не обнаружено.

Цель и задачи исследования.

Целью исследования является улучшение результатов лечения больных еспецифическим язвенным колитом путем совершенствования методов лагностики, консервативной терапии и оперативных вмешательств.

В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие щачи:

1. Разработать комплексную программу диагностики неспецифического ¡венного колита с применением традиционных и новейших диагностических етодик.

2. Определить возможности эндоректалыюй эхографии и лгофлюоресцентной спектроскопии в диагностике и оценке результатов жплексного лечения больных неспецифическим язвенным колитом.

3. Оценить информативность морфологического исследования биоптатов тизистой оболочки толстой кишки при определении формы и стадии >спалительного процесса, контроле эффективности комплексного лечения.

4. На основании изучения результатов хирургического лечения больных гспецифическим язвенным колитом определить оптимальные варианты леративных вмешательств и меры профилактики послеоперационных осложнений.

5. Разработать и обосновать целесообразность клинического применени: методик консервативного лечения, предоперационной подготовки 1 послеоперационного ведения больных неспецифическим язвенным колитом < использованием лазерного излучения.

Научная новизна.

Разработана и внедрена комплексная программа диагностики различны: форм НЯК с использованием традиционных и ранее не используемых новейши: диагностических методик. Впервые для диагностики НЯК применен мето, эндоректапыюй эхографии. С помощью ультразвукового сканирования и цветовой допплеровского картирования кровотока установлены характерные признак! заболевания, определены количественные и качественные характеристик! различных стадий воспалительного процесса в стенке прямой кишки при НЯК Впервые в медицинской практике применен метод диагностики НЯК п< собственному флюоресцентному излучению слизистой оболочки толстой кишки создана аппаратура для реализации метода. Доказана высокая информативност морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки толстой кишки пр: НЯК, расширены показания к его применению.

Определены оптимальные варианты хирургического лечения больных НЯК Проведен анализ причин развития послеоперационных осложнений, предложен! меры по их профилактике. Разработана и внедрена в клиническую практик; методика эндоскопического ультрафиолетового лазерного облучения слизиста оболочки прямой и сигмовидной кишок и оригинальное устройство для е осуществления. Впервые в лечении больных НЯК применена методик интракорпоральной УФ фотомодификации крови. Определены показания I применению данных методик.

Практическая значимость.

Аутофлюоресцентная спектроскопия, эндоректальная эхография 1 морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки толстой кишки выполнением морфометрии значительно расширяют диагностические возможносп при НЯК. Для проведения спектральных исследований разработан и внедрен клиническую практику спектроанализатор, имеющий оригинальную оптическул

систему с использованием многоэлементного фотоприемника и гелий-кадмиевого лазера.

Предложенная комплексная диагностическая программа с использованием данных методик может быть применена в работе отделений колопроктологии, хирургии, гастроэнтерологии. Оригинальные методики эндоскопического УФ лазерного облучения слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишок, а также УФ лазерной фотомодификации могут быть использованы в консервативном лечении больных с острыми и хроническими формами НЯК, а также в ходе предоперационной подготовки к радикальным, восстановительным операциям и в послеоперационном периоде.

Сформулированные в работе показания к различным видам оперативных вмешательств при НЯК могут быть использованы в лечебных учреждениях, занимающихся данной патологией. Определенную практическую значимость имеют представленные в диссертации описания частных вопросов хирургической тактики при некоторых видах оперативных вмешательств, а также предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных НЯК.

Положения, выносимые на защиту

1. Эндоректальная эхография при неспецифическом язвенном колите позволяет наиболее полно оценить тяжесть воспалительного процесса в стенке кишки и окружающих тканях, проследить его динамику в ходе лечения, провести дифференциальную диагностику с опухолью.

2. Лазерная аутофлюоресцентная спектроскопия открывает новые возможности в неинвазивной диагностике неспецифического язвенного колита, позволяет изучить динамику патологического процесса в слизистой оболочке, оценить эффективность лечения, провести дифференциальную диагностику с аденокарциномой.

3. Морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки с выполнением морфометрии при неспецифическом язвенном колите является ценным диагностическим методом, дающим возможность не только проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями толстой кишки, но и определять форму и стадию воспалительного процесса, контролировать эффективность проводимого лечения, а в некоторых случаях прогнозировать течение

заболевания.

4. Операцией выбора при неспецифическом язвенном колите является субтотальная резекция ободочной кишки или тотальная колэктомия. Илео- или колоректальный анастомоз - адекватный метод восстановления кишечной проходимости после обширных резекций толстой кишки при условии проведения многоэтапной противовоспалительной терапии с использованием разработанного нами комплекса лечебных мероприятий, направленного на купирование воспаления в культе прямой кишки.

5. Использование в клинике оригинальных методик УФ лазерной фотомодификации крови и эндоскопического УФ лазерного облучения слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишок способствует улучшению результатов консервативного и хирургического лечения больных неспецифическим язвенным колитом.

Внедрение результатов исследования.

Тема диссертации входила в план научных исследований Казанского государственного медицинского университета. Основные результаты исследований по диагностике и лечению НЯК нашли применение в работе отделения колопрокгологии и ультразвуковой диагностики РКБ МЗ РТ и Республиканского центра лазерной хирургии Минздрава РТ. Рекомендации по диагностике и лечению НЯК включены в курс семинарских занятий и лекций для студентов, интернов, ординаторов и врачей на кафедре хирургических болезней лечебного факультета с курсами онкологии, анестезиологии и реанимации КГМУ. Некоторые положения диссертации отражены в учебнике по хирургии и справочном руководстве практикующего врача.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

• Международном симпозиуме "Применение лазеров в хирургии и медицине" (Самарканд, 1988)

• Республиканской научно-практической конференции "Вопросы лечения и профилактики" (Казань, 1988)

• Всероссийской научно-практической конференции "Применение лазеров ! научных исследованиях и медицинской практике" (Казань, 1989)

• Всесоюзной научно-практической конференции "Действие [изкоинтенсивного лазерного излучения на кровь" (Киев, 1989)

• Международной конференции "Лазеры и медицина" (Ташкент, 1989)

• Всесоюзной научно-практической конференции "Применение льтрафиолетового облучения крови в медицине и ветеринарии" (Ленинград, 1989)

• Заседаниях общества хирургов Татарстана, 1989-1990

• II Всероссийской конференции колопроктологов "Актуальные проблемы олопроктологии" (Нижний Новгород, 1995)

• Пленуме научного Совета РАМН "Лазерная медицина, хирургия и лазерная 1едицинская техника (Москва, 1995)

• Республиканской научной конференции "Новые методы диагностики и ечения" (Казань, 1996)

• Региональной конференции "Лазеры в Поволжье" (Казань, 1997)

• Научной сессии Европейского Совета по колопроктологии и Ассоциации олопроктологов Великобритании и Ирландии (Эдинбург, 1997)

• III Всероссийской научно-практической конференции колопроктологов и [ленума Российского научного общества онкологов "Актуальные проблемы элопроктологии" (Волгоград, 1997)

• Научной конференции "Современные методы исследования в клинике и ксперименте" (Казань, 1997)

• IV Всероссийской конференции с международным участием "Актуальные роблемы колопроктологии" (Иркутск, 1999)

• Научной конференции, посвященной 185-летию КГМУ "Новые едицинские технологии" (Казань, 1999)

• Всероссийской конференции "Лазеры в медицине: диагностика, лечение, габилитация" (Казань, 2000)

• Международная конференция "Лазерные информационные технологии в едицине XXI века" (Санкт - Петербург, 2001)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 48 работ, из них 1 — етодические рекомендации для студентов и врачей хирургов, 1 - учебник по

хирургии, 1 - справочное руководство для практикующих врачей. Получено 1 авторское свидетельство на изобретение а.с. 1688839 (СССР): 1991, приоритетная справка на изобретение № 99113567:1999, 5 свидетельств на рационализаторские предложения №750/ 8 и №750/ 9 от 30.03.1989, №773/31 от 23.05.1989, №1109/34 v № 1109/35 от 04.10.99, выданные КГМУ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 190 страница> машинописного текста, иллюстрирована 56 рисунками и 27 таблицами, состоит и: введения, 5 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практически? рекомендаций, списка литературы, содержащего 118 отечественных и 76 зарубежны? источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования

В основу работы положены клинические наблюдения за 382 больными НЯК находившимися на лечении в отделении колопроктологии РКБ МЗ РТ за период < 1983 по 2001 г.г. Однократно на лечении находились 275 (72%) пациентов многократно - 107 (28%), при этом от 2 до 4 раз - 89, свыше 5 раз — 10 больных.

Эндоректальная эхография проведена у 87 пациентов с установленныи диагнозом опухоли прямой кишки или внеорганной опухоли малого таза Использован аппарат "Ultramark HDI-1000" фирмы "ATL" (США) i внутриполостным широкополосным датчиком С 9-5 ICT (с частотой 9-5 MHz i углом обзора 160°). Обследовано 52 пациента с клинически верифицированный диагнозом НЯК. У 15 практически здоровых лиц определялись параметрь неизмененной ультразвуковой картины прямой кишки и околопрямокишечной зоны У 18 пациентов с НЯК проведено трансабдоминальное УЗИ ободочной кишю конвексным датчиком.

Для флюоресцентно-спектроскопической диагностики НЯК использова] спекгроанализатор, разработанный нами совместно с государственным института! прикладной оптики (ГИПО, Казань) (A.C. № 1688839 СССР, 1991) для проведени лазерной спектроскопии органов брюшной полости. Снятие спектр аутофлюоресценции слизистой оболочки и опухоли прямой кишки проводил

трансанально с помощью специально изготовленного щупа со встроенными в него двумя кварцевыми световодами. Лазерная аутофлюоресцентная спектроскопия проведена у 30 пациентов с НЯК и 27 - с верифицированным диагнозом аденокарциномы прямой кишки. С целью дополнительного контроля достоверности результатов дооперационной спектроскопии, а также для уточнения спектральных характеристик опухоли после операции выполняли исследование резецированного препарата кишки. При этом снятие спектра проводили с центра опухолевого кратера, края опухоли, слизистой оболочки в 1,2 и 5 см от видимого края новообразования.

Проведено морфологическое исследование 263 биоптатов слизистой оболочки прямой кишки 83 пациентов с НЯК, а также патогистологическое исследование 76 полнослойных лоскутов макропрепаратов толстой кишки у 16 радикально прооперированных пациентов. Срезы, окрашенные гематоксилином и эозином, подвергали гистологическому и морфометрическому исследованию. Морфометрию проводили по общепринятой методике при помощи морфометрической сетки Г.Г.Автандилова. Проведена сравнительная оценка морфологических изменений слизистой оболочки толстой кишки при НЯК, банальном колите (9), истинном полипозе толстой кишки (5) и аденокарциноме(10 пациентов).

В комплексном лечении 82 больных проведено эндоскопическое ультрафиолетовое лазерное облучение (ЭУЛО) слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишок. Для реализации метода использовали специальное устройство (приоритетная справка на изобретение № 99113567 от 05.07.99). Оно представляет собой серийный ректороманоскоп (модель Ре-ВС-3-1, разработанная ВНИИ приборостроения, 1973 г.) со встроенным функциональным каналом для проведения кварцевого световода, соединенного через юстировочное устройство с УФ лазером (ЛГИ-503, длина волны - 337 нм, длительность импульса-10 не, частота повторения - 100 Гц, мощность излучения на выходе из световода 3 мВт).

В комплексном лечении 52 больных НЯК применено интравазальное ультрафиолетовое лазерное облучение крови (УФЛОК). Внутрисосудистое УФЛОК проводили через катетер в подключичной вене с помощью моноволоконных световодов диаметром 300 и 400 мкм, изготовленных из материала "кварц-полимер". В качестве источника УФ лазерного излучения применяли оптический квантовый генератор ЛГИ-21. Для фокусирования излучения в световод изготовлено

специальное юстировочное устройство, закрепленное на излучателе. Лазерную терапию проводили по методике, описанной нами ранее (Красильников Д.М. и соавт., 1991).

Статистическая обработка результатов исследования производилась методом вариационного анализа с вычислением средней арифметической (М), ошибки средней арифметической (m) и критерия достоверности (t). За достоверные принимались различия на уровне значимости 95% при Р< 0.05. Расчеты проводились на персональном компьютере ЮМ PC—"Pentium" с использованием статистического раздела электронной таблицы "Microsoft Excel 97 for Windows". Обработка и хранение материалов диссертации проводилось с использованием персонального компьютера ЮМ PC - "Pentium".

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Настоящая работа является клиническим исследованием, проведенным по двум взаимосвязанным направлениям - совершенствование методов диагностики и поиск оптимальных вариантов комплексного лечения больных неспецифическим язвенным колитом. Конечной целью проведенного исследования было улучшение результатов комплексного лечения больных с данной патологией.

В первой части работы на основании оценки существующих и ранее не применявшихся при НЯК диагностических методик разработана комплексная диагностическая программа, позволяющая в кратчайшие сроки установить клинический диагноз, наиболее достоверно определить выраженность патологического процесса в кишечной стенке и проследить его динамику в ходе различных видов лечения. Разработанный комплекс диагностических мероприятий включает в себя общеклинические (анамнез, данные физикального обследования), лабораторные, эндоскопические, лучевые и морфологические методы исследования.

Перспективным методом лучевой диагностики НЯК, на наш взгляд, является эндоректальная эхография (ЭЭ). Оценка состояния прямой кишки имеющимися в арсенале колопроктолога способами (ректоскопия, биопсия слизистой оболочки прямой кишки) дает представление об изменениях лишь в слизистой оболочке, не отражая состояния всей стенки органа и окружающих тканей. На основании динамического обследования 52 пациентов с клинически верифицированным

диагнозом НЯК установлены характерные сонографические признаки стадии активного воспаления и клинической ремиссии. Характерные сонографические признаки стадии активного воспаления при НЯК отражены в таблице 1.

Таблица 1

Эхографичсскне признаки активного воспалительного процесса в прямой

кишке при НЯК

Эхографические признаки НЯК п=52

1. Неравномерное утолщение слизистой оболочки 50 (96,2%)

2. Гиперэхогенность слизистой оболочки 46 (88,5%)

3. Бугристый внутренний контур слизистой 37(71,2%)

4. Усиление кровотока в слизистой оболочке 35 (67,3%)

5. Увеличение параректальных лимфатических узлов 19(36,5%)

6. Сужение просвета прямой кишки на всем протяжении 15(28,8%)

У 19 пациентов (36,5%) с остропрогрессирующей формой заболевания, продолжительным, трудно поддающимся лечению рецидивом и хроническим непрерывным течением заболевания, в параректальной клетчатке визуализировались множественные увеличенные лимфатические узлы с гипоэхогенной однородной эхоструктурой. Обнаружение региональных лимфоузлов у больных НЯК, особенно при многолетнем страдании, требует дифференциации метастатического и воспалительного процессов. Точность эндоректальной эхографической оценки поражения лимфатических узлов метастазами опухоли, согласно нашим данным, составляет 76%. На наш взгляд, если лимфатические узлы не визуализируются, вероятность наличия в них метастазов мала; снижение эхогенности лимфоузла при однородной эхоструктуре с большей вероятностью свидетельствует о наличии неспецифического воспалительного процесса; при неоднородной эхоструктуре точная диагностика затруднена, но лимфатический узел следует расценить, как пораженный опухолевым метастазом.

У пациентов с активным воспалительным процессом исследование органной гемодинамики методом цветового допплеровского картирования выявляло усиление кровотока слизистой оболочки (увеличивалось количество регистрируемых сосудов, [ювышалась пиковая скорость кровотока в артериях и венах). При этом в 86,5% яаблюдений кровоток носил низкорезистентный характер, в воротах увеличенных

лимфатических узлов в большинстве случаев визуализировался активный кровоток.

После проведения комплексного консервативного лечения и наступления клинической ремиссии толщина слизистой оболочки уменьшалась, становилась равномерной (не бугристой) на протяжении (таблица 2).

Таблица 2

Сравнительная характеристика эхографических и гемодинамических параметров НЯК в стадии активного воспаления и клинической ремиссии

по данным ЭЭ с Ц ДК

Показатели Стадия активного воспаления Стадия клинической ремиссии Р

Толщина слизистой оболочки (см) 0,61±0,04 0Д5±0,02 <0,05

Толщина мышечной оболочки (см) 0,2±0,04 0,18±0,03 >0,05

М 0,49+0,01 0,64±0,01 <0,05

Пиковая скорость кровотока в артериях слизистой (см/сек) 9,66±0,64 5,06±0,24 <0,05

Пиковая скорость кровотока в венах слизистой (см/сек) 3,98+0,31 2,16±0,23 <0,05

Структура слизистой оболочки приобретала гипоэхогенный характер, за исключением случаев длительного течения заболевания с многократными рецидивами, когда сохранение гиперэхогенности слизистой оболочки было обусловлено развитием склеротического процесса, что подтверждалось гистологическим исследованием биоптатов. По данным цветового допплеровского картирования отмечали достоверное снижение активности кровотока слизистой оболочки (уменьшалось количество регистрируемых сосудов, снижалась пиковая скорость кровотока в артериях и венах). Индекс резистентности артериальных сосудов был выше, чем в стадии активного воспалительного процесса. Одним из важных критериев наступления ремиссии было исчезновение лимфатических узлов в параректальной клетчатке. И наоборот, их визуализацию после курса консервативной терапии, несмотря на нивелирование большинства клинических признаков заболевания, трактовали как неполную ремиссию. Это требовало продолжения консервативной терапии, возможно, ее коррекции, а в случае подготовки больного к восстановительной операции - временного отказа от нес для проведения комплексного лечения. На наш взгляд, результаты ЭЭ у данного

контингента больных могут стать определяющими при решении вопроса о своевременности оперативного вмешательства.

У 18 пациентов с целью установления протяженности поражения толстой кишки при НЯК нами апробирован метод трансабдоминального ультразвукового исследования ободочной кишки (ТУОК). Исследование проводили на том же аппарате с использованием конвексного датчика с частотой 3,5 мГц. Установлено, что активное воспаление в стенке ободочной кишки при НЯК имеет аналогичные ЭЭ признаки: утолщение стенки органа в 1,5-2 раза, в основном, за счет бугристой слизистой оболочки, сглаженность или отсутствие гаустр и складок слизистой, сужение просвета органа. При фиброзе кишечной стенки наблюдалось нарушение функции физиологических сфинктеров. При исследовании органной гемодинамики отмечено усиление кровотока слизистой оболочки, низкорезистентный характер кровотока в артериальных сосудах. У всех пациентов с тотальным поражением толстой кишки заключение ультрасонографии было подтверждено результатами ирригографии. Сложность определения границ субтотального поражения кишки связана со сложностью визуализации поперечной ободочной кишки.

Распознавание очагов патологических трансформаций методом лазерной аутофлюоресцентной спектроскопии (ЛАФС) строится на особенностях структуры тканей, ее метаболизма, функционального состояния и даже биохимического и молекулярного состава.

Впервые в медицинской практике применен метод диагностики НЯК по собственному флюоресцентному излучению слизистой оболочки толстой кишки, создана аппаратура для реализации метода. По данным ЛАФС сигналы флюоресценции слизистой оболочки толстой кишки регистрировались в диапазоне от 340 до 680 нм (рис. 1). Максимум аутофлюоресценции неизмененной слизистой оболочки в группе сравнения колебался в области 480 - 488 нм. У больных НЯК в фазе активного воспаления происходило смещение максимума на 10 - 15 нм в сторону длинноволнового диапазона. Кроме того, активное воспаление характеризовалось повышением флюоресценции в 2 раза по сравнению со здоровой слизистой оболочкой. Достоверной разницы между показателями аутофлюоресценции в фазе активного воспаления у больных с первой атакой заболевания и рецидивирующей формой его течения нами не установлено.

13

со

Рис. 1. Спектральные характеристики здоровой слизистой оболочки прямой кишки (1) и при НЯК в стадии активного воспаления (2)

По достижении клинической ремиссии максимум аутофлюоресценции возвращался в коротковолновую область спектра (480 - 488 нм), при этом в группе больных с рецидивирующей формой заболевания отмечено дальнейшее усиление флюоресценции слизистой, в то время как у пациентов с первой атакой заболевания интенсивность флюоресценции имела уверенную тенденцию к снижению и достоверно не отличалась от нормы. Обращает на себя внимание корреляция данных ЛАФС, результатов патоморфологического исследования биоптатов слизистой оболочки прямой кишки и эндорекгальной эхографии. По их результатам группа пациентов с первой атакой заболевания по достижении клинической ремиссии характеризовалась меньшими дистрофическими изменениями в слизистой оболочке прямой кишки и в стенке органа в целом.

В группе пациентов с аденокарциномой прямой кишки максимум пика аутофлюоресценции опухолевой ткани значительно смещался в область длинноволнового излучения на 20 - 25 нм (рис. 2). Кроме усиления интенсивности аутофлюоресценции опухолевой ткани по сравнению с нормой и смещения в длинноволновый диапазон пика аутофлюоресценции обращает на себя внимание изменение формы графика - постепенное усиление интенсивности флюоресценции в диапазоне от 337 нм до 440 с последующим формированием острого пика в диапазоне от 485-520 нм. Отмечена различная степень флюоресценции отдельных участков опухоли и визуально неизмененной окружающей слизистой оболочки. Схожую картину при раке легкого наблюдали Успенский Л.В. и соавт. (1996).

6Р

Рис. 2. Спектр аугофлюоресценции неизмененной слизистой оболочки в

группе сравнения (1), аденокарциномы (2), и слизистой оболочки при НЯК в стадии активного воспаления (3)

Л <•»•>

Гистологическое исследование колонобиоптата при НЯК входит в обязательный перечень исследований, установленный медицинскими стандартами и обязательный для применения во всех медицинских учреждениях России. Однако в настоящее время не существует единых критериев для постановки патогистологического диагноза НЯК, различных его форм и стадий. В свою очередь роль биопсии слизистой оболочки толстой кишки в дифференциальной диагностике НЯК также недостаточно установлена. В результате проведенного морфологического исследования установлены морфологические критерии острой, хронической рецидивирующей и хронической непрерывной форм НЯК, а также выделены характерные признаки острой фазы воспаления и стадии клинической ремиссии.

Острая фаза воспаления характеризуется:

• уменьшением количества бокаловидных клеток

• наличием крипт-абсцессов

• лимфоцитарно-гистиоцитарной инфильтрацией собственной пластинки слизистой оболочки

• полнокровием сосудов слизистой оболочки с диапедезными кровоизлияниями

• деструкцией собственной мышечной пластинки слизистой оболочки.

По данным морфометрических исследований при острой форме НЯК в фазе активного воспалительного процесса отмечено статистически достоверное

повышение показателя плотности клеточного инфильтрата собственной пластинки слизистой оболочки, снижение общего количества бокаловидных клеток, появление не встречающихся в норме крипт-абсцессов (таблица 3.).

Таблица 3

Морфометрическая характеристика биоптатов слизистой оболочки толстой кишки при острой форме НЯК (%)

Объект исследования Активная фаза Ремиссия Норма

Бокаловидные клетки 8,4 ±1,3* 21,6 ±2,9* 31,6 ±0,4

Крипт-абсцессы 12,4 ±2,7 2,9 ± 1,3 0,0

Плотность инфильтрата 31,7 ±2,8* 10,2 ±1,1* 5,6 ±0,7

* - Р<0,05 достоверность отличий от нормы.

Стадия клинической ремиссии характеризуется следующими признаками:

• Уменьшением диаметра сосудов слизистой оболочки, утолщением их стенки, исчезновением коагулятов из их просвета

• Уменьшением отека собственной пластинки слизистой оболочки с сохранением в ней диапедезных кровоизлияний, экстравазатов

• Признаками реактивной гиперплазии в виде углубления крипт, появления в них большого числа крупных бокаловидных клеток при сохранении небольшой лимфоцитарно-гнстиоцитарной инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки

• Значительным уменьшением количества крипт-абсцессов

• При острых формах заболевания - восстановлением фрагментированной собственной мышечной пластинки слизистой оболочки. Однако при хронических, длительно протекающих формах заболевания - сохранением деструкции и склероза собственной мышечной пластинки слизистой оболочки.

Проведено ретроспективное морфометрическое исследование биоптатов слизистой оболочки прямой кишки у 14 (16,9 %) пациентов с ранними рецидивами (в первые 3-6 месяцев после выписки из клиники). У этих пациентов, несмотря на достижение клинической ремиссии перед выпиской из стационара, сохранялась высокая плотность клеточного инфильтрата 16,7 ± 1,9 %, а объемная доля крипт-абсцессов составила - 5,1 ± 0,4 %. Исходя из полученных данных, характерными

лорфометрическими признаками неполной ремиссии мы считаем плотность слеточного инфильтрата свыше 15 %, сохранение крипт-абсцессов с объемной итотностью 5 % и выше. Количество бокаловидных клеток у данной группы больных юстовсрно не отличалось от группы пациентов с редкими рецидивами и составляло * среднем 26,3 ± 0,8 %.

Нами проанализированы результаты хирургического лечения больных НЯК, тходившихся под наблюдением за период с 1983 по 2001 г.г. Так, первичным шеративным вмешательствам подвергнуто 57 (14,9%) пациентов, что согласуется ; утверждением В.Д.Федорова, Г.И.Воробьева, В.Л.Ривкина (1994) о том, что ¡ирургическое лечение требуется в 10-20% случаев НЯК. Согласно нашему мнению >езультаты хирургического лечения больных НЯК зависят в первую очередь от тцательного обследования больных до операции и своевременного определения юказаний к хирургическому лечению по разработанным нами схемам, выбора »птимального варианта операции, проведения комплексной программы федоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с 1спользованием лазерного излучения.

Современная тенденция к максимальному использованию консервативной срапии у больных с тяжелым клиническим течением НЯК нередко обуславливает апаздывание с хирургическим вмешательством. Основываясь на анализе штературы и почти 20 летнего опыта лечения больных НЯК, нами сформулированы :ледующие показания к хирургическому лечению:

1.Показания к экстренным операциям:

• перфорация кишки

• профузное толстокишечное кровотечение

2.Показания к срочным операциям:

• острая токсическая дилатация толстой кишки, не поддающаяся юмплексному консервативному лечению в течение 6-24 часов

• толстокишечные кровотечения (более 300 мл/сут), при безуспешности [рименения консервативных методов лечения

3. Показания к отсроченным операциям:

• острые формы заболевания и остропротекающие рецидивы, при которых [е удается добиться положительной динамики от применения комплексной

интенсивной терапии с использованием стероидных гормонов на протяжении 1014 дней

• рецидив воспалительного процесса в оставшихся после операции отделах толстой кишки с выраженными клиническими проявлениями, при безуспешности проводимой комплексной консервативной терапии

4. Показания к плановым операциям:

• хроническое непрерывное течение заболевания с прогрессированием, приводящее к инвалидизации больного

• хроническое рецидивирующее течение заболевания с частыми рецидивами и прогрессированием процесса с каждым последующим рецидивом

• рак на фоне хронического воспалительного процесса.

Операцией выбора при НЯК, по нашему мнению, является субтотальная резекция ободочной кишки или тотальная колэктомия. Удаление пораженной ободочной кишки с формированием культи прямой кишки легче переносится больными по сравнению с колпроктэктомией или в сочетании с брюшно-анальной резекцией прямой кишки (таблица 4). Кроме того, в дальнейшем предоставляется возможность восстановить непрерывность желудочно-кишечного тракта посредством наложения илео- или колоректального анастомоза. Обязательным условием выполнения данных операций мы считаем продолжение местной и общей противовоспалительной терапии в послеоперационном периоде. Рекомендуем проводить этот вид лечения в несколько этапов:

• в раннем послеоперационном периоде после радикальной операции

• курсы противорецидивной терапии в амбулаторных условиях

• противовоспалительная терапия в условиях специализированного отделения при остропротекающих рецидивах

• предоперационная подготовка культи прямой кишки к восстановительной операции.

Осложненное течение послеоперационного периода после первичных оперативных вмешательств отмечено у 28 (49,1%) больных. При этом наибольшее количество осложнений возникло в группе больных, оперированных по экстренным показаниям в связи с развитием осложненных форм заболевания.

Таблица 4

Первичные оперативные вмешательства при НЯК

Виды оперативных вмешательств у больных НЯК Количество Осложнения Релапаро-томня Количество умерших

Колпроктэктомия 3 1 0 1

Тотальная колэктомия 20 10 5 4

Тотальная колэктомия + илеоректостомия 1 0 0 0

Тотальная колэктомия+БАР прямой кишки 2 1 0 1

Субтотальная колэктомия + асцендостомия 16 7 6 4

Левосторонняя гемиколэктомия + трансверзостомия 10 5 3 2

Резекция сигмовидной кишки+десцендостомия 2 1 1 0

Двуствольная илеостомия 2 2 1 2

Ушивание перфоративных отверстий толстой кишки +двуствольная илеостомия 1 1 0 1

Всего 57 (100%) 28(49,1%) 16(28,1%) 15(26,3%)

Нами разработана и внедрена в клиническую практику оригинальная методика эндоскопического ультрафиолетового лазерного облучения (ЭУЛО) слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишок с использованием специально разработанного устройства. Эффект от проводимого лечения наблюдали после 3 -5 сеанса местной УФ лазерной терапии. После 10-12 сеансов, что соответствовало 12-15 суткам стационарного лечения, 84% пациентов исследуемой группы отмечали значительное улучшение общего самочувствия, количество дефекаций уменьшалось до 3 -5 раз в сутки, прекращались тенезмы, скудная примесь крови и слизи в кале имела место не чаще 1 - 2 раз в сутки. При эндоскопическом контроле отмечено уменьшение отека и гиперемии слизистой, практически полное исчезновение эрозий и язв, уменьшение слизи в просвете кишки, очищение стенок от налета фибрина и гноя, исчезновение или значительное уменьшение контактной кровоточивости слизистой оболочки. После окончания курса фотодинамической терапии наблюдали отчетливое снижение лейкоцитарного индекса интоксикации (Р<0,01), уменьшение лейкоцитоза (Р<0,01). При анализе белкового спектра отмечены быстрая нормализация уровня белков острой фазы воспаления - а-1 (Р<0,05) и а-2 (Р<0,05) глобулинов, а также увеличение альбуминовой фракции (Р<0,05), нормализация уровня ферментов плазмы крови - лактатдегидрогеназы (Р<0,05) и щелочной фосфотазы (Р<0,05).

При морфологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки прямой кишки на 12 - 15 сутки лечения положительная динамика у пациентов основной группы характеризовалась меньшей сосудистой реакцией, незначительным количеством диапедезных кровоизлияний в собственной пластинке слизистой оболочки, ранней регенерацией кишечного эпителия с образованием недеформированных крипт, практически полным отсутствием лимфоцитарно-гистиоцитарной инфильтрации подслизистого слоя. По данным морфометрии отмечено большее количество бокаловидных клеток Люберкюновых крипт 26,7±1,4% (таблица 5). Плотность клеточного инфильтрата собственной пластинки слизистой оболочки у пациентов после местной лазеротерапии составила 11, 1± 1,1 %, а в группе сравнения 15,7±3,6%. Кроме того, отмечено уменьшение количества крипт-абсцессов.

Таблица 5

Результаты морфометрнческих исследований биоптатов слизистой оболочки прямой кишки к 12-15 суткам стационарного лечения (%)

Исследуемые параметры Группа сравнения (п = 63) Исследуемая группа (п = 76) Р

До лечения 12-15 сутки лечения До лечения 12-15 сутки лечения

Бокалонидные клетки 8,9 ±0,8 23,1+4,1* 9,1 ±0,7 26,7±1,4* +

Крипт — абсцессы 11,2 ±0,4 0,6±0,3* 11,8 + 0,6 0,2±0,3* +

Плотность ннфши.трата 24,1+0,6 15,7±3,6* 24,5 ± 0,9 11,1±1,1** + +

Лнмфоцигарная инфильтрации ПОДСЛНЩСТОН 0СИ011М + + + + + + + + + + +

* Р<0,05, ** Р<0,01 - достоверность отличий показателей с исходным уровнем + Р<0,05, ++ Р<0,01 - достоверность отличий показателей в исследуемой группе н группе сравнения после лечения

После проведения комплексного консервативного лечения с использованием методики ЭУЛО в исследуемой группе пациентов по данным ЭЭ ремиссия на тканевом уровне проявлялась уменьшением толщины слизистой оболочки прямой кишки, при этом ее структура приобретала гипоэхогенный характер, за исключением длительно протекающих заболеваний с частыми рецидивами. Параректальные

шмфатические узлы уменьшались в размерах, либо не визуализировались. Исследование органной гемодинамики методом цветового допплеровского сартирования выявляло уменьшение количества регистрируемых сосудов, снижение шковой скорости кровотока в артериях и венах. Индекс резистентности [ртериальных сосуцов был выше, чем в стадии активного воспалительного процесса, I также выше, чем у пациентов группы сравнения.

В группе пациентов, подвергнутых оперативному лечению, проведено от 5 (О 8 сеансов ЭУЛО. При осмотре макропрепарата резецированной толстой кишки >тмечено, что, несмотря на тотальное поражение, в зоне проведения местной ерапии с применением низкоинтенсивного УФ лазерного излучения выраженность |розивно-язвенного процесса была наименьшей. В послеоперационном периоде >сложнений со стороны культи прямой кишки у этих пациентов не наблюдали. Таким >бразом, ЭУЛО слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишок в группе больных : тотальным и субтотальным поражением можно рассматривать как федоперационную подготовку, направленную на купирование воспалительно-щстрофических изменений в оставшемся, формирующим культю, отделе. Шести 1ациентам, ранее перенесшим тотальную колэктомию, местная лазеротерапия применена в качестве подготовки культи прямой кишки к восстановительной шерации. Включение в арсенал местной терапии 12 сеансов ЭУЛО слизистой >болочки культи прямой кишки способствует быстрому и стойкому купированию юспаления, что было подтверждено результатами эндоректапьной эхографии, а также биопсии слизистой оболочки прямой кишки. Во всех 6 наблюдениях после сурса комплексной предоперационной подготовки выполнена восстановительная )перация - илеоректостомия с хорошими ближайшими и отдаленными результатами. 3 послеоперационном периоде осложнений со стороны анастомоза и культи прямой сишки не наблюдали.

Наступление клинической ремиссии в исследуемой группе пациентов гонстатировали на 19,4 ±1,5 сутки с начала лечения, в группе сравнения - на 27,4 ± ),6 сутки. Таким образом, применение в комплексном лечении больных НЯК штракорпорального УФ лазерного облучения слизистой оболочки прямой и ;игмовидной кишок способствовало сокращению сроков лечения на 7,0±0,9 суток Р < 0,05). Кроме того, эффект от УФ лазерной терапии позволил у 32 (39 %) тациентов отказаться от гормонотерапии, у 26 (31,7%) сократить сроки ее

проведения и уменьшить дозировку.

Проведенное нами клиническое исследование позволило сформулировать следующие показания к проведению ЭУЛО слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишок у пациентов с НЯК:

• комплексное консервативное лечение пациентов с острыми и хроническими формами заболевания в стадии активного воспаления

• предоперационная подготовка дистальных отделов толстой кишки к радикальной операции

• подготовка культи прямой кишки к восстановительной операции.

Интравазальное ультрафиолетовое лазерное облучение крови (УФЛОК)

использовано в комплексном лечении 52 больных с НЯК. Процедуру проводили через катетер в подключичной вене с помощью моноволоконных световодов из материала "кварц-полимер", диаметром 300 и 400 мкм.

Эффект от интравазальной лазеротерапии наблюдали после 4-6 сеанса. Улучшалось общее самочувствие больных, появлялась тенденция к нормализации температуры, стихал болевой синдром. Наступление клинической ремиссии б исследуемой группе пациентов констатировали на 29,3 ± 2,7 сутки с начала лечения, в контрольной - на 34,4 ± 1,8 сутки. Таким образом, клиническая ремиссия в исследуемой группе наступала на 5,1 ± 0,9 суток раньше, что подтверждалось эндоскопическими, клинико-лабораторными, морфологическими исследованиями.

Установлено, что после курса УФЛ облучения крови общее количество лейкоцитов по сравнению с исходными значениями уменьшалось приблизительно в 1,6 раза (Р < 0,01), во столько же раз уменьшился показатель СОЭ (Р < 0,05). лейкоцитарный индекс интоксикации снизился почти в 2 раза (Р < 0,05). При анализе изменений в белковых фракциях отмечена достоверная по сравнению с группой сравнения нормализация уровня белков острой фазы воспаления - а1 (Р < 0,01), а2 - глобулинов (Р < 0,01). Использование УФЛ фотомодификации крови способствовало нормализации ферментов плазмы крови - лактатдегидрогеназы (Г <0,01) и щелочной фосфотазы (Р <0,05). Кроме того, констатировано достоверное снижение уровня сывороточной креатинфосфокиназы (Р < 0,05). Детоксикационный эффект УФЛ облучения крови проявлялся также достоверным снижением уровш мочевины плазмы (Р < 0,05) в исследуемой группе пациентов на 37 %, в то врем? как в группе сравнения - на 16 %. Количество тромбоцитов в исследуемой группе

величивалось, что, вероятно, связано с улучшением реологических свойств крови, ормализацией микроциркуляции и стабилизацией перераспределительных шханизмов форменных элементов в кровотоке. По данным иммунологического сследования у пациентов, получавших интравазальную фотогемотерапию, тмечено уменьшение абсолютного числа B-лимфоцитов (Р< 0,05), снижение ктивности комплемента (Р< 0,05). Концентрация циркулирующих иммунных омплексов после УФЛ гемотерапии достоверно снижалась (Р < 0,01), а со стороны оказателей фагацитарного звена зарегистрировано достоверное снижение >агацитарной активности макрофагов и стимулированного HCT (Р < 0,05).

Нами сформулированы показания к использованию УФЛ фотомодификации рови в комплексном лечении пациентов с НЯК:

• комплексное консервативное лечение острых и хронических форм НЯК ;убтотальное и тотальное поражение) в фазе активного воспаления с развитием ыраженных расстройств гомеостаза и полиорганной недостаточностью

• предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных НЯК.

К наиболее грозным интраоперационным осложнениям у пациентов с НЯК

тносим кровотечение во время повторных оперативных вмешательств по поводу ктивного, не поддающегося комплексной терапии, воспаления в оставшихся тделах толстой кишки. Нередко интенсивное кровотечение возникает во время осстановительных операций при выделении культи прямой кишки из рубцов и паек полости малого таза. С целью остановки кровотечения в этих случаях нами редложено использовать раневое покрытие "ТахоКомб". Быстрый и надежный гмостаз в ходе оперативного вмешательства, профилактика несостоятельности шов позволяют улучшить результаты хирургического лечения больных.

С 1983 по 2001г.г. восстановительные операции были выполнены у 18 ольных НЯК, что составило 51,4% больных, которым могла быть произведена осстановительная операция. В основном восстановить непрерывность кишечника давалось лишь у пациентов, ранее перенесших отсроченные или плановые перативные вмешательства.

Анализ длительности периода лечения и подготовки отключенных отделов эл стой кишки позволил установить, что при НЯК наиболее часто (у 83,3% больных) эсстановительную операцию удавалось произвести в сроки от 12 до 18 месяцев осле радикальной операции. За этот период значительно стихали или

ликвидировались воспалительные явления в анастомозируемых участках кишки, что определялось визуально по данным ректоскопии и колоноскопии, по результатам лазерной аутофлюоресцентной спектроскопии слизистой оболочки, ультрасонографии прямой кишки и околопрямокишечных тканей с исследованием органной гемодинамики методом цветового допплеровского картирования, а также гистологически при исследовании биоптатов слизистой. Ближайшие и отдаленные результаты восстановительных операций во многом зависели от полноты купирования воспалительного процесса в культе прямой кишки. Проводимая с этой целью терапия начиналась сразу после радикальной операции, продолжалась е амбулаторных условиях и в стационаре (в случае рецидива воспаления к непосредственно перед восстановительной операцией).

Объем лечебных мероприятий, направленных на купирование воспалительного процесса в культе прямой кишки, устанавливаем в зависимости от степени выраженности воспаления. С учетом клинических данных, результатоЕ ректоскопии, ЭЭ, ЛАФС и морфологического исследования биоптатов слизистоГ оболочки мы выделяем 3 степени тяжести воспаления культи прямой кишки: легкую среднюю и тяжелую. В зависимости от степени выраженности воспаления проводив противовоспалительную терапию с использованием методов местного (лечебные микроклизмы и свечи, ЭУЛО) и общего воздействия (инфузионная, витамино-, г гормонотерапия, ГБО, плазмаферез, УФЛОК).

Илеоректапьный анастомоз выполнен у 11 пациентов, асцендоректальный ■ у 5, трансверзоректапьный - у 1 и десцендоректальный также у 1 пациента Предпочтение отдавалось анастомозу "конец в бок". Анастомоз формировало двухрядными узловыми капроновыми швами.

Несмотря на сложность оперативных вмешательств, частота осложнений \ этой категории больных относительно не велика (16,7%). В их число вошл1 несостоятельность швов анастомоза (1), внутрибрюшное кровотечение (1) эвентрация (1). Летальных исходов не было.

Отдаленные результаты после выполнения восстановительных операцш изучены у 12 больных. Сроки наблюдения составили от 6 мес. до 4 лет. Хороши« результаты выявлены у 8 больных, удовлетворительные - у 4, неудовлетворительны? результатов не было. Под хорошими результатами мы понимаем удовлетворительно! общее состояние пациента, восстановление массы тела, отсутствие рецидиво!

болезни и изменений в лабораторных показателях крови при частоте стула от 2 до 4 раз в сутки без патологических примесей. При удовлетворительном результате общее состояние остается стабильным, однако, периодически пациенты отмечают неприятные ощущения в области заднего прохода, увеличение частоты стула от 4 до 8 раз, включая ночные позывы, иногда кровь и слизь в кале; при этом количество рецидивов заболевания - 1-2 раза в год (весенне-осенний период). Возникает необходимость госпитализации для проведения курса противорецидивного лечения.

Оценка ближайших и отдаленных результатов восстановительных операций у больных НЯК позволяет считать илео- или колоректальный анастомоз адекватным методом восстановления кишечной проходимости после обширных резекций толстой кишки при условии проведения эффективной трехэтапной противовоспалительной терапии, направленной на купирование воспаления в культе прямой кишки.

ВЫВОДЫ

1. Предложенная программа диагностики неспецифического язвенного колита позволяет в кратчайшие сроки установить клинический диагноз, достоверно определить выраженность патологического процесса в кишечной стенке и проследить его динамику в процессе различных видов лечения.

2. В диагностике неспецифического язвенного колита, наряду с эндоскопическими и рентгенологическими методами исследования, необходимо применять эндоректальную эхографию, позволяющую оценить степень выраженности патологического процесса в стенке кишки и окружающих тканях, проследить динамику изменений в ходе лечения, оценить его эффективность, провести дифференциальную диагностику с опухолью и своевременно планировать зосстановительные операции.

3. Лазерная аутофлюоресцентная спектроскопия слизистой оболочки толстой <ишки при неспецифическом язвенном колите дает возможность оценить активность юспалительного процесса, контролировать его в динамике, провести экспресс 'оптическую биопсию" при подозрении на опухоль.

4. Морфологическое исследование слизистой оболочки толстой кишки с шполнением морфометрии при неспецифическом язвенном колите позволяет )пределить форму и стадию воспалительного процесса, контролировать

эффективность проводимого лечения, прогнозировать течение заболевания, а также проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями толстой кишки.

5. Операцией выбора при неспецифическом язвенном колите является субтотальная резекция ободочной кишки или тотальная колэктомия. Илсо- или колоректальный анастомоз — адекватный метод восстановления кишечной проходимости после обширных резекций толстой кишки при условии проведения многоэтапной противовоспалительной терапии, направленной на купирование воспаления в культе прямой кишки.

6. В профилактике послеоперационных осложнений у больных неспецифическим язвенным колитом определяющее значение имеют тщательное обследование больных до операции и своевременное определение показаний к хирургическому лечению по разработанным нами схемам, выбор оптимального варианта операции, проведение комплексной программы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения с использованием лазерного излучения.

7. Эндоскопическое ультрафиолетовое лазерное облучение слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишок - эффективный метод местной терапии пациентов с неспецифическим язвенным колитом, способствующий быстрому купированию воспаления в стенке кишки, сокращению сроков стационарного лечения на 7,0±0,9 суток, отказу от гормонотерапии у 39 % пациентов, а у 31,7% -сокращению сроков ее проведения и уменьшению дозировки.

8. Применение интракорпоральной ультрафиолетовой лазерной фотомодификации крови в комплексном«лечении больных с тяжелым клиническим течением неспецифического язвенного колита приводит к быстрому купированию синдрома эндогенной интоксикации, нормализации цитологических и биохимических показателей крови, уменьшению количества воспалительных осложнений с 33,2% до 10% и сокращению сроков стационарного лечения на 5,1 ± 0,9 суток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных со среднетяжелым и тяжелым течением неспецифического (венного колита рекомендуется проводить эндоректальную эхографию с эследовательным изучением ряда ультразвуковых параметров согласно эедложенному нами протоколу сонографического исследования.

2. У пациентов с ремитирующими рецидивами заболевания рекомендуется лполнение ультразвукового сканирования толстой кишки через брюшную стенку »нвексным датчиком вместо контрольной ирригоскопии с целью выявления готяженности поражения. Проведение данного исследования целесообразно также пациентов с острой атакой заболевания и невозможностью выполнения >ригоскопии из-за угрозы развития осложнений.

3. С целью совершенствования комплексных методов диагностики ¡специфического язвенного колита рекомендуется выполнять метод лазерной тофлюоресцентной спектроскопии в динамике у всех пациентов с ¡специфическим язвенным колитом по разработанной нами методике и аппаратной ¡ализации.

4. У больных неспецифическим язвенным колитом выполнение эрфологического исследования биоптатов слизистой оболочки толстой кишки с эрфометрией необходимо при постановке диагноза, а также в ходе комплексного |нсервативного лечения и предоперационной подготовки.

5. В комплексном консервативном лечении пациентов с неспецифическим венным колитом, а также в ходе предоперационной подготовки к радикальным и 1сетановительным оперативным вмешательствам рекомендуется проводить доскопическое ультрафиолетовое лазерное облучение слизистой оболочки прямой сигмовидной кишок по разработанной нами методике с использованием мгинального инструментария.

6. В комплексном консервативном лечении тяжелых форм неспецифического венного колита, в ходе предоперационной подготовки и послеоперационного дения больных целесообразно использовать внугрисосудистую ультрафиолетовую зерную фотомодификацию крови по разработанной нами методике.

7. С целью гемостаза и профилактики несостоятельности швов культи прямой шки и анастомоза у больных неспецифическим язвенным колитом необходимо пользовать раневое покрытие "ТахоКомб".

8. При подготовке культи прямой кишки к восстановительной операцш целесообразно использовать разработанный нами комплекс лечебных мероприятий объем которых зависит от степени выраженности воспалительного процесса.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Квантовая терапия при экспериментальной кишечной непроходимости / Применение лазеров в хирургии и медицине: Тез. докл. Международной симпозиума по лазерной хирургии и медицине. - Москва, 1988, часть I. - С. 60-6^ (соавт. Д.М.Красильников, А.Л.Сторожев, Л.Р.Закирова, Н.З.Зарипов).

2. Острая спаечная кишечная непроходимость - ретроспективный анализ / Каз. мед. журнал.-1988. -№6.-С.422-424 (соавг.: И. А.Салихов, Д.М.Красильников В.В.Федоров).

3. Применение УФ-лазерного излучения в лечении больных хирургическоп профиля //Применение лазеров в научных исследованиях и медицинской практике Тез. докл. Республиканской научно-практ. конф. - Казань, 1989. - С. 48-49 (соавт. Д.М.Красильников, Ю.М.Польский, С.А.Обыденнов, Н.Д.Зарипов).

4. Перспективы использования ультрафиолетового лазерного излучения лечении больных с острой кишечной непроходимостью //Там же - С. 79-80 (соавп И.А.Салихов, Д.М.Красильников).

5. Влияние внутрисосудистого ультрафиолетового лазерного облучения кров! на некоторые параметры гемостаза у больных с острой кишечной непроходимость!' //Действие низкоэнергетического лазерного излучения на кровь: Тез. докл Всесоюзной конф. - Киев, 1989. - С. 187-189 (соавт. Д.М.Красильников А.Л.Сторожев, Г.С.Шаймарданова).

6. Использование внутрисосудистого ультрафиолетового лазерной облучения крови в коррекции синдрома эндогенной интоксикации у больных острой кишечной непроходимостью //Там же—С. 190-191 (соавт. Д.М.Красильнико! И.Ф.Новикова, Л.Р.Закирова).

7. Эффективность УФ- лазерного облучения крови у больных в неотложно абдоминальной хирургии //Актуальные вопросы абдоминальной хирургии: Те: докл. VII Всероссийского съезда хирургов. - Ленинград, 1989. - С.61-62 (соав-Д.М.Красильников).

8. Ультрафиолетовое лазерное излучение в комплексном лечении больных с острой кишечной непроходимостью //Лазеры и медицина: Тез. докл. Международной конф. - Ташкент, Москва, 1989. Часть I. - С. 94-95 (соавт. Д.М.Красильников).

9. Электроэнтерография в оценке нарушений моторной функции желудочно-кишечного тракта у больных с острой кишечной непроходимостью // Каз. мед. журнал. - 1989. - №6. - С.457 (соавт. Д.М.Красильников).

10. Ультразвуковое исследование панкреатобилиарной системы //Каз. мед журнал. - 1989. - №6. - С. 405-407 (соавт. И.А.Салихов, В.В.Федоров, Д.М.Красильников, С.Я.Кнубовец и др.).

11. УФ - лазерная терапия при синдроме кишечной непроходимости //Новое в лазерной медицине и хирургии: Тез. докл. межд. конф. - Москва, 1990. Часть I. -С. 34-35 (соавт. Д.М.Красильников, Н.З.Зарипов, С.В.Тверское).

12. Влияние УФ- лазерного излучения на структуру стенки тонкой кишки при экспериментальной кишечной непроходимости //Там же - С. 198-200 (соавт. Д.М.Красильников, Н.З.Зарипов).

13. Неорганная опухоль полости малого таза, симулировавшая грыжу промежности //Клиническая хирургия. -1992. - №5. - С.55 (соавт. С.Н.Коломенский, Ю.В.Аржанов, А.А.Гильмутдинов).

14. Использование УФ- лазерного излучения в клинике неотложной хирургии //Применение ультрафиолетового облучения крови в медицине: Межвуз. сборник науч. трудов. - Саранск, 1992. - С.85-92 (соавт. Д.М.Красильников).

15. Ультрафиолетовое лазерное излучение в профилактике осложнений при перитоните //Актуальные вопросы лазерной медицины: Тез. докл. Всерос. конф. -Москва, 1991. - С.29 (соавт. Д.М.Красильников, Н.З.Зарипов, С.В.Тверсков).

16. Ультрафиолетовое лазерное излучение в хирургической клинике // Методические рекомендации для студентов, врачей-хирургов. - Казань: КГМИ, 1991. -13 с. (соавт. Д.М.Красильников, О.К.Скобелкин, Н.З.Зарипов)

17. Возможности использования УФ - лазеров при острой непроходимости кишечника //Непроходимость кишечника: Тез. докл. Всерос. конф. - Новосибирск, 1993. Часть I. - С. 119-121 (соавт. Д.М.Красильников, Н.З.Зарипов, Д.М.Миргасимова).

18. Тактика при кишечном кровотечении у больных неспецифическим