Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Роль морфологических изменений и дисбаланса кальция и меди в патогенезе кровотечений при миоме матки

па правах рукописи

рпз оА

1 7 К-

Хамко Вадим Александрович

Роль морфологических изменений и дисбаланса кальция и меди в патогенезе кровотечений при миоме матки

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.00.01. —акушерство и гинекология

Иваново-2002

Работа выполнена в институте медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Т.М. Укыбасова

С.А. Салехов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

А.П. Кирющенков Н.Ю. Борзова

доктор медицинских наук

Ведущее учреждение — Российский университет Дружбы Народов

Зашита состоится «

»

2002 года в_часов

на заседании диссертационного совета К. 208.028.01 при Ивановском

научно-исследовательском институте материнства и детства им. В.Н.

Городкова МЗ РФ по адресу: 153731, г. Иваново, ул. Победы 20

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ивановского научно-исследовательского института материнства и детства им. В.Н. Городкова МЗ РФ

Автореферат разослан «

»

2002 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук

И.А. Панова

Актуальность: Основным клиническим симптомом миомы матки, предопределяющим в последующем тактику лечения больных, является нарушение менструальной функции (Вельская Г.Д. 1989, Вихляева Е.М. 1991, Стрижакова А.Н., 2000, Rein М. et. al. 1990).

Известно, что при миоме матки уже на ранних стадиях развития опухоли более чем у половины больных возникают циклические кровотечения в виде обильных длительных менструации. По мере прогрессирования заболевания нарушения менструальной функции становятся более выраженными, принимая иногда характер ациклических кровотечений, приводящих к анемизации женщин (Вихляева Е.М. 1981, Вихляева Е.М. 1990, Кашия Г.Ш.1986).

Вопрос изучения механизмов развития кровотечений при миоме матки всегда был и остается в центре внимания акушеров и гинекологов. Однако, несмотря на большое количество работ, посвященных исследованию причин маточных кровотечений при миоме матки, до настоящего времени нет единой точки зрения, позволяющей достаточно полно представить этиопатогенез данного осложнения миомы ( Адамян А.В. и соавт. 1990, Шмаков Г.С. 1997).

В комплексе патогенетических механизмов мено-метроррагий при миоме матки определенную роль играет гормональный фактор, который можно рассматривать как первичный (Серов В.Н. и соавт. 1995,Уколова С.Н.1999, Sannito F.,et. al. 1993).

Некоторые авторы считают, что причиной маточных кровотечений при миоме матки являются гиперпластические процессы эндометрия на фоне гиперэстрогении (Савицкий Г.А., и соавт. 1998, Кирюшенков А.П.1996, Mettler L et. al. 1991, ResnikR., et. al. 1981).

В то же время, не исключено, что определенную роль играет и прогестероновая недостаточность (Манукян JI.M. и соавт. 1995, Audebert А. 1993).

При морфологических исследованиях обнаруживается отек стенки матки и миоматозного узла, что объясняют нарушением микроциркуляции

3

(Сапожников А.Г. 1987, Безкусенко Г.В. 1992). При этом, состояние васкуляризации стенки матки и механизм этих микроциркуляторных нарушений не ясен и требует уточнения.

Перспективным направлением в раскрытии патогенеза маточных кровотечений при миоме матки является изучений минерального обмена и в частности кальция и меди, которые выступают как антагонисты в регуляции сократительной активности миометрия (Бакшеев Н.С., Михайленко Е.Г 1986, Ье1СХ>. !995).

Сокращения миометрия - это превращение химической энергии в физическую, в котором участвует креатинфосфокиназа. Известно, что активность креатинфосфокиназы ингибируюг ионы двухвалентной меди, а ионы кальция, наоборот, активизируют креатинфосфокиназы.

Следует отметить, что изучению метаболизма кальция и меди у больных миомой матки посвяшены единичные работы (Кленицкий Я.С 1987).

При этом определению концентрации микроэлементов в крови, в миометрии и миоматозном узле, и их роли в генезе кровотечений при миоме матки в доступной литературе мы не обнаружили.

Выше приведенные данные свидетельствуют о роли различных факторов в развитии кровотечений при миоме матки, но их взаимосвязь в развитии этого осложнения изучена недостаточно и требует дальнейшего уточнения, что и определяет актуальность и перспективность исследований в данном направлении.

Цель исследования:

Изучение роли морфологических изменений и дисбаланса содержания кальция и меди в миометрии и миоматозных узлах в патогенезе кровотечений при миоме матки.

Задачи:

1. Изучить содержание эстрадиола, прогестерона и их соотношения в крови у гинекологически здоровых женщин и больных миомой матки, не осложненной и осложненной кровотечением, в различные фазы менструального цикла.

2. Изучить морфологические изменения в стенке матки у больных миомой матки, не осложненной и осложненной кровотечением, в различные фазы менструального цикла.

3. Изучить содержание кальция и меди в биосубстратах у гинекологически здоровых женщин и больных миомой матки, не осложненной и осложненной кровотечением.

4. Оценить патогенетическую роль взаимосвязи нарушений гормонального статуса, морфологических изменений и дисбаланса содержания кальция и меди при миоме матки в патогенезе маточных кровотечений.

Научная новизна:

Установлено, что на фоне гиперэстрогении в стенке матки отмечается увеличение удельного веса соединительной ткани, за счет уменьшения мышечной. Кроме того, развиваются циркуляторные нарушения обусловленные снижением емкости микроциркуляторного русла и за счет этого увеличение давления в более крупных интрамуральных артериальных сосудах.. Эти изменения морфологической структуры более выражены в ткани миоматозного узла и являются предрасполагающим фактором развития маточных кровотечений.

Получены новые данные о содержании кальция и меди в сыворотке крови, в мышечных волокнах и миоматозном узле и показано, что при маточных кровотечениях у больных миомой матки имеется более выраженный дефицит меди и дисбаланс кальций/медь в мышечной ткани и миоматозном узле, чем при неосложненном кровотечением течении миомы матки.

Получены новые данные о взаимосвязи между патоморфологичеекими изменениями структуры матки, содержанием в ней микроэлементов и развитием мено-, метроррагии.

Обоснование патогенетической роли особенностей морфологических изменений и дисбаланса кальция и меди в развитии кровотечения при миоме матки показало, что при лечении больных миомой матки необходимо проводить коррекцию микроцирку ляторных нарушений и дисбаланса минерального обмена.

На основании результатов проведенных исследований был разработан «Способ профилактики рецедива миомы матки после консервативной миомэкгомии» (получен патент РК № 30937), предусматривающий коррекцию локального дисбаланса кальция/меди в зоне оперативного вмешательства на матке.

Практическая значимость.

Обоснована целесообразность коррекции дисбаланса микроэлементов у больных миомой матки.

Обоснована целесообразность коррекции микроцирку ляторных нарушений при миоме матки.

Основываясь на результатах проведенных исследований разработан «Способ профилактики рецедива миомы матки после консервативной миомэкгомии», предусматривающий интраоперационную коррекцию дисбаланса кальция и меди при миоме матки, эффективность которого требует дальнейшего уточнения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных с миомой матки имеет место нарушение соотношения эстрадиола и прогестерона, более выраженное при развитии кровотечения.

2. На фоне гиперэстрогении, в стенке матки увеличивается удельный вес соединительной ткани и уменьшение мышечной, а за счет этого уменьшение емкости микро цирку ляторного русла и развитие

гипертензии в интрамуральных сосудах стенки матки, более выраженные при развитии кровотечения.

3. У больных с миомой матки имеет место снижение содержания меди и дисбаланс кальций/медь в миометрии, миоматозном узле, более выраженные при развитии маточных кровотечений.

4. Морфологические изменения и дисбаланс кальций/медь в миометрии и миоматозном узле, на фоне дисбаланса эстрадиол/прогестерон являются патогенетическими факторами развития маточного кровотечения.

Апробация работы.

Результаты работы были доложены и обсуждены на III-международной конф. молодых ученых-медиков стран СНГ (Алматы, 2001), итоговой научно-практической конференции института медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого (ИМО НовГУ), межкафедральной конференции ИМО НовГУ.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, получен патент PK на изобретение.

Результаты работы внедрены в учебный процесс в Центральной учебной лаборатории ИМО НовГУ, на кафедре акушерства и гинекологии Казахского Национального медицинского университета, в клиническую практику: в гинекологическом отделении Новгородской областной клинической больницы, в гинекологическом отделении больницы скорой медицинской помощи №1 (г. Акгобе), родильном доме №1 (г .Алматы).

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Список литературы содержит 197 источников (на руском языке 136 на иностранных языках 61). Диссертация иллюстрирована 25таблицами и 15 рисунками.

Общая характеристика работы

В основу нашей работы положены анализ морфологической картины

миометрия и результатов исследования особенностей содержания микроэлементов у 42 гинекологически здоровых женщин, ставших жертвами ДТП.

Все эти женщины подлежали судебно-медицинскому вскрытию. Забор материала производили в течение первых 2-4 часов от момента смерти. Определение содержания микроэлементов в плазме крови проводилось при прижизненном ее заборе в приемном покое травматологии. На вскрьггии и при морфологическом исследовании матки признаков гинекологической патологии у них не было выявлено. Эти женщины составили I (контрольную) группу

Кроме того, у 30 гинекологически здоровых женщин и у больных миомой матки было проведено изучение содержания эстрадиола в крови в различные фазы менструального цикла.

Результаты исследования гормонального статуса, проведенные у этих гинекологически здоровых женщин были взяты за основу при оценке аналогичных показателей у больных миомой матки. Поэтому эти женщины при описании изменений гормонального статуса были описаны как I (контрольная) группа.

Изучение гормонального статуса, морфологических изменений и содержания кальция и меди было проведено так же у 100 больных миомой матки, которых разделили на 2 группы (II и III).

Во II группу вошли 56 больных с неосложненным течением миомы матки.

В III группу вошли 44 больных которым оперативное вмешательство было произведено на фоне кровотечения.

По возрасту, давности заболевания, локализации и размерам миомы, клинической симптоматике, наличию экстрагенитальной патологии II и III группы между собой достоверно не отличались и были сопоставимы.

Единственное отличие заключалось в том, что у больных III группы развилась анемия.

Критериями для сравнения являлись уровень эстрадиола и прогестерона в крови, различные параметры морфологических изменений в стенке матки и миоматозном узле, содержание кальция и меди в сыворотке крови, миометрии и миоматозных узлах.у больных миомой по сравнению с показателями гинекологически здоровых женщин и в зависимости от наличия кровотечения.

При изучении уровня гормонов в крови (таблица 1) была выявлена тенденция к увеличению уровня эстрадиола в крови у больных миомой матки по сравнению с показателями, зарегистрированными у здоровых женщин (РХ),005).

Таблица 1

Содержание эстрадиола и прогестерона в исследуемых группах.

Исследуемые показатели Содержание гормонов в исследуемых группах Достоверность различий

Здоровые женщипы II группа II группа Р, Р2 Рз

М+т М±т М±т

Фолликули-новая фаза (перед овуляцией) Эстрадиол Прогестерон Э/Н 692±44 3,6*0,74 192,2±7,7 859±39 4,2±0,98 204,5±6,3 1068±5,2 5,8*0,92 184,1±9,8 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р<0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р<0,05 Р>0,05 Р>0,05

Лютеиновая

(середина) Эстрадиол Прогестерон Э/П 464±32 42,4±4,1 10,9±1.2 846±38 62,2±6,4 13,6±1,9 896±34 53,4±6,7 16,Sil,6 Р<0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р<0,05 Р>0,05 Р<0,05 Р>0,05 РХ),05 Р>0,05

Р1 — достоверность различий между I и II группами, Рг - достоверность различий между I и Ш группами, Р1 - достоверность различий между П и 1П группами

Следует отметить, что содержание прогестерона в крови больных миомой матки, не осложненной кровотечением, перед овуляцией достоверно превысил показатели здоровых женщин (Р<0,05).

Еще более выраженная гиперэстрогенемия отмечалась у больных миомой, осложненной кровотечениями, где уровень эстрадиола достоверно превысил показатели и у здоровых женщин (Р<0,005), и у больных II группы (Р<0,05).

При сравнении содержания эстрадиола и прогестерона в крови у больных II и III группы было установлено, что в III группе уровень гормонов был выше, чем во второй. При этом уровень эстрадиола был достоверно выше в третьей группе (1068±52 и 859±34), в то время как прогестерона был увеличен не достоверно (5,8±0,92 по сравнению с 4,2±0,92 во II группе; Р>0,05).

Показатель соотношения Э/П в III группе был ниже, а во II выше, чем у здоровых женщин, но при этом разница между третьей и второй группами была не достоверной (184,1 ±9,8 и 204,5±6,3 соответственно, Р>0,05).

Исходя из вышеизложенного, показатель соотношения Э/П в III группе можно расценивать как дисбаланс за счет относительного увеличения прогестерона по сравнению со здоровыми женщинами, а во II группе за счет относительного увеличения эстрадиола.

При повторном исследовании, проведенном в середине лютеиновой фазы, уровень эстрадиола в третьей группе достоверно снизился и соответствовал показателям во второй. В то время как во II группе он остался практически на том же уровне, что и перед овуляцией.

И в III, и во II группах в середине лютеиновой фазы уровень прогестерона значительно увеличился по сравнению с результатами, полученными перед овуляцией. Несмотря на отсутствие достоверных различий у больных второй группы он увеличился в большей степени, чем в третьей (62,2±6,4 и 53,4±6,7 соответственно, Р>0,05) и чем у здоровых женщин (42,4±4,1).

Показатель соотношения Э/П при миоме матки, осложненной кровотечением, у больных третьей группы был выше, чем во второй (16,8±1,6 и 13,6±1,9 соответственно, Р>0,05).

Таким образом, определение эстрадиола и прогестерона в крови позволило сделать вывод, что в зависимости от тяжести течения миомы матки имеет место в той или иной степени выраженный дисбаланс уровня этих гормонов.

Учитывая, что эстрогены оказывают стимулирующее действие на мускулатуру матки, а прогестерон снижает ее тонус видно, что гормональный дисбаланс в третьей группе за счет увеличения удельного веса эстрадиола был более выражен, чем во второй, а соответственно создавались предпосылки для развития кровотечения у больных третьей группы.

Следует отметить, что в большинстве случаев кровотечения отмечались в лютеиновую фазу, что коррелирует с достоверным увеличением показателя соотношения Э/П.

При этом несмотря на то, что у больных II и III групп уровень эстрадиола в середине лютеиновой фазы практически соответствовал друг другу, а прогестерон был выше нормы, но при кровотечении был ниже, чем без кровотечения, различия между показателем Э/П на фоне кровотечения в большей степени отличались от показателей здоровых женщин (Р<0,05), чем при миоме, не осложненной кровотечением (Р>0,05).

Соответственно, в развитии такого осложнения миомы матки как кровотечение, лежит не просто изменение содержания эстрадиола и прогестерона в крови, а изменение их соотношения относительно друг друга.

При морфологическом исследовании были выделены следующие параметры, объективно характеризующие структуру стенки матки и поддающиеся математической обработке:

1. Толщина эндометрия в стадии пролиферации и секреции;

2. Состояние васкуляризации Lamina propria;

3. Удельный вес сосудов микроциркуляторного русла, не имеющих

просветов или не содержащих в просвете эритроцитов;

4. Структура миометрия- в исследуемых группах (соотношение удельного веса соединительной и мышечной ткани);

5. Структура миоматозных узлов по отношению к миометрию (состояние микроциркуляторного русла и соотношение удельного веса соединительной и мышечной ткани).

При проведении морфологических исследований было установлено (таблица 2), что у всех больных миомой матки как, не осложненной, так и осложненной кровотечением, имела место гиперплазия миометрия, в то время как в I группе лишь в 2 (3,6±2,6%) случаях выявлены признаки очаговой гиперплазии миометрия.

Таблица 2

Состояние васкуляризации и толщина эндометрия и _в исследуемых группах._

Исследуемые параметры Исследуемые rpi Л1ЛЫ Досгове рносгь различий

I группа II группа III группа Р, Р2 Рз

М+ш М±ш М+ш

Толщина эндометрия в фазе: Пролиферации Секреторная 0,5±0,01 1,2±0,01 0,7±0,01 1,4±0,11 0,9+0,6 1,5+0,02 Р>0,05 Р<0,05 РХ),05 Р<0,05 Р>0,05 Р>0,05

Р1 — достоверность различий между I и П группами, Рг — достоверность различий меэцду I и Ш группами, Р( - достоверность различий мовду П и Ш группами

При изучении морфологических изменений в стенке матки у больных миомой было установлено, что в стадии пролиферации толщина эндометрия во II и III группах была достоверно выше, чем у здоровых женщин, но между собой они достоверно не отличались (0,7±0,01 и 0,9±0,6 мм соответственно, Р>0,05).

Несколько в большей степени увеличение толщины эндометрия в стадии пролиферации у больных второй группы вероятно было связано с более высокими показателями соотношения Э/П по сравнению с третьей группой.

В стадии секреции толщина во II и III группах значительно увеличилась и достоверно превысила показатели у здоровых женщин, хотя разница между этими группами была не достоверной (1,4±0,11 и 1,5±0,2 соответственно, Р>0,05).

В то же время, несколько большее увеличение толщины эндометрия в третьей группе возможно было связано с более высокими показателями Э/П по сравнению со второй группой (16,8±1,6 и 13,6±1,9 соответственно, Р>0,05).

Исходя из выше изложенного видно, что на фоне гормонального дисбаланса у больных миомой матки, толщина эндометрия была больше в группе, где были большими значения показателя Э/П, то есть более высокое увеличение эстрадиола относительно прогестерона.

При проведении стереоморфометрического исследования состояния васкуляризации в собственной пластинке эндометрия (таблица 3) было установлено, что количество сосудов при миоме матки как в пролиферативную, так и в секреторную фазу достоверно превышали показатели у гинекологически здоровых женщин (Р<0,05).

Таблица 3

Состояние васкуляризации собственной пластинки эндометрия в __исследуемых группах. _

Фаза Исследуемые группы Достоверность различий

проведения I группа П группа III группа Р, Рз Рз

исследования Mim М±ш М+т

Пролиферации 16,68±0,62 16,02±0,69 Р<0,05 Р<0,05 РХ),05

Секреторная 18,29±0,45 22,44±0,71 23,10±0,88 Р<0,05 Р<®,05 РХ),05

1*1 - достоверность различий между I и П группами, Р2 - достоверность различий между I и Ш группами, Р) - достоверность различий между II н III группами

Одним из показателей функционального состояния миометрия является соотношение мышечных и соединительнотканных компонентов в нем (таблица 4). Увеличение удельного веса соединительной ткани приводит к снижению сократительной способности миометрия.

При сравнении соотношения мышечных и соединительно-тканных элементов в миометрии (таблица 4) было установлено, что при миоме

отмечалось достоверное уменьшение мышечного слоя за счет разрастания соединительной ткани (Р<0,05), при этом достоверно снижался и индекс М/С, характеризующий их соотношение.

Таблица 4

Структура миометрия в исследуемых групппах.

Структурные элементы миометрия Исследуемые группы Достоверность различий

I группа II группа III группа Р, Р2 Рз

М+т М±т М+т

Мышечная ткань (М%) 59,8±1,16 45,2+3,6 43,6±2,8 Р<0,05 Р<0,05 Р>0,05

Соединительная ткань (С %) 40,2+1,6 54,8+3,6 56,4±2,8 Р<0,05 Р<0,05 Р>0,05

. М/С 1,52+0,08 0,88+0,05 0,81+0,03 Р<0,05 Р<0,05 Р<0,05

Pt - достоверность различий между 1 и П группами, Р2 — достоверность различий между I и Ш группами, Pt - достоверность различий между П и III группами

В миоматозных узлах удельный вес соединительной ткани был еще более высок, чем в миометрии больных миомой матки (таблица 5).

Таблица 5

Структура миометрия и миоматозных узлов у больных II и III _ ._группп._

Структурные элементы Исследуемые группы

II группа Ш группа

Миометрии М+т Миома М+т Р Миометрии М±т Миома М±т Р

Мышечная ткань (М%) 45,2+3,6 36,4±3,4 Р<0,05 43,6±2,8 30,2+2,1 Р<0,05

Соединительная ткань (С%) 54,8±3,6 63,6+3,4 Р<0,05 56,4+2,8 69,8±2,1 Р<0,05

М/С 0,88±0,05 0,59+0,07 Р<0,05 0,81 ±0,03 0,43+0,04 Р<0,005

Р - достоверность различий между тканью миомы и миометрием.

Как видно из данных, приведенных в таблице 18, несмотря на то, что у больных II группы удельный вес соединительной ткани в миоматозном узле не достоверно превышал показатели в миометрии (Р>0,05), соотношение мышечных и соединительнотканных элементов (М/С) снизилось достоверно

(Р<0,05), что свидетельствовало о развитии дискоординаторных сокращениях стенки матки в области миоматозных узлов.

При этом у больных миомой матки, осложненной кровотечением, отмечалось достоверное снижение удельного веса мышечной ткани в миоматозном узле по сравнению с миометрием (Р<0,05), а соответственно и в значительно большей степени снизились и значения индекса М/С (Р<0,005).

Полученные данные позволяют предположить, что нарушения сократительной способности миометрия у больных П1 группы были выражены в большей степени, чем во II группе.

Помимо вышеизложенного, в патогенезе кровотечения большое значение имеет и нарушение микроциркуляции. Так при снижении емкости микроциркуляторного русла, неизбежно нарушается приток крови, а соответственно и повышается давление в интрамуральных сосудах артериального типа.

При изучении функционального состояния микроциркуляции у больных миомой матки было установлено, что в миоматозном узле она была нарушена в большей степени, чем в миометрии (таблица 6).

Таблица 6

Микроциркуляторное русло миометрия и миоматозных _узлов у больных II и III группп._

Исследуе мыс показател и Исследуемые группы

II группа III группа

Миометрии М±т Миома М±т Р Миомет-рий М±т Миома М±т Р

Пустые сосуды (М%) 36,2±2,8 62,4±4,6 РХ),05 54,4±2,8 79,8+3,1 Р<0,005

Заполнен ные эритроцн там и сосуды (%) 64,8±2,8 37,6±4,6 Р>0,05 45,6+2,8 20,2±2,1 Р<0,005

М/С 0,55±0,05 1,66+0,1 Р<0,005 1,19±0,03 3,95+0,04 Р<0,001

Р — достоверность различий мевду тканью миомы и миометрием.

Состояние васкуляризации Lamina propria во II и III группах как в стадии пролиферации (16,68±0,62 и 16,02±0,52 соответственно, Р>0,05), так и в стадии секреции (22,44±0,71 и 23,10±0,88 соответственно, Р>0,05) практически не отличались между собой. При этом отмечалось выраженное расширение и полнокровие сосудов, что свидетельствовало о гипертензии в них.

Следует отметить, что вокруг сосудов определялось разрастание компактной соединительной ткани, препятствующей их сокращению. Вероятно, расширение и полнокровие сосудов было связано с тем, что при миоме матки отмечалось увеличение сосудов микроциркуляторного русла, не имеющих просвета, то есть емкость микроциркуляторного русла уменьшилась.

Учитывая, что приток по артериям к матке не изменялся, а емкость микроциркуляторного русла миометрия была достоверно снижена, в интрамуральных сосудах, в том числе и эндометрии неизбежно происходило повышение давления, а соответственно на фоне минимальной травматизации слизистой оболочки создавались условия не только к началу кровотечения, но и трудности гемостаза. Вероятно, это сыграло свою роль в развитии кровотечения у больных III группы.

Исходя из вышеизложенного видно, что дискоординация и повышенный тонус матки увеличивает риск травматизации эндометрия, а соответственно и маточного кровотечения. С этих позиций значимость приобретают факторы влияющие на тонус матки.

Таким образом, проведенные исследования показали, что при миоме матки развиваются выраженные морфологические изменения и нарушения микроциркуляции, играющие предрасполагающую роль в развитии такого осложнения, как кровотечение.

При исследовании содержания кальция и меди в плазме крови было установлено, что у больных миомой матки, не осложненной кровотечением

они были достоверно ниже, чем у гинекологически здоровых женщин (Р<0,005).

В то же время, соотношение содержания Ca/Cu у них было практически одинаковым и достоверно не отмечался (Р>0,05), что свидетельствовало об отсутствии дисбаланса содержания этих элементов в плазме крови (таблица 7).

В отличие от этого, у больных миомой матки, осложненной кровотечением (III группа), содержание кальция в сыворотке крови было достоверно ниже, чем у здоровых женщин (Р<0,05), но практически идентичным показателям больных с миомой матки, неосложненной кровотечением (II группа; Р>0,05). При этом содержание меди у больных III группы было достоверно ниже, чем в I и во II группах.

Таблица 7

Результаты исследования содержания кальция и меди в исследуемых группах в плазме крови

Элементы Исследуемые группы

I группа II группа III группа Pi Р2 Рз

М+ш М±т М±т

Ca Си Са/Си 2,4±0,06 3,6±0,08 0,6±0,002 1,91±0,04 2,24±0,08 0,7±0,004 1,9±0,05 1,9±0,05 1,0 ±0,02 Р<0,05 Р<0,05 Р>0,05 Р<0,05 Р<0,05 Р<0,05 Р>0,05 Р<0,05 Р<0,05

Р] — достоверность различий между I и II группами, Рг — достоверность различий между I и Ш группами, Р1 - достоверность различий между II и Ш группами

Соответственно, соотношение Ca/Cu в плазме крови у больных III группы было достоверно выше, чем в I и II группах (Р<0,05; Р<0,05), что свидетельствовало о дисбалансе содержания этих элементов в плазме крови при миоме матки, осложненной кровотечением.

При сравнении результатов определения содержания кальция и меди в миометрии было установлено, что у больных миомой матки, неосложненной

кровотечением, содержание кальция было достоверно выше (Р<0,05), а меди достоверно ниже (Р<0,05), чем у гинекологически здоровых женщин (таблица 8).

Еще более выраженные изменения в содержании этих элементов были выявлены у больных III группы.

Так на фоне еще большего увеличения содержания кальция в миометрии (таблица 24) достоверно превышающего показатели в I и II группах (Р<0,05;Р<0,05), отмечалось параллельное достоверное снижение содержания меди по сравнению с I и П группами (Р<0,001;Р<0,001).

На этом фоне резко увеличился показатель Ca/Cu, который в III группе более, чем в 60 раз превысил показатели в I группе (Р<0,0001) и более, чем в 20 раз во II (Р<0,0001) группах (таблица 9).

Исходя из вышеизложенного видно, что при миоме матки, осложненной кровотечением имели место более глубокие нарушения содержания кальция и меди в миометрии, чем у больных миомой, неосложненной кровотечением. При этом намечалась общая тенденция к развитию дисбаланса этих элементов при миоме матки по сравнению с гинекологически здоровыми женщинами.

Таблица 8

Результаты исследования содержания кальция и меди в исследуемых группах в миометрии

Элементы Исследуемые группы

I группа II группа III группа Pi Р2 Рз

Mim Mim М±т

Ca Си Са/Си 1,31 ±0,04 0,66±0,08 2,0±0,3 1,71±0,06 0,24±0,07 8,1±1,1 2,55±0,08 0,0 №0,005 164,0*20 Р<0,05 Р<0,05 Р<0,05 Р<0,05 Р<0,05 Р<0,05 Р<0,05 Р<0,05 Р<0,05

Р( - достоверность различий между I и 11 группами, Р: — достоверность различий между I и Ш группами, Р] - достоверность различий между II н III группами

Следует отметить, что несмотря на достоверное изменение индекса Ca/Cu у больных И группы по сравнению с I (здоровые женщины), вероятно дисбаланс этих элементов носил компенсированный характер, а соответственно, на этом фоне не развивалось кровотечение.

Резкое увеличение индекса Ca/Cu у больных III группы по-видимому было связано с декомпенсацией нарушения соотношения этих элементов, что могло стать одной из причин развития такого осложнения миомы матки, как кровотечение.

При изучении содержания кальция и меди в миоматозном узле (таблица 9) было установлено, что на фоне достоверного увеличения уровня кальция у больных III группы по сравнению со II (Р<0,05), отмечалось некоторое снижение содержания меди (Р>0,05).

Таблица 9

Содержание кальция и меди в миоматозном узле у больных миомой матки.

Элементы I группа II группа Р

Mim М+т

Ca 0,56±0,08 1,4±0,03 Р<0,05

Си 0,021±0,002 0,012±0,008 Р>0,05

Са/Си 28,9±3,4 88,9±11,8 Р<0,001

Р - достоверность различий между II и Ш группами

Следует отметить, что содержание Ca/Cu было значительно выше у больных миомой, осложненной кровотечением (Р<0,001), что свидетельствовало о более выраженном дисбалансе содержания этих элементов по сравнению с больными III группы.

Таким образом видно, что имел место дисбаланс содержания кальция и меди и, особенно, их соотношения у больных миомой матки по сравнению с гинекологически здоровыми женщинами. При этом изменения, выявленные у больных миомой, осложненной кровотечением были неизмеримо более выраженными, чем при данной патологии, неосложненной кровотечением.

Результаты проведенных нами исследований позволили выделить несколько ключевых патогенеза кровотечений при миоме матки:

1. Дисбаланс стероидных гормонов, приводящих к развитию миомы и ее осложнений;

2. Изменение сократительной способности миометрия;

3. Гиперплазия эндометрия на фоне гормональных нарушений.

При выполнении нашей работы мы исходили из того, что гормональные нарушения, с одной стороны, приводят к изменению морфологической характеристики рецепторного гормонозависимого органа (матки), с другой - изменяя показатели содержания микроэлементов (Са и Си) сопровождаются изменением сократительной способности миометрия.

Известно, что сокращение миометрия происходит за счет превращения химической энергии в физическую. Для сокращения микрофибрилл необходимо определенное содержание микроэлементов, в частности кальция, стимулирующего сократительную способность мышц.

Антагонистом кальция является медь, которая способна снизить сократительную активность мускулатуры. Баланс кальция и меди определяет функциональное состояние мышечной ткани, ее способность к сокращению.

Дисбаланс содержания кальция и меди в миометрии и миоматозных узлах, развивающийся на фоне нарушений гормонального статуса, приводит к увеличению тонуса мышц.

Морфологические изменения в стенке матки, увеличение удельного веса соединительной ткани, разница в соотношении мышечной и соединительной ткани в миометрии по сравнению с миоматозными узлами приводят к дискоординации сократительной функции матки.

Сочетание дисбаланса кальция и меди в миометрии и различные морфологическая структура и способность миометрия и миоматозных узлов приводят к дискоординации сократительной функции матки, травматизации эндо- и миометрия, разрыву интрамуральных сосудов и кровотечению.

Учитывая, что значительная часть элементов микроциркуляторного русла не имеет просвета, в артериолах и более крупных артериях развивается гипертензия. Соответственно, усиливается кровотечнение и травма сосудов эндометрия и миометрия играет роль выпускного клапана.

Разрастание компактной соединительной ткани вокруг сосудов препятствует их сокращению и спадению, а также является еще одним фактором, препятствующим остановке кровотечения.

Таким образом, проведенные исследования показали, что у больных миомой матки (П и III группы), на фоне гормональных нарушений развиваются морфологические изменения и дисбаланс соотношения кальция и меди в матке, что может привести к функциональным нарушениям ее сократительной способности и увеличивая риск развития маточных кровотечений.

♦

В то же время, ранее, сравнение вышеуказанных показателей у больных миомой матки, не осложненной кровотечением, и на фоне маточного кровотечения, не проводилось. Поэтому следующим этапом нашей работы было сравнение гормональных и морфологических нарушений и степени дисбаланса кальция и меди у больных миомой матки с учетом наличия маточного кровотечения.

Содержание кальция в плазме крови у больных II и III групп было практически идентичным, в то время как меди в третьей группе было достоверно ниже, чем во второй (1,9±0,05 и 2,24±0,08 соответственно, Р<0,05), а показатель Ca/Cu достоверно выше (0,7±0,04 и 1,0±0,02 соответственно, Р<0,05).

В миометрии содержание меди в третьей группе было достоверно ниже, чем во второй (0,017±0,005 и 0,24±0,007 соответственно, Р<0,05), в то время как кальция (2,55±0,08 и 1,71 ±0,06 соответственно, Р<0,05) и показателя Ca/Cu (164,0±20 и 8,1±1,1 соответственно, Р<0,05) достоверно выше.

В ткани миоматозного узла содержание меди в третьей группе также было ниже, чем во второй, хотя разница была не достоверной (0,012±0,008 и 0,021 ±0,002 соответственно, Р>0,05).

В отличие от этого уровень кальция и соотношения Ca/Cu в III группе был достоверно выше, чем во второй (Р<0,05 и Р<0,001 соответственно).

Проведенные исследования показали, что у больных миомой матки, осложненной кровотечением нарушения гормонального статуса, содержания кальция и меди в биосубстратах и морфологические изменения в стенке матки были более выраженными, чем при отсутствии кровотечения.

Каждый из этих факторов является предрасполагающим к развитию кровотечения, а в совокупности может стать его причиной.

На основании анализа результатов проведенных исследований, учитывая, что наиболее выраженный дисбаланс соотношения кальция и меди отмечался на границе между миометрием и миоматозным узлом мы разработали «Способ профилактики рецедива миомы матки после консервативной миомэктомии», предусматривающий коррекцию нарушений минерального обмена, путем обработки ложа миомы после энуклеации стерильным содержащим медь мелкодисперсным порошком.

Таким образом, в результате проведенных исследований была выявлена взаимосвязь между гормональным дисбалансом эстрогенов и прогестерона и, развивающимися на этом фоне изменениями морфологической структуры стенки матки и содержанием в ней кальция и меди. Выше изложенное позволяет обосновать целесообразность коррекции нарушений микроциркуляции, дисбаланса кальция и меди и сократительной способности матки.

ВЫВОДЫ.

1.У больных миомой матки имеет место абсолютное и относительное увеличение эстрадиола и прогестерона в крови, по сравнению с генетически здоровыми женщинами, при этом более выраженный дисбаланс содержания гормонов при маточном кровотечении.

2. По сравнению с гинекологически здоровыми женщинами при миоме матки отмечается гиперплазия эндометрия, признаки повышения давления в интрамуральных сосудах, нарушения кровообращения в микроцир-куляторном русле, увеличение удельного веса соединительной ткани стенки матки, при этом более выраженные изменения выявлены у больных с маточными кровотечениями.

3. По сравнению с гинекологически здоровыми женщинами при миоме матки в биосубстратах отмечается достоверное снижение уровня меди и достоверное увеличение кальция и показателя их соотношения Са/Си, более выраженное при маточных кровотечениях.

4. При миоме матки на фоне абсолютного и относительного увеличения уровня эстрадиола и прогестерона отмечается развитие морфологических изменений и дисбаланс содержания кальция и меди в стенке матки, приводящие к дискоординации сократительной функции миометрия, травматизации эндометрия и интрамуральных сосудав, что обуславливает развитие маточного кровотечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении миомы матки необходимо учитывать наличие нарушений микроциркуляции и целесообразно проводить их коррекцию.

2. При лечении миомы матки целесообразно учитывать и проводить коррекцию дисбаланса содержания кальция и меди в стенке матки.

3. Разработанный «Способ профилактики рецедива миомы матки после консервативной миомэкгомии» рекомендуется к апробации при проведении консервативной миомэкгомии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Хамко В.А. Содержание кальция в биосубстратах у больных с миомой матки. // Ж. «Акушерство, гинекология и перинатология», №3, 2001. — С.37-41.

2. Хамко В.А., Укыбасова Т.М. К механизму кровотечения при миоме матки. // Сб.: «Клиническая медицина» - Великий Новгород-Алматы, т.6, 2000. - С.84-89.

3. Хамко В.А., Укыбасова Т.М. Особенности минерального обмена в миометрии при миоме матки. // Сб.: Клиническая медицина - Великий Новгород-Алматы, т.6, 2000. -С.80-83.

4. Хамко В.А. Нарушение гормонообразования как причина кровотечений при миоме матки. // Современные проблемы теоретической и клинической медицины. Сб. тр. III международной конф. молодых ученых-медиков стран СНГ, Алматы, 2001. - С. 223-224.

5. Салехов С.А.., Дощанова А.М., Хамко В.А.. Роль изменения минерального обмена в миометрии как причина кровотечений при миоме матки. // Вестник НовГУ. - 2001. - №3. - С. 89-90.

6. Хамко В.А.. Клинико-морфологические особенности миомы матки у беременных женщин. // Современные проблемы теоретической и клинической медицины. Сб. тр. III международной конф. молодых ученых-медиков стран СНГ, Алма-ты, 2001. - С. 222-223.

7. Хамко В.А. «Способ профилактики рецедива миомы матки после консервативной миомэктомии». — Патент PK № 30937.