Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-ультразвуковые критерии характера родовой деятельности при доношенной беременности

На правах рукописи Глушко Андрей Альбертович

Клинико-ультразвуковые критерии характера родовой деятельности при доношенной беременности

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

москва - 1997

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском институте Акушерства и Гинекологии МЗ РФ и на базе Родильного Объединения "Мать-Дитя" N 5 г. Ростова-на-Дону.

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки Российской Федерации доктор медицинских наук, профессор Федорова М.В.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кирющенков А.П. доктор медицинских наук, Л.С. Логутова

Ведущая организация: Московский Государственный медицинский Университет им, Н.И. Пирогова.

Защита диссертации состоится "_"_ 1997 г. в_часов

на заседании диссертационного совета (К.084.44.01) при Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии по адресу: 101000, Москва, Покровка, 22а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИИАГ Автореферат разослан "_"_ 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат мед. наук

А.А Дурова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы. Ультразвуковой метод исследования, или эхография, является одним из ведущих в акушерстве, чему способствуют его высокая информативность, неинвазивность и отсутствие выраженных побочных эффектов (Демидов В.Н. с соавт., 1990; Охапкин М.Б. с соавт., 1992; Персианинов JT.C. с соавт., 1982; Raman S. et al., 1992).

Но потенциальные диагностические возможности эхографии еще полностью не раскрыты (Стрижаков А.Н. с соавт., 1990, 1991; Титченко Л.И., 1993). Так, эхография в родах еще не стала повседневной практикой, как эхография беременных.

В последнее время в литературе появились работы,, посвященные УЗИ в родах (Воскресенский C.JL, 1993), в разработках МОНИИАГ дана оценка состояния нижнего сегмента матки при консервативном ведении родов с рубцом на матке (Краснопольский В.И. с соавт., 1994 ; Логугова Л.С., 1995; Шалаев О.Н., 1994), есть материалы, посвященные эхографическому наблюдению за динамикой открытия шейки матки (Воскресенский С.Л., 1991; van Dessel H.J.H.M. et al ., 1994), ведению последового периода периода (Белоусов М.А., 1988; Воскресенский С.Л., 1993).

Вместе с тем, существуют моменты, которые освещены явно недостаточно, а именно: эхографическое изучение изменения состояния миометрия в зависимости от характера родовой деятельности (физиологической или патологической), влияние коррегирующей терапии при аномалиях родовой деятельности на состояние миометрия, и вытекающие из этого возможности ранней диагностики и прогнозирования течения родов.

Между тем, важность получения этой эхографической информации не вызывает сомнений, поскольку используемые в настоящий момент методы исследования характера сократительной

деятельности матки в родах не лишены целого ряда недостатков. Так, клинические методы отличаются субъективизмом. Пальпаторная регистрация сократительной деятельности матки зачастую не отражает реальной интенсивности схваток, а позволяет судить лишь об их частоте. Применение влагалищного исследования ограничено, и расширение показаний к нему приводит к нарастанию риска инфицирования в родах. Современные аппаратные методы исследования при всех их достоинствах обладают рядом нежелательных особенностей, таких, как косвенная оценка интенсивности схваток при наружной токографии (Дуда И.В., 1989), или инвазивность методики внутренней токографии. (Караш Ю.М., 1982; Чернуха Е.А., 1991).

Учитывая это, основной целью исследования явилось снижение частоты осложненного течения путем прогноза и ранней диагностики аномалий сократительной деятельности матки с помощью эхографии.

Задачи исследования:

1. Разработать нормативные эхографические критерии физиологических родов.

2. Разработать прогностические критерии патологического течения родов.

3. Разработать эхографические критерии диагностики аномалий сократительной деятельности матки.

4. Провести оценку эффективности медикаментозной терапии аномалий родовой деятельности с помощью эхографии.

Научная новизна исследования:

С помощью разработанных методик ультразвукового1 исследования получена дополнительная информация о течении родового акта. Впервые проведено прогнозирование развития аномалий родовой деятельности на основании особенностей эхоструктуры миометрия Впервые разработаны эхографические

критерии родовой деятельности при физиологическом и патологическом течении первого периода родов. На основе разработанных нами ультразвуковых.критериев характера изменения состояния миометрия, произведена оценка эффективности проводимой коррегирующей терапии аномалий родовой деятельности.

Практическая значимость заключается в том, что в результате проведенных исследований доказана целесообразность включения в план обследования женщин перед и во время родов эхографии, разработаны ультразвуковые критерии прогноза и ранней диагностики аномалий родовой деятельности, оценки эффективности коррегирующей терапии.

внедрение результатов исследования

Работа выполнена на базе Родильного объединения "Мать-Дитя" N 5, г. Ростова-на-Дону, с предварительной отработкой методики на базе 1 -й Акушерской клиники МОНИИАГ.

Основные положения диссертации доложены на заседании Ученого Совета МОНИИАГ.

Клинические исследования, анализ и интерпретация ультразвуковых данных, разработка клинико-ультразвуковых критериев характера родовой деятельности у обследованных женщин проведены автором самостоятельно. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично.

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность отделений патологии беременности, родильных отделений Родильного Объединения "Мать-Дитя" N 5 г. Ростова-на-Дону.

По результатам исследования опубликованы 5 статей, поданы 2 заявки на изобретения.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, пяти глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на /2 а страницах машинописного текста, содержит 13 таблиц и 35 рисунков. Указатель литературы включает 161 работу, из них 101 - на русском и 60 на иностранных языках.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ.

Материалы и методы исследования. С помощью специального компьютерного анализа клинических, инструментальных и анамнестических данных 230 родов, получены эхографические критерии изменения толщины миометрия в первом периоде родов при физиологическом течении и патологии родовой деятельности, позволяющие осуществлять раннюю диагностику аномалий родовой деятельности и эффективности проводимых лечебных мероприятий, а также получены критерии особенностей эхоструктуры миометрия, позволяющие прогнозировать развитие аномалий родовой деятельности на доклиническом этапе.

В зависимости от исходов родов для матери и плода все пациентки были разделены на три группы.

I группу составили 80 рожениц, у которых наблюдалась спонтанная родовая деятельность и роды протекали физиологически.

Во II группе было 95 рожениц со спонтанной и индуцированной родовой деятельностью, у которых наблюдались аномалии родовой деятельности (патологический прелиминарный период наблюдался у 20 женщин, первичная слабость - у 35 женщин, вторичная слабость - у 30, дискоординированная родовая деятельность - в 10 случаях), по поводу чего проводилась коррегирующая терапия с-положительным эффектом. Все роды у женщин из 2 группы закончились через

стественные родовые пути. Все дети родились без признаков сфиксии. ,;

В III группу мы объединили • 55 рожениц со спонтанной и [ндуцированной родовой деятельностью, у которых имели место номалии родовой деятельности (патологический прелиминарный :ериод - у 20 рожениц, первичная слабость - 17 женщин, вторичная лабость - у 10 рожениц, дискоординация - в 8 случаях), не :оддающиеся консервативной терапии, по поводу чего было роизведено родоразрешение путем кесарева сечения у 49 женщин. У 6 ожениц роды закончились через естественные родовые пути, но сложнились аномалиями родовой деятельности и по своим исходам :остояние плода, родовых путей, объему кровопотери, длительности . одов и безводного промежутка) были менее благоприятны, чем во II руппе.

Роженицы III группы отличались от женщин I группы более ысоким паритетом (на каждые 2 родов у женщин I группы риходилось 3 беременности, у рожениц III группы - 7 беременностей); ольшей частотой нарушения менструального цикла - в 14 раз, оспалительными заболеваниями половых органов в анамнезе - в 7 раз; нпотонией беременных - в 17 раз; водянкой беременных - в 4 раза. )бострение хронического пиелонефрита во время беременности стретилось только у рожениц II группы - у 5 женщин (5,3%) и III руппы - у 8 женщин (14,5%). Течение беременности осложнилось грозой прерывания в разных сроках у рожениц всех групп, однако в [I группе угрожающие явления в поздних сроках встречались чаще в ,5 раза.

Длительность родов колебалась у рожениц I группы от 3,92 до 1,67 часов (mediana = 8,085); у рожениц II группы - от 4,92 до 30,75 асов (med = 12,25); у женщин III группы роды оканчивались, как равило, кесаревым сечением. Продолжительности родов до операции

была от 3,25 до 28,25 часов, при mediana = 13,58; длительносл самопроизвольных родов была от 18,24 до 32,33 часов. Длительносл безводного промежутка была в I группе - от 0,33 до 10,5 часов (med = 3,33); во II группе - от 0,83 до 28,1 часов (med = 6,83); в III группе - о-5,25 до 23,75 часов (med = 11,92). При этом, длительность безводной промежутка превышала 12 часов у 9 женщин II группы и 19 роженш III группы.

При лечении патологического прелиминарного период; использовался "сон-отдых" в виде сочетания наркотически: аналгетиков (омнопон, промедол), транквилизаторов (реланиум седуксен) или ГОМК, антигисгаминных препаратов (димедрол] атропина. Терапия первичной и вторичной слабости родово] деятельности начиналась с предоставления "сна-отдыха" (промедох реланиум, димедрол, атропин), или "акушерского наркоза: ГОМК" премедикацией, после чего, в случаях отсутствия удовлетворительно; родовой деятельности проводилась родостимуляция внутривенньн капельным введением окситоцина в стандартных дозировках. Пр: развитии дискоординации родовой деятельности использовалс "акушерский наркоз: ГОМК", спазмолитики, токолитики, пр необходимости применялась родостимуляция простагландинам (энзапростом).

Показаниями для индуцированных родов служили отягощенны акушерский анамнез (наличие в анамнезе одного и боле мертворожденных или новорожденных, умерших в первые месяц! жизни); гестоз разных степеней тяжести; экстрагенитальная патологш крупный плод, различные формы сужения таза 1 степени; тенденция перенашиванию беременности при сроке 41 неделя; сочетанны показание Условиями для их' проведения явились доношенна беременность, степень зрелости шейки матки 6-8 баллов по шкал Bishop (1964).

Индуцированные роды начинались с амниотомии. У

первородящих женщин проводилось родовозбуждение внутривенным

>

введением окситоцина при отсутствии самостоятельной родовой деятельности в течение 4 часов после амниотомии, при повторных родах - через 6 часов, кроме случаев, когда показанием являлся поздний гестоз или его сочетание с другими показаниями. В этих обстоятельствах родовозбуждение начиналось через 2 часа после проведения амниотомии.

Из числа специальных методов исследования использовались эхография миометрия, ультразвуковая фетометрия, наружная токография. ведение партограммы. Влагалищное исследование производилось при поступлении, излитии околоплодных вод, в дальнейшем - по показаниям.

Проводилась эхография миометрия в области нижнего сегмента и тела матки при двукратном увеличении изображения в анатомически определенных точках нижнего сегмента и тела матки. Эхография области нижнего сегмента проводилось в прямой и поперечной проекциях в трех точках (измерениях):

1-е измерение проводилось на границе нижнего сегмента и тела матки и соответствовало участку миометрия, расположенного на расстоянии 6 см от внутреннего зева - в области plica vesicouterinae (что на эхограмме соответствовало дну незаполненного мочевого пузыря);

2-е измерение проводилось на участке миометрия области нижнего сегмента, расположенного на расстоянии 4 см от внутреннего зева;

3-е измерение производилось в поперечной проекции над верхним краем лонного сочленения перпендикулярно к плоскости миометрия и располагалось на 2 см выше внутреннего зева.

Эхография области нижнего сегмента производилась при незаполненном мочевом пузыре. Причинами изменения традиционной

методики (Стрижаков А.Н. с соавт., 1990) послужили т< обстоятельства, что в процессе родов трудно добиться постоянное степени наполнения мочевого пузыря, ведущее к проблематичности соблюдения строгой анатомической ориентации исследования к неизбежному дискомфорту роженицы.

Область проведения эхографии миометрия тела мата* определялась следующим образом: расстояние от лона до дна матки (т.е. высота стояния дна матки) разделялось пополам, и из точки соответствующей половине высоты стояния дна матки проводился перпендикуляр к белой линии живота. В области пересечения перпендикуляра с передней брюшной стенкой выполнялось эхография миометрия тела матки в продольной проекции (4-е измерение).

В первом периоде родов состояние миометрия оценивалось пс изменению его толщины вне и во время схватки в зависимости от характера родовой деятельности, при этом, учитывалось изменение толщины миометрия на высоте схватки на 1 мм и более. Рассматривалось влияния коррегирующей терапии на динамику изменения толщины миометрия.

Кроме того, в течение одной недели до родов и первом периоде родов производилась эхография миометрия нижнего сегмента и тела матки с целью оценки его эхосгруктуры. Эхоструктура миометрия оценивалась по наличию или отсутствию гиперэхогенной линейной структуры, проходящей посередине гипоэхогенного миометрия. Данная линейная структура является, по-видимому, сосудистым слоем миометрия (Савицкий Г.А., 1978; Воскресенский С.Л., 1993), или же соединительно-тканным образованием, и была нами условно названа эхосимптомом ПЭСС. Эта линейная эхоструктура являлась функциональным образованием,' что доказывалось ее исчезновением при проведении коррегирующей терапии, или, в ряде наблюдений, спонтанным исчезновением. Было рассмотрено влияние эхосгруктуры

миометрия на клинические особенности течения родов у беременных, у которых при эхографии до родов выявлялся или не выявлялся эхосимптом ПЭСС.

Все полученные клинико-инструментальные сведения о пациентках были формализированы и введены в базу данных персонального компьютера. Обработка материала производилась с помощью специального пакета программ для статистической обработки материала, разработанного к. физ. мат. н. Ю.Б. Котовым.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

С целью разработки нормативных эхографических критериев изменения толщины миометрия в первом периоде физиологических родов были сопоставлены результаты клинических, партографических и токографических параметров родовой деятельности и эхографической динамики изменения толщины миометрия вне и во время схватки.

Было обнаружено, что в первом периоде физиологических родов толщина миометрия нижнего сегмента матки увеличивается во время схватки по сравнению с паузой между схватками, кроме того, величинатолщины миометрия вне и во время схватки постепенно нарастает по мере прогрессирования открытия шейки матки (рис. 1).

При эхографии миометрия тела матки было отмечено, что у 44 рожениц, у которых в данной области (4-е измерение) находилась плацентарная ткань, толщина миометрия под плацентой была равной 4-5 мм и визуально не изменялась на протяжении первого периода родов.

У остальных 36 рожениц в 4-м измерении отмечено увеличение толщины миометрия во время схватки по сравнению с паузой, а также, постепенное нарастание толщины миометрия вне и во время схватки по мере прогрессирования открытия шейки матки (см. рис. 1).

Внутри каждой из групп рожениц не было выявлено достоверных различий в толщине миометрия между первородящими и повторнородящими женщинами.

Нижний сегмент Тело матки

■ толщина в паузу ■ толщина в схватку

Рисунок 1. ИЗМЕНЕНИЕ ТОЛЩИНЫ МИОМЕТРИЯ ВО ВРЕМЯ СХВАТКИ ПО СРАВНЕНИЮ С ПАУЗОЙ МЕЖДУ СХВАТКАМИ В ПЕРВОМ ПЕРИОДЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ РОДОВ.

Были отмечены параллели различных методов исследования характера родовой деятельности : между нарастанием частоты и продолжительности схваток, возрастанием их интенсивности в виде повышения амплитуды тонуса матки при наружной токографии, (рис. 2), увеличением толщины миометрия во время схватки с постепенным нарастанием толщины вне и во время схватки при эхографии миометрия и стабильно высоким подъемом партограммы, свидетельствующем о высокой скорости открытия шейки матки при физиологических родах.

1111-у г ся/тй

8 латектую фазу

Рисунок 2. Типичный пример наружной токограммы у роженицы К., № ист. 2341, в латентную, активную фазы и фазу замедления первого периода родов.

О патологической родовой деятельности, подтвержденной клинически, токографически и с помощью партограммы, свидетельствовало отсутствие увеличения толщины миометрия во время схватки по сравнению с паузой, и отсутствие нарастания толщины вне и во время схватки при последующих наблюдениях по сравнению с предыдущими. При этом, при патологическом прелиминарном периоде и дискоординации толщина миометрия во время схватки уменьшалась. При слабости родовой деятельности во время схватки толщина миометрия не изменялась, причем, при первичной слабости данная реакция миометрия на схватку наблюдалась сразу при поступлении (при открытии шейки матки 1-3 см), при вторичной слабости - отмечалось прекращение изменения толщины миометрия во время схватки после периода эффективной

родовой деятельности, сопровождаемой адекватным увеличением толщины миометрия во время схватки (при открытии шейки матки 6-7 см).

Разработанные эхографические признаки физиологической и патологической родовой деятельности позволили осуществить скрининговую оценку эффективности проводимых терапевтических мероприятий по коррекции аномалий родовой деятельности.

Если проводимое нами медикаментозное воздействие было эффективным, то в течение 60 мин после начала терапии мы наблюдали при эхографии миометрия признаки, характерные для физиологической родовой деятельности, а именно: увеличение толщины миометрия во время схватки с постепенным возрастанием данного показателя вне и во время схватки при последующих наблюдениях.

Так, при лечении первичной слабости родовой деятельности, из 52 рожениц мы наблюдали подобную реакцию миометрия у 35 женщин. При лечении вторичной слабости подобная реакция миометрия отмечалась у 30 женщин из 40 рожениц. При - положительном эффекте терапии дискоординации у 10 из 18 рожениц мы наблюдали при эхографии миометрия признаки, характерные для физиологической родовой деятельности.

Статистически обработанные результаты изменения толщины миометрия на протяжении первого периода родов у рожениц II группы представлены на рисунке 3.

Все женщины (II группа рожениц), у которых после начала проведения коррегирующей терапии мы наблюдали при помощи эхографии увеличение толщины миометрия во время схватки по' сравнению с паузой между схватками в течение 60 мин после начала проведения коррегирующей терапии, с постепенным нарастанием толщины миометрия вне и во время схватки при последующих

1блюдениях, были родоразрешены через естественные родовые пути, эворожденные были без признаков асфиксии.

Нижний сегмент Тело матки-

1 толщина в паузу

толщина в схватку

В активную фазу

Рисунок 3. ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЯ ТОЛЩИНЫ МИОМЕТРИЯ ВНЕ И ВО ВРЕМЯ СХВАТКИ В ПЕРВОМ ПЕРИОДЕ РОДОВ У РОЖЕНИЦ И ГРУППЫ.

В случаях, когда проводимая терапия оказывалась

неэффективной (у рожениц III группы), состояние миометрия оставалось прежним,

__характерным для

патологической родовой

— деятельности, т.е. во

время схватки

юунок 4. Типичный пример токограммы

толщина миометрия

>жноположителыюго результата при родостимуляции

сситоцином у роженицы 3., № ист. 318, с первичной не увеличивалась,

[абостыо родовой деятельности. цдИ даже

меньшалась, а при последующих наблюдениях толщина миометрия не и во время схватки не имела тенденции к увеличению. В то же 1ремя, данные наружной токографии при терапии слабости родовой (еятельности внутривенным введением окситоцина в двух третях

\ ' А'. Г

наблюдений демонстрировали ло^сноположительный результат о проводимого лечения в течение периода от 1,5 до 3,5 часов (рис. 4).

Статистически обработанные результаты изменения толщин] миометрия на протяжении первого периода родов у рожениц Г группы представлены на рисунке 5.

Тело матки

. 1— ■ I | 8

3. "7—; «"-«.та

■ толщина в схватк;

Рисунок 5. ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЯ ТОЛЩИНЫ МИОМЕТРИЯ ВНЕ И ВО ВРЕМ СХВАТКИ В ПЕРВОМ ПЕРИОДЕ РОДОВ У РОЖЕНИЦ III ГРУППЫ.

У 49 рожениц III группы роды были завершены с помощь: кесарева сечения. 6 родов закончились через естественные родовь пути, при этом, оценка новорожденных по шкале Апгар на 1-й минул составила от 1 до 4 баллов, на 5-й минуте была от 3 до 5 баллов, двоих родильниц из шести было произведено ручное отделение выделение последа по поводу его интимного прикрепления; у трот женщин отмечалось раннее гипотоническое кровотечение; у однс родильницы были глубокие разрывы шейки матки; объем кровопотер у четырех родильниц составил от 900 до 1500 мл.

Разработанные эхографические признаки физиологической патологической родовой деятельности легли в основу ранш диагностических критериев безусловно благоприятного патологического течения первого периода родов.

Нижнии сегмент

Ü толщина в паузу

Признаками безусловно благоприятного течения первого ериода родов являлась величина увеличения толщины (утолщение) иометрия нижнего сегмента матки во время схватки в 1-м и 2-м змерениях, определяемая по формуле:.

* У':"'UtOl>¥-(0,67X0^ 7'.':Л " 4 f Г

где utol - величина утолщения, мм; открытие - открытие шейки ¡атки в см; 0,67 - расчетный коэффициент.

В 3-м измерении признаком безусловно благоприятного течения одов является величина утолщения не менее 2 мм при открытии 1ейки матки не менее 3 см.

Ранние диагностические критерии свидетельствовали о ¡езусловно благоприятном течении родов, и следовательно, не ребовали подтверждения другими методами, т.е. наружной окографией и проведением влагалищного исследования с целью онтроля за динамикой открытия шейки матки.

Критерии патологического течения родов были оформлены в аде двух правил:

ПРАВИЛО для одаократоой эхограф»т миомётрия. Eoiii npji эхографии шометрня нижнего сегмента матки в продольной проекции: в латентной фазе lepeoro периода родов (при открытии шейки матки 3 см я менее) обнаруживается, то толщина миометрия в паузу между схватками в i-м измерении равна 5 мм и ¡олее, а во время схватки, не увеличивается.{в;:1-м и 2-м измерениях) по сравнению паузой между схватками - это является прогностически неблагоприятным физнаком течения родов при данной тактике родоразрешення. . ;Г:

Данное "правило для однократной эхографии" соблюдалось у 12 13 13 рожениц III группы (92%), которым эхография миометрия фоведена однократно, и не наблюдалось у 78 (97%) женщин I группы с юстоверностью р = 2,4 х1014.

ПРАВИЛО для в*дакамй^

:егмента матки во время схватки не увеличивается ни в одномнз измерений (1-м,

2-м/УЗ-м) ^ - это является прогностиче

небяагоприетнымпризиакомконсерватиБногородоразрешения.

Данное правило для эхографии миометрия в динамике наблюдалось ни у одной рожениц I группы. В III группе это праву соблюдалось у всех 42 женщин при двух и более наблюдения» промежутком времени от 30 до 60 мин с достоверностью р = 0,00000 Все данные роженицы были родоразрешены путем кесарева сечения.

Таким образом, тактика ведения родов при использован выработанных в виде "правил" клинико-ультразвуковых рани диагностических критериев патологического течения род] представляется следующим образом: при развитии родов деятельности (спонтанной или индуцированной) помимо комплет стандартного клинико-инструментального обследования рожени] необходимо провести эхографию миометрия нижнего сегмента мат во всех измерениях (1-м, 2-м и 3-м). Роженицы, у которых отмечает соблюдение клинико-ультразвуковых критериев "правила д однократной эхографии миометрия", нуждаются в проведен; коррегирующей терапии в зависимости от вида развившейся аномал! родовой деятельности. Эффективность проводимой терапии позволя оценить проведенная повторно эхография миометрия (через 30-мин). При соблюдении клинико-ультразвуковых критериев "прави для эхографии в динамике" проводимое лечение следует призна неэффективным и изменить тактику родоразрешения в зависимости < особенностей акушерской ситуации.

Исследование эхографической структуры миометрия позволило новых позиций прогнозировать характер родовой деятельности предстоящих родах. Изучение эхоструктуры миометрия у 150 женил (вошедших в общее количество обследованных рожениц) показало, ч: наблюдение гиперэхогенной линейной структуры (условно название эхосимптомом повышенной эхогенности сосудистого слоя (ПЭС(

миометрия) с высокой достоверностью (р = 9,6 х10-9) чаще встречалось в группе женщин с аномалиями родовой деятельности, и почти не наблюдалось у женщин с физиологическим течением родов (табл. 1).

Таблица 1.

СОПОСТАВЛЕНИЕ ЭХОСТРУКТУРЫ МИОМЕТРИЯ И ТЕЧЕНИЯ РОДОВОГО ПРОЦЕССА.

Группы Четкий • Сомнительный Отсутствие

обследуемых эхосимптом эхосимптом эхосимптома

пациенток ПЭСС ПЭСС ПЭСС

1 группа 2 2 41

п = 45 (100%) (4,5%) (4,5%) (91,0%)

II группа 25 12 26

п = 63 (100%) (39,7%) (19,0%) (41,3%)

III группа 26 12 4

п = 42 (100%) (61,9%) (28,6%) (9,5%)

Появление эхосимптома ПЭСС миометрия мы связывали с начальными проявлениями дискоординации в виде патологического повышения тонуса продольной гладкомышечной мускулатуры сосудистого слоя миометрия (Оноприенко Г.А., 1977), а также связанного с повышением тонуса усиленным кровенаполнением развитой в сосудистом слое кровеносной сети (Савицкий Г.А., 1978).

Нами была изучена эхоструктура миометрия у 88 рожениц в первом периоде родов. Мы наблюдали четкий эхосимптом ПЭСС у 15 рожениц II группы и 16 рожениц III группы. Кроме этого, сомнительный эхосимптом ПЭСС отмечался у 2 рожениц из II группы и 12 женщин III группы. При этом, у рожениц II группы данная гиперэхогенная линейная структура выявлялась до начала проведения эффективной коррегирующей терапии, после чего эхосимптом ПЭСС не наблюдался. У женщин III группы данный эхосимптом носил стойкий характер и выявлялся как до, так и после проведенного лечения. Это обстоятельство позволило нам рассматривать визуализацию гиперэхогенной линейной структуры в качестве

своеобразного функционального теста эффективности проводимой

«

терапии при развитии аномалий родовой деятельности.

Кроме этого, была исследована эхоструктура миометрия у 6. женщин в течение одной недели до родоразрешения в отделенш патологии беременности.

Из 13 беременных I группы у двоих женщин однократш наблюдался эхосимптом ПЭСС миометрия. Обе быш повторнородящими при высоком паритете (4-е и 7-е роды), у обей: женщин была диагностирована рубцовая деформация шейки мала после предшествующих родов. В родах отмечено дородовое излит» вод, послеродовые разрывы шейки матки 1 степени. В родах данна: линейная эхоструктура не выявлялась.

Четкий эхосимптом ПЭСС до родов наблюдался у 10 женщин I группы (из 39 обследованных) и у 10 женщин III группы (из К обследованных). У всех данных женщин отмечалось дородово! излитие вод. При этом, у 8 рожениц наблюдалась первичная слабосп родовой деятельности, у двоих рожениц отмечалась дискоординацш родовой деятельности, у 4 пациенток мы диагностировали дистоцик шейки матки и шести роженицам проводилось родовозбуждение пс поводу отсутствия самостоятельной родовой деятельности npi дородовом излитии вод.

10 рожениц II группы родили через естественные родовые пути все 10 женщин из III группы были родоразрешены путем кесаревг сечения после отсутствия эффекта от проводимой консервативно! терапии.

Кроме этого, у 10 женщин II группы до родов отмечала сомнительный эхосимптом ПЭСС. Из них у троих пациенток развило патологический прелиминарный период, у троих наблюдала^! вторичная слабость родовой деятельности, и четырем женщина?, проводилось родовозбуждение по поводу отсутствия самостоятельное родовой деятельности при дородовом излитии вод.

Следовательно, можно отметить, что у женщин, у которых до родов эхосимптом ПЭСС не выявлялся, роды протекали или физиологически, или, в случаях развития аномалий родовой деятельности, их тяжесть не носила выраженного характера и проводимая терапия во всех случаях оказывалась успешной, роды закончились через естественные путем. В то же время, при обнаружении до родов с помощью эхографии миомегрия эхосимптома ПЭСС, роды осложнились патологией сократительной деятельности матки (первичной и вторичной слабостью родовой деятельности, дискоординацией, дистоцией шейки матки). При этом, проводимые консервативные мероприятия' в 50% случаев оказались неэффективными и роды закончились путем кесарева сечения.

Таким образом, клинико-ультразвуковые прогностические и диагностические критерии физиологической и патологической родовой деятельности позволяют снизить частоту осложненного течения родов при аномалиях родовой деятельности за счет выбора оптимальной тактики ведения родов в каждом конкретном случае. Однако, отсутствие благоприятных критериев не должно приводить к безусловному отказу от консервативного ведения родов. Прогнозирование возможного исхода родов и ранняя диагностика аномалий родовой деятельности ориентируют акушера на более раннее изменение тактики, вплоть до кесарева сечения в интересах матери или плода.

ВЫВОДЫ.

1. Эхография миометрия в первом периоде родов позволяет оценить характер сократительной деятельности матки.

2. Увеличение толщины миометрия во время схватки, по сравнению с паузой между схватками, а также постепенное нарастание толщины миометрия вне и во время схватки при повторных наблюдениях, диагностированные при эхографии, являются критериями неосложненного течения родов.

3. Эхографическое отсутствие увеличения толщины миометрия во время схватки, а также отсутствие нарастания толщины миометрия вне и во время схватки при повторных наблюдениях свидетельствуют об аномалии родовой деятельности.

4. Динамический ультразвуковой контроль в первом периоде родов позволяет оценить эффективность проводимой терапии, направленной на нормализацию родовой деятельности. Об эффективности проводимой терапии свидетельствует появление (или возобновление) увеличения толщины миометрия во время схватки пс сравнению с паузой между схватками. Отсутствие эффекта от проводимой терапии позволит своевременно изменить тактик} родоразрешения.

5. Наблюдение с помощью эхографии линейной гиперэхогенно! структуры (эхосимптома ПЭСС) до родов свидетельствует о высоко! вероятности развития аномалий родовой деятельности в предстоящи; родах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В комплекс необходимых методов обследования перед родами при развитии родовой деятельности целесообразно включение эграфии миометрия.

2. Рожениц, у которых перед родами при эхографии был выявлен осимптом ПЭСС, необходимо выделить в группу риска по развитию омалий родовой деятельности для проведения комплекса обходимых лечебных мероприятий.

3. Наблюдение с помощью эхографии увеличения толщины юметрия во время схватки свидетельствует о физиологическом »отекании родов, в данной ситуации можно отказаться от проведения ;агалищного исследования с целью оценки динамики открытия ейки матки.

4. Если при эхографии не наблюдается увеличения толщины гометрия во время схватки, или же при повторном эхографическом ¡следовании миометрия не отмечается прироста толщины миометрия ) время схватки, по сравнению с предыдущим наблюдением, это шдетельствует о патологическом течении родов, и является оказанием для проведения влагалищного исследования с целью гочнения акушерской ситуации и начала проведения коррегирующей :рапии.

5. Если в течение 60 мин после начала коррегирующей терапии юмалий родовой деятельности наблюдается увеличение толщины иометрия во время схватки, это свидетельствует об эффективности роводимых мероприятий. Если через 60 мин после начала проведения эррегирующей терапии увеличения толщины миометрия во время сватки не наблюдается, это свидетельствует о неэффективности роводимой терапии, и тактику ведения родов необходимо ересмотреть в зависимости от акушерской ситуации.

список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Ультразвуковые критерии эффективности индукции род( окситоцином / В.В. Поляков, B.C. Гимбут // Актуальные вопрос патологии, репродукции и онтогенеза: Сб. науч. трудов. - Ростов-н Дону, 1996.-С. 39-43.

2. Ультразвуковое исследование нижнего сегмента матки первом периоде родов (предварительное сообщение) /Поляков В.В. Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. - М: Паспо] Интернейшнл, 1996. - N 1. - С. 61-65.

3. Ультразвуковая диагностика при аномалиях родовой де тельности / Е.Э. Туманян, В.В. Поляков, Т.Н. Кокорева // Вестн! рентгенологии и радиологии. М: Лучевая диагностика, 1996. - С. 61-6

4. Использование метода ультразвуковой диагностики в рода) Титченко Л.И. // Вестник Российской ассоциации акушеро гинекологов. - М: Паспорт Интернейшнл, 1997.-N 1. - С. 61-65.

5. Ультразвуковое исследование состояния миометрия в первс периоде родов / B.C. Гимбут, Е.Э. Туманян // Вестник Российскс ассоциации акушеров-гинекологов. - М: Паспорт Интернейшн 1997. -N 4. - С. 54-59.

6. Заявка о выдаче патента на изобретение "Спос< прогнозирования аномалий родовой деятельности накануне родо] (приорететная справка № 97110816 от 3 июля 1997г.).

7. Заявка о выдаче патента на изобретение "Спосс прогнозирования родоразрешения путем кесарева сечени: (приорететная справка № 97110816 от 7 июля 1997г.).