Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Дифференциальная диагностика периферических и центральных кохлео-вестибулярных дисфункций

на правах рукописи

Г* ^

С_.¿О—с—

СОКОЛОВА Наталья Александровна

РГЗ Ос-2 5 дЕИ 2003

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ И ЦЕНТРАЛЬНЫХ КОХЛЕО-ВЕСТИБУЛЯРНЫХ ДИСФУНКЦИЙ

14.00.13. - нервные болезни 14.00.04. - болезни уха, горла, носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород - 2003

Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академии на кафедрах «Неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики», «Болезней уха, горла, носа»

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ: - доктор медицинских наук,

профессор Трошин О.В.

- заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Шахов В.Ю.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: - заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Густов A.B.

- кандидат медицинских наук, доцент Воплюшкин Е.И.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: - Ивановская государственная

медицинская академия

Защита состоится « £3 » г. в ^а заседании

диссертационного совета К 2o8.061.02 в Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603005, Н. Новгород, пл. Минина, д. 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: г. Н. Новгород, ул. Медицинская За.

Автореферат разослан « /ff » 2003

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор биологических наук, профессор К.Н. Конторщикова

Общая характеристика работы f^

Актуальность темы ^

Нарушения функции вестибулярного анализатора являются одними из самых сложных для диагностики и лечения. Вестибулярная дисфункция часто сопровождается нейросенсорными нарушениями слуха.

Большая распространенность кохлео-вестибулярных дисфункций, их многообразие, длительная нетрудоспособность больных определяют высокую актуальность и медико-социальную значимость дальнейшего изучения и поиска новых методов диагностики и коррекции указанных нарушений (Бабияк В.И., Филимонов В.Н., 1982; Базаров В.Г., Мишанчук Н.С., 1986; Благовещенская Н.С., 1968, 1990, 1993; Гатфа Ю., Савчук Л.А. 1990; М.Р. Дике, Дж.Д. Худ, 1987, 1990; Тетерина Е.Б., Ситель А.Б., 1990).

Вестибулярные нарушения, обусловленные сосудистыми заболеваниями головного мозга, составляют большинство лабиринтопатий и занимают одно из первых мест среди всех вестибулярных синдромов. В зависимости от характера сосудистых изменений, центральных вегетативных дисфункций, других взаимосвязанных с дисфункцией лабиринта заболеваний, патологический очаг может локализоваться как в лабиринте, так и на любом уровне головного мозга, давая начало периферическим или центральным синдромам. В основе большинства лабиринтопатий, не связанных с травмой, инфекцией и экзогенной интоксикацией, лежат локальные или общемозговые нарушения гемодинамики. Диагностирование уровня поражения вестибулярной системы является ведущим в выборе лечебной тактики.

Изучение вестибулярных нарушений при таких заболеваниях, как синдром позвоночной артерии, вазомоторные дистонии, преходящие нарушения мозгового кровообращения, дисциркурляторная энцефалопатия при помощи компьютерной электронистагмографии требует дальнейшего совершениствования. Параметры вестибулярной патологии, полученные при вращательных пробах с записью ЭНГ в литературе практически не приводятся (Бабияк В.И., Ланцов A.A., Базаров В.Г., 1996). Малоизученными остаются такие формы активности окулопальпебральной системы, как тремор век, саккады, мигательные движения, которые часто накладываются на нистагм глаз при записи ЭНП Исследование пальпебральной активности выявляет новые параметры в патогенезе

вестибулопатий.

В последнее время рефлексодиагностика находит все более широкое применение для раннего распознавания различных заболеваний (Гойденко

B.C., Котенева В.М., 1982; Герман Г.А., 1990; Тюкина М.И., 1987; Лувсан Г., 1986). Остались нераскрытыми кохлео-вестибулярные рефлексогенные зоны наружного слухового прохода.

Кохлео-вестибулярные дисфункции, развивающиеся на фоне сосудистых заболеваний головного мозга, являются до сих пор одной из основных причин временной потери трудоспособности и инвалидности населения (Александров Ю.Г., Любовцев В.Б., 1981; БабиякВ.И., Акимов Г.А., Базаров В.Г., 1988; Кайшибаев С.К., 1992; Лаптев A.B., 1979; Лежнева

C.Б., 1983; Юмашев Г.С., Фурман М.Е., 1984). В этой связи важно большое внимание уделять изучению начальных форм вертебрально-базилярной недостаточности, когда лечебно-профилактические мероприятия могут быть наиболее эффективны (Бабияк В.И., Филимонов В.Н., 1982; Евдощенко Е.А., Косаковский А.Л., 1989; Петелин Л.С., 1970; Проскурин В.В., Малкова Е.В., 1991; Солдатов И.Б., 1994). Поэтому кохлео-вестибулярные дисфункции, являющиеся наиболее ранними и нередко единственными проявлениями сосудистых расстройств в вертебро-базилярной системе, имеют важное значение в их своевременном выявлении и лечении (Солдатов И.Б.,Сушева Г.П., Храппо Н.С., 1980; Трошин В.Д., Жулина Н.И., 1991; Усачев В.И, 1993, Циммерман Г.С., 1967).

Внедрение в клиническую практику компьютерной и магнитно-резонансной томографии, ультразвуковой допплерографии позволило точно определять органические изменения в структурах головного мозга. Функциональные расстройства кохлео-вестибулярной системы требуют адекватного исследования вестибулярной функции методом электронистагмографии,' исследования окуло-пальпебральной системы и рефлексодиагностики данной патологии.

Углубленное изучение вестибулярной нормы и различных форм кохлео-вестибулярных дисфункций при сосудистых заболеваниях головного мозга на большой базе данных электронистагмограмм позволили выработать достоверные критерии оценки уровней поражения вестибулярного анализатора по периферическому, центральному и смешанному типу.

Цель научного исследования

На основании клинико-нейрофизиологического исследования разработать способ дифференциальной диагностики периферических и центральных форм кохлео-вестибулярных дисфункций.

Задачи исследования

В связи с поставленной целью решались следующие задачи:

1. Разработать компьютеризированную методику всесторонней обработки данных вестибулярного нистагма при вращательной пробе.

2. Исследовать корреляции данных электронистагмометрии и электропальпеброметрии с уровнем поражения кохлео-вестибулярной системы.

3. Изучить особенности диагностических признаков кохлео-вестибулярных дисфункций при синдроме позвоночной артерии, синдроме вегетативной дистонии, начальных признаках нарушения мозгового кровообращения и дисциркуляторной энцефалопатии.

4. Выявить наиболее активные кохлео-вестибулярные рефлексогенные зоны наружного слухового прохода.

5. Изучить нейрофизиологические взаимоотношения показателей рефлексогенных зон с функцией кохлео-вестибулярной системы.

5. Обосновать диагностическую ценность и эффективность использования характеристик интегральной площади спектра электр онистагмограмм.

Научная новизна работы

1. Впервые выявлены новые параметры в асимметрии и компенсации вестибулярной функции при автоматизированной компьютерной электронистагмографии в опыте с двойным вращением по трапециевидной программе с математической обработкой вестибулярного нистагма.

2. Определены наиболее активные рефлесогенные зоны наружного слухового прохода, связанные с кохлео-вестибулярной системой, что открывает новые возможности в диагностике и лечении периферических и центральных нарушений.

3. Изучены нейрофизиологические механизмы окуло-пальпебральной системы по данным электронистагмометрии и нового метода исследования электропальпеброметрии, что расширяет существующие представления о

межсистемных взаимодействиях движений век и глаз.

4. На основании комплексного клинико-нейрофизиологического исследования обоснованы принципы дифференциальной диагностики периферических и центральных форм кохлео-вестибулярных дисфункций при сосудистых заболеваниях головного мозга (СПА, НПНМК, СВД, ДЭ).

Практическая значимость работы

1. Вновь выявленные кохлео-вестибулярные рефлесогенные зоны наружного слухового прохода, обладающие высокой диагностической информативностью ^ целесообразно включать в комплекс рефлексодиагностики и рефлексотерапии.

2. Предложены новые критерии ЭНГ при вращательной пробе в фазу кульминации и пост-стимульной реакции при сосудистых заболеваниях головного мозга. Выявлена важность интегральной площади спектра ЭНГ.

3. Показаны диагностические возможности нового нейрофизиологического метода - электропальпеброметрии в выявлении стороны, уровня и стадии поражения кохлео-вестибулярной системы.

4. Разработан и апробирован способ дифференциальной диагностики периферических и центральных форм кохлео-вестибулярных дисфункций на основании новых программ компьютерной обработки нистагма.

Внедрение

Оформлено 7 изобретений, (7 авторских свидетельств в соавторстве): «Электропроводность эндоуральных рефлексогенных зон». - 1990 (№477992/14); «Компьютерная система для обработки электропальпеброграммы»,- 1990 (№4818161/14); «Способ диагностики кохлео-вестибулярных дисфункций». - 1990 (№4779921); «Устройство для регистрации движения век». - 1991 (№4924799); «Периферическое устройство для наложения электродов ЭПГ». - 1991 (№4924799/14); «Способ диагностики кохлео-вестибулярных дисфункций». - 1992 (№ 49098225/14); «Прибор для эндоуральной рефлексодиагностики». - 1992 (№4909825/14).

Издано 2 методических пособия: «Исследование рефлексогенных зон при кохлео-вестибулярных дисфункциях» (Н. Новгород, 1998); «Клинико-функциональные особенности кохлео-вестибулярных дисфункций» (Н. Новгород, 1998).

Разработана компьютерная программа «Нистагм» для математической обработки электронистагмограммы при вращательной пробе совместно с научными работниками НГТУ (к.т.н. Пятаев В.И., Сутягин В.В.).

Разработанные приборы для регистрации электропальпебро-метрии и электронистагмографии при вестибулометрических пробах и эндоуральной рефлексодиагностики и способ комплексной дифференциальной диагностики кохлео-вестибулярных дисфункций внедрены в неврологической и оторинолярингологической клиниках Нижегородской областной больницы им. H.A. Семашко, используются в обучении студентов, курсантов ФПО Нижегородской государственной медицинской академии и практических врачей.

Апробация работы

Материалы диссертации были представлены на научной конференции «Вестибулология в клинической и военной медицине» (BMA, Ленинград, 1990), всероссийской научной конференции оториноларингологов (Пенза, 1994), научно-техническом семинаре (ИПФАН, Н. Новгород, 1994), всероссийской научной конференции «Теоретические и практические проблемы современной вестибулологии (BMA, Санкт-Петербург, 1996), всероссийском семинаре отоневрологов «Вестибулярные нарушения различного генеза» (НИИ Болезней уха, горла, носа и речи, Санкт-Петербург, 2001).

Результаты исследования доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр НГМА нервных болезней и болезней уха, горла и носа, заседаниях областных обществ невропатологов и оториноларингологов.Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр НГМА нервных болезней-и болезней уха, горла и носа, на заседаниях областных обществ невропатологов и оториноларингологов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанный способ дифференциальной диагностики на основе автоматизированной компьютерной электронистагмографии при вращательной пробе обеспечивает достоверное выявление центральных и периферических форм кохлео-вестибулярных дисфункций.

2. Новый нейрофизиологический метод — электропальпеброметрия

позволяет информативно исследовать кохлео-вестибулярную систему.

3.Рефлексогенные зоны наружного слухового прохода характеризуются значительной диагностической информативностью.

Научные публикации

По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, в том числе 2 методических пособия, 7 авторских свидетельств на изобретения.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа изложена на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирована 12 таблицами, 62 рисунками. Список литературы содержит 213 источников (173 работы отечественных и 40 иностранных авторов).

Содержание работы

Методы исследования, общая характеристика больных

Исследования проводились в отоневрологической и нейрофизиологической лабораториях кафедр неврологии и болезней уха, горла и носа Нижегородской государственной медицинской академии на базе Нижегородской областной клинической больницы им. H.A. Семашко.

Осуществлено клинико-нейрофизиологическое обследование 830 человек, из них 770 больных с кохлео-вестибулярными дисфункциями, здоровых лиц - 60 человек. Возраст обследованных от 20 до 60 лет.-

Применялись следующие методы обследования:

1. Клинические (неврологическое, оториноларингологическое);

2. Вестибулометрия (вращательная проба по трапециевидной программе с записью электронистагмограммы; калорический тест (по Благовещенской Н.С., 1990); оптокинетическая проба; позиционные пробы; тесты на исследование статики, координации, походки, спонтанного нистагма; регистрировался спонтанный нистагм, нистагм при открытых и при закрытых глазах. Проводилась запись электронистагмограммы при автоматизированных пробах: вращательной, оптокинетической, калорической (преимущественно воздушной)," а также при позиционных пробах. При анализе результатов акцент сделан на наиболее важном тесте

- вращательной пробе. Проба проводилась с двойным попеременным вращением по трапециевидной программе с мгновенной и постепенной остановкой кресла. Скорости вращения 30, 45, 60, 90 градусов в секунду. Ускорение 30 градусов в сек./сек.. Установлено, что наиболее оптимальной скоростью вращения пациентов является 45 град/сек. Данная скорость позволяет избежать выраженных вестибуло-вегетативных реакций и в большинстве исследований дает возможность получить точную электронистагмограмму (ЭНГ).

3. Аудиометрия (тональная пороговая; надпороговые тесты (Люшера, Фоулера); латерализационные тесты);

4. Нейрофизиологические исследования (электропальпебромет рия;реоэнцефалография; электроэнцефалография);

5. Рефлексодиагностика (комплексное исследование рефлексогенных зон наружного слухового прохода и ушной раковиы);

6. Рентгенографическое (шейного отдела позвоночника, черепа, височных костей по Стенверсу);

7. Ультразвуковая допплерография, компьютерная томография; нейроофтальмологическое, биохимические исследования и ряд других методов, выполнявшихся по показаниям.

Среди наблюдавшихся 770 больных было 253 мужчины и 517 женщин в возрасте от 20 до 60 лет. Средний возраст больных - 45,4 лет. Самую многочисленную группу составили больные вертеброгенной кохлео-вестибулярной дисфункцией при синдромах позвоночной артерии и вегетативной дистонии, с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения, с дисциркуляторной энцефалопатией - 630 человек, а также группа с периферическими кохлео-вестибулярными дисфункциями - болезнью Меньера 70 пациентов, нейросенсорной тугоухостью 70 пациентов. Это позволило проанализировать особенности центральных и периферических форм кохлео-вестибулярных дисфункций.

Выделены особенности возрастно-полового распределения больных по нозологическим формам кохлео-вестибулярных нарушений. Причем вертеброгенный кохлео-вестибулярный синдром чаще наблюдается у женщин в возрасте 40 - 49 лет (41,5%), болезнь Меньера - у мужчин в возрасте 30 - 39 лет (55%), нейросенсорная тугоухость раньше развивается у женщин в возрасте 30 -39 лет (60%), а мужчин на 5 - 7 лет старше. Выяснены основные патологические факторы нарушений мозгового кровообращения у больных с кохлео-

вестибулярными дисфункциями. Ведущее место отводится остеохондрозу шейного отдела позвоночника (95%), реже отмечается артериальная гипертензия (75,8%), гипотензия (22%), атеросклероз сосудов головного мозга (44,2%). Это согласуется с данными некоторых авторов (Коган О.Г., 1981; Клименко A.B., Козелкин A.A., 1992; Юмашев Г.С., Фурман М.Е, 1984).

При этом отмечено, что при центральных формах кохлео-вестибулярных дисфункций преобладает число заболеваний у женщин (66,6%) при среднем возрасте более 49 лет. Ведущим патологическими механизмами явились атеросклероз сосудов головного мозга, остеохондроз шейного отдела позвоночника (Р<0,05). При периферических формах средний возраст больных составляет 35 - 36 лет с одновременнным преобладанием числа заболеваний у мужчин (55%) при болезни Меньера. Заболевание развивается в более молодом возрасте и преимущественно связано с явлениями вегетативно-сосудистой дистонии и местными метаболическими нарушениями во внутреннем ухе.

Среди сопутствующей патологии основное значение имеют заболевания сердечно-сосудистой системы (87,7%) и центральной нервной системы (62%). Проанализированы анамнестические особенности и распределение субъективных симптомов по нозологическим формам кохлео-вестибулярных дисфункций с выделением типичной группы жалоб.

Для вертеброгенной кохлео-вестибулярной дисфункции с преимущественно центральным уровнем поражения характерно постепенное развитие заболевания с пиком активности у женщин в климактерическом периоде (Р<0,05). При периферических нарушениях преобладали случаи с быстрым течением заболевания и прогрессирующим характером процесса, выраженным нарушением слуха (Р<0,001). В целом, отмечены более выраженные и, нередко, необратимые изменения кохлео-вестибулярной функции при периферических поражениях.

Проанализированы факторы, провоцирующие заболевания. Выявлено, что для периферических форм характерно преобладание местных факторов, а для центральных - общих. Субъективные симптомы также существенно различны в основной и контрольной группе (Р<0,05).

Также изучены характерные клинические симптомы стадий синдрома позвоночной артерии и сформулирована группа объективных диагностических признаков кохлео-вестибулярных дисфункций. Отмечены основные этио-патогенетические механизмы заболевания, разработана клинико-нейрофизиологическая модель периферических и центральных форм кохлео-вестибулярных дисфункций.

Выявлена пальпебральная разность потенциалов и предложен новый нейрофизиологический подход к исследованию функции вестибулярной системы - электропальпеброметрия. Рассмотрены биофизические механизмы электропальпеброметрии, основные типы регистрируемых осцилляций и показаны их дифференциально-диагностическое значение для выявления уровня поражения окулопальпебральной системы.

Создана компьютеризированная методика электронистагмометрии с

Таблица 1

Параметры электронистагмограммы при вращательной пробе в норме (вращение вправо)

№ Характеристика Фаза кульминации Пост-стимульная реакция

1. Частота (Гц) 0,9 + 0,15 10,5 + 0,3

2. Полярность + -

3. Направленность вправо влево

4. Скорость медленной фазы СМФ, (град/сек) 9,6-10,4 10.5 + 0,4

5. Отношение фаз 8

6. Средняя амплитуда, (фаз) 3,2 + 0,8 4,3 ± 0,3

7. Суммарная амплитуда, (фаз) 30,3+5,2 75,1 +22,3

8. Максимальная амплитуда, (град.) 5,5 ± 1,1 8,5+0,4

9. Коэффициент асимметрии СМФ, (%) 3,1 ±0,8 5,5 ± 1,2

10. Интегральная площадь ЭНГ, (град/сек) 4,5 ± 1,2 6,1 +0,4

11. Частота максимума спектра, (Гц) 0,62+0,18 0,81 ±0,20

12. Максимальная амплитуда спектра, (Гц) 37,3 + 6,2 52,3 + 8,2

13. Интегральная площадь спектра, (град/сек) 102,1 +44,5 182,4 + 48,3

14. Латентный период 2,9-5,4/4,1 - 1,0 —

15. Продолжительность постстимульной реакции, (сек.) — 15,4 ±3,7

применением специального регистрирующего устройства. Это позволило в автоматизированном режиме осуществлять анализ электронистагмограммы по частоте, амплитудам, скоростям медленной и быстрой фазы, направленности, площади спектра, длительности, коэффициенту асимметрии, нистагму глаз. Особенно информативной для диагностики уровня поражения оказалась вращательная проба {табл. 1).

При обследовании 80 больных с синдромом позвоночной артерии и 30 здоровых лиц отмечены важные корреляционные связи между группами сравнения по показателям аудио-вестибулометрии и рефрексодиагностики. Стороне преимущественного поражения кохлео-вестибулярной системы, выявляемой по данным отоневрологического исследования, соответствовало более выраженное изменение разности электропроводимости аурикулярных и эндоуральных зон (Р<0,001). При этом увеличение продолжительности заболевания сопровождалось постепенным уменьшением электропроводности зон в фазах декомпенсации в связи с развитием дополнительных компенсаторных механизмов. Выявлено, что разность электропроводности зон на здоровой стороне в фазе декомпенсации изменяется обратно пропорционально, а в фазе компенсации - прямо пропорционально электропроводности на пораженной стороне (Р<0,05) {рис. 1, 2).

Рис. 1. Вегетативно-сосудистые особенности эндоуральных зон при кохлео-вестибулярных дисфункциях (А - нейросенсорная тугоухость; Б - болезнь Меньера; В - периферический кохлео-вестибулярный синдром)

Отмечено, что для первой стадии синдрома позвоночной артерии характерно преимущественно одностороннее ирритативное поражение центральных отделов кохлео-вестибулярной системы. На второй стадии преобладает центральная гиперфункция на ядерном уровне с двухсторонним торможением лабиринтов. Третья стадия отличается возникновением двухсторонней гиперфункции периферического уровня, которая накладывается на картину центрального

Рис. 2. Вегетативно-сосудистые особенности эндоуральных

зон при кохлео-вестибулярных дисфункциях

(А - центральный вестибулярный синдром; Б - кохлеарный;

В - периферический при СВД)

поражения кохлео-вестибулярной системы (Р<0,001).

Изучение результатов компьютеризированной ЭНМ, проведенной 770 больным и 60 здоровым лицам, позволило разработать способ дифференциальной диагностики кохлео-вестибулярных дисфункций. При этом изучены особенности параметров ЭНМ при трех формах сосудистой патологии: СВД, НПНМК и ДЭ. Синдром вегетативной дистонии отличается центральным торможением в фазу кульминации нистагма с возникновением низкочастотных пиков тонической формы с нарушением ритмичности и гармоничности нистагма, уплощением или диссоциацией вершин пиков. Это', по-видимому, связано с дисбалансом вегетативной и нейродинамической реактивности мозга, нарушением процессов торможения и возбуждения.

На фоне НПНМК отмечаются одновременно явления центрального торможения, с одной стороны, и периферической гиперфункции, с другой. Это свидетельствует об углублении патологических нарушений, что характеризуется увеличением асимметрии реакции, рассогласованием нейродинамических процессов по стороне и уровням кохлео-вестибулярной системы. Нистагм приобретает клонико-тонический характер с сохранением дизритмии, негармоничности, нарушением отношения фаз.

При дисциркулярной энцефалопатии наблюдается двухсторонняя центральная гиперфункция, что свидетельствует о симметричном вовлечении в патологический процесс кохлео-вестибулярной системы. Вторичная ирритация лабиринтов носит компенсаторный характер, направленный на стабилизацию дисбаланса центральных механизмов. Нистагм представлен высокоамплитудными пиками с нарушением соотношения фаз, дизритмией, уплощением вершин пиков.

Возрастная динамика ЭНМ от СВД через НПНМК к ДЭ характеризуется нарастанием частотных характеристик нистагма. Амплитудные характеристики

снижались при НПНМК и затем повторно повышались при переходе к ДЭ, что, по-видимому, связано с включением в процесс разных компенсаторных механизмов (Р<0,05) (табл. 2).

Таблица 2

Параметры электронистагмограммы при вращательной пробе на фоне различных форм церебро-васкулярнон патологии

№ Характеристика Норма евд , НПНМК ДЭ

1. Частота (Гц) 1.5 ± 0,3 Т 2,2 + 0,1 ТТТ 21,3 + 0,4 4 2,5 +0,1

2. Скорость медленной фазы СМФ, (град/сск). 10,5 ±0,4 Т 10,7+0,3 Т 11,2 ±0,2 ТТ 22,3 + 1,3

3. Ср с Он л я ам или ту д а, (град.). 4.3 ±0,3 Т 5,1 +0,2 44 3,2 ±0,1 ТТ 7,6 + 0.2

4. Суммарная амплитуда, (град.) 75,1 ± 22,3 4 67.1 +0,14 4 68,5 ± 0,2 ТТТ 10.0+ 1,5

5. Максимальная амплитуда, (град.) 8,5 + 0,4 Т 10,0+0,4 4 8,1 ± 0,3 ТТ 12,1 +0.4

6. Коэффициент асимметрии СМФ, (%) 5,5 ± 1,2 44 1,88 ± о,ю Т 6,4+0,11 Т 6,5 ±0,2

7. Интегральная площадь ЭНГ, (град *сек) 6,1 ±0,4 ТТ 11,4 + 0,04 4 6,6 + 0,2 ТТТ 16 ± 1,1

8. Част от а м аксимум а спектра, (Гц) 0,81 ±0,20 Т 1,0 + 0,03 Т 1,0 + 0,01 ТТ 2,0 ±0,02

9. Максим алыкт амплитуда спектра, (Гц) 52,3 + 8,2 ТТ 74,8 ± 1,12 44 19,2 ±0,2 ТТТ 94,3 + 1,3

10. Интегральная площадь спектра, (град*сек) 182,4 ±48,3 ТТ 263,8 ±5,4 44 108,3 + 1,3 ТТТ 308,5 ± 1.5

11. Продолжительность постстимульной реакции, (сек.) 15,4 + 3,7 Т 16,6 ± 2,1 4 14,2+0,3 ТТ 18,2 + 0,5

В целом, клинико-нейрофизиологические исследования позволили изучить механизмы и диагностические возможности новых методик -компьютеризированной ЭНМ, ЭПМ и рефлексодиагностики. Получены данные для разработки комплексного алгоритма диагностики кохлео-вестибулярных дисфункций.

В фуппе из 140 больных изучены возможности ЭПМ в дифференциальной диагностике КВД. Отмечено, что при центральных нарушениях возникает

высокочастотный, а при периферических - низкочастотный тремор век. Если частота тремора век определяется преимущественно уровнем поражения, то амплитуда - стадией заболевания: крупноамплитудный соответствует острой, а мелкоамплитудный - хронической стадии (Р<0,05).

Отмечено, что закрытие глаз уменьшает тремор век и часто он переходит в нистагм век, который возникает в сопряжении с нистагмом глаз (пальпебро-клнническая проба) и зависит от степени асимметрии этой системы, а коэффициент асимметрии характеризует уровень декомпенсации. При Кас меньше 1,5 проба положительна, т.к. сопровождается полным исчезновением тремора век. Это свидетельствует о хорошей степени компенсации. Кас больше 1,5 отражает наличие декомпенсации (Р<0,001).

В начале вращательной пробы при центральных нарушениях отмечается мелкоамплитудный высокочастотный тремор век. Затем наблюдалось увеличение амплитуды при сохранении высокой частоты (острые частые пики), а затем частота снижалась. Тремор век преобладал на стороне поражения и распространялся на вращательный и поствращательный нистагм глаз.

На фоне периферических нарушений тремор век в начале пробы имел большую амплитуду и меньшую частоту. На пораженной стороне тремора век при вращении нет, но он наслаивается на нистагм здоровой стороны. Часто появляется нистагм век, мигательные движения (Р<0,05).

Показано, что существенным отличием тремора век от нистагма глаз является максимальная активность первого в покое или слабом вестибулярном стимуле; на фоне максимального вестибулярного раздражителя он замещается нистагмом. Это свидетельствует о значительных преимуществах регистрации тремора век по сравнению с нистагмом, т.к. не требуется специального оборудования для вестибулярных тестов. Кроме того, они субъективно хуже переносятся пациентами. Поэтому регистрация тремора век в покое или при слабом вестибулярном раздражителе является весьма перспективным методологическим подходом в отоневрологии, особенно для дифференциации периферических и центральных нарушений.

На основании ЭНМ исследования группы больных (770 чел.) и группы здоровых лиц (60 чел.) проведен анализ поуровневой диагностики кохлеовестибулярных дисфункций. Выявлено, что компьютерная ЭНМ позволяет не только дифференцировать периферические и центральные поражения, но и проводить более тонкую топическую диагностик)' по данным вращательной пробы (рис. 3-11).

ваза кулыншции

вправо

Ереня, сек. Пост-стииульиая реакция

Врехя, сек.

Фаза кульминация

Бреня, сек. Пост-стииульная реакция

Время, сек.

Рис. 3. Болезнь Меньера. Гипофункция справа.

Фаза кульминации вправо

Ереня, сек. Пост-стипульная реакция

Фаза хульиинации

Ерекя, сек.

Ереия, сех. Пост-сткнульная реакция

время, сек.

Рис. 4. Мозжечковая атаксия при СПА.

Фаза хулытнацки

Вре*я( сск. Пост-стинульная реакция

Время, сек.

Фаза кульнинации

Бреия, «к. Пост-стииульная реакция

Время, сек.

Рис. 5. Двусторонняя НСТ. Вестибулярная асимметрия Р > Б.

Фаза кульнинацин

Л.

вправо

♦аза кульминации

к

Вреня, сех. Пост-стимуяьная реакция

Мнп

&гкя, с«. Пост-стинульная реакция

м

м

Ерекя, сек.

Рис. 6. Периферический вестибулярный синдром (двусторонняя гиперфункция). -

{■аза кульминации !}(.

вправо

4аза кульминации

уу/Л'-'-у

л*

Врекя, сек. Пост-стипупьная реакция

£?гкя, ш:.

Пост-сткнульная реакция

Брекя, сек,

Рис. 7. Днсциркуляторная энцефалопатия

Фаза кульминации впраЕО

Б;вмв, сек.

Фаза кульминации

~г

Бремя, сек. Пост-стимулькая реакция

£рекя, сек. Пост-стинульная реакция

Врек*, сек.

Ерекя, сек.

Рис. 8. СПА. ВБН.

Фаза кульминации вправо

-!-

Брекя, сек. Пост-стинульная реакция

Брекя, с».

Рис. 9. Правосторонний нейронит.

Фаза кульминации

Вреяя, сек. Пост-стинульная реакция

Бремя, сек.

■у

Фаза кульминации щш

Фаза кульминации

Время, сек. Пост-стииульная реакция

Бремя, сек. Лост-стинуяьная реакция

Ерекя, сек.

Рис. 10. Смешанный вестибулярный синдром. Фаза кульминации вправо

Время, сек.

Фаза кульминации

ТЛ

Бремя, сек. Пост-стимульная реакция

бремя, сек.

Пост-стииульная реакция

Время, сек.

Время, сек.

Рис. 11. СВД. Гипофункция слева.

При поражении на уровне внутреннего уха объективно отмечается значительное снижение слуха, низкочастотный шум в ушах и вестибулярная гипорефлексия периферичекого генеза. Нистагм ритмичный, гармоничный, мелкоразмашистый. Латентный период реакции увеличен до 30,2 + 0,1 сек.

В случае поражения ганглия вестибулярного нерва наблюдается односторонняя вестибулярная арефлексия по периферическому типу с компенсаторной гиперфункцией на противоположной стороне. Компенсаторный нистагм характеризуется значительным увеличением частоты, изменением ориентации и сокращением соотношения фаз. Амплитудные характеристики увеличены в зависимости от стадии заболевания. Отмечается выраженный коэффициент асимметрии.

При субъядерном поражении ка уровне моста выявляется аритмичность нистагма с двух сторон, выпадение отдельных пиков. Отмечаемся центральная форма гипорефлексии со значительной асимметрией нистагма. Частота нистагма снижена, амплитуда увеличена, т.е. имеется амплитудно-частотная диссоциация.

Ядерное поражение отличается выраженной дизритмией нистагма, появлением протнвоположнонаправленных пиков, обусловленных ядерным дисбалансом; повышением тоничности нистагма при снижении амплитуды. Форма пиков изменена, нистагм низкочастотный. Вторичное вовлечение мозжечка вызывает присоединение вестибулярной гиперрефлексии со смещением основания пиков за изо-линию или генерацией контр-пиков. Выравнивается соотношение фаз, нистагм клонический, крупноразмашистый, дизритмичный.

Супраядерное поражение кроме выраженной дизритмии характеризуется мигательными пиками с усеченными или разделенными вершинами, с нарушением соотношения фаз. Нистагм высокочастотный, крупноразмашистый, с большой продолжительностью реакции. В целом, возможен анализ патогенетических механизмов по данным компьютерной ЭНМ.

Анализ полученных результатов позволил разработать комплексный алгоритм дифференциальной диагностики кохлео-вестибулярных дисфункций. Он включает в себя кроме клинического, ревлексодиагностического уровней, также исследование с применением ЭПМ и ЭНМ. Предложен способ электропальпеброметрической диагностики кохлео-вестибулярных дисфункций. Вычисляют коэффициент асимметрии тремора век по минимальной и максимальной продолжительности пиков век слева и справа от изолинии.

При превышении нормального диапазона коэффициента асимметрии (1.001,18) определяют наличие кохлео-вестибулярной дисфункции. При этом стороне

поражения кохлео-вестибулярной системы соответствует большая суммарная продолжительность однонаправленных пиков и подтверждена ее информативность в топической диагностике кохлео-вестибулярных дисфункций.

Разработан интегральный способ дифференциальной диагностики периферических и центральных форм, основанный на концепции окулопальпебральной системы. Он осуществляется с помощью комплекса предложенных приборов для рефлексодиагностики, электропальпеброметрии и электронистагмометрии. Способ имеет высокую диагностическую информативность в стационарных и амбулаторных условиях и рекомендуется к широкому применению в практической медицине.

Выводы

1. Компьютеризированная методика электронистагмометрии с применением специального регистрирующего устройства при вращательной пробе позволила в автоматизированном режиме осуществлять анализ электронистагмограммы по направленности, частоте, амплитудам, скоростям медленной и быстрой фазы, площади спектра, длительности, коэффициенту асимметрии нистагма глаз.

2. Изучена пальпебральная разность потенциалов и предложен новый нейрофизиологический подход к исследованию вестибулярной дисфункции - электропальпеброметрия. Рассмотрены биофизические механизмы электропальпеброметрии, основные тины регистрируемых осцилляции, и доказано их дифференциально-диагностическое значение.

3. Применение вращательной пробы с регистрацией электропальпеброграммы определяет преимущественную сторону и уровень поражения, а также степень имеющихся вестибулярных расстройств.

4. Изучены и систематизированны особенности параметров ЭНГ и ЭПГ при различных стадиях синдрома позвоночной артерии и трех формах сосудистой патологии: СВД, НПНМК и ДЭ. Сформулирована группа объективных диагностических признаков кохлео-вестибулярных дисфункций. При первой и второй стадиях СПА лабиринтные реакции протекают по периферическому типу с развитием спонтанного и вызванного клонического нистагмов с вестибулярной асимметрией по причинному лабиринту. При СВД и НПНМК формируется смешанный тип

вестибулярной реактивности с нарушением нистагма в сторону тонического, асимметрии по направлению нистагма и дисгармоничностью вестибуломоторных реакций. При ДЭ выражен центральный вестибулярный синдром с тоническим типом нистагма.

5. Изучены частота и величина изменения электропроводности аурикулярных и эндоауральных точек у больных с кохлео-вестибулярннми дисфункциями. Определены наиболее информативные точки акупунктуры и диапазон нормы их электропроводности (180 - 1250 у.е.). Определены возрастные, нозологические особенности изменения эндоуральных и аурикулярных рефлексогенных зон, их динамика в зависимости от стадии и уровня кохлео-вестибулярной дисфункции.

6. Разработан интегральный способ дифференциальной диагностики периферических и центральных форм, основанный на концепции окулопальпебральной системы. Способ осуществляется с помощью рефлексодиагностики, электропальпеброметрии, электронистагмометрии и имеет высокую диагностическую информативность в стационарных и амбулаторных условиях.

Практические рекомендации

1. Для клинического обследования пациентов с вестибулярными синдромами необходимо применять комплексный алгоритм дифференциальной диагностики кохлео-вестибулярных дисфункций, включающий исследование с применнением ЭНГ, ЭПГ и рефлексодиагностики.

2. Регистрация тремора век в покое или при более слабом вестибулярном

стимуле является весьма перспективным направлением современной

1

отоневрологии, особенно для дифференциации периферических и центральных нарушений.

3. Для адекватной оценки уровня поражения кохлео-вестибулярного анализатора рекомендуется осуществлять исследования с помощью компьютеризированной методики электронистагмометрии.

4. Синдромологический и патогинетический анализ кохлео-вестибулярных дисфункций целесообразно дополнять исследованием выявленных кохлео-вестибулярных рефлексогенных зон наружного слухового прохода.

5. Учитывая простоту применения, кратковременность проведения исследования, отсутствие побочных явлений комплексный способ следует

рекомендовать к внедрению в широкой сети поликлинических, стационарных учреждений для дифференциальной диагностики периферических и центральных форм кохлео-вестибулярных дисфункции.

Список работ по теме диссертации

1. Измерительно-диагностическая система для исследования нистагменных реакций // Тезисы доклада I Всесоюзной научной конференции "Вестибулология в клинической и военной медицине", BMA, Ленинград, 1990. С 25-26 (соавт. Мальцев А.Е., Лебедев Ю.А., Бабаев В.К.).

2. Интегральная мощность спектра электронистагмограмм // Тезисы доклада I Всесоюзной научной конференции "Вестибулология в клинической и военной медицине", BMA, Ленинград, 1990. С 26-27 (соавт. Мальцев А.Е., Бабаев В.К.).

3. A.C. №477992/14 РФ, 1990. Электропроводность эндоуральных рефлексогенных зон (соавт. Трошин О.В.)

4. A.C. №4818161/14 РФ, 1992. Компьютерная система для обработки электропальпеброграммы (соавт. Мальцев А.Е., Бабаев В.К., Сутягин В.В.).

5. A.C. №4779921 РФ, 1990. Способ диагностики кохлео-вестибулярных дисфункций (соавт. Мальцев А.Е., Трошин О.В.).

6. A.C. №4924799 РФ, 1991. Устройство для регистрации движения век (соавт. Трошин О.В.).

7. A.C. №4924799/14 РФ, 1991. Периферическое устройство для наложения электродов ЭПГ. (соавт. Трошин О.В.).

8. Устройство электродов-датчиков для регистрации количественных показателей корнео-ретинальных потенциалов // Электронная техника, 1992 №1, С. 32-37 (соавт. Мальцев А.Е.).

9. A.C. № 49098225/14 РФ, 1992. Способ диагностики кохлео-вестибулярных дисфункций, (соавт. Мальцев А.Е., Трошин О.В.).

10. A.C. №4909825/14 РФ, 1992. Прибор для эндоуральной рефлексодиагностики, (соавт. Трошин О.В.).

11. Характеристики частот интегральной площади спектра 3Nyr // Тезисы доклада научно-технического семинара, НИРФИ, Н. Новгород, 1993

(соавт. Мальцев А.Е.).

12. Аудиологические аспекты улучшения слуха у больных кохлеарным невритом после воздействия аппаратом "СЕДАТОН-1" // Тезисы докладов научно-технического семинара, ИПФАН, Н. Новгород, 1994.

13. Автоматизированная электронистагмография с программным обеспечением на ЭВМ. // Электронная техника, 1994.- №4, С 16-23 (соавт. Шахов В.Ю. Мальцев А.Е., Лебедев Ю.А.).

14. Комплексная оценка нистагма при периферическом поражении вестибулярного анализатора // Журнал нервотапологии им. С.С. Корсакова, М., 1995. С. 25-28 (соавт. Трошин О.В., Мальцев А.Е.).

15. Диагностическая ценность низких амплитуд ЭЫуГ при асимметрии поражения вестибулярного анализатора // Нижегородский медицинский журнал, Н. Новгород, 1996, №2. С. 17-19 (соавт. Трошин О.В.).

16. Экспериментальное обоснование новой методики транскраниальной электротерапии сосудисто-вестибулярных дисфункций с использованием аппарата "СЕДАТОН" // Тезисы докладов Всероссийской научной конференции "Теоретические и практические проблемы современной вестибулологии", BMA, СПб, 1996. С. 127-129 (соавт. Шахов В.Ю., Абакаров А.Т., Мальцев А.Е.).

17. Физические факторы в лечении вестибулярных дисфункций вертеброгенного генеза // Тезисы докладов Всероссийской научной конференции "Теоретические и практические проблемы современной вестибулологии", BMA, СПб, 1996. С 129-131 (соавт. Шахов В.Ю. Мальцев А.Е.).

18. Исследование рефлексогенных зон при кохлео-вестибулярных дисфункциях // Учебно-методическое пособие. - Н. Новгород, 1998. -100с (соавт. Трошин О.В., Трошина С.А.).

!9. Автоматизированное место врача-отоневролога // Тезисы докладов научно-технической конференции факультета информационных систем и технологий, НГТУ, Н. Новгород, 2002 (соавт. Пятаева Е.В., Сутягин В.В.).

.0. Клинико-функциональные особенности кохлео-вестибулярных дисфункций. Методическое пособие.- Н.Новгород, 2003. (соавт. Шахов В.Ю., Трошин О.В.)

III

I ^

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДЭ - Дисциркуляторная энцефалопатия

КВД - Кохлео-вестибулярная дисфункция Кас - Коэффициент асимметрии НПНМК - Начальные проявления недостаточности

мозгового кровообращения НСТ - Нейросенсорная тугоухость СВД - Синдром вегетативной дистонии СПА - Синдром позвоночной артерии ЭНМ - Электронистагмометрия ЭНГ - Электронистагмография ЭПМ - Электропальпеброметрия ЭПГ - Электропальпебрография

Подписано в печать 12.11.03. Формат 60x84 '/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 744.

, Нижегородский государственный технический университет. Типография НГТУ. 603600, Нижний Новгород, ул. Минина, 24.