Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Латентные вестибулярные нарушения у больных эпитимпанитом: современные возможности диагностики и комплексного лечения

Каспранская Галина Рустемовна

ЛАТЕНТНЫЕ ВЕСТИБУЛЯРНЫЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ЭПИТИМПАНИТОМ: СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.01.03 - болезни уха, горла и носа

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 8 ДЕК 2011

Москва - 2011

005006491

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Лопатин Андрей Станиславович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Капитанов Дмитрий Николаевич доктор медицинских наук Гаров Евгений Вениаминович

Ведущая организация:

ГОУДПО Российская медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится <<75» 11 г. в /У_ на заседании

диссертационного совета Д 208.040.14 ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова: 117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан

2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Платонова Валентина Вениаминовна

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Актуальность темы

В отиатрической практике вестибулярные нарушения при хроническом гнойном среднем отите (ХГСО) встречаются как до, так и после операции и представляют собой серьезную проблему, оптимальное решение которой обеспечивает слаженная совместная работа отохирурга и отоневролога. Крайне важна подробная оценка состояния вестибулярного анализатора, позволяющая не только констатировать явные нарушения (головокружение, спонтанный нистагм, статическая атаксия и др.), но и выявить скрытые изменения, регистрируемые при проведении экспериментальных вестибулярных проб (В.Т. Пальчун и соавт., 2005). Установлено, что у подавляющего числа больных (свыше 90%) ХГСО наблюдаются изменения функции периферического отдела вестибулярного анализатора (А.П. Петлинов, 2005), при этом многие больные не предъявляют жалоб на вестибулярные расстройства.

Считается, что степень и частота проявлений вестибулярных нарушений при эпитимпаните обусловливается интоксикацией внутреннего уха, кариозным процессом, наличием перфорации барабанной перепонки, частотой обострений и длительностью самого заболевания (Н.А. Преображенский, 1975; Ю.А. Сушко и соавт., 1982; А.П. Петлинов, 2005).

Как правило, санирующая операция на ухе обеспечивает положительную динамику в отношении вестибулярной функции. Но у некоторых больных вестибулярные нарушения после операции усиливаются (при их наличии до операции) или появляются (при их отсутствии до операции). Причины расстройства вестибулярной функции при этом различны: результат шумового и теплового воздействия при сверлении кости, манипуляции в области окон лабиринта, разрыв вторичной мембраны, подвывих, перелом или удаление стремени, травма сосудистой полоски при удалении матрикса холестеатомы с фистулы улитки, фиброз овального окна, попадание крови в преддверие и т.д. (Е.Е. Загорская, 2003).

В основном для оценки успешности проведенной операции при ХГСО используют следующие критерии: прекращение обострений хронического воспалительного процесса и улучшение слуховой функции в различной степени (Е.Е. Загорская, 2003), тогда как изучению вестибулярной функции при хирургических вмешательствах на среднем ухе по поводу эпитимпанита, в том числе с использованием современных вестибулометрических методов, посвящено немного работ. Отсутствуют данные о частоте и характере латентных вестибулярных нарушений (ЛВН) у пациентов с ХГСО. Недостаточно освещены вопросы профилактики и коррекции вестибулярных расстройств у этих больных, особенно при отсутствии жалоб, т.е. при латентных вестибулярных нарушениях. Все вышеизложенное обусловило актуальность данного исследования. Цель исследования

Изучить характер и распространенность латентных вестибулярных расстройств у пациентов с эпитимпанитом и оценить возможности их комплексного лечения.

Задачи исследования:

1. определить возможности стандартного отоневрологического обследования в выявлении субклинических (латентных) вестибулярных нарушений;

2. изучить особенности латентных вестибулярных нарушений при эпитимпаните и выявить факторы, влияющие на их развитие;

3. исследовать связь между характером снижения слуха и наличием спонтанного нистагма у пациентов с эпитимпанитом;

4. проследить динамику вестибулярной дисфункции у пациентов с эпитимпанитом в различные сроки после оперативного вмешательства на среднем ухе;

5. изучить влияние комплексного лечения (хирургического и медикаментозного) на характер и выраженность латентных вестибулярных нарушений.

Научная новизна работы

1. Предложен термин «латентные вестибулярные нарушения» для характеристики случаев отсутствия «вестибулярных» жалоб при наличии патологии при комплексном отоневрологическом обследовании у больных эпитимпанитом.

2. Впервые изучены эпидемиология и потенциальные причины ЛВН у больных эпитимпанитом. Изучен характер изменений вестибулярной функции при эпитимпаните в различные сроки после оперативного вмешательства.

3. На основании полученного нистагмографического материала продемонстрирована недостаточность традиционных визуальных способов оценки глазодвигательных реакций у больных эпитимпанитом.

Практическая значимость работы

1. Установлено, что вестибулярные нарушения, подтвержденные данными видеоокулографии и стабилометрии, встречаются у пациентов с эпитимпанитом чаще, чем об этом можно судить только на основании жалоб пациентов. Это указывает на необходимость активного выявления вестибулярных расстройств в данной группе больных.

2. Показано, что низкая выявляемость вестибулярных нарушений при стандартном отоневрологическом обследовании диктует необходимость использования объективных методов (видео-, электроокулографии, стабилометрии).

3. На примере видеоокулографического материала продемонстрировано, что выявление спонтанного нистагма у больных эпитимпанитом должно выполняться только в условиях устранения фиксации взора.

4. Установлено, что у пациентов с ХГСО и смешанной тугоухостью частота выявления спонтанного нистагма достоверно выше, чем при ХГСО и кондуктивной тугоухости, следовательно, при наличии у пациента смешанной тугоухости следует также заподозрить поражение вестибулярного отдела внутреннего уха.

5. Определены возможные сроки оценки эффективности проведенной операции в отношении кохлеарной и вестибулярной функций. Основные положения, выносимые на защиту

1. Вестибулярные расстройства, по данным видеоокулографии и стабилометрии, выявляются у 46,1% пациентов с эпитимпанитом, несмотря на то, что жалобы на головокружение и/или расстройство равновесия предъявляют лишь 23,5% этих больных.

2. Стандартное отоневрологическое исследование позволяет выявить только явные вестибулярные нарушения у 20,6% больных с эпитимпанитом, поэтому отоневрологический этап обследования должен проводиться с использованием объективных диагностических методов (видеоокулографии, электронистагмографии, стабилометрии).

3. Возраст пациента, длительность заболевания, характер «невестибулярных» жалоб не являются прогностическими факторами развития латентных вестибулярных нарушений у пациентов с эпитимпанитом. Также не было выявлено достоверной связи между развитием латентных вестибулярных нарушений, наличием холестеатомы и характером тугоухости.

4. Хирургическая санация воспалительного процесса в среднем ухе уменьшает выраженность субъективных вестибулярных нарушений, однако объективная компенсация вестибулярной дисфункции отмечается в сроки от месяца до года, а в отдельных случаях - и более. Внедрение в практику

Алгоритм обследования и лечения больных с вестибулярными нарушениями используется в практике клиники болезней уха, горла и носа Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М.Сеченова. Научно-практические положения диссертации используются в лекционном курсе, практических и семинарских занятиях со студентами, врачами-интернами и клиническими ординаторами на кафедре болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М.Сеченова.

Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от повседневного обследования больных до обсуждения и формулировки результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.

Апробация работы проведена на заседании кафедры болезней уха, горла и носа лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 20 июня 2011 года (протокол №19).

Материалы и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии» в г. Санкт-Петербурге (22-23 апреля 2009 г.), на ХЫУ Научных чтениях, посвященных памяти К.Э.Циолковского в г. Калуге (15-17 сентября 2009 г.), на конференции оториноларингологов медицинского округа №4 Московской области в г.Дзержинском (18 декабря 2009г.), на итоговой научной конференции молодых исследователей с международным участием «Татьянин день» в г. Москве (25-26 января 2010 г.) и XXVI Международной конференции молодых оториноларингологов в г. Санкт-Петербурге (26-27 мая 2010 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 3 в журналах, входящих в список ВАК.

Объём и структура диссертации. Текст диссертации изложен на 115 страницах машинописного текста; состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и библиографии, включающей 140 источников, в том числе 52 отечественных и 88 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 18 рисунками и содержит 16 таблицам.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Было проведено обследование 102 пациентов с диагнозом эпитимпанит, находившихся на стационарном лечении в период с 2009 по 2011 гг. в ЛОР-

отделениях Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, а также ретроспективный анализ 231 амбулаторной карты и истории болезни пациентов, находившихся на лечении в Клинике болезней уха, горла и носа ММА им. И.М. Сеченова с диагнозом эпитимпанит в период с 2005 по 2007 гг.

В ходе ретроспективного исследования проводился анализ частоты и особенностей жалоб, а также результатов стандартного отоневрологического обследования (координационные пробы, исследование статического и динамического равновесия, оценка спонтанного нистагма (SNy), прессорная и вращательная пробы).

Среди пациентов, обследованных проспективно, 78 было проведено хирургическое лечение по поводу эпитимпанита в настоящую госпитализацию; 24 человека находились на консервативном лечении (как этап подготовки к хирургическому лечению). Проводилось изучение частоты и характера вестибулярных нарушений (102 пациента); оценка влияния хирургического лечения при эпитимпаните на вестибулярную функцию (78 больных); оценка комплексного лечения (хирургического и медикаментозного) на течение JIBH (30 человек).

При первичном обследовании проводили стандартный осмотр JIOP-органов, аудиологическое исследование, компьютерную томографию височных костей, отоневрологическое обследование, включая видеоокулографию и стабилометрию. Пациентам, которым проводилось оперативное вмешательство в настоящую госпитализацию (78 человек), отоневрологическое обследование выполняли 4 раза: до операции, на 7-10 сутки после операции (на следующий день после удаления тампонов из уха), через 30 дней и через 6 месяцев после хирургического вмешательства. Двадцати пяти больным с сохранившимися вестибулярными нарушениями при обследовании через 6 месяцев после операции проводили дополнительное обследование в отдаленном периоде (11,5 года после оперативного вмешательства). Контрольное аудиологическое исследование производилось через месяц после операции.

Отоневрологический осмотр начинали со сбора анамнеза, выяснения жалоб, после чего проводили прицельный расспрос о наличии и характере головокружения, нарушений равновесия, наличии тошноты/рвоты, связанных с головокружением. Исследовали SNy по стандартной методике (пациент в положении сидя следит за пальцем врача, удаленным от глаз на расстояние 60 см), проводили координационные пробы (пальценосовую, пробу с вытянутыми руками, адиадохокинез). Изучали статическое (проба Ромберга) и динамическое равновесие (походка по прямой линии, фланговая походка, «шагающий» тест Фукуда). После этого проводили видеоокулографию (Micromedical Technologies VisualEyesTM, США) и стабилометрию («Стабилан 01», ОКБ «Ритм», г. Таганрог).

При видеоокулографическом обследовании оценивали глазодвигательные реакции в различных тестах. Исследовали SNy на свету (с фиксацией взора), SNy в темных очках при отсутствии фиксации взора; оценивали саккадическую способность глаз, плавное слежение и оптокинетический нистагм. Проводили фистульную пробу. Для исследования функции равновесия на стабилографической платформе проводили следующие тесты: проба Ромберга и тест с поворотами головы. В обоих тестах использовали показатель «качество функции равновесия» (КФР).

Для оценки влияния комплексного лечения (хирургического и медикаментозного) на течение ЛВН были сформированы две группы по 15 пациентов. Всем им проводилось санирующее хирургическое вмешательство на среднем ухе; пациенты основной группы получали бетагистина гидрохлорид в дозе 24 мг 2 раза в сутки в течение двух месяцев, начиная лечение за 3-5 дней до операции. Расширенное отоневрологическое обследование проводили при первичном осмотре, на 7-10 сутки, через 1 месяц и через 6 месяцев после операции.

Статистическая обработка

Статистический анализ данных выполнялся с использованием следующих программных продуктов: Microsoft Office Excel 2007, AtteStat версия 12.0.3,

Statistica 8.0 (StatSoft, Inc., США), PAST ver. 2.00 (O.Hammer, D.A.T. Harper), MedCalc ver. 11.2.1 (MedCalc Software, Бельгия).

Описательная статистика качественных признаков представлена абсолютными и относительными частотами. Для оценки достоверности различий в частоте различных признаков (SNy, головокружения, расстройства равновесия) в разные сроки после операции применялись следующие непараметрические методы статистического анализа: 1) расчет относительной доли выявляемого признака и 95% доверительный интервал (ДИ) доли (рассчитывался по «точным» формулам Клоппера-Пирсона, Clopper-Pearson); 2) достоверность различий определялась с использованием критерия Q Кокрена (Q Cochran test); 3) для попарного сравнения использовался критерий Мак-Немара (McNemar's test) с учетом поправки Йэйтса на непрерывность (Yates' correction for continuity). В ходе статистического анализа проверялась нулевая гипотеза об отсутствии различий в частоте наблюдаемого признака, нулевая гипотеза отклонялась при р<0,05.

Результаты исследования

В ходе ретроспективного исследования выявлено: на эпизоды системного головокружения жаловались 19% пациентов с эпитимпанитом, на расстройство равновесия- 12%. Тошноту, связанную с головокружением, отметили 6% больных. Несмотря на наличие жалоб, при стандартном отоневрологическом осмотре только у 13,8% пациентов удалось выявить нарушения при исследовании статики и координации, а периферический SNy определялся у 5,6%. При вращательной пробе экспериментальная вестибулярная гипер- или гипорефлексия без диссоциации наблюдалась у 22,5% больных с эпитимпанитом. Частота вестибулярных жалоб, полученная при анализе архивного материала, соотносится с литературными данными, однако число пациентов с выявленной вестибулярной дисфункцией ниже, чем по данным других авторов. Это связано с недостаточными возможностями стандартного отоневрологического обследования особенно в случаях JIBH.

Наряду с этим для изучения частоты и характера вестибулярных нарушений проанализированы данные проспективного обследования 102 пациентов с эпитимпанитом. У большинства больных (75, 73,5%) воспалительный процесс в среднем ухе развился в детском возрасте; у 14 (13,7%) длительность процесса составляла 10-20 лет, а 13 пациентов (12,8%) отметили наличие хронического отита в течение от 1 до 7 лет. У 35 пациентов (34,3%) было выявлено обострение ХГСО, у 67 (65,7%) заболевание находилось в стадии ремиссии.

Среди обследованных холестеатома была выявлена (по данным МСКТ и/или интраоперационно) у 57 (55,8%). Фистула лабиринта диагностирована в девяти случаях (8,8%) (по данным МСКТ и/или интраоперационно), при этом у семи из девяти пациентов прессорная проба была положительной (по данным видеоокулографии); у двух - отрицательной. Положительная фистульная проба была выявлена у 15 пациентов с эпитимпанитом (14,7%), при этом только в семи случаях наличие фистулы лабиринта подтвердилось во время операции и/или по данным МСКТ. Следовательно, у половины пациентов с положительной прессорной пробой фистула лабиринта отсутствует, с другой стороны, даже при ее наличии фистульная проба может быть отрицательной.

Основные жалобы пациентов с эпитимпанитом были на: снижение слуха и периодические (или постоянные) выделения из уха (102 пациента, 100%). Шум в ушах отметили 37,2% пациентов. На головокружение и/или расстройство равновесия самостоятельно жаловалось 26 (25,5%) пациентов. При прицельном расспросе еще 23,5% обследованных указали на редкие эпизоды системного головокружения и/или на незначительные нарушения равновесия в виде толчков в сторону или неустойчивости при ходьбе, не причиняющие особого дискомфорта. Таким образом, частота вестибулярных жалоб увеличивалась до 49%.

Визуально БЫу при исследовании по стандартной методике был выявлен в шести случаях (5,9%). Во всех этих случаях он был направлен в сторону здорового уха (нистагм угнетения); у четырех из шести пациентов была

выявлена фистула лабиринта. Все пациенты с явным БК'у предъявляли жалобы на головокружение, а данные, полученные при исследовании статики и координации, коррелировали с интенсивностью головокружения и характеристиками БИу.

При исследовании статики и координации нарушения в одном или нескольких тестах присутствовали у 21 пациента (20,6%). Наиболее часто нарушения удавалось выявить при выполнении вращательной пробы (17,6%), «шагающего» теста Фукуда (14,7%), при ходьбе по прямой линии (10,8%), а также при пробе Ромберга (8,8%). Однако изменения в указанных тестах не были ярко выражены и выявлялись только после тщательного обследования больного, но при этом они носили четкий векториальный характер.

При видеоокулографии в условиях исключения фиксации взора БЫу был выявлен у 47 пациентов (46,1%); при этом БЫу центрального генеза (вертикальный) был зарегистрирован у трех пациентов (6,4%), периферического генеза (горизонтальный и диагональный)- в 44 случаях (93,6%). Следует подчеркнуть, что стандартная методика этого исследования «пропускает» 8К'у у 40,2% пациентов с эпитимпанитом, так как у подавляющего большинства больных БЫу удается зафиксировать только при исключении фиксации взора.

Периферический БИу был горизонтальным (или диагональным), живым, мелкоразмашистым, ритмичным. Скорость медленной фазы составила в среднем 7,5%. В 20 случаях (45,5%) нистагм был направлен в сторону здорового уха (угнетение), в 24 (54,5%)- в сторону больного уха (раздражение). В основном регистрировали I и II степень периферического (33 пациента, 75%), III степень - в 11 случаях (25%).

Нарушение саккадической способности было выявлено в 16 случаях (15,7%), плавного слежения- в 18 случаях (17,6%), оптокинетического нистагма- у семи пациентов (6,9%). Нарушения параметров саккад, плавного слежения и оптокинетического нистагма являются признаками центральных

вестибулярных нарушений. Всем пациентам была рекомендована консультация невролога.

При анализе стабилограмм и расчете показателя КФР, были получены следующие результаты: среднее значение КФР при открытых глазах было равно 84,8% (нижний 95% ДИ среднего- 82,2%, верхний- 87,4%), а при закрытых 76,9% (нижний 95% ДИ среднего- 72,3%, верхний- 81,5%). Показатели приближались к нормальным значениям.

При суммарном анализе данных отоневрологического обследования было получено: периферические вестибулярные нарушения выявлены у 37,3% пациентов, центральные - у 17,6%, смешанные - у 6,9%. У 38,2% больных с эпитимпанитом нарушений функции лабиринта по данным проведенного обследования выявлено не было.

При анализе аудиограмм было установлено, что у пациентов с эпитимпанитом чаще встречается кондуктивная тугоухость (55 больных, 53,9%), несколько реже- смешанная (47, 46,1%). Наличие при аудиологическом обследовании не только кондуктивной, но и смешанной тугоухости указывает на поражение не только среднего, но и внутреннего уха. В связи этим была изучена связь характера тугоухости с наличием 8% (рис. 1).

э Наличие спонтанного нистагма * Отсутствие спонтанного нистагма

100,0%

80,0%

40,0%

60,0%

20,0%

34.0%

0,0%

Кондуктивная тугоухость Смешанная тугоухость

Рис. 1. Частота встречаемости спонтанного нистагма при кондуктивной и смешанной тугоухости у пациентов с эпитимпанитом.

Выявлено, что у пациентов с эпитимпанитом и смешанной тугоухостью БКу встречается чаще (66%), чем у пациентов с кондуктивной тугоухостью (34,5%). Различия были достоверны (р=0,0192).

Наряду с этим были изучены ЛВН у больных эпитимпанитом. Под этим термином мы понимаем наличие соответствующей патологии вестибулярного анализатора, которая выявляется только при расширенном отоневрологическом обследовании, при отсутствии у пациента каких-либо жалоб на вестибулярную дисфункцию. В проведенном исследовании у 31 из 102 (30,4%) больных эпитимпанитом были выявлены признаки ЛВН.

Стандартное отоневрологическое обследование не выявило патологии ни у одного пациента с ЛВН. При видеоокулографическом обследовании 31 пациента с ЛВН у пяти пациентов (16,1%) были зарегистрированы признаки центральных вестибулярных нарушений. В двух случаях (6,5%) наблюдались признаки как центральных, так и периферических (смешанных) ЛВН - наличие диагонального в сочетании с нарушениями параметров плавного слежения. У 24 (77,4%) из 31 пациента данной группы были выявлены признаки периферической латентной вестибулярной дисфункции: наличие горизонтального (диагонального) БКу, положительной фистульной пробы (у двух пациентов), отсутствие нарушений в тестах плавного слежения, саккад, оптокинетического нистагма.

Для выявления возможных факторов, влияющих на развитие ЛВН при эпитимпаните, были проанализированы данные, полученные при обследовании пациентов с периферической (24 пациента) и смешанной (2 пациента) латентной вестибулярной дисфункцией.

В группе пациентов с периферическим и смешанным характером латентной вестибулярной дисфункции было 18 мужчин (69,2%) и 8 женщин (30,8%). Среди всех пациентов без периферических ЛВН (п=76) женщин было 45 (58,7%), мужчин- 31 (41,3%). Статистический анализ показал, что периферические ЛВН достоверно чаще встречаются у мужчин (р=0,022). Средний возраст этих пациентов составил 41,3 года (от 17 до 70), что

практически не отличается от среднего возраста пациентов без ЛВН (средний возраст 44,6 года, от 16 до 76).

В исследуемой группе пациентов с периферической и смешанного характера латентной вестибулярной дисфункцией у 20 из 26 (76,9%) воспаление среднего уха началось в детском возрасте, у трех (11,55%) давность заболевания составляла от 10 до 20 лет и еще в трех случаях (11,55%) - от 3 до 7 лет. Данные были идентичными по сравнению выборкой пациентов без периферических ЛВН (п=76): 55 (72,4%), И (14,5%) и 10 (13,1%), соответственно. Таким образом, длительность хронического воспаления среднего уха не влияла на развитие ЛВН.

Жалобы на снижение слуха и выделения из уха отметили все пациенты (100%) с ЛВН. На наличие ушного шума указали девять из них (34,6%). В выборке пациентов без периферических ЛВН частота жалоб была идентичной: снижение слуха, периодические или постоянные выделения из уха присутствовали у 100% пациентов, шум в ушах- у 38,1%. Следовательно, существенных отличий по частоте «невестибулярных» жалоб у пациентов с ЛВН не наблюдалось.

При анализе данных аудиометрии у пациентов с периферической латентной вестибулярной дисфункцией кондуктивная тугоухость выявлена в 9 случаях (34,6%), смешанная - в 17 (65,4%). Напротив, в группе больных с эпитимпанитом без периферических ЛВН чаще встречалась кондуктивная тугоухость (46 пациентов, 60,5%), реже - смешанная (30 пациентов, 39,5%). Однако, несмотря на явно прослеживающуюся тенденцию преобладания смешанного характера тугоухости у больных с ЛВН, выявленные различия между этими группами и здесь были недостоверными (р=0,07).

У 17 из 26 пациентов (65,4%) с эпитимпанитом и периферической латентной вестибулярной дисфункцией при проведении МСКТ и/или в ходе санирующей операции была выявлена холестеатома. В группе пациентов с эпитимпанитом без периферических ЛВН наличие холестеатомы было диагностировано у 40 пациентов (52,6%). Как и в предыдущем случае,

достоверных различий между группами по этому показателю получено не было (р=0,3604).

При проведении видеоокулографии с открытыми глазами на свету в исследуемой группе пациентов с периферической латентной вестибулярной дисфункцией не был выявлен ни в одном случае. Зато во время

исследования при открытых глазах в темноте наличие нистагма было подтверждено у всех 26 пациентов (100%). БМу был горизонтальным (или диагональным), живым, мелко- и среднеразмашистым, ритмичным. У 17 пациентов (65,4%) он был направлен в сторону больного уха (нистагм раздражения), у девяти (34,6%)- в здоровую сторону (нистагм угнетения). Скорость медленной фазы составила в среднем 8,5%. В основном выявляли I или II степень периферического БЫу (у 20 из 26 пациентов; 76,9%); III степень 8Ыу диагностировали у шести больных (23%). Положительная фистульная проба выявлена в двух случаях; в обоих случаях она сочеталась с горизонтальным БЫу, направленным в здоровую сторону.

При анализе стабилограмм и расчете показателя КФР, были получены следующие результаты: среднее значение КФР при открытых глазах было равно 82,7% (нижний 95% ДИ среднего- 80,1%, верхний- 85,3%), а при закрытых глазах - 74,5% (нижний 95% ДИ среднего - 69,9%, верхний - 79,1%). Показатели приближались к нормальным значениям и не отличались от таковых у пациентов без ЛВН.

Для изучения влияния оперативного вмешательства на вестибулярную функцию были проанализированы данные обследования 78 пациентов (40 женщин, 38 мужчин), которым проводилось хирургическое вмешательство. Санирующая операция без тимпанопластики была выполнена 11 пациентам (15%), в 67 случаях (85%) была произведена санирующая операция с тимпанопластикой. Анализ динамики состояния вестибулярной функции оперированного уха в зависимости от типа хирургического вмешательства не выявил четкой зависимости - показатели состояния функции вестибулярного

аппарата отличались незначительно. В связи с этим не производилось деление пациентов на группы в зависимости от типа хирургического вмешательства.

На 7-10 сутки после операции субъективное улучшение слуха было отмечено у 53,8% больных, ухудшение- у 6,4%. Слух соответствовал дооперационному уровню в 39,8% случаев. Частота выявления шума уменьшилась с 33% (до операции) до 20,5% (рис. 2).

8 До операции * 7-10 сутки после операцш * 1 мес. после операшш » 6 мес. после операции

6,4'

1 «1,3* Тошнота 111,3% ' «0,0%

I крушение равновесия -.у -, д

ШШ&ШШаьож*

Шум в ушах и 16

17,9%**

Выделения из уха

00,0%

0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0%

50,0% 60,0% 70,0% 8О,0% 90,0% 100,М

* - достоверность различий при сравнении с предыдущим обследованием

** - достоверность различий при сравнении с дооперационным обследованием Рис.2. Динамика жалоб пациентов с эпитимпанитом до и в разные сроки после хирургического лечения.

Частота вестибулярных жалоб на 7-10 сутки несколько увеличилась: на

головокружение жаловались 46,2% оперированных (до операции- 39,7%;

р=0,25), на нарушение равновесия - 30,8% (до операции - 28,2%; р=0,2). Число

больных, предъявлявших жалобы на тошноту, связанную с головокружением,

наоборот, уменьшилось с 6,4% до 1,3% (р=0,096). Анализ данных

отоневрологического обследования показал увеличение числа пациентов,

имеющих нарушения при исследовании статического (23%), динамического равновесия (29,5%), координации (12,8%). Вращательная проба не проводилась в связи с возможностью усиления (появления) вестибулярной симптоматики. При исследовании 8Ыу установлено достоверное увеличение частоты его выявления с 46,2% до операции до 80,8% после нее (р<0,001) (табл. 1).

Таблица 1

Исследование спонтанного нистагма (по данным видеоокулографии) до и в

разные сроки после операции (п=78)

Характер нистагма Частота выявления: абс. количество пациентов, (%)

До операции На 7-10 сутки Через 1 мес. Через 6 мес.

ЭЫу на свету (при фиксации взора) 5 (6,9%) 7 (9,3%) - -

БИу в темноте (при отсутствии фиксации взора) 36 (46,2%) 63 (80,8%)* 59 (75,6%) 38 (48,7%)*

направление вертикальный 2 (2,6%) 2 (3,2%) 2 (3,4%) 2 (5,3%)

горизонтальный и диагональный, из них: в здоровую сторону в больную сторону 34 (97,4%) 17(50%) 17(50%) 61 (96,8%) 29 (47,5%) 32 (52,5%) 57 (96,6%) 18(31,6%) 39 (68,4%) 36 (94,7%) 11 (30,6%) 25 (69,4%)

степень I степень 17(50%) 22 (36%) 31 (54,4%) 27 (75%)

II степень 8 (23,5%) 26 (42,7%) 24 (42,1%) 8 (22,2%)

III степень 9 (26,5%) 13(21,3%) 2 (3,5%) 1 (2,8%)

* - достоверность различий (р<0,05) при сравнении с предыдущим обследованием

Через 30 дней после операции слух улучшился по данным аудиометрии у 49 (62,8%) больных, у 15 (19,2%) он соответствовал предоперационному уровню, а у 14 (18%) ухудшился. Улучшением слуха считали уменьшение порогов воздушной проводимости на 10 и более дБ, ухудшением - увеличение порогов костной или воздушной проводимости на 10 и более дБ. В подгруппе больных, где было отмечено улучшение слуха, пороги воздушной проводимости снизились в среднем на 17±7 дБ, где было ухудшение слуха, они повысились в среднем на 14±4 дБ; а пороги костной проводимости увеличились

}

в пределах 10-15 дБ. Следует отметить, что у И пациентов, которым проводилась санирующая операция без тимпанопластики, слух остался без динамики (семь больных) или ухудшился (четыре пациента). Выделения из уха беспокоили 6,4% пациентов и были связаны с характером послеоперационного заживления. Частота выявления шума в ушах составила 16,7%, при этом у половины из этих больных шум значительно уменьшился по силе и изменился по тембру.

Через месяц после операции головокружение обнаружилось еще в 9% случаев, однако оно возникало только при туалете уха. В 16,7% случаев оно купировалось, в 17,9%- значительно уменьшились его интенсивность и частота, только у 2,6% пациентов осталось без динамики. В итоге частота выявления головокружения через месяц после операции составила 29,5%, что было достоверно меньше, чем при обследовании на 7-10 сутки (р=0,008). Частота выявления жалоб на расстройство равновесия уменьшилась до 14,1% (р=0,023), при этом нарушения были незначительными и не приносили особого дискомфорта пациентам. Тошнота, связанная с головокружением, купировалась во всех случаях, однако возникла на фоне туалета уха в одном случае (1,3%). В целом через месяц после операции можно отметить значительную положительную динамику в отношении вестибулярных жалоб. При отоневрологическом обследовании отмечалась нормализация показателей при проведении проб- нарушение статического и динамического равновесия выявлено у 6,4% и 12,8%, соответственно; нарушение координации - у 3,8%. Изменения при вращательной пробе в виде гипорефлексии регистрировались у 2,6%, гиперрефлексии- у 6,4%. Частота выявления БЫу, несмотря на значительное субъективное улучшение, достоверно не отличалась по сравнению с обследованием, проведенным на 7-10 сутки (р=0,48), и составляла 75,6% (табл. 1).

Через 6 месяцев после операции динамика в отношении слуха отсутствовала, только у одного пациента после перенесенного ОРЗ слух субъективно и объективно ухудшился. Оторея возобновилась в 23,1% случаев.

Большинству из этих пациентов была выполнена санирующая операция без тимпанопластики (11 пациентов). В основном обострение было связано с перенесенными респираторными инфекциями. Через 6 месяцев после операции частота выявления шума не изменилась по сравнению с обследованием через месяц после хирургического вмешательства, однако большинство пациентов отметили его уменьшение. У одного пациента шум появился на фоне синусита. В общем, число больных, предъявлявших жалобы на шум в больном ухе, составило 17,9%, на головокружение- 25,6% (р=0,2, р>0,5), число пациентов, отмечавших расстройства равновесия, уменьшилось до 6,4% (р=0,25). При этом головокружения не носили четкого системного характера, а расстройства равновесия описывались как впечатление колебания предметов или ощущение неустойчивости при резких движениях и ходьбе. Тошнота, связанная с головокружением, не наблюдалась ни в одном случае. При отоневрологическом обследовании изменения статического равновесия отмечались в трех случаях (3,8%), динамического - в четырех (5,1%), нарушение координации - у одного больного (1,3%). При вращательной пробе норморефлексия выявлялась у 72 (92,3%) оперированных, гипорефлексия - у 2,6%, гиперрефлексия - у 5,1%.

Частота выявления 8Иу через 6 месяцев достоверно уменьшилась в сравнении с обследованием через месяц после операции и составила 48,7% (р=0,0015). При сравнении данных по частоте выявления БИу, полученных до операции (46,2%) и через 6 месяцев после нее (48,7%), не было выявлено достоверных различий (р=0,33, р>0,5). При обследовании в отдаленном периоде (через 1-1,5 года) после хирургического лечения отмечалась дальнейшая тенденция к компенсации вестибулярной функции у большинства пациентов.

Наряду с этим проведена оценка влияния комплексного лечения (хирургического и медикаментозного- терапия бетагистином в течение 2 месяцев) на течение ЛВН у пациентов с эпитимпанитом. При обследовании на 7-10 сутки после операции появление системного головокружения отметили три пациента (20%) основной и четыре (26%) в контрольной группе, жалобы на расстройство равновесия предъявляли по трое больных (20%) основной и

контрольных групп. Вестибулярная симптоматика была более выраженной в контрольной группе. При этом уже через месяц ни один пациент основной группы не отметил наличия системного головокружения; в контрольной группе 2 пациента (13,3%) указали на приступы системного головокружения во время туалета уха. При обследовании через 6 месяцев после операции пациенты как основной, так и контрольных групп не предъявляли «вестибулярных» жалоб. Ни у одного пациента не было выявлено нарушений координации, статического и динамического равновесия как через 7-10 дней после операции, так и в дальнейшем.

При первичном обследовании БИу на свету не регистрировался ни у одного пациента основной и контрольной групп. При исключении фиксации взора 5Ыу выявлялся у всех пациентов; наблюдалось примерно одинаковое процентное соотношение периферического нистагма раздражения и нистагма угнетения в двух группах.

При обследовании на 7-10 сутки после операции горизонтальный БЫу на свету регистрировался у одного больного (6,7%) основной и у двух пациентов (13,4%) контрольной групп; у всех пациентов он был направлен в сторону здорового уха. В последующем БИу на свету не был обнаружен ни в одном случае. При исследовании в условиях исключения фиксации взора БИу купировался у 2 пациентов основной и у 3 в контрольной группе. Через месяц после операции частота выявления БЫу оставалась неизменной в двух группах, однако наблюдалась положительная динамика в отношении характеристик нистагма. Так, значительно уменьшилось число пациентов с нистагмом III степени; в обеих группах отмечалось преобладание пациентов с раздражением лабиринта.

Через 6 месяцев после операции в обеих группах отмечалось уменьшение числа пациентов со причем в этих случаях преобладал горизонтальный

I И II степени. Однако горизонтальный сохранялся у 9 из 15 пациентов (60%) основной группы и у 8 из 15 (53,3%) в контрольной группе, несмотря на отсутствие жалоб и нарушений при стандартном осмотре. При анализе

стабилограмм не было получено достоверных различий у пациентов обеих групп.

Анализируя полученные данные, можно отметить, что в обеих группах больных отмечалась выраженная положительная динамика в результате проведенного лечения. На 7-10 сутки вестибулярные симптомы отмечались одинаково часто в обеих группах, хотя их интенсивность была меньше в основной группе. Через месяц после операции ни один пациент основной группы не предъявлял «вестибулярных» жалоб, при этом 2 пациента (13,3%) контрольной группы отметили наличие системного головокружения при туалете уха. Не было выявлено достоверных различий по частоте 8Ыу, а также по его характеристикам в обеих группах.

Оценивая результаты комплексного лечения, можно заключить, что, несмотря на несколько лучшие параметры вестибулярной функции у больных основной группы, в целом различия по основным исследованным показателям не достигали статистической достоверности. Таким образом, проведенное исследование не подтвердило положительного влияния адъювантной терапии бетагистина гидрохлоридом на течение послеоперационного периода у пациентов с эпитимпанитом.

ВЫВОДЫ

1. На головокружение и/или расстройства равновесия жалуются 23,5% больных с эпитимпанитом. При активном расспросе частота выявления этих жалоб увеличивается, достигая 41,1%. Однако стандартное отоневрологическое обследование позволяет выявить только явные вестибулярные нарушения у 20,6% больных. Латентные вестибулярные нарушения при стандартном осмотре не определяются.

2. Латентные вестибулярные нарушения выявляются у 30,4% больных с эпитимпанитом. Пациенты с такими нарушениями не отличаются от остальных больных ни по возрасту, ни по длительности течения хронического воспаления среднего уха, ни по структуре

«невестибулярных» жалоб; однако среди них преобладают мужчины (р=0,02). Исследование также не выявило достоверной связи между развитием ЛВН, наличием холестеатомы и характером тугоухости.

3. Выявление смешанного характера тугоухости у пациентов с эпитимпанитом является прогностическим фактором в плане развития вестибулярных нарушений в целом: при смешанной тугоухости спонтанный нистагм встречается достоверно чаще, чем при кондуктивной (р=0,02).

4. Появление или усиление головокружения и нарушений равновесия, а также периферического спонтанного нистагма на 7-10 сутки после операции на среднем ухе можно рассматривать как проявление реакции лабиринта на хирургическое вмешательство. Через месяц после операции выраженность этих симптомов уменьшается, однако частота выявления периферического спонтанного нистагма достоверно не изменяется (75,6% больных, р=0,48). Через 6 месяцев 25,6% больных, по-прежнему, отмечают несистемное головокружение, а 6,4%- расстройства равновесия, при этом у 48,7% пациентов сохраняется периферический спонтанный нистагм. Постепенная компенсация вестибулярной функции у большинства больных отмечается в более поздние сроки.

5. Адъювантная терапия бетагистина гидрохлоридом в послеоперационном периоде в целом не влияет на динамику основных параметров латентных

■ вестибулярных нарушений, развившихся на фоне эпитимпанита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Все пациенты с эпитимпанитом помимо стандартного обследования (КТ височных костей, аудиометрия, отомикроскопия) должны быть детально обследованы отоневрологом на предмет выявления ЛВН.

2. При наличии у пациента с эпитимпанитом смешанной тугоухости следует заподозрить высокую вероятность поражения и вестибулярного отдела

внутреннего уха и учитывать этот момент при планировании лечебной тактики.

3. Исследование спонтанного нистагма у пациентов с эпитимпанитом необходимо проводить в условиях исключения фиксации взора (очки Френцеля, электронистагмография, видеоокулография). Для полноценной дифференциальной диагностики наличия центральных, периферических или смешанных вестибулярных изменений у пациента с эпитимпанитом необходимо исследовать саккадическую способность глаз, плавное слежение, оптокинетический и вращательный нистагм при использовании электронистагмографии или видеоокулографии, а также исследовать функцию равновесия на стабилографической платформе.

4. Оценивать эффективность проведенной операции в отношении кохлеарной функции следует проводить не ранее чем через месяц после проведенной операции. Сроки полной компенсации вестибулярной дисфункции достигают 1 года и более.

5. Необходимо учитывать, что любые нарушения кохлеовестибулярной функции более чем через месяц после операции не связаны с хирургическим вмешательством и, как правило, возникают на фоне сопутствующей воспалительной патологии или обострения ХГСО.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Морозова C.B., Добротин В.Е., Кулакова Л.А., Каспранская Г.Р., Овчинников Ю.М. Вестибулярные нарушения у больных хроническим гнойным средним отитом до и после хирургического лечения// Российская оториноларингология (Приложение) 2009; 1: 248-254.

2. Морозова C.B., Каспранская Г.Р. Диагностическое значение стабилографического показателя «Качество функции равновесия» в клинической практике// Материалы XLIV научных чтений памяти К.Э. Циолковского. - Калуга. - 2009. - С. 138-139.

3. Kaspranskaya GR. Vestibular disorders in patients with chronic suppurative otitis media before and after surgery// Folia Otorhinolaryngologica 2010; 16 (2): 48.

4. Каспранская Г.Р., Лопатин A.C., Морозова C.B. Вестибулярные нарушения у больных эпитимпанитом// Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 75-летию кафедры оториноларингологии с курсом детской оториноларингологии ТГМА «Научно-практические технологии диагностики и лечения в современной медицине» 24 марта 2011. - Тверь. - С. 209-210.

5. Каспранская Г.Р. Кохлеовестибулярные нарушения у больных хроническим гнойным средним отитом// Вестник оториноларингологии. -2011.-№5.-С. 77-82.

6. Каспранская Г.Р., Лопатин A.C., Морозова C.B. Латентные вестибулярные нарушения у больных хроническим гнойным средним отитом (эпитимпанитом)// Клиническая неврология. - 2011. - №3. - С. 12-14.

7. Каспранская Г.Р., Лопатин A.C., Морозова C.B. Влияние хирургического лечения хронического гнойного среднего отита на вестибулярную функцию// Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - 2011. - Том 6, №3. - С. 59-61.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ДИ - доверительный интервал

КФР - качество функции равновесия

ЛВН - латентные вестибулярные нарушения

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

ХГСО-хронический гнойный средний отит

SNy - спонтанный нистагм

Подписано в печать: 14.11.2011 Объем: 1,5 усл.п.л. Тираж: 130 экз. Заказ № 546 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Страстной бульвар, 6/1 (495) 978-43-34; www.reglet.ru

добавляют атропин, бетагистина дигидрохлорид, а если головокружение длится более 5 дней, то дополнительно рекомендуется применение гормональных средств, гепарина.

Е.В. Гаров (1996) [7] указывает, , что для уменьшения интраоперационной вестибулярной реакции пациентам с ХГСО и фистулой лабиринта перед операцией проводился; короткий курс дегидратационной терапии, который в зависимости от интенсивности вестибулярных нарушений включал одно- или двукратное внутривенное капельное введение 10% раствора маннитола 200,0-400,0 мл. Также используется другая схема -ежедневное струйное (медленное) введение; 20,0 мл 40% раствора; глюкозы или 10,0 мл 40% раствора уротропина, с 2,0 мл 5% раствора аскорбиновой . кислоты; или пероральное применение диакарба (триамнура) по схеме в течение 4-5 дней. При наличии обострения ХГСО операция проводилась на фоне антибиотикотерапии [7].

В.Т. Пальчун и соавт. (2005) [39] наблюдали пациентов: ХГСО, осложнившимся лабиринтитом. В1 послеоперационном периоде больным проводилась антибактериальная; дегидратационная (раствор сульфата магнезии; маннит, реоглюман, фуросемид), стимулирующая терапия (витамины группы В, пирацетам, церебролизин и др.).

Что касается системной гормональной терапии в качестве профилактики вестибулярных нарушений у пациентов с ХГСО, то не удалось найти подобных работ в доступной нам литературе. Н. ШесИе1тапп е1; а1. (2000) [118] изучали эффективность профилактического периоперационного введения глюкокортикоидов^ с целью предупреждения повреждений внутреннего уха и снижения; частоты ранних послеоперационных осложнений при лазерной стапедопластике. Учитывали жалобы пациентов до и после, операции (шум, головокружение), наличие 8Ыу и аудиометрические данные. Авторы указывают, что лечение преднизолоном не улучшало пороги костного проведения в раннем послеоперационном периоде и не снижало частоту ранней СНТ (р>0,5). Наоборот, пациенты, получавшие преднизолон, чаще испытывали послеоперационное головокружение, чем в группе контроля (р<0,05).

Хорошо зарекомендовал себя препарат бетагистина дигидрохлорид для лечения пациентов с вестибулярными нарушениями [34,69,89,111]. Я. А1Ьега е1 а1. (2003) [54] провели двойное слепое рандомизированное мультицентровое исследование, в котором сравнивали эффективность бетагистина дигидрохлорида (8 недель, 48 мг/сут) и флунаризин (8 недель, Юмг/сут) у пациентов с периферическим головокружением. Была показана достоверно большая эффективность бетагистина дигидрохлорида.

Р.В. Кофанов и соавт. (2005) [24] предложили использовать схему для предупреждения и коррекции гиперрефлексии лабиринта в послеоперационном периоде при выполнении слухулучшающих и санирующих вмешательств на среднем ухе. В состав комплексной терапии входят: бетагистина дигидрохлорид (16 мг 3 раза в сутки 14 дней), вазобрал (по 2 мл 2 раза в сутки 21 день) и мексидол (2,0 мл внутритканевое введение позади верхушки сосцевидного отростка №10). Была показана эффективность предложенной схемы.

Наряду с вышеперечисленными методами хорошо себя зарекомендовала вестибулярная реабилитация на основе биологической обратной связи [22,128].

ГЛАВА 2: ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННОГО КОНТИНГЕНТА БОЛЬНЫХ И ИСПОЛЬЗОВАННЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедре болезней уха, горла и носа Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова. Был проведен ретроспективный анализ 231 амбулаторных карт и историй болезни пациентов, находящихся на амбулаторном или стационарном лечении' с 2005 по 2007 гг. в Клинике болезней уха, горла и носа ММА им. И.М. Сеченова, а таюке проспективное исследование, в которое было включено 102 пациента, проходивших стационарное лечение с 2009 по 2011 гг. в ЛОР-отделениях Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

2.1. Общая характеристика больных

В ретроспективное исследование был включен 231 пациент с диагнозом «эпитимпанит». Проводился анализ жалоб пациентов, а также результатов стандартного отоневрологического обследования (координационные пробы, исследование статического и динамического равновесия, оценка спонтанного нистагма по стандартной методике, прессорная и вращательная пробы).

Среди пациентов, обследованных проспективно, 78 пациентам было проведено хирургическое лечение по поводу эпитимпанита в настоящую госпитализацию, 24 больных находились на консервативном лечении (как этап подготовки к хирургическому лечению).

В работе проводилось изучение частоты и характера вестибулярных нарушений у пациентов с эпитимпанитом проспективно (102 пациента), а также по данным архивного материала (231 пациент); оценка влияния хирургического лечения при эпитимпаните на вестибулярную функцию (78 пациентов); оценка комплексного лечения (хирургического и медикаментозного) на течение латентных вестибулярных нарушений.

Всем больным при первичном обследовании проводили стандартный осмотр ЛОР-органов (в том числе отомикроскопию), аудиологическое обследование, компьютерную томографию височных костей (всем пациентам, оперирующимся в настоящую госпитализацию; находящимся на консервативном лечении — по показаниям), отоневрологическое обследование, включающее видеоокулографию и стабилометрию.

Пациентам, которым проводилось оперативное вмешательство в настоящую госпитализацию (78 пациентов), отоневрологическое обследование выполняли четыре раза: до операции, на 7-10 сутки после операции (на следующий' день после удаления тампонов из уха), через 30 дней и через 5-6 месяцев после оперативного вмешательства. Двадцати пяти пациентам с сохранившимися вестибулярными нарушениями при обследовании через 5-6 месяцев после операций проводили, дополнительное обследование в отдаленном периоде (1—1,5тода после операции). В послеоперационном периоде пациенты наблюдались лечащими врачами (ежедневные осмотры); повторное аудиологическое исследование производилось через месяц после операции; КТ височных костей повторно выполнялась при наличии показаний (осложнений).

Все данные заносили в специально разработанные индивидуальные карты больных.

2.2. Методы обследования больных 2.2.1. Стандартный осмотр ЛОР-органов

При обследовании пациентов выясняли жалобы (выделения из уха, снижение слуха, ушной шум, головокружение, расстройство равновесия, тошнота/рвота, связанные с головокружением), тщательно собирали анамнез заболевания,(давность процесса, особенности течения, частота обострений) и общий анамнез (заболевания сердечно-сосудистой системы, позвоночника, травмы головы и шеи).

Стандартное исследование JIOP-органов включало: переднюю и заднюю риноскопию, фарингоскопию, непрямую ларингоскопию, отоскопию, отомикроскопию (микроскоп «Carl Zeiss», Германия).

2.2.2. Ay биологическое обследование

У всех пациентов оценивали слуховое восприятие шепотной и разговорной речью; проводили камертональные пробы с использованием камертонов С128 и С2048 (опыты Ринне, Вебера, Федеричи, Желле) и тональную пороговую аудиометрию.

Тональную пороговую аудиометрию выполняли в отделении аудиологии и вестибулометрии на базе УКБ №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (зав. отделением Е.П. Полякова) с помощью клинического аудиометра Grason Stadler GSI-61 (США) по общепринятой методике в пределах диапазона частот от 125 до 8000 Гц. Аудиометрию ; выполняли в специальном звукоизолированном помещении.

2.2.3. Компьютерная томография височных костей

Исследование проводили на мультиспиральном компьютерном томографе «Aquillion» фирмы Toshiba, расположенного на базе отделения лучевой диагностики УКБ №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (зав. отделом - Е.В. Фоминых). Исследование выполняли в спиральном режиме без наклона гентри в аксиальной проекции. Толщина среза составляла 0,3 мм, питч 3. После получения изображений в аксиальной плоскости с помощью мультипланарных реконструкций получали изображения в коронарной плоскости.

2.2.4. Отоневрологическое обследование

Стандартное отоневрологическое обследование включало ольфактометрию; определение чувствительности в зоне иннервации тройничного, языкоглоточного и блуждающего нервов (выявление зон пониженной и повышенной чувствительности); изучение вкусовых ощущений на языке; исследование спонтанного нистагма по стандартной методике (пациент в положении сидя следит за пальцем врача, удаленным от глаз на расстоянии 60 см); координационные пробы (пальценосовая, проба с вытянутыми руками, проба на адиадохокинез); пробы на статическое (поза Ромберга) и динамическое равновесие (походка по прямой линии с открытыми и закрытыми глазами, фланговая походка, «шагающий» тест Фукуда), вращательная проба на кресле Барани.

2.2.5. Видеоокулография j

При видеоокулографическом исследовании проводили оценку глазодвигательных реакций при различных тестах. Использовалось оборудование Micromedical Technologies VisualEyesTM (США). Видеоокулографический комплекс состоит из: 1) очков с инфракрасными видеокамерами, позволяющих регистрировать движения глаз на свету (при открытых «затворах») и в темноте (при закрытых «затворах»); 2) светового зрительного стимулятора — светодиодной панели, на которой предъявляется точечный стимул (стимулы) для слежения; 3)' ноутбука (Dell, США); 4) DataLink II - ядро системы VisualEyes, соединяет все компоненты видеоокулографического комплекса.

Перед обследованием пациентам рекомендовали не пить тонизирующих напитков (в том числе кофе), не- принимать препараты, влияющие на ЦНС (некоторые антигистаминные, снотворные, транквилизаторы и т.д.). Женщинам рекомендовалось не наносить косметику на глаза, так как это значительно затрудняет регистрацию движения глаз. При всех исследованиях пациента просили не прикрывать глаза, держать их широко открытыми, четко фиксируя взгляд на зрительной мишени; а также во время слежения за зрительной мишенью не двигать головой.

Видеоочки со встроенными инфракрасными видеокамерами, которые регистрируют движения глазных яблок, крепили на голове пациента (рис. 1). На расстоянии. 1 м устанавливали светодиодную панель, на которой предъявлялся стимул. Результат в виде графического изображения выводился

По интенсивности выделяли три степени спонтанного нистагма:

I степень (слабый) — появляется при отведении глаз на 30° в сторону быстрого компонента;

II степень (средней силы) - появляется не только при взгляде в сторону быстрого компонента, но и сохраняется при взгляде прямо;

III степень (сильный) — наблюдается и при взгляде в сторону медленного компонента нистагма.

Для исследования саккадической способности глаз пациента просили следить за стимулом, двигающимся скачкообразно на светодиодной панели, в течение 25-30 с. Анализировали следующие показатели: скорость, точность и латентность саккад. Точность саккад в норме соответствует не менее 77% («недолет») и не более 137%) («перелет»); латентность не более — 260 мс. Периферическая вестибулярная дисфункция не влияет на параметры саккад. Пример записи исследования саккад представлен на рис. 2.

Рис. 2. Пример записи саккад здорового человека. Синим цветом обозначено движение стимула, зеленым- движение глаз. ЬН- запись движения левого глаза в горизонтальной плоскости; 1Ш- запись движения правого глаза в горизонтальной плоскости.

Плавное слежение

При исследовании плавного слежения пациента просили следить за плавно движущимся стимулом справа налево и слева направо. Стимул

Саккады

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1. Распространенность и* особенности вестибулярных нарушений у пациентов с хроническим гнойным средним отитом

3.1.1. Ретроспективное исследование (по данным архивного материала)'

Были проанализированы истории болезни (амбулаторные карты)* 231 пациента (110 мужчин, 121 женщина), проходивших обследование и лечение с диагнозом «эпитимпанит». Возраст пациентов варьировал от 22 до 68 лет (средний возраст 42,7 лет).

На эпизоды системного* головокружения жаловались 19% пациентов с эпитимпанитом, на»расстройство равновесия— 12%. Тошноту, связанную с головокружением; отметили 6% больных.

Несмотря на наличие жалоб, при стандартном отоневрологическом осмотре у 13,8% пациентов удалось выявить, нарушения при исследовании статики и координации (табл. 1), а периферический* спонтанный нистагм определялся только у 5,6%.

Таблица Г

Данные стандартного отоневрологического обследования пациентов с эпитимпанитом (п = 231)

Диагноз Наличие Нарушение Нарушения Положительная периферического статики и при прессорная спонтанного координации вращательной, проба нарушения нистагма пробе

Число пациентов, 13 32 52 37

5,6%) (13,8%) (22,5%) (16%)

При вращательной пробе экспериментальная вестибулярная гипер- или гипорефлексия без диссоциации наблюдалась у 52 (22,5%) пациентов с эпитимпанитом.

Частота вестибулярных жалоб, полученная при анализе архивного материала, соотносится с литературными данными, однако число пациентов

Как видно из табл. 12, до операции 81Чу на свету при фиксации взора обнаруживали у пяти пациентов (6,9%), на 7-10 сутки - у семи (9,3%). В последующем 8Ыу на свету не был обнаружен ни в одном случае. При исследовании в условиях исключения фиксации взора БИу обнаруживали до операции у 36 пациентов (46,2%), при исследовании на 7-10 сутки отмечалось значительное повышение частоты выявления 8Ку (80,8%), через месяц после операции число больных со 81Му также оставалось высоким - 59 (75,6%). Через 6 мес. после операции БИу выявлялся у 38 пациентов (48,7%), что примерно соответствовало предоперационным показателям.

Как видно из таблицы 12, после оперативных вмешательств не изменилось количество больных, у которых выявлялся вертикальный 8Ыу. Что касается направления 8Ыу, то наблюдалось примерно одинаковое процентное соотношение числа пациентов с нистагмом раздражения и нистагмом угнетения, как до операции, так и на 7—10 сутки после нее; однако со временем отмечалось уменьшение числа пациентов с нистагмом, направленным в здоровую сторону (30,6%), и увеличение количества пациентов с нистагмом, направленным в больную (69,4%).

Для оценки достоверности различий в частоте 8Му в разные сроки после операции проведен статистический анализ (табл. 12).

Таблица 13

Динамика средних значений показателя «качество функции равновесия» до и в различные сроки после хирургического вмешательства до операции, % 7—10 сутки после операции,% 1 мес. после операции,% 6 мес. после операции,%

Глаза открыты Глаза закрыты Глаза открыты Глаза закрыты Глаза открыты Глаза закрыты Глаза открыты Глаза закрыты

83,5±9,1 83,б±7,3 80,7±5 70,3±6,2 83,6±8,6 75,4±6,8 82,9±9,4 74,9±8,7

В связи с тем, что у 36 пациентов через 6 мес. после операции сохранялся периферический БМу, все они были приглашены на обследование в отдаленном периоде (1-1,5 года), 25 из них на это дополнительное исследование согласились.

Вестибулярные жалобы в эти сроки предъявляли только 2 пациента (у обоих была диагностирована фистула лабиринта до операции). При этом головокружение не носило четкого системного характера, только во время туалета уха отмечались кратковременные приступы системного головокружения; расстройство равновесия выражалось в трудности при переходе дороги, при нахождении в метро рядом* с движущимся поездом, потере равновесия в темноте. Наряду с этим пациенты имели небольшие нарушения статического, динамического равновесия и координации.

Периферический БИу был зарегистрирован у пяти пациентов, что говорит о постепенной компенсации вестибулярной дисфункции у большинства пациентов с эпитимпанитом после оперативного вмешательства.

Таким образом, увеличение частоты выявления вестибулярных жалоб и на 7-10 сутки после операции можно рассматривать как реакцию лабиринта, которая со временем* нивелируется. Однако у 48,8% пациентов через полгода после операции, несмотря на значительное субъективное улучшение, сохраняется БМу. При обследовании в отдаленном периоде (1

1,5 года) , после хирургического лечения отмечалась, дальнейшая тенденциям к компенсации вестибулярной функции у большинства пациентов.

Любые ухудшения; кохлеовестибулярной функции- более чем через месяц после операции не связаны с хирургическим вмешательством и; как правило; возникают на фоне сопутствующей воспалительной патологии или обострения ХГСО.

3.3. Влияние комплексного лечения на течение латентных вестибулярных нарушений у пациентов с эпитиимпанитом

В исследование было включено 30 пациентов с латентными вестибулярными нарушениями, которым проводилось комплексное лечение (хирургическое и медикаментозное). Пациенты были разделены на две группы: основную (15 пациентов) и группу контроля (15 пациентов): Всем пациентам^ проводилось хирургическое; вмешательство (санирующая операция с тимпанопластикой);: пациенты? основной группы помимо? этого получали препарат бетагистина гидрохлорид 24 мг. два раза в сутки в течение двух месяцев. Указанную терапию начинали за 3-5 дней до операции. Расширенное отоневрологическое обследование проводили при первичном осмотре, нач7—10 сутки; через 1гмесяц и через 6 месяцевшосле операции:

Как видно из табл. 14, среди пациентов с латентными вестибулярными нарушениями при; обследовании на 7-10 сутки после операции, появление системного головокружения отметили три пациента (20%) основной и четыре (26%)— контрольной группы, жалобы на расстройство равновесия предъявляли трое больных (20%) основной и контрольных групп.

Таблица 14

Жалобы пациентов основной (п=15) и контрольной групп (п=15) в разные сроки после операции

Жалобы До операции, 7 10 дней после 30 дней после 5-6 месяцев абс. (°/ 'о) операции, абс. операции, абс. после операции, абс. (% )

Осн. Контр. Осн. Контр. Осн. Контр. Осн. Контр.

Головокружение 3 (20%) 4 (26,7%) 2 (13,3%)

Нарушение - 3 3 (20%) - - равновесия (20%)

Тошнота — - - - -

Однако уже через месяц после санирующей операции ни один пациент основной группы не отметил наличие системного головокружения; в контрольной группе два пациента (13,3%), по-прежнему, отмечали приступы системного головокружения во время туалета уха. При обследовании через 6 месяцев после операции пациенты как основной, так и контрольной групп не предъявляли «вестибулярных» жалоб.

Ни у одного пациента не было выявлено нарушений координации, статического и динамического равновесия как через 7—10 дней после операции, так и в дальнейшем.

При первичном обследовании 8Ку на свету не регистрировался ни у одного пациента основной и контрольной групп (табл. 15).

Таблица 15

Исследование спонтанного нистагма (по данным видеоокулографии) у пациентов основной (п=15) и контрольной групп (п=15) в разные сроки после операции

Варианты Количество больных в группах, абс. (' /о) нистагма До операции, 7—10 сутки 1 мес. после 6 мес. после после операции операции операции

Осн. Контр. Осн. Контр. Осн. Контр. Осн. Контр.

ЭКу на свету (при - - 1 2 - - фиксации взора) - (6,7%) (13,4%)

БИу в темноте (при- 15 15 13 12 13 12 10 9 отсутствии фиксации (100%) (100%) (87%) (80%) (87%) (80%) (66,7%) (60%) взора) вертикальный 1 1 1 1 . 1 1 1 1

6,7%) (6,7%) (7,7%)- (8,3%) (7,7%) (8,3%) горизонтальный и 14 14 12 И 12 11 9 8 диагональный, (93,3%) (93,3%) (92,3%) (91,7%) (92,3%) (91,7%) из них: • в здоровую сторону 6 5 5 4 3 3 2 2

47%) (35,7%). (41,7%) (36,4%). (25%) (27,3%) в больную сторону 8 9 7 7 9 8 7 6

53%) (64,3%) (58,3%) (63,6%) (75%) (72,7%)

1 степень 7 6 4 3 7 6 7 5

50%) (42,9%) (33,3%) (27,3%) (58,3%) (54,5%)

2 степень 4 5 6 5 4 3 2 2

28,6%) (35,7%) (50%) (45,4%) (33,3%) (27,3%)

3 степень 3 3 2 3 1 2 - 1

21,4%) (21,4%) (26,7%) (27,3%) (8,4%) (18,2%)

При исключении фиксации, взора 8Ыу выявлялся у всех пациентов; наблюдалось примерно одинаковое процентное соотношение периферического нистагма раздражения^ и нистагма угнетения в двух группах.

При обследовании на 7-10 сутки после операции горизонтальный БМу на свету регистрировался, у одного больного (6,7%) основной и у двух I пациентов>(13,4%) контрольной групп; у всех пациентов он был направлен в сторону здорового уха. В последующем 8Ку на свету не был обнаружен ни в ' • одном случае. При исследовании в условиях исключения фиксации взора отмечалось: БКу купировался у 2 пациентов основной и у 3 — контрольной групп. Через 1 месяц после операции частота оставалась неизменной в двух группах, - однако наблюдалась, положительная! динамика, в; отношении характеристик нистагма. Так, значительно- уменьшилось число; пациентов с нистагмом III степени; в двух группах отмечалось преобладание пациентов с раздражением^ лабиринта.

Через 6 месяцев после операции в обеих группах отмечалось уменьшение числа пациентов1 со. БЫу, ! а также увеличивалось, число пациентов с V ш-2 степенью! горизонтального: 81Яу-. Однако горизонтальный; БЫу сохранялся у 9 из 15 пациентов (60%) основной группы и у 8 из 15 (•53,3%) - в контрольной, несмотря на отсутствие жалоб и, нарушений при стандартномшсмотре. Выявленные различия бь1ли,недостоверньг(р=0»38).

При анализе стабилограмм не было получено достоверных различий у пациентов обеих групп (табл. 16).

Таблица 16

Среднее значение стабилографического показателя «качество функции . равновесия» у пациентов основной и контрольных групп в разные сроки после операции до операции,%. 7-І 0 сутки после операции,% 1 месяц . после операіции,% 6 месяцев после операции,% .

Осн. Контр. Осн. Контр. Осн. Контр. Осн. Контр.

Глаза • открыты 8 0,7:! 4,3 83,41:3,5 73±5Д 71,11:6 83,6±6 82;5±5,4 82,9±4 8 3,1 ±5,4

Глаза закрыты. 70,3:1:5,2 71,2 !:4,4 69±3,5 68,2±2,8 75,4±5,2 73,9±6,1 74,9±5,2 73,2±4,9

Таким образом, можно отметить, что в двух группах отмечалась выраженнаяшоложительнаягдинамика в результате: проведенного лечения. На 7-10 сутки вестибулярные симптомы отмечались одинаково часто в обеих группах, однако их интенсивностьг была значительно меньше в основной группе. Через месяц после операции ни один пациент основной группы не предъявлял; «вестибулярных» жалоб, при этом два пациента (13,3%) контрольной группы отмечали наличие системного головокружения при туалете уха. Не было выявлено достоверных различий по частоте спонтанного нистагма, а также по его характеристикам в обеих группах. Стабилометрические показатели также не отличались в двух группах.

Оценивая результаты комплексного лечения, можно заключить, что медикаментозное лечение (бетагистина гидрохлорид) улучшает течение послеоперационного периода у пациентов с эпитимпанитом, уменьшает частоту и длительность головокружения. Однако, несмотря на несколько лучшие параметры вестибулярной, функции у больных основной группы, в целом различия по основным исследованным показателям не достигали статистической достоверности. Возможно, это связано с небольшим числом больных, вошедших в данное исследование. Таким образом, проведенное исследование не подтвердило положительного влияния адъювантной терапии бетагистина гидрохлоридом на течение послеоперационного- периода у пациентов с эпитимпанитом.

Приводим следующий клинический пример. Пациент Ф., 23 лет, поступил с жалобами на снижение слуха на правое ухо, гнойные выделения из уха с сукровицей. Из анамнеза: со слов больного вышеперечисленные жалобы беспокоят в течение последних 3-х лет. Периодически по поводу обострений воспалительного процесса в правом ухе лечился амбулаторно с временным положительным эффектом. При отоскопии: справа - наружный слуховой проход широкий, обтурирован полипом, исходящим из задне-верхних отделов барабанной, перепонки, кровоточит при дотрагивании, слизисто-гнойное отделяемое, эпидермальные массы, барабанная перепонка не- обозрима. Слева— наружный слуховой проход широкий, свободный, барабанная перепонка серая, опознавательные знаки четкие. Аудиологически - правосторонняя кондуктивная тугоухость с явлениями нейросенсорного компонента (рис. 17). темноте регистрируется ритмичный горизонтальный спонтанный нистагм влево I степени (рис. 18). исключения фиксации взора (в темноте, глаза открыты) пациента Ф. Верхний график - запись движения левого глаза в горизонтальной плоскости, нижний - правого глаза в горизонтальной плоскости.

Скорость медленного компонента в среднем составила 7,9%. Прессорная проба справа - положительная. При исследовании саккадических движений глаз, плавного слежения, оптокинетического нистагма патологии не выявлено. При вращательной пробе выявлена асимметрия поствращательного нистагма по типу гипорефлексии справа.

При стабилографическом исследовании показатель КФР при открытых глазах составил 89,4%, при закрытых - 86,5%.

Клинический диагноз: правосторонний эпимезотимпанит, полип, холестеатома.

В связи с тем, что наблюдалась скрытая вестибулярная дисфункция, оперативное вмешательство проводилось на фоне приема бетагистина дигидрохлорида (24 мг 2 раза в сутки). Прием препарата был начат за 3 дня до операции; продолжительность приема - 2 месяца.

Пациенту выполнена санирующая операция с тимпанопластикой.

В послеоперационном периоде жалоб на головокружение или расстройство равновесия пациент не предъявлял. При стандартном отоневрологическом обследовании на 8 сутки после оперативного вмешательства не было выявлено нарушений. При видеоокулографии в условиях исключения фиксации взора регистрировался левосторонний горизонтальный ритмичный I степени. КФР был равен 89,5% при открытых глазах и 83% — при закрытых.

При последующих обследованиях отрицательной динамики в отношении вестибулярной функции не наблюдалось: сохранялся левосторонний горизонтальный БКу I степени. На аудиограмме (месяц после операции) отмечалась положительная динамика слуха (сокращение костно-воздушного разрыва на 20 дБ). В связи с тем, что у пациента сохранялся БИу через 6 месяцев после операции, он был вызван на осмотр через 9 месяцев после проведенной операции. При осмотре: жалоб не предъявлял. При стандартном отоневрологическом осмотре патологии не выявлено. При видеоокулографии — спонтанный нистагм в условиях исключения фиксации взора не определяется.

Данный клинический пример демонстрирует, что, несмотря на наличие угнетения лабиринта, проведенное хирургическое вмешательство на фоне курса терапии бетагистина дигидрохлоридом не вызвало вестибулярных расстройств ни в раннем послеоперационном периоде, ни в последующем. Длительное наличие (свыше полугода) скрытого горизонтального БКу на фоне успешно проведенной операции свидетельствует о более продолжительных сроках компенсации вестибулярной функции, чем это принято было считать.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Нами было проведено обследование 102 пациентов с диагнозом «эпитимпанит», находящихся на стационарном лечении с 2009 по 2011 гг. в ЛОР-отделениях Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, а также ретроспективный- анализ 231 амбулаторных карт и историй болезней пациентов, находящихся на амбулаторном или стационарном лечении с диагнозом «эпитимпанит» с 2005 по 2007 гг. в Клинике болезней уха, горла и носа ММА им. И.М.Сеченова.

В ходе ретроспективного исследования проводился анализ частоты и особенностей жалоб пациентов, а также результатов стандартного отоневрологического обследования (координационные пробы, исследование статического и динамического равновесия, оценка спонтанного нистагма по стандартной методике, прессорная и вращательная пробы).

Среди пациентов, обследованных проспективно, 78 пациентам было проведено хирургическое лечение по поводу эпитимпанита в настоящую госпитализацию, 24 больных находились на консервативном лечении (как этап подготовки к хирургическому лечению). Проводилось изучение частоты и характера вестибулярных нарушений (102 пациента); оценка влияния хирургического лечения при эпитимпаните на вестибулярную функцию (78 пациентов); оценка комплексного лечения (хирургического и медикаментозного) на течение латентных вестибулярных нарушений (30 пациентов). При первичном обследовании проводили стандартный осмотр ЛОР-органов, аудиологическое обследование, компьютерную томографию височных костей (всем пациентам, оперирующимся в настоящую госпитализацию; находящимся на консервативном лечении - по показаниям), отоневрологическое обследование, включая видеоокулографию и стабилометрию.

Пациентам, которым проводилось оперативное вмешательство в настоящую госпитализацию (78 пациентов), отоневрологическое обследование выполняли четыре раза: до операции, на 7-10 сутки после операции (на следующий день после удаления тампонов из уха), через 30 дней и через 6 месяцев после оперативного вмешательства. Двадцати пяти пациентам с сохранившимися вестибулярными нарушениями при обследовании через 6 месяцев после операции проводили дополнительное обследование в отдаленном периоде (1-1,5 года после операции).

Повторное аудиологическое исследование производилось через месяц после операции; КТ височных костей повторно выполнялась при наличии показаний (осложнений).

В ходе ретроспективного исследования выявлено: на эпизоды системного головокружения жаловались 19% пациентов с эпитимпанитом, на расстройство равновесия- 12%. Тошноту, связанную с головокружением, отметили 6% больных. Несмотря на наличие жалоб, при стандартном отоневрологическом осмотре у 13,8% пациентов удалось выявить нарушения при исследовании статики и координации, а периферический спонтанный нистагм определялся только у 5,6%. При вращательной пробе экспериментальная вестибулярная гипер- или гипорефлексия без диссоциации наблюдалась у 22,5% пациентов.

Частота вестибулярных жалоб, полученная при анализе архивного материала, соотносится с литературными данными, однако число пациентов с выявленной вестибулярной дисфункцией- ниже, чем по данным других авторов. Это связано с недостаточными возможностями стандартного отоневрологического обследования особенно в случаях латентных вестибулярных нарушений. Таким образом, возможности стандартного отоневрологического обследования ограничены; при этом удается выявить только явные вестибулярные нарушения.

Наряду с этим для изучения частоты и характера вестибулярных нарушений у пациентов с эпитимпанитом проанализированы данные проспективного обследования 102 пациентов. У большинства пациентов (75 человек, 73,5%) воспалительный процесс в среднем ухе начался в детском возрасте; у 14 (13,7%) больных длительность процесса составляла 10-20 лет, а 13 пациентов (12,8%) отметили наличие хронического отита в течение от 1 до 7 лет. У 35 (34,3%) пациентов* с эпитимпанитом было выявлено обострение ХГСО, у 67 (65,7%) заболевание находилось в стадии ремиссии.

Среди пациентов с эпитимпанитом холестеатома была выявлена (по данным КТ и/или интраоперационно) у 57 (55,8%). Фистула лабиринта диагностирована в девяти случаях (8^8%) (по данным КТ и/или интраоперационно); при этом у семи из девяти пациентов прессорная проба была положительной (по данным ВОГ); у двух — отрицательной. Основными жалобами'были: на снижение слуха.и периодические (или постоянные) выделения из уха (100%). Шум в ушах отметили1 37,2% пациентов. На головокружение и/или- расстройство равновесия самостоятельно жаловалось 26 пациентов (25,5 %). с эпитимпанитом. При прицельном расспросе еще 23,5% пациентов указали, на редкие эпизоды системного головокружения- (преимущественно на фоне обострения ил» только при туалете уха) и/или на незначительные нарушения равновесия в виде толчков в сторону или неустойчивости при, ходьбе, не причиняющие особого дискомфорта. Таким образом, частота вестибулярных жалоб увеличивалась до 49%.

Визуально 8Ку при исследовании по стандартной методике был выявлен в-шести случаях (5,9%). Во всех этих случаях он был направлен в сторону здорового уха,- (нистагм угнетения); у четырех из шести пациентов была фистула^ лабиринта.- Все пациенты с явным спонтанным нистагмом предъявляли жалобы на головокружение,, а данные, полученные при исследовании статики, и-. координации, коррелировали с интенсивностью головокружения,и характеристиками спонтанного нистагма.

При исследовании статики и, координации нарушения в одном или нескольких тестах были выявлены у 21 пациента (20,6%). Наиболее часто нарушения удавалось выявить при выполнении вращательной пробы (17,6%), «шагающего» теста Фукуда (14,7%), при ходьбе по прямой линии (10,8%), а также при пробе Ромберга (8,8%). Однако изменения в указанных тестах были не ярко выражены и выявлялись только после тщательного обследования больного, но при этом они носили четкий векториальный характер.

При видеоокулографии в условиях исключения фиксации взора БИу был выявлен у 47 пациентов (46,1%); при этом БМу центрального генеза (вертикальный) был зарегистрирован у трех пациентов (6,4%), периферического генеза (горизонтальный и диагональный) - в 44 случаях (93,6%). Следует подчеркнуть, что стандартная методика «пропускает» БИу у 40,2% пациентов с эпитимпанитом, так как у подавляющего большинства больных 8Ыу удается зафиксировать только при исключении* фиксации взора.

Периферический был горизонтальным (или диагональным), живым, мелкоразмашистым, ритмичным. СМФ составила в среднем 7,5%. В 20 случаях (45,5%) был направлен в сторону здорового уха (угнетение), в 24 (54,5%) - в сторону больного уха (раздражение). В основном регистрировали 1'иЛ степень периферического спонтанного нистагма (33 пациента, 75%), III степень - в 11 случаях (25%).

Нарушение саккадической способности было выявлено в 16 случаях (15,7%), плавного слежения- в 18 случаях (17,6%), оптокинетического нистагма — у семи пациентов (6,9%). Нарушения параметров саккад, плавного слежения и оптокинетического нистагма являются признаками центральных вестибулярных нарушений. Всем пациентам была рекомендована консультация невролога.

При анализе стабилограмм и расчете показателя КФР; были получены следующие результаты: КФР при открытых глазах был равен 84,8% (нижний 95% ДИ среднего - 82,2%, верхний - 87,4%), а при,закрытых 76,9% (нижний 95% ДИ среднего- 72,3%, верхний - 81,5%). Показатели приближались к нормальным значениям. соответственно. Таким образом, длительность хронического воспаления среднего уха не влияла на развитие латентных вестибулярных нарушений.

Жалобы на снижение слуха и выделения из уха отметили все пациенты (100%) с ЛВН. На ушной шум указали девять из них (34,6%). В выборке пациентов без периферических ЛВН (п=76) частота жалоб была идентичной: снижение слуха, периодические или постоянные выделения из уха присутствовали у 100% пациентов, шум в ушах - у 38,1%.

Следовательно, существенных отличий по частоте «невестибулярных» жалоб у пациентов с ЛВН не наблюдалось.

При анализе данных аудиометрии у пациентов с периферической латентной вестибулярной дисфункцией кондуктивная тугоухость выявлена в 9 случаях (34,6%), смешанная — в 17 (65,4%). Напротив, в группе больных с эпитимпанитом без периферических латентных вестибулярных нарушений чаще встречалась кондуктивная тугоухость (46 пациентов, 60,5%), реже — смешанная (30 пациентов, 39,5%). Однако выявленные различия между этими группами были недостоверны (р=0,0696).

У 17 из 26 пациентов (65,4%) с эпитимпанитом и, периферической латентной вестибулярной дисфункцией при проведении МСКТ и/или в ходе санирующей операции, была выявлена холестеатома. В группе пациентов с эпитимпанитом без периферических ЛВН наличие холестеатомы было диагностировано у 40 пациентов (52,6%). Как и в предыдущем случае, достоверных различий между группами по этому показателю получено не было (р=0,3604).

При проведении видеоокулографии с открытыми глазами на свету в исследуемой группе пациентов с периферической латентной вестибулярной дисфункцией ЭМу не был выявлен ни в одном случае. Зато во время исследования при открытых глазах в темноте наличие нистагма было подтверждено у всех 26 пациентов (100%). 8Иу был горизонтальным (или диагональным), живым, мелко-, среднеразмашистым, ритмичным. У 17 пациентов (65,4%) он был направлен в сторону больного уха (нистагм раздражения), у девяти (34,6%) - в здоровую сторону (нистагм угнетения). СМФ составила в среднем 8,5%. В основном выявляли I или II степень периферического спонтанного нистагма (у 20 из 26 пациентов; 76,9%); III степень диагностировали у трех больных (11,5%). Положительная фистульная проба выявлена в двух случаях; в обоих случаях она сочеталась с горизонтальным спонтанным нистагмом, направленным в здоровую сторону.

При анализе стабилограмм и расчете показателя КФР, были получены следующие результаты: КФР при открытых глазах был равен 82,7% (нижний 95% ДИ среднего - 80,1%, верхний - 85,3%), а при-закрытых 74,5% (нижний 95 % ДИ среднего — 69,9 %, верхний — 79,1 %). Показатели приближались к нормальным значениям и не отличались от таковых у пациентов без латентных вестибулярных нарушений.

Таким образом, возраст пациентов, длительность заболевания, характер «невестибулярных» жалоб не являются прогностическими факторами развития латентных вестибулярных нарушений у пациентов с эпитимпанитом. Также не было выявлено достоверной связи между развитием латентных вестибулярных нарушений, наличием холестеатомы и характером> тугоухости. Однако латентные вестибулярные нарушения чаще встречаются у мужчин (р=0,02).

Для изучения влияния оперативного вмешательства на вестибулярную функцию были проанализированы данные обследования 78 пациентов (40 женщин, 38 мужчин), которым проводилось хирургическое вмешательство. Санирующая операция без тимпанопластики была выполнена 11 пациентам (14%), в 67 случаях (85%) была произведена санирующая операция с тимпанопластикой. Анализ динамики состояния вестибулярной функции оперированного уха в зависимости от типа хирургического вмешательства не выявил четкой зависимости - показатели состояния функции вестибулярного аппарата отличались незначительно. В связи с этим не производилось деление пациентов на группы в зависимости от типа хирургического вмешательства. купировалось, в 17,9%- значительно уменьшилась его интенсивность и частота, только у 2,6% пациентов — осталось без динамики. В общем, частота головокружения через месяц после операции составила 29,5%, что было достоверно меньше, чем при обследовании на 7—10 сутки (р=0,008). Частота жалоб на расстройство равновесия уменьшилась до 14,1% (р=0,023), при этом нарушения были незначительные и не приносили особого дискомфорта пациентам. Тошнота, связанная с головокружением, купировалась во всех случаях, однако возникла на фоне туалета уха в одном случае (1,3%). В целом через месяц после операции можно отметить значительную положительную динамику в отношении вестибулярных жалоб. При отоневрологическом обследовании отмечалась нормализация показателей при проведении проб - нарушение статического и динамического равновесия выявлено у 6,4% и 12,8%), соответственно; нарушение координации - у 3,8%. Изменения при вращательной пробе в виде гипорефлексии регистрировалось у 2,6%, гиперрефлексии - у 6,4%. Частота выявления несмотря на значительное субъективное улучшение, достоверно не отличалась по сравнению с обследованием, проведенным на 7-10 сутки (р=0,48) и составила 75,6%.

Через 6 месяцев после операции динамика в отношении слуха отсутствовала, только у одного пациента после перенесенного ОРЗ слух субъективно и объективно ухудшился. Оторея возобновилась в 23,1% случаев. Большинству из этих пациентов была выполнена санирующая операция без тимпанопластики (11 пациентов). В основном обострение было связано с респираторными инфекциями. Через 5-6 месяцев после операции частота шума не изменилась по сравнению с обследованием через месяц после хирургического вмешательства, однако большинство пациентов отметили его уменьшение. У одного пациента шум появился на фоне синусита. В общем, число больных, предъявлявших жалобы на шум в больном ухе, составило 17,9%. Частота жалоб на головокружение (25,6%, р>0,5) и расстройство равновесия уменьшилась (6,4%, р=0,25). При этом головокружения не носили четкого системного характера, а расстройства равновесия описывались как впечатление колебания предметов или ощущение неустойчивости при резких движениях и ходьбе. Тошнота, связанная с головокружением, не наблюдалась ни в одном случае. При отоневрологическом обследовании^ изменения статического равновесия отмечались в трех случаях (3,8%), динамического- в четырех (5,1%), нарушение координации- у одного больного (1,3%). При вращательной пробе норморефлексия выявлялась у 72 (92,3%) прооперированных, гипорефлексия - у 2,6%, гиперрефлексия - у 5,1%.

Частота выявления 8Ыу через 6 месяцев достоверно уменьшилась в сравнении с обследованием через месяц после операции и составила 48,7% (р=0,0015). При сравнении данных по частоте 8Ку, полученных до операции (46,2%)*и через 6 месяцев после нее (48,7%), не было выявлено достоверных различий (р>0,5).

При обследовании в отдаленном периоде (1—1,5 года) после хирургического лечения отмечалась дальнейшая тенденция' к компенсации вестибулярной функции у большинства пациентов.

Таким образом, сроки компенсации вестибулярной дисфункции варьируют от месяца до 1 года и более; оценивать эффективность проведенной операции в отношении кохлеарной функции следует проводить не ранее чем через месяц после проведенной операции.

Наличие при расширенном отоневрологическом обследовании латентных вестибулярных нарушений у пациентов- с эпитимпанитом до операции может приводить к их усилению в послеоперационном периоде. По нашему мнению,' подобные нарушения требуют предоперационной медикаментозной коррекции. Предполагается, что назначение бетагистина гидрохлорида обеспечит защиту лабиринта в ходе хирургического вмешательства, уменьшит вероятность возникновения вестибулярной симптоматики и минимизирует выраженность головокружения, атаксии, вегетативных нарушений.

В связи с этим проведена оценка влияния комплексного лечения хирургического и медикаментозного) на течение латентных вестибулярных I нарушений у пациентов с эпитимпанитом. В исследование было включено 30 пациентов с латентными вестибулярными нарушениями, которым проводилось комплексное лечение (хирургическое и медикаментозное). Пациенты были разделены на две группы: основную (15 пациентов) и группу контроля (15 пациентов). Всем пациентам проводилось хирургическое вмешательство (санирующая- операция- с тимпанопластикой); пациенты основной группы помимо этого получали препарат бетагистина гидрохлорид 24 мг два раза в сутки в течение двух месяцев. Указанную терапию начинали за 3—5 дней до операции; Расширенное отоневрологическое обследование проводили при первичном осмотре, на 7-10 сутки, через 1 месяц и через 5-6 месяцев после операции.

Среди пациентов с латентными вестибулярными нарушениями при обследовании, на 7-10 сутки после операции появление системного головокружения отметили три пациента (20%) основной и четыре ч(26%) -контрольной группы, жалобы на расстройство равновесия предъявляли по трое больных (20%) основной и контрольных групп. Вестибулярная симптоматика была1 более выраженной в контрольной группе.

Однако уже через месяц ни один пациент основной'группы не отметил наличие системного головокружения; в контрольной группе два пациента (13,3%) указали на приступы системного головокружения1 во время туалета уха. При обследовании через 5-6 месяцев после операции пациенты как основной, так и контрольных групп не предъявляли «вестибулярных» жалоб.

Ни у одного пациента не было выявлено нарушений координации, статического и динамического равновесия как через 7—10 дней после операции, так и в дальнейшем.

При первичном обследовании ЭМу на свету не регистрировался ни у одного пациента основной и контрольной групп. При исключении фиксации

Е взора ЭКу выявлялся у всех пациентов; наблюдалось примерно одинаковое

Г, процентное соотношение периферического нистагма раздражения и нистагма угнетения в двух группах.

При обследовании на 7-10 сутки после операции горизонтальный 8Ну на свету регистрировался у одного больного (6,7%) основной и у двух пациентов (13,4%) контрольной групп; у всех пациентов он был направлен в сторону здорового уха. В последующем БКу на свету не был обнаружен ни в одном случае. При исследовании в условиях исключения фиксации взора отмечалось: БИу купировался у двух пациентов* основной и у трех — контрольной групп. Через месяц после операции частота БМу оставалась неизменной в двух группах, однако наблюдалась положительная динамика в отношении характеристик нистагма. Так, значительно уменьшилось число пациентов с нистагмом 3 степени; в двух группах отмечалось преобладание пациентов с раздражением лабиринта.

Через 6 месяцев после операции в обеих группах отмечалось уменьшение числа' пациентов со 8Ку, а также увеличивалось число пациентов с 1 и 2 степенью горизонтального БМу. Однако горизонтальный ЭНу сохранялся у 9 из 15 пациентов (60%) основной группы и у 8 из 15 (53,3%)- в контрольной, несмотря на отсутствие жалоб и нарушений при стандартном осмотре.

При анализе стабилограмм не было получено достоверных различий у пациентов обеих групп.

Анализируя данные основной>и'контрольной групп, можно отметить, что в двух группах отмечалась выраженная положительная динамика в результате проведенного лечения. На 7-10 сутки вестибулярные симптомы отмечались одинаково часто в обеих группах, однако их интенсивность .была значительно меньше в основной группе. Через месяц после операции ни один пациент основной группы не предъявлял «вестибулярных» жалоб, при этом два пациента (13,3%) контрольной группы отметили наличие системного головокружения при туалете уха. Не было выявлено достоверных различий по частоте спонтанного нистагма, а также по его характеристикам в обеих группах. Оценивая результаты комплексного лечения, можно заключить, что, несмотря на несколько лучшие параметры вестибулярной функции у больных основной группы, в целом различия по основным исследованным показателям не достигали статистической достоверности. Таким образом, проведенное исследование не подтвердило положительного влияния адъювантной терапии бетагистина гидрохлоридом на течение послеоперационного периода у пациентов с эпитимпанитом. выводы

1. На головокружение и/или расстройства равновесия жалуются 23,5% больных с эпитимпанитом. При активном расспросе частота выявления этих жалоб увеличивается, достигая 41,1%. Однако стандартное отоневрологическое обследование позволяет выявить только явные вестибулярные нарушения у 20,6% больных. Латентные вестибулярные нарушения при стандартном осмотре не определяются.

2. Латентные вестибулярные нарушения выявляются у 30,4% больных с эпитимпанитом. Пациенты с такими нарушениями не отличаются от остальных больных ни по возрасту, ни по длительности течения хронического воспаления среднего уха, ни по структуре «невестибулярных» жалоб; однако среди них преобладают мужчины (р=0,02). Исследование также не выявило достоверной связи между развитием ЛВН, наличием холестеатомы и характером тугоухости.

3. Выявление смешанного характера тугоухости у пациентов с эпитимпанитом является прогностическим фактором в плане развития вестибулярных нарушений в целом: при смешанной тугоухости спонтанный нистагм встречается достоверно чаще, чем при кондуктивной (р=0,02).

4. Появление или усиление головокружения и нарушений равновесия, а также периферического спонтанного нистагма на 7—10 сутки после операции на среднем ухе можно рассматривать как проявление реакции лабиринта на хирургическое вмешательство. Через месяц после операции выраженность этих симптомов уменьшается, однако частота выявления периферического спонтанного нистагма достоверно не изменяется (75,6% больных, р=0,48). Через 6 месяцев 25,6% больных, по-прежнему, отмечают несистемное головокружение, а 6,4% -расстройства равновесия, при этом у 48,7% пациентов сохраняется периферический спонтанный нистагм. Постепенная компенсация вестибулярной функции у большинства больных отмечается в более поздние сроки.

5. Адъювантная терапия бетагистина гидрохлоридом в послеоперационном периоде в целом не влияет на динамику основных параметров латентных вестибулярных нарушений, развившихся на фоне эпитимпанита.

10. ГаровЕ.В., Шеремет A.C., Антонян Р.Г., Загорская Е.Е. Информативность различных методов диагностики фистулы лабиринта у больных хроническим гнойным средним отитом с холестеатомой // Вестник оториноларингологии. - 2008. - №3. - С. 22-25.

11. Гусева А.JI. Этиологические и патогенетические аспекты хронического гнойного среднего отита: Автореф. дис. . канд. мед. наук. - М., 2007. -27 с.

12. Диденко В.И., Гусаков А.Д., Диденко В.В. Вестибулярная функция у больных хроническим средним отитом до и после реконструкции и пластики послеоперационной полости губчатой аутокостью и костным мозгом // Российская оториноларингология. - 2005. - №2. - С. 12-16.

13. Енин И.П. Основные принципы хирургического лечения хронического гнойного среднего отита // Материалы межрегиональной Научно-практической конференции, посвященной 60-летию Ставропольской государственной медицинской академии «Экология и здоровье человека». - Ставрополь, 1998. - С. 354—357.

14. Енин И.П. Реабилитация больных хроническим гнойным средним отитом // Вестник оториноларингологии. - 1999. - №2. - С. 5-8:

15. Еремеева К.В. Хирургическая реабилитация больных, перенесших общеполостную операцию на ухе: Автореф. дис. . канд.мед.наук. -М., 2010.-24 с.

16. Загорская Е.Е. Послеоперационные кохлеарные нарушения у больных, перенесших операции по поводу отосклероза и хронического гнойного среднего отита: Дис. . канд. мед. наук. -М., 2003. - 113 с.

17. Зорина Г.А., Цукерберг Л.И. Хирургическое лечение мезотимпанита // Вестник оториноларингологии. - 1996. - №3. - С. 53-54.

18. КамаловаЗ.З. Оптимизация диагностики и хирургического лечения больных хроническим гнойным средним отитом: Дис. . канд. мед. наук.-М., 2009.- 117 с.

19. Камалова 3.3., Дмитриев Н.С. Модификация способа пластики послеоперационной полости при санирующих операциях на ухе // Вестник оториноларингологии. - 2007. - №2. - С. 48-50.

20: Козина И.Г. Диагностическое значение показателей видеоокулографии у больных с вестибулярным нейронитом // Российская оториноларингология. - 2007. - №1. С. 104 -108.

21. Кононова H.A. Функциональная компьютерная стабилометрия в дифференциальной диагностике периферических и центральных вестибулярных расстройств: Автореф. дис.канд.мед.наук. - М., 2006.

-20 с. ■ . ■

22. Корнилова Л.Н., Темникова В.В., Наумов H.A. и; др. Компьютерные методы реабилитации1 больных, страдающих головокружением -и нарушением равновесия // Вестник оториноларингологии. — 2010. - №6. - С. 38-43. ' ■, / ; ,

23. Коршошко В.И., Говорун М.И. - О количественных; критериях зрительных глазодвигательных реакций в условиях нормального и субнормального состояния вестибулярной системы // Российская оториноларингология.- 2010:- №4V-С. 25-37.

24. Кофанов Р.В., Налимова Т.А., Коленова И'.Е. Метод консервативной коррекции лабиринтных нарушений при операциях на ухе // Вестник оториноларингологии. - 2005. - №5. - С. 41-43.

25. Крюков А.И., Антонян Р.Г., Гаров Е.В., Шеремет A.C. Лазерная хирургия внутреннего yxai - М^: Мир,^Урании, 2009. - 240 с.

26. Кунельская ПЛ., Полякова Т.С., Артемьев М.Е., Петлинов А.П. Вестибулярная дисфункция' у больных хроническим; гнойным средним отитом // Вестник .оториноларингологии. Материалы Российской конференции оториноларингологов. - 2003. - С. 162-164.

27. Лиленко С.В., Андреева О.С. Пагогномоничный нистагмографический признак фистулы лабиринта: П\ Материалы Всерос.нучно.-практ.конф.

Актуальные проблемы современной вестибулологии», поев. 110—летию со дня рождения K.JI. Хилова. ВМедА, 2005. — С. 35-36.

28. Лиленко C.B., Янов Ю.К., Ситников В.П. Расстройства равновесия. Часть 1: Этиопатогенез и диагностика. — Спб.: «РИА-МИА», 2005. — 128 с.

29. Лихачев,С.А., Марьенко И.П. Диагностическое и экспертное значение функциональных тестов при выявлении латентной вестибулярной дисфункции // Вестник оториноларингологии. - 2008. - №1. - С. 24—27.

30; Лихачев С.А., Марьенко И.П. Диагностика латентной вестибулярной дисфункции у военнослужащих с заболеваниями центральной нервной системы в анамнезе // Военно-медицинский журнал. - 2010. - №9. - С. 31-37.

31. Лихачев С.А., Марьенко И.П. Спонтанный и провокационный, нистагм у здоровых: к вопросу о так называемой «вестибулярной» норме // Вестник оториноларингологии. - 2010. - №6. - С. 21-25.

32. Лучихин Л.А. Вестибулярная проблема - аналитический обзор публикаций за 70 лет // Вестник оториноларингологии. - 2006. - №5. -С. 48-52.

33. Мамедова Л.В. Комплексная оценка эффективности хирургического лечения больных хроническим гнойным средним отитом: Дисс. . канд. мед. наук. - Спб., 2004. - 137 с.

34. Мацнев Э.И., Сигалева.Е.Э. Оценка эффективности препарата бетасерк при экспериментальной болезни движения // Вестник оториноларингологии. — 2005. - №6. — С. 49-52.

35. Мацнев Э.И., Сигалева Е.Э. Стандартизация в отоневрологии // Российская оториноларингология. - 2007. - №4. - С. 39-47.

36. Мурашова Т.В., Крюков А.И. Заболеваемость уха и качество оказания ургентной помощи больным в ЛОР-отделении городской больницы г. Калуги // Российская оториноларингология. - 2010. - №3. - С. 116-118.

37. Нараев Б.Г. Влияние реконструктивных слухоулучшающих операций на функцию вестибулярного аппарата больных, перенесших радикальную операцию на среднем ухе: Автореф. дис. . канд. мед. наук. - Оренбург, 2000.-27 с.

38. Овчинников Ю.М., Морозова C.B. Введение в отоневрологию. - М.: Издательский центр «Академия», 2006. — 224 с.

39. Пальчун В.Т., Кунельская H.JL, Петлинов А.П. Коррекция вестибулярных расстройств у больных хроническим гнойным средним отитом, осложненным лабиринтитом // Вестник оториноларингологии. — 2005. -№ 1. - С. 4—9.

40. Пальчун В.Т., Петрова Е.И., Алексеева Н.С. Диагностическое значение электронистагмографии при субклинических формах отогенного поражения в области задней черепной ямки: Метод.рекомендации. — М., 1988.-С. 12.

41. Патякина O.K., Пальчун В.Т., Мишенькин Н.В. и др. Хирургическая тактика при хронических гнойных средних отитах: Методические рекомендации. - М., 1989. - 15 с.

42. Петлинов А.П. Вестибулярная дисфункция у больных хроническим гнойным средним отитом и способы ее коррекции: Дисс. канд.мед.наук. -Москва, 2005.-128 с.

43. Преображенский H.A. Острый и хронический средний отит, их осложнения. // В кн.: VII съезд оториноларингологов СССР. - М., 1975. -С. 175-182.

44. Рымша М.А., Подволоцкая И.В., Педдер В.В. Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных с хроническим гнойным средним отитом // Материалы Российской научно-практической конференции оториноларингологов «Проблемы и возможности микрохирургии уха». Оренбург, 2002. - С. 233-235.

45. Саркисян Г.В. Профилактика и лечение болезни трепанационнной полости: Автореф. дис. . канд.мед.наук /Г.В. Саркисян. - Ереван, 1999.-21 с.

46. Семенов Ф.В., Лазарева JLA., Таций С.С., Павлов Д.П. Влияние различных типов хирургического вмешательства на среднем ухе у больных хроническим гнойным средним отитом, на состояние периферического отдела звуковоспринимающей части слухового анализатора // Вестник оториноларингологии. — 2007. - №3. - С. 14-16.

47. Семенов Ф.В., Ридненко В.А., Немцева С.В. Анализ некоторых причин рецидива хронического гнойного среднего отита в послеоперационном периоде //Вестник оториноларингологии. - 2005. - №3. - С. 48-49.

48. Солдатов И.Б. Руководство по оториноларингологии / Под ред. И.Б. Солдатова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина; 1997. - С. 185— 200.

49. Сушко Ю.А., Быков B.JL, Иашвили З.Г. К вопросу- о заживлении после операционной раны у больных хроническим гнойным средним отитом после санирующих операций // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. - 1982. - №1'. - С. 59-69.

50. Филатов С.В. Особенности послеоперационного течения и заживления трепанационной полости под влиянием лазероаксичного воздействия // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. - 1992. - №5/6. - С. 22.

51. Холматов Д.И. Раннее выявление нейросенсорного компонента тугоухости у больных хроническим гнойным средним отитом // Вестник оториноларингологии. — 2001. - №3. - С. 26-28.

52. Яковлев В.Н., Крюков А.И1, Гаров Е.В. и др. Заболеваемость хроническим гнойным средним отитом и лечение этой нозологии в Москве // Вестник оториноларингологии'. - 2010. - №6. - С. 31-33.

53. Adhikari P., Joshi S., Baral D., Kharel В. Chronic suppurative otitis media in urban private school children of Nepal //Braz J Otorhinolaryngol. - 2009. -Vol. 75, N5. - P. 669-672.

I . 54. AlberaR^, CiuffolottiR.,Di CiccoMl et aL Doublerblind;; randomized, i multicenter study comparing the effect of betahistine and flunarizine on the dizziness handicap in patients with recurrent vestibular- vertigo // Acta

I Otolaryngol. - 2003. - Vol. 123, N5. - P. 588-593.

55: Attallah M.S. Microbiology of chronic/ suppurative otitis media with

•*.-'■ ' ' ' ' ' ' ; cholesteatoma // Saudi Med J. - 2000. - Vol. 21, N10. - P. 924 -927.

56. Baba S., Yagi T., Fujikura T. Subjective evaluation andi overall? satisfaction after tympanoplasty for chronic simple suppurative otitis media // J Nippon Med Sch. - - 2004. - Vol. 71, N1. - -. P. 17-24. i 57. Babic Bi;, Arsovic N: Assessment of senses;of hearing andibalance: in-chronic - . suppurative otitis media // Sip Arh Celok Lek. 2008. Vol. 136, N5-6. - P.

• ' , , 307-312: '■ . : ' . . • : ' ' ■.•'?■• ' ' :-'.■ '

58. Biswas A.C., Joarder A.il., Siddcquee BH. Prevalence of CSOM among rural f school hoing children // Mymensingh Med J; - 2005. - Vol! 14. - P. 152 .' ' 155. .■ -•': . ••'■ ":' ' ; . . .

59: Brantberg K. Vcstibular evoked myogenic potentials (VEMPs): usefulness in clinical meurotology // Semin Neurol. 2009. - Vol. 29, N5. - P. 541-547. i ; 60. -Biisatiaij NL;(DlinicaK presentation-; and; management ••.'of'"labyrinthine:: fistula'. caused by chronic otitis media // Ann. Otol: Rhinol. Laryngol. - 1999. - Vol: ■ 108.-P. 435-439.

61. Chen C.N. Vestibular evoked, myogenic potentials in brainstem: stroke // Cheng-Ping Wang, WeirChung Hsu; Yi-Ho Young // Laryngoscope. - 2003.

-Vol: 113.-P. 990-993.

62; Chen T., Song W., Lu H. Analysis of air caloric testing results for; patients p suffering from:tympanic membraneperforationwithvertigo // Lin ChuangEr , Bi Yan Hou Ke Za Zhi. - 2006. - Vol. 20, N4. - P. 155-157. . ' : V

63: Choi1•■■KD;, Kim? JS. Head-shaking' nystagmus, in, central .vestibulopathies// I Ann NY Acad Sci. - 2009. - Vol. 1164.-P. 338-343.

I • ■' ' '' ' h ■ i j

64. Chowdhury M.A., Alauddin M. Comparative study between tubotympanic and atticoantral types of chronic suppurative otitis media // Bangladesh Med Res Counc Bull. - 2002. - Vol. 28, N1. - 36-44.

65. Cureoglu S., Schachern P.A., Paparella M.M., LindgrenB.R. Cochlear changes in chronic otitis media// Laryngoscope. - 2004. - Vo. 114, N4. - P. 622-626.

66. Cureoglu S., Schachern P.A., Rinaldo A. et al. Round window membrane and labyrinthine pathological changes: an overview // Acta Otolaryngol. - 2005. -Vol-. 125, N1.-P. 9-15.

67. De Azavedo A.F., Pinto D1C. G., de Souza N.J-. A. et al. Sensorineural hearing loss in chronic suppurative otitis • media with and without cholesteatoma.// Rev Bras. Otorrinolaringol: - 2007. - Vol. 73, N5. - P. 671— 674.

681 De Costa S.S., Rosito L.P., Dornelles C. Sensoneural hearing loss in patients with chronic otitis media // Eur Arch Otorhinolaryngol. - 2009. - Vol. 266, N2.-P. 221-224.

69. Delia Pepa C., Guidetti' G., Eandi M. Betahistine in the treatment of i vertiginous syndromes: a * meta-analysis'// Acta Otorhinolaryngol Ital. - 2006, Vol. 26, N4.-P. 208-215.

70. Doménech-Vadillo E., Montes-Jovellar L., Rey-Martínez J., Pérez-Fernandez N. Normal and' vestibular patterns in dynamic posturography in patients with Meniere's disease // Acta Otorrinolaringol Esp. - 2010. - Vol. 61, N1. - P. 34-40.

71. Durko M. Air-bone gap and hearing impairment level predictive value in preoperative assessment of cholesteatoma localization in the tympanic cavity // Otolaryngol Pol. - 2004. - Vol. 58, N1. - P. 73-77.

72. Feng' H., Chen Y. Analysis of sensorineural hearing loss in chronic suppurative otitis media // Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi. - 2004. -Vol. 18, N10.-P. 579-581.

73. Gianoli G.J., Solieau J.S. Preoperative vestibular testing in chronic suppurative otitis media // Otalaryngology - Head and Neck Surgery. - 2005. -Vol. 133, N2.-P. 75-76.

74. Gianoli G.J., Soileau J.S. Chronic suppurative otitis media, caloric testing, and rotational chair testing // Otol Neurotol. - 2008. - Vol. 29, N1. - P. 13% 15.

75. Gon?alves D.U., Felipe L., Lima T.M. A. Interpretation and use of caloric testing // Rev Bras Otorrinolaringol. - 2008. - Vol. 74, N3. - P. 440-446.

76. Gordon C.R., Shupak A., Spitzer O. et al. Nonspecific vertigo with normal otoneurological examination. The role of vestibular laboratory tests // J Laryngol Otol.-1996.-Vol. 110, N12.-P. 1133-1137.

77. Goycoolea M.V. Oval and round window membrane changes in otitis media in the human. An ultrastructural study // Acta Otolaryngol. - 1995. - Vol. 115, N2.-P. 282-285.

78. Hellstrom S., Eriksson P.O., YoonY.J., Johansson U. Interactions between the middle ear and the inner ear: bacterial products // Ann N Y Acad Sci. -1997.-Vol. 830.-P. 110-119.

79. Hirvonen TP., Aalto H. Three-dimensional video-oculography in patients with vestibular neuritis // acta Otolaryngol. - 2009. - Vol. 129, N12. - P. 1400-1403.

80. Honaker J.A., Converse C.M., Shepard N.T. Modified head shake computerized dynamic posturography // Am J Audiol. - 2009. - Vol. 18, N2. -P. 108-113.

81. Hong S.M., ByunJ.Y., ParkC.H. et al. Saccular damage in patients with idiopathic sudden sensorineural hearing loss without vertigo // Otolaryngol Head Neck Surg. - 2008. - Vol. 139, N4. - P. 541-545.

82. Huang C.H., Wang S.J., Young YH. Localization and prevalence of hydrops formation in Meniere's disease using a test battery // Audiol Neurootol. -2011. - Vol. 16, N1. - P. 41-48.

83. Hüttenbrink K.B. Cochlear damage caused by middle ear surgeries // Laryngorhinootologie. - 1991. - Vol. 70, N2. - P. 66-71.

84. Ichijo H. Positional nystagmus of horizontal canalolithiasis // Acta Otolaryngol. - 2011. - Vol. 131, N1. - P. 46-51.

85. Joglekar S., Morita N., Cureoglu S. et al. Cochlear pathology in human temporal bones with otitis media // Acta Otolaryngol. 2010. - Vol. 130, N4. -P. 472—476.

86. Jözefowicz-Korczynska M., Pajor A. Evaluation of oculomotor tests in patients with tinnitus-// Int Tinnitus J. - 2002. - Vol. 8, N2. - P. 100-103. •

87. Juhn S.K., Jung T.T., Lin J., Rhee C.K. Effects of inflammatory mediators in middle ear pathology and'on inner ear function // Ann N Y Acad Sei. - 1997. -Vol. 830.-P. 130-142.

88. Kammerlind A.S., Ledin T.E., Odkvist L.M., SkargrenE.I. Influence of asymmetry of vestibular caloric response and age on balance and'perceived1 symptoms after acute unilateral vestibular loss // Clin Rehabil. - 2006. - Vol. 20,N2. -P. 142-148.

89. Kantor I., Jurkiewicz D. Assessment of betahistine dihydrochloride effectiveness in the treatment of vertigo of a different aetiology based on videonystagmography test results // Pol. Merkur Lekarski. - 2006. - Vol. 20, N117.-P. 318-321.

90. Kaplan D.M., Fliss D.M., Klaus M., Dagan R., Leiberman A. Audiometrie findings in children with chronic suppurative otitis media without cholesteatoma // Int J Pediatr Otorhinolaryngol. - 1996. - Vol. 35. - P. 8996.

91. Karlberg M., Aw S.T., Black R'.A. et al. Vibration-induced ocular torsion and nystagmus after unilateral vestibular deaferentation// Brain. - 2003. - Vol. 126, Pt. II.-P. 408-411.

92. Khanna V., Chander J., Nagarkar N.M., Dass A. Clinicomicrobiologic evaluation of active tubotympanic type chronic suppurative otitis media // J Otolaryngol. - 2000. - Vol. 29, N3. - P. 148-153.

93. Kim H.A., Lee H., Sohn SI. et al. Perverted head shaking nystagmus in focal pontine infarction//J Neurol Sci.-2011.-Vol. 301, N1-2.-P. 93-95.

94. Koide C. Inverted caloric nystagmus of perforated ears upon air caloric stimulation // Nippon Jibiinkoka Gakkai-Kaiho. - 1991. - Vol. 94, N3. - P. 377-385.

95. Kujala J., Aalto H., Hirvonen T. Video-oculography findings and vestibular symptoms on the day of stapes surgery // Eur Arch Otorhinolaryngol. - 2010. - Vol. 267, N2. - P. 187-190.

96. Kvestad E., Kvaerner K., Mair I. Labyrinthine fistula detection: the predictive value of vestibular symptoms and computerized tomography // Acta Otolaryngol.-2001.-Vol. 121.-N5.-P. 622-626.

97. Lasisi A.O., Sulaiman O.A., Afolabi O.A. Socio-economic status and hearing loss in chronic suppurative otitis media in Nigeria // Ann Trop Paediatr. -2007. - Vol. 27, N4. - P. 291-296.

98. Lee I.S., Park H.J., Shin J.E. et al. Results of air caloric and other vestibular tests in patients with chronic otitis media // Clin Exp Otorhinolaryngol. -2009. - Vol. 2, N3. - P. 145-150.

99. Leigh R.J., Brandt T. A réévaluation of the vestibulO-ocular reflex: new ideas of its purpose, properties, neural substrate, and disorders // Neurology. -1993. 0 Vol. 43. - P. 1288-1295.

100. MacAndie C., O'Reilly B.F. Sensorineural hearing loss in chronic otitis media // Clin Otolaryngol. - 1999. - Vol. 24. - P. 220-222.

101. Manzari L. Prolonged bone-conducted vibration in superior semicircular canal dehiscence and in otosclerosis: comparison of the 3D eye movement evaluation // Acta Otorhinolaryngol. Ital. - 2009. - Vol. 29, N3. - P. 127136.

102. Manzari L., Modugno G.C. Nystagmus induced by bone (mastoid) vibration in otosclerosis: a new perspective in the study of vestibular function in otosclerosis // Med Sci Monit. - 2008. - Vol. 14, N10. - CR505-510.

103. McGinn M.D., CholeR.A. Cochlear bone erosion effects on cochlear hair cells. A scanning electron microscopy study // Ann Otol Rhinol Laryngol. -1991.-Vol. 100, N12. - P. 1015-1019.

104. Mahaijan M., Kafle P., Bista M., Shrestha S., ToranK.C. Observation of hearing loss in patients with chronic suppurative otitis media tubotympanic type // Kathmandu Univ Med J (KUMJ). - 2009. - Vol. 7, 28. - 397-401.

105. Marcelli V., Furia Т., Marciano E. Vestibular pathways involvement in children with migraine: a neuro-otological study // Headache. - 2010. - Vol. 50, N1.-P. 71-76.

106. MatandaR.N., Muyunga K.C., Sabue M.J. et al. Chronic suppurative otitis media and related complications at the University Clinic of Kinshasa // BENT. - 2005. - Vol. 1, N2. - P. 57-62. i

107. McGinnM.D., CholeR.A. Cochlear bone erosion: effect on cochlear hair cells // Ann Otol. Rhinol. Laryngo. - 1991. - Vol. 100. - P. 1015-1019.

108. Miura M.S., Krumennauer R.C., Lubianca Neto J.F. Intracranial complications of chronic suppurative otitis media in children // Rev Bras Otorrinolaringol (Engl Ed). - 2005. - Vol. 71, N5. - 639-643.

109. Navallas J., Ariz M., Villanueva A. et al. Optimizing interoperability between video-oculographic and electromyographic systems // J Rehabil Res Dev. -2011. - Vol. 48, N3. - P. 253-266.

110. Noordzij J.P., DodsonE.E., Ruth R.A., Arts H.A., Lambert P.R. Chronic otitis media and sensorineural hearing loss: is there a clinically significant relation? // Am J Otol. - 1995. - Vol. 16, N4. - P. 420-423.

111. Novak K., Szymiec E. Clinical effectiveness of betahistine in monotherapy of vertigo for different etiology // Otolaryngol Pol. - 2006. - Vol. 60, N6. - P. 981-984.

112. Osma U., Sebahattin C., Hosoglu S. The complications of chronic otitis media: report of 93 cases // J Laryngol Otol. - 2000. - Vol. 114, N2. - P. 97100.

113. Papp Z., Rezes S., Jokay Ii, Sziklai I. Sensorineural hearing loss in chronic otitis media // Otol Neurotol. - 2003. - Vol. 24, N2. - P. 141-144.

114. Park H., Hong S.C., Shin J. Clinical significance of vibration-induced nystagmus and head-shaking' nystagmus through follow-up examinations in patients with vestibular neuritis // Otol Neurotol. - 2008. - Vol. 29, N3. - P. 375-379.

115. Petrova D. Nystagmus reactions among patients with asymptomatic cerebrovascular diseases: results and analysis of investigation of 228 persons // Int Tinnitus J. - 2005. - Vol. 11, N2. - P. 177-180.

116. Redaelli de ZinisL.O:, Capovecchi C., Parrinello G., Antonelli A.R. Predisposing'factors for inner ear hearing loss association with chronic otitis media // Int J Audiol. - 2005. - Vol: 44. - P. 593-598.

117. Reiss M., Reiss G. Suppurative chronic otitis media: etiology, diagnosis and therapy// Med Monatsschr,Pharm: - 2010. - Vol. 33, N1. - P. 11-16.

118. Riechelmann H., Tholen M., Keck T., Rettinger G. Perioperative glucocorticoid treatment does not influence early post-laser stapedotomy hearing thresholds // Am J Otol. - 2000. - Vol. 21, N6. - P. 809-812.

119. Salisu A.D. Otology practice in a Nigerian Tertiary health instiution: a 10-year review // Ann Afr Med. - 2010. - Vol. 9, N4. - P. 218-221.

120. Sazgar A.A., Dortaj V., Akrami K. et al. Saccular damage in patients with high-frequency sensorineural hearing loss // Eur Arch Otorhinolaryngol. -2006. - Vol. 263, N7. - P: 608-613.

121. Schachern P.A., Paparella M:M., Hybertson R. et al. Bacterial tympanogenic labyrinthitis, meningitis, and sensorineural damage // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. - 1992. - Vol. 118, N1. - P. 53-57.

122. Schachern P. A., Tsuprun V., Cureoglu S. et al. The rounds window membrane in otitis media: effect of pneumococcal proteins // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. - 2008. - Vol: 134, N6. - P! 658-662.

123. Schachern P.A., Tsuprun V., Cureoglu S. et al. Virulence of pneumococcal proteins on the inner ear // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. - 2009. - Vol. 135, N7.-P. 657-661.

124. Schick B., Schick B.T., Kochannek S., Starlinger V., Iro H. Temporary sensory hearing deficits after ear surgery - a retrospective analysis // Laryngorhinootologie. - 2007. - Vol. 87, N3. - P. 200-205.

125. Silveira Netto L.F., da Costa S.S., Sleifer P., BragaM.E. The impact of chronic suppurative otitis media on children's and teenagers' hearing // Int J Pediatr Otorhinolaryngol. - 2009. - Vol. 73, N12. - P. 1751-1756.

126. Tabchi B., Rassi S., Elias R. et al. Chronic suppurative otitis media. Experience with 140 cases at the Hotel-Dieu of France // J Med Liban. -2000. - Vol. 48, N3. - P. 152-156.

127. Tavares F. da S., dos Santos C.M. F., Knobel K.A. B. Vestibular rehabilitation in a university hospital // Rev Bras Otorrinolaringol. - 2008. — Vol. 74, N2.-P. 241-247.

128. Tee L.H., Chee N.W. C. Vestibular rehabilitation therapy for the dizzy patient // Annals Acadymy of Medicine. - 2005. - Vol. 34, N4. - P. 289-294.

129. Todd N.H., Cody F.W., Banks JR. A Saccular ogigin of frequency tunning in myogenic vestibular evoked potentials: implications for human responses to loud sounds // Hear.Res. - 2000. - Vol. 141. - P. 180-188.

130. Tos M., Lau T., Plate S. Sensorineural hearing loss following chronic ear surgery // Ann Otol Rhinol Laryngol. - 1984. - Vol. 93, N4 Pt 1. - P. 403409.

131. Tos M. Sensorineural hearing loss in acute and chronic middle ear diseases // Acta Otolaryngol Suppl. - 1989. - Vol. 457. - P. 87-93.

132. Trinidad A., Ramirez-Camacho R., Carcia-Berrocal J.R. et al. Labyrinthitis secondary to experimental otitis media // Am J Otolaryngol. - 2005. - Vol. 26, N4.-P. 226-229.

133. Tsuprun V., Cureoglu S., Schachern P.A. et al. Role of pneumococcal proteins in sensorineural hearing loss due to otitis media // Otol Neurotol. -2008. - Vol. 29, N8. - P. 1056-1060.

134. TumaV.C., GanancaC.F., GanancaM.M., Caovilla H.H. Oculomotor evaluation in patients with peripheral vestibular dysfunction // Braz J Otorhinolaryngol. - 2006. - Vol. 72, N3. - P. 407^13.

135. Ulubil S.A., Eshraghi A.A., Telischi F.F. et al. Caloric function after enolymphatic sac surgery // Laryngoscope. - 2008. - Vol. 118, N2. - P. 295299.

136. Urquhart A.C., Mcintosh W.A., Bodenstein N.P. Drill-generated sensoneural hearing loss following mastoid surgery // Laryngoscope. — 1992. — Vol. 102, N6.-P. 689-692.

137. Valente L.M. Assessment techniques for vestibular evaluation in pediatric patients // Otolaryngol Clin North Am. - 2011. - Vol. 44, N2. - P. 273-290.

138. Volter C., Baier G., Schon F., Miiller J., Helms J. Inner ear depression after middle ear interventions // Laryngorhinootologie. - 2000. - Vol. 79, N5. - P. 260-265.

139. Wu Y., Yin S., Shen P. et al. Early complications of surgery for chronic suppurative otitis media // Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi. - 2002. -Vol. 16, N1.-P. 13-14.

140. Wullstein H.L., Wullstein S.R. Cholesteatoma etiology, nosology and tympanoplasty // ORL. - 1980. - Vol. 42. - N6. - P. 313-335.